Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Патогенетическое обоснование выбора тактики лечения детей с гиперактивным мочевым пузырём

Игнатьев Роман Олегович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЁМ

14. 01. 19 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

005559150

Москва 2015

005559150

Работа выполнена в обособленном структурном подразделешш «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» Госуцарствешюго бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гельд г Вадим Георгиевич

Официальные оппоненты:

Зоркнп Сергеи Николаевич - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медищшский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры детской хирургии и уролопш-андролопш.

Николаев Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №13 им. II. Ф. Филатова Департамента здравоохранения Москвы», руководитель специализированного нефроурологического центра.

Руцин Юрий Эдвартович - доктор медицинских наук, профессор, научно-исследовательский институт урологии им. Н. А. Лопаткина - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П. А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела детской урологии.

Ведущее учреждение:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», г. Москва.

Защита состоится 16 марта 2015 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. II. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «¿2» февраля 2015 года Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) является широко распространенным патологическим состоянием у детей и подростков, а проблема его диагностики и коррекции весьма актуальна и выходит далеко за медицинские рамки. Известно, что на фоне длительно существующей дисфункции мочевого пузыря у пациентов формируется синдром психосоматической дезадаптации вплоть до социальной депривации (Вишневский Е. Л., 2005; Моисеев А. Б., 2005; Гусева Н. Б., 2012). Даже один из симптомов ГАМП - ночной энурез - сам по себе представляет собой проблему, лишающую подростка возможности гармоничного развития в коллективе (это касается группового обучения в школе или ВУЗе, службы в Вооруженных силах и пр.). Несмотря на то, что поиск эффективных путей диагностики и лечения нарушений мочеиспускания осуществляется одновременно в рамках нескольких специальностей (урология, нефрология, неврология, хирургия, педиатрия, физиотерапия и т. д.), ни одна из них не смогла предложить комплексное решение, пригодное для широкой клинической практики. Хирургическая школа профессора Е. Л. Вишневского, значительно развив теорию патологического мочеиспускания, одновременно обозначила ряд проблем, за которыми кроется объяснение неудач.

• Отсутствует единый методологический подход к клинической оценке мочеиспускания.

• Возрастной фактор в формировании ГАМП не отражен существующей теорией, хотя практика показывает различный характер течения заболевания у детей отдельных возрастных групп.

• Повышенное внимание уделено инструментальной диагностике ГАМП, на основании которой производятся выбор консервативного и хирургического лечения и оценка его эффективности, при этом трактовка результатов по-прежнему является предметом дискуссий.

• Существующие представления о физиологии мочеиспускания не в состоянии объяснить ряд феноменов, связанных с патогенетическим лечением ГАМП. Например, прием минирина вызывает увеличение емкости мочевого пузыря, но фармакологического обоснования этому нет (Отпущенникова Т. В., 2004, Панин А. П., 2010). БОС-терапия достоверно уменьшает симптомы нижних мочевых путей, но это не связано с увеличением емкости мочевого пузыря (Вишневский Е. Л. с соавт., 2009).

Эти и подобные обстоятельства означают, что современная теория патофизиологии императивного мочеиспускания неполна и нуждается в уточнении. В результате должен быть определен путь перехода от фармакологической модели лечения детей с ГАМП к новым миниинвазивным методам коррекции. Разработка таких методов является чрезвычайно актуальной научно-практической задачей.

Наконец, требуется обосновать и создать единую систему ведения детей с ГАМП, которая устранила бы существующие недостатки в виде низкой преемственности между специалистами, несогласованной тактики в отношении пациентов разных возрастных групп, избыточной инструментальной диагностики, полипрагмазии и произвольной оценки результатов лечения.

Таким образом, реализация нового подхода к обследованию и лечению детей с ГАМП служит основой для данного исследования.

Цель исследования.

Обоснование и разработка миниинвазивной программы диагностики нарушений функций детрузора и алгоритма их восстановления путем дифференцированного применения методов регулирования пузырного рефлекса у детей с гиперактивным мочевым пузырём.

Задачи исследования.

1. Изучить физиологическую основу формирования резервуарной функции мочевого пузыря у детей и выявить закономерность, объясняющую разный характер течения ГАМП у детей младшего и старшего возраста.

2. Доказать зависимость симптомов нижних мочевых путей от объема потребляемой и выводимой жидкости. Оценить значение нормализации суточного гидробаланса для первичной дифференциальной диагностики патологического мочеиспускания у детей.

3. Разработать методологию анализа резервуарной функции нижних мочевых путей по данным суточного дневника мочеиспусканий. Рассчитать нормативные графики для детей нескольких возрастных групп и выявить ключевые отличия, характеризующие больных ГАМП.

4. Определить корреляцию между результатами различных методов контроля уродинамики у детей, обосновать преимущества неинвазивного подхода к количественной и качественной оценке резервуарной функции мочевого пузыря. Составить эффективную программу дифференциальной диагностики императивных нарушений мочеиспускания у детей.

5. Исследовать влияние БОС-терапии на функциональное состояние мочевого пузыря у детей с ГАМП, разработать новую технологию афферентного регулирования пузырного рефлекса, сочетающую принцип БОС и прямой электростимуляции активных рецепторных зон.

6. Сравнить клинический результат применения антимускариновых препаратов, БОС-терапии и разработанного комбинированного метода афферентной терапии у детей с ГАМП. Выявить исходные факторы, влияющие на эффективность лечения и определяющие прогноз.

7. Обосновать принципы построения этапной схемы оказания медицинской помощи детям с ГАМП и расширить показания к привлечению стационарзамещающих технологий.

Научная новизна.

Впервые выявлен и изучен особый физиологический адаптационный механизм, определяющий функцию нижних мочевых путей в зависимости от возраста ребенка. Дано научное объяснение предрасположенности детей младшей и средней возрастных групп к развитию типичных признаков императивного мочеиспускания и феномену его спонтанного купирования в процессе роста ребенка.

Впервые предложена методологическая основа точной количественной оценки накопительной функции нижних мочевых путей у детей с ГАМП, полностью исключающая применение инвазивных инструментальных методов. Доказано, что такая оценка более достоверна и лучше раскрывает динамику патологического процесса, чем традиционное уродинамическое исследование.

Впервые доказано, что антимускариновые препараты, БОС - терапия и комбинированный метод воздействия, сочетающий БОС-терапию и неинвазивную электростимуляцию тазового дна, улучшают состояние детей с

ГАМП, но имеют принципиально разный характер влияния на мочевой пузырь. Получены новые данные, опровергающие традиционное представление о БОС-терапии как о детрузортормозящем способе воздействия.

Впервые в педиатрической практике разработан неинвазивный способ лечения ГАМП, одновременно изменяющий всю структуру пузырного рефлекса, а не отдельные его звенья, по эффективности сравнимый с холинолитической терапией.

Впервые с научной точки зрения обосновано выделение группы детей, у которых клиника ГАМП обусловлена внепузырными причинами, такими как несбалансированный режим потребления жидкости. Выявление и устранение этих причин на уровне первичного звена медицинской помощи составляет основу дифференциальной диагностики императивных нарушений мочеиспускания и определяет необходимость перевода пациентов на следующие этапы оказания помощи.

Практическая значимость.

Изменен традиционный подход к оценке сроков формирования зрелого типа мочеиспускания у пациентов детского возраста. Предложен новый порядок оценки функции нижних мочевых путей у детей, учитывающий физиологические адаптационные резервы детрузора в зависимости от возраста. Доказана необходимость использования преимущественно немедикаментозных методов регулирования пузырного рефлекса у детей в возрасте до 11 лет.

Предложен простой практический способ количественной оценки накопительной функции нижних мочевых путей на основании традиционного дневника мочеиспусканий, доступный для использования специалистом любого профиля на всех уровнях оказания медицинской помощи.

Составлен новый диагностический алгоритм при синдроме императивного мочеиспускания у детей, позволивший значительно сократить перечень показаний к проведению инвазивных инструментальных исследований функционального состояния мочевого пузыря.

