Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Нарушения энергетического метаболизма в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты и обоснование их медикаментозной коррекции

Ruie сравнительно недавно патоген« расстройств мочеиспускания об-структивно-нррнтатннного характера рассматривали с позиции классических представлений о механической уретральной обструкции н развитии вторичных структурно-функциональных изменений дструзора (компенсация, декомпенсация), которая ориентировала урологов на оперативное лечение заболевания, Однако клиническая практика свидетельствует, что данная патогенетическая концепция не безупречна. Размеры гниерплазирананиой железы не всегда коррелируют с клинической симптоматикой, потоком мочн (т.е. степенью выраженности обструкции) и структурно-функциональнымн изменениями дструзора. Примерно у 1/3 больных оперативное лечение ДГГ1 не влечет за собой устранение расстройств мочеиспускания. Из этого следует, что обструкция задней уретры гнлерплаэированной железой является далеко не единственной причиной развития характерной клинической картины у пожилых мужчин (81,287).

В последние десятилетия отмеченное несоответствие стали объяснять существованием второго* кроме ДТП, процесса - спазма мочепузырного треугольника, шейки мочевого пузыря, задней уретры и глалкомышечных элементов простаты, развивающихся вследствие повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, либо самих адренорецепторов. Этот спазм получил название динамической кнфравезикальной обструкции (N8, 150, 213). В развитие идеи также доказано, что описанный процесс не является сугубо локальным, захватывающим исключительно шеечно-уретральный сегмент и гладкомышечные элементы простаты, где альфа 1-йДренарецсп-торы имеют преимущественное распределение. Аналогичные изменения наблюдается и в детрузоре, но не в его гладких мышцах, а сосудах, спазм которых инициирует нарушения кровообращения и гипоксию нижнего отдела мочевого тракта (9, 44, 45). Подобное представление патогенеза обменяет высокую эффективность альфаI-адреноблокаторов (праэознн, альфуэознн, доксазознн, те-разозин, тамсулозин н др.) у подавляющего числа больных ДТП. Они «суживают» рамки скмпатозависнмых чнотропных н сосудистых реакций всех отделов пораженного органа с существенным смягчением клинической картины (39, 44, 45, 133, 201, 209, 211, 212, 215, 276). Фармакотерапия способствовала существенному уменьшению числа оперативных вмешательств по поводу ДГП (2, 3, 24,41).

Однако в проблеме ДГП остается ряд нерешенных вопросов. Не ясны причины развития ноктурии, колебаний обструктивного мочеиспускания в течение суток и выраженной динамике симптоматики при сохраняющемся об-структивном мочеиспускании, а также перспектива использования «сосудистых» препаратов других фармакологических групп. Эти вопросы отражают определенные пробелы наших знаний о патогенезе дисфункции мочевого пузыря при ДГП, что определяет необходимость продолжения научных исследований.

Большинство работ последних лет по проблеме ДГП во многом посвящено патологическим процессам, протекающим непосредственно в мочевом пузыре - динамическая обструкция, нарушения пузырного кровообращения, ишемическая гипоксия. Без должного внимания остаются многочисленные системные патологические процессы и заболевания (старение, атеросклероз, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринных систем, желудочно-кишечного тракта, авитаминоз и мн. др.), которые считают сопутствующими, не имеющими прямого отношения к ДГП. С достаточной степенью вероятности можно предположить, что все они сопряжены с нарушением энергообмена в других, помимо мочевого пузыря, органах и тканях, с повышенной генерацией супероксидных радикалов. Известно, что последние оказывают повреждающее действие на клеточные структуры различных органов и систем с нарушением их функции (69). Весьма вероятно, что полиорганная гипоксия создает определенный фон, который усугубляет обструктивную дисфункцию мочевого пузыря и клинику расстройств мочеиспускания, что, безусловно, должно учитываться при оценке состояния больного ДГП.

В настоящее время практически отсутствуют работы по затронутой проблеме. Тем не менее, выявление роли системных патологических процессов впатогенезе обструктивно-ирритативных расстройств мочеиспускания будет способствовать разработке новых принципов медикаментозного лечения, конечная цель которого - улучшение качества оказания урологической помощи больным доброкачественной гиперплазией простаты.

Цель исследования.

На основании выявления участия общих и органных нарушений энергетического метаболизма в формировании дисфункции мочевого пузыря и клиники расстройств мочеиспускания у больных ДТП, обосновать пути медикаментозного восстановления энергетического гомеостаза для повышения эффективности оказания урологической помощи при данном заболевании.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности влияния повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы на общий энергетический метаболизм и оценить энерготропный эффект вазоактивных средств в эксперименте.

2. Изучить возрастные закономерности опорожнения мочевого пузыря у практически здоровых лиц мужского пола.

3. Определить состояние полисистемных и местных (мочевой пузырь) нарушений энергообмена и их значение в формировании расстройств мочеиспускания у больных ДТП.

4. Установить взаимосвязь расстройств кровообращения на уровне мик-роциркуляторного русла и дисфункции мочевого пузыря, а также роль сосудистых эффектов альфа1- адреноблокаторов у больных ДГП5. Изучить роль различных факторов в формировании ноктурии и ее особенности у больных ДГП.

6. Определить возможность коррекции нарушений полисистемного энергетического метаболизма вазоактивными препаратами разных фармакологических групп у больных ДГП.

7. Разработать новый способ уродинамической оценки обструктивного мочеиспускания.

8. Оценить эффект фармакологического лечения расстройств мочеиспускания альфа 1 -адреноблокатерами в зависимости от особенностей обструктив-ного мочеиспускания.

Научная новизна.

1. Впервые установлено, что симпатическая нервная система вовлечена в формирование дисфункции мочевого пузыря и клиники расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты на трех уровнях - шеечно-уретральном, детрузорном и внепузырном. Повышение активности симпатической нервной системы приводит, помимо динамической уретральной обструкции, к циркуляторной гипоксии мочевого пузыря и общим нарушениям кислородно-энергетического метаболизма с повышенной генерацией свободных радикалов. Выявленные изменения наслаиваются и усугубляют механическую уретральную обструкцию и являются главной «мишенью» для альфа 1 -адреноблокторов.

2. Между недостаточностью энергетического гомеостаза и клиникой расстройств мочеиспускания имеется прямая причинно-следственная связь.

3. У больных доброкачественной гиперплазией простаты общие нарушения энергетического гомеостаза связаны с полиогранной недостаточностью ге-моперфузии на уровне микроциркуляторного русла, которые устраняются вазо-активными препаратами разных фармакологических групп.

4. Ноктурия является сопутствующим доброкачественной гиперплазией простаты состоянием и формируется в результате сочетания гиперактивного состояния мочевого пузыря за счет его ишемической гипоксии и гормонозави-симой возрастной полиурии, а обсгруктивный поток мочи является главным клиническим ее отличием.

Практическая значимость работы.

Выявленные особенности обструктивного мочеиспускания и их связь с недостаточностью энергетического метаболизма являются основанием для дополнения комплекса традиционных методов диагностики доброкачественной гиперплазии простаты (количественная оценка никтурии, урофлоуметрический мониторинг, исследования ферментативной активности лимфоцитов). Их применение необходимо для выбора тактики и оценки адекватности проводимого лечения. Учитывая, что альфа 1-адреноблокаторы оказывают многогранное влияние (устранение динамической уретральной обструкции, улучшение гемо-перфузии мочевого пузыря с увеличением его резервуарной функции, активация общего кислородно-энергетического метаболизма), лечение больных доброкачественной гиперплазией простаты следует всегда начинать с препаратов данной фармакологической группы. Для оценки динамики основных функций мочевого пузыря в процессе проводимого лечения оптимальным методом исследования является урофлоуметрический мониторинг.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику урологического отделения городской клинической больницы N 50 г. Москвы, урологического отделения Краевой больницы г. Владивостока, урологического отделения больницы им. С.П. Боткина г. Москвы и урологического отделения Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы.

Работа выполнена на кафедре урологии Московского Государственного медико-стоматологического университета (зав. кафедрой - профессор Д.Ю. Пушкарь). Экспериментальные и биохимические исследования проведены в научно-исследовательской лаборатории общей патологии МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗСР России (руководитель - профессор B.C. Сухорукое) и лаборатории биоэнергетики института теоретической и экспериментальной биофизики РАМН г. Пущине (руководитель - профессор М.Н. Кондрашова).

Обзор литературы.

Патогенез расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты и их медикаментозное лечение.

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДТП) - одно из самых распространенных заболеваний у мужчин старшего возраста. Практически у всех мужчин в течение жизни развивается микроскопическая ДТП, а у 50% - макроскопическая (28). По данным аутопсий, первые признаки ДТП обнаруживаются у 8% мужчин в возрасте от 31 до 40 лет. (136). У мужчин старше 61 года частота ДТП составляет 70%, а после 80 лет - 90% (13, 111). Уменьшение диаметра струи мочи констатируют 25% мужчин в возрасте 55 лет, а среди пациентов старше 75 лет их число достигает уже 50%. (13, 122, 248). Учитывая продолжающееся постарение населения, в том числе и нашей страны, можно ожидать дальнейшего роста социальной значимости и актуальности проблемы диагностики и лечения ДТП (46, 197, 203, 228, 258).

Клиническая картина расстройств мочеиспускания у мужчин многообразна, хорошо изучена и складывается прежде всего из сочетания обструктив-ных и ирритативных (раздражения) cимgтoмoв. Различные нарушения акта мочеиспускания были достаточно хорошо известны древней медицине и описаны в работах Гиппократа и Амбруаза Паре. В Египтских папирусах упоминаются дизурия, недержание, задержка мочи и энурез (98). Вместе с тем, особенно за последние 10-15 лет интерпритация клинических симптомов ДТП претерпела огромные изменения.

Ещё совсем недавно большинство клиницистов считало, что симптоматика ДГП довольно типична и всвязи с этим выделялись три стадии заболевания (38, 75). К первым проявлениям заболевания относят вялую струю мочи, затруднение в начальной фазе мочеиспускания, появление учащенного мочеиспускания и императивных позывов, особенно в ночное время. Сократительная способность и тонус детрузора сохранены и при каждом мочеиспускании мочевой пузырь опорожняется полностью. Эти симптомы определяют первуюстадию ДТП.

С течением времени периодичность и интенсивность симптомов возрастают, появляются жалобы на затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживания и напряжение мышц брюшного пресса для опорожнения мочевого пузыря. Тонус мочевого пузыря снижается и при этом появляется остаточная моча. Такая клиническая картина характерна для второй стадии заболевания.

Если больной не получает лечения, затрудненное мочеспускание постепенно становится постоянным и преобладающим симптомом. Обьем мочи при мочеиспускании резко уменьшается. Струя мочи становится прерывистой, иногда моча выделяется по каплям. Даже при переполненном мочевом пузыре больные предъявляют жалобы на непроизвольное выделение мочи. Этот симптом получил название пародоксальной ишурии, и характерен для третьей стадии заболевания. Тонус детрузора при этом резко снижен, Обьем остаточной мочи значительно увеличен, иногда до нескольких литров (98).

Стадийность расстройств эвакуаторной функции мочевого пузыря у части больных ДТП бесспорный факт. Как правило, это медленно прогрессирующее состояние. Часто его связывают со старением человеческого организма (81). Оно определяется клинически и особенно наглядно при комбинированных исследованиях уродинамики нижних мочевых путей методами прямой цисто-метрии и урофлоуметрии, синхронной регистрации микционного давления (детрузорное + абдоминальное) и потока мочи. По данным некоторых авторов (131, 175, 180, 303), в начале болезни, когда гипертрофии детрузора нет и его сократительная активность сохранена (стадия функциональных нарушений) расстройства мочеиспускания и уродинамики определяются исключительно степенью нарушений проходимости уретры: мочевой пузырь опорожняется низким потоком при нормальном микционном давлении. Со временем развивается компенсаторная гипертрофия детрузора. Для этого состояния характерно высокое микционное давление при низкой (неполная компенсация) или нормальной скорости потока мочи. Стадию декомпенсации подразделяют на начальную, выраженную и полную по степени участия внепузырных сил (напряжение мыщц передней брюшной стенки, внутрибрюшное давление) в опорожнении мочевого пузыря (26).

Клиническое течение ДГП зависит не только от перечисленных симптомов и стадий, но и от многочисленных осложнений, которые непосредственно влияют на исход и прогноз заболевания и во многом определяют выбор тактики лечения. Среди наиболее грозных осложнений следует отметить гематурию, острую задержку мочи, различные воспалительные явления на фоне нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей, вторичное каменеобразование, развитие ХПН (91, 98).

