Ультразвуковая диагностика патологии легких и плевры у наворожденных детей

Дубовик, Дарья Сергеевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ультразвуковая диагностика патологии легких и плевры у наворожденных детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дубовик, Дарья Сергеевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая диагностика патологии легких и плевры у наворожденных детей

На правах рукописи

Дубовик Дарья Сергеевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09.-Педиатрия 14.00.19. - Лучевая диагностика. Лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003456375

Москва-2008

003456375

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Ефимов Михаил Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор Пиков Михаил Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

Доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_200_года в ___ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу: 119571, г. Москва, Ленинский проспект, д.117, корп. 2, этаж 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (117997, г. Москва, Ленинский проспект, д.117, корп. 2) и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»___200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В структуре заболеваемости и смертности новорожденных детей одно из ведущих мест занимает патология бронхолсгочной системы (Коровина Н..А., Заплатников A.JI., Никитин В.В., 2004; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2006). Для диагностики патологии респираторного тракта в основном используется рентгенологический метод обследования, который часто необходимо проводить неоднократно для наблюдения в динамике, что приводит к лучевой нагрузке на пациента и медицинский персонал. В тоже время, рентгенологически бывает затруднительно диагностировать пневмонию у новорожденных, оценить состояния плевральной полости и определить наличие или отсутствие плеврального выпота.

Одним из возможных неинвазивных методов обследования бронхолегочной системы является эхография. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется достаточное количество работ по применению ультразвукового метода в диагностике различной патологии бронхолегочной системы у взрослых и детей раннего и старшего возраста (Дворяковский И.В., 1994; Таточенко В.К., 1995; Тимофеев А.А., 1995; Симонова Г.Т., 2000; Казакевич В.И., 2001; Репик И.В., 2003; Страх А.П., 2005; Targhetta R. et al., 1993; Nakano N. et al., 1994; Chen M.N., Yan K. et al„ 1994; Tatsumura Т., 1995; Mathis G. et al„ 1997; Kim O.H. et al„ 2000; Copetti R. et al.,2008). Однако однозначного мнения по эффективности данного метода нет. Особо дискуссионным остается вопрос о возможности визуализации воздушной легочной ткани, сосудов и бронхов в неизмененной легочной ткани и информативности физического феномена «реверберации» (Мязин А.А.,2002; Репик В.И., 2003; D. Lichtenstein et al.,1997; Е. Agrícola et al., 2005; E. Picaño et al.,2006; G. Bedetti et al.,2006).

Таким образом, распространенность патологии дыхательной системы у новорожденных детей и отсутствие однозначного мнения по применению эхографии в диагностике бронхолегочной патологии определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования

Улучшить качество диагностики патологии легких и плевры у новорожденных детей с использованием ультразвукового метода исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности эхографической картины легких и плевры у новорожденных детей без патологии бронхолегочной системы.

2. Изучить особенности эхографической картины легких и плевры при различных патологических состояниях бронхолегочной системы у новорожденных детей.

3. Провести сравнительный анализ результатов ультразвукового и рентгенологического обследования легких и плевры при различных патологических состояниях бронхолегочной системы у новорожденных детей и сопоставить с данными клинико-лабораторных методов обследования.

4. Установить клиническую ценность и прогностическую значимость ультразвукового исследования для ранней диагностики патологии бронхолегочной системы у новорожденных детей.

Научная новизна

Установлено, что у новорожденных детей без патологии бронхолегочной системы эхографически паренхима легкого, сосуды и бронхи не определяются. Плевра толщиной до 2 мм, однородная. Иногда видно межплевральное пространство размером до 1 мм. Выявлены прямые (локализация, размеры, форма, контуры патологического очага и наличие сосудов в измененном участке), дополнительные (изменения со стороны плевры и субплевральный субсегментарный ателектаз) и косвенные (артефакт "хвост кометы") эхографические признаки воспалительного процесса в легочной паренхиме. Доказана высокая специфичность и чувствительность ультразвукового метода обследования для выявления выпота в плевральной полости и ателектаза легкого у новорожденных детей с патологией бронхолегочной системы.

Практическая значимость

ультразвуковым исследование и проводить ультразвуковое обследование каждый день до момента исчезновения эхографических симптомов. При выявлении прямых (обнаружение патологического очага), дополнительных (изменения со стороны плевры и субплевральный субсегментарный ателектаз) или косвенных (артефакт "хвост кометы") признаков воспалительных изменений в легочной ткани эхографию целесообразно проводить каждые 2-4 дня до исчезновения обнаруженных изменений и нормализации клинико-лабораторных показателей.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработаны и представлены нормативы стенки грудной клетки, париетальной и висцеральной плевры, косвенное изображение здоровой легочной ткани.

2. Ультразвуковое исследование является цеинвазивным, информативным и доступным методом для выявления у новорожденных деструктивных изменений в легочной паренхиме, ателектаза, оценки состояния плевральной полости и позволяет оценить в динамике обнаруженные изменения и оптимизировать тактику лечения.

3. Эхографическое исследование грудной клетки у новорожденных с течением пневмонии позволяет определить дополнительные (измененная плевра, субплевральный субсегментарный ателектаз) и косвенные (артефакт "хвост кометы") признаки течения воспалительного процесса в паренхиме легкого.

Личный вклад соискателя Автор уточнил показания, оптимальные объем и сроки исследования легких и плевры у новорожденных детей, используя ультразвуковой метод обследования. Самостоятельно проводил ультразвуковые исследования грудной клетки у новорожденных детей, активно участвовал в осмотре пациентов самостоятельно и совместно с неонатологами и реаниматологами, производил статистическую обработку материала. Согласно полученным данным автор определял дальнейшую тактику обследования больных, осуществлял их динамическое наблюдение.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования включены в программу практических занятий на кафедрах неопатологии и лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликованы 5 работ, из них 4 опубликованы в центральной печати.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции кафедр неонатологии и лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и сотрудников ГКБ №7 и ДГКБ №13 26 сентября 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 9 таблицами, 34 рисунками и 8 клиническими примерами. Библиографический список включает 129 источников, в том числе 70 отечественных и 59 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач за период с 2005 по 2007 гг. было обследовано 145 новорожденных детей в раннем и позднем неонатальных периодах. Всего проведено 554 ультразвуковых исследования. Работа выполнена на кафедрах неонатологии РМАПО (зав. кафедрой профессор д.м.н. Ефимов М.С.) и лучевой диагностики детского возраста РМАПО (зав. кафедрой профессор, д.м.н. Пыков М.И.), на базах отделения реанимации новорожденных Тушинской детской больницы (глав, врач Куликова O.E.) и отделения интенсивной терапии и отделения выхаживания недоношенных новорожденных ГКБ № 7 (глав, врач Афанасьев В.А.).

Дети были распределены на две группы, в зависимости от наличия патологии дыхательной системы при рождении и на момент осмотра. Основную группу (группа I) составили 112 детей, у которых на момент осмотра была патология бронхолегочной системы. В группу сравнения (группа II) включены 33 новорожденных ребенка, у которых в анамнезе и на момент осмотра патология дыхательной системы отсутствовала.

С целью определения эхографической картины легких и плевры в норме были обследованы новорожденные дети из II группы. Отягощенный соматический анамнез отмечался у 54% матерей в данной группе, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у 79% женщин, патологическое течение беременности у 96% женщин. Самопроизвольные роды были у 64% женщин, оперативные роды путем операции

кесарево сечение у 36%. Осложнения течения родов выявлены в 32% случаев. Средний гестационный возраст детей в данной группе составил 37,84±1,79 недель. Средняя масса тела при рождении 2762±581,1гр, рост 47,6±3,9 см. Средняя оценка по шкале Апгар 7,36/8,24±0,78/0,56 баллов. Детям II группы проводилось лечение в стационаре по поводу гипоксического поражения центральной нервной системы I, II степени, внутриутробной гипотрофии I, II, III степени, конъгогационной желтухи новорожденных 1,11 степени, гемолитической болезни новорожденных по АВО-системе и Rh-фактору, эзофагогастрита, гнойного конъюкгивита, инфекции мочевыводящих путей, омфалита, флебита пупочной вены. Показаний к проведению рентгенологического исследования органов грудной клетки у новорожденных из группы сравнения не было.

