Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-динамические особенности посттравматического стрессового расстройства у ветеранов локальных вооруженных конфликтов, перенесших боевые черепно-мозговые травмы

На правах рукописи

РГБ ОД

1 8 ФЕВ Щ-

Панова Ирина Владимировна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА У ВЕТЕРАНОВ ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ БОЕВЫЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степепи кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2001

Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии Центра повышения квалификации и переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии и на базе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России А.В.Густов доктор медицинских наук, доцент Л.Н.Касимова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Чуркин доктор медицинских наук А.Н.Белова

Ведущее учреждение: Ивановская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «» й^&^рО.МлЯ 2002 года в /£?часов на заседании диссертационного совета'К 208'. 061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603006, г. Н.Новгород. пл.Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии. (г.Н.Новгород, ул.Медицинская, За).

Автореферат разослан «^/¡Я » 2002 г.

О

Учёный секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

К.Н.Конторщикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия всё более актуальной становится проблема реабилитации участников боевых дейстии (И.О. Котенёв, 1995; А.Г.Маклаков, 1998; Ю.В.Попов, 1998; Л.Н.Чикинова, 1998; С.В.Литвинцев, 1999; А.А.Фирсов, 2000; Т.Г.Погодина, 2000). Десятки тысяч солдат и офицеров, прошедших афганский, чеченский и другие локальные вооружённые конфликты, возвращаются к «мирной» жизни, имея, как правило, серьёзные проблемы как соматического, так и неврологического и психического плана (Е.В.Снедков, 1996; Р.АгтГ1е1с1,1994). Современные боевые действия являются мощным стрессогенным фактором для их участников, которые не всегда психологически готовы к подобным воздействиям (Л.Н.Касимова, 2000;). Длительное существование в необычных условиях (постоянная угроза серьёзного физического повреждения или смерти, гибель или ранение боевых товарищей, непривычный климат, питание, недостаточный сон) приводит к развитию серьёзных постстрессовых нарушений, затрудняющих послевоенную адаптацию ветеранов. От 30 до 50% (Е.В.Снедков, 1995; Ш.Т.Вач^оп, 1991; Л^.К^ег, 1995) ветеранов войн страдают посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР).

Вместе с тем известно, что постстрессовые расстройства возникают не у всех ветеранов и протекают по-разному (Н.В.Тарабрина, 1992; .Г.АХуопз, 1991, ,1.Р1.Т.ОаУ1скоп, 1997). Среди способствующих их развитию факторов разные авторы называют такие, как длительность пребывания в боевой обстановке, характер и интенсивность стрессорного воздействия, психологические особенности индивида (наличие и тип акцентуации личности, индивидуальная стресс-уязвимость, преобладание стенкческих эмоций, «оппозиционное» поведение, аффективная ригидность), переживание реактивных состояний в боевой обстановке (О.Н.Кузнецов, 1995; М.Е.Зеленова, 1997; А.Г.Маклаков, 1998; 1.С.СагЬоп, 1994; ХС.ВесЬпап, 1997).

Одним из важнейших факторов, усугубляющих дезадаптацию ветеранов локальных конфликтов, является получение в боевой обстановке физических

повреждений, наиболее частыми из которых являются боевые черепно-мозговые травмы. Наиболее актуальной черепно-мозговой травмой в условиях современных боевых действий является поражение головного мозга воздушной взрывной волной (В.С.Мякотных, 1994; Е.В.Снедков, 1995; Б.В.Гайдар, 1997). Часто такие травмы игнорируются бойцами, медицинская помощь в условиях боевых действий оказывается не всегда и нередко сводится лишь к приёму анальгетиков даже в случае травмы средней степени тяжести. Кроме того, большинство бойцов получают повторные травмы головного мозга, что приводит к усилению как неврологической, так и психопатологической симптоматики (Е.И.Бабиченко, 1993; Е.М.Бурцев, 1995; М.М.Одинак, 1998) и необходимости длительного сложного лечения (В.Н.Григорьева, А.В.Густов, 1.996).

Значительная распространённость сочетанной психо-неврологической патологии среди ветеранов боевых действий и недостаточное освещение этой проблемы в современной отечественной и.зарубежной литературе обусловили актуальность данного исследования.

Целью исследования является изучение клинико-динамических особенностей посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войн, перенесших боевые черепно-мозговые травмы. Задачи исследования:

1. Установить связь между последствиями черепно-мозговых травм и частотой возникновения и длительностью посттравматического стрессового расстройства.

2. Выявить различия в клинических проявлениях посттравматического стрессового расстройства у пациентов с последствиями военной черепно-мозговой травмы разной степени тяжести.

3. Определить особенности влияния посттравматического стрессового расстройства на течение отдалённого периода черепно-мозговой травмы.

4. Проанализировать возможность использования психодиагностической методики Hand-test для диагностики поведенческих нарушений у пациентов - ветеранов боевых действий.---------

5. Исследовать возможности применения препарата ивадал в комплексном лечении инсомничеких нарушений у ветеранов боевых действий.

6. Разработать принципы восстановительного лечения пациентов -ветеранов войн с сочетанной психоневрологической патологией. Научная новизна:

• В работе впервые представлены данные о синдромальной структуре и динамике посттравматического стрессового расстройства в зависимости от тяжести перенесённой черепно-мозговой травмы.

• Выявлены закономерности течения отдалённого периода, черепно-мозговой травмы на фоне посттравматического стрессового расстройства.

• Рассмотрены особенности психопатологической структуры сумеречных расстройств сознания у ветеранов с последствиями боевых черепно-мозговых травм.

• Доказано, что проективная психодиагностическая методика Hand-test является адекватным методом для выявления склонности ветеранов боевых действий к открытому агрессивному поведению.

• Выявлено, что ивадал является эффективным и безопасным препаратом для лечения инсомнии у пациентов - ветеранов войн.

Практическая значимость:

• Выявленные закономерности течения постгравматического стрессового расстройства у пациентов — ветеранов войн с последствиями черепно-мозговых травм представляют интерес для специалистов, работающих с данной категорией больных.

« Доказанная в проведённом исследовании возможность использования психодиагностической методики Hand-test позволит избежать субъективизма при прогнозировании вероятности поведенческих нарушений у ветеранов войн.

