Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-эхокардиографические аспекты изменений сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эхокардиографические аспекты изменений сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени
На правах рукописи
ЖАРИКОВА
Марина Владимировна
КЛИНИКО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
(14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ на базе Главного клинического госпиталя МВД России. Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич. Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Земфира Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Низовцова Людмила Арсеньевна Ведущая организация:
Институт повышения квалификации ФУ "Медбиоэкстрем" МЗ РФ
Защита диссертации состоится «££» апреля 2004 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.081.01 при Российском научном центре рентгенорадиологии Минздрава РФ по адресу: 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава РФ по адресу: 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86. Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук Е.М. Политова
I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
В последние годы отмечена отчетливая тенденция к увеличению количества больных хроническими диффузными заболеваниями печени, что связано с целым рядом причин, к которым относятся неправильное или неполноценное питание, прием лекарственных и токсических препаратов, увеличение числа вирусного поражения печени (М.И.Михайлов, 1999; П.Е.Крель, 1997; Bisgaard H., Thorgeirrsson S., 1996).
Актуальность изучения состояния сердечно-сосудистой системы у больных хронической патологией печени подтверждается значительным распространением циррозов, которые по секционным данным Thaler A.B. (1999) Burch R.E., Sackin DA. (1998) имеют место от 1,0 до 11,8%. При этом общая смертность от цирроза печени составляет 13,6-25,3% на 100000 населения в развитых странах (Г.В .Мальцева, 1999; М.И.Михайлов, 1997).
Прогрессирующая печеночная недостаточность, особенно на последних стадиях заболевания, сопровождается клинически выраженной недостаточностью кровообращения, что в 17-20% случаев является непосредственной причиной смерти больного. В связи с этим возникает необходимость комплексного изучения состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХДЗП на ранних этапах развития основного заболевания и выявления скрытых нарушений гемодинамики.
Решению данной проблемы способствует появление новых поколений диагностической техники и изменение концепций проведения лечебных мероприятий.
Внедрение в клиническую практику таких методов, как эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда, однофотонная эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография, позволяет
РОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
——————
достаточно просто и эффективно провести оценку состояния системы кровообращения (Eisner М. 1998; Fedele F. et. al., 1998).
Литературные сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы при диффузных заболеваниях печени на различных стадиях процесса разноречивы и базируются, в основном, на изучении биоэлектрической активности миокарда и общей гемодинамики. Работы, касающиеся исследования внутрисердечной и легочной гемодинамики с помощью современных лучевых методов при этой патологии единичны, противоречивы и основываются на небольшом клиническом материале. Поэтому изучение функционального состояния органов кровообращения у больных хроническим гепатитом и циррозом печени актуально и должно основываться на комплексном подходе к индивидуальной оценке данных сократительной функции миокарда и гемодинамики в целом, с учетом функционального состояния паренхиматозного и воротного кровообращения. С этих позиций представляется целесообразным количественный подход к оценке функциональных резервов аппарата кровообращения, раннее выявление сердечной недостаточности и направленный поиск возможностей патогенетической коррекции выявленных изменений.
Цель исследования:
Комплексное изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.
Задачи исследования;
1. Изучить особенности диагностики сердечно-сосудистой системы современными неинвазивными методами у больных хроническими диффузными заболеваниями печени в зависимости от стадии прогрессирования патологического процесса, фазы его активности и глубины паренхиматозной недостаточности печени.
2. Выявить с помощью стресс - тестов особенности диастолической функции миокарда, толерантность к физической нагрузке при различных стадиях заболевания.
3. Разработать клинико-эхокардиографические параллели у больных хроническими диффузными заболеваниями печени в различные фазы активности и стадии прогрессирования процесса.
4. Показать значение комплексной клинико-эхокардиографической оценки сократительной функции миокарда, гемодинамики большого и малого кругов кровообращения для определения патогенетически обоснованной дифференцированной терапии и медико-социальной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Обоснование целесообразности использования комплексного ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.
2. Динамика количественных и качественных показателей эхокардиографического обследования у больных хроническими диффузными заболеваниями печени находятся в прямой зависимости от тяжести поражения печени.
3. Необходимость проведения стресс-ЭХОКГ для определения скрытых изменений сердечно-сосудистой системы у больных ХДЗП.
Научная новизна исследования:
Работа является обобщающим трудом, посвященным целенаправленному комплексному изучению особенностей состояния сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени.
Впервые исследуется динамика давления в системе легочной артерии при воздействии стресс-агента, изменение систолической и диастолической
функции миокарда при проведении стресс-ЭХОКГ. Проводится сравнительный анализ состояния сердечно-сосудистой системы в покое и при проведении нагрузочных тестов у больных с различной степенью выраженности патологического процесса в печени.
Практическая значимость работы;
Практическая значимость работы заключается в обосновании обязательного проведения эхокардиографического обследования всем группам пациентов с ХДЗП.
Показано значение проведения стресс-эхокардиографии для выявления скрытых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Внедрение в практику:
В настоящее время результаты работы используются в Главном клиническом госпитале МВД России, в Центральной поликлинике №2 МВД России, в Центральном клиническом госпитале им П.В. Мандрыка. Ряд положений диссертации используется в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях «Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитологии XXI века» - (Москва, 2001), «Актуальные вопросы клинической медицины» -(Москва 2002); Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье» -(Москва, 2001).
Работа апробирована 19 декабря 2003 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета и Научно-практического Совета Медицинского Управления СТ МВД России (протокол №4).
Публикации результатов исследования:
По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (176 источников, в том числе 94 иностранных). Работа иллюстрирована 49 таблицами, 3 рисунками и 6 диаграммами.
II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Под наблюдением находилось 160 пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП): из них с хроническим гепатитом минимальной активности (ХГМА) - 48 больных; с хроническим гепатитом умеренной активности (ХГУА) - 52 обследуемых и с циррозом печени (ЦП) - 60 человек.
Верификация диагноза общего заболевания основывалась на комплексе данных клинико-лабораторных и специальных методов исследования: 89 больным проводилась пункционная биопсия печени. Стадия ЦП определялась в соответствии с прогностической шкалой Child-Pugh и у всех пациентов данной группы находилась в пределах класса А.
При сборе анамнеза. особое внимание обращалось на отсутствие сердечно-сосудистой патологии и хронического употребления алкоголя.
Контрольную группу составили 30 пациентов в возрасте 19-55 лет, биохимические показатели крови которых были в пределах нормы.
Все больные были распределены на группы по полу, возрасту и нозологиям.
Среди 160 обследуемых - 149 мужчин (93,1%) и 11 женщин (6,9%) в возрасте от 19 до 63 лет. У подавляющего большинства больных (155 человек, 96,8%) заболевание возникло в трудоспособном возрасте — до 60
лет. Наибольшую по численности группу составили пациенты в возрасте 3555 лет.
В работе использовались общепринятые методы клинико-лабораторного обследования, включающие изучение эпидемиологического и алкогольного анамнеза, осмотр пациента, общеклиническое, биохимическое и иммунологическое исследование крови у всех наблюдаемых.
Функциональные методы исследования включали в себя электрокардиографию в 12 стандартных отведениях и холтеровское мониторирование ЭКГ.
Из лучевых методов диагностики всем пациентам выполнялись рентгенография органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Комплекс ультразвукового исследования включал трансторакальное эхокардиографическое исследование на аппарате Acuson 512 Sequoia векторным мультичастотным датчиком 2,5-3,5 МГц в М и В режимах визуализации в парастернальной и апикальной позиции по длинной и короткой осям, с использованием постоянноволнового, импульсного допплера, цветного картирования, режима допплеровской визуализации ткани. Оценивались максимальные скорости раннего и позднего наполнения желудочков и индекс Е/А Градиенты давления на клапанах вычислялись с использованием уравнения Бернулли. Оценка показателей центральной гемодинамики осуществлялась из 4-х и 2-х камерных верхушечных позиций по методике Simpson. Измерения показателей гемодинамики малого круга проводились из парастернальной позиции по короткой оси на уровне основания сердца и верхушечной 4 камерной проекции. Систолическое давление в легочной артерии (ЛА) вычислялось на основании суммы систолического градиента давления на трехстворчатом клапане и давлении в правом предсердии, диастолического давления в ЛА по сумме диастолического градиента давления в правом желудочке и среднего
давления в ЛА по отношению времени ускорения систолического потока (AT) в ЛА ко времени изгнания (ЕТ).
Стресс-эхокардиография проводилась на аппарате Acusón 512 Sequoia векторным мультичастотным датчиком в В режиме визуализации в парастернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по короткой оси (PSax), апикальной 4 -х камерной (4Ch) и 2-х камерной (2Сп) позициям. Выполнялось формирование клипов вышеперечисленных изображений длительностью в 3 цикла сокращения сердца в режиме «on - line» на различных стадиях стресс-теста с последующей синхронизацией по ЭКГ и их запись на твердый диск при помощи программного обеспечения SonoWin в среде Windows. Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов (Shiller N.B. и соавт., 1989) с формированием схемы 16 -ти сегментарной модели в виде мишени или «бычьего глаза» ("Bull eye").