В основной группе, отягощенный соматический анамнез был выявлен у 57% матерей, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у 79% женщин. Течение беременности, расцененное как физиологическое, было отмечено у 5% женщин, патологическое течение беременности было выявлено у 95% женщины. Самостоятельные роды были у 41% женщин, оперативные роды путем операции кесарево сечение были у 59% женщин, из них 84% планово. Осложнения течения родов отмечались в 76% случае. Средний гестационный возраст детей данной группы при рождении 33,47±4,62 недели. Средняя масса тела при рождении 2103±1014 гр, рост 42,95±7,32 см. Средняя оценка по шкале Апгар 5,65/6,69±1,69/1,49 баллов. Состояние при рождении у 101 ребенка было тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью за счет различной патологии дыхательной системы. Далее в динамике 107 детей наблюдались и получали лечение по поводу пневмонии, подтвержденной клинико-лабораторными и рентгенологическим методами обследования. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась 99 детям, средняя продолжительность которой составила 12,9±6,5 дней. В динамике у 97 детей отмечалось полное купирование дыхательной недостаточности, нормализация лабораторных показателей и отсутствие патологических изменений при рентгенографическом обследовании. Один ребенок умер. Развитие такого осложнения со стороны дыхательной системы, как бронхолегочная дисплазия (БЛД) отмечено у 14 детей. Это дети с гестационным возрастом при рождении 27-31 недель, с массой тела при рождении 960 - 1450 гр, находящиеся на ИВЛ от 16 до 86 дней (36,2±10,8 дней).

Обследование новорожденных включало оценку соматического статуса, анализ данных лабораторных показателей и рентгенографии грудной клетки, проведение

ультразвукового обследование легких и плевры. Обследование новорожденных детей проводилось в спокойном состоянии, через 30 - 50 минут после кормления. При оценке соматического статуса особое внимание уделялось состоянию дыхательной системы: наличие и степень выраженности дыхательной недостаточности, аускультативная картина, дополнительные методы оксигенации (ИВЛ, оксигенация в кислородной палатке, подача кислорода в кувез). Проводилась оценка частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, показателей артериального давления, Sat 02, показателей кислотно-основного состояния и газов крови. При анализе данных рентгенологического обследования грудной клетки оценивались положение ребенка (вертикальное или горизонтальное), воздушность легочной ткани, прозрачность легочных полей, сосудистый и легочный рисунок, стояние диафрагмы, области синусов. Рентгенограммы консультированы с зав. отделением лучевой диагностики Тушинской детской больницы г. Москвы Вороненко O.A. Данные рентгенографии грудной клетки сопоставлялись с данными эхографии легких и плевры. Рентгенологическое и эхографическое обследование проводилось в одни и те же сроки.

Ультразвуковое обследование легких и плевры выполнялось на 2 - 11, 14 - 26, 30 -37, 40 - 50, 60 - 80 сутки жизни, что у детей с патологией бронхолегочной системы, в среднем, соответствовало периодам начала заболевания, разгара и реконвалесценции соответственно. Относительно момента поступления в стационар на 1 — 6, 8 — 12, 15 — 19, 21 - 30,32 - 41 сутки. В большинстве случаев обследование проводилось в динамике от 2 до 7 раз в указанные сроки в течение 20 - 40 минут. Эхография легких и плевры проводилась с использованием аппарата LOGIC 400, линейным датчиком с частотой 7,5 - 9 МГц в B-режиме. Положение больного при исследовании было на спине, на животе или на боку в зависимости от состояния пациента. Положение датчика было перпендикулярно поверхности исследуемого участка. Сканирование осуществлялось в различных плоскостях и из различных доступов: продольно, используя при этом стандартные анатомо-топографические ориентиры (аксиллярные, маммарные, парастернальные, паравертебральные и лопаточные линии), поперечно, по межреберным промежуткам. Особое внимание обращалось на области синусов, используя субкостальный доступ (Репик В.И., 1997; Шахов Б.Е., Сафонов Д.В., Белоусов Ю.В., 1999).

При ультразвуковом обследовании оценивались легочная паренхима и плевра. Определение ткани легкого было возможно только при снижении ее воздушности

вследствие патологического процесса. При наличии очагов в легочной ткани оценивались их локализация, контуры, форма, эхогенность в патологическом очаге. При оценке плевры обращалось внимание на толщину, контуры, наличие содержимого в мсжплевральном пространстве и его характер (анэхогенный, гетерогенный, с отдельными включениями или мелкодисперсной взвесью и пр.). При каждом обследовании проводилась допплерометрия. Обнаружение сосудов в легочной паренхиме было возможно только при снижении се воздушности. Проводилась триплексная допплерография, дающая возможность выбрать участок измерения скорости кровотока, ориентируясь одновременно на двухмерную эхографию и цветовой допплсровский сигнал. В случае регистрации спектрогральной допплерограммы на экране монитора оценивался тип кровотока. При ультразвуковом обследовании легочной ткани у детей с течением пневмонии определялся артефакт "хвост кометы". Оценивались выраженность этого явления, длина, а также наличие и интенсивность его в динамике в соответствии с течением заболевания. Все результаты эхографического обследования сравнивались с клинико-лабораторными и рентгенологическими данными. Все данные обследований оценивались в динамике на протяжении всего периода новорожденности.

Для объективной оценки данных эхографии использовались принципы решающей матрицы, оценивая показатели информативности: прогностические тесты (ложноотрицательные, истинно-положительные, истинно-отрицательные,

ложноположительные фракции). С помощью четырехпольной таблицы оценивались информативность и достоверность признаков: чувствительность, специфичность, диагностическая точность, предсказуемость положительного и отрицательного теста.

Чувствительность Se (sensitivity) - определяется как доля лиц с положительным результатом теста среди всех больных лиц.

Специфичность Sp (specificity) - определяется как доля лиц с отрицательным результатом теста среди всех здоровых лиц.

Точность Ac (accuracy) - доля правильных результатов теста в общем количестве результатов.

Прогностическая ценность положительного результата теста PVP (positive predictive value) - вероятность наличия заболевания при положительном (патологическом) результате теста.

Прогностическая ценность отрицательного результата теста PNP (negative predictive value) - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном)

результате теста.

"Золотой стандарт" (истина)

болен здоров

Новый (исследуемы) метод Болен (положительный результат теста) Совпадение заключений о наличии болезни (истинно-положительный результат) а Гипердиагностика (ложно-положительный результат) Ь

Здоров (отрицательный результат теста) Гиподиагностика (ложно-отрицательный результат) с Совпадение Заключений об отсутствии болезни (истинно-отрицательный результат) (I

Бе = а / а+с ; 8р = с1 / Ь+с1 ; Ас = с1+а / а+Ь+с+с!;

РУР = а/а+Ь ; РИР = с/с+ё.

Полученные данные обрабатывались также с использованием методов математической статистики с применением пакета статистических программ "Статистика 6,0" и программы "Биостат". Проводилось определение среднего значения показателя (М), среднего квадратичного отклонения (5), ошибки репрезентативности (га).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено ультразвуковое обследование легких и плевры у 145 новорожденных детей. Основную группу составили 112 детей, у которых на момент осмотра была патология бронхолегочной системы. В процессе наблюдения и лечения диагностированы: респираторный дистресс-синдром (5), пневмония (врожденная - 65; аспирационная - 15; нозокомиальная, развившаяся на ИВЛ - 27), ателектаз легкого (в нижней доле - 1, в верхней доле - 9), выпот в плевральной полости (6), бронхолегочная дисплазия (14). Также проведено эхографическое обследование легких и плевры у 33 детей без патологии дыхательной системы, с целью определения эхографической картины легких и плевры в норме.