Уретральная (инфравезикальная обструкция), вне зависимости от механизмов её возникновения (механическая, динамическая) создает лишь условия для нарушений мочевыведения на уровне нижнего отдела мочевого тракта. Окончательно формирование клинической картины происходит при вовлечении в патологический процесс детрузора и появлении «обструктивных» симптомов, что отражает динамику конфликта между эффективным сечением мочеиспускательного канала и силами изгнания мочи при мочеиспускании. В качестве классических ориентиров уретрально-детрузорного конфликта в клинической практике пользуются такими понятиями как компенсация и декомпенсация эвакуаторной функции мочевого пузыря (162).

Вопрос о механизме преодоления инфравезикальной обструкции во многом остается неясным. Высказывается мнение, что стадия гипертрофии детрузора при ДГП носит компенсаторный характер, т.е. сопровождается увеличением силы его сокращения. Так, при электронномикроскопических исследованиях установлено что миогипертрофия, которую традиционно считали морфологической основой этой стадии, сопровождается повышенной коллагеновой инфильтрацией и в этих случаях гладкомышечные клетки имеют слабую способность к сокращению (165). Накопление остаточной мочи не отражает недостаточность детрузора. Задержка мочи может быть первым проявлением обструкции уретры при ДГП - следствием не только слабого, но и сильного соструигцнн уретры при ДТП - следствием не только слабого, ко и сильного сокращения детручора при мм кики, которое угасает ещё до того, как завершится опорожнение мочевого пузыря.

Большинством авторов подчеркивается, что ни один из симптомов не является строго специфичным для ДТП, равно кик к нет корреляции между размерами предстательной железы и степенью выраженности кнфравезикальпой обструкции при Д1Т1 (99, 133, 152, 201, 211, 227). И в данном случае следует согласиться с теми кто, считает, что наших знаний еще недостаточно для того, чтобы уверенно трактовать патогенез расстройств мочеиспускания при ДТП. Отдельные фрагменты, важное значение которых сегодня доказано, требуют связующих звеньев, которые позволили бы объединить их в стройную патогенетическую цепь (6, 85).

Существует большое количество теорий патогенеза гиперплазии предстательной железы - старения мужского организма (171}, эстрогеиные нарушения (249), патологической роли окенредуктазы (191), эмбриональное пробуждение (230), воспаления к тканевых факторов роста <142, 176, 186, 279), но все они являются этиологическими. Выделяя в качестве ведущего какой-либо один из механизмов развития ДТП, ни одна нз них не объясняет причинно-следственной связи между симптоматикой, увеличением предстательной железы и ш<-фравезнкальной обструкцией. Кроме вышеперечисленных причин ДТП, зачастую клиническую симптоматику связывают с незаторможенным мочевым пузырем, патогенез развития которого не связан с увеличением простаты. Более того, 1,срог Н„ (1998) считает, что расстройства мочеиспускания, выраженность которых с возрастом нарастает, зачастую приписывают ДТП (212).

При ДТП повышается внутриклеточная активность фермента 5а-редук-газы, которая превращает тестостерон в лигндротсстостсрон Активность этого фермента в строме предстательной железы в 2*3 раза выше, чем в эпителии. Вместе с тем, аффинность его к тестостерону в эпителии превышает таковую а строме. В связи с этим в эпителии лнгндротсстостсрои образуется примерно в 30 раз активнее, чем в строме. Уровень днгнлротеетостсронл в клетках лростаты зависит не только от активности 5а-редуктазы. Так, у больных ДТП выявлено уменьшение активности За- и Зв-гидроксистероидоксиредуктаз, которые восстанавливают дигидротестостерон в андростандиолы (За- и Зв-диолы), и 17в-гидроксистероидоксидоредуктазы, превращающий дигидротестостерон в андростандион. Таким образом, при ДГП наблюдается гиперактивность 5а-редуктазы и нарушение активности гормонов, участвующих в биотрансформации дигидротестостерона (46, 57).

Мазо Е.Б. и Беликовская М.Щ2005) указывают на следующие важные моменты в патогенезе ДГП, которые оказывают влияние на выбор тактики лечения.

1. Причиной гиперплазии (увеличения массы простаты) являются возраст - старение организма и определенная трансформация тестикулярных гормонов, в первую очередь, тестостерона, уровень которого в процессе старения снижается.

2. Снижение уровня андрогенов влечет за собой увеличение эстрогенов.

3. В основе патогенеза ДГП лежит, так называемая, статико-динами-ческая концепция: механическое сдавление уретры с разной степенью инфраве-зикальной обструкции и динамический компонент за счет повышения тонуса гладких мышц простаты и шейки мочевого пузыря через раздражение альфа-адренорецепторов.

4. Гормональная теория развития ДГП утверждает, что тестостерон превращается под действием 5альфа-редуктазы в дигидротестостерон, который является основным андрогеном в простате, определяя ее нормальный и патологический рост.

5. Практически во всех наблюдениях ДГП имеет место нарушение функции простаты, сопровождающееся отеком ее тканей в той или иной степени (58).

За последние два десятилетия получены принципиально новые данные о природе инфравезикальной обструкции. Её перестали отождествлять исключительно с механической компрессией шейки мочевого пузыря и задней уретры. Обнаружен динамический компонент обструкции, который состоит в повышении тонуса указанных анатомических структур за счет активности альфа-адренорецепторов. Установлено, что в процессе развития ДТП увеличивается количество и функциональная активность альфа 1-адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала (148).

Альфа 1-адренорецепторы представляют собой связанные с клеточной мембраной интегральные белки (31). В настоящее время достоверно известны три подтипа альфа 1-адренорецепторов - альфа1А, альфаШ и альфаШ. Эти три подтипа относят к альфаШ-адренорецепторам (от английского слова High -высокий), обладающий высокой тропностью к празозину, в отличие от альфа-1 L-адренорецепторов (от английского слова Low - низкий), обладающих низкой тропностью к празозину. Однако, если существование альфа1А. альфаШ и альфаШ доказано не только фармакологически, но они уже клонированы, то наличие альфа 1 L-адренорецепторов пока лишь предполагается и находится на стадии доказательства (123, 124). Общим в строении различных подтипов альфа 1-адренорецепторов является одинаковое количество трансмембранных цепей (88). Различаются они длиной и строением внеклеточных и внутриклеточных окончаний (267). В ткани гиперплазированной предстательной железы, как во всех других органах, диагностируются все три клонированных в настоящее время подтипа альфа 1-адренорецепторов (2).

Серией исследований было установлено, что подтип альфа! А в наибольшем количестве присутствует в предстательной железе человека и составляет до 70% всех альфа 1-адренорецепторов (151). Считается, что этот подтип преимущественно ответственен за сокращение гладкомышечных элементов предстательной железы и в наибольшей степени оказывает влияние на развитие динамического компонента инфравезиальной обструкции при ДГП (150).

Выявление роли альфа-адренорецепторов в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных ДГП дало мощный толчок к широкому применениюальфа-адреноблокаторов в лечении больных ДГП. Более 30 лет альфа 1-адреноб-локаторы используются для лечения больных артериальной гипертонией. Именно у этих пациентов применение празозина в качестве гипотензивного средства приводило к недержанию мочи. Это случайное наблюдение позволило распознать потенциальную роль селективной альфа1-адренергической блокады в регуляции процесса мочевыведения (283). Теоретической основой этому наблюдению послужили работы Caine М., (1975) который за несколько лет до этого показал возможность использования альфа 1-адреноблокаторов у больных с расстройствами мочеиспускания (149). Изучая, фармакологическое воздействие in vitro различных препаратов на изометрические полоски предстательной железы, Caine М., доказал преобладание альфа 1-адренорецепторов в мышцах предстательной железы человека (149). Рецепторная ауторадиография показала преобладание скорее альфа!, чем альфа2 адренорецепторов в сторомальной части простаты (в соотношении 3.9 : 1) ив области задней уретры и шейки мочевого пузыря. В последующем эти работы были подтверждены другими авторами (204).

Изучение результатов применеия альфа-адреноблокаторов у больных ДГП началось с препаратов неселективного действия, таких как феноксибенза-мин и фентоламин (148). Было установлено, что длительный прием этих препаратов для лечения расстройств мочеиспускания у больных ДТП позволяет достигнуть 70 % положительных результатов (118, 119, 141, 147, 172). Однако, наблюдаемые побочные эффекты у 30% пациентов со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленных в первую очередь блокадой альфа2-адреноре-цепторов, не дали возможность широкого использования этих препаратов в клинической практике.

Наиболее широкое применение для лечения расстройств мочеиспускания нашли селективные альфа 1-адреноблокаторы - празозин, альфузозин, доксазо-зин, теразозин и др., а также суперселективный альфа 1 А-адреноблокатор тамсулозин. Это тот редкий случай, когда препараты определенного класса оказались исключительно эффективны при довольно распространенной патологиии получили бесспорное признание у урологов. А большой выбор и доступность альфа 1-адреноблокаторов сделали их препаратами выбора для медикаментозного лечения расстройств мочеиспускания при ДТП (260).

Если суммировать данные литературы по использованию альфа 1-адреноблокаторов в лечении ДГП, то можно отметить следующие закономерности.

Общепринятые показания к назначению альфа 1-адреноблокаторов не разработаны. Во многом они основаны на желании пациента не подвергаться оперативному лечению или отсрочить его. Относительные противопоказания к хирургическому вмешательству в виде интеркуррентных заболеваний, а также опыте специалиста, считающим возможным ожидать эффект от медикаментозной терапии с точки зрения улучшения качества жизни пациента, также являются поводом к назначению альфа1-адреноблокаторов (55, 63). Рекомендации 4-го Международного совещания носят общий характер - их следует считать приемлемым способом терапии у пациентов с симптомами нижних мочевых путей при ДГП, при отсутствии серьезных осложнений. В то же время Аляев Ю.Г. с соавт., (2000) отмечают более высокую эффективность альфа 1-адреноблока-торов при объеме предстательной железы менее 55 смЗ. Считают, что это обусловлено преобладанием ирритативных симптомов в этой группе пациентов по сравнению с больными с объемом простаты более 55 смЗ, у которых были преимущественно обструктивные симптомы заболевания (2).

По мнению Сивкова А.В.(1999) медикаментозная терапия не должна проводится больным ДТП имеющим абсолютные показания к оперативному лечению. Однако, при подготовке больного к операции для уменьшения дизурии на короткое время можно назначить альфа 1-адреноблокаторы. Медикаментозная терапия нецелесообразна при выраженной инфравезикальной обструкции, большом количестве остаточной мочи. Во всех других случаях в качестве первого этапа можно рекомендовать медикаментозное лечение. Оно может быть длительным (иногда пожизненным), так и ограниченным во времени - при подготовке больного к оперативному лечению (94).

Гориловский Л.М. (1997), исходя из наибольшей клинической важности,в современных условиях выделяет три основные группы лекарственных препаратов, использующихся для лечения ДТП: препараты для гормональной (анти-андрогенной) терапии, альфа-адреноблокаторы и средства фитотерапии (12). Андрогенная блокада направлена на статический компонет инфравезикальной обструкции и снижение сопротивления потоку мочи (41, 100). Считается, что эффективность андрогенной блокады соотносится со степенью уменьшения объема предстательной железы. В настоящее время широкое клиническое применение в лечении ДГП препаратов этой группы находит лишь финастерид (12, 209). Фитотерапевтические препараты достаточно широко применяются в медикаментозном лечении ДГП. Предполагается, что лечебное действие фитопрепаратов может быть объяснимо следующими возможными механизмами: анти-андрогенным и антиэстрогенным действием, подавлением факторов роста, сокращением образования белка, связывающего половые гормонов, подавление 5-альфаредуктазы и ароматазы, изменение метаболизма простагландинов и т.д. (12, 36).

Пушкарь Д.Ю. с соавт.(2002) считают, что исходя из современных представлений медикаментозная терапия должна назначаться больным ДГП с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от операции или откладывающим его по различным причинам (80).

Гориловский Л.М. с соавт (2003) указывают на то, что при выборе способа лечения ДГП большое значение имеет оценка симптоматики ДТП. В случае слабо выраженной симптоматики, когда суммарный балл ГРББ не превышает 8, возможно проведение динамического наблюдения. Чем более выраженной оказывается симптоматика ДТП, тем более «активные» методы применяются при его лечении (13).

Лоран О.Б. с соавт. (2002) выделяют противопоказания к медикаментозному лечению ДГП:Подозрение на рак простаты.

Воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения,Нейрогенные нарушения мочеиспускания. Операции на органах малого таза в анамнезе, Камни мочевого пузыря, Форма роста ДТП, именуемая «средняя доля», Персестирующая макрогематурия Почечная и печеночная недостаточность Индивидуальная непереносимость препаратов.

Самими авторами подчеркивается, что эти противопоказания относительны (47,48, 50).

Все альфа1-адреноблокаторы, наиболее часто применяемые в урологии (альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин), одинаково эффективны и не имеют принципиальных преимуществ. Различия касаются главным образом фармакокинентики. Вместе с тем, некоторые авторы считают (55), что необходимо проведение тщательно подготовленных сравнительных изучений различных альфа1-адреноблокаторов, исходя из принципа каждому больному свой альфа!-адреноблокатор. Несомненно, эти исследования должны быть многоцентровыми и долголетними с привлечением специалистов пограничных и фундаментальных наук - морфологов, физиологов, неврологов, ибо прогресс в медикаментозном лечении расстройств мочеиспускания у больных ДТП зависит от лучшего понимания их патофизиологии (55, 212).

Альфа 1-адреноблокаторы не дают серьезных осложнений. Побочные эффекты связаны, в основном, с их влиянием на сосудистую систему и минимальны у тамсулозина. Согласно сводным статистическим данным, побочные реакции в виде недомогания, головокружения, головной боли, ортостатической ги-потензии, тахикардии или тахиаритмии регистрируются у 10-16% больных. При этом 5-8% пациентов отказываются от дальнейшего применения альфа 1-адреноблокаторов из-за развития побочных реакций. Частота развития нежелательных реакций зависит от дозы препарата и длительности его приема. С увеличением срока лечения число пациентов, отмечающих наличие побочных явлений снижается (167, 220, 236). С целью уменьшения количества побочных реакций лечение празозином, альфузозином, доксазозином и теразозином следует начинать с минимальных стартовых доз с последующим переходом к терапевтическим дозам. Особенно хочется подчеркнуть отсутствие необходимости титрования дозы тамсулозина, что очень важно психологически для больного, который не менее двух недель должен это делать при применении других альфа-адреноблокаторов. Это играет большую роль при острой задержки мочи (ОЗМ), поскольку уменьшается длительность накопления препарата, что, возможно снижает сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания (222). Не рекомендуется принимать альфа 1-адреноблокаторы совместно с диуретиками и антогонистами кальция, что может увеличить риск развития гипотензии (53).

Средняя продолжительность лечения альфа 1 -адреноблокаторами достигает 3-4 месяцев. В случае отсутствия эффекта терапии альфа 1-адреноблокаторами в течение этого времени необходимо пересмотреть вопрос о дальнейшей тактики лечения пациента (284).

При длительном (более 12 месяцев) применении альфа 1-адреноблокато-ров некоторые авторы указывают на возможность сокращения объема гипер-плазированной предстательной железы. Однако, оно происходило в значительно меньшей степени, чем при лечении финастеридом, и в среднем составило 45%. Уменьшение размеров предстательной железы, вероятно обусловлено усилением апоптоза клеток простаты. Влияние доксазозина на «запрограммированную клеточную смерть» было установлено в исследованиях Курпапои N. с соавт.( 1998) Авторы показали, что апоптоз гладкомышечных клеток и дегенеративные изменения стромы гиперплазированной простаты усиливались в результате лечения доксазозином (207).

Применение альфа 1-адреноблокаторов сопровождается симптоматическим улучшением и обьективными изменениями уродинамики нижнего отдела мочевого тракта, причем клинически значимые сдвиги появляются через 1-2 недели от начала лечения. Эффективность в отношении субъективных и обьекгнв-ных клинических проявлении ДТП отмечена у 77-79% пациентов (2). Все вилы альфа 1 -адреноблокаторов активно уменьшают симптомы нижних мочевых путей (СНМГТ) как опорожнения, так и накопления, что достигается воздействием на альфа! А- н альфа 10-подтипы адренорснепторов Считается, что эффект от альфа 1-алреноблокатров будет прямо пропорционален плотности альфа]-адре* норецепторов. Возможно это обстоятельство - одно из объяснений, почему эти препараты зффектнвны в разной степени и не у всех больных (151, 153, 173).

У большей части больных применение альфа 1 -адреноблокаторов сопровождается уменьшением степени выраженности расстройств мочеиспускания (|-Р55) в среднем на 40% (в отдельных случаях до 75%) н улучшение качества жизни вдвое {65, 79, 179, 246). По исходной клинической картине (преобладание обструктнвных или ирригатмвных симптомов) невозможно прогнозировать результаты лечения. Отмечено улучшение уродинам нчсскнх показателей; увеличение Отпах в среднем на ¡,5-3,5 мл\сек или на 30-47%, уменьшение максимального давления детруэора н давления открыли, а также снижение количества остаточной мочи на 50%. Причем, увеличение среднего значения максимальной скорости потока мочи составила для альфуэозина 3,6 ып\ССК (34%), докс&зозниа 3.5 мл'сек (31%), празознна 3,4 мл\сск (33%) н для тамсулознна 3,5 мл\сек (34%). Блокада альфа1-адренорецепторов приводит к снижению уретрального сопротивления и мн кии о иного давления на 1ЛЗ (40,73),Влияние альфа]-адреноблокаторов на снмшоматнку более постоянно, чем на ноток мочн, который увеличивается далеко не у всех больных- Отсутствие эффекта на (?тах у некоторых пациентов является показанием К уточнению диагноза или оперативному' лечению, Некоторые авторы считают, что если альфа]-алреноблокаторы не дают положительного эффекта, то симптомы накопления зависят от активности постен наптнчсскнх путей ЦНС не урологического происхождения (пшерактнвныи моченой пузырь?). Чаще же при уменьшении степени выраженности симптоматики и улучшении качества жнзни пациенты предпочитают продолжить лечение, даже если оно не приводит кпозитивным изменениям уродинамических показателей - увеличению потока мочи (63).

Альфа 1-адреноблокаторы в ряде случаев эффективны не только до, но и после оперативного вмешательства, если при восстановленной проходимости уретры сохраняются ирритативные симптомы. Шшс В. С соавт.(2005) изучая стресс маркеры у больных перенесших различные оперативные вмешательства по поводу ДГП, доказали наличие стресса у этой категории больных. Причем чем травматичнее оперативное вмешательство, тем выраженее стресс-реакция. Авторы обсуждают необходимость проведения антиоксидантной терапии (в том числе и альфа1-адреноблокаторами) для профилактики стрессорных осложнений при оперативных вмешательствах по поводу ДГП (263).

Прогрессирование процесса в простате (увеличение объема железы) не влияет на результаты применения альфа 1-адреноблокаторов.

У больных ДГП с сопутствующей артериальной гипертензией (что наблюдается в половине случаев) альфа1-адреноблокаторы приводят к существенному снижению артериального давления. При исходно нормальных его значениях - гипотензивный эффект практически отсутствует. Некоторые авторы рекомендуют применение альфа-адреноблокаторов, в частности зоксона (докса-зозина) у больных ДТП, страдающих также артериальной гипертонией, в сочетании с другими гипотензивными препаратами (28).

В литературе есть сообщения о том, что альфа1-адреноблокаторы, в частности доксазозин, улучшают сексуальную функцию у больных с ДГП и сопутствующей эректильной дисфункцией (ЭД), причем благоприятное действие доксазозина отмечалось на сексуальную функцию и у пациентов без расстройств мочеиспускания (202, 243).

Преимущества комбинации альфа1-адреноблокаторов и финастерида окончательно не доказаны. По мнению многих авторов, исследования по данной проблеме должны быть продолжены (129).

Таким образом, можно утверждать, что альфа 1-адреноблокаторы являются препаратами выбора в лечении больных ДГП с точки зрения воздействияна СНМП для улучшения качества жизни и адаптации больных к социальным условиям общества в виде нормальной жизни и деятельности.

По мере накопления опыта использования альфа 1-адреноблокаторов, некоторые авторы посчитали, что теоретическую основу фармакотерапии нельзя признать безупречной (44). Она лишь формально подтверждается практикой. Имеются серьезные противоречия между обоснованием и результатами применения альфа1-адреноблокаторов. Первым парадоксом является бесспорный клинический факт, что они устраняют в большей степени ирритативные симптомы, чем обструктивные. Это дало основание Лопаткину Н.А. и Перепановой Т.С. (2000) предположить о наличие причинно-следственной связи между динамической обструкцией и раздражением мочевого пузыря. Они считают, что ирритативная симптоматика имеет вполне определенное происхождение и диагностическую ценность - развивается в результате стимуляции альфа1 -адренорецепторов шейки мочевого пузыря, задней уретры и самой железы и назначение альфа 1-адреноблокаторов показано при преобладании ирритативных симптомов над обструктивными (39). Данное объяснение вполне логично и его можно было принять за основу, если бы некоторыми авторами не был бы замечен другой парадокс применения альфа 1-адреноблокаторов (44). Дело в том, что у значительной части больных ДТП существенное симптоматическое улучшение развивается вне связи с увеличением потока мочи. Эти наблюдения наводят на мысль, что альфа 1-адреноблокаторы действуют не только на шейку мочевого пузыря, заднюю уретру и предстательную железу, но и на детрузор. Однако, концепция развития динамической инфравезикалъной обструкции не оставляет места такому предположению. Изменение функционального состояния детрузора под влиянием альфа1-адреноблокаторов не должно происходить из-за малого количества альфа 1-адренорецепторов в области тела мочевого пузыря.

Некоторые авторы, изучая особенности влияния альфа 1-адреноблокаторов на сосудистую систему мочевого пузыря, установили, что блокируя альфа 1 -адренорецепторы детрузора и сосудов мочевого пузыря празозин, доксазозин иальфузозин улучшают нарушенное кровообращение и восстанавливают энергетические запасы тканей стенки мочевого пузыря, тем самым способствуя ликвидации дизурии у больных с ДТП (50, 58, 79).

В клинической практике проблема расстройств пузырного кровообращения не нашла должного отражения. Вероятно это связано с особенностями строения его сосудистого русла и отсутствия доступных методов его исследования. Основные артериальные стволы мочевого пузыря имеют один источник - отходят от подчревных артерий (аа. hypogastrica). Верхушка, тело и боковые поверхности снабжаются кровью из верхнепузырных артерий (аа. vesicalis superior), отходящих от необлитерированной части пупочной артерии (а. umbilicalis). Нижнепузырные артерии (аа. vesicalis inferior) имеют значительно больший диаметр и делятся на несколько ветвей, которые васкуляризируют нижнебоковые поверхности мочевого пузыря, его основание, семенные пузырьки и предстательную железу. К трем последним отделам мочевого пузыря идут также небольшие ветви от средних прямокишечных артерий (а. rectalis media). Артерии мочеиспускательного канала у мужчин берут начало от внутренней срамной, средней и нижней прямокишечных артерий, конечных ветвей дорзальной и глубокой артерий полового члена. Анастомозируя, они образуют густую артериальную сеть мочеиспускательного канала (35, 84, 107).

Изучению кровообращения предстательной железы и мочевого пузыря посвящены работы вышедшие из урологической клиники Барнаульского медицинского института в 1971 году. С этой целью авторами был использован метод реографии. Специально сконструированный электрод в виде оливы вводили в ампулу прямой кишки (после ее опорожнения) и укладывали на заднюю поверхность предстательной железы. Второй электрод, смонтированный на эластическом катетере вводили в простатический отдел уретры (21).

Географическому исследованию подвергнуты 22 больных ДТП в возрасте от 62 до 80 лет. По степени выраженности клинических проявлений расстройств мочеиспускания, больные были разделены на две группы - 1 и 2 стадией заболевания (108). При визуальной оценке реограмм больных 1 стадиивыявлены признаки склеротических изменений простатических артерий.

Амиров Р.З. с соавт.(1997) использовали ректальный биполярный электрод с параллельным расположением рабочих поверхностей в проекции правой и левой долей простаты, что позволило им проводить более селективное рео-графическое исследование (5).

Ткачу к В.Н. с соавт.(1989) предложили собственную конструкцию ректального монополярного датчика, идея которой состоит в помещении металлического стержня в изоляционную трубку, имеющую овальное окно. Второй электрод в виде пластинки располагали над лобковым сочленением (106).

В МЦ «Андролог» разработаны способы селективной реографии долей предстательной железы путем введения ректального датчика с соответствующими пластинчатыми электродами, располагающимися над соответственными долями и полюсами предстательной железы. На основании использования идеи Нее§ег Н. и Магк1 К. о проведении прямой реографии с помощью прокола кожи иглой был разработан способ реографии передней полусферы простаты (21).

