Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

На правах рукописи

ХОК Мохаммед Мозаммал

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ

ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2009

003457834

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ЛЕВИТАН Болеслав Наумович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

РАССКАЗОВ Николай Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

КОЗЛОВА Ирина Вадимовна доктор медицинских наук, доцент ПОПОВ Евгений Антонович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский

государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «Л? » на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

Л/4 fíú^iA 2009 года в ^JZ

часов

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО АГМА Росздрава.

Автореферат разослан « »_______2008 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета по защите докторских и кандидатских диссертации Д 208.005.01, кандидат медицинских наук,

доцент Л.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) по-прежнему остаются актуальной проблемой терапии, что связано с ростом их числа и высокой смертностью (Они-щенко Г.Г., 2001). Так, по данным ВОЗ в мире ежегодно умирает от цирроза печени (ЦП) более 300000 человек (Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Хазанов А.И., 2003). ХДЗП занимают первое место среди причин утраты трудоспособности у лиц предпенсионного возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (Подымова С.Д., 1998; Sherlock S., Dooley J., 1997). Высокий уровень смертности от ЦП, успехи современной терапии в лечении ХДЗП повышают требования к максимально раннему выявлению их признаков и делают актуальным дальнейшее изучение новых методов диагностики и их внедрение в клиническую практику.

Одним из важных звеньев патогенеза хронического гепатита (ХГ) и ЦП является нарушение макро- и микрогемодинамики, данные изменения происходят как в печени, так и в системном кровотоке (Никуш-кина И.Н. и соавт., 2002, 2007; Fernandez-Rodriguez С.М. et al, 1993; Edward L.K., 1999). Развивающиеся в ходе заболевания нарушения в свертывающей системе крови, патология синтеза белков в печени, качественные и количественные изменения клеточного состава крови приводят к реологическим изменениям в системной гемодинамике (Логинов А.С. и соавт., 1992; Левитан Б.Н., 1994; Hosoki T. et al., 1990). ХДЗП сопровождаются развитием портальной гипертензии, приводящей к возникновению портосистемных коллатералей и гипердинамического типа кровообращения (Подымова С.Д., 1998; Берестень Н.Ф., 2000; Rust С. et al., 2000). Формирующиеся изменения реологического состояния крови, нарушения системной гемодинамики протекают параллельно с патологией микроциркуляторного русла (МЦР). От состояния микроциркуляции (МЦ) непосредственно зависит течение воспалительных и репаративных процессов, поддержание адекватного уровня биохимических реакций в тканях, осуществление клеточных функций и изменения в системе гемокоагуляции (Доценко В.Л., 1988; Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Ананин В.Ф., 1996). В последние годы разработаны и внедряются в медицинскую практику новые отечественные приборы для исследования МЦ, позволяющие не только оценить общий уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в МЦР. Возможности этих методов недостаточно исследованы в гепатологии, в частности при ХГ и ЦП.

В настоящее время полную картину степени кровоснабжения и МЦ

можно получить с помощью лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ), основанной на зондировании тканей лазерным излучением и последующей регистрацией излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Преимущества ЛДФ в изучении МЦ связаны с ее неинвазивностью, возможностью длительного мониторинга, отсутствием противопоказаний (Козлов В.И. и соавт., 1998, 2000). Самым доступным органом для исследования МЦ методом ЛДФ является кожа. Изучение реакции кожного кровотока на проведение функциональных проб позволяет не только оценить характер кровотока в МЦР, резерв капиллярного кровотока, но и осуществлять косвенную оценку регуляции сосудов МЦР во внутренних органах, проводя исследования в соответствующих зонах Захарьина-Геда (Крупаткин А.И. и соавт., 2005).

Учитывая положительный опыт клиницистов по регистрации ЛДФ у больных с патологией внутренних органов в биологически активных точках и в области проекции органа на кожу (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Дынник О.Б. и соавт., 2005; Воронина Л.П. и соавт., 2006), по-видимому, целесообразно при ХДЗП проводить исследование МЦ в наиболее приближенных к печени биологически активных точках. Малочисленность данных литературы, отсутствие допплерометрических критериев состояния кожной МЦ у больных ХГ и ЦП обусловливают целесообразность проведения сравнительного изучения параметров кожной микрогемодинамики у пациентов с указанными заболеваниями.

Цель исследования: Усовершенствование и оптимизация диагностики нарушений кожной микроциркуляции при хроническом гепатите и циррозе печени на основании изучения допплерофлоуметрических показателей кожного кровотока.

Задачи исследования:

1. Установить наиболее информативные кожные зоны и выявить диагностически ценные показатели к тестированию методом лазерной допплерофлоуметрии больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

2. Исследовать состояние базального кровотока в микроциркуля-торном русле кожи в данных зонах у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от этиологии заболевания, активности, стадии патологического процесса, градации ЦП по СЫШ-Ри^, а также от выраженности портальной гипертензии.

3. Изучить особенности амплитудо-частотного спектра ритмических составляющих ЛДФ-сигнала в зависимости от ведущих клинико-лабораторных синдромов хронических гепатитов и циррозов печени.

4. Установить роль окклюзионной функциональной пробы в определении микроциркуляторных расстройств у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

5. Исследовать гемодинамические типы микроциркуляции и оценить их значение для изучения кожной микрогемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

Научная новизна. Впервые изучено состояние системы кожной микроциркуляции у больных ХГ и ЦП методом лазерной допплероф-лоуметрии. Произведен анализ среднестатистических параметров доп-плерограмм, данных амплитудно-частотного спектра. Впервые выявлена структура гемодинамических типов микроциркуляции. Показана большая диагностическая значимость изучения результатов ЛДФ-тестирования кожного кровотока при ХДЗП.

Практическая значимость. Комплексное исследование состояния микроциркуляции у больных ХГ и ЦП позволит осуществлять раннюю диагностику сосудистых осложнений этих заболеваний. Это даст возможность проводить их своевременную и адекватную медикаментозную коррекцию и будет способствовать более благоприятному течению заболевания, улучшению качества жизни больных ХДЗП.

Внедрение в практику. Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани, кожно-венерологического отделения №1 ГУ Астраханский областной кожно-венерологический диспансер. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедр факультетской терапии с эндокринологией и дерматовенерологии Астраханской государственной медицинской академии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для анализа микроциркуляторных изменений в коже у больных ХГ и ЦП методом лазерной допплерофлоуметрии представляется возможным использование двух кожных точек: на тыльной поверхности правого предплечья и биологически активной точки печени П4, ци-мэнь.

2. Для больных ХГ характерны умеренные изменения кожной микрогемодинамики, которые проявлялись в увеличении показателя микроциркуляции, нормированных амплитуд дыхательных колебаний при снижении нормированных амплитуд нейрогенных, миогенных ритмов, внутрисосудистого сопротивления, резерва капиллярного кровотока и максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе. Обнаруженные расстройства кожной микроциркуляции коррелируют с активностью патологического процесса.

3. У больных ЦП выявлена значительная перестройка кожного микрокровотока, выражавшаяся в увеличении усредненного уровня перфузии, среднехвадратического отклонения, нормированных амплитуд дыхательных ритмов кровотока, «биологического нуля» при снижении резерва капиллярного кровотока, максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе, нормированных амплитуд нейрогенных и миогенных ритмов.