Параллельно осуществлялась запись на профессиональный видеомагнитофон формата SVHS для выявления нарушений диастолической функции левого желудочка, оценки динамики клапанных регургитаций, расчета давления в легочной артерии и изменений этих показателей под влиянием стресс- агента.
В качестве стресс-агента использовалась чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭСП). Исследование проводилось натощак. Больному устанавливался многоканальный чреспищеводный зонд-электрод и ЧПЭСП осуществлялась стимулятором SP 3 TEMED с начальной частотой стимуляции, превышающей исходную на 20%, с последующим ступенчатым увеличением частоты стимуляции на 20 импульсов в минуту до частоты 160 имп в мин и временем экспозиции каждой ступени 3 мин. В покое, на каждой ступени нагрузки и после прекращения стимуляции
проводилась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях и измерение артериального давления по методу Короткова.
Электрокардиографическими критериями, положительной, пробы являлись критерии American Hart Association (AHA):
Эхокардиографическими критериями положительной пробы являлись: появление зон гипо-, а- и дискинезии; отсутствие прироста региональной сократимости на действие стресс-агента.
При возникновении функциональной блокады AV соединения II степени больному дополнительно внутривенно вводился 0,1% раствор атропина в дозе 1 мл.
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И: ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Стандартная электрокардиограмма и холтеровское мониторирование выявили биоэлектрические изменения у больных с диффузным поражением печени. Наиболее распространенными нарушениями ритма во всех группах пациентов являлись редкая наджелудочковая экстрасистолия (8,3% - при ХГМА; 21,2% при - ХГУА; 38,3% - при ЦП), редкая желудочковая экстрасистолия (6,3% - при ХГМА, 17,3% - при ХГУА, и 18,3% при ЦП соответственно). Частота встречаемости данной патологии коррелировала. с глубиной поражения печени (г=0,52).
У всех групп больных длительность интервала QT не отличалась от его значений в контрольной группе.
При анализе нарушений внутрижелудочковой проводимости, в основном, регистрировалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса (8,3% - при ХГМА и 15,4% и 20,0% - при ХГУА и ЦП) и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (4,2% и 21,2% - при хронических гепатитах минимальной и умеренной активности и 16,7% при циррозе печени).
У пациентов с минимальной активностью процесса регистрировалась
ЭКГ картина синдрома ранней реполяризации желудочков в 4,2% случаев, однократно отмечалась косонисходящая депрессия сегмента 8Т менее 1 мм и инверсия зубца Т - у 2,1% больных, что совпадает с данными контрольной группы.
При ХГУА косонисходящая депрессия 8Т до 2 мм зафиксирована в 15,4% случаев и инверсия зубца Т у 21,2% наблюдаемых.
Изменения компонентов электрокардиограммы у больных с циррозом печени носили тот же характер, однако отрицательный Т встречался в 31,7% случаев, а соответствующая депрессия сегмента 8Т у 13,3% пациентов.
Выраженность изменений комплекса рЯ8Т коррелировала с увеличением тяжести поражения печени, однако носила неспецифический характер. Следовательно, нельзя достоверно оценить состояние сердечнососудистой системы основываясь только на данных ЭКГ и холтеровского мониторирования.
По данным эхокардиографии у всех обследуемых толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка соответствовали этим же параметрам в контрольной группе.
У больных хроническим гепатитом в стадии минимальной активности конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ не выходили за пределы общепринятых норм (КДО 93,6+19,81 мл; КСО 36,8+9,38 мл).
При наблюдении пациентов с более выраженной активностью патологического процесса и глубиной поражения паренхимы (ХГУА), так же не отмечено изменений полостей сердца (КДО 98,4+18,72 мл, КСО 32,8+9,01 мл).
Зафиксированные у больных с ЦП размеры левого желудочка в систолу и диастолу имели тенденцию к увеличению и находились на верхней границе нормы (КДО 104,4+15,65 мл, КСО 44,2+10,01 мл).
Объем левого предсердия во всех группах пациентов соответствовал данным контрольной группы.
Диаметр устья аорты не выходил за пределы общепринятых норм.
При визуальном исследовании у всех наблюдаемых не отмечено признаков атеросклеротического поражения аорты и устья коронарных артерий.
Диаметр правого желудочка при ХГМА и ХГУА не отличался от показателей контрольной группы (31,02 ±0,21 мм; 32,19 ± 0,18 мм и 30,91 ± 0,19 мм соответственно). Показатель толщины миокарда ПЖ в этих группах соответствовал таковой в группе контроля.
У больных с циррозом печени поперечный размер правого желудочка приближался к верхней границе нормы (38,08 ± 0,26 мм), значение толщины < миокарда ПЖ не выходило за пределы нормы.
Параметры правого предсердия в группах пациентов с менее выраженным нарушением функции печени совпадали с данными группы сравнения (ХГМА 35,02 ± 0,41 х 44,05 ± 0,28 мл; ХГУА 35,01 ± 0,45 х 42,08 ± 0,57 мл; контроль 35,11 ± 0,56 х 44,01 ± 0,19 мл).
При обследовании больных с ЦП размеры правого предсердия имели тенденцию к увеличению по сравнению с контрольной группой (35,91 ± 0,86 х 45,88 ± 0,55 мл, и 35,11 ± 0,56 х 44,01 ± 0,19 мл соответственно).
Выявлена корреляционная взаимосвязь между активностью хронического гепатита и показателем ударного индекса: в группе обследуемых с ХГМА ударный индекс не отличался от нормы и составил 50,3 ± 3,54 мл/м2 (контрольная группа УИ = 49,2 ± 3,60 мл/м2), у пациентов с ХГУА - превышал нормативный и составил соответственно 58,2 ± 3,64 мл/м2 (р<0,05).
Изменения значений ударного индекса у больных с ЦП имели обратный характер и приближались к нижней границе нормы (УИ при 41,21 ± 3,38 мл/м2, УИ контроль 49,2 ± 3,60 мл/м2).
Нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ в покое во всех изучаемых группах не выявлено.
Показатели глобальной сократимости левого желудочка коррелировали с контрольными в зависимости от активности патологического процесса. При ХГМА фракция выброса ЛЖ не отличалась от данных группы сравнения (65,2 ± 5,24% и 62,0 ± 4,58% соответственно), однако в группе больных с ХГУА фракция изгнания составила 70,1 ± 5,32%, что превышало контрольные параметры (р < 0,05).
При наиболее тяжелом проявлении ХДЗП - циррозе печени, глобальная сократительная функция миокарда снижалась и составила 51,12 ± 5,32% при 62,0 ± 4,58% (р<0,05) в контрольной группе (Диагр 1).
Диаграмма 1.
Параметры ударного индекса и фракции выброса левого желудочка у больных ХДЗП
ударный индекс фракция выброса
Таким образом, глубокое поражение паренхимы печени, по-видимому является непосредственной причиной нарушения общей гемодинамики и работы сердца.
Сравнительный анализ скоростных показателей внетрисердечных потоков в состоянии покоя показал четкую взваимосвязь этих критериев с глубиной поражения печени. Как видно из таблицы 1 в группе больных с ХГМА не выявлено сколько-нибудь значимых отличий от нормы при допплерографическом анализе потоков в состоянии покоя: максимальная
скорость кровотока в фазу раннего наполнения ЛЖ (Уе на МК 0,91 ± 0,08 м/с) и максимальная скорость кровотока в фазу позднего наполнения ЛЖ (Уа на МК 0,54 ± 0,05 м/с) соответствовали общепринятым нормам. Показатели скорости внутрисердечных потоков
у больных с ХДЗП в покое
Таблица 1.
Показатели ХГМА ХГУА ЦП Контроль
М±а М±а М±а М±а
УеМК (м/с) 0,91 ±0,08 0,90 ± 0,06 0,90 ± 0,06 0,91 ±0,04
УаМК (м/с) 0,54 ± 0,05 044 ±0,10 0,64 ±0,11 0,56 ±0,07
УеТК (м/с) 0,46 ± 0,02 0,48 ± 0,08 0,46 ±0,07 0,48 ±0,11
УаТК (м/с) 031 ± 0,01 0,32 ± 0,05 0,38 ±0,05 0,34 ± 0,06
Е/А ЛЖ 1,61 * 0,08 1,64 ±0,03 1,58 ± 0,04 1,62*0,07
Е/А ПЖ 1,40 ±0,03 1,46 ±0,12 1,43 ±0,08 1,42 ±0,09
Данные показатели скоростей транстрикуспидального потока так же совпадали с контрольной группой (Уе на ТК 0,46 ± 0,02 м/с; Уа на ТК 0,31 ± 0,01 м/с при ХГМА и вариант нормы соответственно: Уе на ТК 0,48 ±0,11 м/с; Уа на ТК 0,34 ± 0,05 м/с)
Существенного изменения соотношения максимальных скоростей трансклапанного кровотока (Е/А) в фазу диастолического наполнения левого и правого желудочков при отсутствии воздействия стресс-агента у пациентов с ХГМА зарегистрировано не было.
