Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамические и конституционально-биологические особенности астенических психопатий

РГБ ОА

На правах рукописи

ГОЛОВИН Олег Дмитриевич

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ И КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АСТЕНИЧЕСКИХ ПСИХОПАТИЙ

специальность: 14.00.18 — психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск—1997

Работа выполнена в научно-исследовательском института психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Семке В. Я.

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Корнетов Н. А.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Уманский С. М. Кандидат медицинских наук Шеметова Л. Я.

Ведущее учреждение: ГНЦ судебной и социальной психиатрии им. В. П. Сербского

Защита состоится « » _ 1997 г. на заседании диссертационного совета Д 001.32.01 п>ри НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор, НИИ ИЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан « » __________ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Л. Д. Рахмазова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Одним »3 важных вопросов в изучении попраннчных психических расстройств является проблема дальнейшей их клинической дифференциации. Клиническая типология, условия формирования, изучение распространенности, выявление клинико-патогенстичеоких закономерностей, разработка классификационных и диагностических группировок, составляет современное основание в учении о психопатиях (Кер-биков О. В., 1971; Семке В. Я., 1967—1988; Александровский Ю. А., Ушаков Г. К., 1978; Ковалев В. В., 1979, 1986; Наку А. Г. с соавт., 1980: Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Лично А. Е„ 1983, 1985).

Фундаментальные работы О. В. Кербикова (1968, 1971) о ядерных и краевых психопатиях, а также их клинико-па-тогенетическое разделение на тормозимые и возбудимые, положили начало большой серии исследований по этиологическим, патогенетическим и клинико-линзмичеекпм классификациям расстройств личности, а также по проблемам их типообразг'вяния, клинического проявления в онтогенезе и роли социально-психологических Факторов в их формировании (Семке В. Я., 1%7—1988; Нох>рина Л. Я., 1986: Судаков В. Н.. Савиных А. Б., Ланская Т. А., Плешакоо В. И.. Швеио'З И. П., Гузев А. Н„ 1987—1991; и др.).

Вместе с тем, астеническая, психастеническая, ананкас-тичеокая, частично шизоидная клинические фо<р>мы психопатии чаше рассматриваются как сборная группа тормозн-мых расстройств личности на основе клинико-патогенетиче-оких классификаций, хотя их дифференцированное психопатологическое описание имеет большую историю (\Tanet Р., 1903; ЯаутопсЗ Р., 1908, 1910; Суханов С. А., 1905; Гаи-нуигкин П. Б., 1907, 1933; Каннабих Ю. В., 1914; Юдин Т. И., 1926: Осипов В. П., 1931: Зиновьев П. Б„ 1931: Озереиков-скии Д. С., 1950; Попов Е. А., 1958; Бурно М. Е.. 1970; Буянов М. И., 1979 и др.). Согласно международной классифи-

кации психических и поведенческих расстройств 9-го и 10-го пересмотра астенические или зависимые расстройства личности рассматриваются как эквивалентные понятия.

Менее изучены вопросы клиники, типологии и динамикл астенической психопатии в зависимости от конституционально-биологических факторов и ассоциированных с ними признака?, соматопсихического дизонтогонеза, особенностей проявления психофизического инфантилизма, хотя первые описания конституциональной основы астении были даны В. Stiller (1907), невропатической конституции А. Л. Эпштей-ном (1927), X. Г. Ходосо'М (1984), конституциональной неполноценности гипоталаадической области (Граще»ко«ым Н. И., 1958; Руоецким И. И., 1958; Шефером Д. Г., 1962; Вейноад А. М., 1971. Основы единства психического и соматического были впервые убедительно показаны Э. Кречмср (1921, 1927), и получили дальнейшее развитие применительно к учению о психопатиях в эволюционно-биолорнческой концепции Г. Е. Сухаревой (1933); К. С. Лебединской (1969), В. П. Самохвалова, В. А. Олроееокого (1993).

Современное развитие биомедпцннской и клинической антропологии, концепция конституциональной детерминации клинического полиморфизма различных психических расстройств в связи с гетерогенностью конституциональшо-'био' логической основы, разграничение понятий о нормальных и патологических конституциях на уровне целостного организма и личности позволяет методологичеоки обоснованно изучить клинико-патогенетические закономерности становления астенической психопатии (Корнетов Н. А., 1978—1990; Ни-китюк Б. А., 1973—1996; Мажуга П. Н., Хрисанфова Е. Н„ 1980; Tenner G., 1978).

Отсутствие работ, рассматривающих значение конституционально-морфологических факторов в и« взаимодействии с признаками соматопсихического дизонтогенеза, врожденной патологии гари астенической психопатии, в изучении ее формирования. клинического полиморфизма и типологии в рамках клинически и конституционально очерченной группы бальных, побудило нас предпринять это исследование.

Актуальность такого исследования состоит в том, что включение в структурный и клинико-патогенетический анализ данных о взаимосвязи конституционально-морфологических факторов с признаками психического дизонтогенеза может позволить более дифференцированно и научно обоснованно подойти к проблеме клинической дифференциации я 2

типологии астенического расстройства личности, уточнить вопросы их становления и развития и индивидуализировать некоторые комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящего исследования является изучение клиники, динамики и условий формирования астенической психопатин во взаимосвязи с дифференцированной сомятотнпи-ческой идентификацией больных.

В связи с поставленной целью были определены следующие задачи:

1: Выявление частоты встречаемости основных конститу-цнонально-марфопогичеоких типов у больных с астенической психопатией и в группе здоровых лиц на основе объективных клинико-антропометрнческих данных.

