Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамические особенности и реабилитация больных с коморбидными половыми дисфункциями при алкоголизме (региональный аспект)

На правах рукописи

БУРЛАКА Ольга Павловна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С КОМОРБИДНЫМИ ПОЛОВЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ (РЕГИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ)

Специальности: 14.00.18-«Психиатрия» 14.00.45-«Наркология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009

003470436

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН, Дальневосточном филиале НИИ психического здоровья СО РАМН, ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете Росздрава.

Научные руководители:

докг. мед. наук, профессор Ульянов Илья Геннадьевич

докт. мед. наук, профессор Бохан Николай Александрович

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук, профессор Куприянова Ирина Евгеньевна

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

докт. мед. наук Овчинников Анатолий Александрович

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет (Барнаул).

Защита состоится « » июня 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан _ мая 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая распространенность, серьезные медицинские и социальные последствия алкогольной зависимости свидетельствуют о том, что она, как и прежде, является актуальной проблемой современности (Мостовой С. М., 2002; Грязнов А. Н., 2004; Гофман А. Г., Понизовский П. А., 2005; Семке В. Я., 2005; Иванец H. Н., 2005; Сидоров П. И., 2006; Бохан Н. А., 2007). Региональные особенности и их влияние на здоровье на той или иной географической территории привели к формированию экологической медицины, а впоследствии - экологической психиатрии и наркологии (Семке В. Я., Галактионов O.K., Мандель А. И., Бохан Н. А., 1992; Шевченко H. Н., 2004). Сложные экологические проблемы Приморья определяют возрастающую зависимость общественного и индивидуального здоровья от социально-экономических и политических условий. Из характеристик социальной среды, влияющих на валеологические параметры современного человека, наиболее значимыми являются: стрессы личной жизни, социально-экономическая неустроенность, демографический прессинг, географическая и социальная нестабильность, социокультуральные различия (Веремчук Л. В. и др., 2000; Юдин С. В. и др, 2002). Все эти условия повышают риск развития психической дезадаптации и зависимых расстройств, которым посвящены научные исследования А. Г. Калинина и др. (1999), А. А. Ковалева (2000), Н. А. Кравцовой, Н. Д. Белокобыльско-го, И. Г. Ульянова (2004), В. Я. Семке, Н. А. Бохана (2008).

Дальневосточный округ (ДО) входит в состав лидеров по распространенности алкоголизма (1963,7 на 100 тыс. нас.), занимая 2-е место в стране. Кроме того, болезненность алкоголизмом в регионе за период с 2007 по 2008 г. увеличилась на 1,5 %, в то время как в России снизилась на 0,07 %. Все это убедительно свидетельствует об особой остроте наркологической ситуации в ДО.

Алкогольная зависимость, как одна из форм психической дезадаптации, приводит к развитию коморбидных расстройств, в том числе и сексуальных, которые ухудшают прогноз основного заболевания и являются недостаточно изученными. Частота отмечаемых нарушений копуля-тивной функции у мужчин, больных алкоголизмом, колеблется от 3,9 до 83,0 % (Нохуров А.,1992; Кришталь Е. В., 1990—1996; Васильченко Г. С., 1990, 2005; Thomas Е„ Ager R., 1994; Werneke U., Crowe M., 2002). Существует мнение, что этиологическим фактором сексуальной дисфункции у мужчин в 19,6 % случаев является алкоголизм (Виш И. М., Хачатуров С. Б., 1974; Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002). Столь существенный разброс в оценках объясняется тем, что отсутствует дифференцированный подход к развитию сексуальных расстройств с учетом стадии и прогредиентности алкоголизма.

Нет единого мнения в отношении предикторов развития коморбид-ной патологии - является ли первичным алкоголизм и впоследствии происходят разрушение семьи и нарушение сексуальной функции или

3

'» I \ '■•J \ '.

и

же сложные психосоциальные проблемы (смена жительства, миграция из Центральной России на Дальний Восток, неустойчивые семейные связи, неудовлетворенность сексуальной жизнью) способствуют формированию алкоголизма и неэффективной терапии алкогольной зависимости у мужчин (Ульянов И. Г., 2004).

Цель - изучить клинико-динамические особенности половых дисфункций, сочетающихся с алкоголизмом, и разработать методы их дифференцированной терапии и реабилитации в условиях Дальневосточного региона.

Соответственно поставленной цели в задачи исследования входило:

1. Изучить социальный статус и уровень качества жизни у мужчин, страдающих алкоголизмом.

2. Определить вклад социальных, конституциональных и личностных факторов в формирование половых дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом.

3. Исследовать клинические особенности половых дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом.

4. Выявить зависимость половых дисфункций от прогредиентности течения алкоголизма.

5. Разработать дифференцированную психотерапевтическую программу и тактику ее применения в реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями.

Научная новизна. Впервые в Дальневосточном регионе проведено исследование половых дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом. В результате кпинико-динамического исследования и статистического анализа получены новые данные о взаимосвязи половых дисфункций с прогредиентностью алкоголизма. Дана сравнительная оценка уровня социальной дезадаптации в случаях наличия или отсутствия половых дисфункций при алкоголизме. Проанализирована и оценена роль личностных, конституциональных, психологических и социальных факторов, оказывающих влияние на показатели социальной дезадаптации при алкоголизме с наличием или отсутствием коморбидных половых дисфункций. Выявленные соотношения указанных факторов, причин, условий развития и проявлений половых дисфункций при алкоголизме позволили разработать программу дифференцированной психотерапевтической коррекции и алгоритм ее применения для лечения больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования определили структуру и клинические особенности половых дисфункций при алкоголизме, которые могут быть использованы для своевременной диагностики и оптимальных методов лечения. Данные о роли конституционально-биологических и социально-средовых факторов в формировании половых дисфункций при алкоголизме имеют значение при выборе социальных и медицинских мероприятий профилактического характера. Разработанные принципы психотерапевтической коррекции поло-4

вых дисфункций с учетом личностных особенностей мужчин, уровня их социальной, психологической, сексуально-поведенческой адаптации позволяют повысить эффективность терапии больных алкоголизмом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями отмечается более низкий уровень социальной адаптации в сравнении с больными, страдающими алкоголизмом без половых дисфункций.

2. Имеется определенная взаимосвязь половых дисфункций с про-гредиентностью алкоголизма.

3. Разработанная дифференцированная психотерапевтическая программа и тактика ее применения с учетом личностных, конституциональных, социальных факторов, характера ситуационных обстоятельств и микросоциального окружения позволяет повысить эффективность терапии и реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Обществе психиатров, наркологов, психотерапевтов и психологов Приморского края (март 2005 г.); на III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием в г. Владивостоке (сентябрь 2006 г.); на заседании Проблемной комиссии по «Психиатрии, наркологии и медицинской психологии» при ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (декабрь 2006 г., май 2007 г., февраль 2008 г.); на научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения» (сентябрь 2007 г.); на выездном заседании Проблемной комиссии по психиатрии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в г. Владивостоке (сентябрь 2007 г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Приморского краевого наркологического диспансера» Владивостока и в учебные программы на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии, сексологии с курсом ФПК и ППС ГОУ ВПО «Владивостокского государственного медицинского университета Росздрава» для слушателей дополнительного профессионального образования и профессиональной переподготовки специалистов.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 19 работах, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 170 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 276 наименований (из них 180 отечественных и 96 зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предпринятое исследование включало следующие основные этапы: изучение сексуальных расстройств у мужчин, страдающих зависимостью от алкоголя, клинико-социальный анализ условий формирования сексуальных расстройств, отбор пациентов в основную и контрольную группы с учетом разработанных критериев, клинико-психопато-логическое обследование, разработка и тактика применения программы лечения и реабилитации больных с учетом эффективности.

За период 2004—2007 гг. методом случайной выборки было обследовано 135 мужчин в возрасте 20—69 лет, страдающих алкогольной зависимостью и находящихся на лечении в Приморском краевом наркодиспансере, из них 78 чел. (средний возраст 45,2±0,1 года) обнаружили половые дисфункции различной структуры и сформировали основную группу. Группу сравнения составили мужчины с алкогольной зависимостью без половых дисфункций (42 чел., средний возраст 45,0±0,3 года), также находившиеся на диспансерном лечении. Данная группа была необходима для сравнительной оценки клинико-динамических особенностей половых дисфункций, конституционально-биологических характеристик пациентов, уровня их социальной адаптации. В ходе катамне-стических наблюдений 15 чел. выбыло из исследования в связи с несоблюдением лечебного режима, их данные не использовались в анализе. Обязательным условием было получение информированного согласия каждого пациента на участие во всех этапах исследования. Большинство больных основной категории (21 чел. - 27,0 %) находились в возрастной группе 40—49 лет, различия между группами статистически не достоверны (р>0,05), что подтверждает сопоставимость групп по возрастному фактору.

Согласно МКБ-10, у пациентов были диагностированы психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя; синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия, постоянное употребление (периодический и смешанный типы) - Р10.25.2. По тяжести течения определялись высокий, средний и малый прогредиентный типы.

Анализ предварительных наблюдений позволил сформулировать критерии отбора основной группы: мужской пол; наличие алкогольной зависимости; отсутствие эндогенных и других психических нарушений психотического уровня; отсутствие зависимости от других ПАВ; наличие половых дисфункций, соответствующих диагностическим критериям МКБ-10 и кодирующихся в рубрике Р52 «Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием».

В исследовании применялись клинико-динамический и клинико-катамнестический методы с использованием «Опросника качества жизни больных хроническим алкоголизмом», разработанного А. Г. Соловьевым, П. И. Сидоровым (2000) для изучения характеристик качества жизни - КЖ (индекс КЖ в детстве; индекс материальной обеспеченности; культурно-образовательный индекс; индекс социальных контактов;

индекс общего состояния здоровья; моральное удовлетворение больных КЖ и субъективная оценка зависимости КЖ от употребления этанола). Оценка КЖ представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегральную характеристику его физического, психологического и социального функционирования.

Клинико-сексологический метод с использованием квантификацион-ной шкалы СФМ (сексуальная формула мужская), шкалы векторного определения половой конституции мужчины (Васильченко Г. С., 1977, 2005).

Учитывая важную роль личностных особенностей в развитии алкоголизма и сексуальной дисфункции, проводилось экспериментально-психологическое исследование с помощью многофакторного личностного психодиагностического теста MMPI (1941, 2004), опросника тревожности Спилбергера в модификации Ю. Л. Норакидзе (1987), тест-опросника «Удовлетворенность браком», разработанного В. В. Сталиным, Т. Л. Романовой, Г. П. Бутенко (2000). Для оценки эффективности психотерапевтических мероприятий применялась шкала эффективности лечения больных, разработанная В. Я. Семке (2001).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «Statistica 6,0» в среде Windows. При этом применялись стандартные методы математической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенностью Дальневосточного федерального округа являются ярко выраженные диспропорции между территориальными и демографическими характеристиками региона. Дальний Восток - самый крупный федеральный округ России (36,4 % территории), при этом удельный вес населения округа составляет лишь 4,6 % от численности населения России. Около 60 % территории Дальневосточного региона находится в зонах с абсолютно дискомфортными и экстремально-комфортными условиями для жизни населения. Зона с благоприятными условиями на Дальнем Востоке занимает 250—300 тыс. км2 или 5 % территории, наибольшая часть которой расположена в Приморском крае.

С целью изучения влияния внешних факторов риска на КЖ пациентов рассматривались такие показатели, как образование родителей, их трудовой статус, материальное положение, жилищные условия пациента в детстве, характер взаимоотношений в родительской семье, структура и функции родительской семьи, взаимоотношения в собственной семье, на работе, с друзьями.

Результаты социологического исследования свидетельствуют о том, что подавляющее большинство мужчин основной и группы сравнения (81 чел. - 67,5 %) воспитывались в неполных или конфликтных семьях, зачастую при алкоголизации отца или матери, в условиях гипоопеки. Эти семьи имели слабую материальную базу, часто наблюдались кон-

фликтные ситуации между родителями. В каждой третьей семье ребенка воспитывала только мать (у 39,7 % обследуемых выявлен высокий процент наследственной отягощенности по наркологическим заболеваниям по линии отца). Особенности развития ребенка в таких семьях заключались в том, что наблюдались разнообразные поведенческие девиации, пропуски занятий, плохая дисциплина в школе, исключение из школы. Подавляющее большинство исследуемых (64 чел. - 82,0 %) основной группы получили незаконченное среднее (33,3 %) и среднее специальное образование (48,7 %), тогда как данный показатель в группе сравнения составил 38,1 %, 16,7 % и 21,4 %. Также в группе сравнения из 19 чел. (45,2 %) незаконченное высшее имели 9 чел. (21,4 %) и высшее - 10 (23,8 %), в основной группе таковых не выявлено. Многие мужчины из таких семей в детском возрасте плохо успевали в школе, были слабо мотивированы на учебу и другую социально одобряемую деятельность, что способствовало социальной дезадаптации и опосредовано - развитию алкогольной зависимости.

При изучении уровня КЖ было обнаружено, что как в основной группе (51 чел. - 65,4 %), так и в группе сравнения (12 чел. - 28,6 %) преобладал «средний» уровень КЖ. Также в основной группе 6 чел. (7,7 %) считали, что их уровень КЖ «высокий», а в группе сравнения такой показатель составил 59,5 % (25 чел.) при статистической достоверности р<0,005. Наряду с этими показателями у 21 чел. (26,9 %) основной группы был выявлен «низкий» уровень КЖ, а в группе сравнения - у 5 чел. (6,4 %).

При изучении субъективной оценки зависимости КЖ от употребления спиртных напитков в основной группе отмечалось преобладание «сильной» степени зависимости (50 чел. - 64,1 %); у 27 чел. (34,6 %) -«средняя» степень и у 1 чел. (1,3 %) - «слабая» степень. В группе сравнения степень зависимости КЖ от спиртных напитков в 59,5 % случаев (25 чел.) характеризовалась как «слабая» (р<0,001), в 28,6 % (12) - как «средняя» и в 11,9 % — как «сильная» (р<0,005).

