Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Резидуальный психоорганический синдром с коморбидным алкоголизмом у подростков (клиника, принципы терапии и реабилитации)

На правах рукописи 005045273

ДЕТКОВ Дмитрий Васильевич

РЕЗИДУАЛЬНЫЙ ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ С КОМОРБИДНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ У ПОДРОСТКОВ (КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ)

Специальности: 14.01.06 — психиатрия 14.01.27 — наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ¿С12

Санкт-Петербург 2012

005045273

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ретюнский Константин Юрьевич, доктор медицинских наук Макаров Игорь Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета Петрова Наталия Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения лечения больных алкоголизмом Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Ерышев Олег Федорович

Ведущая организация: Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится 14 июня 2012 года в 10 часов 30 минут на заседании Совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан 14 мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В последнее десятилетие в Российской Федерации во взрослой популяции отмечен значительный рост психических нарушений (Краснов В.Н., 2007; Вид В.Д., 2008; Дмитриева Т.Б., 2008, 2009; Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008; Титанов A.C., 2008; Незнанов Н.Г., 2010). Данная тенденция касается и дет-ско-подросткового населения нашей страны (Гурович И.Я., 2002, 2007; Макаров И.В., 2007, 2009, 2010; Макушкин Е.В., 2007; Малинина Е.В., 2009).

Ряд отечественных и зарубежных авторов объединяет точка зрения о том, что рост пограничных нарушений резидуально-органического генеза может оказать влияние на увеличение коморбид-ных аддиктивных расстройств, в том числе подросткового алкоголизма (Шабанов П.Д., Калишевич С.Ю., 1998; Незнанов Н.Г., Петрова H.H., 2001; Ерышев О.Ф., 2004; Кошкина Е.А., 2009; Буторина Н.Е., Благинина H.A., 2011). Показатели распространенности алкоголизма среди взрослого и детско-подросткового населения в отечественной популяции остаются стабильно высокими (Кошкина Е.А., 2000, 2002; Бурлака О.П., 2009; Крупицкий Е.М., 2009; Гофман А.Г., 2010; Илюк Р.Д., 2011), а отечественные исследователи обращают внимание на недостаточную изученность патогенетических основ аддиктивных состояний, в том числе раннего алкоголизма (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996; Шабанов П.Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Иванец H.H., 2006; Бо-хан H.A., 2008; Крупицкий Е.М., 2009).

Еще одной острой проблемой отечественной психиатрии являются нарушения психосексуального развития у детей и подростков с резиду-ально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом. К сожалению, работы по изучению данного вопроса являются немногочисленными (Вакула И.Н. с соавт., 2007; Аболошга А.Ф., Толмачева C.B., 2008). Комплексный подход к решению проблемы резидуаль-но-органического психосиндрома, осложненного ранним алкоголиз-

мом, может быть успешно разрешен с учетом медицинских, психологических, педагогических, экономических, социальных, правовых аспектов (Илюк Р.Д., 2011, Zaridze D. et al., 2009).

Разработка научно-обоснованных подходов к эффективной профилактике, ранней диагностике и результативному лечению резиду-ально-органического психосиндрома и коморбидных аддиктивных расстройств у детей и подростков в нашей стране является остро востребованной.

Цель исследования — установление клинико-психопатологических закономерностей развития у подростков резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом и разработка оптимальных для данной группы больных профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить клинические и психопатологические закономерности возникновения и динамики резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом в подростковом возрасте.

2. Определить с помощью клинико-функциональных методов исследования этиологические факторы и патогенетические механизмы становления резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом у подростков.

3. Соотнести возрастную динамику у подростков психоорганических расстройств с особенностями возникновения и становления ко-морбидного алкоголизма.

4. Установить особенности психосексуальных и делинквентных поведенческих нарушений при резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом в подростковом возрасте.

5. Разработать комплексный подход к терапии и реабилитации подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом на основании полученных результатов.

Научная новизна. Впервые на репрезентативном клиническом материале с использованием клинических и электрофизиологических,

4

нейропсихологических, ультразвуковых методов исследования установлены клинико-динамические и клинико-функциональные характеристики больных подросткового возраста с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным ему алкоголизмом. Установлены возрастная динамика психоорганических расстройств и сопряженные с ней этапы становления подросткового алкоголизма. На основании полученных результатов разработаны принципы патогенетической психофармакотерапии, а также модель эффективной медико-психолого-социальной реабилитации подростков с резидуально-органическим психосиндромом с коморбидным ему алкоголизмом.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования данные о резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом у подростков позволяют расширить возможности раннего выявления этих пациентов, провести адекватное терапевтическое вмешательство. Установленные механизмы развития заболевания определяют точность дифференциальной диагностики, лечения и реабилитации случаев резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом у подростков. Внедрение принципов патогенетической терапии позволяет увеличить продолжительность и качество ремиссий. На основе полученных результатов разработаны и внедрены практические рекомендации для психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Возникновение органической дисфункции мозга у подростков с коморбидным алкоголизмом обусловлено воздействием патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза (пренатальный и перинатальный периоды). Существенную роль в патогенезе резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом играют механизмы, имеющие сходство с эпилептогенезом.

2. Возникновение и становление коморбидного алкоголизма проходит на фоне возрастной динамики психоорганических расстройств,

5

связанных с процессами созревания систем мозга, что определяет декомпенсацию или неполную компенсацию нарушенных функций.

3. Течение коморбидного алкоголизма на резидуально-органической основе у подростков является выраженнопрогредиентым. Так, I стадия формируется через 2 года, П стадия через 3 года от первой опьяняющей дозы.

4. Поведение подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом отличается высоким уровнем его девиаций (делинквентного, криминального, сексуального).

5. Терапия и реабилитация подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом должны заключаться в своевременной и комплексной медико-психолого-социальной помощи с учетом патогенетических механизмов заболевания.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры психиатрии и проблемной комиссии по психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцраз-вития России. Материалы диссертации доложены на международной научной конференции «Профилактика наркомании: российский и международный опыт» (Екатеринбург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Макаренковские чтения» (Екатеринбург, 2007, 2008), конференциях Свердловского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (2009, 2010, 2011), конференциях муниципального учреждения детской психиатрической больницы ГУЗ ПБ № 5 (2009, 2010); областной конференции детской психиатрической службы (Екатеринбург, 2010); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2009, 2010), на международной научно-практической конференции «Взаимодействие государственных и общественных организаций при оказании наркологической помощи в Украине» (Киев, Украина, 2010), на международной конференции «Со-

6

временные стратегии и перспективы лечения наркологических больных» (Днепропетровск, Украина, 2010). Полученные в ходе исследования теоретические и клинические положения внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии Уральской государственной медицинской академии, учебно-методического центра Министерства образования Свердловской области «Ладо», в практическую деятельность областных психиатрических больниц ГУЗ СО ПБ № 3, СО ГУЗ СОКПБ (филиал «Детство)», ГУЗ СО ПБ № 6, социально-реабилитационных центров и детских домов г. Екатеринбурга.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работы, в том числе 4 публикации в изданиях, включенных в Перечень ВАК.

