Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-экономическая эффективность методов физических тренировок у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств

На правах рукописи 005534(1«

Разборова Ирина Борисовна

КЛИНИКО - ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 ОКТ 2013

Саратов-2013

005534716

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Лямина Надежда Павловна.

Официальные оппоненты: Соколов Иван Михайлович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; кафедра факультетской терапии лечебного факультета, профессор кафедры;

Ушаков Виталий Юрьевич, доктор медицинских наук; ОАО «Газпромтрансгаз Саратов», медико - санитарная часть, начальник.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 23 октября 2013 года на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан » >^|-9\2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Потребность в оказании реабилитационных мероприятий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после чрескожных коронарных вмешательств (4KB) обусловлена сниженным уровнем толерантности к физической нагрузке (ТФН), клиническим статусом, наличием факторов риска (ФР) ИБС и комплекса психосоциальных расстройств, вызванных инвазивным вмешательством [Аронов Д. М., Бубнова М. Г., 2010]. Согласно последним законодательным актам, медицинская реабилитация определяется как «комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, сохранение восстановленных функций организма после завершения остро развившегося или обострения хронического патологического процесса в организме» [Федеральный закон Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: принят Гос. Думой 21.11.2011 г]. Во всем мире происходят переоценка существующих методов профилактики и кардиореабилитации и оценка новых методик не только с точки зрения их клинической эффективности, но и с учетом экономических факторов [Воробьев П. А., Вялков А. И., 1998].

Современные подходы кардиореабилитации предусматривают широкое использование как медикаментозных, так и немедикаментозных мероприятий [Коробов М. В., 1999; Тепляков А. Т., 2006]. Важной и доказанно необходимой составляющей немедикаментозных мероприятий являются физические тренировки (ФТ), имеющие обширную доказательную базу [Аронов Д. М., 2002; Schuler G., 1992; Haskell W. L., 2007]. В ряде мета - анализов показано, что выполнение регулярных ФТ приводит к повышению ТФН, снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня артериального давления (АД), способствует замедлению прогресса ИБС, улучшению показателей качества жизни и долговременного прогноза [Taylor R. S., 2004; Woodcock J., 2010; Lawler P. R., 2011]. Однако доля пациентов, участвующих в программах кардиореабилитации и кардиоваскулярной профилактики, включающих длительные контролируемые ФТ, не высока и составляет не более 35% от всех больных, которым они показаны [Оганов Р. Г., 2002; Scrutinio D., Temporelly P. L., 2009]. Немалую роль в этом играют клинико - экономические аспекты оказания реабилитационно - профилактических мероприятий. Особую актуальность приобретают результаты клинико - экономического анализа методов и мероприятий в области кардиореабилитации и вторичной профилактики ИБС, что обусловлено появлением многообразия методик, обладающих различной клинической эффективностью и экономической стоимостью [Горохова С. Г., 2007; Жукова М. В., 2007].

Цель исследования

Проведение сравнительного анализа клинико - 'экономической эффективности методик длительных физических тренировок с различными тренирующими факторами у больных ИБС после эндоваскулярных вмешательств на амбулаторно - поликлиническом этапе реабилитации.

Задачи исследования

1. Провести мониторинг модифицируемых факторов риска (уровень АД, индекс массы тела, объем талии, показатели липидного профиля крови, статус курения, степень выраженности гиподинамии) у больных ИБС после эндоваскулярных методов лечения в течение 12 месяцев наблюдения при проведении реабилитационно - профилактических мероприятий с применением методик длительных физических тренировок с различными тренирующими факторами.

2. Изучить клинический статус по тяжести ИБС, наличию сердечно - сосудистых осложнений, числу госпитализаций по поводу прогрессирования ИБС, повторных коронароангиографий, повторных эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС после эндоваскулярных вмешательств в течение первого года проведения реабилитационно - профилактических мероприятий.

3. Определить реабилитационный потенциал у больных ИБС после эндоваскулярных вмешательств, включенных в программы кардиореабилитации и амбулаторного наблюдения, исходно и через 12 месяцев проведения реабилитационно - профилактических мероприятий.

4. Провести анализ прямых экономических затрат при проведении методик длительных физических тренировок с различными тренирующими факторами на амбулаторном этапе реабилитации у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств через 12 месяцев.

5. Провести сравнительный анализ клинико - экономической эффективности методик длительных физических тренировок с различными тренирующими факторами, используемых на амбулаторном этапе реабилитации у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, по показателю «затраты — эффективность» через 12 месяцев наблюдения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что оценка реабилитационного потенциала у больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, определяет клиническую эффективность оказываемых реабилитационных мероприятий. Впервые у больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, на амбулаторном этапе использован новый тренирующий фактор в длительной физической реабилитации - ходьба с утяжелением в произвольном темпе. При сравнительном анализе ютинико - экономической эффективности наиболее распространенных методик длительных физических тренировок: физические тренировки на тредмиле, выполняемые не менее 3 раз в неделю, дозированная тренировочная ходьба в заданном темпе и ходьба с утяжелением в произвольном темпе - выявлены клинические и экономические различия. Физические тренировки умеренной интенсивности на тредмиле, выполняемые не менее 3 раз в неделю, обладают наибольшей клинической эффективностью, так как в наибольшей степени способствуют повышению ТФН и улучшению клинического статуса, но в то же время обладают высокой финансовой затратностью и имеют наибольший показатель «затраты - эффективность». Физические тренировки методом тренировочной ходьбы в заданном темпе требуют небольших финансовых затрат, но в меньшей степени способствуют повышению ТФН и улучшенгпо клинического статуса. Физические тренировки ходьбой с утяжелением в произвольном темпе сопоставимы по затратам с тренировочной ходьбой в заданном темпе, но по клинической эффективности приближаются к ФТ на тредмиле и имеют наименьший показатель «затраты - эффективность». Независимо от тренирующего фактора, применение длительных ФТ на амбулаторном этапе у больных ИБС, перенесших ЧКВ, повышает клиническую эффективность реабилитационно - профилактических мероприятий: способствует повышению ТФН, повышению уровня повседневной физической активности, улучшению клинического статуса, улучшению гемодинамических параметров (АД и ЧСС), повышению реабилитационного потенциала, изменению реабилитационного прогноза и формированию долговременной приверженности врачебным рекомендациям по медикаментозной терапии и коррекции факторов риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлена необходимость определения уровня реабилитационного потенциала у больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, перед включением в программы кардиореабилитации и вторичной профилактики, что способствует индивидуальному выбору программы кардиореабилитации и определяет её клиническую эффективность. Предложена новая легко выполнимая и экономически не затратная методика длительных контролируемых физических

