Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Первичная инвалидность детей вследствие психических расстройств в крупном аграрно-промышленном регионе

На правах рукописи

ВЛАДИМИРОВА Инна Александровна

ПЕРВИЧНАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ ДЕТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В КРУПНОМ АГРАРНО-ПРОМЫШЛЕННОМ РЕГИОНЕ (на примере Алтайского края)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 17-6432

Новокузнецк - 2007

003176492

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» СО РАМН (г. Новокузнецк) и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Барнаул)

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович

доктор медицинских наук, профессор Лобанов Юрий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Виноградов Анатолий Захарович

доктор медицинских наук, профессор Алгазин Анатолий Иванович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва)

Защита состоится «¿^ » диссертационного совета

'2007 г. в

часов на заседании

001.036.01 при Государственном учреждении научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (3843) 796-979, факс: (3843) 796-669

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте: www.ni-kpg.ru

Автореферат разослан «^¿У у> /^Мл^/ф-С/ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И В. Виблая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инвалидность детей наряду с показателями заболеваемости, физического развития, медико-демографическими критериями является важным индикатором состояния здоровья детского населения, характеризует социально-экономическое развитие общества, доступность и качество медицинской помощи, эффективность проведения профилактических мероприятий (С Н Пузин с соавт, 2002, 2006, А И Осадчих с соавт, 2002, И А Камаев с соавт, 2004, ЕГ Арцимович, 2006, J Spruit, 1990, М Burke, 1991)

В масштабах страны инвалидность детского населения влечет за собой большие экономические потери, уменьшает трудовой потенциал общества, отрицательно сказывается на производстве валового внутреннего продукта (и национального дохода, как основной составляющей части последнего), снижает уровень стратегической национальной безопасности (Д И Зелинская,1998, Э Н Кулагина с соавт , 1998, С Helbing, 1990)

Распространенность инвалидности в детской популяции Российской Федерации высока и не имеет тенденции к снижению (Э И Тыцкая с соавт, 1998, Д И Зелинская с соавт, 2001, А И Осадчих с соавт, 2002), что является следствием целого ряда факторов ухудшение общего состояния здоровья детей, изменение возрастной структуры населения, повышение отрицательного влияния социальных факторов, неблагоприятная экологическая ситуация, медико-организационные, законодательные преобразования и пр (Ю Е Вельтищев с соавт, 1994, 2000, ДИ Зелинская с соавт, 1999, 2001, А А Свинцов, 1998, 1999, Л С Балева с соавт , 2001, В Б Колядо, 1998, 2005, Ж В Гудинова, 2005, В В Захаренков с соавт , 2006, В Harvey, 1990)

Одной из наиболее частых причин инвалидности детей являются психические расстройства (Д И Зелинская с соавт , 2001, С Н Пузин с соавт, 2002, JI В Туаева с соавт , 2002, В В Захаренков, 2003, Е В Пронина с соавт, 2005, JI J1 Науменко с соавт, 2006) В целом по Российской Федерации доля психических расстройств среди всех классов болезней, приводящих к первичной инвалидности у детей составляет около 20% (JI В Туаева с соавт, 2002) В ряде регионов страны этот показатель достигает 40% и более (И А Трифонова с соавт, 2002, Р М Войтенко, 2003, Н П Чистякова с соавт , 2005)

Высокая численность детей с ограниченными возможностями вследствие психических заболеваний обусловливает необходимость создания действенной системы профилактики и эффективной системы реабилитации данной категории инвалидов, что, в свою очередь, должно базироваться на научном анализе состояния проблемы Тем не менее, несмотря на большую социальную значимость, указанная проблема, особенно в региональном аспекте, остается недостаточно изученной, что определяет актуальность данного исследования

Цель работы. Изучить основные тенденции первичной инвалидности детей вследствие психических расстройств в крупном аграрно-промышленном регионе с высокой долей сельского населения и определить их потребность в мерах реабилитации

Задачи исследования

1 Изучить распространенность и основные тенденции динамики первичной инвалидности детей вследствие психических расстройств

2 Выявить особенности структуры первичной инвалидности детей вследствие психических заболеваний в зависимости от степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности

3 Дать медико-социальную характеристику исследуемого контингента детей-инвалидов

4 Установить краткосрочный прогноз основных тенденций первичной инвалидности детей вследствие психических заболеваний

5 Определить потребность детей, впервые признанных инвалидами по психической патологии, в мерах реабилитации

Научная новизна исследования. Впервые на основе медико-социального исследования, в соответствии с современной концепцией инвалидности, были изучены распространенность, основные тенденции динамики и структура первичной инвалидности вследствие психических расстройств в детской популяции крупного аграрно-промышленного региона с высокой долей сельского населения Установлены и статистически доказаны различия распространенности, структуры и динамики первичной инвалидности детей вследствие психических заболеваний в городской и сельской популяциях Определены причины и впервые выявлены структурные особенности первичной инвалидности детей с психической патологией по степени нарушений функций организма, а так же категориям и степени ограничения жизнедеятельности, изучена медико-социальная характеристика данного контингента В результате исследования получены данные о потребности детей-инвалидов вследствие психических заболеваний в мерах реабилитации Определен прогноз основных тенденций впервые устанавливаемой инвалидности по изучаемой патологии