2. Определение соматотипологичеикой основы, характерной для астенической психопатии, на основе анализа конституциональных типологических характеристик обследуемых;

3. Выделение и систематизация признаков соматического и психического дизонтогенеза при астенической психопатии и ее типологических вариантов:

4. Изучение клинической динамики астенической психопатии в зависимости ог различных клинических вариантов ч гетерогенности 'конституциональных показателей.

5. Изучение некоторых клинико-иммунолотических и нейрофизиологических параметров при астенической психопатии.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые на однородной клинической группе больных астенической психопатией проведено комплексное клинихо-антропометрическое исследование с изучением закономерностей формирования, 'конституционально-биологической основы и клинической динамики данного расстройства личности.

Установлено, что этапы становления, клиническая типология и основные варианты психопатических реакций в значительной степени определяются совокупностью взаимосвязанных конституционально-биологических факторов, включающих астенический соматотип (СМТ), антропометрические характеристики соматической половой ретардации с повышенной частотой встречаемости гинекоморфных пропорций в телосложении и накоплением определенного типа регио-

парных морфологических днсплазии, в том числе, гипоилас-, тичеакого характера. Показано, что данный морфофснотипи-чоский профиль больных с астенической психопатней связан с высоким удельным весом представленности соматической конституциональной патологии (слабость соединительной ткани, спланхноитоз и др.) и стабильно выраженным психовегетативным, невропатическим синдромом, снижением параметров функциональной активности лимфоцитов и неспе-цифичвскими изменениями биоэлетричсекой активности мозга с преобладающей недостаточностью восходящих активирующих. влияний его подкорковых структур. С учетом совокупного анализа признаков соматсисихического дизонтоге-неза и особенностей анте- пери- и постнатальных периодов, показано, что клиническое формирование астенической психопатии происходит на основе «эндокрннопатичеокого» варианта со'матотппических и психических признаков нарушения развития, в сочетании с задержкой темпов роста и созревания. ' ' '

Выделены вароятностные взаимосвязи между типологическими разновидностями клинического полиморфизма астенической психопатии и днспластическими вариантами сома-тотшта: лептосом-но-евнухондный, астено-мнкроссздатичеокпй и с преобладанием инфантнльно-грацилыных пропорций астенического типа телосложения. Определены предпочтительные терапевтические критерии тактики в отношении больных астенической психопатией.

Основные положения, выносимые на защиту::

1. Совокупность определенных конституционально-биоло-гическнх характеристик, ассоциированных с признаками психического и соматического дизонтогенеза. составляющих основу астенической психопатии.

2. Типологические варианты, клиническая динамика астенической психопатии, соотносимые с сосиатотипологическимн и пенхотипологичеокими характеристиками больных.

3. Диагностическое и терапевтическое значение комплексной оценки соматоморфологического статуса больных астеническим расстройством личности.

Практическое значение результатов исследования.

Конституционально-биологический, онтогенетический и клинико-динамический принципы, положенные в основу кли-

нико-тнпологической дифференциации этапов формирования астеническом психопатии, позволили выделить три основные этапа: начальных проявлений, структурирования патохарак-теролотпческнх расстройств и собственно клинических проявлении в форме астенических, ипохондрических, депрессивных, сбсесснвно-фобичеакнх психопатических реа.кцпй.

Предложенная клиническая типология астенической психопатии с характерными для нее конституционально-биологическим» характер!.стнкамн может быть использована в л, актической психиатрии в вопросах дифференциальной д агностики, работе ВВК, а также при построении дифференцированных п с и х оп р с фн л ант и ч сск 11'Х, пс их о т ер ап ов т I т еекп х и психофармакологических подходов к реабилитации этих больных.

Публикации и апробация (работы:

Основные результаты настоящего исследования опубликованы в 15 научных сообщениях, список которых приводится в конце автореферата.

Основные положения диссертации доложены и обсуждались на межреспубликанском научном симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы медицинской и клинической антропологии» (Томск, 1991), на межреспубликанском симпозиуме «Экспериментальные и клинические аспекты медицинской и клинической антропологии» (Тер-нополь, 1991), на научной конференции «Актуальные вопросы бнамаднцинской и клинической антропологии» (Красноярск, 1992), на «Конференции стран Балтийского моря по психосоматике п психотерапии» (Киль, Германия, 1992), симпозиуме с международным участием «Современные проблемы клинической и экспериментальной пепхонейропммупэ-логпи» (Томск, 1992), на VI научной отчетной сессии НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (1993), на Конференции с международным участием «Профилактика нервно-психических заболеваний» (Томск, 1993), на Конференции «Перспективы и пути развития современной биомедпипк-ской, клинической и спортивной антропологии» (Минск, 1993), на 12-м ЕЕропейском иммуннологнческом конгрессе (Барселона, Испания, 1994), областной научно-практической конференции «Клиническая п.ммуннология и аллергология» (Томск, 1995), на VII научной отчетной сессии НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 1995), на конференции с международным участием «Современные

проблемы пограничных и аддиктианых состоящий», посвященной 15-летию НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 1996), на международной конференции «Актуальные вопросы био-медицинежой и клинической антропологии» (Томок, 1996).

Структура и объем диссертации:

Материалы диссертации изложены на 258 страницах. Иллюстративный материал содержит 16 таблиц и 4 клинических примера. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, опистаа использованной литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 341 источник, в том числе 245 отечественных п 96 иностранных.

