Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Патология центральной нервной системы участников современных боевых действий (патогенез, диагностика, клиника, реабилитация)

На правахрукописи

ПОГОДИНА Татьяна Григорьевна

ПАТОЛОГИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ УЧАСТНИКОВ СОВРЕМЕННЫХ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена на базе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедрах неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики и патологической физиологии

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Рыжаков Дмитрий Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Краснощекова Людмила Ивановна

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Фраерман Александр Петрович

Доктор медицинских наук,

профессор Назаров Вячеслав Михайлович

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 2005 г. в « » часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 153012, г. Иваново, проспект Ф. Энгельса, д.8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

Общая характеристика работы

Актуальность научного исследования. В настоящее время уделяется большое внимание влиянию чрезвычайных ситуаций и катастроф на нервную систему человека (Гусев Е.И., 2000; Яхно Н.Н., 1999; Одинак М.М., 1998; Александровский Ю.А., 2000; Мякотных B.C., 2002; Цыган В.Н., Фесюн А.Д., Ва-сильченко В.Д. 1999; Tumbull G.T., 1998; Williams Т., 1998; Davidson J.R., 2000; Rosenmann S., 2002; Breslau N., 2002 и др.). Это связано с возрастанием напряженности в обществе, увеличением числа террористических актов и межнациональных конфликтов. Соответственно растет число лиц, подвергшихся воздействию комплекса стрессогенных факторов, сопровождающих эти бедствия.

Участие в боевых действиях является мощным психотравмирующим фактором, вызывающим разнообразные нарушения деятельности центральной нервной системы как у военнослужащих, так и у мирного населения, и нередко влечет за собой развитие целого ряда нейропсихических и нейросоматиче-ских расстройств.

По данным официальной статистики, на территории РФ проживает более 350 тысяч участников боевых действий в Афганистане и в других государствах, среди них 20 тысяч инвалидов. За последние годы к ним прибавилось свыше 100 тысяч участников боевых действий на территории Чеченской Республики, среди которых 11,5 тысяч признаны инвалидами (Демченкова Г.З., 2000). Эти цифры продолжают расти, и оказание помощи пострадавшим является одной из значимых медико-социальных проблем современности.

При рассмотрении вопросов реабилитации участников боевых действий большинство авторов акцентирует внимание либо на расстройствах, возникших непосредственно в период боевых действий, либо приводит обобщающие статистические данные о заболеваемости данной группы; описывают также отдельные виды повреждений (Снедков Е.В., 1996; 1997; Литвинцев СВ., Шам-рей В.К., 2001; Цыган В.Н., Фесюн А.Д., Васильченко В.В., 1999; Пуховский Н.Н., 2000; Волошин В.М., 2004; Elklit A., 2002 и др.). Используемые многими авторами термины «вьетнамский синдром», «афганский синдром», «комбатант-ная акцентуация», «военный невроз» рассматриваются преимущественно с позиций психиатрии, неврологии или психологии, при этом упускается из виду, что все симптомы, по мнению В. М. Бехтерева (1954), являются выражением одного и того же патологического процесса в центральной нервной системе.

В последнее время проблемы интеграции и дифференциации в медицине широко обсуждаются на страницах медицинской прессы (Вогралик В. Г., 1996; Судаков К.В., 1998; Гусев Е.И., 2000; Трошин В.Д., 2003). Происходит отказ от однозначных трактовок причинно-следственных взаимоотношений, идет переход от «линейных» моделей патогенеза к интегративным (Смулевич А.Б., 1999; Григорьева В.Н., 2004).

До настоящего времени не изучена проблема состояния здоровья членов семьи участников боевых действий. Тем не менее, учитывая процесс «индукции»,

расстройства нервной системы проявляются и у близких родственников ком-батантов. В результате неуклонно снижается качество жизни большой социальной группы людей и, безусловно, страдает все общество в целом.

Таким образом, в современных условиях необходима разработка программ комплексной восстановительной терапии ветеранов и членов их семей, основанная на системно - интегративном подходе.

Для создания таких программ крайне важно выяснение саногенетических и патогенетических основ развития патологии центральной нервной системы в связи с воздействием факторов боевого стресса, а также изучение их ранней диагностики, закономерностей формирования клиники, динамики и обратимости нервно-психических и нейросоматических расстройств.

Значительная распространенность патологии нервной системы среди участников современных боевых действий, длительная и часто стойкая утрата трудоспособности, трудности в лечении и социальной адаптации обусловили актуальность данного исследования.

Цель исследования: на основании клинико-нейрофизиологических исследований разработать систему ранней диагностики, профилактики и инте-гративно - восстановительной терапии расстройств центральной нервной системы участников боевых действий и членов их семей.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ группы участников боевых действий для выявления распространенности нервно-психических расстройств на фоне последствий перенесенной черепно-мозговой травмы и при ее отсутствии.

2. Изучить факторы риска развития нейропатологических расстройств в связи с участием в боевых действиях.

3. Выявить нейрофизиологические и клинико-психологические особенности участников современных боевых действий.

4. Уточнить ведущий механизм развития патологических изменений в связи с воздействием боевого стресса.

5. Исследовать состояние нервно - психического здоровья членов семьи участников боевых действий.

6. Разработать систему индивидуально - интегративной нейрореабилитации и нейропрофилактики.

Научная новизна

- предложен методологический подход к проведению исследования, позволивший сформулировать концепцию, уточнить факторы риска развития расстройств центральной нервной системы в связи с участием в боевых действиях и разработать рекомендации по их нейропрофилактике; разработана концепция полифакторного формирования и стадийного течения патологии центральной нервной системы участников современных ло-

кальных вооруженных конфликтов; уточнены патогенетические основы формирования неврологических расстройств;

- систематизирована семиотика расстройств центральной нервной системы участников боевых действий с учетом видов клинического течения;

- показана постепенная трансформация функциональных нейрорегуляторных расстройств в сосудистое поражение нервной системы;

- выявлено влияние изменений состояния здоровья членов семьи на особенности течения последствий боевой травмы;

- обоснованы подходы к проведению у комбатантов комплекса реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость

- дана комплексная нейроклиническая, нейрофизиологическая и нейропсихо-логическая характеристика расстройств центральной нервной системы участников современных локальных вооружённых конфликтов,

- уточнены факторы риска развития патологии, что позволило разработать оптимальную систему реабилитации участников боевых действий, внедренную в практику здравоохранения,

- предложены методики исследования, позволяющие прогнозировать развитие нейропсихической и нейросоматической патологии у лиц, участвовавших в боевых действиях,

- разработаны и внедрены стандарты обследования и лечения участников боевых действий,

- разработал «Способ лечения нервно - психических расстройств участников боевых действий», позволяющий сократить сроки лечения и повысить качество жизни больных (приоритетная справка на изобретение № 2004107994/14 (008586) от 10.06.04).

Научные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность симптомов посттравматического стрессового расстройства достигает в первые три месяца после возвращения из зоны локальных вооруженных конфликтов 93 %. Их развитию способствуют молодой возраст, личностные особенности, наследственная предрасположенность, длительное пребывание в зоне боевых действий и выраженность травмирующего фактора.

2. Анализ клинических, нейропсихологических и нейрофизиологических результатов исследования позволяет выделить преобладание у комбатан-тов трех групп патологических изменений со стороны центральной нервной системы: пограничные нервно-психические расстройства, последствия перенесенных черепно-мозговых травм и нейросоматические нарушения.

3. Нейрореабилитация участников боевых действий строится с учетом основных патогенетических и саногенетических механизмов, индивидуальных свойств личности и включает медикаментозное лечение, психотерапию и физиотерапию.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников локальных вооруженных конфликтов» (Н. Новгород, 2000), юбилейной научной конференции с международным участием «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000), «Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций» (Н. Новгород, 2001), III съезде нейрохирургов России (Москва, 2002), научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н. Новгород, 2003), «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2003, 2004), межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи - 2004» (Киров, 2004) и на заседаниях научно-практических обществ неврологов, психиатров (2000 -2005 гг.).

Внедрение результатов работы

Результаты исследований используются в учебном процессе Нижегородской медицинской академии, Нижегородской академии МВД РФ. По заказу администрации Нижегородской области по материалам исследования изданы методические рекомендации для врачей (2000, 2001), разработано методическое пособие для психологов служб занятости (2001), учебно - методические пособия для сотрудников МВД (Н. Новгород, 2003, 2004). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность медицинской службы Приволжского округа внутренних войск МВД РФ, войсковой части 52069, реабилитационную практику Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн, а также использованы при разработке областной целевой программы «Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных вооружённых конфликтов, проживающих на территории Нижегородской области на 2000-2005 годы».

Публикации

По материалам данной работы опубликованы 43 научные работы, в том числе 9 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, две монографии (2003, 2004), методические рекомендации по организации реабилитации участников локальных вооруженных конфликтов, учебные пособия «Основы интегративной восстановительной терапии участников боевых действий» (2003), «Реактивные состояния в судебно-следственной практике» (2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (255 отечественных и 107 иностранных источников), содержит 45 таблиц, 13 рисунков. Общий объем работы - 300 страниц машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедрах неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (заведующий - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Д. Трошин) и патологической физиологии (заведующий -заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Д.И. Рыжаков) ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России» (ректор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.В. Шкарин), на базе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн (главный врач - кандидат медицинских наук А.А. Фирсов) по плану научно - исследовательских работ научного Совета по неврологии РАМН и Министерства здравоохранения России (2003).

В соответствии с целью и поставленными задачами проведены:

- медико-статистическое исследование - 7778 больных (проанализированы медицинские карты стационарного больного, годовые отчеты учреждения за период с 1998 по 2002 годы),

- комплексное обследование (клинический, клинико-нейрофизиологические, нейрорадиологические, а также экспериментально — психологические методы) - 549 больных, из них 452 человека лечились стационарно и 97 - амбу-латорно.

Обследованные лица условно подразделены на три подгруппы:

1) участники современных боевых действий (423 человека),

2) члены семьи участников локальных вооруженных конфликтов (66 человек),

3) контрольная группа (60 человек) подобрана из числа военнослужащих, сопоставимых по полу, возрасту, не являющихся участниками боевых действий (военнослужащие Приволжского округа внутренних войск и войсковой части 52069).

Основу первичной медицинской документации составляла медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного, анкета и карта клинико - нейрофизиологического исследования.

Динамическое наблюдение на протяжении нескольких лет (2 - 11, в среднем 5, 2 ± 0, 3) за 401 пациентом дало возможность проследить эффективность реабилитационных мероприятий.

Проводилось комплексное обследование, включающее клинический, клинико-нейрофизиологические, нейрорадиологические, а также экспериментально-психологические методы, представленные в табл. 1.

Таблица 1

Использованные методы обследования

№ п/п Методы обследования Методики исследования Количество обследований

1. Медико-статистический Анализ медицинских карт стационарного больного, анализ годовых отчетов 7778

2. Клинический Оценка состояния внутренних органов и систем, консультации специалистов 549

3. Вегетологические Данные объективного осмотра, математическая обработка сердечного ритма, изучение индекса Кердо 549

4. Нейрофизиологические ЭЭГ, реоэнцефалография 510

5. Нейрорадиологические Компьютерная томография головного мозга, краниография, обзорная рентгенография позвоночника 220

6. Ультразвуковые Ультразвуковая допплерография экстра - и интракраниальиых сосудов мозга 245

7. Экспериментально-психологические Анкетирование, тесты Айзенка, Леонгарда -Шмишека, Спилбергера -Ханина, опросник психологического состояния, Миссисипский опросник для боевого стресса, определение биологического возраста 549

Стандартная процедура обследования участников боевых действий включала в себя анкетирование, тестирование, консультации невролога, психотерапевта, психолога, терапевта, физиотерапевта, окулиста и, при необходимости, нейроофтальмолога, уролога, эндокринолога, отоларинголога, хирурга.