Практическая значимость. Результаты научно-исследовательской работы дают развернутую медико-социальную характеристику проблемы первичной инвалидности детей вследствие психических расстройств в крупном аграрно-промышленном регионе с высокой долей сельского населения Полученные данные о распространенности, динамике, структурных особенностях и прогнозе первичной инвалидности вследствие психических заболеваний в детской популяции позволят разработать эффективные практические мероприятия и комплексные региональные целевые программы, направленные на профилактику и снижение уровня инвалидности детского населения Сведения о тенденциях, возрастных особенностях распространенности, причинах, прогнозе впервые устанавливаемой инвалидности, а так же о времени выявления инвапидизирующей патологии у детей сельской популяции являются научной основой для планирования, эффективной организации и развития психиатрической помощи данному контингенту, прежде всего в отношении ранней диагностики и своевременного лечения психических расстройств у детей указанной демографической группы Полученная информация должна стать основой для оптимизации процесса подготовки и усовершенствования специалистов учреждений здравоохранения,

социальной защиты, народного образования, службы занятости населения для работы с детьми-инвалидами вследствие психических заболеваний Результаты исследования должны использоваться как информационная база для органов здравоохранения, социальной защиты населения, народного образования, служб занятости населения, администрации Алтайского края при планировании и разработке региональных целевых программ медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов, а так же в процессе реализации индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов с психической патологией

Внедрение в практику. Материалы научно-исследовательской работы внедрены в практику работы Главного управления по здравоохранению и фармацевтической деятельности администрации и лечебно-профилактических учреждений Алтайского края (акт о внедрении от 24 мая 2007 года), Главного управления по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и реабилитационных центров для детей и подростков с ограниченными возможностями (акт о внедрении от 23 июля 2007 года), Главного бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю (акт о внедрении от 16 мая 2007 года) Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в научно-исследовательском и учебно-педагогическом процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Алтайского государственного медицинского университета (акт о внедрении от 15 июня 2007 года)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Для детской популяции крупного аграрно-промышленного региона характерен более высокий уровень первичной инвалидности вследствие психических расстройств, чем в среднем по Российской Федерации, что обусловлено негативными тенденциями инвалидности детей по умственной отсталости в сельских районах

2 В структуре первичной инвалидности детей вследствие психических расстройств по степени тяжести нарушений функций организма преобладают умеренные функциональные нарушения Психические заболевания наиболее часто приводят к ограничению жизнедеятельности детей в категориях «способность к обучению», «способность к общению», «способность контролировать свое поведение»

3 Рост уровня первичной инвалидности по психической патологии прогнозируется среди детей сельской популяции, в основном в возрастной группе 8-14 лет, за счет увеличения численности впервые признанных инвалидами вследствие умственной отсталости, а так же среди детей раннего возраста (0-3 года), не зависимо от места жительства, за счет роста числа инвалидов вследствие нарушений психологического развития

4 Образ жизни семей, воспитывающих детей-инвалидов с психической патологией, характеризуется признаками неблагополучия по медико-демографическим параметрам, материальному и жилищно-бытовому обеспечению Для детей-инвалидов по психической патологии характерна высокая потребность в мерах медицинской, социальной и психолого-педагогической реабилитации

Апробация работы Основные положения работы доложены, обсуждены и получили положительную оценку на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье детей и подростков междисциплинарное взаимодействие, эпидемиологические, клинико-терапевтические и реабилитационные аспекты» (Барнаул, 2005), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2006), II съезде Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии (Москва, 2006), всероссийской научно-практической конференции «Педиатры Алтая - будущему России» (Барнаул, 2006), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007) По материалам диссертации издано 15 печатных работ (в том числе одна - в издании, рекомендуемом ВАК Российской Федерации к опубликованию материалов диссертаций, две работы являются методическими пособиями)

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 172 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована схемой, 26 таблицами, 35 рисунками Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 228 источников, в том числе 53 — иностранных авторов

Работа выполнена по плану НИР ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (№ государственной регистрации 01040000337)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены объект и предмет, цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный вопросам инвалидности детского населения в Российской Федерации Показано поступательное развитие проблемы, ее состояние и степень разработанности на современном этапе Освещены особенности инвалидности детей вследствие психических расстройств Выявлено, что сведения об уровне, динамике, нозологической структуре инвалидности детей вследствие психических заболеваний в регионах существенно расходятся Проведен анализ факторов, влияющих на состояние показателей инвалидности, а так же изложены проблемы реабилитации детей с ограниченными возможностями вследствие психических заболеваний На основе изучения доступных литературных источников установлено, что круг работ посвященных научному исследованию состояния первичной инвалидности вследствие психических расстройств в детской популяции в региональном аспекте довольно ограничен

Во второй главе описаны методика, этапы и основные разделы проведенного исследования, дана характеристика его базы, изложены план, программа и объемы выполненной работы, объекты наблюдения и источники информации На схеме 1 представлена программа исследования

База исследования

Единица наблюдения

Объем наблюдений

Материалы

Федеральное государственное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю»

Ребенок, впервые признанный инвалидом вследствие психического заболевания

4221 ребенок-инвалид

I

538 детей-инвалидов

Статистические отчетные формы № 7-Д (собес), № 7-А (собес), статистические талоны

