Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности возбудимого и тормозимого типов (клинико-нейрофизиологическое исследование)

Актуальность изучения личностной патологии, несмотря на большое количество работ, посвященных данной проблеме (учение о психопатиях отмечено более чем вековой историей развития), остается до настоящего времени значимой и социально востребованной.

Это объясняется как частотой направления психопатических личностей на судебно-психиатрическую экспертизу, так и тем, что расстройства личности занимают промежуточное положение: с одной стороны не являются психическими заболеваниями, и вместе с тем, выражают аномальные качества психического склада личности.

Истинная распространенность в населении психопатических личностей остается в настоящее время неизвестной. В поле зрения психиатрической службы попадают обычно лишь тяжелые психопаты или психопатические личности в состоянии декомпенсации. Поэтому приводимые данные о частоте аномалий характера имеют широкий разброс. Так по данным Б.Д. Петракова, Б.Д. Цыганкова (1996), Г Каплан, Б. Сэдок (1998), А.Б. Смулевича (1999) они встречаются с частотой от 3 до 135 случаев на 1000 населения. В ФРГ они составляют 0,7 на 1000 населения, в США - 31,1 на 10000. По другим данным они составляют от 5 до 15 % взрослого населения.

По данным М.М. Мальцевой, В.П. Котова (1995) на долю психопатических личностей приходится 28,6 % преступлений против собственности, 42,3 % хулиганских действий, 4,4 % преступлений против личности. Они составили 26,6 % в общем количестве преступлений совершенных лицами с психическими расстройствами.

Данная патология представляет значительный интерес так как до настоящего времени не прекращается дискуссия о теориях формирования расстройств личности, их классификации, разность подходов при решении экспертных вопросов, особенно с учетом введения в УК РФ статьи 22 об ограниченной вменяемости.

В современной психиатрии, особое внимание уделяется изучению биологических механизмов, лежащих в основе нарушения адаптации у психопатических личностей (Т.Б. Дмитриева, 1998), а в последнее время -объективным методам исследования этих механизмов.

Установлено, что аномальная конституция психопатических личностей в значительной мере генетически обусловлена (Т.Б. Дмитриева, 1990). В результате средовых влияний аномальная психопатическая конституция в виде изменений реактивности обнаруживается как на поведенческом (темпераментном), так и на всех иных уровнях, в том числе и на нейрофизиологическом.

Вместе с тем, имеющиеся в настоящее время данные литературы о нейрофизиологических отклонениях у лиц с психопатическими расстройствами являются достаточно противоречивыми. В соответствии с результатами более ранних клинико-электроэнцефалографических исследований эти отклонения расценивались как возможная патогенетическая основа психопатических расстройств, обусловленных задержкой созревания корковых механизмов (R. Blachburn, 1979, J.W. Coid, 1989). Выдвигалась также гипотеза о ключевой роли в патогенезе психопатии поражения височно-лимбических отделов мозга, обеспечивающих функцию торможения определенных форм поведения и участвующих в механизме контроля импульсивности (Е.Е. Gorenstein, J.P. Newman, 1980).

Проведенный условно - рефлекторный анализ состояния некоторых психофизиологических функций с помощью регистрации вегетативных показателей, вызванных потенциалов, времени реакции и других показателей действительно подтвердил наличие ряда биоэлектрических отклонений у лиц с психопатией — это и дефицит механизма пассивно-оборонительного обучения (R. Blachburn, 1979, R.D. Hare, 1982), и наличие когнитивноинформационных нарушений в деятельности мозга (D.A. Siddle, G.В. Transler, 1981, J.W. Jutai, 1983, О.И. Иващенко, 1995) и др.

В то же время ряд исследований, проведенных с применением количественных методов компьютерного анализа ЭЭГ, не выявил достоверных отличий ЭЭГ у психопатических личностей (по сравнению со здоровыми) по показателю мощности различных частотных диапазонов (T.G. Harpur, S.E. Wiliamson, А.Е. Forth, R.D. Hare, 1986, Syndulko, 1978), что придет проблеме возможных церебральных основ личностных расстройств еще большую актуальность.

Представления о конституциональных особенностях в сфере темперамента, проявляющихся как на поведенческом, так и на нейробиологическом уровнях (H. Eysenck, R.D. Hare, 1978, Т.Б. Дмитриева, 1990), и выступающих в роли фактора предиспозиции, связывают ее с аналогичными западными концепциями «трудного ребенка» или «тормозимого темперамента» (W.B. Carey, 1986). В связи с этим представляется крайне актуальным выяснение возможной нейробиологической основы тех форм психопатических расстройств, в основу клинического выделения которых положена конституциональная концепция.

Результаты проведенных в последние годы исследований, показывают, что личностные расстройства являются существенной предпосылкой принятия экспертного решения об «ограниченной вменяемости», и в этой связи следует подчеркнуть, что поиск объективных критериев «ограниченной вменяемости» (в том числе, нейрофизиологических) становится особенно актуальным.

Поэтому введение в Уголовный Кодекс РФ статьи 22, предусматривающей уголовную ответственность лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемость, в свою очередь требует уточнения принципов подхода и критериев судебно-психиатрической оценки расстройств личности.

Таким образом, актуальность изучения биологической основы, в том числе, нейрофизиологических коррелят формирования расстройств личности, представляет интерес не только потому, что в них отражены особенности клиники психопатий в целом, по и в связи с насущными задачами диагностики и экспертной оценки в судебно-психиатрической практике.

Целью данной работы является уточнение критериев судебно-психиатрической оценки расстройств личности возбудимого и тормозимого типов по данным комплексного клинического и нейрофизиологического исследования.

Основными задачами работы являются:

1. Сравнение клинико-психопатологических особенностей расстройств личности возбудимого и тормозимого типа.

2. Определение наследственно-биологических и социальных факторов, участвующих в формировании расстройств личности.

