Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени

На правах рукописи УДК 616.36-073.75

Кулюшина Елена Анатольевна

Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 1 ЯН В 2010

Москва-2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Ольхова Елена Борисовна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор. Ратников Вячеслав Альбертович доктор медицинских наук, Лубашев Яков Александрович доктор медицинских наук, Тихонов Андрей Александрович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени академика И.П. Павлова Росздрава»

Защита состоится ^/У^ С/у1 2010 г. в ^^ часов на

заседании диссертационного совекгДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, строение 7. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан 16 ^/¿-Ай/г^-.- 2ою г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ К хроническим диффузным заболеваниям печени (ХДЗП) относятся жировой гепатоз (стеатоз печени), хронические гепатиты, в том числе и вирусной этиологии, и цирроз. Зарегистрировано 8 вирусов гепатита человека: А, В, С, D, F, G, Е, ТТ.

Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени занимают одно из первых мест среди патологии желудочно-кишечного тракта. Опасность этих заболеваний обусловлена преимущественной бессимптомностью на ранних этапах развития, склонностью к прогрессированию с развитием портальной гипертензии и формированием гепатоцеллюлярной карциномы (Ибадильдин A.C., Борисов Г.Н., 1999; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Ивашкин В.Т., 2002; Geller S.A., 2002).

В настоящий момент в мире зарегистрировано более 1 млрд пациентов с хроническими вирусными гепатитами В, С и циррозом печени: около 600 млн - с хроническим вирусным гепатитом В, порядка 300 млн - с гепатитом С, более 100 млн - с циррозами печени. Распространенность цирроза печени составляет 1,0-11,8% в развитых странах Европы, Америки и Юго-Восточной Азии (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., 2003). Смертность от цирроза печени составляет 13,6-25,3 на 100 тыс. населения (Майер К.-П., 2000). От различного вида заболеваний печени в мире ежегодно погибает около 4 млн человек (Malik А.Н., Lee W.M., 2000).

В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости диффузными заболеваниями печени, что связано как с особенностями путей передачи вирусов, отсутствием патогенетического лечения и невозможностью выработки единого протокола диагностики гепатитов в зависимости от стадии и вида заболевания, так и с повышением доступности и качества диагностических методик, применяемых для выявления указанных патологических состояний (Кармазановский Г.Г., 1999; Камалов Ю.Р., Готье C.B., 2004).

Скрытое течение гепатитов и цирроза и отсутствие конкретных жалоб в начальных этапах развития заболевания часто служит причиной поздней диагностики, что приводит к формированию необратимой перестройки структуры печени (Murakami Т., Kuroda С., 1990; Ющук Н.Д., Знойко О.О., 2002; Helmberger Т.К., 2008). Эти обстоятельства обуславливают потребность в развитии новых диагностических методов, направленных на выявление, прогнозирование и контроль за течением патологического процесса (Знаменский ИА, Постнова НА., 2003; Ратников В А., 2004).

Комбинированное применение современных средств медицинской визуализации для диагностики патологических процессов в печени приобретает в последнее время все большее значение (Серов В.В., Шахгильдян В .И., 2004). Возможности лучевой диагностики в оценке диффузной патологии печени постоянно совершенствуются в связи с техническим переоснащением методов, комплексного подхода с учетом принципов доказательной медицины (Хазанов А.И., 1988). В то же время интерпретация результатов лучевых исследований бывает затруднительна, переоцениваются возможности методов медицинской визуализации в диагностике нарушений структуры и функции печени, имеются разногласия в алгоритме применения методов лучевой диагностики (Кунцевич Г.И., 1994; Подымова С.Д., 1998; Терновой С.К., 1999; Лемешко З.А., 2003; Маев И.В., 2005).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Совершенствование лучевой диагностики хронических диффузных заболеваний печени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы лучевого исследования печени при диффузных заболеваниях.

2. Уточнить роль и место ультразвукового исследования с допплеровскими методиками, мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, радионуклидного метода при диффузных заболеваниях печени в зависимости от клинических форм и стадии заболевания.

3. Выделить наиболее типичные лучевые синдромы диффузных заболеваний печени.

4. Уточнить типичную лучевую семиотику диффузных заболеваний печени в зависимости от стадии и вида заболевания.

5. Провести сравнительный анализ диагностической информативности разных лучевых методов у пациентов с различными диффузными заболеваниями печени.

6. Определить алгоритм лучевого обследования больных хроническими вирусными гепатитами и циррозом печени.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ультразвуковой метод при обследовании пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени должен применяться первым ввиду широкого спектра получаемой информации, неинвазивности, доступности и быстроты выполнения исследования. Метод не представляет исчерпывающую диагностическую информацию при обследовании пациентов с диффузными заболеваниями печени.

2. Изменения кровотока при хронических вирусных гепатитах и циррозе печени не имеют корреляции со степенью сохранности печеночной функции, но коррелируют с проявлениями портальной гипертензии.

3. Выделение лучевых синдромов позволяет стандартизировать как визуальную оценку лучевых изображений, так и протоколирование их результатов, что облегчает последующую интерпретацию полученных данных и снижает уровень субъективизма в оценке изображений.

4. Применение мультиспиральной компьютерной томографии как в нативном режиме, так и с контрастным усилением при обследовании пациентов с хроническими вирусными гепатитами и циррозом печени не имеет более высоких показателей диагностической эффективности в сравнении с другими лучевыми методами.

5. Магнитно-резонансная томография при обследовании пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени имеет сопоставимые с эхографией и компьютерной томографией показатели диагностической эффективности. Преимущества в диагностике имеет магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием. В связи с техническими особенностями (сложностями) метода он должен проводиться пациентам с подозрением на наличие объемных образований печени для исключения злокачественного перерождения паренхимы.

6. Радионуклидные исследования показаны пациентам с циррозом печени для определения степени нарушения функции печени. Дифференцировать вид и стадию заболевания радионуклидные методики не позволяют.

7. Внедрение мультисистемного синдромального подхода к оценке печеночной паренхимы, кровообращения, функции печени и соседних органов позволит уменьшить время обследования пациентов и выбрать оптимальный способ лечения. Предлагаемая схема лучевого обследования направлена на снижение длительности обследования, уменьшение лучевой нагрузки и оптимизацию точности диагностики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены и сопоставлены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики при наличии хронических диффузных заболеваний печени.

Уточнена и дополнена лучевая семиотика диффузных заболеваний печени в зависимости от вида и степени заболевания.

Впервые статистически достоверно определена роль параметров кровотока в исследованных сосудах при хронических вирусных гепатитах В, С и циррозе.

Впервые разработан синдромальный подход в лучевой диагностике хронических гепатитов В, С и цирроза печени, показаны его возможности и значение в клинической практике.

Впервые установлено, что комплексная лучевая диагностика диффузных заболеваний печени по предлагаемой схеме значительно повышает эффективность традиционного обследования, позволяя определить прогноз течения заболевания и оценивать динамику течения заболевания.

Новыми являются данные об объеме необходимых диагностических мероприятий на этапе лучевого обследования пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике диффузных заболеваний печени повышает информативность исследования и сокращает диагностический период.

Применение предлагаемого диагностического алгоритма дает возможность существенно повысить качество диагностики и на основании этого оптимизировать выбор тактики лечения.

Предлагаемая схема лучевого обследования пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени может быть воспроизведена в любых лечебно-профилактических учреждениях, оснащенных необходимой для обследования диагностической аппаратурой для проведения лучевых исследований.

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429).

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА Автором лично были обследованы 323 пациента с диффузными заболеваниями печени. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались высокотехнологичные диагностические методы: цифровое эхографическое обследование с применением допплеровских методик, компьютерно-томографические исследования в нативном режиме и с применением контрастных препаратов, магнитно-резонансная томография, радионуклидые исследования. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований, сопоставление их с результатами лабораторных методов, данных пункционной биопсии, аутопсии и морфологических исследований. Автором лично произведено архивирование информации, адаптация видеоматериалов к 1ВМ-совместимым компьютерным программам, статистическая обработка материалов, написание и оформление текста диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы были представлены и обсуждены на

научной конференции «Новые горизонты абдоминальной хирургии» в

Московском институте хирургии им. А.В. Вишневского (2006), Невских

радиологических форумах (2007, 2009), 5-м съезде Российской ассоциации

специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2007), VII научно-

практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы

медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (2008), 1-м

8

съезде лучевых диагностов Южного федерального округа в Ростове-на-Дону (2009), заседании Московского общества медицинских радиологов (2009), юбилейной конференции кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (2009).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики МГМСУ и МОНИКИ 29 октября 2009 г. (протокол № 68).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты научных разработок апробированы и внедрены в: практику отделений компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики ГУ «Главный клинический госпиталь МВД России», диагностический процесс отдела лучевой диагностики Московской городской онкологической больницы № 62, ООО «Клиники Здоровья», ООО «Меди Вита», работу отделения ультразвуковой диагностики и отделения лучевой диагностики Иркутской государственной областной детской клинической больницы, учебный процесс кафедр лучевой диагностики и пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», лучевой диагностики ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава», лучевой диагностики и лучевой терапии Иркутского Государственного Медицинского Университета Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. По результатам исследования получено свидетельство об отраслевой регистрации разработки №7467 (2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 44 печатных работы, в том числе

8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

9

ОБЪЕМ И СТРКУТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 122 таблицы, 15 рисунков, 6 диаграмм. Список литературы включает 119 отечественных и 164 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лучевого обследования 323 пациентов с диффузными заболеваниями печени. Исследование было открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым.

В обследовании пациентов с диффузными заболеваниями печени использованы клинические и инструментальные исследования. Применялись лабораторные методы, морфологические, цитологические и гистологические исследования. В качестве методов лучевой диагностики использованы цифровая эхография высокого разрешения с применением допплеровских методик, рентгеновская мультиспиральная компьютерная томография в нативном режиме и с использованием контрастных препаратов, магнитно-резонансная томография в нативном режиме и с применением контрастирования, радионуклидные исследования с "шТс. В объеме клинического обследования пациенты консультированы врачами разных специальностей: терапевтом, инфекционистом, офтальмологом, психиатром, неврологом, хирургом, гастроэнтерологом, кардиологом как индивидуально, так и в условиях консилиума. Во всех случаях больным проводились лабораторные исследования в обычных объемах - анализы крови, мочи, асцитической жидкости.

Обследование лучевыми методами проводилось в первые трое суток после госпитализации в стационар.

Ультразвуковое исследование выполнено всем пациентам при поступлении и неоднократно (от 2 до 6 раз) в течение госпитализации. Обследование органов брюшной полости проводилось на аппарате Sequoia-512 (Acusón, США) с использованием мультичастотных конвексных трансдюсеров 2-5 и 4-8 МГц, утром, натощак.