При сборе анамнеза внимание фиксировалось на личностном преморбиде, условиях воспитания, отношении к военной службе. Затем анализировались особенности личностной адаптации к участию в боевых действиях, перенесенные заболевания, ранения и травмы, уровень социальной адаптации, отношение к алкоголю, наркотикам. Вопросы анкеты разработаны с учетом критериев посттравматического стрессового расстройства по МКБ 10-го пересмотра (Б 43.1).

Клиническому методу уделялось особое внимание. Исследование нервной системы проводилось по стандартной схеме.

Церебральная гемодинамика у больных исследовалась с помощью рео-энцефалографии и ультразвуковыми методами. Вегетологическое обследование

включало определение вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе по математической обработке сердечного ритма.

Индивидуально-интегративно - восстановительная терапия проведена 450 пациентам. Больные, получавшие комплексное лечение, были разделены на три основные клинико-реабилитационные группы в соответствии с ведущей патологией.

При анализе полученных данных использовались непараметрические методы статистики. Статистический анализ результатов проводился с помощью компьютерной программы «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине» (Бенсман В.М., 2002). Использованы методы непрямых разностей с вычислением доверительных интервалов, метод выявления достоверности неусредняемых относительных величин, метод прямых разностей с таблицей значения вероятностей. Коэффициент корреляции определялся ранговым методом Спирмена с вычислением достоверности коэффициента корреляции при помощи компьютерной программы Ехсе1-7.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-статистический анализ группы и характеристика уровня социально - психологической адаптации

Всего за пять лет с 1998 по 2002 год в областном неврологическом госпитале ветеранов войн закончили лечение 7778 участников современных боевых действий и членов их семей.

54 % пролеченных перенесли черепно-мозговые травмы. Среди участников войны в Афганистане травмы различной степени тяжести в анамнезе зафиксированы у 53 % обследованных; тяжёлые инфекционные заболевания во время службы - у 38 % (гепатит, малярия, дизентерия, брюшной тиф, амебиаз). Черепно -мозговые травмы перенесли 56 % участников боевых действий на территории Чеченской Республики; 10 % комбатантов болели во время службы тяжёлыми инфекционными заболеваниями (дизентерия, гепатит). До участия в боевых действиях все обследованные ветераны были практически здоровы и не обращались за медицинской помощью. Тем не менее, по данным анамнеза, у 17,5 % в преморбиде выявлялись особенности поведения, свидетельствующие о наличии личностных акцентуаций импульсивного, депрессивного и астенического круга, у 38 % - наследственная предрасположенность к сосудистым заболеваниям.

При рассмотрении социальной адаптации выяснено, что не работает в настоящее время 34 % обследованных участников боевых действий. До 80 % обследованных были разведены, состояли в повторном браке или не имели семьи.

34 % обратившихся нуждались в рациональном трудоустройстве, 19 % -в профориентации и получении специального образования; 42 % - в улучшении жилищных условий; 95 % - в санаторно-курортном лечении. Реально использовали возможность санаторно-курортного лечения не более 18 % обратившихся.

Лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) из числа обратившихся, составляют 98 %. Средний возраст - 27, 6 лет. Среднее число командировок в «горячие точки» на момент обследования- 2,9.

По данным анкетирования (423 человека) ощущение бесперспективности будущего беспокоит 80 % участников боевых действий в Чечне и 62 % участников боевых действий в Афганистане. У 85 % комбатантов при обращении за помощью выявлялись нарушения сна: отмечались трудности засыпания, поверхностный сон с пробуждениями, которые сопровождались ощущением безотчётной тревоги, страха с последующей бессонницей, нередки ночные кошмары.

Для снятия психоэмоционального напряжения большинство опрошенных (62 % ветеранов Афганистана и 43 % участников боевых действий в Чечне) использует психоактивные вещества, прежде всего алкоголь. Ощущение, что общество «не оценило по достоинству», беспокоило почти 40 % ветеранов Афганистана и 20 % участников боевых действий в Чечне. 27 % опрошенных испытывали чувство вины, считали «себя обманутыми и преданными обществом при полной безнаказанности истинных виновников войны».

С помощью экспериментально-психологического исследования с использованием опросников Леонгарда - Шмишека, Спилбергера -Ханина установлено, что участники боевых действий - личности акцентуированные с ьысоким уровнем ситуационной и личностной тревожности (табл. 2).

Таблица 2

Преобладающий тип личности по данным теста Леонгарда -Шмишека (М± m) в баллах соответствующего опросника

Тип личности Участники боевых действий в Чечне п=198 Участники боевых действий в Афганистане п=203 Контрольная группа (в баллах) п-60 Р

Демонстративность (Дм.) 8,1 +0,26 7,34 + 0,43 8,5 ±0,76 р>0,05

Педантичность (П.) 12,8+1,48 11,89 4 1,65 9,32 + 0,65 р>0,05

Застреваемость (3.) 13,74+1,66 14,5 + 1,85 7,54 + 0,58 Р<0,001

Возбудимость (В.) 14,32+1,18 15,34 +1,24 8,23 ±0,62 Р<0,001

Гипертимность (Г.) 7,24 + 0,92 6,87 + 0,34 7,66+1,11 р>0,05

Дистимичность (Ди.) 13,81 + 0,78 14, 12+0,67 8,25+1,06 Р<0,05

Экзальтированность (Э.) 7,23+0,73 6,32 + 0,86 8,8 +1,6 р>0,05

Тревожность (Тв) 14,2 + 0,24 12,54+1,54 9+0,87 Р<0,005

Эмотивность (Эм.) 7,34+1,75 6,53+1,7 10,71 ±1,41 Р< 0,005

На основании проведенного исследования может быть составлен психологический портрет участника боевых действий в Афганистане и на территории Чеченской Республики. Для обеих групп характерны подъемы по шкалам «застреваемость», «педантичность», «возбудимость» и «дистимичность». В

связи с этим превалируют психопатоподобные нарушения, мешающие социально-психологической адаптации. То есть это лица с повышенной импульсивностью, раздражительностью, склонные к накоплению обид и образованию сверхценных идей. При этом они болезненно обидчивы, подозрительны, общение их избирательно. Выявляется наклонность к депрессивным переживаниям, сосредоточенность на мрачных сторонах жизни. Преобладает ригидность аффекта и возможна реализация эмоциональной напряженности в непосредственном поведении. Такие изменения сходны с психопатологией, характерной для органических поражений головного мозга.

Среди участников боевых действий в Афганистане выше показатели по шкалам «эмотивность», «демонстративность», «экзальтированность», что несколько «смягчает» описанную акцентуацию. У них выше уровень социальной адаптации, потребность в социальных контактах, глубже чувство сопереживания, привязанность к друзьям, но при этом они больше подвержены развитию ипохондрических идей.

Выявленные в результате медико-статистического анализа медицинской документации, годовых отчетов за пять лет данные свидетельствуют о значительных изменениях в структуре заболеваемости по отдельным классам и нозологическим формам.

С течением времени стмечается рост числа заболеваний системы кровообращения (в частности гипертонической болезни) и некоторая тенденция к снижению удельного веса патологии желудочно-кишечного тракта. Неизменно высок уровень нарушений центральной нервной системы. Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Сводные данные о структуре заболеваний участников боевых действий, закончивших стационарное лечение в областном неврологическом госпитале ветеранов войн с 1998 по 2002 год

Годы 1998 1999 2000 2001 2002

Классы и от- Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

дельные забо-

левания

Патология цен- 314 50,8 186 48,9 332 53,8 387 51,8 387 50

тральной нерв-

ной системы

Болезни сер- 28 4,5 19 5 41 6,7 82 11 114 15

дечно - сосу-

дистой систе-

мы

Болезни орга- 18 2,9 9 2,4 16 2,6 22 2,9 21 2,8

нов дыхания

Болезни орга- 111 18 57 15 74 12 82 11 68 9

нов пищеваре-

ния

Из числа обследованных 80 признаны инвалидами II - III группы (из них 52 - инвалиды III группы и 28 - инвалиды II группы) (табл. 4). Ведущей причиной ранней инвалидизации больных стала перенесенная черепно-мозговая травма с развитием посттравматической энцефалопатии и заболевания костно-мышечной системы как результат отдаленных последствий перенесенной мин-но-взрывной травмы.

Таблица 4

Первичный выход на инвалидность участников боевых действий трудоспособного возраста

Инвалидность III Инвалидность II Всего инвалидов

Нозология группы группы

Абс. % Абс. % Абс. %

1. Посттравматическая энцефалопатия, по- 35 43,7 23 28,7 58 72,5

следствия черепно-

мозговых травм

3. Бронхиальная астма 2 2,5 2 2,5 4 5

4. Гипертоническая бо- 5 6,3 3 3,7 8 10

лезнь

5. Отдаленные послед- 6 7,5 4 5 10 12,5

ствия минно-взрывных

травм

Всего 48 60 32 40 11 100

Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных

Проведение клинического и нейрофизиологического обследования показало разнообразие нервно-психических расстройств у участников современных локальных вооруженных конфликтов.

В результате медико-статистического анализа группы в зависимости от преобладающей на момент обследования патологии были сформированы следующим образом:

1. Пациенты с последствиями черепно-мозговых травм.

2. Пациенты с пограничными нервно - психическими расстройствами.

3. Пациенты с нейросоматической патологией.

Следует иметь в виду, что деление на группы условно. Нередко приходится иметь дело с целым комплексом расстройств. У 20 % обследованных можно говорить о сочетанной патологии; происходит как бы «нанизывание» одних синдромов на другие. Так, нейросоматические расстройства могут развиваться на фоне последствий черепно-мозговой травмы у пациента с проявлениями посттравматического стрессового расстройства. Деление на группы про-

водилось на основании ведущей патологии, которая явилась непосредственной причиной дизадаптации, утраты трудоспособности на момент обследования.

Особенности черепно-мозговой травмы

Все пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы были разделены на группы в соответствии с тяжестью перенесенных травм.

Первая группа (I) состояла из 170 пациентов (71,7 %), перенесших лёгкие черепно-мозговые травмы, из них повторные травмы перенесли 56 человек (50 %). Ушибы головного мозга средней степени тяжести были у 45 человек (18,9 %), составивших II группу. В состав III группы вошли 22 ветерана (9,2 %), перенесших тяжёлые черепно-мозговые травмы, сопровождавшиеся ушибом головного мозга тяжёлой степени с длительной потерей сознания (от 1 до 3 суток) и приведшие к госпитализации в военно-медицинские учреждения.

В контрольную группы (IV) вошли военнослужащие, не являющиеся участниками боевых действий, сопоставимые по полу, возрасту (60 человек).

Различные патологические изменения неврологического статуса были выявлены практически у всех ветеранов, перенесших черепно-мозговые травмы. У больных I группы они представлены в основном рассеянной микроочаговой неврологической симптоматикой в виде глазодвигательных расстройств (горизонтальный нистагм, анизокория) у 48 пациентов (21,3 %), незначительной анизорефлексии - 39 человек (22,9 %), симметричного снижения сухожильных рефлексов - 64 человека (37,6 %) или их оживления - 74 человека (43,5 %). У 38 пациентов (22, 3 %) обнаруживались нарушения поверхностной кожной чувствительности полиневритического типа. При объективном обследовании во II группе в большинстве случаев отмечалась умеренно выраженная рассеянная неврологическая симптоматика в виде глазодвигательных расстройств - у 76,3 % больных, нистагмоидных подергиваний глазных яблок - у 50,9 % оживления сухожильных рефлексов - у 49 %, гипорефлексии - у 40,9 %, легкой несистематизированной координационной атаксии - у 41,8 %, умеренных нарушений чувствительности полиневритического типа - у 24,5 % больных. Ощущение онемения, «ползания мурашек», похолодания кистей и стоп отмечали 62,7 % пациентов.

В третьей группе (с последствиями тяжелых черепно-мозговых травм) неврологические расстройства определялись в большей степени локальным поражением головного мозга: были выявлены центральные гемипарезы у 2 человек (0,8 %); эпилептические припадки отмечались у 4 пациентов (18,2 %), из них у 2 - редкие генерализованные судорожные пароксизмы, у 2 - сочетание генерализованных судорожных и психомоторных пароксизмов. Кохлеовестибу-лярные нарушения выявлены у 18 % больных данной группы.