Разработан принципиально новый способ лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем, основанный на одновременном использовании технологий биологической обратной связи и электростимуляции поверхностных рефлексогенных зон. Этот способ существенно расширяет возможности по регулированию пузырного рефлекса и восстановлению нормального

мочеиспускания, являясь альтернативой антимускариновым лекарственным препаратам в случае неэффективности или непереносимости последних.

Показано, что дифференцированный подход к выбору тактики ведения детей с гиперактивным мочевым пузырем, основанный на использовании предложенных неинвазивных методов диагностики и лечения, может быть эффективно адаптирован к современной системе организации медицинской помощи детям, предусматривающей регламентированные её этапы. В этом случае результаты лечения улучшаются, одновременно уменьшается общая негативная физиологическая нагрузка на организм пациента.

Использование разработанного дифференцированного подхода снижает загруженность специализированных хирургических отделений, исключает из их задач проведение стандартной диагностики функционального состояния мочевых путей у детей с гиперактивным мочевым пузырем, повышает эффективность госпитализации за счет целенаправленного проведения хиругических методов лечения.

Положения, выносимые на защиту.

Транспортная функция нижних мочевых путей в норме характеризуется адаптивной способностью мочевого пузыря, которая препятствует появлению симптомов императивного мочеиспускания. У детей старшего возраста и подростков емкость пузыря компенсаторно возрастает при повышенной гидродинамической нагрузке в условиях гиперпродукции мочи, что является физиологическим защитным механизмом и служит признаком «зрелого типа» мочеиспускания, формирование которого завершается после 12 лет.

Комплексная оценка мочеиспускания как естественной характеристики функционального состояния нижних мочевых путей является основой дифференциальной диагностики микционных нарушений. Использование технологии графической оценки мочеиспускания в виде профиля объемов мочевого пузыря дает возможность отличить особенности пузырного рефлекса, определяющие выбор лечения, не прибегая к инвазивным инструментальным методов уродинамического контроля.

Появление типичных симптомов ГАМП в ряде случаев обусловлено дезадаптацией нижних мочевых путей под действием внешних факторов, что закономерно для детей вплоть до возраста 10-11 лет. У таких пациентов

выявление и устранение внешних причин приводит к нормализации мочеиспускания, а эфферентное воздействие на нижние мочевые пути патогенетически не обосновано. В целом, лечение детей с ГАМП, направленное на снижение тонуса детрузора, является наиболее целесообразным после завершения процесса формирования зрелого типа мочеиспускания.

БОС-терапия обеспечивает улучшение состояния детей с гиперактивным мочевым пузырём, но терапевтический эффект отличает её от холинолитических медикаментозных средств. Лечебное действие при этом реализуется не через снижение тонуса детрузора, а через развитие механизмов управляемого мочеиспускания. Сочетание технологии БОС и электростимуляции тазового дна является методом выбора в лечении пациентов с ГАМП, у которых имеются признаки стойкой дезадаптации детрузора в сочетании с незавершенным формированием «зрелого типа» мочеиспускания.

Внедрение результатов исследования.

Разработанная система диагностики и лечения детей с нарушениями мочеиспускания, основанная на неинвазивных методах исследования и регулирования пузырного рефлекса, внедрена в практику работы Клинического центра урологии-андрологии и патологии тазовых органов в составе ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ», практику хирургического отделения БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии медицинского факультета ЧГУ им. И. Н. Ульянова, в материалах образовательных семинаров для педиатров учреждений здравоохранения департамента здравоохранения г. Москвы на базе ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ».

Апробация.

Результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на: Пленуме правления Российского общества урологов (Кисловодск, 2011 г.), Educational Cours of ICCS (Москва, 2011 г.), X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011 г.), заседании секции детской хирургии Московского Общества хирургов No 535 (Москва, 2013 г.), совместном расширенном методическом заседании отделения урологии и нейроурологии ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской

хирургии Минздрава России» и урологических отделений ГБУЗ «ДГКБ N09 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ» (Москва, 2013 г.), совместном заседании Проблемной комиссии по детской хирургии ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России» и сотрудников ГБУЗ «ДГКБ N09 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ» (Москва, 17. 10. 2013 г.), заседании секции детской хирургии Московского Общества хирургов N0 545 (Москва, 2014 г.)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 21 печатная работа в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 13 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в список Российских рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ. Получен Патент РФ на изобретение №2452531 (приоритет от 27.12. 2010 г).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований (4 главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 59 отечественных и 138 иностранных источников. Работа иллюстрирована 50 рисунками и графиками, 29 таблицами.

Личный вклад автора.

Автор принял непосредственное участие в создании кабинета БОС-терапии на базе урологического отделения КДП ГБУЗ «ДГКБ N09 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ», где проводились лечебные сеансы, структура и режим которых разработаны автором (вклад 80 %). Автор был аккредитован в качестве официального исследователя в рамках мультицентрового международного клинического исследования эффективности и безопасности препарата Детрузитол, провел работу по систематизации и математической обработке данных, результаты которой включены в диссертацию (вклад 100 %). Автором лично сформулированы цель и задачи диссертационного исследования, разработаны дизайн, программа и учетные документы, выполнены систематизация результатов и их научный анализ, сформулированы выводы и практические рекомендации (вклад 100%). Доля автора в сборе статистического

материала 90%, математической обработке - 100%. В целом доля участия автора составляет 94%.

Соответствие диссертации паспорту научных исследований.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.19 «Детская хирургия». Результаты проведенного исследования соответствуют специальности 14.01.19 «Детская хирургия», конкретно пунктам 1,2,3.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в период с 2001 по 2012 годы. Работа выполнена на базе Клинического центра «Патология мочеиспускания» (руководитель - заслуженный врач РФ профессор Вишневский Е. J1), Клинического центра урологии-андрологии и патологии тазовых органов ДЗ г. Москвы (руководитель центра д. м. н. Гусева Н. Б.), хирургического отделения No9 ДГКБ No9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ (главный врач Продеус П. П.). В исследовании участвовал 201 человек (111 мальчиков и 90 девочек) в возрасте от 4 до 17 лет.

С целью упрощения дизайна исследования мы не проводили анализ результатов с учетом половой принадлежности ребенка. Основанием послужили ранее произведенные исследования, доказавшие отсутствие значимой разницы функциональных характеристик мочевых путей у мальчиков и девочек (Е. JI. Вишневский, А. П. Панин, 2009). Пациенты разделены на две независимые группы. Каждая группа стратифицирована по возрастному признаку (4-7 лет, 8-11 лет, 12-17 лет). В первую группу вошли 87 детей и подростков, которые могли считаться практически здоровыми. Поводом для обращения в КДП у них стали разовые изменения в анализах мочи (27 чел.), верификация сонографических изменений со стороны верхних мочевых путей (пиелоэктазия, расщепление лоханки, подковообразная почка и пр.) (34 чел), а также необходимость консультации специалиста в связи с имеющимися возрастными особенностями со стороны гениталий (гипертрофический фимоз, синехии крайней плоти и т. п.) без явлений воспаления. Результаты, полученные в данной группе, использованы для поиска возрастных закономерностей становления нормального мочеиспускания. Распределение пациентов данной группы по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение по возрасту практически здоровых детей, прошедших клиническую оценку функции нижних мочевых путей.

Возрастная группа Абс. число %

4-7 лет 24 27,6

8-11 лет 32 36,8

12-17 лет 31 35,6

Всего 87 100,0

Во вторую группу включены 114 пациентов с подтвержденным диагнозом ГАМП, которым проводилось лечение. Распределение пациентов этой группы по возрасту и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение по возрасту больных с ГАМП.

Возрастная группа Абс. число %

4-7 лет 38 33,3

8-11 лет 57 50,0

12-17 лет 19 16,7

Всего 114 100

Все дети в обязательном порядке были подвергнуты первичному клинико-лабораторному обследованию (осмотр неврологом, общий и биохимический анализы мочи, УЗИ органов МВС и брюшной полости). В отдельных случаях выполнялись специальные методы исследования - накожная интерференционная или стимуляционная электоронейромиография, рентгенография позвоночника, реопельвиография. Эти исследования проводились у пациентов с подозрением на неврологические или вегетососудистые нарушения (как правило, по назначению невролога). Выявление признаков мочевой инфекции, значительной гиперсалурии, дисфункционального мочеиспускания или неполного опорожнения МП, а также наличие инструментальных маркеров спинального порока развития являлись критериями исключения из исследования. Часть результатов получена более 10 лет назад при холинолитической терапии в соответствии с принятыми в то время схемами. Эти данные подвергнуты ретроспективному пересмотру.