• Принципы восстановительного лечения пациентов - ветеранов войн с сочетанной психоневрологической патологией, выделенные в работе, помогут решать задачу реабилитации более эффективно. Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников локальных вооружённых конфликтов» (Нижний Новгород, 2000), научно-практической конференции молодых учёных Поволжья и Северного Кавказа (Н.Новгород, 1999), на заседании научно-практического общества неврологов (Н.Новгород, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций» (Н.Новгород, 2001), областной научно-практической конференции неврологов и терапевтов «Нарушения сна и пути их коррекции» (Н.Новгород, 2001).

По теме диссертации опубликовано 6 научных статей в центральных и местных медицинских изданиях. С использованием материалов данного исследования совместно с Департаментом здравоохранения Нижегородской области изданы методические рекомендации «Организация медицинской реабилитации ветеранов локальных вооружённых конфликтов» (2000 г.), а также разработано методическое пособие для психологов службы занятости «Проблемы психосоциальной адаптации ветеранов локальных вооружённых конфликтов». Результаты работы использованы в разработке областной целевой программы «Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных вооружённых конфликтов, проживающих на территории Нижегородской области, на 2000 - 2005 годы».

Основные положения и выводы диссертационной работы используются в практической деятельности Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн, а также в учебно-преподавательской работе со студентами военно-медицинского института Федеральной пограничной службы

Российской Федерации Нижегородской государственной медицинской академии, с врачами-курсантами Факультета повышения квалификации Центра повышения квалификации м переподготовки специалистов" Нижегородской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Постгравматическое стрессовое расстройство достоверно чаще возникает и принимает хроническое течение у ветеранов войн, перенесших боевые черепно-мозговые травмы лёгкой и средней степени тяжести по сравнению с теми, кто перенёс тяжёлые черепно-мозговые травмы или не перенёс никаких.

2. В отдалённом периоде боевых черепно-мозговых травм лёгкой и средней степени тяжести преобладают расстройства невротического спектра на фоне выраженного астенического состояния органического происхождения.

3. В отдалённом периоде тяжёлых боевых черепно-мозговых травм постстрессовые нарушения маскируются проявлениями психоорганического синдрома и органического психопатоподобного изменения личности эксплозивного типа.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована тремя рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы включает 281 источник-160 отечественный и 121 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования

В соответствии с целью и задачами исследования в Нижегородском областном неврологическом госпитале ветеранов войн было обследовано 246 пациентов - ветеранов вооружённых конфликтов на Северном Кавказе. Из них 200 человек перенесли черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной степени тяжести.

Все пациенты с последствиями ЧМТ были разделены на группы в соответствии с тяжестью перенесённых травм.

Первая группа (I) состояла из 112 пациентов (56%), перенесших лёгкие черепно-мозговые травмы, из них повторные лёгкие ЧМТ перенесли 56 человек (50%). Ушибы головного мозга средней степени тяжести были у 70 человек (35%), составивших II группу. В состав III группы вошли 18 ветеранов (9%), перенесших тяжёлые черепно-мозговые травмы, сопровождавшиеся ушибом головного мозга тяжёлой степени с длительной потерей сознания (от 1 до 3 суток) и приведшие к госпитализации в военно-медицинские учреждения.

Все пациенты - мужчины, возраст - от 19 до 49 лет, средний возраст -27,9 лет. Длительность пребывания в зоне боевых действий составила от 2 месяцев до 1 года 2 месяцев, в среднем - 4,8 месяца. Время, прошедшее от момента возвращения до обследования- от 4 месяцев до 6 лет 11 месяцев, в среднем - 3 года 3 месяца.

В качестве группы сравнения (IV) были обследованы 46 ветеранов, переживших тяжёлый военный стресс, но без ЧМТ в анамнезе. В этой группе также все пациенты - мужчины в возрасте от 19 до 27 лет, средний возраст -22,6 лет. Длительность службы в «горячих точках» составила в этой группе от 4 месяцев до I года, в среднем - 4,9 месяца. Время от момента возвращения до обследования - от 4 месяцев до 6 лет 10 месяцев, в среднем - 2 года 4 месяца.

Пациенты были обследованы непосредственно автором в процессе выполнения работы. Кроме того, учитывались сведения, полученные из амбулаторных карт, историй болезни, специально разработанных анкет, реабилитационных карт.

Методика исследования включала в себя клинико-анамнестический, клинико-психоневрологический и экспериментально-психологический методы.

Клинико-анамнестический метод заключался в анализе анамнестических данных, полученных как непосредственно от пациента, так и от его родственников, в некоторых случаях - от командиров и сослуживцев. Па основании этих данных заполнялась специально разработанная анкета, анализ которой позволял сделать вывод о наличии и выраженности постстрессовых нарушений в периоде адаптации ветерана, то есть в первые 2-3 месяца по возвращении из зоны боевых действий. Вопросы были разработаны с учётом критериев посттравматического стрессового расстройства по МКБ 10-го пересмотра (Р 43.1).

Клинико-психоневрологический метод включал оценку неврологического и психического статуса пациентов. При этом учитывались данные дополнительных методов обследования - электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, рентгенографии костей черепа, компьютерной томографии головного мозга, электрокардиографии.

Пациенты были осмотрены врачами-специалистами - отоларингологом, нейроофтальмологом, психотерапевтом, их заключения также учитывались при постановке диагноза.

Психодиагностическое исследование проводилось с использованием набора тестовых и проективных методик. Целью его было как выявление степени постстрессовых нарушений, так и обнаружение личностных особенностей пациентов. У пациентов с последствиями черепно-мозговых травм также исследовались когнитивные функции (память, внимание, умственная работоспособность).

Полученные в процессе исследования пациентов данные статистически обрабатывались при помощи компьютерной программы Ехсе1-7. Количественные данные были обработаны методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической вариационного ряда (М), ошибки средней арифметической (т), коэффициента достоверности Стъюдента (t), степени вероятности (р), а также критерия хи-квадрат для проверки истинности нулевой гипотезы.

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Структура психоневрологических нарушений у пациентов - ветеранов локальных войн.