Объем и структура диссертации. Общий объем изложен на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 286 источников (213 отечественных и 73 иностранных). Работа иллюстрирована 44 таблицами и 2 наблюдениями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре психиатрии Уральской государственной медицинской академии. Клинической базой исследования являлось ГУЗ Свердловской области «Психиатрическая больница № 5». За период с 2004 по 2008 гг. в исследование были включены 110 пациентов с психоорганическим синдромом с коморбидным алкоголизмом. Обязательным условием являлось информированное согласие каждого пациента либо его законного представителя на участие во всех этапах исследования.

Критерии включения пациентов в основную группу:

1. Возраст с 14 до 18 лет.

2. Наличие психоорганического синдрома, осложненного формированием алкогольной зависимости.

3. Общий интеллектуальный показатель К) по шкале Векслера не ниже среднего уровня (90-109 баллов).

7

Критерии исключения:

1. Умственная отсталость, эндогенные и другие психические нарушения психотического уровня.

2. Зависимость от наркотических веществ.

Абсолютное количество подростков (71,8%, п=79) превышает в 2,5 раза количество девушек (28,2%, п=31).

Контрольное сравнение проводилось с аналогичными показателями детей в количестве 90 человек (64 мужского пола (71,1%, п=110) и 26 женского пола (28,9%, п=110)), посещавших общеобразовательные средние школы г. Екатеринбурга. По половозрастным признакам контрольная и основная группы полностью соответствовали (Р>0,05). Однотипные показатели сравнивались и подвергались статистической обработке.

В таблице представлен возрастной и половой состав детей и подростков основной и контрольной групп.

Таблица

Возрастной состав основной и контрольной группы

Показатель Количество наблюдений

Контрольная группа (п=90) Основная группа (п=110)

Итого (п=110) Юноши (п=79) Девушки (п=31)

Средний возраст 15,7±0,1 16,0±0,1 16,3±0,1 15,2+0,2**

Примечание:* — достоверность различия при сравнении основной и контрольной групп (Р<0,05), ** — достоверность различий при сравнении показателей групп юношей и девушек (Р<0,05).

У всех пациентов был диагностирован психоорганический синдром, соответствующий рубрике МКБ-10 Б 07 - расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга. Коморбидным являлся синдром зависимости от алкоголя, в начальной или средней стадии — її 10.25.1, Р 10.25.2.

Клинический' метод являлся основным, и включал клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое, клинико-динамическое и клинико-катамнестическое исследование. Оценка неврологического исследования была необходима для верификации резидуально-органической церебральной недостаточности у лиц основной группы. Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Бадалян JI.O., 1984). Наличие 5 и более резидуально-неврологических знаков свидетельствовало о резидуально-органической церебральной недостаточности. Для проведения компьютерной электроэнцефалография (КЭЭГ) применялась компьютерная система нейрофизиологической диагностики «Nicolet Bravo Spirit» модификации 1998-99 гг., способная регистрировать биоэлектрическую активность головного мозга с вызванными соматосенсорными, зрительными, звуковыми потенциалами. Классический вариант ЭЭГ-исследования «10-20» в модификации Юнга с последовательным применением 16 каналов биполярного и монополярного способов отведения позволял изучать как поверхностные потенциалы, так и показатели с глубоких мозговых структур. Широкий спектр функциональных проб включал ритмическую фотостимуляцию, синокаротидные пробы, пробы Матаса и гипервентиляцию в течение 3 мин. При трактовке результатов нами была избрана ставшая традиционной классификация с выделением трех вариантов ЭЭГ (Зен-ков Л.Р., 1991, 2001): нормальная ЭЭГ, пограничная ЭЭГ и патологическая ЭЭГ. С помощью ультразвуковой допплерографии головного мозга (УЗДГ) было изучено состояние мозгового кровотока (венозного и объемного, истинного, кровотока), размере, структуре, форме сосудов, их состоятельности и тонусе (показатель резистивности), направлении потока крови в Вилизиевом круге, изменении диаметра сосудов, внутричерепном давлении. УЗДГ проводилась на аппаратах «WingMed 800-CFM» и «Apogee 800 Plus» с использованием В-режима, дуплексного сканирования, а также режимов цветного и энергетического сканирования сосудов головного мозга и магистральных артерий головы. Оценка адаптационных возможностей ауторегуляторного аппарата

9

церебральных сосудов проводилась с помощью следующих стандартных тестов: гипокапнической и гиперкапнической проб, пробы овер-шута, каротидного компрессионного теста, пробы де Клейна.

Оценка интеллекта во всех группах была необходима для исключения из исследования случаев с сопутствующей умственной отсталостью. Наряду с клинической оценкой уровня интеллектуального развития использовался тест Векслера (Wechsler D., 1955), адаптированный в нашей стране (Панасюк А.Ю., 1973; Полищук И.А., Видренко А.Е., 1980). К рассмотрению в данной работе принимались случаи с общим интеллектуальным показателем IQ не ниже 90 баллов. Была использована схема нейропсихологического исследования, предложенная А.Р. Лурия (Семенович A.B., 2002). Схемы включали основные пробы и тесты, направленные на выявление нарушений функций праксиса, гнозиса, речи, памяти, мышления.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью программы «Excel 2000». Для определения достоверности различий выборок применялись следующие статистические методы: 1. Точный метод Фишера (Fisher exact) - для качественных признаков непараметрический критерий статистической значимости различий двух выборок - XI. 2. Метод Стьюдента - для количественных признаков параметрические критерии статистической значимости различий двух выборок (с предварительной проверкой выборок на нормальность распределений) - критерий Стьюдента (t). Во всех случаях сравнений показателей определялась достоверность различий между группами наблюдений - «Р». Различия расценивались как значимые при Р<0,05. При Р>0,05 различия отвергались (Карлберг К., 1996; Макарова Н.В., ТрофимецВЛ., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было проведено сравнительное изучение с помощью клинических и клинико-функциональных методов в основной и контрольной группах. Данные медицинской документации свидетельствовали о неблаго-

