Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Особенности этиопатогенеза дезадаптивных изменений участников боевых действий

о/

О На правах рукописи

и

ЗУЙКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ДЕЗАДАПТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ

ДЕЙСТВИЙ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

25 СЕН 2014

Нижний Новгород -2014

005552701

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Потемина Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой патологической физиологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации (г.Нижний Новгород)

Официальные оппоненты:

Перетягин Сергеи Петрович - д.м.н., профессор, руководитель отделения экспериментальной медицины ФГ'БУ «ННИИТО» Минздрава России (г.Н.Новгород).

Трубицина Ирина Евгеньевна - д.м.н., профессор, зав. лабораторией патологической физиологии НИИ Гастроэнтерологии (г.Москва).

Плотникова Надежда Алексеевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологии с курсом патологической физиологии ФГБОУ «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (г.Саранск).

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (г.Москва).

Защита состоится 22 октября 2014 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.061.03 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 603063 г. Н. Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 603104, г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За. Автореферат разослан «_»_201 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Дурново

Общая характеристика работы. Актуальность научного исследования.

Актуальность посттравматического стресса в последнее время обусловлена увеличением частоты локальных войн, межэтнических вооруженных конфликтов и актов терроризма в ряде регионов Российской Федерации. В настоящее время в Российской Федерации проживает 916065 ветеранов боевых действий. В Нижегородской области насчитывается 19 тыс. ветеранов локальных вооруженных конфликтов, в том числе 13 300 участников боевых действий на Северном Кавказе и 6 700 участников войны в Афганистане, кроме того 49 000 членов семей ветеранов локальных конфликтов и 432 семьи погибших ветеранов боевых действий. Установлено, что от 20 до 70% участников военных действий в "горячих точках" страдают различными проявления дезадаптации, которые нарушают их соматическое, психологическое и социальное функционирование (Бундало Н.П., 2009, Ермолаева A.B., 2013).

Под посттравматическим, или боевым, стрессом понимают многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, который сопровождается напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений (Литвинцев C.B., Шамрей В.К., 2009, Китаев-Смык Л.А., 2009).

В клиническом плане боевая психическая патология представляет собой психогенно-реактивные состояния, постреактивные личностные нарушений и стресс-провоцированные аддиктивные расстройства, либо боевая психическая патология становится фоном для вторичных психопатологических образований. В настоящее время большое внимание уделяется изучению последствий перенесенных черепно-мозговых травм, которые встречаются почти в 90% случаев у участников современных боевых действий. Важным последствием посттравматического стресса у ветеранов современных боевых действий является психосоматическая патология, развитие которой является следствием нарушения индивидуального адаптационного барьера (Вдовина И.В. 2011, Искандаров P.P. и соавт., 2012, Dyer К., 2009).

Большое внимание уделяется изучению концепций возникновения и моделей развития последствий боевого стресса. Одна из них нейропсихологическая гипотеза, согласно которой в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов (Ушакин У.С., Трубина И.Е., 2009, Родионов О.Н., 2012). Современная концепция психосоматических нарушений строится на взаимодействии личностной структуры со средовыми факторами, в результате которого формируется отношение к болезни. В результате социально-психологической дезадаптации длительно существующие функциональные симптомы под воздействие длительного

стресса через нейрогуморальные механизмы преобразуются в необратимые изменения в органах - психосоматические заболевания (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2009).

Нарушения адаптации, связанные с военными действиями, отличаются тотальностью поражения организма человека. В патологический процесс вовлекаются практически все системы организма, клинические проявления носят полиморфный, полисистемный характер. Ведущую роль в этом процессе играют нервная и эндокринная системы, в доминирующих системах развивается комплекс структурных изменений, который составляет материальную основу устойчивой дезадаптации. Под дезадаптацией понимается неспособность любой системы получать новую информацию для приближения своего поведения и своей структуры к оптимальным условиям существования. Вопросы отдаленных последствий перенесенного боевого стресса и травм у ветеранов изучены недостаточно. Продолжают уточняться клинические проявления и классификация отдаленных медицинских и психологических последствий, связанных с участием в боевых действиях. Малоизученными остаются вопросы качества жизни ветеранов боевых действий в отдаленные периоды, хотя успехи современной восстановительной медицины и социально-реабилитационных программ для ветеранов локальных войн привели к смещению акцента в сторону актуальности этой проблемы. Вопросы, касающиеся оценки дезадаптивных нарушений, выбора модели восстановительного лечения, а также изучение прогнозирования исходов и оценки эффективности реабилитации изучены недостаточно.

Цель исследования:

Изучить особенности этиопатогенеза дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий на основе анализа патологических изменений в различных органах и системах организма и разработать варианты коррекции нарушений в зависимости от доминирующей системы поражения и временного периода после воздействия боевого стресса.

Задачи исследования:

1 .Разработать комплексный подход к исследованию клинико-функционального, социально-психологического состояния ветеранов в отдаленных периодах последствий воздействия боевого стресса и травм, включающий оценку степени соматической, психоневрологической и социальной дезадаптации организма участников локальных войн.

2. Установить основные механизмы, по которым развиваются патологические процессы в нервной системе ветеранов в различные периоды после воздействия боевого стресса.

3. Изучить этиопатогенез и частоту встречаемости расстройств сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, репродуктивной систем

организма ветеранов в различные временные периоды после воздействия боевого стресса.

4. Определить общую патогенетическую направленность развития патологических процессов при увеличении сроков после воздействия боевого стресса.

5. Разработать модель коррекции дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса и травм на основе создания дифференцированных программ восстановительного лечения в различных клинико-реабилитационных группах ветеранов, а также критерии оценки эффективности предложенных программ на основе исследования качества жизни.

Научная новизна

1. Впервые проведен комплексный анализ дезадаптивных изменений различных систем организма ветеранов на протяжении длительного периода после воздействия боевого стресса и травм.

2. Впервые определена общая патогенетическая направленность развития патологических процессов после воздействия боевого стресса в зависимости от периода последствий.

3. Впервые определены патофизиологические и клинико-диагностические критерии нарушений в нервной системе в отдаленном периоде воздействия боевого стресса и травм.

4. Впервые выявлены механизмы дезадаптивных изменений в различных система организма в отдаленном периоде после воздействия боевого стресса и травм. Проведен динамический анализ особенностей дезадаптации в различные временные периоды после участия в боевых действиях.

5. Впервые разработана модель комплексной дифференцированной коррекции

дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса, которая включает три программы реабилитации для различных клинико-реабилитационных групп.

6. Впервые предложено использовать анализ качества жизни ветеранов боевых

действий как оценку эффективности программ реабилитации.

Практическая значимость

Представлены патофизиологические и клинико-статистические данные, показывающие особенности дезадаптивных изменений у ветеранов локальных войн после воздействия боевого стресса и травм.

Проведено исследование патофизиологических механизмов дезадаптивных изменений у ветеранов в различных системах организма в различные временные периоды после воздействия боевого стресса и травм. На основе анализа дезадаптивных изменений, повлекших за собой снижение качества жизни ветеранов, разработаны методики дифференцированной коррекции выявленных нарушений в различных клинико-реабилитационных

группах, которые были внедрены в практическую деятельность Центра реабилитации НОНГВВ.

Проведено исследование качества жизни ветеранов в различные периоды после воздействия боевого стресса и травм.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Патогенез дезадаптивных изменений, этиологически связанных с боевым стрессом, отличается фазностьго и включает следующие периоды: острый (до 1 года), начальный (1-3 года), средний (3-5 лет), поздний (5- 10 и более лет).

2. Дезадаптивные изменения, развивающиеся в результате воздействия боевого стресса и травм, представляют собой хронический процесс с полисистемным характером поражения различных органов и систем, зависящий от преморбидных особенностей, длительности воздействия боевого стресса, тяжести и характера сопутствующих травм, временного периода после воздействия боевого стресса и травм. Главной чертой патогенеза является трансформация моносистемных поражений функционального характера в полисистемные органические нарушения с утратой индивидуально-типологического своеобразия и приобретением неспецифического характера.

3. Модель комплексной реабилитации должна строиться с учетом патогенетических вариантов развития дезадаптационного процесса и состоит из дифференцированных коррекционных мероприятий для различных клинико-реабилитационных групп. Эффективность коррекции может быть оценена по динамике качества жизни ветеранов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований используются при преподавании слушателям института ФСБ РФ, на кафедре восстановительной медицины с курсом неврологии и психиатрии, а также для проведения учебных семинаров и тренингов для врачей, психологов, специалистов из социальных служб, руководителей общественных организаций. По заказу администрации Нижегородской области разработаны методические рекомендации для врачей и социальных служб (2000-2001гг.), учебно-методическое пособие для студентов и врачей (2003, 2004, 2007 гг.). Материалы исследования использованы для разработки программы медико-социальной реабилитации участников локальных войн и членов их семей Нижегородской области «Ветераны боевых действий на 2006-2010 годы». Данные исследования используются в реабилитационной практике Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн, в работе Нижегородского Центра интеграции и реабилитации инвалидов, в работе Ассоциации ветеранов войн и локальных конфликтов, в работе Нижегородского областного и городского комитетов по делам военнослужащих.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практических конференциях «Профилактика нарушений здоровья и инвалидности в связи с военной службой» (Н.Новгород, 1996), «Здоровый образ жизни и пути его совершенствования" (Н.Новгород, 1997), международной научно-практической конференции «Семья в новых социально-экономических условиях (Н.Новгород, 1998), «Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников боевых действий» (Н.Новгород, 2000), «Основные проблемы и направления реабилитации и восстановительного лечения ветеранов вооруженных локальных конфликтов» (Дзержинск, 2002), «Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (Н.Новгород, 2006), «Боевой стресс» (Москва, 2008), «Актуальные вопросы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2010), на VI Всероссийском Конгрессе «Мужское здоровье» (Москва, 2010), на XIV Международном Симпозиуме «Эколого-физиологические аспекты адаптации» (Москва, 2011), на XIV Международном Форуме «Технологии профилактики - современный путь развития здравоохранения» (Н.Новгород, 2013). Диссертационная работа «Особенности этиопатогенеза дезадаптивных изменений участников боевых действии» апробирована на совместном заседании кафедр патологической физиологии НижГМА, нормальной физиологии НижГМА, патологической анатомии НижГМА, нормальной анатомии НижГМА, гистологии с цитологией и эмбриологией НижГМА, биологии НижГМА, клинической лабораторной диагностики НПО НижГМА, травматолопга, ортопедии и ВПХ НижГМА, хирургии (курса травматологии и ортопедии) НПО НижГМА, отделения экспериментальной медицины и отделения термической травмы ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России и проблемной комиссии «Регенерация, адаптация, функциональная морфология, гомеостаз» (протокол №3 от 31.03.2014 г.).

Личный вклад автора заключается в организации, планировании и проведении неврологических исследований, а также участие в общем обследовании пациентов, назначении методов коррекции и катамнестическом наблюдении данных пациентов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 11 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК РФ, патент на изобретение №2497554 от 10.11.2013 г., 2 монографии (2013).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 288 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций, указателя литературы (197 отечественных и 95 иностранных источников), содержит 25 таблиц, 8 рисунков, 4 диаграммы, 5 схем.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии (руководитель -доктор медицинских наук, профессор Т.Е. Потемина) ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России» (ректор - доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ, профессор Б.Е.Шахов) и на базе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн по плану научно-исследовательских работ НижГМА.

Для решения поставленных задач был проведен медико-статистический анализ медицинских карт 8456 пациентов госпиталя Ветеранов Войн за период времени с 1985 по 2012 годы, проанализированы годовые отчеты госпиталя Ветеранов Войн и Центра реабилитации участников боевых действий с 2001 по 2012 годы. Было проведено комплексное обследование 846 участников различных боевых действий. В исследуемую группу было отобрано 410 человек.