Анкеты социологического опроса, акты освидетельствования в учреждениях службы медико-социальной экспертизы, индивидуальные программы реабилитации инвалидов, карты амбулаторного наблюдения

Схема 1 Программа исследования

На этапе планирования исследования были определены цели, задачи, предмет исследования, установлены объект и единица наблюдения, составлены программы наблюдения и сводки материалов Программой медико-социального исследования предусматривались следующие его разделы

I раздел — «Основные тенденции распространенности и структура первичной инвалидности вследствие психических расстройств в детской популяции крупного аграрно-промышленного региона» - включал изучение распространенности и динамики первичной инвалидности детей Алтайского края вследствие психических расстройств, ее структуры по полу, возрасту, месту жительства детей-инвалидов, степени нарушения функций организма в период с 2001 по 2005 год

II раздел - «Причины инвалидности детского населения вследствие психических расстройств в крупном аграрно-промышленном регионе» -предусматривал анализ динамики распространенности и структуры первичной инвалидности по обусловившему заболеванию (умственной отсталости, нарушениям психологического развития, органическим заболеваниям головного мозга, шизофрении, прочим психическим расстройствам) с учетом поло-возрастного состава и места жительства детей-инвалидов Психические расстройства, приводящие к инвалидности, группировались и указывались согласно Международной классификации болезней, травм и отравлений Х-го пересмотра

III раздел — «Медико-социальная характеристика контингента детей, впервые признанных инвалидами вследствие психических расстройств» В этот раздел входило исследование условий жизнедеятельности и образа жизни семей детей, впервые признанных инвалидами вследствие психической патологии и изучение факторов, оказывающих влияние на формирование первичной инвалидности детей по психической патологии

IV раздел - «Характеристика структуры ограничения жизнедеятельности детей, впервые признанных инвалидами вследствие психических расстройств и оценка потребности детей-инвалидов в мерах реабилитации» Исследовались особенности структуры нарушения жизнедеятельности по ее основным категориям («способность к общению», «способность к обучению», «способность контролировать свое поведение», «способность к ориентации», «способность к самообслуживанию», «способность к передвижению») и степени ограничений (первая степень, вторая степень, третья степень) у детей, впервые признанных инвалидами вследствие психических расстройств Определялась потребность детей-инвалидов в мерах медицинской, социальной, психолого-педагогической и профессиональной реабилитации

Для изучения распространенности, динамики и структурных особенностей первичной детской инвалидности по совокупности психических заболеваний и по основным нозологическим формам нами был исследован контингент детей в возрасте от 0 до 18 лет, проживающих на территории Алтайского края, впервые признанных инвалидами по психической патологии в период с 2001 по 2005 год Сбор материала был осуществлен сплошным методом Объем наблюдения

составил 4221 человек В контингенте детей-инвалидов преобладали мальчики - 68,6+0,7% Удельный вес девочек не превышал - 31,4±0,7% Жители сельской местности составляли - 65,8+0,7%, городской - 34,2+0,7% Наибольшее число детей-инвалидов относилось к возрастной группе 8-14 лет — 53,8±0,8%, наименьшее к группе 0-3 года - 4,4+0,3% Удельный вес детей в возрасте 4-7 лет составил 14,0±0,5%, 15-17 лет - 27,8±0,7% В числе впервые признанных инвалидами вследствие психических расстройств за исследуемый период значительно превалировали дети с умственной отсталостью - 77,4±0,6% Существенно меньшую долю составляли дети с иными психическими расстройствами с нарушениями психологического развития - 10,3+0,5%, 8,9+0,4% - с органическими заболеваниями головного мозга, 3,1+0,3% - дети, больные шизофренией Удельный вес прочих психических расстройств не превышал 0,3+0,1%

Для исследования медико-социальной характеристики изучаемого контингента была сформирована выборочная совокупность, репрезентативность которой обеспечивалась использованием метода типологической выборки (учитывались пол, возраст, место жительства детей, а так же психическое заболевание, приведшее к инвалидности), с расчетом необходимого числа наблюдений (п) по формуле А М Меркова (1974) В основную группу было включено 538 детей-инвалидов и ее структура по половозрастному составу, месту жительства и нозологическому профилю патологии соответствовала аналогичной структуре генеральной совокупности детей, впервые признанных инвалидами вследствие психических расстройств в 2001-2005 годах

Контрольную группу, сформированную методом направленного отбора с уравновешиванием по основным признакам (пол, возраст, место жительства), составили 249 детей, не имеющих инвалидности Статистически значимых различий по основным демографическим характеристикам детей контрольной и основной групп не было

На этапе статистической обработки материала были вычислены относительные величины (интенсивные, экстенсивные показатели) характеризующие уровень первичной детской инвалидности по совокупности психических расстройств и по отдельным нозологическим формам, а так же отражающие особенности структуры, в зависимости от поло-возрастных характеристик, места жительства детей-инвалидов, степени функциональных нарушений, вида и степени ограничения жизнедеятельности, потребности в мерах реабилитации Исследование особенностей динамики изучаемого явления проводилось путем составления и анализа динамических рядов с вычислением темпов роста и снижения (прироста и убыли соответственно), показателей наглядности Определение тесноты связи между качественными альтернативными признаками проводили путем расчета коэффициента ассоциации Юла (О) и коэффициента контингенции Шарлье (0) В тех случаях, когда качественные факторы имели не альтернативное варьирование, а большее число группировок - вычислялся коэффициент сопряженности (С)