Неврологические симптомы, выявленные в ходе обследования, были сгруппированы в синдромы, представленные в табл. 5.

Обычно у больного отмечалось несколько синдромов, которые в динамике травматической болезни изменялись по характеру и степени выраженно-

сти. Ведущим считался тот синдром, клинические проявления которого, как субъективные, так и объективные, были наиболее выражены и послужили поводом для обращения к врачу.

Таблица 5

Ведущие неврологические синдромы, выявленные у участников боевых действий с последствиями черепно-мозговых травм

№ Группы больных I группа, п=170 II группа п=45 III группа п=22 Контроль ная группа п=60

Синдром Абс % Абс. % Абс. % Абс. %

1 Церебрастенический 29 17,1 13 28,9 5 22,7 3 5

2 Вегетативные дисфункции 106 62,3* 18 40 6 27,2 8 13,3

3 Внутричерепная гипертен-зия 22 37,4 10 22,2 3 13,6 - -

4 Эпилептический - - 1 2,2 4 18,2 - -

5 Кохлсовестибулярные нарушения 13 7,6 3 6.6 4 18,2 1 0,9

Итого 170 100 45 100 22 100 12 20

*р<0,001 по сравнению с контрольной группой

Ведущей у больных всех групп была жалоба на головную боль (99,5 %). У 14 % больных боль имела пульсирующий характер, сменялась тупой, воспринималась как ощущение сдавливания, сопровождалась дурнотой, тошнотой, несистемным головокружением, мельканием «мушек» перед глазами. Пульсирующий характер боли позволяет думать о снижении тонуса церебральных артерий и избыточном растяжении их пульсовым объемом крови.

У 26,7 % эти ощущения ограничивались затылочной областью, сочетались с шумом в голове, боли усиливалась при кашле, чихании, наклонах туловища. У 17,6 % была утренняя головная боль, «тяжелая голова», что свидетельствует о нарушении венозного оттока. Сопровождалась пастозностью век, одутловатостью лица. Таким образом, встречался как артериоспастический, так и венозный вариант головной боли. Нарушения ликвородинамики, ведущие к головным болям, могли быть связаны и с развитием посттравматического церебрального арахноидита (6,6 % во II и 9 % в III группах). На глазном дне появлялись изменения - от полнокровия вен сетчатки до застойных сосков зрительных нервов.

Среди нейропсихопатологических расстройств для пациентов с последствиями лёгких черепно-мозговых травм (I группа) наиболее характерны пси-хопатоподобный синдром и тревожная субдепрессия. В третьей группе пациентов (с последствиями тяжёлых черепно-мозговых травм) на первое место выходят психоорганический (27,3 %) синдром (табл. 6).

Таблица 6

Структура нейропсихопатологических расстройств у участников боевых действий

Группа больных I группа п=170 II группа п=45 III группа п=22 Контрольная группа п=60

Синдромы Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Астенодепрессив- 30 17,6 8 17,7 3 13,6 12 20

ный синдром

Ипохондрический 21 12,4 5 11,2 4 18,3 4 6,6

синдром

Неврастеноподоб- 27 15,9 7 15,6 1 4,5 6 10

ныи синдром

Тревожная субде- 31 18,2 7 15,6 2 9 7 11,6

прессия

Психопатоподобный 33 19 4** 9 20* 4 18,3 2 3,3

синдром

Обсессивный 26 15,3* 6 13,3 2 9 3 5

Психоорганический 2 1,2 3 6,6 6 27,3* -

Итого 170 100 45 100 22 100 34 56

*р<0,05;

**р<0,001 по сравнению с контрольной группой

Исследование возможных сочетаний неврологических и психопатологических синдромов позволило выявить определенные закономерности. Синдромы вегетативной дисфункции, астенический достоверно чаще, чем синдромы локального поражения головного мозга, сочетались с психопатологической симптоматикой невротического спектра (в 73 % случаев).

Психопатоподобный синдром с нарушением поведения и социальной ди-задаптацией встречается одинаково часто у пациентов всех трех групп (19,4; 18,3 и 20 % соответственно)(р<0,005). Выраженность нейропсихопатологиче-ских нарушений (психопатоподобный синдром) коррелирует с уровнем социально-семейной адаптации (разведены, повторные браки и разводы у 80,4 % данной группы (р<0,005)). Выраженные невротические или поведенческие нарушения зачастую заслоняли клинически менее выраженную неврологическую симптоматику.

Пациенты с последствиями черепно-мозговых травм лёгкой и средней степени тяжести достоверно чаще обнаруживали более высокий уровень ситуативной (р< 0,005) и личностной (р< 0,001) тревожности (табл. 7).

Таблица 7

Результаты экспериментально-психологического исследования ветеранов с последствиями черепно-мозговых травм по опроснику Спилбергера -Ханина

(в баллах)

Группы Личностная тревожность М + m Ситуативная тревожность М± m

I n=112 38,3+2,4* 64,2+5,4**

II n =70 39,5+5,2* 63,8+2,4**

III n =22 40,4+2,6** 56,8+2,1*

Контрольная группа 32,4+4,3 41,5+5,9

*р<0,005;

**р<0,001 по сравнению с контрольной группой

62 % обследованных - личности акцентуированных (13,4±5,2 баллов). Преобладающий тип личности, установленный с помощью теста Леонгарда -Шмишека, - возбудимый, с подъемом по шкалам дистимии или циклотимии.

При изучении распространенности посттравматических стрессовых расстройств в зависимости от тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы через 3 года после боевых действий было установлено, что длительное существование постстрессовых расстройств более характерно в случае травм лёгкой и средней степени тяжести. Они наблюдались у 80 и 89 % пациентов соответственно (р<0,001 по сравнению с группой страдающих расстройствами невротического спектра), а результаты для пациентов с последствиями тяжёлых черепно-мозговых травм не отличаются достоверно от таковых при отсутствии черепно-мозговых травм (у 71 и 57 % пациентов соответственно (р>0,05)).

Психоорганический синдром на фоне посттравматической энцефалопатии достоверно чаще встречался в сочетании с неврологическими синдромами локального поражения головного мозга (кохлеовестибулярного, эпилептического, гемипарезами), чем с синдромами вегетативной дисфункции, являясь клинически более тяжелым.

Аддиктивное поведение достоверно чаще встречалось на фоне черепно-мозговых травм в I и во II группах (16 и 23 %) по сравнению с обследованными III группы (4 %) (р<0,005).

При оценке отдаленных последствий перенесенной черепно-мозговой травмы через 5 лет установлено, что выраженность органической неврологической симптоматики в III группе постепенно уменьшилась (с 51 % до 18 %) и на первый план выступили вегетативные (с 27,2 % до 52 %) и эмоционально-личностные нарушения. У 18,5 % обследованных участников боевых действий этой группы выявлен синдром артериальной гипертензии. При исследовании глазного дна у 12,6 % - ангиопатия сетчатки, у 5 % - атрофия зрительных нервов обоих глаз.

На РЭГ выявлялось снижение пульсового кровенаполнения артерий (РИ=0,61±0,12) у 65 %, у 45,6 % определялась венозная дисфункция (затрудне-

ние венозного оттока)), увеличение периферического сопротивления и его нестабильность (ДКИ=111,4± 2,6). У 15 больных II и III группы (22,7 %) выявлялась межполушарная асимметрия в пределах 25 %.

Организованный тип ЭЭГ с преобладанием альфа-ритма и сохранением зональных различий отмечен у 23 % комбатантов на фоне последствий перенесенной черепно-мозговой травмы (90 % - контрольная группа). Снижение амплитуды биопотенциалов, сглаженность зональных различий зарегистрированы у 42 %; у 22 % преобладал нерегулярный тип, расценивающийся как условно патологический и десинхронный, при световом воздействии отмечалось либо отсутствие ориентировочной реакции - 11,2 % (при отсутствии альфа-ритма), либо значительное её снижение (при частичной сохранности альфа-ритма) - 15,3 %. Эпилептические формы активности наблюдались у 18 обследованных II и III групп.

При проведении транскраниальной ультразвуковой допплерографии у 35 % больных выявлено снижение скорости кровотока (СМА 60,9 ± 2,3; ПМА 52,4 ± 2,9); у 28 % - функциональные изменения тонуса магистральных церебральных артерий, в большей степени отмечалась заинтересованность сосудов в вертебро-базилярном бассейне.

На компьютерных томограммах у 37 % больных II и III групп фиксировались посттравматические очаговые изменения лёгкой степени в виде небольших зон гомогенного понижения плотности, локализующихся в коре и подкорковом белом веществе, а также посттравматическими диффузными изменениями в виде умеренной атрофии коры, проявляющейся незначительным расширением желудочковой системы, расширением субарахноидальных щелей и борозд. Течение посттравматического периода, по данным компьютерной томографии головного мозга, магнитно-резонансной томографии у 18 пациентов II и III групп осложнялось образованием кист, атрофическим изменением коры, что приводило к усложнению как неврологической, так и психопатологической картины.

При динамическом наблюдении во II и III группах, перенесших черепно-мозговые травмы наблюдается рост психопатологических проявлений (с 20 % до 25 % и с 18 % до 20 % соответственно), в то время как на фоне последствий легкой черепно-мозговой травмы и при ее отсутствии снижается количество данных синдромов (с 22 % до 19 %). В среднем возраст начала прогредиентного ухудшения состояния у больных со сложным посттравматическим дефектом был 35,0 ±1,9 лет. Декомпенсации способствовало сопутствующее аддиктив-ное поведение с социальной дизадаптацией, отказ от профилактического лечения. Эксплозивность становилась более частой, возникала по ничтожному поводу, сочеталась с не свойственными ранее слабодушием, слезливостью. Нарастали астенизация, расстройства сна, склонность к психогенным и истеро-формным реакциям.

При исследовании функционального состояния вегетативной нервной системы у 78 % всех больных выявлен выраженный дисбаланс регуляторных влияний с преобладанием тонуса симпатического отдела, что подтверждалось

данными клинического обследования (внезапная бледность, розовый или белый дермографизм, похолодание конечностей, ознобоподобная дрожь, длительный субфебрилитет, локальные боли в области верхушки сердца, не зависящие от физической нагрузки и приёма нитратов, без ишемических проявлений на ЭКГ), а также средними показателями вариабельности сердечного ритма (повышена функция концентрации), гистограмма смещена влево, но при этом ширина и конфигурация ее остается нормальной. Такая форма гистограммы говорит о симпатикотонии, формирующейся за счёт учащения сердечного ритма при незначительном нарушении его вариабельности. Также отмечалось повышение гемодинамических показателей систолического (132,2 ±5,8 мм рт. ст.) и диастолического (87,2 ± 4,6 мм рт. ст.) давления, частоты сердечных сокращений (87,2 ± 3,4 в 1 мин.) и вегетативного индекса Кердо (6,2 ±1,7 усл. ед.).

Пограничные нервно-психические расстройства

Пограничные нервно-психические расстройства как основной диагноз выявлены у 20,3 % обследованных; тем не менее, еще у 72,2 % определены различные симптомы невротического спектра. К нозоспецифическим психическим расстройствам у участников боевых действий были отнесены расстройства личности, неврозы, аддиктивная патология.

Единичные симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), которое, на наш взгляд, является по существу синдромологическим образованием, выявлялись при обследовании у 93 % комбатантов в остром периоде (в течение первых трех месяцев после возвращения из зоны боевых действий). Симптоматика его складывалась из навязчивых сновидений с повторными переживаниями психотравмы, физиологических реакций на «ключевые» стимулы; упорного избегания стимулов, ассоциированных с травмой; снижения интереса и участия в значимых видах деятельности, сужения аффекта (например, неспособность испытывать любовь).

Характерны также устойчивые симптомы физиологической гиперактивации (отсутствовавшие до психотравмы), выражающиеся в трудностях засыпания (бессоннице), повышенной раздражительности, вспышках гнева, немотивированной бдительности и повышенной готовности к «реакции бегства».