4. Определено, что наибольшей ценностью в оценке кожной микроциркуляции при ХДЗП имеют ПМ, нормированные амплитуды нейрогенных, миогенных и дыхательных колебаний, внутрисосудистое сопротивление и ПШ, резерв капиллярного кровотока в окклюзионной функциональной пробе.

5. Гемодинамические типы микроциркуляции связаны с рядом клинических особенностей ХГ и ЦП и влияют на прогноз заболевания.

Апробация материалов диссертации. Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на 8 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006», на 6 конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008), 14 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2006, 2007), на 5 и б Астраханских региональных научно-практических конференциях «Лекарство и здоровье человека». (2006, 2007), на заседаниях Астраханского областного научного общества гастроэнтерологов (2005, 2006), дерматовенерологов (2006, 2007, 2008). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием сотрудников АГМА и врачей ГУЗ АМОКБ, ГУ АОКВД г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 269 источников, из них 159 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 14 рисунками, включает 3 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Было обследовано 94 больных ХДЗП (45 больных ХГ и 49 - ЦП), из них 48 (51,1%) мужчин и 46 (48,9%) женщин в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст 44,14±1,07 лет), находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г.Астрахани в период 2005-2007 гг. Исследования проводились на основе собственных наблюдений и данных медицинской документации (клиническая история болезни, амбулаторная карта). В качестве контрольной группы обследовано 23 соматически здоровых жителя г.Астрахани, лица контрольной группы были сопоставимы по полу и возрасту с обследованными больными ХДЗП.

Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании клинической оценки жалоб, анамнеза, физикальных данных, комплекса общелабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных исследований. Больные поступали в клинику в стадии обострения основного заболевания. При постановке диагноза использованы общепринятые в настоящее время классификации. Стандартный объем обследования включал определение общего анализа крови, мочи, кала, исследование на ВИЧ, ЭКГ, Л-скопию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование печени и селезенки в реальном масштабе времени в В-режиме, импульсная допплерография и цветное допплеровское картирование сосудов брюшной полости на ультразвуковом сканере "Ьо§к-500" (США) конвексным датчиком 3,5 МГц. Проводилось определение в сыворотке крови билирубина, холестерина, [3-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-ГТП, активность АлАТ и АсАТ, общего белка и белковых фракций, С-реактивного протеина, ЦИК, фибриногена, про-тромбинового индекса тимоловой пробы, маркеров вирусов гепатита В, С и Б методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции.

Характер кровотока в коже оценивался методом лазерной доппле-ровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование проводилось на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия), использовался гелий-неоновый лазер с длиной волны излучения X = 0,63 мкм. Запись параметров производилась в весенне-осенний период с 9 до 12 часов утра после завтрака в помещении с температурой +22-24°С в состоянии полного физического и психического покоя в положении лежа на спине.

При анализе ЛДФ-грамм определялись: показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратическое отклонение (СКО), коэффициент вариации (Ку). Далее производился амплитудно-частотный анализ ритмов кровотока с определением максимальных амплитуд нейрогенных

ритмов (очень медленные а-рнтмы), вазомоций (медленные миогенные LF-ритмы), дыхательных ритмов (HF-ритмы) и кардиоритмов (CF-ритмы), нормированные по ПМ и СКО амплитуды колебаний, индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), нейрогенный (HT) и мио-генный тонус (МТ) и их соотношение в виде показателя шунтирования (ПШ). Для получения более точной информации о состоянии капиллярного кровотока и его функциональных резервов выполнялась окк-люзионная проба на коже предплечья. С определением исходного показателя микроциркуляции (Мисх.), уровень кровотока в момент окклюзия сосудов - «биологический нуль» (Mmin), времени полувосстановления кровотока (Т]/2); времени от начала подъема кривой реактивной гиперемии до ее максимального значения (Ттах), резерв капиллярного кровотока (РКК). После удаления артефактов допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с использованием программы LDF-2.20.0.507WL (НПП «Лазма», Россия).

Полученные данные ЛДФ-граммы, клинических и параклинических методов исследований заносились в систему управления базами данных Microsoft Access 2003. Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2003.

Результаты собственных наблюдений

Среди больных ХГ преобладали женщины в возрасте от 41 до 59 лет (22,3% обследованных). Среди пациентов ЦП - мужчины в возрасте от 41 до 59 лет (21,3% обследованных). У большинства больных ХГ и ЦП продолжительность заболевания не превышала 5 лет. Среди больных ХГ у 51,1% наблюдалась вирусная этиология, у 13,4% алкогольное поражение печени, у 26,7% обследованных имелись признаки смешанного поражения печени (вирусной+алкогольной), у части больных (8,8%) верификацию этиологического фактора провести не удалось - криптогенные ХГ. Диагноз ЦП вирусной этиологии был поставлен 49% больных, у 14,3% — алкогольной, у 24,5% — смешанной, у 12,2% — криптогенной этиологии. Преобладали пациенты с умеренной активностью патологического процесса (64,5% больных ХГ, 55,1% больных ЦП). Кроме того, все больные ЦП были разделены на три класса (А, В, С) согласно критериям Child - Pugh.

ЛДФ-метрия проводилась в 5 кожных точках (зона Захарьина-Геда печени на коже спины, меридиан печени и желчного пузыря F13 чжан-мэнь, F14 ци-мэнь, VB24 жи-юе). Выбор точек обусловлен локализацией в зоне отраженных болей Захарьина-Геда для печени и наличием общих источников иннервации с печенью на уровне сегментов спинного мозга (Th7-Thl0). Наибольшие изменения базального кровотока,

как по амплитуде, так и по количеству информативных показателей отмечались в биологически активной точке печени - точке 1 - Р14 ци-мзнь. Данная точка является сигнальной, точкой-глашатаем состояния меридиана печени, считается средоточием функции данного меридиана. Точка 2, расположенная на правом предплечье по срединной линии на 4 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей, была выбрана нами потому, что она бедна артериоло-венулярными анастомозами и отражает кровоток именно в капиллярной сети и рекомендуется для исследования большинством авторов.

У больных ХГ (табл.1) отмечалась тенденция к увеличению ПМ в точке 1 (проекция печени) в сравнении с контрольным значением, не достигавшая уровня достоверности (р>0,05). При ЦП данный показатель достоверно превысил (р<0,05) значение контроля. Не было отмечено достоверных различий в значениях ПМ между группами больных ХГ и ЦП (р>0,05). Уровень флакса (СКО) был самым высоким у больных ХГ, недостоверно превышая контрольное значение данного показателя. СКО у пациентов с ЦП также имел тенденцию к повышению в сравнении с контролем (р>0,05). В группе больных ЦП отмечалось недостоверное снижение Ку, а в группе пациентов с ХГ тенденция к увеличению данного показателя (р>0,05), приведшее к достоверному отличию Ку между группами больных ХГ и ЦП (р<0,05). В точке 2 (предплечье) у больных ХГ и ЦП не было отмечено достоверных отличий по показателям базального кровотока. Отмечена тенденция к повышению ПМ при ХДЗП, более выраженная у больных ЦП. ПМ у больных ХГ был на 23% выше, чем в контроле (р>0,05). Таким образом, достоверно значимое отличие в ходе анализа показателей базального кровотока было получено только по параметру микроциркуляции у пациентов с ЦП в точке 1. Среди всех обследованных наибольшее значение ПМ отмечалось у пациентов с ЦП, наименьшее - в контрольной группе, ПМ у больных ХГ занимал промежуточное значение между этими группами. Однозначно интерпретировать параметр ПМ затруднительно. С одной стороны, чем выше ПМ, тем выше уровень перфузии тканей. С другой стороны, высокий показатель ПМ может быть сопряжен с явлениями застоя крови в венулярном звене МЦР.

