Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностическое и прогностическое значение длиннолатентных вызванных потенциалов при поражениях головного мозга у новорожденных

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛИННОЛАТЕНТНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА У НОВОРОЖДЕННЫХ

КАЗЬМИН

Александр Михайлович

(14.00.09 — педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском Центре перинатологни, акушерства и гинекологии.

Н а у ч н ы й руководитель

Заслуж. деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор 10. И. Барашнев.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор И. П. Елизарова, доктор медицинских наук, профессор Б. В. Лебедев.

Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР.

Защита диссертации состоится «'у . . ~ . ¡¡.

в « » часов на заседании Специализированного совета

К 074.06.01 при Российском научно-исследовательском Центре нерпнатологпп, акушерства и гинекологии (117815, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского Центра перинатологни, акушерства и гинекологии.

;< . 1991^

Автореферат разослан « гт/ ».../.. 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Е. А. Кириллова

. • I Актуаль'-гсть темы j йзекстно, что поражения головного

Т <ич-'! (,--•---------------

мозга! у новорожденных нередко приводят к гибели ребенка или является причиной Нормирования различных психоневрологических расстройств (Бадалян Л.О. с соавт., 1980¡ЦукГер М.В.,1978| Якунин И. А. с соавт., 1979iFenichel G.ft.. 1980 ).В то же время, диагностика церебральной патологии в неонатальном периоде не всегда может бить обеспечена рутинним неврологическим обследованием 1 неврологическим осмотром,рентгенографией черепа и позвоночного столба.анализом цереброспинальной жидкости {Levine М.1.,1987 ) .

Внедрение ахограФии козга в неонатологии существенно расширило возможности диагностики мозговых расстройств. Сгалп реальностьи прижизненная диагностика ш!утрижелудочко-вых кровоизлияний (ВЖК) , перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ| .пороков развития мозга.паренхиматозных кровоизлияний i Allan М.С. et al..1985!Grant E.G..1986¡Mart In D.J.,1985 ).

Однако,при катамнестическом наблюдении детей.прошедших в периоде новорожденности общепринятое неврологическое обследование и эхографии мозга,выявляются как случаи аномального развитая ребенка при отсутствии эхографических и клиника-i хирологических изменении в первый месяц жизни,так и случаи благоприятного исхода при наличии выраженных нарушений структуры моз" га или неврологического статуса в неонатальном периоде с Allan Н.С. ,1984;brown J.К. et al.,l974:De Vries et al1985iFiner V. " et al.l.fl этой связи.возникает потребность в объективной оценке Функционального состояния центральной нервной системы (Ц11С) у новорожденных.Традиционно для функциональной характеристики мозга используется электроэнцефалография (ЭЭГ).позволяющая выявлять пароксизмальные расстройства,очаговые дисфункции

и другие аномалии биоэлектрической активности.В последние го ди в литературе обсуждается возможность использования длинна латентных вызванных потенциалов (ДлВГП в неонатологии.На основе Длвп ведутся поиски критериев диагностики мозговых дисфункций при асфиксии,синдроме дыхательных расстройств .внутриутробной гипотрофии,ВЖК.ПВЛ и другой патологии периода hoi рожденности (Ое Vries L.S.et el..19В?¡Hakamada S.,1981iHrbek A. et al.,19?7;Mushin J.et al.,1984 ).Имеются указания на большум эффективность диагностики пе ринатальной патологии мозга и прогноза психомоторного развития при комплексном обследовании ребенка с использованием неврологического осмотра эхографии мозга и ДлВП ( De Vries L.S. et al.,1987;Levine H.I.,1987 ).Тем не менее,значение ДлВП а выявлении заболеваний ЦНС у новорожденных остается неопределенным.что обуслов-ленно малым количеством публикаций и противоречивость» приводимых в них данных.Кроме того.сопс тавление результатов исследования Длил.полученных различными авторами,затруднено,так как анализ ДлВП.до сих пор произвол тся субъективно, на' основе визуальной идентификаш компонентов ДлВП.

Таким образо".представляется целесообразным разработан автоматический анализ ДлВП и выяснить их роль в комплексной диагностике и прогнозе перинатальных- повреждении ЦНС.

Целью настоящей работы явилось определение диагностических возможностей и прогностического значения ДлВП при поражениях головного мозга у новорожденных.

Задачи исследования:

1.иыриботать наиболее эффективный способ сенсорной сти муллшш для генерации ДлШ1 и разработать методику автоанали

ЛлВП|

2.получить данные ДлВП у новорожденных без иеребрслышх ;стройств различного гестаиионного возраста ¡

3.получить данные о состоянии ДлВП лРо асфиксии,синдроме хательнмх -расстройств. ВЖК, 1ШЛ и неспеииФических поражениях ловного мозга у новорожденных ;

4.на основе полученних данних определить роль ВДлВП в агностике поражении мозга у новорожденных i

5.сопоставить Данные ДлВП,полученные в периоде новорож-•нности, с состоянием нервной системы в возрасте 1-1.5 лет детей с перинатальными поражениями головного мозга и опре-!литъ прогностическое значение ДлВП .