Прогнозирование проводилось методом наименьших квадратов, на основе параболы I порядка. Для оценки достоверности результатов исследования вычислялись относительные величины и их ошибки репрезентативности (ш). Достоверность различия относительных величин определяли по абсолютному показателю точности (р) по таблице распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (I) и числа степеней свободы (V). Значения р<0,05 рассматривали как значимые. Для определения расхождения двух и более эмпирических распределений использовали критерий Пирсона (х2). Достоверность различий между эмпирической и теоретической частотой по каждому признаку определялась по таблице критических значений с определением уровня статистической значимости (по Л.Н. Большову, Н.В. Смирнову, 1983).

В третьей главе представлена характеристика распространенности, динамики, структурных особенностей первичной инвалидности детей по совокупности психических расстройств.

Как показало исследование - для детской популяции крупного аграрно-промышленного региона с высокой долей сельских жителей характерен более высокий уровень первичной инвалидности вследствие психических расстройств, чем в среднем по Российской Федерации (рис. 1).

15 10

5 0

я та

0 и

1 Ё

о

в §

3

о р.

Годы

2001 2002 2003 2004 2005

■ Российская Федерация Ш Алтайский край

Рис. 1. Сравнительная характеристика уровня первичной инвалидности детей вследствие психических расстройств в Российской Федерации и в Алтайском крае в 2001-2005 годах (на 10 000 детского населения соответствующей территории)

Данные, полученные нами, более чем в два раза превосходили соответствующие средние российские показатели (диапазон колебаний исследуемых показателей в регионе в течение 2001-2005 годов составил от 13,5±0,5 до 16,8±0,5 на 10 000 детского населения соответствующей территории, в Российской Федерации уровень первичной инвалидности в этот

период не превышал 6,1°/ооо)-

Исследование динамики распространенности первичной инвалидности по совокупности психических расстройств среди детского населения в 2001-2005 годах выявило, что наиболее высокие темпы прироста исследуемых показателей (24,4%) отмечались в 2002 году, когда уровень первичной инвалидности достигал максимальных значений (16,8±0,5 на 10 000 детского населения). В последующем показатели ежегодно снижались и в 2005 году статистически значимо не отличались от исходного (13,5±0,5°/00о в 2001 году и 14,0±0,5°/Ооо в 2005 году).

В городской популяции уровень первичной инвалидности детей с 2001 по 2005 год снизился с 13,0±0,7°/00о ДО 8,0±0,6°/0оо с темпом убыли за пять лет 38,5%.

В сельских районах зарегистрирован прирост данного показателя (38,6%) с 14,0±0,7 на 10 000 детского населения соответствующей территории в 2001 году до 19,4±0,8°/ооо в 2005 году (рис. 2), что привело к увеличению удельного веса сельских жителей в структуре первичной детской инвалидности вследствие психических заболеваний к 2005 году до 73,3+1,6%.

fe

4

5

в

о Е

4

5

>>

Годы

2001

2002 2003 2004 2005

А Город —г";— Село

** - р<0,01; *** - р<0,001 (в сравнении с городским показателем)

Рис. 2. Уровень первичной детской инвалидности вследствие психических расстройств в городской и сельской местности Алтайского края в 2001-2005 годах (на 10 000 детского населения соответствующей территории)

Исследование возрастных особенностей распространенности первичной инвалидности вследствие психических расстройств в детской популяции выявило, что максимальные значения данных показателей в 2001 году регистрировались среди подростков. В период с 2001 по 2005 год в этой возрастной группе выявлено статистически значимое (р<0,001) снижение

частоты первичной инвалидности (с 17,2±1,1 до 12,7±1,0 на 10 ООО детского населения соответствующего возраста), с темпом убыли за пять лет 26,2% С 2002 года наиболее высокий уровень первичной инвалидности по психической патологии наблюдался в возрастной группе 8-14 лет В динамике за пять лет среди детей этого возраста отмечено статистически значимое (р<0,01) увеличение распространенности первичной инвалидности с 15,5+0,8°/ООо до 21,1±1,1°/ооо (темп прироста показателя - 36,1%) Наименьшая частота впервые устанавливаемой инвалидности вследствие психических заболеваний на протяжении всего исследуемого периода наблюдалась среди детей раннего возраста (0-3 года) В этой возрастной группе отмечена тенденция к росту уровня инвалидности, однако, статистически достоверных различий между исследуемыми показателями в 2001 и в 2005 годах не выявлено (2,6+0,50/00о и 3,8±0,6°/ооо соответственно, р>0,05)

Результаты исследования динамики изучаемых показателей в зависимости от места проживания детей-инвалидов свидетельствуют о том, что в городской популяции тенденция к смещению максимальной частоты впервые устанавливаемой инвалидности в «младшие» возрастные группы была достаточно выраженной Здесь наибольший уровень первичной инвалидности в 2001 году регистрировался в подростковой группе, в 2005 году - среди детей 47 лет, причем, данные изменения произошли за счет существенного снижения частоты впервые устанавливаемой инвалидности в «старших» возрастных группах (среди детей 15-17 лет с 19,0±1,7°/ооо ДО 6,2±1,0°/00о, в группе 8-14 лет с 13,9±1,1°/ооо до 9,1±1,0°/ооо) и роста (относительно не высокого) изучаемых показателей в «младших» возрастных группах (в возрастной группе 4-7 лет с 10,8±1,6°/ооо до 12,2±1,7°/ооо, среди детей раннего возраста с 3,0±0,80/ооо до 4,6±0,9°/ооо)