При выполнении работы использованы общепринятые клинические и урологические методы исследования. К специальным методам мы отнесли:

• Регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий (в виде т. н. дневника мочеиспусканий,

который заполнялся пациентом с помощью родителей в домашних условиях).

• Квалиметрию мочеиспускания с помощью таблицы Е. Л. Вишневского в нашей модификации,

• Инструментальное исследование уродинамики нижних мочевых путей осуществляли с помощью уродинамической системы «РЕЛЬЕФ 01» в программной среде «Уротест» (Россия), системы уродинамического контроля «Delphis» и урофлоуметра «Urocap» (Laborie Medical, Канада),

• Урофлоуметрию, которая осуществлялась по обычным правилам на установке «Delphis» (Laborie Medical, Канада),

• Сонографию мочевых путей, которая выполнялась сертифицированным специалистом на аппарате Hitachi 555 (Япония).

• Электронейромиографию, которая проводилась сертифицированным специалистом на установке «Нейрокартограф» (МБН, Россия).

Для лечения пациентов с расстройствами мочеиспускания были использованы следующие средства:

• Дриптан (оксибутинин) - таблетки, содержащие 5 мг активного вещества.

• Детрузитол (толтеродина тартрат) -капсулы, содержащие 2 мг вещества.

• БОС-терапия в изолированном и комбинированном режимах производилась с использованием установки «Urostim» производства Laborie Medical (Канада).

Распределение пациентов по способу лечения и возрасту показано в

таблице 3.

Таблица 3. Распределение пациентов с ГАМП в группах по виду лечения и

возрасту.

Вид терапии \ возрастная группа 4-7 лет 8-11 лет 12-17 лет Всего

Дриптан 8 15 1 24

Детрузитол 11 19 0 30

БОС-терапия 10 9 6 25

БОС-терапия + электростимуляция 9 14 10 35

Всего 38 57 17 114

Полученные в результате исследования большие массивы числовых данных подвергнуты математической обработке в соответствии с официальными рекомендациями ВАК РФ (Бюлл. ВАК РФ, 1997), АМН («Вестник Академии медицинских наук СССР», 1987), протоколом CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) Международного общества клинической биостатистики ISCB. Использованы методы описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа, их непараметрические аналоги. Все вычисления производились с заданным уровнем значимости р=0,05, осуществлены на персональном компьютере в программной среде Microsoft Excel (в том числе с помощью плагинов, написанных на языке Visual Basic).

Результаты исследования.

В первой группе детальному анализу подвергнуты данные дневников мочеиспусканий (1247 м\и за суммарный срок 220 суток). Сводный результат отражен в таблице 4.

Таблица 4. Показатели, отражающие состояние мочеиспускания у практически здоровых детей (здесь и далее: п - размер выборки, М - среднее по выборке, т -средняя ошибка среднего по выборке, Ме - медиана).

Показатель Суточный диурез Ночной диурез Эффективный объем МП Число микций в сутки

Возрастная группа 4-7 лет (24 чел) 8-11 лет (32 чел) 12-17 лет (31 чел) Всего 4-7 лет (24 чел) 8-11 лет (32 чел) 12-17 лет (31 чел) Всего

п 64 84 72 220 355 489 403 1247

М 764,8 1051,3 1354,1 261,4 107,9 143,7 215,3 6,6

ш 22,3 44,6 63,8 9,5 3,4 3,9 5,6 0,12

Ме 750 1040 1310 250 100 140 198 5

Дов. интервал (а= 0,05) 44,31 89 126,93 21,18 6,75 7,69 11 1,14

Для анализа суточной структуры микционного цикла в каждой возрастной группе был применен оригинальный способ построения «профиля объемов» МП, рассчитанного относительно времени суток (рис. 1).

50,0 %

0-50 мл 101-150 >200

Эффективный объем МП в мл

Рисунок 1. Профиль объемов МП здоровых детей 4-17 лет.

Было установлено, что, вопреки существующим представлениям, эффективный объем мочевого пузыря в норме не является постоянной величиной. У здорового ребенка разовое количество мочи может в 1,5-2 раза отличаться в ту или иную сторону от среднего нормативного объема. Следовательно, у здорового ребенка на протяжении суток в 20-30% случаев количество накапливаемой и выделяемой мочи формально не соответствует возрастной норме. Это не сопровождается какими-либо симптомами, т. е. даже существенно измененный разовый эффективный объем МП не является критерием патологического состояния.

Впервые был произведен анализ скорости естественного наполнения мочевого пузыря, рассчитанной на основании данных дневников мочеиспусканий (интервал времени между микциями и эффективный объем). Установлено, что в норме при сбалансированном режиме потребления жидкости скорость поступления мочи стабильна и составляет 1,0 - 1,6 мл/мин независимо от возраста пациента. При таком диурезе интервал времени между мочеиспусканиями составляет 2-4 часа, а количество накапливаемой мочи также меняется умеренно. При неравномерном потреблении жидкости удельный диурез варьирует в широких пределах (от 0,2 до 6 мл\мин). Установлена связь скорости и эффективного объема МП. При увеличении скорости поступления мочи в МП вначале имеется плавное повышение его резервуарной способности, однако у детей 4-11 лет достижение скорости 3 мл \мин означает предел, после которого емкость МП начинает снижаться. У пациентов старше 12 лет этого не отмечается (рис. 2).

4-7 лет 8-11 лет 12-17лет

0,1-0,5 0,5-1 1-2 2-3 >3 О'1"0'5 1"2 3"4 °'1-°'5 1"2 3"4

Рисунок 2. Зависимость емкости МП от скорости поступления мочи у детей разного возраста в норме (ось абсцисс - рассчитанная скорость поступления мочи в мл\мин).

Можно считать закономерным, что у детей младшего возраста снижен адаптационный резерв детрузора, а достаточным он становится только после 11

лет, когда ускоренное поступление мочи в МП однозначно компенсируется увеличением его емкости. Отсюда следует, что у младших детей избыточный диурез вызывает реакцию в виде снижения эффективного объема МП и учащения мочеиспускания, т. е. истинной поллакиурии. В этих случаях она является физиологической реакцией организма, не требующей вмешательства в работу мочевого пузыря.

Таким образом, установленная закономерность меняет существующий взгляд на оценку мочеиспускания у детей. Достоверной она будет только после того, как изучен и приведен к норме режим суточного потребления жидкости пациентом. В противном случае естественную реакцию МП на колебания диуреза ошибочно можно трактовать как проявления ГАМП, особенно у детей младшего возраста. При ускоренном наполнении МП ответное увеличение его емкости у детей старше 10-11 лет можно считать признаком завершения процесса формирования зрелого типа мочеиспускания. Отсюда следует, что временные рамки, касающиеся становления зрелого типа мочеиспускания, могут быть пересмотрены. Формирование его завершается не к 4-5 годам, а существенно позже, как минимум, в 10-11 лет.

Использование классической «Таблицы оценки синдрома императивного мочиспускания» Е. Л. Вишневского показало, что у детей с ГАМП сумма баллов находилась в диапазоне от 7 до 24, т. е. формально соответствовала всем трем степеням тяжести. При этом установлено, что у трети опрошенных больных имелось несоответствие характера и выраженности описываемых симптомов и суммы баллов. Причина заключалась в возрастных отличиях доминирующих симптомов ГАМП, ведущих к искажению оценки. Так, структура первичных симптомов, определенная на основании жалоб среди всех пациентов, представлена в сводной таблице 5.

Таблица 5. Частота предъявляемых жалоб со стороны пациентов или их родителей при первичном обращении (в процентах от общего числа больных в возрастной группе).

Симптом / Возраст 4-7 лет (38 пациентов) 8-11 лет (57 пациентов) 12-17 лет (19 пациентов)

Императивные позывы 12 17 100

Императивное недержание мочи 28 48 28

Ночной энурез 75 64 28

Поллакиурия 8 11 14

Прочее 10 11 14

Таблица Е. Л. Вишневского была модифицирована и после этого использована в качестве основного квалиметрического инструмента (рис. 3).

