Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика нарушений региональной сократимости миокарда левого желудочка и их коррекция у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС и локальными гнойно-воспалительными заболеваниями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТАВЕННОЕ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗРОВАНИЯ «РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА»

На правахрукописи

Петрова Валерия Игоревна

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИХ КОРРЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС И ЛОКАЛЬНЫМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад И П.Павлова МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Наталья Васильевна Дмитриева.

Е В. Неудахин В.М.Делягин

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт педиатрии Государственного Учреждения Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета ( Д 208.050.01) в ГУ НИИ ДГ МЗ РФ по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, дом 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ДГ.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение последнего десятилетия на фоне общего роста кардиобаскулярной патологии у детей в ее структуре одно из первых мест занимают гак наливаемые функциональные болезни сердца и сосудов (Леонтьева И В 2000. Баранов A A 1998. 2001 Школьникова М А 2002)

Согласно данным литературы, истоки формирования стойких функциональных нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС) берут начало во внутриутробном и неонатальном периодах (Белозеров Ю.М. 1997. Кельмансон И.А. 1999. Вельтишев ЮС 2000 Яцык Г.В 2000) Серьезное ухудшение здоровья женщин детородного возраста нарушает экологию плода, создает стрессовые условия для развития и функционирования ССС.

Одной из наиболее актуальных проблем кардиологии является влияние перинатальной гипоксии на ССС плода и новорожденного (Ломако Л Т 1981. 1985. Смишная М Н 1989. Прахов Л В 1995. 1996. Котлуков Н.П. 2000. Симонова Л В 2001. Таболин ВА 2002) В результате перенесенной гипоксии нарушается вегетативная рефляция сердца и сосудов, снижается интенсивность ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО обмена кардиомиоцита. развивается очаговая дистрофия миокарда которая либо благополучно разрешается либо приводит к формированию очагового кардиосклероза (Ивановская Т.Е 1967: Симонова Л В. 2000) Среди факторов риска пролонгирования и закреплен функциональных сдвигов в работе ССС наибольшее значение имеют перинатальное поражение ЦНС и пневмония в периоде новорожденности. Воспалительные изменения в ткани легкою, повышение давления в малом круге кровообращения, интоксикация обуславтиваюг повышенную нагрузку на ССС младенца, приспособительные возможности которой ограничены (Ломако Л Т 1986. 1987. Горшков А.В 1998) Становление церебрального кровотока в раннем неонатальном периоде определяется становлением центральной гемодинамики (Акнц КБ 1989. Новикова И Н 1998} С другой стороны нарушение регуляторныч функций ЦНС неизбежно отражается на работе ССС. Несмотря на значимость, изучение проблемы постгипоксической дезадаптации миокарда в условиях сочетанного страдания сердечнососудистой, нервной и дыхательной систем не проводилось

Научные исследования, посвященные постгипоксическому повреждению кардиоваскулярной системы, базируются на стандартных диагностических методах обследования, включающих сбор анамнеза, клинический осмотр, ЭКГ, КИГ, рентгенографию органов грудной полости, ЭХО-КГ,

крови

кардиоспецифических ферментов Результаты комплексных' наблюдений представляют обшие данные о нарушении функционального состояния левого желудочка Наряду с этим мало известно об особенностях сократительной способности миокарда, дисперсии интервала QT у новорожденных на фоне перинатального гипоксического поражения нервной системы и неонаталыюй пневмонии Отсутствует информация о применении анализа региональной сократимости миокарда (РСМ) левого желудочка у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Методика анализа РСМ в отличие от традиционной ЭХО-КГ позволит выявить особенности сократимости различных сегментов миокарда левого желудочка в норме, при гипоксическом поражении нервной системы и неонатальной пневмонии, оценить динамику выявленных изменений на фоне лечения

Использование продуктов пчеловодства в педиатрии является традиционным на протяжении многих лет. Согласно данным большого числа исследователей маточное молочко пчел обладает выраженным кардиопротекторным эффектом (Окороков В Г 1997, 1998, 2001: Ястребова Е В 1998. Крылов В Н 2001; Макарова В Г 1994, 2001) Однако в литературе упоминаний о применении маточного молочка у новорожденных для коррекции нарушений дезадаптированного миокарда не обнаружено

Ранняя и более детальная диагностика постгилоксических осложнений ССС, их коррекция позволит предотвратить формирование стойких вегетативных дисфункций, миокардиодистрофии и функциональных нарушений в работе сердца

Цель исследования - совершенствование диагностики дезадаптационных нарушений миокарда и их коррекции на основании выявления особенностей региональной сократимости миокарда левого, желудочка и дисперсии интервала QT у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС и пневмонией

Задачи исследования. 1. Оценить региональную сократимость миокарда левого желудочка у здоровых новорожденных и младенцев с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС различной степени тяжести и неонатальной пневмонией

2 Изучить вегетативный гомеостаз и дисперсию -интервала QT у новорожденных с перинатальным гипокстически-ишемичесщщ поражением ЦНС различной степени тяжести и неонатальной пневмонией

3. Определить клиническую эффективность маточною молочка пчел в комплексном лечении функциональных нарушений миокарда,у новорожденных фоне перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС различной степени тяжести и неонатальной пневмонии.

4. Выявить детей, составляющих , группу риска, по формированию, стойких функциональных нарушений деятельности ССС.

Научная новизна. Впервые показана клинико-диагностическая значимость использования метода РСМ для оценки региональной сократимости миокарда у новорожденных. Выявлены особенности сократительной способности миокарда левого желудочка \ де1ей в зависимости от клинического варианта неонатального периода. Впервые показана корреляция показателя дисперсии ишервала QT с данными анализа РСМ. Выявлены кардиоинтервало графические критерии тяжести состояния новорожденного. На основании комплексною изучения-региональной сократимости в динамике патологического процесса у ребенка, определены критерии прогноза формирования стойких функциональных нарушений деятельности ССС. Показано повышение эффективности комплексной терапии у новорожденных с соче тайным поражением сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем при назначении MUIочного молочка пчел.

Практическая значимость. Показано, что на фоне сочетанного поражения нервной и дыхательной систем нарушается сократительная способность миокарда левого желудочка, повышается риск развития аритмии. Для объективной оценки необходимо применять метод анализа региональной сократимости миокарда.

Кардиоинтервалография повышает объективность опенки компенсаторно-приспособительных изменений новорожденного. Наиболее информативными являются показатели индекса напряжения и вариационного размаха.

Исполыование маточного молочка пчел оказывает положительное влияние на состояние ССС у новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС различной степени тяжести и неонатальной пневмонией. Клинические признаки дезадаптации миокарда уменьшаются в более короткие сроки, в динамике патология ЭКГ диагностируется в 3 раза реже, чем в группе детей, получавших стандартную терапию.

Лети от маг ерей с артериальной гипергензией, гипоксическим внутричерепным кровоизлиянием II-III степени и врожденной пневмонией составляют группу риска по формированию стойких функциональных нарушений деятельности ССС, нуждаются в динамическом наблюдении кардиолога.