Материал и методы /исследования.

В связи с 'Поставленными задачами исследование проводилось по следующему плану: 1. Отбор, клинижо-психопатоло-гичеекое, клинико-антропометрическсе, клнннко-иммунологп-чесжое, нейрофизиологическое исследование и катамнестн-ческое обследование больных астенической психопатией; 2. Формализация полученных данных; 3. Набор контрольной группы среди здорового населения и его антропометрическое обследование для сопоставления соматотипичеоких особенностей с больными; 3. Статистическая обработка полученных клинических данных в соответствии с поставленными задачами.

¡Всего было обследовано 120 человек с диашозом: Астеническая психопатия (43 мужчины и 77 женщин), который устанавливался, исходя из критериев 1С D-9.

Среди 120 сбследовашных больных астенической психопатией средний возраст составил 37,4±1,0 года. Такие группы репрезентативны как для клинического сопоставления, так и для антропометрического сравнения (Grimm G., 1967).

Методами исследования были клинико-психопатологиче-ский, клинико-катамнестический, антропометрический, сома-танкапичеекий, нммушнологлчеюкий, нейрофизиологический.

П/ри антропометрическом о&следовшнн больных использовалась методика В. В. Бунажа (1941), принятая в НИИ антропологии им. Д. Н. Анучина МГУ им. М. В. Ломоносова. При исследовании исключались лица, имевшие приобретенные нарушения скелетного остова, т. к. это могло ие-6

казигь антропометрические данные (Бунак В. В., 1941; В айн др ух Ф. А., с со авт., 1972; Корнетов Н. А., 1982).

В качестве измерительных приборов использовались антропометр Мартина, большой толстотный циркуль, миллиметровая лента. В специально созданную программу вошли п антропометрических измерений (длина тела, поперечный диаметр грудной клетки, сагитальнын диаметр, биакроми-нальнып диаметр, бнкристальный диаметр. Измерения проводились компрессионньпм методом. Соматоокспичес.кое исследован и-о использовалось с целью выявления морфологических особенностей строения тела и его частей, а также для регистрации регионарных морфологических дисплазий по Н. А. Корнетову (1987, 1986).

Контрольная группа включала 237 соматически и психически здоровых мужчин и женщин, обследованных при профилактическом осмотре на предприятиях города, идентифицированных по пошу и возрасту к группе больных. Среди и ii возраст составил 40,2+1,0 года.

Полученные данные в формализованном виде были занесены в «Базисную карту стандартизованного описания про-банда и родственника» (Рицнор М. С., Лспвиновнч Г. В., Краен к В. Д., Корнетов Н. А., 1985). Помимо антропометрических данных рассмотрено 24 оцениваемых признака. При формализации клшшки астенической психопатии опирались на диагностические критерии 1С D -9.

Обработка данных проводилась на IBM PC с применением статистического пакета Statgraf (v. 3.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

До настоящего времени нет однозначных представлении в отношении взаимосвязей клинических вариантов астенической психопатии с определенными конституциональным;! особенностями телосложения, за исключением ранних работ В. Stiller (1907), которые рассматривались вне учения о психопатиях.

Согласно данным наших исследований общий соматоги-пичеюкий профиль больных астенической психопатией, может быть описан соматоекоппчоскп следующим образом: болыные отличаются долихомерфией, гипотрофией, длинными тонксмышечными конечностями. Высокая талия в сочетании с относительно широким газом, узкой и сплюснутой в передне-заднем направлении грудной клеткой, суженным

плоским животом, опущенными плечами, кифозом шейного отдела позвоночника, грацилизацией жосгно-адышечного аппарата придает габитусу характерный дистрофичный вид. Значительное число, особенно женщин, являются а-стеника-мл-микросоматиками, Наиболее яркими проявлениями системных диоплазий, является гипоплазия кожи и ушных раковин. Кожные покровы истончены и гипотермии,ны в ди-сталыных отделах конечностей. Рано возникают сухость и дряблость. Ушные раковины истончены в радиальном по отношению к слуховому проходу направлениях. Рисунок ушных раковин сглажен. Отмеча 6Т!С'Я с!ПЛс13ИЯ ИЛИ ГПТЮ'ПЛЯЗКЯ мочек, дарвинов бугорок. К характерным морфодпсплазиям, помимо указанных, можно отнести микрофгадьмию, ги-потелоршм, асимметрию лица, низкую посадку ушей, оттопыренные или прижатые уши, частичную брахвдактилию, гипоплазию малой грудной мышцы, аномальные волосяные центры в поясничной и крестцовой области. Заключая опк-сание морфофенотипа конституции астенических дисгармонических личностей, подчеркнем, что в данном случае речь идет о явном нарушении соматического развития по зндо-кркноиатичесжаму типу с формированием лептосомных, гп-погаластичеоких, ©внухоадных пропорций.

Переходя к оценке соматопсихичеекого дизонтогенеза, следует указать, что в семейном круге болыных психопатией выявлялся большой удельный вес носителей астенических, психастенических, ананкастичеоких, шизоидных и истерических черт. Примечательно, что возраст матерей и от цов ко времени рождения больного астенической психопатией приближался к 30 годам. Беременность в браке не возникала в течение нескольких лет. Отмечалась высокая вероятность самопроизвольных выкидышей и токсикозов второй и третей половины беременности.