Эхографическая характеристика легких и плевры в норме

У новорожденных детей без патологии дыхательной системы проводилось продольное сканирование грудной клетки по стандартным анатомо-топографическим ориентирам линейным датчиком с положением датчика перпендикулярно поверхности исследуемого участка, а для оценки области синусов использовался субкостапьный доступ. Сканирование поперечно по межребсрьям проводилось под углом 60 - 75 градусов, так как сканирующая поверхность датчика при перпендикулярном положении перекрывалась ребрами. В норме при продольном сканировании грудной клетки непосредственно под кожей определялись гипоэхогенные структуры: подкожная жировая клетчатка и мышечные слои, в основном представленные мышцами плечевого пояса и собственными мышцами груди. Под ними был виден тонкий гипоэхогенпый слой рыхлой клетчатки, за которым определялась тонкая ровная гиперэхогенная полоска с четкими контурами, толщина которой доходила до 2 мм. Внутренний контур полоски мог быть с несколько нечетким контуром и небольшими зазубринами. Эта полоска является суммарным отражением париетального и висцерального листков плевры. Во время акта дыхания возможно было видеть расхождение листков плевры, между которыми определялось гипоэхогенное пространство до 1 мм. При изменении положения датчика, когда сканирующая плоскость пересекала ребра, последние были видны как овальные гипоэхогенные структуры различной степени вытянутости (в зависимости от положения датчика), которые располагались над париетальной плеврой. У новорожденных детей ребра представлены хрящевой тканью, поэтому выраженная "ультразвуковая тень" не всегда была видна, но ослабление сигнала за ребром в какой-то степени имелось всегда. Собственно воздушная ткань легкого не определялась, так как выявлялось выраженное отражение звука от границы двух сред: воздушная легочная •псань/плевра, формирующее эффект реверберации. Этот эффект представлялся в виде повторяющихся гиперэхогенных полосок, количество которых зависело от настройки аппарата. При сканировании субкостально отчетливо выявлялись области реберно-диафрагмальных синусов. При допплеровском исследовании сосуды не определялись. Бронхиальное дерево у здоровых детей не выявлялось. Подобная эхографическая картина при исследовании грудной клетки в норме описана у взрослых и детей старшего и раннего возраста в работах И.В. Дворяковского (1994), В.И. Репик (1997), A.A. Мязина (2004). Вопрос о визуализации воздушной легочной ткани в настоящее время активно обсуждается многими авторами, которые занимаются данной проблемой, и

однозначного вывода по данному вопросу нет. В нашей работе воздушную легочную ткань, сосуды и бронхиальное дерево, которые в своих работах описывают И.В. Аджимамудова, И.В. Дворяковский, В.А. Ревякина (2001), В.И. Репик (2003) выявить не удалось.

Эхографическая характеристика легких и плевры при патологии бронхолегочной системы у новорожденных детей Эхографические изменения при пневмонии Очаговые изменения в легочной паренхиме при пневмонии

В основной группе 107 детей наблюдались с диагнозом пневмония. У 6 новорожденных (6%) из этой группы в период разгара заболевания, в проекции верхней и средней долей легкого (2 и 4 соответственно) были выявлены неоднородные образования, с гиперэхогенными и гипоэхогенными включениями, неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами, на фоне измененной ткани. Плевра, непосредственно над измененным участком в легочной ткани, определялась нечетко в виде яркой неоднородной полоски с неровным контуром. В большинстве случаев плевра настолько плотно примыкала к измененному участку в легочной ткани, что достаточно сложно было ее дифференцировать в этом месте. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) в обнаруженных образованиях регистрировались единичные цветовые сигналы. При анализе допплерограммы определялся артериальный тин кровотока. Всем детям проводилось продольное сканирование по ключичным, парастернальным, средней и передней аксиллярным линиям. При обнаружении очаговых изменений они оценивались и при поперечном положении датчика по межреберным промежуткам. Оценка синусов проводилась из субкостального доступа. При динамическом исследовании у 5 детей данные образования уменьшались в размерах, однако контуры становились более неровными и размытыми. Появлялось большее количество гилерэхогенных участков. Регистрируемые ранее цветовые сигналы при ЦДК не определялись. Плевра определялась более четко, хотя неровный и нечеткий контур сохранялся далее при исчезновении изменений в легочной паренхиме. Пять детей на момент первого осмотра находились на ИВЛ, один ребенок оксигенировался в кислородной палатке. У всех детей отмечались признаки инфекционного токсикоза, воспалительные изменения в общем анализе крови, при оценке кислотно-основного состояния выявлялись признаки компенсированного смешанного ацидоза, показатели 8аЮ2 варьировало от 90 до 98%. По данным рентгенологического обследования у всех

детей были отмечены очаговые изменения в проекции верхней и средней долей легкого соответственно с данными эхографии. Оценка соматического статуса и эхография грудной клетки проводились в среднем каждые 2-6 дней (в зависимости от состояния ребенка). При последующих осмотрах на фоне проводимого лечения режимы ИВЛ снижались и, когда ранее обнаруженные изменения на эхограммах не определялись, все дети находились на самостоятельном дыхании или дополнительно оксигенировались в кувез и имели признаки дыхательной недостаточности легкой степени, показатели кислотно-основного состояния нормализовались, воспалительные изменения в общем анализе крови постепенно исчезали. У двух детей течение пневмонии осложнилось развитием бронхолегочной дисплазии. При динамическом рентгенологическом обследовании ранее обнаруженные изменения не определялись, что по срокам совпадало с исчезновением ранее определяющихся изменений в легочной ткани при ультразвуковом обследовании.

При анализе рентгенограмм и эхограмм детей с пневмонией выявлено, что при локализации патологического процесса в прикорневых зонах прямые эхографические признаки текущего воспалительного процесса отсутствуют. Основным методом диагностики является рентгенография.

Эхографические изменения плевры у детей с пневмонией

Изменения плевры при ультразвуковом обследовании были выявлены у 28 детей (26%) из основной группы с течением пневмонии различной степени тяжести. Всем детям проводилось продольное сканирование по ключичным, парастернальным, средней и передней аксиллярным, паравертебральным и лопаточным линиям. При обнаружении участков измененной плевры и прилегающей к ней легочной паренхимы проводилось дополнительное сканирование поперечно по межреберным промежуткам. Оценивались реберно-диафрагмальные синусы из субкостального доступа. Обнаруженные эхографические изменения у детей данной группы определялись во 2 - 5 межреберье с обеих сторон. При эхографии у 13 детей листки париетальной и висцеральной плевры были видны в виде ярких гиперэхогенных полосок, с неровными нечеткими контурами. Межплевральное пространство почти не определялось. Суммарная толщина плевральных листков и межплеврального пространства варьировало от 2 до 5 мм. У 14 детей, помимо выше описанной картины, в просвете между листками определялись неоднородные гиперэхогенные и гипоэхогенные участки, и суммарная толщина плевры варьировала от 3 до 8 мм. У 7 детей выявлялись участки гипоэхогенной ткани

непосредственно под измененной плеврой, размерами не более 1,2x1,5 мм, неправильной формы с четкими, ровными контурами, однородные, без патологических включений. Подобные изменения были расценены как субплевральный субсегментарный ателектаз. Эхографические изменения со стороны плевры исчезали по мере разрешения пневмонии и улучшения клинико-лабораторных данных. Толщина составляла до 2 мм, контуры становились четкими, ровными, отсутствовало содержимое в межплевральном пространстве. Сроки исчезновения патологических симптомов колебались от 7 до 18 дней. При каждом ультразвуковом обследовании проводилось ЦЦК, при котором цветовые сигналы не регистрировались. При первом осмотре у 25 детей отмечалась дыхательная недостаточность I - II степени. Они находились на самостоятельном дыхании и дополнительно оксигенировались в кислородной палатке (13 детей) или подачей кислорода в кувез (12 детей). 3 ребенка находились на ИВЛ. У всех детей отмечались признаки инфекционного токсикоза, воспалительные изменения в общем анализе крови, показатели Sat02 варьировало от 94 до 98%, частота сердечных сокращений составляла 138 - 150 ударов в минуту. Клинико-лабораторные данные при первом осмотре соответствовали периоду разгара заболевания. В динамике дети, находившиеся на ИВЛ, переведены на самостоятельное дыхание, а остальные дети переведены на самостоятельное дыхание без дополнительной оксигепации. Клинико-лабораторные изменения исчезали на фоне проводимой терапии через 7-14 дней. Обследовались новорожденные в среднем каждые 3-5 дней до момента исчезновения эхографических симптомов. Рентгенологические изменения со стороны плевры у этих детей выявлены не были, однако изменения плевры на эхограммах по локализации совпадали с местом патологических изменений в легочной паренхиме на рентгенограммах. Сроки исчезновения изменений в легочной ткани на рентгенограммах и исчезновение эхографических изменений в плевре совпадали. Изменения плевры и субплевральный субсегментарный ателектаз, по всей видимости, свидетельствовали о наличии воспалительного очага в легочной паренхиме. Подобные патологические изменения плевры описаны A.A. Мязиным (2004), И.В. Дворяковским (1994), Г.В. Волынец, A.A. Тимофеевым, С.В.Горячевым (1995). Минимальные изменения плевры при пневмониях у детей раннего возраста при рентгенологическом обследовании не описаны.