10

приятном акушерско-гинекологическом анамнезе матерей основной группы. Обращала на себя внимание тотальная распространенность патогенных факторов (патология беременности и родовой деятельности), оказывающих на формирующийся мозг патогенное влияние на ранних этапах онтогенеза (пренатальный, перинатальный и постна-тальный период) (в основной группе — 100%), что обуславливало ре-зидуально-органическую церебральную недостаточность, снижающую защитно-приспособительные механизмы мозга (Р < 0,05). Влияние патогенных постнатальных факторов в первые 3 года жизни в основной группе было установлено в 91,8% случаев основной группы. Среди них к наиболее распространенным были отнесены затяжные соматические заболевания (63,6%), неблагоприятно протекающие острые инфекции с явлениями общей интоксикации и осложнениями в форме менингоэн-цефалита (52,7%), черепно-мозговые травмы (13,6%), экзогенные токсические воздействия (8,2%) (Р < 0,05). Влияние данных патогенных факторов отражалось на особенностях психофизического развития подростков основной группы. Так, в раннем постнатальном периоде (до 3-х лёт) в подавляющем большинстве случаев у детей основной группы в сравнении с контрольной определялись признаки невропатии, обусловленные соматовегетативным, или сенсомоторным уровнем реагирования. Невропатический симптомокомплекс был представлен повышенной общей возбудимостью, склонностью к диссомниям, расстройствам пищеварения, питания, терморегуляции, навыков опрятности в 97,3% случаев (Р<0,05). По своей структуре невропатический симптомокомплекс был ближе к понятию «органической или резиду-альной невропатии» (Мнухин С.С, 1968; Ковалев В.В., 1979, 1995). В дошкольном возрасте на фоне постепенного уменьшения невропатической симптоматики у подростков основной группы в 75,5% случаев нарастали астено-гипердинамические проявления различной степени выраженности, обуславливающие их гиперкинетическое поведение. Вследствие высокой психической истощаемости аффективные вспышки носили непродолжительный характер. Лишь в 14,5% в основной

11

группе отмечен астено-гиподинамический синдром. К его проявлениям отнесены: отсутствие инициативы ребенка, его низкая активность, постоянная вялость, утомляемость, плаксивость, преобладание сниженного фона настроения. Среди других нарушений в основной группе были отмечены тики с непроизвольными стереотипными сокращениями мимической мускулатуры (7,3%), энурез (21,8%), расстройства сна (33,6%) и их различное сочетание.

Во втором критическом периоде (7-8 лет) выявлялась декомпенсация резидуально-органической церебральной недостаточности, проявляющаяся усилением церебрастенических, других неврозоподобных расстройств. Аффективные вспышки с агрессией постепенно закреплялись и приобретали облигатный характер психического реагирования. Среди характерологических особенностей детей данной группы ведущими являлись конфликтность, упрямство, эгоизм и злопамятность. Из патохарактерологических реакций наиболее часто возникали реакции гебоидного круга.

К 9-12 годам наступала значительная компенсация расстройств психоорганического круга. В пубертатный период особенности течения нервно-психических нарушений определялись эмоционально-идеаторным уровнем нервно-психического реагирования, или идеаторным этапом развития психики. Наблюдалась значительная компенсация резидуально-органической церебральной недостаточности. Так, в 25,5% выявлялся легко или умеренно выраженный церебра-стенический синдром. В 8,2% выявлялось сочетание церебрастении с неврозоподобной симптоматикой. На фоне субкомпенсированной церебрастении в возрасте 13-14 лет у детей основной группы наблюдались первые эпизоды алкоголизации.

Приняв за основу утверждение о том, что достоверность органической дисфункции мозга должна устанавливаться при наличии пяти и более резидуально-неврологических симптомов (Бадалян Л.О., 1984) и патологических ЭЭГ-феноменов (Буторина Н.Е. и др. 2002, 2008), был проведен анализ этих показателей. В основной группе у подавляющего

12

большинства страдающих алкоголизмом (90,9%) было выявлено пять и более резидуально-неврологических симптомов раннего поражения головного мозга.

Результаты ЭЭГ-картины у пациентов в данном исследовании являлись разнотипными. ЭЭГ-картина относилась к пограничному типу (85,5%) и патологическому типу (14,5%). Нормальный тип ЭЭГ не выявлялся. Соотнесение отчетливых эпилептиформных паттернов КЭЭГ, с клиническими проявлениями психоорганических расстройств, свидетельствует о том, что центральными в развитии коморбидного подросткового алкоголизма являются механизмы, схожие с эпилептогенезом. Сравнение всех показателей распространенности нервно-психических нарушений в данном возрасте в основной и контрольной группах позволило выявить их неоднородность, подтвержденную высокой статистической достоверностью их различий (Р < 0,05). С помощью нейроп-сихологического исследования были установлены многочисленные отклонения, свидетельствующие о функциональной дефицитарности различных отделов головного мозга. К особенностям нейропсихологи-ческих нарушений при резидуально-органического психосиндроме с коморбидным алкоголизмом следует отнести их диффузный характер, а также функциональную недостаточность лобно-теменно-височных отделов коры, проявляющуюся комплексом нарушений динамического праксиса, пространственно-конструктивной деятельности, слухо-речевой и зрительной памяти, слухо-моторной координации и других функций.

Основным допплеровским паттерном, установленным в 90,9% (100 случай из 110) от общего числа исследований основной группы, являлся синдром церебральной ангиодистонии с гиперконстрикторным типом реакции на функциональные нагрузки (гипокапния при гипервентиляционная проба). В сравнении с одновозрастными показателями контрольной группы отмечалось статистически достоверное повышение как линейной скорости кровотока (ЛСК) в артериях вертсбробази-лярного бассейна, так и резистивного индекса при сохранении лами-

13

нарности потока, что являлось отражением повышенного тонуса артерий. При этом венозный отток был затруднен (Р < 0,05).