Для исследования кровообращения органов и тканей чаще всего используют реографию с т.н. «внутренним» расположением электродов, так как при накожном отведении сигнала в зону действия электродов попадают сосуды других областей. В отношении предстательной железы ранее описана методика эн-дореографии, когда один электрод вводили в прямую кишку, а другой в заднюю уретру (30).

Но эти методики не получили распространения, так как при данных вариантах исследования крайне трудно контролировать расположение ректального электрода.

Наиболее доступной областью для реографии нижнего отдела мочевого тракта является шейка мочевого пузыря и задняя уретра, кровоснабжающаяся, в основном, нижнепузырными артериями, где наибольшая плотность альфа 1-адренорецепторов и куда реально подвести электроды. Состояние кровоснабжения шейки мочевого пузыря (бассейн нижнепузырных артерий) изучали методом реоцервикоцистографии (9, 44). Исследование проводили до и после недельного курса альфа I -адреноблокаторов (празозин, доксазозин, альфуэозин) назначаемого в возрастной дозировке.

Полученные данные свидетельствуют,, что альфа] -ад реноб локаторы существенно улучшают кровообращение стенки мочевого пузыри, задней уретры, вероятно предстательной железы и дегруэора, поскольку все они имеют один источник кровоснабжения.

Оценке кровообращения мочевого пузыря при ДТП посвяшена работа Григоряна З.Г. с соавт,(2002), Целью работы было изучение выраженности нарушения кровообращения стенки мочевого пузыря (в частности шейки) допплс-рографическим метолом в зависимости от степени расстройств мочеиспускания. Отмечено, что у больных с количеством остаточной мочи более 200 мл и максимальной скоростью потока мочи (О,™) менее 1 мл\сек, имело место нарушение кровообращения стенки мочевого пузыря; снижение выраженности артериального сосудистого рисунка признаки венозного злетоя в сосудах Саи-торнниева сплетения как при цветном картировании, так н при спектральном анализе. Таким образом, у больных с ДТП с выраженными расстройствами мочеиспускания прн допшеро графин отмечена корреляция с нарушениями кровообращения стенки мочевого пузыря, подтвержденные в ходе функциональных уродннамнческих исследований, Авторы делают заключение, что это может свидетельствовать об ухудшении функционального состояния и снижении адаптационно-резервных способностях дегрузора (14).

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что у больных ДТП имеют место нарушения кровообращения мочевого пузыря различной степени выраженности, Установлено также, что это в свою очередь приводит к функциональным нарушениям, которые связаны с развивающейся тяжелой гипоксией летрузора, сопровождающейся изменениями на ультраструктурном уровне (44, 45, 51, 52, 135). По мнению многих авторов, лечение альфа I -алреиоблокаторамн не только снижает тонус глалкомы-шечных элементов шейки мочевого пузыря, предстательной железы и простатического отдела уретры, но и за счет вазодилатании пузырных артерийуменьшает гипоксию, оказывая позитивное влияние на обменные процессы в стенке мочевого пузыря.

Лоран О.Б. с соавт.(2001) считают, что альфа-адреноблокаторы являются единственной группой препаратов для медикаментозного лечения ДГП, устраняющей два из трех компонентов патогенеза расстройств мочеиспускания. За счет исчезновения гипертонуса гладкой мускулатуры стромы предстательной железы, составляющей 60% гиперплазированной простаты, устраняется динамический компонент инфравезикальной обструкции. С другой стороны, экспериментально доказанное улучшение кровоснабжения мочевого пузыря на фоне лечения альфа-адреноблокаторами приводит к улучшению биоэнергетики дет-рузора и восстановлению его сократительной способности. Препараты других фармакологических групп оказывают влияние на выраженность лишь одного из компонентов патогенеза расстройств мочеиспускания: финастерид - на механическую составляющую инфравезикальной обструкции, растительные препараты - на биоэнергетику мышцы мочевого пузыря (49).

Теоретическим обоснованием вышеизложенному послужили работы Державина В.М. с соавт. Основываясь на данных Сеймивского Д.А.(1986) о том, что гипоксия тканей сказывается на функциональном состоянии нижних мочевых путей в гораздо большей степени, чем можно предположить арпоп. авторы на модели ишемической гипоксии детрузора у собак, изучали биоэнергетические процессы и внутриклеточное распределение Са++, возникающее при гипоксии (19, 92). При этом функциональное состояние детрузора контролировали методом ретроградной цистометрии, определением содержания АТФ, АДФ, АМФ. О Са++ -зависимом характере расстройств функции мочевого пузыря, как следствия лимитирования дыхательной цепи, судили по предупреждению ишемических изменений блокатором кальциевых каналов, Авторами отмечено, что уже в течение первого получаса после перекрытия кровотока мочевой пузырь реагировал выраженными нарушениями резервуарной функции. Обьем достоверно уменьшался вдвое, увеличилось внутрипузырное давление в фазу накопления. Прирост давления в ответ на ишемическую гипоксию составил57,2%, После 60-мннутной ишемнческой гипоксии, когда детрузор по данным ретроградной цистометрни уже находился в состоянии выраженном контрактуры, обнаружено нарушение окислительного фосфорилнровання, снижение суммы аленилоаых пуклей гидов. После 45-мннутной рсоксигенашш детрузора начинает восстанавливаться процесс окислительного фосфорилнровання в митохондриях. Делается вывод о том, что ишемическая гипоксия - нарушение энергообеспечения - контрактура детрузора с выраженными нарушениями ре-эервуарной функции мочевого пузыря (уменьшение объема) - взаимосвязанные процессы. Они являются следствием нарушения тканевого дыхания и синтеза АТФ. что вероятно при води» к перегрузке клетки Са++. Об зтом свидетельствовало то обстоятельство» что внутривенное введение собакам феиопгнна (блока-тора кальциевых каналов) перед перекрытием кровотока а значительной степени преду преждает развитие контрактуры дструю ра (19,92)По мнению Пытеля Ю.А., Вннарова А.3,(1997) важным «действующим липом» зтой «драмы» является мочевой пузырь. Ведь именно он страдает в результате инфрашпикзлыгой обструкции. Комплексная уродинамическая оценка функционального состояния мочевого пузыря н морфологические изменения его стеики при ДТП, проведенные авторами, позволило выявить определенную стадийность изменений. В начале развития патологического процесса и появления минимальных признаков инфравезикальной обструкции компенсаторное усиление сократительной способности детрузора приводит к временному поддержанию адекватного мочеиспускания. При морфологическом исследовании стенки мочевого пузыря больных с минимальными нарушениями мочеиспускания были установлены незначительные изменения - отек подслизнетого слоя, умеренная лнмфоинтарная инфильтрация полслизнстого слоя, незначительный отек мышечного слоя (81»85).

Дальнейшее п ро грес сиро ванне динамического и механического компонентов ннфравезнкальной обструкции Приводит к тому, что несмотря на усилия мускулатуры моченого путмря, их становится недостаточно для поддержания нормального мочеиспускания. Сохраняется повышенным внугринузырное ндетрузорное давление при мочеиспускании, увеличивается инфравезикальная обструкция. Причем в начале этого периода функциональных возможностей детрузора ещё достаточно. Однако последующие нарушения приводят к истощению его сократительных возможностей. При морфологическом исследовании стенки мочевого пузыря этой категории больных были обнаружены значительные изменения - массивная инфильтрация подслизистого слоя, слабовыра-женная лимфогистиоцитарная инфильтрация мышечного слоя и его отек, умеренный склероз подслизистого и мышечного слоев.

Прогрессирующая инфравезикальная обструкция, ишемия детрузора вследствие его гипертрофии и развитие склеротических изменений стенки мочевого пузыря приводят к ещё большим нарушениям функционального состояния мочевого пузыря. У этих больных уродинамические исследования позволили диагностировать снижение тонуса и повышение порога возбудимости мочевого пузыря в фазу накопления. Эти нарушения являются плохим прогностическим признаком, подтверждающим прогрессирование нарушений. В эвакуа-торную фазу диагностируется увеличение инфравезикальной обструкции, ухудшение мочеиспускания, снижение сократительной способности детрузора. Анализ морфологических изменений стенки мочевого пузыря при чрезпузырной аденомэктомии у этой категории больных убедительно показал развитие выраженных склеротических процессов, явления атрофии мышечных волокон детрузора (86).

Авторы делают вывод о том, что степень выраженности морфологических изменений стенки мочевого пузыря и нарушения его функционального состояния играют важнейшую роль в прогрессировании и прогнозе течениядгп.Levin R.M.(2002) разрабатывая, модель инфравезикальной обструкции у различных животных (кролики, крысы, свиньи) наблюдал определенные сходства в структурно-функциональных изменениях мочевого пузыря. После обструкции, компенсированной на ранней стадии, наблюдаются прогрессирующее уменьшение эластичности, инфильтрация соединительной ткани, гипертрофия клеток гладкой мускулатуры, снижение парасимпатической иннервации. Отмечено снижение сократительной активности мочевого пузыря, связанное с увеличением пузырной массы и нарастанием инфильтрации соединительной ткани. Отложение коллагена во внеклеточном пространстве является патофизиологической характеристикой долгосрочное™ обструкции. Автор делает заключение, что механизмы, которые предотвращали бы рост массы мочевого пузыря и улучшали бы пузырное кровообращение внутри его стенки, могли бы привести к значительному улучшению функции детрузора и новым терапевтическим возможностям (215).

С другой стороны имеются сообщения о том, что при ДТП выявляется большое количество факторов, воздействующих на систему кровообращения. К ним в первую очередь надо отнести изменения психоэмоционального состояния больных, интерецептивные рефлекторные влияния на мочевой пузырь, гуморальные и гормональные сдвиги в организме, болевые ощущения.

Накопленные данные в изучении СНМП, патогенеза их развития, диагностики, медикаментозного лечения позволили Speakman M.J. (2002) говорить об изменении парадигмы в отношении расстройств мочеиспускания при ДГП (276). Парадигма - это типичная модель, мировая точка зрения в области теории и методологии на ту или иную научную проблему или явление. В данном случае речь идет об изменении понимания происхождения СНМП у больных ДГП (Oxford dictionary 1999).

Парадигма изменяется очень редко, особенно в медицине, но в случае СНМП при ДГП это произошло. За последние 20 лет поменялись кардинальным образом не только подход в лечении ДГП, но также во многом терминология обозначающая данное состояние. В отечественной и зарубежной литературе появилось большое количество разнообразных понятий и аббревиатур. Аденома предстательной железы, гипертрофия предстательной железы, гиперплазия простаты, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, об-структивное мочеиспускание, симптомы нижних мочевых путей и т.д. - вот лишь небольшой перечень терминов, которые использовались за последние годы для обозначения данного состояния. Аналогичная картина наблюдалась и в зарубежной литературе - BPH, ВРЕ, ВРО, BOO, LUTS и т.д. - те понятия которыми пытались обозначить процессы происходящие в нижних мочевых путях у мужчин. В настоящее время общепринятыми понятиями являются доброкачественная гиперплазия предстательной железы (BPH) и симптомы нижних мочевых путей (LUTS) (276).

Изначально, общепризнанными были работы Haid Т.(1991,1993), которые указывали на необходимость сочетания трех звеньев в патогенезе заболевания -простатизм, обструктивный характер мочеиспускания и увеличение предстательной железы. СНМП складывались из двух компонентов. Первый - об-структивные симптомы, развитие которых происходило за счет увеличения простаты и раздражения альфа-адренорецепторов шейки, задней уретры и предстательной железы. Второй - это прежде всего симптомы накопления (частые мочеиспускания, императивные позывы, ночная поллакиурия), которые вызывались за счет вторичных изменений в мочевом пузыре в результате обструкции. В настоящее время абсолютно ясно, что этиология СНМП гораздо более сложна и причины могут быть не только урологического, но и кардиального, эндокринного или неврологического происхождения (127, 211, 212).

Результат того, что альфа 1-адреноблокаторы эффективны у всех больных с СНМП (мужчины, женщины, дети), а не только у больных ДГП наводят на мысль, что в происхождение СНМП играет роль не только стимуляция альфа-адренорецепторов нижних мочевых путей, но и альфа-адренорецепторов мочевого пузыря, а также в структурах ответственных за его регуляцию, например, в спинном мозге (255, 267).

