Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Врожденные заболевания легких плода (течение беременности, диагностика и исходы)

На правах рукописи

кохно

Ня&ля Идрассвня

ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ПЛОДА (ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И ИСХОДЫ)

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в отделении функциональной диагностики и отделении профилактики и лечения патологии беременности Государственного учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент Т.Н. Лопатина

доктор медицинских наук, профессор Е.ГЪ Затикян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ПН. Зарубина

доктор медицинских наук, профессор В.В. Митьков

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «_»_2005 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета К 001.053.01 при ГУ

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

224W6

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденные заболевания легких плода занимают одно из ведущих мест в структуре причин перинатальной смертности, заболеваемости новорожденных и инвалидности с детства. Актуальность проблемы определяет приоритетность разработки методов пренатальной диагностики и лечения врожденной патологии плода (Кулаков

Существующие в настоящее время ультразвуковые методы диагностики позволяют выявить определенные патологические процессы в легких, в основном после 20-ти недель беременности (Медведев М.В., 1997; Bald S.,1999; Галкина О.Л., 2004). В то же время не всегда можно провести дифференциальную диагностику, выявить возможный риск воспалительного процесса в легких плода. Отсюда понятно стремление врачей акушеров-гинекологов к поиску возможных более ранних диагностических признаков патологии легких плода.

В настоящее время ультразвуковые исследования не дают полного представления о развитии легочной ткани в зависимости от срока беременности. Отсутствие нормативных биометрических параметров легких плода значительно затрудняет клиническую интерпретацию получаемых эхограмм. Трудности своевременной диагностики патологии легких значительно снижают эффективность проводимого лечения или способствуют необоснованному решению о прерывании беременности.

Все это определяет актуальность диагностики патологии легких в пренатальном периоде.

Цель исследования: выявить дифференциально-диагностические признаки и прогностические критерии врожденных патологических состояний легких плода.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования лигах плода.

В.И., 2005).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

2. Определить эхографические дифференциально-диагаостические критерии врожденной патологии легких плода.

3. Определить факторы риска возникновения врожденных заболеваний легких.

4. Разработать критерии дифференцированного подхода к тактике ведения беременности и родов в зависимости от характера и выраженности установленного поражения и разработать алгоритм ведения беременности и родов при врожденной патологии легких.

Научная новизна

Впервые разработана методика ультразвуковой биометрии легких плода; определены эхографические критерии дифференциальной диагностики различных патологических состояний легких плода и их прогностическая значимость; предложена клиншсо-эхографическая классификация врожденной патологии легких плода; разработан алгоритм ведения беременности и родов, основанный на клинико-лабораторных и эхографических характеристиках пренатально выявленной врожденной патологии легких плода.

Практическая значимость

Разработанные нормативные эхографические критерии будут способствовать повышению качества оценки характера развития легких при различных патологических состояниях плода и создадут реальные предпосылки для ранней диагностики таких патологических состояний, как гипоплазия легких, аномалии их развития и внутриутробная пневмония.

Эхографические дифференциально-диагностические критерии позволят установить группы прогностически благоприятных, условно благоприятных и неблагоприятных пороков легких, а также осуществить дифференцированный подход к тактике ведения беременности, родов, хирургического лечения.

Разработанный алгоритм будет способствовать улучшению показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

ч

Положения, выносимые на защиту

1. Определенный гестационный срок характеризуется соответствующими линейными, объемными и структурными ультразвуковыми параметрами легких плода, что позволяет оценить их внутриутробное развитие.

2. Эхографическим признаком внутриутробной пневмонии у плода, начиная с конца I триместра, является увеличение объема легкого повышенной эхогенности у беременных группы риска внутриутробного инфицирования.

3. Сопоставление показателей УЗИ, данных клинических и патоморфологических исследований позволяет определить характерные ультразвуковые признаки различных нозологических форм легочной патологии и оптимизировать тактику ведения беременности.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Клинико-диагностического центра № 4 г. Москвы.

Методика ультразвуковой биометрии легких включена в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение в отделении функциональной диагностики ГУ НЦ АГиП РАМН.

Апробация работы и публикации

Материалы и основные положения диссертации отражены в 11 научных публикациях, доложены на Международной конференции, посвященной 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2002), I Съезде врачей ультразвуковой диагностики ЦФО РФ (Москва, 2005).

Апробация диссертации состоялась 31 октября 2005 г. на заседании апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, содержит результата собственных наблюдений и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, в ней содержится 45 таблиц, 86 рисунков. В списке литературы представлены 133 публикации, из них 70 - на русском языке и 63 -на иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось с 1998 по 2005 гг. Был проведен анализ данных 1522 беременных женщин, из них I группу составили 1027 здоровых беременных женщин с неосложненным течением беременности и родивших здоровых детей.

Для определения ультразвуковых характеристик физиологически развивающихся легких плода были проанализированы данные в сроке от 5 до 41 недели.

Для установления ультразвуковых критериев и факторов риска развития патологии легких плода были проанализированы данные 495 беременных с патологическим течением беременности, состояние новорожденных, течение раннего неонатального периода, а также данные патоморфологического исследования абортусов, погибших детей и операционного материала.

В эту группу были включены:

- 34 беременные, родившие детей с внутриутробной пневмонией (группа

Па),

- 60 беременных, родивших детей с аномалиями легких (с секвестрацией, с аденоматозом, с кистозными образованиями и с гипоплазией легких при различной сочетанной патологии плода) (группа Пб),

- 103 беременные, родившие детей с признаками внутриутробного инфицирования без поражения легких (Пв),

- 298 беременных, с патологическим течением беременности, родившие здоровых детей (Пг).

При ретроспективном анализе были использованы следующие методы исследования:

1) анализ анамнестических сведений беременных;

2) клинико-лабораторное обследование во время беременности включало исследования, предусмотренные Приказом Минздрава России от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Оценка состояния внутриутробного развития плода выполнялась согласно схеме обследования беременной женщины (приложение №5 Приказа);

3) функциональные методы (УЗИ, КТГ, допплерометрия). Ультразвуковые исследования осуществляли при помощи приборов (Siemens "Elegra", Brul & Kjer 3535, Sonodiagnost 360, Sonoline SI-250, Shimadzu SDU-500, LOGIC-400, "Aloka 4000"), оснащенных датчиками частотой 3,5, 5,0 и 7,2 мГц. Ультразвуковое исследование плода проводили по общепринятой методике с применением трансабдоминального и трансвагинального методов сканирования. Прицельное изучение легких плода включало определение минимального срока их идентификации с целью достоверной биометрии, определение биометрических параметров, уточнение ультразвуковых характеристик, проведение корреляции со сроком беременности и данными биометрии плода на момент исследования. По принятой классификации эхогенностъ легких сравнивали с эхогенностью печени или селезенки: пониженная эхогенностъ - такое изображение, при котором эхогенностъ паренхимы печени выше легких, повышенная - при усилении яркости