При анализе амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока у больных ХГ отмечались значительные изменения, заключающиеся в снижении нормированных амплитуд нейрогенных и миогенных ритмов и преобладании пассивного механизма модуляции в виде повышения значений нормированных амплитуд дыхательных колебаний. При этом происходило снижение внутрисосудистого сопротивления АСР/ПМ и отмечалась тенденция к увеличению показателя шунтиро-

вания ПШ за счет преобладания миогенного тонуса над нейрогенным.

Таблица 1

Показатели кожной микроциркуляции методом ЛДФ у больных ХДЗП

Показатели | Контроль | ХГ | ЦП

Точка 1

ПМ, прф. ед. 7,84±1,56 11,54±1,58 13,45±1,4бл

СКО, прф. ед. 1,08±0,22 1,58±0,21 1,47±0,22

КУ, % 16,21±2,39 18,36±2,43 12,56±1,32

Аа, прф.ед. 2,01±0,2 2,33±0,33 233±0,29

Аи, прф.ед. 1,78±0,15 1,84±0,21 1,69±0,19

АНР, прф.ед. 0,78±0,11 1,16±0,11* 0,95±0,09

АСР, прф.ед. 0,43±0,07 0,61±0,08 0,62±0,07

Аа/СКО, % 56,67±5,17 43,99±3,1* 45,16±2,39л

АЬР/СКО, % 45,94±3,62 36,08±2,01* 34,22±1,66л

АНР/СКО, % 17,07±1,16 23,03±1,25** 20,2б±0,96л

АСР/СКО, % 10,79±2,54 12,01 ±0,98 13,08±0,93

Аа/ПМ, % 25,85±4,85 17,61±2,77 14,14±1,89л

А1Ж1М, % 19,74±3,29 17,8±3,49 11,22±1,37л

АНР/ПМ, % 7,24±1,92 9,28±1,58 6,19±0,66

АСР/ПМ, % 7,89±1,42 6,17*1,24 3,99*0,43л

ИЭМ 1,47±0,15 1,04±0,08* 1,1±0,07л

НТ 0,54±0,09 0,68±0,07 0,63±0,05

МТ 0,64±0,09 0,86±0,05* 0,87±0,08

ПШ 1,11±0,07 1,26±0,05 1,33±0,03л

Точка 2

ПМ, прф. ед. 9,82±1,9 12,09*1,23 13,09±1Д8

СКО, прф. ед. 1,35±0,56 1,25±0,25 1,291:0,24

Ку, % 10,75*2,83 11,29±2,64 11,17±2,24

Аа, прф.ед. 2,21±0,19 2Д6±0,67 2,5±0,54

А1Р, прф.ед. 1,43±0,2б 1,69±0,39 1,81±0,35

АНР, прф.ед. 0,65±0,16 0,73±0,15 0,85±0,15

АСР, прф.ед. 0,43±0,07 0,32±0,06 0,38±0,06

Аа/СКО, % 62,19±3,12 53,79±2,19* 51,99±3,01л

АШСКО, % 49,97±2,97 43,15±2,96 40,61 ±2,27л

АНР/СКО, % 16,49±2,31 22,76±2,08* 24,63±2,44л

АСР/СКО, % 10,84±1,91 9,68±2,02 10,67±1,82

Аа/ПМ, % 26,58±4,29 15,59±4,08 16,19±2,92л

Аи/ПМ, % 19,78±3,58 12,02±2,68 10,24±1,53л

АНР/ПМ, % 6,72±1,89 6,04±1,23 6,62±0,82

АСР/Г1М, % 7,86±1,34 4ДЗ±1,01* ЗД4±1,01Л

ИЭМ 1,45±0,13 1,05±0,14* 1,09±0,09л

НТ 0,52±0,08 0,64±0,08 0,73±0,06л

МТ 0,63±0,08 0,81±0,06 0,91±0,07л

ПШ 1,12±0,06 1,27±0,07 1,31±0,06л

Примечание: достоверность различий показателей больных ХГ и контроля (* -р<0,05; ** - р<0,01); л - достоверность различий показателей больных ЦП и контроля (Л - р<0,05; м - р<0,01).

У больных ЦП ПШ становился достоверно выше, что обусловлено, по-видимому, более выраженным шунтированием крови по артерио-венозным анастомозам. Более наглядным при анализе данных у больных ЦП представляется преобладание пассивных механшмов кровотока над активными, что выражается в увеличении нормированных по ПМ и СКО амплитуд дыхательных ритмов кровотока при одновременном снижении нормированных амплитуд нейрогенных и миогенных ритмов.

Нами была предпринята попытка оценить показатели кожного кровотока у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от этиологии заболевания, активности, стадии патологического процесса, градации ЦП по СЫИ-Ри§Ь, а также от выраженности портальной гипертензии. Достоверных отличий между группами по флаксу и коэффициенту вариации не было выявлено.

У больных токсическим (алкогольным) гепатитом ПМ в обеих точках исследования был достоверно выше данного показателя в группе больных ХГ вирусной этиологии (р<0,05), отмечалось достовернее подавление нормированных амплитуд нейрогенных и миогенных колебаний при повышении показателей амплитуды дыхательных колебаний, снижение индекса эффективности микроциркуляции при одновременном повышении миогенного тонуса МТ и тенденции к увеличению показателя шунтирования ПШ. Выявленные изменения были более выражены в точке 1. Полученные данные свидетельствуют, что у больных ХГ алкогольной этиологии происходит более значительная перестройка микрогемодинамики кожи, выражающаяся в изменении показателей кровотока, чем у больных ХГ вирусной этиологии.

В группе больных ХГ с высокой активностью воспалительного процесса (1 группа), по сравнению с группой больных ХГ с умеренной активностью (2 группа) и контролем, имело место возрастание ПМ и нормированной амплитуды дыхательных колебаний (р<0,05) и снижение нормированных амплитуд нейрогенных и миогенных колебаний в обеих точках исследования при одновременном увеличении флакса в точке 1 (проекция печени) и (р<0,05), что указывало на подавление активного механизма модуляции кровотока. В данной группе пациентов отмечалось достоверное в сравнении с контролем снижение внут-рисосудистого сопротивления ВСС и индекса эффективности микроциркуляции ИЭМ (р<0,05), у больных ХГ с умеренной активностью достоверно снижался ИЭМ (р<0,05) при тенденции к уменьшению ВСС (рХ),05).

Существенных различий в показателях базального кровотока и амплитудно-частотного спектра колебаний в зависимости от этиологии

ЦП выявить не удалось.

У больных ЦП с высокой активностью патологического процесса, по сравнению с больными ЦП с умеренной активностью, имело место усиление базального кровотока в точке 1. Нами зарегистрировано достоверное увеличение ПМ и СКО в данной зоне исследования (р<0,05). При высокой степени активности цирротического процесса увеличивался вклад пассивных механизмов регуляции кровотока при тенденции к снижению доли активных механизмов модуляции кожной микрогемодинамики. Эти изменения отмечались в сравнении с контрольными значениями и в группе больных ЦП умеренной активности, но более значимыми становились при высокой активности цирротического процесса. Таким образом, при высокой степени активности цирротического процесса увеличивается периферическая кожная перфузия, отражающаяся в увеличении базового показателя микроциркуляции, преобладании пассивных механизмов модуляции кровотока над активными при тенденции к повышению флакса (СКО).