Неврологические синдромы. Различные патологические изменения неврологического статуса были выявлены практически у всех ветеранов, перенесших черепно-мозговые травмы (I, II и III группы). Они были представлены в основном рассеянной мелкоочаговой неврологической симптоматикой в виде глазодвигательных расстройств (горизонтальный нистагм, анизокория) у 56 пациентов (28%), незначительной анизорефлексии -47 человек (23,5%), симметричного снижения сухожильных рефлексов - 76 человек (38%) или их оживления - 89 человек (44,5%). У 54 пациентов (27%) обнаруживались нарушения поверхностной кожной чувствительности полиневритического типа, у 4 человек (2%) выявлялся логоневроз, не присутствовавший до травмы. В случае последствий лёгких черепно-мозговых травм обнаруженные нарушения указывали на поражение преимущественно стволовых структур мозга. В третьей группе пациентов (с последствиями тяжёлых черепно-мозговых травм) неврологические расстройства определялись в большей степени локализацией пораженных структур: были выявлены центральные гемипарезы у 3 человек (1,5%); эпилептические припадки отмечались у 9 пациентов (5%), из них у 4 - редкие генерализованные

судорожные пароксизмы, у 5 - сочетание генерализованных судорожных и

психомоторных пароксизмов.

Таблица !

Распространённость неврологических синдромов п отдалённом периоде боевой черепно-мозговой травмы

Группы больных I группа, п~112 II группа, п=70 III группа, п=18 Итого

Синдромы абс.число % абс.число % абс.число % абс. %

Астеничесий синдром 17 15% 20 28% 7 39% 44" ' 22%

Синдром вегетативно-сосудистой дистонии 46 41% 28 40% 3 15% 77 38%

Цефалгический синдром 14 13% 3 4% - - 17 9%

Синдром кохлео- вестибулярных нарушений 7 6% 8 12% 3 15% 18 9%

Инсомнический синдром 28 25% 7 11% - - 35 17%

Эписиндром - - 4 5% 5 31% 9 5%

Итого 112 100% 70 100% 18 100% 200 100%

Синдромальная структура неврологических нарушений была различной в разных группах пациентов (таблица 1). В таблице представлены ведущие неврологические синдромы.

Распространённость неврологических синдромов в разных группах пациентов была различной. Для пациентов I группы (с последствиями однократных и повторных лёгких ЧМТ) более характерными были синдром вегетативно-сосудистой дистонии (41%), астенический синдром (15%), а также инсомнический и цефалгический синдромы (25% и 13% соответственно). Реже встречался синдром кохлео-вестибулярных нарушений (6%). Подобная картина объясняется своеобразным воздействием повреждающих факторов воздушной взрывной волны. При лёгкой травме, протекающей по типу сотрясения

головного мозга, повреждаются в большей степени стволовые структуры мозга. Вовлечение в очаг поражения лимбико-ретикулярной системы клинически проявляется преимущественно дизрегуляцией вегетативных функций, снижением адаптационных возможностей организма, аффективными нарушениями.

Черепно-мозговые травмы у пациентов II и III групп представляли собой ушибы головного мозга средней и тяжёлой степени. Течение постгравматического периода, по данным компьютерной томографии головного мозга, осложнялось образованием кист, атрофическими изменениями коры, что приводило к усложнению как неврологической, так и психопатологической картины.

Психопатологические синдромы. Все пациенты трёх основных и контрольной групп отмечали тяжёлые психотравмирующие ситуации, пережитые ими во время службы. Тщательное изучение анамнеза показало, что в первые 2-3 месяца по возвращении из зоны боевых действий у 194 пациентов основной группы (97%) и 34 пациентов контрольной группы (74%), были явные признаки постгравматического стрессового расстройства (р<0,05).

Рис. 1. Распространённость ПТСР в % к общему числу пациентов в первые 2-3 месяца после боевых действий и спустя 3 года.

На момент обследования ситуация изменилась. Признаки ПТСР обнаруживались у 166 пациентов с последствиями черепно-мозговых травм (83%) и лишь у 26 пациентов (57%, р<0,005) контрольной группы. Динамику

■ Пациенты с последствиями ЧМТ

□ Пациенты без ЧМТ

первые 2-3 месяца

через 3 года

постстрессовых нарушений среди ветеранов боевых действий с последствиями ЧМТ и без таковых отражает рис. 1.

Кроме общей закономерности - более длительного сохранения признаков ПТСР у папистов с последствиями черепно-мозговых травм, была выявлена связь между длительностью ПТСР и тяжестью перенесённой черепно-мозговой фавм (рис. 2).

Рис. 2, Распространённость ПТСР в ншисимости от тяжести перенесённой черепно-мозговой травмы (количество больных с ПТСР в % к общему числу пациентов в каждой группе) через 3 года после боевых действий.

Было установлено, что длительное существование постстрессовых расстройств более характерно в случае травм лёгкой и средней степени тяжести - оно наблюдалось у 80 и 89% пациентов соответственно (р<0,001 с контрольной группой), а результаты для пациентов с последствиями тяжёлых ЧМТ не отличаются достоверно от таковых для контрольной группы - у 71 и 57% пациентов соответственно (р>0,05).

Несмотря на то, что все психопатологические расстройства, выявленные у обследованных ветеранов (за исключением психоорганического синдрома), носили в значительной мере характер постстрессовых (т.е. удавалось выявить их связь с перенесённым военным стрессом), всё же их синдромальное различие не вызывало сомнений. В группах пациентов с последствиями черепно-мозговых травм большую роль в формировании психических

расстройств играл органический фактор. Обнаруженные психопатологические синдромы представлены в таблице 2.

В психическом статусе пациентов с последствиями черепно-мозговых травм значительное место занимали признаки посттравматической астении: замедление и повышенная истощаемость психических процессов, инертность, обстоятельность мышления, в ряде случаев со снижением уровня суждений и умозаключений; аффективная неустойчивость, значительная утомляемость, затруднявшая выполнение повседневных бытовых или служебных обязанностей, повышенная раздражительность. У пациентов контрольной группы астенический компонент хотя и имел место во многих случаях, был не столь выраженным.

>;!' Таблица 2

Структура психопатологических нарушений у пациентов - ветеранов

боевых действий.

