Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Учебно - научный медицинский центр» (ФГБУ «УНМЦ») Управление делами Президента РФ

04201362934

БАСОВ ГРИГОРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ НА

САНАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.03.11. — восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н. Макарова И.Н.

МОСКВА-2013

/

Оглавление

Список используемых сокращений.......................................................3

Введение........................................................................................5

Глава 1 Обзор литературы....................................................................................7

Глава 2 Материалы и методы................................................................................25

2.1 Клиническая характеристика пациентов.......................................25

2.2. Методы исследования пациентов...............................................31

2.2.1 Методы исследования сердечно-сосудистой системы....................32

2.2.2 Методы исследования мышечной системы.................................35

2.2.3 Оценка психологического статуса.............................................44

2.3 Статистические методы исследования.........................................47

Глава 3 Клинико-физиологическое обоснование методики лечебной

физкультуры................................................................................47

Глава 4 Методика лечебной физкультуры

4.1 Методика циклических тренировок на кардиотренажерах..................64

4.2 Методика лечебной гимнастики.................................................65

4.3 Методика сегментарного массажа...............................................78

4.4 Методика терренкура...............................................................83

Глава 5 Результаты исследования....................................................84

5.1 Влияние курса реабилитации на сердечно-сосудистую систему..........84

5.2 Влияние курса реабилитации на мышечную систему........................88

5.3 Влияние курса реабилитации на психо-эмоциональную сферу...........94

5.4 Влияние курса реабилитации на динамику биохимических показателей

крови...........................................................................................95

Глава 6 Обсуждение результатов......................................................96

Клинические примеры...................................................................102

Выводы.......................................................................................110

Практические рекомендации...........................................................111

Список используемой литературы....................................................112

Список сокращений.

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АС - атеросклероз

АСБ - атеросклеротическая бляшка

БАП - баллонная ангиопластика

ВСР - внутристентовый рестеноз

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КМЦ - кардиомиоцит

КР - коронарный резерв

ЛГ - лечебная гимнастика

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛТ - личностная тревожность

ЛФК - лечебная физкультура

МЕ - метаболическая единица

МФБС - миофасциальный болевой синдром

МФТТ - миофасциальная триггерная точка

ОА - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ПАНО - порог анаэробного обмена

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПКА - правая коронарная артерия ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия РТ - реактивная тревожность СД - сахарный диабет

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика ТГ -триглицериды

ТЭКГ - телеметрическая электрокардиография

ФВ - фракция выброса

ФМТ - функциональный мышечный тест

ФН - физическая нагрузка

ФР - фактор риска

ФТ - физические тренировки

ХМ - холтеровское мониторирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

Введение.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности населения развитых стран [8, 56, 64, 47, 54]. По сводным данным, в результате ИБС каждый год человечество теряет более 2,5 млн. жителей, причем более одной трети приходится на лиц трудоспособного возраста [37]. По данным ГНИЦ профилактической медицины, ишемической болезнью сердца страдают около 10 млн. граждан Российской Федерации в возрасте 4070 лет. Смертность от ИБС в нашей стране, как у мужчин, так и у женщин, в 3 раза превышает среднеевропейские показатели [14].

Полная или частичная утрата трудоспособности, связанная с ИБС, наносит значительный экономический ущерб [104, 124].

Лечение ИБС относится к одному из наиболее сложных разделов современной медицины. Прорыв в лечении ИБС связан с развитием интервенционной кардиологии [1,13, 22]. Учитывая широкую распространенность ИБС среди населения развитых стран, число оперативных вмешательств по поводу этого заболевания ежегодно растет и поэтому все большее значение приобретает проблема восстановительного лечения оперированных пациентов, в частности кинезиотерапии.

В последние годы лидирующим методом реваскуляризации у больных ИБС стали чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ). Соотношение ЧКВ к операциям коронарного шунтирования составляет от 2:1 в отдельных странах Европы (Германия, Франция) до 6:1 в США и Японии. Чрескожные коронарные вмешательства способствуют купированию или уменьшению проявлений стенокардии, снижению летальности и частоты нефатальных осложнений при различных формах инфаркта миокарда, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни [2, 14, 80].

Эффективность и прогноз оперативных вмешательств определяются не только длительностью и особенностями течения ИБС, количеством стенозированных сосудов, полнотой реваскуляризации, наличием послеоперационных осложнений. Во многом они зависят от тактики ведения больных ишемической болезнью сердца в послеоперационном периоде, а также от устранения факторов риска ИБС [4, 41, 27, 32, 66, 69].