Наступающее при алкоголизме снижение потенции является источником семейных конфликтов. Это порождает постоянную психотравми-рующую ситуацию в семье и становится дополнительным отрицательным фактором, действующим на больных алкоголизмом. Было установлено, что основная часть пациентов основной группы (37,2 %) и группы сравнения (40,5 %) были разведены; 24 чел. (30,8 %) состояли в браке или имели постоянную партнершу, в группе сравнения такой показатель составил 25 чел. (59,5 %). Также в основной группе 32,0 % не состояли в браке и не имели постоянной партнерши, тогда как в группе сравнения таковых не наблюдалось.

Многие обследованные (61,7 %) связывали ухудшение семейных отношений с сексуальной неудовлетворенностью и потерей работы, называя прежде всего эмоциональный и финансовый факторы. Анализ супружеских отношений пациентов, состоящих в браке и разведенных, с применением тест-опросника удовлетворенности-неудовлетворенности

браком (ОУБ) показал, что в основной группе у 5,7 % (3) наблюдались «абсолютно неблагополучные» взаимоотношения в семье, в 47,2 % (25) случаев они характеризовались как «неблагополучные», в 37,7 % (20) -как «скорее неблагополучные», в 9,4 % (5) - как «переходные». В группе сравнения наблюдались более благополучные взаимоотношения, они характеризовались в 50 % (21) случаев как «скорее неблагополучные», в 9,5 % (4) - как «скорее благополучные», в 35,7 % (15) - как «переходные» и в 4,8 % (2) - как «благополучные».

Отягощенный профессиональный маршрут (частая смена работы) наблюдался у подавляющего числа (56 чел. - 71,8 %) пациентов основной группы, а в группе сравнения такой показатель был почти в 2 раза меньше (22 чел. - 47,6 %). При этом большее число обследуемых основной группы (52 чел. - 66,7 %) к моменту обращения за наркологической помощью и обследованию работали не по специальности. На снижение трудовой адаптации указывали также данные такого показателя, как неквалифицированная работа. Этот показатель был отмечен у 52 (66,7 %) больных основной группы. На момент обследования в основной группе 38 чел. (48,7 %) не работали, тогда как в группе сравнения таковых было 7 чел. (16,7 %). Следовательно, все обследуемые основной группы (65,0 %) оказались социально дезадаптированными по профессиональному признаку.

Исследование личностных особенностей - эмоциональных, когнитивных, поведенческих, которые можно было расценивать как связующее звено между преморбидным состоянием и последующим заболеванием, проводилось в основной группе и группе сравнения. Применение теста ММР1 показало наличие высоких показателей (от 69 до 75 баллов) по шкалам депрессии (28 чел. - 39,5 %) и аутизации (30 чел. -38,5 %). Личностные особенности обследуемых характеризовались отгороженностью, непродуктивностью, озабоченностью сексуальными проблемами, тревогой, бессонницей, повышенной утомляемостью, усталостью, навязчивыми страхами, потерей продуктивности и уверенности в себе, трудностями во взаимоотношениях с окружающими, чувством собственной неполноценности и склонностью к самобичеванию.

Подъём по шкале психопатии в пределах 65—70 баллов (23,1 %) свидетельствовал о социальной дезадаптации, отсутствии конформности и самоконтроля и встречался у лиц с выраженной тенденцией к конфликтным ситуациям, асоциальным поступкам, неустойчивым взаимоотношениям с лицами противоположного пола. Высокий пик по шкале паранойяльности (до 75 баллов) наблюдался в профиле лиц, отличающихся ригидностью мышления, раздражительностью, склонностью к конфликтам в контактах узкого круга (12,8 %).

Повышение личностных профилей ММР по шкалам ипохондрии, ис-тероидности, психастеничности и аутизации свидетельствовало о расстройствах адаптации (РА). К расстройству адаптации приводили острые (разрыв с любимой женщиной, потеря работы, смена жительства) и длительные (регулярные межличностные конфликты с женой, недо-

вольство со стороны руководства и угроза потери работы) психотрав-мирующие факторы. Сохраняющееся длительное время депрессивное и тревожное настроение приводило к половым дисфункциям.

Клинически заметные расстройства адаптации, предшествовавшие алкогольной зависимости, были обнаружены у 106 из 120 обследуемых. При этом у всех обследуемых основной группы (78 чел.) расстройства адаптации наблюдались в период их обращения за наркологической помощью. В группе сравнения у 28 чел. из 42 клиника адаптивных нарушений была установлена по данным субъективного и объективного анамнеза, у 14 чел. не получено достоверных данных (табл. 1).

Таблица 1 Расстройства адаптации у больных алкоголизмом по преобладающему признаку

Расстройство адаптации (по МКБ-10) Основная группа Группа с эавнения Всего

абс. % абс. % абс.(%)

РА с кратковременной депрессивной реакцией (Р43.20) 10 12,8 4 9,5 14(11,7)

РА со смешанными тревожно-цепрессивными реакциями (Р43.22) 7 9,0 3 7,1 10(8,3)

РА с нарушением других эмоций (Р43.23) 3 3,8 2 4,8 5(4,1)

РА с преобладанием нарушения поведения (Р43.24) 17 21,8 6 14,3 23 (19,2)

РА с нарушениями эмоций и поведения (Р43.25) 36 46,2 11 26,2 47 (39,2)

РА с другими специфическими симптомами (Р43.28) 5 6,4 2 4,8 7 (5,8)

Без РА - - 14 33,3 14 (11,7)

Всего 78 100 42 100 120(100)

Расстройства адаптации рассматривались в соответствии с МКБ-10 как состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности, возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (Р43.2).

Чаще всего (47 больных - 39,2 %) наблюдались адаптивные нарушения в форме смешанных расстройств эмоций и поведения (Р43.25). Состояние больных характеризовалось сочетанием аффективных симптомов, таких как тревога, страх, беспокойство, депрессия, навязчивые представления. Часто отмечались головные боли, головокружения, повышенная раздражительность, непереносимость яркого света, громких звуков, вспыльчивость по незначительному поводу. Признаки тревожности, эмоциональной напряженности, раздражительности сочетались при этом с такими нарушениями поведения, как межличностные конфликты, агрессия по отношению к окружающим лицам, нарушения производственной дисциплины, хулиганские действия. В настроении больных пе-10

риодически возникали состояния угрюмой подавленности, тоскливой дисфории.

У 23 пациентов (19,2 %) обнаруживались расстройства адаптации преимущественно в форме нарушений поведения (Р43.24). Клиническая картина характеризовалась кратковременными, ситуационно обусловленными реакциями обиды, гнева, сопровождающимися конфликтным поведением, суетливостью, повышенной раздражительностью, нервозностью. Повседневные бытовые ситуации воспринимались больными как обидные, ущемляющие их достоинство, угрожающие. Нередко возникало чувство озлобленности, появлялись не свойственные ранее несдержанность, нетерпимость к чужому мнению. Возрастала конфликтность по отношению к бывшим коллегам, друзьям, разрывались сложившиеся отношения, зачастую осложнялась ситуация в семье.

Нарушения адаптации «с другими специфическими преобладающими симптомами» (Р43.28) были зарегистрированы у 7 больных (5,8 %). Они проявлялись повторяющимися соматизированными расстройствами, возникающими в ответ на стрессогенные ситуации: головными болями, вегетативно-сосудистыми нарушениями, кратковременными со-матоформными реакциями, неорганическими нарушениями сна. Нередко расстройства адаптации сопровождались бесконтрольным злоупотреблением спиртных напитков.

У 14 больных (11,7 %) имели место кратковременные - не более 1 месяца - депрессивные реакции (Р43.20). Характерной особенностью больных этой группы являлось формирование психогенного комплекса переживаний с фиксацией на психотравмирующей ситуации, сопровождающихся тягостным аффектом, мыслями сверхценного характера, чувством подавленности с оттенками недовольства собою и окружающими, ослаблением жизненных интересов и волевых усилий.

Расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (Р43.23) наблюдались у 5 больных (4,1 %). У них отмечались смешанные эмоциональные расстройства, при которых кроме тревоги и депрессии проявлялись раздражительность, гневливость, вербальная агрессивность, но отсутствовали нарушения поведения. Тревожные переживания больные связывали с материальной несостоятельностью, ожиданием грядущей нищеты, неопределенностью будущего, семейно-бытовыми проблемами.

Таким образом, структура расстройств адаптации у больных алкоголизмом включает в себя всевозможные варианты, при этом наиболее частыми являются нарушения адаптации, сочетающие нарушения поведения и смешанные расстройства эмоций и поведения (Р43.24 и Р43.25).

Клинико-динамический анализ показал, что в целом расстройства адаптации у больных алкоголизмом имеют тесную связь с клиническими особенностями и течением основного заболевания. Характерный внутренний дискомфорт, тревога и депрессивные тенденции несут эмоционально отрицательную нагрузку, обусловливая низкую самооценку, проблемы в межличностных контактах, несамостоятельность, зависимость от

окружающих, фиксацию на обидах и неприятностях. Постоянное ощущение неуверенности в себе, низкая фрустрационная толерантность, депрессивная реакция на стресс создают длительные трудности адаптации и поддерживают влечение к психотропным эффектам алкоголя.

При изучении самооценки уровня тревоги выявлялись различия в группах. В основной группе у 36 чел. (46,2 %) наблюдался «высокий уровень тревоги», тогда как в группе сравнения таковой отсутствовал. «Средний уровень тревоги с тенденцией к высокому» был зафиксирован у 28 чел. (35,9 %) в основной группе и у 10 чел. (23,8 %) в группе сравнения. «Средний уровень тревоги с тенденцией к низкому» также был отмечен в основной группе и группе сравнения - 17,9 и 35,7 % соответственно. «Низкая тревожность» имела место только в группе сравнения (40,5 %). Это свидетельствует о том, что больные в преобладающем большинстве имели умеренную и высокую степень тревожности, которая усиливалась в психотравмирующих ситуациях.

Выделенные варианты расстройств адаптации представляют собой этапы единого психопатологического процесса, которые по мере увеличения времени экспозиции психотравмирующих ситуаций выражаются в разрушении дружеских и семейных связей, утрате способности к систематической профессиональной деятельности, уходе от микросоциальных отношений. Происходит усугубление дезадаптационного состояния, сопровождающееся усложнением, утяжелением и хронификацией психопатологических расстройств.

Клиническая характеристика половых дисфункций и их взаимосвязь с типом течения алкоголизма

Клиническая симптоматика алкоголизма у больных основной группы и группы сравнения представлена основными синдромами алкогольной зависимости: патологическое влечение к интоксикации, абстинентный синдром и психопатологическая деформация личности (Альтшу-лер В. Б., 1994; Иванец Н. Н., 2002). Учитывая высокий уровень алкоголизации, в качестве ведущего критерия, характеризующего темп про-гредиентности заболевания, была избрана классификация Н. Н. Иван-ца, Л. М. Савченко (1996, 2002). Выделенные с помощью данного критерия типы течения алкоголизма характеризовались следующими показателями: длительность формирования синдрома отмены до 3 лет - высокая прогредиентность, от 6 до 14 лет - средняя прогредиентность и свыше 14 лет - малая прогредиентность течения заболевания.

У большинства мужчин основной группы (39 чел. - 50 %) преобладал среднепрогредиентный тип течения, в группе сравнения такой показатель составил 23,8 % (10 чел.). Высокопрогредиентный тип течения в основной группе наблюдался в 30,8 % случаев, в группе сравнения такой тип течения отсутствовал. Малопрогредиентный тип течения в основной группе составил 19,2 %, в группе сравнения - 76,2 % (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных основной группы и группы сравнения по типу прогредиентности течения алкоголизма

Прогредиентность течения алкоголизма Основная группа Группа сравнения

абс. % абс. %

Цо 3 лет (высокая) 24 30,8 % 0 0

8—14 лет (средняя) 39 50% 10 23,8 %

Свыше 14 лет (малая) 15 19,2 % 32 76,2 %

Итого 78 100 42 100

Малопрогредиентный тип течения алкоголизма наблюдался у 19,2% больных (15) основной группы и 76,2 % больных (32) группы сравнения. Начало употребления алкоголя происходило в возрасте 18—20 лет, а систематическое его употребление начиналось в 22—23 года. Алкогольный абстинентный синдром (ААС) формировался спустя 14—15 лет от начала систематического употребления алкоголя. В его структуре преобладали соматовегетативные расстройства.

При среднепрогредиентном типе течения заболевания 50 % (39) мужчин основной группы и 23,8 % мужчин (10) группы сравнения начали употреблять алкоголь в возрасте 16—18 лет, систематически - в возрасте 21—22 года. У этих больных отмечалось более быстрое формирование ААС в период от 7 до 10 лет. В его структуре имелась выраженная неврологическая симптоматика.

При высокопрогредиентном типе течения заболевания 30,8 % мужчин основной группы стали употреблять алкоголь в возрасте 14—16 лет (в группе сравнения таковых не наблюдалось). ААС формировался спустя 3—4 года от начала систематического употребления алкоголя. В его структуре, наряду с соматоневрологическими расстройствами, присутствовала психопатологическая симптоматика. У 14,1 % мужчин основной группы форма злоупотребления алкоголем расценивалась как истинные запои. Патологическое влечение к алкоголю характеризовалось симптомом спонтанно возникающего первичного патологического влечения к спиртному без борьбы мотивов и симптомом неодолимого первичного патологического влечения.

Клинико-сексологическое обследование выявило наличие половых дисфункций у больных основной группы: отсутствие генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин - в 58,0 % случаев (Р52.2); преждевременная эякуляция (Р52.4) - в 32,1 %; отсутствие или потеря полового влечения (Р52.0) - в 52,3 %; оргазмическая дисфункция (Р52.3) - в 16,6 %, которые были как изолированными (26 чел. - 33,3 %), так и сочетанными (52 чел. - 66,7 %). Для всех мужчин с истинной сексуальной дисфункцией была характерна психосексуальная неудовлетворенность.