Реверберации в виде "хвоста кометы" у детей с пневмонией

При ультразвуковом обследовании легочной ткани отражение ультразвуковых волн от границы с поверхностью легкого вызывало такой артефакт как реверберации. Это один из наиболее часто встречающихся артефактов, наблюдающихся в том случае, если ультразвуковой импульс попадает между двумя или более отражающими поверхностями. Разновидностью реверберации является феномен "хвост кометы". Он проявляется в виде эхопозитивной линейной или конусообразной полосы, средней интенсивности, затухающей в дистальном от датчика направлении и ориентирован по ходу ультразвукового луча. Основная причина его возникновения - схождение акустических пучков и суммация их энергии после прохождения через небольшие по размеру объекты при отражении ультразвуковых волн в одном направлении (Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1989; Edwards D.K., 1979).

Из основной группы 33 ребенка (31%) с пневмонией были обследованы на наличие артефакта "хвост кометы", который был выявлен у 17 новорожденных (51%). У 5 детей пневмония сочеталась с БЛД, у 1 ребенка с выпотом в плевральной полости. Всем детям проводилось продольное сканирование по ключичным, парастернальным, средней и передней аксиллярным, паравертебральным и лопаточным линиям. Поперечное сканирование по межреберьям выполнялось при обнаружении изменений со стороны плевры и примыкающей легочной паренхимы. Обнаруженные эхографические изменения у детей данной группы определялись во 2 - 5 межреберье с обеих сторон. Очаговых изменений выявлено не было. У 7 детей были отмечены выраженные изменения плевры, а у двух из них субплевральный субсегментарный ателектаз размерами не более 1,2x1,5 мм. У этих детей определялись выраженные артефакты в виде "хвоста кометы", чаще всего исходящие от места измененной плевры. Артефакт средней ишенсивности выявлялся у 6 детей с утолщением плевры от 2 до 5 мм и у 11 детей с неизмененной плеврой. При первом осмотре длина выраженных артефактов составляла от 43 до 56,7 мм, средней интенсивности от 26,5 до 51,3 мм. Обнаружить закономерную длину "хвоста кометы" во всех случаях не удалось, однако четко прослеживалась взаимосвязь между выраженностью плевральных изменений и интенсивностью и значительным числом артефактов. При ЦДК цветовые сигналы во всех случаях не определялись. При первом осмотре у 16 детей была дыхательная недостаточность I, I - II степени. Эти дети находились на самостоятельном дыхании с дополнительной оксигенацией в кислородной палатке (5) и подачей кислорода в кувез

(11). Признаки инфекционного токсикоза и воспалительные изменения в общем анализе крови отмечались у всех детей данной группы. Последующие исследования проводились каждые 4-8 дней до момента исчезновения клинико-лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии. При рентгенологическом обследовании у всех детей выявлялись признаки воспалительных изменений в легочной ткани. При динамическом наблюдении, по мере исчезновения клинических симптомов, нормализации лабораторных показателей и данных рентгенологического обследования эхографические изменения со стороны плевры исчезали, уменьшалась длина, интенсивность и количество артефакта. При полном выздоровлении "хвост кометы" у всех детей с обнаруженным ранее артефактом не определялся.

Наличие "хвоста кометы" на эхограммах у этих детей, возможно, объясняется течением воспалительного процесса в паренхиме легкого. Особенностью очаговых пневмоний является разнообразие экссудата, накапливающегося в альвеолах (серозный, гнойный, фиброзный, геморрагический, смешанный), выраженная, особенно в ранней стадии, макрофагальная реакция, развитие в соседних участках ателектаза и эмфиземы легочной ткани. При острых пневмониях в легких преобладают расстройства гемодинамики (полнокровие, отек, мелкие геморрагии) (Ивановская Т.Е., Леонова Л.В., 1989). В результате, в измененном участке количество "альвеолярного газа" снижается. При прохождении через такой участок ультразвуковой волны, за счет разной плотности легочной ткани, происходит "смазывание" картины отраженного сигнала (нет явно выраженной интерференции отраженных волн) (Домаркас В.И., 1988), что приводит к появлению артефакта "хвост кометы". Диагностическую значимость данного артефакта подтверждает то, что "хвост кометы" определялся у половины детей с измененной плеврой. Прогностическая значимость артефакта "хвост кометы" описывается в работах Lichtenstein D.(1997), Picaño Е. (2006), Agrícola Е. (2005), Bedetti G. (2006) ,в которых авторы указывали на информативность "хвоста кометы" в диагностике отека легких, подтвержденную компьютерной томографией. Прогностическую значимость артефакта "хвост кометы" в диагностике острых пневмоний у детей отмечали в своих работах И.В. Дворяковский (1994), A.A. Тимофеева (1995), Г.В. Волынцев, C.B. Горячев (1995).

Показатели диагностической эффективности ультразвукового метода обследования для диагностики воспалительных изменений в легочной паренхиме составляют: чувствительность - 54%; специфичность - 98%; прогностичность положительного результата - 97%; прогностичность отрицательного результата -10%; точность - 56%.

Эхографические изменения при ателектазе легкого

Из основной группы у 10 детей был диагностирован ателектаз. При ультразвуковом обследовании грудной клетки у 9 из них был выявлен участок гипоэхогенной ткани, треугольной формы с четкими, ровными контурами, однородный, без патологических включений (в нижней доле - 1, в верхней доле - 8). Данные изменения в легочной ткани были расценены как ателектаз легкого. Обследование проводилось продольно, по стандартным анатомо-топографическим ориентирам: ключичным, парастернальным, средней и передней аксилляриым, паравертебральным и лопаточным линиям. При обнаружении изменений в легочной паренхиме дополнительно использовался поперечный доступ по межреберьям. При ЦДК в обнаруженных участках легочной ткани регистрировались единичные цветовые сигналы. Скорость кровотока была настолько мала, что находилась за пределами чувствительности датчика, в связи с чем, оценить спектр скоростей не представлялось возможным. При первом осмотре 4 ребенка находились на ИВЛ, 4 ребенка имели дыхательную недостаточность I - II степени и дополнительно оксигенировались в кислородной палатке или в кувез. У новорожденных отмечались признаки инфекционного токсикоза и воспалительные изменения в общем анализе крови, при оценке кислотно-основного состояния выявлялись признаки компенсированного смешанного ацидоза, показатели 8аЮ2 варьировало от 90 до 99 %, Ателектаз размером более 15x10 мм выявлялся у 3 детей, находящихся на ИВЛ. При сопоставлении клинических, ультразвуковых и рентгенологических данных отмечено ухудшение состояния при появлении ателектаза. В динамике размеры измененного участка уменьшались постепенно, и выявлялись при 3-5 повторных осмотрах. Ателектаз размерами не более 10x7 мм диагностирован у 5 детей. Клинически при обнаружении ателектаза не отмечалось нарастание дыхательной недостаточности. У 7 детей при рентгенологическом обследовании определялся участок легочной ткани с нарушенной вентиляцией, в виде среднеинтенсивного затемнения, неоднородный с четкими несколько вогнутыми краями. Расправление легочной ткани по данным эхографии произошло в те же сроют, что и по данным рентгенологического исследования.

Таким образом, обнаруженные нами при ультразвуковом исследовании ателектазы по расположению и форме полностью совпадали с данными рентгенологического обследования. При эхографии дополнительным диагностическим признаком являлось обнаружение сосудов, которые при рентгенографии не определяются. Подобные

изменения описаны в работах отечественных и зарубежных авторов (Дворяковский И.В., 1994; Мязин А.А., 2004; 8Ые5ш§ег АЕ ег а1., 1989). Показатели диагностической эффективности ультразвукового метода обследования для диагностики ателектаза составляют: чувствительность - 99%; специфичность - 98%; прогностичность положительного результата - 97%; прогностичность отрицательного результата -98%; точность - 99%.

Эхографические изменения при выпоте в плевральной полости

У 6 детей из основной группы, с течением пневмонии, при ультразвуковом обследовании обнаружено эхонегативное содержимое в плевральной полости, что было расценено как жидкость. Исследование проводилось продольно, по ключичным, парастернальным, средней и передней аксиллярным линиям. Оценка области реберно-диафрагмальных синусов осуществлялось субкостальным доступом. При ЦДК цветовые сигналы не регистрировались. Пять детей находились на ИВ Л, один ребенок дополнительно оксигенировался в кувез. У всех детей отмечались признаки инфекционного токсикоза и воспалительные изменения в общем анализе крови, при оценке кислотно-основного состояния выявлялись признаки компенсированного смешанного ацидоза, показатели БаЮ2 варьировало от 89 до 95%. У 4 детей жидкость в плевральной полости была в незначительном количестве (толщина до 7 мм), однородная. Воздушность легочной ткани не нарушена. Нарастание дыхательной недостаточности и ухудшение состояния, у этих детей, не отмечались, и плевральная пункция им не проводилась. При рентгенологическом обследовании, проводимом в горизонтальном положении больного, данных за наличие плеврального выпота не было. При динамическом наблюдении, проводившимся каждые 2-3 дня, обнаруженные эхографические изменения исчезали к 3 - 4 осмотру. У двух детей обнаружена безвоздушная неоднородная ткань легкого, повышенной эхогенности, а также отмечалось значительное скопление (14-20 мм) неоднородной по структуре жидкости с гиперэхогенными включениями, что свидетельствовало о возможном наличии геморрагического компонента в виде сгустков. У этих детей было отмечено ухудшение состояния, нарастание дыхательной недостаточности и метаболических нарушений, падение 8аЮ2 до 70 - 80% в связи с чем, было проведено рентгенологическое обследование. На рентгенограммах определялось тотальное затемнение со стороны поражения со значительным смещение средостения в противоположную сторону от затемнения, а также нельзя было исключить наличие жидкости в плевральной полости.