Определяли особенности контуров, размеров, структуры паренхимы печени и селезенки. Особое внимание уделялось строению сосудистой сети: исследовались основные стволы воротной вены, печеночные вены, собственная печеночная артерия, селезеночная вена, изучались верхние брыжеечные артерия и вена, проводился поиск сосудистых шунтов и анастомозов. В случае обнаружения реканализованной пупочной вены измерялись параметры кровотока в ней в режиме допплерографии. Количественная оценка кровотока проводилась в режиме импульсной допплерографии на фоне спокойного дыхания пациента либо на фоне задержки дыхания при способности пациента на сознательное апноэ. Определялись следующие параметры кровотока: Vmax (максимальная систолическая скорость кровотока), Vmin (минимальная диастолическая скорость кровотока), RI (резистивный индекс), PI (пульсационный индекс).

RI и PI рассчитывались при ручной обрисовке контура допплерограммы по традиционным методикам:

Vmax-Vmin Vmax-Vmin

PI= - ; RI = -:

Vmax Vmax

Проводили расчет TAMX - усредненной по времени максимальной скорости кровотока на протяжении всего сердечного цикла.

Проводился расчет объемной скорости кровотока (Vvol) в исследуемых сосудах по формуле

Vvol = R2 х Vmean-60 с (мл/мин), где R - радиус исследуемого сосуда, см; Vmean - усредненная по времени средняя скорость кровотока.

Полученные показатели использовали в последующих вычислениях.

Сравнивались и анализировались показатели кровотока при гепатитах и циррозе печени.

Изучалось состояние желчного пузыря и билиарных протоков. Оценивали состояние почек, органов забрюшинного пространства. Был проведен корреляционный анализ между данными, полученными при применении лучевых методов, и видами диффузной патологии печени. Проводился прицельный поиск свободной жидкости в брюшной полости.

Мультиспиральные компьютерно-томографические исследования (п=111) выполнены на аппаратах PQ-2000 (Picker, США) и A VPS (Philips, Германия). Исследования проводились как нативные, так и с болюсным контрастированием. Оценка изображений осуществлялась в следующих режимах: при ширине окна 350 HU и центре окна 200 HU для нативных исследований печени; при ширине окна 400 HU и центре окна 100 HU для болюсного усиления.

При нативном исследовании оценивались контуры печени, соотношение размеров ее долей, плотность и диффузная неоднородность паренхимы, наличие очаговых изменений с их характеристикой (локализация, размеры, плотность очага, структура, контуры), размер селезенки, диаметр портальной вены (в области ворот печени), диаметр и извитость селезеночной вены (в области тела поджелудочной железы и ворот селезенки), наличие коллатералей, присутствие асцита. При болюсном контрастировании в артериальную фазу оценивались и описывались зоны гиперперфузии (локализация, количество, форма, размеры, связь с сосудами), контрастирование очагов, выявленных в нативном режиме, состояние воротной вены. В портальную фазу контрастирования анализировались динамика зон гиперперфузии, особенности контрастирования очагов, выявленных в нативном режиме, состояние портальной и селезеночной вен. Был проведен корреляционный анализ полученных параметров с клиникой и

данными других лучевых методов обследования.

12

Магнитно-томографические исследования (п =■ 67) проводились на аппарате Polaris Vista (Picker, США) с напряженностью внешнего магнитного поля 1,0 Т. МРТ применялась в случае обнаружения объемных образований в печени при проведении УЗИ и/или МСКТ. Использовались режимы Т,-ВИ, Т2-ВИ, Turbo Flash, STIR и режим подавления сигнала от жира. Режим с подавлением сигнала, получаемого от жировой ткани, обеспечивал улучшение качества получаемых изображений, способствовал проведению дифференциальной диагностики диффузных и очаговых изменений печени, а также расширил диагностические возможности при изучении состава желчи. В качестве контрастных препаратов при МРТ применялись Омнискан и Магневист.

Параметры применяемых режимов выдерживались следующим образом: при получении Ti-ВИ для спин-эхо последовательностей (SE) использовали комплексы импульсов со временем повторения (TR) - менее 500 миллисекунд (мс), временем эхо (ТЕ) - менее 15 мс и для последовательностей градиентного эхо (GRE) - менее 7 мс.

Для нивелирования двигательных артефактов пользовались задержкой дыхания на основе GRE, при которых значение TR составляло от 100 до 150 мс, а ТЕ - 5 мс или менее. Выдерживались протоколы FLASH 2D (Fast Low Angle Shot) и Turbo Flash.

При получении Т2-ВИ использовали SE-последовательности с различным ТЕ и компенсацией движения. Применялась RARE-последовательность (быстрое получение данных с релаксационным усилением - Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement). Последовательности Turbo SE обеспечивали высокую контрастность между нормальной и патологически измененной тканью печени.

Для исключения артефактов от дыхательных движений и перистальтики кишечника использовали импульсную последовательность HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot) с TR в пределах 1000 мс, ТЕ -60 мс и FA-150°.

При исследовании сосудов (магнитно-резонансная ангиография) использовали трехмерные последовательности на основе градиентного эхо (Flash 3D). Были получены срезы толщиной 1,5 мм непосредственно во время и сразу после болюсного введения контраста. Полученные серии изображений соответствовали артериальной, венозной, смешанной и отсроченной фазам кровотока.

Радионуклидные исследования были проведены 221 пациенту на двухдетекторном гамматомографе Prism 2000 ХР (Picker, США).

В качестве диагностической методики применялась планарная гепатосцинтиграфия с ""Тс. Через 7-10 минут после внутривенного болюсного введения радиофармацевтического препарата (РФП) больные исследовались в четырех стандартных проекциях: передней, задней, правой и левой боковых. Оценивались размеры печени и селезенки, характер их поражения (очаговое, диффузное), функция обоих органов. Визуальная оценка изображения включала характеристику размеров печени, однородности паренхимы печени, наличие включения РФП в селезенку и позвоночник. Особое внимание уделялось степени перераспределения накопления коллоидных растворов РФП между печенью и селезенкой. По заднепередней проекции в областях максимального накопления РФП в печени, селезенке, люмбарном позвонке и «зоне фона» (рядом с поясничным отделом позвоночника) определялась радиоактивность с последующим расчетом коэффициентов: печень/селезенка, печень/позвоночник, позвоночник/фон. Показатели коэффициента соотношения печень/селезенка ниже 2,0, коэффициента печень/позвоночник ниже 11,0 и коэффициента позвоночник/фон ниже 4,0 расценивались как цирротическое поражение печени.

Регистрация характерного перераспределения РФП в ретикулоэндотелиальной системе печени, селезенки и костей позволяла определить наличие и степень поражения печени, степень нарушения портального кровообращения, спленомегалии.

14

Статистическая обработка

Клинические данные, результаты обследований пациентов лучевыми методами подверглись обсчетам в программе Microsoft Office Excel 2003/Windows XP. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины.

Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли показатели чувствительности, специфичности, точности, прогностичности положительного и отрицательного результатов по формулам:

Se = PS/(PS + NS);

Sp = NH / (NH + PH);

Ac = PS + NH / (PS + NH + PH + NS);

PVP = PS / (PS + PH);

PVN = NH / (NH + NS), где: Se - чувствительность; Sp - специфичность; Ac - точность; PVP -прогностичность положительного результата; PVN - прогностичность отрицательного результата; PS - истинно положительные результаты; РН -ложноположительные результаты; NS - ложно отрицательные результаты; NH - истинно отрицательные результаты.

Статистическая достоверность различий сравниваемых величин определялась с применением критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрических методов Kendall и Spearman.

Результаты исследования

Учитывая разнообразие проявлений диффузных заболеваний печени при применении лучевых методов, решено сформировать синдромальный подход к лучевой диагностике такого рода патологии печени.

Выделено 10 синдромов: синдром изменения контуров печени в виде

бугристости и сглаженности краев обнаружен лучевыми методами у 26

(8,0%) больных ХДЗП; синдром изменения размеров печени (как в сторону

увеличения, так и в сторону уменьшения, а также диспропорция долей,

15

вызванная изменением их размеров) установлен у 109 (33,4%) пациентов; синдром изменения структуры паренхимы печени в виде диффузных и очаговых изменений - у 214 (66,2%); синдром нарушения функции печени -у 127 (57,5%); синдром нарушения внутрипеченочной гемодинамики - у 147 (45,5%); синдром нарушения внепеченочной гемодинамики - у 89 (27,5%); синдром изменений в билиарном тракте - у 125 (58,7%); синдром спленомегалии - у 89 (27,5%); синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости определен по данным методов лучевой диагностики только у больных с циррозом в 55 (35,5%) наблюдениях; синдром изменения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства - у 127 (39,3%) больных.

1. Синдром изменения контуров печени

Изменение контуров печени в виде мелкой и крупной бугристости контура и скругления края печени было обнаружено в целом у 26 (8,0%) пациентов, в том числе у 25 (6,9%)больных циррозом.

Бугристость контуров печени визуализировалась всеми лучевыми методами как мелко- и крупноволнистая деформация контуров печени. На эхограммах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах выявлялись участки паренхимы, деформирующие контуры печени в виде бугорков размерами от 1 до 3 см при мелконодулярной и от 3 до 5 см при крупнонодулярной формах цирроза печени.

В группе больных хроническим вирусным гепатитом В изменения

контуров печени зарегистрировано не было. Среди больных вирусным

гепатитом С синдром выявлен лишь у 2 (1,1%) мужчин. Частота

обнаружения этого признака у больных циррозом прогрессировала с

утяжелением стадии заболевания. Количество пациентов, обследованных

разными методами, было неодинаково, так как МСКТ и МРТ выполнялись в

основном наиболее тяжелому контингенту больных, поэтому процент

выявления лучевого симптома для этих методов оказался выше, чем для УЗИ

16

(табл. 1). В дальнейшем при статистической обработке полученных результатов применялись стандартизированные показатели, позволяющие нивелировать эту разницу и представить данные в таком виде, как если бы все пациенты были осмотрены всеми методами.

Таблица 1

Диагностическая ценность лучевых методов в выявлении изменения контуров печени, %

Метод Se Sp Ас PVP PVN

УЗИ 91,3 98,7 96,7 96,3 96,7

МСКТ 88,8 97,2 92,7 95,3 96,1

МРТ 89,3 98,3 94,1 95,2 95,4

РНДИ Метод в отношении признака не информативен

Из таблицы видно, что максимальную точность в выявлении синдрома нарушения контуров печени имело УЗИ, впрочем, разница в информативности остальных методов была недостоверна.

Применение РНДИ не давало возможности выявить изменение контуров печени вследствие незначительной пространственной разрешающей способности метода.