В зависимости от прогредиентности алкоголизма были выделены следующие клинические варианты половых дисфункций (табл. 3):

- при высокой прогредиентности наблюдались такие синдромы, как отсутствие или потеря полового влечения (15 - 62,5 %), отсутствие

генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин) (22 -91,7 %), преждевременная эякуляция (17 - 70,8 %), оргазмическая дисфункция -(5 - 20,8 %), протекавшие во всех случаях сочетанно друг с другом;

- при средней прогредиентности наблюдалось отсутствие или потеря сексуального влечения у 64,1 % (25 чел.); отсутствие генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин) - 23,1 % (9 чел.); преждевременная эякуляция - 20,5 % (8 чел.) и оргазмическая дисфункция - 20,5 % (8 чел.), протекавшие как сочетанно, так и изолированно друг от друга;

- при малой прогредиентности наблюдалось изолированное отсутствие генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин) - в 100 % случаев.

Таблица 3

Распределение больных по основным видам половых дисфункций в зависимости от типа прогредиентности алкоголизма

Составляющие копулятивного цикла Погредиентность алкоголизма

Высокая (п=24) Средняя (п=39) Малая (п=15)

Отсутствие или потеря полового влечения (Р52.0) 62,5% (15) 64,1 % (25) 0

Отсутствие генитальной реакции (Р52.2) 91,7 %(22) 23,1 % (9) 100% (15)

Преждевременная эякуляция (Р52.4) 70,8 % (17) 20,5 % (8) 0

Оргазмическая дисфункция (Р52.3) 20,8 % (5) 20,5 % (8) 0

Первые признаки половой дисфункции большинство больных отмечали в среднем через 8 лет после начала заболевания алкоголизмом, хотя у ряда больных они возникали на втором году заболевания, а у других - после 15-летнего периода заболевания. Возникновение половых дисфункций после развития у больных средней стадии алкоголизма и ее клиническая динамика дают основание считать, что половые дисфункции являются следствием алкогольной интоксикации.

Влияние алкоголя на сексуальную функцию зависит от многих факторов - качества спиртного, дозы, состояния перед употреблением алкоголя, его переносимости, половой конституции, отношения к партнерше, типа сексуальной мотивации, сексуального здоровья или формы его нарушения. В зависимости от условий прием алкоголя временно может усиливать потенцию, улучшать эрекцию, увеличивать продолжительность полового акта, количество эксцессов, расширять диапазон приемлемости. Он способствует также снятию коитофобии, невроза ожидания неудачи, расшатывает патологический условный рефлекс. С другой стороны, прием алкоголя может снижать качество полового акта, ослабить эрекцию и либидо (Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002; Василь-ченко Г. С., 2005; К^а! и. Н. е1 а!., 2001).

С целью выяснения роли соматобиологического преморбида в формировании сексуальных дисфункций определялась половая конституция пациентов, для чего использовалась «Шкала векторного определения половой конституции мужчин». Было установлено, что среди пациентов основной группы преобладали лица со слабой (25 - 32,0 %) конституцией, ослабленным вариантом средней (21 - 27,0 %) половой конституции и средним вариантом (32 - 41,0 %), что свидетельствует о задержке психосексуального и соматосексуального развития, выступающего в качестве предрасполагающего фактора в возникновении как сексуальных нарушений, так и возможно алкогольной зависимости. В группе сравнения пациенты имели средний (3 - 31,0 %), сильный вариант средней (16 - 38,0 %) и сильный вариант половой конституции (13 -31,0 %).

Это подтверждает то, что мужчины с сильным типом половой конституции даже в заключительных стадиях заболевания имеют шанс сохранить мужскую потенцию, имея лишь незначительные сексуальные нарушения, в то время как мужчинам со слабой конституциональной половой наследственностью грозят гораздо более тяжелые последствия.

Систематическое совершение полового акта в состоянии возрастающей по интенсивности острой алкогольной интоксикации приводит к выработке специфического условно-рефлекторного стереотипа сексуального контакта, нередко мужчина вне этого состояния не может совершить половой акт, в свою очередь, желание полового акта в таких условиях становится побудительным мотивом к алкоголизации.

Указанный феномен подтверждает то обстоятельство, что по мере перехода алкоголизма от начальной стадии к более тяжелой возрастает относительная доля нейрогуморальной составляющей. Половые расстройства, проявляющиеся нарушением эрекции, расстройствами оргазма, ускоренной эякуляцией и ослаблением или потерей полового влечения, развиваются прежде всего из-за быстрого обнажения конституциональной слабости и неблагоприятных преморбидных черт в структуре личности, нарушая тем самым нейрогуморальную, психическую и эякуляторную функции. По мере утяжеления хронической алкогольной интоксикации усложняется структура синдромов половых расстройств, расширяется сочетанность поражения разных стержневых форм сексуальной патологии.

Оценка параметров сексуальной активности производилась при помощи квантификационной шкалы СФМ (сексуальная формула мужская). Средний суммарный балл для больных с половыми дисфункциями, обусловленными алкогольной зависимостью, составил 21,0±2,2, что указывает на выраженные сексуальные нарушения у этих больных (среднестатистическая норма 30 баллов). У 40 пациентов (51,3 %) с отсутствием или потерей полового влечения самые низкие показатели были по первой триаде, которая характеризует степень выраженности полового влечения и сексуальную предприимчивость. По второй триаде, характеризующей эректильную и эякуляторную функции, низкие показатели

были получены у 46 (58,0 %) пациентов с отсутствием генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин), у 25 (32,1 %) с преждевременной эякуляцией и у 16,6 % с оргазмической дисфункцией (13). Клинически сексуальные нарушения проявлялись в гипо- и анэрекции, к которым присоединялись преждевременное семяизвержение и расстройство гипоактивного сексуального влечения. У больных нередко возникала временная сексуальная гиперфункция с четкой зависимостью сексуальных реакций от приема алкоголя. Чаще она наблюдалась у мнительных личностей с повышенной тревожностью, поскольку алкоголь снижает тревогу, оказывает растормаживающее действие.

В клинической картине заболевания больных алкоголизмом при высокой и средней прогредиентности течения сексуальные дисфункции проявлялись в 63,5 % (40) случаев отсутствием или потерей полового влечения, в 49,2 % (31) - отсутствием генитальной реакции (эректильное расстройство), в 39,7 % (25) - преждевременной эякуляцией, в 20,6 % (13) - оргазмической дисфункцией.

Первые признаки половых дисфункций у 39 чел. с алкоголизмом средней прогредиентности стали проявляться после 15-летней давности заболевания и приходились на возраст 43—47 лет. У 24 мужчин с алкоголизмом высокой прогредиентности половые дисфункции развивались в среднем через 2—8 лет формирования алкогольной зависимости в 22—26-летнем возрасте. В данных группах наблюдались нерезко выраженные тревожные и депрессивные состояния. Психический компонент либидо, нередко основанный на далеких от реальности эротических фантазиях, быстро ослабевал и дезактуализировался. Раздражительность, несдержанность, алкогольное опьянение затрудняли общение и понимание между супругами. На этом фоне возникали конфликты, ссоры, которые еще больше снижали сексуальную предприимчивость и активность, возникшую в рамках алкогольной интоксикации. Вовлечение сексуальной сферы в клиническую картину алкогольного синдрома становилось дополнительной травмой, отягощало состояние пациента и способствовало его затяжному течению. На фоне алкогольной интоксикации сексуальные отношения дезактуализировались, реже предпринимались попытки интимной близости, вплоть до их полного прекращения. Осознание факта сексуальной несостоятельности приводило к реакту-лизации сексуальной сферы и фиксации на сексуальных проявлениях. На фоне сниженного сексуального влечения пациенты предпринимали редкие половые контакты из-за чувства долга по отношению к жене, чтобы избежать обид и упреков с ее стороны. Это в определенной степени усугубляло состояние пациентов. Снижение сексуальной активности вызывало неудовлетворенность партнерши и приводило к конфликту в интимно-личностных отношениях. Нарастающее ухудшение межличностных отношений, вызванное сексуальной дезадаптацией и алкогольной интоксикацией, являясь усугубляющим фактором, приводило к еще большему ухудшению в сексуальной сфере и тем самым создавало новые препятствия в нормализации половой функции больных.

Сексуальные расстройства у 15 пациентов (100 %) с малой прогре-диентностью алкоголизма проявлялись эректильным расстройством. Первые признаки половых дисфункций большинство больных отмечали в среднем через 8 лет после начала основного заболевания в возрасте 44—46 лет. Эти пациенты испытывали трудности как с началом сексуальных отношений, так и с установлением любых отношений с лицами противоположного пола. Страх оказаться несостоятельным приводил к расстройству параметров сексуальной активности (эрекции), которые определяли исход полового акта. В ряду характерологических особенностей пациентов этой группы отмечались черты тревожной мнительности, нерешительности, заниженной самооценки, повышенной склонности к самоанализу. Также сексуальные дисфункции были обусловлены различными ситуационными факторами, среди них наиболее частыми были физическая усталость, психическое переутомление, алкоголизация. Нередко сексуальные срывы возникали после межличностных конфликтов в паре, неадекватного поведения женщины, которая открыто проявляла недовольство партнером. У мужчин после сексуального срыва превалировали навязчивые опасения по поводу своей способности удовлетворить женщину, тревожные переживания и страх перед возможной неудачей при половой близости из-за потери эрекции.

На мысль о половой слабости пациентов наводили и возникающие после длительных перерывов в половой жизни преждевременные эякуляции, которые в свою очередь, порождались особенностями образа жизни больных. Длительные запои обусловливали нарушения в ритме половых контактов и, как следствие этого, постабстинентные формы преждевременной эякуляции, что вызывало раздражение сексуального партнера и упреки в половой слабости, служившие для больных психо-травмирующим фактором.

Программа дифференцированных психотерапевтических мероприятий в реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями

В процессе лечения сексуальных расстройств при алкоголизме учитывались соматические изменения у больных алкоголизмом (сердечнососудистые нарушения, патология печени, эндокринной системы и т. п.), а также образование, семейное и общественное положение, микросоциальное окружение больного; установка супруги больного, от поведения которой во многом зависел прогноз терапииполовых дисфункций, предотвращение развития порочного круга «алкоголизм - половые дисфункции - нарушение семейных отношений - усиление алкоголизации».

Задачей первого этапа являлась редукция синдрома зависимости от алкоголя. Лечебно-реабилитационные мероприятия включали в основном психофармакотерапию и были направлены на снижение патологического влечения к алкоголю, стимуляцию компенсаторно-защитных

механизмов организма, его иммунобиологической реактивности, восстановление нарушенной сексуальной функции. После традиционной фармакотерапии, в зависимости от проблемы, заявляемой пациентом, выбирался метод психотерапии (ПТ). Этими методами явились тран-сакционный анализ по Э. Берну для пациентов основной группы исследования (25 чел. - 37,2 %), не состоявших в браке, и семейная психотерапия (прямое вмешательство и семейное вмешательство) по Э. Эйде-миллеру для состоящих в браке (24 чел. - 30,8 %) и разведенных (29 чел.-37,2%).

Второй этап был направлен на коррекцию выявленных дезадаптив-ных психологических механизмов, препятствующих полноценным сексуальным отношениям. Ведущим методом на данном этапе была рациональная психотерапия в форме индивидуальных и групповых бесед. Рациональная ПТ была направлена на объяснение механизмов возникновения нарушений и практических советов для проведения полового акта с применением метода секстерапии (Masters W. Н., Jonson V. Е., 1970).

Целью третьего этапа было повышение уровня психологической и социально-психологической адаптации супругов (43,6 % обследуемых состояли в браке или имели постоянную партнершу). Проводился метод парной психотерапии (ролевого тренинга и тренинга общения), включающий пояснение и видоизменение характера коммуникаций между супругами, исследование и сопоставление взаимных ожиданий и разногласий в паре, сосредоточение супругов на наиболее значимых проблемах в отношениях и возможных путях их решения, изменение стиля поведения, т. е. обучение партнеров более эффективному взаимодействию.

Основным показателем эффективности разработанной программы является динамика клинических симптомов заболевания. По завершении психотерапевтического лечения в стационаре повторно проводились клиническая и экспериментально-психологическая оценки состояния 78 пациентов основной группы. Этот этап включал оценку динамики клинического состояния пациентов по результатам психотерапевтического и общесоматического лечения.

Катамнестические наблюдения в течение 6—12 месяцев показали, что эффективность коррекции половых дисфункций зависит от тяжести течения алкоголизма. Наибольший успех был достигнут в группах с малой и средней прогредиентностью алкоголизма, менее эффективной была коррекция в группе лиц с высокой прогредиентностью, где течение алкоголизма было наиболее злокачественным.

Анализ динамики клинической картины сексуальных расстройств в основной группе показал, что в первую очередь редуцировалась симптоматика алкогольной зависимости. Уже на этом фоне появлялся интерес к сексуальной активности с учащением спонтанных эрекций. Сексуальная предприимчивость повышалась на втором этапе терапии и сопровождалась дальнейшим улучшением. После психотерапии боль-

ные отмечали повышение настроения, активность, успокоение. Пациенты начинали оптимистичнее оценивать начало или возобновление половой жизни. Возобновлялись спонтанные эрекции, они возникали чаще и сильнее. Иногда улучшение спонтанных эрекций сопровождалось появлением ранее присущего либидозного сопровождения. За улучшением спонтанных эрекций следовали положительные изменения в качестве адекватных эрекций. Наблюдалось улучшение и со стороны эякуля-торной функции. На фоне проводимой психотерапии различная степень ускорения семяизвержения сменялась его замедлением, а состояние ретардации улучшалось проведением активирующей терапии. Повышалась яркость фрикционных и оргазмических ощущений. Следует отметить, что хуже поддавались терапии больные с отсутствием полового влечения и лучше - больные с преждевременным семяизвержением и расстройством эрекции. Данный факт объяснялся тем, что сохраняющиеся конфликтные внутрисемейные отношения у лиц со слабой половой конституцией, у которых чаще всего и возникало расстройство либидо, затрудняли терапевтический процесс.