В сельской местности пиковые значения изучаемых показателей на протяжении всего исследуемого периода наблюдались в возрастной группе 8-14 лет Здесь зарегистрированы наибольшие темпы прироста показателей, за пять лет, составившие 86,3% (с 16,8±1,1°/ооо в 2001 году до 31,3± 1,7°/00о в 2005 году, р<0,001) Причем, во всех остальных возрастных группах детского населения сельской местности, за исключением детей 4-7 лет, так же отмечено увеличение частоты впервые устанавливаемой инвалидности (среди подростков - с 15,5±1,5°/ооо до 18,5+1,7°/ооо, в возрастной группе 0-3 года - с 2,2+0,70/00о до 3,0±0,7%оо)

Согласно результатам, полученным при исследовании структуры первичной инвалидности детей вследствие психических расстройств по степени тяжести нарушения функций организма, в общем числе впервые признанных инвалидами по изучаемой патологии статистически значимо преобладали дети с умеренными функциональными нарушениями (55,6±2,1%) Удельный вес выраженных нарушений составил 42,3±2,1%, резко выраженных — 2,1 ±0,6% Отмечено, что выраженные функциональные нарушения достоверно чаще выявлялись среди мальчиков, чем среди девочек (47,4±2,8% и 37,3±3,8% соответственно, р<0,05) и у детей-инвалидов раннего возраста (74,9±8,8%,

р<0,01), в сравнении с другими возрастными группами (в группе 4-7 лет -45,5+5,7%, в группе 8-14 лет - 23,2+2,5%, в группе 15-17 лет - 28,2+3,7%). Между возрастом детей-инвалидов и степенью функциональных нарушений установлена обратная корреляционная связь средней силы (С—0,5).

Четвертая глава посвящена изучению причин первичной инвалидности вследствие психических расстройств в детской популяции и особенностей распространенности и динамики впервые устанавливаемой инвалидности среди детского населения при основных психических заболеваниях.

Исследование нозологической структуры инвалидности выявило, что основной причиной впервые устанавливаемой инвалидности вследствие психических расстройств у детей в 2001-2005 годах являлась умственная отсталость, стабильно занимавшая первое ранговое место (рис. 3).

%

75

50

25

Й

Годы

2001

2002

2003

2004

2005

И Умственная отсталость

■ Расстройства психологического развития

И Органические заболевания головного мозга И Шизофрения

■ Прочие

** - р<0,01 (в сравнении с другими психическими расстройствами)

Рис.3. Структура первичной инвалидности детей вследствие психических расстройств в Алтайском крае в 2001-2005 годах по отдельным нозологиям

Средние по региону показатели распространенности первичной детской инвалидности вследствие умственной отсталости (варьировавшие в пределах от 10,6±0,4 до 13,3+0,5 на 10 000 соответствующего детского населения) на протяжении всего исследуемого периода значительно превышали аналогичные среднероссийские (3,5-4,4°/000), за счет крайне высокого уровня инвалидности по изучаемой патологии в сельских районах, в возрастных группах 8-14 лет (диапазон колебаний которых составил от 15,1+1,00/ОС1о до 28,2±1,7°/00о) и 15-17

лет (от 13,7±1,4°/ооо до 17,4±1,6°/00о) Причем в 2005 году в сравнении с 2001 годом частота впервые устанавливаемой инвалидности по умственной отсталости среди детского населения сельских районов выросла в 1,4 раза (среди детей 8-14 лет темпы прироста составили - 86,7%, в возрастной группе 15-17 лет - 27,0%) В городской местности исследуемые показатели достоверно снизились (с 9,5±0,6°/ооо в 2001 году до 4,7±0,4°/ооо в 2005 году, р<0,01), преимущественно в возрастных группах 8-14 лет (с 10,2+0,9°/ооо ДО 7,8±0,9°/ооо, р<0,01) и 15-17 лет (с 16,4±1,5°/00о до 4,7+0,9°/ооо, Р<0,01), к 2005 году приблизившись к среднероссийскому уровню

Помимо приведенных данных, структурный анализ первичной инвалидности детей вследствие психических заболеваний в период с 2001 по 2005 год выявил достоверное увеличение показателей удельного веса нарушений психологического развития (с 3,1+0,6% до 14,4+1,3%, р<001) В структуре первичной инвалидности данная патология в 2001 году находилась на четвертом месте, с 2003 года эти расстройства занимают второе ранговое место Распространенность первичной инвалидности детей вследствие нарушений психологического развития выросла с 0,4±0,1 на 10 000 детского населения в 2001 году до 2,0+0,2 в 2005 году, преимущественно за счет статистически значимого увеличения исследуемых показателей в возрастных группах 0-3 года (до 3,0±0,5о/00о) и 4-7 лет (до 6,7±0,9°/00о) В этих двух группах детского населения наблюдалась наиболее высокая распространенность первичной инвалидности по изучаемой патологии Среди детей 8-14 лет случаи впервые устанавливаемой инвалидности вследствие нарушений психологического развития были единичными, среди подростков не регистрировались Статистически значимое (р<0,01) преобладание частоты первичной инвалидности по данной патологии среди детского населения сельских районов края (в сравнении с городской популяцией) выявлено только в 2004 году В другие годы различия показателей были статистически не достоверными (р>0,05)

