Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эхокардиографическая характеристика здоровых новорожденных и детей группы повышенного перинатального риска

научный центр акушерства, гинекологии

^_И ПЕРИНАТОЛОГИИ РАМН_

' На правах рукописи

РОЗАНОВ

Андрей Викторович

КЛИНИКО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

(14.00.09— Педиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1993

> / , ' / К../

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекология н перинатологии Российской Академии Медицинских Наук,

Научные руководители:

доктор медицинских паук, профессор И. П. Елизарова, доктор медицинских наук Е. П. Затикян.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л. П. Пономарева, доктор медицинских наук И. В. Дсоряковский.

Ведущее учреждение—■ Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1993 г. в «... » часов на заседании специализированного совета К 074.06.01 при ¡тучном; Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии Медицинских Наук (117815, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан « . . . »..... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Е. А. Кириллова

Актуальность темы. Формирование различных заболевании сердца у яоворозденншс в период ях внутриутробного развития и нарушение адаптация в ранней неонатальяом периоде определяется характером течения беременноетя (хроническая гипоксия плода, токсикозц, кнунции, сердечно-сосудистые заболевания). От своевременной диагностики нарушения функции и заболеваний сердечно-сосудистой системы и раннего назначения соответствующей терапии зависит исход периода но-вороаденности. Это делает необходимым изучение сердочно-сосудистой свстеш новорожденных, учитывая, что период новорожденное-«» характеризуется особенностями процессов адаптации, которые находятся в состоянии неустойчивого равновесия или относительной слабости.

Ч настоящему времена рязлзчшии авторами уже изучалась вопроси адаптюи с ердачно-с осудил той системы новороздешшх как в норме, тан в при различных патологических состояниях. Так большая серия работ по исследованию адаптации сердечно-сосудистой систем новорожденного как в корме, так а у детей, перенесших гигокс.го, вы:: ранена Л.Т.Ломако (1383), где широко использованы все функциональные методы исследования. К сожалению, в этом арсенала не бил использован метод эхокардиогра$аи.

В последние года появилась отдельные работы (Чоботас В.М., 19». Еужинская И.Р., 1967; Попова Н.В., 1991), где изучалось оер-дечио-сосудистая система у новороздеь хх детоЯ с различной патологией о использованием эхокардиогра$ии в комплексном .оптике- -функциональном обследовании. Значение метода чхокярдиографзи в н» >натоло-гии все более возрастает, так как появилась возможность на только раннего выявления врожденных пороков сердца, но и их дифференциальной диагностики с другими состояниями.

У новорояденннх вровдонныэ пороки сердца обнаруживается от 0,4 до О.ЬЗ'о случаев а имеют а .щонцию к увегччензю. Больше поло-

вины таких новорожденных погибают на первом году жизни, составляя оноло 1/10 ранней детской смертности (Установив А.И., 1979).

Чаким образом, актуальность данного направлэния диссертационной работы заключается не только в ранней диагностике вродцеяных пороков сердца, но и в дифференциальной диагностике с функциояальнь ми изменениями, связанными с нарушениями адаптации.

Мы полагали, что изучив данные об адаптации сердечно-сосудистой системы у новоровденных с врожденной гипотрофией и у новорожде! ннх, перенесших перинатальную гипоксию, можно было бн приблизиться к пониманию патогенеза нарушения их адаптации в раннем неонатально! периоде. Это позволит дифференцировать компенсаторные изменения функции сердца в период адаптации от изменений, вызванных патологическим процессом.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: Определение клитако-ехокардиографических параллелей в оценке адаптации сердца в раннем неонатальном периоде, Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи

1. Установить пределы колебаний у здоровых новоровденных и определить их зависимость от данных клинического исследования.

2. Выявить характерные отличия ул!тразвуновых показателей при врожденной гипотрофии ■ новорожденных',

3. Выявить влияние перинатальной гипоксии на функции сердца.