Группы пациентов I группа II группа III группа контрольная группа

Синдромы абс. п % абс. % абс. % абс. %

Депрессивный синдром 16 14% 14 20% 2 11% 12 26%

Ипохондрический синдром 16 14% 6 9% 6 33% 1 2%

Астено-апатический 2 2% 2 3% - - - -

Диссоциативные расстройства 2 2% 4 6% 2 4%

Неврастеноподобный синдром 19 17% 10 14% 8 18%

Тревожно-обсессивный 25 22% 12 17% 1 6% 11 24%

Психопатоподобный 30 27% 17 24% 3 17% 12 26%

Психоорганический 2 2% 5 7% 6 33% - -

Итого 112 100% 70 100% 18 100% 46 100%

Как видно из таблицы, для пациентов с последствиями лёгких черепно-мозговых травм (I группа) наиболее характерны психопатоподобный (27%) и тревожно-обсессивный (22%) синдромы. Реже встречались

неврастеноподобный (17%), депрессивный (14%) и ипохондрический (14%) синдромы, и совсем редко - психоорганический, астено-апатическии синдромы и диссоциативные расстройства (по 2%). -Среди пациентов с последствиями ЧМТ средней степени тяжести (И группа) характерно преобладание психопатоподобных (24%) и депрессивных (20%) расстройств, тревожно-обсессивный и неврастеноподобный синдромы встречаются достточно часто (17% и 14% соответственно), реже ипохондрический (9%), психоорганический (7%) синдромы, диссоциативные расстройства (6%) и астено-апатический (3%) синдром.

В третьей группе пациентов (с последствиями тяжёлых ЧМТ) на первое место выходят психоорганический (33%) и ипохондрический (33%) синдромы. Реже встречаются психопатоподобные (17%), депрессивные (11%) и тревожно-обсессивные (6%) расстройства.

Подобную закономерность можно объяснить большим значением органического фактора у пациентов третьей группы. Тяжёлая черепно-мозговая травма вызывает грубые необратимые изменения мозговой ткани (кисш, рубцово-спаечные и атрофичсские процессы), что сопровождается формированием психоорганических нарушений, снижению возможности критического осмысления пациентом своего состояния. Осознание ограниченности возможностей, инвалидизация с принятием роли больного могут приводить к формированию ипохондрических тенденций. Нельзя забывать и о роли утраты сознания в момент получения травмы. Для пациента, не терявшего сознания или терявшего его на несколько секунд или минут, сама ситуация травмы становится дополнительным стрессогенным фактором, ведь в состоянии оглушения и дезориентации человек становится наиболее уязвимым для противника, он теряет контроль над боевой ситуацией и осознаёт это. Впоследствии именно такие моменты, когда сознание собственней беспомощности и беззащитности переживалось наиболее остро, и становятся содержанием навязчивых снов и воспоминаний, столь характерных для постгравматического стрессового расстройства. В случае же длительной потери

сознания и связанной с ней амнезии наиболее драматичные моменты боя (в частности, момент получения травмы) не фиксируются, сознание возвращается, когда самое страшное - угроза жизни - уже позади, пациент помещён в госпиталь и ему оказана помощь.

Есть ещё один аспект - социальный. В случае получения тяжёлой травмы головы и оказания помощи в военно-лечебном учреждении ветераны имеют доказательства перенесённой травмы (справку, запись в военном билете). В случае последующего обращения за помощью им нет необходимости доказывать факт травмы. В случае же лёгких ЧМТ и, в ряде случаев, ЧМТ средней степени тяжести, когда помощь на месте не оказывалась и травма не была зафиксирована, положение осложняется. Не имея возможности документально подтвердить связь имеющихся нервно-психических расстройств с травмой, полученной во время боевых действий, ветеран зачастую лишается ряда льгот, что может усилить психопатологическую симптоматику невротического и патохарактерологического плана.

Все выделенные нами синдромы, за исключением психоорганического, имели у наших пациентов постстрессовое происхождение. Несмотря на то, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра диссоциативные расстройства выделены в качестве отдельной рубрики, а ипохондрические рассматриваются в рамках соматоформных расстройств, пусковым механизмом к их развитию у наших пациентов послужило переживание военного стресса. Остальные синдромы, выделенные в таблице, рассматриваются в МКБ-10 в рубрике «Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации» (Р-43).

Аддиктивное поведение. Особенности аддиктивного поведения ветеранов отражены в таблице 3. Из представленных данных видно, что частое употребление алкоголя характерно как для ветеранов с последствиями черепно-мозговых травм, так и без таковых. Что касается алкогольной зависимости, то она достоверно чаще развивалась в группах пациентов,

перенесших черепно-мозговые травмы лёгкой и средней степени тяжести (соответственно у 16% и 23% пациентов).

Таблица 3

Распространённость аддиктивного поведения среди ветеранов локальных вооружённых конфликтов

,Группы пациентов I группа N=112 II группа N=70 III группа N=18 контрольная группа N=46 всего N-246

Абс. % Абс. % абс. % абс. % абс. %

Лддиктивное поведение (частое употребление) 35 31% 17 24% 6 33% 16 35% 74 30%

Алкогольная зависимость 18 16%* 16 23%* 2 11% 4 9% 40 16%

Всего 61 53% 39 56% 8 44% 32 48% 130 53%

• - р< 0,05 (с контрольной группой).

В группе пациентов, перенесших тяжёлые черепно-мозговые травмы, достоверных различий с контрольной группой выявлено не было (11% и 9%). Из этого следует, что вероятность развития алкогольной зависимости связана не с тяжестью перенесённой ЧМТ, а с наличием посттравматического стрессового расстройства, которое, как было показано выше, чаще отмечалось у пациентов первой и второй групп.

Сочетание неврологических и психопатологических синдромов. Исследование возможных сочетаний неврологических и психопатологических синдромов позволило выявить определённые закономерности (таблица 6). Как видно из таблицы, синдромы вегетативной дисфункции (астенический, инсомнический, цефалгический, синдром вегетативно-сосудистой дистонии) достоверно чаще, чем синдромы локального поражения головного мозга, сочетаются с психопатологической симптоматикой невротического спектра (в 73% случаев). Психопатоподобный синдром с нарушениями поведения и социальной дезадаптацией встречается одинаково часто у пациентов обеих

групп (23,5% и 26,5% соответственно). Выраженные невротические или поведенческие (психопатоподобные) нарушения зачастую заслоняют клинически более «лёгкую» неврологическую симптоматику. Это приводит к тому, что и в терапии ей уделяется недостаточно внимания.