В течение исследуемого периода (с 2001 по 2005 год) отмечается статистически достоверное снижение показателей удельного веса среди причин инвалидности (с 14,4+1,3% до 5,7±0,9%, р<001) и уровня первичной инвалидности в детской популяции по органическим заболеваниям головного мозга (с 1,9±0,2 до 0,8±0,1 на 10 000 детского населения) В 2001-2002 годах дети с данной патологией занимали второе ранговое место среди впервые признанных инвалидами, с 2003 года - переместились на третье ранговое место Наибольшая распространенность первичной инвалидности по изучаемой патологии в 2001 году регистрировалась в возрастной группе 4-7 лет (3,8±0,6°/ооо), в 2002-2003 годах - среди подростков (2,3±0,4°/ооо и 1,6+0,3°/ооо), в 2004-2005 годах - среди детей 8-14 лет (1,1±0,3°/00о и 1,0±0,3°/ооо) Наименьшие значения изучаемых показателей на протяжении всего исследуемого периода наблюдались в группе детей раннего возраста Статистически достоверные (р<0,05) различия распространенности первичной детской инвалидности вследствие органических заболеваний головного мозга в городской и сельской популяциях зарегистрированы в 2001 и 2002 годах В последующем эти

показатели статистически значимо не отличались (р>0,05)

Исследование динамики удельного веса шизофрении в структуре первичной детской инвалидности по психическим расстройствам (в 2001 году -3,9±0,7%, в 2005 году - 3,6±0,7%) и уровня первичной инвалидности по данному заболеванию среди детского населения (в 2001 году — 0,5+0,1°/ооо, в 2005 году - 0,5±0,1°/00о) статистически значимых изменений не выявило В 2001 году эта патология занимала третье место среди психических заболеваний, приводящих к первичной инвалидности у детей С 2002 года шизофрения находилась на четвертом ранговом месте Наибольшая частота первичной инвалидности вследствие шизофрении в 2001-2003 годах наблюдалась среди детей 15-17 лет (0,9-1,2°/ООо), с 2004 года - в возрастной группе 8-14 лет (0,4-0,6°/ооо) В динамике за пять лет, отмечается статистически достоверное (р<0,05) снижение исследуемых показателей среди подростков (с 1,0±0,3°/ооо в 2001 году до 0,5±0,1°/ооо в 2005 году) Выявлена тенденция к росту уровня первичной инвалидности по шизофрении среди детей раннего возраста Практически на протяжении всего исследуемого периода уровень первичной инвалидности детей по шизофрении в городской популяции был выше, чем в сельской (р<0,05) Исключение составляет только 2005 год, в котором статистически значимых различий между данными показателями не определялось

В результате проведенного исследования установлено, что распространенность первичной инвалидности вследствие психических расстройств в 2001-2005 годах не зависимо от заболевания, возраста и места жительства детей среди мальчиков (17,8-19,1°/0оо) была достоверно выше, чем среди девочек (9,1-8,7°/ооо)

В пятой главе изложены сведения, выявленные при изучении медико-социальной характеристики контингента детей, впервые признанных инвалидами вследствие психических расстройств

Как показало исследование, образ жизни семей, воспитывающих детей-инвалидов с психической патологией, характеризуется признаками неблагополучия по ряду параметров медико-демографическим показателям, материальному уровню, жилищно-бытовому обеспечению Полученные данные свидетельствуют о том, что практически каждая вторая семья, воспитывающая ребенка-инвалида с психической патологией, являлась неполной (47,2±2,4%) В контрольной группе частота неполных семей была статистически достоверно ниже (р<0,01) Для основной группы было характерно статистически значимое (р<0,01) преобладание однодетных семей (46,4+2,4%) Установлено, что из числа семей основной группы, воспитывающих двух и более детей - 14,7+2,3% имели второго ребенка с психической патологией У 6,3±1,2% детей-инвалидов, проживающих в семьях, оба родителя (либо единственный) являлись психически больными В 7,1 ±0,9% случаев оба родителя (либо единственный) злоупотребляли алкоголем Более чем у четверти всех семей (в 26,0+2,1% случаев), воспитывающих детей-инвалидов с психической патологией, единственным источником доходов являлось пособие на ребенка-инвалида, так как оба родителя (либо единственный) не работали и не имели других

постоянных доходов Большая часть (53,3±2,4%) детей-инвалидов проживает в неблагоустроенных бытовых условиях