У больных декомпенсированным ЦП отмечалось достоверное увеличение ПМ в сравнении с контрольной группой (р<0,01) и с группой больных компенсированным ЦП (р<0,05) в точке 1. СКО в группе де-компенсированных пациентов был выше данного параметра групп сравнения (р<0,05). Менее выраженное увеличение параметра микроциркуляции отмечалось у больных в стадии декомпенсации в точке 2 (р<0,05 в сравнении с контрольной группой) при отсутствии достоверных различий в значениях флакса. У больных декомпенсированным ЦП имело место увеличение нормированной по СКО амплитуды дыхательных колебаний (р<0,01 в точке 1, р<0,05 в точке 2) и снижение нормированных по ПМ (р<0,05) и СКО (р<0,01) амплитуды миогенных и нормированной по ПМ (р<0,05) и СКО (р<0,05) амплитуды нейро-генных колебаний. В обеих опытных группах отмечалось в сравнении с контролем нарастание показателя шунтирования ПШ (р<0,05) при одновременном снижении индекса эффективности микроциркуляции ИЭМ (р<0,05) и внутрисосудистого сопротивления АСР/ПМ (р<0,05). У больных компенсированным ЦП отмечалась тенденция в сравнении с контролем к снижению нормированной по СКО амплитуды миогенных колебаний, достигавшая достоверных значений в точке 1 (р<0,05), и тенденция к уменьшению нормированной по СКО амплитуды нейро-генных колебаний, достигавшая значений достоверности в данной точке (р<0,05). У пациентов с декомпенсацией цирротического процесса вышеуказанные утверждения были более явными. Значимыми отличиями в этой группе больных в сравнении с контрольной группой исследования явились повышение миогенного тонуса МТ в обеих точ-

ках исследования и нейрогенного тонуса НТ в точке 2 (р<0,05). Таким образом, при декомпенсированном ЦП нами выявлена перестройка кожной микрогемодинамики, которая выражалась в увеличении среднего уровня перфузии кожного покрова и усилении влияния пассивных механизмов кровотока при тенденции к повышению временной изменчивости кожного кровотока и подавлении активного компонента регуляции.

У больных ЦП с наличием варикозно-расширенных вен пищевода (1 группа), по сравнению с группой больных ЦП без эзофагальных вариксов (2 группа), нами выявлено достоверное увеличение ПМ при одновременном повышении СКО в точке 1 (р<0,05), снижение нормированной по СКО амплитуды нейрогенных колебаний (р<0,05 в точке 1, р<0,01 в точке 2), уменьшение нормированной по СКО амплитуды миогенных колебаний (р<0,01 в точке 1, р<0,05 в точке 2), возрастание нормированной по СКО амплитуды дыхательных колебаний (р<0,05). ПМ в данной кожной зоне исследования с высокой достоверностью отличался от усредненного уровня перфузии в коже здоровых лиц (р<0,01) при однонаправленном увеличении СКО (р<0,05). В точке 2 отмечалось изолированное превышение ПМ у больных ЦП с наличием вариксов над данным показателем в группе здоровых обследуемых. Во 2 группе пациентов отмечалось превышение параметра микроциркуляции над контрольными значениями (р<0,05) в точке 1. Достоверных различий в сравнении между собой опытных групп достигали значения нормированных по ПМ амплитуд нейрогенных и миогенных колебаний (р<0,05).

У больных ЦП с асцитом регистрировалось превышение усредненного уровня базального кровотока (ПМ) в точке 2 над контрольными значениями данного показателя. В точке 1 отмечалось увеличение параметра микроциркуляции у больных ЦП с асцитом над его значением в контроле (р<0,01) и в группе больных ЦП без асцита (р<0,05). Отмечено достоверное снижение нормированной по ПМ амплитуды нейрогенных и миогенных колебаний у больных ЦП с асцитом в сравнении с группой пациентов без асцита в обеих точках исследования (р<0,05). У больных ЦП с асцитом в сравнении со второй опытной группой отмечалось уменьшение нормированной по СКО амплитуды нейрогенных (р<0,05) и миогенных (р<0,05 в точке 1, р<0,01 в точке 2) колебаний и увеличение нормированной по СКО амплитуды дыхательных колебаний (р<0,01 в точке 1, р<0,05 в точке 2). У больных ЦП без асцита в сравнении с контролем отмечалось снижение нормированной по СКО амплитуды нейрогенных колебаний в точке 2 (р<0,05), миогенных колебаний в точке 1 (р<0,05), дыхательных колебаний и внутрисосуди-

стого сопротивления АСР/ПМ в обеих точках исследования (р<0,05). У больных ЦП с асцитом в сравнении с контролем отмечалось достоверное снижение нормированой по СКО амплитуды миогенных колебаний (р<0,05), нейрогенных колебаний (р<0,05 в точке 1, р<0,01 в точке 2), нормированных по ПМ амплитуд нейрогенных и миогенных колебаний (р<0,05), внутрисосудистого сопротивления АЬР/ПМ и индекса эффективности микроциркуляции ИЭМ (р<0,05), увеличение показателя шунтирования ПШ и миогенного тонуса (р<0,05) в обеих точках исследования, нейрогенного тонуса на коже предплечья (р<0,05).

У больных ЦП без спленомегалии и признаков гиперспленизма в сравнении с группами сопоставления (ЦП со СМ и ГС) в точке 2 (предплечье) отмечены более низкие значения показателя микроциркуляции. Это имеет характер тенденции в отношении группы больных ЦП со спленомегалией и без гиперспленизма и достоверное отличие в отношении группы больных ЦП со спленомегалией и гиперспленизмом. В точке 1 вышесказанное отмечает более выраженный характер, достигая критериев достоверности. ПМ в данной кожной зоне исследования у больных ЦП со СМ без ГС и больных ЦП со СМ и ГС достоверно превышают данный параметр в группе пациентов ЦП без спленомегалии и признаков гиперспленизма (р<0,05 и р<0,01 соответственно). В группе больных ЦП без спленомегалии и признаков гиперспленизма при сравнении с группой больных ЦП со спленомегалией без признаков гиперспленизма отмечалось нарастание внутрисосудистого сопротивления АСР/ПМ (р<0,05) и нормированной по ПМ амплитуды нейрогенных колебаний (р<0,05) в обеих точках исследования, а также увеличение нормированной по ПМ амплитуды миогенных колебаний (р<0,05) в точке 1 и снижение нормированной по флаксу амплитуды дыхатёльных колебаний (р<0,05) в точке 2. При сравнении данной группы пациентов (1 группа) с группой больных ЦП со спленомегалией и гиперспленизмом (3 группа) данные закономерности усиливались: в обеих точках исследования у больных 3 группы отмечалось снижение нормированной по СКО амплитуды нейрогенных (р<0,05) и миогенных колебаний (р<0,05), увеличение амплитуды дыхательных колебаний (р<0,05), миогенного тонуса МТ и показателя шунтирования ПШ (р<0,05). Достоверным отличием явилось при сравнении 1 и 3 групп уменьшение в группе больных ЦП со спленомегалией и гиперспленизмом нормированной по ПМ амплитуды нейрогенных, миогенных колебаний и ВСС (р<0,01 в точке 1, р<0,05 в точке 2). При сравнении группы больных ЦП со спленомегалией без признаков гиперспленизма (2 группа) с группой больных ЦП со спленомегалией и гиперспленизмом (3 группа) зафиксировано снижение норми-

рованной по ПМ амплитуды миогенных и нейрогенных колебаний в 3 группе сравнения в обеих точках исследования (р<0,05). В точке 1 у больных ЦП со спленомегалией и гиперспленизмом в сравнении с пациентами без признаков гиперспленизма также отмечалось снижение нормированной по ПМ амплитуды нейрогенных колебаний (р<0,05), имеющее характер тенденции в точке 2. Нормированная по ПМ амплитуда миогенных колебаний достоверно была ниже в точке 2 в данных группах сравнения (р<0,05).