Одной из задач исследования являлось выявление особенностей и темпа формирования алкогольной зависимости у подростков с резиду-ально-органическим психосиндромом. Клинико-анамнестический метод являлся основным. Так, первое значимое опьянение происходило в начале пубертатного возраста - в 12,7 + 0,27 лет. Целью опьянения являлось снятие психоэмоционального напряжения. Патогенным факторам среды принадлежит роль триггеров, обусловливающих вовлечение в алкоголизацию. К таким факторам отнесены: низкий уровень образования, воспитание в условиях неполной семьи, дефекты воспитания с продолжительным эмоциональным напряжением в конфликтной атмосфере микросоциальной (семейной) среды. Кроме того, в основной группе выявлен скудный ресурс социального взаимодействия, проявляющийся в бедности интересов. Алкогольный стаж составил у юношей 50,6 мес., что было достоверно больше, нежели у девушек -34,2 мес. (Р < 0,05). Далее была изучена динамика увеличения толерантности к алкоголю у подростков основной группы. Шестикратное увеличение толерантности через 38,3 мес. отмечено у 65,4% обследованных.

Знакомство с опьяняющими дозами алкоголя у 105 подростков основной группы (95,5%, п= 110) начиналось со слабоалкогольных напитков (пиво, джин). В 5 случаях (4,5%, п = 110) предпочтение отдавалось крепким алкогольным напиткам - водке и спирту. Достоверных различий по данному признаку между юношами и девушками установлено не было (Р > 0,05).

Анализ динамики симптомообразования алкогольной зависимости у подростков с психоорганическим синдромом показал следующую динамику. Запойное пьянство выявлено более, чем у половины подростков: ложные запои - через 35,5 мес. у 57,2% пациентов. Истинные запои сформировались у 3,6% подростков основной группы через 38,5 мес.

Практически все подростки основной группы на третьем году (26,2 мес.) алкоголизации испытывали очерченный психический комфорт в состоянии опьянении, что являлось рубежом I стадии заболевания. Выпивка в одиночку предпочиталась групповому употреблению через 30,7 мес. (93,6% случаев). Потребление алкоголя в одиночестве ускоряло нарастающее влечение к спиртному (31,6 мес.) У 6,4% подростков основной группы алкогольная зависимость прогрессировала при преимущественно групповой алкоголизации. Более чем у половины обследованных основной группы (55,5% случаев) через 25,8 мес. отмечался алкогольный гонор с переоценкой алкогольного стиля жизни, что являлось указанием на нарастающие изменения личности.

Особый интерес представляет отношение к алкоголизации подростков основной группы со стороны ближайших родственников и педагогов. Ближайшее окружение подростка, в первую очередь родственники, педагоги, начинали активно противодействовать алкоголизации лишь через 12,5 мес. (91,8%), не располагая сведениями о ней, либо игнорируя их. В 8,2% случаев сдерживающего сопротивления не было вовсе, а отношение родственников к алкоголизации характеризовалось некритичностью или терпимостью. Утрата значения противодействия микросоциальной среды (90,2%) происходила через 27,5 мес., и совпадала с периодом формирования психического влечения к алкоголю.

Явления десинхроноза циркадпанных ритмов преимущественно возникали ближе к становлению П стадии алкоголизма. Различные варианты диссомний отмечены в половине случаев подростков основной группы. Среди них, ранняя бессонница в форме затруднений засыпания - в 53,6% случаев, средняя бессонница в форме поверхностного сна с частыми пробуждениями - в 32,1% случаев, и поздняя бессонница в форме раннего пробуждения - в 27,5%. Отмечено более раннее развитие десинхроноза у девушек основной группы.

Синдром физической зависимости или II стадия алкоголизма диагностирована в основной группе в 36 случаях (32,7%, п= 110). Признаки II стадии заболевания проявлялись в среднем через 3 года - в

' 15

форме абстинентного синдрома - через 36,8 мес., компульсивного влечения к алкоголю - через 36,1 мес., физического комфорта - через 36,8 мес. Абстинентный синдром протекал преимущественно по вегетативно-церебральному типу. В его структуре на первый план выступал ас-тено-адинамический синдром со снижением активности, вялостью, подавленным настроением, мерцающим соматовегетативным симпто-мокомплексом в виде дискомфорта, ощущения жажды, головными болями, гипергидрозом, тахикардией, легким тремором. Продолжительность периода абстиненции в среднем составила 2,2 суток. Его признаки полностью редуцировались в течение 7,7 суток. У девушек основной группы признаки физической зависимости формировались быстрее. Так, для формирования абстинентного синдрома достаточно было 27,5 мес., компульсивного влечения - 24,6 мес., появления физического комфорта в состоянии опьянения - 27,5 мес.

Алкоголизация подростков нередко сопровождалась суицидальными попытками. Случаи суицидального поведения установлены у 22 подростков основной группы (20,0%, п = 22). Ни в одном из случаев завершенного суицида не наблюдалось. При сравнении основной и контрольной групп по данному признаку определялась статистическая достоверность различий (Р < 0,05). Анализ особенностей суицидального поведения позволил установить, что большинство подростков основной группы (16 случаев - 72,7%, п = 110) совершали суицидальную попытку с демонстративно-шантажной целью для получения корыстной выгоды, манипулируя сознанием родителей.

Для подростков, страдающих резидуальным психорганическим синдромом с коморбидным алкоголизмом, характерен высокий уровень асоциального поведения, характеризующийся большой частотой сексуальных девиаций и делинквентного поведения. Так, при соотнесении возраста манифестации алкоголизма с периодами психосексуального развития оказалось, что систематическая алкоголизация совпадает с окончанием пребубертатного и первой половиной пубертатного периодов, а также с романтической фазой формирования полового соз-

16

нания. Половая жизнь подростков основной группы отличалась ранним дебютом. Средний возраст начала половой жизни подростков основной группы составил 14,1 лет, у юношей - 14,6 лет, у девушек - 12,8 лет. В большинстве случаев (93 случая - 84,6%, п = 110) половая жизнь подростков характеризовалась промискуитетом. В среднем количество половых партнеров равнялось 7,5, у девочек данный показатель был достоверно выше.

При изучении нарушений психосексуальных ориентации у 8 юношей (10,1%, п = 79) и у 15 девушек (48,4%, п = 31) были выявлены половые девиации по типу нарциссизма. Указанная группа подростков основной группы была склонна любоваться собственным телом, половыми органами. Все проявления сопровождались половым возбуждением и мастурбацией для получения оргастической разрядки. Вуайе-ризм как влечение к подглядыванию за половым актом или обнаженными представителями избранного пола, включая сверхценное увлечение порнографическими изображениями, фильмами, порносайтами, встречалась у 70 юношей (88,6%, п = 79) и у 22 девушек (71,0%, п = 31). Нарушение психосексуальных ориентаций по возрасту объекта проявлялось в форме полового влечения к младшим детям, выявлено у 8 юношей (10,1%, п = 79). У 10 юношей (12,7%, п = 79) выявлена сексуальная активность с элементами садизма. Транзиторные гомосексуальные контакты в основной группе были отмечены у 36 юношей (45,6%, п = 79) и 10 девушек (32,3%, п = 31). Вступление в однополые связи облегчало состояние алкогольного опьянения у 30 юношей (27,3%, п = 79) и у 7 девушек (22,5%, п = 31).

