Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психотравмирующие факторы в динамике расстройств личности (клинический, социально-психологический и психофизиологический аспекты)

На правах рукописи

ЮСАН ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ПСИХОТРАВМИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ В ДИНАМИКЕ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ (КЛИНИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТЫ)

14.00.18 - Психиатрия

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете, Алтайской краевой клинической психиатрической больнице и ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Аксенов М.М. Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Рыбалко МИ. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Корнилов A.A. Кандидат медицинских наук Скороходова Т.Ф.

Ведущее учреждение: Сибирский- государственный медицинский университет.

Защита состоится « » января 2005 г. на заседании Диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ ГО ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Актуальность проблемы.

Актуальность данного исследования обусловлена стремительностью социально-экономических перемен в обществе, нарастанием социальной напряженности, снижением общего уровня культуры населения, уменьшением ценности института семьи, в связи с этим закономерно увеличивается число психо гений, или неблагоприятных факторов микросоциального окружения (Ганнушкин П.Б., 1933; Дмитриева Т.Б., 2000; Чуркин A.A., 2001; Семке В.Я., 2003; Корнилов А А., 2003; Скороходова Т.Ф., 2003; Балашов П.П., 2003). Все более актуальной становится проблема клинико-динамического рассмотрения пограничной нервно-психической патологии (Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Рыбалко М. И.,1997). В свете происходящих изменений перспективным является изучение воздействия психогенных (микросоциальных) факторов и их взаимовлияния с конституциональным фактором, включая функциональную асимметрию головного мозга (Аксенов М.М.,1995; Чуприков А.П., 2001). Недостаточно изучена значимость психогений для клинических вариантов расстройств личности (Ушаков Г.К., 1987), особенности преломления психогенных факторов через личностные особенности пациентов, что приводит к формированию сложной клинической картины. В настоящее время нет однозначного мнения относительно влияния психогенных факторов на особенности динамики расстройств личности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось изучение роли психотравмирующих (микросоциальных) факторов в клинической динамике расстройств личности с обоснованием принципов их коррекции и профилактики.

В рамках поставленной цели выделялись следующие задачи:

1.Исследование актуальности действующих стрессовых воздействий при расстройствах личности, значимость их в разные возрастные периоды, особенности взаимодействия с конституциональными факторами.

2.Изучение закономерностей клинической динамики расстройств личности при действии психогенных факторов, их сочетание и взаимовлияние

3.Определение патогенетической роли психофизиологических показателей в динамике расстройств личности.

4.Разработка принципов коррекции и профилактики динамических сдвигов при расстройствах личности в условиях действия неблагоприятных психогенных факторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НЛ ЗАЩИТУ.

1.Значимость психогенных факторов для пациентов с расстройствами личности обусловлена принадлежностью к этиопатогенетическому варианту (по О.В. Кербикову). Выявлено преобладание внутрисемейных проблем у лиц с краевой, интерперсональных - с органической, асоциального и криминального окружения у лиц с ядерной психопатией.

2.Клинико-динамические проявления психопатий при действии неблагоприятных психотравмирующих факторов микросоциального окружения обусловлены структурными особенностями личности.

3.Латеральные признаки и распределение индивидуальных профилей функциональной асимметрии - патогенетический фактор, оказывающий патопластическое влияние на тип и темп течения психопатии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В процессе выполнения работы на основе клинико-динамического подхода получены данные о значимости психогенных факторов для пациентов с расстройствами личности, закономерностях их клинической динамики под влиянием психогений, их сочетание и взаимовлияние.

Изучены особенности распределения латеральных признаков и индивидуальных профилей функциональной асимметрии у пациентов с расстройствами личности. Выявлена взаимосвязь между латерально-антропофизиологическими особенностями и типом течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Практическая значимость работы определяется результатами клинико-динамического и латерально-антропофизиологического исследования психопатий, которые позволили внести новый вклад в проблему изучения динамических проявлений личностной патологии, определения значимости психогенных факторов для пациентов данной группы. Показана эффективность комплексного подхода в реабилитации психопатий с учетом действия психотравмирующих факторов, клинических проявлений, этапов динамики, психофизиологических особенностей при использовании психотерапевтических, психофармакологических и психопрофилактических методов лечебного воздействия.

Апробация работы и публикации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

- Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003);

- XI научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 400-летию г. Томска (Томск, 2003);

- Международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2004);

- Краевой научно-практической конференции (Барнаул, 2004);

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)».

По материалам диссертации опубликовано 5 статей, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста, содержит введение, пять глав, заключение, выводы, указатель литературы, включающий 233 источника (из них 148 отечественных и 85 зарубежных авторов), 23 таблицы, 23 рисунка и 4 приложения.

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, научная значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы освещены вопросы клинической динамики расстройств личности, роли психотравмирующих факторов в динамическом аспекте личностной патологии, клинико-патогенетических факторов в формировании расстройств личности. Проведен анализ литературных данных, посвященных методам реабилитации и превенции расстройств личности. Во второй главе представлена подробная характеристика материалов и методов исследования, приведены критерии отбора исследуемого контингента. В третьей главе анализируются психотравмирующие факторы, имевшие место у пациентов с психопатиями в подростковом возрасте и при сформировавшейся личностной патологии, представлены результаты изучения клинико-динамического аспекта. В четвертой главе приводятся результаты исследования латерально-антропофизиологических особенностей расстройств личности, а именно распределения латеральных признаков и индивидуальных профилей функциональной асимметрии в различных этиопатогенетических группах психопатий, а также у мужчин и женщин с расстройствами личности. Показаны результаты изучения латерально-антропофизиологических показателей в контрольной группе пациентов с неврозами. Пятая глава посвящена принципам реабилитации пациентов с расстройствами личности с

позиции комплексной оценки действующих психотравмирующих факторов, клинико-динамических особенностей и распределения индивидуальных профилей функциональной асимметрии. В «Заключении» обобщены полученные данные, которые отражены в «Выводах». МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с целями и задачами работы было обследовано 140 пациентов с расстройствами личности, находившихся на лечении в Алтайской краевой клинической психиатрической больнице, а также направленных из районных военных комиссий и воинских частей для проведения военно-психиатрической экспертизы на предмет годности для срочной службы.

Критериями отбора пациентов был возраст старше 18 лет, наличие поведенческих и аффективных расстройств, соответствовавших критериям диагностики психопатии, обоснованным П.Б. Ганнушкиным (1933): 1) выраженность патологических свойств до степени нарушения адаптации; 2) тотальность психопатических особенностей, определяющих весь психический облик индивида; 3) их относительная стабильность, малая обратимость (Кербиков О.В., 1961). Дополнительно для квалификации психопатической личности использовались критерии, предложенные В.А. Гурьевой, В.Я. Гиндикиным (1980), В.А. Гурьевой, В.Я.Семке, В.Я. Гиндикиным (1994).

Систематика личностных расстройств проводилась в соответствии с критериями этиопатогенетических вариантов психопатий, обоснованных О.В. Кербиковым (1962) и включала три варианта: ядерный, краевой, органический. Клинические варианты изучались в соответствии с критериями МКБ-10 и рассматривались в рубриках - F 60.0, F 60.1, F 60.2, F 60.3, F 60.30, F 60.31, F 60.4, F 60.5, F 60.6, F 60.7, F 60.8, F 61.0.

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический,

латерально-антропофизиологический. Дополнительно был применен экспериментально-психологический метод исследования. По показаниям проводились изучение соматоневрологического состояния, параклинические методы (РЭГ, Эхо-ЭГ, ЭЭГ). Для оценки достоверности результатов исследования данные были обработаны при помощи методов математической статистики.

Основными инструментами исследования являлись: 1) «Базисная карта», созданная на основе «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника», разработанной научными сотрудниками отделения пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН; 2) «Карта латеральных признаков» (Аксенов М М, 1989).

Для объективизации изучались амбулаторные медицинские карты из поликлиник, амбулаторные медицинские карты из психоневрологического диспансера у пациентов, ранее наблюдавшихся, истории болезни психиатрической больницы, характеристики с места учебы, работы, личные дела призывников из военных комиссариатов, характеристики из воинских частей.

»

Для объективной оценки эффективности терапии и проводимых реабилитационных мероприятий использовалась «Шкала оценки эффективности терапии больных с пограничными состояниями» (Семке В.Я., 1979). В соответствии со шкалой состояние А - полное выздоровление (с восстановлением всех показателей социально-трудового статуса до исходного преморбидного уровня, устранением нейрофизиологических сдвигов); В - практическое выздоровление (с выравниванием основных клинических и нейрофизиологических показателей, сохранением проведения эпизодических социально-терапевтических мероприятий); С - неполное выздоровление (с наличием отдельных клинических свойств и не резко выраженных нейрофизиологических сдвигов); Д - незначительное выздоровление (с элементами послабления психопатологической

симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических показателей, частичным восстановлением'социально-трудовой адаптации); О - отсутствие выздоровления.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализ типологической структуры личности у 140 обследованных пациентов показал следующее распределение пациентов по группам психопатий: лица с мозаичной психопатией составили самую многочисленную группу, включавшую в себя 47 человек, что составило 33,6% ^ 61.0), в группе возбудимой психопатии находились 32 пациента, или 22,9% ^60.30); пациенты с неустойчивой психопатией составили группу из 25 случаев, или 17,9% ^ 60.8); лиц с истерической психопатией ^60.4) в наших исследованиях было 13 человек (9,3%), с тревожной психопатией ^60.6) - 10 человек (7,1%); пациенты с эпилептоидной психопатией ^60.8) составили группу из 8 человек (5,7%); психастеническая психопатия ^ 60.5) представлена 5 пациентами (3,6%). Квалификация клинического варианта личностного расстройства проводилась в соответствии с критериями МКБ-10. Обследованные пациенты отнесены к трем этиопатогенетическим группам: ядерная (43 пациента), краевая (66 человек), органическая (31 пациент), составившие соответственно 30,7%, 47,1% и 22,1% по О.В. Кербикову(1962).

Изучение острых и хронических психотравмирующих факторов у пациентов, действующих в разные возрастные периоды, позволило установить следующие особенности. При ретроспективном анализе психогений, имевших место у лиц с психопатиями в возрасте 12-18 лет, обнаружено, что у 140 пациентов острые микросоциальные стрессовые воздействия выявлены в 37,9%. Из острых психогений наиболее часто отмечался конфликт на месте учебы, который выявлен в 15,0%, следующим неблагоприятным фактором по частоте встречаемости оказалась смерть

близкого человека, отмеченная в 11,4%. Острые конфликты в семье оказались третьим по частоте фактором, выявлялись у 9,3% пациентов.

Проведение исследования хронических стрессовых воздействий для пациентов с психопатиями в возрасте 12-18 лет показало, что конфликты в школе у пациентов отмечены в 46,4%, конфликты в семье также выявлены в 46,4%, конфликты с преподавателем встречались в 17,1%, конфликты в референтной группе сверстников имели место в 26,4%, алкоголизм родителей обнаруживался в 9,3%, асоциальное окружение выявлено в 6,4% психопатий. Обнаружено различие в значимости хронических неблагоприятных факторов внутри клинических групп психопатий.