Положительная терапевтическая динамика у пациентов подтверждалась статистически достоверными изменениями по квантификаци-онной шкале СФМ (табл. 4).

Таблица 4

Результаты тестирования больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями по квантификационной шкале СФМ до и после применения психотерапевтической программы

Прогредиентность алкоголизма Результаты тестирования по квантификационной шкале СФМ (средние значения в баллах) Уровень статистической достоверности

СФМ до СФМ после

Высокая (п=24) 19,3+3,9 24,5+2,3 р<0,01

Средняя (п=39) 21,2+2,6 25,7+1,9 р<0,01

Малая (п=15) 23,7+3,5 26,8+2,6 р<0,05

Результаты клинико-катамнестического наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности разработанных психотерапевтических программ. Эффективность терапии оценивалась по улучшению параметров сексуальной активности и партнерских отношений и восстановлению сексуальных отношений. Для оценки эффективности применялась Шкала эффективности лечения больных (Семке В. Я., 2001): «А» -полное выздоровление (с восстановлением всех показателей социально-трудового статуса до исходного преморбидного уровня); «В» - практическое выздоровление (с выравниванием основных клинических и нейрофизиологических показателей, но с необходимостью проведения эпизодических социально-терапевтических мероприятий); «С» - неполное выздоровление (с наличием отдельных клинических свойств и нерезко выраженных нейрофизиологических сдвигов, но с возможностью выполнения прежних социальных функций); «Д» - незначительное вы-

здоровление (с элементами послабления невротической и психопатологической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических показателей, частичным восстановлением социально-трудовой адаптации); «О» - отсутствие выздоровления (с возможной тенденцией к нарастанию всех основных параметров).

Анализ проведенных терапевтических мероприятий показал их высокую результативность в основной группе: полное выздоровление с устранением клинических признаков половых дисфункций (состояние «А») наблюдалось в 37,2 % (29) случаев; практическое выздоровление с устранением клинических признаков половых дисфункций, социальных и нейрофизиологических сдвигов (состояние «В») - в 29,5 % (23 чел.); неполное выздоровление (состояние «С») - в 19,2 % (15 чел.); незначительное улучшение (состояние «Д») - в 14,1 % (11 чел.) и обострение ряда признаков половых дисфункций и алкоголизации, ухудшение общесоматического статуса и снижение до исходного уровня социально-профессиональной адаптации, расценивавшееся как отсутствие выздоровления (состояние «О»), не было выявлено ни в одном случае (табл. 5).

Таблица 5 Эффективность терапии половых дисфункций у больных алкоголизмом

Результаты терапии половых дисфункций Прогредиентность алкоголизма Всего больных абс. (%)

Высокая абс. (%) Средняя абс. (%) Малая абс. (%)

Состояние «А» — полное выздоровление 2 (8,4 %) 13 (33,4 %) 14 (93,3 %) 29 (37,2 %)

Состояние «В» -практическое выздоровление 8 (33,3 %) 14 (35,9 %) 1 (6,7 %) 23 (29,5 %)

Состояние «С» -неполное выздоровление 8 (33,3 %) 7(17,9%) 0 15(19,2%)

Состояние «Д» - незначительное выздоровление 6 (25 %) 5 (12,8 %) 0 11 (14,1 %)

Состояние «О» -отсутствие выздоровления 0 0 0 0

Состояние «А» + «В» 10(41,7%) 27 (69,2 %) 15 (100 %) 52 (66,7 %)

Итого: 24(100 %) 39 (100 %) 15(100%) 78 (100 %)

Полученные результаты повторного исследования по тесту КЖ после лечения отражают следующую динамику: в 37,2 % (29) случаев наблюдался «высокий» уровень КЖ, в 56,4 % (44) - «средний» и в 6,4 % (5) - «низкий» (против 7,7 % «высокого» и 26,9 % «низкого» уровней КЖ у больных основной группы до лечения.

Уровень морального удовлетворения больных КЖ в основной группе был снижен: 46 больных (59,0 %) были «абсолютно не удовлетворены» (низкая степень), 31 чел. (39,7 %) были «удовлетворены не полностью» (средняя степень) и только 1 чел. (1,3 %) был «удовлетворен полностью» (высокая степень). Результаты тестирования после лечения ока-20

зались следующие: в 24,4 % (19) случаев оставалась низкая степень удовлетворения КЖ (р<0,05), в 42,3 % (33) - наблюдалась средняя степень, а в 33,3 % (26) - установилась высокая степень удовлетворения КЖ (р<0,05).

После лечения оценка зависимости КЖ больных алкоголизмом от употребления спиртных напитков изменилась: в 14,1 % сохранялась «сильная» степень (р^0,001), в 52,6 % - «средняя» степень и в 33,3 % -«слабая» степень (р£0,05).

В ряду характерологических особенностей пациентов отмечались черты тревожной мнительности, нерешительности, заниженной самооценки, осуществление полового акта для поддержания собственного престижа или из-за желания максимально удовлетворить женщину, нереалистичные убеждения и установки в отношении половой жизни и собственных сексуальных возможностей, склонность к восприятию любой неудачи в сексуальной жизни как катастрофическое событие по своим последствиям.

По тесту тревожности Спилбергера были получены следующие результаты: «высокий уровень» тревоги в основной группе наблюдался у 36 чел. (46,2 %); «средний уровень тревоги с тенденцией к высокому» -у 28 чел. (35,9 %); «средний уровень тревоги с тенденцией к низкому» -у 14 чел. (17,9 %). После проведенного комплекса психотерапевтических воздействий по данному показателю в основной группе произошли значительные изменения: «высокий уровень» тревоги оставался у 15 чел. (19,2 %; р<0,05); «средний уровень тревоги с тенденцией к высокому» - 6,4 % (р<0,05), «средний уровень тревоги с тенденцией к низкому» - у 8 чел. (10,3 %), а «низкий уровень тревоги» - у 50 чел. (64,1 %).

Для пациентов исследуемых групп характерные личностные особенности способствовали возникновению расстройств адаптации, оказывали влияние на формирование клинических вариантов половых дисфункций и алкогольной зависимости. Результаты методики многостороннего исследования личности показывают, что после применения комплекса дифференцированных психотерапевтических мероприятий в основной группе снизились показатели депрессии, психопатии, паранойяльное™, аутизации, что является надежным критерием улучшения состояния. Отношения в семье в результате проведенного курса психотерапии нормализовались в 43,6 % наблюдений.

Таким образом, в реабилитации больных алкоголизмом показала свою эффективность трехэтапная психотерапевтическая программа, включающая систему мероприятий, направленных на редукцию и устранение половых дисфункций в зависимости от их клинических форм, личностных особенностей больных, расстройств адаптации и прогреди-ентности течения алкогольной зависимости.

выводы

1. Комплексное психопатологическое и клинико-сексологическое обследование мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, выявило наличие половых дисфункций в 65 % случаев. Клиническая структура половых дисфункций представлена изолированными (33,3%) и соче-танными (66,7 %) феноменами: отсутствие генитальной реакции (эрек-тильное расстройство у мужчин) - 58,0 %; преждевременная эякуляция - 32,1 %; отсутствие или потеря полового влечения - 52,3 %; оргазми-ческая дисфункция - 16,6 %.

2. Выделена совокупность психосоциальных факторов, участвующих в формировании коморбидных половых дисфункций при алкогольной зависимости: низкий уровень образования (51,3 %), дезадаптация по профессиональному признаку, низкоквалифицированный труд (66,7 %), отягощенный профессиональный маршрут, частая смена работы (71,8%). Мужчины, страдающие алкогольной зависимостью с комор-бидными половыми дисфункциями, на статистически значимом уровне (р<0,01) отличаются средним (65,4 %) и низким (26,9 %) уровнями качества жизни, низкой степенью удовлетворенности качеством жизни (59,0 %) и «сильной» степенью зависимости качества жизни от употребления спиртных напитков (64,1 %).

3. Клинико-психопатологический анализ выявил личностные особенности и невротические расстройства, опережающие возникновение и хроническое течение половых дисфункций при алкоголизме: высокий уровень тревожности (82,0 %); слабая половая конституция (59,0 %) и расстройства адаптации. Для больных алкоголизмом наиболее частыми являются расстройства адаптации, сочетающие в себе эмоциональные отклонения с нарушениями поведения (68,0 %), расстройства адаптации с кратковременной депрессивной реакцией (12,8 %), со смешанными тревожно-депрессивными реакциями (9,0 %), преобладанием нарушения других эмоций (3,8 %) и другими специфическими симптомами (6,4 %).

4. Установлены взаимосвязи между клиническими проявлениями половых дисфункции при алкогольной зависимости и прогредиентностью алкоголизма:

- отсутствие генитальной реакции (эректильное расстройство) наблюдается у мужчин в возрасте 44—46 лет с длительностью заболевания до 8 лет при малой прогредиентности алкоголизма;

- при средней прогредиентности алкоголизма и длительности заболевания до 15 лет преобладает отсутствие или потеря полового влечения (64,1 %), преждевременная эякуляция наблюдается в 20,5 % случаев;

- при высокой прогредиентности алкоголизма половые дисфункции формируются в 22—26-летнем возрасте при длительности заболевания от 2 до 8 лет и проявляются потерей полового влечения (62,5 %), отсутствием генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин) - в 91,7 % случаев, преждевременной эякуляцией - в 70,8 %;

- оргазмическая дисфункция развивается в 20,5—20,8 % случаев при средне- и высокопрогредиентном типах течения алкоголизма.

5. Предложена трехэтапная психотерапевтическая программа, включающая наряду со стандартным лечением алкоголизма психотерапевтические комплексы, направленные на коррекцию половых дисфункций с учетом личностных особенностей и ситуационных обстоятельств. Первый этап состоит из медикаментозного лечения алкогольной зависимости и семейной психотерапии с элементами трансактного анализа; на втором этапе проводится коррекция выявленных дезадаптивных психологических механизмов, препятствующих полноценным сексуальным отношениям с применением рациональной и поведенческой психотерапии, методов секстерапии; третий этап направлен на повышение уровня психологической и социально-психологической адаптации супругов и проводится в форме парной психотерапии (ролевого тренинга и тренинга общения).

6. Анализ эффективности трехэтапной психотерапевтической программы в реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями показывает ее достоверно высокую результативность при длительности ремиссии 6—12 месяцев: состояние полного выздоровления «А» - в 37,2 % случаев; практического выздоровления «В» - в 29,5 %; неполного выздоровления «С» - в 19,2 %; незначительного выздоровления «О» - в 14,1 % и отсутствие выздоровления «О» -О % (при статистической значимости различий на уровне р^0,05).

7. Комплексная программа реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями, включающая наряду со стандартным лечением алкоголизма психотерапевтические комплексы, способствовала редукции и устранению половых дисфункций («А»+«В») при малой прогредиентности алкоголизма - в 100 % случаев; при средней прогредиентности алкоголизма - в 69,2 % случаев; при высокой прогредиентности алкоголизма - в 41,7 % случаев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бурлака, О. П. О наркологической ситуации в Приморском крае в 2000— 2004 годах / О. П. Бурлака, И. Г. Ульянов II Психотерапия в системе мед. наук в период становления доказательной медицины : сб. тез. конф. с междунар. участием / под ред. Н. Г. Незнанова, Б. Д. Карвасар-ского. - СПб.: СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2006. - С. 153—154.

2. Бурлака, О. П. Опыт подготовки кадров (врачи, клинические психологи, социальные работники) для психотерапевтических бригад на Дальнем Востоке / И. Г. Ульянов, О. П. Бурлака II Там же. - С. 63—64.

3. Бурлака, О. П. Факторы, влияющие на сексуальное здоровье у мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом в Дальневосточном регионе / И. Г. Ульянов; О. П. Бурлака // Тез. науч. тр. Междунар. конгр. по андро-логии. - Сочи, 2006. - С. 128.

4. Бурлака, О. П. Особенности психотерапии сексуальных расстройств у лиц, страдающих алкоголизмом в Дальневосточном регионе / И. Г. Ульянов; О. П. Бурлака II Психосоматическая медицина : сб. тез. I Междунар. конгр. - СПб., 2006. - С. 189.

5. Бурлака, О. П. Роль кафедры в подготовке кадров по психотерапии для бригадных форм работы в наркологии / И. Г. Ульянов, О. П. Бурлака // Вторая науч. конф. психиатров и наркологов Южного федерального округа с междунар. участием : материалы конф. - Ростов н/Д : Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2006. - С. 419-421.

6. Бурлака, О. П. Динамика наркологической ситуации в Приморском крае за пять лет / О. П. Бурлака, И. Г. Ульянов // Там же. - С. 68—70.

7. Бурлака, О. П. Опыт сотрудничества Приморского краевого наркологического диспансера с русской православной церковью / Л. Д. Михалёва, А. И. Кубиков, О. П. Бурлака // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - С. 168—170.

8. Бурлака, О. П. Научная деятельность Дальневосточного филиала НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН за 2004—2006 rr. I И. Г. Ульянов, Л. А. Лозовик, О. П. Бурлака II Там же. - С. 286—287.

9. Бурлака, О. П. Психотерапия у больных с сочетанными психическими и наркологическими расстройствами / М. В. Чеховская, О. П. Бурлака // Теория и практика совр. психол. консультирования : сб. науч. тр. по материалам научно-практ. конф. с междунар. участием : в 2 ч. / отв. ред. Л. Г. Липатова. - Курск, 2006. - Ч. 2. - С. 90—92.