отраженного от легочной ткани ультразвукового луча в сравнении с печенью и селезенкой, изоэхогенность - при одинаковой эхогенности этих органов. Эхогенность, которая по своим характеристикам была сопоставима с плотными тканями (кости плода), считали высокой. В ходе исследования определялась анатомическая форма порока, выяснялся прогноз для каждого конкретного случая и возможность пролонгирования беременности для лечения плода и новорожденного. В каждом конкретном случае описывали эхографические признаки порока с дальнейшей верификацией пренатального диагноза при помощи патоморфологических, рентгенологических и МРТ-методов;

4) патоморфологические методы исследования а борту сов, легких погибших новорожденных и операционного материала;

5) статистические методы и математический анализ полученных данных с использованием прикладных программ в версии Windows ХР, шкета MS Office Professional-2004 и пикета прикладных программ «STATISTICA». При разработке нормативов биометрических показателей легких плода полученные данные были обработаны с применением метода построения экспоненты путем трендового приближения. Статистическая обработка полученных данных включала в себя использование методик вычисления средних показателей, их ошибок, расчета среднего квадратического отклонения, определение достоверности средних и относительных величин, применение метода сравнения средних и относительных величин, достоверности (репрезентативности) выборки. Достоверными различия считали при значениях о вероятностью р<0,05. При расчете диагностической достоверности применяемых методов определяли основные показатели информативности: чувствительность, специфичность, точность, предсказательную ценность положительного и отрицательного результата.

Клинико-анамнестическая характеристика беременных исследованных групп

В I группу были включены беременные в возрасте от 15 до 34 лет. Первобеременными в этой группе были 914 (88,9%). Экстрагенигальная патология была отмечена у 82-х (7,9%).

Беременные, родившие детей с внутриутробной пневмонией были в возрасте 20-44 года. Экстрагенитальной патологией страдали все беременные, у 28-ми (82,3%) в анамнезе отмечались частые ОРВИ, у 12-ти (35,2%) -хронические воспалительные респираторные заболевания, в том числе и ангины. Среди воспалительных заболеваний органов малого таза наиболее часто отмечены: кольпит - у 12-ти (35,2%), салыгангоофориг - у 11-ти (32,3%), хронический эндометрит - у 21-й (61,7%). Инфекции, передающиеся половым путем, были выявлены у 14-ти беременных (41,1%). Первичное бесплодие в анамнезе было у 6-ти (17,6%). У 7-ми беременных (20,5%) в анамнезе было более 3 родов, у 8 (23,5%) - неразвивающиеся беременности, у 4-х (11,7%) в предыдущих беременностях были выявлены пороки развития плодов.

Возраст беременных плодами с врожденной патологией легких был 16-37 лет. Первобеременными были 31 (51,6%). У половины (33 - 55,0%) отмечена экстрагенитальная патология, частые ОРВИ - у 12^ги (20,0%), ангины - у 8-ми (13,3%). Нарушение характера и длительности менструального цикла было у 7-ми (11,6%), бесплодие в анамнезе - у 10-ой (16,6%). В анамнезе 21-й беременной (35,0%) отмечены неразвивающиеся беременности, пороки развития плодов в предыдущих беременностях имели место у 7-ми (11,6%).

Особенности течения беременности в исследованных группах представлены в табл. 1.

Определение носительства или инфицирования вирусной инфекцией или инфекцией, передающейся половым путем, в каждой группе было проведено выборочно. Во Па группе - из 13 ^ти обследованных беременных у 8-ми (61,5%) был обнаружен ^вк ВПГ и/или ЦМВ по данным ИФА, во Пб группе - из 16-ти у 1-й (6,2%), во Пв - из 81-й у 41-й (50,6%), во Пг - из 26-<ги у 19-ти

(73,0%) Инфицирование по данным ПЦР (5 инфекций) было выявлено во Па у 4-х (30,7%), во Пв - у 47-ми (58,0%), во Пг - у 4-х (15,3%) В то же время клинихо-лабораторная манифестация/активизация ВПГ и/или ЦМВ была в 3-х случаях (23,0%) во IIa ipynne, в 6- ти наблюдениях (7,4%) во IIb группе и во П г группе - у 3-х беременных (11,5%).

Таблица 1

Особенности течения беременности в исследованных группах

1 группа (п=1027) II группа (п=495)

Па (о=34) Пб (п=60) IIb (п=103) Пг (п=298)

Токсикоз 154 (14,9%) 7 (20,5%) 12 (20,0%) 17 (16,5%) 45 (15,1%)

ОРВИ в 1 триместре 0 9(26,4%) 9(15,0%) 9(8,7%) 30(10,0%)

Угроза выкидыша в 1 триместре 0 14 (41,1%) 4 (6,6%) 31 (30,0%) 66 (22,1%)

Обострение хронических воспалительных заболеваний: ЛОР ЖКТ МВС 0 11(32,3%) 0 8(23,5%) 6(10,0%) 2(33%) 2(3,3%) 25(24,2%) 0 31(30,0%) 30(10,0%) 13(43%) 27(9,0%)

Инфекционная патология влагалища 0 14 (41,1%) 5 (83%) 21 (20,3%) 69 (23,1%)

Истмико-цервихальная недостаточность 0 10 (29,4%) 0 15 (14,5%) 42 (14,0%)

Проведенный анализ исходов беременностей показал, что наибольший процент преждевременных родов отмечается при врожденной инфекционной и структурной патологии легких.

Таблица 2

Исходы беременности обследованных женщин

I группа (п=1027) П группа(п=495)

Па(п=34) Пб (п=60) Пв (п=103) Пг (п=298)

Роды, в т.ч. 1027 (100%) 33 (97,0%) 25 (41,6%) 103 (100%) 298 (100%)

преждевременные 0 12(35,2%) 9(15,0%) 8(7,7%) 26(8,7%)

переношенные беременности 0 1(2,9%) 0 9(8,7%) 29(9,7%)

оперативное родоразрешение 31(3,0%) 12(36,3%) 3(12%) 38(36,8%) 120(40,2%)

Искусственное прерывание 0 1(2,9%) 35(58,3%) 0 0

Самопроизвольный выкидыш 0 0 1(1.6%) 0 0

Антенатальная гибель 0 0 4(6,6%) 0 0

Гибель в неонаталъном периоде 0 3(8,8%) 8(133%) 0 0

и

Самопроизвольные выкидыши и антенатальная гибель плодов отмечены только в группе с врожденными пороками легких. Антенатальная гибель произошла в 6,6% случаев в группе плодов с врожденными пороками легких. Смертность новорожденных при врожденных аномалиях легких составила 13,3%, при врожденной пневмонии - 8,8% (табл. 2).

Регресс патологических состояний легких происходит у 4 из 5 новорожденных с пневмонией и у каждого 10-го ребенка с врожденным пороком легкого (кистозные образования, секвестрация, плевральный выпот).

Сравнительный анализ показал, что состояние новорожденных зависело от вида врожденной патологии легких (табл. 3). В удовлетворительном состоянии родились дети в 24% наблюдений со следующей врожденной патологией легких: секвестром, поликистозом легких, бронхогенными кистами небольшого диаметра. В то же время состояние было очень тяжелым у детей с диафрагмальными грыжами и кистами, непосредственно примыкавшими к средостению и перикарду. Половина детей с внутриутробной пневмонией (17 -51,5%) родились в тяжелом состоянии.