4. Выявить эхокардаографические дифференциально-диагностическ критерии отличия врожденной патологии сердца от различных клиничес ких пр-.ллений нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна. Впервые осуществлена интерпретация эхокарди ографических показателей новорожденных в соответствии с течением антенатального периода Впервые проведено сравнительное изучение клинических и эхокардиографических данных по гемодинамике.

здоровых новорожденных, с врожденной гипотрофией и перенесших перинатальную гипоксию. Новиг-на исследования состоит также и в том, что о помощью метода эхокардиографип выявлены разные патогенетические механизмы изменения внутрисердечной гемодинамики у новорожденных о вроаденной гипотрофией и перенесших днрина.ияьную гипоксию.

Практическая пэтаооть. Полненные пределы колебаний и средние Бначения показателей зхокардиографии здоровых новоровденных первых суток жизни могут применяться в качестве нормативных в практике яри исследовании новорожденных кардиологами и специалистами по ультразвуковой диагностике. Обнаруженные в результате исследования особенности зхокардиографии новорожденных с вроэденной гипотрофией и новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, могут быть использованы для правильной трактовки эхокардиологическзх отклонений специалистами в области ультразвукового исследования сэрдца при дифференциальной диагностике с врожденными пороками сердца.

Кроме того, из результатов работы для практической деятельности будет небезынтересно напоминание о необходимости комплексного функционального обследования новоровденных (ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ) : „и диагностике врожденных порокгч сердца, так как метод эхокардио-графии, несмотря на его большую информативность, может являться только частью клинике—функционального обследования новоровденных.

Внедрение. Выявленные нами эхока-чиограЛическиэ характеристики сердца у новорожденных нашли применена в повседневной работе отделения новоровденных Щ АГиП РАМН и отделения функциональной диагностики данного учреждения.

Апробация законченного исследования, Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседания секции неонатож та

Московского общества детских; врачей (г.Москва, 1990) к на апроба-ционной комиссии при Ученом совете НЦ АТиП РАШ в августе 1992 г.

Цублнкапии. По теме диссертация опубликовано 3 работы, I статья принята к печати.

Структура и объем л::соертами. Диссертация состоит из введения обзора литературы, Главы с описанием материала и методов, результатов собственных исследований н их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя.

Работа изложена на 100 страницах маиганописного текста, содержит 16 рисунков, 4 графика, 0 таблиц. Указатель .тетератури состоит из 131 источника (£1 на русском и 50 на иностранном языках).

Основные полокения. выносимые на зашту.

1. У новорожденных имеется' большая вариабельность размеров полостей сердца, что связано э только с тестационным возрастом,

но и с массой тела новорожденного пра рождении.

2. У новорожденных с врожденной гипотрофией сердечно-сосудистая система клинически не отличается от яоворождешшх с нормальной массой тела. По данным эхокардиографаческого исследования отмечается гипертрофия миокарда левого желудочка и величина сердечного выброса на единицу массы тела близка к значению

её у новорожденных с нормальной массой тела.

3. У новорожденных, перенесших шрината-ануг гипоксию клинически может выявляться патологическая кардаальная симптоматика. При эхокардиографическом исследовании отмечается гипертрофия ьшо-г.лрда левого -.елудочка, увеличение размеров правого желудочка и снижение ударного объема сердца на I кг массы тела.

4. Наличие в цинической картине у новоровденных патологических

г.арди&тьпнх симптомов гребуэт исключения функциональных расстройств деятельности сердца и предполагает проведение комплексного кардиологического гсследовагая в динамике.

содержание: работы

Материолн и нетодн исследования. Диссертационная работа выполнена в I986-I99I годах в отделении новороаденнкх и отделении функциональной диагностики (НЦ АГиП РАМН, под руководством руководств ом руководителя отделения новоровденных, доктора мед. наук, профессора и.п.Елизаровой и доктора мед. наук, ведущего научного сотрудника лаборатории функциональной диагностики Батикян Е.Я.