У наблюдаемых с ХГУА максимальная скорость кровотока в фазу раннего наполнения ЛЖ соответствовала нормативной и составила 0,90 ± 0,06 м/с, максимальная скорость кровотока в фазу позднего наполнения ЛЖ так же не отличалась от данных контроля (Уа на МК 0,54 ±0,10 м/с, контроль Уа на МК 0,56 ± 0,07 м/с).
Скоростные показатели потоков на ТК в состоянии покоя при ХГУА не отличались от нормальных.
Нарушения соотношения максимальных скоростей кровотока (Е/А) на трикуспидальном и митральном клапанах в систолу предсердий у пациентов с ХГУА не выявлено.
Значительного изменения показателей раннего и позднего наполнения желудочков у пациентов с наиболее выраженной патологией печени (ЦП) так же не было отмечено, но максимальная скорость потоков через МК и ТК в фазу позднего наполнения превышала соответствующие значения по сравнению с контролем и группами с ХГМА и ХГУА и составила Уя на МК 0,64 ±0,11 м/с, Уя на ТК 0,38 ± 0,05 м/с.
При анализе данных допплерографии у больных с ЦП обращает на себя внимание тот факт, что значения отношения скорости пика Е к скорости пика А в правом и левом желудочках не превышали нормативных, но находились на верхней границе допустимых изменений (Е/А ПЖ 1,43 ± 0,08, Е/А ЛЖ 1,58 ±0,04).
Пиковые скорости на аортальном клапане во всех группах совпадали с контрольными измерениями.
У всех больных ХДЗП без воздействия стресс-агента максимальная скорость потока через клапан ЛА была в пределах общепринятых норм.
Таким образом, при исследовании в покое прослеживается четкая взаимосвязь между активностью патологического процесса и скоростными показателями трансклапанных потоков. Нарушений диастолической функции миокарда не выявлено.
Объемные показатели внутрисердечных потоков не отличались от общепринятых норм, зафиксированные регургитации являлись обусловленными функциональными особенностями данных клапанов. Так, митральная регургитация I степени зафиксирована у 22,9% пациентов с ХГМА и у 21,4% - в группе сравнения, трикуспидальная регургитация I
степени у 35,4% человек и 15% наблюдаемых соответственно. Регургитация на клапане легочной артерии выявлена у 31,6% больных с ХГМА и 30,2% обследованных в контрольной группе.
У больных с ХГУА при допплерографическом анализе трансклапанных потоков зарегистрирована митральная регургитация I степени в 26,9% случаях, трикуспидальная регургитация I степени у 44,2% пациентов, регургитация на ТК II степени у 9,6% обследуемых и обратный поток на клапане легочной артерии I степени у 53,8% больных. Таким образом, прослеживается корреляционная взаимосвязь между степенью выраженности клапанной регургитации и активностью патологического процесса в печени (р < 0,05).
Анализируя показатели внутрисердечных потоков при ЦП можно утверждать, что имеется корреляция между выраженностью обратных потоков и глубиной поражения паренхимы печени.
Данные исследования значительно отличались от группы контроля: митральная регургитация I степени зарегистрирована в 78,3% случаях при ЦП и 33,3% в контрольной группе; митральная регургитация И степени у 3,3% пациентов с циррозом печени. В группе сравнения пациентов с такой степенью выраженности обратного потока на МК не выявлено (г=0,77) (р<0,01).
При ЦП трикуспидальная регургитация I степени зафиксирована у 60,0% больных, трикуспидальная регургитация II степени у 8,3% наблюдаемых. Соответственно в контрольной группе данные показатели регистрировались в 21,4% и 3,3% случаях.
Обратный поток на клапане ЛА I степени выявлен у 63,3% обследуемых с циррозом печени, и легочная регургитация II степени у 3,3% пациентов (р < 0,05), в контрольной группе ЛА регургитация I степени наблюдалась у 25,0% больных, ЛА регургитация II не обнаружена (р < 0,05).
Параметры давления в системе легочной артерии при стандартной методике обследования в покое во всех группах совпадали с контрольными.
Всем пациентам проводилась стресс-эхокардиография с чреспищеводной стимуляцией предсердий, при анализе результатов которой в группе больных с ХГМА отмечается закономерное увеличение степени митральной регургитации у 14,6% обследуемых, трикуспидальной регургитации у 10,4% и легочной регургитации так же в 14,6% случаев.
Значительного изменения показателей раннего и позднего наполнения < желудочков у наблюдаемых с ХГМА не было отмечено, прирост показателей в ответ на физическую нагрузку был адекватен и совпадал с контрольной группой Уе МК 1,46 ± 0,07 м/с, Уя МК 0,61 ± 0,08 м/с, на трикуспидальном клапане данные параметры были соответственно Уе 0,69 ± 0,01 м/с; Уя ТК 0,32 ± 0,01 м/с. Следовательно и соотношение Е/А оставалось без динамики.
Таким образом, нарушения диастолической функции миокарда обоих желудочков при воздействии стресс-агента не выявлено.
У больных с ХГУА при нагрузочном тесте определяется значительное, по сравнению с контролем увеличение степени обратных потоков: на МК у 28,8% пациентов, на ТК у 53,8% (р < 0,05) и на клапане ЛА так же 53,8% (р < 0,05). По данным группы сравнения прирост степени выраженности регургитации на ТК зафиксирован у 13,3% больных, увеличение регургитации на МК и клапане ЛА выявлено в одинаковом количестве случаев: 16,7% в каждой подгруппе.
Допплерография при стресс - ЭХОКГ показала, что у наблюдаемых с ХГУА прирост максимальной скорости кровотока в фазу раннего наполнения ЛЖ соответствовал нормативному и составил 1,36 ± 0,02 м/с. Прирост скорости во II фазу был в пределах 0,98 ± 0,05 м/с.
Максимальная скорость кровотока при стресс-эхокардиографии в I фазу диастолического наполнения ПЖ так же не отличалась от данных контроля (Уе на ТК 0,79 ± 0,09 м/с при ХГУА и в группе контроля 0,98 ±
0,07 м/с), однако показатели Уя превышали сравниваемые (Уя при ХГУА 0,45 ± 0,05 м/с и Уя контроль 0,38 ± 0,11 м/с).
В результате количественные показатели отношения Е/А у пациентов с ХГУА уменьшились (0,99 ±0,18 м/с), что можно трактовать как начальные проявления нарушения расслабления правого желудочка в ответ на воздействие стресс-агента.
Увеличение фракции выброса ЛЖ при ХГУА регистрируется у меньшего числа обследуемых, чем при ХГМА: у 78,8% пациентов и 93,7% соответственно, что, по видимому, связано с уже имеющимся у ряда больных нарушением адекватной реакции миокарда на нагрузку.
Локальных нарушений сократимости миокарда ЛЖ и уменьшения фракции изгнания за счет диффузной гипокинезии не зафиксировано ни у одного пациента из этих групп.
Более выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при стресс - тесте выявлены у страдающих циррозом печени. Так, увеличение степени митральной регургитации зарегистрировано в 81,7% случаев, трикуспидальной регургитации у 68,3% больных и регургитации на ЛА у 66,7% обследуемых.
В результате наших наблюдений зафиксированы значительные изменения показателей раннего и позднего наполнения правого и левого желудочков у пациентов с ЦП.
Отмечена корреляционная зависимость между тяжестью основного заболевания и степенью выраженности нарушений соотношений скоростных показателей внутрисердечной гемодинамики и появлением признаков нарушения диастолической функции миокарда.
По нашим данным, у наблюдаемых с ЦП при проведении нагрузочных тестов зафиксирован преобладающий прирост максимальной скорости потоков через МК и ТК во П фазу систолы предсердий при снижении этих показателей в I фазу диастолического наполнения по сравнению с
контрольной группой и пациентами с ХГМА и ХГУА: Уа МК составила 0,95 ± 0,05 м/с, Уа ТК 0,58 ± 0,04 м/с при ЦП и контроль Уа на МК 0,61 ± 0,04 м/с Уа на ТК 0,3 8 ± 0,11 м/с (г=0,67) (Табл. 2).
Показатели скорости внутрисердечных потоков у больных с ХДЗП при стресс-ЭХОКГ.
Таблица 2.
Показатели ХГМА ХГУА ЦП Контроль
М±а М±о М±о М±а
УеМК (м/с) 1,46 ±0,07 1,36 ±0,02 1,24 ± 0,09 1,45 ±0,04
УаМК (м/с) 0,61 ± 0,08 0,98 ±0,11 0,95 ±0,05 0,61 ±0,07
УеТК (м/с) 0,69 ±0,01 0,79 ±0,09 0,76 ± 0,07 0,98 ±0,09
УаТК (м/с) 0,32 ±0,01 0,45 ±0,05 0,58 ± 0,04 0,38 ± 0,11
Е/А ЛЖ 1,61 ±0,11 1,64 ±0,11 0,89 ± 0,04 1,62 ±0,07
Е/А ПЖ 1,43 ±0,08 0,99 ±0,18 0,79 ± 0,05 1,42 ±0,09
При анализе результатов стресс - допплерографии у больных с ЦП обращает на себя внимание тот факт, что значение отношения скорости пика Е к скорости пика А выраженно снижены в этой группе и составили при исследовании ПЖ 0,79 ± 0,05 и ЛЖ 0,89 ± 0,04 в то время как в группе контроля - Е/А ПЖ 1,42 ± 0,09 (р <0,05) и Е/А ЛЖ 1,62 ± 0,07 (р < 0,05).