Таблица 3

Распределение средних показателей при рождении детей из исследуемых групп

I группа (п=1027) П группа (п=495)

Па (п=33) Пб (п=25) Пв (п=104) Пг (п=303)

Гестационный возраст (нед.) 39,4 36,3 363 38,6 38,8

Масса (г) 3434,2 2864,0 2733,1 3377,3 3391,3

Длина (см) 51,7 49,0 47,1 52,4 52,4

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 8,2 5,5 6,3 7,3 7,7

на 5-й минуте 8,9 7,2 7,7 8Д 8,6

Оперативное вмешательство потребовалось одному ребенку с внутриутробной пневмонией в сочетании с кистой средостения, 10 детей (16,6%) были прооперированы по поводу дефекта диафрагмы, бронхогенных кист, секвестра легкого.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлено, что ультразвуковая идентификация и измерение легких плода возможны с конца I триместра. В этот период легкие плода на эхограммах определяются в виде эхогенных образований, отграниченных снизу низкоэхогенной тканью диафрагмы и печенью, латерально - стенками грудной клетки и медиально - сердцем. Верхние отделы легких имеют коническую форму и располагаются в зоне ключиц плода.

Биометрию легких осуществляли по разработанной нами ультразвуковой методике.

Измерение легких плода проводили в двух плоскостях: продольно туловища плода и поперечно позвоночнику на уровне выше диафрагмы на 1 -3 мм. Длину легкого измеряли по максимальному длиннику, для чего плоскость сканирования проводили через верхушку легкого и нижний латеральный край легкого. Эта плоскость выбрана для измерения с учетом строения легкого: точки нижнего края легкого по среднеключичной, лопаточной и трем аксиллярным (подмышечным) линиям (передней, средней и задней) находятся практически на одном уровне. При УЗИ плода для получения данного изображения легкого плоскость исследования смещали из пара сагиттальной в плоскость, проведенную через верхушку легкого и нижнелатеральный карман грудной полости. Маркеры устанавливали на верхушку и одну из точек по нижнему краю легкого при пересечении с лопаточной, среднеключичной, передней, средней или задней подмышечной линиями. Измерение длин легкого по этим линиям было обусловлено наименьшим влиянием на полученные измерения экскурсии легких.

Для измерения переднезаднего размера и ширины легкого плоскость сканирования проводили строго перпендикулярно позвоночнику и через нижние доли легких на уровне 1-3 мм выше купола диафрагмы. В данном сечении легкие имели на срезе наибольшую площадь в сравнении с выше и нижележащими участками паренхимы легкого. Маркеры устанавливали в наиболее удаленных точках окружности легких: по передней и задней

поверхности легкого при измерении переднезаднего размера, по наиболее удаленным латеральным точкам и на границе легкого и органов средостения при измерении ширины легких.

На основании полученных биометрических показателей роста легких плода была выбрана формула определения их объема.

Полученный в результате обработки данных биометрии легких индекс («легочный индекс» - ЛИ) представляет собой отношение объема правого легкого к левому.

Эхографическая характеристика легких при физиологическом течении беременности. С помощью ультразвукового обследования изучено внутриутробное развитие легких плода у 1027 беременных, в сроках от 5 до 41 недели с физиологически протекавшей беременностью и родивших здоровых детей.

В результате анализа ультразвуковых показателей и проведенного компьютерного анализа получены биометрические параметры обоих легких плода, которые имеют четкую взаимосвязь со сроком беременности.

Выявлено, что при физиологическом течении беременности эхогенность ткани легкого сопоставима с паренхимой печени начиная с I триместра. В I триместре эхогенность легких ниже эхогенности печени (I степень) С 16-17 недели до 36-37 недель легкие и печень изоэхогенны (П степень). Начиная с 36-37 недель, эхогенность ткани легкого повышается (Ш степень). При физиологическом течении беременности легкие плодов во всех наблюдениях и

У =

ДЛхШЛхПЗРЛ 2x1000

где V - объем легкого (мл), ДЛ - длина легкого (мм), ШЛ - ширине легкого (мм), ГОРЛ - переднезадний размер легкого (мм), 2 и 1000 - коэффициент пересчета

где ЛИ - легочный индекс, Уп - объем правого легкого (мл), Ул - объем 1ЕВОГО легкого (мл)

во всех сроках были однородными, без каких-либо участков повышения или понижения эхогенности.

Исследование беременных этой группы позволило установить, что при физиологическом развитии плода происходит постепенное синхронное развитие всех биометрических его параметров, включая размеры грудной клетки и легких. Выявлено, что линейные размеры и объемы правого и левого легких имеют статистически достоверные количественные различия, которые возрастают по мере увеличения срока беременности (рис. 1,2). Выявленные различия начинают проявляться уже с ранних сроков ультразвуковой идентификации легких.

41

15-1врсвгпт. —•—50чИ!рс шпиль '93-мрп«гптд

Рис. 1. Показатели объема правого Рис. 2. Показатели объема левого легкого в зависимости от срока легкого в зависимости от срока беременности. беременности.

1.8 1,6

Л „-нг^"-"

11-■-II-II

1.2

1315 17 19 21232527293133353739 4041 неяе™ бсреммюст

Рис 3. Значения легочного индекса в зависимости от срока беременности

Определено, что средние нормативные значения легочного индекса на протяжении всей беременности имеют незначительный диапазон отклонения: правое легкое практически с начала второго триместра в объеме больше левого в полтора раза. Средние значения этого индекса до 17 недель равны 1,4, с 17 до 37 недель показатель вычисленного отношения равен 1,5, а после 37 недель индекс повышается до 1,6 (рис. 3).

Полученные характеристики легких плодов этой группы позволили нам принять их как нормативные для определения ультразвуковых критериев врожденных аномалий легких.

Эхографическая характеристика легких и факторы риска при внутриутробной пневмонии. Из 495-ти обследованных женщин с отягощенным анамнезом и патологическим течением беременности в 34 наблюдениях у новорожденных была выявлена внутриутробная пневмония.

Ретроспективный анализ данных ультразвуковых исследований легких позволил выявить наиболее характерные для данной патологии признаки. Так, в 100% случаев было отмечено повышение эхогенности легких, которая не коррелирует со сроком беременности и наблюдается в любом сроке, начиная с конца I триместра. Наиболее часто отмечается повышение эхогенности в нижних долях легких и граница поражения соответствует междолевой щели. Вторым надежным ультразвуковым признаком внутриутробной пневмонии,

который наблюдался в наших исследованиях в 61,7% случаев, является изменение эхоструктуры легких в виде рассеянных эхоплотных точечных и линейных структур, а также наличие участков повышенной и пониженной эхогенности без четких контуров. Достоверным признаком, встречаемым в 97,0% случаев, также следует считать усиление отражения от сосудов корня легкого.