Апробация работы. Результаты исследования внедрены в практику работы инфекиионною отделения патологии новорожденных Рязанского областной детской клинической больницы и в учебный процесс на кафедре детских болезней с курсом детской хирургии и педиатрии ФПДО РязГМУ им. акад И П. Павлова.

Основные положения работы доложены на юбилейной научной конференции, посвященной 50-легию Ря*ГМУ им. акад И П. Павлова (20()0г); на 11 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2001г.); на XV Всероссиской научо-технической конференции студентов, молодых ученых и специалистов (2002г), на межкафедральном совещании кафедр детских болезней с курсом детской хирургии и педиатрии ФПДО, госпитааьной терапии с курсом поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней Ряз ГМУ oi 17 11 03 Имеется приоритетная справка на изобретение (входящий №037842 от 30 12 02).

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа итожена на 169 страницах машинописного «екста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследоиания, четырех глав собственных наблюдений и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает работы 136 отечественных и 61 зарубежного авторов Работа иллюстрирована 49 таблицами. 22 рисунками и 3 клиническими примерами.

Содержание работы

Характеристика обследованных детей. Обследовано 111 доношенных новорожденных. Гестационныйсрок детей составлял 38-42 недели, средняя масса тела детей при рождении - 3516,3*68 граммов. Пациенты находились в отделении патологии новорожденных в возрасте от 3,6±0,4 до 26,5±2,1 дней жизни. У всех детей выявлялись клинические признаки постгипоксической дезадаптации миокарда. Критерием отбора являлось отсутствие у детей врожденных пороков сердца и органического поражения нервной системы.

В соответствии с преморбидным статусом, особенностями клинической картины выделены 4 основные группы детей:

1- с перинатальной транзиторной иостгииоксически-ишемической энцефалопатией и локальными формами инфекционно-воспалигельных заболеваний (n=29);

2- с перинатальной транзиторной постгипоксически-ишемической энцефалопатией и ранней неонатальной пневмонией (n=45);

3- с гипоксическим внутричерепным кровоизлияниями II степени и локальными формами инфеюшонно-воспалшельных заболеваний (n=17).

4-с гипоксическим внутричерепным (внугрижелудочковым) кровоизлиянием I1-III аепени и врожденной пневмонией (n=20).

Контролем служили 10 здоровых младенцев. Все дети родились от молодых относительно здоровых матерей на 38-41 неделе гестации, со средней массой тела при рождении 3413.4±47.4 граммов и оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Признаки поагипоксической дезадаптации ССС отсутствовали

Методы исследования.Осушествлялся сбор анамнеза матерей, который включал сведения медицинского, акушерско-гинекологического, социального характера, данные о течении настоящей беременности и родов.

Клиническое обследование пациентов включало наблюдение педиатра, осмогр окулиста, ортопеда, невролога, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением в сыворотке крови уровня билирубина, глюкозы, калия, натрия, кальция, хлора, общего белка унифицированными методами, рекомендованными для использования в клинических лабораториях. Проводился микробиологический мониторинг отельных локусов с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам с помощью стандартных тест систем (соответственно, фирмы "Lahema'-" Чехия и Института антибиотиков,. РФ) на TEMSAOTOMeTpe("LabSistem'\ Финляндия). Стандартный комплекс обследования также включал рентгено1рафию органов грудной полости, ультразвуковое исследование сердца, головного мозга, брюшной полости ( на аппарате "Logic-400", США). Для обнаружения и оценки нарушений ритма и проводимости сердца всем обследованным записывалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях с 10 до 12 часов, через час после кормления, в состоянии сна или спокойного бодрствования (на аппарате "Fucuda Cardiomax KX-326"). Фиброгастроскопию осуществляли при наличии показаний.

Специальная программа включала:

1) определение в сыворотке крови уровня кардиоспецифичных ферментов, а именно аланинаминогрансферазы и креатинфосфокиназы кинетическим методом на биохимическом анализаторе "Робот"(РФ);

2) интегральная оценка состояния компенсаторно-приспособительных систем методом кар дио интервал о графин (КИГ) Исследование проводилось с 13 до 15 часов дня, через час после кормления, в состоянии сна или спокойного бодрствования через 5-7 минут после наложения элекгродов Кардиоритмо1раммы записывались во II стандартном отведении на одноканальном ыектрокардио1рафе «Салют» (РФ) со скоростью движения ленты 50 м/с. Анализировалось 100 последовательных кардиоциклов(интервалов R-R) «вручную» Результаты обрабатывались с помощью компьютерной программы ИСКИМ (версия 4 0) []

3) проводилось изучение дисперсии интервала Q-T (разница между максимальным и минимальным значением QT в 12 общепринятых отведениях) []. Проводился расчет корригированной дисперсии по формуле

4) ЭХОКГ в одномерном и двухмерном режимах на аппарате «Logic-400», США.

5) для оценки сократительной активности миокарда левого желудочка проводился анализ РСМ. При помощи ультразвуковою aimapaia «SIM 5000 BYON4EDICA CSAOTE» (Италия) регистрировалось изображение левого желудочка сердца в парастернальной проекции по длинной оси в систолическую и диастолическую фазу кардиоцикла. Затем с помощью специальной компьютерной программы, разработанной - на кафедре биомедицинской и полупроводниковой электроники Рязанской государственной радиотехнической академии (Алпатов А В. 2002, 2003), определялся внутренний контур полости сердца в каждую из фаз в каждой проекции. Производилось совмещение двух замкнутых кривых, образованных контурами желудочка в систолу и диастолу в одной проекции по' [ еометрическому центру тяжести. Полученная фигура разбивалась на 360 круговых сегментов по числу лучей исходящих из ее центра с шагом в 1 градус, с последующим-

расчетом значения региональной сократимости по формуле:

где REF, - сократимость в i-том круговом сегменте;

- локальные систолические и диастолические радиусы в i-том круговом сегменте. Полученный график отражал распределение сократительной функции и по его форме судили о местах нарушения локальной сократимости* и их влияния»на соседние участки

стенки. Данные автоматически сравнивались и выявлялись конкретные виды патологии локальной сократимости миокарда (гипокинез-акинез-дискинез), выраженные в огносикмьных. приведенных единицах (п е) Для определения топики выявленных ишенений применялось сегментарное деление миокарда левого желудочка (Белозеров Ю М 2001), изображенное на рис 1.

Рис 1 Сегментарное деление миокарда левого желудочка при двухмерной )\окардиографии в парастернальной проекции по длинной оси (сегменты. 1-преднебазалный септальный, 2-переднеапикатп>ныЙ1 септальный. 3-апикальный, 4-срединноапикальносептальный, 5-подклапанный)

Данные анализа РСМ контрольной группы рассматриваюсь как норма для детей в неонатальном периоде.