Научная новизна работы заключается в том.что впервые »работай метод автоаналиэа ДлВП.Показана возможность авто-инческоя оценки как степени функциональной зрелости мозга, »к и тяжести церебральных расстройств при помощи ДЛВП.

Определены изменения ДлВП.являющиеся маркерами необра-пмого повреждения головного мозга.Установлено прогностиче-кое значение динамической регистрации ДлВП у новорожденных ля доклинического выявления аномалия нервно-психического азвития при перинатальных поражениях мозга.

Практическая значимость работы ¡ Показана роль ДлВП в :омилекснои диагностике поражений головного мозга у новоро-:денных.Применение ДлВП,наряду с другими методами.повышает (мявляемость церебральных расстройств,уточняет их тяжесть i локализации.Особое значение регистрация ДлВП имеет у aeren , находящихся в состоянии медикаментозной миорелаксашш. согда оценка неврологического статуса невозможна.

Установлено,что запись ДлВП у новорожденных в динамике

-Ь -

позволяет дифференцировать транзиторные и стойкие повреждения головного мозга,оценииать риск Формирования пснхоневрологичес кого дефицита.

Положения,взносимые на защиту :

1. Регистрация ДлШ1.с применением автоматического анализа, может вить использована для оценки степени функциональной зрелости головного мозга у новорожденных .

2.Стойкие выраженные нарушении БДлВП наблюдается при ПВЛ и при тяжелой постасФиктическоп энцефалопатии.Транзиторные локальные нарушения ВЛлВН характерны для неспециФических поражении Ш1С у ново рождениях. постасфиктнческоя эшефалола-»! средней степени тяжести.ВДлВП практически не нарушаются при СДР,легкой постасфиктической энцефалопатии.При ВЖК нарушения БДлВ/1 появляются только в летальных случаях.за несколько часов до гибели ребенка.

3.Оценка показателей ДлШ1 в динамике позволяет дифференцировать стойкие и транзиторные поражении ЦНС.выделять групп: риска по развитию хронических нервно-психических расстройств

Реализация полученных результатов.

Результаты даннс > исследования внедрены в клиническум практику отдела г«онатологии ВИИЦ ОЗМИР МЗ СССР.

Материалы диссертации доложены на клинической конференции ВНИИ ОЗМИР МЗ СССР -1У-1ЧУ0 года.на клинической конферен ции в Центре Здоровья Ребенка (Польша.г.Варшава)- Х1-1987 года.на Советско-Польском симпозиуме <во ИШШ ОЭЛнР ИЗ СССР) - Х1-1990 года.Полученные данные представлены на стенде в па внльоне "МКДИиЛМА" на ВДНХ СССР - IV - »99» Г.

структура и объем диссертации. Диссретаиия состоит из введения.Ь глав 1в каждой главе содержится литературная спра

ка ),обсуждения результатов исследования.выводов,практических рекомендаций и указателя литературы.Работа изложена на 1X2 страницах машинописного текста,содержит 29 таблиц и 26 рисунков. Указатель литературы состоит из 15 истопников на русском и 97 иностранных языках.

Работа выполнена на базе неонатальных отделений ВНИЦ ОЗМиР МЗ СССР и отделения реанимации маловесных новорожденных родильного дома городской клинической больницы N 36 г.Москвы.Ультразвуковое обследование проводилось с.н.с.

О.Е.Озеровой (отделение Функциональной диагностики ВНИЦ ОЗМиР МЗ СССР),допплерография сосудов мозга - н.с. Н.В.Ивановой (отделение патологии новорожденных ВНИЦ ОЗМиР МЗ СССР), которым автор выражает искреннюю балагодарность за сотрудничество. Автором лично производились регистрация ДлВП.неврологический осмотр и проспективное наблюдение всех детей,вошедших в настоящее исследование.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами проведен анализ материала обследования при помощи ДлВП 100 новорожденных.не имевших церебральных нару-шенмй и 145 новорожденных,у которых либо повреждение мозга было диагностировано,либо его вероятность была высокой . Общее количество пациентов- 245 .кратность обследования -

а

от ] до В раз.Всего проведено.706 регистрации ДлВП.

Нормативные данные были получены при обследовании 50 доношенных и 50 преждевременно рожденных детей в возрасте от нескольких часов до 12 суток.Масса тела при рождении доношенных детей была от 2510 до 4350 г,недоношенных - от 800 до 2470 г.В 10 случаях дети были из двойни.Возраст матерей составил от 18 до 30 лет в 84 %,более 30 лет а 16 % случа-

ев.Экстрагенитальная патология имелись у 8.гннеколгическая -у 2 женщин !акушерский анамнез был отягощен у 13.Во Бремя данной беременности различные заболевания отмечались у 15 женщин Роды были самопроизвольными в 85,оперативными (кесарево сечение) - в 5 случаях.