После проведения пункции плевральной полости был диагностирован гемоторакс. При повторных эхографичсских обследованиях, проводившихся каждый день до исчезновения эхографических изменений, количество жидкости постепенно уменьшалось, гиперэхогенные включения становились меньше в размере. Динамические изменения по данным эхографии и рентгенографии полностью совпадали.

Нужно отметить, что при эхографии был предположен характер жидкостного выпота в плевральной полости и определено его относительное количество, что при рентгенологическом обследовании не возможно было сделать. Диагностической трудностью рентгенологического метода в данном случае являлось то, что положение ребенка было лежа на спине, и в вертикальном положении исследование проводить, не представлялось возможным. Для эхографического метода в определении наличия выпота в плевральной полости положение больного не имело значения. Ультразвуковое обследование позволило более точно определить место пункции плевральной полости. У детей с выявленным небольшим количеством жидкости она имела, по-видимому, серозный характер и обуславливалась наличием очага инфильтрации в легочной паренхиме непосредственно рядом с местом выпота. В литературе подобные данные описываются большинством авторов (Абдурахманов К.В., 1987; Блашенцева С.А., 1994; Дворяковский И.В., 1994; Максимова E.JL, 1998; Казакевич В.И., 2001; Репик И.В., 2003; Васильева Н.П., 2005; Страх А.П., 2005; Hayden С.К. et al., 1992; Ben-Ami Т. et al., 1993; Lomas D.G. et al.,1993; Mathis G. et al., 1997; Kim O.H. et al., 2000). Показатели диагностической эффективности ультразвукового метода обследования для диагностики выпота в плевральной полости: чувствительность - 99%; специфичность - 99 %; прогностичность положительного результата - 99%; прогностичность отрицательного результата -98%; точность - 99%.

Эхографические изменения бронхолегочной системы у детей с БЛД

У 14 детей из основной группы, находившихся на ИВЛ, пневмония осложнилась развитием бронхолегочной дисплазии. Это дети с гестационным возрастом при рождении 25-31 неделя (28±1,79 недель), с массой тела при рождении 960 - 1450 гр (1131±303 гр), ИВЛ от 16 до 86 дней (36,2±10,8 дней), один ребенок на ИВЛ не находился. У всех детей данной группы длительно сохранялись признаками дыхательной недостаточности I - II степени и кислородная зависимость. Диагноз БЛД ставился, прежде всего, на основании данных рентгенографии. На рентгенограммах четко определялись признаки развивающегося процесса формирования БЛД I и II

степени (небольшие рассеянные участки ограниченной эмфиземы, усиление интерстициального рисунка). При ультразвуковом обследовании у 2 детей эхографически определялись очаговые изменения в легочной паренхиме, у 6 детей отмечались изменения со стороны плевры и у 4 детей артефакт "хвост кометы". Все обнаруженные эхографические изменения со стороны бронхолегочной системы у детей с БЛД обусловливались течением пневмонии. Характерных для БЛД I - II степени эхографических признаков выявлено не было.

При сравнительном анализе эффективности рентгенологического и ультразвукового методов обследования новорожденных с патологией бронхолегочной системы установлено, что в диагностике воспалительных изменений легочной паренхимы преимущество имеет рентгенография, а эхография может служить дополнительным методом (включая прямые, дополнительные и косвенные эхографические признаки). В диагностике ателектаза методы одинаково эффективны, в связи с чем, чтобы снизить лучевую нагрузку, целесообразно проводить ультразвуковое обследование для оценки динамики состояния. В диагностике выпота в плевральной полости эхография является более эффективным методом, чем рентгенография.

Обнаруженные пневмонические очаги, ателектазы и гидротораксы эхографически не имели характерных периоду новорожденности особенностей.

Алгоритм ультразвукового обследования легких и плевры у новорожденных детей при наюлогии бронхолегочной системы

ВЫВОДЫ

1. У новорожденных детей без бронхолегочной патологии эхографический метод малоинформативен. Определяется только плевра толщиной до 2 мм, однородная. Иногда видно межплевральное пространство размером до 1 мм.

2. Основным методом диагностики пневмонии без субплевральной локализации является рентгенография.

3. При субплевральной локализации любого патологического процесса в паренхиме легкого рентгенографический метод обследования менее информативен, чем эхография. Прямыми ультразвуковыми признаками патологического процесса в легочной ткани являются его локализация, размеры, форма, контуры, наличие сосудов в измененном участке.

4. Косвенным эхографическим признаком локализации субплеврально расположенного патологического процесса является выраженный артефакт в виде "хвоста кометы".

5. Метод эхографии является наиболее информативным в диагностике и определении местоположения и количества жидкости в плевральной полости, а также позволяет оценить необходимость проведения плевральной пункции и место ее проведения.

6. Метод ультразвуковой диагностики при различной бронхолегочной патологии у новорожденных детей наиболее информативен, чувствителен и специфичен при диагностике субплевральных субсегментарных ателектазов, изменений со стороны плевры и выпота в плевральной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики патологии бронхолегочной системы у новорожденных детей целесообразно проводить комплексное лучевое обследование. При последующем наблюдении за течением процесса в динамике при наличии плеврального выпота, ателектаза легкого, можно ограничиться только ультразвуковым обследованием, что позволяет снизить суммарную лучевую нагрузку на пациентов и медицинский персонал.

2. При подозрении на наличие выпота в плевральной полости целесообразно проводить ультразвуковое обследование. Эхография позволяет определить оптимальное место пункции (торакоцентеза) плевральной полости и осуществить контроль за положением и направлением иглы, снизить вероятность осложнений, возникающих при данной манипуляции.

3. При сомнительных данных рентгенологического обследования грудной клетки эхография позволяет выявить дополнительные (изменения со стороны плевры, субплевральный субсегментарный ателектаз) и косвенные (артефакт "хвост кометы") признаки воспалительного процесса в легочной ткани.

4. При выявлении рентгенологически или эхографтески долевого или сегментарного ателектаза целесообразно в динамике заболевания проводить ультразвуковое обследование.

5. При выявлении пневмонического очага ультразвуковым методом динамическое наблюдение целесообразно проводить и далее путем эхографии, что позволит оценить динамику процесса вплоть до полной реконвалесценции или выявить возможные осложнения, например абсцедирование.

6. При выявлении прямых или косвенных признаков воспалительных изменений в легочной ткани или изменений со стороны плевры эхографию целесообразно проводить каждые 2-4 дня до исчезновения обнаруженных изменений и нормализации клинико-лабораторных показателей. При выявлении ателектаза или выпота в плевральной полости ультразвуковое обследование рекомендуется проводить каждый день до момеота исчезновения эхографических симптомов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дубовик Д.С. Ультразвуковая диагностика патологии легких у новорожденных детей // "Сборник научных работ молодых ученых Российской Медицинской Академии Последипломного образования" Москва - 2006.стр.22 - 23.

2. Ефимов М.С., Пыков М.И., Дубовик Д.С. Ультразвуковая диагностика патологии лёгких у новорождённых детей П Материалы IV Съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири // Ультразвуковая и функциональная диагностика, Москва - №3 -2007. Стр. 108-109.

3. Дубовик Д.С. Возможности эхографии в диагностике ателектазов и гидротораксов у новорожденных детей // Материалы II Съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального Округа II Ультразвуковая и функциональная диагностика, Москва - №2 - 2008. Стр.109.

4. Пыков М.И., Дубовик Д.С., Ефимов М.С. Ультразвуковая диагностика патологии легких и плевры у новорожденных детей II Ультразвуковая и функциональная диагностика, Москва - №3 - 2008. Стр.69 - 73.