10. Бурлака, О. П. Психотерапия и факторы, влияющие на сексуальное здоровье у мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом в Дальневосточном регионе / И. Г. Ульянов, О. П. Бурлака // Там же. - С. 80—86.

11. Бурлака, О. П. Транзактный анализ как метод лечения и профилактики семейных проблем / И. Г. Ульянов, О. П. Бурлака II Тихоокеанский мед. журн. - 2006. - № 4. - С. 139—140.

12. Бурлака, О. П. Психотерапия и реабилитация сексуальных расстройств у лиц страдающих алкоголизмом в Дальневосточном регионе / И. Г. Ульянов О. П. Бурлака // Совр. принципы терапии и реабилитации психически больных : материалы Рос. конф. - М„ 2006. - С. 388—389.

13. Бурлака, О. П. Тендерные различия центральных личностных функций и защитной психологической сферы у психиатров-наркологов / В. В. Лукьянов, И. Г. Ульянов, О. П. Бурлака // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 4. - С. 68—71.

14. Бурлака, О. П. Избранные вопросы психотерапии : учеб. пособие / И. Г. Ульянов, М. В. Чеховская, О. В. Потапов, Т. Л. Волгина, В. Ю. Сла-бинский, С. А. Подсадный, Л. Л. Кульков, О. П. Бурлака. Н. А. Гордиенко. -Владивосток : Изд-во Дальневост. ун-та, 2006. - 154 с.

15. Бурлака, О. П. Основы психотерапии : учеб. пособие / И. Г. Ульянов, В. Ю. Слабинский О. П. Бурлака. - Владивосток : Изд-во Дальневост. ун-та, 2006.-154 с.

16. Бурлака, О. П. Распространенность алкогольной зависимости у жителей Дальнего Востока I И. Г. Ульянов, О. П. Бурлака // Псих, здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения : материалы научно-практ. конф. / под ред. В. Я. Семке, И. Г. Ульянова. - Томск, Владивосток : Изд-во Дальневост. ун-та, 2007. - С. 246—249.

17. Бурлака, О. П. Влияние региональных дальневосточных факторов на развитие алкогольной зависимости / О. П. Бурлака, И. Г. Ульянов // Акт. вопр. психиатрии, наркологии / под ред. В. Я. Семке. - Томск, 2007. -Вып. 13.-С. 148—150.

18. Бурлака, О. П. Конституциональные, клинические и социальные факторы, влияющие на сексуальное здоровье у мужчин в Дальневосточном регионе / О. П. Бурлака, И. Г. Ульянов // Совр. пробл. биолог, психиатрии и наркологии : тез. докл. Второй Всерос. конф. с междунар. участием / под ред. В. Я. Семке, Т. П. Ветлугиной. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2008. - С. 47—48.

19. Бурлака, О. П. Качество жизни больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями / О. П. Бурлака, Н. А. Бохан, И. Г. Ульянов II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 3 - С. 28—30.

Подписано к печати 20.04.2009 г. Формат 60x84^16. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 367.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность проблемы. Высокая распространенность, серьезные медицинские и социальные последствия алкогольной зависимости свидетельствуют о том, что она, как и прежде, является актуальной проблемой современности (Мостовой С. М., 2002; Грязнов А. Н., 2004; Гофман А. Г., Понизовский П. А., 2005; Семке В. Я., 2005; Иванец Н. Н., 2005; Сидоров П. И., 2006; Бохан Н. А., 2007). Региональные особенности и их влияние на здоровье на той или иной географической территории привели к формированию экологической медицины, а впоследствии - экологической психиатрии и наркологии (Семке В. Я., Галактионов O.K., Мандель А. И., Бохан Н. А., 1992; Шевченко Н. Н., 2004). Сложные экологические проблемы Приморья определяют возрастающую зависимость общественного и индивидуального здоровья от социально-экономических и политических условий. Из характеристик социальной среды, влияющих на валеологические параметры современного человека, наиболее значимыми являются: стрессы личной жизни, социально-экономическая неустроенность, демографический прессинг, географическая и социальная нестабильность, социокультуральные различия (Веремчук JI. В. и др., 2000; Юдин С. В. и др, 2002). Все эти условия повышают риск развития психической дезадаптации и зависимых расстройств, которым посвящены научные исследования А. Г. Калинина и др. (1999), А.А.Ковалева (2000), Н. А. Кравцовой,

H. Д.Белокобыльского, И. Г. Ульянова (2004), В. Я. Семке, Н. А. Бохана (2008).

Дальневосточный округ (ДО) входит в состав лидеров по распространенности алкоголизма (1963,7 на 100 тыс. нас.), занимая 2-е место в стране. Кроме того, болезненность алкоголизмом в регионе за период с 2007 по 2008 г. увеличилась на

I,5 %, в то время как в России снизилась на 0,07 %. Все это убедительно свидетельствует об особой остроте наркологической ситуации в ДО.

Алкогольная зависимость, как одна из форм психической дезадаптации, приводит к развитию коморбидных расстройств, в том числе и сексуальных, которые ухудшают прогноз основного заболевания и являются недостаточно изученными. Частота отмечаемых нарушений копулятивной функции у мужчин, больных алкоголизмом, колеблется от 3,9 до 83,0 % (Нохуров А., 1992; Криш-таль Е. В., 1990—1996; Васильченко Г. С., 1990, 2005; Thomas Е., Ager R., 1994; Werneke U., Crowe M., 2002). Существует мнение, что этиологическим фактором сексуальной дисфункции у мужчин в 19,6 % случаев является алкоголизм (Внш И. М., Хачатуров С. Б., 1974; Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002). Столь существенный разброс в оценках объясняется тем, что отсутствует дифференцированный подход к развитию сексуальных расстройств с учетом стадии и прогредиентности алкоголизма.

Нет единого мнения в отношении предикторов развития коморбидной патологии - является ли первичным алкоголизм и впоследствии происходят разрушение семьи и нарушение сексуальной функции или же сложные психосоциальные проблемы (смена жительства, миграция из Центральной России на Дальний Восток, неустойчивые семейные связи, неудовлетворенность сексуальной жизнью) способствуют формированию алкоголизма и неэффективной терапии алкогольной зависимости у мужчин (Ульянов И. Г., 2004).

Цель - изучить клинико-динамические особенности половых дисфункций, сочетающихся с алкоголизмом, и разработать методы их дифференцированной терапии и реабилитации в условиях Дальневосточного региона.

Соответственно поставленной цели в задачи исследования входило:

1. Изучить социальный статус и уровень качества жизни у мужчин, страдающих алкоголизмом.

2. Определить вклад социальных, конституциональных и личностных факторов в формирование половых дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом.

3. Исследовать клинические особенности половых дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом.

4. Выявить зависимость половых дисфункций от прогредиентности течения алкоголизма.

5. Разработать дифференцированную психотерапевтическую программу и тактику ее применения в реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями.

Научная новизна. Впервые в Дальневосточном регионе проведено исследование половых дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом. В результате клинико-динамического исследования и статистического анализа получены новые данные о взаимосвязи половых дисфункций с прогредиентностью алкоголизма. Дана сравнительная оценка уровня социальной дезадаптации в случаях наличия или отсутствия половых дисфункций при алкоголизме. Проанализирована и оценена роль личностных, конституциональных, психологических и социальных факторов, оказывающих влияние на показатели социальной дезадаптации при алкоголизме с наличием или отсутствием коморбидных половых дисфункций. Выявленные соотношения указанных факторов, причин, условий развития и проявлений половых дисфункций при алкоголизме позволили разработать программу дифференцированной психотерапевтической коррекции и алгоритм ее применения для лечения больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями.

Практическая значимость. Результаты исследования определили структуру и клинические особенности половых дисфункций при алкоголизме, которые могут быть использованы для своевременной диагностики и оптимальных методов лечения. Данные о роли конституционально-биологических и социально-средовых факторов в формировании половых дисфункций при алкоголизме имеют значение при выборе социальных и медицинских мероприятий профилактического характера. Разработанные принципы психотерапевтической коррекции половых дисфункций с учетом личностных особенностей мужчин, уровня их социальной, психологической, сексуально-поведенческой адаптации позволяют повысить эффективность терапии больных алкоголизмом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями отмечается более низкий уровень социальной адаптации в сравнении с больными, страдающими алкоголизмом без половых дисфункций.7

2. Имеется определенная взаимосвязь половых дисфункций с прогредиентностью алкоголизма.

3. Разработанная дифференцированная психотерапевтическая программа и тактика ее применения с учетом личностных, конституциональных, социальных факторов, характера ситуационных обстоятельств и микросоциального окружения позволяет повысить эффективность терапии и реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Обществе психиатров, наркологов, психотерапевтов и психологов Приморского края (март 2005 г.); на III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием в г. Владивостоке (сентябрь 2006 г.); на заседании Проблемной комиссии по «Психиатрии, наркологии и медицинской психологии» при ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (декабрь 2006 г., май 2007 г., февраль 2008 г.); на научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения» (сентябрь 2007 г.); на выездном заседании Проблемной комиссии по психиатрии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в г. Владивостоке (сентябрь 2007 г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Приморского краевого наркологического диспансера» Владивостока и в учебные программы на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии, сексологии с курсом ФПК и ППС ГОУ ВПО «Владивостокского государственного медицинского университета Росздрава» для слушателей дополнительного профессионального образования и профессиональной переподготовки специалистов.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 19 работах, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 170 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 276 наименований (из них 180 отечественных и 96 зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное психопатологическое и клинико-сексологическое обследование мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, выявило наличие половых дисфункций в 65 % случаев. Клиническая структура половых дисфункций представлена изолированными (33,3 %) и сочетанными (66,7 %) феноменами: отсутствие генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин) - 58,0 %; преждевременная эякуляция - 32,1 %; отсутствие или потеря полового влечения — 52,3 %; оргазмическая дисфункция — 16,6 %.

2. Выделена совокупность психосоциальных факторов, участвующих в формировании коморбидных половых дисфункций при алкогольной зависимости: низкий уровень образования (51,3 %), дезадаптация по профессиональному признаку, низкоквалифицированный труд (66,7 %), отягощенный профессиональный маршрут, частая смена работы (71,8 %). Мужчины, страдающие алкогольной зависимостью с коморбидными половыми дисфункциями, на статистически значимом уровне (р<0,01) отличаются средним (65,4%) и низким (26,9 %) уровнями качества жизни, низкой степенью удовлетворенности качеством жизни (59,0 %) и «сильной» степенью зависимости качества жизни от употребления спиртных напитков (64,1 %).

3. Клинико-психопатологический анализ выявил личностные особенности и невротические расстройства, опережающие возникновение и хроническое течение половых дисфункций при алкоголизме: высокий уровень тревожности (82,0 %); слабая половая конституция (59,0 %) и расстройства адаптации. Для больных алкоголизмом наиболее частыми являются расстройства адаптации, сочетающие в себе эмоциональные отклонения с нарушениями поведения (68,0 %), расстройства адаптации с кратковременной депрессивной реакцией (12,8 %), со смешанными тревожно-депрессивными реакциями (9,0 %), преобладанием нарушения других эмоций (3,8 %) и другими специфическими симптомами (6,4 %).

4. Установлены взаимосвязи между клиническими проявлениями половых дисфункции при алкогольной зависимости и прогредиентностью алкоголизма:

- отсутствие генитальной реакции (эректильное расстройство) наблюдается у мужчин в возрасте 44—46 лет с длительностью заболевания до 8 лет при малой прогредиентности алкоголизма;

- при средней прогредиентности алкоголизма и длительности заболевания до 15 лет преобладает отсутствие или потеря полового влечения (64,1 %), преждевременная эякуляция наблюдается в 20,5 % случаев;

- при высокой прогредиентности алкоголизма половые дисфункции I формируются в 22—26-летнем возрасте при длительности заболевания от 2 до 8 лет и проявляются потерей полового влечения (62,5 %), отсутствием генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин) — в 91,7 % случаев, преждевременной эякуляцией — в 70,8 %;

- оргазмическая дисфункция развивается в 20,5—20,8 % случаев при средне- и высокопрогредиентном типах течения алкоголизма.

5. Предложена трехэтапная психотерапевтическая программа, включающая наряду со стандартным лечением алкоголизма психотерапевтические комплексы, направленные на коррекцию половых дисфункций с учетом личностных особенностей и ситуационных обстоятельств. Первый этап состоит из медикаментозного лечения алкогольной зависимости и семейной психотерапии с элементами трансактного анализа; на втором этапе проводится коррекция выявленных дезадаптивных психологических механизмов, препятствующих полноценным сексуальным отношениям с применением рациональной и поведенческой психотерапии, методов секстерапии; третий этап направлен на повышение уровня психологической и социально-психологической адаптации супругов и проводится в форме парной психотерапии (ролевого тренинга и тренинга общения).

6. Анализ эффективности трехэтапной психотерапевтической программы в реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями показывает ее достоверно высокую результативность при длительности ремиссии 6—12 месяцев: состояние полного выздоровления «А» — в 37,2 % случаев; практического выздоровления «В» - в 29,5 %; неполного выздоровления «С» — в 19,2 %; незначительного выздоровления «D» - в 14,1 % и отсутствие выздоровления «О» — 0 % (при статистической значимости различий на уровне р<0,05).

7. Комплексная программа реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями, включающая наряду со стандартным лечением алкоголизма психотерапевтические комплексы, способствовала редукции и устранению половых дисфункций («А»+«В») при малой прогредиентности алкоголизма — в 100 % случаев; при средней прогредиентности алкоголизма — в 69,2 % случаев; при высокой прогредиентности алкоголизма -в 41,7 % случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Динамика статистических показателей в отношении заболеваемости алкоголизмом и связанных с ним демографических и экономических потерь в Российской Федерации позволяет охарактеризовать ближайший прогноз как неблагоприятный (Егоров В. Ф., Кошкина Е. А., Корчагина Г. А., Шамота А. А., 1998; Немцов А. В., 2001; Заиграев Г. Г., 2002). t

Существенным фактором при разработке лечебно-профилактических стратегий является учет региональных особенностей, в том числе исторически сложившейся напряженности наркологической ситуации в Дальневосточном регионе (Красик Е. Д. и др., 1989; Семке В. Я., Бохан Н. А., 1998; Селедцов А. М. и др., 1998; Корнилов А. А., Титова В. В., 1998).