Дети считались условно здоровыми на основании следующих критериевI

- оценка по шсале Апгар через 1 минуту после рождения для новорожденных,родившихся не ранее,чем на 33 -й неделе ге-сташш - не менее в баллов:для родившихся не позже,чем на 32 неделе гестации - не менее 6 баллов (учитывая Физиологические особенности этих детей «незрелость дыхательного центра.стволе вых рефлексов,постурального тонуса)|

- отсутствие клинических признаков неврологического или соматического заболевания >

- отсутствие нарушении ЗхограФическои картины головного мозга.

Двадцать пять доношенных детей и все недоношенные дети обследовались в первые 72 часа жиэш* 25 детей .рожденных на 40- 42-ой неделе геоташш - на ь-12-е сутки жизни.Тридцать детей (группа А) обследовались во сне дважды с интервалом 30 минут - 2.5 часа - для оценки воспроизводимости результатов Другие 30 детей (группа В) обследовались первый раз во сне, второй -в состоянии спокойного бодрствования -для оценки влияния уровня церебральной активности на ДлВП.

Данные ДлШ1 при патологии периода новорожден-ности получены при обследовании 36 доношенных и 109 недоноин них детей.Масса тела при рождении доношенных детей была от 2380 до 4150 г,недоношенных - от 750 до 2250 г «Возраст мат!

рея составил п? 1? до 30 лет в 77 % случаев.солее эа лет - в 13 * .Экстрагенитальная патология отмечалась у 6 % .гинекологическая - у 2.7 * .отягощенный акушерский анамнез - у 21.6 Я. патология данной беременности - у 35 * женщин.Роды были самопроизвольными в 81.7 % .оперативными (кесарево сечение) - в 18.2 % случаев.Оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни била равна 1-3 баллам у 25 * детеп,4-7 баллам - у 66.0 % .более 7 баллов - у 8.2 * .Синдром дыхательных расстройств наблюдал-ел у 54 новорожденных ( 43 из них,впервые дни жизни,проводилась искусственная вентиляция легких ).пневмония - у 13,внутриутробная гипотрофия - у 7.Отклонения в неврологическом статусе выявлялись у 73 Детея < 49.3 % ),у 13 ( а.7 * > оценка неврологического статуса была невозможна,так как пациенты находились в состоянии медикаментозной миорелаксации.Из 148 новорожденных 58 < 39.1 погибли в неонатальном периоде.Основными причинами смерти были : отечно-геморрагический синдром, внутричерепные кровоизлияния,пневмония,болезнь гиалиновых мембран, тяжелая асфиксия при рождении,врожденный порок сердца, сепсис. ,

Влияние гипоксии на ДлШ1 у новорожденных ~>ыло изучено у ЬЧ детей с асфиксией при рождении и синдромом дыхательных расстройств <30 - с изолированной асфиксией,39 -с сочетанием асфиксии и синдрома дыхательных расстройств).

Состояние ДлВП при П В Л и В X К изучалось у 46 детей (21-е ПВЛ и синдромом повышенной перивентрику-лярнойэхогенности,13 - с сочетанием ПВЛ и ВЖК,12 - с ВИС ).

Изменения БДлВП при неспецифических поражениях головного мозга изучались в группе из 30 детей с инфекционным нейро-токсикозом и динамическими нарушениями мозгового кровообра-

щения.Обследование состояния UHC включило неоролзгический осмотр ,эхографию мозга,транскраниальнум допплерографию и БЛлВП.

В катамнеэе.до возраста 8-16 месяцев, наблюдались 84 из 145 детей,имевших разлито'« патологию неонатально-го периода ( 59 умерли,2 детей обследовать не удалось ).При этом,психоневрологические нарушения выявлен» в 17 случаях : церебральный паралич -у 8,задержка психомоторного развития -у 5,судорожный синдром -у 1.минимальная мозговая дисфункция -у 3 детей.

В работе были использованы следующие методы исследования :

- Бимодальные ДлВП (ВДлВП) регистрировались при помощи системы "Sensor - 3" Фирмы Hedelee,Англия.Использовалась 4-х канальная запись (отведения F3,F4,F3,Р4 по международной классификации "10/20"! с применением общего референтного электрода, расположенного в точке..,Fz.iUiBll вызывались одновременной стимуляцией глаз вспышками красных светодиодов 1светостимуля-тор LS-05.Medelec) и электрическим раздражением нервов кистей рук (стимулятор ST-lO.Medeléc).Анализ БДлВП производился автоматически (на ми- окомпьготере Apple-He) при помощи специально разработанного эвристического алгоритма и рутинной кросс корреляционной методики.Эвристическая методика анализа состояла из определения экстремумов и расчета следующих показателей:

- - взвешенная средняя амплитуда усредненной Фоновой ЭЭГ

. р р ^ п п 2 ,ц « t ♦ 2t и « t

< i >

т

u - величина потенциала от пика до пика ¡ р - обозначение

- {О -

позитивного потенциала : а - обозначение негатиы:сл-" потенциала ! t - интервал времени от пика до пика : Т - время анализа .