В 9 (2,8%) случаях при УЗИ создавалось впечатление об утолщении капсулы печени по диафрагмальной поверхности, не подтвержденное другими (МСКТ, МРТ) методами визуализации. По-видимому, это явление следует рассматривать как следствие реверберационного артефакта от воздушной легочной ткани и не придавать ему самостоятельного диагностического значения.

2. Синдром изменения размеров печени

Данные лучевых методов о размерах печени относительно результатов физикального осмотра были несколько отличны, так как при применении методов медицинской визуализации размеры печени измеряются иначе, чем при перкуссии по Курлову.

У больных циррозом печени данные лучевых методов о размерах печени сильно варьировали в зависимости от стадии заболевания. Начиная с цирроза стадии А определялась и прогрессировала диспропорция долей печени, что проявлялось в увеличении размеров хвостатой доли и уменьшении правой доли. У больных циррозом стадии С печень выглядела как «ротированная» кпереди по часовой стрелке, что было обусловлено прогрессирующей диспропорциональностью: хвостатая доля, левая доля, правая доля (табл. 2).

Таблица2

Вклад методов лучевой диагностики в установление синдрома изменения размеров печени у пациентов с гепатитами и циррозом

Метод Нозологические формы Всего

Гепатиты в целом Цирроз печени, стадии

А В С

Абс. %* Абс. %* Абс. %* Абс. %* Абс. %*

У3й(п=323) 7 4,2 4 8,3 31 56,4 38 73,1 80 24,7

CKT(n= 111) 2 11,8 7 33,3 23 58,9 25 73,5 57 51,3

МРТ (п = 67) 2 11,1 4 40,0 12 66,6 19 90,5 37 55,2

РНДИ(п = 221) 3 4,1 12 26,1 46 86,8 48 96,0 109 493

Итого* з*» 1,7 12** 25,0 46** 83,6 48** 92,3 109** 33,7

* За 100% по строке принято количество пациентов, обследованных данным методом.

** Сумма по графе формируется не путем арифметического сложения по строкам, -гак как у одного и того же пациента увеличение печени определялось несколькими различными методами.

Наиболее высокий процент пациентов с изменениями размеров печени показала сцинтиграфия. Однако се данные сложно экстраполировать на остальные методы, поскольку технология измерения размеров при этом исследовании достаточно специфична.

По полученным результатам была рассчитана диагностическая ценность использованных методов (табл. 3).

ТаблицаЗ

Диагностическая ценность лучевых методов в установлении синдрома изменения размеров печени, %

Метод Se Sp Ac PVP PVN

УЗИ 95,3 100,0 98,6 96,3 96,9

МСКТ 90,2 100,0 97,5 91,6 91,7

МРТ 87,3 100,0 93,6 89,3 88,2

РНДИ 91,0 97,4 94,4 93,1 92,8

Из представленных данных следует, что различные методы лучевой диагностики представляют неодинаковые, но сходные по качеству данные об изменении размеров печени. Методом с наиболее высокими показателями диагностической эффективности оказалась эхография. Однако отличия между данными УЗИ, МСКТ и МРТ невелики.

3. Синдром изменения структуры паренхимы печени

Обнаруженные в настоящем исследовании изменения паренхимы печени у больных гепатитами и циррозом были диффузными и очаговыми.

Структура печени по данным всех примененных методов медицинской визуализации была диффузно изменена у 185 (57,2%) пациентов: у 32 с гепатитом В, у 41 пациента с гепатитом Сиу 112 - с циррозом печени.

При УЗИ диффузные изменения ткани печени представлялись в виде повышения эхогенности паренхимы, наличия ее зернистости и неоднородности, а также повышения эхогенности акустических характеристик перипортальных тканей. Повышенная эхогенность этой зоны при морфологическом исследовании являлась признаком перипортального фиброза. При сопоставлении данных эхографического исследования и результатов биохимических проб, достоверной взаимосвязи между ними получено также не было, однако в целом выявлено закономерное увеличение частоты выявленных диффузных изменений печени по мере утяжеления стадии заболевания.

Ультразвуковой метод не позволил отличить изменения паренхимы печени, характерные для хронических гепатитов, от цирроза стадии А. Такие показатели, как гиперэхогенность паренхимы, ее повышенная зернистость и неоднородность, не могут использоваться для определения вида хронического печеночного процесса.

При МСКТ диффузные изменения паренхимы визуализировались как нечетко отграниченные гипер- или гиподенсные участки. При этом дельта плотностей составила от 15 до 27 HU.

MP-семиотика наличия диффузных изменений в паренхиме печени проявлялась в определении участков ткани, отличающихся по интенсивности сигнала. У больных циррозом печени в основном имело место снижение интенсивности сигнала на ТГВИ, у больных хроническим гепатитом обращала на себя внимание именно неоднородность интенсивности сигнала. Статистически значимых различий между МСКТ и МРТ по диагностической информативности выявить не удалось (р > 0,05).

Информативность МРТ в диагностике диффузных заболеваний печени была сопоставима с МСКТ, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, прежде всего, по той причине, что небольшое (менее 30 в каждой группе) количество обследованных на МРТ пациентов не дало возможности произвести статистически достоверные расчеты даже с учетом «закона малых чисел». В то же время тенденция к увеличению частоты диффузных изменений паренхимы печени при МРТ в зависимости от тяжести заболевания прослеживалась достоверно.

У пациентов с гепатитами при малой частоте значимой структурной перестройки паренхимы печени по данным УЗИ, МСКТ и МРТ уже в 60,0% случаев имеются функциональные нарушения, регистрируемые при сцинтиграфии.

Информативность методов лучевой диагностики в выявлении диффузных изменений в паренхиме печени при хронических гепатитах и циррозе отражена в табл. 4.

Табл ица4

Диагностическая ценность лучевых методов в изучении синдрома диффузного изменения

паренхимы печени, %

Метод Бе Эр Ас РУР РУЫ

УЗИ 76,2 80,5 77,4 76,2 77,8

МСКТ 88,7 91,3 89,1 88,1 88,1

МРТ 81,0 89,1 84,9 82,9 83,2

РНДИ 63,2 69,9 66,3 65,4 63,4

Как следует из представленной таблицы, максимальная диагностическая информативность была у МСКТ, недостоверно ниже - у МСКТ и еще ниже - у эхографии и РНДИ.

Лучевая оценка наличия синдрома диффузных изменений паренхимы возможна при применении любого метода медицинской визуализации, устойчивое предпочтение отдать ни одному из них нельзя.

Очаговые изменения структуры печени по данным всех примененных методов медицинской визуализации были обнаружены в количестве 72 образований у 56 пациентов, в том числе у 6 больных гепатитами и 12 — циррозом печени. У многих пациентов определялись два и более очагов. В качестве очаговых изменений паренхимы печени визуализировались кисты, гемангиомы, узлы регенерации, нодулярная гиперплазия, очаги, подозрительные на рак печени.

Корреляции между длительностью вирусоносительства, стадией цирроза и наличием очаговых изменений структуры паренхимы не установлено.

Методы лучевой диагностики имели неодинаковую информативность в установлении очаговых изменений структуры паренхимы печени (табл. 5).

Таблицаб

Диагностическая ценность лучевых методов в обнаружении очаговых изменений паренхимы печени, %

Метод Se S р Ас РУР PVN

Гепатит Цирроз Гепатит Цирроз Гепатит Цирроз Гепатит Шфроз Гепатит Цирроз

УЗИ 92,1 83,7 78,2 69,3 83,5 77,1 82,1 80,3 83,5 84,3

МСКТ 98,2 94,1 87,2 89,5 91,4 90,1 87,2 81,4 88,1 85,1

МРТ - 100,0 - 95,1 - 97,1 - 96,1 - 96,5

РНДИ - 36,2 - 62,1 - 45,7 - 51,2 - 59,1

Результаты для больных гепатитом при исследовании методами МРТ и РНДИ для статистической обработки непригодны из-за малого количества обследованных.

4. Синдром нарушения функции печени

В качестве метода лучевой диагностики, позволяющего оценить функцию печени, применим лишь радионуклидный. Он дал возможность обнаружить снижение накопления препарата печенью, усиление его захвата селезенкой и костями. Всего обследован 221 пациент, нарушение функции печени установлено у 127 (57,5%) пациентов.

Очевидно, что при формировании цирроза функция печени страдает тем больше, чем выраженнее стадия заболевания. Изменение накопления РФП в печени указывает на то, что с прогрессированием заболевания в строме печени снижается количество клеток ретикулоэндотелиальной системы и происходит их замена на клетки соединительной ткани и жировые включения, не накапливающие препарат. Повышение захвата препарата селезенкой демонстрирует формирование гепатолиенального синдрома. Появление препарата в позвоночнике также свидетельствует об изменении функции печени, резкое повышение накопления при стадиях цирроза печени В и С показывает значительное снижение функции печени с прогрессированием цирроза.

Органы, содержащие в структуре клетки ретикулоэндотелиальной

системы, по-разному накапливают радионуклидный препарат, и вычисление

22

соотношения накопления дало возможность сделать выводы о состоянии функции печени (табл. 6).

Таблицаб

Коэффициенты соотношения накопления препарата у обследованных больных (М ± т)

Коэффициенты соотношений накопления РФП Нозологические формы Р (между гепати таыии цирроз ом)

Гепатиты, виды Цирроз печени, стадии

В (п = 26) С (п = 46) А (п = 46) В (п = 53) С (п = 50)

Печень/селезенка (норма >4,0) 2,8 ±0,8 2,9 ±0,9 1,6 ±0,4 1,2 ±0,2 0,57 ±0,1 <0,05

Печень/позвоночник (норма > 20,0) 17,6 ±2,4 19,2± 2,1 10,5 ±4,4 7,0 ±1,5 5,3 ± 0,7 <0,05

Позвоночник/фон (норма < 1,0) 2,1 ±0,3 2,7 ± 0,8 3,5 ±1,1 3,5 ± 0,7 5,07 ±1,66 <0,05

Изменение коэффициентов соотношения накопления препарата показывает уровень снижения функции печени в зависимости от прогрессирования стадии цирроза.

5. Синдром нарушепия внутрипеченочной гемодинамики

Рассматривались характеристики воротной, печеночных вен и общей печеночной артерии. Изменения внутрипеченочной гемодинамики были выявлены у 147 (45,5%) пациентов, из них у 12 (8,1%) больных гепатитом В и у 33 (22,4%) гепатитом С, у 102 (69,4%) - циррозом печени различной стадийности. Таким образом, нарушения достоверно чаще отмечались у больных циррозом (р < 0,05).

При исследовании сосудов в В-режиме маркерами изменения параметров кровотока служили увеличение диаметра исследованных сосудов. Оценивалось состояние перипортальных тканей. Проводился прицельный поиск портокавальных и портопортальных шунтов.