Таким образом, выявлено скрытое нарушение диастолической функции миокарда правого и левого желудочков у больных с циррозом печени, проявляющиеся при воздействии стресс-агента.
Пиковые скорости на аортальном клапане во всех группах совпадали с контрольными измерениями.
В наших наблюдениях закономерное увеличение фракции выброса ЛЖ зафиксировано у 81,7% пациентов с ЦП.
Однако, у 18,3% обследуемых отсутствовала какая-либо динамика
глобальной сократимости миокарда. В этой группе пациентов при воздействии стресс-агента отмечается срыв адаптационных возможностей организма, характеризующийся снижением толерантности к физической нагрузке и отсутствием «экономизации» функции системы кровообращения.
Анализ давления в системе ЛА во время стресс - ЭХО КГ у больных с ХДЗП выявил корреляционную взаимосвязь между тяжестью основного заболевания и появлением признаков легочной гипертензии при воздействии стресс-агента (Табл.3).
Показатели давления в системе ЛА при стресс-ЭХОКГ.
Таблица 3.
Признаки ХГМА ХГУА ЦП Контроль
М+о М+а М+о М±о
Рср 15,02 + 3,65 19,02 + 5,16 32,64 + 7,08 14,91 + 4,03
Р8 (мм.рт.ст.) 28,5 +3,51 33,21 + 4,18 58,51 ± 5,21 26,8 + 2,90
Рё (мм.рт.ст.) 12,6 +3,40 16,8 + 2,57 28,01 + 2,27 9,10 + 2,99
Так, при минимальной активности гепатита, колебание данных параметров не выходило за границы общепринятых норм.
Результаты исследования у наблюдаемых с ХГУА показали прирост давления в легочной артерии в ответ на нагрузочный тест, что составило увеличение Рср до 19,02 + 5,16, Р8 33,21 + 4,18 мм.рт.ст., Рё 16,8 + 2,57 мм.рт.ст. Параметры гемодинамики малого круга кровообращения в группе контроля определялись как: Рср 14,91 ± 4,03, Р8 26,1 + 2,90 мм.рт.ст., Рё 9,1 + 2,99 мм.рт.ст. Анализ полученных значений позволяет говорить о тенденции к развитию легочной гипертензии в ответ на физическую нагрузку у больных ХГУА.
Прирост давления в системе легочной. артерии при ЦП в ответ на физическую нагрузку значительно превышал показатели нормы и составил
Pep 32,64 ± 7,08 мм.рт.ст.; Ps 58,51 ± 5,21 мм.рт.ст.; Pd 28,01 ± 2,27 мм.рт.ст., что позволяет говорить о развитии признаков легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца у больных с выраженным поражением паренхимы печени при воздействии стресс-агента (г=0,67; р<0,05).
Таким образом, можно утверждать, что глубина поражения паренхимы печени и степень активности патологического процесса обуславливают выраженность изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе и выявляемых только при проведении нагрузочных тестов.
IV. ВЫВОДЫ.
1. У больных хроническими диффузными заболеваниями печени отмечаются изменения ритма и проводимости сердца, нарушение процессов реполяризации в миокарде, возникает диастолическая дисфункция, развиваются гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения.
2. У пациентов с ХГМА эхокардиографические параметры размеров и объемов- сердца соответствуют общепринятым- нормам, а показатели внутрисердечной гемодинамики и малого круга кровообращения в покое и при проведении нагрузочных тестов не отличаются от нормальных показателей.
3. При умеренно выраженной активности процесса (ХГУА) по данным ЭХО-КГ размеры полостей и стенок сердца в состоянии покоя не отличались от нормальных величин. Ударный индекс превышал нормативный (УИ 58,2 ± 3,64 мл/м2), фракция изгнания соответствовала гиперкинетическому типу (ФВ 70,1 ± 5,32%).
При стресс-эхокардиографии индекс Е/А уменьшился до 0,99 ± 0,18 м/с, фракции выброса ЛЖ увеличилась у 94,2% больных, давление в системе ЛА соответствовало верхней границе нормы.
4. У больных с циррозом печени эхокардиографические параметры камер сердца и отношение Е/А находились на верхней границе нормы. Показатели сократительной' функции миокарда приближались к
гипокинетическому типу. По данным стресс - ЭХОКГ выявлено скрытое нарушение диастолической функции желудочков, увеличение ФВ ЛЖ, изменение показателей давления в ЛА, что свидетельствует о развитии легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца у больных с глубоким поражением паренхимы печени.
V. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В комплексное обследование больных с ХДЗП на всех этапах развития заболевания необходимо включение эхокардиографического исследования сердечно-сосудистой системы.
2. Целесообразно динамическое эхокардиографическое наблюдение пациентов с ХДЗП для оценки развития осложнений основного заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы.
3. Для. выявления, скрытых гемодинамических нарушений на ранних этапах развития болезни рекомендуется использование стресс-эхокардиографии с чресгтищеводной стимуляцией предсердий у пациентов с ХДЗП.
4. Эхокардиографическое исследование у больных с ХДЗП необходимо проводить мультичастотным датчиком 2,5-3,5 МГц с использованием допплерографии и цветного картирования с расчетом глобальной сократимости ЛЖ по методу Simpson из 2-х и 4-х камерных позиций.
5. Систолическое и диастолическое давление в системе ЛА определять как сумму давления в правом предсердии и соответственно пиковых градиентов систолического и диастолического потоков регургитаций на ТК и клапане ЛА. При отсутствии значимой клапанной регургитации расчет среднего давления в ЛА проводить по отношению АТ/ЕТ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ.
1. Жарикова М.В. Клинико-инструментальные аспекты изменений сердечнососудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени //Тез.докл. Росс. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб., 2000.-С.118.
2. Жарикова М.В. Клинико-эхокардиографическая характеристика изменений сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени //Материалы науч. прак. конф «Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитологии на рубеже XXI века». - М., 2000.- С.53-54.
3. Жарикова М.В. Клинико-инструментальная характеристика изменений сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени // Материалы науч. прак. конф. посвящ. 60-ти летаю Главного клинического госпиталя МВД России «Актуальные вопросы клинической медицины». - М., 2002.- С65.
4. Васильев А.Ю., Жарикова М.В., Пенкина Т.В., Постнова Н.А. Особенности функциональных нарушений миокарда, внутрисердечной и системной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени //Военно-медицинский журнал.- 2003.- №11 .-СЗЗ-35.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АО - аорта
AT - время ускорения систолического потока
ЕТ - время изгнания
КДО - конечно-диастолический объем
КСО - конечно-систолический объем
ЛА - легочная артерия
ЛЖ - левый желудочек
МК - митральный клапан
МР - митральная регургитация
ПЖ - правый желудочек
Стресс-ЭХОКГ - стресс-эхокардиография
ТК - трикуспидальный клапан
ТР - трикуспидальная регургитация
У И - ударный индекс
ФВ - фракция выброса -
ХГМА - хронический гепатит в стадии минимальной активности ХГУА - хронический гепатит в стадии умеренной активности ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени ЦП - цирроз печени
ЧПЭСП - чреспищеводная стимуляция предсердий
ЭХО-КГ - эхокардиография
AV - атриовентрикулярный
Рср - среднее давление
Ps-систолическое давление
Pd - диастолическое давление
Va - максимальная скорость пика Е
Ve - максимальная скорость пика А
Ушах - максимальная скорость
- 598 9
Оглавление диссертации Жарикова, Марина Владимировна :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ СЕРДЕЧНО -СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ.
1.1. Этиология, патогенез, клинические и инструментальные исследования при хронических диффузных заболеваниях печени.
1.2. Нарушение системной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени.
1.2.2. Изменение гемодинамики у больных ХДЗП в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии.
1.2.3. Особенности вегетативных и нейрогуморальных влияний на сердечно-сосудистой систему у больных ХДЗП.
1.2.4. Характер метаболических нарушений и особенности развития атеросклероза у больных ХДЗП в зависимости от стадии заболевания и степени ПГ.
1.3. Клинико-инструментальное исследование состояния сердечнососудистой системы у больных ХДЗП.
Г Л А В А II ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов.
2.2. Клинико-лабораторные обследования.
2.3. Лучевые методы диагностики.
2.3.1 Рентгенография органов грудной клетки.
2.3.2. Эхокардиография.
2.3.3. Стрессэхокардиография.
2.3.4. Ультразвуковое исследование.
2.4. Функциональные методы исследования.