У больных ЦП степени «А» в точке 1 отмечались более низкие значения параметра микроциркуляции в сравнении с группами пациентов ЦП степеней «В» (р<0,05) и «С» (р<0,01), достоверно не отличающиеся от контрольного значения данного показателя в группе соматически здоровых лиц (7,84±1,56 прф. ед.). Отмечено достоверное превышение среднеквадратического отклонения в группе ЦП «С» в сравнении с группой больных ЦП степени «А» (р<0,05). В обеих точках исследования наблюдалась недостоверная тенденция к увеличению коэффициента вариации с нарастанием класса тяжести ЦП, не выходящая за пределы «нулевой гипотезы». У больных ЦП «А» в сравнении с группой больных ЦП «В» отмечались более высокие показатели нормированной по ПМ амплитуды нейрогенных колебаний (р<0,05) и внутри-сосудистого сопротивления АСЕ/ПМ (р<0,05) и достоверное снижение нормированной по СКО амплитуды дыхательных колебаний (р<0,05) и показателя шунтирования ПШ (р<0,05) в обеих точках исследования. Кроме этого, в точке 1 в данной группе пациентов зафиксированы более высокие нормированные по СКО амплитуды нейрогенных и миогенных колебаний (р<0,05). При сравнении группы больных ЦП «А» (1 группа) с группой больных ЦП «С» (3 группа) отмечалось снижение в обеих точках исследования у больных 3 группы сравнения нормированной по флаксу амплитуды миогенных колебаний (р<0,05), нормированной по ПМ амплитуды нейрогенных колебаний (р<0,01), внутри-сосудистого сопротивления (р<0,05) при увеличении нормированной по СКО амплитуды дыхательных колебаний (р<0,05). Также в группе ЦП «С» в сравнении с группой ЦП «А» зафиксировано снижение нормированной по СКО амплитуды нейрогенных колебаний и нормированной по ПМ амплитуды миогенных колебаний (р<0,01 в точке 1, р<0,05 в точке 2) и увеличение миогенного тонуса в точке 2 (р<0,05). При сравнении группы больных ЦП «В» (2 группа) с группой больных ЦП «С» (3 группа) отмечено достоверное снижение в 3 группе сравнения нормированной по ПМ амплитуды нейрогенных колебаний (р<0,05) в обеих точках исследования, уменьшение нормированной по флаксу амплитуды нейрогенных колебаний в точке I (р<0,05) и нор-

мированной по ПМ амплитуды миогенных колебаний в точке 2 (р<0,05). Таким образом, с увеличением градации ЦП по СЫШ-Р^И отмечается заметный прирост уровня базального кровотока при одновременном преобладании пассивных механизмов флуктуации кровотока над активными.

Таблица 2

Показатель Контроль ХГ ЦП

Мисх., прф.ед. 7,56±1,24 9,56±1,35 10,21±1,28

Mmin, прф.ед. 2,35±0,36 3,34±0,39 4,37±0,15лл

Мгаах, прф.ед. 18,75±0,39 17,63±0,4* 17,^±0,35^

РКК, % 252,78±24,22 193,87±16,25* 175,81±22,56л

Tmax, с 14,8±1,2 10,2±1,1* 10,3±1,3Л

Т]/2, С 35,9±3,2 45±2,4* 49±2,9ЛЛ

Примечание: *- достоверность различий показателей больных ХГ и контроля (* - р<0,05; ** - р<0,01); л - достоверность различий показателей больных ЦП и контроля (Л - р<0,05; ^ - р<0,01).

Функциональная проба с артериальной окклюзией, проводимая в ходе исследования, оказалась высокоинформативной в диагностике расстройств микроциркуяции и оценке регуляторных механизмов сосудистого тонуса. При анализе пробы отмечалось снижение резерва капиллярного кровотока как у больных ХГ, так и у пациентов ЦП. Уровень «биологического нуля» у больных ХГ имел тенденцию к увеличению, а у больных ЦП был достоверно выше данного показателя в группе контроля. Максимальное значение параметра микроциркуляции в процессе развития реактивной постоккшозионной гиперемии становилось ниже контрольного у больных ХГ (р<0,05) и ЦП (р<0,01), обусловливая снижение резерва капиллярного кровотока (РКК). Снижение РКК, как известно, наблюдается при увеличении притока крови в МЦР, при явлениях стаза и застоя крови в венулах. Определенное при исследовании увеличение уровня «биологического нуля» подтверждало наличие у больных ХГ и ЦП застойных явлений. Временные характеристики пробы вели себя в опытных группах разнонаправ-лено: отмечалось нарастание Тшах (интервала времени от момента снятия окклюзии до достижения максимального значения параметра микроциркуляции) при одновременном снижении времени полувосстановления кровотока, что обусловлено сниженной реактивностью микрососудов и проявлялось более пологой кривой допплерограммы. У больных ХДЗП при анализе функциональной пробы выделялись несколько типов реакции микрососудов: нормореактивный, ареактивный, гиперреактивный, парадоксальный, что согласуется с классификацией

В.Ф.Лукьянова, 1996.

Рис. 1.

Частота выявления типов реакции на артериальную окклюзию

(по В.В.Лукьянову, 1996) у больных ХДЗП в зависимости от активности процесса

В группе соматически здоровых лиц в 86,9% случаев выявлялся нормореактивный тип реакции* а гиперреактивный и ареактивный ответы проявлялись в 8,7% и 4,3% соответственно. У больных ХГ и ЦП умеренной активности частота выявления нормореактивного неизмененного типа реакции микроциркуляторного русла в ответ на артериальную окклюзию была значительно ниже по сравнению с соматически здоровыми лицами, составив 34,5% и 25,9% соответственно. Наиболее часто в этих группах пациентов выявлялся гиперреактивный тип реакции (48,3% и 55,6% для ХГ и ЦП соответственно). Возникновение его обусловлено увеличением притока крови в МЦР. В этом случае РКК снижался, а время полувосстановления кровотока увеличивалось. В группе больных ХДЗП с высокой активностью процесса отмечается нарастание вклада гиперреактивного типа среди всех типов реакции на артериальную окклюзию, достигая 62,5% у больных ХГ и 72,8% больных ЦП. Ареактивный тип реакции занимал менее значительное место среди исследуемых групп больных. Доля данного типа реакции на окклюзию была невелика как в группе больных ХДЗП с умеренной активностью процесса, так и в группе больных с высокой активностью. Подобная реакция микроциркуляторного русла может наблюдаться при разных патофизиологических состояниях, например, при снижении притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих микрососудов, при замедлении кровотока или стазе, обусловленном, главным образом, внутрисосудистыми изменениями. В этом случае отмечается увеличение резерва капиллярного кровотока, а при наличии высокой реактивности приносящих микрососудов - уменьшение времени полувосстановления кровотока. Парадоксальный тип реакции встречался у 6,9% больных ХГ и 7,4% больных ЦП умеренной активности. Доля данного типа реакции в группах больных высокой

Контроль ХГ ХГ ЦП ЦП

ум<*р.акт. вые.акт. ум«р.акг. яыс.дкт.