тренировок для больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства — ходьба с утяжелением, что способствует расширению возможностей оказания реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе у данной категории больных. Установлена клинико - экономическая эффективность наиболее распространенных методик длительных физических тренировок с различными тренирующими факторами, что позволит определять эффективность физической реабилитации для различных категорий пациентов и снизить экономические затраты на осуществление реабилитационно — профилактических мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Уровень реабилитационного потенциала у больных ИБС после эндоваскулярных вмешательств определяет клиническую эффективность оказываемых реабилитационно - профилактических мероприятий с включением длительных контролируемых физических тренировок на амбулаторном этапе реабилитации.

2. Уровень приверженности методикам длительных физических тренировок с различными тренирующими факторами на амбулаторном этапе реабилитации у больных ИБС после эндоваскулярных вмешательств зависит от клинических и экономических аспектов.

3. Выполнение длительных контролируемых физических тренировок, использующих в качестве тренирующего фактора ходьбу с утяжелением, способствует расширению возможностей кардиореабшштации у больных ИБС после эндоваскулярных вмешательств на амбулаторном этапе за счет сохранения высокой клинической эффективности и снижения экономических затрат при проведении реабилитационных мероприятий в течение 12 месяцев.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследования были доложены на VI конгрессе «Сердечная недостаточность - 2011» (Москва, 2011); Конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (Нальчик, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011); II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, 2011); XVI Международной научно - практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2012), VII Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2013), X Научно - практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва,

2013), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), 1-м Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 работ, в том числе 8 статей в научных журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, и 1 патент на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы; иллюстрирована 42 таблицами, 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 123 больных со стабильной ИБС после перенесенного ЧКВ давностью 8-14 дней к моменту включения, в возрасте от 43 до 65 лет, 81 мужчина и 42 женщины. В исследование не включали пациентов, имеющих противопоказания для выполнения длительных ФТ. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании, утвержденное ЛЭК. Все больные получали рекомендации по коррекции образа жизни, медикаментозную терапию согласно действующим стандартам и национальным рекомендациям для больных ИБС, перенесших ЧКВ: р-блокаторы, статины, иАПФ, антиагреганты: комбинацию ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля - на срок не менее 12 месяцев после перенесенного ЧКВ.

Больные, вошедшие в исследование, были распределены в 2 группы, сопоставимые исходно по клинико - ангиографическому статусу и уровню ТФН (табл. 1, 2). Группу сравнения составил 31 больной ИБС, находившийся на амбулаторном наблюдении и получающий медикаментозную терапию, но не включенный в программу физической реабилитации с выполнением физических тренировок. Основную группу составили 92 пациента, которые с учетом метода физических тренировок дополнительно были распределены в 3 подгруппы, сопоставимые между собой и с группой сравнения по клинико — ангиографическим характеристикам и уровню ТФН. В подгруппу А вошли 29 больных - ФТ выполнялись на тредмиле; в подгруппу В вошел 31 больной - ФТ осуществлялись дозированной тренировочной ходьбой; в подгруппу С вошли 32 больных — ФТ осуществлялись ходьбой с утяжелением. Из 92 пациентов основной группы полное обследование (12 месяцев) и курс контролируемых физических тренировок прошли 82 пациента. По объективным причинам к 12 мес. из подгруппы А выбыли 3 пациента, из подгруппы В - 4 пациента, из подгруппы С -3 пациента.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Показатель Основная группа(п=92) Группа

Подгр. А Подгр. В Подгр. С сравнения

(п=29) (п=31) (п=32) (п=31)

Средний возраст, лет 53,5±3,6 51,2±2,8 56,1±1,8 57,43±1,08

Перенесенный ИМ, % 52 48 50 47

Стенокардия напряжения, %

I ФК 21,2 25,1 18,4 22,1

II ФК 5,8 7,9 6,6 9,1

Артериальная гипертеизия, % 89 94 87 75,4

ХСН I стадии, %

I ФК 13,8 19,3 18,7 12,9

II ФК 6,9 6,4 3,1 6,4

Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМ - инфаркт миокарда; ФК функциональный класс; ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

Таблица 2. Ангиографическая характеристика пациентов, включенных в исследование

Основная группа (п=92) Группа

Показатель сравнения (ч=31)

Подгр. А (п=29) Подгр. В (п=31) Подгр. С (п=32)

Число пораженных коронарных артерий, %:

одна 70 72 69 74

Две 30 28 25 26

три - - 6 -

Степень реваскуляризации, %:

полная 80 78 74 82

неполная 20 22 26 18

Всем больным, включенным в основную группу и группу сравнения, исходно, через 3, 6, 9 и 12 мес. проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. При клиническом обследовании больных учитывали жалобы больного, данные анамнеза заболевания (с указанием ФР ИБС). Физикальный осмотр включал в себя выявление симптомов ССЗ, признаков дислипидемии (ксантомы, ксантелазмы), абдоминального ожирения (оценка индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии). Физическую активность оценивали по субъективным (заполнение опросника CINDI) и объективным (использование шагомера) данным.

Инструментально - лабораторное исследование включало:

1. ЭКГ в 12 стандартных отведениях с целью выявления перенесенного инфаркта миокарда, гипертрофии левого желудочка, нарушений ритма и проводимости, признаков ишемии миокарда.

2. Суточное мониторирование ЭКГ с целью выявления признаков ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости.

3. Допплерэхокардиографическое исследование с определением наличия и степени выраженности нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка и локальной сократимости левого желудочка по 6 сегментам (нарушена, не нарушена), размеров и объемов полостей, структуры и функции клапанного аппарата.