В работе использованы клинические, инструментальные метода исследования, а также компьютерная статистическая обработка подученных результатов. Эхокардиографические исследования проведены автором самостоятельно, электрокардиографические и фонокардиогра-фичвские исследования - ори участии сотрудаиг^в лаборатории функциональной диагностика Щ АГиП РАМН.

В общей сложностз было обследовано 220 новорожденных.

В первые сутки жизни било обследовано 119 новорожденных, которые бшш распределены в следующие исследуемые группа: группа контроля - здоровые доношенные новорожденные от здоровых материй - 64; новорожденные о врожденной гипотрофией - 13; новорожденные, перенесшие перинатальную гипоксию - 32. Также в течение раннего неона-тадьного периода была обследована группа новорожденных о высоким риоком по выявлению врожденной патологии сердца - 101 пациент.

Распределение новорожденных на исследуемые группы отображено в таблице I.

Таблица I

Распределение новорожденных со исследуемым группам

до.! пл ! Характеристика группы _— — {Количество {случаев

I 1 2 1 3

I. Группа контроля - здоровые доношенные 64

новорожденные от здоровых матерей

2. Новорожденные с врожденной гипотрофией 23

3. Новорожденные, перенэсшио перинатальную 32

гипоксию

4. Группа высокого риска по выявлению 101

врожденной патологии сердца, из них

вроздеккый порок сердца - 33

Всего: 1 220

Клинический: анализ заключал в себя оценку состояния новорожденного по шкале Ангар, окраску ножных покровов и видимых слизистых, оценку неврологического отатуса, исследование легких, сердца, включая перкуссию'и аускультацзю, Проводилось измерение частоты сердечных сокращений, исключению признаковЧс©рдечной недостаточности, отеков, увеличения печени и т,д, У всех новорожденных бала записана электрокардиограмма в 12 стандартных отведениях, у 101 ребенка с подозрением на врожденный порок сердца была записана фонокардиограмма.

Запись ЭКГ осуществлялась по общепринятой методике в двенадцати отведениях (трех стандартных, тре:с усиленных от конечностей, ше^и - грудннг^ на восьмиканальном мингографе

Для фонокардиографии использован пьезоэлектрический датчик.

-а- -

Регистрация проводилась на бумаге с черна льна it записью. Фонокар-диография проводилась по мотодике Коблепц-Мтлке. Анализировалось соотношение тонов, определилось наличие шумов. Сонокардиографи-ческое исследование, также как в ЭКГ, проводилось в составе комплексного исследования только у новорожденных в группе высокого риска по выявлена» врожденной патологии сердца.

Всем детям проведено ультразвуковое исследование сердца в первые сутки яизни. Использованы ультразвуковые приборы - 180 н 660 с частотной характеристикой датчиков 5 и 7 мГц. Анализ размеров полостей сердца, его футсцяЯ проводился согласно принятым в литературе стандартам (voabo ах аъ), 1971s Teichola, 1972;

et al., 197 3). Как показали проведенные кпг.тгг исс ледова-ная, ДЯ19К0 не все показатели ультразвукового исследования сердца шали клиническое значение. Поэтому были выбраны наиболее информативные из нзх. К ним относятся: размеры выходного тракта правого желудочка в систолу в диастолу, размеры правого желудочкч в области приносящего тракта в сиотолу и диастолу, толщ»на межхелудоч-ковой перегородки, коночный систолический и конечный дяастолячео-кий размеры левого желудочка, тоящша задней столки левого желудочка, ударный объем сердца в абсолютных величинах а рассчитанный на . кг массы тела.

Полученные результаты были подвернута статистической обработка. Достоверность различий, полученных средних величин, корреляционный анализ рассчитывались на персог ■•льнем компьютере пс программе "Статграф".

Резудуратн исследования и их обсуждение. В группу здоровых новороаденных вошло 63 ребенка от соматически здоровых материй.

Клинически дети были абсолютно здоровы. Оценка по шкале Апгар при рождении составляла 8-9 баллов. Средняя масса тела 3532± 42 г.