□ Нормормтиммый аАр*«КГИ№КЫН

и Гип*рр»ак1ивный вП»р«доияальный

активности также была невысока. Эти данные указывали на то, что у ряда пациентов отмечалась гипоперфузия микрососудистой сети, а также застойные явления на уровне посткапилляров и венул.

^ЧиЛяЙРЛх.

—|•нгм'мтг ЯиИ'пт'1'*'*'

ХГ умеренной активности ЦП умеренной активности

»о*

ЦП высокой активности

<4:5®*

ХГ высокой активности

зт-ип в*.

Я нормоциркуляторныи шспастическим И застойный астазическии Я гиперемический

О гиперемический с явлениями спазма И смешанный

Рис. 2. Частота выявления гемодинамических типов микроциркуляции в зависимости от активности ХГ и ЦП

Важным этапом исследования периферического кровообращения методом ЛДФ являлось определение гемодинамических типов микроциркуляции. У 73,3% больных ХГ и 89,4% больных ЦП выявлен тот или иной патологический ГТМ. У больных ХГ умеренной активности наиболее часто выявлялся нормоциркуляторный тип ГТМ - в 34,48% случаев, гиперемический тип - в 20,69% случаев, застойный - в 13,79%. Одинаково часто определялись спастический ГТМ (10,35%) и гиперемический с явлениями застоя крови в венулах (10,35%). В 3,45% случаев определение ГТМ было затруднено и был диагностирован смешанный ГТМ. У больных ХГ высокой активности доля нормоцир-куляторного ГТМ снизилась до 12,5%, сравнявшись по значению со спастическим ГТМ (12,5%) и гиперемическим с явлениями застоя крови в венулах (12,5%). Застойный ГТМ встречался в 18,75% случаев. Наиболее часто в данной группе больных определялся гиперемический ГТМ (31,25%), наиболее редко встречался стазический ГТМ (6,25%). У больных ЦП умеренной активности наиболее часто определялись нормоциркуляторный ГТМ (25,93%) и гиперемический ГТМ (25,93%). Застойный ГТМ встречался в 14,81% случаев, гиперемический с явлениями застоя крови в венулах - в 7,41% случаев, наиболее редко -смешанный ГТМ (3,7%). С одинаковой частотой выявлялись спастический ГТМ (11,11%) и стазический ГТМ (11,11%). У пациентов с ЦП

высокой активности наиболее часто выявлялись гиперемический ГТМ (40,91%) и гиперемический с явлениями застоя крови в венулах (36,36%). С одинаковой частотой выявлялись спастический (4,55%), стазический (4,55%) и смешанный ГТМ (4,55%). Застойный ГТМ определялся в 9,09% случаев. Нормоциркуляторный ГТМ у больных этой группы не диагностировался.

При анализе частоты встречаемости различных гемодинамических типов микроциркуляции в зависимости от активности патологического процесса обращает на себя внимание четкая тенденция к увеличению при нарастании активности процесса доли гиперемического ГТМ при одновременном уменьшении доли нормоциркуляторного ГТМ. Это утверждение верно для больных ХГ и подтверждается в группе больных ЦП. Данный тип ГТМ является наиболее характерным для ХГ высокой активности. У больных ЦП высокой активности наряду с резким увеличением доли гиперемического ГТМ (с 25,93% до 40,91%) обращает внимание пятикратное увеличение доли гиперемического с явлениями застоя крови в венулах ГТМ (с 7,41% до 36,36%). Преобладание данных гемодинамических типов микроциркуляции мы объясняем нарастанием при декомпенсации патологического процесса интенсивности гипердинамического (гиперкинетического) кровотока, который проявляется в коже усилением перфузии, гиперемией.

В заключение необходимо подчеркнуть, что метод лазерной доп-плерофлоуметрии открывает новые возможности для неинвазивной диагностики нарушений периферической микрогемодинамики при ХДЗП. Существенным достоинством метода является его экономичность, простота, неинвазивность, необременительность для больного, доступность оборудования. Все вышесказанное свидетельствует в пользу широкого внедрения метода ЛДФ в комплексную диагностику заболеваний печени.

ВЫВОДЫ

1. Установлена возможность использования лазерной допплероф-лоуметрии для диагностики нарушений периферической микрогемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Предложены стандартные кожные точки и наиболее информативные параметры допплерофлуометрии: показатель микроциркуляции, нормированные амплитуды нейрогениых, миогенных и дыхательных колебаний, внутрисосудистое сопротивление и показатель шунтирования, резерв капиллярного кровотока в окютозионной функциональной пробе.

2. У больных хроническим гепатитом по данным лазерной доппле-рофлоуметрии имеются умеренные изменения кожной микрогемодинамики, которые выражаются в увеличении показателя микроциркуляции, нормированных амплитуд дыхательных колебаний, в снижении нормированных амплитуд нейрогенных, миогенных ритмов, внутрисо-судистого сопротивления, резерва капиллярного кровотока и максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе. Данные расстройства максимально выражены у больных с высокой активностью заболевания. При хронических гепатитах алкогольной этиологии происходит более значительная перестройка кожного кровотока, чем при вирусных.

3. У больных циррозом печени наблюдается значительная перестройка кожной микрогемодинамики и преобладание пассивных механизмов кровотока над активными, выражавшееся в увеличении усредненного уровня перфузии, среднеквадратического отклонения, нормированных амплитуд дыхательных ритмов кровотока, «биологического нуля» при снижении резерва капиллярного кровотока, максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе, нормированных амплитуд нейрогенных и миогенных ритмов. Указанные изменения микроциркуляции не зависят от этиологии и связаны с активностью, степенью компенсации цирроза и выраженностью портальной гипертензии.

4. Функциональная проба с артериальной окклюзией является важным этапом в ЛДФ-исследовании кожного кровотока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, так как позволяет проводить тонкую оценку регуляции сосудистого тонуса и выявляет скрытые или мало выраженные расстройства микроциркуляции, нере-гистрируемые при оценке базального уровня кровотока.

5. Изучение гемодинамических типов микроциркуляции показало, что при хронических гепатитах выявляются нормоциркуляторный (31,1%), гиперемический (26,7%), застойный (15,6%), спастический (11,1%), гиперемический с явлениями спазма (11,1%), стазический (6,7%), смешанный тип (2,2%). При циррозах печени установлены гиперемический (32,7%), гиперемический с явлениями спазма (20,4%), нормоциркуляторный (14,3%), застойный (12,2%), спастический (8,2%), стазический (8,2%), смешанный тип (4,1%). Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении являются гиперемический и гиперемический с явлениями спазма типы (соответствуют декомпенсации заболевания). Выявление нормоциркуляторного гемодинамиче-ского типа микроциркуляции является позитивным прогностическим маркером при хронических гепатитах и циррозах печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование кожной микроциркуляции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени рекомендуется проводить в двух кожных точках: на тыльной поверхности правого предплечья и биологически активной точке печени F14, ци-мэнь.