Девиантное поведение обследованных проявлялось не только в употреблении психоактивных веществ, но и в поступках в форме краж, грабежей, хулиганства, бродяжничества. Делинквентное поведение соответствовало рубрике F 91.2 МКБ-10 - социализированному расстройству поведения. В 100 случаях (90,9%, n = 110) подростки еще до обращения за медицинской помощью состояли за антиобщественные поступки на учете в подразделении по делам несовершеннолетних

17

(ПДН), В 14 случаях (12,7%, п = 110) имели судимости, в 4 случаях (3,6%, п = 110) обучались в спецшколе. У юношей чаще, чем у девушек встречались такие виды отклонений поведения как кражи имущества граждан (38 случаев, 48,1%, п = 79), грабежи и разбои (10 случаев, 12,7%, п = 79). Среди юношей чаще встречались и ранее судимые - 14 человек (17,7%, п = 79). Среди девушек преобладали такие виды де-линквентного поведения как бродяжничество (15 случаев, 48,4%, п = 31).

С учетом локализации нарушений биоэлектрической активности в лечении с эффектом применялись антиконвульсанты. При парциальной патологической активности предпочтение отдавалось карбамазепину в дозе 10-15 мг/кг, при генерализованной активности - вальпроатам (вальпроевой кислоте) в дозе 15 мг/кг. Для достижения стойкого улучшения использовалось длительное непрерывное применение антикон-вульсантов в течение 1,5-3-х лет. Вместе с тем у больных отмечалась стабилизация аффекта, нормализация поведения, восстановление когнитивных, соматовегетативных функций. На фоне терапии антикон-вульсантами проводилась терапия курсами, включающими сосудистые (кавшггон), ноотропные (пантокальцин, мексидол), дегидратационные (диакарб), биологические нейрометаболические стимуляторы (цереб-ролизин, кортексин). Курсы подобной терапии продолжительностью до 30 дней проводились до 4 раз в год в течение 3^1 лет.

Важным звеном комплексной системы лечения резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом является медико-психолого-социальная помощь, осуществляемая по принципам полипрофессионального подхода. Необходимыми в комплексной ме-дико-социо-психологической системе лечения резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом является психотерапия и психокоррекция. Выбор техник психотерапии и психологической коррекции определяется целью и задачами лечебного процесса. Психотерапия резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом начиналась с индивидуальной работы с уче-

18

том особенностей психологического состояния подростка. В дальнейшем подключались групповые методы психологической коррекции.

Активное участие специалистов по социальной работе и социальных работников в осуществлении лечебно-реабилитационного процесса при резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом начиналось еще на стационарном этапе (круглосуточный стационар). В дальнейшем, после выписки социальная работа осуществлялась в течение всего периода амбулаторного наблюдения.

Использование дифференцированного патогенетического подхода к лечению резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом позволило оптимизировать терапию и добиться более высоких результатов. Согласно данным настоящего исследования, ка-тамнестическая оценка в течение 1 года была проведена у всех подростков основной группы. Так, в 53 случаях (48,18%, п = 110) случаев у пациентов достигнута ремиссия в виде воздержания от употребления алкоголя в течение 1 года наблюдения.

Таким образом, сочетанное использование нейропротективной и антиконвульсивной терапии в сочетании с долгосрочным применением психосоциальных технологий является эффективным направлением оптимизации лечения и реабилитации данной группы пациентов. Ранняя профилактика резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом заключается в своевременном выявлении и лечении детей с резидуально-органической церебральной недостаточностью.

ВЫВОДЫ

1. Возникновение психоорганических расстройств у подростков с алкогольной зависимостью обусловлено влиянием на головной мозг патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза (пренатальный и перинатальный периоды). Поэтому их правомочно относить к рези-дуальному психоорганическому синдрому. Как следствие, в раннем детстве преобладают синдромы органической невропатии (97,3%); в

19

дошкольном возрасте доминирует гипердинамический синдром (75,5%); в младшем школьном возрасте ведущим является церебрасте-нический синдром (71,8%) с преобладанием психопатоподобных, в частности гебоидных реакций, окончательно структурирующихся в пубертатном возрасте. К патогенным средовым факторам относятся низкий уровень образования, воспитание в условиях неполной семьи, дефекты воспитания с продолжительным эмоциональным напряжением в конфликтной атмосфере. Им принадлежит роль триггеров, обусловливающих инициальный период алкоголизации при резидуально-органическом психосиндроме у подростков.

2. Клинические ЭЭГ-показатели при резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом свидетельствуют о наличии двух типов ЭЭГ-картины: пограничного (85,5%) и патологического (14,5%). Преимущественная локализация патологической активности относится к лобным, теменно-височным корковым отделам без акцента сторонности, а также к лимбико-ретикулярным структурам. Соотнесение отчетливых эпилептиформных паттернов ЭЭГ с клиническими проявлениями психоорганических расстройств свидетельствует о том, что центральными в развитии резидуально-органического психосиндрома и коморбидного алкоголизма являются механизмы, схожие с эпилептогенезом.

3. Возникновение и становление коморбидного алкоголизма проходит на фоне возрастной динамики психоорганических расстройств. Резидуально-органический психосиндром, а также процессы возрастного созревания систем мозга определяют клиническую динамику психопатологических расстройств. Течение коморбидного рези-дуально-органическому психосиндрому подросткового алкоголизма является выраженнопрогредиентым. Появление симптомов I стадии алкогольной зависимости происходит за два года от первой опьяняющей дозы. Появление симптомов II стадии происходило за три года от первой опьяняющей дозы. У девушек становление большинства симптомов происходит быстрее, чем у мальчиков-подростков.

20

4. Особенности сексуального поведения у подростков с психоорганическим синдромом и коморбидной алкогольной зависимостью проявляются в виде раннего дебюта половой жизни (14,1 ± 0,1 лет) и промискуитета (7,5 ± 0,9 партнеров с момента начала половой жизни). Отмечается быстрое формирование делинквентного и/или криминального поведения. Юноши чаше совершают кражи (48,1%), участвуют в грабежах и разбоях (34,2%). У девушек чаще наблюдается бродяжничество (48,4%), открытое употребление спиртных напитков в общественных местах (45,2%), хулиганские действия (48,4%).