'Антропометрическое исследование 282 здоровых лиц (200 мужчин и 82 женщины), находящихся в репродуктивном возрасте, показало, что здоровых лиц, не состоявших в браке при астеническом ссматотипе, в 5 раз больше, чем при пикническом. При астеническом соматотипе, достоверно меньше лиц состоит в браке по сравнению с их числом при пикническом (р<0,001) и нормостеническом (р<0,001) «шато-типах. Показатель детности достоверно ниже при астеническом типе телосложения, чем при пикническом (р<0,01). Таким образом, если рассматривать бра юность и плодовитость 8

как тонкие показатели социальной адаптации, психосоциального развития и генеративных функций, то у родителей, дети которых страдают астенической психопатней, они явно снижены. В результате осложнений родовой деятельности и возможно первых признаков пренатального дизонтогене-за отмечается феномен «усталости» новорожденного — слабость крика. К постнатальным патогенным факторам можно отнести часто встречающиеся дефекты естественного вскармливания, возрастание эмоционального стресса в первый год жизни ребенка, что нарушает развитие сенсорной и речевой коммуникации. На конфликтные семейно-бытовые ситуации и тревогу матери ребенок реагирует орытиваниями, аффект--¡респираторными приступами, яктацией туловища, беспокойным сном, слабым сосанием груди, снижением аппетита. Кроме того, могут наблюдаться трихотилломанпя, сосание пальца, пристрастие к соске, энкоорез, элективный мутизм, неустойчивость веса. В дальнейшем отдельные дисфункциональные расстройства складываются в различной степени вьгражснности невропатический синдром (Ковале? В. В., 1985). Помимо известной раздражимости, невыносли-вост» к напрузкам, аноректнчеекпх эпизодов, энуреза, заиканий, вегетативной дисфункции, ночных страхов, различных психических идиосинкразии, обращает на себя внимание описание родителями общей пгперпатин детей, повышенной впечатлительности, склонности к фобиям, частым простудным заболеваниям и аллергическим реакциям, моторной неловкости, неофобии, гнпертермическнх эпизодов при физических и психических напряжениях, нервной рвоты ч диарпеи, головокружений, склонности к обморокам, потливости, беспричинному субфебрилитету, сложности адаптации в детских коллективах.

В юношеском возрасте на первый план выступают дис-морфофобии. навязчивые мысли и страхи, иногда, насильственные действия, застенчивость, робость, головные боли, носовые кровотечения, чувство сексуальной несостоятельности в сочетании с мастурбацией, нарциссизмом, вуайериз-мом, пигмалинизмом. Отмечались гомосексуальные фантазии. Сниженная самооценка и угнетение иногда приводили к компенсаторным поведенческим расстройствам агрессивного характера. Возраст менархе у девушек сдвинут к 13— 14 годам. Нередко становление менструального цикла происходит к 16 годам, сопровождаясь альгодисменореей. При

акушероко-гинекологических обследованиях иногда отмечается ретродевиации, инфантилизм и пороки развития матки.

В целом можно отметить, что при регистрации множественных диоплазий, которые мы в соответствии с ранними работам,и рассматриваем как фототипические маркеры пре-натального дизонтотенеза и внешнее выражение нарушений в онтогенетическом развитии нервной системы (Бадалян Л. О., 1975; Корнетов Н. А., 1987), разяе проявляются невропатические черты, раздражительность. Соматотинологиче-оки они относятся к астеникам-микро,тематикам и инфантильно-гранильным. При лептозомно-евнухоидных, астенико-диспластических соматотипических особенностях преобладает анергия и психическая истощаем ость.

Полученные данные позволяют заключить, что астеническая психопатия в ее ядерных формах формируется на основе единого соматопеихического дизонтогенеза морфологическим выражением которого являются гипонластические варианты астенического соматоъипа.

Изучение формирования астенической психопатии в онтогенезе и исследование клинической симптоматики показывают наиболее высокую частоту встречаемости общей гн-перпатии с гиперестезией в сфере общей чувствительности и сенсорного восприятия, вплоть до психических идиосинкра-з,ий. В области эмоций выявляется преобладание гипогедо-нни, ги'потимии, тревоги. При психастеническом радикале' фобичеамя и обсеесившо-комнулусивная установка в сочетании с мнительностью и нерешительностью. Слабая толерантность к физическим и психическим нагрузкам (утомляемость, истощаемость, вялость, усталость). Отмечается низкий порог фрустрационной толерантности с симптомами дистресса: возбудимость, раздражительность, пугливость, напряженность. В сфере отношений: застенчивость, нерешительность, робость, ранимость, зависимость, отсутствие инициативы, социальные фобии и социальное удаление. В области сом,атопсихпки: ипохондрия, элементарные и простые евнееталгии.

Проведенное электроэнцефалографичеокое обследование 80 больных с различными клиническими вариантами астенической психопатии и 35 здоровых испытуемых, вьъявило преобладание механизма относительной недостаточности восходящих активирующих влияний при усилении нисходящих влияний (неопефицичеюких образований, особенно ствола мозта, по сравнению с группой здоровых лиц. Обратные же 10

корковые тормозные влияния были относительно достаточны у представителей обеих групп, о чем свидетельствует оравнитслыю быстрое угасание ориентировочного рефлекса на словесные и звуковые раздражители.

В качестве критерия для оценки особенностей биологического реагирования у Сольных с астенической психопатией изучались некоторые параметры иммунной системы, как системы, имеющей тесное структурное и функциональное сходство с нервной системой. Результаты изучения мнтогенинду-цираванной пролиферации лимфоцитов в группе лиц с астенической психопатней (15 человек) выявили устойчивую тенденцию к снижению функциональной активности лимфоцитов периферической крови в состоянии декомпенсации, по сравнению с группой здоровых лиц (10 человек), с тенденцией к их увеличению в процессе лечения и последующей компенсации психопатической симптоматики. Несмотря на значительное мнегобразие симптомов, при всех случаях астенической психопатии всегда имеется основное бнотипологи-чешоо ядро личности — астенический «стержень», который в своей основе имеет своеобразный инфантилизм эндокрнно-патического типа.