При эхографии в В-режиме к признакам портальной гипертензии традиционно относится увеличение диаметра воротной вены более 14 мм, печеночных вен - более 8 мм. Однако данные критерии непостоянны, и у

45,6% больных с диагностированной портальной гипертензией размер воротной вены не превышал нормальных значений. Это объясняется развитием коллатералей.

Расширение элементов сосудистого русла при хронических гепатитах было недостоверным. Также не установлено достоверных различий между диаметром сосудов у больных циррозом стадий В и С, за исключением ствола портальной вены.

У пациентов с циррозом диаметры исследуемых сосудов имели несколько большие различия. Однако достоверная разница в диаметрах сосудов установлена лишь между группами пациентов с циррозом стадий А и С и между пациентами с гепатитами и циррозом стадий В и С.

При оценке диагностической информативности диаметра воротной вены, приняв его параметр свыше 14 мм, получена его высокая специфичность (Бр = 98,2%) и высокая положительная прогностичность (РУР=96,7%) при соответственно низких чувствительности, отрицательной прогностичности и точности (Бе = 56,7%; РУЫ = 71,1% и Ас = 78,3%). Безусловно, можно повысить чувствительность путем принятия порогового значения величины диаметра в 13 мм и менее. Но это закономерно приведет к необоснованному снижению специфичности, что в свою очередь негативно скажется на точности.

При использовании допплеровских режимов становится возможным определить значительно больше показателей: объемные и скоростные показатели кровотока, изменение направления кровотока, наличие коллатералей.

Наличие шунтов в виде портокавальных и портопортальных анастомозов установлено у 14 (9,5%) больных циррозом стадий В и С. Изменение направления кровотока в воротной вене с монофазного на двухфазный зарегистрировано у 12 больных.

УЗ-признаками изменения характеристик кровотока в допплеровских

режимах у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом стали

24

снижение линейной и объемной скоростей кровотока в воротной вене, увеличение средней и объемной скоростей кровотока в общей печеночной артерии, уменьшение средней скорости кровотока в собственной печеночной артерии, увеличение индекса резистентности и пульсационного индекса в собственной печеночной артерии.

Была прослежена динамика нарушения внутрипеченочного кровотока по мере прогрессирования заболевания. У пациентов с хроническими вирусными гепатитами отмечалась тенденция к расширению портальной вены с замедлением линейной скорости по ней, тенденция к уменьшению объемного кровотока по воротной вене. Со стороны собственной печеночной артерии - тенденция к увеличению индекса резистентности без существенных изменений со стороны скоростных показателей. Однако все указанные параметры достоверно от нормы не отличались.

У больных с начальными признаками цирроза печени вышеуказанные изменения усугублялись и прогрессировали. Определялись признаки изменения портальной гемодинамики: увеличение диаметра воротной вены, площади ее поперечного сечения, уменьшение линейных скоростей кровотока в воротной вене.

Примечательно, что прогрессирование снижения объемного кровотока в воротной вене у больных циррозом стадии С не выявлено при сравнении с данными у пациентов с циррозом В. Вероятно, это объясняется реканализацией пупочной вены, по которой идет сброс портальной крови в системный кровоток.

Полученные результаты выявили достоверное увеличение диаметра

общей печеночной артерии только у пациентов с поздними стадиями

цирроза. В остальных случаях диаметр ее оставался в пределах нормы.

Наиболее значимыми изменениями артериального печеночного кровотока

можно считать повышение его резистивных характеристик, достоверно

заметных у пациентов с циррозом всех степеней, особенно поздних стадий -

В и С. При хронических гепатитах имелась тенденция к увеличению

25

резистивных характеристик, однако она у пациентов с гепатитом В была статистически недостоверна, а у пациентов с гепатитом С находилась на границе с 95,0% достоверностью.

Очень показателен был параметр AVP ratio (артериопортальное соотношение - соотношение максимальной линейной скорости кровотока в печеночной артерии к максимальной линейной скорости кровотока в воротной вене). Получено закономерное повышение показателя от 2,2 в норме до 3,79 у пациентов с высокими степенями цирроза, преимущественно за счет снижения скорости портального кровотока.

Синтетический параметр ТАМХ отражает не только скорость потока, но и его резистивный ивдекс (RI). Так, при приеме в качестве порогового значения ТАМХ в воротной вене 0,25 м/с и ниже получены следующие результаты: Se = 72,9%, Sp = 98,2%, Ac = 88,1%, PVP = 97,4%, PVN = 79,7% табл. 7). При установлении более низкого порога, например 0,22 м/с, будут получены очень высокие показатели чувствительности, но показатели специфичности и точности неизбежно снизятся.

Таблица7

Диагностическая эффективность изменений некоторых параметров внутрипеченочного кровотока у обследованных пациентов по данным допплерографии, %

Параметр исследуемого сосуда Se Sp Ac PVP PVN

Диаметр воротной вены > 14 мм 56,7 98,2 78,3 96,7 71,1

ТАМХ воротной вены < 0,25 м/с 72,9 98,2 88,1 97,4 79,7

RI обшей печеночной артерии > 0,75 76,1 893 82,9 86,7 80Д

В качестве МСКТ-признаков прогрессирования ХДЗП рассматривались расширение диаметров воротной вены, печеночных вен, общей печеночной артерии. Следует отметить, что данные МСКТ не полностью совпадали с показателями, полученными при эхографии, так как срезы, получаемые при МСКТ, не строго перпендикулярны длинным осям сосудов в зонах интереса.

При МСКТ получение показателей времени поступления контрастного препарата в печеночные вены менее 30 с объяснено

26

развивающимися при циррозах внутри- и внепеченочными гемодинамическими изменениями и стало высокоспецифичным признаком прогрессирования заболевания.

МРТ выявляла зоны нарушенной перфузии у больных циррозом печени стадии А в артериальную фазу в 2 раза чаще (45,5%), чем у пациентов с хроническим гепатитом. Контрастирование препаратами гадолиния выявило не обнаруженные при нативном исследовании зоны нарушенной перфузии при сформировавшемся циррозе.

По данным проведенного исследования, изменение диаметра сосудов при заболеваниях печени происходит неодинаково. При гепатитах практически неизменным остается и диаметр печеночной артерии, и диаметр воротной и печеночных вен. Диаметр печеночной артерии значимо изменялся лишь на стадии цирроза С, как и диаметр воротной вены.

Судить об измененном кровоснабжении печени по данным радионуклидного исследования можно было лишь косвенно, по снижению накопления препарата в паренхиме. Снижение накопления препарата в целом у 104 (47,7%) больных, неравномерность его накопления у 105 (47,5%) пациентов, повышенное накопление РФП левой долей печени у 99 (44,8%) больных прогрессировало при переходе от гепатита к циррозу. Очаговые дефекты накопления РФП обусловлены локальным нарушением кровообращения в печени.

Проведенный анализ диагностической значимости различных методов

в оценке нарушения внутрипеченочного кровотока у пациентов с

хроническими гепатитами и циррозом показал наиболее высокую

эффективность УЗИ, которое принято за метод выбора. МСКТ позволила

оценить наличие и выраженность изменений внутрипеченочной

гемодинамики по феномену «раннего контрастирования ствола воротной

вены», а также обнаружить артериализацию печеночного кровотока у

больных циррозом печени. Преимуществом МРТ с контрастным усилением

является возможность оценки внутрипеченочной гемодинамики с

27

выявлением зон нарушения перфузии. Радионуклидное исследование позволило вынести заключение о нарушении внутрипеченочного кровотока лишь косвенно по снижению и дефектам накопления препарата в паренхиме.

6. Синдром нарушения внепеченочной гемодинамики

Оценивалось состояние селезеночных вены и артерии, верхних брыжеечных вены и артерии, реканализованной пупочной вены и сформированных спленоретроперитонеальных шунтов. Изменения внепеченочной гемодинамики были выявлены у 89 (27,5%) пациентов: у 5 (1,5%) больных гепатитом В, у 11 (3,4%) гепатитом С и у 73 (22,6%) -циррозом печени различной стадийности. Таким образом, нарушения достоверно чаще отмечались у больных циррозом, чем хроническим гепатитом (р < 0,05).

При исследовании сосудов в В-режиме маркерами изменения внепеченочной гемодинамики служили увеличение диаметра селезеночной вены, дилатация верхней брыжеечной вены, реканализация пупочной вены и формирование шунтов. Косвенным признаком перестройки печеночного кровотока служило расширение нижней полой вены.

При эхографии в В-режиме маркером портальной гипертензии, по данным литературы, считается увеличение диаметра селезеночной вены более 8 мм, селезеночной артерии - свыше 5 мм, верхней брыжеечной вены — свыше 7 мм. Необходимо отметить, что данные критерии были выявлены не у всех пациентов даже с циррозом поздних стадий, у 25,0% больных с диагностированной портальной гипертензией размер селезеночной вены не превышал 7 мм, диаметр селезеночной артерии - 4 мм, диаметр верхней брыжеечной вены — 6 мм, что, вероятно, связано с развитием коллатералей.

В результате исследования сосудов внепеченочного бассейна в В-

режиме установлено, что расширение элементов сосудистого русла не было

статистически достоверным при хронических гепатитах. Также не

установлено достоверных различий между диаметром сосудов у больных

28

циррозом стадий В и С. У пациентов с циррозом достоверная разница в диаметрах сосудов установлена лишь между пациентами с циррозом стадий А и С.

Реканализация пупочной вены отмечена только у пациентов с циррозами, что заставляет считать этот эхографический симптом патогномоничным для указанного контингента больных.

Реканализованная пупочная вена может быть расценена как высокоспецифичный (Бр ~ 100,0%), но низкочувствительный (Бе = 58,9%) признак цирроза печени (табл. 8).

Таблица8

Диагностическая значимость отдельных параметров некоторых исследованных сосудов при циррозе печени, %

Параметр исследуемого сосуда Эе Бр Ас

Селезеночная вена >8 мм 56,7 98,2 78,3

Ш селезеночной вены >0,4 60,6 97,6 79,8

Верхняя брыжеечная вена >8 мм 76,1 89,3 82,9

Реканализованная пупочная вена (наличие) 58,9 100,0 78,7

При допплерографии были зарегистрированы изменения скоростных и резистивных параметров, шунты обнаружены только у пациентов с циррозом стадий В и С. Отмечены повышение максимальной и объемной скорости кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной венах.