В данной группе был проведен ретроспективный анализ эхограмм плодов, полученных при скрининговых УЗИ, только в тех случаях, когда ультразвуковые исследования беременным были проведены более 3-4 раз с интервалом 1-2 недели, полученные данные позволили выявить динамические эхографические признаки разрешения воспалительного процесса в легких. Полученные данные, базирующееся на динамическом проспективном наблюдении при подозрении на внутриутробную пневмонию, показывают, что нормализация эхогенности легких происходит лишь в 44% случаев через 4-5 недель после начала лечения инфицирования беременной. Нормализация объемных показателей легких отстает от нормализации эхогенности на 2-4 недели. Такие ультразвуковые признаки, как увеличение объема легких (29,4%), разница в эхогенности долей (26,4%), гиперэхогенные фокусы в паренхиме легкого (26,4%) являются транзиторными и отражают различные стадии воспалительного процесса в легких плода, выявляемые только при динамических УЗИ. Транзиторностью вышеперечисленных признаков объясняется невысокий показатель чувствительности.

Из сопутствующих эхографических признаков инфицирования были отмечены следующие: многоводие (20,5%), маловодие (23,5%), нарушение структурности плаценты (47,0%), утолщение плаценты (17,6%), пиелэктазия (11,7%), гепатомегалия (32,3%), усиление сосудистого рисунка печени (44,1%). Также признаком внутриутробного инфицирования, по данным ретроспективного анализа, следует считать патологию плаценты в виде изменения ее структуры (незрелость, недифференцированность и преждевременное ее старение).

Неблагоприятным прогностическим признаком при наличии внутриутробной пневмонии является плевральный выпот, который вызывает гипоплазию легкого. Повышение эхогенности гипоплазированных легких вследствие компрессии плевральным выпотом является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении летального исхода для плода.

Анализ течения беременности в этой группе показал, что факторами риска возникновения внутриутробной пневмонии являются острая или рецидивирующая вирусная инфекция в I триместре, обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов и мочевыделительной системы, инфекции родовых путей.

Настораживающими факторами в анамнезе следует считать хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов и мочевыделительной системы, частые респираторные заболевания и ангины, хронические воспалительные заболевания гениталий и инфекции, передаваемые половым путем, неразвивающиеся беременности, пороки развития в предыдущих беременностях.

Информативность эхографии в диагностике внутриутробной пневмонии при повышенной эхогенности в сочетании с увеличением объема легкого: чувствительность - 29,4%, специфичность - 100%, диагностическая эффективность - 64,7%, предсказательная ценность положительного результата -100%.

Эхографические характеристики легких и прогностические критерии при врожденных аномалиях легких. Проведен ретроспективный анализ эхограмм 60 плодов, у которых в период внутриутробного развития было выявлено нетипичное эхографическое изображение легких.

Диагностика патологических состояний легких основывалась на выявлении нестандартных размеров легких, нетипичности структуры легочной паренхимы, обнаружении аномальных образований в пределах грудной клетки. В протоколах обследования отражали локализацию процесса, наличие смещения органов средостения, кровоснабжение патологического образования

или всего легкого, состояние стенок грудной полости (диаметр грудной клетки, межреберные промежутки, состояние диафрагмы), биометрические характеристики легких или участков паренхимы и сопутствующую патологию плода и последа.

Полученные линейные показатели сравнивали с данными нормативных диаграмм, разработанных нами по данным исследования 1027 здоровых плодов в сроки 13-41 недели гестации. Отклонение объемного показателя легкого от нормативного свидетельствовало о нарушении его внутриутробного развития и позволило на ранних стадиях определить гиперплазию этого легкого при увеличении объема, а при уменьшении объема - гипоплазию. Отклонение от нормы показателя легочного индекса свидетельствует о несинхронном развитии легких: отставании в развитии одного из легких. При значении индекса менее 1,2 диагностировали гипоплазию правого легкого и /или гиперплазию левого, а при коэффициенте более 1,8 диагностировали гиперплазию правого легкого и/или гипоплазия левого легкого.

Во всех случаях нарушение развития легкого было подтверждено другими исследованиями: патоморфологическими, рентгенологическими и МРТ-диагностикой.

Исследованные пороки развития легких были сгруппированы по верифицированным диагнозам.

Анализ показал, что в основном патология легких диагностируется при скрининговых УЗИ в середине II триместра.

Выполненные исследования позволили выявить эхографические признаки врожденной патологии легких, разработать дифференциально-диагностические и прогностические критерии.

Гипоплазия легких возникает при дисплазии грудной клетки и нарушении формирования сосудов малого круга кровообращения, а также при скоплении выпота в плевральных полостях и диафрагмальной грыже. Было диагностировано 11 случаев гипоплазии легких при скелетных дисплазиях, 4 наблюдения при пороках формирования сосудов малого круга кровообращения,

12 случаев гипоплазии легких у плодов с плевральным выпотом и 15 наблюдений при диафрагмальной грыже.

Выявлено, что при скелетных дисплазиях и нарушении формирования легочных сосудов происходят аналогичные изменения в легких. Наиболее частые эхографические признаки представлены в табл. 4. Прогноз неблагоприятен, так как асфиктическая гипоплазия легких и пороки формирования сосудов малого круга кровообращения приводят к необратимому нарушению эмбриогенеза легких, особенно в сочетании с пороками сердца и почек (100%).

Таблица 4

Сводные данные частоты встречаемости эхографических признаков гипоплазии легких при пороках скелета и сердца

Признак Скелетная Пороки легочных

дисплазия, % сосудов, %

Двусторонняя симметричная гипоплазия легких 100 100

Однородная структура легких 100 100

Обычная эхогенность легких 72,7 75,0

Повышение эхогенности паренхимы легких 273 25,0

Уменьшение межреберных промежутков 100 25,0

Уменьшение диаметра грудной клетки 100 0

Высокое стояние купола диафрагмы 0 100

Отличительные особенности гипоплазии легких при гидротораксе и диафрагмальной грыже от гипоплазии легких при нарушениях формирования трудной клетки и пороках сердца представлены в табл. 5.

Таблица 5

Сводные данные частоты встречаемости эхографических признаков компрессионной гипоплазии при плюральном выпоте и диафрагмальной грыже___

Признак Гидроторакс, % Диафрагмальная грыжа, %

Однородная структура паренхимы легкого 91,6 93,3

Повышенная эхогенность легких 66,6 -

Обычная эхогенность легких 33,3 100

Вторичная гипоплазия легкого на стороне поражения 100 100

Гипоплазия противоположного легкого при смещении органе» средостения 75,0 86,7

Уменьшение объема легкого в динамике 83,3 100

Неоднородность паренхимы легкого была выявлена в единичном случае у плода с плевральным выпотом в сочетании с внутриутробным инфицированием. Уменьшение диаметра грудной клетки и межреберных промежутков наблюдалось в 1 случае сочетания диафрашальной грыжи и скелетной дисплазии (8,4%).

Прогноз при компрессионной гипоплазии легких плевральным выпотом зависит от времени возникновения. Выявлено, что раннее начало компрессии до 20 недель гестации приводит к двусторонней гипоплазии легких (менее 5 перцентили), что не позволяет нормально функционировать легким новорожденного. Наличие хотя бы одного не компрессированного легкого дает шанс избежать тяжелой дыхательной недостаточности. Благоприятным прогностическим признаком является отсутствие дальнейшего нарастания объема плевральной жидкости и нормативные параметры легких. Применение в клинической практике биометрии легких и вычисление их объемов и легочного индекса позволяет оценить эффективность внутриутробной аспирации плеврального выпота.