- - взвешенная средняя амплитуда ВЛльп >: ер

а - вычисляется аналогично а по Формуле < 1 >.

- - выраженность вызванного потенциала ер

е » а / а

- - показатель деполяризации

<Г р р

и / Ь I, - латентность экстремума

с— п п т.е. время от момента

и / Ь

предъявления стимула до момента возникновения соответствующего экстремума.Остальные обозначения такие же.как в выражении { 1 >.

-- показатель амплитуднсп асимметрии

ер.1 ер,г 2 * На - а ) 1

аэ * -—----——--—-•——-—

ер, 1 ер, г 1

а + а

г

ер.1 ер,г

а и л - средние взвешенные амплитуды ВДЛВП в симметричных1 отведениях 1 и г (РЗ и ,РЗ и Р4 ).

При кросс-корреляционном анализе вычислялись коэффициенты корреляции сог-Р (для отведений РЗ и Г4 ).сог-Р (для отведений РЗ и Р4).

- Определение Функционального состояния ЦНС у новорождеь ных основывалось на данных рутинного неврологического осмотра с учетом результатов наблюдения за ребенком медицинского персонала ( регистрации судорожных припадков .характеристики со-

а-

сания ,смени;; активности и сна).

- Оценка психомоторного развития (ПИР) детей проводилась по качественно-количественной методике,разработанной во ВНИЦ ОЗМиР МЗ СССР (Казьмин A.M..Дайхина Л.В.,1990 год).

- Эхография головного мозга проводилась на приборе Aloka SSD - 118,датчиком частотой 5 мГц через большой родничок в стандартных коронарных и сагиттальных плоскостях .При интерпретации эхограмм учитывались известные эхограФичаские критерии внутричерепной патологии у новорожденных различного гес-тационного возраста ( Grant Б.О.. 19(16 ).

- Транскраниальная допплерография (ТД) сосудов головного мозга осуществлялась на приборе ТС 2-64В (Фирма "EME",ФРГ) с импульсным датчиком (частота излучения 2 МГц),

Датчик располагали в стандартных областях для получения характерной допплерограммы со средних и передних мозговых артерий . ■ . . '

В качестве характеристики мозгового кровотока опред-ляли величины максимальной (систолический).минимальной (ди-астолической) и средней скоростей кровотока.а также - величину индекса Парцелота (ЦП)i ( Vs - Vd )

ИП - ----------- ,где Vs,Vd - значения систолической

Vs

и диастолической скоростей кровотока.

- Вспомогательные методы исследования.

У детей.находившихся в реанимационном отделении,регистрировались показания кардиореспираторных мониторов,мониторов для определения артериального давления.Фиксировались данные исследования кислотно-щелочного и газового состава крови.

Статистическая обработка полученных данных, построение диаграмм,регрессий и графиков произведены с по-

мощью персональная ЭВМ - " ARC turbo,Model 10", с использованием стандартного пакета программ "STATGRAPHICS" (Copyright

1987, Inc. ti SGC, Ser. N. 710240, Ver .2.6). Использовались методы

о

расчета средних значений и их отклонений,корреляций,перцен-тилей,регрессий,достоверных отличий.

Результаты исследования и их.обсуждение

Нормативные данные ВДлВП,полученные при обследовании 100 новорожденных,были следующими.У детей с гес-тационным возрастом менее 31-33 недель БДлВП имели Форму единичной негативной волны с латентностыо от 310 до 530 мс ,у новорожденных с гестационным возрастом б о -л е в 31-33 недель БДлВП состояли из нескольких негативно-позитивных колебания,как правило,значительно отличавшихся по своим амплитудно-временнш характеристикам у разных пациентов.Многообразие Форм ВДлВП не позволило проводить достоверную идентификации экстремумов и оценку их латентных периодов. Наряду с этим, БДлВП близнецов обнаруживали выраженное сходство.При этом,коэффиртенты корреляции между ВДлШ в Ю парах близнецов были достоверно выше,чем в ;о парах доношенных детей,отобранных методом случайных чисел ( р<: о,.01 ). ~

При сравнении БДлВП в 1 и 2 исследованиях в группах А и Б получены небольшие значения изменчивости показателей ( не превышающие 16- 19 %),что указывало на хорошую воспроизводимость результатов и отсутствие выраженного влияния уровня церебральной активности на БДлВП.Это согласуется с данными Watanatoe К.,et al.,1972 .

Для выявления закономерностей созревания БДлВП на 26 -

4 2 -ort неделях гестации бил проведен регрессионный анализ.

ер

.определились регрессии показателей (г. ) . te) . (d) . (cor) и las)

от госташюнного возраста . ер

Для (а I п Cd) наиболее подходящей моделью регрессии

оказалась стеленная.Соотвествующие значения коэффициентов ер

рогрессип (а ) и (dl от гестаиионного возраста представлены в таблицах 1 и 2 .