На момент обследования у 10,3 % пациентов было диагностировано полное текущее ПТСР, еще у 62,7 % - диагностировались отдельные симптомы ПТСР в структуре других синдромов, среди которых ведущими были; психопа-топодобный (32 %), неврастеноподобный (23 %), тревожная субдепрессия (24 %), ипохондрический(9 %).

Пациенты жаловались на немотивированную бдительность, чувство вины, нарушение сна с навязчивыми «вторгающимися» сновидениями.

Важно отметить, что нервно-психические нарушения у части пациентов протекали в рамках не только одного синдрома. Причем даже в течение суток состояние менялось. Клиническое усиление, декомпенсация тех или иных проявлений связана с экзогенными факторами: беседами с товарищами, с родст-

венниками, сновидениями, приемом даже незначительных доз спиртного, общением с медицинским персоналом.

Чаще встречались I (15 %) и II (3 %) стадии алкоголизма. Как правило, прием психоактивных веществ происходил для устранения хронической тревоги, беспокойства, бессонницы, устрашающих сновидений, то есть мотив - поиск покоя. При дальнейшем неблагоприятном течении процесса наблюдалась смена мотива, появлялся поиск забвения. Само злоупотребление принимало характер ритуала, автоматизма. Даже незначительная степень алкоголизации могла приводить к значительным расстройствам сознания с агрессивным и аутоагрес-сивным поведением и последующей амнезией, то есть носила эпилептиформ-ный характер.

Для большинства обследованных (67,9 %) характерны проявления вегетативной дисфункции. Математическая обработка показателей сердечного ритма свидетельствует об умеренной гиперсимпатикотонии ( гМ88Б=53,3± 2,6). Преобладали мономодальные типы суточной интервальной гистограммы с умеренной левой асимметрией. Усиление парасимпатических влияний с повышением функции разброса и снижением функции концентрации, выявлено у 23 % обследованных.

При исследовании функционального состояния нервной системы с помощью электроэнцефалографии у 25 % регистрировался нерегулярный тип ЭРГ, который был оценен как условно патологический. Изменения выявлялись преимущественно со стороны срединно-стволовых структур в виде дезорганизации ритма (изменение зональной активности, снижение амплитуды У

9 наблюдались признаки лёгкой межполушарной асимметрии.

Достоверных различий показателей РЭГ с контрольной группой выявлено не было (р>0,05). Средние показатели РЭГ в обследованной группе с нервно -психическими расстройствами составляли: амплитуда пульсовой волны - 0,185 ± 0,005 Ом; коэффициент асимметрии - 7,3 ± 0,6 %; дикротический индекс -67,2 ± 1,8 %; диастолический индекс - 69,2± 1,9%; средняя скорость кровенаполнения - 1,65 ± 0,05 Ом /сек. В группе старше 40 лет у 15 % выявлялись признаки умеренного снижения эластичности сосудистой стенки, нарушения венозного оттока.

В качестве возможных факторов риска развития нервно-психических расстройств в связи с боевым стрессом при отсутствии черепно -мозговых травм у 186 обследованных рассматривались: «биологические» (возраст, тип личностной акцентуации) и психогенные (степень значимости психотравмируюшего фактора, мотивация к участию в боевых действиях, длительность пребывания в психотравмируюшей обстановке и социальная дизадаптация).

Установлена обратная сильная корреляционная связь между возрастом и частотой развития посттравматических стрессовых расстройств Чем

моложе комбатант, тем больше вероятность развития нервно-психического расстройства.

Различные акцентуации характера были выявлены у 67 % обследованных пациентов. Признаки посттравматического стрессового расстройства достовер-

но чаще обнаруживались у пациентов с возбудимой (в 95,8 % случаев), гипер-тимной (94,4 %), застревающей (93,5 %) и тревожной (88,9 %) акцентуациями характера (р<0,005). Не обнаружено достоверных различий в частоте развития ПТСР у пациентов с отсутствием акцентуации характера (постстрессовые нарушения обнаружены у 59,3 % больных) и лиц с дистимической, циклотимиче-ской, педантичной, эмотивной, демонстративной акцентуациями.

При оценке степени значимости психотравмирующего фактора рассматривались такие факторы, как непосредственная угроза для жизни и здоровья, гибель близкого человека, особо жестокие обстоятельства чьей-либо смерти. В таблице 8 представлены данные о частоте развития нервно-психических расстройств в зависимости от силы психотравмирующего фактора и значимости его лично для индивида. Как видно из таблицы, психологически наиболее тяжелыми ситуациями для военнослужащих были: непосредственное участие в боях, свидетельство гибели близких друзей, сбор раненых и погибших, захват в плен.

Таблица 8

Частота развития симптомов посттравматического стрессового расстройства в зависимости от вида психотравмирующего фактора боевой обстановки

Вид психотравмирующего фактора Количество пациентов Абс. Развитие нервно-психических расстройств

Абс. %

Непосредственное участие в боях 53 51 96,2*

Гибель сослуживцев 25 24 96*

Захват в плен 3 3 100*

Работа по сбору и опозна-

нию раненых и погибших 14 12 85,7*

Сопровождение тел погиб-

ших, передача их родствен- 7 6 85,7*

никам

Сопровождение колонн 24 19 79,1

Служба на блокпостах 37 27 72,8

Повседневная служба без 23 15 65,2

выраженных факторов боевого стресса (комендантская, тыловая)

*р<0,005 по сравнению с группой «повседневная служба без выраженных факторов боевого стресса»

В качестве мотивации к участию в боевых действиях нами рассматривались осознанное исполнение служебных обязанностей (у офицеров и военнослужащих специальных подразделений), материальная стимуляция (у служащих по контракту). Отсутствие четкой мотивации пребывания в боевой ситуации сопровождалось значительными эмоциональными и поведенческими нарушения-

ми, а впоследствии приводило к более частому развитию нервно -психической патологии (табл. 9).

Таблица 9

Частота развития ПТСР в зависимости от мотивации к участию в боевых действиях

Ведущий мотив Количество пациентов Частота развития

Абс. Число % больных

Служебная обязанность 76 48 63,1 %*

Срочная служба 80 78 97,5 %

Служба по контракту 30 24 80%

Итого 186 150 80,6 %

*р<0,005 по сравнению с группой «срочная служба»

Как видно из табл. 9, наибольшая вероятность заболевания посттравматическим стрессовым расстройством отмечается у солдат срочной службы. Более устойчивы к психотравмирующим боевым ситуациям люди, относящиеся к участию в них как к служебной обязанности и наиболее к ним подготовленные - бойцы специальных подразделений, кадровые военные.

Достоверным фактором, предрасполагающим к развитию ПТСР, является достаточно длительное пребывание в боевой обстановке (больше 6 месяцев).

По нашим данным средняя продолжительность пребывания в условиях боевых действий без последующего развития нервно-психических расстройств (при адаптивных изменениях нервно-психической сферы) - 2,8 месяца (рис.)

О. 90%

£ 80%

с 70%

х 60%

§ 40% 30% § 20% Й 10% " 0%

от 1 до 3 мес. от 3 до 6 мес больше 6 мес ■

Длительность пребывания в боевой обстановке

Зависимость частоты развития изменений в нервно-психической сфере от длительности пребывания в условиях боевого стресса (р<0,05)

При увеличении продолжительности срока пребывания (командировки) в условиях боевого стресса вероятность развития ПТСР существенно увеличивалась.

Кроме факторов боевой обстановки в прошлом проведенное исследование выявило доминирование факторов социального стресса в данной группе и в настоящее время (табл. 10).

Таблица 10

Уровень социальной адаптации в обследованной группе

Расстройство соци- Количество пациентов Развитие ПТСР

альной адаптации/ Абс. Абс. %

Группы пациентов

Не имеют работы 28 26 92,8

Оставили учебу (из 14 7 50

числа ранее обучав-

шихся в высших и

средних учебных за-

ведениях

Нарушение семейных 125 122 97,6

отношений (с роди-

телями или супругами)

Нейропсихологическое исследование с помощью запоминания 6 слов выявило два варианта «кривых». У 38 % обследованных зафиксировано своеобразное изменение памяти, проявляющееся при высокой степени запоминания в его неустойчивости, неспособности вспомнить прочитанное. Второй вариант (у 20 %) отражал повышенную утомляемость, снижение концентрации внимания, рассеянность: первоначальное запоминание 7-9-10 слов сменялось при повторениях и отсроченном воспроизведении неуклонным снижением до 7 слов. Исследование ассоциативной памяти показало невысокие результаты воспроизведения. Это может привести к неблагоприятным социальным последствиям, снижению способности к обучению.

Анализ результатов патопсихологического исследования с точки зрения психоанализа, показывает, что наиболее часто встречающийся способ психологической защиты у ветеранов - вытеснение (то есть личность в реальном поведении избегает использования актуального опыта). Происходит процесс проекции и ретрофлексии. Участие в боевых действиях приводит к вытеснению агрессивных проявлений на бессознательный уровень.

На бессознательном уровне личности нарастает чувство страха и вины. Это - маркер осознаваемости подлинных причин раздражительности. Участники боевых действий демонстрируют пассивный паттерн поведения, сдерживая агрессию как враждебность. На невербальном уровне ретрофлексия чаще всего выражается в так называемых «мышечных блоках» и различных дисфункциях.

Динамическое наблюдение за 100 больными данной группы на протяжении 5 лет свидетельствует о том, что симптомы посттравматических расстройств, выявляемые у 93 % по анамнезу в острый период у больных, зафиксированы у 42 % через год после травмы при обследовании с помощью опрос-

ника психического состояния. Через пять лет полный синдром ПТСР выявляется лишь у 15 %, отдельные симптомы - у 32 % обследованных.

Нейросоматическая патология

Среди заболеваний внутренних органов ведущей патологией являются нейросоматические нарушения. Даже в качестве основного диагноза при выписке из госпиталя у 98 обследованных (21,7 %) психосоматическая патология была ведущей причиной стационарного лечения. Как сопутствующие, эти заболевания встретились у 217 больных (48 %). Центральное место занимали соматические расстройства на уровне симптомов или функциональные синдромы. Это - артериальная гипертензия, кардиалгии, дискинезии и другие. Как правило, эти нарушения сопровождаются внутренним беспокойством, фобиче-скими проявлениями, диссомническими нарушениями, цефалгией, повышенной истощаемостью.

Если в первые годы после возвращения из зоны боевых действий, ведущая роль принадлежала расстройствам нервной системы и болезням органов пищеварения, то спустя 5-7 лет ведущей причиной стационарного лечения стали заболевания органов кровообращения, в первую очередь, гипертоническая болезнь. При изучении анамнеза больных, страдающих артериальной гипертен-зией в рамках дистонии и гипертонической болезни выяснено, что наследственность у 25 % обследованных отягощена сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертонической болезнью, инфарктом миокарда, острыми нарушениями кровообращения).

Таблица 11

Распространенность различных видов нейросоматической и соматической патологии среди участников локальных вооружённых конфликтов

Заболевание Участники боевых действий Контрольная группа

п= 98 п= 60

Абс % Абс. %

Заболевания желудочно- 42 42,8 16 26,6

кишечного тракта

Язвенная болезнь желудка 20 20,6

и 12-перстной кишки

Хронический гастрит 15 15,3 9 15

Хронический холецистит, 7 7,1 7 11,6

дискинезии

Заболевания сердечно - 38 38,7 5 8,3

сосудистои системы

Гипертоническая болезнь 15 15,3 1 1,6

Синдром вегетативной 8 8,1 4 6,6

дистонии

Ишемическая болезнь 5 15,1

сердца

Заболевания бронхолегоч- 8 8,2 4 6,6

нои системы

Бронхиальная астма 5 5,1

Хронический бронхит 3 3,06 4 6,6

Кожные болезни 5 5,1

Псориаз 2 2,08

Нейродермит 3 3,06

Болезни мочеполовой сис- 7 7,1

темы

Хронический пиелонефрит 2 2,04

Хронический простатит, 5 6,4 3 5

импотенция

Заболевания желудочно-кишечного тракта, кожные болезни более характерны для лиц молодого возраста, в то время как сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь) объективно чаще встретилась в возрастной группе старше 40 лет (табл. 11). В процессе динамического наблюдения синдром артериальной гипертензии, диагностированные у 28 % больных с преобладанием нервно-психических расстройств после возвращения из зоны боевых действий, лишь у 9 (25 % данной группы) пацинтов в течение в среднем 6 (6,2 ± 1,3) лет трансформировался в гипертоническую болезнь I стадии.