Нарушение внепеченочной гемодинамики прогрессировало прямо пропорционально продолжительности течения гепатита и усугублению стадии цирроза. Если у больных хроническими гепатитами определялось незначительное расширение селезеночной вены без существенных изменений со стороны скоростных показателей и отсутствие отклонения от нормы этих показателей, то при циррозе показатели внепеченочной гемодинамики достоверно отличались от нормальных значений. При этом у больных хроническим гепатитом имелось недостоверное расширение селезеночной вены с тенденцией к увеличению объемной скорости кровотока в ней, а при циррозе печени стадии А регистрировались увеличение диаметра

селезеночной вены, площади ее поперечного сечения, уменьшение средней скорости кровотока по ней с одновременным увеличением объемной скорости кровотока. Отмечено увеличение диаметра верхней брыжеечной вены, площади ее поперечного сечения на фоне уменьшения средней скорости кровотока и увеличения объемной скорости кровотока. По мере прогрессирования цирроза эти отклонения усугублялись. При циррозе печени стадии С, как отражение прогрессирования синдрома портальной гипертензии, регистрировалось расширение селезеночной вены и рост показателей объемного кровотока по ней, а также увеличение линейного и объемного кровотока по верхнебрыжеечной вене.

При подсчете соотношения объемного кровотока в селезеночной и воротной венах [спленопортальный индекс, Ууо1 СВ / У\'о1 ВВ (%)] получены следующие результаты: у больных гепатитами он составил 27,1±4,0%, а у больных циррозом 51,4 ± 5,3 (р < 0,05), что доказывает достоверное снижение портальной перфузии печени.

Исследование внепеченочного кровотока при МСКТ в нативном режиме и с болюсным контрастированием позволило получить некоторые дополнительные данные об изменении его параметров.

Диаметры селезеночной и верхней брыжеечной вен при гепатитах не имели достоверно выраженных отличий от нормы. При развитии портальной гипертензии реканализованная пупочная вена становилась видна на аксиальных томограммах в области серповидной связки. Визуализация ее была достаточно точным признаком прогрессирования заболевания печени. Реканализованная пупочная вена определялась только у больных циррозами В и С, что позволило сделать вывод, что ее обнаружение является поздним диагностическим свидетельством. Другими МСКТ-признаками прогрессирования цирроза являлись расширение диаметра селезеночной вены у 12,5% больных циррозом печени стадии А, у 62,7% стадии В и у 74,3% - стадии С.

Комплексное применение MPT с контрастированием позволило получить дополнительные данные о состоянии внепеченочной гемодинамики, показало кроме расширения селезеночной и верхней брыжеечной вены повышение интенсивности сигнала от них на Т2-ВИ и формирование коллатералей.

Из-за малого количества пациентов в каждой группе сделать статистически достоверные выводы о диагностической ценности расширения изучаемых сосудов достаточно сложно. Однако очевидно, что по мере прогрессирования заболевания определяется стойкая тенденция к увеличению их диаметра.

Величина среднего диаметра сосудов по мере прогрессирования заболевания имела тенденцию к увеличению. Наименьшими изменениями диаметра характеризовалась верхняя брыжеечная вена.

По результатам МРТ на Т2-ВИ увеличение диаметра селезеночной вены определялось у 2 (11,1%) больных хроническим гепатитом и у 31 (63,2%) - циррозом. В случае сформировавшегося цирроза присоединялся еще один признак - извитость селезеночной вены. Она выявлена у 13,6% больных циррозом стадии А и 46,7% больных с циррозом стадии В. При циррозе печени стадии С на фоне незначительного увеличения диаметра селезеночной вены (в среднем 10,8 ± 2,3 мм) достаточно часто наблюдалась ее извитость (у 23 (62,2%) больных).

МРТ позволила также визуализировать внепеченочные портосистемные коллатерали у 8 (16,6%) обследуемых при циррозе печени стадии А в виде спленоретроперитонеальных шунтов, которые отмечались в основном у больных с умеренной спленомегалией. Наличие портосистемных коллатералей имело прямую достоверную связь с диаметром воротной вены (г = 0,59; р < 0,05). При циррозе стадии В спленоретроперитонеальный сброс крови определялся у 14 (28,5%) больных, у 11 (61,1%) - реканализованная пупочная вена. При циррозе стадии С МРТ позволила визуализировать

портосистемные анастомозы у 20 (40,8%) больных, реканализованную пупочную вену - у 17 (80,9%) больных.

Раднонуклидное исследование не позволило выявить изменение нарушений собственно внепеченочного кровотока. Сделать вывод об изменении кровотока возможно было по повышению накопления препарата в селезенке, позвоночнике и в 3 (1,3%) случаях - в легких.

Результаты гепатосцинтиграфии с 99гаТс в оценке нарушений внепеченочной гемодинамики не учитывались, так как они отражали не столько процесс перераспределения кровотока, сколько нарушение накопительной функции органов, содержащих элементы ретикулоэндотелиальной системы (табл. 9).

Таблица9

Эффективность методов лучевой диагностики в установлении изменений внепеченочной гемодинамики (при расширении верхней брыжеечной вены свыше 8 мм), %

Метод исследования Бе Эр Ас

УЗИ 87,9 98,5 92,1

мскт 83,1 90,1 86,4

МРТ 81,9 88,5 84,1

РНДИ Информации по признаку метод не представляет

Из данных, полученных в результате исследования, видно, что не все лучевые методы исследования позволяли точно определить характер и степень изменения внепеченочного кровотока. Проведенный анализ диагностической значимости различных методов в оценке нарушения внепеченочного кровотока у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом показал наиболее высокую эффективность УЗИ (табл. 10).

ТаблицаЮ

Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении изменений внепеченочной гемодинамики (суммационные данные), %

Метод исследования Бе Бр Ас

УЗИ 87,9 98,5 92,1

МСКТ 83,1 90,1 86,4

МРТ 81,9 88,5 84,1

РНДИ Информации по признаку метод не представляет

Именно УЗИ принято за метод выбора в установлении патологических отклонений параметров кровотока в сосудах внепеченочного бассейна, поскольку позволило оценить параметры, играющие ведущую роль в диагностике изучаемого синдрома. Ультразвуковой метод позволил выявить основные признаки нарушения внепеченочной гемодинамики при прогрессировании ХДЗП - расширение воротной вены и снижение кровотока по ней (как линейного, так и объемного), дилатацию и усиление кровотока в селезеночной вене, усиление кровотока по брыжеечным венам, наличие функционирующих портосистемных коллатералей. МСКТ позволила определить иные характеристики внепеченочных сосудов - расширение и извитость печеночной артерии, количество функционирующих портосистемных коллатералей, реканализацию пупочной вены. Преимущество МРТ с контрастным усилением - в возможности визуализации зон шунтирования крови и оценки гемодинамики с выявлением зон нарушения перфузии. Радионуклидное исследование позволило вынести заключение о нарушении кровотока лишь косвенно по снижению и дефектам накопления препарата в паренхиме.

7. Синдром изменений в билиарном тракте

В настоящем исследовании изучался характер моторно-кинетических (проводилась проба с желчегонным завтраком) и воспалительных изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом. Состояние билиарного тракта оценено у всех пациентов по показателям фракционного дуоденального зондирования, данным динамического УЗИ, КТ и МРТ желчевыводящих путей с определением размеров желчного пузыря и диаметра общего желчного протока до и после приема желчегонных завтраков. Методом УЗИ проводили исследование фракции выброса желчного пузыря. При оценке сократительной способности пузыря снижение фракции выброса ниже 50,0%

расценивалось как гипокинезия, при повышении ее уровня более 75,0% - как гиперкинезия.

Признаки хронического холецистита по данным анамнеза имелись у 52 (30,9%) больных хроническими гепатитами и у 84 (54,2%) - циррозом.

В терминальной стадии цирроза печени было характерно уменьшение размеров пузыря, неравномерное утолщение и деформация его стенок, а также разнородность содержимого пузыря при проведении всех лучевых методов.

Радионуклидные исследования информации об изменении желчного пузыря, стенок пузыря и парабилиарных тканей не представляли (табл. 11).

Таблица 11

Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики в определении наличия синдрома нарушений в билиарном тракте (усредненные показатели), %

Метод исследования Se Sp Ac

УЗИ 76,7 94,4 87,5

МСКТ 62,1 73,5 69,8

МРТ 71,3 73,1 72,4

По данным, приведенным в таблице, видно, что наибольшей информативностью обладает эхография. Несколько меньшей точностью обладают МСКТ и МРТ.

Таким образом, данные МСКТ и МРТ были сопоставимы между собой по информативности и не превосходили ультразвуковой метод, который позволял выявить дополнительные признаки поражения билиарного тракта. При применении всех лучевых методов не выявлено специфичных для хронических гепатитов или для цирроза печени признаков изменений желчного пузыря и билиарного тракта.

8. Синдром спленомегалии

Спленомегалия определена у 15 (8,9%) больных хроническим гепатитом и у 74 (47,7%) - циррозом. Неровность контуров формировалась при значительной спленомегалии и выглядела как «перешнурование»

34

селезенки на 3-5 фрагментов, формируя крупноволнистый контур органа (табл. 12).

Таблица 12

Диагностическая ценность методов лучевой диагностики в установлении синдрома спленомегалии, %

Метод Se Sp Ac PVP PVN

УЗИ 73,4 88,1 82,7 85,9 82,1

МСКТ 72,9 85,1 83,8 78,2 77,1

МРТ 73,1 87,2 84,1 81,8 75,2

РНДИ 56,5 80,4 68,2 55,1 66,2

Очевидно, что показатели диагностической эффективности в выявлении спленомегалии у УЗИ, МСКТ и МРТ практически одинаковые. РНДИ позволяет судить о размерах селезенки косвенно - по ее функции.

9. Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости

Наличие жидкости в брюшной полости определялось всеми методами лучевой диагностики, кроме радионуклидного. Асцит определялся только у пациентов с циррозом в 55 (35,5%) наблюдениях.

Жидкость наиболее часто была однородной. Присутствие взвеси, вероятно, обусловлено наличием большего количества протеинов (вследствие наличия спущенного эпителия брюшины).

Процентное соотношение больных с асцитом, выявленное при МРТ, стало наибольшим в сравнении с данными УЗИ и МСКТ. Однако, учитывая особый контингент больных, подвергнутых именно этому виду обследования, при статистической обработке данных с применением стандартизированных показателей оказалось, что диагностические показатели эхографии не уступают таковым при МРТ (табл. 13).

Таблица13

Эффективность методов лучевой диагностики в установлении наличия асцита, %

Метод исследования Se Sp Ac

УЗИ 100,0 100,0 100,0

МСКТ 100,0 97,1 98,8

МРТ 100,0 96,0 98 Д

МСКТ и MPT не следует рассматривать как методы выбора для установления наличия асцита, что обусловлено сравнением соотношения диагностической эффективности и себестоимости используемых методов.

10. Синдром изменения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства

В настоящем исследовании оценивалось состояние тех органов и систем, которые находятся в анатомической близости с печенью: стенок пищевода и желудка для оценки сосудистого рисунка в поисках варикозно расширенных вен, а также других отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, почек. Результаты проведенной работы показали, что изменения структуры и функции коснулись всех указанных анатомических образований. По данным проведенного исследования, все вышеуказанные изменения прогрессировали по мере пролонгирования течения гепатитов, утяжеления стадии цирроза и присоединения признаков портальной гипертензии (табл. 14).