2.4.1. Электрокардиография.
2.4.2. Холтеровское мониторирование.
2.5. Морфологические исследования.
2.6. Эзофагогастродуоденоскопия.
2.7. Методика статистической обработки полученной информации.
ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ.
3.1. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с хроническим гепатитом в стадии минимальной активности.
3.2. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных хроническим гепатитом в стадии умеренной активности.
3.3. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с циррозом печени.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Жарикова, Марина Владимировна, автореферат
Актуальность проблемы:
В последние годы отмечена отчетливая тенденция к увеличению количества больных хроническими диффузными заболеваниями печени, что связано с целым рядом причин, к которым относятся неправильное или неполноценное питание, прием лекарственных и токсических препаратов, а так же увеличение числа вирусного поражения печени (М.И.Михайлов, 1999; П.Е.Крель, 1997; Bisgaard Н., Thorgeirrsson S., 1996).
Актуальность изучения состояния сердечно-сосудистой системы у больных хронической патологией печени подтверждается значительным распространением циррозов, которые по секционным данным Thaler А.В. (1999) Burch R.E., Sackin D.A. (1998) имеют место от 1,0 до 11,8%. При этом общая смертность от цирроза печени составляет 13,6-25,3 на 100000 населения в развитых странах (Г.В.Мальцева, 1999; М.И.Михайлов, 1997).
Прогрессирующая печеночная недостаточность, особенно на последних стадиях заболевания, сопровождается клинически выраженной недостаточностью кровообращения, что в 17%-20% случаев является непосредственной причиной смерти больного. В связи с этим возникает необходимость комплексного изучения состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХДЗП на ранних этапах развития основного заболевания и выявления скрытых нарушений гемодинамики.
Решению данной проблемы способствует появление новых поколений диагностической техники и изменение концепций проведения лечебных мероприятий.
Внедрение в клиническую практику таких методов, как эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда, однофотонная эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография, позволяет достаточно просто и эффективно провести оценку состояния системы кровообращения (Eisner М. 1998; Fedele F. et. al., 1998).
Литературные сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы при диффузных заболеваниях печени на различных стадиях процесса разноречивы и базируются в основном на изучении биоэлектрической активности миокарда и общей гемодинамики. Работы, касающиеся исследования внутрисердечной и легочной гемодинамики с помощью современных лучевых методов при этой патологии единичны, противоречивы и основываются на небольшом клиническом материале. Поэтому изучение функционального состояния органов кровообращения у больных хроническим гепатитом и циррозом печени актуально и должно основываться на комплексном подходе к индивидуальной оценке данных сократительной функции миокарда, и гемодинамики в целом, с учетом функционального состояния паренхиматозного и воротного кровообращения. С этих позиций представляется целесообразным количественный подход к оценке функциональных резервов аппарата кровообращения, раннее выявление сердечной недостаточности и направленный поиск возможностей патогенетической коррекции выявленных изменений.
Цель исследования.
Комплексное изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности диагностики сердечно-сосудистой системы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени в зависимости от стадии прогрессирования патологического процесса, фазы его активности и глубины паренхиматозной недостаточности печени.
2. Выявить с помощью стресс - тестов особенности диастолической функции миокарда, толерантность к физической нагрузке при различных стадиях заболевания.
3. Разработать клинико-эхокардиографические параллели у больных хроническими диффузными заболеваниями печени в различные фазы активности и стадии прогрессирования процесса.
4. Показать значение комплексной клинико-эхокардиографической оценки сократительной функции миокарда, гемодинамики большого и малого круга кровообращения для определения патогенетически обоснованной дифференцированной терапии и медико-социальной реабилитации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1 .Обоснование целесообразности использования комплексного ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.
2.Динамика количественных и качественных показателей эхокардиографического обследования у больных хроническими диффузными заболеваниями печени находятся в прямой зависимости от тяжести поражения печени.
3.Необходимость проведения стресс-ЭХОКГ для определения скрытых изменений сердечно-сосудистой системы у больных ХДЗП.
Научная новизна исследования.
Работа является обобщающим трудом, посвященным целенаправленному комплексному изучению особенностей состояния сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени.
Впервые исследуется динамика давления в системе легочной артерии при воздействии стресс-агента, изменение систолической и диастолической функции миокарда при проведении стресс - эхокардиографии.
Проводится сравнительный анализ состояния сердечно-сосудистой системы в покое и при проведении нагрузочных тестов у больных с различной степенью выраженности патологического процесса в печени.
Практическая значимость работы.
Практическая значимость работы заключается в обосновании обязательного проведения эхокардиографического обследования всем группам пациентов с ХДЗП.
Показано значение проведения стресс-эхокардиографии для выявления скрытых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Внедрение результатов исследования.
В настоящее время результаты работы используются в Главном клиническом госпитале МВД России, в Центральной поликлинике №2 МВД России, в Центральном клиническом госпитале им П.В. Мандрыка. Ряд положений диссертации используется в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях «Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитологии XXI века» - (Москва, 2001), «Актуальные вопросы клинической медицины» -(Москва 2002); Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье» — (Москва, 2001).
Работа апробирована 19 декабря 2003 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета и Научно-практического Совета Медицинского Управления СТ МВД России (протокол №
4).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 1364 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (176 источников, в том 94 иностранных). Работа иллюстрирована 49 таблицами, 3 рисунками и 6 диаграммами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эхокардиографические аспекты изменений сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени"
выводы
1. У больных хроническими диффузными заболеваниями печени отмечаются изменения ритма и проводимости сердца, нарушение процессов реполяризации в миокарде, возникает диастолическая дисфункция, развиваются гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения.
2. При обследовании пациентов с ХГМА эхокардиографические параметры размеров и объемов сердца соответствовали общепринятым нормам. Показатели внутрисердечной гемодинамики и малого круга кровообращения в покое и при проведении нагрузочных тестов не отличались от данных контрольной группы.
3. При умеренно выраженной активности процесса (ХГУА) по данным ЭХО-КГ размеры полостей и стенок сердца в состоянии покоя не отличались от нормальных величин. Ударный индекс превышал нормативный (УИ 58,2 ± 3,64 мл/м2), фракция изгнания соответствовала гиперкинетическому типу (ФВ 70,1 ± 5,32%).
При стресс-эхокардиографии индекс Е/А уменьшился до 0,99 ±0,18 м/с, фракции выброса ЛЖ увеличилась у 94,2% больных, давление в системе JIA соответствовал верхней границе нормы.
4. У обследуемых с циррозом эхокардиографические параметры камер сердца и отношение Е/А находились на верхней границе нормы. Показатели сократительной функции миокарда приближались к гипокинетическому типу.
По данным стресс - ЭХОКГ выявлено скрытое нарушение диастолической функции желудочков, увеличение ФВ ЛЖ, изменение показателей давления в ЛА позволяет говорить о развитии признаков легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца у больных с выраженным поражением паренхимы печени.
5. Использование эхокардиографии и стресс-эхокардиографии в комплексном обследовании больных с ХДЗП позволяет своевременно выявлять качественные и количественные изменения сердечно-сосудистой системы, а так же диагностировать скрытые гемодинамические нарушения, требующие своевременной дифференцированной коррекции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексное обследование больных с ХДЗП на всех этапах развития заболевания необходимо включение эхокардиографического исследования сердечно-сосудистой системы.
2. Целесообразно динамическое эхокардиографическое наблюдение пациентов с ХДЗП для оценки развития осложнений основного заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы.
3. Для выявления скрытых гемодинамических нарушений на ранних этапах развития болезни рекомендуется использование стресс-эхокардиографии с чреспищеводной стимуляцией предсердий у пациентов с ХДЗП.
4. Эхокардиографическое исследование у больных с ХДЗП необходимо проводить мультичастотным датчиком 2,5-3,5 МГц с использованием допплерографии и цветного картирования с расчетом глобальной сократимости ЛЖ по методу Simpson из 2-х и 4-х камерных позиций.
5. Систолическое и диастолическое давление в системе ЛА определять как сумму давления в правом предсердии и соответственно пиковых градиентов систолического и диастолического потоков регургитаций на ТК и клапане ЛА. При отсутствии значимой клапанной регургитации расчет среднего давления в ЛА проводить по отношению АТ/ЕТ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Жарикова, Марина Владимировна
1. Алексеевских Ю.Г. Морфологическая характеристика вторичной лёгочной гипертензии при циррозе печени. // Киев. Наук. Думка.-1991.-168С.
2. Апросина З.Г. Что мы знаем о показаниях и подходах к лечению хронического гепатита? // Гепатиты В,С, и D — проблемы диагностики, лечения и профилактики Москва - 1999 - С 4-5.
3. Апросина З.Г., Серов В.В. Хронические вирусные заболевания печени, пато-и морфогенез, клиническая характеристика. // Тер. Архив 1995 -№5-С 77-80.
4. Апросина З.Г., Серов В.В. Внепеченочные проявления хронического гепатита В (ХГВ) и С (ХГС) . // Новые направления в гепатологии С-Петербург - 1996 -С 28.