3. Выявление характерных спектральных свойств ЭЭГ и психометрическая оценка темперамента у лиц с возбудимыми и тормозимыми чертами и их сравнительная характеристика.

4. Анализ возможной роли нейробиологических нарушений и влияний микросоциальной среды в формировании клинических особенностей расстройств личности.

5. Обоснование принципов судебно-психиатрической оценки расстройств личности возбудимого и тормозимого типа.

Научная новизна работы состоит в том, что в ней впервые при сравнительном клинико-нейрофизиологическом исследовании психопатических личностей возбудимого и тормозимого типа выявлены изменения биоэлектрической активности головного мозга, позволяющие расценить их как конституционально обусловленные особенности функционирования церебральных систем, связанных с когнитивными процессами и регуляцией эмоционального поведения, являющихся психобиологической основой формирования базовых свойств личности в сфере темперамента.

Впервые на судебно-психиатрическом материале проведены психометрические исследования, которые выявили как общие для возбудимых и тормозимых личностей базовые отличия от нормативных показателей, так и характерные для каждой из этих групп пациентов.

Обосновано положение, что в соответствии с полученными результатами этиопатогенез расстройств личности (возбудимого и тормозимого типов) связан с характерными для каждой группы особенностями психофизиологической конституции, сформированными под влиянием неблагоприятных микросоциальных условий.

Впервые установлено значение нейрофизиологических изменений и их отражение в клинической картине расстройств личности.

Обоснованы критерии судебно-психиатрической оценки расстройств личности, в частности, ограниченной вменяемости, при которой установлена роль личностного (конституционально-биологического) и ситуационного факторов.

Практическая значимость исследования состоит в том, что выявленные изменения биоэлектрической активности головного мозга и специфические свойства темперамента позволяют уточнить патогенез личностных расстройств, что имеет значение для их диагностики, профилактики, обоснования принципов коррекции и реабилитации. Кроме того, эти данные дают возможность оптимизировать процесс судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых с личностными расстройствами за счет использования результатов комплексной клинико-нейрофизиологической оценки.

ВЫВОДЫ

1. Сравнение двух полярных групп расстройств личности: возбудимой (эмоционально-неустойчивых) и тормозимой (ананкастных, зависимых и шизоидных) показало, что, несмотря на разницу в клинических проявлениях, в обеих группах имеются сходные психопатологические механизмы формирования с ведущей ролью наследственно-биологических и конституциональных факторов в сочетании с неблагоприятными микросоциальными условиями.

Сочетание указанных факторов порой утяжеляет клиническую картину (способствует возникновению смешанных форм расстройств личности) и течение (увеличивает процент возникновения декомпенсаций, психопатических реакций) при расстройствах личности.

2. Формирование расстройств личности в нейрофизиологическом аспекте связано с вовлечением в патогенетический процесс структур лимбической системы мозга - высших центров регуляции эмоций, и, прежде всего, - лобных отделов коры больших полушарий, для которых у лиц с психопатическим нарушением и возбудимого, и тормозимого типов характерно повышение онтогенетического индекса выраженности медленной активности, свидетельствующего о задержке созревания.

3. При анализе спектральных свойств ЭЭГ у психопатических личностей выявлена большая, нежели в норме, выраженность медленных (дельта) волн в передне-лобных и лобных отделах больших полушарий, что является одним из основных ЭЭГ-коррелятов синдрома нарушения внимания (т.н. - синдрома минимальной мозговой дисфункции) у детей и подростков.

4. У лиц с возбудимыми чертами выявлены признаки повышенной активированности лимбико-корковой системы эмоциональной активации, что соответствует клиническим наблюдениям об их повышенной импульсивности, эмоциональной лабильности и неустойчивости. У лиц с тормозимыми чертами отмечается, наоборот, снижение активации эмоциогенных систем, что в целом соответствует клиническим проявлениям заторможенности и интровертизации.

Выявленные в обеих клинических группах изменения биоэлектрической активности головного мозга позволяют расценивать их как конституционально обусловленные особенности функционирования церебральных систем, связанных с когнитивными процессами, регуляцией эмоций, и являющихся психобиологической основой формирования базовых свойств личности в сфере темперамента.

5. Данные психометрических исследований показывают, что имеются как общие для возбудимых и тормозимых личностей базовые отличия от нормативных показателей, так и характерные для каждой из этих групп пациентов.

Для личностей с возбудимым радикалом паттерн отличий состоит в повышенной эмоциональной нестабильности (чрезмерная нервность, неустойчивость в стрессовых ситуациях, быстрая смена настроения, плохая адаптация), тревожности, ослаблении потребности в новых ощущениях, пассивной стратегии преодоления стресса. Для группы тормозимых, кроме перечисленных свойств, характерна выраженная интровертизация со снижением энергетики поведения (узкий круг-контактов, социальная пассивность, замкнутость, трудности общения, склонность к самоанализу).

Представленные результаты свидетельствуют о том, что этиопатогенез данных расстройств может быть связан с характерными для каждой группы особенностями психофизиологической конституции.

6. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности в обеих группах основывается на определении глубины и выраженности психопатических проявлений, их динамики при учете мотивации поведения в конкретной ситуации.

Подтверждено, что абсолютное большинство подэкспертных с расстройствами личности оказываются способными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, и руководить ими.

Выявлено, что для лиц возбудимого типа преобладающими формами мотивации ООД являются аффектогенные и мотивы психопатической самоактуальзации. Для тормозимых личностей более характерны мотивы аффектогенные и ситуационно-импульсивные.

Мотивационные особенности данных личностей соответствуют полученным нейрофизиологическим исследованиям.

7. Ограниченная вменяемость при расстройствах личности может быть рекомендована при наличии выраженной биологической предиспозиции в виде патологической наследственности, патологии в период беременности и других показателей. В ряде случаев патологическая база выраженности (тяжести) расстройств личности подтверждается выявлением специфических изменений ЭЭГ и психометрических показателей. Клинически эти особенности проявляются мозаичностью психопатических радикалов, психическим инфантилизмом, аффективными расстройствами, наличием частых психопатических декомпенсаций (реакции однозначные и неоднозначные типу психопатии), повторностью однотипных действий в состоянии психопатических реакций, в сочетании с нарушениями эмоционально-волевой сферы, аффективностью мышления, снижением прогностических функций.