В зависимости от преобладания тех пли иных симптомов наши наблюдения позволили выделить несколько клинических вариантов астенической психопатии: с преобладанием собственно астенических проявлений («ядерный»); с преобладанием сенсптнвяостн и тревожной мнительности; по склонностью к патологической замкнутости; и усложненный вариант с дистимико-'дпсфорическпмн проявлениями и исте-роиднымн чертами.

Подобная дифференциация является условной, так как кл и;,; и чес кие симптомы основных вариантов могут быть прослежены в любом случае астенической психопатии, однако преобладание тех иди иных аномальных особенностей личности делает такое деление целесообразным для клинической практики.

Наиболее часто (41,6%) при астенической психопатии, по нашим данным встречались личности с выраженными проявлениями раздражительной слабости. Как правило, эти особенности личности отмечались у людей физически и соматически ослабленных, перенесших в детстве ряд инфекционных заболеваний. В этом случае нередко имелось сочетание соматической сслабленностн с психической хрупкостью. Преобладающим симптомом является здесь раздражитель-

пая слабость — ведущий симптом всякого астенического состояния. Повышенная чувствительность этих психопатических личностей проявлялась также в их тяжелых субъективных реакциях при виде переживаний и мучений окружающих людей, домашних животных, при замеченной ими несправедливости не только по отношению к себе, но и к другим. Они легко впадают в уныние, плачут, наряду с этим сравнительно легко дают ,вюпыщки /раздражения, даже гнева, но их гневливые реакции не бывают мощными, станичными, и, как правило, тут же сменяются отчаянием, подавленностью, потоком слез. Эти лица тревожно и беспокойно спит, испытывают иногда «очные страхи, боятся темноты. Они подвержены частым колебаниям настроения в сторону анергии, ангедонии, причем эти расстройства настроения наступают по поводу малейшей неудачи, обиды, замечания окружающих, а иногда и без понятного внешнего повода, поводимому, вледствие их гипертрофированной чувствительности даже на незаметные для окружающих раздражителе. При клиническом и экспериментально-психологическом исследовании этих лиц выявились легкая истощаемость в ходе умственной работы, недостаточность внимания, отвлека.е-моеть, плохое запоминание. Эти субъекты часто жалуются «а различные недомогания, прислушиваются к своему здоровью, ищут помощи у врачей, бывают фиксированы на неприятных ощущениях во внутренних органах. Они чрезвычайно мнительны, ипохондричны, панически реагируют из м;алейшие замечания врача (именно эти лица часто делаются жертвами ятрогении), длительно размышляют о возможных источниках своего плохого самочувствия, устанавливают себе диеты и пунктуально следуют врачебным советам. Особенно неудовлетворительно больные себя чувствуют при ■напряжшшой работе: быстро испытывают головные боли, физическую слабость, психическое истощение. Обычно они сами хорошо амают свою невыносливость к повышенным нагрузкам и нередко впадают в отчаяние от сознания своей неполноценности и неприспособ данности к требованиям жизни. Как правило, они пассивны в жизни, избегают принятия самостоятельных решений, охотно следуют советам других.

■Вторая группа (33,3%) наших наблюдений характеризуется преобладанием тревожной мнительности, сенз'ити,внести, повышенной ранимости, тенденцией к фобическим переживаниям, а иногда и к более сложным навязчивостям. В 12

отличие от болыных перв-ой пруппы здесь патологическая структура личности более сложна, причем меньше выражены компоненты соматического неблагополучия и больше выявляется комплекс различных эмоциональных, волевых и мыслительных нарушений, которые характерны для этой формы психопатии. Центральное место в клинической симптоматике занимают у этих болыных идеи собственной мало-ценности, неуверенность в себе, робость, страх перед будущим, постоянная готовность к реакциям тревоги, обсеесиям. В аффективных реакциях этих лиц почти не выражен элемент раздражительности — преобладают реакции отчаяния, тревоги, подавленности. Робость, тревожная мнительность и неуверенность в себе могут быть прослежены в этих случаях ^начиная с раннего детства, но особенно эти характерологические аномалии начинают обращать на себя внимание окружающих в школьные годы и в период трудовой деятельности. В трудных жизненных ситуациях сии легко уступают-место людам более активным, целеустремленным и решительным, хотя по своим потенциальным возможностям нередко превосходят более удачливых сверстников. На работе их отличали, нередко, чрезвычайная педантичность, скурпулезнссть, мелочна-я придирчивость к себе и другим, многократные проверки уже выполненного поручения. Особая сензнтнвноеть выявляется у этих психопатических личностей в вопросах, касающихся сексуальных отношений: они теряются в присутствии представителей противоположного пола, крайне неуверенны в своих сексуальных возможностях, пассивны при попытках сближения, избегают разговоров на сексуальные темы. Сензитивные идеи отношения, связанные с сексуальными сторонами жизни, либо с частыми у этих лиц сексуальными аномалиями, довольно характерны для этого варианта астенической психопатии. В тесной связи с присущей им мнительностью стоят частые у этих лиц мысли о возможном соматическом неблагополучии, о возможном заражении и так далее. Нередко эти мысли носят характер фобий, которые усложняются другими навязчивостями, ритуальными действиями и так далее. В отличие от психастенического невроза (невроза навязчивых состояний), навязчивости не занимают здесь доминирующего места в клинической симптоматике и не бывают столь сложными и массивными. Следует отметить также, что в этой группе наблюдений значительно чаще, чем в первой, отмечаются расстройства мышления по содержанию в виде

навязчивых идей, бесплодного мудрствования и умственной жвачки.