Симптомы Состояние Баллы

1. Внезапно возникающий сильный Нет 0

позыв на мочеиспускание Не каждый день 1

Каждый день 1-2 раза 2

Каждый день несколько раз 3

2. Недержание (подтекание) мочи Нет 0

на фоне внезапного позыва Не каждый день 1

Каждый день - 1-2 раз 2

Каждый день несколько раз 3

3. Непроизвольное мочеиспускание Нет 0

во время сна (энурез) 2-5 раз в месяц 1

Несколько раз в неделю 2

Каждую ночь - 1 раз 3

Каждую ночь-несколько раз 4

4. Ритм спонтанных мочеиспусканий. А) Число мочеиспусканий в сутки

5-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19-20

20 и более раз

Б) Средний эффективный объем мочевого пузыря в мл

Средний объем мочевого пузыря в мл Возраст 4-7 лет 8-11 лет 12-14 лет

До 50 4 5 6

51-75 3 4 5

76-100 2 3 4

101-125 1 2 3

126-150 0 1 2

151-175 - 0 1

176-200 - - 0

Рисунок 3. Вид модифицированной таблицы оценки синдрома императивного мочеиспускания.

В возрастной группе 4-7 лет медиана квалиметрического значения составила 12 баллов, в группе 8-11 лет - 11 баллов, в группе 12-17 лет - 9 баллов. Таким образом, ГАМП внешне проявлялся одинаковыми симптомами, степень выраженности которых зависела от возраста. У детей 7-11 лет превалировал ночной энурез, а у более старших пациентов - ирритативные симптомы в период бодрствования. Совокупная квалиметрическая оценка при этом практически не имела возрастных отличий и находилась в диапазоне 9-12 баллов.

Показатели эффективного объема МП у детей с ГАМП представлены в таблице 6.

Таблица 6. Эффективный объем МП у детей с синдромом императивного мочеиспускания.

Возрастная группа 4-7 лет (29 пациентов) 8-11 лет (43 пациента) 12-17 лет (7 пациентов)

п (м\и) 439 666 68

М (в мл.) 49,9 73,1 78,9

ш 17,1 1,78 5,60

Ме 45 70,0 70,0

Дов. интервал (а= 0,05) 14,48 3,49 1120

Корректное вычисление среднего эффективного объема МП является трудоемкой задачей, малопригодной для реальной практики. Кроме того, при этом не учитывается вариабельность объемов на протяжении суток. Поэтому был применен оригинальный способ графического анализа дневников мочеиспусканий на основании ранее рассчитанных нормативных профилей объемов МП. Установлено, что характерной особенностью такого графика при ГАМП является специфическая конфигурация кривой (рис. 4).

70 60 50 40 30 20 10

0-50 101-150

Эффективный объем МП в мл

а

101-150

>200

Эффективный объем МП в мл б

Эффективный объем МП в мл В

♦ ГАМП

♦ Норма

70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 %

♦ ГАМП

• Норма

Норма

70 60 50 40 30 20 10

Рисунок 4. «Профиль объемов» МП детей сГАМП в группах 4-7 лет (а), 8-11 лет (б), старше 12 лет (в).

С помощью данного метода удалось установить надежный дифференциальный признак, отличающий пациентов с ГАМП от здоровых детей: «монотонность» значений эффективного объема МП в течение суток. У здоровых детей, как было отмечено, эффективный объем колебался в широких пределах и от микции к микции мог значительно различаться. При ГАМП, напротив, объем был стойко снижен и никогда не достигал возрастного норматива.

Диагностическая эффективность уродинамического исследования (РЦМ) оказалась весьма ограниченной. Среди 24 больных, прошедших уродинамическое обследование, корреляция объемов 1-го и 2-го позывов и соответствующих величин внутрипузырного давления была слабая (коэффициент корреляции 0,256 и 0,078 соответственно), это отражает диаграмма (рис. 5).

500 | 400 С 300

§ 200

£ ю

0 юо

о

600

1 480 С 360

В 240

я

ю

О 120 0

500 400 300 200 100

I

------- О

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 151617 181920212223 24

Порядковый номер пациента

600 480 360 240 120

'--• 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Порядковый номер пациента

Рисунок 5. Соотношение внутрипузырного давления и объема МП по данным РЦМ у детей с ГАМП.

Соответствия эффективного объема МП и внутрипузырного давления также не выявлено (рис. 6).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13141516171819 20 21 22 23 24 Порядковый номер пациента

Рисунок 6. Соотношение среднего эффективною объема МП, определённого клиническим способом, и внутрипузырного давления (по результатам РЦМ) у детей с ГАМП.

Полученные результаты не позволяют рассматривать традиционное уродинамическое исследование при ГАМП в качестве надежного диагностического метода. В то же время данные микционного дневника содержат необходимую

количественную информацию о резервуарной функции нижних мочевых путей. Следовательно, трансуретральные методы исследования уродинамики могут быть исключены из перечня стандартных диагностических процедур при ГАМП. Таким образом, эффективная диагностическая программа, позволяющая в короткие сроки получить необходимую информацию о функциональном состоянии детрузора при ГАМП, должна основываться на методах неинвазивной оценки мочеиспускания, в том числе дневнике мочеиспусканий с определением баланса диуреза, квалиметрической таблице, профиле объемов МП. Широкое использование стандартных уродинамических исследований при ГАМП нецелесообразно.

Разработанные методы клинической оценки мочеиспускания использованы для определении эффективности медикаментозного и немедикаментозного видов терапии.

Клиническая эффективность дриптана в лечении детей с ГАМП.

В группе детей 4-7 лет, получавших дриптан, через 1 месяц отмечалось улучшение состояния в виде уменьшения поллакиурии, сокращения числа эпизодов недержания мочи. Квалиметрия мочеиспускания дала результат 7 баллов (исходно 12 баллов). Появления значимого количества остаточной мочи не зафиксировано ни в одном случае. Положительный эффект в основном сохранялся в течение 4 недель с момента отмены препарата. Эффективный средний объем МП увеличился у детей младше 7 лет с 40,4 ± 4,9 мл до 74,2 ±8,46 мл, у детей 8-17 лет с 61,7 ± 5,04 до 123,1 ± 14,1 мл (а= 0,05), результаты проверки отражены в табл. 7 и на рис. 7

Таблица 7. Проверка достоверности изменения эффективного объема МП пациентов 4-17 лет с ГАМП, получавших дриптан.

тест Фридмана тест Пейджа тест Квейд

4-7 лет Иг =17,895425 |0| Ь = 516Д[0] XV = 13,111386 |0| 8-17 лет Иг = 47,08547 [0] Ь = 803,5 |0| XV = 37,566883 [0]

80%

я

£ 60% о

ё Ь 40% о о к

о 20 % Н

0-50 101-150 >200 0-50 51-100 101-150 151-200 >200

Эффективный объем МП в Эффективный объем МП в мл

мл

Рисунок 7. Динамика профиля мочеиспускания пациентов 4-7 и 8-17 лет с

ГАМП, получавших дриптан.

В группе пациентов 4-7 лет дриптан оказал прогнозируемый эффект в виде практически трехкратного уменьшения числа мочеиспусканий объемом до 50 мл. Количество объемов 50-100 мл выросло вдвое и превысило типичное нормативное значение. Увеличения естественной емкости МП до величин, превышающих 150 мл, не отмечено. У пациентов 8-17 лет структура мочеиспускания претерпела схожие изменения. Характерная исходная конфигурация профиля под влиянием холинолитической терапии изменилась за счет 4-кратного сокращения доли объемов до 50 мл и 3-кратного увеличения доли объемов 100-150 мл. На предельные возможности МП по накоплению мочи дриптан оказал незначительное влияние. У 12 пациентов этой группы получено согласие на проведение контрольного уродинамического исследования (РЦМ). Оно показало, что в 6 случаях (50%) клиническое улучшение не сопровождалось соответствующими результатами уродинамических тестов. В частности, различие в значениях объема 1 позыва до приема дриптана и через 1 месяц после его окончания было статистически незначимым. Аналогичный вывод следует в отношении второго позыва. Результаты двухвыборочного (:-теста для обоих случаев: 11= -0,062066, &=-0,988465 (Нсритич. = 1,7958). Пример показан на рисунке 8.