Таблица 6

Сочетание неврологических и психопатологических синдромов у ветеранов войн с последствиями черепно-мозговых травм и военного

стресса

Неврологические синдромы Астено-вегетативные синдромы (астенический, синдром вегето-сосудистой дистонии, цефалгический, инсомнический) 170 Синдромы локального поражения головного мозга (кохлео-вестибулярный, эпилептический, гемипарезы) N =30

Писхопатологические синдромы Абсолютное число % Абсолютное число %

Синдромы невротического спектра (депрессивный, ипохондрический, апатический, диссоциативный, неврастеноподобный, тревожно- обсессивный) 124 73,0% р< 0,005 13 43,3%

Психопатоподобный 40 23,5% р>0,05 8 26,7%

Психоорганический 6 3,5% р<0,002 9 30,0%

Итого 170 100% 30 100%

Психоорганический синдром достоверно чаще встречается в сочетании с неврологическими синдромами локально го поражения головного мозга, чем на фоне синдромов астено-вегетативного плана (30% и 3,5% соответственно). Являясь клинически более тяжёлыми, неврологические нарушения в этом

случае «маскируют» постстрессовые нарушения, лечением которых в такой ситуации занимаются недостаточно. Скрытые неврологической симптоматикой, постстрессовые переживания, как показано на клинических примерах в работе, могут проявляться в структуре сумеречных помрачений сознания.

Знание этих закономерностей позволяет разработать наиболее действенную схему реабилитационных мероприятий для ветеранов боевых действий с сочетанием последствий черепно-мозговых травм и военного стресса.

Таблица 4

Социальные проявления постстрессовых нарушений у ветеранов войн (р - коэффициент достоверности различий с контрольной группой)

Группы пациентов I группа N=112 II группа N=70 III группа N=18 контрольная группа N=46

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Инвалиды 2 1,8% 3 4,2% 4 22.2% - -

Безработные 30 26,7% 29 41,4%, р< 0,05 2 11,1% 12 26,0%

Оставили учёбу

(из числа ранее 19 43,2% 16 51,6% 6 75,0% 4 16,0%

обучавшихся в высших и (44) Р< 0,05 (31) Р< 0,005 (8) Р <0,002 (22)

средних

специальных

учебных заведениях)

Ухудшение семейных 78 69,6% 59 84,2% 15 83,3% 28 60,8%

отношений (с р<0,05 р<0,005 р<0,002

родителями или супругами)

Совершение противоправных действий 26 23,2% 43 61,4% р<0,002 8 44,4% _р< 0,05 13 28,2%

Анализ психологического содержания и социальных проявлений постстрессовых нарушений у ветеранов войн показывает, что имеется прямая связь между получением боевой черепно-мозговой травмы и вероятностью возникновения в будущем дезадаптивного поведения. В таблице 4 приведены

данные о социальном и семейном статусе пациентов. Выявлены достоверные различия с контрольной группой по таким критериям, как инвапйдизация, отсутствие постоянного места работы, семейное неблагополучие (значительное ухудшение взаимоотношений в семье, развод), совершение противоправных действий.

Анализ результатов экспериментально-психологического исследования ветеранов войн обнаружил статистически достоверные различия между пациентами контрольной и трёх основных групп по показателям ситуативной тревожности (тест Спилбергера-Ханина) и склонности к открытому агрессивному поведению (Hand-test). Результаты анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты экспериментально-психологического исследования ветеранов с постстрессовыми расстройствами (в баллах соответствующих

опросников)

Методики Hand-test Тест Спилбергера-Ханина

Индекс агрессивности Личностная тревожность Ситуативная тревожность

Группы пациентов М+ш Р М+ш Р М+ш Р

I группа N=112 1,4+1,04 <0,05 38,3+2,4 >0,05 64,2+5,4 <0,002

II группа N = 70 1,84+0,64 <0,002 39,5+5,2 >0,05 63,8+2,4 <0,05

III группа N=48 1,38+0,92 <0,05 40,4+2,6 >0,05 56,8+2,1 >0,05

Контрольная группа 0,91+1,24 39,5+4,3 53,4+5,9

Пациенты с. последствиями черепно-мозговых травм лёгкой и средней степени тяжести обнаруживали более высокий уровень ситуативной тревожности (нормальный показатель - до 45 баллов). Личностная тревожность является более устойчивым показателем, не столь подверженным

ситуационным влияниям. К открытому агрессивному поведению (по данным Hand-test) с большей вероятностью были склонны пациенты с последствиями черепно-мозговых травм средней степени тяжести. Это может объясняться тем. что на фоне имеющихся } них аффективно-личносшыч и органических изменений снижается способность контролировать агрессивные импульсы в провоцирующих ситуациях. В ходе исследования было установлено, что значение индекса агрессивности 1>2, (вычисляется в результате тестирования), соответствует высокой вероятности открытого агрессивного поведения, вследствие чего методика Hand-test может способствовать прогонозированим вероятных проявлений агрессии у пациентов.

Для обнаружения постстрессовых нарушений и определения степени их выраженности использовалась методика «Опросник психического состояния». Благодаря применению этой методики было возможно диагностировать ПТСР согласно критериям МКБ-10 и определять степень выраженности отдельных его проявлений - «вторжения» в сознание исихотравмириощих воспоминаний; избегания ситуаций, вызывающих воспоминания; физиологической гиперакшвапии; ле¡адаптации, что было несомненно важно для назначения адекватной терапии. Структура опросника делает возможным его повторное применение после курса лечения (для определения его эффективности) или при повторной госпитализации.

Принципы восстановительного лечения. В соответствии с целями диссертационной работы были разработаны принципы реабилитационных мероприятий для пациентов - ветеранов локальных войн с последствиями черепно-мозговых травм и военного стресса.

Основной принцип реабилитации - соблюдение последовательности проводимых мероприятий медицинскою и социально-психологического характера, которые должны дополнять друг друга, служа одной цели -скорейшей адаптации ветерана к новым условиям жизнедеятельности.

Оптимальным для ветеранов с последствиями ЧМТ и военного стресса является такое лечение, в котором участвуют как невролог, так и психотерапевт и, при необходимости, психиатр. Схема лечения должна обязательно включать медикаментозную терапию, физиотерапию и психотерапию. В работе представлена сводная таблица рекомендуемых препаратов, средств физиотерапии и психокоррекционных методик, даны рекомендации по применению их в различных группах пациентов.