Обследование пациентов проводилось при поступлении в отделение патологии-новорожденных и в динамике

Учитывая клинико-анамнестические данные, результаты рутинного лабораторно-инструмешального обследования, анализа» региональной сократимости- миокарда новорожденным назначали стандартное комплексное лечение. Оно включало

1) охранительный режим и температурный комфорт;

2) по показаниям кратковременную подачу увлажненною кислорода,

дезинтоксикационно-инфузионную терапию, преднизолон коротким курсом;

3)антибиотики,

4) ноотропы и средства, улучшающие гемоликвородинамику, кокарбоксилаза;

5) симптоматические средства (гемостатики, биопрепараты).

Для терапевтического воздействия на организм новорожденного и для коррекции деятельности ССС дополнительно назначалось адсорбированное на лактозе маточное молочко пчел, произведенное в НИИ пчеловодства РФ. Препарат применялся в виде

ректальных суппозиторий на масле какао в дозе О,0025г/кг веса/сутки в три приема с 5-6 лня жизни в течение 15 дней

Для статистической обработки материала проводился расчет средних значений, ошибки средней величины, критерия достоверности Стьюдента с помощью пакета компьютерных программ Exel ХР для Microsoft Offise XP.

Результаты исследования. При анализе анамнез матерей выявлено, что до беременности 49.5 % женщин страдали хроническими заболеваниями мочевой, сердечнососудистой, эндокринной систем. Беременность сопровождалась в 84,29% случаев гее го вами. 61.15% от их общего количества сос!авляп поздний гесто* В 49.6% случаев у женщин выявлялись манифестные формы урогенитальной инфекции с угрозой прерывания беременности в 32,2%

В родах у женщин в 92,56% случаев наблюдалась акушерская патология слабость родовой деятельности (36,4%), родовая травма и асфиксия (25,6%). обвит ие пуповиной вокруг шеи плода (24,8%), оперативные пособия в родах (22.5%)

При поступлении в клинику на 3-5 день жизни состояние детей тяжелое Клинические симптомы гипоксической травмы миокарда проявлялись в виде нарушения периферической микроциркуляции, изменения звучности и ригмичности сердечных тонов Как наиболее тяжелое расценено < состояние младенцев 2 и 4 групп с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией, кровоизлиянием в мозг и ранней неонатальной пневмонией Однако, признаки дезадаптации сердечно-сосудистой системы выявлялись у всех детей, в том числе и у пациентов без пневмонии, те у детей 1 и 3 групп Это и послужило показанием для более углубленного изучения состояния сердечнососудистой системы

В результате традиционного дополнительного обследования на 5-6 день жизни были получены следующие данные При КИП у пациентов К 2, 3 ipynn выявлена схожая картина' увеличение индекса напряжения с активизацией симпатического звена вегетативной нервной системы и центрального контура регуляции сердечного ритма, высокие значения QTdc У детей 1 и 2 группы на ЭКГ определялись нарушение процессов реполяризации в миокарде, признаки перегрузки правых от 1елов сердца, нарушение ритма и проводимости У младенцев 3 группы с кровоизлиянием в мозг более чем в половине

случаев на ЭКГ определялись синусовая тахикардия, в четверти случаев- наджелудочковая жстрасистолия При ЭХО-КГ выявлялся гилеркинетический тип гемодинамики

v новорожденных 4 группы с сочетанием кровоизлияния в мозг и врожденной пневмонии КИ1 выяви па недостаточную активность симпатического влияния низкую централизацию сердечного ритма, вагогонию ' При ЭКГ определялась синусовая брачикарчия при ЭХО-КГ - гипокинетический' тип гемодинамики Клиническое улучшение состояние новорожденных, исчезновение симптомов дезадаптации миокарда к концу третьей нслети лсизни сочеталось с положите тьной динамикои изменений выявленных с помошью дополнительных методов обследования

Симптомы дезадаптации миокарда у детей 1, 2, 3 групп исчезали к 21 дню жизни, чю потгверждалось клиническими и инструментальными данными

V пациентов 4 группы с кровоизтияниеч в мозг и врожденной пневмонией стабилизация состояния ндступата юпько в период с 26 по 28 дни жизни По инным КИГ в это же время ваюгония сменялась симпатикоюнией и активизирова шсь механизмы центральной регуляции сердечного ритма, что свидетельствует о напряжении компесаторных во*можностеи организма и нестабильности периода реконвалесценции У 2'3 пациентов сохраняясь нарушения реиоляризации в миокарде, нарушение ритма и проводимости У 4 из 20 пациентов по-прежнему отмечались признаки легочной гипертензии

Таким образом, у большинства детей диагностировано сочетание нсскотьких вариантов постгипоксической травмы миокарда что можно объяснить как общноыью пашинетических механизмов, так и тесными функциональными связями между ( С, ЦН и цыхательнои системами Клинически выявляемые нарушения, свойственные постгипоксической деза щптации миокарда, носят в основном транзиторный доброкачественный характер, что подтверждается рутинными методами исследования Однако у ряда пациентов (9%), перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, сочегаиную тяжетую патологию ССС, дыхательной и ЦНГ в неонатальном периоде, могут сохраняйся симптомы дезадаптации ССС в виде минимальных нарушений периферической микроциркуляции и бради-тахиаритмии на фоне физической нагрузки

Резулыаты анализа РСМ у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Аначш РСМ у детей контрольной труппы на 6,04±0 5 день жизни установил, что максимальную нагрузку испытывают боковые стенки левого желудочка (центр срединноапикальносепгального, 1/2 переднеапикальносептального и

переднебазальиосептальный сегменты) Обнаружена зона1 гипокинезии в проекции апикального сегмента. Акинезия миокарда отмечается в зоне фиброзных колец клапанов (рис 2)

Для пациентов 1 группы характерны более высокая сократительная активность миокарда, как минимумов, так и максимумов, крайне незначительная протяженность учаака акинезии в, первом минимуме и его отсутствие во втором (рис. 2) С учетом клинической картины полученные результаты можно расценить как компенсаторно-приспособительную реакцию ССС ребенка в ответ на перенесенную гипоксию Размеры максимумов и минимумов, их топография.у новорожденных контрольной,и 1 групп

ОТИ{КИ.

При анализе РСМ у детей 2 группы в отличие от контрольной и 1 групп выявлены более глубокие нарушения в области верхушки сердца и участка миокарда, окружающею фиброзное кольцо клапанов с подклапанным сегментом В центре апикального сегмента обнаружена зона акинезии (рис.3) Наибольшая интенсивность в работе миокарда наблюдалась в центре срединноапикальносептального сегмента (медиальная сгенка левого желудочка) Второй участок высокой активности миокарда короче, чем в контрольной и 1 группах, с достоверно низкими значениями срРСМ (р<0,05) занимает 1/3 переднеапикального и 2/3 переднебазального сегментов. Изменения РСМ» по-видимому, можно объяснить присоединением ранней неонатальной пневмонии, которая увеличивает гемодинамическую нагрузку на миокард левого желудочка Для медиальной стенки левого желудочка, включающей клетки проводящей системы сердца, характерна наибольшая сократ ительная активность, что подтверждается разнообразной ЭКГ- патологией

По данным анализа РСМ пациентов 3 группы в ранний неонатальный период необходимые функциональные возможности сердца, также как в контрольной и других группах. обеспечиваются работой центра срединноапикальносептальною, 1/2 переднеапикального и переднебазальносептального сегментов. Миокард апикального сегмента и окружающий фиброзное кольцо, являются зонами выраженной акинезии. Первый минимум в отличие от других групп охватывает не только сосудистый пучок с участком подклапанного сегмента, но и переднебазальносептальную зону миокарда левого желудочка (рис 4) Сократительная акшвность миокарда левого желудочка как максимумов так и минимумов у новорожденных этой группы является самой низкой по сравнению с новорожденными других групп (р<0,05). Вероятно, такая законбмерность может быть объяснена тем, что еще внутриутробно ССС этих детей страдала oг

-срРСМу новорожденных 1 группы •

-срРСМу новорожденных контрольной группы

Рис 2 РСМ у новорожденных 1 и контрольной групп в раннем неонатальном периоде.