4. Нагрузочную пробу на тредмиле с целью определения ТФН по протоколу R. Bruce. Оценивали продолжительность нагрузки, метаболический эквивалент потребления кислорода - METS, реакцию сердечно - сосудистой системы на физическую нагрузку (двойное произведение — RPP) и переносимость физической нагрузки (причина прекращения пробы).

5. Спирографию для оценки функции внешнего дыхания, у больных ХСН - для выявления кардиореспираторных расстройств в комплексной оценке РП. Оценивали жизненную ёмкость легких, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха, дыхательный объем, форсированную жизненную ёмкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду.

6. Коронароангиографию с целью определения состояния коронарного русла и выбора тактики лечения.

7. Определение липидного профиля крови: уровень общего холестерина (ОХС), липопротеииов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) и глюкозы крови. При оценке липидного профиля учитывались целевые значения в соответствии с рекомендациями ВНОК по кардиоваскулярной профилактике; в соответствии с рекомендациями по лечению дислипидемий Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза.

8. У больных ХСН использовали тест с 6 минутной ходьбой для определения функционального класса ХСН.

Реабилитационный потенциал определяли всем больным основной группы и группы сравнения исходно и через 12 мес. наблюдения. РП оценивался согласно критериям оценки ограничений жизнедеятельности, изложенным в Методических рекомендациях для работников медико - социальной экспертизы, 2004 г.

Оценку приверженности проводимым медикаментозным и немедикаментозным профилактическим мероприятиям осуществляли по дневникам самоконтроля. На пациентов подгруппы А основной группы дневник заполнял медицинский персонал в клинике; пациенты подгруппы В и С основной группы и группы сравнения заполняли дневники самостоятельно.

Анализ экономической эффективности различных методов ФТ на амбулаторном этапе реабилитации проводили с применением метода расчета прямых затрат на проведение ФТ и показателя «затраты - эффективность» (CER).

Больные основной группы выполняли длительные КФТ. Продолжительность цикла КФТ составляла 12 месяцев (4 этапа по 3 месяца). В подгруппе А ФТ умеренной интенсивности (с ЧСС 60% от максимальной ЧСС, достигнутой при выполнении стресс - теста на тредмиле с физической нагрузкой) проводили на тредмиле не реже 3 раз в неделю в условиях поликлинического отделения ФГБУ «СарНИИК» Минздрава России. Выбор режима тренирующей нагрузки осуществлялся индивидуально с помощью компьютеризированной «Программы ЭВМ выбора режима физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство». В подгруппе В применяли тренировочную ходьбу в заданном темпе не менее 2 часов ежедневно. Индивидуальный темп ходьбы (шаги в минуту) рассчитывался по формуле, предложенной Д. М. Ароновым [Николаева Л. Ф., Аронов Д. М., 1988]. Для контроля поддержания темпа тренировочной ходьбы пациентам этой подгруппы выдавали шагомер, фиксирующий число шагов за 1 мин. В подгруппе С осуществляли ФТ ходьбой с утяжелением в произвольном темпе не менее 1 часа ежедневно по методике, разработанной в ФГБУ «СарНИИК» Минздрава России [Пат. №2440085. Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца / Н. П. Лямина, Д. М. Аронов, И. Б. Разборова и др.]. В качестве утяжеления применяли груз, помещенный в рюкзак за плечами пациента, что обеспечивало более физиологичное распределение нагрузки.

Для статистической обработки материала использовали программы Excell (пакет программ Microsoft Office, 2010) и пакет программ Statistics 6.0. При статистической обработке и анализе полученных результатов рассчитывали средние величины (М) и стандартное отклонение (SD). Для оценки достоверности различий средних величин использовали критерий Стьюдента (t). Для оценки

достоверности различий между процентными долями выборок использовали критерий Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка клинической эффективности различных методов физических тренировок у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств

Динамика выраженности факторов риска у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств на этапе реабилитации

При мониторинге модифицируемых ФР ИБС в группе сравнения получены следующие данные. Признаки гиподинамии исходно при оценке с помощью опросника имели 53% пациентов, при этом 31% пациентов (по данным шагомера) недооценивали наличие у себя этого фактора риска. Уже через 6 мес. отмечено увеличение числа пациентов с низким уровнем физической активности (ФА) и через 12 мес. наблюдения уровень ФА соответствовал низкому у большей части пациентов (рис. 1). В основной группе исходно уровень ФА был сопоставим с группой сравнения (рис. 1). В течение 12 мес. наблюдения наиболее эффективной коррекции степени выраженности гиподинамии способствовали ФТ на тредмиле и ходьба с утяжелением (рис. 1).

Через 12 мес. Через 12 мес.

Через 9 мес. Через 9 мес.

Через 6 мес. Через 6 мес.

Через 3 мес. Через 3 мес.

.-.■.'.■.■.•.•.■.■.чм

Исходно Исходно

( ) 20 1 ...... !'..................1 40 60 80

□ Группа сравнения

□ Ходьба с грузом

□ Дозированная ходьба 0 ФТ на тредмиле

Группа сравнения Основная группа

Рисунок 1. Динамика степени выраженности гиподинамии у больных основной группы и группы сравнения (%) (оценка по опроснику Приложение 1, раздел 6)

Динамическое наблюдение за уровнем АД в группе сравнения в течение 12 мес. показало, что целевые значения АД (ниже 140 и 90 мм рт. ст.) через 1 год имели только 15% пациентов (исходно целевой уровень АД имели 25,1%), усредненные значения систолического АД превышали исходные на 2,2 мм рт. ст., диастолического АД - на 1,6 мм рт. ст. Полученные результаты можно объяснить снижением приверженности приему основных классов антигипертензивных препаратов через 12 мес. наблюдения. В основной группе исходно уровень АД был сопоставим с группой сравнения. Через 12 мес. выполнения ФТ большинство

пациентов во всех подгруппах имели целевые значения АД, однако наибольшим число этих пациентов было в подгруппе тренирующихся на тредмиле (61,4%) и в подгруппе тренирующихся ходьбой с утяжелением в произвольном темпе (59,1%).