2. При изучении кожной микрогемодинамики рекомендуется проводить функциональную окклюзионную пробу, позволяющую оценить сохранность регуляторных механизмов, реактивность микрососудов, резервы микроциркуляторного русла.

3. Лазерная допплерофлоуметрия с определением гемодинамиче-ских типов микроциркуляции может быть использована в качестве одного из дополнительных методов прогнозирования вариантов течения ХГ и ЦП, развития осложнений, что позволяет значительно расширить диагностические возможности клинициста и открывает дальнейшие перспективы для дифференцированной терапии.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В ЖУРНАЛАХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ

1. Исследование микроциркуляции кожи методом лазерной доппле-рофлоуметрии при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП) / М.М. Хок, Б.Н. Левитан, В.В. Чалов, М.В. Бредихин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008,- т. XVIII. -№1. - С. 14.

2. Гемодинамические типы кожной микроциркуляции по данным лазерной доплерофлоуметрии при хронических гепатитах и циррозах печени / М.М. Хок, Б.Н. Левитан, М.В. Бредихин, В.В. Иванников, А.Р. Умерова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - т. XVIII. - №5. - С. 185.

СПИСОК ОСТАЛЬНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика реологических нарушений печеночного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии / Б.Н. Левитан, Б'А. Гринберг, М.М. Хок И Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. - С. 83.

2. Микроциркуляция кожи в биологически активных точках печени у здоровых лиц / М.М. Хок, М.В. Бредихин, Н.И. Рассказов, Б.Н. Левитан // Труды АГМА «Актуальные вопросы современной медицины». - Астрахань, 2006. - т. 33 (LVII). - С. 233-235.

3. Микроциркуляция кожи в биологически активных точках печени у

больных хроническими диффузными заболеваниями печени / М.М. Хок, М.В. Бредихин, Н.И. Рассказов, Б.Н. Левитан // V Астраханская регион, науч.-пракг. конф. «Лекарство и здоровье человека». - Астрахань, 2006. -С. 112-113.

4. Диагностическая значимость оценки состояния микроциркуляции кожи в биологически активных точках печени / М.М. Хок, Б.Н. Левитан, Н.И. Рассказов, М.В. Бредихин // VI Астраханская регион, науч.-пракг. конф. «Лекарство и здоровье человека». - Астрахань, 2007. - С. 89-90.

5. Микроциркуляция кожи в биологически активных точках печени при ее хронических заболеваниях / М.М. Хок, Б.Н. Левитан, Н.И. Рассказов, М.В. Бредихин // Проблемы гастроэнтерологии Юга России. - 2007. -С. 146.

6. Характеристика нарушений периферического кровообращения при заболеваниях печени / М.М. Хок, Б.Н. Левитан, Н.И. Рассказов, М.В. Бредихин // Труды АГМА «Актуальные вопросы современной медицины». -Астрахань, 2007. - т. 35 (LIX). - С. 292-293.

7. Патогенетические механизмы дискретного плазмафереза при хронических гепатитах / Г.Г. Сальникова, Б.Н. Левитан, М.М. Хок // Заболевания печени в практике клинициста. Мат. науч.-практ. конф. с международным участием. - Харьков, 2007. - С. 261-262.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧС - амплитудно-частотный спектр

ГТМ - гемодинамический тип микроциркуляции

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МТ - миогенный тонус

МЦ - микроциркуляция

МЦР - микроциркуляторное русло

НТ - нейрогенный тонус

ПМ - показатель микроциркуляции

прф.ед. - перфузионная единица

ПШ - показатель шунтирования

СКО - среднеквадратическое значение величины перфузии ХГ — хронический гепатит

ХДЗП — хронические диффузные заболевания печени ЦП — цирроз печени

Аа (Fa) - амплитуда (частота) нейрогенных колебаний капиллярного кровотока

ACF (FCF) - амплитуда (частота) кардиоколебаний капиллярного кровотока AHF (FHF) - амплитуда (частота) высокочастотных колебаний капиллярного кровотока

ALF (FLF) - амплитуда (частота) низкочастотных колебаний капиллярного кровотока

Хок Мохаммед Мозаммал

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

Автореферат

Подписано в печатьЗ. 12. 2008г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бум.офс. Усл.печ.л.1,6. Уч.изд.л.1,7. Тираж 100 экз. Заказ № 2503

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ, Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) по-прежнему остаются актуальной проблемой тера-.„пии, что связано с ростом их числа [37] и высокой смертностью. Так, по данным ВОЗ в мире ежегодно умирает от цирроза печени (ЦП) более 300000 человек [51, 146] . ХДЗП занимают первое место среди причин утраты трудоспособности у лиц предпенсионного возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [10, 110]. Высокий уровень смертности от ЦП, успехи современной терапии в лечении ХДЗП повышают требования к максимально раннему выявлению их признаков и делают актуальным дальнейшее изучение новых методов диагностики и их внедрение в клиническую практику.

Одним из важных звеньев патогенеза хронического гепатита (ХГ) и ЦП является нарушение макро- и микрогемодинамики, данные изменения происходят как в печени, так и в системном кровотоке [107, 191, 224]. Развивающиеся в ходе заболевания нарушения в свертывающей системе крови, патология синтеза белков в печени, качественные и количественные изменения клеточного состава крови приводят к реологическим изменениям в системной гемодинамике [9, 33, 82, 205, 255]. ХДЗП сопровождаются развитием портальной гипертензии, приводящей к возникновению портосистемных коллатералей и гипердинамического типа кровообращения [14, 199, 216]. Формирующиеся изменения реологического состояния крови, нарушения системной гемодинамики протекают параллельно с патологией микроциркуляторного русла (МЦР) . От состояния микроциркуляции (МЦ) непосредственно зависит течение воспалительных и репаративных процессов, поддержание адекватного уровня биохимических реакций в тканях, осуществление клеточных функций и изменения в системе гемо-коагуляции [5, 41, 47, 64, 134]. В последние годы появились новые отечественные разработки инструментальных методов исследования МЦ, позволяющие не только оценить общий уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в МЦР [7]. Возможности этих методов недостаточно исследованы в гепатологии, в частности при ХГ и ЦП.

В настоящее время полную картину степени кровоснабжения и МЦ можно получить с помощью лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ), основанной на зондировании тканей лазерным излучением и последующей регистрацией излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Преимущества ЛДФ в изучении МЦ связаны с ее неинвазивностью, возможностью длительного мониторинга, отсутствием противопоказаний [59, 62] . Самым доступным органом для исследования МЦ методом ЛДФ является кожа. Изучение реакции кожного кровотока на проведение функциональных проб позволяет не только оценить характер кровотока в МЦР, резерв капиллярного кровотока, но и осуществлять косвенную оценку регуляции сосудов МЦР во внутренних органах, проводя исследования в соответствующих зонах Захарьи-на-Геда [73].

Учитывая положительный опыт клиницистов по регистрации ЛДФ у больных с патологией внутренних органов в биологически активных точках и в области проекции органа на кожу [22, 25, 31], по-видимому, целесообразно при ХДЗП проводить исследование МЦ в наиболее приближенных к печени биологически активных точках. Нам встретились единичные работы, посвященные изучению изменений периферической МЦ у больных ХДЗП, но они не носили системный характер [24, 125, 145, 217, 225]. Малочисленность данных литературы, отсутствие допплерометрических критериев состояния кожной МЦ у больных ХГ и ЦП обуславливают целесообразность проведения сравнительного изучения параметров кожной микрогемодинамики у пациентов с указанными заболеваниями с целью разработки дифференциально-диагностического алгоритма.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Усовершенствование и оптимизация диагностики нарушений кожной микроциркуляции при хроническом гепатите и циррозе печени на основании изучения допплерофло-уметрических показателей кожного кровотока.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Установить наиболее информативные кожные зоны и выявить диагностически ценные показатели к тестированию методом лазерной допплерофлоуметрии больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

2.Исследовать состояние базального кровотока в микроцир-куляторном русле кожи в данных зонах у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от этиологии заболевания, активности, стадии патологического процесса, градации ЦП по Child-Pugh, а также от выраженности портальной ги-пертензии.