В исследование были включены:- 116 участников боевых действий в Афганистане (на момент обследования в возрасте от 43 до 67 лет, из них 62 человека являются инвалидами III и II группы, катамнез заболевания от 23 до 30 лет)

- 136 участников боевых действий в Чечне (возраст от 28 до 58 лет, из них 89 человек являются инвалидами I, II, и III группы, катамнез заболеваний от 8 до 15 лет);

- 98 участников локальных вооруженных конфликтов во Вьетнаме, Алжире, Египте, на Кубе, в Армении, Абхазии (возраст от 37 лет до 72 лет, из них 42 -инвалиды II и III группы, катамнез заболевания от 19 до 47 лет).

Контрольная группа (60 человек) была подобрана из числа военнослужащих, сопоставимых по полу и возрасту, не являющихся участниками боевых действий.

Динамическое наблюдение осуществлялось за группой пациентов из 350 человек на протяжении от 3 до 10 лет. Катамнестическое исследование проводилось по архивной медицинской документации.

Методы исследования

Основными методами проведенного исследования были: клинический, патопсихологический, катамнестический, экспериментально-психологический, медико-статистический. Оценка эффективности комплексной терапии проводилась с использованием шкал Гамильтона, РАЫЭБ, общего

клинического впечатления, опросников качества жизни (БР-Зб, Сандоз, <ЗОЬ). Стандартная процедура обследования комбатантов и контрольной группы проводилась с использованием специально разработанного опросника - карты обследования и включала набор экспериментально-психологических методов исследования, комплексный клинический осмотр с привлечением специалистов (психиатра, невролога, терапевта, окулиста, отоларинголога, хирурга, уролога). При экспериментально-психологическом обследовании использовалась методика СМИЛ (54 чел.), исследования уровня тревоги - по тесту Спилбергера (194 чел.) и Люшера (212 чел.), «опросник психического состояния» (268 чел.), «Напс1-тест» (Вагнер Э., 1962, Курбатова Т.Н., 1995) (287 чел.), методики для изучения адаптивности организма (268 чел.). Стандартный опросник 8Р 36 включал 8 шкал, 36 вопросов (268 исслед.). Оценка производится в балах от 0 до 100. По шкале Сандоз исследовано 196 человек, она состояла из 19 пунктов, каждый оценивался по 7 бальной шкале. Имели значение показатели от 19 до 133 баллов. По шкале <ЭОЬ проведено 268 исследований. Оценивалось изменение качества жизни пациентов, степень социальной дезадаптации на фоне терапии, материал состоял из 14 вопросов. По результатам опроса оцениваются два интегральных показателя: индекс выбранных шкал (сумма шкал с положительными ответами), индекс качества жизни (алгебраическая сумма баллов).

Клинико-функциональные методы обследования включали в себя исследования согласно стандартам, разработанным специально для ветеранов войн, в зависимости от нозологической принадлежности. Из клинико-биохимических показателей оценивались: общий анализ крови и мочи, исследование глюкозы крови, биохимические показатели, гормоны.

Комбинированный характер патологии требовал использования разнонаправленных лабораторных, функциональных, рентгенологических методов исследования. Объем исследования и выбор методов исследования зависел от ведущей системы поражения, от доминирующей нозологической формы заболевания и соответствовал принятым стандартам. Для исследования нарушений адаптации нервной системы использовались рентгенологические и методы функциональной диагностики. Компьютерная томография (236 чел.) выполнялась на спиральном томографе, которым оснащен госпиталь, магнитно-резонансное исследование (48 чел.) проводилось на базе Регионального диагностического центра. Функциональные методы исследования нарушений адаптации нервной системы включали исследование с помощью комплексной минилаборатории МБН «Полирон», которая включала методики электроэнцефалографии, эхо-энцефалографии, реоэнцефалографию и доплерографию. Электроэнцефалография (291 чел.) проводилась в 8-капалыюм режиме, а также использовались модификационные схемы с уменьшением количества электродов, с использованием функциональных тестов (фотостимуляция, гипервентиляция и др.). В сложных дифференциально-диагностических и резистентных к терапии

случаях использовалось видео-электроэнцефалографическое мониторирование в течении 8, 12 и 24 часов. Ультразвуковая доплерография (168 человека) использовалась для диагностики нарушений церебрального кровотока в результате воздействия различных экзогенных и эндогенных причин. Реовазоэнцефалография (147 чел.) способствовала выявлению цереброваскулярной патологии в виде симптоматической гипертензии и вегетативно-сосудистых церебральных кризов.

Для изучения глубоких нарушений сердечно-сосудистой системы использовались методики мониторирования электрокардиографии в течение 12 и 24 часов, АД-мониторирование (93 чел.), велоэргомерия (58 чел.), эхокардиография (189 чел.).

Динамическое электрокардиографическое обследование больных на аппарате суточного мониторирования по Холтеру «Oxfort-instruments» позволило выявить признаки миокардиодистрофии и развивающейся или прогрессирующей ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, наличие аневризм и других тяжелых последствий перенесенных минно-взрывных травм.

Исследование нарушений желудочно-кишечного тракта, органов брюшной полости и малого таза включало расширенное клинико-биохимическое исследование крови, обзорное или контрастное рентгенологическое исследование, компьютерную томографию грудной, брюшной полости или органов малого таза, ультразвуковое исследование внутренних паренхиматозных органов, эндоскопическое исследование полых органов (всего 289 чел.). Преимущество отдавалось неинвазивным методикам на ультразвуковом сканере SSF 660А TOSHIBA XARIO, оснащенном датчиками 3,5-5 Гц для брюшной полости и малого таза, датчиками 7,5-10 МГц для исследования поверхности органов, датчиком 9 МГц для полостного ультразвукового сканирования (268 чел.). Проводилось комплексное андрологическое обследование (92 чел.).

Методы комплексной реабилитации дезадаптивных изменений включали в себя мероприятия медицинского плана (фармакотерапия, психолого-психотерапевтическая коррекция, физиотерапевтическая коррекция). Они проводились в трех режимных вариантах (амбулаторном, стационарном, санаторном). И мероприятия социального плана (социально-бытовая, семейная адаптация, социально-средовая ориентация, профессиональная переподготовка, общественная деятельность).

Динамическое наблюдение осуществлялось у всех исследованных пациентов. Длительность катамнеза в исследуемой группе в среднем до 10 лет. Катамнестическое наблюдение в контрольной подгруппе осуществлялось в течение года.

Вычисление и первичная статистическая обработка результатов исследования выполнены с помощью встроенного программного пакета «Анализ данных» Microsoft Office Excel для Windows 7,0. Вычисляли

следующие показатели: среднюю арифметическую (М), ошибку средней (ш), использовались 11-критерий Манна-Уитни, двусторонний точный критерий Фишера, определяли коэффициент корреляции по Спирмену.

Таб.1. Методы исследования ветеранов боевых действий.

№ п/п Методы обследования Методики исследования Количество исследований

1. Медико-статистический Анализ медицинской документации, годовых отчетов 8456

2. Клинический Комплексный клинический осмотр. анкетирование, консультации специалистов 846

3. Клинико-функциональный ЭЭГ, РЭГ, ЭКГ, ВЭМ 578

4. Методы нейровизуализации КТ, МРТ, рентгенологическое обследование 284

5. Ультразвуковые методы исследования УЗИ органов брюшной полости и малого таза, УЗИ щитовидной железы, УЗДГ. 464

6. Экспериментально-психологические методика СМИЛ, тест Спилбергера, тест Люшера, «опросник психического состояния», «Hand-тест», методики для изучения адаптивности организма. 996

7. Исследование качества жизни Опросник SF 36, шкала Сандоз, шкала QOL. 732

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-статистическое и социально-психологическое исследование ветеранов боевых действий

Анализ социального статуса ветеранов войн проводился в зависимости от степени значимости различных его составляющих. Наиболее важным моментом при возвращении к мирной жизни участники боевых действий считали уровень материально-бытового благополучия (86,85%): жилищные условия и материальное обеспечение. По данным анкетирования ветеранов локальных войн, 66,86% из них нуждались в улучшении жилищно-бытовых условий, 85,14% участников боевых действий были не удовлетворены своим материальным положением. Из числа обследованных участников боевых

действий не работало 41,14%. Только 7,14,% ветеранов войн, в основном из числа занимающихся коммерческой деятельностью, были удовлетворены выполняемой работой и социально адаптированы. Многие участники боевых действий в качестве работы занимались общественной деятельностью (23,14%). Таким образом, уже на первом этапе социализации имеется неблагоприятный фон для развития дезадаптивных процессов.

Ветераны боевых действий отличаются эмоциональной неустойчивостью (83,42%), раздражительностью, вспыльчивостью, повышенной ранимостью, обидчивостью, недоверчивостью к окружающим, нарушением коммуникативного функционирования, обостренным чувством справедливости, протест-ными реакциями. Они крайне сложно приспосабливаются к новым ситуациям (смена работы, обучение, круга общения), могут комфортно функционировать только в рамках своей социальной группы, с недоверием относятся к тем, кто не был в экстремальной ситуации боевых действий. Склонность к протестным реакциям (56,57%) и аддиктивные проблемы приводят к асоциальному поведению. Повышенная ранимость и нарушения коммуникативных способностей вызывают частые семейные проблемы у ветеранов боевых действий (46,0%). В целом в психологическом статусе участников боевых действий по данным анкетирования преобладают состояния, связанные с эмоциональной неустойчивостью (86,0%), склонность к пониженному, подавленному настроению (47,14%), агрессивные тенденции (56,57%), которые обуславливают проблемы в семье, конфликты на работе (37,14%), нарушения социализации, частые аддикции и асоциальные варианты поведения (43,42%).

Характеристика основных этапов развития дезадаптивных изменений у ветеранов после воздействия боевого стресса и травм

Для оценки и анализа нарушений адаптации в различные временные промежутки после воздействия травматического стресса были выбраны следующие временные периоды: от 3 месяцев до года после воздействия боевого стресса, от 1 до 3 лет после участия в боевых действиях, от 3 до 5 лет, от 5 до 10 и свыше 10 лет; при наличии перенесенных черепно-мозговых травм - острый период - до 3-х месяцев, поздний период до 1 года, период отдаленных последствий от 1 года и дальше после перенесенной травмы.

Дезадаптивные изменения, после перенесенного боевого стресса в острый и начальный периоды были представлены тревожно-обсессивными (42,0%) астено-депрессивными (41,43%), реже диссоциативными реакциями (16,57%). Их можно расценивать как аффективные реакции или преневротические состояния донозологического уровня, но дезадаптивного характера («острые реакции на стресс»), В ряде случаев наблюдались синдромально очерченные образования невротического уровня (42,28%) - астено-депрессивные, тревожные, обссесивно-фобические, конверсионные невротические реакции; патохарактерологические реакции аффективно-эксплозивного, диссоциатив-

ного типа (24,0%); острые транзиторные реактивные психозы (5,71%) -диссоциативное возбуждение, аффективные гиперкинетические и гипокинетические реакции, параноидные включения, сумеречные эпизоды; стресс-провоцированные аддиктивные эпизоды (33,0%). В острый и промежуточный периоды последствий черепно-мозговых травм головного мозга развивались: траЕмат1гческая церебрастения (75,71%), церебральный арахноидит (48,0%), которые при благоприятном течении компенсировались либо принимали прогреднентное развитие (57,0%). На фоне перенесенных черепно-мозговых травм преобладали астено-аффективные (46,0%), невротические реакции в сочетании с цефалгическим, церебрастеническим, вестибулоатактическим синдромами, с выраженной вегетативной дисфункцией (82,0%).

Этап ближайших или начальных от даленных последствий длился до 3-х лет после воздействия боевого стресса и гравм. Развитие по невротическому типу приводило к преобладанию невротических нарушений (33,14%); если невротические состояния затягивались, они трансформировались в личностные нарушения (астено-эксплозивного, дистимического, астено-апатического типа). При психосоматическом развитии в клинической картине доминировали психосоматические нарушения в различных системах организма ветеранов (41,14%). При патохарактерологическом развитии происходила постреактивная трансформация личности (26,0%). Поскольку в большом проценте случаев последствия стресса сочетались с последствиями перенесенных черепно-мозговых травм (73,14%), то все описанные нарушения имели органическую окраску, то есть сочетались с органическими нарушениями нервной системы (проявлениями психоорганического синдрома).