Выявлено достоверное (Р<0,05) преобладание конфликтов в школе и в семье у пациентов с возбудимой психопатией в сравнении с лицами с неустойчивой и мозаичной психопатией (с неустойчивым и истерическим радикалами).

При реализации следующего этапа исследования - изучении острых и хронических неблагоприятных психотравмирующих факторов, действующих на пациентов после формирования личностного расстройства, - выявлено следующее: в общей группе обследованных с психопатиями первым по встречаемости острым психогенным фактором оказалась смерть близкого человека, выявленная в 15,7%, следующим значимым фактором оказалась измена любимого человека - 6,4%, развод как острый психогенный фактор обнаружен в 9,3% случаев, призыв в армию - в 6,4%. В 7,9% выявлены различные психогении, которые объединены в подгруппу «другое», к ним нами отнесены конфликты с окружающими, разрывы с друзьями, потеря работы, переезд в другой город и т.п. Наиболее ' часто острые психотравмирующие факторы обнаруживались у пациентов с истерической психопатией, у которых на первом месте оказалась смерть близкого человека (38,5%), затем развод (23,1%), а также в группе лиц с мозаичной психопатией с сочетанием возбудимых и истерических черт, которые переносили смерть

близкого человека - 27,8%. В остальных же клинических группах расстройств личности частота отмеченных острых психогений была незначительной.

Получены следующие результаты: при обследовании 140 пациентов в 54,3% случаев выявлены внутрисемейные неблагоприятные факторы; интерперсональные факторы обнаружены в 42,2%. Асоциальное и криминальное окружение отмечены в 27,9% Из других социально-психологических факторов возможность службы в армии отмечены в 13,6%. Производственные факторы встречались в 34,3%. Юридические факторы имелись в наших наблюдениях в 15,0% Бытовые и материальные трудности обнаружены в 10,0%. Сексуальные проблемы отмечены в 7,9%.

Обнаружено также, что восприятие различных факторов и их значимость напрямую зависело от структуры личности. У лиц с возбудимой психопатией конфликты в семье отмечены в 53,1%, интерперсональные трудности - в 31,3%, асоциальное и криминальное окружение выявлено в 56,3% случаев, вероятность службы в армии - 18,8%, неблагоприятная психологическая атмосфера на месте работы выявлена у 25,0% пациентов, юридические факторы - у 28,1%, бытовые" проблемы - у 6,9%, сексуальные -у 12,5%. В группе пациентов с неустойчивой психопатией в 32,0% случаев выявлены конфликты в семье, интерперсональные проблемы обнаружены в 28,0%, асоциальное и криминальное окружение - в 40,0%, вероятность службы в армии была психотравмирующим фактором для 32,0% пациентов, неблагоприятная психологическая атмосфера на рабочем месте для 8,0%, юридические факторы оказались значимы для 16,0%, бытовые и материальные трудности звучали в переживаниях у 12,0% пациентов, сексуальные проблемы - у 4,0%. Для лиц с мозаичной психопатией (с возбудимым и истерическим радикалами) конфликты в семье, а также интерперсональные проблемы были выявлены в 61,1%, асоциальное и криминальное окружение отмечено в 22,2%, неблагоприятная

психологическая атмосфера на рабочем месте также в 22,2%, а также юридические проблемы - 33,3%, бытовые и материальные трудности и сексуальные проблемы выявлены у 5,6% пациентов. В группе пациентов с мозаичной психопатией с сочетанием неустойчивых и истерических черт конфликты в семье встречались в 57,1%случаев, интерперсональные конфликты выявлены в 38,1%, асоциальное и криминальное окружение - в 33,3% случаев, вероятность службы в армии расценивалась как психотравмирующий фактор 9,5% пациентов, неблагоприятная атмосфера на месте работы выявлена в 28,6%, юридические факторы - в 14,3%, бытовые проблемы обнаружены у 23,8% пациентов, сексуальные трудности - также у 23,8% лиц. У пациентов с истерической психопатией в 100,0% обнаруживались конфликты в семье, интерперсональные трудности обнаружены в 46,2%, неблагоприятная психологическая атмосфера на рабочем месте имела место в 38,5%, бытовые и материальные проблемы были значимы для 7,7% пациентов.

В группе пациентов с возбудимой психопатией обнаружено, что асоциальное и криминальное окружение встречаются достоверно чаще (Р<0,05), чем в других группах. Выявлено достоверное (при Р<0,05) преобладание внутрисемейных трудностей у пациентов с истерической психопатией (100,0%) в сравнении с другими клиническими группами.

Проведено также изучение различий в значимости хронических психогений в зависимости от пола. Выявлено, что у женщин преобладающими психогенными факторами были внутрисемейные проблемы - 97,9%, интерперсональные психогенные факторы обнаружены в 36,2%, асоциальное и криминальное и криминальное окружение - в 14,9%, производственные факторы - в 38,3%, юридические - 4,3%, бытовые - 8,5%. У мужчин обнаружено следующее: внутрисемейные факторы выявлены в 32,3%, интерперсональные в 45,2%, асоциальное и криминальное окружение в 34,4%, возможность службы в армии - 20,4%, производственные - 34,4% и

юридические - 20,4%, бытовые факторы отмечены в 10,8%, сексуальные - в 11,8%. Для женщин наибольшую значимость приобретали внутрисемейные (97,9%) и интерперсональные проблемы (36,2%), что согласуется с литературными данными (Семке В.Я., Аксенов М.М., 1996). Проблемы в семье у женщин выявлены достоверно чаще (Р<0,05), чем у мужчин.

Выявлено достоверное (при Р<0,05) преобладание внутрисемейных проблем у лиц с краевой психопатией (68,2%) в сравнении с пациентами, страдающими ядерной и органической психопатиями. Обнаружено также, что достоверно чаще (при Р<0,05) отмечаются интерперсональные проблемы у лиц с органической психопатиями в сравнении с ядерной группой. У пациентов с ядерной психопатией выявлено достоверное преобладание (при Р<0,05) асоциального и криминального окружения по сравнению с краевой (48,8% и 9,1% соответственно).

Следующим этапом изучения расстройств личности было исследование динамических показателей и клинических проявлений динамических сдвигов психопатий при действии психогенных, факторов. Динамические сдвиги психопатий изучались в общей группе обследованных, в этиопатогенетических и клинических группах психопатий. Проведено исследование частоты возникновения фазовых состояний, включения механизма психопатического цикла, а также исследование частоты возникновения реакций, состояний, патологических развитии, субкомпенсаций, компенсаций, гиперкомпенсаций, декомпенсаций. Темпы динамики - острый, подострый, затяжной - изучались в этиопатогенетических и клинических группах психопатий.

Анализ этапов течения заболевания показал следующее: у всех пациентов (п=140) реакции в 13,6%, состояния - в 14,3%. Патологические развития личности выявлены в 12,1%. Компенсированных пациентов в наших наблюдениях оказались 1,4%. Субкомпенсации отмечены в 7,1%. Частота декомпенсаций составила 51,4%. В зависимости от клинических

особенностей патологические развития личности выделены следующие типы патологических развитии: истерическое - 2,1%, ипохондрическое - 5,0%, эксплозивное - 5,0%. Обнаружены различия частоты различных этапов течения заболевания в этиопатогенетических группах психопатий: у пациентов с ядерной психопатией реакции выявлены в 11,6%, декомпенсации - в 74,4%; в группе краевой психопатии выявлены состояния - 24,2%, патологические развития - 19,7%, реакции - в 18,2%, декомпенсации - в 25,8%; у лиц с органической психопатией реакции и состояния выявлены в 6,5%, субкомпенсация - в 9,7%, декомпенсации - в 74,2%. Было установлено, что у лиц с ядерной психопатией фазовые состояния отмечены в 37,2%, включение механизма психопатического цикла происходило в 97,7% случаев. В случае краевой психопатии фазовые состояния имели место - в 4,5%, включение психопатического цикла - в 77,3%. У пациентов с органической психопатией фазовые состояния обнаружены в 35,5%, включение психопатического цикла - в 90,3%.

При проведении анализа этапов динамики заболевания в разных этиопатогенетических группах психопатий выявлено достоверное преобладание (при Р<0,05) частоты декомпенсаций у пациентов с ядерной и органической психопатиями (74,4% и 74,2%) над частотой возникновения декомпенсаций у лиц с краевыми психопатиями. Кроме того, обнаружено, что частота включения механизма психопатического цикла достоверно выше (при Р<0,05) у пациентов с ядерной психопатией (97,7%), чем в группе краевой психопатии (77,3%).

Выявлены также различия этапов течения заболевания в клинических группах психопатий. В группе возбудимой психопатии реакции и состояния отмечены со следующей частотой: 15,6% и 12,5% соответственно, декомпенсации - в 65,6%; у лиц с неустойчивой психопатией субкомпенсации отмечаются в 24,0%, декомпенсации - в 56,0%; у пациентов с сочетанием в структуре личности возбудимых и истерических черт и с

сочетанием неустойчивых и истерических реакции выявлены в 27,8% и 23,8% соответственно, декомпенсации - в 44,4% и 52,4% соответственно. Среди динамических сдвигов у лиц с истерической психопатией патологическое развитие обнаруживалось у 38,5%, а декомпенсации в 46,2%.

Распределение темпов динамики в общей группе обследованных оказалось следующим: острый темп обнаружен в 44,3%, подострый - в 30%, затяжной - в 25,7%. Острый темп динамики в общей группе обследованных отмечается достоверно чаще (Р<0,05), чем подострый и затяжной. Обнаружены различия в частоте возникновения темпов динамики в этиопатогенетических и клинических группах психопатий. У пациентов с ядерной психопатией наиболее часто - 48,8% отмечается острое течение динамических сдвигов, затем подострое - 30,2%, затяжное течение выявлено в 20,9% случаев. Отмечено достоверное преобладание (Р<0,05) острого темпа динамики над затяжным. У пациентов с краевой психопатией острое течение обнаруживалось в 37,9%, подострое в 30,3%, затяжное - в 31,8%. В группе пациентов с органической психопатией острое течение выявлялось в 51,6%, подострое - в 29,0%, затяжное - в 19,4%. Острый темп у данной группы лиц встречается достоверно чаще (при Р<0,05), чем подострый и затяжной.

У лиц с возбудимой психопатией острый темп динамики выявляется в 46,9% случаев, подострый - в 28,1%, затяжной - в 25,0%. При неустойчивой психопатии острый темп обнаружен в 60,0% случаев, подострый и затяжной - в 20,0%. В случае мозаичной психопатии с сочетанием в структуре личности возбудимого и истерического радикалов нами выявлены острый темп в 33,3%, подострый - в 27,8%, затяжной темп - в 38,9%. Пациенты же с мозаичной психопатией, имеющие в структуре личности неустойчивые и истерические черты, обнаруживали склонность к возникновению острого и подострого течения - 61,9% и 23,8% соответственно, затяжное же течение отмечалось в 14,3%. Склонность к подострому и затяжному течению

динамических сдвигов выявлены и у пациентов с истерической психопатией, что обнаружено в значительном числе случаев - 46,2% и 38,5% соответственно, острое течение имело место в 15,4%. Острый темп динамики у лиц с неустойчивой психопатией и с мозаичной психопатией (с неустойчивым и истерическим радикалами) достоверно преобладает, при Р<0,05, над подострым и затяжным.