Физический аспект реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда разработан в недостаточной степени, хотя именно индивидуально подобранные физические нагрузки способствуют снижению факторов риска ИБС, оказывают положительное системное влияние вне зависимости от преобладания того или иного синдрома. Они приводят к более быстрому восстановлению трудоспособности пациентов [9, 56, 66].

Цель исследования: разработать и научно обосновать методику лечебной физкультуры для использования в комплексной программе лечения на санаторном этапе больных ИБС после реваскуляризации миокарда.. Задачи исследования:

1. Изучить особенности миофасциальных изменений у больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию по реваскуляризации миокарда.

2. Выявить особенности влияния разработанной методики лечебной физкультуры на мышцы больных ИБС после реваскуляризации миокарда.

3. Изучить влияние предлагаемой методики лечебной физкультуры на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС после реваскуляризации миокарда.

4. Определить влияние разработанной методики лечебной физкультуры на психологический статус пациентов по данным медико-психологического тестирования (тест Спилберга-Ханина).

5. Сравнить эффективность восстановительного лечения пациентов, перенесших реваскуляризирующую операцию на сердце, по разработанной нами программе с эффективностью общепринятых программ.

Научная новизна:

Впервые в настоящем исследовании научно обосновано применение целенаправленной коррекции патологических миофасциальных изменений у больных ИБС после реваскуляризации миокарда.

Установлены наиболее типичные изменения миофасциальных структур,

характерные для больных ИБС после реваскуляризации миокарда.

Доказана необходимость дифференцированного подбора физических упражнений в зависимости от состояния миофасциальных структур, функциональных способностей сердечно-сосудистой системы и характера осложнений у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда.

Показано положительное влияние коррекции миофасциальных изменений и специальных тренировок, на физическую работоспособность и психологический статус пациентов.

Практическая значимость: Разработана и клинически обоснована методика реабилитации больных ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда, направленная на устранение мышечного дисбаланса.

Обоснована целесообразность комплексной оценки функций опорно-двигательного аппарата у больных ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда.

Показано положительное влияние предложенной программы на толерантность к физической нагрузке и уровень тревожности данных больных.

Форма внедрения: статьи, доклады.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Патогенез ишемической болезни сердца.

Сердце, как мышечный орган, который должен непрерывно обеспечивать кровоснабжение организма, нуждается в постоянном поступлении энергии в достаточном объеме.

Интенсивный энергетический режим сердца может осуществляться только при наличии определенных морфологических и функциональных особенностей

венечных артерий.

Васкуляризация сердца осуществляется двумя венечными артериями: левой и правой. Левая венечная артерия отходит от левой пазухи аорты и делится на две ветви: переднюю межжелудочковую и огибающую. Передняя межжелудочковая ветвь снабжает кровью левый и частично правый желудочек, образуя анастамозы с правой венечной артерией. От передней межжелудочковой ветви отходят сосуды, питающие 2/3 межжелудочковой перегородки. Огибающая ветвь левой венечной артерии снабжает кровью часть передней и задней стенок левого желудочка, левого предсердия и синусовый узел (на 40%).

Правая венечная артерия выходит из правой пазухи аорты и обеспечивает кровью нижние (задние) отделы обоих желудочков и межжелудочковую перегородку, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и проксимальные отделы левой и правой ножек пучка Гиса.

Однако анатомическое расположение коронарных артерий и их роль в кровоснабжении миокарда могут иметь существенные индивидуальные различия. В связи с этим выделяют равномерный (симметричный, сбалансированный) тип кровоснабжения, при котором правая и левая венечные артерии одинаково участвуют в энергообеспечении передней и задней стенок сердца, а также левовенечный и правовенечный типы, при которых отмечается доминирование соответственно левой или правой коронарных артерий.

Несмотря на значительную анатомическую вариабельность обеих венечных артерий и их разветвлений, считается, что левая венечная артерия является функционально более значимой, так как обычно обеспечивает кровоснабжение большей части миокарда. [20,25]

В норме основой высокой адекватности коронарного кровообращения потребностям сердечной мышцы является хорошая система его регуляции. При повышении нагрузки на сердце (например, при мышечной работе) коронарный кровоток увеличивается не только за счет роста перфузионного давления вследствие подъема последнего в аорте, но и в результате расширения венечных артерий (снижение периферического сопротивления). Под влиянием этих двух факторов у здоровых людей при интенсивных нагрузках коронарный кровоток может в 5-6 раз превысить значения, которые наблюдаются в покое

(коронарный резерв). [17,20,92]

В организме существует довольно сложная система регуляции коронарного кровообращения, которая может быть условно разделена на метаболическую ауторегуляцию (гипоксия, аденозин, эндотелиальный сосудорасширяющий фактор (N0), простагландин-тромбоксановая система), и обусловленную влиянием вегетативной нервной системы.