Изменился и подход в лечении больных с расстройствами мочеиспускания. Если раньше основным в выборе тактики лечения были объективные данные - такие как максимальная скорость потока мочи, количество остаточной мочи, данные других уродинамических исследований, то сейчас во главу угла ставится качество жизни пациента. Это означает, что целью лечения становится быстрейшее устранение или облегчение СНМП и прежде всего ирритативныхсимптомов, предотвращение осложнений ДТП (острая задержка мочи, инфекция нижних мочевых путей, вторичное камнеобразование и т.д.) и сведение к минимуму побочных реакций на лечение (128, 131, 192, 193, 194, 218, 221, 232, 257, 275, 280). В настоящее время увеличение предстательной железы, признаки инфравезикальной обструкции не являются абсолютными показаниями к оперативному лечению. Имея широкий выбор и возможности медикаментозного лечения, врач определяет терапевтическую тактику исходя из желания пациента. Многие авторы считают, что при этом терапию необходимо направлять не только на предстательную железу, но и на восстановление функции мочевого пузыря, что поможет в последующем, при длительном лечении избежать серьезных осложнений (276, 277).

Некоторыми авторами (238) отмечается, что механизм действия альфа-ад-реноблокаторов ограничивается не только воздействием на альфа1-адрено-рецепторы шейки мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы, но и на рецепторный аппарат мочевого пузыря, а также структур ответственных за иннервацию - периферические нервные окончания и спинной мозг.

Учитывая накопленные данные и опыт в изучении процессов происходящих в стенке мочевого пузыря, врач может по другому строить лечебную тактику. В его арсенале появляются возможности в использовании новых медикаментозных средств и прежде всего препаратов оказывающих влияние на кровообращение и на обменные процессы происходящие в стенке мочевого пузыря.

В последние время появляется много работ посвященных изучению патогенеза гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) вследствие развития инфравезикальной обструкции, в частности при ДТП. Так, Рйграйтск.1.М. и соавт. (1979), считают, что детрузорная гиперактивность важный фактор в возникновении симптомов ДТП. У больных ДТП нередко отмечают непроизвольные сокращения детрузора, которые клинически проявляют себя симптомами характерными ДТП. Используя уродинамические исследования, авторы пришли к выводу, что непроизвольные сокращения детрузора наблюдаются у 40-60%больных ДТП (168). Мазо Е.Б. и Кривобородов Г.Г.(2003) считают, что патогенез детрузорной гиперактивности у больных с ДТП - следствие активации спи-нальных центров акта мочеиспускания. В норме процесс накопления мочевого пузыря контролируется центрами мочеиспускания, расположенными в коре и мосте головного мозга и поступает к ним по миелинизированным А-волокнам. При ИВО активизируются немиелинизированные, так называемые С волокна. В этом случае рефлекс акта мочеиспускания замыкается на уровне крестцового отдела спинного мозга (S2-S4) и утрачивается контроль над мочевым пузырем со стороны высших центров мочеиспускания, что находит свое отражение в виде учащенного и ургентного мочеиспускания (60).

При этом происходит значительное снижение плотности нервных волокон и в результате ИВО возникают нейромышечные нарушения мочевого пузыря. Так Speakman M.J.(1997), в эксперименте на свиньях с искусственно вызванной ИВО на протяжении от 3 до 12 месяцев оценивал состояние детрузора, по данным цистометрии и проводили морфологические исследования стенки мочевого пузыря. ИВО обструкция проявлялась в увеличении детрузорного давления до 70 см. вд. ст. и снижении средних значений максимальной скорости потока мочи до 2,2 мл\сек. Гистохимическими исследованиями в группе животных с ИВО было установлено снижение холинергических нервных волокон и выявлена повышенная чувствительность к ацетилхолину и карбохолину. Авторы делают заключение, что ИВО приводит к постсинаптической де-нервации мочевого пузыря (278).

В то же время Harrison S.C.W. и соавт. (1987), установили, что повышенное внутри пузырное давление приводит к ишемии гипертрофированной стенки мочевого пузыря и трофическим нарушениям, что вызывает нарушения иннервации детрузора и развитие детрузорной гиперактивности (184). Эту точку зрения поддерживают и Lluel Р. (1998) и Sutherland R.S. (1998), которые установили, что нарушение кровообращения детрузора вследствие ИВО приводит к апоптозу гладкомышечных клеток и повреждению нервных окончаний, которые настолько чувствительны к ишемии, что их повреждение неизбежно приволит к гиперактивности детрузора (219, 281).

51Ыеу ОЛА (1984) представил свою теорию развития ГАМП на фоне ДТП и ИВО. По его мнению, изменения в стенке мочевого пузыря к ответ на ИВО мо!ут вызвать повреждения холинергическнх нервных волокон в дстру-зоре. В неизмененных холинергнческих волокнах развивается повышенная чувствительность к холннергической нервной стимуляции, что проявляется непроизвольными сокращениями детрузора (272),Развитие нестабильности детрузора при ДТП связывают с изменениями активности альфа 1-адренорецепторов на фоне ослабления его сократительных свойств в результате гипертрофии. Персрастяжсние мочевого пузыря, особенно в области мочепузырного треугольника, а также роет гиперплазнрованной ткани предстательной железы приводят к локальному повышению активности альфа 1-адрснорсиспторов, Узлы гиперплазии вызывают нарушения кровообращения в области шейки мочевого пузыря н задней уретры, что наряду с уменьшением роста порога возбудимости детру зора и шейки мочевого пузыря и неодновременным включением механизмов, обеспечивающих мочеиспускание, приводит к дисфункции детрузора, проявляющейся ирритативными симптомами (86). Нестабильность детрузора может служить примером постсинап-тической ленсрваинонноЙ гиперчувствительности. Достоверно доказано уменьшение числа холинергическнх рецепторов при нестабильном детрузореМазо Е.Б с еоавт,(2003) считают, что статнко-дннамнческой концепцией нельзя объяснить возникновение симптомов нижних мочевых путей за счет поражения детрузора. Например, непроизвольные сокращений детрузора (гн-перрефлексия) имеет место у 50% больных с ДТП за счет внепростатических причин. Кроме того, с возрастом детрузор теряет способность к нормальной растяжимости н сократимости. Всвзгси с этим авторы считают, что необходимо дополнить стати ко-дннамнческую концепцию патогенеза третьим компонентом - дструзорным. При этом предполагается использование антнхолииергнческих средств (толтеродин) как самостоятельно, так и в комбинация с альфа 1-адрено-блокаторами (64),Большинством авторов при -знается, что нельзя с полной уверенностью утверждать, чю ДТП и ИВО приводят к гнперактнвному мочевому пузырю. Однако, возрастные изменения и ПВО могут приводить к i гостеннаптнчсской лс-нерваинн мочевого пузыря. Это обстоятельство подчеркивает роль нервной системы в регуляции функции лструзора <60).

Таким образом, за последние два десятилетия проблема ДТП подверглась существенному пересмотру. В течение длительного времени в отношении ДТП господствовало представление о том, что патофизиологической основой заболевания является иарасгающая со временем механическая уретральная обструкция и вторичные изменения верхних мочевых путей, За последние десятилетие разработана статико-дниамическая концепция уретральной обструкции, которая оказала огромное влияние ил развитие практической урологии. Инфравезн-кальную обструкция перестали отождествлять лишь с увеличением предстательной железы Происхождение расстройств мочеиспускания у больных ДТП тесно связано с нарушением пузырного кровообращения, приводящей к тяжелой гипоксии детрузора, что в свою очередь является причиной развития недостаточности энергетического метаболизма детрузора.

Вместе с тем, уретральная обструкция является всего лишь одной из вероятных причин энергетической недостаточности и развития расстройств мочеиспускания. У мужчин пожилого возраста существуют и другие причины. В частности, они могут являются следствием повышения активности симпатической нервной системы и расстройствами органного кровообращения, авитаминоза (труппа В), хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистых систем, усугубляться пол влиянием приема ряда фармакологических препаратов, угнетающих дыхательную цепь, а также гипертонической болезни, сахарного диабета, оказывающего повреждающее действие на сосуды и т.д. И если этот процесс обратим, то на функциональное состояние мочевого пузыря можно существенно влиять с помощью ввзоактнвных препаратов (альфа 1-адрено-бдокаторы и т.д.), антигмтюксантов, ГБО и т. л. Все это дает большую возможность поиска новых фармакологических препаратов, которые можно эффектнвно использовать для коррекции нарушений мочеиспускания чере-i устранение или уменьшение выраженности цнркуляторной гипоксии дструзора.

Таким образомt если признать, что симпатическая нервная система во&зе-чена а формирование расстройств мочеиспускания, то ее негативное влияние не может быть локальным. Кроме шейки мочевого пузыря, задней уретры, предстательной железы мишенями катехоламннов являются сосудистая система мочевого пузыря, а также фундаментальные биохимические процессы относящиеся к кислородно-энергетическому метаболизму. Т.н. вегетативный урологический синдром неизбежно вовлекает в процесс и другие органы н ткани, которые усугубляют расстройства мочеиспускания. Изучению этих вопросов и посвящена данная работа.

Значение н распространенное!ь нарушении клеточной энергетики*В настоящее время большинство патологических процессов, протекающих с расстройствами функций мочевого пузыря, рассматривают в основном в связи с нарушениями вегетативной регуляции. Однако способность глад комы-шечиых структур адекватно отвечать на нервный импульс возможна лишь при условии их нормального энергетического обеспечения (биоэнергетики). Под термином бмоанерлггнкн понимают ком апекс внутриклеточных биохимических реакций, конечным результатом которых является аккумулирование энергии в виде молекул АТФ.

Функции органов и тканей зависят от сложного комплекса метаболических процессов, в котором неотрывно друг от друга переплетаются обмены веществ, энергии и информации.

Понятно, что нормальная работа органов и систем невозможна без адекватною поддержания внутриклеточного энергообмена Особенно это кисаегся таких энергозатратных тканей как нервная и мышечные - сердечная, скелетная и гладкая. Большую часть относительного объема мочевых путей составляют гладкие мышцы. Их адекватное фу нкционирование обеспечивается интенсивной нервной регуляцией. Соответственно, нарушения энергообмена организма могут роковым образом сказываться на деятельности мочевыволяшнхорганов.

В настоящее время активно формируются представления о роли таких нарушений в разв1ггнн разнообразных патологических процессов (15, 102, 103, 157, 159» 161, 265, 270), В тоже время, значение расстройств энергообмена в развитии урологических заболеваний остается практически полностью неизученным.

Клеточный лин энергообчеин н его значениеБелки, жиры н углеводы расщепляются в пищеварительном тракте на более простые вещества. Поступая в кровь н ткани, они подвергаются дальней' шим превращениям, в результате которых образуется строительный материал для синтеза собственных молекул и выделяется необходимая для этого и для дальнейшего поддержания жизненных процессов энергия.

Главный этап выделения энергии — так называемое «аэробное окисление» (тканевое дыхание), происходящее с участием кислорода во внутриклеточных образованиях - митохондриях. Их можно сравнить с печам н. в которых сжигаются органические молекулы, образуя жизненную энергию.

Митохондрии выполняют в клетке много функций - регулируют клеточную гибель (апоптоз), участвуют в образовании стероидов, в регуляник внутриклеточного распределения кальция и др.(265), однако их основная задача - образование молекул АТФ в биохимических циклах клеточного дыхания. Накопленная энергия в последующем используется в других участках клетки.

Митохондрия представляет собой две вставленные друг в друга округлые гаи овальные замкнутые мембранные цистерны. Наружная мембрана отграничивает митохондриальное содержимое от окружающей цитоплазмы; внутренняя мембрана ограничивает мктохонлрнальный метрике. При этом если наружная мембрана имеет сравнительно ровные очертания, то внутренняя характеризуется наличием многочисленных выпячиваний в метрике - "крист"Основными биоэнергетическими процессами, происходящими в митохондриях, являются: цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса), окисление жирных кислот (бета-окисление), транспорт электронов в дыхательной цегш иокислительное фосфорнлнро ванне.

В основе энергетического метаболизма, протекающего в митохондриях, лежит расщепление днух классов веществ - углеводов и лнпидов. В результате предшествующего гликолиза в цитоплазме глюкоза расщепляется на две молекулы пнрувага. Последний и поступает в матрикс митохондрий, где с помощью сложного ферментного комплекса пнруватлегндрогеназы связывается с коэнзи-мом А в виде ацетильной группы. Транспортирующиеся с помощью карм и тина в читохондриальный матрикс продукты распада лннндов - жирные кислоты, также превращаются в ацетильную группу коэшнма А. Таким образом, два пути энергетического метаболизма сходятся в данной точке и далее идут в виде одного тракта, Сразу следует отметить, что при окислении жиров высвобождается в 6,5 раза больше энергии, чем при окислении углеводов.