Одним из показателей неблагоприятного течения заболевания у пациентов с личностной патологией является суицидальное поведение, выявленное у обследованных нами пациентов в 31,4% У мужчин суицидальное поведение имело место в 23,7%, у женщин - 46,8%. Обнаружено достоверное преобладание числа суицидальных попыток у женщин (Р<0,05). Асоциальные формы поведения и присоединение аддиктивных расстройств приводит к усугублению социальной адаптации, что также является показателем неблагоприятного течения заболевания. Асоциальное поведение в наших наблюдениях встречалось с частотой 61,4%, формирование аддиктивных состояний отмечено у 60% обследованных.

При изучении клинических проявлений динамических сдвигов нами получены следующие результаты: расстройства астенического ранга встречались в 20,7% случаев. Астенический ранг был представлен в наблюдениях различными вариантами астенического синдрома, синдром с преобладанием психической слабости, астено-цефалгический синдром, астенический с преобладанием вегетативных проявлений, агриппнии. В 93,0% случаев наблюдались нарушения аффективного ранга - различные варианты депрессивного синдрома, а именно, депрессивный синдром (12,9%), дистимический (15,0%), дисфорический 13,6%, депрессивно-дистимический синдром (10,0%), тревожно-депрессивный (12,9%), дистимико-дисфорический (22,9%), депрессивный синдром с истерическими проявлениями (5,7%). Ипохондрический синдром в наших наблюдениях отмечен у 7,0% пациентов. Выявлена предпочтительность возникновения

определенных клинических синдромов у пациентов из различных клинических групп расстройств личности. Среди лиц с возбудимой психопатией чаще всего отмечены дисфорический синдром (34,4%), затем дистимико-дисфорический (28,1%) У пациентов с неустойчивой психопатией с одинаковой частотой выявлялись астенический, дистимический и дистимико-дисфорический, а именно в 24,0% случаев. Лица с мозаичной психопатией с сочетанием возбудимых и истерических черт обнаруживали наибольшую частоту возникновения дистимико-дисфорического синдрома (44,4%), затем депрессивного синдрома с истерическими проявлениями (27,8%), дисфорический синдром и астенический встречались одинаково часто (22,2%) В случае мозаичной психопатии с неустойчивыми и истерическими чертами отмечена большая склонность к возникновению дистимического (28,6%) и дистимико-дисфорического (23,8%) синдромов. У пациентов с истерической психопатией наиболее часто выявлялись депрессивный синдром с истерическими проявлениями (38,5%) и тревожно-депрессивный синдром (30,8%).

В связи с тем, что леворукость - мощный патопластический фактор, способный изменить течение и проявление расстройств психики (Чуприков Л.П., 2001), было проведено изучение распределения латеральных признаков и индивидуальных профилей функциональной асимметрии (ИПФА) у пациентов с личностными расстройствами. Установлено, что левая рука в наших наблюдениях является ведущей в 6,4%, левая нога ведущая в 25%, ведущее левое ухо - 46,4%, левый глаз является ведущим в 22,9%. Изучены также распределение латеральных признаков в контрольной группе, представленной пациентами с неврозами Не выявлено достоверных различий между преобладанием левой ноги, равно развитыми ногами, ведущей левой рукой, левым ухом в группе исследования и контрольной группе. Изучение распределения латеральных признаков в

зтиопатогенетических группах психопатий - ядерной, краевой, органической - позволило установить различия в распределении ведущей руки, ноги, ведущего уха, глаза. Гомогенное левшество (обусловленное генетическими факторами) у всех обследованных пациентов с расстройствами личности составило 12,1%, гетерогенное - 87,9%. Гетерогенное левшество у обследованных пациентов встречается достоверно чаще (Р<0,05), чем гомогенное. Не выявлено достоверных различий между исследуемой и контрольной группах в частоте гетерогенного левшества.

Анализ распределения индивидуальных профилей функциональной асимметрии (ИПФА) показал следующее: правый тип индивидуального профиля функциональной асимметрии обнаружен в 30,7%,

преимущественно правый - в 33,6%, смешанный - в 27,1%, преимущественно левый - в 8,6%. При изучении распределения ИПФА установлено достоверное преобладание (Р<0,05) смешанного ИПФА у пациентов с органической психопатией (54,8%) по сравнению с ядерной и краевой (14,0% и 22,7%). Не выявлено достоверных различий между правым и левым профилями ФА в исследуемой и контрольной группах.

При изучении взаимосвязи между ИПФА и типом течения заболевания обнаружена слабая положительная корреляционная связь. Исследование темпа динамики психопатий при различных типах индивидуального профиля ФА выявило, что при правом типе профиля отмечены острый темп в 23,3%, подострый и затяжной темпы -39,5% и 37,2% соответственно; при преимущественно правом - острый и подострый темпы - 51,0% и 29,8% соответственно, затяжной - 19,1%; при смешанном типе профиля острый темп отмечен в 52,6%, подострый и затяжной отмечены с одинаковой частотой - 23,7%; при преимущественно левом типе профиля острый темп выявлен в 66,7%, подострый и затяжной - в 16,7%. Обнаружено достоверное (Р<0,05) преобладание острого темпа динамики при преимущественно правом типе профиля - 51,0%.над подострым и затяжным темпами - 29,8% и

19,1% соответственно. При смешанном типе профиля также выявлено достоверное (при Р<0,05) преобладание острого темпа (52,6%) над подострым (23,7%) и затяжным (23,7%). При преимущественно левом типе отмечена склонность к возникновению острого темпа течения - в 66,7%.

Анализ полового диморфизма межполушарной асимметрии показал следующее: у мужчин правый тип профиля функциональной асимметрии встречается в 24,7%, преимущественной правый в 35,5%, смешанный в 30,1%, преимущественно левый в 9,7%; у женщин правый тип профиля отмечен в 42,6%, преимущественно правый в 29,8%, смешанный тип профиля выявлен в 21,3%, преимущественно левый в 6,4%. В сравнении с популяционной нормой, у мужчин и женщин с расстройствами личности отмечается сдвиг профилей функциональной асимметрии в сторону смешанного и преимущественно левого профилей.

Основными принципами терапии и реабилитации пациентов с расстройствами личности являлись комплексное влияние на различные звенья патогенеза, индивидуальный подход, этапность в проведении психотерапевтических и психофармакологических мероприятий, преемственность между организационными структурами психиатрической службы, учет сопутствующих соматогенных и экзогенно-органических факторов (Семке В.Я., 2001). Предложены 3 программы реабилитации пациентов в зависимости от принадлежности к этиопатогенетическому варианту психопатии. При разработке программ учитывались особенности психогенных воздействий, характерных для данной группы пациентов, значимость их для личности, клинические особенности динамического сдвига, особенность распределения латеральных признаков и индивидуальных профилей функциональной асимметрии. С учетом выявленных клинико-динамических и латерально-антропофизиологических особенностей использовались психопрофилактический (ИНК), психотерапевтический (ПТК) и психофармакологический комплексы (ПФК).

Оценка эффективности проводимых мероприятий показала их результативность: при ядерной психопатии состояние «А» (полное восстановление) достигнуто в 11,6%, состояние «В» (практическое восстановление) - 48,8%, состояние «С» (неполное выздоровление) - 27,9%, состояние «Д» (незначительное улучшение) - 11,6%; у пациентов с краевой психопатией состояние «А» отмечено в 40,9%, состояние «В» - в 42,4%, состояние «С» в 16,7%; в группе пациентов с органической психопатией состояние «А» достигнуто в 29,0%, состояние «В» в 41,9%; состояние «С» в 29,0%.

Катамнестическое изучение подтвердило результативность проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий, при котором полное и практическое выздоровление (А+В) в группе пациентов с ядерной психопатией выявлялось в 46,5%, с краевой психопатией - в 80,3%, с органической - в 64,5% случаев.

ВЫВОДЫ.

1.Среди 140 обследованных пациентов с личностными расстройствами, находившихся на лечении, военно-психиатрической и судебно-психиатрической экспертизе в Алтайской краевой клинической психиатрической больнице в возрасте 18-69 лет, наблюдались лица со следующими клиническими вариантами психопатий. мозаичной психопатией - 33,6% ^ 61.0), возбудимой психопатией 22,9% ^60.30), неустойчивой - 17,9% ^ 60.8), истерической - 9,3% ^60.4), тревожной -7,1% ^60.6), эпилептоидной - 5,7% ^60.8), психастенической психопатией - 3,6% ^ 60 5). Распределение пациентов по этиопатогенетическим вариантам расстройств личности следующее: лица с краевой психопатией составили 47,1%, с ядерной психопатией - 30,7%, лица с органической психопатией- 22,1%.

2.Исследование психогений при расстройствах личности в зависимости от пола выявило, что у женщин наибольшую значимость

приобретали внутрисемейные проблемы (97,9%), производственные факторы (38,3%), проблемы в сфере межличностных отношений (36,2%). Для мужчин более значимыми оказались интерперсональные факторы (45,2%), асоциальное и криминальное окружение (34,4%), производственные (34,4%), а затем внутрисемейные проблемы (32,3%). У женщин выявлено достоверное преобладание внутрисемейных проблем (Р<0,05).

3.Анализ острых и хронических неблагоприятных факторов микросоциального окружения, имевших место в подростковом периоде (П-I 8 лет), выявил, что у всех обследованных пациентов отмечались острые и хронические микросоциальные стрессовые воздействия. Обнаружено, что для пациентов с различными клиническими вариантами расстройств личности в данном возрастном периоде наиболее значимыми явились конфликты в школе и в семье. Выявлено достоверное (Р<0,05) преобладание конфликтов в школе и в семье у пациентов с возбудимой психопатией - 78,1% в сравнении с лицами с неустойчивой и мозаичной психопатией (с сочетанием неустойчивых и истерических черт) - 48,0% и 42,9% соответственно.

3.1.В группе пациентов с возбудимой психопатией обнаружено, что асоциальное и криминальное окружение встречаются в 56,3% случаев, что достоверно чаще (Р<0,05), чем в других группах. Выявлено достоверное (при Р<0,05) преобладание внутрисемейных трудностей у пациентов с истерической психопатией (100,0%) в сравнении с другими клиническими группами.

3.2.Выявлено достоверное (Р<0,05) преобладание внутрисемейных проблем у лиц с краевой психопатией (68,2%) в сравнении с пациентами, страдающими ядерной и органической психопатиями (39,5% и 45,2% соответственно). Обнаружено также, что достоверно чаще (Р<0,05) отмечаются интерперсональные проблемы у лиц с органической психопатией (51,6%) в сравнении с ядерной группой (25,6%). У пациентов с

ядерной психопатией выявлено достоверное преобладание (при Р<0,05) асоциального и криминального окружений по сравнению с краевой (48,8% и 9,1%).