Третья группа больных астенической психопатией (13,3%) характеризуется сочетанием основных симптомов астении с развившимся на этой по-чве вторичным характерологическим образованием, которое становится постепенно доминирующим в клинической картине, с чертами патологической замкнутости-. В этом случае достаточно четко можно проследить, как первичные характерологические аномалии, присущие всем астеническим психопатам, становятся базой постепенного формирования выраженных «шизоидных» черт. У этих лиц имеется своеобразная «аутизация», обусловленная тенденцией психопатических личностей к ограждению себя от чрезмерных для них раздражителей повседневной жизни, го есть следствием присущей этим субъектам тормозимости — мимозности. П. В. Ганушкин, описывая астеническую психопатию, отмечал, что у этих лиц замкнутость, «мимозопо-добшый» уход в себя, не является следствием аутистичееко-го ухода от жизни, а лишь проявлением чрезмерной чувствительности. М. П. Андреев, 1926) считает, что при любых астениях нередко наблюдается своеобразный аутизм, как «реакция на сознание овсей неполноценности». В отдельных наблюдениях довольно определенно можно указать на добавочную роль соматической астении в детстве, препятствующей нормальному контакту со сверстниками, а также роль неблагоприятных условий в семье: постоянный страх перед родителями, искусственная изоляция от товарищей и т. д. Вес это приводит к фиксации определенно«) стереотипа на многие годы. Как правило, выраженность замкнутости даже у одного и того же больного колеблется в зависимости от динамических сдвигов в тяжести клинической картины психопатии: особенно усиливается замкнутость в состоянии декомпенсации, достигая степени почти полной недоступности. Замкнутость может смягчаться и даже временно преодолеваться в условиях привычных, для субъекта раздражителей (например, в кругу семьи) или при положительные, субъективно приятных внешних условиях и, наоборот, усиливается в новой обстановке или при появлении отрицательно действующих раздражителей.

Четвертую группу (11,6%) составили больные, у которых астенические особенности психики дополняются другими эмоционально-волевыми нарушениями, которые в той или иной мере усложняют основной психопатический тип. Спе-

циальных описаний подобных усложненных вариантов астенической психопатии мы в литературе не встретили, хоти имеются отдельные указания на возможность сочетания астенических черт психики с теми или другими «чуждыми» для психопатии этого вида симптомами. По нашим наблюдениям, колебания настроения действительно нередко отмечаются при астенической психопатии, однако чаще всего речь идет не о спонтанных расстройствах настроения, а о неадекватно тяжелых и относительно длительных депрессивных реакциях, возникающих по объективно незначительному внешнему поводу. Лишь в отдельных наблюдениях можно было установить довольно очерченные днстимические расстройства настроения без какого-либо внешнего повода, причем на этом фоне интенсифицировались основные астенические симптомы. Большой интерес представляют случаи астенической психопатии, где имеется сочетание основной астенической симптоматики с истерическими реакциями. Своеобразие подобных случаев столь значительно, что ш считаем возможным рассмотреть их отдельно в качестве самостоятельного усложненного варианта астенической психопатии. Как правило, истерическая симптоматика мало характерна для астенической психопатии. Робкие, нерешительные, неуверенные в себе лица с астенической психопатией, избегают обращать на себя внимание, не стремятся вызвать к себе интерес окружающих, не дают бурных, но поверхностных и скоропреходящих эмоциональных разрядов. Аффективно окрашенная, но обычно крайне незрелая и поверхностная деятельность при истерии может быть противопоставлена резонерскому, часто оторванному от реальности мышлению астенических психопатов. Это клиническое различие, по-видимому, объясняется разными патофизиологическими механизмами и конституционально-биологическими особенностями, лежащими в основе этих вариантов психопатий. Однако при некоторых условиях, как это ни парадоксально, мы у наших больных отмечали в ряде случаев тенденцию к истерическим проявлениям, которые сосуществовали с типичной астенической структурой патологического характера. Эти наблюдения являются еще одним доказательством широкой универсальности истерических проявлений, которые при определенных условиях могут возникать не только у истерических личностей, но и при всех других аномалиях характера, а иногда и у здоров-ых лиц.

Приведенные обобщенные клинические и теоретические данные дают 'основание считать, что группа астенических психопатий далеко не однородна и может быть дифференцирована на отдельные клинические варианты, объединение которых в одну форму психопатий оправдано наличием общих для всех эти* вариантов достаточно типичных ведущих симптомов, а также единого есматоп'сихичеокого дизонтоге-неза, с 'Характерным морфофснотипом.

Типы психопатических (реакций. У астенических психопатических; личностей с учетом соматотипологичеекой принадлежности больных отмечались астенические, астено-нпохон-дрические, астено-депрессивные, обсесснвно-фобические реакции.

Клиническая картина психопатических реакций определялась 'наличием психотравмирующнх ситуаций личного, семейного, производственного плана и имела много общего, что позволяет говорить о клинической стереотипии этих состояний у 'астенических психопатических личностей. В структуру реакций вхол'или явления астении, навязчивости или ипохендпичность, а также 'Усиление характеролотичских особенностей личности. Наряду г общими закономерностями выявились и клинические различия в зависимости от 'конститу-циснально-мопфо'тогического типа бол иного.