Таблица 1

ер

НОРМАТИВНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТОВ ФУНК1ШМ а «= b * ГШ ~ с БДлВП У НОВОТОЖДЕННЫХ

коэффициенты о т веде н и я

F3 F4 РЗ Р4

m ь : Л.30 12.56 11.61 13.67

с : -2.64 -2.9/ -2.62 -3.18

Таблица 2

НОРМАТИВНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ БДлВП У НОВОРОЖДЕННЫХ КОЭФФИЦИЕНТОВ ФУНКЦИИ d = Ь * ПВ " с

коэффициенты 1 о т ü е л е н и я •

¿"3 F4 РЗ Р4

1 in ь : -10.76 - 9.67 - 9.26 - 9.1Ö

с i 2. У Ь 2.65 2.55 2.53

Показатели <е), (cor) и (as) не зависели от гестационного возраста.Поэтому их нормирование было осуществлено при помощи периент ильного анализа (таблицы 3-5) .

Данные о влиянии гипоксии на БДлВП .полученные

при обледовании ьу детей с асФиксиеп при вождении и синдромом дыхательных расстройств. анализировались при помощи метода множественной корреляции,Была выявлена прямая связь между

оценкоп но шкале Апгар на 1 минуте жизни и изменениями пока-ер

зателеп а ( г=0.45 . р<0.001 i.е ( r=u.A6 . р<0.001 I.cor

ер

( г=о.3? , р<0.001 ).Низкие значения а и е коррелироЕплн с артериальноп гипотензиеи (r=0.íS3.p<0.ooi it r=ü.55.р<0. 301 j, В меньшей степени эти показатели зависели от степени выраженности синдрома дыхательных расстропств ( г=-0.25.р=0.04 и г=-.2<»,р=0.04 ».Достоверного влияния массы тела при рождении, ненродепроссантов.рН крови на выявляемость нарушения показателей ВДлВП обнаружено не было.У детей,перенесших "синит" асфиксии , изменений БДлВП практически не наблюдалось.Информативность БДлВП при асфиксии составила 57.9 % ,

йз АО детей,имевших выраженные изменения БДлВП в первые 3 суток жизни умерло 26.Из выживших новорожденных у 5 имелись стойкие нарушения 6ДЛШ1.У 9 - транзиторныа.

Клннико-неврологическое обследование в катамнеЗе в возрасте 9-16 месяцев удалось провести 34 из 36 выживших де-теп.У одного ребенка выявлена задерэйса психического развития, у троих - синдром минимальной мозговой дисфункции.Отдаленные, психоневрологические расстройства коррелировали с оценкой по шкале Апгар ( Г=0.24.Р°0.04 >,клинической картиноя постасфик-тическоп энцефалопатии t r=0.42,p<0.001 }.аномалиями БДлВП i г-о.5г,р<о.оо! i .

Для определения зависимости показателей БДлВП от клинических и эхографических данных у новорожденных с ПвЛ и В Ж К вил применен метод множественной корреляции.Структурные изменения при ПВЛ сопроаож--

««■ ер

- 1S- -

дались депрессией е ( г—0.76,р<0.001 ),а < г»-0.52,р< О.001),сог ( ги-0.51,р < 0.001 ) и увеличением й ( г=0.42, р<0.01).ВИС не оказывало достоверного влияния на ВДлВП. Угроза летального исхода у этих детей находилась в прямой зависимости от степени ВХК (г ■ О.ЗЬ.р « 0.01 ),в обратной -от оценки по скале Лпгар на 1 минуте после рождения ( г« -0.35,р™0. 01) и не коррелировала со значениями показателей ВДЛВП.

Динамическая регистрация ВДлВП выявила,с одной стороны-

устойчивость вызванной биоэлектрической активности при ВХК.с

другой - волнообразно изменяющиеся нарушения показателей

ер

ВДлВП при ПВЛ .При этом,депрессия (а ) отмечалась,преимущественно Гна некротической стадии ПВЛ и исчезала уже в начале образования кист.Снижение значений (е) при ПВЛ развивалось постепенно,в течение 2-12 дней.и сохранялось,в 30 % случаев, до 3 - месяцев жизни.При синдроме повышенной перивентрику-

лярноя ахогенности изменения БДлВП обнаруживались редко,про-

ер

являлись.чаще всего,в увеличении показателей (е),(а ) и

ер

держались не более. 10-20 дней.Угнетение (а ) и (е) при ВЖК. наступало лишь за несколько часов до гибели ребенка.вследствие сдавленна мозгового ствола базальной гематомой.

Из 20 выживших детей (с ПВЛ -7.11Ш1+ВЖК -2,ВЖК -З.ПНВЭ+ ВЖК - 1,ПНВЭ - 7) у 8 сформировался церебральный паралич ( в 5 с /чаях с задержкой психического развития).у 2 отмечалась задержка психического развития,у 1 - судорожный синдром.