4.Клинико-динамическое исследование установило, что наибольшая частота декомпенсации и фазовых состояний наблюдалась у лиц с ядерной, затем с органической и краевой психопатиями. Выявлено достоверное преобладание (при Р<0,05) частоты декомпенсаций у пациентов с ядерной и органической психопатиями (74,4% и 74,2%) над частотой возникновения декомпенсаций у лиц с краевыми психопатиями (25,8%). Кроме того, обнаружено, что частота включения механизма психопатического цикла достоверно выше (Р<0,05) у пациентов с ядерной психопатией (97,7%), чем в группе краевой психопатии (77,3%). Обнаружены различия клинических проявлений внутри клинических групп психопатии: у лиц с возбудимой психопатией отмечена склонность к преобладанию дисфорического синдрома, с неустойчивой - астенического, дистимического, с мозаичной психопатией с сочетанием возбудимых и истерических черт - дистимико-дисфорического синдрома, в случае мозаичной психопатии с неустойчивыми и истерическими чертами отмечена большая склонность к возникновению дистимического синдрома, у пациентов с истерической психопатией наиболее часто выявлялись депрессивный синдром с истерическими включениями.

5Анализ полового диморфизма в аспекте структурной асимметрии показал следующее: у мужчин правый тип профиля функциональной асимметрии встречается в 24,7%, преимущественной правый - в 35,5%, смешанный - в 30,1%, преимущественно левый - в 9,7%; у женщин правый тип профиля отмечен в 42,6%, преимущественно правый - в 29,8%, смешанный тип профиля выявлен в 21,3%, преимущественно левый - в 6,4%. Гомогенное левшество у пациентов с психопатиями выявлено достоверно реже, чем гетерогенное, Р<0,05 (12,1% и 87,9% соответственно).

5.1.Анализ распределения индивидуальных профилей функциональной асимметрии показал, что у обследованных пациентов правый тип индивидуального профиля функциональной асимметрии определялся в 30,7%, преимущественно правый - в 33,6%, смешанный -*в 27,1%, преимущественно левый - в 8,6% Выявлен сдвиг индивидуального профиля функциональной асимметрии у пациентов с расстройствами личности в сторону смешанного и преимущественно левого профилей в сравнении с популяционной нормой. Установлено достоверное преобладание (Р<0,05) смешанного типа профиля функциональной асимметрии у пациентов с органической психопатией (54,8%) по сравнению с ядерной и краевой (14,0% и 22,7%). Обнаружена слабая корреляционная связь между распределением индивидуального профиля функциональной асимметрии и типом течения заболевания у обследованных пациентов.

5.2.Исследование темпа динамики психопатий при различных типах индивидуального профиля ФА выявило, что при правом типе профиля чаще отмечены подострый и затяжной темпы, при преимущественно правом острый и подострый темпы, при смешанном типе профиля наиболее часто отмечен острый темп, при преимущественно левом типе профиля преобладает острый темп динамики Обнаружено достоверное (Р<0,05) преобладание острого темпа динамики при преимущественно правом типе профиля - 51,0% над подострым и затяжным темпами - 29,8% и 19,1% соответственно. При смешанном типе профиля также выявлено достоверное (при Р<0,05) преобладание острого темпа (52,6%) над подострым (23,7%) и затяжным (23,7%).

6 На основе результатов клинико-динамического анализа психопатий особенностей психотравмирующих факторов микросоциального окружения, а также особенностей распределения латеральных признаков и индивидуальных профилей функциональной асимметрии были разработаны 3 комплексные реабилитационные программы. Проводимые

реабилитационные мероприятия включали использование

психотерапевтических, психофармакологических, социально-

психологических, психопрофилактических комплексов. У пациентов с левым типом профиля функциональной асимметрии учитывался вариант левшества: гомогенное и гетерогенное.

7.Эффективность лечебных, реабилитационных, реадаптационных мероприятий показывает высокие результаты по этиопатогенетическим вариантам психопатий: при ядерной психопатии состояние «А» (полное восстановление) достигнуто в 11,6%, состояние «В» (практическое восстановление) - 48,8%, состояние «С» (неполное выздоровление) - 27,9%, состояние «Д» (незначительное улучшение) - 11,6%; у пациентов с краевой психопатией состояние «А» отмечено в 40,9%, состояние «В» - в 42,4%, состояние «С» в 16,7%; в группе пациентов с органической психопатией состояние «А» достигнуто в 29,0%, состояние «В» в 41,9%; состояние «С» в 29,0%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.К проблеме психогений при расстройствах личности (психофизиологический аспекту/Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии. Материалы Всероссийской конференции с международным участием - Томск. - 2003. - С.8-9. (соавт. Аксенов М.М., Рыбалко М.И.).

2. Психофизиологические особенности расстройств личности//Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материачы XI научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 400-летию г. Томска. - Томск. - 2003. - С. 18-20. (соавт. Аксенов М.М., Рыбалко МИ)

3. Влияние психогенных факторов на клиническую динамику расстройств личности//Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004, №1. - С. 17-20. (соавт. Аксенов М.М, Рыбалко М.И.).

4. Индивидуальный профиль функциональной асимметрии у пациентов с расстройствами личности// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2004, №2. - С. 41-42. (соавт. Аксенов М.М., Рыбалко М.И.).

5.Клинико-патогенетические особенности личностных расстройств в подростковом возрасте//Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты). Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Томск. - 2004. -С. 19-21.

Отпечатано в ООО "Томский ЦНТИ" г. Томск, пр. Фрунзе, 115/3. Подписано в печать 08.12.2004 г. Заказ № 5712. Тираж 100 экз.

16 OES »

2641

Актуальность данного исследования обусловлена стремительностью социально-экономических перемен в обществе, нарастанием социальной напряженности, снижением общего уровня культуры населения, уменьшением ценности института семьи, в связи с этим закономерно увеличивается число психогений, или неблагоприятных факторов микросоциального окружения (Ганнушкин П.Б., 1933; Дмитриева Т.Б., 2000; Чуркин А.А., 2001; Семке В.Я., 2003; Корнилов А.А., 2003; Скороходова Т.Ф., 2003; Балашов П.П., 2003). Все более актуальной становится проблема динамического рассмотрения разнообразной нервно-психической патологии (Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Рыбалко М. И.,1997). В свете происходящих изменений перспективным является изучение воздействия психогенных (микросоциальных) факторов и их взаимовлияния с конституциональным фактором, включая функциональную асимметрию головного мозга (Аксенов М.М.,1995; Чуприков А.П., 2001).

Недостаточно изучена значимость различных психогений для разных видов расстройств личности (Ушаков Г.К., 1987). Наиболее актуальны для личности те психогенные факторы, которые будут специфичными именно к особенностям определенного круга личностных расстройств. Необходимо изучение психогенных факторов для различных видов расстройств личности, так и особенности преломления этих факторов через психические особенности пациентов, формирование сложной клинической картины. Кроме того, особенности реагирования психопатической личности на психотравмирующие воздействия, острые и хронические, могут привести к усугублению конфликтных ситуаций.

В настоящее время нет однозначного мнения относительно влияния психогенных факторов на особенности динамики расстройств личности.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что вопросы влияния неблагоприятных психогенных (микросоциальных) факторов и их сочетаний на клиническую динамику расстройств личности является актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось изучение роли психотравмирующих (микросоциальных) факторов в клинической динамике расстройств личности с обоснованием принципов их коррекции и профилактики.

В рамках поставленной цели выделялись следующие задачи:

1 .Исследование актуальности действующих стрессовых воздействий при расстройствах личности, значимость их в разные возрастные периоды, особенности взаимодействия с конституциональными факторами.

2.Изучение закономерностей клинической динамики расстройств личности при действии психогенных факторов, их сочетание и взаимовлияние.

3. Определение патогенетической роли психофизиологических показателей в динамике расстройств личности.

4.Разработка принципов коррекции и профилактики динамических сдвигов при расстройствах личности в условиях действия неблагоприятных психогенных факторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.Значимость психогенных факторов для пациентов с расстройствами личности обусловлена принадлежностью к этиопатогенетическому варианту (по О.В. Кербикову). Выявлено преобладание внутрисемейных проблем у лиц с краевой, интерперсональных - с органической, асоциального и криминального окружения у лиц с ядерной психопатией.

2.Клинико-динамические проявления психопатий при действии неблагоприятных психотравмирующих факторов микросоциального окружения обусловлены структурными особенностями личности.

3.Латеральные признаки и распределение индивидуальных профилей функциональной асимметрии - патогенетический фактор, оказывающий патопластическое влияние на тип и темп течения психопатии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В процессе выполнения работы на основе клинико-динамического подхода получены данные о значимости психогенных факторов для пациентов с расстройствами личности, закономерностях их клинической динамики под влиянием психогений, их сочетание и взаимовлияние. Изучены особенности распределения латеральных признаков и индивидуальных профилей функциональной асимметрии у пациентов с расстройствами личности. Выявлена взаимосвязь между латерально-антропофизиологическими особенностями и типом течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Практическая значимость работы определяется результатами клинико-динамического и латерально-антропофизиологического исследования психопатий, которые позволили внести новый вклад в проблему изучения динамических проявлений личностной патологии, определения значимости психогенных факторов для пациентов данной группы. Показана эффективность комплексного подхода в реабилитации психопатий с учетом действия психотравмирующих факторов, клинических проявлений, этапов динамики, психофизиологических особенностей при использовании психотерапевтических, психофармакологических и психопрофилактических методов лечебного воздействия.

По материалам диссертации опубликовано 5 статей. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003), на XI научной отчетной сессии ГУ

НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 400-летию г. Томска (Томск, 2003), на международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2004), на краевой научно-практической конференции (Барнаул, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)».

выводы.

1.Среди 140 обследованных пациентов с личностными расстройствами, находившихся на лечении, военно-психиатрической и судебно-психиатрической экспертизе в Алтайской краевой клинической психиатрической больнице в возрасте 18-69 лет, наблюдались лица со следующими клиническими вариантами психопатий: мозаичной психопатией - 33,6% (F 61.0), возбудимой психопатией 22,9% (F60.30), неустойчивой - 17,9% (F 60.8), истерической - 9,3% (F60.4), тревожной -7,1% (F60.6), эпилептоидной - 5,7% (F60.8), психастенической психопатией - 3,6% (F 60.5). Распределение пациентов по этиопатогенетическим вариантам расстройств личности следующее: лица с краевой психопатией составили 47,1%, с ядерной психопатией - 30,7%, лица с органической психопатией - 22,1%.

2.Исследование психогений при расстройствах личности в зависимости от пола выявило, что у женщин наибольшую значимость приобретали внутрисемейные проблемы (97,9%), производственные факторы (38,3%), проблемы в сфере межличностных отношений (36,2%). Для мужчин более значимыми оказались интерперсональные факторы (45,2%), асоциальное и криминальное окружение (34,4%), производственные (34,4%), а затем внутрисемейные проблемы (32,3%). У женщин выявлено достоверное преобладание внутрисемейных проблем ( Р<0,05).