Третий период последствий боевой психической патологии (от 3-х до 5-ти лет) характеризовался формированием структурированных нозологических образований, обусловленных срывом компенсации и генерализацией патологических механизмов. Клинические проявления этого периода отличаются затяжным течением, углублением органических дезадаптивных изменений, полисистемным характером патологического процесса. Среди органических изменений наибольшее значение в этот период имели клинические проявления энцефалопатии (78,57%), в том числе с эпилептиформной активностью (23,71%): в форме симптоматической эпилепсии с полиморфными пароксизмами, частыми дисфориями, психотическими сумеречными включениями. Такие особенности определяются быстрым темпом развития повреждений, большим объемом структурных изменений в функциональных системах головного мозга. Патологические изменения затрагивали все уровни психики: аффективные, когнитивные, мотивации, мировоззрение — то есть происходило постреактивное переструктурирование личности (43,14%). Формируются специфические личностные черты высокий уровень тревожности,

конфликтность, неадекватная самооценка, нарушение устойчивости к внешним воздействиям, которые обуславливают грубую социально-психологическую дезадаптацию ветеранов боевых действий (83%). Такие нажитые личностные особенности как эмоциональная отчужденность, ангедония, навязчивые переживания, импульсивность и враждебность (56,6%) подчеркивают эндогенную направленность патологического процесса. В клинической картине развивающихся расстройств прослеживалась следующая симптоматика: снижение межличностного взаимодействия, снижение критичности, деструкция прежних ценностей, нарушение преодоления внешних воздействий (43,3%). Наблюдался регресс поведения, преобладание эксплозивных форм реагирования (47,4%), суицидальных тенденций (18,0%), разрушительные насильственные действия с быстрой фиксацией патологических форм поведения. В структурах центральной нервной системы нарастали морфологические органические изменения (81,14%). Общая тенденция этого периода - генерализация и эндогенизация патологического процесса.

Период поздних отдаленных последствий (от 5-10 лет и выше) - это стадия экзогенно-эндогенных органических нарушений. В этот период существовавшие в клинической картине специфические синдромы стираются. Патологический процесс приобретает черты прогредиентного непрерывнотекущего заболевания, которое можно назвать «большим травматическим синдромом». Экзогенная природа (91,14%) нарушений обусловлена перенесенными повторными черепно-мозговыми травмами (боевые комоции, контузии, баротравмы, закрытые черепно-мозговые травмы бытового характера, многократно повторяющиеся в течение гражданской жизни); экзогенные интоксикации (26,0%) - сформированная зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ. Органические нарушения (86,71%), проявляются повышенной истощаемостью, малой продуктивностью всех психических процессов, снижением памяти и интеллекта, недержанием аффекта. Нарастает личностная декомпенсация по истеро-эпилептоидному, ипохондрическому, паранойяльно-кверулянтскому типу (33,14%). Могут возникать поздние травматические психозы с аффективными, эпилептиформными, шизофреноподобными синдромами. То есть «большой травматический синдром» имеет три клинических варианта: непсихотические психические нарушения (неврозо-психопатоподобная симптоматика); дефектно-органические состояния (травматическая энцефалопатия, деменция или эпилептиформный синдром), хронические посттравматические психозы.

Таб. 2. Дезадаптивные изменения в различных системах организма ветеранов в различные периоды после воздействия боевого стресса и травм.___

Периоды нарушения адаптации Характер дезадаптационных нарушений

Острый период (до 1 года) Острые реакции на стресс: аффективные, невротические, патохарактерологические, психосоматические. Последствия перенесенных ЧМТ астеновегетативного плана

Начальный период (1-3 года) Выбор пути развития последствий боевого стресса и травм: невротический, патохарактерологический, психосоматический, органический. Формирование структурных нозологических образований. На фоне последствий ЧМТ преимущественное поражение ЦНС и ССС.

Средний период (3-5 лет) Генерализация и эндогенизация дезадаптационного процесса. Выраженные морфологические изменения во всех органах и системах. Хроническая психосоматическая патология, на фоне посттравматической энцефалопатии и постреактивного, посттравматического переструктурирования личности.

Поздний период (5- 10 и более лет) Хронический экзогенно-эндогенный процесс непрерывнопрогредиентного течения («Большой травматический синдром»), Дезадаптивные нарушения атрофического, дегенеративного характера в ЦНС, снижение уровня личности; коморбидная органическая и хроническая психосомат1гческая патология с частыми декомпенсациями.

Таким образом, в нашем исследовании последствий боевого стресса четко прослеживается доминирующая роль нервной системы в формировании дезадаптивных изменений в различных системах организма ветеранов локальных войн. Стадия истощения общего адаптационного синдрома развивается в результате чрезмерно напряженной адаптации и приводит к нарушению обновления структур, развитию дистрофических процессов. Нарушения адаптации после воздействия боевого стресса в исследуемой

группе приводили к хронизации патологического процесса и развитию необратимых морфологических нарушений в 82,57% случаев.

Особенности дезадаптивных изменений нервной системы у ветеранов после участия в боевых действиях.

В нашем исследовании патология нервной системы была выявлена у 51,71% обследованных участников боевых действий. В 39,42% случаев нарушения со стороны нервной системы диагностировались как сопутствующая патология. В 67,14% случаев были выявлены коморбидные нарушения. На долю острой патологии нервной системы (длительностью менее 3 мес.) приходилось 19,14%. Подострые (более 3 мес.) нарушения со стороны нервной системы выявлялись у 24,0% участников боевых действий, хронические (более года) нарушения диагностировались в 57,14% случаев. Клинически стертые варианты патологии со стороны нервной системы наблюдались в 47,14% случаев. Отсроченные расстройства (аффективные нарушения, проявления посттравматических стрессовых расстройств) появлялись позднее 6 месяцев после участия в боевых действиях и наблюдались у 34,0% ветеранов.

В остром и начальном периодах нарушения со стороны нервной системы в 43,42% случаях были представлены реакциями, которые возникали вследствие накапливания отрицательных эмоций и приводили к аффективным вспышкам на фоне истощения центральной нервной системы. Все адаптационные реакции этого периода можно разделить на 3 вида: астенические (неврастенические) (47,14%), обсессивно-фобические (21,0%) и истерические (31,71%). Пограничные реактивные состояния в остром и начальном периодах наблюдались в форме реактивных психозов (8,28%) и реактивных неврозов (25,42%). Острые реактивные психозы чаще встречались в виде острых шоковых реакций (2,0%), которые возникали под влиянием очень сильной психогенной травмы, представляющей угрозу жизни, сопровождали массовые травмы, повреждения, тяжелые ранения. Реактивные депрессии наблюдались в 40,0% случаев и доминировали по сравнению с другими реактивными состояниями.

Реактивные неврозы развивались, как правило, под влиянием длительного воздействия психогенных факторов, в то время как реактивные психозы - в результате острой, сильной психологической травмы. В клинической картине на первый план выступали нарушения эмоционально-волевой сферы: эмоциональная неустойчивость, состояние страха, повышенная утомляемость, тики лицевых мышц, непереносимость громких звуков, возникали головные боли нервно-мышечного и нервно-сосудистого характера. Отмечались сексуальные нарушения (26,0%), изменения сердечного ритма (13,0%), двигательные нарушения (19,5%). При устранении неблагоприятной ситуации, вызвавшей невроз, или при соответствующем лечении больной

выздоравливал. В тех случаях, когда неблагоприятная ситуация продолжалась, и человек был фиксирован на ней, невроз принимал затяжной характер, происходил срыв адаптации, который приводил к трансформации в невротическое развитие (41,42%). Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) диагностировалось у 23,14 % ветеранов.

Большее внимание было уделено анализу и динамике отдаленных последствий перенесенного боевого стресса, которые включали в себя психогенные, экзогенно-органические и эндогенно-органические нарушения и наблюдались у ветеранов спустя год после воздействия боевого стресса. Среди отдаленных последствий перенесенного боевого стресса можно выделить основные группы нарушений психоневрологического плана: аффективные нарушения (61,42%), психогении (46,0%), патохарактерологические личностные расстройства (32,0%), психоорганический синдром, аддиктивные нарушения (24,0%). Необходимо отметить, что указанные синдромологические образования выделены условно, в силу высокой степени коморбидности постстрессовой патологии и конечному слиянию на поздних этапах в единый «большой травматический синдром».

Психогенные нарушения у ветеранов боевых действий встречались в 46,0% случаев (п=161): невротические состояния хронического рецидивирующего течения с выходом в некротическую личностную трансформацию, невротические включения в структуре органического процесса, хронические реактивные психозы.

Таб. 3. Психогенные нарушения у ветеранов боевых действий, в зависимости от периода дезадаптационных нарушений (п=161)._

Периоды Невротические Неврозоподобные нарушения

нарушении нарушения после на фоне перенесенных

адаптации воздействия боевого черепно-мозговых травм

после стресса

воздействия абс % абс. %

стресса и

травм

Острый 29 18,01 4 2,48

Начальный 43 26,70 9 5,60

Средний 16 9,93 21 12,87

Поздний 14 8,69 25 15,72

Всего 102 63,33 59 36,67

Среди психогений невротического уровня выделяли неврастенические нарушения 35,40% (чаще в форме церебрастении, в сочетании с последствиями травм головы), расстройства диссоциативного (13,04%) или обсессивно-компульсивного плана (19,87%). У ветеранов боевых действий невротические нарушения были коморбидны аффективным нарушениям.

17

Среди психогений боевого стресса доминируют расстройства тревожного спектра (62,11%), генерализованное тревожное расстройство (11,30%), паническое расстройство (22,23%), обсессивно-компульсивное расстройство (19,19%), социально-стрессовое расстройство (23,23%) и ГТТСР (23,0%). В клинической картине всех перечисленных психогений обязательно присутствовали переживания, связанные с участием в боевых действиях; клинические проявления запускались боевым стрессом, классические симптомы тесно переплетались с постреактивными нарушениями, на фоне доминирующего тревожного или депрессивного аффекта. При длительных нарушениях адаптации у ветеранов боевых действий коморбидные психогенные и аффективные нарушения были представлены двумя уровнями повреждений: невротическим и конституционально-личностным. Этим уровням соответствуют следующие нозологические формы: неврозы (55,14%) и расстройства личности (42,0%). На этапе отдаленных последствий перенесенного боевого стресса наблюдались переходные формы (хронические невротические состояния трансформировались в невротическое и постреактивное развитие личности).

Хроническое посттравматическое стрессовое расстройство как самостоятельное синдромологическое образование встречалось у 23,0% ветеранов боевых действий, в виде отдельных симптомов, на фоне других нарушений (аффективных, психосоматических) - у 46,0% ветеранов. ПТСР при хроническом прогредиентном течении затрагивает личностный уровень нарушений, имеет ряд клинических признаков характерных для личностного расстройства, поэтому может рассматриваться как особый вариант постстрессового личностного развития. К наиболее тяжелым последствиям ПТСР хронического течения являются диссоциативные состояния, психотические эпизоды (8,64%). При хроническом прогредиентном течении ПТСР происходит глубинное изменение личности человека со снижением круга интересов, мотиваций, нарушением коммуникативной продуктивности (41,97%). Пребывание в условиях хронического посттравматического стресса приводило к глубоким нейрогормональным нарушениям, которые не могли поддерживать необходимый уровень эндорфинов, что в итоге приводило к развитию алкогольной или наркотической зависимости. Коморбидность аддиктивных нарушений и ПТСР в большинстве случаев утяжеляла клиническую картину и вызывала развитие дегенеративных последствий ПТСР (13,58%) и злокачественный аддиктивный процесс (6,17%).