Особенностью гастритов, выявленных у 15,3 обследованных был установленный при фиброгастроскопии дуоденогастральный рефлюкс, то есть, диагностирован гастрит типа С, в возникновении которого ведущая роль принадлежит расстройству центральной вегетативной регуляции.

У 25 % больных молодого возраста (21 - 25 лет) с артериальной гипер-тензией отмечались нерезко выраженные количественные изменения липопротеидов (5,8 ± 0,4г/л), фибриногена (1,5 ± 0,Зг/л), реже холестерина (6,2 ± 0,3 ммоль /л). В старшей возрастной группе (после 40 лет) эта цифра выросла до 41 % . При исследовании глазного дна обнаружены признаки ан-гиопатии сетчатки чаще в виде сужения сосудов.

Клинические и электрокардиографические признаки миокардиодистро-фии были выявлены у 42 % обследованных. У 15 % при отсутствии субъективных жалоб при мониторировании ЭКГ по Холтеру отмечены нарушения сердечного ритма по типу экстрасистолии, различные виды блокад.

В неврологическом статусе выявлялись повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, тремор век, парестезии; нарушения координации в виде неустойчивости в позе Ромберга, координаторных проб с мимопопаданием у 36 %. При исследовании вегетативной нервной системы обращают на себя внимание симптомы с преобладанием тонуса симпатического ее отдела - тахикардия, сухость во рту, похолодание, бледность кожи, синюшность и мраморность кожи туловища, и особенно конечностей, тремор кистей рук, белый дермографизм у 41 %. Показатели вегетативного индекса Кердо - 5,4 ± 0,5 усл. ед.

Математическая обработка показателей сердечного ритма свидетельствует об умеренной гиперсимпатикотонии (усилена функция концентрации), тип

суточной интервальной гистограммы ЯЯ интервалов - преимущественно мономодальный с левой асимметрией.

Особенностью церебральной гемодинамики больных с синдромами вегетативной дистонии и артериальной гипертензии была тенденция к повышению максимальной систолической скорости кровотока, повышению индекса цирку-ляторного сопротивления и пульсационного индекса, нарушению симметричности кровотока по экстра - и интракраниальным артериям мозга. Но они не носили органического характера, так как были изменчивы при повторных исследованиях и не сопровождались признаками недостаточности мозгового кровообращения. В структуре поражений магистральных артерий головы у больных в возрасте старше 40 лет встретились стенозы менее 50 % диаметра сосуда (12, 41 %). Нарушение гемодинамики в вертебробазилярном бассейне выявлялись у 25 % пациентов, каротидной системы - у 47 %. Характерны также нарушения в вертебробазилярном бассейне при проведении функциональных проб с поворотами головы (снижение скорости кровотока, затруднение венозного оттока).

На РЭГ, проведенной 40 % больным наблюдалась дистония сосудов с тенденцией к ангиоспазмам; косвенные признаки венозной недостаточности выявлены у 28 % обследованных. При гипертонической болезни у 28 % обследованных выявлено снижена амплитуда РЭГ (РИ =0,93±0,2).

На ЭЭГ у 34 % пациентов выявлялись признаки дисфункции структур лимбико-ретикулярного комплекса в виде дезорганизации ритма (изменение зональной активности низкоамплитудного нарушений реактивно-

сти в ответ на пробу с гипервентиляцией, звуковой и фотостимуляцией в виде пароксизмов а-подобных высокоамплитудных волн).

Результаты по методике выявления ПТСР в данной группе с помощью Миссисипского опросника показали отсутствие развернутого синдрома ПТСР (<112 баллов), пограничные нервно-психические расстройства - у 78 человек (79,6 %), хорошо адаптированы 22 (22,4 %, р< 0,05). В 96 % случаев по Айзенку установлен высокий уровень нейротизма (н = 18,2± 1,45) при экстраверсии 9 ± 1,4 , то есть склонность к тревоге, зависимость от близких людей с высоким уровнем ситуационной и личностной тревожности по тесту Спилбергера - Ха-нина. При этом у 9 % уровень депрессии больше 60 баллов, что свидетельствует о маскированной депрессии.

В структуре психопатологических расстройств в данной группе преобладал ипохондрический синдром с фиксированностью внимания на внутренних ощущениях, стремлением к активному обследованию и лечению. Менее выражена тревожная субдепрессия, неврастеноподобный синдром.

Динамика изменений нейросоматических нарушений, рассмотренных во времени, подтверждает теоретическое представление об этапах и уровнях вовлечения в патологический процесс регуляторно - компенсаторных механизмов организма как целостной системы. Пусковым механизмом является влияние стрессоров боевой обстановки, физиологическими коррелятами нейросома-тических расстройств которых становится повышение артериального давления,

изменение секреторной и моторной активности желудочно-кишечного тракта, напряжение скелетной мускулатуры. Продолжительное напряжение приводит к перестройке регуляторных механизмов, что проявляется в преобладании сим-патикотонии и гемодинамических нарушенияй.

Нейросоматические симптомы сохранялись после клинического исчезновения нервно-психических проявлений.

Патология нервной системы членов семьи участников боевых действий

В результате проведенного клинического, электрофизиологического исследования 66 членов семьи участников и инвалидов боевых действий в Афганистане и в Чеченской Республике нейросоматические заболевания были выявлены у 54,4 % обследованных. Пограничные невротические расстройства - в 33 % случаев, в 7 % - пребывание в условиях хронической стрессовой ситуации вызвало изменения личности. При этом в 38 % случаев было отмечено совпадение нейросоматических проявлений и невротических расстройств у участников боевых действий и у членов их семей.

У 32 % больных была снижена трудоспособность, социальная активность. Затяжные конфликты, длительно поддерживающие психотравмирующую ситуацию, в семьях участников локальных войн часто приводили к развитию диссоциативных расстройств (10,2 %).

У 63 % с помощью шкалы самооценки Спилбергера - Ханина установлено повышение как ситуативной, так и личностной тревожности. Средние показатели - 49,3 6 ± 1,95 и 42,14±2,28 баллов, что достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05). Особенно высок этот показатель у членов семьи, где есть комбатанты с аддиктивной патологией.

Установлена прямая сильная корреляционная связь между уровнем тревожности и развитием заболеваний сердечно-сосудистой системы (р= 0,92). Преобладающие черты личности по опроснику Леонгарда — Шмишека — тревожность, циклотимия, застреваемость.

Все вышеизложенное позволяет предположить наличие связей между так называемым дизадаптационным синдромом, которым страдают участники локальных конфликтов, и изменениями в состоянии здоровья их родных, т.е. процесса индуцирования. Ветераны боевых действий создают вокруг себя хроническую стрессовую ситуацию, которая вторично оказывает влияние на нервно-психическое и нейросоматическое здоровье родных, а социально-семейная дизадаптация способствует развитию патологии центральной нервной системы комбатантов.

Результаты экспериментально-психологического исследования, выявившего признаки патопсихологии (интеллектуально-мнестические нарушения, снижение активного внимания, памяти), компьютерной и магнитно-резонансной томографии (наличие атрофических процессов), электрофизиоло-

гических исследований (нарушение тонуса сосудов головного мозга, снижение пульсового кровоснабжения по РЭГ, очаговые и диффузные изменения биоэлектрической активности мозга по ЭЭГ), изменение липидного обмена позволяют утверждать, что расстройства нервной системы у участников боевых действий относятся к экзогенно органическим.

Это утверждение может опровергнуть результат использования методики выявления посттравматического стрессового расстройства. Уровень ПТСР оказался высоким за счет «специфических» шкал, таких как «событие травмы», «повторное переживание травмы», «симптомы избегания» лишь в первые месяцы после возвращения из зоны боевых действий, затем превалируют «неспецифические» — «симптомы гиперактивации», «дистресс и дезадаптация». Таким образом, участники боевых действий и в настоящее время находятся в состоянии дистресса, возможно, в результате непрекращающегося социального стресса. Прослеживается преобладание сниженного фона настроения, отсутствие полноценной жизненной перспективы, пессимистическая оценка будущего, ориентировка на внешнюю помощь.

При несомненной значимости экзогенных факторов биологическая основа патологии нервной системы участников боевых действий весьма значима. Так, и в проведенном исследовании выявленная методиками РЭГ, УЗДГ, изменчивость сосудистого тонуса, его гипертоническая направленность, склонность к гипоперфузии играют несомненную роль в формировании дисциркуля-торной энцефалопатии у участников боевых действий.

Клиническая картина, изменения на ЭЭГ в виде дезорганизации ритма свидетельствуют о дисфункции структур лимбико-ретикулярного комплекса.

Но углубление симптоматики происходит не у всех участников боевых действий. Этому способствует генетическая предрасположенность к развитию нервно-психических и нейросоматических расстройств, личностные изменения в виде акцентуаций с преобладанием тревожности, социальная дизадаптация и уже установленные реализующие факторы риска, такие как гиперхолестерине-мия, аддиктивное поведение, чрезмерное эмоциональное напряжение.

Длительное эмоциональное напряжение является одной из основных причин развития нервно - психических расстройств (прежде всего посттравматического стрессового расстройства) в связи с участием в боевых действиях. Формируется патологическая система. Эмоциональное возбуждение как бы переходит в форму «застойного», стационарного возбуждения, которое оказывает непрерывное генерализованное нисходящее влияние на соматовисцеральные функции. Ранения в этих условиях усиливают проявления данной системы, делая ее строение еще более сложным. Длительное пребывание в условиях боевой обстановки закрепляет образовавшуюся патологическую функциональную систему, которая является основой психопатоло1 ических и нейросоматических синдромов, выявляемых у участников боевых действий после возвращения в мирную жизнь. Непродолжительное участие в боевых действиях (до трех месяцев) не формирует застойный патологический очаг, как устойчивое патологическое состояние.

При возвращении из зоны боевых действий на первых этапах прослеживаются признаки эмоционально-волевых нарушений в рамках неврозов, синдрома ПТСР. Эти расстройства остаются базовыми, на которые наслаиваются нейросоматические заболевания, аддиктивная патология. Вегетативные расстройства, выявляемые у 67 % больных, развиваются как следствие нарушения регуляторных функций. Нейрорегуляторные нарушения с преобладанием но-радренергических механизмов сочетались с сосудистой недостаточностью, а на фоне перенесенных черепно-мозговых травм - с ишемическими поражениями. О последнем свидетельствовали компьютерные томографии головного мозга.

Таким образом, в формировании и течении заболеваний нервной системы участников боевых действий, как правило, участвуют несколько факторов риска (многофакторность), а также прослеживается изменчивость (динамизм) в зависимости от стадии патологического процесса основного заболевания. Воздействия факторов риска часто выступают не как одноактный эпизод, а как динамический процесс, где по мере развития болезни меняются ведущие причины возникновения расстройств.

На основании результатов проведенного исследования, опираясь на теорию функциональных систем П.К. Анохина - К. В. Судакова (1987), теорию патофизиологических механизмов нейропатологических синдромов Г. Н. Крыжа-новского (2002), теорию духовно-генетического здоровья В. Д. Трошина - А.А. Андрущакевича (2002), была предложена концепция стадийности клинического течения нейропсихических и нейросоматических соотношений участников боевых действий.

Возможно рассмотрение клиники нейропсихических и нейросоматиче-ских расстройств в острый период (непосредственных проявлений), ближайших (до года после участия в боевых действиях) и отдаленных последствий (более трех лет).