3. Анализ острых и хронических неблагоприятных факторов микросоциального окружения, имевших место в подростковом периоде (12

18 лет), выявил, что у всех обследованных пациентов отмечались острые и хронические микросоциальные стрессовые воздействия. Обнаружено, что для пациентов с различными клиническими вариантами расстройств личности в данном возрастном периоде наиболее значимыми явились конфликты в школе и в семье. Выявлено достоверное (Р<0,05) преобладание конфликтов в школе и в семье у пациентов с возбудимой психопатией - 78,1% в сравнении с лицами с неустойчивой и мозаичной психопатией (с сочетанием неустойчивых и истерических черт) - 48,0% и 42,9% соответственно.

3.1.В группе пациентов с возбудимой психопатией обнаружено, что асоциальное и криминальное окружение "встречаются в 56,3% случаев, что достоверно чаще (Р<0,05), чем в других группах. Выявлено достоверное (при Р<0,05) преобладание внутрисемейных трудностей у пациентов с истерической психопатией (100,0%) в сравнении с другими клиническими группами.

3.2.Выявлено достоверное (Р<0,05) преобладание внутрисемейных проблем у лиц с краевой психопатией (68,2%) в сравнении с пациентами, страдающими ядерной и органической психопатиями (39,5% и 45,2% соответственно). Обнаружено также, что достоверно чаще (Р<0,05) отмечаются интерперсональные проблемы у лиц с органической психопатией (51,6%) в сравнении с ядерной группой (25,6%). У пациентов с ядерной психопатией выявлено достоверное преобладание (при Р<0,05) асоциального и криминального окружения по сравнению с краевой (48,8% и 9,1%).

4.Клинико-динамическое исследование установило, что наибольшая частота декомпенсации и фазовых состояний наблюдалась у лиц с ядерной, затем с органической и краевой психопатиями. Выявлено достоверное преобладание (при Р<0,05) частоты декомпенсаций у пациентов с ядерной и органической психопатиями (74,4% и 74,2%) над частотой возникновения декомпенсаций у лиц с краевыми психопатиями (25,8%). Кроме того, обнаружено, что частота включения механизма психопатического цикла достоверно выше (Р<0,05) у пациентов с ядерной психопатией (97,7%), чем в группе краевой психопатии (77,3%).

Обнаружены различия клинических проявлений внутри клинических групп психопатии: у лиц с возбудимой психопатией отмечена склонность к преобладанию дисфорического синдрома, с неустойчивой - астенического, дистимического, с мозаичной психопатией с сочетанием возбудимых и истерических черт - дистимико-дисфорического синдрома, в случае мозаичной психопатии с неустойчивыми и истерическими чертами отмечена большая склонность к возникновению дистимического синдрома, у пациентов с истерической психопатией наиболее часто выявлялись депрессивный синдром с истерическими включениями.

5.Анализ полового диморфизма в аспекте структурной асимметрии показал следующее: у мужчин правый тип профиля функциональной асимметрии встречается в 24,7%, преимущественной правый - в 35,5%, смешанный - в 30,1%, преимущественно левый - в 9,7%; у женщин правый тип профиля отмечен в 42,6%, преимущественно правый - в 29,8%, смешанный тип профиля выявлен в 21,3%, преимущественно левый - в 6,4%. Гомогенное левшество у пациентов с психопатиями выявлено достоверно реже, чем гетерогенное, Р<0,05 (12,1% и 87,9% соответственно).

5.1.Анализ распределения индивидуальных профилей функциональной асимметрии показал, что у обследованных пациентов правый тип индивидуального профиля функциональной асимметрии определялся в 30,7%, преимущественно правый - в 33,6%, смешанный - в 27,1%, преимущественно левый - в 8,6%. Выявлен сдвиг индивидуального профиля функциональной асимметрии у пациентов с расстройствами личности в сторону смешанного и преимущественно левого профилей в сравнении с популяционной нормой. Установлено достоверное преобладание (Р<0,05) смешанного типа профиля функциональной асимметрии у пациентов с органической психопатией (54,8%) по сравнению с ядерной и краевой (14,0% и 22,7%). Обнаружена слабая корреляционная связь между распределением индивидуального профиля функциональной асимметрии и типом течения заболевания у обследованных пациентов.

5.2.Исследование темпа динамики психопатий при различных типах индивидуального профиля ФА выявило, что при правом типе профиля чаще отмечены подострый и затяжной темпы, при преимущественно правом острый и подострый темпы, при смешанном типе профиля наиболее часто отмечен острый темп, при преимущественно левом типе профиля преобладает острый темп динамики. Обнаружено достоверное (Р<0,05) преобладание острого темпа динамики при преимущественно правом типе профиля - 51,0% над подострым и затяжным темпами - 29,8% и 19,1% соответственно. При смешанном типе профиля также выявлено достоверное (при Р<0,05) преобладание острого темпа (52,6%) над подострым (23,7%) и затяжным (23,7%).

6.На основе результатов клинико-динамического анализа психопатий особенностей психотравмирующих факторов микросоциального окружения, а также особенностей распределения латеральных признаков и индивидуальных профилей функциональной асимметрии были разработаны 3 комплексные реабилитационные программы. Проводимые реабилитационные мероприятия ^ включали использование психотерапевтических, психофармакологических, социальнопсихологических, психопрофилактических комплексов. У пациентов с левым типом профиля функциональной асимметрии учитывался вариант левшества: гомогенное и гетерогенное.

7.Эффективность лечебных, реабилитационных, реадаптационных мероприятий показывает высокие результаты по этиопатогенетическим вариантам психопатий: при ядерной психопатии состояние «А» (полное восстановление) достигнуто в 11,6%, состояние «В» (практическое восстановление) - 48,8%, состояние «С» (неполное выздоровление) - 27,9%, состояние «Д» (незначительное улучшение) - 11,6%; у пациентов с краевой психопатией состояние «А» отмечено в 40,9%, состояние «В» - в 42,4%, состояние «С» в 16,7%; в группе пациентов с органической психопатией состояние «А» достигнуто в 29,0%, состояние «В» в 41,9%; состояние «С» в 29,0%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературных источников показывает возрастающий интерес как отечественных, так и зарубежных авторов к проблеме влияния психогенных факторов на пациентов с пограничной нервно-психической патологией. Это обусловлено нарастанием стремительности темпа жизни, сменой жизненного стереотипа, закономерным возрастанием числа психогений и их сочетаний. Все указанные факторы приводят к значительному распространению пограничной патологии (Дмитриева Т.Б., 2000; Положий Б.С., Посвянская А. Д., 2001; Семке В .Я., 2003).

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния психогенных (микросоциальных) факторов на клиническую динамику расстройств личности с обоснованием принципов коррекции и профилактики. В соответствии с поставленными задачами было исследовано 140 пациентов с расстройствами личности. Обследование включало использование клинико-психопатологического, клинико-динамического, экспериментально-психологического и латерально-антропофизиологического методов. Диагнозы устанавливались в соответствии с критериями П.Б. Ганнушкина (1933), которые включали следующие признаки: тотальность, стабильность, выраженность расстройств, приводящую к социальной дезадаптации. В зависимости от преобладания в генезе психопатии генетических, перинатальных или экзогенно-органических факторов, действующих в раннем онтогенезе, или факторов неблагоприятного микросоциального окружения (в соответствии с определением О.В. Кербикова, 1962) обследованные пациенты отнесены к трем этиопатогенетическим группам: ядерная (43 пациента), краевая (66 человек), органическая (31 пациент), составившие соответственно 30,7%, 47,1% и 22,1%. Квалификация клинического варианта личностного расстройства проводилась в соответствии с критериями МКБ-10. При оценке динамических сдвигов использовались общепринятые в отечественной психиатрии критерии (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Семке В .Я., 1988, 2001).

Проведенное клинико-психопатологическое и клинико-динамическое исследование пациентов с психопатиями, анализ неблагоприятных психотравмирующих факторов, действующих на данных лиц, изучение особенностей распределения латеральных признаков и индивидуальных профилей функциональной асимметрией позволило установить ряд закономерностей.

Анализ типологической структуры личности обследованных пациентов показал следующее распределение пациентов по группам психопатий: лица с мозаичной психопатией составили самую многочисленную группу, включавшую в себя 47 человек, что составило 33,6% (F 61.0), в группе возбудимой психопатии находились 32 пациента, или 22,9%) (F60.30); пациенты с неустойчивой психопатией составили группу из 25 случаев, или 17,9% (F 60.8); лиц с истерической психопатией (F 60.4) в наших исследованиях было 13 человек (9,3%), с тревожной психопатией (F60.6) - 10 человек (7,1%); пациенты с эпилептоидной психопатией (F60.8) составили группу из 8 человек (5,7%); психастеническая психопатия (F60.5) представлена 5 пациентами (3,6%). Квалификация клинического варианта личностного расстройства проводилась в соответствии с критериями МКБ-10.

Изучение острых и хронических психотравмирующих факторов у пациентов, действующих в разные возрастные периоды, позволило установить следующие особенности. При ретроспективном анализе психогений, имевших место у лиц с психопатиями в возрасте 12-18 лет, обнаружено, что у 140 пациентов острые микросоциальные стрессовые воздействия выявлены в 37,9%. Из острых психогений наиболее часто отмечался конфликт на месте учебы, который выявлен в 15,0%, следующим неблагоприятным фактором по частоте встречаемости оказалась смерть близкого человека, отмеченная в 11,4%. Острые конфликты в семье оказались третьим по частоте фактором, выявлялись у 9,3% пациентов. При проведении анализа частоты различных психогений в разных клинических группах психопатий обнаружено следующее: у пациентов с возбудимой психопатией из острых психогений чаще всего отмечался такой фактор, как конфликты в школе (31,3%), затем конфликты в семье (21,9%). В другой клинической группе пациентов с неустойчивой психопатией самым частым психогенным фактором оказалась смерть близкого человека, отмеченная в 16,0% случаев, затем конфликты в школе (12,0%). Для пациентов с мозаичной психопатией, имеющих в структуре личности возбудимые и истерические черты, наиболее значимы оказались такие факторы, как смерть близкого человека и конфликты в школе, обнаруженные в 9,4% случаев. Для пациентов же, у которых в структуре личности сочетались неустойчивый и истерический радикалы, наибольшее значение приобрела смерть близкого человека, выявленная у 14,3%. Как можно видеть, из всех обследованных пациентов в подростковом возрасте наибольшая частота острых психогенных факторов обнаруживалась у лиц с возбудимой и неустойчивой психопатией.