3.Изучить особенности амплитудо-частотного спектра ритмических составляющих ЛДФ-сигнала в зависимости от ведущих клинико-лабораторных синдромов хронических гепатитов и циррозов печени.

4.Установить роль окклюзионной функциональной пробы в определении микроциркуляторных расстройств у больных хроническим гепатитом и циррозом'печени.

5.Исследовать гемодинамические типы микроциркуляции и оценить их значение для изучения кожной микрогемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучено состояние системы кожной микроциркуляции у больных ХГ и ЦП методом лазерной допплерофлоуметрии. Произведен анализ среднестатистических параметров допплерограмм, данных амплитудно-частотного спектра. Впервые выявлена структура гемодинамических типов микроциркуляции. Показана большая диагностическая значимость изучения результатов ЛДФ-тестирования кожного кровотока при ХДЗП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Комплексное исследование состояния микроциркуляции у больных ХГ и ЦП позволит осуществлять раннюю диагностику сосудистых осложнений этих заболеваний. Это даст возможность проводить их своевременную и адекватную медикаментозную коррекцию и будет способствовать более благоприятному течению заболевания, улучшению качества жизни больных ХДЗП.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г.Астрахани, кожно-венерологического отделения №1 ГУ Астраханский областной кожно-венерологический диспансер. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедр факультетской терапии с эндокринологией и дерматовенерологии Астраханской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для анализа микроциркуляторных изменений в коже у больных ХГ и ЦП методом лазерной допплерофлоуметрии представляется возможным использование двух кожных точек: на тыльной поверхности правого предплечья и биологически активной точки печени VIА, ци-мэнь.

2. Для больных ХГ характерны умеренные изменения кожной микрогемодинамики, которые проявлялись в увеличении показателя микроциркуляции, нормированных амплитуд дыхательных колебаний при снижении нормированных амплитуд нейрогенных, мио-генных ритмов, внутрисосудистого сопротивления, резерва капиллярного кровотока и максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе. Обнаруженные расстройства кожной микроциркуляции коррелируют с активностью патологического процесса.

3.У больных ЦП выявлена значительная перестройка кожного микрокровотока, выражавшаяся в увеличении усредненного уровня перфузии, среднеквадратического отклонения, нормированных амплитуд дыхательных ритмов кровотока, «биологического нуля» при снижении резерва капиллярного кровотока, максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе, нормированных амплитуд нейрогенных и миогенных ритмов.

4.Определено, что наибольшей ценностью в оценке кожной микроциркуляции при ХДЗП имеют ПМ, нормированные амплитуды нейрогенных, миогенных и дыхательных колебаний, внутрисосуди-стое сопротивление и ПШ, резерв капиллярного кровотока в окклюзионной функциональной пробе.

5.Гемодинамические типы микроциркуляции связаны с рядом клинических особенностей ХГ и ЦП и влияют на прогноз заболевания .

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на 8 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006», на б конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008), 14 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2006, 2007), на 5 и 6 Астраханских региональных научно-практических конференциях «Лекарство и здоровье человека». (2006, 2007), на заседаниях Астраханского областного научного общества гастроэнтерологов (2005, 2006), дерматовенерологов (2006, 2007, 2008). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием сотрудников АГМА и врачей ГУЗ АМОКБ, ГУ АОКВД г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 269 источников, из них 159 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 14 рисунками, включает 3 клинических примера.

- выводы

1. Установлена возможность использования лазерной допплерофлоуметрии для диагностики нарушений периферической микрогемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Предложены стандартные кожные точки и наиболее информативные параметры допплерофлуометрии: показатель микроциркуляции, нормированные амплитуды нейрогенных, миогенных и дыхательных колебаний, внутрисосудистое сопротивление и показатель шунтирования, резерв капиллярного кровотока в окклюзион-ной функциональной пробе.

2. У больных хроническим гепатитом по данным лазерной допплерофлоуметрии имеются умеренные изменения кожной микрогемодинамики, которые выражаются в увеличении показателя микроциркуляции, нормированных амплитуд дыхательных колебаний, в снижении нормированных амплитуд нейрогенных, миогенных ритмов, внутрисосудистого сопротивления, резерва капиллярного кровотока и максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе. Данные расстройства максимально выражены у больных с высокой активностью заболевания. При хронических гепатитах алкогольной этиологии происходит более значительная перестройка кожного кровотока, чем при вирусных.

3. У больных циррозом печени наблюдается значительная перестройка кожной микрогемодинамики и преобладание пассивных механизмов кровотока над активными, выражавшееся в увеличении усредненного уровня перфузии, среднеквадратического отклонения, нормированных амплитуд дыхательных ритмов кровотока, «биологического нуля» при снижении резерва капиллярного кровотока, максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе, нормированных амплитуд нейрогенных и мио-генных ритмов. Указанные изменения микроциркуляции не зависят от этиологии и связаны с активностью, степенью компенсации цирроза и выраженностью портальной гипертензии.

4. Функциональная проба с артериальной окклюзией является важным этапом в ЛДФ-исследовании кожного кровотока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, так как позволяет проводить тонкую оценку регуляции сосудистого тонуса и выявляет скрытые или мало выраженные расстройства микроциркуляции, нерегистрируемые при оценке базального уровня кровотока .

5. Изучение гемодинамических типов микроциркуляции показало, что при хронических гепатитах выявляются нормоциркуля-торный (31,1%), гиперемический (26,7%), застойный (15,6%), спастический (11,1%), гиперемический с явлениями спазма (11,1%), стазический (6,7%), смешанный тип (2,2%). При циррозах печени выявляются гиперемический (32,1%), гиперемический с явлениями спазма (20,4%), нормоциркуляторный (14,3%), застойный (12,2%), спастический (8,2%), стазический (8,2%), смешанный тип (4,1%). Неблагоприятными в прогностическом отношении являются гиперемический и гиперемический с явлениями спазма типы (соответствуют декомпенсации заболевания). Выявление нормоциркуляторного. гемодинамического типа микроциркуляции является позитивным прогностическим маркером при хронических гепатитах и циррозах печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование кожной микроциркуляции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени рекомендуется проводить в двух кожных точках: на тыльной поверхности правого предплечья и биологически активной точке печени П4, ци-мзнь.

2. При изучении кожной микрогемодинамики рекомендуется проводить функциональную окклюзионную пробу, позволяющую оценить сохранность регуляторных механизмов, реактивность микрососудов, резервы микроциркуляторного русла.

3. Лазерная допплерофлоуметрия с определением гемодинами-ческих типов микроциркуляции может быть использована в качестве одного из дополнительных методов прогнозирования вариантов течения ХГ и ЦП, развития осложнений, что позволяет значительно расширить диагностические возможности клинициста и открывает дальнейшие перспективы для дифференцированной терапии.