При диафрагмальной грыже наряду с характерным отсутствием изображения органов брюшной полости в типичном месте и уменьшением диаметра живота (у 13 плодов - 86,7%) отмечена компресионная гипоплазия легких. Неблагоприятными в прогностическом плане являются раннее (до 20 недель гестации) с давление развивающегося легкого грыжевым содержимым, а также предельная компрессия легкого у доношенных детей, которая препятствует определению степени гипоплазии легкого.

Для бронхогенных кист характерны эхографические признаки, представленные в табл. 6.

Выявлено, что образование бронхогенных кист не сопровождается плевральным выпотом, нарушением количества околоплодных вод.

Неровный внутренний контур бронхогенной кисты диаметром более 15 мм определяет неблагоприятный прогноз в плане увеличения размеров кисты у новорожденного и развития синдрома внутригрудного напряжения, что

является показанием для оперативного лечения в раннем неонатальном периоде. Размеры кистозного образования менее 15 мм, периферическая локализация, ровные внутренние контуры и отсутствие признаков динамического увеличения внутриутробно является прогностически благоприятным, поскольку высока вероятность регресса образования.

Таблица 6

Сводные данные частоты встречаемости эхографических признаков _бронхогенньд кист__

Признак %

Кистозная полость в паренхиме легкого 62,5

Легкое неоднородной структуры с множественными кистозными полостями 37,5

Односторонняя локализация 100

Повышение эхогенности вдоль контура кисты 100

Увеличенный объем пораженного легкого 65,6

Объем легкого в динамике может изменяться в зависимости от динамики объема кистозного включения 100

Регресс кистозного образования 50,0

Уменьшение диаметра кисты внутриутробно или в раннем неонатальном периоде позволяет отсрочить оперативное вмешательство. Относительно прогностически неблагоприятными признаками являются увеличение объема кистозного образования, приводящее к смещению органов средостения По полученным результатам последнее является показанием для оперативного лечения ребенка в раннем неонатальном периоде. Неблагоприятным для плода и новорожденного являются сочетание кистозных образований легких с патологией грудной клетки (нарушение ее диаметра и межреберных расстояний).

Характерные эхографические признаки кистозио-аденоматозного порока легких представлены в табл. 7.

Для кистозно-аденоматозного порока легкого, по нашим данным, характерны высокая эхогенность (100%) и увеличение объема легких, который в динамике имеет тенденцию к дальнейшему увеличению. Процесс практически всегда односторонний (66,6%), при этом наблюдается смещение органов средостения и увеличение межреберных промежутков.

Таблица 7

Сводные данные частоты встречаемости эхографических признаков

Признак %

Легкое губчатой структуры 33,3

Легкое кистозно-губчатой структуры 66,6

Высокая эхогенность паренхимы легкого 100

Увеличенный объем легкого 100

Объем легкого в динамике продолжает увеличиваться 100

Односторонний процесс 66,6

Двусторонний процесс 33,3

Смещение органов средостения при односторонне« процессе 66,6

Увеличение межреберных промежутков на стороне поражения 66,6

Прогностически неблагоприятным является двусторонний процесс. Поражение одного легкого приводит к гипоплазии противоположного легкого, что ухудшает прогноз для новорожденного.

Эхографические признаки бронхолегочной секвестрации отражены в табл. 8.

Таблица 8

Сводные данные частоты встречаемости эхографических признаков

Признак %

Губчатая структура легкого 85,8

Кистозно-губчатая структура пораженной доли 14,2

Повышенная эхогенность пораженного участка 71,4

Высокая эхогенность пораженной доли 28,5

Нарушение эхогенности имеет четкие контуры (ограничено долей) 100

Контуры нарушенной эхогенности в динамике не изменяются 100

Увеличение объема легкого 42,8

Отсутствие патологического увеличения объема пораженного легкого 100

Односторонний процесс 100

Визуализация аномального сосуда при антенатальном исследовании в режиме ЦДК 42,8

Экстраторакальное расположение секвестра 14,2

Регресс образования (внутриутробно, постнатально) 42,8

Выявлено, что бронхолегочная секвестрация не сопровождается плевральным выпотом и нарушением количества околоплодных вод.

Полученные данные позволяют считать, что прерывание беременности при обнаружении секвестра неоправданно, т.к. секвестрированный участок может подвергнуться регрессу. Дыхательная недостаточность при рождении,

некупируемая реанимационными мероприятиями, является показанием к оперативному лечению ребенка.

Метод ультразвукового выявления специфических эхографических характеристик патологии легких является информативным в пренатальной дифференциальной диагностике аномалий легких (табл. 9).

Таблица 9.

Сводная таблица статистических показателей информативности при _патологических состояниях легких плода_

Аномалия Чувстви цельность Специфич ность Эффектов ность Прогностическая ценность результата

положительного отрицательного

Секвестр 42,8% 100% 71,4% 100% 89,4%

Аденоматоз 100% 71,4% 85,7% 60,0% 100%

Бронхогенные кисты 100% 100% 100% 100% 100%

Гипоплазия легких: - при плевр.выпоте и диафрагм, грыже, 100% 100% 100% 100% 100%

- при пороках легочных сосудов. 100% 90,9% 95,4% 80,0% 100%

- при скелетных дисплазиях 100% 91,6% 95,8% 91,6% 100%

Анализ анамнестических данных, течения беременности у женщин П группы показал, что врожденные пороки развития легких плодов могут возникнуть у беременной независимо от возраста и анамнестических данных. В то же время в некоторых случаях возможными анамнестическими факторами риска врожденных пороков легких являются неразвивающиеся беременности, мертворожденные дети, пороки развития в предыдущих беременностях.

Нами разработан алгоритм дифференциальной диагностики эхографияески выявленной патологии легких плода (табл. 10).

Таблица 10

Эхографические дифференциально-диагностические критерии врожденной

патологии легких плода

Основной дмгвоспчесгай признак Днфференциально-дшгиостнческвй признак Нозологическая форма порока

Гипоплазия легкого Гипоплазия грудной клетки Асфиктическая дисплазия грудной клетки

Высокое стояние диафрагмы Патология сосудов малого круга кровообращения

Дефект диафрагмы Диафрагмальная грыжа

Плевральный выпот Водянка плода, пневмония

Пневмомегалия Высокая эхогенность паренхимы легкого Аденоматоз легкого или бронхолегочная секвестрация

Повышенная эхогенность паренхимы легкого Пневмония или бронхолегочная секвестрация

Жидкостные образования Повышение эхогенности ограничено долей Бронхолегочная секвестрация

Повышение эхогенности вдоль контура кисты Бронхогенные кисты

Алгоритм ведения беременности при врожденной патологии легких плода. Полученные данные позволили определить неблагоприятные, относительно благоприятные и благоприятные прогностические критерии выявленных изменений у плодов (табл. 11).