Ацетил-коэнзнм А вступает в реакцию с оксалоацетатом и таким образом начинается сложный многоэтапный процесс расщепления, названный циклом трнкарбоновых кислот или циклом Кребса (206). В нем а результате постепенного ферментного катализа происходит отщепление аысокоэнсргетнчсских электронов и передача их во внутреннюю мембрану митохондрий комплексу ферментов, называемому' дыхательной цепью. Принцип се работы был предложен в 1961 году П,Митчеллом и с тех пор подтвержден в основных чертах многочисленными исследованиями {238, 244). В результате переноса электронов по дыхательной цепи на мембране создается электрохимический потенциал, энергия которого и используется для синтеза универсального переносчика энергии -адсночиптрифосфорнон кислоты (АТФ) (26$).

Нарушения обмена энергии в клетке ни* клиническое значениеВ настоящее время появилась возможность диагностики разных типов нарушений биохимических процессов в митохондриях на основе изучения активности различных ферментов, а также концентрации промежуточных продуктов обмена (27),Нарушения клеточного энергообмена, в основе которых, в первую очередь, лежит митохонлриапьная недостаточность, ведут к широкому спектруклинических проявлений, зависящих от степени вовлеченности в патологический прочесе различных тканей И органов - от умеренного повышения утомляемости до тяжелых эниефалопатнй н полиневропатий при поражении нервной системы, ог умеренных нарушений ритма до дилатаиионных кардиомнола-тий в кардиологии (188), от елабовыраженной мышечной слабости до грубых мнопагическнх изменений в миологии. То же может проявляться н в других системах организма и, соответственно, касаться медицинских специалистов самых различных областей - неонатологов, нефрологов, гастроэнтерологов, отоларингологов, пульмонологов, урологов, и др. (162, 103, 155),Подключение генетиков к рассмотрению проблем митохоидриальной патологии привело к описаниям большого количества наследственных заболеваний, связанных с мутациями митохоидриальной ДНК (161, 269). Первые моле-кулярно-генеткческне доказательства первичности таких мутаций в патогенезе ряда заболеваний были получены в 1988 году (189, 296, 297),Однако эти заболевания, хотя и создали ядро «митохоидриальной медицины», отнюдь не составляют всего ее спектра. В последние годы внимание медиков начал вес больше приковывать следующий факт: несмотря на наличие в митохондриях собственной ДНК, колируются ею всего около 2% белков, используемых в митохондриях. То есть 98% наследственной информации о мнто-хондриалышх белках заложено в ядре, а значит число наследственных мито-хондриальных нарушений, связанных с ядерными мутациями, должно быть несоизмеримо больше, чем тех, о которых сказано выше (103, 154).

Интенсивное изучение признаков болезней клеточной энергетики приводит к еще более важному выводу - распространенность состояний, связанных с митохоидриальной недостаточностью не ограничивается наследственными синдромами, вызываемыми мутациями генов, непосредственно ответственных за мнтохондриальные белки. Широчайший круг других заболеваний включает в себя те или иные нарушения клеточкой энергетики, как вторичные звенья патогенеза. Среди таких заболеваний: синдром хронического утомления, мигрени, карлиомнопагин, глнкогенозы, болезни соединительной ткани, диабет, рахит,проксимальная тубулопатия, панпнтопення, гипопаратнреоз, печеночная недостаточность н многие другие. Изучение ЭТИХ патологических состояний и распространение информации о важности анализа энергетических дисфункций тем более актуально, что в настоящее время существуют действенные методы коррекции мнтохондрналышй недостаточности, которые помогают в лечении перечисленных выше, не всегда истинно «мнтохондриалышх» заболеваний (102, 103),Умеренные нарушения клеточной энергетики могут не проявляться в виде самостоятельного заболевания, однако сказываются на характере течения других болезней. Так, например, выявлено нлняние такой мнтохондрнальной недостаточности на характер послеожотвого рубцевания у детей, течение тонзиллитов, некоторых кардиологических, урологических и других заболеваний (103).

Экологически неблагоприятные факторы и лекарственные препараты, вероятно, представляют собой существенную причину патологических изменений митохондрий (159,161,285, 286). К этим факторам относится действие ал котирующих агентов (например, ннтрозамины из окружающей среды), гндроксиль-ных радикалов, высоких доз ультрафиолетового и ионизирующего им учений, лекарственных препаратов (брностатнн, азндотнмиднн), других химических агентов (аллокеан, цианиды, моноокись углерода и др.) Причиной митохонд-рнального повреждения может быть и недостаточность некоторых микроэлементов, например, селена. Во многих случаях чувствительность мнтохондрнальной ДНК к действию повреждающих факторов окружающей среды в несколько раз выше по сравнению с чувствительностью ядерного генома.

Полнснстемные нарушения энергообмеиа любого рода будут сказываться, прежде всего, на выполнении специализированных функций, В том чнеле это касается н всех внутренних органов, имеющих гладкие миоинты в своем составе. Соответственно, даже слабая функциональная недостаточность различных органов и систем (особенно нервных и мышечных) может быть проявлением (как часто видимо и бывает) энергетической недостаточности ихфункциональных элементов- Такая функциональная недостаточность может клинически сопутствовать самым разным болезненным состояниям, хотя отнюдь не всегда эти состояния связывают с нарушениями клеточного энергообмена.

Совершенно естественно, что в случае полненетем кости таких нарушений, пусть даже слабых, в первую очередь функционально страдают нервная и мышечные еистемы, в том числе гладкие мышцы. Если учесть также, что распределение этих нарушений а организме может быть мозаичным, а тех случаях. когда измененные митохондрии скапливаются в определенных органах (например, в органах мочевой системы), функциональные нарушения в последних будут проявляться в первую очередь.

Предварительные данные, полученные в урологической клинике, свидетельствуют о часто выявляемых признаках митохондрнальной недостаточности прн заболеваниях, связанных с функциональными нарушениями стенки моче-вылелнтельных органов. Получены также данные о значительной эффективности применения лекарственных препаратов, непосредственно влияющих на мнтохондрнальную активность, в лечении таких заболеваний, в частности гидронефроза (89), Однако, систематизированные данные о состоянии параметров клеточного энергообмена непосредственно в органах мочевыделнтельной системы, в том числе н в гладких мноинтах, при урологических болезнях отсутствуют.

Процессы расслабления и сокращения гладкой мускулату ры вообще осуществляется с большими затратами энергии. Именно поэтому один из наиболее перспективных направлений является исследование энергетического метаболизма. важнейшего механизма обеспечения физиологии гладкомышечных структур.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

Гдаиа2Материал и методы исследований 1. 05шяи характеристик» обследованных больных.

В основу работы положены результаты эксперимента на животных (40 белых крыс) и клинического наблюдения за 604 пациентами; нз них 347-прах-тическн здоровых в возрасте 4-70 лет н 254 - 56-78 лет с ДТП, Зк'УИСПНМОН г.

Как отмечено в обзоре литерату ры, к настоящему времени доказано, что а патогенезе расстройств мочеиспускания важная роль принадлежит С НС, которая формирует «динамическую уретральную обструкцию», Достаточно легко она устраняется адрсноблокагорамн (празознн. доксазозин, альфузозин. тамсулозин и др), Однако, вегетативный синдром не может быть локальным, т.е. страгивать исключительно шеечно-уретральный сегмент. Не исключено, что в патологический процесс вовлекаются н другие органы и системы, с нарушениями микроциркуляции, утилизации кислорода и образованием в крови свободных радикалов. Последние могут существенно усугублять дисфункцию мочевою пузыря И клинику расстройств мочеиспускания. Для проверки гипотезы о вероятном развитии тех или иных отклонений общего (т.е.на экстрауроге-ннтальном уровне) энергообеспечения организма при повышенной активности СНС было проведено экспериментальное исследование. С этой целью изучены показатели (см. ниже) энергообмена у крыс на модели им мобилизационного стресса, который сопровождается, но крайней мере в его начале, большим выбросом катехоламинов, и определена степень влияния альфа 1-алреноблокатора доксазозина на снмнатозависнмые его преобразования. Опыты поставлены на 40 белых беспородных крысах (массой 250 гр.). В первой (контрольной) серии (10 животных) ннугрнбрюшинно вводили 1 мл. физиологического раствора: во агорой (10 животных) после внугрнбрюшинного введения 1мл. физиологическою раствора животных иммобилизировалн на 3 часа; в третьей и в четвертой группах (по 10 животных) перед аналогичной по длительности иммобилнзаиней внутрнбрюшннно вводил» соответственно алькар н доксазознн 0,05 мг/кг, что эквивалентно разовым доим для человека.

Клинические данныеВ зависимости от решения той или иной задачи диссертации, 567 пациентов разделены на семь групп, Причем, в ряде случаев одного и того же пациента включали в разные труппы, что было обусловлено необходимостью использования для анализа различных его данных- Так что общее число обследованных больных и суммарная цифра по группам могут не совпадать.

Оценке проходимости уретры принадлежит ключевая рать при обследовании больных с ДТП. При решении данной клинической задачи чаше всего ориентируются на результаты неиивазивного и ннвазивного исследования иа-чвиспускыия. Но мочевой пузырь функционирует в сопряженном двухфазном режиме - «накоплсиие/опорожиение». Вот почему концентрации внимания исключительно на мочеиспускании не лает полного представления о состоянии уроди нами к н нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции, Так, в таблицу IPSS включены t.it ирритатнаные симптомы (или симптомы раздражения), прямо указывающие на нарушения резервуар ной функции мочевого пузыря. И хотя уродинамическне методы оценки се хорошо известны (ретроградная цнстомстрия. фармакоцнетометрня. профнломсгрия уретры и др.}, они редко применяются при ДТП, Дефицит объективной информации о состоянии резервуарной функции мочевого пузыря накладывает отпечаток на трактовку нарушении уродинами кн нижнего отдела мочевого тракта и отношение к клинической фармакологии при данном заболевании.

Работа посвящена проблеме ДТП, И, вероятно, здесь можно было бы ограничиться анализом состояния резервуарной функции у мужчин в возрастном аспекте (18-70 лет), Однако считаем, что эволюция зтон функции у мужчин является частным случаем возрастной физиологии нижнего отдела мочевою тракта. Аналогичные данные у практически здоровых детей и женщин взяты для проверки гипотезы о том, что с возрастом (4-70 лет), функциональное состояние мочевого пузыря претерпевает вполне закономерные изменения н не имеетпринципиальных половых различии. Анализ возрастной динамики рсзсрвуар-ной функции мочевого пузыря ггровслен у 293 пациентов без жалоб на расстройства мочеиспускания 4- 70 лет (73 мальчика и 70 девочек 3-15 лет, 70 мужчин и 80 женщин 19-70 лет), включенных в первую (контрольную) группу В клинической практике хорошо известен факт, что у пациентов с ДТП ночью усугубляется обструктнвное мочеиспускание. Для выявления причин суточных (день/ночь) колебаний потока мочи у 38 мужчин с уретральной обструкцией на почве ДГЛ («таран группа) трижды в течение суток (в 7. 12 н 24 часа) измеряли объем простаты ультразвуковым методом,В третью группу включено 20 пациентов, Из них 4 женщины (контроль), ранее не страдавшие расстройствами мочеиспускания, которым выполнена операция Боари и [б мужчин, оперированных по поводу ДГП- Интенсивность н направленность окислительно-восстановительных реакций в тканях организма определяется активностью и соотношением двух основных путей накопления энергических субстратов (макроэргов)-анаэробного и аэробного метаболизма углеводов, Состояние этого процесса чаше всего оценивают с помощью г истохимического определения активности ключевых ферментов, осуществляющих реакции каждого из указанных обменных путей, Поэтому у всех пациентов третьей группы во время операций были взяты куеочкн детрузора МП для об-шеморфологических, ультраструктурных и гистохимических исследований с соответствующей обработкой гканей. Результаты гистохимических исследований позволили составить представление о состоянии энергетического метаболизма мочевого пузыря в условиях уретральной обструкции,Кроме того, общий энергетический метаболизм был изучен у 29 пациентов четвертой группы по показателю антнокендантной активности крови. Из них у 18 пациентов биохимические исследования проводили дважды - до и после лечения альфузозином (дальфаз) а дозе 10 мг в сутки в течение месяца.

У 22 пациентов с ДТП {пятая группа) изучено состояние крообрашення на уровне микроциркуляцнн (МКЦ) до и после (19 пациентов) месячного курса лечения доксазозмном. Смысл повторных исследовании состоял в выявлениивероятного ответа сосудистой системы на данный вазоактивный препарат и соответствия фармакологически вызванным изменениям гемодинамики н функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта.