Аффективные нарушения (депрессивные, тревожные, дисфорические) в структуре дезадаптивных нарушений ветеранов боевых действий наблюдались в 61,42% случаев. Депрессивные расстройства (42,32%) у ветеранов боевых действий были представлены в структуре следующих нозологических образований: депрессивный эпизод (23,07%), рекуррентное депрессивное расстройство (8,79%), депрессивная фаза биполярного расстройства (6,53%), депрессивное нарушение при органическом поражении головного мозга

(31,86%), психогенная депрессия (29,75%). Аффективные нарушения количественно оценивались с использованием специальных диагностических шкал и опросников.

Таб. 4. Количественная оценка уровня депрессии н тревоги у ветеранов после воздействия боевого стресса и травм, в баллах (М ± ш).

Методики оценки депрессии и тревоги Баллы, полученные в исследовании Показатели нормы в баллах

Шкала Гамильтона (HDRS21) 24,5 ± 3,5 0- 17

Шкала Гамильтона для оценки тревоги 34,5 ± 4,75 0-21

Тест Спилбергера-Ханина 39,0 ± 3,5 0-32

В структуре тревожного синдрома (47,71%) у ветеранов боевых действий можно выделить следующие компоненты: собственно тревожный компонент, избегание ситуаций, вызывающих тревогу и компульсивные действия, вегетативная и соматоформная симптоматика. Эти состояния классифицировались как смешанное тревожно-депрессивное расстройство. В исследовании у 61,07% ветеранов с текущей депрессией были диагностированы тревожные расстройства, у 44,71% участников локальных войн с тревожными расстройствами выявлялись коморбидные депрессивные нарушения. Анализ катамнеза таких пациентов показал, что ремиссия развивалась только у 48,04%, неполная ремиссия поддерживала длительные нарушения адаптации. У ветеранов со смешанными тревожно-депрессивными расстройствами отмечался высокий уровень нарушения трудоспособности (56,86%), инвалидизация (36,27%), снижалось качество ремиссий (49,01%), развивалась резистентность к терапии (13,72%), увеличивался суицидальный риск (31,5%), снижалось качество жизни.

Специфические расстройства личности как проявление длительного дезадаптационного процесса после воздействия боевого стресса встречались у ветеранов локальных войн в 32,0% случаев. Расстройства личности у ветеранов локальных войн включает: приобретенное изменение характерологической конституции (58,03%), поведенческих тенденций (28,57%), вовлекающее обычно несколько сфер личности и сопровождающееся личностной и социальной дезадаптацией. Можно выделить несколько патогенетических механизмов характерологических изменений у ветеранов боевых действий: конституциональные факторы, наследственное предрасположение, патологическое изменение личности как проявление нарушения адаптации.

В нашем исследовании можно выделить следующие варианты изменения личности у участников локальных конфликтов. У большинства исследуемых ветеранов отмечались эксплозивные варианты изменения личности (45,54%), широко представлены истероидные варианты (28,57%), что дает определенную характеристику изучаемой группе. Психастенические варианты наблюдались у 11,61% пациентов, паранойяльные - в 7,14% случаев, шизоидные - у 7,14% ветеранов.

Таб. 5. Варианты личностных расстройств у ветеранов боевых действий в зависимости от этиопатогенетических механизмов их развития (п=112).

Виды личностных расстройств Постреактивный постстрессовый Органический, посттравматический Конституциональный, невротический Всего

% абс. % абс. % абс. % абс.

Эксплозивный 15,18 17 21,43 24 8,93 10 45,5 4 51

Истероид-ный 9,82 11 12,50 14 6,25 7 28,5 7 32

Психастенический 3,57 4 5,36 6 2,68 3 11,6 1 13

Паранойяльный 2,68 3 3,57 4 0,89 1 7,14 8

Шизоидный 0,89 1 3,57 4 2,68 3 7,14 8

Всего 32,14 36 46,43 52 21,43 24 100 100

Среди экзогенно-органических нарушений со стороны нервной системы у ветеранов боевых действий занимали важное место последствия перенесенных черепно-мозговых травм (57,42%) различной степени тяжести. В исследуемой группе однократно черепно-мозговые травмы наблюдались у 36,0% обследованных ветеранов, повторные - у 64,0% ветеранов войн. Черепно-мозговые травмы легкой степени (сотрясение головного мозга и контузии легкой степени) наблюдались у 44,27% обследованных, черепно-мозговые травмы средней степени тяжести (контузии средней степени тяжести) - у 46,76 %, с тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ушибы тяжелой степени, сдавление головного мозга) наблюдались у 8,95% обследованных ветеранов. Закрытые черепно-мозговые травмы встречалась в анамнезе у 92.03% ветеранов, открытые у 7,96 % ветеранов боевых действий. В 35,82% случаев

черепно-мозговые травмы сочетались с ранениями и закрытыми травмами мягких тканей, переломами костей, разрушением дистальных сегментов, ранениями и ушибами внутренних органов.

Изменения в неврологическом статусе были представлены в основном рассеянной органической симптоматикой: глазодвигательные нарушения (38,80%), оживление сухожильных рефлексов (42,78%) или гипорефлексия (21,39%), несистематизированная атаксия (45,27%), умеренные нарушения чувствительности по полиневритическому типу (34,32%). У пациентов с последствиями черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени наблюдались гемипарезы (6,96%), эпилептические пароксизмы (18,40%).

У ветеранов с последствиями перенесенных легких черепно-мозговых травм в основном встречались синдромы вегетативно-сосудистой дистонии (24,37%), астенический (65,17%), цефалгический синдромы (73,63%), вестибулоатактические и кохлеовестибулярные нарушения (47,76%). Это связано с тем, что при травмах легкой степени происходит повреждение срединно-стволовых структур с вовлечением в процесс лимбико-ретикулярной систем. При травмах средней и тяжелой степени клинические проявления зависели от локализации пораженных структур.

Эписиндром (18,40%) в отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм носил симптоматический характер. В результате травматического поражения головного мозга происходило формирование эпилептических очагов или очаговых нейронных разрядов. Причем в 12,11% случаев выставлялся диагноз «симптоматическая эпилепсия», как самостоятельное заболевание, а в 5,56% случаев диагностировался эписиндром на фоне других органических поражений головного мозга. В отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм, эпиприпадки у ветеранов боевых действий развивались в среднем через 3-5 лет после перенесенных травм головного мозга, в более поздний период пароксизмы наблюдались при присоединении экзогенных или эндогенных процессов (интоксикации, инфекции, сосудистое поражение головного мозга). У ветеранов боевых действий в 67,66% случаев наблюдались фокальные пароксизмы: без нарушения сознания и комплексные, которые в 41,66% случаев трансформировались во вторично-генерализованные приступы. Психические нарушения эпилептического генеза у ветеранов боевых действий наблюдались в следующих формах: дисфория (46,0%), депрессивные нарушения (27,77%), «особые состояния сознания» (13,89%), сумеречные эпизоды (1,39%). Изменения личности (47,%) сопровождали пароксизмальные проявления или были изолированным проявлением эпилепсии, но в обоих случаях свидетельствовали о развитии и прогрессировании эпилептического процесса.

Морфологические последствия перенесенных черепно-мозговых травм были представлены посттравматической энцефалопатией и атрофией мозга, посттравматическим арахноидитом, поражением черепных нервов,

гидроцефалией, кистами, ишемическими очагами и др. По данным компьютерной томографии (п=112) и магнитно-резонансной томографии (п=56) были зарегистрированы: посттравматические очаговые изменения в коре и подкорковом веществе мозга, диффузные изменения в виде расширения субарахноидальных щелей и незначительного расширения желудочковой системы, что свидетельствовало об умеренной атрофии коры, а также образование кист, формирование очагов демиелинизации. По данным электроэнцефалографии (п=158) регистрировались изменения дезорганизация ритмов, дисфункция срединно-стволовых структур, эпилептиформная активность. Данные транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга (п=137) показали отсутствие значительных препятствий кровотоку в экстра- и интракраниальных отделах сонной артерии, отмечалась асимметрия кровотока по парным артериям, линейная скорость кровотока по парным артериям была сохранена, или отмечалось незначительное ее снижение.

В позднем периоде последствий черепно-мозговых травм у ветеранов боевых действий по данным анамнеза на первый план выходили эмоционально-личностные нарушения (80,59%) - вспыльчивость, раздражительность, конфликтность; жалобы астено-невротического (52,73%) или астено-депрессивного плана (40,29%); мнестико-интеллектуальные симптомы (56,71%). Кроме того, сохранялись вегетативные нарушения (41,79%) в форме головных болей, метеозависимости, рассеянной неврологической симптоматики, которые формировали клинику травматической церебрастении. При длительном катамнестическом исследовании нами наблюдались варианты ремитирующее-прогредиентого течения в 31,84% случаев и прогредиентого течения в 57,21% случаев.

Таб. 6. Варианты дезадаптивных изменений нервной системы в зависимости от периода последствий перенесенных черепно-мозговых травм и стресса у ветеранов боевых действий (п=201)._

Период Астено- Неврозо- Психопато- Психо-

после вегетатив подобный Эпи- подобный органический

боевого ньш синдром синдром синдром синдром

стресса и синдром

ЧМТ % абс. % абс. % абс. % абс. % абс.

острый 65,1 131 21,3 43 1,4 1.6 т :> 10,6 21

начальный 41,7 84 33,2 67 5,9 12 8,9 18 10,3 20

средний 4,9 10 5,1 10 13,6 27 37,6 76 38,8 78

поздний 4,3 9 4,6 9 18,4 37 52,2 105 20,5 41

При прогредиентном течении травматической болезни через 10-15 лет у 27,86% ветеранов боевых действий наблюдались дегенеративно-атрофические нарушения со стороны нервной системы, и выявлялись значительные нарушения интеллектуально-мнестической деятельности (преобладало

22

конкретное мышление, объём внимания был ограничен). Развитию посттравматических дегенеративных процессов в головном мозге способствовали определенные факторы: артериальная гипертония в 71,42%, сахарный диабет в 17,85%, гиперхолестеринемия в 28,57%, вредные привычки - в 39,28% случаев. При посттравматическом дегенеративном процессе в нервной системе в клинической картине преобладали нарушения высших корковых функций: нарушения речи в 67,85%, аффективные расстройства в 32,14%, поведенческие нарушения в 26,78%, лобные расстройства в 8,92% случаев; координаторные нарушения наблюдались у 46,42% обследованных ветеранов, экстрапирамидные нарушения - в 3,57% случаев. Результаты нейропсихологического тестирования при посттравматических дегенеративных процессах у ветеранов боевых действий показали нарушения памяти, речи, гнозиса. Ориентировки во времени и пространстве, зрительно-пространственных функций, мышления. Большинство нейропсихологических показателей коррелировало с выраженностью атрофии коры головного мозга.

Таб. 7. Показатели нейропсихологических тестов у ветеранов с дегенеративно-атрофическимн нарушениями головного мозга (М±т),

Методики нейропсихологического исследования Результаты тестирования (п-57)

Шкала деменции Матисса 115,8 ±4,9

Краткая шкала оценки психического статуса 20,7±0,6

Батарея лобных тестов 11,2±0,6

Тест 5 слов 7,3±0,3

Тест рисования часов 5,6±0,3

Эндогенные процессы у ветеранов боевых действий в нашем исследовании наблюдались у 4,0% пациентов (шизофрения, шизоаффективные нарушения, биполярные расстройства, эпилептические психозы). В исследуемой группе эндогенные нарушения развивались на фоне последствий перенесенных черепно-мозговых травм и боевого стресса. Поэтому их можно рассматривать не как самостоятельные эндогенные состояния, а коморбидные ситуации (эндогенно-органические или эндогенно-экзогенно-органические).

Психотические эпизоды посттравматического и токсикометаболического генеза диагностировались у 11,14% ветеранов боевых действий.