Таблица 11

Прогностические критерии врожденной патологии легких плода

Показатель Неблагоприятный прогноз Относительно благоприятный прогноз Благоприятный прогноз

Ультразвуковая диагностика до 20 недель 20-30 недель 30-40 недель

Динамика эхографических признаков нарушений в легких Отрицательная (сохраняется повышение эхогенности, усугубляется нарушение объема, нарастает гидроторакс) Без динамики или незначительно положительная ДННЯМИ!" Положительная динамика (нормализация эхогенности, структуры и объема)

Сопутствующая патология Пороки плода, выпоты в полостях Регресс выпотов в полостях Отсутствие

Диагностика нарушений после 30 недель, положительная динамика и отсутствие сопутствующей патологии являются прогностически благоприятными для плода. Диагностика патологии легких в ранних сроках,

отрицательная динамика и сопутствующие пороки плода определяют неблагоприятный прогноз.

При нормализации эхогенности легкого и объема пораженного легкого, исчезновении признаков водянки плода, улучшении показателей допплерометрии и КТГ возможна выжидательная тактика.

При отсутствии динамики необходимо проводить дальнейшие дополнительные обследования и коррекцию нарушений состояния беременной Отрицательной можно считать динамику, если эхогенность пораженного или ранее здорового легкого повышается; пораженное легкое увеличивается или продолжает увеличиваться в объеме; прогрессирует смещение органов средостения; появляются признаки гидроторакса, гидроперикарда и асцита; ухудшаются показатели допплерометрии и КТГ.

Тактика ведения беременности при отрицательной динамике зависит от срока беременности, сочетанной патологии плода, а также степени выраженности отрицательных динамических признаков.

При скрининговом исследовании беременных всех возрастных групп в случае выявления нетипичного изображения легких рекомендовали детальное лабораторное обследование для исключения внутриутробного инфицирования. В зависимости от получаемых данных при динамических УЗИ дифференцировали внутриутробные заболевания легких плода

Алгоритм ведения беременности при врожденной патологии легких плода

К л и н и к о -я ■ б о р ято р н о • обсладоранн»

ВЫВОДЫ

1. Врожденная патология легких плода является одной из основных причин перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных. Антенатальная гибель плодов с врожденными пороками легких составляет 6,6%, смертность новорожденных при врожденных аномалиях легких - 13,3% , при врожденной пневмонии - 8,8%.

2. Ультразвуковая методика биометрии легких позволяет провести оценку их внутриутробного развития и диагностировать патологию легких. Метод ультразвукового выявления эхографических характеристик патологии легких является высокоинформативным в пренатальной дифференциальной диагностике аномалий легких (чувствительность - 42,8-100%, специфичность -71,4-100%, эффективность - 71,4-100%, прогностическая ценность положительного результата 60,0-100%, отрицательного - 89,4-100%).

3. Предложенный нами легочный индекс представляет собой отношение объема правого легкого к левому и является чувствительным маркером несинхронного развития легких. Средние значения индекса до 17 недель беременности равны 1,4, в 17-37 недель - 1,5, с 37 недель -1,6.

4. Эхографическим признаком внутриутробной пневмонии является повышение эхогенности увеличенного в объеме легкого плода. К факторам риска развития внутриутробной пневмонии относятся острая или рецидивирующая вирусная инфекция, обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов и мочевыделительной системы, инфекция родовых путей, особенно в I триместре.

5. Врожденные аномалии легких плода могут возникнуть независимо от возраста беременных, наличия экстрагенитальной патологии и течения беременности.

6. Дифференцированный подход к тактике ведения беременности и лечения ребенка основывается на нозологической форме порока легкого, определяемого по эхографическим критериям. Прерывание беременности можно

рекомендовать при киетозно-аденоматозном пороке, сочетании гипоплазии легких с пороками скелета и сердца и в случае ранней диагностики (до 20 недель) компрессионной гипоплазии легких у плодов с диафрагмальной грыжей и плевральным выпотом. Выжидательная тактика ведения беременности возможны при кистозных образованиях легких бронхогенной природы, бронхолегочной секвестрации, поздней манифестации (после 20 недель беременности) диафрагмальной грыжи и водянки плода.

7. Положительной динамикой следует считать нормализацию эхогенносш и объема пораженного легкого, исчезновение признаков водянки плода. Повышение эхогенности и увеличение объема пораженного или ранее здорового легкого, дальнейшее смещение органов средостения, а также появление признаков выпота в полостях плода являются показателями отрицательной динамики.

8. Предлагаемый нами алгоритм дифференцированного подхода при обследовании беременных позволяет оптимизировать тактику ведения беременности и родов в зависимости от характера и выраженности установленного поражения легких плода

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выявления врожденной патологии легких плода нами рекомендуется при скрининговых УЗИ беременных, начиная с ранних сроков, особое внимание уделять структуре и размерам легких.

2. Острая вирусная инфекция, рецидив ее или обострение хронических воспалительных заболеваний у беременной являются показанием для дополнительных ультразвуковых исследований легких плода в динамике для исключения развития внутриутробной пневмонии. При проведении беременной терапии основного заболевания необходимо динамическое ультразвуковое исследование каждые 10-14 дней с целью определения эффективности проводимой терапии внутриутробного инфицирования плода.

Эхографическим признаком внутриутробной пневмонии является повышение эхогенности легкого увеличенного в объеме легкого. Нормализация эхогенности и объемных показателей легких плода является признаком разрешения воспалительного процесса.

3. В случае выявления при скрининговом ультразвуковом исследовании в сроках после 20 недель у плода кистозных образований диаметром до 15 мм периферической локализации с ровными стенками, одностороннего плеврального выпота без смещения органов средостения, а также секвестра легкого без пневмомегалии рекомендуется выжидательная тактика, так как указанные патологические состояния подвергаются, как правило, регрессу, требуют дополнительного ультразвукового контроля и не являются показанием для досрочного и оперативного родоразрешения.

4. При обнаружении в любом сроке кист диаметром более 15 мм с центральным расположением и неровными внутренними контурами, секвестра вблизи корня легкого, двустороннего плеврального выпота рекомендуется совместное консультирование беременной акушером-гинекологом, детским хирургом и врачом УЗД для определения срока и способа родоразрешения и выработки тактики ведения новорожденного и определения возможности его хирургического лечения.

5. При выявлении в сроке до 20 недель гипоплазии легких при диафрагмальной грыже, плевральном выпоте, пороках сосудов малого круга кровообращения и асфикгической дисплазии грудной клетки, врожденного кистозно-аденоматозного порока необходимо ставить вопрос о целесообразности сохранения беременности.

6. Выжидательная тактика возможна при нормализации эхогенности легкого, нормализации объема пораженного легкого, исчезновении признаков водянки плода. При повышении эхогенности пораженного или ранее здорового легкого, увеличении пораженного легкого в объеме, дальнейшем смещении органов средостения, а также появлении признаков выпота в полостях плода

и ухудшении показателей допплерометрии и КТГ следует решать вопрос о дальнейшем пролонгировании беременности.

7. Тактика ведения беременности при отрицательной динамике зависит от степени нарастания отрицательных динамических признаков, срока беременности и сочеганной патологии плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кохно Н.И. Ультразвуковая биометрия легких плода человека: Тез. Междунар. конф. по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ //Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2002. -№ 2. -С. 155-156.

2. Стыгар A.M., Кохно H.H. Эхографическая оценка состояния легких плода в норме и при врожденной патологии их развития: Тез. Междунар. конф. по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ //Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2002. -№ 2. -С. 165-166.