Полученные абсолютные показателя размеров полостей сердца й расчетные данные выявили значительный разброс юс, однако, проведенный нами корреляционный анализ показал, что различие абсолютных показателей размеров полостей сердца зависит от массы тела новорожденных, что более правомерно для правого желудочка сердца.

Наиболее внраженпая зависимость с коэффициентом корреляции ? = 0,39 и 0,42 получена при сопоставления конечного систолического и диастолического размера правого желудочка с массой тела новорожденного.

Сопоставление конечного диастолического размера левого велу-дочка с массой тела также имеет тенденцию к данной зависимости.

Мы полагаем, что функциональная нагрузка на правый калудочек, которая имеется в процессе внутриутробного развития, обуславливает более высокую корреляционную зависимость его размера от массы тела новорожденных.

Таким образом, закономерность прямопропорциональной 8ависи-ыости размеров сердца от массы тела, полученная профессором В.Н. Демидовым (1979) при антенатальном исследовании сердца плода, получила подтверждение при исследований нами сердца новоровден-ных в первые часы жизни.

Становится очевидным, что абсолютные показатели размеров сердца не могут сами по себе нести информационную ценность для клинического исследования. Они должны быть оопоотавлевы обяза-:ельно с массой тела новорожденного.

"Ю-

Апалвэ клинико-футшциснальта данных грушш здоровых детей я 22 детей о гипотрофией показал, что по клиническому течению они не отличались друг от друга. Клинически это дети с нерезко выраженной морфологической незрелостью (низко расположенное пупочное кольцо, слабо исчерченные подошвы стоп и т.д.) без каких-либо проявлений внутриутробной гипоксии.

Дети с врожденной гипотрофией родились с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Масса их колебалась от 2500 до 2950 г., и среднем составляя 2767 г., рост - 46-49 см.

Показания размеров полостей сердца по сравнения с группой здоровых детей были уменьшены (см. табл.2). Для наглядности данные здоровых новорожденных были условно приняты за 1005, а показателя группы новорожденных с внутриутробной гипотрофией рассчитаны как процент от исходных показателей контрольной группы.

Как видно из рисунка I, размер левого желудочка в диастолу при гопотрофии составляет 92£ от данных здоровых новорожденных, размер правого желудочка в области выходного тракта также достоверно меньше и составил ЭЦЕ.

В данной группе детей я' *и было также отмечено уменьшение абсолютной величины ударного объеме сердца. Однако, клинический анр-из показывает, что они находятся в соотоянии адекватной-адаптации при отсутствии каких-либо прояв чгай сердечной недостаточности.

Поэтому нами был рассчитан показатель 70 в расчете яа " кг массы тела новорожденных. Рассчитанные данные (см. табл.2) показали, что он незначительно ниже аналогичного показателя в груше здоровых новорожденных (98^).

Можно сказать, что несколько уменьшенное по размерам сердце в группе новорожденных с гипотрофией по сравнению со здоровыми новорожденными, обеспечивает нормальный органный кровоток для ' обеспечения жизнедеятельности всех органов и тканей. Это может достигаться нескольким факторами, как, например, увеличением частоты сердечных сокращений или увеличением силы сердечных сокращений. Наши данные позволили исключить тахикардию в данной группе детей. Поэтому мы предполагаем, что достижение адекватного кровообращения происходит посредством увеличения работы левого желудочка. В качестве компенсирующего фактора при этом отмечено увеличение толщины миокарда левого желудочка, достигавшее 108-110$ от контрольной группы.

Группа новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, включала"в себя 32 пациента. Новорожденные имели оценку по шкале Апгар 6-7 баллов и клиник,, нарушения мозгового кровообращения (НМК) I степени. У части новорожденны);, помимо неврологической симптоматики, быди клинические отклонения со стороны сердца, у части новорожденных отмечались приступы цианоза, часто имелась глухость тонов сердца, ¡пумы в сердце, брадикардия или расширение границ сердца.