5. Аронов Д.М. Функциональные нагрузочные тесты. // Руководство по кардиологии. М 1982 -Т 2- С 587-605.
6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Фармакологические пробы в кардиологии. Лекция VIII. Фармакологические пробы. // Кардиология 1996 -№8-С 94-102.
7. Атьков О.Ю., Сергакова Л.М., Митина И.Н. Болезни сердца и сосудов. // Руководство для врачей /Под ред. Е.И.Чазова./ М. - Медицина -1992-Т 1-С 318-381.
8. Аулик И.Б. Определение физической работоспособности в клинике и спорте.М-1990-192С.
9. Барац С.С., Закроева А.Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации // Кардиология-1998 -№5 -С 69-76.
10. Бащинский С.Е. Применение стресс-допплерэхографии для диагностики ИБС в амбулаторных условиях. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М- 1992-С23.
11. Берестень Н.Ф. Допплерография в комплексной оценке нарушений печеночной и сердечной гемодинамики. Автореф. дис. док. мед. наук. — М -2000-С36.
12. Берштейн JI.JI. Значение стресс-эхокардиографии с добутамином для выбора тактики дальнейшей терапии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Автореф. дис. канд. мед. наук. С-Петербург - 2000 - С 22.
13. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии.-М — Медицина 1995 - С 224.
14. Блохина Н.П. Новые стратегии интерферонотерапии больных хроническим гепатитом С. // «Вирусные гепатиты» 1999-№2 - С 11-18.
15. Божьев A.M. Диагностическое значение стресс-эхокардиографии с добутамином у больных с ишемической болезнью сердца. Автореф. дис. канд. мед. наук. М - 1999. - 23С.
16. Бугова Е.А. Оценка состояния левого и правого предсердий по данным ЭКГ-BP и ЭХО-КГ у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М 2000 — 24С.
17. Буравихина Т.А., Ковалевская О.А., Иванов А.С., Кожевников В.А., Тараян М.В. Чреспищеводная эхокардиография в принятии клинических решений. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. -М- 2000-С 186-189.
18. Браунвальд Е., Росс Дж., Зоннеблик Е. Механизмы сокращения сердца в норме и при недостаточности. М - Медицина - 1974 — 174С.
19. Васильев В.А. Комплексная клинико-лучевая оценка структурных и функциональных изменений миокарда у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом. Автореф. дис. канд. мед. наук. С-Петербург - 1999 - 20С.
20. Воробьев Л.П. Маев И.В. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения при болезнях печени. // Врачебное дело 1990 - №7 - С16-22.
21. Воробьев Л.П. Маев И.В. Андреев Н.Г. Взаимосвязь лёгочного кровотока общей гемодинамики и портального кровообращения у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. // Кровообращение —1991 —Т 24 -№2-С 39-43.
22. Воробьев Л.П. Маев И.В. Андреев Н.Г. Взаимосвязь печеночного кровотока, общей гемодинамики и температуры печени при циррозах печени. // Советская Медицина 1991 - №2 - С 70-72.
23. Воробьев Л.П. Маев И.В. Андреев Н.Г. Фармакотерапия легочной и портальной гипертензии при циррозе печени. // Клиническая медицина 1991 -Т69-№2-С 64-67.
24. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. // М Медпрактика - 2002 - 208С.
25. Долабчян З.Л. «Гипертрофия миокарда и электромеханическая активность сердца» М -1973 289С.
26. Дощицин В.Л. Клиническая электрокардиография. М МИА - 1999 -372С.
27. Другова К.С. Глобальная диастолическая функция левого желудочка при остром инфаркте миокарда. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. М - Аир-Арт - 2000 - С 73-80.
28. Ерамишанцев А.К., Гогичайшвили С.Ш., Лебезев В.М. и др. Центральная порто-печеночная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией. // Клиническая медицина. 1991 - Т 69 - № 2 - С 81-83.
29. Жаринов О.И., Антоненко Л.Н. Нарушение расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение. // Кардиология. 1995 - №4 - С 59-60.
30. Замотаев И.П. «Легочно-сердечная недостаточность» М -1978 -332С.
31. Зарецкий В.В., Бобков В.В., Ольбинская Л.И. Клиническая эхокардиография. М - 1979 - 228С.
32. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сандриков В.А., и др. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые итоги 4 лет исследований.// Кадиология 1994 - № 5 - С 22-25.
33. Игнатова Т.М., Апросина З.Г. и соавт. Внепеченочные проявления хронического гепатита С. // Тер. Архив. 1998 - Т 70-№11—С 13-16.
34. Инструментальные методы исследования в кардиологии // Под науч. ред. Г.И.Сидоренко Минск - 1994 - С 85.
35. Камалов Ю.Р. Ультразвуковое исследование печени, её крупных сосудов и селезёнки при хронических диффузных заболеваниях печени. // Мед. радиология 1991 - №12 - С 40-46.
36. Капелько В.И., Пфайкер Н.П. О механизмах увеличения функциональных возможностей сердечной мышцы при адаптации к физической нагрузке // Кардиология 1996 - №6 -С 67-73.
37. Кардиомиопатии: докл. Ком. Экспертов ВОЗ. — 2-е изд.; стереотип. М. - Медицина - 1990 - 67С.
38. Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У. Механика кровообращения -М Мир - 1986-624С.
39. Крель П.Е. Хронические вирусные заболевания печени. Автореф. дисс. докт. мед. наук -М 1997 - 85С.
40. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск - 1997 — С 27-45.
41. Кушаковский М.С., Журавлёва Н.Б. Аритмии и блокады сердца. // Атлас электрокардиограмм Ленинград - Медицина - 1981. - 340С.
42. Колб В.Г., Камышников B.C. Клиническая биохимия. — Минск — 1976 — 168С.
43. Мальцева Г.В. Гипертензия малого круга кровообращения при хронических гепатитах и циррозах печени. // Акт. проблемы кардиологии. — М -1982-С 94-99.
44. Моргунов Г.А. Стрельцова Г.П. Некоторые показатели большого и малого круга кровообращения по данным зондирования у больных циррозом печени. // Кровообращение -1984 №5 - С 32-36.
45. Митьков В.В., Сандриков В.А. Руководство по ультразвуковой диагностике. Т 5-М - Видар - 1998 - 360С.
46. Михайлов М.И. Осторожно опасная инфекция. // Медицина для всех 1997-№4-С 2-5.
47. Михайлов М.И. Внимание: гепатит В. // Медицина для всех — 1999 №2 - С 4-6.
48. Мравян С.Р., Гордиенко Б.В., Принина В.П. Стресс-эхокардиография с добутамином в оценке ишемической болезни сердца и некоронарогенных заболеваний миокарда. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики М - Аир-Арт - 2000 - С 212-216.
49. Мухарлямов P.M. Ранние стадии сердечной недостаточности кровообращения и механизмы её компенсации. -М.: 1978.
50. Никитин Ю.М., Труханова А.И. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. М — Видар - 1998 — С 355-400.
51. Новикова Л.Н., Ратобыльский Г.В. Трудные случаи диагностики лёгочно-сердечной патологии. Клинико-лучевой подход. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. — М Аир-Арт — 2000 - С127-132.
52. Ольбинская Л.И., Антоненко Н.И. Взаимосвязь функционального состояния печени и гемодинамики лёгких у больных циррозом печени. // Сов. Медицина-1980 №2 -С 12-16.
53. Орел В.Р., Травинская А.Г., Головина Т.Б., Козлова Л.Е., Макаров Д.В. Сосудистая нагрузка сердца и его сократимость у спортсменов различной выносливости.// Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы М - 2002 - С. 211-213.
54. Палеев Н.Р. и соавт. Классификация некоронарогенных повреждений миокарда. // Кардиология 1978 - № 5 - С 14-20.
55. Палеев Н.Р., Гуревич М.А. Некоронарогенные заболевания миокарда. Современное состояние проблемы. // Клиническая медицина 1998 -№8-С 5-8.
56. Палеев Н.Р., Максимов В.А., Дембо А.Г., Одинокова В.А. Некоронарогенные заболевания миокарда. Клинико-патогенетические аспекты. // Кардиология 1982 - Т 22 - № 4 - С 5-12.
57. Преображенский В.Н., Васильев А.Ю., Кохан В.Е. Заболевания внутренних органов у лётного состава. — Москва 1997-156С.
58. Подымова С.Д. Хронический гепатит. М - Медицина - 1975 - С279.
59. Реушкин В.Н., Реушкина Г.Д., Михайлов В.М., Николаев Д.В. К вопросу о методологических подходах при решении гемодинамических проблем. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы М - 2002 - С 249-253.
60. Русак Т.В. Эхокардиографическое исследование малого круга кровообращения у больных бериллиозом и хроническим бронхитом токсико-химической этиологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М 2001 — 29С.
61. Сандриков В.А., Завалишин Н.Н., Чижов А.И., Рыкунов И.Е. Теоретические и практические подходы к инвазивной оценке сократительного миокарда и насосной функции левого желудочка сердца // Анналы НЦХ РАМН -вып. 4-1995- С 2-28.