При анализе липидного спектра крови в группе сравнения исходно 58,3% пациентов имели гиперхолестеринемию (ГХ) и 27,4% имели повышенный уровень ЛПНП. Через 12 мес. наблюдения число пациентов с ГХ увеличилось на 14,8%, число пациентов с повышенным уровнем ЛПНП - на 16,3%. В основной группе исходно показатели липидного профиля крови были сопоставимы с группой сравнения. Через 12 мес. достоверная положительная динамика по снижению пациентов с ГХ и дислипидемией достигнута в подгруппе, выполняющей ФТ умеренной интенсивности на тредмиле. Количество пациентов с ГХ в этой подгруппе снизилось на 19,1%, количество пациентов с повышенным содержанием ЛПНП в крови — на 11,2%, причем различия были достоверными уже через 3 мес. выполнения КФТ (р<0,05). В подгруппах, выполняющих ФТ тренировочной ходьбой и ходьбой с утяжелением, достоверной положительной динамики показателей липидного спектра крови через 12 мес. наблюдения достигнуто не было.

Наблюдение за динамикой ИМТ и выраженностью абдоминального ожирения в группе сравнения показало, что в течение 12 мес. снижения ИМТ не было. В основной группе через 12 мес. выполнения ФТ в наибольшей степени коррекции ИМТ и абдоминального ожирения способствовали длительные ФТ умеренной интенсивности, выполняемые на тредмиле не менее 3 раз в неделю.

При оценке статуса курения в группе сравнения через 12 мес. наблюдения и проведения мероприятий по коррекции образа жизни положительной динамики статуса курения не было, а длительно курящие пациенты увеличили количество потребляемых сигарет за сутки. В основной группе через 12 мес. выполнения ФТ большую часть составили некурящие пациенты; у курящих пациентов отмечено снижение количества ежедневно выкуриваемых сигарет, однако в наибольшей степени положительное влияние оказывали наиболее мотивированные виды ФТ: тренировки умеренной интенсивности на тредмиле и ходьба с утяжелением в произвольном темпе.

Таким образом, все больные ИБС после ЧКВ сохраняют модифицируемые факторы риска: гиподинамию, артериальную гипертензию, абдоминальное ожирение, дислипидемию, курение и сниженную физическую активность в различной степени выраженности, поэтому они нуждаются в проведении мероприятий кардиореабилитации и вторичной профилактики.

Динамика толерантности к физической нагрузке у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств на этапе реабилитации

Анализ клинической эффективности различных методов физических тренировок проводили с учетом ТФН. При исходной оценке уровня физической работоспособности больных, вошедших в исследование, у основной части (более 70%) результат соответствовал среднему; исходно достоверных различий по ТФН между группами не выявили (табл. 3). При анализе результатов контрольного стресс - теста на тредмиле в группе сравнения через 3 мес. средний уровень ТФН по группе практически не изменился, однако через 6, 9 и 12 мес. амбулаторного наблюдения, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, ТФН по группе снизилась за счет увеличения количества больных с низким уровнем ТФН до 14,7%. Через 9 мес. наблюдения отмечено появление пациентов (3,23%) с положительными результатами нагрузочной пробы, что может свидетельствовать о прогрессировании основного заболевания.

Таблица 3. Динамика толерантности к физической нагрузке у пациентов группы сравнения (по

данным стресс - теста на тредмиле)

Показатели Сроки наблюдения Метаболический эквивалент потребления кислорода (METS) Продолжительность нагрузки (мин) Двойное произведение (RPP)

Исходно(п=31) 6,5±0,9 6,2±1,3 148±5,2

Через 3 мес. (п=31) 6,4±1,1 6,1±1,1 150±4,8

Через 6 мес. (п=31) 6,3±1,2 6,0±1,0 148±5,3

Через 9 мес. (п=31) 6,1 ±0,9 5,8±1,0 147±4,2

Через 12мес. (п=31) 6,0±0,7 5,8±0,6 147±3,7

Примечание: различия статистически недостоверны по сравнению с исходными данными.

У больных основной группы, выполняющих КФТ, во всех подгруппах уже через 3 мес. отмечали положительную тенденцию к увеличению средней ТФН, продолжительности выполнения нагрузки, росту двойного произведения (табл. 4). Наиболее выраженное увеличение средней ТФН и продолжительности выполненной нагрузки отмечали в подгруппах тренировавшихся на тредмиле и тренировавшихся ходьбой с утяжелением. В этих подгруппах зарегистрировали большее число пациентов с высоким уровнем ТФН, а количество пациентов с низким уровнем ТФН снизилось во всех подгруппах. В подгруппе тренировавшихся дозированной ходьбой через 12 мес. также наблюдали увеличение средней продолжительности выполненной нагрузки, однако

статистически значимых отличий по сравнению с исходным уровнем ТФН достигнуто не было, и это способствовало менее эффективной коррекции клинического статуса: через 12 мес. выполнения КФТ в подгруппе В все еще сохранялись больные с признаками стенокардии напряжения II ФК и ХСН 1-И ФК, но их было в 2 раза меньше, чем в группе сравнения.

Таблица 4. Динамика толерантности к физической нагрузке у пациентов основной группы (по данным стресс - теста на тредмиле)

^^^ Показатели Группы Метаболический эквивалент потребления кислорода (METS) Продолжительность нагрузки (мин.) Двойное произведение (КРР)

Подгр. А Исходно (п= 29) 6,5±0,6 6,1 ±0,5 149±4,7

Через 3 мес.(п=28) 8,1±0,5* 7,9±0,6* 150±4,3

Через 6 мес.(п=28) 8,7±0,7* 8,1±0,8* 150±4,1

Через 9 мес. (п=27) 9,2±0,9* 8,6±0,7* 151±3,8

Через 12 мес. (п=26) 9,4±0,7* 9,1 ±0,7" 151±3,6

Подгр. В Исходно (п=31) 6,5±0,5 6,3±0,6 147±3,8

Через 3 мес. (п=29) 6,6±0,7 6,4±0,7 147±3,4

Через 6 мес. (п=28) 6,8±0,6 6,8±0,7 148±3,2

Через 9 мес. (п=27) 7,1 ±0,6 7,7±0,5 148±3,5

Через 12мес. (п=27) 7,1 ±0,5 7,6±0,7 148±3,6

Подгр. С Исходно (п=32) 6,1±0,6 6,0±0,8 147±4,1

Через 3 мес. (п=32) 7,5±0,7 7,6±0,8 148±3,9

Через 6 мес. (п=31) 8,0±0,5* 8,2±0,6* 149±4,0

Через 9 мес. (п=30) 8,3±0,6* 8,4±0,7* 149±3,9

Через 12мес. (п=29) 8,5±0,7* 8,6±0,6* 149±3,8

Примечание: 1. Данные представлены как среднее значение признака в группе ± стандартная ошибка среднего; 2. *- р<0,05;р<0,01 - достоверность различии с исходными значениями.