3. Кохно Н.И. Эхографическая оценка биометрических параметров легких плода человека при некоторых компрессионных состояниях //Мать и дитя: Матер. IV Рос. форума /- М., 2002. -С. 337-338.

4. Стыгар А.М, Кохно Н.И. Эхографическая характеристика и биометрия легких плода при физиологическом течении беременности //Клиническая визуальная диагностика. -2002. -Ш вып. -С. 45-58.

5. Стыгар А.М, Кохно Н.И. Ультразвуковая биометрия легких плода человека при некоторых компрессионных состояниях: Тез. докл. I съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 27-28 марта 2003 г. //Эхография. -2003. -Т. 4, № 2. -С. 214-215.

6. Стыгар А.М, Кохно Н.И. Ультразвуковая биометрия легких плода //SonoAse International. -2003. -№1. -С. 56-61.

7. Стыгар А.М., Мурашко Л.Е., Кохно Н.И. Ультразвуковая биометрия легких плода при физиологической беременности и некоторых компрессионных состояниях //Акушерство и гинекология. -2004. -№ 4. -С. 1922.

8. Стыгар A.M., Кохно Н.И., Руднева Т.В., Карамзинова И.С. Эхографические особенности подтвержденной внутриутробной пневмонии у плода //Мать и дитя: Матер. VI Рос. форума / -М., 2004. -С. 587-588.

9. Затикян Е.П., Стыгар A.M., Кохно Н.И. Пренатальная диагностика бронхопулъмональной секвестрации //Ультразвуковая диагностика. -2005. -№3. -С. 89-99.

10. Кохно Н.И., Затикян Е.П., Лопатина Т.В. Эхогенность легких при физиологаческом и патологическом течении беременности //Мать и дитя: Матер. VII Рос. форума /-М.,2005. -С. 110-111.

11. Кохно Н.И., Затикян Е.П. Клинико-эхографические диагностические аспекты при кистозных образованиях легких в пренатальном периоде //Ультразвуковая диагностика. -2005. -№4. -С. 25-34.

Подл, к печати 22 ноября 2005 г. Объем 1 п. л. Заказ № 371 Тираж 100 экз.

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 93 корп. 1. Тел. 433-12-13

Í247Q8

РИБ Русский фонд >

I!

2006-4 26073

Актуальность

За последние десятилетия большую медико-социальную значимость приобрела проблема диагностики врожденных пороков развития. По статистическим данным, приведенным Национальным Американским Центром по врожденным дефектам развития, в мире ежегодно рождается от 10 до 20 млн. детей с врожденными аномалиями. В Российской Федерации в 2003 году родилось 1 млн. 483 тыс. детей, из них 43 тыс. или 2,9% детей с врожденными пороками развития. По данным Всемирной организации здравоохранения число детей с врожденными пороками развития не имеет тенденции к снижению.

Основной аргументацией значимости проблемы является то, что удельный вес врожденных пороков чрезвычайно высок: среди живорожденных - 3,3%, в структуре перинатальных потерь - 20,6%, в структуре младенческой смертности и детской заболеваемости - 20,1% [21]. Развитие пренатальной диагностики позволило существенно снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности. В структуре причин младенческой смертности врожденная патология занимает второе место, а болезни органов дыхания - четвертое. В то же время в структуре смертности детей до 5-летнего возраста врожденная патология занимает уже 1 место, а болезни органов дыхания - второе [69]. Ценность антенатального выявления врожденной патологии легких заключается в том, что клинические проявления этих пороков в ряде случаев имеют позднюю манифестацию. В силу этого в первые годы жизни данная патология по результатам мониторинга врожденных пороков развития по г. Москве не регистрируется [63]. По данным проведенных отечественных исследований при беременностях с пороками развития плода не удается выявить каких-либо специфических признаков, позволяющих предположить наличие аномалий.

В настоящее время накоплен как отечественный, так и зарубежный опыт ультразвуковой диагностики различных патологических состояний плода. Начиная с 80-х годов прошлого столетия, в печать вышла серия публикаций, посвященных эхографическим изменениям в легких при кистозно-аденоматозном пороке, при плевральном выпоте, секвестрации, при сочетании с кистозными образованиями грудной полости [49]. В настоящее время ультразвуковые методы исследования позволяют выявлять некоторые врожденные патологические образования легких, в основном, начиная с 20 недель гестации [И, 34, 76]. В то же время, несмотря на легкость выявления кистозной патологии легких, в настоящее время нет дифференциально-диагностических критериев бронхогенных кист, секвестра легкого с кистозным перерождением и кистозной формы аденоматоза. На сегодняшний день нет данных о пренатально выявленной врожденной пневмонии, не t разработаны клинико-эхографические критерии возможного риска развития воспалительного процесса в легких плода.

Эхографические исследования, посвященные изучению особенностей развития легких у плода, не дают полного представления о характере развития легочной ткани на различных сроках беременности. Отсутствие нормативных биометрических параметров легких плода значительно затрудняет клиническую интерпретацию получаемых эхограмм.

В отечественной и зарубежной литературе нет четко сформулированной классификации, основанной на эхографических данных, что существенно снижает уровень диагностики врожденной патологии легких. Диагностированные при ультразвуковом исследовании пороки легких у плода нередко являются поводом для необоснованного прерывания беременности. Исследования последних лет убедительно доказывают, что для дифференциальной диагностики патологических состояний легких необходимо динамическое наблюдение с использованием эхографии. Хотя применение эхографии позволило в подавляющем большинстве случаев своевременно диагностировать различные врожденные пороки развития плода, однако на сегодняшний день остается спорным вопрос о прогностической значимости выявленных эхографических признаков врожденной патологии легких.

Отсутствие алгоритма ведения беременности при различных видах патологии легких плода не позволяет своевременно диагностировать их и снижает эффективность лечения как после рождения, так и внутриутробно. Поскольку для выработки дальнейшей тактики ведения детей с врожденной патологией легких необходима диагностика нозологической формы порока, то поиск четких их признаков является весьма актуальным.

Цель исследования

Целью данного исследования является выявление дифференциально-диагностических признаков и прогностических критериев врожденных патологических состояний легких плода.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования легких плода.

2. Определить эхографические дифференциально-диагностические критерии врожденной патологии легких плода.

3. Определить факторы риска возникновения врожденных заболеваний легких.

4. Разработать критерии дифференцированного подхода к тактике ведения беременности и родов в зависимости от характера и выраженности установленного поражения и разработать алгоритм ведения беременности и родов при врожденной патологии легких.

Научная новизна

Впервые разработана методика ультразвуковой биометрии легких плода; определены эхографические критерии дифференциальной диагностики различных патологических состояний легких плода и их прогностическая значимость; предложена клинико-эхографическая классификация врожденной патологии легких плода; разработан алгоритм ведения беременности и родов, основанный на клинико-лабораторных и эхографических характеристиках пренатально выявленной врожденной патологии легких плода.