Для возбудимых личностей, в отношении которых рекомендована статья 22 УК РФ, в период правонарушений более характерными были однозначные психопатические реакции, на фоне личностной незрелости, с нарушением прогностических функций. Для тормозимых - реакции ближе к неоднозначному типу, развивающиеся на фоне невротической депрессии с аффективными расстройствами и проявляющиеся в бурных агрессивных разрядах.

При применении статьи 22 УК РФ также следует учитывать характер психотравмирующей ситуации и связанные с ней особенности психопатической мотивации опасного поведения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность изучения личностной патологии, несмотря на большое количество работ, посвященных данной проблеме (учение о психопатиях отмечено более чем вековой историей развития), остается до настоящего времени значимой и социально востребованной.

Это объясняется как частотой направления их на судебно-психиатрическую экспертизу, так и тем, что расстройства личности занимают промежуточное положение: с одной стороны не являются психическими заболеваниями, и вместе с тем, выражают аномальные качества психического склада личности.

Данная патология представляет значительный интерес, так как до настоящего времени не прекращается дискуссия о теориях формирования расстройств личности, их классификации, разность подходов при решении экспертных вопросов, особенно с учетом введения в УК РФ статьи 22 об ограниченной вменяемости.

Конституционально-биологическая концепция психопатий в общих чертах была сформирована усилиями многих авторов (Э. Крепелин, 1923, Дюпре, К. Шнайдер, 1950, Е. Кречмер, 1920, М.П. Кутании, 1926, В.П. Осипов, 1923, Т.И. Юдин, 1926).

Представители другого направления большое значение происхождению психопатий предавали внешним микросредовым влияниям (Adler, 1912, Bluer, 1920, Binder, 1967, В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева), заявляя, что она формируется в течение жизни, нередко возникает у лиц с нарушенными условиями воспитания.

Третья точка зрения - комплексная, признающая оба типа формирования психопатии и определяющая ее полиэтиологичность (H.H. Тимофеев (1965), Б.В. Шостакович (1971), Л.Л. Рохлин (1974), Б.Я. Первомайский с соавт. (1976), В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин, Т.К.

Кудеринов (1982), А.Е. Личко (1983), F. Kernberg (1995), H.I. Kaplan, B.J. Sadok (1988), И.Н. Шелудько (1989) и др.).

Для современной психиатрии характерно изучение биологических механизмов, лежащих в основе нарушений адаптации у психопатических личностей (Т.Б. Дмитриева, 1998). Все большее внимание в работах, посвященных расстройствам личности, уделяется объективным методам исследования.

Согласно мнению Т. Б. Дмитриевой, аномальная конституция психопатических личностей генетически обусловлена. В результате средовых влияний проявления аномальной психопатической конституции в виде изменений реактивности обнаруживаются как на поведенческом (темпераментном), так и на всех иных уровнях организма, в том числе и нейрофизиологическом.

Имеющиеся в настоящее время литературные данные о нейрофизиологических отклонениях у лиц с психопатическими расстройствами являются достаточно противоречивыми. Результаты более ранних, клинико-электроэнцефалографических наблюдений расценивались как возможная патогенетическая основа психопатических расстройств, обусловленных задержкой созревания корковых механизмов (R. Blachburn, 1979, J.W. Coid, 1989). Также выдвигалась гипотеза о ключевой роли в патогенезе психопатии поражения височно-лимбических отделов мозга, обеспечивающих функцию торможения определенных форм поведения и участвующих в механизме контроля импульсивности (Е.Е. Gorenstein, J.Р. Newman, 1980).

Проведенный условно - рефлекторный анализ состояния некоторых психофизиологических функций с помощью регистрации вегетативных показателей, вызванных потенциалов, времени реакции и других показателей действительно подтвердил наличие ряда биоэлектрических отклонений у лиц с психопатией - это и дефицит механизма пассивнооборонительного обучения (R. Blachburn, 1979, R.D. Hare, 1982), и наличие когнитивно-информационных нарушений в деятельности мозга (D.A. Siddle, G.B. Transler, 1981, J.W. Jutai, 1983, О.И. Иващенко, 1995) и др.

В то же время ряд исследований, проведенных с применением количественных методов компьютерного анализа ЭЭГ, не выявил достоверных отличий ЭЭГ психопатических личностей от контрольной группы здоровых по показателю мощности различных частотных диапазонов (T.G. Harpur, S.E. Wiliamson, А.Е. Forth, R.D. Hare, 1986, Syndulko, 1978), что придало вопросу о возможных церебральных основах психопатии еще большую актуальность.

Кроме того, новые данные свидетельствуют, что дополнительным препятствием в построении биологической концепции происхождения расстройств личности можем быть неучет при проведении исследований индивидуальных различий в биологически обусловленной сфере психики -темпераменте.

Введение в Уголовный Кодекс РФ статьи 22, предусматривающей уголовную ответственность лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемость, в свою очередь требует уточнения принципов подхода и критериев судебно-психиатрической оценки расстройств личности.

Таким образом, актуальность изучения как биологической основы, в том числе нейрофизиологических коррелят формирования расстройств личности, представляет интерес не только в том отношении, что в них отражены особенности клиники психопатий в целом, но и заключается в насущных задачах диагностики и в судебно-психиатрической практике.

В работе использовался клинико-психопатологический и нейрофизиологический методы исследования, изучались спектральные свойства ЭЭГ психопатических личностей с возбудимыми и тормозимыми чертами, осуществлялась психометрическая оценка свойств их темперамента.