а 300

Объем 2 позыва до лечения

£ 100 о

с

2 200

Объем 2 позыва после лечения Максимальный эфф. объем МП до лечения

♦ Максимальный эфф. объем МП на фоне дриптана

♦ Максимальный эфф. объем МП после дриптана

2 3 4 7 9 10 II 13 15 17 20 21

Порядковый номер пациента

Рисунок 8. Соотношение показателей максимальной эффективной емкости МП с данными РЦМ до и после лечения дриптаном.

Таким образом, прием дриптана привел к достоверному улучшению эвакуаторной функции нижних мочевых путей у всех детей с ГАМП. Оно заключалось в возрастании эффективной емкости мочевого пузыря, снижении частоты мочеиспусканий и сокращении количества императивных позывов и эпизодов императивного недержания мочи. Улучшение состояния пациентов сопровождалось достоверными количественными изменениями в дневниках мочеиспусканий и отразилось на результате квапиметрии, при этом контрольное уродинамическое исследование (РЦМ) в 50% случаев не коррелировало с возросшими накопительными возможностями нижних мочевых путей. Положительный эффект при лечении дриптаном отмечался главным образом за счет нивелирования императивного мочеиспускания в дневное время, частота ночного энуреза изменилась значительно меньше. В 45,8% наблюдений дриптан вызвал побочные реакции, которые в 29% случаев купированы путем титрования дозы. 6 (25%) человек из 24 охарактеризовали терапию дриптаном как труднопереносимую и отказались от повторных курсов.

Клиническая эффективность детрузитола в лечении детей с ГАМП.

С целью снижения медикаментозной нагрузки на пациентов в качестве альтернативы дриптану был выбран детрузитол. В группе пациентов 4-7 лет (11 человек), получавших детрузитол, квалиметрия мочеиспускания составляла 11 баллов. Через 3 месяца оценка мочеиспускания снизилась до 6 баллов, что было обусловлено в основном уменьшением

проявлений императивного мочеиспускания. Средний эффективный объем МП увеличился с 48,7 ± 5,3 мл до 76,5 ± 12, 45 мл. Профиль объемов показал, что доля мочеиспусканий с объемом до 50 мл сократилась с 70% до 43%, а доля микций с объемом 100-200 мл удвоилась. Ь-образная конфигурация профиля изменилась, но не совпала с нормативной кривой. У детей старше 7 лет

изменения в результате приема детрузитола были менее значительные. 14 человек из 19 (73,6%) отметили улучшение состояния в виде уменьшения выраженности императивного синдрома. Квалиметрия мочеиспускания показала снижение оценки с 9 до 7 баллов. Средний эффективный объем МП увеличился с 73,0 ± 5,04 мл до 98,1 ± 5,95 мл. Профиль объемов претерпел достаточно умеренные изменения в виде двукратного сокращения доли мочеиспусканий с объемом 0-50 мл и увеличения доли мочеиспусканий с объемом 100-200 мл. Математическое подтверждение изменений и их графический вид представлены в табл. 8 и на рис. 9.

Таблица 8. Проверка достоверности изменения эффективного объема МП пациентов 4-11 лет с ГАМП, получавших детрузитол.

тест Фридмана тест Пейджа тест Квейд

4-7 лет Иг = 7,951049 10,021 Ь = 969 [01 Ш = 6,433991 [0]

8-11 лет Рг = 25,839695 |0| Ь = 2612 [0] XV = 17,708138 [ 01

0-50 101-150 >200 0-50 51-100 101-150151-200 >200

Эффективный объем МП в Эффективный объем МП в мл

мл

Рисунок 9. Динамика профиля мочеиспускания пациентов 4-7 и 8-11 лет с ГАМП, получавших детрузитол.

Таким образом, у детей с ГАМП лечение детрузитолом в суточной дозе 2 мг привело к улучшению состояния главным образом за счет уменьшения количества императивных позывов и частоты императивного недержания мочи в дневное и ночное время. Влияние препарата на емкость МП и частоту микций

было выражено в меньшей степени, что доказано методами клинической оценки мочеиспускания. У 17 % детей прием детрузитола сопровождался развитием побочных эффектов, характерных для антимускариновых препаратов. Эти явления были выражены умеренно и не требовали прекращения лечения.

Эффективность БОС-терапии при лечении детей с ГАМП.

У 10 детей младшей возрастной группы имевшиеся нарушения мочеиспускания оценивались в 11 баллов. После завершения лечения оценка улучшилась до 7 баллов. Главным образом это было обусловлено редукцией императивного компонента. Увеличение среднего эффективного объема МП имело место, но нормативный показатель достигнут не был. В абсолютных числах увеличение выглядело следующим образом: у детей младше 7 лет с 50,4 ± 4,79 мл до 70,8 ± 5,2 мл, у детей 8-11 лет с 66,1 ± 6,81 до 80,4 ± 4,77 мл, 12-17 лет с 74,5 ±14,96 мл до 91,3 ± 14,42 мл (а= 0,05), результаты проверки достоверности отражены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты математического анализа изменений показателей функции МП у детей 4-17 лет, получавших БОС-терапию

Пациенты 4-7 лет

Пациенты 12-17 лет

Значение Кр. зн.(5%)

Тест знаковых

рангов

Уилкоксона

\У*=4127,5 г-5.78

1,96

Критерий ш2 Орлова

0)2=8,8890 1,66

Пациенты

Тест знаковых

рангов

Уилкоксона

\У*=2178 г=3,71

1,96

8-11 лет

Критерий О)2 Орлова

0)2=3,1366 1,66

Тест знаковых

рангов

Уилкоксона

\У*=627,5 7=2,93

1,96

Критерий 0)2 Орлова

0)2=1,832

В целом под действием БОС-терапии динамика профиля объемов МП у пациентов всех возрастных групп оказалась практически идентичной. Так, у детей младше 7 лет суточный профиль объемов МП претерпел изменения, которые отличались от изменений, наблюдаемых при холинолитической терапии. Доля мочеиспусканий с объемом 0-50 мл сократилась вдвое, а доля микций в диапазоне 50-100 мл, практически совпадавшая с нормативным значением, значительно увеличилась. У более старших детей изменения характеризовались той же тенденцией. Вероятнее всего, под действием БОС-терапии произошло смещение микционного позыва в сторону большего объема без увеличения естественной емкости МП (рис. 10)

Р 60%

^ О1

I « § ,2 40 % © 5.

° г § 5 20%

а

Эффективный объем МП в Эффективный объем МП в Эффективный объем МП в

мл мл мл

Рисунок 10. Динамика профиля мочеиспускания пациентов 4-17 лет с ГАМП, получавших БОС-терапию.

Таким образом, использование БОС-терапии у детей с ГАМП привело к улучшению состояния в виде уменьшения количества императивных позывов и связанных с ними эпизодов недержания мочи. Указанный вид воздействия не вызвал существенного увеличения физиологической емкости МП, но нивелировал ирритативную симптоматику за счет «смещения» стойкого микционного позыва в сторону большего объема МП. Характерной особенностью БОС-терапии являлась выработка у пациентов способности сдерживать позыв, т. е. формирование у них навыка управляемого мочеиспускания. Этот механизм действия является уникальным для БОС-терапии и отличается от механизма действия антимускариновых препаратов или электростимуляции. Впервые стало возможным обосновать парадоксальный факт купирования ирритативных симптомов у детей с ГАМП без соответствующего прироста емкости МП при использовании технологии биологической обратной связи, отмеченный ранее (Вишневский Е. Л. с соавт., 2008).