При изучении анамнестических сведений детей основной и контрольной групп статистически значимые различия были получены по частоте психопатологически отягощенной наследственности (37,4±2,1 на 100 обследуемых, р<0,001), алкоголизму родителей (32,3±2,0%, р<0,001), частоте осложнений перинатального периода (96,1 ±0,8%, р<0,05) Из числа последних, наибольшее значение имели угроза прерывания беременности - 56,1+2,1% (р<0,01, в сравнении с контролем), гестоз - 46,2+2,1% (р<0,05), анемия - в 44,7±2,1% (р<0,01), острые респираторно-вирусные заболевания в период беременности -12,8+1,4% (р<0,05), сокращение сроков гестации — 14,2+1,5% (р<0,05), затяжные роды - 29,9±2,0% (р<0,05), слабость родовой деятельности -26,8±1,9% (р<0,01), применение инструментальных и ручных пособий в родах -в 22,1+1,8% (р<0,05), родовая травма - в 19,3+1,7% (р<0,05) В сравнении с контрольной группой среди детей, впоследствии признанных инвалидами по психической патологии значительно в большем числе случаев при рождении отмечалась гипотрофия различной степени (17,1±1,6%, р<0,001) и признаки незрелости (16,8±1,6%, р<0,001) Статистически достоверно чаще, чем в контроле, у детей основной группы диагностировалось перинатальное поражение центральной нервной системы (у 73,5+1,9%, р<0,001), а так же отмечались в анамнезе сведения о неблагоприятных экзогенных воздействиях на центральную нервную систему (черепно-мозговые травмы, оперативные вмешательства с применением наркоза, тяжелые интоксикации) в раннем возрасте (4,1+0,9%, р<0,01) и старше трех лет (3,2+0,7%, р<0,05)

Данные, полученные в результате проведенного исследования, свидетельствуют о том, что, несмотря на значительное преобладание среди причин первичной детской инвалидности умственной отсталости, в 95,5±0,9% случаев (из числа детей, впервые признанных инвалидами по психической патологии в 4-18 лет) психические расстройства диагностировались в возрасте старше трех лет Во всех возрастных группах детей-инвалидов, за исключением подростков, статистически достоверно (р<0,01) преобладал удельный вес детей с «поздно выявленной» психической патологией среди детей, впервые признанных инвалидами в возрасте 4-7 лет, психические расстройства диагностировались в возрасте до трех лет в 10,9±3,4%, в 4-7 лет - в 89,1±3,4%, среди детей, впервые признанных инвалидами в возрасте 8-14 лет психическая патология диагностировалась в раннем возрасте в 2,7+0,9% случаев, в возрасте 4-7 лет в 27,4+2,6%, в возрасте 8-14 лет в 69,9±2,7% У подростков (15-17 лет), впервые признанных инвалидами, психическая патология в 100,0% была выявлена в возрасте старше семи лет У детей-инвалидов сельской местности психические расстройства диагностировались в более старшем возрасте, в сравнении с городскими жителями

Шестая глава содержит результаты прогнозирования основных тенденций впервые устанавливаемой инвалидности детей вследствие психических расстройств и определения потребности изучаемого контингента

детей-инвалидов в мерах реабилитации

Как показало исследование, к 2008 году частота первичной инвалидности детей вследствие психических заболеваний в целом по региону существенно не изменится Среди детского населения городов возможно снижение уровня первичной инвалидности В детской популяции сельских районов рост исследуемых показателей, наблюдаемый в предыдущие годы, сохранится, в основном, в возрастной группе 8-14 лет, преимущественно за счет увеличения числа детей, впервые признанных инвалидами вследствие умственной отсталости Так же возможно увеличение частоты впервые устанавливаемой инвалидности по психической патологии среди детей раннего возраста (0-3 года) не зависимо от места жительства, за счет роста численности инвалидов вследствие нарушений психологического развития

По нашим данным жизнедеятельность детей, впервые признанных инвалидами вследствие психических расстройств наиболее часто была ограничена в категориях «способность к обучению» (у 100,0±0,7%), «способность к общению» (у 81,8±1,7%), «способность контролировать свое поведение» (у 36,4±2,1%) В структуре ограничения жизнедеятельности по степени тяжести в категории «способность к обучению» статистически достоверно преобладали ограничения второй степени (67,7±2,0%, р<0,01), в категориях «способность к общению» и «способность контролировать свое поведение» - первой степени (55,7±2,4%, р<0,01 и 75,2±3,1%, р<0,01)

У детей-инвалидов по психической патологии определена высокая потребность в медицинской (100,0±0,7%), социальной (100,0±0,7%) и психолого-педагогической (73,4±1,9%) реабилитации

Среди мер медицинской реабилитации чаще других были необходимы мероприятия восстановительной терапии (в 97,8+0,6%) В проведение медико-социального патронажа нуждались 4,3+0,9% детей-инвалидов Потребность в обеспечении техническими средствами медицинской реабилитации составила 1,8+0,4% Все семьи воспитывающие детей-инвалидов с психической патологией (100,0±0,7%) нуждались в информировании и консультировании по проблемам реабилитации, 72,1±1,9% - в юридической помощи в виде консультации по социально-правовым вопросам Потребность в психологической реабилитации составила - 90,3±1,3%, в адаптационном обучении для осуществления бытовой и общественной деятельности -89,6±1,3% В проведении психолого-педагогической коррекции нуждались 73,4±1,9% детей-инвалидов вследствие психических заболеваний, в получении общего образования в специальном коррекционном учреждении (преимущественно VIII вида) - 65,8+2,1%, в логопедической помощи -20,9+1,6% в получении дошкольного образования в детских дошкольных учреждениях коррекционного типа (для детей с задержками психического, речевого развития и нарушениями интеллекта) - 10,8±1,3% Потребность в профессиональной реабилитации составила 17,8±1,6%, в профориентации нуждались 17,1±1,6%, в обучении профессии с применением специальных программ и режима обучения - 5,3±1,0%