Для решения поставленных задач было обследовано 107 испытуемых. Из них 52 мужчин-правшей основной группы, находившихся в Центре на стационарной СПЭ в период с 1995 г. по 1997 г., 40 - контрольной. Для уточнения критериев применения ст. 22 УК РФ дополнительно было проанализировано 15 испытуемых (группа сравнения) с диагнозом «расстройство личности», проходивших СПЭ в Центре с 1998 по 2002 г.г. В соответствии с традициями отечественной психиатрии они условно были разделены на две группы: возбудимые и тормозимые. Такое деление правомерно и было предпринято О.И. Кербиковым в зависимости от преобладания возбудимого или тормозного процессов нервной системы. Данная систематизация получила поддержку других отечественных авторов (Н.И. Фелинская, Г.Е. Сухарева).

Первую группу (35 испытуемых) в соответствии с критериями МКБ-9 составили психопатические личности возбудимого типа. В нее вошли истеро-возбудимые (по МКБ-10 эмоционально-неустойчивые расстройства личности пограничного - типа Р 60.31) - 22 человека и эпилептоидные (по МКБ-10 эмоционально-неустойчивые расстройства личности импульсивного типа - И 60.30) - 13 человек.

Вторую группу (17 испытуемых) составили личности тормозимого типа, в которую в соответствии с традициями отечественной психиатрии включены психастенический тип психопатии (по МКБ-10 ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности - Р 60.5 и тревожное расстройство личности - Р 60.6) - 5 человек, астенический тип (по МКБ-10 зависимое расстройство личности - Р 60.7) - 4 человека и шизоидное расстройство личности (Р 60.1) - 8 человек.

В группу исследуемых включались лица с эмоционально-неустойчивым расстройством личности от 18 до 31 года (средний возраст

24,5 ±6,5 г.), с ананкастным, тревожным, зависимым и шизоидным расстройством личности от 18 до 40 лет (средний возраст 31 ± 9,7 г.).

Для чистоты получения электрофизиологических и психометрических результатов обязательным условием были: отсутствие в анамнезе испытуемых хронических интоксикаций, черепно-мозговых травм, какой-либо существенной сомато-неврологической симптоматики в статусе. За несколько дней перед исследованием отменялись все лекарственные назначения. В качестве контрольной группы обследовано 40 психически и неврологически здоровых мужчин-правшей (средний возраст 29,5 ±6,8 г.), находящихся в одинаковом режиме содержания и питания с исследуемыми группами.

При детальном рассмотрении каждой из групп, необходимо подчеркнуть, что чистых психопатических типов не существует. В рамках каждого варианта наблюдается смешанные формы, переход от одного типа расстройства личности к другому.

Из числа отнесенных нами лиц к группе возбудимых психопатических личностей часть испытуемых напоминает истерических личностей, т.е. у них отмечались легкость возникновения аффективных реакций, демонстративность, нарочность, стремление представить себя в выгодном свете. Согласно новой классификации МКБ-10 они отнесены к пограничному типу эмоционально-неустойчивого расстройства личности (22 человека). Другие были склонны к накоплению, задержке аффекта, они отличались злопамятностью, педантичностью, склонностью к сверхценным идеям и давали бурные взрывные реакции, т.е. они имели черты, свойственные эпилептоидным и паранойяльным личностям, и по МКБ-10 соответствуют импульсивному типу эмоционально-неустойчивого расстройства личности (13 человек).

Однако провести четкую грань между двумя типами эмоционально-неустойчивого расстройства личности не всегда представлялось возможным, так как выделить характерологические особенности присущие только тому или иному типу, было крайне проблематично.

В обеих группах лиц с эмоционально-неусточивым расстройством личности наиболее яркими клиническими проявлениями являются повышенная аффективность, несоответствие силы эмоциональной реакции вызвавшему ее раздражителю.

Смешанные формы выявляются также и при расстройствах личности тормозимого типа. Так часто оказывалось сложным однозначно диагностировать обсессивно-компульсивное, тревожное и зависимое расстройство личности.

С учетом достаточно жесткого подхода к отбору групп испытуемых (отсутствие в анамнезе экзогенно-органических вредностей) при их характеристике мы придали большее значение в формировании психопатии наследственно-биологическим и отрицательным социальным факторам.

Среди наследственно-биологических факторов, влияющих на формировании психопатии, учитывались следующие: патология беременности и родов (токсикоз 1, 2 половины, вирусные инфекции у матери, асфиксия); алкоголизм матери; алкоголизм отца; хронические психические заболевания по линии матери; хронические психические заболевания по линии отца; пограничные расстройства у матери (неврозы, психопатии); пограничные расстройства у отца.

В результате обследования выявлено, что у большинства психопатических личностей имеет место патологически отягощенная наследственность.

Наибольшую частоту при этом обнаруживают факторы:

- патология беременности, алкоголизм матери, алкоголизм отца, пограничные расстройства у матери, пограничные расстройства у отца - у возбудимых психопатических личностей;

- патология беременности, хронические психические заболевания по линии матери, хронические психические заболевания по линии отца - у тормозимых психопатических личностей.

Эти данные подтверждают, что имеющаяся неблагоприятная наследственность у родителей существенно влияет на возникновение расстройств личности (психопатий) у детей, порой утяжеляет ее клиническую картину и течение.

Многие авторы (Т.П. Симпсон (1957), Г.Е. Сухарева (1959), Н.К. Шубина (1970), Н.И. Фелинская (1979), В.Я. Гиндикин (1973), Б.В. Шостакович, В.Ф. Матвеев (1988)) в качестве факторов, участвующих в формировании психопатии, называют условия жизни ребенка в семье, воспитание детей в отрыве от родителей, гипоопеку и гиперопеку.

Поэтому среди социальных факторов учитывались следующие: неполная семья; конфликтная обстановка в семье; грубое деспотичное поведение родителей, избиение; гипоопека; гиперопека.