Шестую группу составили 88 мужчин, том числе 57 были практически здоровых (29 моложе и 28 старше 50 лет}. В этих случаях определяли возрастные особенности диуреза за б часов ночного сна (с 24 до б часов утра), У пациента с ДТП по результатам дневника мочеиспусканий и суточного урофло-уметрнческого мониторинга судили о состоянии реэсрвуаркой функции мочевого пузыря, как днем, так и ночью. У 20 пациентов этой группы (из них 12 практически здоровых и 8 с ДТП) проведено изучение в крови содержания ан-тндиуретического гормона (АДГ) с последующим сопоставлением полученных данных с ночной продукцией мочи,У 23 пациентов се&ьиой группы с помощью урофлоуметрнческого мониторинга изучены особенности нарушений уроди нам ики в различное время суток (день/ночь).

Исследования биоэнергетики по результатам исследования ферментов лимфоцитов проведено у 17 пациентов с ДТП восьмой группы.

В девятую группу включено 30 пациентов с ДТП. у которых проведено лечение мидокалмом.

У 55 пациентов десятой группы изучены особенности клинической симптоматики и уродннамнкн нижнего отдела мочевого тракта у пациентов при ДТП и эффективность их лечебной коррекции альфа I -цдреноблокатарами.

Методы исследования. Доброкачественную гиперплазию простаты (ДТП) диагностируют на основании нарушений мочеиспускания обструктивно-ирр1ггативного характера, увеличения предстательной железы и снижения потока мочи. Еще сравнительно недавно урологи ориентировались на качественное состояние этих признаков, оценивая степень выраженности симптоматики и нарушений скорости потока мочи по ощущениям пациента, а увеличение простаты - по результатам пальцевого ректального исследования, Неудивительно, что преобладание субъектнвного начали при обследовании пожилого мужчины приводило к однозначной трактовке причины царапающей с возрастом дисфункции мочевого пузыря н клиники расстройств мочеиспускания - подпузырная обструкция, обусловленная ДТП.

За последние четверти пека кардинально изменилась диагностика ДТП. Разработано н внедрено в практику много новых методов исследования, направленных на максимальную объективизацию любых изменений анятомо-функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта. Международным совещанием по вопросам гиперплазии простаты разработаны рекомендации для первичного обследования больных с т.н. простатическими симптомами, в которых диагностические методы разделены на обязательные. рекомендуемые, факультативные и не рекомендуемые.

В своей работе урологическое обследование в базовом варианте включало комбинацию обязательных н рекомендуемых методов;■ изучение аналтем.■ клшнчегорто оценку выраженности простатических сштюмов по специатны»тайи/щи (IPSSu QOL)• определение в еммцмпм кропи просяютс/кцифического антм&и* ■• регистрацию ритма мочеиспу сканий (днввмик мочеиспускании).• жиьцсчш ректаяыме исследование• ультращто** определены* patMtpO* (об\>*.uw пртЬтите шюы jrtitjы,• ультрамуго/юе определение остаточной мочи.• (rrttiHttiipmuyw }роф.ту\wmpUto.

Перечисленные методы хорошо известны н большинство нз ннх не требуют пояснений. M если они вполне адекватны дня практического обеспечения лечебно-диагностического процесса, то для решения основных задач диссертации их явно недостаточно. Поставленные задачи решали с помощью специальных методов, на которых следует остановиться более подробно.

Для исследования резерву арной функции мочевого пузыря несомненными преимуществами обладает регистрация ритма мочеиспусканий (дневник). Исследование иеинвазнвно и предельно просто в выполнении. По сути, дневник мочеиспускании является ситочны.» мониторингом резервуарнои функции, т.е. многократной цнетометрией при естественном заполнении с неннструментальной регистрацией только одного уродннамнческого параметра - объема, Аналогичную информацию получают и с помощью урофлоуметрнческого мониторинга, В обоих случаях результаты измерений, при условии отсутствия остаточной мочи, в известной мере отражают ситуационные, половые и возрастные особенности данной функции.

Из клинических методов, в первую очередь, необходимо отметить амбулаторный урофюужтрический мониторинг - принципиально новый метод неннвазивной диагностики нарушений уретральной проходимости,В клинической медицине исследование той или иной функции в естественных для пациента условиях жизни в течение суток, как принцип исследования, не такое уж редкое явление. Например, в кардиологии широко применяется т.н. холтеровское мониториронание - регистрация электрической активности сердца (электрокардиография) в течение суток с последующей компьютерной расшифровкой полученных данных. Основное назначение любого мониторинга - выявление скрытых или периодически возникающих (в определенное время суток) нарушений работы исследуемого органа или системы л оценка эффективности фармакологического или оперативного лечения. Сказанное а полной мере относится и к амбулаторному урофлоуметрическому мониторингу.

Урофлоуметрическии мониторинг проводили на аппарате отечественно!*» производства «Рельеф-01 МФ» (г. Владивосток), специально предназначенного для этих целей (рис 1 ),Вначале пациенту проводили обычную урофлоу метрик» в уроди намичес кон лаборатории (кабинете) сташюнара или поликлиники и объясняли необходимость продолжения исследования а домашних условиях, Пациента знакомили с домашним урофдуометром, инструкцией по эксплуатации н разъясняли ход предстоящего исследования. Врач уроди намичес кой лаборатории готовил урофлоуметр к мониторингу. Подготовка заключается в «очищении памяти»» от данных предыдущего исследования, зарядке аккумуляторов, проверке работоспособности прибора. Урофлоуметр доставляли пациенту домой, н устанавливали его а туалете или ванной комнате. В идеале, желательно присутствиеврача или медицинской сеары при первой регистрации мочеиспускания,Инструкция"" амБу.шлют»™ frmwmpg «рЧьгф-01МФ>,Дд«ярйдак11ия.аугФ.1оумутрии вдрмлшин* усгощх педщ M-HKMHtfT>- С-К1WMHC ЛСЙЕЩЦ; 1 Включите прибор и ослшоыи* его во тамъч&июм состоянии на пес tr/жим ucc.iedova2. Убедитесь, что перед кнмеитигйммгл« игшрипкльчая огнушжнта и находится на faicict Оапгчика 1 При пояллемыи пилша осущеетлыйте мочеиспускание я ма/ижку у/юф;ау метро4 В течение o6oiuaicnwvo врочом времени ((• J суток) осущесттяйте лее мочеиспускания в урофюуметр5 ПоСН каждою мочеиспускания опорожните емкости и «чет» установите ее на диск йатчиха Результаты исследования сохранятся в нанята yempoitcntca6 ВНИМАНИЕ' Прибор готов к тшторной регистрации чочеис/псьиним череi V секунды В течение ухаюнного времени он находится в неактиины.» состоянииРие 1. УрофлоумсграРельеф-ОШФчдяя амбулаторного урофлаумстричихого мониторингаМетодическая суть данного исследования состояла в том. что пациент должен в течение 1-2 суток опорожнять мочевой пузырь только в воронку vpo-флоуметра. В обозначенное врачом время пациент включа-ст урофлоуметр» выключая его перед транспортировкой. В уродинам нческой лаборатории с помощью специальной компьютерной программы информацию из домашнего уроф-лоуметра переносили в базу данных. Проводили компьютерную или «ручную» обработку урофлоуграчм - выделение «зон интереса», удаление артефактов -неизбежных спутников урофлоуметрической регистрации потока мочи; анализнровали цифровые показатели «объем/скорости» н формул пропали заключение.

Для суждения об особенностях влияния механического фактора на уретральную проходимость пациентам с ДТП трижды в течение суток ( в 7, 12 и 24 часа) измеряли объем простаты ультразвуковым методом и сопоставляли полученные данные н результатами урофлоуметрнческото мониторинга. Динамическую уретральную обструкцию выявляли с помощью специального приема анализа данных. Из результатов урофлоуметрического мониторинга отбирали уро-флоу граммы с практически одинаковым эффективным объемом мочевого пузыря, а цифровые значения максимальной скорости потока мочн сопоставляли с аналогичными после месячного курса лечения пациентов с ДГП одним из альфа]-адреноблокаторов (доксазозин, альфуэознн). Таким образом, из связки •¿объем/поток» полностью исключали влияние объема мочевого пузыря иа максимальную скорость потока мочи. Изменение данных до и после альфаЬвд-рено-блокаторов достаточно точно отражала наличие н степень динамической уретральной обструкции.

Изучение роли нарушений энергетического метаболизма в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных ДТП проводили по определенной программе, в которой можно выделить три направления. Первое касается экспериментальной оценки показателей клеточного энергообмена при стрессе и энерготроп ного эффекта альфа 1 -адреноблокатора доксазознна. Доксазозин относится к конкурентным антагонистам альфаI-адренорсцспторов всех типов н ограничивает влияние кптехоламнноа на различные органы и системы, а также на мнтохонлриалнный обмен. Поэтому указанный препарат взят в качестве своеобразного эталона по антиадренэртичееккм (антнстрессорным) свойствамВ эксперименте у каждого животного измеряли цитохимическую активность сукцннатдегидрогеназы (СДГ), лактатдегндрогеназы (ЛДГ) в лимфоцитах крови, уровни гидроперикисей (ГТ1), малонового днальдегида (МДА) и антнок-сидаитную (ЛОЛ) активность в плазе крови. Цитохимические исследования мытохондриальных ферменюв осуществляли наборами реактивов фирмы ОООМНк'П «Химтехмаш», ГосНИИ «ИРЕЛ». СДГ н ЛДГ лимфоцитов крови определяли но методу ! 1арцнссова Р.П. с ннтрстетрмояеы фиолетовым с последующей визуальной морфометрней. Ферментативная активность при визуальной морфометрнн выражали в условных единицах, соответствующих числу гранул фор мазана - продукта цитохимической реакции. Для определения концентрации первичного продукта лерскисного окисления лнпидов (ПОЛ) - гидроперекисей липндов. измеряли ультрафиолетовое поглощение лнпидов экстрактов крови но методу Свиридова В.Б. с соавт на спектрографе СФ-26. Вторичный продукт перекнсного окисления лнпидов (ПОЛ) - МДА определяли в осадке р-липопротеидов плазмы крови по методу Minoru I. (1978). В основе метода лежача реакция между МДИ и 2-тиобарбнтуровой кислотой (2-ТБК), которая при высокой температуре и кислом значении PI I протекала с образованием окрашенного тримети нового комплекса, содержащего одну молекулу МДА и две молекулы 2-ТБК. Оценку общего антноксидантиого потенциала плазмы крови проводили по методу Клебанова Г.И. с соант. ( 1985). основанному на способности плазмы крови тормозить накопление ТБК-активных продуктов в суспензии желточных липопротендов, взятых в качестве модельной основы окисления, и выражали в процентах.

Второе и третье направление относится к изучению соответственно общих н органных (имеется в виду мочевой пузырь) нарушений биоэнергетики, нх роли в формировании обетруктнвных расстройств мочеиспускания и методам коррекции,Общие нарушения бнэнергстикн (второе направление) у пациентов с ДТП определяли по состоянию антноксилантного статуса, Об АОА судили по способности крови ннгнбировать образование еупероксидных радикалов, образующихся в процессе аутоокнслення адреналина в щелочной среде. Скорость ауто-окислення адреналина регистрировали при длине волны 347 им (102. 103), В качестве нормаihbob АОА ориентировались на диапазон значений в пределах 15,8-24 усл.ед/мкл. В больше части случаев биохимические исследования проводили дважды - до и после месячного курса лечения альфа!-адрено-блокатором альфузознном (дальфаз) а дозе 10 мг а сутки.