Условия жизни в Дальневосточном регионе имеют свою специфику и отличаются особой стрессогенностью: сказывается оторванность от центральных регионов страны, являющихся родиной многих дальневосточников, и особая дороговизна жизни. Известно, что мигранты в значительно большей степени подвержены риску развития психических заболеваний, чем коренное население. Многие исследователи констатируют повышенную частоту психопатий, психопатоподобных состояний и алкоголизма в популяции частых мигрантов. Весьма актуальна проблема адаптации мигрантов к экстремальным условиям. Этой теме посвящена многочисленная литература, причем отмечается особая трудность адаптации в начальном периоде, на который приходится и наибольшая частота алкоголизации. Неблагоприятные психосоциальные факторы, связанные с условиями труда (такие как изоляция, монотонность труда, низкая заработная плата и т. д.), могут вносить свой вклад в падение морали, способствовать возникновению стрессорных ситуаций и психологических срывов. Это, в свою очередь, может потенцировать потребление алкоголя и привести к возникновению соответствующих проблем.

Хронический алкоголизм, как правило, ведет к глубоким и стойким нарушениям половой функции. Расстраиваются все звенья сложной цепи рефлексов, обеспечивающих нормальную половую жизнь: сначала усиливается, затем извращается, а потом и полностью угасает влечение. Ослабевает или даже полностью исчезает эрекция, не наступает или, наоборот, наблюдается необычно быстрое семяизвержение (Говорухина Е. М. Васильченко Г. С., 1994; Кан И. Ю., 1999; Кот М. В., 2005; Boyarsky В. К., Haque W., Rouleau M.R., Hirschfeld R. M., 1999). Снижается выработка половых гормонов (Абрикосова С. Ю., 1990; Антоненко Ф. Ф., Несвячёная JI. А., Горшуно-ва Г. П., 2002; Clayton A., Keller A., McGarvey Е. L., 2006). К появлению сексуальной дисфункции при алкоголизме у мужчин предрасполагают нарушения их сомато- и психосексуального развития, преморбидные черты и личностные особенности, несоответствие психологических типов и типов сексуальной мотивации супругов, нарушение межличностных отношений супругов (Меринов А. В., Шустов Д. И., 2002; Мегедь В. В., 2005; Kennedy S. Н., Dickens S. Е., Eisfeld В. S., 1999).

Нет единого мнения в отношении предикторов развития коморбидной патологии - является ли первичным алкоголизм и впоследствии происходят разрушение семьи и нарушение сексуальной функции или же сложные психосоциальные проблемы (смена жительства, миграция из Центральной России на Дальний Восток, неустойчивые семейные связи, неудовлетворенность сексуальной жизнью) способствуют формированию алкоголизма и неэффективной терапии алкогольной зависимости у мужчин (Ульянов И. Г., 2004).

Целью исследования являлось изучение клинико-динамических особенностей половых дисфункций, сочетающихся с алкоголизмом, и разработка метода их дифференцированной терапии и. реабилитации в условиях Дальневосточного региона.

При достижении поставленной цели были решены следующие задачи: 1. Изучены социальный статус и уровень качества жизни у мужчин, страдающих алкоголизмом.

2. Определен вклад социальных, конституциональных и личностных факторов в формирование половых дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом.

3. Исследованы клинические особенности половых дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом.

4. Выявлен зависимость половых дисфункций от прогредиентности течения алкоголизма.

5. Разработана дифференцированная психотерапевтическая программа и тактика ее применения в реабилитации больных алкоголизмом с коморбид-ными половыми дисфункциями.

Предпринятое исследование включало следующие основные этапы: изучение сексуальных расстройств у мужчин, страдающих зависимостью от алкоголя, клинико-социальный анализ условий формирования сексуальных расстройств, отбор пациентов в основную и контрольную группы с учетом разработанных критериев, клинико-психопатологическое обследование, разработка и тактика применения программы лечения и реабилитации больных с учетом эффективности.

За период 2004—2007 гг. методом случайной выборки было обследовано 135 мужчин в возрасте 20—69 лет, страдающих алкогольной зависимостью и находящихся на лечении в Приморском краевом наркодиспансере, из них 78 чел. (средний возраст 45,2±0,1 года) обнаружили половые дисфункции различной структуры и сформировали основную группу. Группу сравнения составили мужчины с алкогольной зависимостью без половых дисфункций (42 чел., средний возраст 45,0±0,3 года), также находившиеся на диспансерном лечении. Данная группа была необходима для сравнительной оценки клинико-динамических особенностей половых дисфункций, конституционально-биологических характеристик пациентов, уровня их социальной адаптации. В ходе катамнестических наблюдений 15 человек выбыло из исследования в связи с несоблюдением лечебного режима, их данные не использовались в анализе. Обязательным условием было получение информированного согласия каждого пациента на участие во всех этапах исследования. Большинство больных основной категории (21 чел. — 27,0 %) находились в возрастной группе 40—49 лет, различия между группами статистически не достоверны (р>0,05), что подтверждает сопоставимость групп по возрастному фактору.

Согласно МКБ-10, у пациентов были диагностированы психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя; синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия, постоянное употребление (периодический и смешанный типы) — F10.25.2. По тяжести течения определялись высокий, средний и малый прогредиентный типы.

Анализ предварительных наблюдений позволил сформулировать критерии отбора основной группы: мужской пол; наличие алкогольной зависимости; отсутствие эндогенных и других психических нарушений психотического уровня; отсутствие зависимости от других ПАВ; наличие половых дисфункций, соответствующих диагностическим критериям МКБ-10 и кодирующихся в рубрике F52 «Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием».

В исследовании применялись клинико-динамический и клинико-катамнестический методы с использованием «Опросника качества жизни больных хроническим алкоголизмом», разработанного А. Г. Соловьевым, П. И. Сидоровым (2000) для изучения характеристик качества жизни — ЮК (индекс ЮК в детстве; индекс материальной обеспеченности; культурно-образовательный индекс; индекс социальных контактов; индекс общего состояния здоровья; моральное удовлетворение больных ЮК и субъективная оценка зависимости КЖ от употребления этанола). Оценка ЮК представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегральную характеристику его физического, психологического и социального функционирования.

Клинико-сексологический метод с использованием квантификацион-ной шкалы СФМ (сексуальная формула мужская), шкалы векторного определения половой конституции мужчины (Васильченко Г. С., 1977, 2005).

Учитывая важную роль личностных особенностей в развитии алкоголизма и сексуальной дисфункции, проводилось экспериментально-психологическое исследование с помощью многофакторного личностного психодиагностического теста MMPI (1941, 2004), опросника тревожности Спилбергера в модификации Ю. JI. Норакидзе (1987), тест-опросника «Удовлетворенность браком», разработанного В. В. Столиным, Т. JI. Романовой, Г. П. Бутенко (2000). Для оценки эффективности психотерапевтических мероприятий применялась шкала эффективности лечения больных, разработанная В. Я. Семке (2001).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «Statistica 6,0» в среде Windows. При этом применялись стандартные методы математической статистики.

Переходя к собственно результатам исследования, следует подчеркнуть, что особенностью Дальневосточного федерального округа являются ярко выраженные диспропорции между территориальными и демографическими характеристиками региона. Дальний Восток — самый крупный федеральный округ России (36,4 % территории), при этом удельный вес населения округа составляет лишь 4,6 % от численности населения России. Около 60 % территории Дальневосточного региона находится в зонах с абсолютно дискомфортными и экстремально-комфортными условиями для жизни населения. Зона с благоприятными условиями на Дальнем Востоке занимает 250— 300 тыс. км2 или 5 % территории, наибольшая часть которой расположена в Приморском крае.

С целью изучения влияния внешних факторов риска на КЖ пациентов рассматривались такие показатели, как образование родителей, их трудовой статус, материальное положение, жилищные условия пациента в детстве, характер взаимоотношений в родительской семье, структура и функции родительской семьи, взаимоотношения в собственной семье, на работе, с друзьями.

Результаты социологического исследования свидетельствуют о том, что подавляющее большинство мужчин основной и группы сравнения (81 чел. — 67,5 %) воспитывались в неполных или конфликтных семьях, зачастую при алкоголизации отца или матери, в условиях гипоопеки. Эти семьи имели слабую материальную базу, часто наблюдались конфликтные ситуации между родителями. В каждой третьей семье ребенка воспитывала только мать (у 39,7 % обследуемых выявлен высокий процент наследственной отягощенности по наркологическим заболеваниям по линии отца). Особенности развития ребенка в таких семьях заключались в том, что наблюдались разнообразные поведенческие девиации, пропуски занятий, плохая дисциплина в школе, исключение из школы. Подавляющее большинство исследуемых (64 чел. - 82,0 %) основной группы получили незаконченное среднее (33,3 %) и среднее специальное образование (48,7 %), тогда как данный показатель в группе сравнения составил 38,1 %, 16,7 % и 21,4 %. Также в группе сравнения из 19 чел. (45,2 %) незаконченное высшее имели 9 чел. (21,4 %) и высшее — 10 (23,8 %), в основной группе таковых не выявлено. Многие мужчины из таких семей в детском возрасте плохо успевали в школе, были слабо мотивированы на учебу и другую социально одобряемую деятельность, что способствовало социальной дезадаптации и опосредовано — развитию алкогольной зависимости.

При изучении уровня КЖ было обнаружено, что как в основной группе (51 чел. — 65,4 %), так и в группе сравнения (12 чел. - 28,6 %) преобладал «средний» уровень КЖ. Также в основной группе 6 чел. (7,7 %) считали, что их уровень КЖ «высокий», а в группе сравнения такой показатель составил 59,5 % (25 чел.) при статистической достоверности р<0,005. Наряду с этими показателями у 21 чел. (26,9 %) основной группы был выявлен «низкий» уровень КЖ, а в группе сравнения — у 5 чел. (6,4 %).

При изучении субъективной оценки зависимости КЖ от употребления спиртных напитков в основной группе отмечалось преобладание «сильной» степени зависимости (50 чел. - 64,1 %); у 27 чел. (34,6 %) — «средняя» степень и у 1 чел. (1,3 %) - «слабая» степень. В группе сравнения степень зависимости КЖ от спиртных напитков в 59,5 % случаев (25 чел.) характеризовалась как «слабая» (р<0,001), в 28,6 % (12) - как «средняя» ив 11,9 % - как «сильная» (р<0,005).

Наступающее при алкоголизме снижение потенции является источником семейных конфликтов. Это порождает постоянную психотравмирующую ситуацию в семье и становится дополнительным отрицательным фактором, действующим на больных алкоголизмом. Было установлено, что основная часть пациентов основной группы (37,2 %) и группы сравнения (40,5 %) были разведены; 24 чел. (30,8 %) состояли в браке или имели постоянную партнершу, в группе сравнения такой показатель составил 25 чел. (59,5 %). Также в основной группе 32,0 % не состояли в браке и не имели постоянной партнерши, тогда как в группе сравнения таковых не наблюдалось.

Многие обследованные (61,7 %) связывали ухудшение семейных отношений с сексуальной неудовлетворенностью и потерей работы, называя прежде всего эмоциональный и финансовый факторы. Анализ супружеских отношений пациентов, состоящих в браке и разведенных, с применением тест-опросника удовлетворенности-неудовлетворенности браком (ОУБ) показал, что в основной группе у 5,7 % (3) наблюдались «абсолютно неблагополучные» взаимоотношения в семье, в 47,2 % (25) случаев они характеризовались как «неблагополучные», в 37,7 % (20) - как «скорее неблагополучные», в 9,4 % (5) - как «переходные». В группе сравнения наблюдались более благополучные взаимоотношения, они характеризовались в 50 % (21) случаев как «скорее неблагополучные», в 9,5 % (4) - как «скорее благополучные», в 35,7 % (15) - как «переходные» и в 4,8 % (2) - как «благополучные».

Отягощенный профессиональный маршрут (частая смена работы) наблюдался у подавляющего числа (56 чел. - 71,8 %) пациентов основной группы, а в группе сравнения такой показатель был почти в 2 раза меньше (22 чел. - 47,6 %). При этом большее число обследуемых основной группы (52 чел. - 66,7 %) к моменту обращения за наркологической помощью и обследованию работали не по специальности. На снижение трудовой адаптации указывали также данные такого показателя, как неквалифицированная работа. Этот показатель был отмечен у 52 (66,7 %) больных основной группы. На момент обследования в основной группе 38 чел. (48,7 %) не работали, тогда как в группе сравнения таковых было 7 чел. (16,7 %). Следовательно, все обследуемые основной группы (65,0 %) оказались социально дезадаптированными по профессиональному признаку.

Исследование личностных особенностей - эмоциональных, когнитивных, поведенческих, которые можно было расценивать как связующее звено между преморбидным состоянием и последующим заболеванием, проводилось в основной группе и группе сравнения. Применение теста MMPI показало наличие высоких показателей (от 69 до 75 баллов) по шкалам депрессии (28 чел. - 39,5 %) и аутизации (30 чел. - 38,5 %). Личностные особенности обследуемых характеризовались отгороженностью, непродуктивностью, озабоченностью сексуальными проблемами, тревогой, бессонницей, повышенной утомляемостью, усталостью, навязчивыми страхами, потерей продуктивности и уверенности в себе, трудностями во взаимоотношениях с окружающими, чувством собственной неполноценности и склонностью к самобичеванию.