По массо-ростовым показателям эта груша не отличалась от группы здоровых новорожденных.

Как видно из таблицы сравнительна размеров полостей сердца (табл.2), в труппе детей, перенесших перинатальную гипоксию, размеры правого желудочка увеличиваются в области как выходного тракта, так и з области приносящего тракта.

Из рас. I видно, что размер правого яелудочка у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, составляет 107^.

Мы считаем, что некоторые увеличения правого желудочка у новорожденных, перенесших гипоксию, возникают в результате повышенной нагрузки на него антенатально для преодоления гяпокси-ческого воздействия на мышцу сердца на протяжение длительного периода.

Было отмечено, что в отличие от правого желудочка, полость которого увеличена, левый желудочек не отличается от аналогичных показателей здоровых детей.

Полученные наш данные соответствуют клиническим проявлениям в рагагем яеонататаном периоде, а именно поотгипоксическим вгменепиям со стороны сердечно-сосудистой системы, постгвпокои-чоской неврологической оимптоматако, которце являются клиническими проявлениями изменений органного кровотока.

В работе было получено выраженное снижение ударного объема сердца в расчете на I кг маосы у новорожденных данной группы. Это оэяэано о усилением работы сердца для компенсации неадекватного органного кровотока, тто вызывает увеличение его размеров.

Кроме того, получено, что толщина миокарда левого желудочка увеличена по сравнению с контрольной группой на 10$. Это "-дасе косвенно свидетельствует об уоилении работы сердца в результате гапокоаи и в результате непосредственного .повреждаюмго действия хронической гипоксии на миокард левогг желудочка.

Кроме обследования эдороьых новорожденных, новоровдешшх с врожденной гипотрофией и перенесших перинатальную гипоксию, в работе проведен анализ результатов обследования 101 новорожден-

-такого, показаниями для обследования которых явились такие клинические проявления как выраженный цианоз при плаче и кормлении, наличие шума над областью сердца, глухость тонов сердца, а также наличие в анамнезе у матери рождения детей о врожденными пороками сердца.

Основываясь на результатах клинического обследования и функциональных методов исследования, дети данной группы риска по врожденным порокам сердца были разделены на 3 подгруппы.

Первую подгруппу составили 24 новорожденных без клинических проявлений нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Вторая подгруппа - 42 новорожденных имели клинические признаки перенесенной перинатальной гипоксии и наличие систолического шума. Особенностью пума были его непостоянный характер в исчезновение или уменьшение к 5-7 суткам жизни. Третья подгруппа - 33 новорожденных с наличием грубых фиксированных изменений на ФКГ, в основном интенсивного шума органического характера, который нарастал по интенсивности от первых к седьмым суткам жизни.

Эхокардиографическое исследование пЬрвой подгруппы новорожденных показало, что результаты по качественным и количественным характеристикам не отличаются от контрольной труппы здоровых новорожденных.

Во второй подгруппе новорожденных с неврологическими проявлениями, говорящими о перенесенной перинатальной гипоксии, непостоянным функциональным шумом в сердце при эхокардиографическом исследовании выявились изменения, аналогичные изменениям у новорожденных из группы детей, перенесших перинатальную гипоксию.

Таблица 2

Сравнительные зхокардиографические показатели всех изученных груш новорожденных

...... 1 исследу©-, шх \ 1 Левый ! Прагчй желудочек ! желудочек Левое ! Миокард !Насосная Функгдая предсердие ! № !