Длительные дезадаптивные нарушения у ветеранов боевых действий со стороны нервной системы, изученные с использованием современных методов нейровизуализации и нейроморфологии, представлены следующим образом: расширение со стороны боковых желудочков мозга (31,14%), уменьшение объема гиппокампа, уменьшение объема префронтальной коры (15,71%), атрофические процессы в лобной височной и теменной зонах (15,43%), увеличение миндалин, что свидетельствует о преимущественном

23

поражении лимбико-ретикулярных структур. Поэтому в структуре дезадаптационных нарушении со стороны нервной системы преобладают вегетативные и аффективные нарушения, пароксизмальные расстройства и психотические эпизоды. Поражение головного мозга в результате травм, длительного стрессового воздействия, интоксикаций приводит к дезинтеграции деятельности корковых и подкорковых отделов, в результате развиваются поведенческие нарушения. При поражении лобных отделов головного мозга, орбито-фронтальные структуры активируют лимбическую систему и вызывают развитие психопатологических синдромов. На фоне посттравматического стрессового воздействия у ветеранов локальных войн развивается истощение медиаторных систем, что приводит к аффективным нарушениям, с последующей эндогенизацией процесса.

Особенности дезадаптации различных систем организма ветеранов после воздействия боевого стресса и травм

Реакции соматического уровня у ветеранов боевых действий в зависимости от характера и периода последствий боевого стресса наблюдались в форме вегетативных, соматоформных расстройств, психосоматической патологии. Соматические реакции у ветеранов развивались на фоне последствий травм минно-взрывного характера (кровоизлияния, разрывы, микротравмы во внутренних органах), последствий перенесенных инфекций (гепатит, брюшной тиф, малярия), последствий токсического воздействия на организм (химические агенты, радиация, психоактивные вещества). Дополнительными факторами являлись наследственное предрасположение к психосоматическим расстройствам, личностные особенности, социальная и семейная дезадаптация, тяжесть психотравмирующих событий. Все перечисленные условия формируют уязвимость участников боевых действий к воздействию стресса, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение психосоматических нарушений и утяжеляют течение посттравматических процессов.

В нашем исследовании психосоматические нарушения наблюдались у 48,28% обследованных ветеранов. Причем в период до 3-х лет после воздействия боевого стресса из психосоматических нарушений доминировали проявления вегетативной дисфункции (выявлялись у 48,52% исследуемых пациентов): расстройство сердечного ритма в форме тахикардии или экстрасистолии (37,87%), лабильность артериального давления (62,13%), респираторные нарушения (19,0%), желудочно-кишечные расстройства (26,63%), которые трактовались как соматические заболевания. В этот период вегетативные нарушения сочетались с аффективными расстройствами тревожного и субдепрессивного плана (50,88%).

Таб. 8 Соматовегетативные нарушения у ветеранов локальных войн после воздействия боевого стресса и травм в период отдаленных последствий (п= 169).______

Соматовегетатив ные нарушения Астенические нарушения Ипохондрический Симптомо-комплекс Аффективные нарушения Конверсионные нарушения

% абс. % абс. % абс. % абс.

Кардиоваскуляр ные нарушения 42,6 72 37,4 63 49,1 83 7,4 13

Нарушения со стороны органов дыхания 26,1 44 16,7 28 4,6 8 38,9 66

Нарушения желудочно-кишечного тракта 16,6 28 28,2 48 13,4 23 16,8 28

Нарушения со стороны мочеполовой системы 4,7 8 11,3 19 8,3 14 18,9 32

Цефалгические, вестибуло-атактические нарушения 5,9 10 3,1 5 22,6 38 11,3 19

Кожные нарушения 2,9 5 1,4 3 0,8 1 0,8 1

Гипертермия нейрогенная 1,2 2 1,9 3 1,2 2 5,9 10

Соматовегетативные нарушения, которые наблюдались у ветеранов боевых действий, после воздействия боевого стресса в начальный период отдаленных последствий являлись частью психопатологических расстройств: астенических, аффективных, ипохондрических. Среди соматических нарушений невротического регистра у участников локальных войн доминировали проявления соматоформной дисфункции (48,52%). Отмечены различные варианты соматовегетативных нарушений в сочетании с психопатологическими расстройствами. Например, соматовегетативные нарушения кардиального плана преобладали при астенических (42,6%), аффективных (49,1%), ипохондрических синдромах (37,4%); респираторные нарушения были более характерны при конверсионных расстройствах (38,9%), нарушения гастроинтестинальной сферы чаще встречались при

ипохондрических расстройствах (28,2%). В зависимости от варианта вегетативной регуляции у ветеранов локальных войн наблюдались различные соматические и психические проявления. У пациентов с симпатическим типом вегетативной регуляции преобладали кардиоваскулярные соматические нарушения и аффективные нарушения тревожного спектра, у ветеранов с парасимпатическим типом вегетативной регуляции наблюдались соматические нарушения со стороны гастроинтестинальной зоны и депрессивные расстройства, при нормотимическом варианте вегетативной регуляции наблюдались соматические и психоневрологические нарушения астенического спектра.

В период от 3-х до 5-ти лет отдаленных последствий боевой психической травмы происходит формирование соматических, полисистемных нозологических образований, обусловленных срывом компенсации и генерализацией патологических механизмов. Соматовегетативные нарушения, которые доминировали на предыдущем этапе, становятся основой для формирования соматической патологии. Сохраняется тенденция соответствия соматических и психоневрологических проявлений в зависимости от преобладающего типа вегетативной регуляции при доминировании симпатического и нормотимического вариантов. Психосоматическая патология этого периода представлена психосоматозами, причем функциональные психосоматические синдромы предыдущего этапа трансформируются в органические, при этом охватывают несколько систем.

Психосоматические нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы у ветеранов войн в этот период наблюдались в 37,27 % случаев и были представлены артериальной гипертонией (63,49%), нарушениям сердечного ритма (22,12 %), проявлениями ишемической болезни сердца (14,28%). Артериальная гипертония в 74,60% случаев развивалась на фоне отдаленных последствий перенесенных черепно-мозговых травм, то есть носила вторичный, центрогенный характер посттравматического генеза. Нарушения сердечного ритма диагностировались в форме пароксизмов тахикардии (37,9%), брадикардии (31%) экстрасистолии (31,1%). Фоном для аритмии выступали дистрофические нарушения в миокарде посттравматического, дисметаболического или токсикометаболического генеза. Особенностями клинических проявлений ишемической болезни сердца у 13,72% пациентов были ангинозные приступы, которые провоцировались эмоциональной нагрузкой; инфаркт миокарда развился у 26,94% пациентов, в 53,8% случаев наблюдался безболевой вариант инфаркта, который выявлялся позднее при электрокардиографическом обследовании. Учитывая концепцию многофакторной этиологии, ишемическую болезнь сердца у ветеранов боевых действий отличает высокая степень наличия факторов риска: эмоциональные нагрузки (77,0%), которые оказывают прямое воздействие на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия через воздействие катехоламинов; артериальная гипертензия (68,25%) и гиперхолестеринемия (85,71%)

(психосоматические влияния существенны для возникновения артериальной гипертензии, они оказывают влияние на обмен жиров и вызывают как общий атеросклероз, так и атеросклероз коронарных сосудов); курение (64,07%), избыточная масса тела (34,92%), сахарный диабет (18,07%), а также личностные особенности, установки, формы поведения.

Психосоматическая патология желудочно-кишечного тракта у ветеранов локальных войн в период отдаленных последствий наблюдалась в 24,28 % и была церебрастении, представлена заболеваниями пищевода (рефлюкс-эзофагиты, спазмы пищевода, аэрофагия) в 20,9% случаев, гастритами и гастродуоденитами - 30,2%, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 44,3%, неспецифическим язвенным колитом -4,6%> случаев. Патология желудочно-кишечной зоны сочеталась с последствиями перенесенных инфекционных заболеваний (дизентерии, брюшного тифа, гепатитов) в 67,05% и последствиями хронических интоксикаций (курение, употребление алкоголя и других психоактивных веществ) в 77,64% случаев. В 54,11% случаев данная патология развивалась на фоне профессиональных гаи семейных конфликтов и сопровождалась депрессивными реакциями (37,64%) и психосоматическими нарушениями со стороны других систем (55,29%).

Психосоматические нарушения со стороны дыхательной системы (19,14%) были представлены хроническими обструктивными болезнями легких, которые клинически проявлялись эмоционально-зависимыми приступами бронхиальной астмы (28,35%), хроническими обструктивными бронхитами (46,26%), респираторными нарушениями эмфиземой и пневмосклерозом (19,41%). В основе астматического приступа лежали нарушения дыхательного поведения, обусловленные ошибочными условно-рефлекторными связями. Наблюдения показали, что астматические приступы развивались произвольно или в ответ на психогенное воздействие, на фоне нарушений настроения и реактивных переживаний. Астматические приступы были обусловлены неправильной дыхательной моторикой и так называемой бронхиальной гиперактивностью. Этиологическими факторами выступали воспалительные (27%), аллергические (11%), постгравматические (28%), психологические воздействия (34%). У ветеранов, с психосоматическими нарушениями дыхательной системы наблюдались личностные изменения в форме навязчиво-невротических изменений (43,52%), склонности к подавлению агрессивного поведения, скрытой аутоагрессии (31,76%).

Эндокринные нарушения наблюдались в форме изменения толерантности к глюкозе с развитием сахарного диабета второго типа (2,1%), в последующем с формированием вторичной инсулиновой зависимости и дисфункцией щитовидной железы в форме гипертиреоза (1,9%). При исследовании анамнестических сведений было установлено, что генетические факторы играли определенную роль в развитии диабета 2-го типа у ветеранов локальных войн, но большая роль принадлежала психическим факторам,

действие которых проявлялось опосредованно через нарушения питания (избыточная масса тела) и недостаток движения. Сахарный диабет у ветеранов боевых действий протекал в субкомпенсированных или декомпенсированных вариантах с развитием осложнений в виде полиневропатии (71,42%), ангиопатии (57,14%), нефропатии (28,57%), трофических нарушений на конечностях (42,85%).

Психосоматические нарушения кожи (3,71%) у ветеранов боевых действий были представлены псориазом (46,3%), экземой (15,3%) и нейродермитом (38,4%), обострения, которых коррелировали с аффективной или невротической декомпенсацией. Наличие психосоматических связей при кожных заболеваниях в исследуемой группе подтверждают факторы наследственной предрасположенности, с одной стороны, с другой - мощное психогенное воздействие боевого стресса, социальные трудности и семейные конфликты в посттравматический период, которые вызывают манифестацию процесса. Подобные связи наблюдались при нейродермите, крапивнице, околоротовом дерматите, псориазе, экземе.

Нарушения в репродуктивной системе наблюдались у 46,57 % исследуемых ветеранов боевых действий. Клинически они проявлялись эректильной дисфункцией и снижением репродуктивных функции (уменьшением числа мужских гамет и снижением их подвижности). Выявленные изменения в репродуктивной системе были представлены эректильной дисфункцией: нарушения эрекции - у 93%, эякуляторные расстройства - у 46%, снижение либидо - у 17%, стертый оргазм - у 13% пациентов. Нарушения в репродуктивной системе в виде снижения репродуктивной функций выявлено у 22% ветеранов локальных войн. Исследование спермограмм показало: количество сперматозоидов с неизмененной морфологией в группе с органической и психосоматической патологией по сравнению с группой контроля было на 54% меньше (в исследуемой группе - 22,3±2,82%, в контроле - 48,5±2,8%), спермиев с патологией головки было больше на 82% (в исследуемой группе — 58,25±3,9%, в контроле - 32,0±2.1%), с патологией шейки - на 67,4% (в исследуемой группе - 7,7±1,27%, в контроле - 4,6±0,43%), с патологией хвоста - больше на 15,1% (рис. 1), чем в контрольной группе. Анализ уровня общего тестостерона у исследуемых пациентов показал его снижение: в группе пациентов с аффективной патологией (13,30±1,04 нмоль/л), в группе пациентов с органической и психосоматической патологией (16,3±0,83 нмоль/л) по сравнению с контрольной группой (20,30±1,80 нмоль/л).