5. Дубовик Д.С. Ультразвуковая диагностика патологии легких и плевры у новорожденных детей // Материалы II Дальневосточного съезда специалистов ультразвуковой диагностики // Ультразвуковая и функциональная диагностика, Москва -№3-2008. Стр.119-120.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

8аЮ2 - соотношение количества связанного с кислородом гемоглобина к общему количеству гемоглобина

Подписано в печать 17.11.2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 1199 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Дубовик, Дарья Сергеевна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.стр.

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса об ультразвуковой диагностике различных патологических состояний легких и плевры (обзор литературы) .стр.

1.1. Анатомо-физиологические особенности броихолегочной системы новорожденных детей.стр.

1.2. Рентгенодиагностика патологии броихолегочной системы у новорожденных детей.стр.

1.3. Современные данные об эхогрфии при броихолегочной патологии.стр.

ГЛАВА 2. Материалы и методы

2.1. Методы исследования.стр.

2.2. Характеристика собственного материала.стр.

ГЛАВА 3.Результаты исследования собственного материала

3.1. Эхографическая характеристика легких и плевры в норме.стр.

3.2. Эхографическая характеристика легких и плевры при патологии броихолегочной системы у новорожденных детей

3.2.1. Эхографические изменения при пневмонии

3.2.1.1.Очаговые изменения в легочной паренхиме.стр.

3.2.1.2. Эхографические изменения плевры у детей с пневмонией.стр.

3.2.1.3. Реверберации в виде "хвоста кометы" у детей с пневмонией.стр.

3.2.2.Эхо графические изменения при ателектазе легкого.стр.

3.2.3. Эхографические изменения при выпоте в плевральной полости.стр.

3.2.4. Эхографические изменения броихолегочной системы у детей с бронхо-легочной-дисплазией.стр.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.стр.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Дубовик, Дарья Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы

В структуре заболеваемости и смертности новорожденных детей одно из ведущих мест занимает патология бронхолегочной системы [31, 59]. Для диагностики патологии респираторного тракта в основном используется рентгенологический метод обследования, который часто необходимо проводить неоднократно для наблюдения в динамике, что приводит к лучевой нагрузке на пациента и медицинский персонал. В тоже время, рентгенологически бывает затруднительно диагностировать пневмонию у новорожденных, оценить состояния плевральной полости и определить наличие или отсутствие плеврального выпота.

Цель исследования

Задачи исследования:

1. Изучить особенности эхографическои картины легких и плевры у новорожденных детей без патологии бронхолегочной системы.

Научная новизна

Практическая значимость

Уточнены показания, оптимальные объем и сроки ультразвукового обследования легких и плевры у новорожденных детей при патологии бронхолегочной системы. Определена оптимальная методика (анатомо-топографические ориентиры и доступы проведения ультразвукового обследования грудной клетки) и составлен алгоритм проведения эхографии новорожденным детям с бронхолегочной патологией. Установлено, что для корректной диагностики патологпи бронхолегочной системы у новорожденных детей целесообразно проводить комплексное лучевое обследование. При последующем наблюдении за течением процесса в динамике при наличии плеврального выпота или ателектаза легкого, можно ограничиться только ультразвуковым исследование и проводить ультразвуковое обследование каждый день до момента исчезновения эхографических симптомов. При выявлении прямых (обнаружение патологического очага), дополнительных (изменения со стороны плевры и субплевральный субсегментарный ателектаз) или косвенных (артефакт "хвост кометы") признаков воспалительных изменений в легочной ткани эхографию целесообразно проводить каждые 2 — 4 дня до исчезновения обнаруженных изменений и нормализации клинико-лабораторных показателей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработаны и представлены нормативы стенки грудной клетки, париетальной и висцеральной плевры, косвенное изображение здоровой легочной ткани.

2. Ультразвуковое исследование является неинвазивным, информативным и доступным методом для выявления у новорожденных деструктивных изменений в легочной паренхиме, ателектаза, оценки состояния плевральной полости и позволяет оценить в динамике обнаруженные изменения и оптимизировать тактику лечения.

3. Эхографическое исследование грудной клетки у новорожденных с течением пневмонии позволяет определить дополнительные (измененная плевра, субплевральный субсегментарный ателектаз) и косвенные (артефакт хвост кометы") признаки течения воспалительного процесса в паренхиме легкого.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования включены в программу практических занятий на кафедрах неонатологии и лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликованы 5 работ, из них 4 опубликованы в центральной печати.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции кафедр неонатологии и лучевой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и сотрудников ГКБ №7 и ДГКБ № 13 26 сентября 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 9 таблицами, 30 рисунками, 8 клиническими примерами. Библиографический список включает в себя 129 источников, в том числе 70 отечественных и 59 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковая диагностика патологии легких и плевры у наворожденных детей"

выводы

2. Основным методом диагностики пневмонии без субплевральной локализации является рентгенография.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. При выявлении рентгенологически или эхографически долевого или сегментарного ателектаза целесообразно в динамике заболевания проводить ультразвуковое обследование.

6. При выявлении прямых или косвенных признаков воспалительных изменений в легочной ткани или изменений со стороны плевры эхографию целесообразно проводить каждые 2-4 дня до исчезновения обнаруженных изменений и нормализации клинико-лабораторных показателей. При выявлении ателектаза или выпота в плевральной полости ультразвуковое обследование рекомендуется проводить каждый день до момента исчезновения эхографических симптомов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дубовик, Дарья Сергеевна

1. Абдурахманов К.В. Клиническое значение эхографии легких при пневмонии и плевритах у детей. Дис., к.м.н. - М., 1987.

2. Аджимамудова И.В., Дворяковский И.В., Ревякина В.А. Динамическое ультразвуковое исследование легких у детей с бронхиальной астмой, получавших сухие углекислые ванны. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. №1. С.32 - 34.

3. Аскарова Р.Х., Ходжибекова М.Х., Исламбеков Э.С. Инструментальная диагностика эхинококкоза легких // Эпид.надзор за эхинококкозами. -Материалы IV Всесоюзной научно-практической конференции — М., 1990. С.29 -32.

4. Аскаров Р.Х., Ходжибеков М.Х., Исламбеков Э.С. и др. Лучевая диагностика эхинококкоза легких // Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. №6. С.5 - 9.

5. Бакланова В.Ф., Филиппкин М.А. Рентгенодиагностика в педиатрии. Том I. -М.: Медицина. 1998. С.197 - 211.

6. Блашенцева С.А. Комплексная диагностика острых и хроническихнагноительных заболеваний легких и плевры: автореферат дис.к.м.н.,1. Самара. 1994. С.22.

7. Богин Ю.Н., Мутина Е.С., Богданов A.B. и соавт. Ультразвуковая диагностика пневмонии // Клин.мед. - 1970. Т.48. №6. С.123 - 128.

8. Васильева Н.П. Возможности эхографии в диагностике и выборе тактики лечения абсцессов легких у детей. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. № 4. С.58 - 63.

9. И Васильева Н.П. Роль эхографии в определении лечебной тактики при плевритах у детей. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. №2. С.44-49.

10. Волынец Г.В., Тимофеев A.A., Горячев С.В. Эхографическая картина структурных изменений легочной ткани при острой пневмонии у детей. // Педиатрия. 1995. №1. С.45 -47.

11. Вутирас Я.Я., Карташова О.М., Мухамедшин Ф.Г., Пруткин М.С. Лучевая диагностика синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. Областнаялдетская клиническая больница № 1, г. Екатеринбург. // www.neonatology.ru

12. Даренская С.Д., Байняшина О.М. Ультразвуковое сканирование при абсцессе легкого // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Тезисы итоговых работ. Иркутск. 1991. С.52 -57.

13. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей. Москва. Российская ассоциация врачей УЗИ в перинатологии и гинекологии. 1994. С.388 - 397.

14. Дворяковский И.В., Абдурахманов К.Б., Споров O.A. Сравнительный анализ результатов эхографических и рентгенологических при плевритах и пневмониях у детей // Вестник рентгенологии и радиологии. 1988. №4. С.52 -57.

15. Дворяковский И.В., Абдурахманов К.Б., Споров O.A. Эхография легких при острых пневмониях у детей // Вопросы охраны материнства и детства. 1987. Т.32. №8. С.28-31.

16. Дворяковский И.В., Беляева O.A. Легкие и плевральная полость // Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. - М. :Профит,1997. С. 119 -127.

17. Дворяковский И.В., Федорова A.M., Ляшко В.В. и др. Возможности эхографии в диагностике острых пневмоний у детей // Материалы I съезда ассоциации ультразвуковой диагностики в медицине. — М. 1991. С. 169.