„, |Диао-% |тола 1 I ¡Прин. | «Выход. а ¡тракт ? # ¡тракт * |В ди— ! ¡в ди-;астолу} j астолу ' ! • ..... »'>!•................'-' 1 1 % 1 1 1 I Диа- I ¡Тол- ) |Уд. метр I а ¡щина 1 * «объем | * ¡зада.; * ¡лево-« ¡стен-} |го ! ¡кз | ¡аел. ¡Уд. а | объем * [на кг » %

Здоровые 16,8 100 22,38 1С0 13,31 100 17,57 100 10,16 100 4,55 100 6,56 8,77 КО 1,87 2,5 100

Гипотрофия 15,77 94 20,55 92 12,05 91 ИМ) 21 • 9,5 5,,05 ПО 4,85 74 1,75 94

6,76 77 2,44 98

Хроническая гипоксия 16,73 100 22,1 100 14,2 107 18,71 105 10,46 103 4,97 109 6,24 8,36 95 95 1,68 2,25 90 90

»

а

I

Анатомических пороков при ультразвуковом исследовании выявлено не было. На ЭКГ отмечены незначительные изменения.

Таким образом, клинические проявления, данные функционального обследования с положительной их динамикой, являющиеся характерными для перенесенной перинатальной гипоксии, позволяли оценить юс как следствие повреждающего воздействия гипоксии, где регистрируемый систолический шум имеет функциональный характер, обусловленный усилением скорости кровотока.

И, наконец, в третьей подгруппе новорожденных, где помимо описанных ранее клинических проявлений имелся стойкий систолический шум и фиксированные грубые изменения на ЭКГ и ФКГ, при ультразвуковом исследовании выявлено е 8 случаях дефект мехжалудоч-коеой перегородки, в 4 случаях - Тетрада Фалло, X наблюдение с атразией тракуспидального клапана, 9 случаев дефекта мвжаелудоч-ковой перегородки, в 2 наб эдениях транспозиция магистральных сосудов, в одном случае была гипоплазия левого желудочка, в 2 случаях пролапс митрального клапана, 2 наблгщения с общим артериальным стволом и 4 наблюдения с наличием открытого артериального протока.

Таким образом, наличие выраженной клинической картины, сопровождающейся грубым шумом органического характера, а также дата подученных при эхокардиографическом обследовании, позволила выдел из группы риска новорожденных с наличием врожденного порока серди

В описанные подгруппы И8 101 новорожденного мы не включили 2 казуистических случая: с вегытациями на с триовентрикулярных клапанах при септическом эндокардите и с выпотом в перикарде у новорожденных, перенесших внутриутробную инфекцию.

- выходной тракт правого желудочка в диастолу

- диастолический размер левого желудочка

- толщина миокарда левого желудочка

Мы соглас .1 С мнением Ы.РеАвепЬаит (1976), 1.Яе1вал (1902), что ультразвуковая диагностика врозденных пороков сердца в раннем неонатальном периоде практически не отличается от общепринятой для взрослых и детей огаршего возраста, но к особенностям эхокардис графических данных в раннем кеокатальном периоде следует отнеоти нормальный тип движения меяжелудочковой перегородки при объемной перегрузка правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки). Кроме того, при ультразвуковом исследовании сердца в раннем неонатальном периоде следует учитывать, что соотношение"размеров правого и левого желудочков сердца, эа очет физиологически увеличенного правого, отличается от нормы.для детей старших воа-раотных групп.

Проведенные исследования показали, что ультразвуковое ока-ниро- кие сердца М большинстве наблюдений позволяет поставить •диагноз врожденного порока сердца.'В части наблюдений, в основном при открытом артериальном протоке и дефекте межжелудочковой перегородки небольших размеров, наличие врожденной аномалии сердца при ультразвуковом исследовании может быть подтверждено или заподозрено на осно* нии косвенных признаков, таких как значительное увеличение левых отделов сердца, усиление экскурсия ат-риовентрпкулярншс клапанов, увеличение амплитуды движения межжелудочковой перегородки и изменения индекса отношения левого предсердия к диаметру корня аорты. При величине этого индекса более 1,0 необходимо динамическое наблюдение новоровденного для окончательной постановки диагноаа. г едует отметить, что при дефектах межжелудочковой перегородки небольших размеров данный признак менее информативен.