Выбор медикаментозной терапии определялся преобладающими нарушениями. Если для пациентов с преобладающими симптомами последствий ЧМТ наиболее важным было назначение ноотропных, вазоактивных препаратов, витаминов и (по показаниям) дегидратирующих и противосудорожных средств, то для больных с ведущим диагнозом ПТСР на первом месте по значимости стояли седативные препараты с антидепрессивным действием. В лечении пациентов с различными видами зависимостей на первом этапе препаратами выбора были средства с детоксикационными свойствами, витамины, ноотропы и антидепрессанты.

В рамках диссертационной работы было проведено клиническое исследование нового препарата со снотворным действием - ивадала. Все 30 пациентов, участвовавших в исследовании, отметили увеличение продолжительности ночного сна, укорочение времени засыпания, большую глубину сна, значительное уменьшение числа ночных пробуждений, снижение утомляемости. Ни у одного из пациентов, в отличие от употреблявших в качестве снотворных транквилизаторы, не было утренней сонливости, качество ночного сна они определяли как хорошее или удовлетворительное. Необходимо отметить, что хороший ночной сон положительно повлиял на общее состояние пациентов - снизился уровень тревожности, раздражительности, уменьшились головные боли, субъективно улучшилась переносимость психоэмоциональных и физических нагрузок, что в целом, безусловно, повысило эффективность реабилитационных мероприятий и качество жизни ветеранов.

Таким образом, снотворный препарат ивадал оказался весьма

эффективным в лечении инсомнии у пациентов — ветеранов локальных вооружённых конфликтов с последствиями черепно-мозговых травм и может быть рекомендован при проведении комплексных реабилитационных мероприятий.

Одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий, занимала психологическая коррекция. Психолог и психотерапевт работали с пациентами с первого дня индивидуально или в сверхмалых группах (по 3-4 человека). Целью психотерапии было уменьшение психоэмоционального напряжения, связанного с чувством вины, а в дальнейшем - полное принятие пациентом произошедших с ним психотравмирующих событий, восстановление «51-концепции», самоуважения, взаимоотношений с окружающими. Виды психотерапевтического воздействия определялись как характером постстрессовой симптоматики, так и личностными особенностями пациента.

Так, групповые занятия были предпочтительнее для пациентов с истероидными чертами (из-за возможности получения ими обратной связи, обучения более приемлемым способам межличностного общения), а также неуверенные в себе, тревожные пациенты (за счёт получения групповой поддержки, отработки в условиях группы новых моделей поведения в социуме).

Пациенты с тревожно-фобическими проявлениями лучше поддавались индивидуальной психокоррекции с элементами поведенческой терапии, формирующей постепенное увеличение толерантности к дестабилизирующим ситуациям.

Все без исключения пациенты с последствиями черепно-мозговых травм обучались приёмам психической саморегуляции при помощи программ аутотренинга с введением «ключевых» слов или образов, облегчающих наступление состояния релаксации. В лечебном процессе часто использовалась комбинация методики саморегуляции с сеансом электросна, оказывающим тормозящее влияние на ЦНС.

Пациентам возбудимого типа, легко дающим эксплозивные реакции на любые, даже незначительные раздражители, обычно проводились индивидуальные сеансы когнитивной терапии, в которые включались элементы трансовых методик с закреплением положительных ощущений при помощи «кинестетического якоря». Психокоррекция у таких пациентов происходила • успешнее в сочетании с седативной физиотерапией (электорофорез брома на шейно-воротниковую зону, йодо-бромные ванны, массаж и т.п.) и на фоне приёма седативных препаратов (глицин, лёгкие транквилизаторы, корректоры поведения).

Таким образом, психологическая коррекция играет важную роль в ' процессе адаптации ветеранов локальных войн. Благодаря коррекционной работе пациенты осознают природу имеющихся у них внутри- и межличностные проблем, лучше понимают, как строить отношения с членами семьи, учатся справляться с тревогой, агрессией, жить в мире с собой и окружающими.

При проведении реабилитационных мероприятий учитывалось микросоциальное окружении пациента, в которое входят члены семьи, родители, друзья, сослуживцы. Благодаря связям с общественными организациями, занимающимися проблемами ветеранов, успехи медико-социальной реабилитации становятся более ощутимыми.

25

Выводы

1. Посттравматическое стрессовое расстройство достоверно чаще возникает у ветеранов войн, перенесших боевые черепно-мозговые травмы легкой и средней степени тяжести. Этому способствует дополнительное сверхсильпое психотравмируюшее воздействие в момент получения физического повреждения в боевой обстановке, которое часто превращает человека из активного бойца в беспомощного и зависимого от чужой воли раненого.

2. Психотравмирующее воздействие боевой обстановки и боевая черепно-мозговая травма являются взаимоотягощающими факторами.. Сочетание постстрессовых нарушений и посттравматических синдромов приводит к усложнению психо-неврологических . расстройств и их затяжному течению.

3. В отдаленном периоде боевых черепно-мозговых травм лёгкой и средней степени тяжести преобладают расстройства невротического и личностного спектра с выраженным астеническим радикалом органического происхождения.

4. В отдалённом периоде тяжёлых боевых черепно-мозговых травм постстрессовые нарушения маскируются проявлениями психоорганического синдрома и органического психопатоподобного изменения личности эксплозивного типа, что обусловливает необходимость целенаправленного психодиагностического обследования для выявления последствий боевого стресса.

5. Дисфорические состояния, пароксизмально возникающие у некоторых пациентов с последствиями черепно-мозговых травм и, как правило, протекающие на фоне сумеречного помрачения сознания, имеют в своей структуре отчетливый постстрессовый компонент.

6. В отдалённом периоде черепно-мозговых травм лёгкой и средней степени тяжести на фоне посттравматического стрессового

расстройства достоверно чаще, чем в контрольной группе, происходит формирование алкогольной зависимости.

7. Проективная психодиагностическая методика Hand-test является адекватным методом для выявления склонности ветеранов боевых действий к агрессивному поведению.

8. Снотворный препарат ивадал имеет преимущества перед транквилизаторами и нейролептиками в комплексном лечении инсомничеких нарушений у ветеранов боевых действий. Исследования показали, что при высокой эффективности ивадала (нормализуется процесс засыпания, уменьшается количество ночных пробуждений) не наблюдается побочных явлений (утренней сонливости, головной боли и привыкания к препарату), что делает его применение предпочтительным для пациентов трудоспособного возраста и на фоне последствий черепно-мозговой травмы.