Проведение исследования хронических стрессовых воздействий для пациентов с психопатиями (п=140) в возрасте 12-18 лет показало, что конфликты в школе у пациентов отмечены в 46,4%, конфликты в семье также выявлены в 46,4%, конфликты с преподавателем встречались в 17,1%, конфликты в референтной группе сверстников имели место в 26,4%, алкоголизм родителей обнаруживался в 9,3%, асоциальное окружение выявлено в 6,4% психопатий в возрасте 12-18 лет. Обнаружено различие в значимости хронических неблагоприятных факторов внутри клинических групп психопатий: у пациентов с возбудимой психопатией конфликты в школе и семье обнаруживались в 78,1%, асоциальное и криминальное окружение - в 28,1%. У пациентов с неустойчивой психопатией конфликты в школе и семье обнаруживались в 48,0%, конфликты в референтной группе в 20,0%. В группе лиц с мозаичной психопатией с наличием возбудимого и истерического радикалов выявлены конфликты в семье и школе - в 55,6% обследованных, а конфликты в референтной группе сверстников в 50,0%. У пациентов, страдающих мозаичной психопатией, имеющих в структуре личности неустойчивые и истерические черты, конфликты в семье и в школе выявлялись в 42,9%, конфликты с преподавателем в 33,7% случаев. Выявлено достоверное (Р<0,05) преобладание конфликтов в школе и в семье у пациентов с возбудимой психопатией в сравнении с лицами с неустойчивой и мозаичной психопатией (с неустойчивым и истерическим радикалами).

Обобщая данные, полученные при изучении хронических неблагоприятных факторов, имевших место в подростковом возрасте у пациентов с расстройствами личности, можно отметить, что их значимость и частота весьма различаются в различных клинических группах личностных расстройств. Примечательно, что у пациентов с истерической психопатией ретроспективно не выявлено острых и хронических факторов в пубертатном периоде.

При реализации следующего этапа исследования - изучение острых и хронических неблагоприятных психотравмирующих факторов, действующих на пациентов после формирования личностного расстройства, - выявлено следующее: в общей группе обследованных с психопатиями (п=140) первым по встречаемости острым психогенным фактором оказалась смерть близкого человека, выявленная в 15,7%), следующим значимым фактором оказалась измена любимого человека - 6,4%, развод как острый психогенный фактор обнаружен в 9,3% случаев, призыв в армию - в 6,4%. В 7,9% выявлены различные психогении, которые объединены в подгруппу «другое», к ним нами отнесены конфликты с окружающими, разрывы с друзьями, потеря работы, переезд в другой город и т.п. Исследование острых психогений в различных клинических группах психопатий показало их различие. Наиболее часто острые психотравмирующие факторы обнаруживались у пациентов с истерической психопатией, у которых на первом месте оказалась смерть близкого человека (38,5%), затем развод (23,1%), а также в группе лиц с мозаичной психопатией с сочетанием возбудимых и истерических черт, которые переносили смерть близкого человека - 27,8%. В остальных же клинических группах расстройств личности частота отмеченных острых психогений была незначительной.

Анализ хронических неблагоприятных факторов микросоциального окружения для лиц, страдающих психопатиями, позволил нам выделить следующие группы психогений с учетом ведущего фактора: внутрисемейные (хронические конфликты, длительная дисгармония, ситуации «вынужденной эмоциональной изоляции»); проблемы в сфере интерперсональных отношений (трудности установления контактов, одиночество, неприятие в референтной группе, завышенные требования к окружающим); социально-психологические (неуверенность в будущем, страх перед неуставными отношениями, нежелание служить в армии, асоциальное и криминальное окружение); производственные факторы (конфликты на месте работы, трудовая деятельность, не соответствующая уровню притязаний); юридические (пребывание под следствием, возможность осуждения); бытовые и материальные трудности; сексуальные (сексуальная несостоятельность, невозможность удовлетворения сексуальных потребностей). Асоциальное и криминальное окружение, а также возможность призыва в армию, выделены в отдельные подгруппы в связи с высокой значимостью для личности.

Получены следующие результаты: при обследовании 140 пациентов (п=140) в 54,3% выявлены внутрисемейные неблагоприятные факторы; интерперсональные факторы обнаружены в 42,2%. Асоциальное и криминальное окружение отмечены в 27,9%. Из других социально-психологических факторов возможность службы в армии отмечены в 13,6%.

Производственные факторы встречались в 34,3%. Юридические факторы имелись в наших наблюдениях в 15,0%. Бытовые и материальные трудности обнаружены в 10,0%. Сексуальные проблемы отмечены в 7,9%.

Обнаружено также, что восприятие различных факторов и их значимость напрямую зависело от структуры личности. У лиц с возбудимой психопатией обнаружены в 53,1% конфликты в семье, интерперсональные трудности в 31,3%, асоциальное и криминальное окружение выявлено в 56,3% случаев, вероятность службы в армии - 18,8%, неблагоприятная психологическая атмосфера на месте работы выявлена у 25,0% пациентов, юридические факторы - у 28,1%, бытовые проблемы - у 6,9%, сексуальные -у 12,5%. В группе пациентов с неустойчивой психопатией в 32,0% случаев выявлены конфликты в семье, интерперсональные проблемы обнаружены в 28,0%, асоциальное и криминальное окружение — в 40,0%, вероятность службы в армии была психотравмирующим фактором для 32,0% пациентов, неблагоприятная психологическая атмосфера на рабочем месте для 8,0%, юридические факторы оказались значимы для 16,0%, бытовые и материальные трудности звучали в переживаниях у 12,0% пациентов, сексуальные проблемы - у 4,0%. Для лиц с мозаичной психопатией (с возбудимым и истерическим радикалами) конфликты в семье, а также интерперсональные проблемы были выявлены в 61,1%, асоциальное и криминальное окружение отмечено в 22,2%, неблагоприятная психологическая атмосфера на рабочем месте также в 22,2%, а также юридические проблемы — 33,3%, бытовые и материальные трудности и сексуальные проблемы выявлены у 5,6% пациентов.

В группе пациентов с мозаичной психопатией с сочетанием неустойчивых и истерических черт конфликты в семье встречались в 57,1%случаев, интерперсональные конфликты выявлены в 38,1%, асоциальное и криминальное окружение - в 33,3% случаев, вероятность службы в армии расценивалась как психотравмирующий фактор 9,5% пациентов, неблагоприятная атмосфера на месте работы выявлена в 28,6%, юридические факторы - в 14,3%, бытовые проблемы обнаружены у 23,8% пациентов, сексуальные трудности — также у 23,8% лиц. У пациентов с истерической психопатией в 100,0% обнаруживались конфликты в семье, интерперсональные трудности обнаружены в 46,2%, неблагоприятная психологическая атмосфера на рабочем месте имела место в 38,5%, бытовые и материальные проблемы были значимы для 7,7% пациентов. Нежелание служить в армии у пациентов с возбудимой, неустойчивой, мозаичной психопатиями объяснялось тем, что они не хотели «терять время», подчиняться дисциплине, пациенты же с психастеническими и тревожными чертами характера испытывали страх перед возможными неуставными взаимоотношениями, отрывом от привычного окружения. Такое же разное отношение обнаруживалось в случае затруднения межличностных контактов.

Пациенты из группы возбудимых, неустойчивых испытывали интерперсональные трудности в силу эксплозивности, желания лидерствовать в группе, истерические личности также были недовольны своим положение в микросоциуме в силу завышенного уровня притязаний. 100% пациентов с истерической психопатией были недовольны своей семейной жизнью также из-за завышенного уровня притязаний. Производственные факторы расценивались по-разному представителями различных клинических вариантов психопатии: лица с возбудимой, неустойчивой, мозаичной психопатиями с трудом подчинялись трудовой дисциплине, конфликтовали с руководителями, часто поэтому меняли места работы, истеричные пациенты были преимущественно недовольны характером деятельности, так как считали, что она не соответствует их уровню. Заметим также, что практических у всех пациентов имело место сочетание 3-4 факторов различных групп, преимущественно внутрисемейных, интерперсональных, асоциального и криминального окружения. Пребывание в асоциальном и криминальном окружении усугубляло средовую дезадаптацию пациентов

Резюмируя вышеизложенное, можно отметить, что для пациентов с возбудимой психопатией наиболее значимы такие факторы, как асоциальное и криминальное окружение, затем конфликты в семье и интерперсональные трудности; для лиц с неустойчивой психопатией - асоциальное и криминальное окружение, конфликты в семье и вероятность службы в армии; для пациентов с возбудимыми и истерическими чертами характера наибольшую значимость приобретали конфликты в семье и интерперсональные трудности, затем юридические проблемы; в группе лиц с неустойчивыми и истерическими чертами — также конфликты в семье и интерперсональные трудности, а также асоциальное и криминальное окружение; все пациенты с истерической психопатией обнаруживали конфликты в семье, у значительного числа лиц (46,2%) отмечены трудности в сфере межличностных отношений, среди этих пациентов не выявлено асоциального и криминального окружения, как не выявлено юридических проблем, в отличие от других групп. В группе пациентов с возбудимой психопатией обнаружено, что асоциальное и криминальное окружение встречаются достоверно чаще (Р<0,05), чем в других группах. Выявлено достоверное (при Р<0,05) преобладание внутрисемейных трудностей у пациентов с истерической психопатией (100,0%) в сравнении с другими клиническими группами.

Проведено также изучение различий в значимости хронических психогений в зависимости от пола, поскольку мужчины и женщины выполняют различные биологические и социальные функции. Выявлено, что у женщин преобладающими психогенными факторами были внутрисемейные проблемы - 97,9%, интерперсональные психогенные факторы обнаружены в 36,2%, асоциальное и криминальное окружение - в 14,9%, производственные факторы - в 38,3%, юридические - 4,3%, бытовые - 8,5%.

У мужчин обнаружено следующее: внутрисемейные факторы выявлены в 32,3%, интерперсональные в 45,2%, асоциальное и криминальное окружение в 34,4%, возможность службы в армии - 20,4%, производственные - 34,4% и юридические - 20,4%, бытовые факторы отмечены в 10,8%, сексуальные — в 11,8%. Для женщин наибольшую значимость приобретали внутрисемейные (97,9%) и интерперсональные проблемы (36,2%), что согласуется с литературными данными (Семке В .Я., Аксенов М.М., 1996). Проблемы в семье у женщин выявлены достоверно чаще (Р<0,05), чем у мужчин.

Изучение значимости хронических психогений в различных этиопатогенетических группах психопатий (ядерной, краевой, органической) также показало различие. При ядерной психопатии самым значимым фактором оказалось асоциальное и криминальное окружение, которое отмечено у 48,8% пациентов, затем внутрисемейные проблемы — 39,5%, интерперсональные и производственные факторы встречались с частотой 25,6%. При краевой психопатии внутрисемейные проблемы отмечены у 68,2% пациентов, интерперсональные - в 48,5%, производственные факторы в 47,0%. При органической наиболее часто встречались интерперсональные факторы - 51,6%, затем внутрисемейные проблемы — 45,2%, а также асоциальное и криминальное окружение - 38,7%). Выявлено достоверное (при Р<0,05) преобладание внутрисемейных проблем у лиц с краевой психопатией (68,2%) в сравнении с пациентами, страдающими ядерной и органической психопатиями. Обнаружено также, что достоверно чаще (при Р<0,05) отмечаются интерперсональные проблемы у лиц с органической психопатиями в сравнении с ядерной группой. У пациентов с ядерной психопатией выявлено достоверное преобладание (при Р<0,05) асоциального и криминального окружения по сравнению с краевой.