Анализируя полученные результаты, можно отметить, что все использованные виды лечения оказали положительное влияние на транспортную функцию нижних мочевых путей и привели к клиническому улучшению, которое максимально выражено в группе пациентов, получавших дриптан. Однако физиологическая нагрузка на организм больного в виде системных побочных эффектов при применении оксибутинина выражена в максимальной степени и у 25% пациентов оказывается слишком высокой, чтобы продолжать терапию. В сравнении с дриптаном детрузитол в суточной дозе 2 мг в меньшей степени увеличивал накопительную способность детрузора, но хорошо

4-7 лет 8-11 лет 12-17 лет

нивелировал императивные симптомы, переносился лучше, чем дриптан и практически не вызывал вторичного ухудшения самочувствия ребенка. Наиболее комфортным и безопасным видом лечения из использованных являлась БОС-терапия, возможности которой позволили устранить симптомы императивного мочеиспускания, но изменения тонуса детрузора при этом были незначимы.

Обоснование технологии и оценка эффективности комбинированной афферентной терапии детей с ГАМП.

Курс комбинированной афферентной терапии, реализующей одновременно принципы биологической обратной связи и электростимуляции поверхностно расположенных рецепторных зон получили 35 пациентов. При разработке методики исходили из технических возможностей имевшегося оборудования. Выбор рабочих параметров представляет собой результат компромисса нескольких условий, соответствующих физиологии гладких мышц. Этот вопрос изучен ранее (Джерибальди О. А., 1991). Каждый сеанс состоял из двух этапов. На первом этапе (его длительность составляла 17-22 минут) производилась только БОС- терапия в режиме «Bio», т. е. без электростимуляции. По окончании первого этапа переходили ко второму, заключавшемуся в электростимуляции зоны анальных сфинктеров. Воздействие осуществляли в течение 15 минут фазами по 12 секунд, частота тока составила 75 Гц, скважность групп импульсов 500 мс, сила тока 5 мА. Данный режим не вызывал болевых ощущений и легко переносился детьми. Все пациенты прошли курс, состоявший из 15 процедур.

В группе пациентов, получавших данный вид лечения, исходно оценка мочеиспускания составила 9-11 баллов, что соответствовало аналогичному показателю в других группах. Контрольное обследование сразу после завершения курса в группе детей 4-7 лет (9 человек) показало клиническое улучшение, выражавшееся в уменьшении итоговой табличной оценки с 9 до 4 баллов. В основном это было достигнуто за счет сокращения частоты ночного энуреза и количества дневных мочеиспусканий. Эффективная емкость мочевого пузыря в группе увеличилась с 59,6 ± 4,34 мл до 78,8 ± 5,7 мл. Спустя 3 месяца оценка в группе выросла до 6 баллов, т. е. отмечено некоторое ухудшение, однако без полного рецидива симптомов. В группе пациентов 8-11 лет (14 человек) результат во многом напоминал предыдущий. Так, квалиметрия мочеиспускания показала результат 5 баллов сразу по окончании лечения и 6 баллов спустя з месяца. Эффективный объем МП сразу после лечения

увеличился с 79,2 ± 6,23 мл до 109,1 ± 5,54 мл. У пациентов 12-17 лет (12 человек) полученные результаты также согласовывались с предыдущими. В этой группе исходная оценка мочеиспускания была самой высокой - 11 баллов. Вероятно, это было связано с тем, что больные более внимательно относились к имевшимся симптомам ургентности и инконтиненции и лучше их описывали. По завершении курса комбинированной терапии отмечено улучшение оценки до 6 баллов. Эффективный объем МП увеличился с 70,0 ± 11,23 мл до 127,4 ± 14,56 мл. Приведенная динамика во всех возрастных группах оказалась достоверной (табл. 10).

Таблица 10. Результаты математического анализа изменений эффективного объема МП у детей 4-17 лет, получавших комбинированную терапию (БОС +электростимуляция).

Пациенты 8-11 лет Пациенты 12-17 лет

Значение Кр. зн.(5%)

Пациенты

Тест знаковых

рангов

Уилкоксона

\¥»=4426.5 г=538

1,96

4-7 лет

Критерий ш2 Орлова

0)2= 12,0044 1,66

Тест знаковых

рангов

Уилкоксона

\У*=2247

2=3,71

1,96

Критерий 0)2 Орлова

ш2=363234 1,66

Тест знаковых

рангов

Уилкоксона

\У*=627,5 г=2,93

1,96

Критерий 0)2 Орлова

ш2= 1,8362 1,66

Достигнутое улучшение клинической оценки мочеиспускания согласуется с

профилями объемов 4-7 лет

в разных

возрастных группах пациентов (рис. 11). 8-11 лет 12-17 лет

80 %

о. X " 6-

■ До лечения

По окончании курса

■ через 3 мес_

Норма

40 % _ \ь

20 %

40 %

0 %

60 %

40 %

20 %

>200

0-50

101-150

101-150

>200

Эффективный объем МП в мл

Эффективный объем МП в мл

Эффективный объем МП в мл

Рисунок 11. Динамика профиля мочеиспускания пациентов 4-17 лет с ГАМП, получавших комбинированную терапию (БОС+электростимуляция).

Из приведенных данных видно, что сочетание БОС-терапии и электростимуляции оказало достаточно выраженное воздействие на МП, в результате чего его эффективный объем в разных возрастных группах увеличился не менее, чем на треть. Это нашло отражение в профиле объемов в виде существенного сокращения доли объемов до 50 мл и увеличения доли объемов в диапазоне 50-150 мл. Данная картина отличалась от результатов, полученных после изолированной БОС-терапии, где преобладал первый вид изменений, что, доказывает дополнительный детрузоррасслабляющий эффект электростимуляции в выбранном режиме. Также видно, что через 3 месяца после прекращения лечения имелась тенденция к некоторому клиническому ухудшению, что являлось показанием к проведению повторного курса комбинированной терапии. Из 35 пациентов 26 нуждались в этом, 23 дали согласие, 3 отказались по семейным обстоятельствам и были переведены на прием холинолитиков. Ни в одном случае мы не отметили затрудненного мочеиспускания или неполного опорожнения МП.

Таким образом, комбинированное воздействие, достигаемое путем применения разработанной методики (БОС-терапия+электростимуляция), позволяет добиться улучшения состояния пациента одновременно за счет формирования навыков управления позывом (и мочеиспусканием) и за счет детрузорсгабилизирующего эффекта стимуляции модулированным переменным током. Несомненным преимуществом данной методики является её физиологичность и достигаемый благодаря этому уровень комфортности для ребенка при практически полном отсутствии риска ятрогении.

Пути совершенствования системы оказания медицинской помощи детям с ГАМП.

Несмотря на мультидисциплинарный характер заболевания, при разработке оптимального подхода к лечению пациентов с ГАМП в качестве исходного условия было определено, что именно уролог должен координировать работу смежных специалистов и принимать решения, касающиеся тактики ведения пациента. Учитывая открывшиеся в результате исследования возможности, была составлена трехуровневая модель оказания медицинской помощи детям с ГАМП, основанная на неинвазивных методах диагностики и лечения. Согласно ей, при первичном обращении пациента с симптомами ГАМП независимо от профиля специалиста требуется определить особенности повседневной жизни ребенка, способные оказывать влияние на мочеиспускание (режим сна и бодрствования, потребление жидкости в течение суток, переутомление, прием лекарственных препаратов и пр.); обеспечить

осмотр смежными специалистами для выявления заболеваний, требующих первоочередного внимания; исключить наличие анатомических или грубых структурных изменений, а также течение активного воспалительного процесса со стороны органов мочевой системы без углубления в функциональное состояние нижних её отделов; объективно оценить имеющиеся симптомы, касающиеся функции нижних мочевых путей. Чрезвычайно важной задачей на данном этапе является определение режима потребления жидкости ребенком и обучение родителей правилам его контроля. Нормализация потребления жидкости ребенком на этом этапе приводит к исчезновению симптомов у 15% впервые обратившихся больных. Это необходимая мера для стандартизации диагностическей программы, включающей квалиметрию мочеиспускания и построение профиля МП. Эффективность пробной холинолитической терапии на данном этапе относительно невелика (порядка 4-5%).

Отсутствие положительного эффекта (что наблюдается в 81% случаев) является основанием для углубленного изучения состояния органов мочевой системы и(или) проведения специальных методов лечения, недоступных в обычной поликлинике. Данные задачи соответствуют уровню КДЦ. Инвазивное инструментальное исследование нижних мочевых путей является исключительной частью диагностического алгоритма, применяемой по особым показаниям у больных с ГАМП на завершающем этапе специализированного урологического обследования в КДЦ.