Астеническая психопатическая реакция (34,1%) наиболее часто встречалась при лептссомном КМТ и характеризовалась усилением характерологических особенностей и эмоциональными расстройствами в виде тревоги и дисти-мии, с быстро появляющимися вслед за ними астеническими явлениями. При неразоешенности исихотравмирующей ситуации происходило (дальнейшее развитие астенического состояния. Нарастала физическая -слабость, появлялись повышенная истощаемость, выраженная утомляемость, непереносимость умственных и физических напр узок. Больные ст анов ил и с ь бо л езн енно -®пе ч ат л ит е л ын ым и, к а п р из н ым 11, раздражительными, слезливыми, появлялась вегетативная лабильность, нарастали неуверенность, нерешительность, тревожность и мнительность.

Астено-ипохондрические психопатические реакции (29,1 %) наиболее часто выявлялись у астеников-микросоматиков и характеризовались наличием разнообразных тягостных ощущений в теле с ипохондрической реакцией на них, убежденностью в наличии тяжелого заболевания. При этом значи-16

тельно усиливались тревожность и подавленность, Происходило заострение личностных особенностей.

Обсессивно-фобический тип психопатической реакции (21,6%) наиболее часто встречался у лиц с инфантильно-працилыны'мн пропорциями в телосложении. Он характеризовался появлением навязчивых опасений, сом-нений, представлений, действий, страхов. Они возникали внезапно и сопровождались выраженными астеническими проявлениям']. В клинической картине преобладала кардио- канцеро- тана-тофобическая симптоматика.

Аетено-дещреосивные психопатические реакции (15,0%) чаще отмечались у 'высокорослых астенншв-е-внухоидов л характеризовались астено-депрессивной симптоматикой, тревожно-тоскливым настроением, унынием, нерешительностью, неуверенностью в своих силах, (выраженной астенией и нерезко выраженной моторной и психической заторможенностью. Нередко отмечались суицидальные мысли, идеи неполноценности, бесцельности жизни, виновности, носившие сверхценный характер.

Таким образом, можно говорить о различных типах психопатических реакций у астенических психопатических личностей с разными краевыми вариантами астенического конституционального, морф оф енот ип а.

Что касается особенностей декомпенсаций у астенических психопатических личностей, было выявлено незначительное преобладание частоты встречаемости патохарактерологиче-екого варианта декомпенсации, над невротическим и смешанным, которые встречались с одинаковой частотой. Был!! отмечены особенности распределения типов декомпенсации при различных клинических вариантах астенической психопатии, так при варианте с преобладанием собственно астенического симптомокомплекса — отмечена более (частая встречаемость декомпенсаций по патохарактерологическо-му и смешанному типу, чем по невротическому типу. Преобладание патохарактерологического типа декомпенсации еще более ярко выражено в труппе больных с преобладанием патологической замкнутости. В группе больных с преобладанием сенситивности и тревожной мнительности, отмечено явное доминирование невротического типа декомпенсаций над патохарактерологичеоким и смешанным. У больных с дистимико-дисфорически-ми проявлениями и иете-роиднымн чертами не было выявлено различий в частоте встречаемости трех типов декомпенсаций.

Обобщая полученные данные, можно отметить, что на однородной клинической группе астенических психопатии проведено комплексное клинихо-аитропо^метричеокое исследование с изучением закономерностей формирования, конституционально-биологической основы и клинической динамики данного расстройства личности, на основании чего установлено, что этапы становления, клиническая типология п основные варианты психопатических реакций в значительной степени определяются совокупностью взаимосвязанных кои-етитуционалыно-'биолоричееких факторов, включающих астенический соматотип, антропометрические характеристики соматической половой ретардации с повышенной 'частотой встречаемости гинекоморфных пропорций в телосложении с накоплением определенного типа регионарных морфологических диеплазий, в том числе, гипоилаетпческого типа. С учетом совокупного анализа признаков соматопсихпческого ди-зонтогенеза и особенностей анте- пери- и постнатальных периодов ,показано, что клиническое формирование астенической психопатии происходит на основе «эндокринопатиче-окого» варианта соматотипических ц психических признаков нарушения развития, в сочетании с задержкой темпов роста и созревания.

ВЫВОДЫ

1. ¡При изучении распределения конституционально-морфологических типов у болыны'Х с астенической психопатией и в контрольной группе здоровых лиц, выявшено высокозначимое накопление данного расстройства личности при астеническом соматотиие.

2. Обнаружена взаимосвязь между астеническим сомато-типом, гинекоморфными пропорциями в телосложении и накоплением множественных репион арных морфологических диоплазий при астенической психопатии. Данные морфоти-пические характеристики сочетаются с клиническими проявлениями психического дизонтогенеза по з-ндокринопатичеоко-

му типу, который характеризуется 'нарушением в темпах роста и созревания, невропатическим синдромом.

3. Клинический полиморфизм астенической психопатии определяется преимущественно 4 типологическими разновидностями: с преобладанием собственно астенического, «ядерного», симптомакомшекса (1-й вариант); с преобладанием сензитиюных и тревожно-мнительных черт'(2-й вариант); вариант с преобладанием патологической замкнутости (3 и вариант); а также усложненный вариант с дистимико-дис-форическимн 'проявлениями и истероиднымп чертами (4-й вариант).