При этом выявлено, что наибольшее значение для возбудимых психопатических личностей имели факторы неполной семьи, конфликтной обстановки в семье, грубого деспотичного поведения родителей, избиения. Наибольшее значение для тормозимых психопатических личностей имели факторы неполной семьи, конфликтной обстановки в семье, гиперопеки.

Эти данные не расходятся с ранее приведенными В.Я. Гиндикиным и др., и свидетельствуют о качественном соответствии особенностей личности условиям ее воспитания.

Полученные результаты свидетельствуют о взаимодействии как внутренних, так и внешних факторов в происхождении расстройств личности.

В настоящем исследовании социальная адаптация оценивалась по уровню полученного образования, семейных отношений, профессиональной деятельности.

В результате исследования выявлено: недостаточно высокий образовательный уровень, нестабильность профессиональной деятельности и семейного положения психопатических личностей возбудимого типа, что обусловлено их патохарактерологическими чертами (нестойкость интересов, конфликтность, снижение чувства долга) и в некоторой степени отражает снижение их социальной адаптации. В то время как группа тормозимых личностей относительно более адаптирована, имела достаточное образование, стабильную профессиональную и трудовую занятость, семейное положение.

Множество авторов (П.Б. Ганнушкин, О.В. Кербиков, Н.И. Фелинская, Б.В. Шостакович, Н.К. Шубина, В.Я. Семке и др.), констатируют в общем благоприятный прогноз психопатии с возможностью компенсации этих личностей, тем не менее подчеркивают, что определенная часть психопатических личностей неспособна выработать компенсаторных явлений, постепенно снижается в социальном плане. Это подтверждается и в проведенном исследовании.

По-видимому, из этого можно судить о глубине повреждения, склониться в пользу биологической теории происхождения психопатий, как ведущей, при непосредственном влиянии неблагоприятных микросоциальных факторов. Поэтому нами изучались спектральные свойства ЭЭГ, проводилась психометрическая оценка свойств темперамента при расстройствах личности возбудимого и тормозимого типа.

Проведение.! ¡¡илш анализ спектральной плотности основных частотных диапазонов ЭЭГ психопатических личностей с возбудимыми и тормозимыми чертами выявил у них достоверное региональное повышение мощности дельта-диапазона ЭЭГ в сравнении с контролем.

При анализе спектральных свойств ЭЭГ у психопатических личностей выявлена большая, нежели в норме, выраженность медленных (дельта) волн в передне-лобных и лобных отделах больших полушарий (рис. 4), что является одним из основных ЭЭГ-коррелятов синдрома нарушения внимания (т.н. синдрома минимальной мозговой дисфункции) у детей и подростков.

Кроме того, использование количественных методов спектрального анализа ЭЭГ позволило получить новые данные о реактивных ЭЭГ -изменениях, характерных для психопатии.

Так, наиболее выраженными оказались у психопатических личностей частотные изменения фоновой ЭЭГ и индексов ее сенсорной реактивности, имеющие свои особенности в группах с возбудимыми и тормозимыми чертами. Так, для лиц с возбудимыми чертами характерно диффузное, с акцентом в задних отделах, увеличение частоты тета- диапазона ЭЭГ (РЗ = 5,76 при N = 5,63, Р4 = 5,61 при N = 5,75, 01 = 5,77 при N = 5,64, 02 = 5,78 при N = 5,62; р < 0,01) с одновременным диффузным уменьшением частоты дельта- (РЗ = 2,35 при N = 2,38, Р4 = 2,33 при N = 2,38, 01 = 2,35 при N = 2,37, 02 = 2,33 при N = 2,38; р < 0,01), и альфа-диапазонов (РЗ = 9,71 при N = 9,99, Р4 = 9,69 при N = 9,97, 01 = 9,67 при N = 10,00, 02 = 9,65 при N = 10,02; р< 0,01).

В то же время, у лиц с тормозимыми чертами наблюдается локальное снижение частоты тета-диапазона фоновой ЭЭГ в передних отделах (Ир 1 = 5,44 при N = 5,55, Рр2 = 5,44 при N = 5,54, РЗ = 5,50 при N = 5,61, Р4 = 5,57 при N = 5,59; р < 0,05). Учитывая клинические данные о влиянии на тета-ритм анксиогенных и анксиолитических препаратов, а также представления о функциональных коррелятах тета- активности, можно предположить повышенную активированность у психопатических лиц с возбудимыми чертами лимбико-корковой системы эмоциональной активации, что соответствует клиническим наблюдениям об их повышенной импульсивности, эмоциональной лабильности и неустойчивости. При этом у психопатических лиц с тормозимыми чертами по показателю частоты тета- ритма фоновой ЭЭГ отмечается, наоборот, пониженная активация эмоциогенных систем, что в целом соответствует клиническим проявлениям заторможенности, пассивности, интровертизации.

Заслуживают обсуждения также выявленные нами в двух группах психопатических личностей разнонаправленные изменения топографического распределения по коре мозга реактивных показателей ЭЭГ - усиление реактивности альфа- ритма в передних отделах с формированием передне - заднего градиента в группе с возбудимыми чертами и обратный паттерн с формированием задне - переднего градиента реактивности альфа- ритма - в группе с тормозимыми чертами (см. рис.1). Учитывая литературные данные о характерных изменениях передне -задних отношений показателей корковой ЭЭГ при верхне- и нижнестволовых нарушениях, можно предположить наличие у возбудимых и тормозимых психопатических личностей разноуровневых стволовых дисфункций негрубого функционального характера.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить характерные паттерны изменений фоновой ЭЭГ и показателей ее реактивности при изменении уровня бодрствования у психопатических личностей с возбудимыми и тормозимыми чертами. Наиболее выраженные отличия от нормативных показателей обнаружены для частотных свойств ЭЭГ, являющихся показателем различных форм активации - эмоциогенной, корковой реакции активации (arousal) и др. Выявленные в обеих клинических группах изменения биоэлектрической активности позволяют расценивать их как конституционально обусловленные особенности функционирования определенных церебральных систем, связанных с регуляцией эмоционального поведения и являющихся психобиологической основой формирования базовых свойств личности в сфере темперамента.