Практическая значимость

Разработанные нормативные эхографические критерии будут способствовать повышению качества оценки характера развития легких при различных патологических состояниях плода и создадут реальные предпосылки для ранней диагностики таких патологических состояний, как гипоплазия легких и аномалии их развития. Эхографические дифференциально-диагностические критерии позволят установить группы прогностически благоприятных, условно благоприятных и неблагоприятных пороков легких, а также осуществить дифференцированный подход к тактике ведения беременности, родов, хирургического лечения. Разработанный алгоритм будет способствовать улучшению показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

Положения, выносимые на защиту

1. Определенный гестационный срок характеризуется соответствующими линейными, объемными и структурными ультразвуковыми параметрами легких плода, что позволяет оценить их внутриутробное развитие.

2. Эхографическим признаком внутриутробной пневмонии у плода, начиная с конца I триместра, является увеличение объема легкого повышенной эхогенности у беременных группы риска внутриутробного инфицирования.

3. Сопоставление показателей УЗИ, данных клинических и патоморфологических исследований позволяет определить характерные ультразвуковые признаки различных нозологических форм легочной патологии и оптимизировать тактику ведения беременности.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводила ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе, проанализировала клинико-анамнестические данные беременных и новорожденных, результаты обследований, в том числе и морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками патологии легких, провела статистическую обработку материала и оформила результаты исследования.

Автор выражает благодарность за сотрудничество в совместной разработке методики ультразвуковой биометрии легких плода Аркадию Михайловичу Стыгару; за помощь в сборе материала и анализе полученных результатов Евгении Павловне Затикян, Аркадию Михайловичу Стыгару и Татьяне Владимировне Лопатиной.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Клинико-диагностического центра №4 г. Москвы.

Методика ультразвуковой биометрии легких включена в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение в отделении функциональной диагностики НЦ АГиП РАМН.

Апробация работы и публикации

Материалы и основные положения диссертации отражены в 11 научных публикациях, доложены на Международной конференции, посвященной 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2002), I Съезде врачей ультразвуковой диагностики ЦФО РФ (Москва, 2005).

Апробация диссертации состоялась 31 октября 2005 г. на заседании апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, содержит результаты собственных наблюдений и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, в ней содержится 45 таблиц и 86 рисунков. В указателе литературы представлены 133 публикации, из них 70 - на русском языке и 63 - на иностранных.

выводы

1. Врожденная патология легких плода является одной из основных причин перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных. Антенатальная гибель плодов с врожденными пороками легких составляет 6,6%, смертность новорожденных при врожденных аномалиях легких -13,3%, при врожденной пневмонии - 8,8%.

2. Ультразвуковая методика биометрии легких позволяет провести оценку их внутриутробного развития и диагностировать патологию легких. Метод ультразвукового выявления эхографических характеристик патологии легких является высокоинформативным в пренатальной дифференциальной диагностике аномалий легких (чувствительность - 42,8-100%, специфичность - 71,4-100%, эффективность - 71,4-100%, прогностическая ценность положительного результата 60,0-100%, отрицательного результата- 89,4100%).

3. Легочный индекс (отношение объема правого легкого к левому) является чувствительным маркером несинхронного развития легких. Средние значения этого индекса до 17 недель беременности равны 1,4, в 18-36 недель - 1,5, с 36 недель -1,6.

4. Эхографическим признаком внутриутробной пневмонии является повышение эхогенности увеличенного в объеме легкого плода. К факторам риска развития внутриутробной пневмонии относятся острая или рецидивирующая вирусная инфекция, обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов и мочевыделительной системы, инфекция родовых путей, особенно в I триместре.

5. Динамическое ультразвуковое исследование беременных независимо от возраста, наличия экстрагенитальной патологии и течения беременности позволяет выявить врожденные аномалии легких плода.

6. Дифференцированный подход к тактике ведения беременности и лечения ребенка основывается на нозологической форме порока легкого, определяемого по эхографическим критериям. Прерывание беременности можно рекомендовать при кистозно-аденоматозном пороке, сочетании

179 гипоплазии легких с пороками скелета и сердца и в случае ранней диагностики (до 20 недель) компрессионной гипоплазии легких у плодов с диафрагмальной грыжей и плевральным выпотом. Выжидательная тактика ведения беременности возможны при кистозных образованиях легких бронхогенной природы, бронхолегочной секвестрации, поздней манифестации (после 20 недель беременности) диафрагмальной грыжи и водянки плода.

7. Положительной динамикой следует считать нормализацию эхогенности и объема пораженного легкого, исчезновение признаков водянки плода и улучшение показателей допплерометрии и КТГ. Повышение эхогенности и увеличение объема пораженного или ранее здорового легкого, дальнейшее смещение органов средостения, а также появление признаков выпота в полостях плода и ухудшение показателей допплерометрии и КТГ являются показателями отрицательной динамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления врожденной патологии легких плода нами рекомендуется при скрининговых УЗИ беременных, начиная с ранних сроков особое внимание уделять структуре и размерам легких.

2. Острая вирусная инфекция, рецидив ее или обострение хронических воспалительных заболеваний у беременной являются показанием для дополнительных ультразвуковых исследований легких плода в динамике для исключения развития внутриутробной пневмонии. При проведении беременной терапии основного заболевания необходимо динамическое ультразвуковое исследование каждые 10-14 дней с целью определения эффективности проводимой терапии внутриутробного инфицирования плода. Эхографическим признаком внутриутробной пневмонии является повышение эхогенности легкого увеличенного в объеме легкого. Нормализация эхогенности и объемных показателей легких плода является признаком разрешения воспалительного процесса.

3. В случае выявления при скрининговом ультразвуковом исследовании в сроках после 20 недель у плода кистозных образований диаметром до 15 мм периферической локализации с ровными стенками, односторонний плевральный выпот без смещения органов средостения, а также секвестр легкого без пневмомегалии рекомендуется выжидательная тактика, так как указанные патологические состояния подвергаются, как правило, регрессу, требуют дополнительного ультразвукового контроля и не являются показанием для досрочного и оперативного родоразрешения.

4. При обнаружении в любом сроке кист диаметром более 15 мм с центральным расположением и неровными внутренними контурами, секвестра вблизи корня легкого, двустороннего плеврального выпота рекомендуется совместное консультирование беременной акушером-гинекологом, детским хирургом и врачом УЗД для определения срока и способа родоразрешения и выработки тактики ведения новорожденного и определения возможности его хирургического лечения.

5. При выявлении в сроке до 20 недель гипоплазии легких при диафрагмальной грыже, плевральном выпоте, пороках сосудов малого круга кровообращения и асфиктической дисплазии грудной клетки, врожденного кистозно-аденоматозного порока необходимо ставить вопрос о целесообразности сохранения беременности.

6. Выжидательная тактика возможна при нормализации эхогенности легкого, нормализации объема пораженного легкого, исчезновении признаков водянки плода и улучшении показателей допплерометрии и КТГ. При повышении эхогенности пораженного или ранее здорового легкого, увеличении пораженного легкое в объеме, дальнейшем смещении органов средостения, а также появлении признаков выпота в полостях плода и ухудшении показателей допплерометрии и КТГ следует решать вопрос о дальнейшем пролонгировании беременности.

7. Тактика ведения беременности при отрицательной динамике зависит от степени нарастания отрицательных динамических' признаков, срока беременности и сочетанной патологии плода.