градусы окружности

—♦—срРСМу новорожденных контрольной группы —■—срРСМу новорожденных 3 группы

Рис 4 РСМ у новорожденных 3 и контрольной групп в раннем неонатальном периоде

—•— срРСМ у новорожденных контрольной группы —•—срРСм у новорожденных 2 группы

Рис 3 РСМ > новорожденных 2 и контрольной групп в раннем неонатальном периоде

I

Рис 5 РСМ у новорожденных 4 и контрольной групп в раннем неонатальном периоде " .

.30 - -

градусы окружности

—♦—срРСМ детей 1 группы —•—срРСМ детей контропьной группы Рис 6 РСМ у новорожденных 1 и контрольной групп в динамике

40

-30

градусы окружности —♦—срРСМ в динамике у детей контрольной группы —•—срРСМ в динамике у детей 3 группы не получазших апитерапии —срРСМ в динамике у детей 3 группы на фоне аптерапии

градусы окружности

I —срРСМ в динамике у детей 2 группы не получав им* апитерапии

j —■—срРСМ в динамике у новорожденных 2 гр>ппь« на фоне апитерапии

| —л—срРСМ в динамике у детей контрольной группы

Рис 7 РСМ у новорожденных 2 и контрольной групп в динамике

градусы окружности -срРСМ у детей контрольной группы -срРСМ у детей 4 группы не получавших апитерапии -срРСМ у детей 4 групгы на фоне апитерапии

2 ^ • «у

Таблица 3

Динамика РСМ у новорожденных

№ группы Контрочь I 1 2 3 4

Дета, получавшие курс апитерапии Дети, получав шие курс стандартной терапии Дета, по мчавшие курс апитерапии Дели, получавшие курс стандартной терапии Дети, -потучавшие курс апитерапии Дети, получавшие курс стандартной терапии

СрРСМ 1 mm, ae,(\1±m) 13,43±0,50 2,4310,57* j 6,1010,04* 0,95+0,07* 1,4910,09* 0,3210,03* 7,74+0,1* 1,8910,1*

СрРСМ 2 mm, п.е,(М1т) 13,8410,56 4,4310,52* 5,0510,0-1* 1,5Ю,04* 4,1010,04* ¡6,5010,03* 8,69+0,09* 3,0410,02*

СрРСМ Imax, n.e,(M±m) 25,7110,39 28,3111,04* 27,0210,05* 20,9210,06* 24 9710 03* 21,07Ю,05* 25,62+0,05* 23,4410,07*

СрРСМ 2ma\ пе (Mim) 26,0510,11 23,2010.22* 22,8810,05* 1 21,6910,13* 22 94+0 02* 21,9510,05* | 24,1510.04 23 8110,06*

'-различия достоверны по сравнению с контротеч(р^0,05)

Таблица 4

Динамика длин максимумов и минимумов у новорожденных

№ группы Контропь 1 2 3 4

Дети, потучавшие курс апитерапии Дети, получав шие курс стандартной терапии Дети. потучавшие курс апитерапии Дети, по тучавшие курс стандартной терапии Дети, получавшие курс апитерапии Дети, получав шие курс стан дартаойгерапии

дчина 1 mm градусы 27 50 72 109 62 81 37 67

длина 2 min, градусы 31 57 74 110 76 117 30 101

длина !та\, градусы 126 73 S6 16 64 28 90 40

длина 2 max, градусы 10S 107 50 25 92 34 111 70

повышенной гемодинамической нагрузки в связи с нарушением функции системы мать-плацента- плод, обучловленной артериальной гипертензией женщины.

Анализ РСМ новорожденных 4 группы установил более интенсивную работу миокарда боковых стенок левого желудочка, тогда как к ею апикальной зоне и подклапанному сегменту можно применить термиш гипокинезия (рис.5). Обращает внимание отсутствие зон акинезии и высокий уровень срРСМ как в зонах минимума, так и максим) ма но сравнению с другими группами Высокая функциональная активность ткани сердца на фоне вагогонии и гипокинетического типа гемоайнамики. по-видимому, призвана обеспечить жизнеспособность новорожденного в условиях сочетния врожденной пневмонии, развивающейся в результате острой воспалительной урогеншальной патолоши матери построй гипоксии в родах

В таблицах I и 2 приводится характеристика сократительной активности миокарда левого желудочка в раннем неонатальном периоде у новорожденных различных групп

Таблица 1

Дчины максимумов и минимумов у новорожденных в раннем неонатальном периоде

№ группы Конгроль длина 1 mm, градусы длина 2 mm, _Г£адусы 59" длина 1 шах, градусы 3~0 " длина 2 шах, градусы

51 74

1 67 70 91 55 70

2 78 49 48

3 4 86 109 28 57

66 61 68 74

Таблица 2

РСМ у новорожденных в раннем неонатальном периоде

№ СрРСМ 1 mm, СрРСМ 2 mm, СрРСМ 1 max, п е, СрРСМ 2 max, п е,

группы п е, (М±ш) и е, (М±ш) (М±т) (Mim)

контроль -4.17±1.27 4,6110.43 23.61+0,27 23.8810,28

1 3.8910,66* 6,4710,25* 26.66+1,55* 23,1610,66

2 -4,77+0,065* -0,1+0,05* 27.7510,06* 21,2510,02*

3 -7,1910,18* -2,96±0,05* 22,8410,04* 22,7910,03*

1 4 5,4010,04* 4,46±0,04* 26.7210,05* 25,1310,04*

♦-различия достоверны по сравнению с контролсм(р<0,05)

Результаты анализа PCM у новорожденных в динамике на фоне 1радициониой комплексной терапии. У детей контрольной 1руипы к 23,7±1,3 длю жизни протяженность активных юн миокарда увеличивались в 4,2 и 1,5 раза соответственно для каждой зоны максимальных значений, охватывая весь срединноапикальносептальный с 1/2 примыкающего к нему апикального. псреднеапикальносептальный и 2/3 переднебазалыюсепгального сегменты. Средняя РСМ этих зон находшся в диапазоне одинаковых значений, что может свидетельствовать об их равномерной и содружественно выполняемой pa6oie. Зоны а- и гипокинезии отсутствуют (рис 6).