Динамика эктопической активности миокарда у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств на этапе реабилитации

В течение одного года наблюдения в группе сравнения на фоне проводимой медикаментозной терапии отмечали снижение среднесуточной ЧСС на 8,8%,

однако у больных зарегистрировали увеличение эктопической активности миокарда: на 6,4% возросло количество больных с желудочковой экстрасистолией и на 3,2% возросло количество больных с суправентрикулярной экстрасистолией. Кроме того, у 12,9% больных, несмотря на медикаментозную терапию, через 9 и 12 мес. выявлены эпизоды депрессии сегмента БТ в течение суток, что может свидетельствовать о прогрессировании основного заболевания.

У больных основной группы, получающих медикаментозную терапию и выполняющих ФТ в течение одного года наблюдения определяли достоверное снижение ЧСС: в подгруппе А - на 18,2%, в подгруппе В - на 14,2%, в подгруппе С - на 18,3%, т. е. в 2 раза больше, чем у больных группы сравнения. Также отмечали снижение эктопической активности миокарда во всех подгруппах, и суммарно в основной группе количество больных со значимой желудочковой эктопической активностью миокарда уменьшилось по 1 человеку, с наджелудочковой эктопической активностью - по 1 человеку в каждой подгруппе уже через 6 мес. выполнения КФТ. Через 6 мес. пациентов с эпизодами ишемии в основной группе не было, через 9 мес. их было в 2 раза, а через 12 мес. почти в 2,5 раза меньше, чем в группе сравнения. Полученные результаты можно объяснить как адаптивно - тренирующим влиянием длительных ФТ на организм, способствующим снижению активности симпатоадреналовой системы, что приводит к снижению уровня АД и ЧСС не только при физических нагрузках, но и в покое, так и с более высоким уровнем приверженности приему р-блокаторов в рекомендованных дозах в группах наиболее мотивированных видов ФТ.

Динамика клинического статуса у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств на этапе реабилитации

У больных ИБС после ЧКВ в группе сравнения через 12 мес. наблюдения отмечали ухудшение клинического статуса: на 4,3% увеличилось количество пациентов со стенокардией напряжения I и II ФК; на 10,8% возросло количество пациентов с признаками сердечной недостаточности I ФК - II ФК по ]^УНА. В течение года было 6 госпитализаций по поводу развития осложнений ИБС, из них в 2 случая по поводу развития острого коронарного синдрома, потребовавшие проведения коронароаншографии и повторного ЧКВ. Индекс госпитализаций составил 19,2 на 100 человек.

Включение в комплекс реабилитационно - профилактических мероприятий длительных ФТ способствовало улучшению клинического статуса и прогноза у больных ИБС после ЧКВ. Положительная динамика в виде снижения количества больных со стенокардией I и II ФК отмечена уже через 3 мес. выполнения ФТ в виде уменьшения числа больных стенокардией напряжения 1-П ФК, ХСН 1-П ФК. Достигнутые положительные результаты сохранялись до окончания периода наблюдения. Наиболее выраженная позитивная динамика клинических показателей была в подгруппах А и С. В подгруппе В через 1 год наблюдения сохранялось незначительное количество больных с признаками стенокардией напряжения II ФК - 4,7%, и ХСН I - II фК - 13,5%. В основной группе

количество госпитализаций по поводу ирогрессирования ИБС было почти в 3 раза меньше в отличие от группы сравнения; количество больных с ХСН I - II ФК уменьшилось в 2 раза, индекс госпитализаций в течение года, рассчитанный на 100 больных, был ниже в 2,1 раза, чем в группе сравнения.

Динамика реабилитационного потенциала у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств на этапе реабилитации

Определение уровня реабилитационного потенциала (РП) согласно критериям оценки ограничений жизнедеятельности включало оценку тяжести течения ИБС и наличия сердечно - сосудистых осложнений, степени нарушения функций сердечно - сосудистой системы (по данным суточного мониторирования ЭКГ, допплерэхокардиографии, спирографии), толерантности к физической нагрузке и степени социальных ограничений жизнедеятельности (по Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, 2007). Выявленные функциональные нарушения согласно критериям оценки ограничений жизнедеятельности классифицировали как легкие (незначительные), умеренные или выраженные. Высокий РП определяли при стабильном характере течения ИБС, отсутствии функциональных нарушений со стороны сердечно — сосудистой системы и социальных ограничений жизнедеятельности, высоком уровне ТФН. Средний РП определяли при стабильном течении ИБС, наличии легкой или умеренной степени социальных ограничений жизнедеятельности, легкой или умеренной степени функциональных нарушений со стороны сердечно - сосудистой системы, выявленных при инструментальных методах исследования, среднем или низком уровне ТФН, не предполагающим противопоказаний для выполнения длительных ФТ. Низкий РП определяли при наличии выраженных нарушений со стороны сердечно - сосудистой системы, препятствующих проведению длительных ФТ. По уровню РП оценивали реабилитационный прогноз больных, определяющий возможности восстановления нарушенных функций в ходе проведения реабилитационных мероприятий.