Также велика роль адренергических рецепторов в регуляции коронарного кровотока. Согласно современным представлениям в сердце имеются а- и Р-адренорецепторы. Р-адренорецепторы заложены в стенках коронарных артерий, где они определяют вазодилататорное действие адреномиметиков, а также в миокарде, где они опосредуют метаболическое обеспечение инотропных и хронотропных адренергических реакций. Возможность селективной блокады сосудистых и миокардиальных адренергических реакций позволила дифференцировать 01 (миокард) и (Зг (сосуды) - адренергические рецепторы. На селективной или неселективной блокаде р -адренорецепторов основывается в настоящее время одно из важных направлений фармакотерапии больных стенокардией.

Итак, имеется многоуровневая и достаточно совершенная регуляция коронарных сосудов, которая обеспечивает у здорового человека адекватный кровоток при различных режимах сердечной деятельности.

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) — патологическое состояние, в основе которого лежит ишемия миокарда, возникающая вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. [1]

Проблему ишемии миокарда (как болевую, так и безболевую) можно свести к трем основным механизмам:

- атеросклеротическое концентрическое или эксцентрическое сужение коронарной артерии с утратой просвета более чем на 70%. Последний вариант сужения может проявляться менее частыми и менее тяжелыми приступами стенокардии;

- увеличенная потребность миокарда в кислороде;

- выброс катехоламинов, увеличивающий потребность миокарда в

кислороде. [38]

Исходя из темы данного обзора, ниже речь пойдет о первом механизме развития ишемии миокарда.

Наиболее часто патологический процесс локализуется в проксимальных отделах крупных коронарных артерий. При этом отчетливо доминирует поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, на втором месте в этом отношении стоит правая коронарная артерия и на третьем - огибающая ветвь левой коронарной артерии. Самая опасная локализация атеросклеротической бляшки - основной ствол левой коронарной артерии. Как правило, при таком стенозе развивается тяжелая стенокардия и даже незначительное сужение основного ствола левой венечной артерии чревато угрозой развития внезапной сердечной смерти. И напротив, чем дистальнее расположен стеноз, тем относительно лучше прогноз у больного ИБС. Однако при интенсивных физических нагрузках клинически значимым становится поражение и мелких ветвей коронарных артерий. [5,9,55].

К факторам риска (ФР) развития атеросклероза (АС) коронарных артерий (КА) относятся гиперхолестеринемия, повышение уровней холестерина (ХС) липопротениов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), снижение концентрации липопротенинов высокой плотности (ЛПВП), артериальная гипертензия (АГ), курение, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет (СД), избыточная масса тела, возраст, мужской пол, гипергомоцистеинемия. Период увеличения размеров атеросклеротической бляшки (АСБ) определяется не только темпом накопления в них ХС, форменных элементов крови и кальция, но и скоростью образования тромботических наложений, возникающих на поверхности бляшки[5,20,25,49,57, 71].

При острой форме ИБС главной причиной несоответствия между доставкой крови и потребностью в ней является быстрое образование тромба в просвете КА, как правило, на поверхности нестабильной АСБ. В случае восстановлении кровотока в связанной с развитием инфаркта миокарда (ИМ) артерии (в результате лечебных мероприятий или аутолизиса тромба) возникает микроэмболизация периферического сосудистого русла, возможно развитие феномена постишемического нарушения микроциркуляции ("nolo

гейо\у"). Все это приводит к дополнительной некротизация ишемизированных кардиомиоцитов (КМЦ).

При хронической форме ИБС в абсолютном большинстве случаев главной причиной появления дефицита кровоснабжения миокарда является фиксированное сужение просвета КА одной или несколькими АСБ. Нарастающее сужение магистральной эпикардиальной КА АСБ ведет к значительному повышению сопротивления в области стеноза. При этом расположенные дистально от места стеноза интрамуральные резистивные сосуды (артериолы) компенсаторно расширяются, их сопротивление падает, что при умеренных степенях сужения способствует сохранению (по крайней мере в покое) почти нормального общего сопротивления коронарного русла стенозированной артерии и величины перфузионного давления в ней. До определенного времени это обеспечивает сохранение адекватного уровня коронарного кровообращения в состоянии покоя, хотя и ведет к нарастающему ограничению КР, т.е. возможности дальнейшего расширения резистивных сосудов при воздействии факторов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде.

По мере увеличения степени стенозирования магистральной эпикардиальной венечной артерии возрастает выраженность компенсаторной вазодилатации и одновременно снижается коронарный расширительный и коллатеральный резервы. При достижении критической степени стеноза (7580% от общей площади просвета сосуда) увеличение �