Все новорожденные 1 группы получали маточное молочко пчел, показатели их РСМ отражены ниже.

Оценка РСМ у пациенте 2 группы установила, что зоны функционально активного миокарда укоротились по сравнению со своими исходными величинами и показателями де1ей, пол>чивших курс апитерапии (рис 7). Первый максимум занимал только центральную часть срединно-аиикальнот сегмеша, в юрой - пограничные участки переднеапикального и переднебазального о сетального сегментов При сравнении с максимумами контроля продолжительность зон максимальных значений > также была значительно меньше. Сократительная способность-активных участков боковых стенок левого желудочка была снижена (р<0,05). Зоны гипокинезии расширились и включали подклапанный сегмент, клапанный аппарат с прилежащим к нему миокардом переднебазальносетального сегмента (первый минимум), весь апикальный сегмент и 2/3 переднеапикально- и срединноапикальносептального сегментов Один участок акинезии сохранялся в проекции цен фа апикального сегмента, второй - стал короче и сместился на миокард, окружающий аортальный клапан

У детей 3 группы локализация и продолжительность обоих минимумов соответствует результатам анализа РСМ в раннем неонатальном периоде (рис. 8) Первая зона акинезии уменьшилась и включала лишь фиброзное кольцо клапанов и примыкающий миокардг переднебазальносептального сегмента Во втором минимуме участок акинезии исчез Сократительная активность миокарда этих зон выросла Интенсивная работа характерна для боковых стенок левого желудочка. Однако, сократительная,способность миокарда максимумов ниже, не только по сравнению с контролем, но и со своими исходными значениями (р<0,05)

Данные анализа РСМ у пациентов 4 группы в период стабилизации состояния свидетельствуют о расширении зон гипокинезии. Несмотря на стандартное расположение

первого минимума в области фиброзных колец митрального и аортального клапанов и подклапанного сегмента, второго в проекции апикального и 1/2 переднеапикальносептального сегментов, в обоих участках появляются зоны акинезии (рис.9) Зоны активно работающего миокарда стали короче, занимая половину срединноапикальносепгальною сегмента до его границы с нодклапанным(первый максимум) и 2/3 переднебазальносептального с прилегающей к нему частью переднеаиикальносепталыюю сегмешов миокарда левого желудочка( второй максимум). В обоих участках фиксируются достоверно низкие показатеаи срРС'М Верояшо. высокая активность сокращения миокарда в раннем нсонатальном периоде может ухудшать кровоснабжение ткани сердца, создавая условия для длительного существования метаболических изменений в кардиомиоцитах и сохранения дезадаптации миокарда

Анализ Cl'M показал, что для детей, не имевших признаков постгипоксической деЛадаптации миокарда, в конце неюнатальною периода жими характерным является равномерная и содружественная работа всех сегментов левого желудочка при отсутствии зон а- и гипокинезии

У младенцев с патологией перинатального и неонагального периодов несмотря на проводившуюся интенсивную комплексную терапию в стационаре функциональные возможности миокарда левого желудочка в периоде реконвалесценции снижались по сравнению с детьми контрольной группы Общими закономерностями являлись стабильность или далее увеличение-размеров гипокинегичных и укорочение интенсивно работающих областей миокарда левого желудочка, снижение уровня сократительной активности мышцы сердца, как минимумов, так и максимумов, сохранение прежнего рагмера или появление мш акинезии. Верояпю, снижение функциональных свойств миокарда левого желудочка можно объяснить постгипоксической дистрофией миокарда, патогененически обусловленной нарушением энергетического обмена в кардиомиоциге.

Динамика сокра! и тельной способности миокарда левого желудочка у новорожденных раэтичных групп на фоне сшндартного лечения приведена в таблицах 3 и 4.

На фоне общей отрицательной динамики функциональных свойств миокарда левого желудочка в периоде реконвалесценции у детей 2, 3 и 4 групп сочетание дезадаптации миокарда с перинатальной постгипоксически-ишемической энцефалопатией и пневмонией является прогностически наименее благоприятным. Наибольшую тревогу вызывают пациенты с сочетанием поагипоксического внутричерепного кровоизлияния II-III степени

и врожденной пневмонией, гак как при * возникновении острой стрессовой ситуации возможен срыв защитных сил организма этих детей

Результаты применения курса апитерапии в сочетании с традиционным лечением у новорожденных различных групп. Для коррекции выявленных изменений в деятельности ССС 72 новорожденным, перенесшим перинатальную 1ипоксию различной' тяжести, назначалось адсорбированное на лактозе маточное молочко пчел. Отмечено более раннее улучшение состояния новорожденных и появление прибавки массы тела, исчезновение клинической симптоматики гипоксической травмы ССС и интеркуррентных заболеваний, сокращение сроков госпитализации на 2-3 дня У дегей. получивших курс лечения маточным молочком, в 3 раза реже сохраняется ЭКГ- патология

Анализ РСМ у пациентов I группы установил расширение максимумов и увеличение их сократительной способности, сужение зон минимальных значений (рис. 6) С максимальной нагрузкой работает миокард медиальной стенки левою желудочка. Сокражтельная активное^ зон гипокинезии у новорожденных не достигала уровня контроля. Таким образом, состояние миокарда левого желудочка на фоне комплексной |ерапии с использованием маточного молочка улучшается. Наиболее высокая активность отмечается в боковых стенках, особенно медиальной. Сохранение зон гипокинезии в области сосудистою пучка с примыкающим участком иодклапанного и апикального сегментов, вероятно отражает их наибольшую чувствительность к острой интранатальной гипоксии Сохранение, высокой активности боковых пенок левого желудочка дает возможность миокарду этих зон уменьшить свою исходно повышенную интенсивность работы для восстановления биоэнергетики и функциональных возможностей кардиомиоциюв

У новорожденных 2 группы РСМ улучшилась, хотя и не достшала показателе контроля. Участки максимумов расширились, захватывая в первом случае срединноапикальносеитальный и узкую часть, примыкающего к нему, подклапанного сегментов, а во втором - 1/2 переднеапикальносептального и переднебазальносептального ceгментов. Зоны гипокинезии уменьшились, участки акинезии исчезли (рис, 7). Сократи 1 ельная активность медиальной стенки, верхушки и основания сердца возрастали, уровень интенсивности работы латеральной стенки левого желудочка оставался прежним.