В отличие от врожденной патологии с объемной перегрузкой левых отделов сердца при других состояниях аэ группы Риска по выявлению патологии сердца не наблюдается изменения индекса отношения размера левого предсердия к диаметру аорты что может быть использовапо в клинической практике как дифференциально-диагностический признак.

Наши данные согласуются с мнением других исследователей, что к особенностям ультразвуковой симптоматики в раннем неона-тальном периоде относятся отсутствие парадоксального характера движения межжелудочковой перегородки при врожденном дефекте меле-прэдсердной перегородки. Связано это с увеличением систолического давления в правом желудочке,величина которого в первые дни янэнз равна системному, либо незначительно ниже его, т.е. имеетоя увеличение легочного сосудистого сопротивления, при котором, как известно, не наблюдается парадоксальный характер движения*перегородки.

Проведенное исследование также подчеркивает большую ценность в диагностике врожденных пороков сердца в раннем неонатальном периоде метода фонокардиографии, который практически у всех больных имел характерный для определенной нозологической формы пум. Особо следует отметить значимость фонокардиографической симптоматики при открытом артериальном протоке и небольших размеров дефекта межжелудочковой перегородки, которые не всегда визуализируются при ультразвуковом исследовании и которые по нашим данным закрываются к 3-6 месяцам.

Наличие картины с непостоянной формой шума малой интенсивности является признаком, характерным для постгипоксических изменений.

Анализ данных показал, что изменение на ЭКГ не всегда свидетельствует о врозданном пороке сердца. Нарушения ритма сердечных сокращений наблюдаются у новорожденных, перенесших гипокоию, при кардитах, причиной которых явилась внутриутробная инфекция.

Таким образом, на основании проведенного исследования следует отметить, что несмотря на значительную информативность ультразвукового исследования сердца в распознавании врожденных пороков, метод является только составной частью комплексного кар диологического обследования в раннем неонатальном периоде. Пренебрежение данным положением мохэт привести к диагаостичеоким ош^'каи.

Обобщая результаты р-боты в* целом, можно сказать, что мы попытались дать юпшико-эхокардиографяческую характеристику но-воровденного в раннем неонатальном периоде. В работе объединена два отдельных исследования: кликико-эхографическое исследование новорожденных с 1 ..триугробной гипотрофией и перинатальной гипоксией в сравнении со здоровыми новорожденными и комплексное исследование, включающее эхокардиографический метод для выявления патологии у детей группы высокого риска по выявлению врожденных заболеваний сердца.

Получив нормативные зхокардиографические характеристики сердца у здоровых новорожденна,ш сравнил- их с таковыми у новс ро: ценных с внутриутробной гипотрофией и у новорожденных, пере-

несших перинатальную гипоксио. Была выявлена корреляция размеров отдельных структур сердца у здоровых новорожденных с массой тела Было отмечено, что тканевой кровоток у новорожденных с внутриутробной гипотрофией почти не снижен по сравнению сг здоровыми новорожденными , чего нельзя сказать о новорожденных, перенесших пе ринатальнут гипоксию. Было выявлено, что большая часть патологических симптомов, позволяющих отнести новорожденного к группе высокого риска по выявлению врожденной патологии сердца связана не только с наличием врожденных пороков сердца, но и о воздействием перинатальной гипоксии на сердце новорожденнйго.

В работе приведено наше мнение о сравнительной ценности для дифференциальной диагностики клинических симптомов, их динамики и различных методов функциональной диагностики.

Результаты проведенного обследования позволяют сделать сле-дуюпрзе выводы:

ВЫВОДЫ:

1. На основании проведенных исследований установлены нормативы дхокардиограф'ических параметров для здоровых новорожденных первого дня жизни. Наибольшей информативностью обладают: размеры выходного и приносящего трактов правого желудочка в систолу и диастолу, конечно-систолический и конечно-диастолнческий размеры левого желудочка, толщина меЕЕслудочковой перегородки и задней стенки миокарда левого желудочка, объем левого желудочка'в сло-толу и диастолу, ударный и относительный ударный объем сердца.