у / у у у

^ л У Ж ^

ж

!Контрольная группа

Рис 1. Показатели морфологии сперматозоидов группы пациентов с последствиями перенесенных травм и психосоматической патологией.

Таким образом, психосоматическая патология в отдаленном периоде последствий боевого стресса и травм наблюдалась на фоне хронического стрессового воздействия, последствий перенесенных инфекций и травм. Психосоматические нарушения сочетались с аффективными, постреактивными проявлениями тревожно-ипохондрического спектра (Схема 1).

В период поздних отдаленных последствий (от 5-10 лет и выше) доминировали проявления дезадаптации смешанного генеза (экзогенные, эндогенные, органические). Существовавшие ранее в клинической картине специфические синдромы стираются, сформированные нозологические формы приобретают хроническое течение с исходом в компенсированное состояние, либо переходят в стадию декомпенсации. Патологический процесс приобретает черты прогредиентного непрерывнотекущего заболевания, который можно назвать «большим травматическим синдромом. Психосоматозы у ветеранов боевых действий, в этом периоде отличаются непрерывнорецидивирующим течением, полипатогенностью и полиорганностью поражения. Психосоматические нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы были представлены стойкой систолодиастолической артериальной гипертонией (63,90%), умеренной и высокой, с полиорганными осложнениями: ангиопатией сетчатки, нефропатией, гипертрофией миокарда, клапанной недостаточностью, острыми нарушениями мозгового кровообращения. Наблюдались формы артериальной гипертонии, резистентные к гипотензивной терапии (11,0%). Ишемическая болезнь сердца протекала с осложнениями (инфаркты (27,81%), аневризмы,

Схема 1. Механизмы развития долгосрочной адаптации у ветеранов

боевых действий

(9,46%), аритмии (41,80%)). Психосоматические нарушения со стороны дыхательной системы проявлялись в форме хронического обструктивного процесса в легких (12,42%) с частыми обострениями и осложнениями. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (18,93%) протекала с осложнениями в форме прободения (16,20%), деформации и пенетрации (25,81%), на фоне хронического процесса в гепатоб ил парной системе (48,82%) (в сочетании с хроническими холецистопакреатитами и холецистогепатитами). Сахарный диабет второго типа переходил во вторично инсулинозависимый процесс (21,89%), приобретат органные и системные осложнения. В щитовидной железе доминировали процессы диффузно-узловой гиперплазии (7,69%). У 7 пациентов в исследуемой группе наблюдался синдром иммунодефицита. Особое значение приобретают нарушения в репродуктивной сфере у ветеранов войн, сопровождающиеся изменениями фертильности и бесплодием, что явно меняло качество их жизни.

Таб. 9. Развитие полисистемных дезадаптивных изменений у ветеранов в зависимости от срока пребывания в зоне боевых действий и перенесенных травм, в % (п=350). ______

Системы Срок Короткий Срок Сред- Длитель Дли-

организма пребыва- срок, пребыва ний ныи тель-

с ния ЧМТ ния срок, срок, ный

дезадапти короткий, (п=64) средний, ЧМТ без ЧМТ срок,

вными без ЧМТ без ЧМТ (п=68) (п=39) ЧМТ

изменени (п=46) (п=52) (п=81)

ями

1* О* 3* 4* 5* 6*

цнс 19,56 23,43 57,69 79,41 82,05 86,41

ссс 13,04 25,0 42,03 47,05 41,02 37,03

жкт 13,04 26,56 28,84 19,11 25,64 25,92

дс 6,52 18,75 38,46 20,58 17,94 12,34

МПС 4,35 6,25 7,69 7,35 23,07 23,46

* Коэффициент корреляций (г): для 1 и 2 (г=0,84), для 1 и 3 (г=0,82), для 2 и 3 (г=0,75), для 2 и 4 (г= 0,56), для 3 и 4 (г=0,89), для 3 и 5 (г=0,75), для 4 и 5 (г=0,96), для 4 и 6 (г=0,93), для 5 и 6 (г=0,98); для 1 и 6 (г=0,24); для 2 и 6 (г=0,38); для 1 и 6 (г=0,23).

Выраженность патологического процесса зависела от индивидуальной реактивности обследуемых, преморбидного фона, исходных личностных характеристик, от силы и продолжительности стрессорного воздействия, от дополнительных экзогенных воздействий (перенесенных травм, интоксикаций, инфекций), и была различной в разные временные периоды после воздействия боевого стресса и травм. Отмечалась корреляционная зависимость между длительностью и выраженностью дезадаптационных изменений после

воздействия боевого стресса, на фоне последствий черепно-мозговых травм, с преимущественным поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем (Схема 2).

В результате длительных нарушений адаптации после перенесенного боевого стресса наблюдались полиорганные и полисистемные варианты развития патологии, коморбидные формы психоневрологических нарушений с хроническим прогредиептным вариантом развития патологического процесса, который мы идентифицировали как «большой травматический синдром».

Схема 2. Патогенез системных нарушении у ветеранов боевых действий.

Боевой стресс +

Ветераны боевых действий (особенности высшей нервной деятельности, конституция, преморбидный фон, уровень социальной адаптации)

1

Дезадаптивные изменения в нервной системе

Желудочно-кишечный тракт

I

X

Системные дезадаптивные изменения

^ л

Инфекции

стресс

интоксикация

Дыхательная система

Сердечно-сосудистая система

г

травмы

Репродуктивная система

1

инфекции

травмы

I

инфекции

Факторы риска

травмы

стресс

Эндокринная система

стресс

стресс

интоксикация

В период отдаленных последствий, перенесенного боевого стресса и травм большое значение приобретает коморбидная патология, составляющие которой могут сосуществовать параллельно или последовательно: большое аффективное расстройство, хроническое посттравматическое стрессовое расстройство, изменения личности, психоорганическая декомпенсация, психосоматозы, аддиктивные расстройства. Типичные коморбидные сочетания, которые развиваются у ветеранов локальных войн в результате воздействия боевого стресса и травм: аффективно-личностные нарушения и психосоматические расстройства; психоорганическая, психосоматическая патология и аддиктивные нарушения. Высокий уровень коморбидности осложняет принятие терапевтических решении и ухудшает прогноз. В стадии отдаленных последствий боевого стресса и травм патологические комплексы утрачивают индивидуально-типологическое своеобразие и приобретают неспецифический характер.

Таким образом, в результате воздействия боевого стресса у ветеранов боевых действий происходил срыв адаптационных механизмов, пролонгированный во времени. Основной особенностью патогенеза этих расстройств является то, что, несмотря на различные проявления дезадаптации в ранние сроки, в отдаленные периоды патологический процесс утрачивает специфичность и приводит к развитию хронических атрофических процессов, протекая однотипно. На уровне различных систем организма этот процесс проявляется трансформацией функциональных нарушений преимущественно экзогенного генеза (вегетативные, психовегетативные расстройства) в хронический патологический процесс экзогенно-эндогенной органической природы (психосоматические заболевания). Причем, при наличии доминирующей системы повреждения у ветеранов четко прослеживается полисистемный характер повреждений на фоне дезадаптивных изменений со стороны нервной системы, что также является особенностью этиопатогенеза расстройств после воздействия боевого стресса.

Принципы коррекции нарушении адаптации после воздействия боевого стресса и травм

Процесс реабилитации в нашем исследовании при дезадаптивных нарушениях после перенесенного боевого стресса был разделен на несколько периодов: восстановительный (лечение), собственно реабилитацию и реадаптацию. Модель реабилитации дезадаптивных нарушений у ветеранов боевых действий была построена на следующих принципах:

1) по возможности раннее начало, с учетом отдаленного прогноза, проектирование конечной цели реабилитации;

2) непрерывное, поэтапное, преемственное проведение медико-психологических коррекционных мероприятий в определённой последовательности, в зависимости от характера длительных нарушений адаптации и адаптационных возможностей (т.е., последовательная смена

методов лечебно-восстановительного воздействия и организационных форм обслуживания);

3) индивидуализация программы реабилитации: назначение методов, средств восстановительной терапии в зависимости от возраста, конституциональных и личностных особенностей, характера отдаленных последствий и их длительности;

4) интеграция психосоциальных и биологических методов воздействия. Коррекция дезадаптивных изменений вследствие перенесенного боевого

стресса и травм проводилась поэтапно.

1-й этап — диагностика длительных нарушений адаптации, постановка реабилитационного диагноза, отражающего адаптационные возможности, если есть клиническую форму и стадию заболевания, наличие сопутствующей патологии, психоэмоциональные нарушения.

2-й этап - разработка индивидуальной программы реабилитации с учётом адаптационных возможностей пациента,

3-й этап — проведение коррекционных мероприятий, динамическое наблюдение.

4-й этап - контроль эффективности проводимых коррекционных мероприятий, корректировка индивидуальной программы реабилитации.

5-й этап - оценка результатов проведенных мероприятий в целом и составление рекомендаций для профилактики декомпенсации и обострений.

В исследовании использовался следующий алгоритм разработки индивидуальной программы реабилитации нарушений адаптации после перенесенного боевого стресса:

1) анализ специалистами реабилитационного потенциала, формулировка реабилитационного диагноза и составление прогноза на основе клинико-функциональное обследования;

2) определение объема, сроков проведения коррекционных мероприятий;

3) индивидуализация программы на основе адаптационных возможностей, личностных особенностей, установок, запроса, характера профессиональной деятельности.

4) составление персонифицированной целевой карты реабилитации.

При выборе схемы реабилитации нарушений адаптации и составлении индивидуальной программы для ветеранов боевых действий учитывались три основных варианта изменений в организме:

1. Пребывание в условиях боевых действий не вызвало осложнений, что подтверждается результатами клинико-функционального обследования, тогда коррекционные мероприятия проводились с профилактической целью.

2. При обследовании были выявлены функциональные сдвиги в работе физиологических систем, тогда проводились специальные коррекционные мероприятия, краткосрочного воздействия.

3. Выявлены длительные нарушения адаптации, которые привели к стойким изменениям в органах и системах, поэтому проводились специальных лечебные мероприятия.

Таб. 10. Выбор реабилитационной программы в зависимости от выраженности дезадаптивных нарушений п реабилитационного потенциала._________

Нарушения адаптации,, ИФИ* Комплекс реабилитационных мероприятий

Дезадаптивные изменения отсутствуют До 2,10 Программа 1 (компенсированные состояния): мероприятия общеукрепляющего, профилактического характера, обучение методам саморегуляции. Форма проведения амбулаторная

Дезадаптивные изменения функционального характера 2,114,30 Программа 2 (субкомпенсированные состояния): восстановление утраченных функций, повышение толерантности различных систем к нагрузкам. Включает амбулаторный и санаторный этапы. Режим, диета, ЛФК, ФТЛ (массаж, УФО, электромагнитотерапия, бальнеотерапия, оксигенотерапия, аэроионизация), фармакотерапия (нормотимики, транквилизаторы, антидепрессанты, малые нейролептики, вазоцеребропротекторы, ноотропы, антиоксиданты), иммунотерапия, психотерапия (рациональная, когнитивная, поведенческая, личностно-ориентированная, обучение методам саморегуляции, психологический дебрифинг). Продолжительность курса 2-3 недели, 2-3 раза в год, наблюдение 3 года.

Выраженные дезадаптационные изменения Более 4,30 ПрограммаЗ (декомпенсация): лечение заболеваний, сохранение трудоспособности. Формы проведения: стационарная, амбулаторная,, санаторная, режим, диета, ЛФК, ФТЛ по показаниям, фармакотерапия (базовая — нормотимики, антидепрессанты, нейролептики, церебропротекторы,

антиоксиданты; симптоматическая терапия), психотерапия (рациональная, психообразовательные тренинги, когнитивно-поведенческая, терапия, арттерапия, аромотерапия). Психосоциальные мероприятия, социальный патронаж. Продолжительность курсов 3-4 недели, 2-3

___раза в год. Наблюдение 5-7 лет._

*ИФИ - индекс функциональных измерений.

Схема 3. Коррекция дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий.