4. Систематизированы данные относительно вариантов, локализации и частоты встречаемости регионарных морфологических дисплазий, постнатальных -признаков конституциональной патологии, пеихо'вегетативно-й дисфункции при астенической психопатии и описаны основные диопластнче-окие варианты СМТ: лептссомно-евнухоидный, асте;но-мнк-росоматичоскпи и вариант с пр е о б лад а н и ем инф ан т ильн о-грацилышх пропорций в астеническом типе телосложения.

5. Выделены клинико-конституциональные взаимосвязи астенических психопатических реакций с лептосомным СМТ, ипохондрических — с астено-мижросоматическим СМТ, депрессивных — с астено-евнухондным СМТ, обоессивно-фобп-чееких — с инфантильно-грацильными пропорциями астенического еоматотипа.

6. Для астенической психопатии в клинической динамике характерна тенденция к снижению параметров функциональной активности лимфоцитов -периферической крови во время дешменсации заболевания с последующим их повышением при клинической компенсации астенической психопатии в -ходе терапии.

7. Выявлены особенности нейрофизиологических проявлений у больных с различными клиническими вариантами астенической психопатии, которые проявлялись в различных способах реагирования на внешние стимулы. У больных с Ьм и 2-iM клиническими вариантами ¡выявлено преобладание восходящих активирующих влияний срединных стволо-

вых структур на кору головного мозга, © отличие от больных с 3-,м и 4-м вариантами, где преобладали нисходящие синхронивирующие влияния.'Признаки вегетативной дисфункции были ярко выражены и отмечались с одинаковой частотой у больных со всеми клиническими вариантами астенической психопатии.

8. Изучение тсрапип больных астенической психопатией с астеническими и атипичными депрессивными симптом око индексами при использовании прерывистого 12-дневного курса азафена (75 мг/сут) и вальпроата натрия (150 мг/icyr) в сравнении с ионотерапией азафеном (150—200 мг/сут) более длительными курсами (1—1,5 мес.) показало достоверные различия. Эффективность предложенного способа терапии к концу третьей недели — 80%; в группе сопоставления - 20%.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Особенности конституционального морфофенотипа больных неврозами а психопатических личностей // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы 8-й научной конференции психиатров и наркологов Таджикистана, посвященной 50-летию основания нерпой республиканской психиатрической больницы. — Душанбе, 1991. — С. 28—30.'

2. Клинико-антропометрические особенности у лиц астенического склада//Новости спортивной и медицинской антропологи«. — М., 1991. — Вып. 3. — С. 88. (Соавг.: Оава-нин Д. В.).

3. Особенности телосложения больных с пограничными нервно-психическими расстройствами // Новости спортивной и медицинской антропологии. — М., 1991. — Вып. 3. — С. 70.

4. Клинико-морфофенотигшческие особенности психастенических и ананкастических личностей//Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья. — Томск, 1991. — Т. II, — С. 75—78.

20

5. Особенности телосложения лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами II Там же. — С. 33—34.

6. Functional activity of lymphocytes in borderline disorders//First Baltic Sea conference on Psvchosomatics and Psuchotherapy. — Kiel, 1992. — P. 109. "(Vasilyeva O. A., Mischenev M. V.).

7. Особенности реактивных состояний астенических психопатических личностей с различным конституционально-морфологическим типом // Актуальные вопросы психиатрии.' Материалы VI научной сессии НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН. — Вып. VI. — Томск, 1993. — С. 41—43.

8. Новое в лечении и профилактике психопатии//Профилактика нервно-психических заболеваний. Материалы конференции с международным участием (Томск, 26 октября 1993). — Томск, 1993. — С. 47—49. (Соавт.: Семке В. Я.).

9. Об основных противоречиях в учении о конституциях на примере соматотипологии н морфопсихическото дизонто-гснеза астенической пен1ХОпатии//Росснйские морфологические ведомости. — 9—12. — Москва, 1993. — С. 38—42. (Соавт. Корнетов Н. А.).

10. Характеристика некоторых параметров системы интерферона в тнполгически различных группах больных с пограничными нервно-психическими расстройствами в процессе лечения // Журн. невроп. и психиатр, им. Корсакова. — Т. 94. — 5. — 1994. — С. 74—76. (Соавтр.: Найденова Н. Н„ Мншенев М. В., Семке В. Я. и др.).

11. Interferon in different typological groups of borderline patients during treatment//12-th European Immunology Meeting, 14—17 June, 1994. — Barselona. — P. 24 (Mishe-nev M., Vasilyeva O.).

12. Коррекция психопатического поведения v лиц шизоидного склада // Изобретение. МКИ А61К31/395631/185. Приоритет запеки установлен от 07.02.93 г. Номер запеки 93-009359/14 (008295). (Соавт.: Семке В. Я.).

13. Клиническая картина декомпенсаций у психопатических личностей астенического склада в зависимости от кон-

ституционального морфофенотииа //Актуальные вопросы психиатрии. Матер. VII научной отчетной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. — Вып. 7. — Томск, 1995. — С. 27—38.

14. Соматотипология и морфопоихический дизонтогенез астенической психопатии // Актуальные вопросы биомедицин-окой и клинической антропологии. Матер, международной конференции 24—25 апреля 1996. — Томок—'Красноярск. — С. 60—62.

15. Клинико-динамические особенности астенических психопатических личностей с различным конституционалыно-морфологическим типом//Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний. Матер, конференции с меж-дунар. участием, посвященной 15-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. — Томок, 1996. — С. 36—37.