5. Комплексный (полипрофессиональный) подход к диагностике и лечению резидуально-органического психосиндрома с комор-бидным алкоголизмом позволяет оптимизировать терапевтический и реабилитационный процесс. Так, в 48,18% у подростков с коморбид-ным алкоголизмом достигнута ремиссия подолжительностью не менее 1 года.

6. Ранняя профилактика коморбидного алкоголизма заключается в своевременном выявлении и лечении детей с резидуально-органическим психосиндромом. Комплекс медикаментозной терапии включает в себя дегидратационные, сосудистые средства, ноотропы, биостимуляторы, антиконвулъсанты. Психотерапевтическая индивидуальная работа, структурированные техники семейной терапии направлены на преодоление патологических типов воспитания, дисгармонии межличностного взаимодействия в семье.

Практические рекомендации

1. С целью индивидуализации терапии и повышения ее эффективности у пациентов с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом необходимо проведение комплексного диагностического обследования, включающего клинический, психологический (нейропсихологический), элекгрофизиологический, психофизиологический и ультразвуковые методы.

2. В лечении пациентов с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом необходимо использовать комплексный метод, предусматривающий применение психофармакотерапии, направленной на редукцию биологически обусловленных психопатологических нарушений, а также психотерапевтической и социальной работы, преследующих цель коррекции формирующейся личности подростка и внутрисемейных отношений.

3. Выбор психофармакотерапии у пациентов с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом осуществляется с учетом полученных при комплексном исследовании результатов. При этом ориентирами выбора препаратов нейрометаболи-ческого ряда являются клинико-функциональные признаки резидуаль-но-органического психосиндрома. Антиконвульсанты применяют при установлении пароксизмальной активности в ЭЭГ, обязательно подтверждающейся наличием в клинике пароксизмальных и условно па-роксизмальных феноменов (дисфории, тики, заикание, энурез, парасо-мнии).

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах, входящих в перечень ВАК

1. Власовских Р.В. Особенности организации детско-подростковой наркологической службы в Екатеринбурге / Р.В. Власовских, Д.В. Детков, Д.Я. Ойхер, О.В. Забродин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 3. -С. 129-130.

2. Детков Д.В. Психопатологические расстройства резидуально-органического круга при юношеском алкоголизме / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский, Д.Я. Ойхер и др. // Уральский медицинский журнал. — 2007. — № 4 (32). - С. 61-65.

3. Ретюнский К.Ю. Влияние патогенетической психофармакотерапии на длительность ремиссий при алкоголизме в подростковом возрасте / К.Ю. Ретюнский, Д.В. Детков, О.В. Забродин// Уральский медицинский журнал. — 2011. — № 11 (89). —С. 8-13.

4. Детков Д.В. Психосексуальные расстройства у подростков, обусловленные алкогольной зависимостью / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский, О.В. Забродин // Уральский медицинский журнал. —2011.—№ 11 (89). — С. 61с67.

Другие научные публикации

5. Детков Д.В. Социально-клинические особенности и система оказания помощи при раннем алкоголизме в г. Екатеринбурге / Д.В. Детков, И.А. Канарский, Д.Я. Ойхер, Т.Л. Савинова // Сборник материалов и документов международной конференции «Управление антинаркотической работой в муниципальном образовании: опыт, проблемы и перспективы» — Екатеринбург: Изд-во «Архитектон», 2005. — С. 95-97.

6. Власовских Р.В. Об опыте применения многодисциплинарного подхода в организации медицинской помощи больным с психическими расстройствами и внедрении его принципов в детскую наркологическую службу (на примере детской наркологической службы г. Екатеринбурга) / Р.В. Власовских, Д.В.Детков, И.А. Канарский, Н.Ю. Кручиневская, Д.Я. Ойхер // Информационное письмо. — М., 2005. — 25 с.

7. Детков Д.В. Амбулаторная помощь при сочетании резидуаль-ной цереброорганической недостаточности и раннего алкоголизма / Д.В. Детков, Д.Я. Ойхер, К.Ю. Ретюнский, Р.В. Власовских // Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (8-10 февраля 2005 г.).- Вопросы современной педиатрии, 2005. — Том 4. — Приложение № 1. — С. 148.

8. Детков Д.В. Ранний алкоголизм. Современные представления о диагностике, патогенезе, терапии и реабилитации / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский, Д.Я. Ойхер и др. // Пособие для врачей. — Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2006. — 135 с.

9. Детков Д.В. Формы и технологии социальной работы в детско-подростковой наркологии / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский, Д.Я. Ойхер // Актуальные вопросы возрастной наркологии (клинико-терапевтические и социально-психологические аспекты). Мат-лы научно-практической конфер. / Под ред. Н.Е. Буториной, E.H. Кливулина. — Челябинск: Изд-во ПИРС,

2006. —С. 31-37.

10. Ретюнский К.Ю. Клинико-динамические особенности раннего алкоголизма / К.Ю. Ретюнский, Д.В. Детков, ДЛ. Ойхер // Актуальные вопросы возрастной наркологии (клинико-терапевтические и социально-психологические аспекты). Мат-лы научно-практич. конфер. / Под ред. Н.Е. Буториной, E.H. Кливулина — Челябинск: Изд-во ПИРС, 2006. — С.76-83.

11. Детков, Д.В. Принципы много дисциплинарного подхода в деятельности детско-подростковой наркологической службы Екатеринбурга / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский, Д.Я. Ойхер и со-авт. // Актуальные вопросы оказания психиатрической и наркологической помощи в детском и подростковом возрасте: Сборник научных трудов. — Екатеринбург: Изд-во Урал, унта, 2006,—С. 14-21.

12. Зарипов P.C. Озонотерапия в лечении раннего алкоголизма и коморбидных расстройств / P.C. Зарипов, Д.В. Детков // Актуальные вопросы оказания психиатрической и наркологической помощи в детском и подростковом возрасте: Сборник научных трудов. — Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2006. — С. 55-57.

13. Воронов С.Ф. Формы и методы социальной работы в детско-подростковой наркологии I С.Ф. Воронов, Д.В. Детков // Актуальные вопросы оказания психиатрической и наркологической

помощи в детском и подростковом возрасте: Сборник научных трудов. —Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2006. — С. 125-127.