18. Дементьева Г.М. Болезни бронхолегочной системы у новорожденных. — М.: Российский вестник перинатологии и педиатрии. Лекции для врачей. 2004. С. 15,29,47.

19. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Артефакты, акустические феномены и основные принципы интерпретации эхограмм // Клиническая медицина. - 1989. №9. С.117- 123.

20. Демидов В.Я. Соловов В. А. Сочетанная ультразвуковая и рентгенологическая диагностика мезотелиом плевры // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992. №1. С.29.

21. Домаркас В.Й., Пилецкас Э.Л. Ультразвуковая эхоскопия - Л.: Машиностроение. 1988. С. 10 - 17.

22. Зарецкий В.В., Бобков В.В., Ольбинская Л.И. Клиническая эхокардиография // М.: Медицина, 1979. С.13.

23. Ивановская Т.Е., Леонова Л.В. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка//М.: Медицина, 1989. Т.2. С.231.

24. Камалова К.Ц. Ультразвуковая диагностика эхинококкоза // Автореферат диск.м.н., М., 2007. С.17- 19.

25. Коровина H.A., Заплатников A.JL, Никитин В.В. Принципы эмпирической антибактериальной терапии аспирационных пневмоний у детей // www.medinfa.ru

26. Котляров П.М. Ультразвуковая диагностика острых пневмоний в клинической практике // Пульмонология. 1997. №1. С.7 - 13.

27. Краснова Н.В., Подтяжкина Т.А. Пункции плевральной полости под контролем УЗИ: их роль в лечебно-диагностической тактике у хирургических больных. МУЗ Городская клиническая больница №2. г.Кемерово. // www.qury.ru

28. Кузнецов A.A., Иванищак Б.Е., Пикулев JI.A. Возможности ультразвука в диагностике крупозной пневмонии // Ультразвуковая диагностика. 1997. №2. С.25.

29. Кулиев Ш.Б., Абасова И.Т. О применении ультразвука в диагностике заболеваний легких и плевры // Сборник научных трудов НИИ рентген., радиол, и онкол. МЗ АзССР. 1967. №7. С.90 - 93.

30. Максимова E.JI. Ультразвуковая диагностика плевритов, объемных образований легких и средостения: Авторефер.дис.канд.мед.наук. // научный центр хирургии им. Сызганова. Алма-Ата. 1998. С.22 - 26.

31. Махонич О.М., Антоненко М.А., Пасько О.В., Христенко. Г.В. Ультрасонография в диагностике закрытых травм грудной клетки у детей. // Сборник тезисов I Дальневосточного съезда специалистов ультразвуковой диагностики. 2005. // www.acustic.ru.

32. Мязин A.A. Возможна- ли визуализация воздушной легочной ткани? // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. №1. С. 138 - 140.

33. Мязин A.A. Ультразвуковая диагностика патологических воздушных скоплений в плевральной полости и легких. // www.sono.nino.ru

34. Мязин A.A. Эхография в диагностике заболеваний легких у детей. // www.myscaner.ru

35. Нагиев В.А. Развитие ультразвуковой медицинской диагностической техники в 1989-1995гг. и в период до 2000г. // Ультразвуковая диагностика. Нормативные материалы и методические рекомендации. — М., 1990. С.83 - 94.

36. Оголихин А.Ю., Темерова Н.В., Севрунова O.A. Ультразвуковая диагностика острых воспалительных процессов в легких, расположенных субплеврально. // Материалы форума РАДИОЛОГИЯ 2006. // www.acustic.ru

37. Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические приборы. — М.: Видар. 1999. С.21, 113-125.

38. Панина И.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний плевральной полости и легких. Дис., д.м.н.-М., 1996. С. 115.

39. Репик В.И. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике заболеваний плевры и легких. // Пульмонологая. 2001. №1. С.37 - 46.

40. Репик В.И. Ультразвуковое исследование легкР1Х и плевры \\ Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В., Медведева M.B. - М.: Видар. 1997. Т ITT. С.242 - 270.

41. Репик В.И., Панина И.Г. Эхотомография в диагностике плеврального выпота. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. №6. С.12 - 19.

42. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного. - М. : Медицина. 1993. С.69 - 76.

43. Сапин М.Р. Анатомия человека. - М.: Медицина. 1996. ТI. С.493 - 494.

44. Сапожников В.Г., Куликов В.А., Тарасова О.В., и др. О возможности эхографической диагностики кисты легких у новорожденных // Ультразв. диагн. акуш. гинекол. педиатр. 1994. №4. С. 76 — 78.

45. Сафонов Д.В. Возможности трансторакального ультразвукового исследования в диагностике абсцессов легкого. ГМА, Нижний Новгород // www.myscner.ru

46. Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н., Гудилина Е.А. Ультразвуковая диагностика новообразований легких. // Ультразвуковая диагностика. 2000. №1. С. 102 - 109.

47. Страх А.П., Фоминых В.М., Палладий Е.Е., Бекетова В.И., Смагин А.Ю. Возможности ультразвуковой диагностики гидротораксов у новорожденных //

48. Тезисы IV Российского конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. -М. 2005. С. 165 166.

49. Сухих Г.Т., Адамян JI.B. Состояние и перспективы репродуктивного здоровья населения России // www.msmsu.ru

50. Таточенко В.К., Дворяковский И.В., Федоров A.M., Князева А.Г., Ляшко В.В., Толкачев A.M. О диагностических возможностях эхографии при острых респираторных заболеваниях у детей // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. Т.36. №12. С.10- 13.

51. Тимофеев A.A., Волынцев Г.В., Горячев C.B. Острые пневмонии у детей в эхографическом изображении // Педиатрия. 1995. №1. С.45 - 47.

52. Трофимова Е.Ю., Червоненкис A.B., Ткешелашвили Т.Т. Выявления пневмоторакса и пневмоперитонеума при УЗИ у пациентов с травмой груди и живота. // Материалы форума РАДИОЛОГИЯ 2004. // www.acustic.ru

53. Федоров A.M. Щадящие методы диагностики и лечения острых пневмоний у детей: Дис. .докт.мед.наук. - М., 1992.

54. Федоров В.Д., Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П. и др. Ультразвуковое исследование в торакоскопических операциях // Хирургия. 1998. №6. С.64 - 67.

55. Хр. Братески, М. Етьрска, Григоров Н. и др. Аспирационная тонкоигольиая биопсия под эхографическим контролем // Терапевтический архив. 1984. Т.61 . №8. С.110 — 111.

56. Физика ультразвука. // www.users.i.com.ua

57. Цеймах Е.А., Дическул М.Л., Толстихина Т.А., Зеленина Е.Е. Роль ультразвукового исследования в диагностике посттравматического гемоторакса. // www.acustic.ru

58. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В., Белоусов Ю.В. Синдромальная ультразвуковая диагностика заболеваний органов грудной полости. Медицинская визуализация. 1999. №2. С.ЗО - 36.

59. Эльмуалля, А. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза человека: Автореферат диссертации. .к.м.н. - М., 1990.

60. Atlas of Chest Sonography // Ed. By Mathis G., Lessnau K.D. Berlin; Heidelberg; New-York: Springer - Verlag. - 2003. - P.72 - 89.

61. Avni E.F., Braude P., Pardou A. and Matos C. Hyaline membrane disease in the newborn: Diagnosis by ultrasound // Pediatric Radiology (1990) 20: P. 143 - 146.

62. Bauer M., Tispuras D.,. Fletcher B.D. Syndrome of persistent pulmonary vascular obstruction of the newborn: roentgen findings. // Am J.Roentgenol. 1974. Vol.120 (№2). P. 285-290.

63. Becker H.D. Endobronchial ultrasound — a new perspective in bronchology // Ultraschall Med. 1996. V. 17. P. 106 - 112.

64. Beckh S., Bulcskei L. and Lessnau K. Real-Time Chest Ultrasonography // American College of Chest Physicians // Chest.2002; 122:1759 - 1773.

65. Ben-Ami T.E.O, Donovan J.C., Yousefzadeh D.K. Sonography of chest in children. Radiol Clin North Am ¿993; 31:517-531.

66. Chen M.N., Yan K., Zhang J.S. Ultrasonography in differentil diagnosis of peripheral pulmonary diseases // Chung Hua I Hsueh Tsa Chin. 1994. V.74. P. 19 -22.