Таким образом, при реализации данной задачи — изучение особенностей острых и хронических психогенных факторов, действующих на пациентов с расстройствами личности в период формирования психопатии

12-18 лет) и при сформировавшейся психопатии, - установлены следующие закономерности: острые психогенные факторы различны в зависимости от возраста пациентов и клинического варианта психопатии; хронические неблагоприятные факторы приобретают различную значимость в зависимости от возраста, пола пациентов, структуры личности, вклада генетических, конституциональных, экзогенно-органических факторов, неправильного воспитания в период ее формирования, т. е. от этиопатогенетического варианта психопатии.

Следующим этапом изучения расстройств личности было исследование динамических показателей и клинических проявлений динамических сдвигов психопатий при действии психогенных факторов. Динамические сдвиги психопатий изучались в общей группе обследованных, в этиопатогенетических и клинических группах психопатий. Проведено исследование частоты возникновения фазовых состояний, включения механизма психопатического цикла, а также исследование частоты возникновения реакций, состояний, патологических развитий, субкомпенсаций, компенсаций, гиперкомпенсаций, декомпенсаций. Темпы динамики — острый, подострый, затяжной - изучались в этиопатогенетических и клинических группах психопатий.

Анализ этапов течения заболевания показал следующее: у всех пациентов (п=140) реакции в 13,6%, состояния - в 14,3%. Патологические развития личности выявлены в 12,1%. Компенсированных пациентов в наших наблюдениях оказались 1,4%. Субкомпенсации отмечены в 7,1%. Частота декомпенсаций составила 51,4%. В зависимости от клинических особенностей патологические развития личности выделены следующие типы патологических развитий: истерическое - 2,1%, ипохондрическое - 5,0%, эксплозивное - 5,0%. Обнаружены различия частоты различных этапов течения заболевания в этиопатогенетических группах психопатий: у пациентов с ядерной психопатией реакции выявлены в 11,6%, декомпенсации - в 74,4%; в группе краевой психопатии выявлены состояния - 24,2%, патологические развития - 19,7%, реакции - в 18,2%), декомпенсации - в 25,8%; у лиц с органической психопатией реакции и состояния выявлены в 6,5%, субкомпенсация — в 9,7%, декомпенсации - в 74,2%). Было установлено, что у лиц с ядерной психопатией фазовые состояния отмечены в 37,2%), включение механизма психопатического цикла происходило в 97,7%) случаев. В случае краевой психопатии фазовые состояния имели место — в 4,5%, включение психопатического цикла - в 77,3%. У пациентов с органической психопатией фазовые состояния обнаружены в 35,5%, включение психопатического цикла - в 90,3%.

При проведении анализа этапов динамики заболевания в разных этиопатогенетических группах психопатий выявлено достоверное преобладание (при Р<0,05) частоты декомпенсаций у пациентов с ядерной и органической психопатиями (74,4%) и 74,2%) над частотой возникновения декомпенсаций у лиц с краевыми психопатиями. Кроме того, обнаружено, что частота включения механизма психопатического цикла достоверно выше (при Р<0,05) у пациентов с ядерной психопатией {91,1%), чем в группе краевой психопатии (77,3%).

Выявлены также различия этапов течения заболевания в клинических группах психопатий. В группе возбудимой психопатии реакции и состояния отмечены со следующей частотой: 15,6% и 12,5% соответственно, декомпенсации - в 65,6%; у лиц с неустойчивой психопатией субкомпенсации отмечаются в 24,0%, декомпенсации — в 56,0%; у пациентов с сочетанием в структуре личности возбудимых и истерических черт и с сочетанием неустойчивых и истерических реакции выявлены в 27,8% и 23,8% соответственно, декомпенсации - в 44,4% и 52,4% соответственно. Среди динамических сдвигов у лиц с истерической психопатией патологическое развитие обнаруживалось у 38,5%, а декомпенсации - в 46,2%.

Распределение темпов динамики в общей группе обследованных оказалось следующим: острый темп обнаружен в 44,3%, подострый — в 30%, затяжной - в 25,7%. Острый темп динамики в общей группе обследованных отмечается достоверно чаще (Р<0,05), чем подострый и затяжной. Обнаружены различия в частоте возникновения темпов динамики в этиопатогенетических и клинических группах психопатий. У пациентов с ядерной психопатией наиболее часто - 48,8% отмечается острое течение динамических сдвигов, затем подострое - 30,2%, затяжное течение выявлено в 20,9% случаев. Отмечено достоверное преобладание (Р<0,05) острого темпа динамики над затяжным. У пациентов с краевой психопатией острое течение обнаруживалось в 37,9%, подострое - в 30,3%, затяжное - в 31,8%. В группе пациентов с органической психопатией острое течение выявлялось в 51,6%, подострое — в 29,0%, затяжное - в 19,4%. Острый темп у данной группы лиц встречается достоверно чаще (при Р<0,05), чем подострый и затяжной.

У лиц с возбудимой психопатией острый темп динамики выявляется в 46,9% случаев, подострый - в 28,1%, затяжной - в 25,0%. При неустойчивой психопатии острый темп обнаружен в 60,0% случаев, подострый и затяжной - в 20,0%. В случае мозаичной психопатии с сочетанием в структуре личности возбудимого и истерического радикалов нами выявлены острый темп в 33,3%, подострый - в 27,8%, затяжной темп - в 38,9%. Пациенты же с мозаичной психопатией, имеющие в структуре личности неустойчивые и истерические черты, обнаруживали склонность к возникновению острого и подострого течения - 61,9% и 23,8% соответственно, затяжное же течение отмечалось в 14,3%. Склонность к подострому и затяжному течению динамических сдвигов выявлены и у пациентов с истерической психопатией, что обнаружено в значительном числе случаев — 46,2% и 38,5% соответственно, острое течение имело место в 15,4%. Острый темп динамики у лиц с неустойчивой психопатией и с мозаичной психопатией (с неустойчивым и истерическим радикалами) достоверно преобладает, при Р<0,05, над подострым и затяжным.

Одним из показателей неблагоприятного течения заболевания у пациентов с личностной патологией является суицидальное поведение, выявленное у обследованных нами пациентов в 31,4%. У мужчин суицидальное поведение имело место в 23,7%, у женщин - 46,8%. Обнаружено достоверное преобладание числа суицидальных попыток у женщин (Р<0,05). Асоциальные формы поведения и присоединение аддиктивных расстройств приводит к усугублению социальной адаптации, что также является показателем неблагоприятного течения заболевания. Асоциальное поведение в наших наблюдениях встречалось с частотой 61,4%, формирование аддиктивных состояний отмечено у 60% обследованных.

При изучении клинических проявлений динамических сдвигов нами получены следующие результаты: расстройства астенического ранга встречались в 20,7% случаев. Астенический ранг был представлен в наблюдениях различными вариантами астенического синдрома: синдром с преобладанием психической слабости, астено-цефалгический синдром, астенический с преобладанием вегетативных проявлений, агриппнии. В 93,0% случаев наблюдались нарушения аффективного ранга - различные варианты депрессивного синдрома, а именно, депрессивный синдром (12,9%), дистимический (15,0%), дисфорический 13,6%, депрессивно-дистимический синдром (10,0%), тревожно-депрессивный (12,9%), дистимико-дисфорический (22,9%), депрессивный синдром с истерическими проявлениями (5,7%). Ипохондрический синдром в наших наблюдениях отмечен у 7,0% пациентов. Выявлена предпочтительность возникновения определенных клинических синдромов у пациентов из различных клинических групп расстройств личности. Среди лиц с возбудимой психопатией чаще всего отмечены дисфорический синдром (34,4%), затем дистимико-дисфорический (28,1%). У пациентов с неустойчивой психопатией с одинаковой частотой выявлялись астенический, дистимический и дистимико-дисфорический, а именно в 24,0% случаев. Лица с мозаичной психопатией с сочетанием возбудимых и истерических черт обнаруживали наибольшую частоту возникновения дистимико-дисфорического синдрома (44,4%), затем депрессивного синдрома с истерическими проявлениями (27,8%), дисфорический синдром и астенический встречались одинаково часто (22,2%). В случае мозаичной психопатии с неустойчивыми и истерическими чертами отмечена большая склонность к возникновению дистимического (28,6%) и дистимико-дисфорического (23,8%) синдромов. У пациентов с истерической психопатией наиболее часто выявлялись депрессивный синдром с истерическими проявлениями (38,5%) и тревожно-депрессивный синдром (30,8%).

Таким образом, при реализации задачи изучения клинико-динамического аспекта расстройств личности в условиях действующих психотравмирующих факторов установлены следующие закономерности: особенности динамических показателей обусловлены принадлежностью к той или иной этиопатогенетической группе расстройств личности, зависят от структуры патологической личности. Суицидальное поведение, асоциальные формы поведения пациентов, присоединение аддиктивных состояний являются характерными для динамики личностной патологии. Спектр клинических проявлений психопатий включает расстройства астенического, аффективного рангов, ипохондрический синдром.

Анализ литературных источников показывает значительный интерес исследователей к проблеме межполушарной асимметрии по многим причинам, одной из которых является то, что леворукость - мощный патопластический фактор, способный изменить течение и проявление расстройств психики (Чуприков А.П., 2001). В связи с этим было проведено изучение распределения латеральных признаков и индивидуальных профилей функциональной асимметрии у пациентов с личностными расстройствами. Установлено, что левая рука в наших наблюдениях является ведущей в 6,4%, левая нога ведущая в 25%, ведущее левое ухо — 46,4%, левый глаз является ведущим в 22,9%. Изучены также распределение латеральных признаков в контрольной группе, представленной пациентами с неврозами. Не выявлено достоверных различий между преобладанием левой ноги, равно развитыми ногами, ведущей левой рукой, левым ухом в группе исследования и контрольной группе. Изучение распределения латеральных признаков в этиопатогенетических группах психопатий — ядерной, краевой, органической - позволило установить различия в распределении ведущей руки, ноги, ведущего уха, глаза. Гомогенное левшество (обусловленное генетическими факторами) у всех обследованных пациентов с расстройствами личности составило 12,1%, гетерогенное — 87,9%. Гетерогенное левшество у обследованных пациентов встречается достоверно чаще (Р<0,05), чем гомогенное. Не выявлено достоверных различий между исследуемой и контрольной группах в частоте гетерогенного левшества.

Анализ распределения ИПФА показал следующее: правый тип индивидуального профиля функциональной асимметрии обнаружен в 30,7%, преимущественно правый - в 33,6%, смешанный — в 27,1%, преимущественно левый - в 8,6%. При изучении распределения ИПФА установлено достоверное преобладание (Р<0,05) смешанного ИПФА у пациентов с органической психопатией по сравнению с ядерной и краевой. Не выявлено достоверных различий между правым и левым профилями ФА в исследуемой и контрольной группах.