62. Сахно Ю.Ф., Берестень Н.Ф. Ультразвуковая диагностика при ишемической болезни сердца. М - 1989 - 40С.
63. Седов В.П., Алёхин М.Н., Божьев A.M. Стресс- эхокардиография с добутамином // Кардиология. 1997 - №7 - С 93-103.
64. Седов В.П., Алёхин М.Н., Корнеев Н.В. Стресс- эхокардиография. -М 2000 - 152С.
65. Г.И. Сидоренко, А.В.Фролов, Е.Р.Лысенок. Пути перехода к объективной клинической классификации сердечной недостаточности.// Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы. -М-2002-С 285- 293.
66. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. С.Петербург - 1996 - 306С.
67. Сперепакис Н. Физиология и патофизиология сердца. — М -Медицина -1990 624С.
68. Стрельцова Г.П. Изменение функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени. Автореф. дис. канд. мед. наук. — Новосибирск — 1988 — 26 С.
69. Тареев Е.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Синдром Шегрена и обнаружение поверхностного антигена гепатита В (HbsAg) в ткани слюнных желёз при хроническом активном гепатите вирусной этиологии. // Тер. Архив -1981 -№12-С 38-43.
70. Томов Л., Томов Ил. Нарушения ритма сердца. София. Медицина и физкультура 1979- 420С.
71. Уткин М.М., Костоглотов А.В., Батыров Ф.А. К вопросу о тяжести нарушений центральной гемодинамики у больных с ЭКГ признаками лёгочного сердца. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы М - 2002 - С 313-320.
72. Фейгенбаум X. Эхокардиография , 5-е изд. - М - Видар — 1999 -С 386.
73. Фельдман С.Б. Ранняя диагностика сердечной недостаточности. -М 1976-290С.
74. Чернов А.З., Кечкер М.И. Электрокардиографический атлас. М -Медицина-1979 -343С.
75. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.:// Пер.с англ. М - 1999 - 620С.
76. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М - Мир - 1993-195С.
77. Яковенко Э.П. Гепатиты. // Для тех, кто лечит. Приложение к журналу Здоровье 1999 - №7-8 - 66С.
78. Abenhaim L, Moide Y, Brenot F, et al. Appetite-suppressant drags and the risk of primary pulmonary hypertension. // N Engt.Jmed.-1996 -Vol.335 P 609616.
79. Andries L., Kaluza G. Endokardial endothelial dysfunction and heart failure. // J. Cardiol. Failure. 1996 - Vol.2 - P 195-199.
80. Appelton C.H., Hatle L.K., Popp R.L. Relation of transmitral flow velocity pattern to left ventricular diastolic function: new incidents from a combined and Doppler echocardiographic study // Jacc. 1988 - N 12 - P 426-440.
81. Bisgaard H., Thorgeirrsson S. Hepatic regeneration. The role of regeneration in pathologenesis of chronic liver diseases. // Clin. Lab. Vtd. 1996 -Vol. 16 - N2 -P 325-339.
82. Burch RE, Sackin DA, Ursick JA et al. Decreased taste and smell acuity in cirrhosis. // Arch. Intern, Med. 1978 138: 743.
83. Bruss V., Gerhardt E., Vieluf K., et al. Functions of the large hepatitis В virus surfase protein in viral particle morphogenesis. // Intervirology. 1996 — Vol.39 -N1 -P 23-31.
84. Campillo В., Bones P., Benvenutti C., Dupeyron C. Serum and urinary nitrate levels in liver cirrhosis: endotoxinemia, renal function and hyperdynamic circulation.//! Hepatol.-1996 -Vol/24 P 707-714.
85. Castro M, Krowka M, Schroeder D. et al. Frequency and clinical implication of increased pulmonary artery pressures in liver transplantation. // Mayo Clin Proc. 1996 - Vol.71 -P 543-551.
86. Chiao H., Foster S., Thomas R. Chemokines and liver inflammation the battle between pro- and anti-inflammatory mediators. // Hepatology 1997 - Vol. 1 -97 -P 252-253.
87. Chu C.M., Teh C.T., Chiu C.T. etal. Precoremutant of hepatitis В virus prevails in acute and chronic infections in an area in which hepatitis В in endemic. // J. Clin. Microbiol. 1996 - Vol.34 - N7 - P 1815-1818.
88. Clifford BD, Donahue D, Smith L et al. High prevalence of serological markers of autoimmunity in patients with chronic hepatitis C. // Hepatology 1995 -21:613.
89. Coronel R., de Groot J.R., van Lieshout J.J. Defining heart failure. //Cardiovascular Research 50 (2001): 419-422.
90. Crawford A, Regnis J, Laks L, Donnelly P, Engel L, Young M. Pulmonary vascular dilatation and diffusion-dependent impairment of gas exchange in liver cirrhosis.// Eur Respir J.-1995 -Vol.8 -P 1913-1919.
91. Crawford DHG, Shepherd RW, Halliday JW et al. Body composition in non-alcoholic cirrhosis: the effect of disease etiology and severity on nutritional compartments. // Gastroenterology 1994 -106: 1611.
92. Crespo J., Lozano J., Carte B. Et al. Viral replication in patients with concomitant hepatitis В and С virus infections. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1997 - Vol. 16 - N6 - P 445-451.
93. Desment VJ, Gerber M, Hoofnagle JH et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis grading and staging.// Hepatology 1994 19:1513.
94. Di Bisceglie AM, Goodman ZD, Ishak KG et al. Longterm clinical and histopathological follow-up of clinical posttransfusion hepatitis. // Hepatology 1991 - 14:969.
95. Diehl A., Rai R. Liver regeneration Regulation of signal transduction during liver regeneration. // FASEB. J. 1996 - Vol.10 - N2 - P 215-227.
96. Dudley FJ, Fox RA, Sherlock S. Cellular immunity and hepatitis associated (Australia) antigen lever disease. // Lancet 1972 743P.
97. Eastell R, Hodgson SF, Dickon ER, et al. Rates of vertebral bone loss before and after liver transplantation in women with primary biliary cirrhosis. // Clin. Res. -1988 -36: 395A.
98. Epstein F.H. Underfilling versus overflow in hepatic ascites./N.Engl.J.Med.- 1982- 307 -P 1577.
99. Fanburg В., Lee S.A new role for an old molecule: serotonin. // Am. J. Physiol.-1997 Vol.272 - L795 - L806.
100. Ferri C., La Civita L. Extragepatic manifestations of hepatitis В virus infection. // Ann. Intern. Med. 1996 - Vol4 - P 344-346.
101. French SW, Nash J, Shitabata P et al. Pathology of alcoholic liver disease. // Sem. Liver Dis. 1993 - 13: 154.
102. Gallego-Rojo FJ, Gonzales-Calvin JL, Munoz-Torres M, Mundi JL, Fernandez-Perez R, Rodrigo-Moreno D. Bone mineral density, serum insulin-like growth factor I, and bone turnover markers in viral cirrhosis. // Hepatology 1998 -Sep; 28(3): 695-9.
103. Grof L. Isolation and evolution of the gastrointestinal hormones. // Acta Phisiol. Acad. Sci Hung. 1996 -Vol.47 - N4 - P 285-298.
104. Hadengue A., Benhayoun M., Lebrec D., Benhamou J. Pulmonary hypertension complicating portal hypertension: prevalence and relation to splanchnic hemodynamics.// Gastroenterology 1991 -Vol.100 - P 520-528.
105. Hatl.A, Angelsen B. Doppler ultrasound in cardiology. 2-nd ed. Philadelphia: lea febiger 1989.
106. Healey CJ, Chapman RWG, Fleming KA. Liver histology in hepatitis С infection: a comparison between patients with persistently normal or abnormal transaminases. // Gut. -1995 37:274.
107. Herve P., Drouet L., Dosquet С et al. Primary pulmonary hypertension in a patient with a familial storage pool disease: role of serotonin.// Am.J.Med.- 1990 -Vol.111-P 117-120.
108. Hoauhg J. The liver biochemical tests and serological markers of hepatitis В virus in the very old-aged population Taiwan. // Chung. Hua. I. Hsueh. Tsa. Chin. - 1996-Vol.57:l - P 16-21.
109. Hodgson SF, Dickson ER, Eastell R et al. Rates of cancellous bone remodeling and turnover in osteopenia associated with primary biliary cirrhosis. // Bone.-1993-14: 8 19-827.
110. Hoogenraad T.U., Iansen G.H. Extrahepatic manifestations of hepatitis В virus infection. // Ann. Intern. Med. 1996 - Vol. 41 - P 345-347.
111. Hyams КС. Risks of chronicity following acute hepatitis В vims infection: a review. // Clin. Infect. Vis. 1995 - 20:992.
112. Italian Multicentre Cooperative Project. Nutritional status in cirrhosis. // J.Hepatol. 1994-21:317.
113. Janes CH, Dickson ER, Bonde S et al. Role of hyperbilirubinemia in inhibition of osteoblast proliferation in patients with chronic cholestatic jaundice. // J. Bone Miner. Res. 1992 - ( Suppl 1) : S 98 (abst).