Сопоставление показателей БДлВПП в первые дни жизни с психонев|юлогическими исходами у выживших детей выявило зависимость между депрессией (е),персистирующея на протяжении пер ьых двух недель жизни и наличием церебральных расстройств в

катамнезе (г - -0.73,р < 0-.001 ).

При комплексном обследовании новорожденных с неспэцифи-ческнми поражениями головного мозга нормальная эхограф! ческая картина мозга наблюдалась у 27 детей.Структурные нарушения выявлении при ЭМ в 3 случаях (Ю %) ¡изолированное расширение лобных рогов боковых желудочков - в 2,субзпендимальные кисты -1.При транскраниальной допплерограФии нарушения показателей мозгового кровотока в средних мозговых артериях были выявлены у 24 ( 80 % ) пациентов : снижение средней скорости кровотока - у 11 (36.5 %),повышение средней скорости кровоток^ - у Ю ( 33.3 .изолированное снижение индекса Парцелота - у 2 (6.6%).Однако к концу 3 недели гясзни нормализации перфузии

I

мозга наступила у всех детей.

БДлВП оказались нарушенными у 25 детей ( 83.3 £ ).В большинстве случаев БДлВП были изменены в одном-двух отведениях. Наиболее часто омечались снижение сог-Р (и случеа-36.6.%) и увеличение аэ-К (8 случаев -26.6 %)'.Другие аномалии НДлВП встречались с частотой 3.3 - 16.6 % .Отмечались как изолированные, так и сочетанные нарушения показателей БДлВП.Аномалии БДлВП персистировали до 3- 4 недель у 4 новорожденных, у остальных - наблюдались не более 14 суток.

корреляционный анализ не выявил достоверной связи междупоказателями БДлВП.большинством неврологических синдромов и показателями мозгового кровотока Исклмчением явился показатель деполяризации Ш).увеличение которого коррелировало с судорожным синдромом ( г = 0.42 , р < 0.001) и снижением индекса Парцелота (г = - 0.49 ,р < 0.001 ). >

У 2 из 30 детей ( 6.6 % ) в катамнезе отмечались психоневрологические расстройства ¡в обоих случаях наблидалось

замедление темпов ПИН.в одном - на Фойе стопкоп очаговой симптоматики. Оба ребенка имели стойкую аномалия ШШШ на первом месяце жизни.

Обсуждение результатов исследования

Проведенное исследование показало.что БДлВП являются устойчивым,существенно не меняющимся в зависимости от уровня церебральной активности Феноменом.отражающим способность мозга отвечать на внешние стимулы.БДлШ! в н о Р М е вызываются у всех новорожденных.Это находит свое отражение в величине показателя <е>,которая при наличии БДлВП всегда болыце 1.5 .Резкий метаморфоз БДлВП,сопровождающийся превращением первичного негативного комплекса в еловую.генетически обусловленную группу колебаний.происходит на 31-36 неделе гестации.что по времени совпадает с периодом бурной диФФерен-цировки слоев кортикальной пластинки.Аналогичные данные получены Д.А.Фарбер.1961 :СЬ1п К.С. ег а1.,1905:Сги21оп1 Ь.С.,е( а1. ,198б!81ап1еу 0.11. е1 о1..1987 .С этим процессом коррелирует нарастание показателя (<1) .БДлВП,зарегистрированные в различных отведениях имеют сходную конфигурации) и мало отличаются по амплитуде,что соответствует высоким значениям сог-Р и сог-Я н низким значениям аз-К и аэ-Р.Значения латентностей экстремумов не могут служить надежной опорой для характеристики БДлВП у новорожденных.

Результаты исследования подтверждают ланнме ИгЬек А. ее &1.. 1977,которые выявили депрессии» ДлВП при асфиксии, но противоречат мнению ИвЬапаМе ек а1.,1972.считающих, что асфиксия не Приводит к нарушению ДлВП.

ор

Выявленная Корреляция депрессии (е) и (а ) с артериальной' пшотеНзией и отсутствие такой корреляции с аиидеми-

еп согласуются с экспериментальными данными,получен!ага ЗоЪтег Н.,ек а1.,1986.в которых подчеркивается высокая устойчивость зрительных и соматосенсорных ЛЛВП к гипоксии, при условии поддержания достаточной перфузии мозга .