Обобщая полученные результаты психометрического тестирования лиц с возбудимой и тормозимой формами психопатического расстройства личности, можно сделать следующие выводы относительно их личностного профиля. Во-первых, для обеих групп характерно повышение личностной эмоциональной нестабильности (нейротизма 14,71 - у возбудимых, 15,57 - у тормозимых, при N = 10,61) и повышение уровня личностной тревожности (47,54 - у возбудимых, 52,64 - у тормозимых, при N = 41,54).

Имеющиеся в литературе данные о нейробиологических коррелятах уровня нейротизма и связи его с уровнем функционирования септогиппокампальной системы головного мозга (Е.Е. Gorenstein, 1980) позволяют предполагать роль изменений деятельности этих систем в качестве функциональной предиспозиции к широкому спектру нарушений поведения, в том числе психопатии (Н. Eysenck, 1978), характерной чертой которой является нарушение высших эмоций и способности к полноценной социальной адаптации, а также дефицит психофизиологического механизма пассивно-оборонительного обучения (R.D. Hare, 1982).

Одновременно с этим, но только для тормозимых психопатических личностей оказывается характерной выраженная интровертированность поведения. Это вполне соответствует пониженной эргичности и темпу в области социальных отношений (ОСТ2 = 5,9 у возбудимых, 1,57 - у тормозимых, при N = 6,96; ОСТ6 = 5,9 у возбудимых, 4,00 - у тормозимых, при N = 7,04), а также индексам социальной и общей активности (ИОСТ7 = 31,36 при N = 54,56; ИОСТ8 = 35,51 при N = 55,74), которые выявляются у тормозимых психопатических личностей тестом ОСТ В.М. Русалова.

В целом идентичными и у возбудимых, и у тормозимых личностей являются выявленные нами изменения в сторону снижения потребности в новых острых ощущениях (TAS = 37,04 у возбудимых, TAS = 32,80 у тормозимых, при N = 44,28), что в соответствии с данными литературы имеет определенные нейрохимические корреляты (М. Zuckerman, 1994), а также пассивный характер преодоления сложных стрессовых ситуаций, выражающийся в интернализации локуса контроля поведения (УСК1 = 41,18 у возбудимых, УСК1 = 43,70 у тормозимых, при N = 48,72).

В целом, полученные нами данные свидетельствуют прежде всего о том, что и для возбудимых, и для тормозимых психопатических личностей характерен свой паттерн отличий от нормативных показателей свойств базовых черт личности в области темперамента. Для возбудимой группы он состоит в повышении эмоциональной нестабильности, ослаблении потребности в новых острых ощущениях, пассивной стратегии преодоления стрессовых ситуаций. Для тормозимой группы, кроме перечисленных отличий, характерна также выраженная интровертизация поведения, связанная со сниженной энергетикой поведения как в предметной, гак и в социальной сфере. На основе имеющихся сведений литературы можно предположить, что данные особенности темперамента могут быть обусловлены аномалиями в функционировании основных нейрохимических систем мозга, что в свою очередь, лежит в основе тех нарушений сенсорных, эмоциональных, когнитивных и других механизмов деятельности мозга, которые выявляются при психопатических расстройствах личности.

Представленные результаты психометрического тестирования основных свойств темперамента у возбудимых и тормозимых психопатических личностей свидетельствуют о том, что этиопатогенез данных расстройств может быть связан с характерными для каждой группы особенностями психофизиологической конституции. У возбудимых психопатических личностей эти особенности связаны прежде всего с усилением эмоциональной нестабильности и низкой потребностью в новых ощущениях, тогда как у тормозимых личностей этот паттерн дополняется также выраженной ннтровертизацней и снижением энергетики поведения. В целом выявленные паттерны могут рассматриваться в качестве конституционального фактора риска, который на фоне неблагоприятной пассивной установки на преодоление сгресса создает основу возникновения психопатического расстройства личности в виде нарушения регуляции эмоций как в плане устойчивых индивидуально-биологических характеристик, так и в плане социальных взаимодействий.

Исходя из этиопатогенеза расстройств личности, ученые по-разному подходили к судебно - психиатрической оценке данной патологии.

Работы отечественных и зарубежных психиатров показали сложную детерминированность криминогенного поведения как биологическими, так и социальными факторами (В.М. Бехтерев, 1886, В.П. Сербский 1914, И.П. Павлов, 1924, A.M. Халецкий, 1952, Г.В. Морозов, 1975, Б.В. Шостакович, 1980, В.М. Шумаков, 1980, В.Н. Кудрявцев, 1981, 1989, L. Pinate, 1970, W. Reid, 1978).

Сложность проблемы вменяемости при расстройствах личности объясняется тем, что соотношение биологических и социальных факторов в поведении психопатических личностей остается непостоянным. Клинически это выражается в различного рода динамических сдвигах, которые чаще обусловлены психотравмирующим воздействием. В этих случаях биологические факторы являются ведущими моментами и в совершении противоправных действий (Б.В. Шостакович, 1971, JI.A. Батеева, 1986, В. Раш и Конрад, 1996, JT.B. Пустовалов,1998, Н. Недопил, 1999).

Особое значение для судебно-психиатрической оценки имеет степень выраженности личностных аномалий, психопатологическая структура динамических сдвигов психопатии, особенности мотивации противоправных действий в каждом конкретном случае.

Поэтому при анализе судебно-психиатрической оценки расстройств личности, помимо степени выраженности личностной аномалии, оценки состояния испытуемых в момент ООД, нами учитывались особенности формирования противоправного поведения, криминальный анамнез, роль мотивации общественно опасных деяний.

В материалах настоящего исследования выявлено, что впервые к уголовной ответственности привлекались 54,3% из группы возбудимых психопатических личностей, и 100% тормозимых).