В острой стадии предъявлялись жалобы на нарушение сна, тревожность, мобилизующее поведение ставшее адаптивным во время участия в боевых действиях. Подобные расстройства выявлялись практически у всех обследованных в первые 2-3 месяца после возвращения в мирную жизнь.

Для стадии ближайших последствий наиболее характерны симптомы це-ребрастении. Выявлялись астенические жалобы, вегетососудистые нарушения. На РЭГ, УЗДГ - изменения функционально - динамического характера.

На стадии отдаленных последствий выявлялась сосудистая недостаточность, рассеянные микросимптомы органического поражения нервной системы, нейросоматические расстройства.

Основой патогенетической терапии, исходя из вышеизложенного, является ликвидация патологической системы, главным фактором которой служит её дестабилизация (Крыжановский Г.Н., 1997), путём ослабления связей внутри систем, уменьшения числа ее частей. Во всех случаях ликвидацию патологической системы осуществляют собственные саногенетические механизмы. Лечебные мероприятия должны быть направлены на укрепление этих механизмов и развитие пластических процессов. Активация защитных систем является важ-

ным терапевтическим и саногенетическим механизмом. Для включения этих механизмов ведущее значение имеют адекватная психотерапия, природные и переформированные лечебные физические факторы, оказывающие существенное влияние на уровень окислительно-восстановительных реакций, нормализующие функциональное состояние нервной, сердечно-сосудистой, иммунной систем, улучшающие обменные, гуморально-химические и другие процессы.

Подавлять деятельность патологической системы или ограничить её действие могут и обычные физиологические системы с созданием положительной доминанты. Эта задача может быть решена в процессе психотерапии с созданием достаточно высокой мотивационной цели, при наличии интересной захватывающей работы.

Принципы интегративно - восстановительной терапии участников боевых действий и членов их семей

После выяснения факторов риска, изучения клиники и ее динамики сформулированы подходы к реабилитации, предложены стандарты обследования и лечения, представленные в работе. Разработана система ингегративно-восстановительной терапии участников боеьых действий, внедренная на территории Нижегородской области с 2000 года в рамках областной целевой программы. Основные принципы:

- раннее начало,

- комплексность, что достигается участием в этом процессе врачей, психологов, социологов, общественных организаций, юристов, членов семьи,

- этапность и непрерывность,

- соблюдение последовательности проводимых мероприятий медико-психологической (обследование, лечение, психологическая коррекция) и социально-трудовой (рациональное трудоустройство, обучение, материальная помощь, санаторно-курортное лечение) реабилитации для адаптации к новым условиям жизнедеятельности.

Для каждого больного составлялась индивидуальная программа реабилитации с учетом стадии патологического процесса, личностных особенностей и уровня социальной адаптации. В ранней диагностике заболеваний центральной нервной системы участников боевых действий ведущее значение имели клиническое, экпериментально-психологическое и нейрофизиологическое обследования (УЗДГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, РЭГ).

В комплекс медицинской реабилитации входили медикаментозное лечение, физиотерапия и психотерапия. Выбор медикаментозной терапии определялся преобладающими нарушениями. Если в группе последствий перенесенных черепно-мозговых травм наиболее важным было назначение ноотропных, вазоактивных препаратов, антиоксидантов, витаминов и (по показаниям) дегидратирующих, противосудорожных средств, то в группе пограничных нервно-психических расстройств на первом месте по значимости стояли седативные

препараты с антидепрессивным действием. При лечении зависимостей на первом этапе препаратами выбора являлись средства с детоксикационными свойствами, витамины, ноотропы и антидепрессанты. Больные с нейросоматической патологией получали также комплексное лечение, где наряду с препаратами для лечения основного заболевания назначались седативные средства, транквилизаторы, витамины. Рекомендации по лекарственной терапия представлены в стандартах обследования и лечения.

В рамках диссертационной работы было проведено клиническое исследование нового препарата - стрессплант, обладающего седативным действием. Переносимость препарата во всех случаях была хорошей. У 80 % положительный эффект наступал уже на третьей неделе лечения. Редукция тревоги, раздражительности, инсомнических нарушений происходила быстрее у больных с тревожной субдепрессией.

Выбор психотерапевтических методов, в первую очередь определялся их эффективностью и направленностью, зависел от стадии патологического процесса (табл. 12).

Таблица 12

Методы психотерапевтического воздействия_

Психотерапевтические методы Решаемые задачи

Симптоматическая коррекция 1. Методики психической саморегуляции. 1. Редукция страха, тревоги, психоэмоционального напряжения. 2. Формирование позитивного психоэмоционального состояния. 3. Обучение приемам релаксации и мобилизации; подготовка к последующей совместной работе

2. Телесно-ориентированная психотерапия 1. Формирование положительных витально-телесных эмоций. 2. Снятие эмоционального напряжения. 3. Формировоание чувства безопасности.

Личностная коррекция. Личностно-ориентированная психотерапия: А) Индивидуальная (патогенетическая, трансактный анализ; психо драма, геш-тальт-терапия, символодрама, работа «с симптомом» при нейросоматических расстройствах). Б) Групповая личностно-ориентированная психотерапия. 1. Формирование установки на лечение. 2. Коррекция представлений о болезни, ее прогнозе. 3. Достижение у больного понимания причинно-следственной связи между его системой отношений и заболеванием. 4. Формирование мотиваций к здоровью, реабилитации, социальной активности. 1. Эмоциональная стимуляция, социальная активация и налаживание коммуникаций. 2. Выработка стереотипов поведения, тренировка общения, повышение уверенности. 3. Достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения. 4. Перестройка системы отношений.

Социальная коррекция.

Социально-психологический тренинг 1. Уяснение при помощи группы особен-

(развитие коммуникационных способно- ностей своих межличностных отноше-

стей, поведение в конфликтных ситуациях ний, корректировка самооценки.

ит.д.) 2. Снятие ореола исключительности пси-

хологических проблем.

3. Получение эмоциональной поддержки

от других участников группы.

4. Освоение новых навыков общения и по-

ведения.

Помимо медикаментозной и психотерапии в лечении данной категории пациентов широко применялись методы физиотерапии, преимущественно реф-лекторно-сегментарного воздействия (общая аэроионизация, электросон, массаж, ЛФК, бром-электрофорез на воротниковую зону, водолечение (ванны йо-до-бромные, сероводородные, жемчужные; души - циркулярный, дождевой, веерный и другие); иглорефлегсотерапия).

Задача физиотерапии у таких больных: оказать общеукрепляющее, успокаивающее, симптоматическое действия, нормализовать функциональное состояние основных нервных процессов и работы внутренних органов.

В рамках данного исследования впервые был применен способ комплексного лечения последствий легкой черепно-мозговой травмы и пограничных нервно-психических расстройств. Для этого с целью стимуляции собственных саногенетических механизмов, развития охранительного торможения в центральной нервной системе назначался трансцеребральный электрофорез психотропных средств методом электросна по глазнично-затылочной методике ежедневно в сочетании с циркулярным душем и массажем шеи и воротниковой зоны. Для повышения эффективности лечения использовались два варианта проведения процедур в зависимости от индивидуально-личностных особенностей, выявляемых с помощью психологического тестирования и вегетологиче-ского исследования.

Говоря о работе с членами семьи, необходимо выделить как минимум два аспекта:

1) работа с ними как с основным фактором психологической реабилитации (эта работа должна быть начата еще до возвращения войск в пункты постоянной дислокации);

2) оказание непосредственной медицинской помощи с учетом существования процесса индукции.

Эффективность реабилитационных мероприятий оценивалась по уменьшению клинических проявлений дизадаптирующего синдрома, кроме того, учитывались социальные последствия лечебных мероприятий - трудоустройство, улучшение отношений в семье, изменение аддиктивного поведения.

По окончании курса лечения составлялась программа постреабилитационной защиты больного, где подробно описывались мероприятия медицинского

и социального характера, рекомендуемая частота курсов восстановительного лечения, экспертные мероприятия.

Подобный подход к восстановительному лечению ветеранов боевых действий с патологией центральной нервной системы позволил получить положительные результаты (табл. 13).

Таблица 13

Эффективность восстановительного лечения и реабилитации пациентов - ветеранов войн с патологией центральной нервной системы

Решаемые проблемы Количество пациентов с данной проблемой Улучшение самочувствия или решение социальной проблемы

Абс. Число %

1. В области нервно-психического здоровья:

Нормализация сна 312 256 82

Уменьшение частоты и интенсивности головной боли 234 215 92

Уменьшение астенических проявлений 214 184 86

Уменьшение психического напряжения 420 407 97

2. В социальной сфере:

Трудоустройство 123 95 77

Возобновление обучения или поступление на учебу 86 55 64

Нормализация (улучшение) отношений в семье 280 230 82

Как видно из табл. 13, в результате проведенного медикаментозного, физиотерапевтического и психокоррекционного лечения от 82 до 92 % пациентов отметили улучшение общего самочувствия в виде уменьшение частоты и интенсивности головной боли, улучшение сна и значительное снижение психического напряжения (97 %).

С уменьшением астении и признаков ПТСР связано то, что значительное число пациентов после лечения возобновляют активную общественную жизнь, продолжают получать образование, устраиваются на работу. Этому способствует сотрудничество Центра реабилитации с общественными организациями и официальными структурами, способными оказать помощь в трудоустройстве и обучении.

Выясненные особенности течения позволили сформулировать рекомендации по нейропрофилактике заболеваний нервной системы в связи с боевым стрессом.

ВЫВОДЫ

1. В клинической картине заболеваний, связанных с участием в современных боевых действиях ведущее место занимают симптомы пограничных нервно

-психических расстройств, выявляющиеся у 92,5 % обследованных. Данные расстройства составляют ядро клиники последствий перенесенных черепно-мозговых травм (у 55 % комбатантов) легкой и средней степени тяжести, а также нейросоматической патологии, выявляемой у 21,7% обследованных.

2. Факторами риска развития патологии центральной нервной системы в связи с участием в локальных вооруженных конфликтах являются молодой возраст комбатантов, наследственная предрасположенность к формированию нервно-психических и нейросоматических расстройств, личностные особенности. Их манифестации способствуют выраженность травматических событий, длительные сроки пребывания в зоне боевых действий (свыше 3 месяцев), отсутствие четкой мотивации к пребыванию в экстремальных условиях и социальная дизадаптация при возвращении к мирной жизни.

3. Клиническая картина легких и среднетяжелых черепно-мозговых травм определяется преимущественно поражением базальных структур мозга, проявляется чаще синдромами вегетативной дисфункции. Локальное поражение головного мозга при тяжелых черепно-мозговых травмах приводит к преобладанию в клинической картине травматической энцефалопатии в виде психоорганического синдрома.

4. Ключевым среди нервно-психических расстройств является посттравматическое стрессовое расстройство, симптоматика которого выявляется у 93 % обследованных в остром периоде (непосредственных проявлений), у 42 % в период ближайших (до года) и у 32 % в период отдаленных последствий участия в боевых действиях.

5. Нейросоматические расстройства развиваются у участников боевых действий как следствие нарушения ведущих регуляторных функций с преобладанием норадренергических механизмов, и проявляются, прежде всего, синдромом артериальной гипертензии, трансформирующимся в гипертоническую болезнь; дисфункциями желудочно-кишечного тракта с развитием хронических гастритов, язвенной болезни желудка.

6. Участие в боевых действиях при отсутствии своевременных реабилитационных мероприятий влечет за собой развитие посттравматического стрессового расстройства, последующую вегетативную дисфункцию центрального уровня с превалированием симпатоадреналовых механизмов и нарушение церебральной гемодинамики преимущественно ч виде наклонности к гипо-перфузии и венозной дисгемии с формированием в дальнейшем дисцирку-ляторных нарушений.

7. Выявляемые в клинической картине у комбатантов психопатологические синдромы являются источником хронической психотравмирующей ситуации в их семьях, в результате среди членов семьи высок процент нервно-психических и нейросоматических расстройств. Включение в реабилитационные программы работу с членами семьи способствует скорейшей реабилитации комбатантов.