14. Канарский И.А. Особенности организации и многодисциплинарного подхода в деятельности детско-подростковой наркологической службы Екатеринбурга / И.А. Канарский, Д.В. Детков // Современные проблемы охраны психического здоровья детей. Научные мат-лы Всероссийской конференции «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии». Волгоград, 24-26 апреля 2007 г. — Волгоград: ВолГМУ, 2007. —184 с.

15. Детков Д.В. Психосексуальные расстройства при юношеском алкоголизме / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский // Актуальные проблемы возрастной наркологии: Мат-лы научно-практич. конфер. / Под ред. Н.Е. Буториной, E.H. Кривулина. - Челябинск: Изд-во ПИРС, 2007. — С. 90-95.

16. Детков Д.В. Юношеский алкоголизм: клинико-патогенетические аспекты / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский // Актуальные проблемы возрастной наркологии: Мат-лы научно-практич. конфер. / Под ред. Н.Е. Буториной, E.H. Кривулина. — Челябинск: Изд-во ПИРС, 2007. — С. 37-41.

17. Детков Д.В. Сексуальные девиации при раннем алкоголизме / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: тезисы докладов II Всероссийской конференции с международным участием / Под ред. В.Я. Семке, Т.П. Ветлугиной. — Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2008. — С. 77-79.

18. Детков Д.В. Технологии социальной реабилитации при раннем алкоголизме / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: тезисы докладов Второй Всероссийской конфер. с международным участием / Под ред. В.Я. Семке, Т.П. Ветлугиной. — Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2008. — С. 79-80.

25

19. Детков Д.В. Роль эпилептогенеза в возникновении и терапии раннего алкоголизма / Д.В. Детков, К.Ю. Ретюнский // Актуальные проблемы возрастной наркологии: Мат-лы региональной научно-практич. конфер. с международным участием / Под ред. Е.Н. Кривулина, Н.Е. Буториной. — Челябинск: Изд-во ПИРС, 2008. — С. 60-62.

20. Детков Д.В. Патогенетические аспекты подросткового алкоголизма / Д.В. Детков // Первая школа молодых наркологов и ад-диктологов регионов России: материалы / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. — Казань: Медицина, 2009. — С. 28-42.

Подписано в печать 12.05.2012. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № £9 /12. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80

Актуальность исследования. В последнее десятилетие в Российской Федерации во взрослой популяции отмечен значительный рост психических нарушений (Краснов В.Н., 2007; Вид В.Д., 2008; Дмитриева Т.Б., 2008, 2009; Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008; Тиганов A.C., 2008; Незнанов Н.Г., 2010). Данная тенденция касается и детско-подросткового населения нашей страны (Гурович И.Я., 2002, 2007; Макаров И.В., 2007, 2009, 2010; Макушкин Е.В., 2007; Малинина Е.В., 2009).

Ряд отечественных и зарубежных авторов объединяет точка зрения о том, что рост пограничных нарушений резидуально-органического генеза может оказать влияние на увеличение коморбидных аддиктивных расстройств, в том числе подросткового алкоголизма (Шабанов П.Д., Калишевич С.Ю., 1998; Незнанов Н.Г., Петрова H.H., 2001; Ерышев О.Ф., 2004; Кошкина Е.А., 2009; Буторина Н.Е., Благинина H.A., 2011). Показатели распространенности алкоголизма среди взрослого и детско-подросткового населения в отечественной популяции остаются стабильно высокими (Кошкина Е.А., 2000, 2002; Бурлака О.П., 2009; Крупицкий Е.М., 2009; Гофман А.Г., 2010; Илюк Р.Д., 2011), а отечественные исследователи обращают внимание на недостаточную изученность патогенетических основ аддиктивных состояний, в том числе раннего алкоголизма (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996; Шабанов П.Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Иванец H.H., 2006; Бохан H.A., 2008; Крупицкий Е.М., 2009).

Еще одной острой проблемой отечественной психиатрии являются нарушения психосексуального развития у детей и подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом. К сожалению, работы по изучению данного вопроса являются немногочисленными (Вакула И.Н. с соавт., 2007; Аболонин А.Ф., Толмачева C.B., 2008); Комплексный подход к решению проблемы резидуально-органического психосиндрома, осложненного ранним алкоголизмом, можетбшъ.успешно разрешен с учетом медицинских, психологических, педагогических, экономических, социальных, правовых аспектов (Илюк Р.Д., 2011, гагійге И. ег а1., 2009).

Разработка научно-обоснованных подходов к эффективной профилактике, ранней диагностике и результативному лечению резидуально-органического психосиндрома и коморбидных аддиктивных расстройств у детей и подростков в нашей стране является остро востребованной.

Цель исследования — установление клинико-психопатологических закономерностей развития у подростков резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом и разработка оптимальных для данной группы больных профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить клинические и психопатологические закономерности возникновения и динамики резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом в подростковом возрасте.

2. Определить с помощью клинико-функциональных методов исследования этиологические факторы и патогенетические механизмы становления резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом у подростков.

3. Соотнести возрастную динамику у подростков психоорганических расстройств с особенностями возникновения и становления коморбидного алкоголизма.

4. Установить особенности психосексуальных и делинквентных поведенческих нарушений при резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом в подростковом возрасте.

5. Разработать, комплексный , подход к терапии и реабилитации подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом на основании полученных результатов.

Научная новизна. Впервые на репрезентативном клиническом материале с использованием клинических и электрофизиологических, нейропсихологических, ультразвуковых методов исследования установлены клинико-динамические и клинико-функциональные характеристики больных подросткового возраста с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным ему алкоголизмом. Установлены возрастная динамика психоорганических, расстройств и сопряженные с ней этапы становления подросткового алкоголизма. На основании полученных результатов разработаны принципы патогенетической психофармакотерапии, а также модель эффективной медико-психолого-социальной реабилитации подростков с резидуально-органическим психосиндромом с коморбидным ему алкоголизмом.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования данные о резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом у подростков позволяют расширить возможности раннего выявления этих пациентов, провести адекватное терапевтическое вмешательство. Установленные механизмы развития заболевания определяют точность дифференциальной диагностики, лечения и реабилитации случаев резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом у подростков. Внедрение принципов патогенетической терапии позволяет увеличить продолжительность и качество ремиссий. На основе полученных результатов разработаны и внедрены практические рекомендации для психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Возникновение органической дисфункции мозга у подростков с коморбидным алкоголизмом обусловлено воздействием патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза (пренатальный и перинатальный периоды). Существенную роль в патогенезе резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом играют механизмы, имеющие сходство с эпилептогенезом.