Из приведенных данных видно,что при ПВЛ чаще всего изменяется выраженность потенциала <е).Этот Факт согласуется с обнаруженным Ре Уг1еэ Ь.Б. а1. (1У07) исчезновением ЗД.пВП при ПВЛ с крупными псевдокистами.Депрессия БДлВП при ПВЛ,вероятно, связана с нарушением проведения импульсов по восходящим волокнам больших полушарии.расположенным компактно в области заднего бедра внутренней капсулы,то есть там,где наиболее часто наблюдаются очаги поражения.Транзиторное угнетение

ер ' >

(а 1 при ПВЛ,по-видимому. обусловлено обратимым снижением

энергетических возможностей нейронов на Фоне нарушения перфузии мозга и ацидемии.имеющих место во время образования некротических очагов.Это тем более вероятно,так как одновременно ер

с угнетением (а I наблюдается депрейсия амплитуды спонтанной ЭЭГ ( снижение амплитуды ЭЭГ при ПВЛ с крупники кистами отмечалось и другими авторами (СоппеИ а1.. 198? ;Поп5ег-СасЬаЫ М., 1987») .Увеличение значения (с1) при ПВЛ происходит не за счет нарастания раннего позитивного колебания,как это имеет место в процессе созревания мозга.а за счет уплощения первичной негативной волны и увеличения позднего позитивного отклонения.

Поражение мозга при ПВЛ начинается.чаще всего.с одного полушария и развивается волнообразно.Это' находит отражение в высокой частоте снижения показателя (сог).•

При изолированном ВЖК., сопровождающемся значительной вен-трикуломегалией БДлВП остаются сохранными.устойчивость БДлВН

А

при ВЖК можно объяснить тем.что вчутрижелудочковые гематом»; лишь смещавт достаточно эластичные ткани больших полушария

новорожденного,оставляя неповрежденными как восходящие прово»

дящие пути,так и конвекситальные отделы коры мозга.Угнетение ВДлВП при изолированном ВХК наблюдается только в терминальном состоянии.когда базальая гематома сдавливает вещество и сосуды ствола мозга,прикодя к блокаде проведения афферентных импульсов .

Персистспдип вгомллип СДлВЯ указывает на стойкое нарушение реактивности голезного мозга и коррелирует с развитием психоневрологического дефицита в раннем детском возрасте.Однако, нами отмечены случаи неблагоприятного неврологического исхода при нормализации БДлВП к 1 - 2 месяцам жизни.Сохранение ЭДлВП у некоторых детей при крупнокистозпой Фирме ПВЛ отмечали также Ое УПеа Ь.Ь. , о!1907 .По-видимому,восстанавление ВДлВЦ существенно затруднено лишь при массивном разрушении специфических и неснешдоических восходящих путей головноого мозга.При частичном нарушении проводимости но этим волокнам и относительной сохранности кортикальных жшронов ДлВП присут ствуют.хотя и в измененной Форме. .. .

Исследование БДлВП у новорожденных с неспецифическими поражениями головного мозга выявило большую частоту функциональна расстройств при этой патологии.В 83,3 * случаев наблюл. щсь нарушения БДлВП (информативность :)М при НПГМ составила 10 % 1.Эти изменения отмечались на фоне аномалий перфузии мозга и ,как правило,исчезали вслед за нормализацией мозгового кровотока.Выявленное повышение (й) при судорожном синдроме могжет быть объяснено чрезмерной деполяризацией корковых нейронов, в ответ на внешние стимулы,что отражает эпилептическую

настроенность мозга,Закономерность указанной связи косвенно Подтверждается достоверной корреляцией между повышением (d) и снижением индекса Нарцелота ( являющимся по мнению некоторых авторов характерным изменением при судорожном синдроме [841).

Таким образом.настоящее исследование указывает «а ц а несообразность применения методики ВДлВП у новорожденных в качестве Функционального экспресс - теста.позволяющего оценивать способность больших полушарий реагировать на внешние стимулы.Разработанная техника автоматического анализа БДлВП,исключающая субъективность оценки получениях результатов , способствует сокращению времени и повышении надежности исследования .

При помощи ВДлВП возможна оценка степени функциональной зрелости головного мозга у новорожденных.

Определены заболевания новорожденных.при которых отмечаются нарушения ВДлВП ( таблица ).

Именения БДлВП наблюдаются при лостасфиктической энцефалопатии 11 и И! степени тяжести,перивектрикулярной лейко-маляшш.неспецифических поражениях головного мозга.Особую ценность БДлВП имеют в тех случаях.когда иные методы оказываются нечувствительными (например,при проведении искусствен-, ной вентиляции легких с применением миорелаксантов неврологический осмотр невозможен,а эхографическая картина мозга может быть нормальной).

БДлВП обычно не нарушаются при асфиксии,не сопровождающейся развитием постасфиктическоп энцефалопатии II-III степени ,синдроме дыхательных расстройств.кровоизлиянии в желудочки мозга,не приводящем к сдавлени» мозгового ствола.

изменения ЬДлап .наблмдамщиеся при церебральных пораже-

А

ниях у новорожденных »¿специфичны.Это не случайно,так как СДлиП нарушаются при повреждении кортикальных нейронов или афферентных систем.участвующих в генерации вызванных ответов, независимо от этиологии церебральных расстройств.