8. Восстановительное лечение участников боевых действий направлено на устранение образовавшейся патологической системы за счет оптимизации соб-

ственных саногенетических механизмов. Базовыми являются психотерапия, природные и переформированные лечебные факторы.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики расстройств нервной системы участников боевых действий рекомендуется использовать клиническое, экспериментально-психологическое и нейрофизиологическое обследования.

2. При заключении контракта с военнослужащим внимательно исследовать личностные особенности военнослужащего, наследственную предрасположенность к развитию психопатологии, учитывая, что участие в боевых действиях завершает формирование нервни-психических расстройств.

3. Пребывание в условиях боевого стресса для участников локальных вооружённых конфликтов нужно стремиться сделать минимальным (не больше трех месяцев).

4. В комплекс исследования следует включать вегетологическое исследование с изучением вариабельности сердечного ритма. Своевременная диагностика выраженной симпатизации сердечного ритма позволит осуществлять профилактику развития нейросоматических расстройств и индивидуально подходить к назначению терапии.

5. Использовать в интегративном исследовании психологическое тестирование, что позволит выделить степень выраженности психоэмоционального напряжения и индивидуализировать назначение реабилитационных мероприятий.

6. При подготовке военных врачей уделять больше внимание вопросам психопрофилактики, основам нейрореабилитации.

7. Проведение реабилитационных мероприятий показано всем участникам боевых действий, начинать их следует уже в зоне боевых действий.

8. Реабилитация должна быть интегративной с воздействием на все уровни личности: духовно - нравственный, нервно-психический и соматический. В реабилитационные программы участников локальных вооружённых конфликтов следует включать работу с членами семей, учитывая индуктивный механизм развития патологии.

Выражаю искреннюю благодарность за помощь в проведении и организации исследования коллективу Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн (главный врач - кандидат медицинских наук А.А. Фирсов).

Список печатных работ по теме диссертации

1. Типичные нарушения здоровья в связи с прохождением современной военной службы. // Нижегородский медицинский журнал. - 1997.-№ 3. - С. 69-72. (соавт. Айрапетов Р.Г., Борисов А.Н., Зуйкова А.А., Фирсов А.А.)

2. К вопросу о профилактике посттравматических стрессовых расстройств у участников локальных вооружённых конфликтов // Здоровый образ жизни и пути его совершенствования: Сб. докладов научно-практической конференции - Н. Новгород, 1997. - С.26-28.

(соавт. Фирсов А.А., Зуйкова А.А.)

3. Проблема здоровья членов семей участников вооруженных конфликтов // Здоровый образ жизни и пути его совершенствования: Сб. докладов научно-практической конференции. - Н. Новгород, 1997. - С. 29 -31 .(соавт. Фирсов А.А., Зуйкова А.А.)

4. Теоретические и организационные основы профилактики нарушений здоровья и инвалидности в связи с военной службой.// Профилактика нарушений здоровья и инвалидности в связи с военной службой: Сб. трудов научно-практической конференции. - Н. Новгород, 1997. - С. 2-4. (соавт. Айрапетов Р.Г., Борисов А.Н.)

5. Реадаптация и реабилитация военнослужащих и бывших военнослужащих как необходимые этапы в профилактике нарушений их здоровья // Профилактика нарушений здоровья и инвалидности в связи с военной службой: Сб. трудов научно-практической конференции. - Н. Новгород, 1997. - С. 61-62. (соавт. Фирсов А.А.)

6. К вопросу об особенностях посттравматического стрессового расстройства у ветеранов боевых действий в Афганистане.// Семья в новых социально-экономических условиях: Сб. материалов Международной научно-практической конференции - Н. Новгород, 1998. Том II.-C.56-57.

7. Распространённость психической патологии у ветеранов Великой Отечественной войны, проходящих лечение в ОНГВВ. // Актуальные проблемы геронтологии и гериартрии: Сб. статей и тезисов научно-практической конференции.-Н. Новгород, 1999.-С. 122-123 (соавт. Зуйкова А. А.)

8. Организация медицинской реабилитации ветеранов локальных вооружённых конфликтов: Метод, рекомендации / Под ред. А.В.Смирнова -Н. Новгород: НГМА, 2000.- 43 с.

(соавт. Егорова Т.В. Фирсов А.А., Квасникова А.Ю., Булюбаш И.Д., Смелова М.Г., Свердлова С.М. Панова И.В.)

9. Сравнительный анализ посттравматических стрессовых расстройств, развившихся у участников военных конфликтов и переживших экстремальные события в мирных условиях. // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Сб. тру-

дов юбилейной научной конференции с международным участием -СПб, 2000. - С. 215-216. (соавт. Касимова Л. Н.)

10.0собенности психоэмоциональной сферы ветеранов локальных вооружённых конфликтов.// Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников локальных вооруженных конфликтов: сб. научных трудов - Н. Новгород, 2000 - С. 14-16. (совт. Панова И.В.)

11.Проблемы адаптации бывших военнослужащих уволенных с военной службы // Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников локальных вооруженных конфликтов: Сб. научных трудов — Н. Новгород, 2000 - С.60-62.

12.Стандарты медицинской помощи Нижегородского областного реабилитационного Центра участников локальных конфликтов: Учеб.- метод. пособие - Н. Новгород, 2001. - 13 с.

(соавт. Фирсов А.А., Смелова М.Г.)

13.Стрессплант. Опыт применения // Стрессплант. Опыт применения в России.-М, 2001.-С. 12-13.

14.К вопросу о патогенезе нервно-психических расстройств, связанных с участием в боевых действиях// Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций: Сб. трудов научно -практической конференции. - Н. Новгород, 2001. - С. 118-120.

15.Распространенность нервно-психических расстройств у участников боевых действий // Актуальные проблемы адаптации к военной службе

и психологической реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций: Сб. трудов научно-практической конференции - Н. Новгород, 2001. - С. 120-121. (соавт. Зуйкова А. А. )

16.К вопросу о профилактике суицидов // Проблемы профилактики нарушений здоровья в связи с военной службой: Сб. материалов региональной научно-практической конференции: - Н. Новгород, 2002. - С. 32-34

17.Сосудистые поражения головного мозга у участников боевых действий // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 352. (соавт. Кузнецова А. Н.)

18.Использование специальных познаний по судебной психиатрии при расследовании преступлений, совершенных участниками боевых действий// Криминалистика: проблемы методологии и практики отдельных видов преступлений. Сб. трудов научно-практической конференции. - Н. Новгород: НА МВД, 2003. - с. 193 -200

19.Типология суицидального поведения // Проблемы медико-социальной реабилитации ветеранов локальных вооруженных конфликтов: Материалы межведомственной окружной научно-практической конференции - Н. Новгород, 2002. - С. 115 -117

20.Психотерапия как основа реабилитации участников боевых действий// Проблемы медико-социальной реабилитации ветеранов локальных

вооруженных конфликтов: Материалы межведомственной окружной научно-практической конференции. - Н. Новгород, 2002. - С. 117119. (соавт. Зуйкова А. А.)

21.Стрессплант. Применение препарата в неврологии и психиатрии // Стрессплант. Опыт применения в неврологии и психиатрии. - М, 2002. -С.23-24

22.Современные проблемы биоэтики в неврологии и психиатрии // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2003. - С 300 - 302

23.Патология нервной системы участников боевых действий (клинико -патофизиологическое исследование): /Монография. - Н. Новгород, 2003-150 с.

24.Нервно - психические расстройства участников локальных вооруженных конфликтов) // Нижегородский медицинский журнал. Специальный выпуск. Здравоохранение Приволжского Федерального округа. -2004.-№1.-С.129-133.

25.Структура посттравматических нервно-психических расстройств у участников локальных вооруженных конфликтов // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2004. -Т. XXXVI, вып. 1-2. -С.16-19.

26.Использование экспериментально-психологических методов для установления риска развития нервно-психических расстройств участников боезых действий // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2004. -№3. -С.54 -55. (соавт. Панова И. В.)

27.Психофармакотерапия боевой психической травмы // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - №1- -С. 95 -96.

(соавт. Зуйкова А.А., Фирсов А.А.)

28. Клинические, патофизиологические и морфологические особенности закрытой черепно-мозговой травмы у участников боевых действий. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2004. -№3. - С. 23 -25. (соавт. Рыжаков Д.И., Панова И.В.)

29.Головная боль в клинике нервно - психических расстройств участников боевых действий //Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли: Материалы Российской научно-практической конференции. - Н. Новгород, 2003. - С. 115 - 118.

30.Черепно-мозговые травмы в клинике нервно-психических расстройств участников боевых действий. Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально -Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2004. - С. 180 -181.

31.Распространенность аддиктивной патологии участников боевых действий: Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2004 - С. 181 -183.

(соавт. Зуйкова А. А.)

32.Распространенность психосоматических расстройств среди участников локальных вооруженных конфликтов // Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи - 2004».- Киров, 2004.- С. 92 -93.

33.Нервно-психические расстройства участников боевых действий (вопросы диагностики, клиники, лечения): /Монография - Н. Новгород-2004.-190 с.

34.Патология нервной системы членов семей участников боевых действий // Нейронауки и здоровье: Материалы конференции молодых ученых. - Н. Новгород, 2004. - С. 60 - 61.

35.Динамика заболеваемости участников локальных вооруженных конфликтов (по материалам областного неврологического госпиталя ветеранов войн) // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - №2 - С. 91-94. (соавт. Фирсов А.А., Зуйкова А.А.)

36.Психологические особенности и принципы психосоциальной коррекции участников локальных вооруженных конфликтов: Пособие для социальных работников. - Н. Новгород, 2000. - 15 с.

(соавт. Панова И. В.)

37.0рганизация медицинской и психотерапевтической реабилитации ветеранов локальных конфликтов: Метод. рекомендации. - Н. Новгород, 2002. - 24 с. (соавт. Гуданова Е.М., Самарин A.M., Фирсов А.А., Смелова М.Г., Панова И.В.)

38.Основы интегративной восстановительной терапии участников боевых действий: Учеб. пособ.- Н. Новгород,- 2003. - 176 с. (соавт. Зуйкова А.А., Свешников А.Б.)

39.Реактивные состояния в судебно-следственной практике: Учеб. пособ. - Н. Новгород: НА МВД РФ, 2004. - 85 с.

(соавт. Касимова Л.Н., Берзинь О.А.)

40.Первая медицинская помощь: Учеб.-метод. материалы - Н. Новгород: НА МВД РФ, 2002.- 27 с.

41.Клинико-динамические особенности посттравматических стрессовых расстройств на фоне черепно-мозговой травмы участников боевых действий // Медицинский вестник МВД. -2004.- № 3.- с. 31 - 33. (совт. Панова И. В.)

42.Нервно-психические расстройства участников боевых действий// Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2004.- №12 -С. 18-22. (соавт. Трошин В. Д.)

43.Расстройства нервной системы у участников боевых действий// Превентивная неврология /Учебник под ред. В. Д. Трошина - Н. Новгород: НГМА, 2004. - С. 541 - 549.

Условные сокращения

ЛФК - лечебная физкультура,

ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство,

РЭГ — реоэнцефалография,

УзДГ - ультразвуковая допплерография

ЧМТ - черепно-мозговая травма,

ЭЭГ- электроэнцефалография

ПОГОДИНА Татьяна Григорьевна

ПАТОЛОГИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ УЧАСТНИКОВ СОВРЕМЕННЫХ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ (патогенез, диагностика, клиника, реабилитация)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 04.02.2005. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 2,5. Усл. печ. л.2,3 Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО Ив ГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8

Актуальность темы В настоящее время уделяется большое внимание влиянию чрезвычайных ситуаций и катастроф на нервную систему человека [69; 253; 162; 15; 355; 359; 345; 270 и др.]. Это связано с возрастанием напряженности в обществе, увеличением числа террористических актов и межнациональных конфликтов. Соответственно растет число лиц, подвергшихся воздействию комплекса стрессогенных факторов, сопровождающих эти бедствия.