Повторные привлечения к уголовной ответственности за различные правонарушения имели 45,7% личностей из группы возбудимых.

При исследовании характера совершенных общественно опасных деяний в нашем исследовании на первом месте по тяжести правонарушений как у возбудимых, так и у тормозимых психопатических личностей стоят преступления направленные против личности. При этом процент этих ООД у тормозимых значительно выше и составляет 64,7%, против 40% у возбудимых личностей. В то время как преступления против собственности занимают второе место. При этом процент у возбудимых значительно выше по сравнению с тормозимыми личностями и составляет 37,1% против 23,5%. В большинстве случаев в круг потерпевших попадали родные и близкие им люди.

По мнению В.В. Горинова, И.В. Горшкова (1997) преступления, связанные с насилием, вообще характерны для психопатических личностей. По данным МВД РФ с 1998 года количество умышленных убийств возросло на 5,4%, причинения тяжкого вреда здоровью - на 5,5%.

При рассмотрении общественно опасных деяний в нашем исследовании выявлено, что при совершении агрессивных действий у возбудимых личностей отмечались динамические сдвиги в форме острых психопатических реакций однозначных типу психопатии. Агрессивные действия возбудимых личностей наблюдались в основном на фоне эмоционального напряжения, развившегося остро в результате незначительных конфликтов. В большинстве случаев данные правонарушения совершались без сообщников.

В случае групповых правонарушений, отмечающихся в основном при хулиганских действиях и кражах, часть испытуемых являлась организаторами или непосредственными исполнителями преследуя цель самоутверждения. Однако некоторые из них, по их собственному заявлению, были вынуждены подчиниться обстоятельствам, хотя также имели цель - доказать свою состоятельность и значимость.

Из этого следует, что при совершении правонарушений, направленных против личности, у возбудимых преобладают аффектогенные (22,9%) и ситуационно-импульсивные мотивы (11,4%). Во время групповых правонарушений (при совершении хулиганских действий) - мотивы психопатической самоактуализации, реже - суггестивные.

При совершении правонарушений, направленных против собственности, испытуемые действовали без достаточного учета ситуации, что свидетельствует об их инфантильности, снижении прогностических функций. При этом, в основном, превалировал реально-бытовой (корыстный) мотив (28,6%), хотя в некоторых случаях, прослеживался мотив психопатической самоактуализации.

Несмотря на то, что группа тормозимых психопатических личностей в судебно-психиатрической практике встречается относительно редко, тяжесть правонарушений у них была весьма значительной, отличалась крайней жестокостью и опасностью.

Все испытуемые этой группы привлекались к уголовной ответственности впервые. При совершении агрессивных действий, обращает внимание, что практически все они длительное время находились в психотравмирующей ситуации, обнаруживали динамические сдвиги по типу психопатических реакций с обострением облигатных черт и присоединением вегетативных нарушений, расстройств сна. По заявлению испытуемых они искали пути к разрешению ситуации, пытались наладить отношения с потерпевшими. При неудачных попытках они были склонны к накоплению аффекта, продумывали планы мести, представляли, как они расправятся с обидчиками, отомстят за причиненное оскорбление. В большинстве случаев в круг потерпевших также попадали родные и близкие люди. Наряду с этим, характерными для личностей с тормозимым радикалом были расширенные криминалы, когда в круг потерпевших попадало несколько человек, к тому же имеющих косвенное, или не имеющих вообще отношения к психотравмирующей ситуации.

В момент совершения общественно опасных деяний они находились в состоянии остро возникших психопатических реакций, близких к неоднозначному тину, так как наряду с обострением облигатных патохарактерологических черт, у них наблюдалась несвойственная им крайняя раздражительность, вспыльчивость, злобность. Во время экспертизы в беседах личности с тормозимым радикалом утверждали, что они не хотели совершать убийства, а все происходило спонтанно.

Ведущим мотивом совершения агрессивных действий, в указанной группе, был ситуационно-импульсивный (41,2%).

При совершении преступлений против собственности у тормозимых личностей также отмечались реально-бытовой, корыстный мотив, и мотив психопатической самоактуализации.

Таким образом, при совершении общественно опасных деяний, действия психопатических лиц были целенаправленны, невзирая на сложность психопатических реакций у них отсутствовала продуктивная психотическая симптоматика, сохранялись критические способности, что обусловило возможность правильно осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Все подэкспертные были признаны вменяемыми. Однако еще в тот период, до принятия последнего УК РФ, где впервые появилась статья 22, обращала на себя внимание группа подэкспертных, среди как возбудимых, так и тормозимых психопатических личностей, которые по своим клинико-психопатологическим характеристикам могли соответствовать разработанным к настоящему времени критериям «ограниченной вменяемости».

У них был достаточно выражен биологический радикал (отягощенная наследственность, неблагоприятное микросоциальное окружение). Стабильность и стойкость психопатических проявлений у них отмечались с раннего возраста.

В клинической картине указанной группы лиц с возбудимым радикалом превалировали личностная незрелость, примитивность суждений, внушаемость. Они были нетерпимы к замечаниям, по незначительным поводам давали бурные аффективные реакции, были склонны к суицидальным тенденциям. Указанные особенности находят подтверждение в результатах, выявленных психометрическими тестами: повышенном уровне нейротизма, уровня личностной и ситуативной тревожности, эмоциональной нестабильности, а также пассивной стратегии преодоления стрессовой ситуации.

Все эти испытуемые ранее в подростковом возрасте привлекались к уголовной ответственности за совершение краж и по заключению предыдущих СПЭ были признаны невменяемыми. При настоящем исследовании, в момент правонарушения, в ответ на незначительные оскорбления у них отмечалось эмоциональное напряжение, крайняя раздражительность, злобность, что в сопоставлении с клинической картиной оказало существенное влияние на их поведение в тот период, и ограничивало возможность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, руководить ими (ведущая роль личностного фактора).