Анализ уровня РП у больных ИБС, перенесших ЧКВ, в основной группе и группе сравнения показал, что большинство больных в основной группе и в группе сравнения исходно имеют средний уровень РП, т. е. благоприятный реабилитационный прогноз, характеризующийся возможностью практически полного восстановления нарушенных функций в ходе проведения реабилитационно — профилактических мероприятий (рис. 2). Таким образом, исходно все подгруппы были сопоставимы между собой по уровню РП. Больные с низким уровнем РП в исследование не включались в связи с неблагоприятным реабилитационным прогнозом эффективности оказываемых реабилитационных мероприятий, наличием противопоказаний для проведения ФТ. При оценке РП через 12 мес. наблюдения в группе сравнения у 12,9% больных определялся низкий уровень РП, характеризующийся неблагоприятным клиническим

прогнозом, а больных с высоким уровнем РП не было (рис. 2). В основной группе через 12 мес. проведения ФТ высокий уровень РП в подгруппе А имели 20,6% больных, в подгруппе В - 11,1% больных, в подгруппе С - 17,2% больных. Через 12 мес. проведения ФТ в основной группе больных с низким уровнем РП не было (рис. 2).

Основная группа

90,6

Г] 93,6

] 89,7

О 20 40 60 80 100

Исходно

айййкн 20>6

20 40 60 80

Через 12 месяцев

[ ругта сравнения

12,9_

Х-;-;-; ; ; ; ; ; ;-; ;-;-;-;-; ; ; ;-; ;-; ;

0 20 40 60 80 100

И Высокий уровень □ Средний уровень □ Низкий уровень

Исходно Через 12 месяцев

Рисунок 2. Динамика уровня реабилитационного потенциала у больных основной группы и

группы сравнения (%)

Анализ приверженности медикаментозной терапии и немедикаментозным мероприятиям вторичной профилактики у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств на этапе реабилитации

Оценку клинической эффективности комплекса реабилитационно -профилактических мероприятий проводили с учетом приверженности пациентов медикаментозной терапии и выполнению ФТ. Через 12 мес. наблюдения уровень приверженности медикаментозной терапии в группе сравнения снизился, причем снижение приверженности основным классам препаратов зарегистрировано уже через 3 мес. наблюдения (рис. 3). В основной группе оценивали приверженность медикаментозной терапии и выполнению КФТ. Через 12 мес. наблюдения в основной группе уровень приверженности медикаментозной терапии сохранялся

Ш»....... ..........

О 20 40 60 80 100

на высоком уровне (не менее 80% во всех группах) и был выше в группах более мотивированных видов ФТ (тренировки умеренной интенсивности на тредмиле, ходьба с утяжелением (рис. 4).

юо

95 90 85 80 -75 -70 65 60 -55 -50

3 мес.

9 мес.

12 мес.

Рисунок 3. Динамика приверженности медикаментозной терапии у больных группы сравнения

за 12 мес. (%)

Подгруппа А

Подгруппа В

Подгруппа С

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

3 мес. 6 мес. 9 «ее. 12 мес.

100 95 90 85 80 75 70 -65 -60 -55 50

100

95

3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

—иАПФ

антиагрегаиты —стати ны БАЕ

- Выполнение К'ФТ

......7

3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

Рисунок 4. Динамика приверженности медикаментозной терапии и выполнению физических тренировок у больных основной группы за 12 мес. (%)

Оценка экономической эффективности различных методов физических тренировок у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств

Экономический анализ методик длительных ФТ с различными тренирующими факторами проводился методом расчета прямых медицинских затрат на осуществление каждой из них. Клинико - экономическую эффективность комплекса реабилитационно - профилактических мероприятий с включением длительных контролируемых физических тренировок оценивали через 12 мес. наблюдения с учетом показателя «затраты — эффективность» (СЕЯ). СЕЯ рассчитывали по формуле: СЕЯ = (ОС + 1С)/Е, где СЕЯ - коэффициент

«затраты - эффективность», ЭС - прямые медицинские затраты, включающие прямые медицинские затраты и прямые немедицинские затраты, 1С — непрямые затраты, Е - эффективность применения методики. В качестве компонента клинической эффективности длительных ФТ на амбулаторном этапе реабилитации при оценке показателя СЕЯ учитывали динамику ТФН и клинического статуса (отсутствие стенокардии напряжения, проявлений ХСН). Через 12 мес. выполнения регулярных ФТ получили, что наиболее клинически эффективными являются физические тренировки умеренной интенсивности на тредмиле, выполняемые не реже 3 раз в неделю, т. к. они в наибольшей степени способствуют повышению ТФН (у 88 % пациентов) и снижению количества больных с признаками стенокардии напряжения (у 91 % пациентов) и ХСН (у 94% пациентов). Однако применение этой методики требует наибольших экономических затрат (рис. 5), поэтому при расчете показателя СЕЯ в этой подгруппе он оказался наибольшим. ФТ с применением тренировочной ходьбы требуют небольших финансовых затрат (рис. 5), но и в наименьшей степени способствуют эффективному повышению ТФН (у 76% тренирующихся) и снижению количества больных с признаками стенокардии напряжения (у 74% пациентов) и ХСН (у 86% пациентов). ФТ ходьбой с утяжелением способствуют сопоставимому с ФТ умеренной интенсивности на тредмиле повышению ТФН (у 86% пациентов) и снижению количества больных с признаками стенокардии напряжения (у 92% пациентов) и ХСН (у 93% пациентов) после 12 мес. выполнения регулярных ФТ. Затраты на осуществление этой методики сопоставимы с ФТ ходьбой в заданном темпе (рис. 5), поэтому ФТ ходьбой с утяжелением имеют наименьший показатель «затраты - эффективность» и их применение наиболее целесообразно с клинических и экономических позиций.

О Ходьба с грузом О Дозированная ходьба □ ФТ на тредмиле

63616

Рисунок 5. Структура прямых медицинских затрате сравниваемых подгруппах через 12 мес. осуществления физических тренировок на амбулаторном этапе реабилитации (руб.).