У детей 3 группы также отмечалась положительная .динамика сократительной способности миокарда левого желудочка. Зоны максимальной активности миокарда

расширяются, с невысоким, но равномерным ростом срРСМ, минимумы укоротились с повышением их срРСМ, исчезает зона акинеза второго минимума Особенносхью сократшельной способности миокарда левою желудочка является смешение зоны акинеза первого минимума на кольцо митрального клапана с окружающим ет миокардом, а не на зону аорты с миокардом переднебазальносептального сегмента, как это происходит у детей, получавших стандартное лечение (рис 8) Однако, показатечи активности миокарда певого желудочка новорожденных, получавших дополнительно курс апитерапии, все же оаавались сниженными по сравнению с контролем

Для пациентов 4 группы с тяжелой сочетанной патологией СС, дыхательной и ЦН систем характерно улучшение сократительной способности миокарда Наблюдается укорочение минимумов и соответствие их контролю, зоны акинеши исчезли (рис 9) Сократительная способность минимумов возрастала, хотя оставалась достоверно ниже участков минимальной активности у пациентов контрольной группы (р<0,05) Зоны максимумов стали шире по сравнению с исходными данными Однако, несмотря на расширение зон активно работающего миокарда, их срРСМ была ниже, чем в контроае

Динамика сократительной способности миокарда левого желудочка у новорожденных различных групп на фоне дополнительной апитерапии отражена в таблицах 3 и 4

Таким образом, у детей, получивших курс лечения маточным молочком, обнаруживается достоверная положительная динамика РСМ в периоде реконвалесценции Это выражается в увеличении длины зон активно работающего миокарда, укорочении зон гиио- и акинезии, росте их сократительной способности по сравнению с исходными значениями, хотя интенсивность работы миокарда и не достигает уровня детей контрольной группы. Наиболее отчетливо положительное воздействие маточного молочка пчел проявилось у детей 2 и 4 групп, что вероятно связано со снижением гемодинамической нагрузки на ССС в результате выздоровления от пневмонии

выводы

1. Применение анализа региональной сократимости миокарда у условно здоровых младенцев и новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС различной степени тяжести и локальными;формами инфекшюно-воспалигельных заболеваний позволяет выявить особенности сократительной способности миокарда левого желудочка в зависимости от клинических вариантов неонатального периода.

2. Анализ региональной сократимости миокарда позволил установшь. что наиболее акшвно работающим участком миокарда левого желудочка в течение неонагального периода является его медиальная стенка. Миокард, окружающий фиброзные кольца митральною и аортального клапанов, верхушечного сегмента характеризуется низкой сократтельной активностью.

3 У младенцев с осложненным периодом адашации на фоне поражения ЦНС и развития локальных форм инфекционо-вовспалительных заболеваний не происходит стабилизации сократительной способности миокарда левого желудочка на протяжении неонатального периода.

4. Высокие показатели дисперсии интервала QТ в раннем неонатальном периоде свидетельствуют о нестабильности миокарда, что коррелирует с данными анализа региональной сократимости миокарда.

5. Кардиоинтервалография отражает увеличение степени напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов у новорожденных, с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС различной степени тяжести и локальными формами инфекционо-вовспалительных заболеваний в неонатальном периоде. Снижение индекса напряжения и ваготония являются показателями тяжелого сосюяния ребенка.

6. Использование препарата нативного адсорбированного маточного молочка пчел повышает эффективность комплексной терапии у новорожденных с дезадаптацией сердечно-сосудистой системы.

7. Новорожденные с. дезадаптацией сердечно-сосудистой системы на фоне перинатального поражения ЦНС различной' степени тяжести и локальных форм инфекционо-вовспалительных заболеваний нуждаются в диспансерном наблюдении кардиолога с динамическим анализом PCM и повторными курса-реабилитационной терапии с использованием препарата маточного молочка пчел. Младенцы от матерей с артериальной гипертензией, с гипоксическим внутричерепным кровоизлиянием II-III

Рис 10. Схема диагностики и лечения дезадаптации миокарда у новорожденных.

степени и врожденной пневмонией составляют группу риска по формированию стойких функциональных нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полной оценки функционального состояния ССС у новорожденных детей с кардиоваскулярной дезадаптацией, различной степенью тяжести перинатального поражения ЦНС и неонатальной пневмонией необходимо комплексное обследование, включающее анализ РСМ миокарда левого желудочка.

2. Нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности ССС в периоде но порожден ности со снижением индекса напряжения и выраженной ваготонией рекомендуется использовать в "качестве критериев степени тяжести состояния ребенка

3 Для улучшения функциональных возможностей миокарда новоролсденным с постгипоксическими осложнениями со стороны ССС, особенно сочетающимися с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. и пневмонией, показано назначение курса терапии маточным молочком в виде ректальных суппозиториев в дозе О,0025г/кг веса/сутки в три приема с 5-6 дня жизни в течение 15 дней.

4. Новорожденные с дезадаптацией ССС, различной аепенью тяжести перинатального поражения ЦНС и неонатальной пневмонией нуждаются в диспансерном наблюдении кардиолога» с динамическим анализом РСМ и повторными курса реабилитационной терапии с использованием препарата маточного молочка пчел с целью предупреждения формирования стойких функциональных нарушений в деятельности ССС.

По теме диссертации опубликовано 9 работ:

¡.Логвинова В.И. Клинико-функциональная- характеристика сердечно-сосудистой системы у новорожденных с отягощенным периодом адаптации // 50 лет университета: научные итоги и перспективы: Сб. тез. юб. науч. конф РГМУ.-Рязань,2000-Ч.2.-С. 147148.

2. Петрова В.И . Дмитриева Н.В., Барсукова Л.И Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных с отягощенным периодом адаптации // Клинико-организационные проблемы в неонатологии и педиатрии: Сб. науч. тр.- Рязань, 2001.-С. 70-74.-(Соавт.:).

3 Петрова В.И., Дмитриева Н.В., Барсукова Л.И. Особенности центральной гемодинамики у новорожденных детей с пневмонией и перинатальной энцефалопатией

/Кардиожмия: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тез. докл. 2-го Рос. конгр кардиологов.-М .2001.- С. 295.-(Соавт).

4. Петрова В И., Дмитриева Н.В., Барсукова Л.И.Особенности ЭКГ и ЭХО-КГ у доношенных детей с врожденной пневмонией // Сб. резюме 11 Национального конгр. по болезням органов дыхания. - М , 2001. - С. 217.- (Соавт.: ).

5 Дмитриева Н В . Петрова В.И , Петров В С, Зорина Л И. Электрокардиографические особенности новорожденных детей и подростков с дополнительной хордой в левом желудочке // Ма1ериалы IX съезда педиатров России -М ,2001. -С. 187.-(Совм. с:)

6. Алпатов А В, Петрова В.И.. Дмитриева Н В. Автоматизированная система расчета сегментарной сократимости миокарда новорожденных // Биотехнические, медицинские и жологические системы и комплексы: Тез. докл. XV Всерос. науч -техн. конф. сгудентов, молодых ученых и специалистов - Рязань, 2002 -С 87-88.-(Совм. с:)

7. Дмиигриева Н.В.. Ткаченко Т.Г., Петрова В.И Оценка функциональною состояния сердечно-сосудистой системы новорожденных в периоде адаптации // Практикующий врач. Тез. докл. международного конгресса.- Сочи, 2002,-С.44.-(Совм с:).

8 Петрова В.И. Применение кардиоинтервалографии для оценки процессов адаптации у доношенных новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями и патологией ЦНС // Материалы науч-практич. конф. аспирантов, ординаторов и интернов-Рязань -2002 -С 29-30.