Таблица14

Эффективность методов лучевой диагностики в установлении наличия изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (суммашонные данные), %

Метод исследования Se Sp Ac

УЗИ 96,2 99,1 97,4

МСКТ 90,1 93,1 92,0

МРТ 57,3 72,1 63,7

РНДИ 43,2 61,1 57,6

Методом выбора для обнаружения синдрома признана эхография.

Результаты проведенного исследования показывают, что для обеспечения синдромального подхода в диагностике состояния печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом с разной степенью эффективности могут быть применены все известные лучевые методы (табл. 15).

Таблица 15

Точность (Ас) методов лучевой диагностики в выявлении описанных синдромов, %

Синдромы изменения Синдромы нарушения

Метод контуров печени размеров печени структуры печени в билиарном тракте других органов брюшной полости внутрипеченочной гемодинамики внепеченочной гемодинамики функции печени Спленомегалия Асцит

УЗИ 94,1 98,6 74,1 87,5 97,4 94,1 92,1 - 82,7 100,0

МСКТ 92,8 97,5 77,1 69,8 92,0 87,1 86,4 - 83,8 98,8

МРТ 93,2 93,6 73,9 72,4 63,7 83,2 84,1 - 84,1 98,2

РНДИ - 94,4 71,4 - 57,6 - - 100,0 68,2 -

Таким образом, изучение семиотики поражений печени и близлежащих к ней органов, сосудов внутри- и внепеченочного бассейна, наличия жидкости в брюшной полости дает возможность в полном объеме оценить состояние пациента. Применение синдромального подхода с учетом особенностей каждого метода лучевой диагностики помогает сформулировать единое диагностическое заключение наиболее точно. Изучение информативной ценности применяемых в исследовании лучевых методов показало, что наиболее приемлемым в плане выявления синдромов при наличии хронических гепатитов В, С и цирроза печени является УЗИ. Скрининговое проведение УЗИ в комплексной оценке больных с ХДЗП позволяет выявить признаки синдромов изменения контуров, размеров, структуры печени и селезенки, наличия жидкости в брюшной полости, нарушения внутри- и внепеченочной гемодинамики, нарушений в билиарном тракте и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушения функции печени. Для уточнения локализации, вида нарушения или объемного поражения целесообразно проведение МРТ, обладающей высокой информативностью в плане изучения паренхимы. РНДИ фактически

позволяет только оценить степень нарушения функции печени по обеднению накопления РФП в печени и его увеличения в селезенке и костном мозге.

Результаты проведенного исследования показали, что более 85,0% больных с гепатитами и около 35,0% больных с циррозом не имели изменений исследованных параметров, отличающихся от нормы (рис. 1).

норма - ■ гепатит В — гепатит С

циррозА цирроз В цирроз С

Рис. 1. Качественные изменения некоторых исследованных параметров у больных хроническими гепатитами и циррозом печени

выводы

1. Для диагностики хронических диффузных заболеваний печени возможно использование различных методов лучевой диагностики, ни один из которых не является абсолютно достоверным.

2. Эффективность комплекса лучевых методов диагностики в установлении диагноза хронического гепатита и цирроза печени в целом не более 75,0%. При этом около 85,0% гепатитов и 35,0% циррозов практически не имеют лучевого представительства. Общая диагностическая эффективность УЗИ составляет в среднем около 80,0%, МСКТ - 75,0%, МРТ - 72,0%, РНДИ - до 55,0%. Функциональное состояние печени возможно оценить только при сцинтиграфии.

3. Особенности гемодинамики сосудов печеночного и портального бассейнов не позволяют достоверно выявить пациентов с хроническими гепатитами, у которых повышен риск развития цирроза и прогнозировать течение заболевания.

4. Лучевая семиотика диффузных заболеваний печени отличается широкой вариабельностью. Наиболее типичны следующие лучевые синдромы: изменение контуров печени (в целом у 8,0% больных ХДЗП), нарушения внепеченочной гемодинамики (27,0%), спленомегалия (27,0%), изменение размеров печени (33,0%), наличие асцита (у 35,0% больных с циррозом), поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства (39,0%), изменения в билиарном тракте (39,0%), нарушение характеристик внутрипеченочного кровотока (45,0%), снижение функции печени (57,0%) и нарушение ее структуры (66,0%). Разработанный синдромальный подход в диагностике хронических диффузных заболеваний печени может быть использован в качестве вспомогательного механизма в установлении степени поражения печени.

4. При хронических гепатитах наиболее значимыми, но

неспецифическими лучевыми синдромами являются изменение размеров

(около 46,0%) и структуры паренхимы печени (57,0%). Нарушение внутри-

39

(45,0%) и внепеченочной (27,0%) гемодинамики характерны для больных с циррозом всех классов. Спленомегалия (27,0%), наличие очаговых изменений (35,0%) и асцит (35,0%) являются высокоспецифичными лучевыми симптомами только для больных с поздними (В, С) стадиями цирроза.

5. Эхографически выявляемые структурные изменения печени имеют место у 10,0% больных гепатитами и у 40,0% больных циррозами (10,0%, 20,0% и 70,0% в стадиях А, В и С). Диагностическая информативность оценки портальной гемодинамики с применением допплеровских режимов при циррозе составляет в среднем: Se = 75,0%, Sp = 98,0%, Ac = 88,0%, PVP = 97,0%, PVN=80,0%. MCKT имеет наиболее высокие показатели диагностической информативности при диффузных изменениях печени: Sp = 75,0%, Se = 93,0%, Ac = 88,0%, PVP = 82,0%, PVN=91%. MPT максимально информативна при подозрении на наличие объемных образований печени: Sp = 95,0%, Se= 100,0%, Ac = 97,0%, PVP = 96,0%, PNP = 96,0%. Сцинтиграфия печени обладает минимальными показателями диагностический эффективности по всем синдромам, кроме определения функции печени: Sp = 92,0%, Se = 100,0%, Ас=95,0%, PVP = 93,0%, PVN = 94,0%.

6. Алгоритм лучевого обследования больных ХДЗП состоит из применения эхографического обследования с допплеровской оценкой портального кровотока. В случае обнаружения объемного образования или подозрения на него следует использовать МРТ. Для оценки функционального состояния печени необходимо проведение радионуклидного диагностического исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хроническими диффузными заболеваниями печени на начальном этапе обследования следует выполнять эхографические исследования. Исследования необходимо проводить на аппаратуре высокого или экспертного класса, широкополосными датчиками с частотами от 2 до 6 МГц. При ультразвуковом исследовании в В-режиме необходимо обращать внимание на размеры и структуру печени, на диаметр портальной, печеночных, селезеночной и верхнебрыжеечной вен. Эхографические исследования в допплеровском диапазоне следует выполнять как при первичном осмотре, так и в ходе динамического наблюдения за пациентами для контроля состояния сосудистого русла. При допплеровских исследованиях наиболее важными для определения степени тяжести заболевания являются диаметр воротной вены и резистивные характеристики селезеночной вены. Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости при эхографии возможно при ее минимальных количествах от 100 мл.

2. При компьютерной томографии печени следует обращать внимание на контуры печени и размеры хвостатой и квадратной долей. Диффузные и очаговые перестройки паренхимы печени наиболее часто формируются при циррозе тяжелых степеней и должны быть оценены с применением контрастирования.

3. Магнитно-резонансное обследование у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени следует выполнять в случае подозрения на наличие объемного образования или на опухолевое поражение печени. При изучении данных магнитно-резонансного обследования следует оценивать контуры печени, в особенности ее висцеральной поверхности, малодоступной для исследования при УЗИ. Одним из ранних признаков цирротической дегенерации печени является расширение ворот печени и вертикальное положение желчного пузыря, поэтому особое внимание при

анализе данных MPT необходимо уделять состоянию ворот печени, положению желчного пузыря, оценке его стенок и содержимого.

4. Радионуклидные исследования при наличии диффузных заболеваний печени целесообразно выполнять при наличии более чем трехгодичного катамнеза гепатитов и одногодичного катамнеза цирроза любого класса. Изменение функции печени при РНДИ проявляется в снижении накопления препарата печенью и повышении накопления селезенкой, а также накоплением РФП в позвоночнике. Для уточнения степени нарушения функции печени следует применять не качественные, а количественные оценки соотношения накопления препарата в печени, селезенке и позвоночнике.

5. Основными показаниями к комплексному лучевому исследованию при хронических вирусных гепатитах и циррозе печени являются: диагностика и дифференциальная диагностика внепеченочных проявлений заболеваний (портальной гипертензии, асцита, патологии желчевыводящих путей и органов гепатобилиарной зоны), исключение неопластической трансформации печени.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Роль допплерографии портальной системы в диагностике диффузных заболеваний печени // Матер. V съезда специалистов лучевой диагностики «Лучевая диагностика: настоящее и будущее», Республика Беларусь / Под ред. А.Н. Михайлова. - Гомель, 2005. -С. 73-76.

2. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Комплексное лучевое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени II Там же. С. 76-78.

3. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Особенности эхографической картины цирроза печени по данным ПСГ МВД РФ // Сб. науч. работ юбилейной конф., поев. 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб.: Изд. СПбГМУ, 2005. - С. 98-99.

4. Кулюшина Е.А., Васильев АЛО. Эффективность методов лучевой диагностики в оценке изменений паренхимы печени при хронических гепатитах и циррозе // Мат. IV per. конф. «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». - Томск, 2006. - С. 117-118.

5. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в оценке наличия, количества асцитической жидкости при хронических гепатитах и циррозе печени // Там же. - С. 120-121.

6. Кулюшина Е.А., Васильева МЛ., Мартиросян Н.К. Возможности методов лучевой диагностики в установлении портальной гипертензии при циррозе печени // Матер, радиол, форума «Радиология-2006». - М., 2006. - С. 42.

7. Кулюшина ЕА., Васильева МЛ. Современные проблемы использования методов медицинской визуализации при диагностике хронических диффузных заболеваний печени // Там же. - С. 146.

8. Кулюшина ЕЛ., Мартиросян Н.К. Риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов, страдающих циррозом печени // Там же.-С. 158.

9. Кулюшина Е.А., Васильева М.А., Фомичев О.М. Возможности методов лучевой диагностики в скрининге гепатоклеточной карциномы у больных, страдающих циррозом печени // Матер, радиол, форума «Радиология-2006». - М., 2006. - С .246.

10. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Особенности использования методов лучевой диагностики в динамическом наблюдении за пациентами с хроническими диффузными заболеваниями печени // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Вып. № 1.-2006. - С. 80-81.