2. Возникновение и становление коморбидного алкоголизма проходит на фоне возрастной динамики психоорганических расстройств, связанных с процессами созревания систем мозга, что определяет декомпенсацию или неполную компенсацию нарушенных функций.

3. Течение коморбидного алкоголизма на резидуально-органической основе у подростков является выраженнопрогредиентым. Так, I стадия формируется через 2 года, II стадия через 3 года от первой опьяняющей дозы.

4. Поведение подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом отличается высоким уровнем его девиаций (делинквентного, криминального, сексуального).

5. Терапия и реабилитация подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом должны заключаться в своевременной и комплексной медико-психолого-социальной помощи с учетом патогенетических механизмов заболевания.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры психиатрии и проблемной комиссии по психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации доложены на международной научной конференции «Профилактика наркомании: российский и международный опыт» (Екатеринбург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Макаренковские чтения» (Екатеринбург, 2007, 2008), конференциях Свердловского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (2009, 2010, 2011), конференциях муниципального учреждения детской психиатрической больницы ГУЗ ПБ № 5 (2009, 2010); областной конференции детской психиатрической службы (Екатеринбург, 2010); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2009, 2010), на международной научно-практической конференции «Взаимодействие государственных и общественных организаций при оказании наркологической помощи в Украине» (Киев, Украина, 2010), на международной конференции «Современные стратегии и перспективы лечения наркологических больных» (Днепропетровск, Украина, 2010). Полученные в ходе исследования теоретические и клинические положения внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии Уральской государственной медицинской академии, учебно-методического центра Министерства образования Свердловской области «Ладо», в практическую деятельность областных психиатрических больниц ГУЗ СО ПБ № 3, СО ГУЗ СОКПБ (филиал «Детство)», ГУЗ СО ПБ № 6, социально-реабилитационных центров и детских домов г. Екатеринбурга.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работы, в том числе 4 публикации в изданиях, включенных в Перечень ВАК.

выводы

1. Возникновение психоорганических расстройств у подростков с алкогольной зависимостью обусловлено влиянием на головной мозг патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза (пренатальный и перинатальный периоды). Поэтому их правомочно относить к резидуальному психоорганическому синдрому. Как следствие, в раннем детстве преобладают синдромы органической невропатии (97,3%); в дошкольном возрасте доминирует гипердинамический синдром (75,5%); в младшем школьном возрасте ведущим является церебрастенический синдром (71,8%) с преобладанием психопатоподобных, в частности гебоидных реакций, окончательно структурирующихся в пубертатном возрасте. К патогенным средовым факторам относятся низкий уровень образования, воспитание в условиях неполной семьи, дефекты воспитания с продолжительным эмоциональным напряжением в конфликтной атмосфере. Им принадлежит роль триггеров, обусловливающих инициальный период алкоголизации при резидуально-органическом психосиндроме у подростков.

2. Клинические ЭЭГ-показатели при резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом свидетельствуют о наличии двух типов ЭЭГ-картины: пограничного (85,5%) и патологического (14,5%). Преимущественная локализация патологической активности относится к лобным, теменно-височным корковым отделам без акцента сторонности, а также к лимбико-ретикулярным структурам. Соотнесение отчетливых эпилептиформных паттернов ЭЭГ с клиническими проявлениями психоорганических расстройств свидетельствует о том, что центральными в развитии резидуально-органического психосиндрома и коморбидного алкоголизма являются механизмы, схожие с эпилептогенезом.

3. Возникновение и становление коморбидного алкоголизма проходит на фоне возрастной динамики психоорганических расстройств. Резидуально-органический психосиндром, а также процессы возрастного созревания систем мозга определяют клиническую динамику психопатологических расстройств. Течение коморбидного резидуально-органическому психосиндрому подросткового алкоголизма является выраженнопрогредиентым. Появление симптомов I стадии алкогольной зависимости происходит за два года от первой опьяняющей дозы. Появление симптомов II стадии происходило за три года от первой опьяняющей дозы. У девушек становление большинства симптомов происходит быстрее, чем у мальчиков-подростков.

4. Особенности сексуального поведения у подростков с психоорганическим синдромом и коморбидной алкогольной зависимостью проявляются в виде раннего дебюта половой жизни (14,1±0,1 лет) и промискуитета (7,5±0,9 партнеров с момента начала половой жизни). Отмечается быстрое формирование делинквентного и/или криминального поведения. Юноши чаше совершают кражи (48,1%), участвуют в грабежах и разбоях (34,2%). У девушек чаще наблюдается бродяжничество (48,4%), открытое употребление спиртных напитков в общественных местах (45,2%), хулиганские действия (48,4%).

5. Комплексный (полипрофессиональный) подход к диагностике и лечению резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом позволяет оптимизировать терапевтический и реабилитационный процесс. Так, в 48,18% у подростков с коморбидным алкоголизмом достигнута ремиссия продолжительностью не менее 1 года.

6. Ранняя профилактика коморбидного алкоголизма заключается в своевременном выявлении и лечении детей с резидуально-органическим психосиндромом. Комплекс медикаментозной терапии включает в себя дегидратационные, сосудистые средства, ноотропы, биостимуляторы, антиконвульсанты. Психотерапевтическая индивидуальная работа, структурированные техники семейной терапии направлены на преодоление патологических типов воспитания, дисгармонии межличностного взаимодействия в семье.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью индивидуализации терапии и повышения ее эффективности у пациентов с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом необходимо проведение комплексного диагностического обследования, включающего клинический, психологический нейропсихологический), электрофизиологический, психофизиологический и ультразвуковые методы.

Э^О В лечении пациентов с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом необходимо использовать комплексный метод, предусматривающий применение психофармакотерапии, направленной на редукцию биологически обусловленных психопатологических нарушений, а также психотерапевтической и социальной работы, преследующих цель коррекции формирующейся личности подростка и внутрисемейных отношений.

Выбор психофармакотерапии у пациентов с резидуально-органическим психо синдромом и коморбидным алкоголизмом осуществляется с учетом полученных при комплексном исследовании результатов. При этом ориентирами выбора препаратов нейрометаболического ряда являются клинико-функциональные признаки резидуально-органического психосиндрома.

Антиконвульсанты применяют при установлении пароксизмальной активности в ЭЭГ, обязательно подтверждающейся наличием в клинике пароксизмальных и условно пароксизмальных феноменов (дисфории, тики, заикание, энурез, парасомнии).