9 Петрова В.И. Анализ региональной сократимости миокарда в диагностике постгипоксической дезадаптации сердечноОсосудистой системы у новорожденных // Материалы науч.-практич конф. молодых ученых.-Рязань.-2003.-С. 131-132.

10. Петрова В.И., Дмитриева Н.В. Состояние региональной сократимости миокарда у

новорожденных с постгипоксической дезадаптацией сердечно-сосудистой системы.

Российский медико-биологический вестник. 2003, № 1-2. С. 54-59.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ССС - сердечно-сосудистая система

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

QTd - дисперсия интервала QT

QTdc - корригированная дисперсия интервала QT

КИГ -кардиоинтрервалография

Дх - вариационный размах

Мо - мода

АМ о - амплитуда моды

ИН - индекс напряжения

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ЭХО-КГ - эхокардиография

МАРС - малая аномалия развития сердца

КДД11Ж - конечный диастолический диаметр правого желудочка

КДДЛЖ - конечный диастолический диаметр левого желудочка

КСДЛЖ - конечный систолический диаметр левого желудочка

КДОЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

КСОЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

НБ - фракция выброса

- степень укорочекия переднезаднего размера левого желудочка в систолу

Д'Г - дополнительная трабекула

ООО - открытое овальное окно

КТИ - кардиоторакапьный индекс

РСМ - региональная сократимость миокарда

срРСМ - средняя региональная сократимость миокарда

Р -3140

Формат70x901/16. Бумага офсетная. Гарнитура ТаИота Усл.печ.л. 0,94. Тираж <?#•

Издательство "Старт" Отпечатано в типографии "Растр" Г. Рязань, ул. Проф. Никулина, д. 6

Актуальность проблемы В течение последнего десятилетия в структуре патологии ССС у детей одно из первых мест занимают так называемые функциональные болезни сердца и сосудов[5, 36, 82, 115, 123, 130, 131]. Согласно данным литературы, истоки формирования стойких функциональных нарушений в деятельности ССС берут начало во внутриутробном и неонатальном периодах[13, 29, 40, 52, 53,54,59, 82, 102, 125].

ССС закладывается и созревает одной из первых, претерпевает значительные изменения в процессе анте- и постнатального развития. Серьезное ухудшение здоровья женщин детородного возраста нарушает экологию плода, создает стрессовые условия для развития и функционирования ССС. Воздействие неблагоприятных перинатальных факторов нарушает не только рост и развитие, но и адаптацию ССС в постнатальном периоде.

Одной из наиболее актуальных проблем перинатальной кардиологии является влияние перинатальной гипоксии на ССС новорожденного^, 4, 5, 60, 68, 87, 96, 97, 103, 104, 105, 113]. В генёзе постгипоксической ишемии миокарда ведущими являются две группы причин: комплекс изменений в организме ребенка, связанный с патологически протекавшей беременностью и родами и гемодинамические факторы. В результате перенесенной гипоксии у плода и новорожденного нарушается вегетативная регуляция сердца и сосудов, снижается интенсивность энергетического обмена кардиомиоцита. Клиническая картина постгипоксической дезадаптации миокарда многообразна, часто маскируется под другие заболевания неонатального периода. Сохранение вегетативной дисфункции в дальнейшем может стать основой стойких вегето-висцеральных нарушений, одним из проявлений которых является так ' называемая функциональная кардиопатия или цереброкардиальный синдром[3, 4, 113].

Среди факторов риска пролонгирования н закрепления функциональных сдвигов в работе ССС наибольшее значение имеют перинатальное поражение ЦНС и пневмония в периоде новорожденное™. Воспалительные изменения в ткани легкого, повышение давления в малом круге кровообращения, интоксикация обуславливают повышенную нагрузку на ССС младенца, приспособительные возможности которой ограничены [21, 32, 71, 114, 132]. Становление церебрального кровотока в раннем неонатальном периоде определяется становлением центральной гемодинамики [22, 51, 54, 85, 126, 127]. С другой стороны нарушение регуляторных функций ЦНС неизбежно отражается на работе ССС. Несмотря на значимость, изучение проблемы постгипоксической дезадаптации миокарда в условиях сочетанного страдания сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем не проводилось.

Научные исследования, посвященные постгипоксическому повреждению кардиоваскулярной системы, базируются на стандартных диагностических методах обследования, включающих сбор анамнеза, клинический осмотр, ЭКГ, КИГ, рентгенографию органов грудной полости, ЭХО-КГ, определение в сыворотке крови кардиоспецифических ферментов. Результаты комплексных наблюдений представляют общие данные .о нарушении функционального состояния левого желудочка. Наряду с этим мало известно об особенностях сократительной способности миокарда, дисперсии интервала QT у новорожденных на фоне перинатального гипоксического поражения нервной системы и неонатальной пневмонии.

В изученной литературе отсутствует информация о применении анализа региональной сократимости миокарда (РСМ) левого желудочка у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Методика анализа РСМ в отличие от традиционной ЭХО-КГ позволит выявить особенности сократимости различных сегментов миокарда левого желудочка в норме, при гипоксическом поражспии нервной системы и неонатальной пневмонии, оценить динамику выявленных изменений на фоне лечения.

Использование продуктов пчеловодства в педиатрии является традиционным на протяжении многих лет. Согласно данным большого числа исследователей маточное молочко пчел обладает выраженным кардиопротекторным эффектом[23, 37, 46, 63, 73, 77, 78,83, 86, 107]. Однако в доступной литературе упоминаний о применении маточного молочка у новорожденных для коррекции нарушений дезадаптированного миокарда не обнаружено.

Ранняя и более детальная диагностика постгппоксических осложнений ССС, их коррекция позволит предотвратить формирование стойких вегетативных дисфункций, миокардиодистрофии и функциональных нарушений в работе сердца.

Цель исследования: выявить особенности региональной сократимости миокарда левого желудочка и дисперсии интервала С^Т у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС и пневмонией для совершенствования диагностики дезадаптационных нарушений миокарда и их коррекции.

Задачи исследования:

1. Оценить региональную сократимость миокарда левого желудочка у здоровых новорожденных и младенцев с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС различной степени тяжести и неонатальной пневмонией.

2. Изучить вегетативный гомеостаз и дисперсию интервала С^Т у новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС различной степени тяжести и неонатальной пневмонией.

3. Определить клиническую эффективность маточного молочка пчел в комплексном лечении функциональных нарушений миокарда у новорожденных фоне перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС различной степени тяжести и неонатальной пневмонии. 4. Выявить детей, составляющих группу риска, по формированию стойких функциональных нарушений деятельности ССС.

Научная новизна

В результате проведенного исследования получены ■ новые данные, характеризующие особенности адаптации ССС новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС различной степени тяжести и неонатальной пневмонией. Показана клинико-диагностическая значимость использования метода РСМ для оценки региональной сократимости миокарда. На основании комплексного изучения региональной сократимости в динамике патологического процесса у ребенка, определены критерии прогноза формирования стойких функциональных нарушений деятельности ССС. Показана эффективность маточного молочка пчел при сочетанном поражении сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем.