Участие в боевых действиях является мощным психотравмирующим фактором, вызывающим разнообразные нарушения деятельности центральной нервной системы как у военнослужащих, так и у мирного населения, и нередко влечет за собой развитие целого ряда нейропсихических и нейросо-матических расстройств.

По данным официальной статистики, на территории РФ проживает более 350 тысяч участников боевых действий в Афганистане и в других государствах, среди них 20 тысяч инвалидов. За последние годы к ним прибавилось свыше 100 тысяч участников боевых действий на территории Чеченской Республики, среди которых 11,5 тысячи признаны инвалидами [74]. Эти цифры продолжают расти, и оказание помощи пострадавшим является одной из значимых медико-социальных проблем современности.

При рассмотрении вопросов реабилитации участников боевых действий большинство авторов акцентирует внимание либо на расстройствах, возникших непосредственно в период боевых действий, либо приводит обобщающие статистические данные о заболеваемости данной группы; описывают также отдельные виды повреждений [201; 202; 122; 239; 176; 56; 239; 292; 284].

Используемые многими авторами термины «вьетнамский синдром», «афганский синдром», «комбатантная акцентуация», «военный невроз» рассматриваются преимущественно с позиций психиатрии, неврологии или психологии, при этом упускается из виду, что все симптомы, по мнению В. М. Бехтерева (1954), являются выражением одного и того же патологического процесса в центральной нервной системе [34].

В последнее время проблемы интеграции и дифференциации в медицине широко обсуждаются на страницах медицинской литературы [53; 218]. Происходит отказ от однозначных трактовок причинно-следственных взаимоотношений, идет переход от «линейных» моделей патогенеза к интегративным [197; 65].

До настоящего времени не изучена проблема состояния здоровья членов семьи участников боевых действий. Тем не менее, учитывая процесс «индукции», расстройства нервной системы проявляются и у близких родственников комбатантов. В результате неуклонно снижается качество жизни большой социальной группы людей, и, безусловно, страдает все общество в целом.

Таким образом, в современных условиях необходима разработка программ комплексной восстановительной терапии ветеранов и членов их семей, основанная на системно-интегративном подходе.

Для создания таких программ крайне важно выяснение саногенетических и патогенетических основ развития патологии центральной нервной системы в связи с воздействием факторов боевого стресса, а также изучение их ранней диагностики, закономерностей формирования клиники, динамики и обратимости нервно-психических и нейросоматических расстройств.

Значительная распространенность патологии нервной системы среди участников современных боевых действий, длительная и часто стойкая утрата трудоспособности, трудности в лечении и социальной адаптации обусловили актуальность данного исследования.

Цель исследования: на основании клинико-нейрофизиологических исследований разработать систему ранней диагностики, профилактики и интегративно-восстановительной терапии расстройств центральной нервной системы участников боевых действий и членов их семей.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-статистический анализ группы участников боевых действий для выявления распространенности нервно-психических расстройств на фоне последствий перенесенной черепно-мозговой травмы и при ее отсутствии.

2. Изучить факторы риска развития нейропатологических расстройств в связи с участием в боевых действиях.

3. Выявить нейрофизиологические и клинико-психологические особенности участников современных боевых действий.

4. Уточнить ведущий механизм развития патологических изменений в связи с воздействием боевого стресса.

5. Исследовать состояние нервно-психического здоровья членов семьи участников боевых действий.

6. Разработать систему индивидуально-интегративной нейрореабилитации и нейропрофилактики.

Научная новизна:

- предложен методологический подход к проведению исследования, позволивший сформулировать концепцию, уточнить факторы риска развития расстройств центральной нервной системы в связи с участием в боевых действиях и разработать рекомендации по их нейропрофилактике;

- разработана концепция полифакторного формирования и стадийного течения патологии центральной нервной системы участников современных локальных вооруженных конфликтов; уточнены патогенетические основы формирования неврологических расстройств;

- систематизирована семиотика расстройств центральной нервной системы участников боевых действий с учетом видов клинического течения;

- показана постепенная трансформация функциональных нейрорегулятор-ных расстройств в сосудистое поражение нервной системы;

- выявлено влияние изменений состояния здоровья членов семьи на особенности течения последствий боевой травмы;

- обоснованы подходы к проведению у комбатантов комплекса реабилитационных мероприятий.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность симптомов посттравматического стрессового расстройства достигает в первые три месяца после возвращения из зоны локальных вооруженных конфликтов 93 %. Их развитию способствуют молодой возраст, личностные особенности, наследственная предрасположенность, длительное пребывание в зоне боевых действий и выраженность травмирующего фактора.

2. Анализ клинических, нейропсихологических и нейрофизиологических результатов исследования позволяет выделить преобладание у комбатантов трех групп патологических изменений со стороны центральной нервной системы: пограничные нервно-психические расстройства, последствия перенесенных черепно-мозговых травм и нейросоматические нарушения.

3. Нейрореабилитация участников боевых действий строится с учетом основных патогенетических и саногенетических механизмов, индивидуальных свойств личности и включает медикаментозное лечение, психотерапию и физиотерапию.

Практическая значимость:

- дана комплексная нейроклиническая, нейрофизиологическая и нейропси-хологическая характеристика расстройств центральной нервной системы участников современных локальных вооруженных конфликтов;

- уточнены факторы риска развития патологии, что позволило разработать оптимальную систему реабилитации участников боевых действий, внедренную в практику здравоохранения;

- предложены методики исследования, позволяющие прогнозировать развитие нейропсихической и нейросоматической патологии у лиц, участвовавших в боевых действиях;

- разработаны и внедрены стандарты обследования и лечения участников боевых действий;

- разработан «Способ лечения нервно-психических расстройств участников боевых действий», позволяющий сократить сроки лечения и повысить качество жизни больных (приоритетная справка на изобретение № 2004107994/14 (008586) от 10 июня 2004 г.).

Социально медицинский и экономический эффект.

Благодаря внедрению стандартов обследования и лечения участников боевых действий, ранней диагностике заболеваний центральной нервной системы и своевременной реабилитации больных по индивидуальной программе снизилось количество дней временной (на 2,3 + 0,9 суток) и риск приобретения стойкой нетрудоспособности.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников локальных вооруженных конфликтов» (Н. Новгород, 2000), юбилейной научной конференции с международным участием «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций» (Н. Новгород, 2001), III съезде нейрохирургов России (Москва, 2002), научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н. Новгород, 2003), научно-практических конференциях «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2003, 2004), межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи - 2004» (Киров, 2004) и на заседаниях научно-практических обществ неврологов, психиатров (2000 - 2005 гг.).

Внедрение результатов работы

Результаты исследований используются в учебном процессе Нижегородской медицинской академии, Нижегородской академии МВД России. По заказу администрации Нижегородской области по материалам исследования изданы методические рекомендации для врачей (2000, 2001), разработано методическое пособие для психологов служб занятости (2001), учебно-методические пособия для сотрудников МВД (Н. Новгород, 2003, 2004). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность медицинской службы Приволжского округа внутренних войск МВД России, войсковой части 52069, реабилитационную практику Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн, а также использованы при разработке областной целевой программы «Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных вооруженных конфликтов, проживающих на территории Нижегородской области на 2000 -2005 годы».

Публикации

По материалам данной работы опубликованы 43 научные работы, в том числе 9 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, две монографии (2003, 2004), методические рекомендации по организации реабилитации участников локальных вооруженных конфликтов, учебные пособия

Основы интегративной восстановительной терапии участников боевых действий» (2003), «Реактивные состояния в судебно-следственной практике» (2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (257 отечественных и 107 иностранных источников), содержит 46 таблиц, 8 рисунков и 3 схемы. Общий объем работы - 300 страницы машинописного текста.

ВЫВОДЫ

1. В клинической картине заболеваний, связанных с участием в современных боевых действиях ведущее, место занимают симптомы пограничных нервно-психических расстройств, выявляющиеся у 92,5% обследованных. Данные расстройства составляют ядро клиники последствий перенесенных черепно-мозговых травм (у 55% комбатантов) легкой и средней степени тяжести, а также нейросоматической патологии, выявляемой у 21,7% обследованных.

2. Факторами риска развития патологии центральной нервной системы в связи с участием в локальных вооруженных конфликтах являются молодой возраст комбатантов, наследственная предрасположенность к формированию нервно-психических и нейросоматических расстройств, личностные особенности. Их манифестации способствуют выраженность травматических событий, длительные сроки пребывания в зоне боевых действий (свыше 3 месяцев), отсутствие четкой мотивации к пребыванию в экстремальных условиях и социальная дизадаптация при возвращении к мирной жизни.

3. Клиническая картина легких и среднетяжелых черепно-мозговых травм определяется преимущественно поражением базальных структур мозга, проявляется чаще синдромами вегетативной дисфункции. Локальное поражение головного мозга при тяжелых черепно-мозговых травмах приводит к преобладанию в клинической картине травматической энцефалопатии в виде психоорганического синдрома.

4. Ключевым среди нервно-психических расстройств является посттравматическое стрессовое расстройство, симптоматика которого выявляется у 93% обследованных в остром периоде (непосредственных проявлений), у 42% в период ближайших (до года) и у 32% в период отдаленных последствий участия в боевых действиях.

5. Нейросоматические расстройства развиваются у участников боевых действий как следствие нарушения ведущих регуляторных функций с преобладанием норадренергических механизмов и проявляются прежде всего синдромом артериальной гипертензии, трансформирующимся в гипертоническую болезнь; дисфункциями желудочно-кишечного тракта с развитием хронических гастритов, язвенной болезни желудка.

6. Участие в боевых действиях при отсутствии своевременных реабилитационных мероприятий влечет за собой развитие посттравматического стрессового расстройства, последующую вегетативную дисфункцию центрального уровня с превалированием симпатоадреналовых механизмов и нарушение церебральной гемодинамики преимущественно в виде наклонности к гипоперфузии и венозной дисгемии с формированием в дальнейшем дисциркуляторных нарушений.

7. Выявляемые в клинической картине у комбатантов психопатологические синдромы являются источником хронической психотравмирующей ситуации в их семьях, в результате среди членов семьи высок процент нервно-психических и нейросоматических расстройств. Включение в реабилитационные программы работы с членами семьи способствует скорейшей реабилитации комбатантов.

8. Восстановительное лечение участников боевых действий направлено на устранение образовавшейся патологической системы за счет оптимизации собственных саногенетических механизмов. Базовыми являются психотерапия, природные и переформированные лечебные факторы.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики расстройств нервной системы участников боевых действий рекомендуется использовать клиническое, экспериментально-психологическое и нейрофизиологическое обследования.

2. При заключении контракта с военнослужащим внимательно исследовать личностные особенности военнослужащего, наследственную предрасположенность к развитию психопатологии, учитывая, что участие в боевых действиях завершает формирование нервно-психических расстройств.

3. Пребывание в условиях боевого стресса для участников локальных вооружённых конфликтов нужно стремиться сделать минимальным (не больше трех месяцев).

4. В комплекс исследования следует включать вегетологическое исследование с изучением вариабельности сердечного ритма. Своевременная диагностика выраженной симпатизации сердечного ритма позволит осуществлять профилактику развития нейросоматических расстройств и индивидуально подходить к назначению терапии.

5. Использовать в интегративном исследовании психологическое тестирование, что позволит выделить степень выраженности психоэмоционального напряжения и индивидуализировать назначение реабилитационных мероприятий.

6. При подготовке военных врачей уделять больше внимания вопросам психопрофилактики, основам нейрореабилитации.

7. Проведение реабилитационных мероприятий показано всем участникам боевых действий, начинать их следует уже в зоне боевых действий.

8. Реабилитация должна быть интегративной с воздействием на все уровни личности: духовно-нравственный, нервно-психический и соматический. В реабилитационные программы участников локальных вооруженных конфликтов следует включать работу с членами семей, учитывая индуктивный механизм развития патологии.