11. Кулюшина ЕЛ., Перова Н.Г., Прохорова Е.Г. Сцинтиграфия в дифференциальной диагностике хронических гепатитов и цирроза печени // Матер, науч.-практ. конф. «Высокоспециализированная медицинская помощь». - М., 2006. - С. 338.

12. Кулюшина ЕА., Васильева М.А. Возможности СКТ и МРТ в дифференциальной диагностике очаговых образований печени при циррозе// Сб. науч. тр. Невского радиол, форума «Новые горизонты». - СПб., 2007. - С. 181-182.

13. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Синдромальный подход в диагностике диффузной патологии печени// Там же. - С. 194-195.

14. Кулюшина Е.А., Перова Н.Г., Прохорова Е.Г. Возможности сцинтиграфии в дифференциальной диагностике цирроза печени и хронических гепатитов // Там же. - С. 553-554.

15. Кулюшина Е.А., Перова Н.Г. Возможности методов лучевой диагностики в выявлении объемных образований в цирротически измененной печени // Росс. жури, гастроэнетрол. гепатол. и колопроктол (Прилож. № 29). - 2007. - Т. XVII. - № 1.- С. 9.

16. Кулюшина Е.А. Значение характеристик кровотока в системе воротной вены при циррозе печени // Матер. 5-го съезда Росс, ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 132.

17. Кулюшина Е.А. Сравнительная характеристика диагностической

эффективности УЗИ и МРТ в выявлении изменений селезенки у пациентов с

44

циррозом печени // Матер. Всеросс. конгр. лучевых диагностов. - М, 2007. -С. 196-197.

18. Кулюшина Е.А. Комплексное лучевое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени // Матер, per. конф. «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике». — Новокузнецк, 2007, С.75-78.

19. Кулюшина Е.А. Состояние желчевыводящих путей при циррозе печени по данным УЗИ и СКТ // Матер, форума «Радиология-2007». -Астана, 2007.-С. 243.

20. Кулюшина Е.А. Эффективность KT и МРТ при установлении структурных изменений паренхимы печени у пациентов с циррозом печени // Там же.-С. 244.

21. Кулюшина ЕЛ. Эффективность МРТ и СКТ в оценке тяжести состояния пациентов с циррозом печени //Матер, науч.-ист. конф., поев. 300-летию со дня открытия ГВКГ им. H.H. Бурденко «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного больничного дела, медицинского образования и науки». - М., 2007. - С. 335.

22. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в выявлении нарушений в билиарном тракте при хронических гепатитах и циррозе печени//Там же. - С. 335-336.

23. Кулюшина ЕЛ. Особенности допплерографии при циррозе печени // Диагностика в клинической практике. - 2008. - № 1. - С. 29-30.

24. Кулюшина ЕЛ. Вклад различных методов лучевой диагностики в обнаружение очаговых изменений структуры цирротической печени // Сб. тр. 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2008. - T. II. - С. 347-348.

25. Кулюшина ЕЛ., Васильева МЛ. Состояние органов желудочно-кишечного тракта у больных циррозом печени // Сб. тр. VII науч.-практ. конф. радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской

визуализации и интервенционной радиологии». - Ташкент, 2008. -С. 155.

45

26. Кулюшина Е.А., Жарикова M.B. Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с циррозом печени // Матер, форума «Радиология-2008». Мед. визуализация. - 2008. - С. 151.

27. Кулюшина Е.А., Румянцев ЮЛ., Ясаков С.О., Куликова С.Е. Применение ультразвуковой остеоденситометрии в определении степени риска переломов костей у больных с циррозом печени// Матер, симпозиума с междунар. участием «Новые возможности инструментальной диагностики». -М., 2008. -С. 68.

28. Кулюшина ЕА., Васильева М.А. Состояние почек у больных с диффузными заболеваниями печени по данным лучевых методов исследования // Матер, конфер. «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». - Томск, 2008. - С. 45-47.

29. Кулюшина ЕЛ., Васильева М.А. Эхографические проявления диффузных изменений печени при разлитом перитоните // Там же. - С. 5051.

30. Кулюшина Б.А., Носков A.C., Ясаков С.О., Куликова С.Е. Определение степени риска переломов костей у больных с циррозом печени по данным ультразвуковой остеоденситометрии // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - Т. XVIII - № 5. - С- 91.

31. Кулюшина Е.А., Васильева М.А., Мартиросян Н.К. Структурные изменения паренхимы печени и портальной системы у пациентов с перитонитом в стадии полиорганной недостаточности // Матер. Невского радиол, форума. - 2009. - С. 119.

32. Кулюшина Е.А., Ольхова Е.Б., Туманян Г.Т. Лучевая визуализация порто-системных вено-венозных шунтов // Там же. - С. 387.

33. Кулюшина Е.А., Ольхова Е.Б., Туманян Г.Т. Ультразвуковая диагностика различных вариантов портального тромбоза у новорожденных // Там же.-С. 385.

34. Роль лучевых методов исследования в установлении синдрома

изменения печеночного кровотока у больных с гепатитами В, С и циррозом

46

печени // Радиология-практика. Спец. вып., матер. 2-й науч.-практ. конфер. «Практические вопросы лучевой диагностики». - Ереван, 2009. - № 3. -С.79-81.

35. Роль методов лучевой диагностики в установлении синдрома изменений контуров печени у больных с циррозом // Мед. визуализация. -Матер. 1-го съезда лучевых диагностов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 52.

36. Кулюшина Е.А. Синдром изменения печеночного кровотока у больных с гепатитами В, С и циррозом печени // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2009. — № 3. — С. 12-19.

37. Кулюшина Е.А. Синдром изменения внепеченочного кровотока у больных с хроническими вирусными гепатитами В, С и циррозом печени // Там же. - 2009. - № 4. - С. 28-36.

38. Кулюшина Е.А. Синдром изменения состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных циррозом печени II Сиб. мед. журн. - 2009. - № 5. - С. 56-64.

39. Кулюшина Е.А. Роль методов медицинской визуализации в диагностике синдрома нарушений в билиарном тракте при циррозе печени // Кубан. науч. мед. вести. - 2009. - № 5, С. 23-29.

40. Кулюшина Е.А. Сицдромальный подход в лучевой диагностике цирроза печени // Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2009. -№5.-С. 35-40.

41. Кулюшина Е.А. Современное состояние МРТ в дифференциальной диагностике цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (по данным литературы) // Росс. журн. гепатол., гастроэнтерол., колопроктол. - 2009. - № 5. - С. 26-29.

42. Кулюшина Е.А. Соотнесение результатов КТ и МРТ с данными пункционной биопсии у больных с очаговыми образованиями печени при циррозе II Воен.-мед. журн. - 2009. - № 5. - С. 54-56.

43. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в оценке наличия свободной жидкости в брюшной полости при хронических гепатитах и циррозах печени // Сиб. мед. журн. -2010. -№ 1. - С. 34-42.

44. Кулюшина Е.А. Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени (хронических гепатитов В, С и цирроза (обзор литературы) // Урал. мед. журн. - 2010. - № 1. - С. 23-29.

Подписано в печать:

22.12.2009

Заказ № 3235 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Объем: 2 усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

К хроническим диффузным заболеваниям печени (ХДЗП) относятся жировой гепатоз (стеатоз печени), хронические гепатиты, в том числе и вирусной этиологии, и цирроз. В настоящее время насчитывается 8 зарегистрированных вирусов гепатита человека: А, В, С, Е, Р, О, ТТ.

Хронические гепатиты и цирроз занимают одно из первых мест среди патологии желудочно-кишечного тракта. Опасность этих заболеваний обусловлена преимущественной бессимптомностью на ранних этапах развития, склонностью к прогрессированию с развитием портальной гипертензии и формированием гепатоцеллюлярной карциномы [23, 45, 47].

В настоящий момент в мире зарегистрировано около 600 млн пациентов с хроническими вирусными гепатитами В, С и циррозом. Из них порядка 350 млн - с хроническим вирусным гепатитом В, около 200 млн - с гепатитом С, около 100 млн - с циррозами печени. Распространенность циррозов составляет от 1,0 до 11,8% в популяции развитых стран Европы, Америки и Юго-Восточной Азии [12, 22, 24, 27, 67, 93, 144, 179]. При этом смертность от цирроза печени составляет 13,6-25,3 на 100 тысяч населения [12, 24, 179]. Всего же от гепатовирусной инфекции, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы в мире ежегодно погибает около 4 млн. человек [24, 27, 144].

В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости диффузными заболеваниями печени, что связано как с особенностями путей передачи вирусов, отсутствием патогенетического лечения и невозможностью выработки единого протокола диагностики гепатитов в зависимости от стадии и вида заболевания, так и с повышением доступности и качества диагностических методик, применяемых для выявления указанных патологических состояний [34, 52, 67, 98, 122].

Скрытое течение гепатитов и цирроза и отсутствие конкретных жалоб в начальных этапах развития заболевания часто служит причиной поздней диагностики этих патологических состояний и приводит к формированию необратимой перестройки структуры печени [66, 78, 143]. Эти обстоятельства делают необходимым активное выявление лиц с повышенным риском развития патологии печени, а также обусловливают потребность в развитии новых диагностических методов, направленных на выявление, прогнозирование и контроль за течением патологического процесса [1, 4, 66, 98].

Комбинированное применение современных средств медицинской визуализации для диагностики патологических процессов в печени приобретает в последнее время все большее значение [33, 51, 78, 125]. Возможности лучевой диагностики в оценке диффузной патологии печени постоянно совершенствуются в связи с техническим переоснащением методов, комплексного подхода с учетом принципов доказательной медицины [24, 33, 65, 178]. В то (же время интерпретация результатов лучевых исследований бывает затруднительна, противоречиво оцениваются возможности методов медицинской визуализации в диагностике нарушений структуры и функции печени [11, 27, 74, 128]. Недооценивается состояние сосудистой системы печени, имеются разногласия в алгоритме применения методов лучевой диагностики в зависимости от предполагаемых и предшествующих данных о заболевании печени [11, 19, 44, 74, 78, 125].

Цель исследования

Совершенствование лучевой диагностики хронических диффузных заболеваний печени.

Задачи исследования

1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы лучевого исследования печени при диффузных заболеваниях.

2. Уточнить роль и место эхографии с допплеровскими методиками, мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, радионуклидного метода при диффузных заболеваниях печени в зависимости от клинических форм и стадии заболевания.

3. Выделить наиболее типичные лучевые синдромы при диффузных заболеваниях печени.

4. Уточнить особенности лучевых признаков хронических гепатитов и цирроза печени в зависимости от стадии и вида заболевания.

5. Провести сравнительный анализ диагностической информативности лучевых методов у пациентов с различными диффузными заболеваниями печени.