2. Доказано, что обнаруживаемая вариабельность ультразвуковых показателей размеров полостей сердца и расчетных показателей

насосной функц.-.: сердца не зависят ох сроков гестации, а связаки с массой тела новорожденных.

3. Гипертрофия миокарда левого аселудочка сердца у новорожденных о врожденной гипотрофией обусловлены компенсаторноЕ нагрузкой за счет стремления нормализации величины ударного объема сердца и обеспечения достаточного тканевого кровотока. Это следует расценивать как один из механизмов адаптация функции сердца в ранней неонатальном периоде.

4. Для новсрокдеикых, перенесших перинатальную гипоксию, клинический проявления сгодятся к приступам цианоза, глухости тонов сердца, появлению шумов, брадикардии и расширению границ относительной сердечной тупости. Эхокардиографически обнаруживается увеличение размеров правого жалудочка в области выходного трак л, снижение ударного объема сердца на I кг массы & гипотрофия миокарда левого желудоч'-а.

Б. Особого внимания заслуживают те новорожденные дета, у которых вскоре после рождения обнаруживаются такие симптомы как цианоз при плаче и корилении, глухие тоны сердца и сердечные шумы Сохранение этих сш гомов более 5-7 дней и данные эхокардиографи-чезхого обследования способствуют выявлению врожденных пороков сердца и позволяют дифференцировать группы детей с врожденными пороками сердца от клинических проявлений кардиопатии различного генеза.

6. Полученные изменения эхокардкографических показателей в сочетании о клиническими прояви яюшш являются объективными иар-керг я состояния сердечно-сосудистой системы новорожденных в период адаптации, что в значительной степени способствует проведе-•щю профилактических и лечебных мероприятий.

- 22 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШМЩВДИИ

I. В работе неопатологов и детсюи кардиологов с целью объективной оценки деятельности сердечно-сосудистой системы у новорожденных необходимо использовать метод эхокардиографии о определенней следующих основных функциональных показателей: размзрн правого н левого желудочков, толщину стенок ижокарда, ударный объем сердца, сердечный выброс в ударный объем'сердца, расочятал ный на I кг ыассы тела.

2. Изменения сердечно-сосудистой скстеын у новорожденных с врожденной гипотрофией носят адаптационный характер н, следовательно, не трзбухт медикаментозной коррвЕЦШ, особенно прж otcjt ствия клинических проявлений.

3. Перинатальная гипокси может являться причиной возникновения клинической картины, наломннахщ&й нлжяячэсиую картину врож-денннх пороков сердца: увеличение размеров сердца, глухость сердечных тонов, шумы в сердце. В связи с атш необходимо комплексное обследов ше новорожденных, включающее в себя ультразвуковое снанхрованио всех структур сердца.

4. Пра расчете объош левого яалу^очна следуем отдавать предпочтение формуле Teiohoiz.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Оценка адаптация сердца в раннем неонатальном периоде методом

эхокардиографип" - У Съезд специалкстов-гинекологов Грузин

(Сборнак тезисов).- 1985,Тбилиси./Затикян E.H..Розанов A.B./

2. Эхокарднографическже параметры в норме у здоровых новорожденных в первые сутки жизни.//Вопросы охраны ;,татеринства и детства, Ä 6, 1991. C.8-II /Затикян Е.П..Елизарова И.П./

3. Особенное: : функция сэрдца новорожденных с врожденной гипотрофией и перенесши . хроническую гипоксию по данным аюкардиографического исследования. /Теаисн 1-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, М., 1991. /Затнкян Е.П., Розанов A.B./ •

4. Особенности функция сэрдпа новорожденных с врожденной гшо-трофией. и перенасашх хроническую внутриутробную гипоискю по данным ахокардяографш.// Вопросы охраны материнства и детства/ /Сдана в печать/ Розанов A.B. ( Затнкян E.II.