Реабилитационная программа №1 (для компенсированных состояний) - с профилактической целью назначался комплекс мероприятий общеукрепляющего, оздоровительного характера, психотерапия (обучение методам саморегуляции). Реабилитационная программа №2 была разработана для субкомпенсированных состояния. Мероприятий во второй группе направлены на предупреждение развития заболевании, полное восстановление утраченных функций, повышение толерантности к физическим нагрузкам, тренировку сердечно-сосудистой системы, повышение стрессоустойчивости' жизнестойкости. Форма проведения - амбулаторно-поликлиническая. Схема восстановительных мероприятий включала: режим, диетотерапию, физиотерапию, психотерапию; фармакотерапия проводилась по показаниям' Минимальный срок проведения был 2 недели, который мог быть увеличен до 3 недель. Кратность проведения 2-3 раза в год. Срок наблюдения 3 года.

Показанием к выбору третьего варианта реабилитационных мероприятий были декомпенсированные состояния. Терапия была направлена на полное восстановление утраченных функций, лечение заболеваний, сохранение трудоспособности, повышение толерантности к физическим нагрузкам, повышение стрессоустойчивости, жизнестойкости. Ведущее место в схеме реабилитационных мероприятий занимала фармакотерапия в сочетании с психотерапией и физиотерапевтическим воздействием. Форма проведения программы реабилитации была стационарная, амбулаторная или санаторная. Ветеранам боевых действий, имеющим хронические заболевания, при достижении стадии компенсации рекомендовалось амбулаторное лечение или лечение в профильных санаториях. Ветеранам боевых действий с нарушениями длительной адаптации в стадии субкомпенсации (долго болеющие, имеющие тяжелые последствия травм) при существенном снижении функциональных возможностей было рекомендовано стационарное лечение, амбулаторное наблюдение, в период ремиссии долечивание в санатории. Практический выбор программы зависел от клинического варианта нарушений адаптации после перенесенного боевого стресса: невротический, патохарактерологический, органический, смешенный. Кратность реабилитационных курсов составляла 2-3 раза в год или при декомпенсации состояния, Общая продолжительность реабилитационных мероприятий составляла 5 и более лет.

Четвертая реабилитационная программа была предусмотрена для членов семей ветеранов. Пятая программа разработана для семей погибших. Она предусматривает коррекцию нарушений, связанных с переживанием острого горя и жизненного кризиса,

Помощь, которую получали участники боевых действий, представляла современный, сложный комплекс реабилитационных мероприятий, включающий медико-социальные и психологические аспекты. Среди мероприятий медицинской реабилитации нарушений адаптации после воздействия боевого стресса, фармакотерапия имела ведущее значение. Она

включала терапию антидепрессантами (преимущественно СИОЗС, СИОЗСН и др.), антиконвульсантами, нейролептиками на фоне цереброваскулярной и церебропротективной терапии (вазоактивные, антихолинэстеразные препараты, ноотропы, витамины). Лекарственная терапия сочеталась с психотерапией, которая была базовой в реабилитации данной группы пациентов. Наиболее эффективными методами психотерапевтической коррекции были краткосрочная когнитивно-поведенческая, личностно-ориентированная терапия, в сочетании с релаксационными методиками. Из групповых методов наибольшие результаты принесла семейная терапия. Комплексная реабилитация включала в себя вопросы социальной, профессиональной, бытовой адаптации: переобучение, трудоустройство, решение жилищно-бытовых вопросов, в рамках существующей в области целевой программы реабилитации ветеранов боевых действий.

Оценка эффективности коррекции дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий.

Длительные нарушения адаптации в результате перенесенного боевого стресса и травм сопровождались нарушениями физического функционирования, изменениями в психологической и социальной сферах, что повлекло за собой снижение качества жизни. Методология исследования качества жизни включала индивидуальный мониторинг физического, психологического и социального статуса ветеранов боевых действий на основе специального опросника (ББ 36), который позволил оценить эффективность проводимого лечения, прогнозировать течение заболеваний, способствовал разработке реабилитационных программ. Нами было проведено исследование качества жизни у 268 ветеранов боевых действий, с использованием опросника БР-Зб. Среднее значение показателей качества жизни ветеранов боевых действий для 8 шкал опросника БР-Зб колебались от 37,6 (эмоциональное функционирование) до 69,5 (физическое функционирование). В исследуемой группе наблюдались значительные отклонения по четырем шкалам БР-Зб (ролевое физическое), эмоциональное функционирование, шкала боли, психологическое здоровье.

Таб. 11. Показатели качества жизни по опроснику вР-Зб в исследуемой и контрольной группе, в баллах (п=318)

№п\п Показатели качества жизни В исследуемой группе В контрольной группе

1. Физическое функционирование(РИ) 69,5±1,4* 78,0±0,6

2. Ролевое функционирование (ЯР) 39,1±3,2* 63,0±0,4

3. Боль(Р) 45,8±2,1* 75,0±1,3

4. Общее здоровье (йН) 51,4±3,5* 80,6 ± 4,3

6. Жизнеспособность (УТ) 50,6±3,6* 81.8±4,4

7. Социальное функционирование(ББ) 4,7±0,9* 77,9±1,3

8. Эмоциональное функционирование(ЯЕ) 37,6±2,7* 63,3±3,3

9. Психологическое здоровье (МЫ) 49,9±3,2* 83,6 ±0,4

Достоверные различия между исследуемой и контрольной группой р<0,05

Таким образом, исследование качества жизни ветеранов боевых действий позволило выявить отклонения основных показателей: аффективные нарушения, соматическую дисфункцию, снижение социального функционирования, социальную дезадаптацию, которые были обусловлены дезадаптивными изменениями после перенесенного боевого стресса и травм.

Исследование качества жизни в динамике на фоне проводимых коррекционных мероприятий способствовало выбору наиболее эффективных методов и направлений реабилитационных мероприятий. Заметная положительная динамика наблюдалась по шкалам эмоционального функционирования, психического и общего здоровья, что свидетельствовало об улучшении психологического и общего состояния ветеранов боевых действий. С помощью оценки качества жизни ветеранов боевых действий возможно прогнозирование ситуации при длительных нарушениях адаптации после перенесенного боевого стресса.

Оценка эффективности комбинированной комплексной коррекции у ветеранов и членов их семей осуществлялась по следующим критериям: длительность курса, степень редукции первоначальной симптоматики, степень социальной адаптации. Использовались клинический, патопсихологический методы и выборочное катамнестическое наблюдение исследуемых пациентов. Опыт работы с ветеранами боевых действий и членами их семей подтвердил предположение, что они наиболее эффективно лечатся среди «своих», то есть вместе с семьями и другими ветеранами. Такой подход возможен в условиях специальных реабилитационных центров для участников боевых действий и членов их семей.

Диаграмма 1. Динамика показателей качества жизни у ветеранов после реабилитационных мероприятий

Таб. 12 Динамика показателей шкалы Сандоз у ветеранов боевых действий с длительными нарушениями адаптации до и после реабилитационных мероприя гий(п=410).

Группы Показатели (баллы)

Когни- Меж- Аффектив Апатичес- Сомати- Совокуп-

тивные индиви- -ные кие ческие ная оценка

функ- дуал ь- расстрой- расстрой- функции

ции ные ства ства

взаимо-

отно-

шения

Исследуемая группа ДО 6,69±0,34 б,4±0,2 17.08±0.77 13.96=0,56 11,19±0.43 55,35±1,3

лечения *

Исслед уемая группа после лечения ** 4,69±0,12 4,38±0,09 9Л9±0,43 6,12±0,2 4,85±0,16 29,73±0,63

Контрольная группа 4,98±0,17 6,53±0,12 6.21±0,19 6,0±0,15 5,33±0,17 33,31 ±0,23

* достоверные различия до и после лечения р*< 0,001, р**< 0,01.

Таким образом, в основе медико-психологической реабилитации ветеранов боевых действий лежала оптимизация собственных саногенетических механизмов. После проведения восстановительных мероприятий наблюдалось повышение качества жизни у ветеранов в среднем на 10-12% Реабилитационные мероприятия давали результаты, только при комплексном воздействии на организм человека в целом, при взаимодействии медицинского, психологического и социального компонентов для восстановления его личного и социального статуса.

Выводы

1. Разработан комплексный подход к исследованию клинико-функционального, социально-психологического статуса ветеранов после воздействия боевого стресса и травм, в результате которого были выявлены дезадаптивные изменения полисистемного характера в различные временные периоды после участия в военных конфликтах, патогенетически связанные со срывом адаптации.

2. Дезадаптивные изменения ЦНС после воздействия боевого стресса развивались по невротическому, нейросоматическому, патохарактерологи-ческому патогенетическим направлениям, причем в остром и начальном периодах преобладали нарушения невротического плана (46,0%) в среднем периоде — нейросоматические (48,28%) и патохарактерологические нарушения (32,0%), в позднем периоде доминировали органические (52,0%, в том числе 28,0% с исходом в атрофию) нарушения непрерывно-прогредиентного течения.

3. В результате проведенного исследования у ветеранов боевых действий были выявлены дезадаптивные изменения в сердечно-сосудистой системе (37,27%), которые развивались в результате дистрофических процессов в миокарде на фоне перенесенного стресса, травм и наличия факторов риска. Дезадаптивные изменения со стороны пищеварительной системы, возникавшие в результате хронического стрессового воздействия на фоне перенесенных инфекций и интоксикаций, выявлены у 24,28% исследуемых.

Дезадаптивные изменения в дыхательной системе (19,14%) развивались в результате воспалительного, аллергического, посттравматического, психогенного воздействия. Дезадаптивные изменения в эндокринной системе (2,10%) формировались под воздействием психогенных и интоксикационных факторов. Дезадаптивные изменения в репродуктивной системе (46,57%) возникали в результате сочетания психогенного, посттравматического и инфекционного факторов.

4. В начальном периоде доминировали соматовегетативные нарушения (48,52 %), которые через 3-5 лет трансформировались в психосоматозы (55,71 %), а в позднем периоде в полиорганные психосоматические нарушения (64,28%) непрерывнорецидивирующего течения. Патогенез дезадаптивных изменений у ветеранов зависел от их преморбидных особенностей, выраженности и продолжительности стрессового воздействия. При увеличении длительности дезадаптивных изменений происходила трансформация моносистемных поражений функционального характера в полисистемные органические нарушения. Основной особенностью патогенеза дезадаптивных расстройств ветеранов является то, что патологические комплексы с течением времени утрачивают индивидуально-типологическое своеобразие и приобретают неспецифический характер.

5. Разработанная модель комплексной реабилитации представляет систему дифференцированных коррекционных мероприятий для различных клинико-реабилитационных групп, которая строится с учетом доминирующей системы поражения и периода после воздействия боевого стресса. В зависимости от выраженности дезадаптивных изменений и реабилитационного потенциала использовались три базовых варианта программ для компенсированных, субкомпенсированных и декомпенсированных состояний.

6. Критерием эффективности коррекционных мероприятий служила динамика качества жизни ветеранов боевых действий. На фоне проводимых коррекционных мероприятий положительная динамика наблюдалась по шкалам эмоционального функционирования, психического и общего здоровья, что свидетельствовало об улучшении соматического и психологического состояния ветеранов боевых действий.

Практические рекомендации

1. Необходим комплексный подход к исследованию клинико-функционального, социально-психологического состояния ветеранов, с учетом периода последствий боевого стресса и травм, для разработки порядков и стандартов оказания помощи пострадавшим в результате военных действий, терроризма, техногенных катастроф.

2. Необходимо учитывать особенности системных нарушений, преимущественно поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы в каждом периоде последствий воздействия боевого стресса и тразм.

3. Полученные данные о возможности возникновения системной патологии могут способствовать разработке путей их профилактики в различные сроки после воздействия боевого стресса.

4. Модель коррекции нарушений адаптации после воздействия боевого стресса и травм разрабатывается на основе создания дифференщгрованных программ восстановительного лечения в различных клинико-реабилитационных группах ветеранов в зависимости от выраженности дезадаптивных изменений, с учетом факторов, влияющих на исход реабилитации.