6. Определить алгоритм лучевого обследования больных с хроническим гепатитом и циррозом печени.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковой метод при обследовании пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени должен применяться первым ввиду широкого спектра получаемой информации, неинвазивности, доступности и быстроты выполнения исследования. Метод не представляет исчерпывающую диагностическую информацию при обследовании пациентов с диффузными заболеваниями печени.

2. Изменения кровотока при хронических гепатитах и циррозе печени не имеют корреляции со степенью сохранности печеночной функции, но коррелируют с проявлениями портальной гипертензии.

3. Выделение лучевых синдромов позволяет стандартизировать как визуальную оценку лучевых изображений, так и протоколирование их результатов, что облегчает последующую интерпретацию полученных данных и снижает уровень субъективизма в оценке изображений.

4. Применение компьютерной томографии как в нативном режиме, так и с контрастным усилением при обследовании пациентов с хроническими вирусными гепатитами и циррозом не имеет более высоких показателей диагностической эффективности в сравнении с другими лучевыми методами.

5. Магнитно-резонансная томография при обследовании пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени имеет сопоставимые с эхографией и компьютерной томографией показатели диагностической эффективности. Преимущества в диагностике имеет магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием. В связи с техническими особенностями (сложностями) метода он должен проводиться пациентам с подозрением на наличие объемных образований печени для исключения злокачественного перерождения паренхимы.

6. Радионуклидные исследования показаны пациентам с циррозом печени для определения степени нарушения функции печени. Дифференцировать вид и стадию заболевания радионуклидные методики не позволяют.

7. Внедрение мультисистемного синдромального подхода к оценке печеночной паренхимы, кровообращения, функции печени и соседних органов позволит уменьшить время обследования пациентов и выбрать оптимальный способ лечения. Предлагаемая схема лучевого обследования направлена на снижение длительности обследования, уменьшение лучевой нагрузки и оптимизацию точности диагностики.

Научная новизна исследования

Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены и сопоставлены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики при наличии хронических диффузных заболеваний печени.

Уточнена и дополнена лучевая семиотика диффузных заболеваний печени в зависимости от вида и степени заболевания.

Впервые статистически достоверно определена роль параметров кровотока в исследованных сосудах при хронических вирусных гепатитах В, С и циррозе.

Впервые разработан синдромальный подход в лучевой диагностике хронических гепатитов В, С и цирроза печени, показаны его возможности и значение в клинической практике.

Впервые установлено, что комплексная лучевая диагностика диффузных заболеваний печени по предлагаемой схеме значительно повышает эффективность традиционного обследования, позволяя определить прогноз течения заболевания и оценивать динамику течения заболевания.

Новыми являются данные об объеме необходимых диагностических мероприятий на этапе лучевого обследования пациентов с диффузными заболеваниями печени.

Практическая ценность работы

На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике диффузных заболеваний печени повышает информативность исследования и сокращает диагностический период.

Применение предлагаемого диагностического алгоритма дает возможность существенно повысить качество диагностики и на основании этого оптимизировать выбор тактики лечения.

Предлагаемая схема лучевого обследования пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени может быть воспроизведена в любых лечебно-профилактических учреждениях, оснащенных необходимой для обследования диагностической аппаратурой для проведения лучевых исследований.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429).

Личное участие автора

Автором лично были обследованы 323 пациента с диффузными заболеваниями печени. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались высокотехнологичные диагностические методы: цифровая эхография с применением допплеровских методик, мультиспиральная компьютерная томография в нативном режиме и с применением контрастных препаратов, магнитно-резонансная томография, радионуклидные исследования. Проводились описание, анализ и сопоставление результатов лучевых исследований с данными лабораторных методов, пункционной биопсии, аутопсии и морфологических исследований. Автором лично произведено архивирование информации, адаптация видеоматериалов к IBM-совместимым компьютерным программам, статистическая обработка материалов и оформление текста диссертации.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены и обсуждены на: научной конференции «Новые горизонты абдоминальной хирургии» в Московском институте хирургии им. А.В.Вишневского (2006), Невских радиологических форумах (2007, 2009), 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2007), VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (2008), 1-м съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа в Ростове-на-Дону (2009), заседании Московского общества медицинских радиологов (2009), юбилейной конференции кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (2009).

Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр лучевой диагностики МГМСУ и МОНИКИ 29 октября 2009 г. (протокол № 68).

Внедрение в практику

Результаты научных разработок апробированы и внедрены в: практику отделений компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики ГУ «Главный клинический госпиталь МВД России», диагностический процесс отдела лучевой диагностики Московской городской онкологической больницы № 62, работу отделения ультразвуковой диагностики и отделения лучевой диагностики Иркутской государственной областной детской клинической больницы, диагностический процесс ООО «Клиники Здоровья», диагностический процесс ООО «Меди Вита», учебный процесс кафедр лучевой диагностики и пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава», учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Иркутского Государственного Медицинского Университета Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. По результатам исследования получено свидетельство об отраслевой регистрации разработки №7467 (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, в том числе 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных результатам собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 122 таблицы, 15 рисунков, 6 диаграмм. Список литературы включает 125 отечественных и 192 зарубежных источника.

263 ВЫВОДЫ

1. Для диагностики хронических диффузных заболеваний печени возможно использование различных методов лучевой диагностики, ни один из которых не является абсолютно достоверным.

2. Эффективность комплекса лучевых методов диагностики в установлении диагноза хронического гепатита и цирроза печени в целом не более 75,0%. При этом около 85,0% гепатитов и 35,0% циррозов практически не имеют лучевого представительства. Общая диагностическая эффективность УЗИ составляет в среднем около 80,0%, МСКТ - 75,0%, МРТ - 72,0%, РНДИ -до 55,0%. Функциональное состояние печени возможно оценить только при сцинтиграфии.

3. Особенности гемодинамики сосудов печеночного и портального бассейнов не позволяют достоверно выявить пациентов с хроническими гепатитами, у которых повышен риск развития цирроза и прогнозировать течение заболевания.

4. Лучевая семиотика диффузных заболеваний печени отличается широкой вариабельностью. Наиболее типичны следующие лучевые синдромы: изменение контуров печени (в целом у 8,0% больных ХДЗП), нарушения внепеченочной гемодинамики (27,0%), спленомегалия (27,0%), изменение размеров печени (33,0%), наличие асцита (у 35,0% больных с циррозом), поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства (39,0%), изменения в билиарном тракте (39,0%), нарушение характеристик внутрипеченочного кровотока (45,0%), снижение функции печени (57,0%) и нарушение ее структуры (66,0%). Разработанный синдромальный подход в диагностике хронических диффузных заболеваний печени может быть использован в качестве вспомогательного механизма в установлении степени поражения печени.

4. При хронических гепатитах наиболее значимыми, но неспецифическими лучевыми синдромами являются изменение размеров (около 46,0%) и структуры паренхимы печени (57,0%). Нарушение внутри

45,0%) и внепеченочной (27,0%) гемодинамики характерны для больных с циррозом всех классов. Спленомегалия (27,0%), наличие очаговых изменений (35,0%) и асцит (35,0%) являются высокоспецифичными лучевыми симптомами только для больных с поздними (В, С) стадиями цирроза.

5. Эхографически выявляемые структурные изменения печени имеют место у 10,0% больных гепатитами и у 40,0% больных циррозами (10,0%, 20,0% и 70,0% в стадиях А, В и С). Диагностическая информативность оценки портальной гемодинамики с применением допплеровских режимов при циррозе составляет в среднем: Se = 75,0%, Sp = 98,0%, Ас = 88,0%, PVP = 97,0%, PVN=80,0%. МСКТ имеет наиболее высокие показатели диагностической информативности при диффузных изменениях печени: Sp = 75,0%, Se = 93,0%, Ас = 88,0%, PVP = 82,0%, PVN=91%. МРТ максимально информативна при подозрении на наличие объемных образований печени: Sp = 95,0%, Se=100,0%, Ас = 97,0%, PVP = 96,0%, PNP = 96,0%. Сцинтиграфия печени обладает минимальными показателями диагностический эффективности по всем синдромам, кроме определения функции печени: Sp = 92,0%, Se = 100,0%, Ас=95,0%, PVP = 93,0%, PVN = 94,0%.

6. Алгоритм лучевого обследования больных ХДЗП состоит из применения эхографического обследования с допплеровской оценкой портального кровотока. В случае обнаружения объемного образования или подозрения на него следует использовать МРТ. Для оценки функционального состояния печени необходимо проведение радионуклидного диагностического исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хроническими диффузными заболеваниями печени на начальном этапе обследования следует выполнять эхографические исследования. Исследования необходимо проводить на аппаратуре высокого или экспертного класса, широкополосными датчиками с частотами от 2 до 6 МГц. При ультразвуковом исследовании в В-режиме необходимо обращать внимание на размеры и структуру печени, на диаметр портальной, печеночных, селезеночной и верхнебрыжеечной вен. Эхографические исследования в допплеровском диапазоне следует выполнять как при первичном осмотре, так и в ходе динамического наблюдения за пациентами для контроля состояния сосудистого русла. При допплеровских исследованиях наиболее важными для определения степени тяжести заболевания являются диаметр воротной вены и резистивные характеристики селезеночной вены. Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости при эхографии возможно при ее минимальных количествах от 100 мл.

2. При компьютерной томографии печени следует обращать внимание на контуры печени и размеры хвостатой и квадратной долей. Диффузные и очаговые перестройки паренхимы печени наиболее часто формируются при циррозе тяжелых степеней и должны быть оценены с применением контрастирования.

3. Магнитно-резонансное обследование у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени следует выполнять в случае подозрения на наличие объемного образования или на опухолевое поражение печени. При изучении данных магнитно-резонансного обследования следует оценивать контуры печени, в особенности ее висцеральной поверхности, малодоступной для исследования при УЗИ. Одним из ранних признаков цирротической дегенерации печени является расширение ворот печени и вертикальное положение желчного пузыря, поэтому особое внимание при анализе данных МРТ необходимо уделять состоянию ворот печени, положению желчного пузыря, оценке его стенок и содержимого.

4. Радионуклидные исследования при наличии диффузных заболеваний печени целесообразно выполнять при наличии более чем трехгодичного катамнеза гепатитов и одногодичного катамнеза цирроза любого класса. Изменение функции печени при РНДИ проявляется в снижении накопления препарата печенью и повышении накопления селезенкой, а также накоплением РФП в позвоночнике. Для уточнения степени нарушения функции печени следует применять не качественные, а количественные оценки соотношения накопления препарата в печени, селезенке и позвоночнике.

5. Основными показаниями к комплексному лучевому исследованию при хронических вирусных гепатитах и циррозе печени являются: диагностика и дифференциальная диагностика внепеченочных проявлений заболеваний (портальной гипертензии, асцита, патологии желчевыводящих путей и органов гепатобилиарной зоны), исключение неопластической трансформации печени.