Таким образом, в проведенном исследовании представлен анализ эффективности реабилитационно - профилактических мероприятий с выполнением различных видов длительных физических тренировок с клинических и экономических позиций. Клиническую эффективность выполняемых длительных физических тренировок оценивали с учетом

237220

показателей, характеризующих реабилитационный потенциал (характер

течения ИБС, степень функциональных нарушений сердечно - сосудистой системы по данным суточного мониторирования ЭКГ, допплерэхокардиографии, у больных ХСН дополнительно проводили 6 - минутный шаговый тест, спирографию; толерантность к физической нагрузке и степень ограничения социальной жизнедеятельности), эктопическую активность миокарда, изменение клинического статуса, приверженность медикаментозной терапии и выполнению физических тренировок. Получено, что наиболее клинически эффективными являются физические тренировки умеренной интенсивности на тредмиле, выполняемые не реже 3 раз в неделю, однако физические тренировки ходьбой с утяжелением сопоставимы с физическими тренировками на тредмиле по влиянию на оцениваемые показатели клинической эффективности. Физические тренировки ходьбой в заданном темпе, выполняемые в течение 12 месяцев, наименее значимо влияют на клинические показатели. Проведен анализ экономических затрат на проведение реабилитационно — профилактических мероприятий на амбулаторном этапе у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств при выполнении различных видов физических тренировок. Показано, что наиболее экономически затратным является выполнение физических тренировок умеренной интенсивности на тредмиле не реже 3 раз в неделю. Экономические затраты на проведение тренировочной ходьбы в заданном темпе были сопоставимы с затратами на проведение ходьбы с утяжелением. Проведен анализ клинико — экономической эффективности реабилитационно - профилактических мероприятий с применением различных видов физических тренировок на амбулаторном этапе у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств с учетом соотношения «затраты - эффективность». Полученные в исследовании результаты показали, что физические тренировки ходьбой с утяжелением имеют оптимальный показатель «затраты - эффективность», поэтому их применение в клинической практике обосновано с клинических и экономических позиций.

ВЫВОДЫ

1. Больные ИБС после проведения эндоваскулярных вмешательств сохраняют модифицируемые факторы риска (артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, дислипидемия, курение, гиподинамия) в различной степени выраженности, что определяет целесообразность проведения мероприятий кардиореабилитации и вторичной профилактики с включением длительных физических тренировок. Мотивированные виды физических тренировок: физические тренировки умеренной интенсивности на тредмиле и физические тренировки ходьбой с утяжелением в произвольном темпе способствуют эффективной коррекции 2 и более факторов риска у больных ИБС после эндоваскулярных вмешательств.

2. Включение в комплекс реабилитационно - профилактических мероприятий длительных физических тренировок в течение первого года наблюдения у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств приводит к улучшению клинического статуса: снижению степени тяжести стенокардии

напряжения и ХСН на 1 - 2 функциональных класса, уменьшению госпитализаций по поводу осложнений ИБС в 2 раза, уменьшению числа повторных эндоваскулярных вмешательств в 2 раза, снижению индекса госпитализации в течение года при расчете на 100 человек в 2,1 раза. В наибольшей степени улучшают клинический статус физические тренировки умеренной интенсивности на тредмиле и ходьба с утяжелением.

3. Больные ИБС после эндоваскулярных вмешательств в 91,3% случаев имеют средний и в 8,7% высокий уровень реабилитационного потенциала, что определяет необходимость проведения активных реабилитационно -профилактических мероприятий. Длительные контролируемые физические тренировки в течение 12 месяцев у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств увеличивают количество больных с благоприятным реабилитационным потенциалом почти в 2 раза. Наиболее эффективно увеличивают реабилитационный потенциал и улучшают реабилитационный прогноз физические тренировки умеренной интенсивности на тредмиле (в 2 раза) и ходьба с утяжелением (в 1,8 раз), в меньшей степени - ходьба в заданном темпе (в 1,7 раз).

4. Анализ прямых экономических затрат при проведении методик длительных физических тренировок с различными тренирующими факторами на амбулаторном этапе реабилитации у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств в течение 12 месяцев показал, что наиболее экономически затратными являются ФТ на тредмиле, осуществляемые не менее 3 раз в неделю (общие экономические затраты составили 237220 руб.). Экономические затраты при проведении тренировочной ходьбы в заданном темпе и ходьбы с утяжелением в произвольном темпе были сопоставимы: общие затраты составили 61628 руб. и 63616 руб.

5. Анализ клинико - экономической эффективности методик длительных физических тренировок с различными тренирующими факторами иа амбулаторном этапе реабилитации у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств в течение 12 месяцев показал, что оптимальный показатель «затраты - эффективность» имеют физические тренировки ходьбой с утяжелением в произвольном темпе, т. е. их применение обосновано с клинических и экономических позиций по сравнению с физическими тренировками на тредмиле и ходьбой в заданном темпе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня реабилитационного потенциала рекомендуется проводить у всех больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации перед началом осуществления реабилитационно — профилактических мероприятий с включением длительных физических тренировок с целью прогнозирования эффективности реабилитационно - профилактических мероприятий.

2. Применение ходьбы с утяжелением у больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации рекомендуется в качестве метода физических тренировок, способствующего снижению экономических затрат и поддержанию высокого уровня клинической эффективности реабилитационных мероприятий в течение 12 месяцев, что способствует расширению возможностей мероприятий кардиореабилитации на амбулаторном этапе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рациональная диагностика диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные вмешательства / А.Н. Носенко, И.Б. Разборова, Н.П. Лямина и др. // Врач-аспирант.- 2011,- №6.2(49).- С.375-382.

2. Методы физических тренировок в коррекции гиподинамии у больных ишемической болезнью сердца на амбулаторном этапе / И.Б. Разборова, Е.В. Котельникова, А.Н. Носенко и др.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2011.- № 10 (6).-С.266-267.

3. Приверженность длительным физическим тренировкам у больных ишемической болезнью сердца на амбулаторно-поликлиническом этапе / И.Б. Разборова, Е.В. Котельникова, А.Н. Носенко и др. // СагсИоСоматика,- 2011.-№2 (1).-С. 104.

4. Методы физической реабилитации для больных ишемической болезнью сердца, перенесших эндоваскулярное вмешательство после острого коронарного синдрома / И.Б. Разборова, Е.В. Котельникова, А.Н. Носенко и др. // Кардиология в Беларуси,- 2011,- №5(18).- С. 80.