114. Kitabataca A., Michitochi M., Masato D. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a puis Doppler technique // Circulation. — 1983 Vol.68 - P 302 -309.
115. Krahwinkel W., Haltern G., Gulker H. Echocardiographic quantification of regional left ventricular wall motion with color kinesis. //Am . J. Cardiol 2000 -P 245-250.
116. Krowka M., Cortese D. Pulmonary aspect of liver disease and liver transplantation.// Clin. Chest. Med.-1989 -Vol.10 P 593-616.
117. Krowka M., Tajik A., Dickson E et al. Intrapulmonary vascular dilatation (IPVD) in liver transplant candidates. Screening by two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. // Chest.-1990 -№97 P 1165.
118. Kumar R. The metabolism of 1,25-dihydroxyvitamin D3. // Endcr. Rev. 1980- 1:258-267.
119. Lavanchy D. Hepatitis C: public health strategies. // J Hepatol 1999 31 Suppl 1:146-51.
120. Lerner A.M., Wilson A.M., Virus myocardiopathy. // Prag. Med. Virol. -1997 -Vol 15 -P63-91.
121. Lieber CS. Alcohol and the liver: 1994 update.// Gastroenterology -1994- 106:1085.
122. Lodi G, Porter SR. Hepetits С virus infection and lichen planus: a short review.// Oral Dis 1997 -Jun; 3(2):77-81.
123. Lok A.S. Chung H.T., Liy V.W. et al. Long-term follow-up of chronic hepatitis В patients treated with interferon alfa. // Gastroenterology 1993 - 105; 1883.
124. Logsdon A. Hepatitis B: symptoms and treatment. //MNA. Acc. — 1998 — Vol 10-P 76-84.
125. Long RG, Wills MR. Hepatitis osteodystrophy. // Br J Hosp Med 1978 -Sep;20(3): 12-21.
126. Lumeng L. New diagnostic markers of alcohol abuse. // Hepatology -1986 4:742.
127. Lundberg J., Weitzberg E., Lundberg J., Alving K. Nitric oxide in exhaled air.// Eur. Respir/ J.-1996 -Vol.9 P 2671-2680.
128. Mandell S., Groves B. Pulmonary hypertension in liver disease.// Clin. Chest. Med.-1996 -Vol.17-P 17-33.
129. Matsumori A., Sasayama S. Newer aspect of pathogenesis of heart failure:hepatitis В virus infection.in myocarditis and cardiomyopathy. // J. Card. Fail.- 1996.-Vol.2 -P 187-193.
130. Matsumoto A., Ogura K., Kakoki M. Et al. Increased nitric oxide in exhaled air of patients with decompensated liver cirrhosis.// Ann Intern Med.-1995 -Vol.123-P 110-113.
131. Mc Donagh T.A., Morrison C.E., Lawrence A. et al. Symptomatic and Asymptimatic Lefitventricular Systolic Dysfunction in an Urban population.// Lancet.- 1997; 350: 829-33.
132. McDonnel P.J., Toye P.A., Hutchins G.M. Primary pulmonary hypertension and cirrhosis: are they related?// Am.Rev.Respir. Dis.-1983 -Vol.127 -P 437-441.
133. Mihas AA, Tavassoli M. Laboratory markers of ethanol intake and abuse: a clinical appraisal. // Am. J. Med. Sci. 1992 P 303-415.
134. Mor-Avi V., Lang RM. Recent Advances in Echocardiographic Evaluation of Left Ventricular Anatomy, Perfusion, and Function Cardiology in review 2001;9: C146-159
135. Moreau R., Lee S., Hadengue A et al. Relationship between oxygen transport and oxygen uptake in patients with cirrhosis: effect of vasoactiv drugs./Hepatology.-1989 Vol.9 - P 427.
136. Morrison WL, Bouchier IAD, Gibson JNA et al. Skeletal muscle and whole-body protein turnover in cirrhosis. // Clin. Sci. 1990 -78:613.
137. Muller MJ, Boker KHW, Selberg O. Are patients with liver cirrhosis hypermetabolic? // Clin. Nutr. 1994.- 13: 131.
138. Murray J., Dawson A., Sherlock S. Circulatory changes in chronic liver disease. // Am.J.Med.-1988 -Vol.24 -P 358.
139. Naeije R., Hallemans R., Mols P., Melot.C. Hypoxic pulmonary vasoconstriction in liver cirrhosis.// Chest.-1981 -Vol.80 -P 570-574.
140. Nalpas B,Vassault A, Charpin S et al. Serum mitochondrial aspartate aminotransferase as a marker of chronic alcoholism: diagnostic value and interpretation in Liver Unit. // Hepatology 1986 - 4: 608.
141. Otto C.M., Pearlman A.S. Textbook of clinical echocardiography // Philadelphia, L., Toronto ect.: W.B. Saunders Co. 1995 - P 255-263.
142. Panos R.J., Backer S.K. Mediators, cytokines and growth factors in liver lung interaction. // Clin Chest Med. 1996 - Vol.17 -P 151-169.
143. Perrillo RP, Griffin R, De Schryver-Kecskemeti et al. Alcoholic liver disease presenting with marked elevation of serum alcaline phosphatase. A combined clinical and pathological study. // Am. J. Dig. Dis. 1978 - 23:1061.
144. Porayko MK, Wiesner RH, Hay JE et al. Bone disease in liver transplant recipients: incidence, timing, and risk factors. // Transplant. Proc. 1991 - 23:14621465.
145. P.Herve, D.Lebrec, F.Brenot, G.Simonneau, M.Humbert, O.Sitbon, P. Duroux. Pulmonary vascular disorders in portal hypertension. // European Respiratory Journal 1998 - Vol.11 - №5 -P 1153-1166.
146. Purcell J.F., Pool-Wilson P.A. Hart failure: Why and how to define it?// European J. of Hart Failure 1 (1999): 7-10.
147. Rolla G., Brussino I., Colagrande P. Et al. Exhaled nitric oxide and oxygenation abnormalities in hepatic cirrhosis. //Hepatology-1997 -Vol.26 P 842847.
148. Rubin I., Primary pulmonary hypertension. ACCP consensus scatement. // Chest. 1993 - Vol.104 - P 236-250.
149. Schraufnagel D., Malik R., Goel V., Ohara N., Chang S. Lung capillary changes in hepatic cirrhosis in rats. // Am. J. Physiol.-1997 Vol.272 - P 139-147.
150. Sherlock S. Chronic hepatitis and cirrhosis. // Hepatology 1984 425P.
151. Sherlock S. Nutrition and the alcoholic. // Lancet 1984.- P 436.
152. Sherlock S. The liver-lung interface./Semin.Resp.Med. -1988 -9 -P 247.
153. Shiomi S, Masaki K, Habu D, Takeda T, Nishiguchi S, Kuroki T, Tanaka T, Ochi H. Calcitriol for bone disease in patients with cirrhosis of the liver. // J Hastroenterol Hepatol 1999. Jun:14(6):547-52
154. Sogni P., Moreau R., Gadano A., Lebrec D. The role of nitric oxide in the hyperdynamic circulatory syndrome associated with portal hypertension.// J.Hepatol.-1995 -Vol.23 P 218-224.
155. Stellon AJ, Webb A, Compston Jwilliams R. Lack of osteomalacia in chronic cholestatic liver disease. // Bone. 1986.-7:181-185.
156. Suzuki K, Arakawa Y, Chino S, Yagi K. Hepatic osteodystrophy. //Nippon Rinsho 1998.-Jun;56(6): 1604-8.168. 164- Sylvester FA. Bone abnormalities in gastrointestinal and hepatic disease.//Curr Opin Pediatr 1999.-Oct:l l(5):402-7.
157. Tamara P., Garcia-Valdecasas J., Beltran J. Et al. Moderate primary pulmonary hypertension in patients undergoing liver transplantation. Anaesth. Anal.-1996 -Vol.83-P 675-680.
158. Thompson SC, Ruff ТА. Hepatitis В vaccination; what are the current international recommendations? // Clin. Immunother. 1995 3:15-26
159. Tillmann HL, Manns MP. Mode of hepatitis С virus infection, epidemiology, and chronicity rate in the general population and risk groups. // Dig Dis Sci 1996 - Dec:41(12Suppl);27S-40S
160. Tsuneoka K, Tameda Y, Tacase K, Nakano T. Osteodystrophy in patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis. // JGastroenterol 1996 -Oct;31(5):669-78
161. Uchihara M, Izumi N, Sato C, Marumo F. Clinical significance of elevated plasma endothelin concentration in patients with cirrhosis. // Hepatology -1992 -Jul: 16(l):95-9
162. Wanless IR, Lentz JS. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity; an autopsy study with analysis of risk factors. // Hepatology 1990 12:1106.
163. Weyman A. Principle and practice of echocardiography. 2-nd ed. Philadelphia: Lee Febiger 1995