Было установлено, что около 75% пациентов с ГАМП могут получать полноценную лечебную помощь в этих условиях, не нуждаясь в госпитализации в профильный стационар. Учитывая растущий масштаб проблемы, это позволяет удерживать нагрузку на врачей- урологов второго и третьего уровней в разумных пределах, о чем свидетельствуют результаты анализа работы Клинического центра урологии и патологии тазовых органов ДЗ г. Москвы. По имеющимся данным в течение 2009 года в КДП ДГКБ N09 им. Г. Н. Сперанского впервые с направительным диагнозом «Энурез» обратились 3815 детей. Из них моносимптомный ночной энурез неорганической природы (шифр МКБ10 Р98) диагностирован у 1312 детей (34,4 %), а 2503 пациента страдали иными видами недержания мочи (шифр МКБ10 N31.0). После углубленной диагностики распределение диагнозов выглядело следующим образом (рис.12):

11,5%

ГАМП

■ Моносимптомный ночной энурез "Ленивый" МП

■ Стрессовое недержание мочи

■ Детрузорно-сфинктерная диссинергия

37,0 %

34.4 %

Рисунок 12. Структура уточненных диагнозов детей с недержанием мочи неорганической природы после перевода их на второй уровень оказания помощи.

Всего за 2 года рост обращаемости составил 280% (общее число обращений 10 325), причем все пациенты получили из районных поликлиник направления на консультацию и госпитализацию. Распределение всех пациентов по условиям оказания помощи представлено на рис.13.

1312

484

378

• Госпитализация в отд. №1

• Госпитализация в отд. №2

• Лечение в дневном стационаре

• Амбулаторное лечение

Рисунок 13. Распределение пациентов, обратившихся в течение года в Клинический центр урологии-андрологии и патологии тазовых органов ДЗ г. Москвы, в соответствии с условиями оказания медицинской помощи (по итогам учета за 2011 г.).

Перевод пациента на третий (госпитальный) этап производился только для оперативной коррекции ассоциированных урологических заболеваний или

выполнения инвазивного патогенетического лечения ГАМП, что требовалось в 24 % случаев.После выписки они по-прежнему наблюдались урологом КДЦ и получали соответствующее лечение.

В целом основные принципы трехэтапной схемы оказания медицинской помощи детям с ГАМП выглядят следующим образом:

1. При первичном обращении ребенка с ГАМП в поликлинику перед специалистом (независимо от его профиля) ставится задача проведения скриннинг-диагностики и первичного медикаментозного лечения антимускариновым препаратом без использования инвазивных технологий. Квалиметрия мочеиспускания и клинические методы контроля резервуарной функции МП составляют основу мониторинга, а элементы уротерапии предваряют назначение холинолитиков. Указанные меры реализуются на первом этапе оказания помощи, не требуя выхода за рамки возможностей типового учреждения поликлинического типа.

2. Второй этап оказания помощи детям с ГАМП заключается в углубленной диагностике и проведении тех видов неинвазивного специального лечения, которые могут быть осуществлены в амбулаторном режиме или в режиме стационара дневного пребывания.

3. Перевод пациента на третий (госпитальный) этап производится исключительно для оперативной коррекции ассоциированных урологических заболеваний или выполнения инвазивного патогенетического лечения ГАМП.

Общая схема такой организации приведена на рисунке 14.

1

Поликлиника

Осмотр

Г Анализ мочи л

V У

УЗИ мочевых органов

Дневник мочеиспусканий

Заполнение оценочной таблицы

Нет явной причины ^ ^

Нет активного воспаления

Нет других заболеваний МВС

■ О

Характерный профиль объемов

' О

Сумма баллов больше 3

О

Поведенческая терапия

антимускариновыи препарат 1 -2 месяца

2

Диагностический центр

3

•БОС-терапия + электростимуляция ► Подбор холинолитической терапии 1 Уротерапия

' Альфа-адреноблокаторы » Лазеротерапия »Метаболическая терапия

Оперативное

ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

Рисунок 14. Этапная модель организации системы оказания медицинской помощи детям с ГАМП.

В целом такая трехступенчатая схема оказания помощи дала возможность провести обследование и лечение 78,8% пациентов с ГАМП без их госпитализации.

Выводы.

1. Выявленные особенности патогенеза гиперактивного мочевого пузыря у детей позволили повысить эффективность их лечения путем дифференцированной коррекции нарушений функции детрузора с учетом возрастной динамики формирования естественных регуляторных механизмов.

2. Резервуарная функция нижних мочевых путей здоровых детей закономерно меняется в зависимости от возраста и диуреза. При увеличении естественной скорости поступления мочи у детей младше 11 лет емкость мочевого пузыря снижается, у более старших - повышается, что служит отражением процесса формирования зрелого типа мочеиспускания.

3. Указанная закономерность определяет происхождение и динамику симптомов ГАМП в разном возрасте, когда нарушения клинически выражены тем больше, чем меньше возраст ребенка и выше скорость продукции мочи. Нормализация режима потребления жидкости сопровождается купированием основных симптомов у 15% детей уже при первичном обращении без использования детрузорстабилизирующей терапии.

4. Функциональный цикл нижних мочевых путей и его суточная динамика описываются дневником мочеиспусканий и характеризуются особым профилем объемов мочевого пузыря. Конфигурация профиля является комплексной характеристикой транспортной функции мочевых путей и имеет существенные отличия при ГАМП, которые заключаются в смещении профиля в сторону диапазона малых значений и служат диагностическим критерием.

5. Основой рационального диагностического алгоритма при ГАМП является комплексная оценка мочеиспускания с помощью квалиметрической модифицированной таблицы и профиля объемов мочевого пузыря, позволяющие в большинстве случаев отказаться от инструментального уродинамического исследования нижних мочевых путей.

6. БОС-терапия улучшает состояние детей с ГАМП за счет избирательного влияния на сенсорное звено пузырного рефлекса. Путем её сочетания с электростимуляцией тазового дна достигается эффект комплексного

воздействия на оба звена пузырного рефлекса, улучшающий мочеиспускание у 76% пациентов.

7. Антимускариновые препараты обеспечивают максимальное улучшение функции мочевых путей в группе пациентов с истинной гиперактивностью детрузора. БОС-терапия предпочтительна в качестве самостоятельного лечебного метода у пациентов младше 10 лет с неполным императивным синдромом и сохранной резервуарной функцией мочевого пузыря. Комбинация БОС и электростимуляции может считаться методом выбора в случае неэффективности других видов лечения.

8. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм при ГАМП, основанный на современной трехуровневой модели организации медицинской помощи, позволяет улучшить диагностику заболевания, рационально и в ранние сроки проводить первичное лечение, обеспечивает дифференцированный подход к выбору специальных методов лечения. При его соблюдении удовлетворительный результат лечения отмечается у 96% пациентов с ГАМП.

Практические рекомендации.

1. При оказании помощи детям с императивными расстройствами мочеиспускания клинические и неинвазивные инструментальные методы оценки функции нижних мочевых путей должны составлять обязательный диагностический комплекс. К ним относятся квалиметрическая таблица, дневник мочеиспусканий, календарь энурезов, урофлоуметрия, сонография.

2. В повседневной клинической практике приступать к оценке мочеиспускания и его коррекции целесообразно после стойкой нормализации суточного режима потребления жидкости. При этом следует ориентироваться на физиологическую норму потребности в жидкости. Для детей 4-7 лет она составляет 90-100 мл \кг*сут., 8-11 лег 70-85 мл\кг*сут., 12-17 лет 45-55 мл\кг*сут. или может быть рассчитана по формуле: У= (95—3*возраст в годах)*масса тела в килограммах. 75% всего суточного о&ьема ребенок должен употребить до 18 часов.