Практические рекомендации

1. Универсальными психодиагностическими методиками для выявления посттравматического стрессового расстройства и связанных с ним поведенческих нарушений могут служить Опросник психического состояния (для выявления ПТСР) и Hand-test. Они позволяют как решать диагностические задачи, так и контролировать процесс психотерапии.

2. В комплексном лечении инсомнических расстройств у ветеранов боевых действий рекомендуется к применению препарат ивадал.

3. Реабилитационные мероприятия в отношении ветеранов с последствиями черепно-мозговых травм должны быть комплексными, направленными как на посггравматические, так и на постстрессовые проявления, и проводиться на основе преемственности между учреждениями медицинского и социального профиля.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Особенности психо-эмоционалыюй сферы ветеранов локальных вооружённых конфликтов. Актуальные вопросы медико-психологической реабилитации участников локальных вооружённых конфликтов: Материалы научной конференции,- Н.Новгород.- 2000,- С. 14-16 (соавт. Погодина Т.Г.).

2. Организация медицинской реабилитации ветеранов локальных вооружённых конфликтов: Методические рекомендации,- Н.Новгород, 2000,- 43 с. (соавт. Егорова "Г.В., Фирсов A.A., Погодина Т.Г., Квасникова А.Ю., Булюбаш И.Д., Смелова М.Г., Свердлова С.М.).

3. Динамика постстрессовых изменений у ветеранов вооружённых конфликтов, перенесших боевые черегаю - мозговые травмы. Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Материалы юбилейной научной конференции с международным участием. - СПб, 2000. -С.243-244 (соавт. Густов A.B.).

4. Проблемы сочетанной психо-неврологической патологии у ветеранов локальных войн. Нижегородский медицинский журнал. 2001. - № 3. - С. 73 -76 (соавт. Касимова JI.H., Густов A.B.).

5. Рациональная восстановительная терапия ветеранов локальных войн с психо-неврологической патологией. Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых и контртеррористических операций: Материалы научно-практической конференци.-1 {.Новгород, 2001.- С. 114-116.

6. Принципы экспериментально-психологического исследования постстрессовых нарушений у ветеранов локальных войн. Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых и контртеррористических операций: Материалы научно-практической конференци,- Н.Новгород, 2001,- С. 116-118.

7. Ивадал в лечении инсомнии у пациентов - ветеранов локальных войн. Лечение нервных болезней. 2001. - № 3. - С. 32-34 (соавт. Густов A.B.).

/

В последние десятилетия всё более актуальной становится проблема реабилитации участников боевых действий (И.О. Котенёв, 1995; А.Г.Маклаков, 1998; Ю.В.Попов, 1998; Л.Н.Чикинова, 1998; С.В.Литвинцев, 1999; Т.Г.Погодина, 2000). Десятки тысяч солдат и офицеров, прошедших афганский, чеченский и другие локальные вооружённые конфликты, возвращаются к «мирной» жизни, имея, как правило, серьёзные проблемы как соматического, так и психического плана (Е.В.Снедков, 1996; F.Armfield,1994). Современные боевые действия являются мощным стрессогенным фактором для их участников, которые не всегда психологически готовы к подобным воздействиям (Л.Н.Касимова, 2000;). Длительное существование в необычных условиях (постоянная угроза серьёзного физического повреждения или гибели, гибель или ранения боевых товарищей, непривычный климат, питание, недостаточный сон) приводит к развитию серьёзных постстрессовых нарушений, затрудняющих послевоенную адаптацию ветеранов. От 30 до 50% (Е.В.Снедков, 1995; J.R.T.Davidson, 1991; R.S.Kessler, 1995) ветеранов войн страдают посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР).

Вместе с тем известно, что постстрессовые расстройства возникают не у всех ветеранов и протекают по-разному (Н.В.Тарабрина, 1992; J.A.Lyons, 1991, J.R.T.Davidson, 1997). Среди способствующих их развитию факторов разные авторы называют такие, как длительность пребывания в боевой обстановке, характер и интенсивность стрессорного воздействия, психологические особенности индивида (наличие и тип акцентуации личности, индивидуальная стресс-уязвимость, преобладание стенических эмоций, «оппозиционное» поведение, аффективная ригидность), переживание реактивных состояний в боевой обстановке (О.Н.Кузнецов, 1995; М.Е.Зеленова, 1997; А.Г.Маклаков, 1998; J.G.Carlson, 1994; J.C.Beckman, 1997).

Одним из важнейших факторов, усугубляющих дезадаптацию ветеранов локальных конфликтов, является получение в боевой обстановке физического повреждения, наиболее частыми из которых являются боевые черепно-мозговые травмы. Характер ведения современных боевых действий делает наиболее актуальной военной черепно-мозговой травмой поражение головного мозга воздушной взрывной волной (В.С.Мякотных, 1994; F-В.Снедков, 1995; Б.В.Г айдар, 1997). Часто такие травмы игнорируются бойцами, медицинская помощь в условиях боевых действий оказывается не всегда и часто сводится лишь к приёму анальгетиков даже в случае травмы средней степени тяжести. Кроме того, большинство бойцов получают повторные травмы головного мозга, что приводит к усилению как неврологической, так и психопатологической симптоматики (Е.И.Бабиченко, 1993; Е.М.Бурцев, 1995; М.М.Одинак, 1998).

Значительная распространённость сочетанной психо-неврологической паююгип среди ветеранов боевых действий и недостаточное освещение тгой темы в современной отечественной и зарубежной литературе обусловили актуальность данного исследования.

Целью исследования является изучение клинико-динамических особенное гей посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войн, перенесших боевые черепно-мозговые травмы. калачи исследования:

I Уаановип. сияя. межд\ посчедсчвиями черепно-мозговых гравм и часююй возникновения и длительностью посттравматического стрессового расстройства.

2. Выявить различия в клинических проявлениях посттравматического сгрессовою расстройства у пациентов с последствиями военной черепно-мозговой гравмы разной степени тяжести.

3. Определить особенности влияния посттравматического стрессового расстройства на течение отдалённого периода черепно-мозговой травмы.

4. Проанализировать возможность использования психодиагностической методики Hand-test для диагностики поведенческих нарушений у пациентов - ветеранов боевых действий.