Подъём по шкале психопатии в пределах 65—70 баллов (23,1 %) свидетельствовал о социальной дезадаптации, отсутствии конформности и самоконтроля и встречался у лиц с выраженной тенденцией к конфликтным ситуациям, асоциальным поступкам, неустойчивым взаимоотношениям с лицами противоположного пола. Высокий пик по шкале паранойяльности (до 75 баллов) наблюдался в профиле лиц, отличающихся ригидностью мышления, раздражительностью, склонностью к конфликтам в контактах узкого круга (12,8%).

Повышение личностных профилей ММР по шкалам ипохондрии, исте-роидности, психастеничности и аутизации свидетельствовало о расстройствах адаптации (РА). К расстройству адаптации приводили острые (разрыв с любимой женщиной, потеря работы, смена жительства) и длительные (регулярные межличностные конфликты с женой, недовольство со стороны руководства и угроза потери работы) психотравмирующие факторы. Сохраняющееся длительное время депрессивное и тревожное настроение приводило к половым дисфункциям.

Клинически заметные расстройства адаптации, предшествовавшие алкогольной зависимости, были обнаружены у 106 из 120 обследуемых. При этом у всех обследуемых основной группы (78 чел.) расстройства адаптации наблюдались в период их обращения за наркологической помощью. В группе сравнения у 28 чел. из 42 клиника адаптивных нарушений была установлена по данным субъективного и объективного анамнеза, у 14 чел. не получено достоверных данных.

Расстройства адаптации рассматривались в соответствии с МКБ-10 как состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности, возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (F43.2).

Чаще всего (47 больных - 39,2 %) наблюдались адаптивные нарушения в форме смешанных расстройств эмоций и поведения (F43.25). Состояние больных характеризовалось сочетанием аффективных симптомов, таких как тревога, страх, беспокойство, депрессия, навязчивые представления. Часто отмечались головные боли, головокружения, повышенная раздражительность, непереносимость яркого света, громких звуков, вспыльчивость по незначительному поводу. Признаки тревожности, эмоциональной напряженности, раздражительности сочетались при этом с такими нарушениями поведения, как межличностные конфликты, агрессия по отношению к окружающим лицам, нарушения производственной дисциплины, хулиганские действия. В настроении больных периодически возникали состояния угрюмой подавленности, тоскливой дисфории.

У 23 пациентов (19,2 %) обнаруживались расстройства адаптации преимущественно в форме нарушений поведения (F43.24). Клиническая картина характеризовалась кратковременными, ситуационно обусловленными реакциями обиды, гнева, сопровождающимися конфликтным поведением, суетливостью, повышенной раздражительностью, нервозностью. Повседневные бытовые ситуации воспринимались больными как обидные, ущемляющие их достоинство, угрожающие. Нередко возникало чувство озлобленности, появлялись не свойственные ранее несдержанность, нетерпимость к чужому мнению. Возрастала конфликтность по отношению к бывшим коллегам, друзьям, разрывались сложившиеся отношения, зачастую осложнялась ситуация в семье.

Нарушения адаптации «с другими специфическими преобладающими симптомами» (F43.28) были зарегистрированы у 7 больных (5,8 %). Они проявлялись повторяющимися соматизированными расстройствами, возникающими в ответ на стрессогенные ситуации: головными болями, вегетативно-сосудистыми нарушениями, кратковременными соматоформными реакциями, неорганическими нарушениями сна. Нередко расстройства адаптации сопровождались бесконтрольным злоупотреблением спиртных напитков.

У 14 больных (11,7 %) имели место кратковременные — не более 1 месяца - депрессивные реакции (F43.20). Характерной особенностью больных этой группы являлось формирование психогенного комплекса переживаний с фиксацией на психотравмирующей ситуации, сопровождающихся тягостным аффектом, мыслями сверхценного характера, чувством подавленности с оттенками недовольства собою и окружающими, ослаблением жизненных интересов и волевых усилий.

Расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (F43.23) наблюдались у 5 больных (4,1 %). У них отмечались смешанные эмоциональные расстройства, при которых кроме тревоги и депрессии проявлялись раздражительность, гневливость, вербальная агрессивность, но отсутствовали нарушения поведения. Тревожные переживания больные связывали с материальной несостоятельностью, ожиданием грядущей нищеты, неопределенностью будущего, семейно-бытовыми проблемами.

Таким образом, структура расстройств адаптации у больных алкоголизмом включает в себя всевозможные варианты, при этом наиболее частыми являются нарушения адаптации, сочетающие нарушения поведения и смешанные расстройства эмоций и поведения (F43.24 и F43.25).

Клинико-динамический анализ показал, что в целом расстройства адаптации у больных алкоголизмом имеют тесную связь с клиническими особенностями и течением основного заболевания. Характерный внутренний дискомфорт, тревога и депрессивные тенденции несут эмоционально отрицательную нагрузку, обусловливая низкую самооценку, проблемы в межличностных контактах, несамостоятельность, зависимость от окружающих, фиксацию на обидах и неприятностях. Постоянное ощущение неуверенности в себе, низкая фрустрационная толерантность, депрессивная реакция на стресс создают длительные трудности адаптации и поддерживают влечение к психотропным эффектам алкоголя.

При изучении самооценки уровня тревоги выявлялись различия в группах. В основной группе у 36 чел. (46,2 %) наблюдался «высокий уровень тревоги», тогда как в группе сравнения таковой отсутствовал. «Средний уровень тревоги с тенденцией к высокому» был зафиксирован у 28 чел. (35,9 %) в основной группе и у 10 чел. (23,8 %) в группе сравнения. «Средний уровень тревоги с тенденцией к низкому» также был отмечен в основной группе и группе сравнения - 17,9 и 35,7 % соответственно. «Низкая тревожность» имела место только в группе сравнения (40,5 %). Это свидетельствует о том, что больные в преобладающем большинстве имели умеренную и высокую степень тревожности, которая усиливалась в психотравмирующих ситуациях.

Выделенные варианты расстройств адаптации представляют собой этапы единого психопатологического процесса, которые по мере увеличения времени экспозиции психотравмирующих ситуаций выражаются в разрушении дружеских и семейных связей, утрате способности к систематической профессиональной деятельности, уходе от микросоциальных отношений. Происходит усугубление дезадаптационного состояния, сопровождающееся усложнением, утяжелением и хронификацией психопатологических расстройств.

Клиническая характеристика половых дисфункций и их взаимосвязь с типом течения алкоголизма

Клиническая симптоматика алкоголизма у больных основной группы и группы сравнения представлена основными синдромами алкогольной зависимости: патологическое влечение к интоксикации, абстинентный синдром и психопатологическая деформация личности (Альтшулер В. Б., 1994; Ива-нец Н. Н., 2002). Учитывая высокий уровень алкоголизации, в качестве ведущего критерия, характеризующего темп прогредиентности заболевания, была избрана классификация Н. Н. Иванца, JI. М. Савченко (1996, 2002). Выделенные с помощью данного критерия типы течения алкоголизма характеризовались следующими показателями: длительность формирования синдрома отмены до 3 лет - высокая прогредиентность, от 6 до 14 лет — средняя прогредиентность и свыше 14 лет - малая прогредиентность течения заболевания.

У большинства мужчин основной группы (39 чел. - 50 %) преобладал среднепрогредиентный тип течения, в группе сравнения такой показатель составил 23,8 % (10 чел.). Высокопрогредиентный тип течения в основной группе наблюдался в 30,8 % случаев, в группе сравнения такой тип течения отсутствовал. Малопрогредиентный тип течения в основной группе составил 19,2 %, в группе сравнения - 76,2 %

Малопрогредиентный тип течения алкоголизма наблюдался у 19,2 % больных (15) основной группы и 76,2 % больных (32) группы сравнения. Начало употребления алкоголя происходило в возрасте 18—20 лет, а систематическое его употребление начиналось в 22—23 года. Алкогольный абстинентный синдром (ААС) формировался спустя 14—15 лет от начала систематического употребления алкоголя. В его структуре преобладали соматовеге-тативные расстройства.

При среднепрогредиеитном типе течения заболевания 50 % (39) мужчин основной группы и 23,8 % мужчин (10) группы сравнения начали употреблять алкоголь в возрасте 16—18 лет, систематически — в возрасте 21—22 года. У этих больных отмечалось более быстрое формирование ААС в период от 7 до 10 лет. В его структуре имелась выраженная неврологическая симптоматика.

При высокопрогредиентном типе течения заболевания 30,8 % мужчин основной группы стали употреблять алкоголь в возрасте 14—16 лет (в группе сравнения таковых не наблюдалось). ААС формировался спустя 3—4 года от начала систематического употребления алкоголя. В его структуре, наряду с соматоневрологическими расстройствами, присутствовала психопатологическая симптоматика. У 14,1 % мужчин основной группы форма злоупотребления алкоголем расценивалась как истинные запои. Патологическое влечение к алкоголю характеризовалось симптомом спонтанно возникающего первичного патологического влечения к спиртному без борьбы мотивов и симптомом неодолимого первичного патологического влечения.

Клинико-сексологическое обследование выявило наличие половых дисфункций у больных основной группы: отсутствие генитальной реакции эректильное расстройство у мужчин - в 58,0 % случаев (F52.2); преждевременная эякуляция (F52.4) - в 32,1 %; отсутствие или потеря полового влечения (F52.0) - в 52,3 %; оргазмическая дисфункция (F52.3) - в 16,6 %, которые были как изолированными (26 чел. — 33,3 %), так и сочетанными (52 чел. -66,7 %). Для всех мужчин с истинной сексуальной дисфункцией была характерна психосексуальная неудовлетворенность.

В зависимости от прогредиентности алкоголизма были выделены следующие клинические варианты половых дисфункций (табл. 3):

- при высокой прогредиентности наблюдались такие синдромы, как отсутствие или потеря полового влечения (15 — 62,5 %), отсутствие генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин) (22 —91,7 %), преждевременная эякуляция (17 - 70,8 %), оргазмическая дисфункция - (5 - 20,8 %), протекавшие во всех случаях сочетанно друг с другом;

- при средней прогредиентности наблюдалось отсутствие или потеря сексуального влечения у 64,1 % (25 чел.); отсутствие генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин) - 23,1 % (9 чел.); преждевременная эякуляция - 20,5 % (8 чел.) и оргазмическая дисфункция — 20,5 % (8 чел.), протекавшие как сочетанно, так и изолированно друг от друга;

- при малой прогредиентности наблюдалось изолированное отсутствие генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин) - в 100 % случаев. Первые признаки половой дисфункции большинство больных отмечали в среднем через 8 лет после начала заболевания алкоголизмом, хотя у ряда больных они возникали на втором году заболевания, а у других — после 15-летнего периода заболевания. Возникновение половых дисфункций после развития у больных средней стадии алкоголизма и ее клиническая динамика дают основание-считать, что половые дисфункции являются следствием алкогольной интоксикации.

Влияние алкоголя на сексуальную функцию зависит от многих факторов - качества спиртного, дозы, состояния перед употреблением алкоголя, его переносимости, половой конституции, отношения к партнерше, типа сексуальной мотивации, сексуального здоровья или формы его нарушения. В зависимости от условий прием алкоголя временно может усиливать потенцию, улучшать эрекцию, увеличивать продолжительность полового акта, количество эксцессов, расширять диапазон приемлемости. Он способствует также снятию коитофобии, невроза ожидания неудачи, расшатывает патологический условный рефлекс. С другой стороны, прием алкоголя может снижать качество полового акта, ослабить эрекцию и либидо (Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002; Васильченко Г. С., 2005; Krystal J. Н. et al., 2001).

С целью выяснения роли соматобиологического преморбида в формировании сексуальных дисфункций определялась половая конституция пациентов, для чего использовалась «Шкала векторного определения половой конституции мужчин». Было установлено, что среди пациентов основной группы преобладали лица со слабой (25 - 32,0 %) конституцией, ослабленным вариантом средней (21 - 27,0 %) половой конституции и средним вариантом (32 - 41,0 %), что свидетельствует о задержке психосексуального и соматосексуального развития, выступающего в качестве предрасполагающего фактора в возникновении как сексуальных нарушений, так и возможно алкогольной зависимости. В группе сравнения пациенты имели средний (3 -31,0 %), сильный вариант средней (16 - 38,0 %) и сильный вариант половой конституции (13 —31,0 %).

Это подтверждает то, что мужчины с сильным типом половой конституции даже в заключительных стадиях заболевания имеют шанс сохранить мужскую потенцию, имея лишь незначительные сексуальные нарушения, в то время как мужчинам со слабой конституциональной половой наследственностью грозят гораздо более тяжелые последствия.

Систематическое совершение полового акта в состоянии возрастающей по интенсивности острой алкогольной интоксикации приводит к выработке специфического условно-рефлекторного стереотипа сексуального контакта, нередко мужчина вне этого состояния не может совершить половой акт, в свою очередь, желание полового акта в таких условиях становится побудительным мотивом к алкоголизации.

Указанный феномен подтверждает то обстоятельство, что по мере перехода алкоголизма от начальной стадии к более тяжелой возрастает относительная доля нейрогуморальной составляющей. Половые расстройства, проявляющиеся нарушением эрекции, расстройствами оргазма, ускоренной эякуляцией и ослаблением или потерей полового влечения, развиваются прежде всего из-за быстрого обнажения конституциональной слабости и неблагоприятных преморбидных черт в структуре личности, нарушая тем самым нейрогуморальную, психическую и эякуляторную функции. По мере утяжеления хронической алкогольной интоксикации усложняется структура синдромов половых расстройств, расширяется сочетанность поражения разных стержневых форм сексуальной патологии.