5. Для оценки эффективности проводимой восстановительной терапии необходимо у каждого участника оценивать состояние качества жизни в динамике. При этом для исследования качества жизни в результате воздействия боевого стресса и травм необходимо создание специализированных методик, опросников и шкал именно для ветеранов боевых действий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Зуйкова A.A. Активная диспансеризация как первый этап оздоровления и реабилитации инвалидов военной службы /Зуйкова A.A. // Сб. научн. тр. «Профилактика нарушений здоровья и инвалидности в связи с военной службой» Н.Новгород, 1996.- С. 51-52.

2. Зуйкова A.A. Особенности необходимости проведения реабилитационных мероприятий членам семей участников боевых действий / Зуйкова A.A. // Мат. Межд. научн. конф. «Семья в новых социально-экономических условиях». Н.Новгород, 1997. - С.34-38.

3. Зуйкова A.A. Типичные нарушения здоровья в связи с прохождением современной военной службы / Айрапетов Р.Г., Борисов А.Н., Погодина Т.Г., Зуйкова A.A., Фирсов А.А // Нижегородский медицинский журнал. -1997,-№3.-С. 69 -72.

4. Зуйкова A.A. К вопросу о профилактике посттравматических стрессовых расстройств у участников локальных вооружённых конфликтов / Погодина Т.Г, Зуйкова A.A., Фирсов A.A. // Мат. научн. конф. «Здоровый образ жизни и пути его совершенствования». Н. Новгород, 1997. - С. 26 — 28.

5. Зуйкова A.A. Проблема здоровья членов семей участников вооружённых конфликтов / Зуйкова A.A., Погодина Т.Г., Фирсов A.A.// Мат. научн. кону. «Здоровый образ жизни и пути его совершенствования». Н. Новгород, 1997 -С.29 -31.

6. Зуйкова A.A. К вопросу об особенностях посттравматического стрессового расстройства у ветеранов боевых действий в Афганистане / Погодина Т.Г., Зуйкова A.A. // Мат. Межд. научн. конф. «Семья в новых социально-экономических условиях». Н.Новгород, 1998. Том И. - С.56-57.

7. Зуйкова A.A. Распространенность психической патологии у Ветеранов Отечественной войны, проходящих лечение в ОНГВВ / Погодина Т.Г.,

Зуйкова A.A. // Мат. научн. конф. «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии». Н.Новгород, 1999.-С 122-123.

8. Зуйкова A.A. Организация психотерапевтической коррекции у ветеранов локальных вооруженных конфликтов / Зуйкова A.A., Фирсов A.A. // Тез. докл. научн. конф. «Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников локальных вооруженных конфликтов». Н.Новгород, 2000 - С. 20-22

9. Зуйкова A.A. Организация медико-социальной реабилитации участников боевых действий и членов их семей / Фирсов A.A., Погодина Т.Г., Зуйкова A.A. // Метод, реком. Изд. МЗ НО. Н.Новгород, 2001. - 27 с.

10. Зуйкова A.A. Распространенность нервно-психических расстройств среди участников боевых действий / Погодина Т.Г., Зуйкова A.A. // Мат. научн. конф. «Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций». Н.Новгород, 2001. - С. 120 -121

11. Зуйкова A.A. Психотерапия как основа реабилитации участников боевых действий. / Зуйкова A.A., Погодина Т.Г. // Мат. межвед. научн конф. «Проблемы медико-социальной реабилитации ветеранов локальных вооруженных конфликтов». Н.Новгород, 2002. - С. 117-119.

12. Зуйкова A.A. Организационно-методические принципы работы Центра реабилитации и восстановительного лечения участников локальных вооруженных конфликтов // Сб. мат. Всерос. научн. конф. «Основные проблемы и направления реабилитации и восстановительного лечения ветеранов вооруженных локальных конфликтов». Н.Новгород, 2002. - С. 18-19.

13. Зуйкова A.A. Особенности синдрома зависимости у участников боевых действий / Зуйкова A.A., Малахов A.B. // Мат. Всерос. научн. конф. «Основные проблемы и направления реабилитации и восстановительного лечения ветеранов вооруженных локальных конфликтов». Н.Новгород, 2002. -. С. 71-72.

14. Зуйкова A.A. Основы интегративно-восстановительной терапии участников боевых действий / Погодина Т.Г., Зуйкова A.A., Свешников А.Б. //Учеб. Пособие. Н.Новгород, 2003. - 176 с.

15. Зуйкова A.A. Психофармакотерапия боевой психической травмы / Погодина Т.Г., Зуйкова A.A., Фирсов A.A. // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - №1 - С. 95 -96.

16. Зуйкова A.A. Распространенность аддиктивной патологии участников боевых действий / Погодина Т.Г., Зуйкова A.A.// Сб. 69 -й итог, научн. сессии КГМУ и отд. медико-биол. наук ЦЧНЦ РАМН. Курск, 2004 -С.181 -183.

17. Зуйкова A.A. Патология нервной системы членов семей участников боевых действий / Погодина Т.Г., Зуйкова A.A. // Мат. научн. конф. «Нейронауки и здоровье». Н.Новгород, 2004. -С. 60-61.

18. Зуйкова A.A. Динамика заболеваемости участников локальных вооруженных конфликтов (по материалам областного неврологического госпиталя ветеранов войн) / Погодина Т.Г., Зуйкова A.A., Фирсов А.А // Нижегородский медицинский журнал. -2004. -№2 - С.91-94 .

19. Зуйкова A.A. Расстройства нервной системы у участников боевых действий. / Погодина Т.Г., Зуйкова A.A. // Учебник под ред. В.Д. Трошина «Превентивная неврология». Н.Новгород. Изд. НГМА, 2004. - С 541-54.

20. Зуйкова A.A. Клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости участников локальных вооруженных конфликтов / Балчугов В.А., Погодина Т.Г., Зуйкова A.A., Фирсов А.А // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения. Научные труды федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. Вып. 16 Москва. - 2006. - С. 207 -210.

21. Зуйкова A.A. Патогенетические основы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий / Погодина Т.Г., Зуйкова A.A. // Мат. Всерос. научн. конф. «Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» Москва, 2006. - С 167-169.

22. Зуйкова A.A. Разработка комплекса мероприятий по медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил РФ по состоянию здоровья / Дмнтроченков A.B., Ананьин С.А., Зуйкова A.A. // Монография. Н.Новгород, 2006. - Гл. 4. - С.76-105 .

23. Зуйкова A.A. Основы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий. / Балчугов В.А., Погодина Т.Г., Зуйкова A.A. // Учебно-методич. пособ. Изд. ВМИ ФСБ РФ Н.Новгород, 2007. - 99 с.

24. Зуйкова A.A. Стрессогенные расстройства у членов семей участников боевых действий / Балчугов В.А., Погодина Т.Г., Зуйкова A.A. // Монография «Терроризм и нервно-психические расстройства: диагностика, лечение, профилактика». Изд. Ниж НГМА, 2007. - Глава 8. -с 179-186.

25. Зуйкова A.A. Андрологические проблемы участников боевых конфликтов и их коррекция / Курочицкая Л.Э., Потемина Т.Е., Зуйкова A.A.// Курортное дело. - 2008,- том.2 - №2(6) - С. 29-33.

26. Зуйкова A.A. Состояние мужской репродуктивной системы у лиц с посттравматическим синдромом / Потемина Т.Е., Курочицкая Л.Э., Зуйкова A.A.// Курортное дело. 2008. - том 2. - №3(7) - С 35-40.

27. Зуйкова A.A. Влияние боевого стресса на репродуктивную функцию участников локальных вооруженных конфликтов / Потемина Т.Е., Курочицкая Л.Э., Зуйкова A.A.// Сб. научн. трудов. Всерос. конф. «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий». Москва, 2008. - С. 160-163

28. Зуйкова A.A. Влияние экстремальных психогенных факторов на мужскую фертильность / Потемина Т.Е., Курочицкая Л.Э., Шевантаева О.Н.,

Зуйкова A.A. // Вестник восстановительной медицины. - 2009. - №1(29). -С 33-35.

29. Зуйкова A.A. Преморбидное состояние как показание к проведению мероприятий медико-психологической реабилитации военнослужащих / Погодина Т.Г., Зуйкова A.A., Занозин A.B., Репина Е.Г.) // Сб. мат. научн. конф. ВМУ ФСБ РФ «Актуальные вопросы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий». Москва, 2010.- С 98-101

30. Зуйкова A.A. Основные принципы медико-психологической реабилитации лиц пожилого возраста для продления профессионального долголетия / Зуйкова A.A., Погодина Т.Г., Фирсов A.A., Панова И.В. // Сб. трудов. Научн. конф. «Актуальные вопросы геронтомедицины». Ульяновск, 2010. - С. 23-24.

31. Зуйкова А. А. Опыт применения прегабалина в лечении тревожных расстройств у ветеранов локальных вооруженных конфликтов // Медицинский альманах. - Н.Новгород, 2011.-№ 1.-С. 116-117.

32. Зуйкова A.A. Особенности фармакотерапии отдаленных последствий перенесенного боевого стресса на современном этапе / Зуйкова A.A. Потемина Т.Е. // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2011. -№4,-129-131.

33. Зуйкова A.A. Длительные нарушения адаптации в андрологической сфере у ветеранов боевых действий./ Зуйкова A.A., Курочицкая Л.Э. // Сб. тез. и стат. «Посттравматические и постстрессовые состояния в медицине: возможности реабилитации». Екатеринбург, 2011 - С.47-48.

34. Зуйкова A.A. Реабилитация ветеранов и инвалидов боевых действий с андрологическими нарушениями / Зуйкова A.A., Курочицкая Л.Э. // Инвалиды и общество. Москва, 2012. - №1. - С. 61-64

35. Зуйкова A.A. Патогенетическое обоснование сочетания эпидуральной фармакотерапии и КВЧ-терапии в лечении дорсалгий у лиц опасных профессий / Ястребов Д.Н., Зуйкова A.A. // Современные проблемы науки и образования, (электронный журнал) - 2013. - №2; URL: hüp://www/scie»ce-eduai(lon.ni/ 108-8947

36. Зуйкова A.A. Нарушения адаптации нервной системы после воздействия боевого стресса и травм. // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал) -2013. - №2; URL: http://wmv/science-edocation.ru/ 108-8914

37. Зуйков A.A. Особенности комплексной реабилитации стрессогенных расстройств у членов семей ветеранов боевых действий / Зуйкова A.A., Потемина Т.Е, Погодина Т.Г // Медицинский альманах. - Н.Новгород, 2013,-№2 С

38. Зуйкова A.A. Особенности эпилепсии и пароксизмальных состояний у ветеранов боевых действий в отдаленном периоде черепно-мозговых травм / Зуйкова A.A. Емельянова В.В. // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - Москва. 2013 - №2, С 18-23.

39. Зуйкова А. А. Исследование качества жизни у ветеранов боевых действий после воздействия боевого стресса и травм / Зуйкова A.A., Потемина Т.Е., Ахременко Е. В. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2013.-№3,-С 40-42

40. Зуйкова A.A. Особенности длительной адаптации участников боевых действий после воздействия боевого стресса и травм: / Монография. -Н.Новгород, 2013. - С 206.

41. Зуйкова A.A. Способ лечения больных с хроническим болевым синдромом / Ястребов Д.Н., Шпагин М.В., Зуйкова A.A. // Патент на изобретение № 2497554 от 10.11.2013 г.

42. Зуйкова A.A. Региональная и эпидуральная фармакотерапия боли /Ястребов

Д.Н., Зуйкова A.A. // Монография. - 2013. - URL: http://dnb.d-ob.de.

Отпечатано ОПМТ. Заказ № 160

ООО «Стимул-СТ» Адрес типографии: 603155, г. Н. Новгород, ул. Трудовая, 6.

Для заметок