5. Влияние различных методов физических тренировок на качество жизни у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью 1-11 ФК / И.Б. Разборова, А.Н. Носенко, Т.П. Липчанская и др. // Сердечная недостаточность: Материалы VI Конгресса.-2011.- С. 36.

6. Изменение диастолической функции у больных, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, на фоне длительных физических тренировок умеренной интенсивности / Н.П. Лямина, А.Н. Носенко, И. Б. Разборова и др. // Кардиология в Беларуси.- 2011.- №5(18).- С. 51-52.

7. Учитывать ли психологический статус у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста на амбулаторном этапе наблюдения?/ А.Н. Носенко, Т.П. Липчанская, И. Б. Разборова и др. // Клиническая геронтология,- 2011.-№11-12 (Том 17).- С. 83.

8. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные вмешательства / А.Н. Носенко, Е. В. Котельникова, И. Б. Разборова и др. // Профилактическая медицина.- 2011 ,-№4(выпуск 2).- С. 46.

9. Кардиопротективный эффект физической реабилитации у больных, перенесших эндоваскулярные вмешательства и имеющих диастолическую дисфункцию ишемического генеза/ Н.П. Лямина, А.Н Носенко, И.Б. Разборова и др. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2012.-№3.- С. 415 - 419.

10. Клинико-экономическая эффективность методов физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств / Н.П. Лямина, И.Б. Разборова, А.Н. Носенко и др. // СагсПоСоматика,- 2012,- №2.-С. 11-14.

11. Гиподинамия у больных ишемической болезнью сердца и физические тренировки в ее коррекции / Н. П. Лямина, И. Б. Разборова, А. Н. Носенко и др. // Клиницист,- 2012.- №2,- С. 17 - 22.

12. Социально-экономические аспекты физической реабилитации на амбулаторном этапе у больных ишемической болезнью сердца / Н.П. Лямина, И.Б. Разборова, Е.В. Котельникова и др. // Профилактическая медицина,- 2012,-№2 (выпуск 2).- С. 86-87.

13. Экономическая характеристика программ физических тренировок, используемых на амбулаторном этапе реабилитации / Н.П. Лямина, И.Б. Разборова, А.Н. Носенко и др. // Интеграция знаний в кардиологии: Материалы Российского национального конгресса кардиологов.- 2012,- С.279.

14. Кардиопротективный эффект длительных физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца с различным уровнем физической активности /Н.П. Лямина, А.Н.Носенко, И.Б. Разборова // Интеграция знаний в кардиологии: Материалы Российского национального конгресса кардиологов.-2012,- С. 279-280.

15. Роль социальных аспектов при выборе программ физической реабилитации на амбулаторном этапе у больных ишемической болезнью сердца / Н.П. Лямина, И.Б. Разборова, Е.В. Котельникова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2012.-№ 11.- С.69

16. Кардиопротективный эффект физической реабилитации у больных с диастолической дисфункцией ишемического генеза / Н.П. Лямина, А.Н. Носенко, И.Б. Разборова //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2012.-№ 11,- С.69-70.

17. Кардиопротективный эффект длительных контролируемых физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств / Н.П. Лямина, А.Н. Носенко, И. Б. Разборова и др.//Фундаментальные исследования.-2012,- №8 (часть2).- С.355-361. URL: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=9999585.

18. Клинико — экономическая эффективность программ длительных физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца / Н. П. Лямина, И. Б. Разборова, Е. В. Котельникова и др. // Здравоохранение Российской Федерации,-2012,-№6,-С. 15- 19.

19. Клиническая эффективность реканализации хронических окклюзий коронарных артерий при низких функциональных классах стенокардии / И. С. Рузанов, И. В. Шитиков, И. Б. Разборова и др. // Саратовский научно -медицинский журнал. - 2012. -№1,- С.63 - 67.

20. Клинико — экономические аспекты физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств / Н. П.

Лямина, И. Б. Разборова, Е. В. Котельникова и др. // Клиническая медицина,- 2013,- №2.- С. 9 - 13.

21. Клиническая эффективность новой методики физических тренировок, используемой на амбулаторном этапе реабилитации у больных ишемической болезнью сердца / Н. П. Лямина, И. Б. Разборова, Е. В. Котельникова и др. // СагсИосоматика. - 2013.- №1 (1). - С. 63.

22. Клинико - экономическая эффективность программ физических тренировок, используемых на амбулаторном этапе у больных ишемической болезнью сердца /

H. П. Лямина, И. Б. Разборова, Е. В. Котельникова и др. // Кардиваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - №12. - С. 108-109.

23. Физические тренировки на амбулаторном этапе у больных ИБС и их клинико - экономическая эффективность сердца / Н. П. Лямина, И. Б. Разборова, Е. В. Котельникова и др. // Российский кардиологический журнал. - 2013.- № 2 (2). - С. 79.

24. Клинико - экономическая эффективность методов длительных физических тренировок у женщин с ишемической болезнью сердца / Н. П. Лямина, И. Б. Разборова, Е. В. Котельникова и др. // Проблемы женского здоровья и пути их решения: Материалы VII Всероссийской конференции. - 2013. - С. 44-45.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

I. Пат. 2440085 Российская Федерация, МПК51 А 61 Н 1/00, А 61 В 5/00. Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца / Н. П. Лямина, Д. М. Аронов, Е. В. Котельникова, И. Б. Разборова и др.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно -исследовательский институт кардиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» . — №2010136208/14; заявл. 30.08.2011 ; опубл. 20.01.2012, Бюл. №2. - 1 с.: ил.

Список принятых сокращений

АД - артериальное давление ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела

КФТ - контролируемые физические тренировки

РП - реабилитационный потенциал

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС — частота сердечных сокращений

ФА — физическая активность

ФР - факторы риска

ФТ - физические тренировки

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

Подписано в печать 17.09.2013 Объем - 1 печ. л. Тираж 100 Заказ № 104 Отпечатано: ИП Фатеев М.С. г. Саратов, ул. Белоглинская,15