Испытуемые из группы тормозимых личностей, которым возможно было бы рекомендовать применение статьи 22 УК РФ, в момент общественно опасных деяний находились в состояниях близких к реакциям неоднозначного типа. У них отмечались длительная психотравмирующая ситуация, связанная с переживаниями по поводу домашних неурядиц, конфликтов на работе, которая сопровождалась нарушением сна, подавленностью, безразличием, суицидальными мыслями. Присущие тормозимым психопатическим личностям особенности характера, подтверждены выявленными психометрическими тестами и свидетельствуют о повышенной эмоциональной нестабильности, тенденции к замкнутости, интровертизации, повышении уровня контроля импульса (снижении расторможенности). В момент правонарушения у них было выражено эмоциональное напряжение с раздражительностью, злобностью, агрессией, что ограничивало способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, руководить ими (ведущая роль ситуационного фактора).

Приведенные выше данные о нескольких испытуемых возбудимого и тормозимого типов, которым, было возможно применение «ограниченной вменяемости», были уточнены при сопоставлении в группой возбудимых и тормозимых психопатических личностей, признанных ограни генно вменяемыми в Центре после введения ст. 22 УК РФ.

При этом из общего количества ограниченно вменяемых лиц, с психопатией (67) было выбрано 15 испытуемых, у которых в анамнезе отсутствовала грубая органическая патология.

Это сопоставление показало, что у психопатических лиц с возбудимым радикалом в одних случаях основанием для применения статьи 22 УК РФ послужило то, что данные испытуемые имели неблагоприятную наследственность и микросоциальное окружение, с детства обнаруживали поведенческие расстройства и аффективные нарушения. Их социальная адаптация была значительно снижена, они имели низкий образовательный уровень, не были трудоустроены, ранее совершали ООД. В момент правонарушения они действовали без учета прошлого опыта и в сопоставлении с их патохарактерологическими особенностями (вспыльчивость, раздражительность, аффективная ригидность, личностная незрелость, несформированность навыков конструктивного решения проблемных ситуаций, склонность в брутальным аффективным вспышкам, снижением критических способностей) было отмечено, что данные обстоятельства оказали существенное влияние на их поведение в период ООД и ограничивали возможность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, руководить ими.

Фактически они обнаруживали реакции однозначные типу с инфантилизмом, нарушение прогностических функций.

В других случаях основанием для применения ограниченной вменяемости являлись имеющиеся у испытуемых состояния декомпенсации личностных расстройств, возникших в результате конфликтных ситуаций и проявляющихся в виде раздражительности, эмоциональной неустойчивости, обидчивости, злопамятности, фиксации на субъективно неприятных эмоциональных переживаниях, склонности к суицидальным тенденциям. По заключению психологов, в момент правонарушения, имеющиеся личностные особенности у данных испытуемых, в сочетании с нарушениями эмоционально-волевой сферы, аффективностью мышления оказали существенное влияние на их состояние и деятельность и лишали их в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

У данных подэкспертных имели место реакции с депрессивными компонентами, эмоционально-волевые расстройства и нарушение прогностических функций.

У всех психопатических личностей с тормозимым радикалом (5 испытуемых с диагнозом: «шизоидное расстройство личности»), также имелась неблагоприятная наследственность и микросоциальное окружение.

С раннего возраста они отличались замкнутостью, малообщительностью, предпочитали одиночество, были склонны к фантазированию. У них отмечались страхи темноты, трудности адаптации, они формировались робкими, застенчивыми, не находили контакт со сверстниками, часто становились объектами насмешек. На протяжении жизни, в субъективно сложных ситуациях, они давали реакции декомпенсации в виде заострения присущих им черт характера, зачастую сопровождающиеся невротической симптоматикой (тревога, беспокойство, расстройство сна, снижение настроения), суицидальными тенденциями.

Непосредственно перед совершением ООД они длительно находились в психотравмирующей ситуации, связанной с неблагоприятными обстоятельствами в семье, затянувшимися конфликтами со знакомыми. В клинической картине у них имели место пониженное настроение с чувством безысходности, обострение основных облигатных черт, что свидетельствует о состояниях декомпенсации. В момент ООД у них отмечались острые аффективные реакции с гневом и злобой. Совершенные ими агрессивные действия в некоторых случаях были импульсивными, чаще направленными на близких и знакомых людей и отличались жестокостью.

Указанные лица фактически обнаруживали реакции близкие к неоднозначному типу, сопровождающиеся агрессивными действиями.

По заключению психологов, в момент правонарушения имеющиеся личностные особенности у данных испытуемых, оказали существенное влияние на их поведение, снижали способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и лишали их возможности в полной мере руководить своими действиями. Решающим фактором в применении к ним статьи 22 УК РФ являлись эмоционально-волевые расстройства, нарушения прогностических функций, состояния декомпенсации.

Таким образом, применение норм ограниченной вменяемости позволяет более адекватно оценить глубину и выраженность расстройства личности, ситуацию в которой совершено ООД с учетом мотивации поведения в конкретном случае.

В целом, для применения статьи 22 УК РФ решающее значение оказывают: а) выраженность патологии (парциальная личностная незрелость, частота и легкость динамических сдвигов, колебания настроения, нарушение мотивации, снижение прогностических функций); б) декомпенсации состояний в момент общественно опасных деяний (реакции однозначные и неоднозначные типу психопатии), особенно в случаях повторных однотипных действий в состоянии психопатических реакций, в сочетании с нарушениями эмоционально-волевой сферы, эффективностью мышления, снижением прогностических функций.

Таким образом, имеющаяся у подэкспертных наследственно-биологическая неполноценность, подтвержденная в нашем исследовании в том числе и нейрофизиологическими методами, в сочетании с неблагоприятными микросоциальными факторами отражается на клинической картине (склонность к тем или иным реакциям, особенности мышления, волевые нарушения), оказывает влияние на их поведение и требует индивидуального подхода при вынесении экспертного решения.