Практическая значимость:

1. Показано, что на фоне сочетанного поражения нервной и дыхательной систем нарушается сократительная способность миокарда левого желудочка, повышается риск развития аритмии.

2. Для объективной оценки необходимо применять метод анализа региональной сократимости миокарда.

3. Кардиоинтервалография повышает объективность оценки компенсаторно-приспособительных изменений новорожденного. Наиболее информативными являются показатели индекса напряжения и вариационного размаха.

4. Использование маточного молочка пчел оказывает положительное влияние на состояние ССС у новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС различной степени тяжести и неонатальной пневмонней.

5. Дети с гипоксическим внутричерепным кровоизлиянием II-III степени и врожденной пневмонией составляют группу риска по формированию стойких функциональных нарушений деятельности ССС, нуждаются в дииамическом наблюдении кардиолога.

По теме диссертации опубликовано 9 работ:

1.Клинико-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у новорожденных с отягощенным периодом адаптации // 50 лет университета: научные итоги и перспективы: Сб. тез. юб. науч. конф. РГМУ .-Рязань,2000.-Ч.2.-С. 147-148.

2.1<линико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных с отягощенным периодом // Клшшко-организационные проблемы в неонатологии и педиатрии: Сб. науч. тр.- Рязань, 2001.-С.70-74.-(Соавт.: Н.В.Дмитриева, Л.И. Барсукова).

3.Особенности центральной гемодинамики у новорожденных детей с пневмонией и перинатальной энцефалопатией //Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тез. докл. 2-го Рос. конгр. кардиологов.-М.,2001.-С. 295.-(Соавт.: Н.В.Дмитриева, Л.И. Барсукова).

4. Особенности ЭКГ и ЭХО-КГ у доношенных детей с врожденной пневмонией // Сб. резюме 11 Национального конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2001. - С. 217.- (Соавт.: Н.В.Дмитриева, Л.И. Барсукова).

5. Электрокардиографические особенности новорожденных детей и подростков с дополнительной хордой в левом желудочке // Материалы IX съезда педиатров России.-М.,2001.-С.187.-(Совм. с: Н.В. Дмитриевой, В.С.Петровым, Л.И.Зориной).

6. Автоматизированная система расчета сегментарной сократимости миокарда новорожденных // Биотехнические, медицинские и экологические системы и комплексы: Тез. докл. XV Всерос. науч.-техн. конф. студентов, молодых ученых и специалистов. - Рязань, 2002.-С.87-88.-(Совм. с: А.В.Алпатовым, Н.В.Дмитриевой).

7. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы новорожденных в периоде адаптации // Практикующий врач: Тез. докл. международного конгресса.- Сочи, 2002.-С.44.-(Совм. с: Н.В.Дмитриевой, Т.Г.Ткаченко).

8.Применение кардиопнгервалографии для оценки процессов адаптации у доношенных новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями и патологией ЦНС // Материалы науч.-практич. конф. аспирантов, ординаторов и интернов.-Рязань.-2002.-С.29-30.

9. Анализ региональной сократимости миокарда в диагностике постгипоксической дезадаптации сердечноОсосудистой системы у новорожденных // Материалы науч.-практич. конф. молодых ученых.-Рязань.-2003.-С. 131-132.

Реализация результатов

Результаты внедрены в практику работы инфекционного отделения патологии новорожденных Рязанского областной детской клинической больницы и в учебный процесс на кафедре детских болезней с курсом детской хирургии и педиатрии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (2000г.); на 11 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2001г.); на XV Всероссиской научо-технической конференции студентов, молодых ученых и специалистов (2002г.); на межкафедральном совещании кафедр детских болезней с курсом детской хирургии и педиатрии ФПДО, госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней Ряз ГМУ от 17.11.03.

ВЫВОДЫ

1. Применение анализа региональной сократимости миокарда у условно здоровых младенцев и новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС различной степени тяжести и локальными формами инфекционо-воспалительных заболеваний позволяет выявить особенности сократительной способности миокарда левого желудочка в зависимости от клинических вариантов неонатального периода.

2. Анализ региональной сократимости миокарда позволил установить, что наиболее активно работающим участком миокарда левого желудочка в течение неонатального периода является его медиальная стенка. Миокард, окружающий фиброзные кольца митрального и аортального клапанов, верхушечного сегмента характеризуется низкой сократительнойактивностью.

3. У младенцев с осложненным периодом адаптации на фоне поражения ЦНС и развития локальных форм инфекционо-вовспалительных заболеваний не происходит стабилизации сократительной способности миокарда левого желудочка на протяжении неонатального периода.

4. Высокие показатели дисперсии интервала (УГ в раннем неонатальном периоде свидетельствуют о нестабильности миокарда, что коррелирует с данными анализа региональной сократимости миокарда.

5. Кардиоинтервалография отражает увеличение степени напряжения комиенсаторно-приспособительных механизмов у новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС различной степени тяжести и локальными формами инфекционо-вовспалптельных заболеваний в неонатальном периоде. Снижение индекса напряжения и ваготония являются показателями тяжелого состояния ребенка.

6. Для повышения эффективности комплексной терапии у новорожденных с дезадаптацией сердечно-сосудистой системы полезно использовать препарат нативного адсорбированного маточного молочка пчел.

7. Новорожденные с дезадаптацией сердечно-сосудистой системы на фоне перинатального поражения ЦНС различной степени тяжести и локальных форм инфекционо-вовспалительных заболеваний нуждаются в диспансерном наблюдении кардиолога с динамическим анализом РСМ и повторными курса реабилитационной терапии с использованием препарата маточного молочка пчел. Младенцы от матерей с артериальной гипертензией, с гипоксическим внутричерепным кровоизлиянием II-III степени и врожденной пневмонией составляют группу риска по формированию стойких функциональных нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полной оценки функционального состояния ССС у новорожденных детей с кардиоваскулярной дезадаптацией, различной степенью тяжести перинатального поражения ЦНС и неонатальной пневмонией необходимо комплексное обследование, включающее анализ РСМ миокарда левого желудочка.

2. Нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности ССС в периоде новорожденности со снижением индекса напряжения и выраженной ваготонией можно использовать в качестве критериев степени тяжести состояния ребенка.

3. Для улучшения функциональных возможностей миокарда новорожденным с постгипоксическимн осложнениями со стороны ССС, особенно сочетающимися с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и пневмонией, показано назначение курса терапии маточным молочком в виде ректальных суппозиториев в дозе 0,0025г/кг веса/сутки в три приема с 5-6 дня жизни в течение 15 дней.

4. Новорожденные с дезадаптацией ССС, различной степенью тяжести перинатального поражения ЦНС и неонатальной пневмонией нуждаются в диспансерном наблюдении кардиолога с динамическим анализом РСМ и повторными курса реабилитационной терапии с использованием препарата маточного молочка пчел с целью предупреждения формирования стойких функциональных нарушений в деятельности ССС. I