3. Существует вероятность спонтанного купирования симптомов ГАМП у детей младше 10-11 лет, связанная с продолжающимся формированием зрелого типа мочеиспускания. У более старших пациентов такая вероятность существенно ниже, поэтому у них сразу можно приступать к целенаправленной

детрузорсгабилизирующей терапии. При наличии типичного неосложненного ГАМП, выявленного в поликлинике при первичном обращении, допустимо начало лечения детрузитолом в суточной дозе 2-4 мг, которое может продолжаться до 8 недель при условии хорошей переносимости препарата. Отсутствие положительного эффекта или выявление признаков более сложного урологического заболевания служит основанием направления ребенка к детскому урологу в консультативно-диагностический центр.

4. В консультативно-диагностическом центре под руководством уролога проводят углубленное урологическое обследование, в структуре которого инвазивные методы должны использоваться по строгим показаниям в условиях безупречного технического обеспечения.

5. При выборе метода лечения детей с ГАМП важно ориентироваться на механизм его лечебного воздействия и предполагаемый физиологический риск. Надо учитывать, что БОС-терапия не имеет побочных эффектов, способствует восстановлению управляемого мочеиспускания и коррекции связанного с ним поведения, что может служить подготовкой к началу дальнейшего лечения. Фокус-группой для этого вида лечения следует считать детей, у которых в клинической картине ГАМП преобладают поллакиурия и императивное мочеиспускание в период бодрствования.

6. Ежедневный прием 5-10 мг дриптана может вызвать выраженные побочные реакции у 35-45% пациентов, что требует индивидуального подбора безопасной дозы. Детрузитол в суточной дозе 2 мг оказывает достаточный клинический эффект у пациентов 4-7 лет, а в более старшем возрасте указанная дозировка является минимальной и в большинстве случаев необходимо её увеличить.

7. В случае неэффективности холинолитических препаратов или их непереносимости комбинированная терапия (БОС + электростимуляция) по разработанной методике может считаться методом выбора.

8. Направление пациента в урологический стационар целесообразно только для проведения хирургического лечения, вид и объем которого выбирается по результатам обследования и предварительного лечения в консультативно-диагностическом центре. Для послеоперационного наблюдения и лечения пациента следует направлять снова в КДЦ, а не в поликлинику общего профиля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Игнатьев, Р. О. Сочетанная дисфункция мочевого пузыря и толстой кишки у детей / Игнатьев Р. О. //Российский вестник перинатологии и педиатрии, - 2003. - том 48. - № 3. - с. 46-50.

2. Игнатьев, Р. О. Оценка мочеиспускания у детей / Гусева Н. Б., Игнатьев Р. О. // Российский медицинский журнал. - 2005. - №3. - с. 31-34.

3. Игнатьев, Р. О. Обоснование комплексного лечения спастичного нейрогенного мочевого пузыря у детей с миеломенингоцеле / Гусева Н. Б., Вишневский Е. Л., Игнатьев Р. О. // Детская хирургия. - 2005. -№ 1. - с. 15-17.

4. Игнатьев, Р. О. Роль М-холинолитиков в реабилитации детей с расстройствами мочеиспускания при гиперактивном мочевом пузыре / Казанская И. В., Вишневский Б. Л., Игнатьев Р. О. с соавт. //Вопросы современной педиатрии. - 2006. - том 5. - № 2. - с. 65-68.

5. Игнатьев, Р. О. Дифференциальная диагностика первичного ночного энуреза и других видов недержания мочи у детей и эффективность их лечения десмопрессином / Гусева И. Б., Игнатьев Р. О. // Вопросы практической педиатрии. - 2007. - том 2. - № 5. - с. 108-111.

6. Игнатьев, Р. О. Алгоритм диагностики и стандартная терапия гиперактивного мочевого пузыря у детей / Игнатьев Р. О., Панин А. П. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - № 6. -с. 57-63.

7. Игнатьев, Р. О. Дневник мочеиспусканий у практически здоровых детей / Вишневский Е. Л., Панин А. П., Игнатьев Р. О. с соавт. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - № 1. - с. 65-69.

8. Игнатьев, Р. О. Эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей методом биологической обратной связи / Вишневский

Е. Л., Панин А. П., Игнатьев Р. О. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - № 2. - с. 104-108.

9. Игнатьев, Р. О. Клиническая картина гиперактивного мочевого пузыря у детей и эффективность его лечения минирином / Вишневский Е. Л., Панин А. П., Игнатьев Р, О. с соавт. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - № 3. - с. 83-88.

10. Игнатьев, Р. О. Эффективность оксибутинина в коррекции гиперакгивного мочевого пузыря у детей / Игнатьев Р. О., Панин А. П., Гусева Н. Б. // Педиатрия. - 2010. - т. 89. - № 6. - с. 99-103.

11. Игнатьев, Р. О. Закономерность формирования зрелого типа мочеиспускания у детей и критерии его оценки / Игнатьев Р. О., Гусева Н. Б., Никитин. С.С. с соавт. // Педиатрия. - 2014. - том 93. - № 2. - с. 23-26.

12. Игнатьев, Р. О. Значение клинических и инструментальных методов для диагностики гиперактивного мочевого пузыря у детей / Гельдт В. Г., Игнатьев Р. О., Никитин С. С. с соавт. // Детская хирургия. - 2014. -№3. - с. 32-36.

13. Игнатьев, Р. О. Возможности повышения качества жизни детей с сочетанными расстройствами мочеиспускания и дефекации при унификации методов диагностики и лечения / Никитин С. С., Игнатьев Р. О., Гусева Н. Б. с соавт. // Детская хирургия. - 2014. - №5. - с. 8-12.

14. Игнатьев, Р. О. Способ лечения детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря при снижении активности позыва к мочеиспусканию методом биологической обратной связи / Вишневский Е. Л., Гусева Н. Б., Игнатьев Р. О. с соавт. // Патент РФ на изобретение. - №2452531. - от 27.12.2010 г.

15. Игнатьев, Р. О. Эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей дриптаном / Вишневский Е. Л., Казанская И. В., Игнатьев Р. О. с соавт. // Врачебное сословие. - 2005. - № 4-5. - с. 32-36.

16. Игнатьев, Р. О. Влияние длительности приема дриптана на эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей / Игнатьев Р. О., Гусева Н. Б. // Мат. 5 Росс, конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. - 2006. - 24-26 окт. - с. 514-515.

17. Игнатьев, Р. О. Новый метод диагностики неполного опорожнения гиперактивного мочевого пузыря у детей/ Гусева Н. Б., Игнатьев Р. О., Рункова М. В. // Мат. 5 Росс, конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. - 2006. - 24-26 окт. - с. 515-516.

18. Игнатьев, Р. О. Перспективы метода биологической обратной связи в комплексном лечении детей с дисфункциями тазового дна / Гусева Н. Б., Вишневский Е. Л., Игнатьев Р. О. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - № 1. - с. 89-96.

19. Игнатьев, Р. О. Способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря при сниженном позыве на мочеиспускание методом биологической обратной связи / Гусева Н. Б., Игнатьев Р. О. // Мат. Пленума правления Росс. общ. урологов (7-9 сент. 2011 года). - 2011. - с. 93-94.

20. Игнатьев, Р. О. Possibility of recovery of the low urinary tract urodynamics by neuromodulation for mielodysplastic children / Гусева H. Б., Игнатьев Р. О. // Educational Cours of ICCS (Moscow, 18-20 October 2011). - Abstracts book, -p. 134-138.

21. Игнатьев, P. О. Диагностика нарушений мочеиспускания у детей: всё ли мы делаем правильно? / Игнатьев Р. О., Гельдт В. Г., Гусева Н. Б., Божендаев Т. Л. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - том 4. - №3. - с. 39-45.

Список сокращений.

дневиик мочеиспусканий детрузорно-сфинктерная диссннергия мочевой пузырь

пузырно-мочеточииковый рефлюкс

профилометрия уретры

ритм спо![тайных мочеиспусканий

ретроградная цнстометрия

синдром императивного мочеиспускания

симптомы нижних мочевых путей

уродинамическпе исследования

ультразвуковое исследование

урофлоуметрия

электронейромиография

Подписано в печать 03.01.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая.

Тираж 100 Экз. Типография ООО "ПринтСайдАп"

115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д.31 к. 1 Тел.8-495-587-71-31 www.printside.ni