5. Исследовать возможности применения препарата ивадал в комплексном лечении инсомничеких нарушений у ветеранов боевых действий.

6. Разработать принципы восстановительного лечения пациентов

Beicpaiiou вони с соче1аннон псичоневро.км ическои наio.ioi иен.

Научная новизна:

В работе впервые представлены данные о синдромальной структуре и динамике посттравматического стрессового расстройства в зависимости от тяжести перенесённой черепно-мозговой травмы.

Выявлены закономерности течения отдалённого периода черепно-мозговой травмы на фоне посттравматического стрессового расстройства. Рассмотрены особенности психопатологической структуры сумеречных расе i poiic i и сошания \ веюранов с последствиями боевых черепно-мозговых травм.

Доказано, что проективная психодиагностическая методика Hand-test является адекватным методом для выявления склонности ветеранов боевых действий к открытому агрессивному поведению. Выявлено, что ивадал является эффективным и безопасным препаратом для лечения инсомнии у пациентов - ветеранов войн.

Практическая значимость:

Выявленные шкономернос [и 1ечения нос правмажческого eipeeeoBoio расстройства у пациентов - ветеранов войн с последствиями черепно-мозговых травм представляют интерес для специалистов, работающих с данной категорией больных.

Доказанная в проведённом исследовании возможность использования психодиагностической методики Hand-test позволит избежать субъективизма при прогнозировании вероятности поведенческих нарушений у ветеранов войн.

• Принципы восстановительного лечения пациентов - ветеранов войн с сочетанной психоневрологической патологией, выделенные в работе, помогут решать задачу реабилитации более эффективно.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников локальных вооружённых конфликтов» (Нижний Новгород, 2000), научно-практической конференции молодых учёных Поволжья и Северного Кавказа (1999), на заседании научно-практического общества неврологов (2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций» (2001), областной научно-практической конференции неврологов и терапевтов «Нарушения сна и пути их коррекции» (Н.Новгород, 2001).

По теме диссертации опубликовано 6 научных статей в медицинских изданиях. С использованием материалов данного исследования совместно с Департаментом здравоохранения Нижегородской области изданы методические рекомендации «Организация медицинской реабилитации ветеранов локальных вооружённых конфликтов», а также разработано методическое пособие для психологов службы занятости «Проблемы психосоциальной адаптации ветеранов локальных вооружённых конфликтов». Результаты работы использованы в разработке областной целевой программы «Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных вооружённых конфликтов, проживающих на территории Нижегородской области, на 2000 -2005 годы».

Основные положения и выводы диссертационной работы используются в практической деятельности Нижегородского областного неврологического юспигаля ветеранов войн, а также в учебно-преподавательской работе со студентами военно-медицинского института Федеральной пограничной службы Российской Федерации Нижегородской государственной медицинской академии, с врачами-курсантами Факультета усовершенствования врачей Центра повышения квалификации и переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Посттравматическое стрессовое расстройство достоверно чаще возникает и принимает хроническое течение у ветеранов войн, перенесших боевые черепно-мозговые травмы лёгкой и средней степени тяжести по сравнению с теми, кто перенёс тяжёлые черепно-мозговые травмы или не перенёс никаких.

2. В отдалённом периоде боевых черепно-мозговых травм лёгкой и средней степени тяжести преобладают расстройства невротического спектра на фоне выраженного астенического состояния органического происхождения.

3. В отдалённом периоде тяжёлых боевых черепно-мозговых травм постстрессовые нарушения маскируются проявлениями психоорганического спи ipmij и opi аническот психопатно юбтя о изменения шчносш жспдошвного гипа.

Выводы

1. Посттравматическое стрессовое расстройство достоверно чаще возникает у ветеранов войн, перенесших боевые черепно-мозговые травмы лёгкой и средней степени тяжести. Этому способствует дополнительное сверхсильное психотравмирующее воздействие в момент получения физического повреждения в боевой обстановке, которое часто превращает человека из активного бойца в беспомощного и зависимого от чужой воли раненог о.

2. Психотравмирующее воздействие боевой обстановки и боевая черепно-мозговая травма являются взаимоотягощающими факторами. Сочетание посттравматических и постстрессовых нарушений приводит к усложнению психо-неврологических расстройств и их затяжному течению.

3. В отдалённом периоде боевых черепно-мозговых травм лёгкой и средней степени тяжести преобладают расстройства невротического и личностного спектра с выраженным астеническим радикалом органического происхождения.

4. В отдалённом периоде тяжёлых боевых черепно-мозговых травм постстрессовые нарушения маскируются проявлениями психоорганического синдрома и органического психопатоподобного изменения личности эксплозивного типа.

5. Дисфорические состояния, пароксизмально возникающие у некоторых пациентов с последствиями черепно-мозговых травм и, как правило, протекающие на фоне сумеречного помрачения сознания, имеют в своей структуре отчётливый постстрессовый компонент.

6. В отдалённом периоде черепно-мозговых травм лёгкой и средней степени тяжести достоверно чаще, чем в контрольной группе, происходит формирование алкогольной зависимости.

7. Проективная психодиагностическая методика Hand-test является адекватным методом для выявления склонности ветеранов боевых действий к открытому агрессивному поведению.

8. Снотворный препарат ивадал имеет преимущества перед транквилизаторами и нейролептиками в комплексном лечении инсомничеких нарушений у ветеранов боевых действий. Исследования показали, что при высокой эффективности ивадала (нормализуется процесс засыпания, уменьшается количество ночных пробуждений) не наблюдается побочных явлений (утренней сонливости, головной боли и привыкания к препарату), что делает ею применение предпочтительным для пациентов трудоспособного возраста и в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы.

Практические рекомендации

1. Универсальными психодиагностическими методиками для выявления посттравматического стрессового расстройства и связанных с ним аффективных и .юведенческих нарушений могут служить Опросник психического состояния (для выявления ПТСР) и Hand-test. Они позволяют как решать диагностические задачи, так и контролировать процесс психотерапии.

2. В комплексном лечении инсомнических расстройств у ветеранов боевых действий рекомендуется к применению препарат ивадал.

3. Реабилитационные мероприятия в отношении ветеранов с последствиями черепно-мозговых травм должны быть комплексными, направленными как на посттравматические, так и на постстрессовые проявления, и проводиться на основе преемственности между учреждениями медицинского и социального профиля.