Устойчивые нарушения БДлВП,выявляемые при динамическом, обследовании на первом месяце жизни,являются неблагоприятным признаком,свидетельствующим о наличии стойкого повреждения Ш1С и высоком риске по Формированию хронической церебральной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1.БДлВП регистрируются у всех новорожденных не имеющих церебральных расстройств.По мере увеличения гес-гационного возраста наблюдается усложнение Формы БДлВП.что может быть использовано для' оценки степени Функциональной зрелости больших полушарий головного мозга у детей в первый месяц жизни.

2.Изменения ВДлВП при поражениях мозга у новорожденных носят неспецифический характер.Чувствительность БДлВП зависит от типа церебральных расстройств.

3.Стойкие выраженные нарушения БДлВП.вплоть до их отсутствия наблюдаются у новорожденных при тяжелой постасфиктичес-кой энцефалопатии и перивентрикулярной лешсомаляции .

А.Негрубые преходящие нарушения БДлВП встречаются у новорожденных при неспецифических поражениях головного мозга и постасч-.штической энцефалопатии средней степени тяжести.

5.БДлВП практически не нарушаются у новорожденных при легкой постасфиктической энцефалопатии.кровоизлиянии в желудочки мозга (не осложненном базальной гематомой).Феномене повышенной перивентрикулярной ахопшности.изолированном синдром^ ли отельных расстройств.

6.ВДлВП имеют прогностическое значение при поражениях ЦНС у новорожденных; отсутствие или глубокая депрессия БДлВП, наблюдаемые при повторных регистрация* на протяжении более 7-14 дней,свидетельтсвует о тяжелом повреждении мозгового вещества.которое впоследствии может проявиться хронической церебральной недостаточность».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для улучшения диагностики поражений головного мозга в' неонатальном периоде целесообразно внедрение ДлВП в отделениях реанимации,патологии и неЕрологии новорожденных.

2.Регистрацию ДлВП у новорожденных рекомендуется проводить во сне.При негрубых неврологических расстройствах достаточно записывать ДлВП один раз в неделю.При тяжелой патологии мозга и в ургентных случаях регистрацию ДлВП можно повторять с интервалом от 20-10 минут до нескольких часив..

3.Для оптимизации расшифровки ДлВП предлагается использовать метод автоанализа.представленный в настоящей работе.

4.В случае выявления стойких аномалий ДлВП в периоде новорожденное™ (сохраняющихся более 7 дней) ребенок должен быть отнесен в группу высокого риска по Формированию хронической церебральной недостаточности.

Список опубликованных работ i

1.Метод зрительных вызванных потенциалов в оценке состояния центральной нервной системы новорожденных // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-1989 г..т. 89,N 8, с.6-9.в соавт. с Барашневым W.И. .Бурковой A.C..Кудашовим 11.11.. Озеровой O.E.

-гз -

2. Автоматичегк::Я анализ зрительных вызванных потенциалов в оценке Функциональной зрелости головнох-о мозга новорожденных различного гестационного возраста // Сборник научных трудов

ВИИЦ ПО ОЗМР МЭ СССР.М,часть II,1990,С.40-49 .

» 1

3.Клинико-лабораторные критерии сосудистых повреждений мезга у новорожденных //Тезисы докл.Советско-Польского симпозиума, г.Варшава,1988,с.51,в соавт, с Ю.И.Барашневым,А.С.Бурковой ,Н.Н.Дмитриенковой.

4.Клинико-лабораторные критерии церебро-васкулярных поражений у новорожденных //Акушерство и гинекология,1990,N 1, с.29-31,в соавт. с Ю.И.Барашневым,А.С.Бурковой.Н.Н.Дмитриенковой .

5.Корковые вызванные потенциалы - неинвазивный метод оценки состояния головного мозга у новорожденных// Экспонат ВДНХ СССР,Москва.1991 г. '

Таблица 3

ЧАСТОТА НАРУШЕНИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БДлВП У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ НЕО^АЛЬНОГО ПЕРИОДА

• | частота нарушений показателей БДлВП 1

диагноз t ер f ! а 1 е 1 1 1 й 1 cor 1 as 1

дети без пораже-1 1 мозга 1 5 % 1 5 % I 1 t 5 % ) 3*1 5*1

постасфик^ичес-1 I кая энцефалопа- I 9.9 * 1 6.6 * тия X степени 1 I t '1 t 9.9 * t 6.6 *t 3.3 * i i t :

постасФиктнчес- i | кая знцеФалопа- j 1 тия IX и III сте! 20 % 1 24 * пени | 1 ill : ! : 16 % l 18 * 1 !12 X i t i :

перирентрикуляр-I 1 ная лепкомаляция1 55 % 1 80 * i i i .35 % 1 30 % I 25 S 1

кровоизлияние в 1 1 желёйочки мозга | 0 % ! 6.6 * ! ) - I 6.6 * 1 6.6 «1 0 % 1

неспецифические 1 1 поражения мозга 1 6.6 % 1 10 % t 1 ! 20 * t 21.6* I 18.3* 1

-¿¿Г-

t

Подписано к печати 23.11.91 г. Тирах 100, зак. 1148 Типография МО СССР