При изучении взаимосвязи между ИПФА и типом течения заболевания обнаружена слабая положительная корреляционная связь. Исследование темпа динамики психопатий при различных типах индивидуального профиля ФА выявило, что при правом типе профиля отмечены острый темп в 23,3%, подострый и затяжной темпы -39,5% и 37,2% соответственно; при преимущественно правом - острый и подострый темпы - 51,0% и 29,8% соответственно, затяжной — 19,1%; при смешанном типе профиля острый темп отмечен в 52,6%, подострый и затяжной отмечены с одинаковой частотой - 23,7%; при преимущественно левом типе профиля острый темп выявлен в 66,7%, подострый и затяжной - в 16,7%. Обнаружено достоверное (Р<0,05) преобладание острого темпа динамики при преимущественно правом типе профиля - 51,0% над подострым и затяжным темпами - 29,8% и 19,1% соответственно. При смешанном типе профиля также выявлено достоверное (при Р<0,05) преобладание острого темпа (52,6%) над подострым (23,7%) и затяжным (23,7%). При преимущественно левом типе отмечена склонность к возникновению острого темпа течения — в 66,7%.

Анализ полового диморфизма в аспекте структурной асимметрии показал следующее: у мужчин правый тип профиля функциональной асимметрии встречается в 24,7%, преимущественной правый в 35,5%, смешанный в 30,1%, преимущественно левый в 9,7%; у женщин правый тип профиля отмечен в 42,6%, преимущественно правый в 29,8%, смешанный тип профиля выявлен в 21,3%, преимущественно левый в 6,4%. В сравнении с популяционной нормой, у мужчин и женщин с расстройствами личности отмечается сдвиг профилей функциональной асимметрии в сторону смешанного и преимущественно левого профилей.

Основными принципами терапии пациентов с психопатиями являлись комплексное влияние на различные звенья патогенеза, индивидуальный подход, этапность в проведении психотерапевтических и психофармакологических мероприятий, преемственность между организационными структурами психиатрической службы, учет сопутствующих соматогенных и экзогенно-органических факторов. Предложены 3 программы реабилитации пациентов.

Первая программа была предназначена для пациентов с ядерной психопатией. При ее разработке учитывалось, что специфичными психотравмирующими факторами для этой группы пациентов являются асоциальное и криминальное окружение, неблагополучие внутрисемейных отношений, трудности установления межличностных контактов. У пациентов с ядерной психопатией отмечена склонность к острому течению динамических сдвигов, высокая частота декомпенсаций (97,7%), психопатических реакций, значительная частота психопатических фаз (37,2%), включение механизма «психопатического цикла». Клиническая картина динамических сдвигов была обусловлена не только действующими психогенными факторами, но и клиническим вариантам расстройства личности. Также при разработке программы реабилитации учитывались латерально-антропофизиологические особенности этой группы пациентов. При наличии правого профиля учитывалась склонность к возникновению подострых и затяжных состояний, при преимущественно правом, смешанном и преимущественно левом — склонность к острому течению динамических сдвигов. В связи с тем, что у пациентов с ядерной психопатией выявлено накопление левых признаков, а также обнаружено, что число лиц с левым типом профиля функциональной асимметрии составило 11,6%, проводилось изучение вариантов левшества. Гомогенное левшество в наших наблюдениях выявлялось в 7,0% случаев, гетерогенное - в 93,0%.

В связи с этим психотерапевтический комплекс был ориентирован на индивидуальную психотерапию с целью осознания, понимания пациентами своих проблем, выявлению индивидуально-неразрешимых ситуаций, обучению методам самоконтроля, смягчению декомпенсаций, фаз. Семейная психотерапия была необходима, поскольку для пациентов данной группы внутрисемейное окружение являлось значимым. Совместно с педагогами применялись меры социально-педагогического воздействия.

Использование психофармакотерапии также учитывало клинические проявления, особенности динамических сдвигов, распределение профилей ФА. В случае накопления леволатеральных признаков у пациентов обязательно при применении психофармакологических методов использовались средства нейрометаболической терапии и препараты, смягчающие последствия экзогенных вредностей.

Применение нейролептиков преследовало цель смягчение поведенческих нарушений, купирование дистимических и дисфорических проявлений, поэтому применялись неулептил, хлорпротиксен, галоперидол. При возникновении психопатических фаз использовались нормотимические препараты (финлепсин). Появление депрессивных нарушений обусловило применение антидепрессантов с седативным или активирующим действием в зависимости от клинического варианта депрессивного синдрома. Для смягчения последствий экзогенно-органических поражений, улучшения адаптивных возможностей организма использовались нейрометаболические средства, витамины, адаптогены. Особенностью медикаментозного лечения в данном случае явилось незначительное и кратковременное использование транквилизаторов, чтобы избежать возникновения зависимости. С целью достижения стабилизации состояния после проведения курса лечения в стационаре рекомендовалось амбулаторное лечение.

Вторая программа реабилитации разработана для пациентов с краевой психопатией. При ее разработке учитывались такие особенности, как наибольший вклад в развитие краевой психопатии неблагоприятных факторов микросоциального окружения. Наиболее значимы для пациентов этой группы внутрисемейные, интерперсональные и производственные факторы. Из динамических сдвигов у пациентов с краевой психопатий чаще отмечались состояния, патологические развития, декомпенсации. У лиц этой группы примерно одинаковая склонность к возникновению острого, подострого и затяжного течения динамических сдвигов. Были также учтены латерально-антропофизиологические особенности: в этой группе пациентов смешанный тип профиля функциональной асимметрии отмечен в 22,7%, левый тип профиля — в 6,1%. Причем обнаружено следующее распределение вариантов левшества: гомогенное выявлено в 16,7% случаев, гетерогенное — в 83,3%, что отражало значительный вклад внешних воздействий в формирование гетерогенного варианта.

Учитывая наибольшую значимость для данной группы пациентов таких факторов, как внутрисемейные и интерперсональные, проведение психотерапевтических мероприятий включало индивидуально-ориентированную и семейную психотерапию. Для лучшего понимания пациентами своих особенностей, обучения наиболее адекватным моделям поведения использовалась групповая психотерапия. В связи с разнообразием клинических проявлений, склонности к острому и затяжному течению использовались различные группы психофармакологических средств. Из нейролептических препаратов предпочтение отдавалось эглонилу, антидепрессанты использовались также дифференцированно в зависимости от варианта депрессивного синдрома - амитриптилин, коаксил, флюоксетин, леривон. Транквилизаторы (феназепам, грандаксин) использовались достаточно часто, краткими курсами преимущественно при астенических расстройствах, коррекции нарушений сна. Вегетостабилизаторы назначались при наличии в структуре астенических состояний пароксизмальных расстройств. В данном случае активно применялись средства нейрометаболической терапии, адаптогены, витамины, а также дегидратирующие средства. При выявлении леволатеральных признаков обязательно включались средства нейрометаболической терапии, препараты, улучшающие адаптивные возможности ЦНС, смягчающие нейровегетативные проявления (для коррекции имевших место последствий внешних воздействий).

Успех лечения достигался при продолжении лечения в амбулаторных условиях, дальнейшей работы с членами семьи, планомерном проведении психоортопедических мероприятий.

Третья программа реабилитации разрабатывалась для пациентов с органической психопатией. При ее разработке учитывались такие особенности, как наибольший вклад в развитие психопатии ранних экзогенно-органических влияний, как следствие, особенная хрупкость, раннее возникновение патологии влечений и эмоциональной сферы. Наибольшее значение для пациентов данной группы приобретали неблагополучие в сфере интерперсональных отношений, внутрисемейные трудности, склонность к вовлечению в асоциальные и криминальные связи. Из особенностей динамических показателей следует отметить высокую частоту возникновения фазовых состояний, отмеченных более, чем у трети пациентов (35,5%), а также частое включение механизма «психопатического цикла» (90,3%), высокую частоту декомпенсаций. Кроме того, в этой группе выявлена склонность к острому и подострому течению динамических сдвигов.

54,8% пациентов этой группы имеют смешанный тип индивидуального профиля функциональной асимметрии, у лиц со смешанным и левым типами профилями обнаружена значительная частота гетерогенного варианта левшества - 90,3%, отражающая влияние «минимальной мозговой дисфункции».

Психоортопедическим мероприятиям уделялось особенное внимание из-за наибольшей чувствительности пациентов к внешним воздействиям. При проведении психотерапевтического лечения предпочтение отдавалось индивидуальной психотерапии, которая была направлена на осознание и понимания пациентами своих особенностей, анализу стиля коммуникативного поведения. В процессе психотерапии пациенты учились анализировать особенности своего поведения, прогнозировать развитие декомпенсаций, фаз, находить пути выхода из порочного круга. Проводилось обучение методам самоконтроля, овладение методами аутогенной тренировки.

Психофармакологический комплекс включал в себя методы медикаментозной коррекции нарушений влечения, эмоциональной сферы, смягчения декомпенсаций, фаз, последствий ранних поражений ЦНС, улучшения метаболических процессов. Активно использовались адаптогены (при астенических состояниях, вялости, анергии), фитопрепараты седативного действия (при повышенном фоне настроения, подвижности, стремлению к деятельности, носящей чаще нецеленаправленный характер). Для регуляции эмоционального фона использовались нейролептики -галоперидол, хлорпротиксен, тизерцин, неулептил. Особенностью лечения нейролептиками было применение препаратов в небольших дозах в силу плохой их переносимости данной когортой пациентов и короткими курсами. Антидепрессанты применялись для купирования дистимико-дисфорических проявлений - амитриптилин, леривон, коаксил. Транквилизаторы использовались короткими курсами, преимущественно в случае нарушений сна (сибазон, феназепам). Хороший эффект был получен при применении финлепсина в дозе до 600 мг/сут при аффективных нарушениях для коррекции патологии влечений, профилактике фаз.

Активно использовались ноотропы (луцетам, пантогам, церебролизин), препаратов, улучшающих микроциркуляцию (кавинтон, трентал), при необходимости — дегидратационная и рассасывающая терапия, приобретающие особенное значение для пациентов, у которых обнаружено накопление леволатеральных признаков. По окончании курса лечения в стационаре рекомендовалось лечение в амбулаторных условиях, условиях полу стационара, когда пациенты продолжали работу с психотерапевтом. Лечение было эффективным при соблюдении всех вышеописанных принципов.

Оценка эффективности проводимых мероприятий показала их результативность: при ядерной психопатии состояние «А» (полное восстановление) достигнуто в 11,6%, состояние «В» (практическое восстановление) - 48,8%, состояние «С» (неполное выздоровление) — 27,9%, состояние «Д» (незначительное улучшение) — 11,6%; у пациентов с краевой психопатией состояние «А» отмечено в 40,9%, состояние «В» - в 42,4%, состояние «С» в 16,7%; в группе пациентов с органической психопатией состояние «А» достигнуто в 29,0%, состояние «В» в 41,9%; состояние «С» в 29,0%.

Катамнестическое изучение подтвердило результативность проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий, при котором полное и практическое выздоровление (А+В) в группе пациентов с ядерной психопатией выявлялось в 46,5%, с краевой психопатией - в 80,3%, с органической - в 64,5% случаев.