67. Cohen M.D. Imaging of children with cancer St Louis, Mo: Mosby-Year Book, 1992; P. 247-251.

68. Copetti R., Cattarossi L. The 'Double Lung Point': An Ultrasound Sign Diagnostic of Transient Tachypnea of the Newborn // Department of Emergency and Pediatrics, S. Antonio Abate Hospital, Tolmezzo, Italy. Neonatology. Vol. 91, No. 3, 2007 :203 - 209.

69. Copetti R., Soldati G., Copetti J. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema and acute respiratory distress syndrome. // Cardiovasc Ultrasound. 2008 Apr 29; 6(1): 16

70. Copetti R., Cattarossi L. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children // Radiol Med (Torino). 2008 Mar; 113(2):190 - 198.

71. Cunningham J.J. Gray scale echography of the lung and pleura space: current application oncology interest // Cancer. 1978. V.41. №4. P. 1329 - 1339.

72. Cystic Lung Disease // www.childrenshospital.org

73. Daniel Lichtenstein, Gilbert Meziere, Philippe Biderman, Agnes Gepner, Oliver Barre. The Comet-tail Artifact An Ultrasound Sign of Alveolar-Interstitial Syndrome // Am J Respir Crit Care Med 1997. Vol.156. P. 1640 - 1646.

74. Edwards D.K. Radiographic aspects of bronchopulmonary dysplasia. // J.Pediatr. 1979. Vol.95 (5Pt2). P. 823 - 829.

75. Eugenio Picano, MD, PhD, Francesca Frassi, MD, Eustrachio Agricola, MD, Suzana Gligorova, MD, Luna Gargani, Gaetano Mottola. Ultrasound Lung Comets: A Clinically Useful Sign of Extravascular Lung Water // J Am Soc Echocardiogr 2006; 19:356-363.

76. Feigenbaum H.: Echocardiography, 4th ed. // Philadelphia, Lea and Febiger, 1986.

77. G. Bedetti, L. Gargani, A. Corbisiero, F. Frassi, E. Poggianti, G. Mottola Evaluation of ultrasound lung comets by hand-held echocardiography // Cardiovascular Ultrasound 2006,4:34.

78. Gehling U., Tuengerthal S., Jackowski M. et.al. Intravascular ultrasound in preoperative diagnosis of central bronchial tumors - Initial clinical experiences // Pneumologie. 1993. V.47. P. 19 - 25.

79. Gehmacher O. et al. Ultrasound imagin of pneumonia // Ultrasound Med.Biol. 1995. V.21. №9. P. 1119-1122.

80. Goldberg B.B., Steiner R.M., Liu J.B. et.al. US - assisted bronchoscopy with use of miniature transducer - containing catheters // Radiology. 1994. V.190. P. 233 -237.

81. Gregorio de MA, Agostino H. Ultrasound in Pulmonology: the Current Situation // Arch Bronconeumol 2003; 39:535 - 536.

82. Hayden C.K., Swischuk L.E. Pediatric ultrasonography Baltimore, Md: Williams and Wilkins. 1992; 87- 103.

83. Hernanz-Schulman M. Cysts and cystlike lesions of the lung. Radiol Clin Northi1. Am 1993;31:631 -649.

84. Hower D.H., Bliss W.R. Ultrasonic visualization of soft tissue structures of the body // J.Lab.Clin.Med. 1952. Vol.40. №4 - 6. P. 579 - 592.

85. Jambrik et al. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water // Am. J. Cardiol. 2004; 93: 1265 - 1270.

86. Joiner C.R., Miller L.D., Dudrick S.J. et al. Reflected ultrasound in theidetection of pulmonary embolism // Trans. Assoc. Am. Physicians. 1966. Vol.79. P.i262 264.

87. Kim O.H., Kim W.S., Kim-M.J., Jung J.Y., Jung H. S. US in the Diagnosis of Pediatric Chest Diseases // Radiographics.2000;20:653 - 671.

88. Koh Dow-Mu , Burke S., Davies N. and S.P.G. Padley Transthoracic US of Chest: Clinical Uses and Applications // RadioGrsphics. 2002;22:el.

89. Kurimoto N., Murayama M., Yoshioka S. et. Al. Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion//Chest. 1999. V.115.P. 1500- 1506.

90. Leyola M., Lonhima I. Prog. Pediatr. Surg. 1987. V. 21. P. 98 - 101.

91. Lichtenstein D., Meziere G., Biderman P., Gepner A. The comettail artifact: an ultrasound sigh ruling out pneumothorax// Am.J.Respir. Crit. Care. Med. 1997. V.156. №5. P. 1640-1646.

92. Lomas D.G., Padley S.G., Flower C.D. The sonographic appearances of pleural fluid. Br J Radiol 1993; 66:619 - 624.

93. Maconochie I.,Greenough A., Yuksel B., Page A.,Karani J. A chest radiograph scoring system to predict chronic oxygen dependency in low brith weigth infants. // Early Hum.Dev. 1991. Vol.26(№l). P. 37-43.

94. Mathis G. Thoraxsonography. I. Chest wall and pleura. Ultrasound Med Biol 1997; 23:1131 - 1139.

95. Mathis G. Thoraxsonography. II. Peripheral pulmonary consolidation. Ultrasound Med Biol 1997; 23:1141 - 1153.

96. May D.A., Barth R.A., Yeager S., Nussbaum-Blask A., Bulas D.I. Perinatal and postnatal chest sonography. Radiol Clin North Am 1993; 31: 499 - 516.

97. McLoud T.C., Flower C.D. Imaging the pleura: sonography, CT and MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1991; 156:1145 - 1153.110- 102.* Miller J.H., Reid B.S. Kemberling C.R. Water-path ultrasound of chest disease in childhood. Radiology 1984; 152:401 -408.

98. Monin P.,Vert P Pneumothorax. // Clin.Perinatol. 1978. Vol.5(№2). P. 335 -350.

99. Okan Achan Figen Basaran Demirkarih, Mustafa N. ahd al. Tuberculous Pleural Effusions: Ultrasonic Diagnosis // J. Clin. Ultrasound 1992; 20. P. 461 - 465.

100. Pieper C., Smith J., Brand E. The value of ultrasound examination of the lungs in predicting bronchopulmonary dysplasia // Pediatric Radiology 2004. V.34. №3. P.227.231.

101. Shelly B.,Lorenzo R. Pediatric Radiology. 1983. V13. P 92 - 94.

102. Shlesinger AE, DiPietro MA, Starter MB, Lally KP. Utility of sonography in the diagnosis of bronchopulmonary sequestration: diagnosis by ultrasound. J Ultrasound Med 1989; 8:125- 129.

103. Smith M.B., Lobe T.E., Schropp K.P. et al. A prospective evaluation of an endoscopic ultrasonic probe to detect intraparenchymal malignancy at pediatric thoracoscopy // J. Laparoendosc.Surg. 1996. V.6. P.233 - 237.

104. Steinberg J.D., Oetomo B., Martijn A. Asymmetrical pulmonary changes in premature infants with surgical closure on a persistent ductus arteriosus. // BrJ.Radiol. 1990. Vol.63. P. 22 - 25.

105. Swischuk L.E. Patent ductus arteriosus. // min.Roentgenol. 1996. Vol.20(№3). P. 236-243.

106. Tatsumura T. Preoperative and intraoperative ultrasonographic examination as. An. Aid in lung cancer operations J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. V.l 10. №3. P.

107. Targhetta R., Bourgeois J.M., Marty-Double C. et al. Peripheral pulmonary lesions: ultrasonic features and ultrasonically guided fine needle aspiration biopsy // J.Ultrasound Med. 1993. V.12. P. 84-85.

108. Targhetta R., Chavagneux R., Bougeois J.M., Dauzat M., Balmes P., Pourcelot L. Sonograhpic approach to diagnosing consolidation. J Ultrasound Med 1992; 11:667-672.

109. Vasileva N.P. Use of the ultrasound investigation after operations on the thoracic cavity in children. Vestn Khir Im 11 Grek.2004; 163(3):62 - 5.

110. Weinstein M.R., Peters M.E., Sadek M., Palta M. A new radiographic scoring system for bronchopulmonary dysplasia: newborn lung project. // Pediatr. Pulmonol. 1994. Vol. 18(№5). P. 284 - 289.

111. Yang P.C. Ultrasound-guided transthoracic biopsy of peripheral lung, pleura and chest-wall lesions // J. Thorac. Imaging. 1997. V.12. P. 272 - 284.

112. Yang P.C., Luh IC.T., Chang D.B., Yu C.J., Kuo S.H., Wu H.D. Ultrasonographic evaluation of pulmonary consolidation. Am Rev Respir Dis 1992; 146:756-762.606.612.