И иге н с н ал ость и направленность окислится ьно-восстановнтсльн ых реакций в тканях организма определяется активностью и соотношением двух основных путей накопления энергических субстратов (макроэргов) - анаэробного и аэробного метаболизма углеводов (68). О состоянии этого процесса чаще всего судят по гистохимическому определению активности ключевых ферментов, осуществляющих реакции каждого нз указанных обменных путей. Поэтому состояние тканевого (имеется в виду мочевой пузырь) энергетического метаболизма оценивали по результатам обшеморфологическнх. ультраструкгурных и гистохимических исследований бнопсийного материала (кусочки дструзора), взятые во время операций по поводу ДТП,Для изучения ультраструктуры детрузора биопенйный материал фиксировали в течение 2 часов на холоде в 1% растворе осмиевой кислоты, затем отмывали в возрастающих концентрациях этанола и ацетона, заливали в смесь эпона с аралднтом. Материал концентрирован во время проводки в насыщенном растворе урапил ацетата в 70% эталоне. Ультраструктурные срезы дструзора окрашивали свинцом по Рейнольдсу и изучали их в электронном микроскопе фирмы ДЖЕОЛ-ЮОС- Для общеморфологнческнх исследований образцы ткани дструзора мочевого пузыря фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спирте восходящих концентраций, заливали в парафиновые блоки, нз которых готовили срезы толщиной !0 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином,Для изучения топохнмнн и активности окислительно-восстановительных процессов кусочки детрузора монтировали на специальном металлическом блоке. замораживали петролейным эфиром, охлажденных сухим льдом н затем готовили срезы толщиной 10 мкм в криостате "Cryo-Cut" фирмы "American Qplical Corpoition" при температуре -1S градусов по Цельсию, Срезы подсушивал н на воздухе прн комнатной температуре, после чего в них проводили гистологические окраски и гистофсрмектохимнческне реакции- Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, кальций выявляли по Коссу. Для ультраструктурного анализа обрати тканей фиксировали н растворах глютароаого альдегиде и 4-окнси ось мня. заливали в эпон-араллитовую смесь смол, контрастировали у ранил ацетатом и цитратом синица и изучали в электронном микроскопе ДЖЕОЛ-ЮОСИсследованы следующие ферменты: СДГ [Нахлас и др., 1957], НАДф-Н2ДГ - ннкотннамндаденнндинукггетнлфосфатдегндрогеназа по Нахласу и др. (Гссс, Скарпелли и Пирс, 1958); H АДН2ДГ-НИ котннамидаден ннди нуклсотид-дегидрогеназа, ЛДГ суммарная НАД-завнснмая [Нахлас. Уокер и Зелнгмам, 1958]; ИиДГц-изоцнтратдес-ндрогеназа цитоплазматическая НАДФ-завнснмвя [Тесс, Скарпелли, Пирс, 1958], ИЦДГм• иэоцнтрат дегидрогсназа митохондрн-альная НАД-зависимая [Гссс, Скарпелли. Пирс, 1958], ЛДГН-лактатдегидроге-наза 11-нзоформа ЦО-ии гохромоксндаза. Расстройства мочеиспускания у больных ДТП формируются не только в результате многопричннной по своему происхождению дисфункции нижнего отдела мочевого пузыря н экстраурогс-нитальных факторов, относящихся к нарушению утилизации кислорода (био-энергегнкн), В этом процессе важная роль принадлежит нарушениям диуреза, в регуляции которого участвуют антндну ретический гормон (АДГ).

В публикациях по данной проблеме диурез считают ночным за промежуток времени от 23 до 7 часов утра (198). I lo у каждого пациента крайне сложно опредслнть время засыпания и учесть индивидуальную продолжительность сна. Поэтому в данной работе 24-6 часов утра считали наиболее реальным временем для ночного сна, Забор кроен для исследования производили между 9 н 10 часами угра. АДГ определяли методом твердофазного иммунологического анализа.

Учитывая неоднозначность патологии на данном уровне сосудистой системы, которую характеризует полиморфизм проявлений за счет стадийности патологического процесса, в окончательном варианте состояние МКЦ формализовали - выражали в условных цифровых величинах. Результаты исследований каждого больного заносили в специальную таблицу и подсчитывали сумму баллов (табл. 1), Чем выраженнее расстройства кровообращения на уровне микроииркуляторного русла, тем больше суммарный балл. Всем пациентам с ДТП бномнкроскопню конъюктивы глаза проводили при первичном урологическом обследовании и после месячного курса лечения доксаэознном в дозе 2-4 мг в сутки. Специальные исследования выполнены при участии сотрудников лаборатории профессоров Кондрашовой МЛ., Сухорукова B.C., Степановой H.A., Продсуса А-П,Консервативное лечение расстройств мочеиспускания у пациентов с ДТП проводили препаратами первого ряда альфа 1-адреноблокатороми доксазозином в дозе Ы мг в сутки и альфузознном в дозе по 5 мг 2 раза в сутки в течение 412 недель. Доксазознн и альфузозин являются постсннаптическимн альфа 1-адреноблокатарами. Помимо хорошо известного влияния на шеечно-уретральный сегмент, они вызывают гнпотензию, связанную, главным образом, с периферической вазодилатацией. Препарат оказывает одновременно артерио- и ве-норасшнряющее действие.

Кроме того, у части больных в этой же целью был применен мндокалм в дозе 50 мг 3 раза в сутки- Препарат относится к группе центральных миорелак-сантов со спазмолитическим и сосудорасширяющим периферическими эффектами. Применяется по очень многим показаниям, одним из которых является расстройства сосудистой иннервации.

Цифровые данные обработки с помощью программы EXCEL.

Таким образом, успешное выполнение данной работы, когда требуется проведение многофакторнаго анализа полученных данных, возможно лишь при максимальной объективизации основных этапов лечебно-диагностическоюпроцесса. Обычно термин "объективизация1' ориентирует исследователя на проведение наиболее точных измерений тех или иных анатомических, морфологических, биохимических и др. параметров и нарушенных функций, используй современные достижения медицинской техники. В этом отношении за последние четверть века урология перешла на качественно новый уровень.

Объем проведенной работы, особенности распределения больных по группам, выбор комплекса обшеклшшческих и специальных методов исследования. были подчинены проверке гипотезы о многопрнчинном происхождении расстройств мочеиспускания у больных ДТП, среди которых, как впоследствии оказалось, важная роль принадлежит экстроурогеннтальным факторам - общим нарушениям энергетического метаболизма, микроциркуляцнн и гормональной регуляции диуреза.

Глава 3Обоснование iloRoro принципа нснннашшшнуролннамнческой л на гностики обетру ктнвво г о чочеясиускяння.

выводы

L Симпатическая нервная система вовлечена в формирование дисфункции мочевого пузыря и клиники расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты на трех уровнях - шеечно-уретральном, дет-рузорном и внепузырном. При повышении се активности развивается, помимо динамической уретральной обструкции, цирку ля торная гипоксия и энергетическая недостаточность мочевого пузыря, а также общие нарушения кислородно-энергетического метаболизма с генерацией свободных радикалов, которые усугубляют механическую уретральную обструкцию.

2. Экспериментальный стресс приводит к повышению функциональной активности митохондрий, проявляющейся усилением энергообмена с нарушением утилизации кислорода • повышенной генерацией свободных радикалов, о чем свидетельствует снижение антиокендантной активности крови. Блокада ад-ренорепепторов кардурой предотвращает изменения клеточного знергеюбмена при стрессе,

3. У больных доброкачественной гиперплазией простаты мочевой пузырь находится в состоянии гипоксии разной степени выраженности, являющейся отражением нарушений его энергетического метаболизма циркуляторного ге-неза, с формированием дисфункции мочевого пузыря по гиперактивному типу.

4. О полисистемных нарушениях энергетического метаболизма свидетельствуют изменения активности ферментов лимфоцитов (СДГ и ЛДГ) и снижен и-не антиоксидантиой активности крови. Альфа 1-адреноблокагоры восстанавливают энергетический гомеостаз с одновременным увеличением эффективного объема мочевого пузыря и уменьшением суммарного балла расстройств мочеиспускания.

5. Нарушения энергетического гомеостаза имеют причинно-следственную связь с гюлногранной недостаточностью гемоперфузни, в том числе и мочевого пузыря, на уровне мнкроциркуляторного русла, которое яазяезся главкой «мишенью» для альфа 1-алреноблокторов,

6. В возрастной физиологии мочевого пузыря явно прослеживаются два

7. наслаивающихся друг на друга процесса. Первый представлен медленной возрастной количественной динамикой {соответственно увеличение и уменьшение относительно 30-40 лет) резервуарной функции, второй является краткосрочным, отражающим ее колебания в течение суток с конкретными долевыми значениями. Возрастное уменьшение резервуарной функции являются фоном, на котором формируется обструктивная дисфункция мочевого пузыря по гнпе-рактнвному типу при доброкачественной гиперплазии простаты.

8. Обструктурно-нррнтативные расстройства мочеиспускания при объемном процессе в простате являются следствием комбинации низкого потока мочи. уменьшения резервуарной функции мочевого пузыря и обструктнвной нок-туркн.

9. Диагностика суточных колебаний обструктнвного мочеиспускания возможна с помощью нового метода ненивазнвной оценки уродннамики - амбулаторного урофлоумстрнческого мониторинга. В течение для у больных доброкачественной гиперплазией простаты, при суммарном снижении максимальной скорости потока мочи, наблюдается весь классификационный спектр мочеиспусканий (по Abrams-Griffilhs) - нормальное (>15 мл/сек,), сомнительное (10-15 мл/ сек) и обструктивное (О-Юмл/сек), с преобладанием обструктнвного варианта.

10. Ноктурня является неспецифическнм состоянием н формируется за счет возрастного увеличения продукции мочи в ночные часы и уменьшения резерву-арнон функции мочевого пузыря. Первый механизм связан со снижением секреции а нткдкурстичсс ко го гормона, второй — с снмпатозавненмымн нарушениями пузьфного кровообращения,

11. У пожилых мужчин ночью происходит увеличение объема простаты с повышением уретрального сопротивления, Более низкий поток мочи в ночные часы является отличительным признаком ноктурии у больных доброкачественной гиперплазией простаты.

12. При оценке результатов урофлоумстрнческого мониторинга следует, главным образом, ориентироваться не классическую схему расчет урофлоуграмм, в состояние взаимосвязи парных уродинамических показателей «объем/скорость», выявляемой с помощью регрессионного анализа. Сравнение результатов урофлоуметричсского мониторинга до и после 4 недельного курса альфа 1 -алреноблокаторов позволяет объективно судить о перспективах фармакотерапии расстройств мочеиспускания в каждом конкретном случае.

13. Эффективность лечения расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазии простаты апьфа1-адреноблокаторами зависит исключительно от степени вовлечения в патологический процесс симпатической нервной системы (динамическая обструкция, циркуляторная гипоксия мочевого пузыря, нарушения общего кислородно-энергетического метаболизма). В этих случаях существенно уменьшаются нарушения уроди намики нижних мочевых путей и выраженность обструктншю-ирритативной симптоматики. При преобладании механической обструкции обегруктивное мочеиспускание при применении альфа I -адреноблокаторов практически не меняется.

14. Виэоактнвные свойства альфа)-адреноблокаторов являются ключевыми в фармакотерапии расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты. Они оказыванэт позитивное влияние на кислородно-энергетнческий гомеостаз, функциональное состояние мочевого пузыря и клинику расстройств мочеиспускания,

Практические рекомендации

1. Урофлоуметрнческий мониторинг является оптимальным методом ие-инвазнвной диагностики обструктквного мочеиспускание днем и ночыо.

2. Наличие и степень выраженности обструктнвного мочеиспускания наиболее точно отражает характер распределения парных значений «объем/скорость» и линия регрессии в двухкоордннатиом графике, в котором выделены диапазоны «обструктнвного» (0-10 мл/сек), «сомнительного» (10-15 мл/сек) и «нормального» (больше 15 мл/сек) мочеиспускания,

3. Особенности обструктивной ноктурнн отражают эффективный объем мочевого пузыря, скорость потока мочи и ночная полиурии, регистрируемые с помощью урофлоуметрического мониторинга.

4. Сравнение результатов урофлоуметрического мониторинга до и после пробного курса лечения в течение месяца альфа 1-адрсноблокаюрамн (доксазо-зин, альфузознн, и лр.) позволяет объективно оценить реакцию нижних мочевых путей на фармакологическое воздействие и решить вопрос о его перспективах. Если после курса альфа 1-адреноблокаторов парные значения «объем/скорость» и линия регресии перемешаются в более высокий диапазон оценочной шкалы (с «обструктнвного» в «сомнительный» или из «сомнительного» в нормальный»), то показано продолжение фармакотерапии, В противном случае следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении.

5. Альфа!-адреноблокаторы являются препаратами выбора у больных ДГП связи с многогранным позитивным влиянием на различные патогенетические звенья расстройств мочеиспускания - уретральную проходимость днем и особенно ночью, резервуарную функцию мочевого пузыря, общие нарушения кислородно-энергетического метаболизма генерацию свободных радикалов).

6. Результаты клинического тестирования мочеиспускания по таблице должны рассматриваться только во взаимосвязи с объективными параметрами уродинам и ки нижних мочевых путей (результатами урофлоуметрического мониторинга), т.к. суммарная оценка расстройств мочеиспускания не отражают истинную эффективность лечения альфа]*адреноблокаторами. Уменьшение суммарного балла расстройств мочеиспускания на 50 н более процентов не сопровождается пропорциональным уменьшением степени уретральной обструкции.