Оценка параметров сексуальной активности производилась при помощи квантификационной шкалы СФМ (сексуальная формула мужская). Средний суммарный балл для больных с половыми дисфункциями, обусловленными алкогольной зависимостью, составил 21,0±2,2, что указывает на выраженные сексуальные нарушения у этих больных (среднестатистическая норма 30 баллов). У 40 пациентов (51,3 %) с отсутствием или потерей полового влечения самые низкие показатели были по первой триаде, которая характеризует степень выраженности полового влечения и сексуальную предприимчивость. По второй триаде, характеризующей эректильную и эякуляторную функции, низкие показатели были получены у 46 (58,0 %) пациентов с отсутствием генитальной реакции (эректильное расстройство у мужчин), у 25 (32,1 %) с преждевременной эякуляцией и у 16,6 % с оргазмической дисфункцией (13). Клинически сексуальные нарушения проявлялись в гипо- и анэрекции, к которым присоединялись преждевременное семяизвержение и расстройство гипоактивного сексуального влечения. У больных нередко возникала временная сексуальная гиперфункция с четкой зависимостью сексуальных реакций от приема алкоголя. Чаще она наблюдалась у мнительных личностей с повышенной тревожностью, поскольку алкоголь снижает тревогу, оказывает растормаживающее действие.

В клинической картине заболевания больных алкоголизмом при высокой и средней прогредиентности течения сексуальные дисфункции проявлялись в 63,5 % (40) случаев отсутствием или потерей полового влечения, в 49,2 % (31) - отсутствием генитальной реакции (эректильное расстройство), в 39,7 % (25) - преждевременной эякуляцией, в 20,6 % (13) - оргазмической дисфункцией.

Первые признаки половых дисфункций у 39 чел. с алкоголизмом средней прогредиентности стали проявляться после 15-летней давности заболевания и приходились на возраст 43—47 лет. У 24 мужчин с алкоголизмом высокой прогредиентности половые дисфункции развивались в среднем через 2—8 лет формирования алкогольной зависимости в 22—-26-летнем возрасте. В данных группах наблюдались нерезко выраженные тревожные и депрессивные состояния. Психический компонент либидо, нередко основанный на далеких от реальности эротических фантазиях, быстро ослабевал и дезак-туализировался. Раздражительность, несдержанность, алкогольное опьянение затрудняли общение и понимание между супругами. На этом фоне возникали конфликты, ссоры, которые еще больше снижали сексуальную предприимчивость и активность, возникшую в рамках алкогольной интоксикации. Вовлечение сексуальной сферы в клиническую картину алкогольного синдрома становилось дополнительной травмой, отягощало состояние пациента и способствовало его затяжному течению. На фоне алкогольной интоксикации сексуальные отношения дезактуализировались, реже предпринимались попытки интимной близости, вплоть до их полного прекращения. Осознание факта сексуальной несостоятельности приводило к реактулизации сексуальной сферы и фиксации на сексуальных проявлениях. На фоне сниженного сексуального влечения пациенты предпринимали редкие половые контакты из-за чувства долга по отношению к жене, чтобы избежать обид и упреков с ее стороны. Это в определенной степени усугубляло состояние пациентов. Снижение сексуальной активности вызывало неудовлетворенность партнерши и приводило к конфликту в интимно-личностных отношениях. Нарастающее ухудшение межличностных отношений, вызванное сексуальной дезадаптацией и алкогольной интоксикацией, являясь усугубляющим фактором, приводило к еще большему ухудшению в сексуальной сфере и тем самым создавало новые препятствия в нормализации половой функции больных.

Сексуальные расстройства у 15 пациентов (100 %) с малой прогредиентностью алкоголизма проявлялись эректильным расстройством. Первые признаки половых дисфункций большинство больных отмечали в среднем через 8 лет после начала основного заболевания в возрасте 44—46 лет. Эти пациенты испытывали трудности как с началом сексуальных отношений, так и с установлением любых отношений с лицами противоположного пола. Страх оказаться несостоятельным приводил к расстройству параметров сексуальной активности (эрекции), которые определяли исход полового акта. В ряду характерологических особенностей пациентов этой группы отмечались черты тревожной мнительности, нерешительности, заниженной самооценки, повышенной склонности к самоанализу. Также сексуальные дисфункции были обусловлены различными ситуационными факторами, среди них наиболее частыми были физическая усталость, психическое переутомление, алкоголизация. Нередко сексуальные срывы возникали после межличностных конфликтов в паре, неадекватного поведения женщины, которая открыто проявляла недовольство партнером. У мужчин после сексуального срыва превалировали навязчивые опасения по поводу своей способности удовлетворить женщину, тревожные переживания и страх перед возможной неудачей при половой близости из-за потери эрекции.

На мысль о половой слабости пациентов наводили и возникающие после длительных перерывов в половой жизни преждевременные эякуляции, которые в свою очередь, порождались особенностями образа жизни больных. Длительные запои обусловливали нарушения в ритме половых контактов и, как следствие этого, постабстинентные формы преждевременной эякуляции, что вызывало раздражение сексуального партнера и упреки в половой слабости, служившие для больных психотравмирующим фактором.

Программа дифференцированных психотерапевтических мероприятий в реабилитации больных алкоголизмом с коморбидными половыми дисфункциями

В процессе лечения сексуальных расстройств при алкоголизме учитывались соматические изменения у больных алкоголизмом (сердечнососудистые нарушения, патология печени, эндокринной системы и т. п.), а также образование, семейное и общественное положение, микросоциальное окружение больного; установка супруги больного, от поведения которой во многом зависел прогноз терапииполовых дисфункций, предотвращение развития порочного круга «алкоголизм — половые дисфункции - нарушение семейных отношений - усиление алкоголизации».

Задачей первого этапа являлась редукция синдрома зависимости от алкоголя. Лечебно-реабилитационные мероприятия включали в основном психофармакотерапию и были направлены на снижение патологического влечения к алкоголю, стимуляцию компенсаторно-защитных механизмов организма, его иммунобиологической реактивности, восстановление нарушенной сексуальной функции. После традиционной фармакотерапии, в зависимости от проблемы, заявляемой пациентом, выбирался метод психотерапии (ПТ). Этими методами явились трансакционный анализ по Э. Берну для пациентов основной группы исследования (25 чел. — 37,2 %), не состоявших в браке, и семейная психотерапия (прямое вмешательство и семейное вмешательство) по Э. Эйдемиллеру для состоящих в браке (24 чел. - 30,8 %) и разведенных (29 чел. - 37,2 %).

Второй этап был направлен на коррекцию выявленных дезадаптивных психологических механизмов, препятствующих полноценным сексуальным отношениям. Ведущим методом на данном этапе была рациональная психотерапия в форме индивидуальных и групповых бесед. Рациональная психотерапия была направлена на объяснение механизмов возникновения нарушений и практических советов для проведения полового акта с применением метода секстерапии (Masters W. Н., Jonson V. Е., 1970).

Целью третьего этапа было повышение уровня психологической и социально-психологической адаптации супругов (43,6 % обследуемых состояли в браке или имели постоянную партнершу). Проводился метод парной психотерапии (ролевого тренинга и тренинга общения), включающий пояснение и видоизменение характера коммуникаций между супругами, исследование и сопоставление взаимных ожиданий и разногласий в паре, сосредоточение супругов на наиболее значимых проблемах в отношениях и возможных путях их решения, изменение стиля поведения, т. е. обучение партнеров более эффективному взаимодействию.

Основным показателем эффективности разработанной программы является динамика клинических симптомов заболевания. По завершении психотерапевтического лечения в стационаре повторно проводились клиническая и экспериментально-психологическая оценки состояния 78 пациентов основной группы. Этот этап включал оценку динамики клинического состояния пациентов по результатам психотерапевтического и общесоматического лечения.

Катамнестические наблюдения в течение 6—12 месяцев показали, что эффективность коррекции половых дисфункций зависит от тяжести течения алкоголизма. Наибольший успех был достигнут в группах с малой и средней прогредиентностью алкоголизма, менее эффективной была коррекция в группе лиц с высокой прогредиентностью, где течение алкоголизма было наиболее злокачественным.

Анализ динамики клинической картины сексуальных расстройств в основной группе показал, что в первую очередь редуцировалась симптоматика алкогольной зависимости. Уже на этом фоне появлялся интерес к сексуальной активности с учащением спонтанных эрекций. Сексуальная предприимчивость повышалась на втором этапе терапии и сопровождалась дальнейшим улучшением. После психотерапии больные отмечали повышение настроения, активность, успокоение. Пациенты начинали оптимистичнее оценивать начало или возобновление половой жизни. Возобновлялись спонтанные эрекции, они возникали чаще и сильнее. Иногда улучшение спонтанных эрекций сопровождалось появлением ранее присущего либидозного сопровождения. За улучшением спонтанных эрекций следовали положительные изменения в качестве адекватных эрекций. Наблюдалось улучшение и со стороны эякуля-торной функции. На фоне проводимой психотерапии различная степень ускорения семяизвержения сменялась его замедлением, а состояние ретардации улучшалось проведением активирующей терапии. Повышалась яркость фрикционных и оргазмических ощущений. Следует отметить, что хуже поддавались терапии больные с отсутствием полового влечения и лучше - больные с преждевременным семяизвержением и расстройством эрекции. Данный факт объяснялся тем, что сохраняющиеся конфликтные внутрисемейные отношения у лиц со слабой половой конституцией, у которых чаще всего и возникало расстройство либидо, затрудняли терапевтический процесс.

Положительная терапевтическая динамика у пациентов подтверждалась статистически достоверными изменениями по квантификационной шкале СФМ.

Результаты клинико-катамнестического наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности разработанных психотерапевтических программ. Эффективность терапии оценивалась по улучшению параметров сексуальной активности и партнерских отношений и восстановлению сексуальных отношений. Для оценки эффективности применялась Шкала эффективности лечения больных (Семке В. Я., 2001): «А» - полное выздоровление (с восстановлением всех показателей социально-трудового статуса до исходного премор-бидного уровня); «В» — практическое выздоровление (с выравниванием основных клинических и нейрофизиологических показателей, но с необходимостью проведения эпизодических социально-терапевтических мероприятий); «С» - неполное выздоровление (с наличием отдельных клинических свойств и нерезко выраженных нейрофизиологических сдвигов, но с возможностью выполнения прежних социальных функций); «Д» - незначительное выздоровление (с элементами послабления невротической и психопатологической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических показателей, частичным восстановлением социально-трудовой адаптации); «О» - отсутствие выздоровления (с возможной тенденцией к нарастанию всех основных параметров).

Анализ проведенных терапевтических мероприятий показал их высокую результативность в основной группе: полное выздоровление с устранением клинических признаков половых дисфункций (состояние «А») наблюдалось в 37,2 % (29) случаев; практическое выздоровление с устранением клинических признаков половых дисфункций, социальных и нейрофизиологических сдвигов (состояние «В») — в 29,5 % (23 чел.); неполное выздоровление (состояние «С») - в 19,2 % (15 чел.); незначительное улучшение (состояние «Д») - в 14,1 %(11 чел.) и обострение ряда признаков половых дисфункций и алкоголизации, ухудшение общесоматического статуса и снижение до исходного уровня социально-профессиональной адаптации, расценивавшееся как отсутствие выздоровления (состояние «О»), не было выявлено ни в одном случае.

Полученные результаты повторного исследования по тесту КЖ после лечения отражают следующую динамику: в 37,2 % (29) случаев наблюдался высокий» уровень КЖ, в 56,4 % (44) - «средний» и в 6,4 % (5) - «низкий» (против 7,7 % «высокого» и 26,9 % «низкого» уровней КЖ у больных основной группы до лечения.

Уровень морального удовлетворения больных КЖ в основной группе был снижен: 46 больных (59,0 %) были «абсолютно не удовлетворены» (низкая степень), 31 чел. (39,7 %) были «удовлетворены не полностью» (средняя степень) и только 1 чел. (1,3 %) был «удовлетворен полностью» (высокая степень). Результаты тестирования после лечения оказались следующие: в 24,4 % (19) случаев оставалась низкая степень удовлетворения КЖ (р<0,05), в 42,3 % (33) - наблюдалась средняя степень, а в 33,3 % (26) - установилась высокая степень удовлетворения КЖ (р<0,05).

После лечения оценка зависимости КЖ больных алкоголизмом от употребления спиртных напитков изменилась: в 14,1 % сохранялась «сильная» степень (р<0,001), в 52,6 % - «средняя» степень и в 33,3 % - «слабая» степень (р<0,05).

В ряду характерологических особенностей пациентов отмечались черты тревожной мнительности, нерешительности, заниженной самооценки, осуществление полового акта для поддержания собственного престижа или из-за желания максимально удовлетворить женщину, нереалистичные убеждения и установки в отношении половой жизни и собственных сексуальных возможностей, склонность к восприятию любой неудачи в сексуальной жизни как катастрофическое событие по своим последствиям.

По тесту тревожности Спилбергера были получены следующие результаты: «высокий уровень» тревоги в основной группе наблюдался у 36 чел. (46,2 %); «средний уровень тревоги с тенденцией к высокому» — у 28 чел. (35,9 %); «средний уровень тревоги с тенденцией к низкому» - у 14 чел. (17,9 %). После проведенного комплекса психотерапевтических воздействий по данному показателю в основной группе произошли значительные изменения: «высокий уровень» тревоги оставался у 15 чел. (19,2 %; р<0,05); «средний уровень тревоги с тенденцией к высокому» - 6,4 % (р<0,05), «средний уровень тревоги с тенденцией к низкому» — у 8 чел. (10,3 %), а «низкий уровень тревоги»-у 50 чел. (64,1 %).

Для пациентов исследуемых групп характерные личностные особенности способствовали возникновению расстройств адаптации, оказывали влияние на формирование клинических вариантов половых дисфункций и алкогольной зависимости. Результаты методики многостороннего исследования личности показывают, что после применения комплекса дифференцированных психотерапевтических мероприятий в основной группе снизились показатели депрессии, психопатии, паранойяльности, аутизации, что является надежным критерием улучшения состояния. Отношения в семье в результате проведенного курса психотерапии нормализовались в 43,6 % наблюдений.

Таким образом, в реабилитации больных алкоголизмом показала свою эффективность трехэтапная психотерапевтическая программа, включающая систему мероприятий, направленных на редукцию и устранение половых дисфункций в зависимости от их клинических форм, личностных особенностей больных, расстройств адаптации и прогредиентности течения алкогольной зависимости.

132