выводы

1 Для детской популяции крупного аграрно-промышленного региона с высокой долей сельского населения характерен более высокий уровень первичной инвалидности вследствие психических расстройств, чем в среднем по Российской Федерации, что обусловлено значительно большим числом детей сельских районов, впервые признаваемых инвалидами вследствие умственной отсталости в возрасте 8-14 лет (в 2001-2005 годах от 15,1±1,0°/ооо до 28,2±1,7°/ооо) и 15-17 лет (от 13,7±1,4°/00о до 17,4±1,60/ом)

2 Наиболее высокие темпы прироста распространенности первичной инвалидности детей по совокупности психических расстройств за 2001-2005 годы отмечены в 2002 году, когда показатель достигал максимальных значений (16,8±0,54 на 10 000 детского населения) Наибольший рост уровня инвалидности был зарегистрирован в возрастной группе 8-14 лет, среди сельского населения, по умственной отсталости И в городской, и в сельской популяциях выявлена тенденция к увеличению распространенности первичной инвалидности среди детей раннего возраста (0-3 года), что связано с ростом численности инвалидов вследствие нарушений психологического развития (с 0,4±0,1°/ооо ДО 2,0±0,2°/ооо)

3 В контингенте впервые признанных инвалидами по психической патологии преобладали дети с умеренными нарушениями функций организма (55,6±2,1%), удельный вес выраженных нарушений составил 42,3±2,1%, резко выраженных - 2,1±0,6% Выраженные функциональные нарушения существенно чаще выявлялись среди мальчиков, чем среди девочек и у детей-инвалидов раннего возраста (в сравнении с другими возрастными группами) Нарушения функций организма вследствие психических заболеваний наиболее часто приводили к ограничению жизнедеятельности детей в категориях «способность к обучению» (100,0±0,7%), «способность к общению» (81,8±1,7%), «способность контролировать свое поведение» (36,4±2,1%) В структуре ограничения жизнедеятельности по степени тяжести в категории «способность к обучению» преобладали ограничения II степени (67,7±2,0%), в категориях «способность к общению» и «способность контролировать свое поведение» -1 степени (55,7±2,4% и 75,2±3,1%)

4 Образ жизни семей, воспитывающих детей-инвалидов с психической патологией, характеризуется признаками неблагополучия по медико-демографическим параметрам, материальному и жилищно-бытовому обеспечению Из числа детей-инвалидов, проживающих в семьях у 6,3±1,2% оба родителя, либо единственный, являлись психически больными. В 7,1±0,9% случаев оба родителя либо единственный, злоупотребляли алкоголем Более чем у четверти всех семей, воспитывающих ребенка-инвалида с психической патологией, единственным источником доходов являлось пособие на ребенка-инвалида Большая часть детей-инвалидов (53,3±2,4%) проживала в неблагоустроенных бытовых условиях Существенно чаще, чем в контроле, у детей-инвалидов имели место психопатологически отягощенная наследственность (37,4±2,1%), алкоголизм родителей (32,3±2,0%), осложненный перинатальный период (96,1±0,8%)

5 Рост уровня первичной инвалидности по психической патологии прогнозируется среди детского населения сельских районов, в основном в возрастной группе 8-14 лет, преимущественно за счет увеличения числа детей-инвалидов вследствие умственной отсталости, а так же в возрастной группе 0-3 года, как в городе, так и в селе, за счет роста численности инвалидов вследствие нарушений психологического развития

6 Для детей-инвалидов по психической патологии характерна высокая потребность в медицинской (100,0±0,7%), социальной (100,0±0,7%) и психолого-педагогической (73,4±1,9%) реабилитации Нуждаемость в проведении профессиональной реабилитации составила - 17,8±1,6%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам здравоохранения:

1 При планировании дальнейшего развития службы специализированной психиатрической помощи детскому населению особое внимание обратить на проблему своевременного выявления психической патологии, в частности умственной отсталости, у детей сельской популяции

2 При проведении профилактических осмотров детей раннего возраста тщательно исследовать состояние психических и речевых функций При выявлении отклонений, независимо от степени их выраженности и возраста ребенка, осуществлять комплексное коррекционное воздействие При наличии показаний своевременно направлять детей с психическими расстройствами, включая речевую патологию, на медико-социальную экспертизу

3 Оптимизировать работу по медико-генетическому консультированию сельского населения

4 Проводить информационно-просветительную работу с населением, прежде всего сельской местности, с использованием средств массовой информации (радио, телевидение, печатные издания), наружной рекламы и пр

■ о преимуществах здорового образа жизни, важности планирования беременности и влиянии вредных привычек родителей на здоровье детей,

■ о необходимости внимания родителей к психическому и речевому развитию ребенка в раннем и дошкольном возрасте и значимости своевременного обращения за помощью к специалистам при его нарушении, доводя до сведения населения в доступной форме возрастные нормативы становления психических и речевых функций,

■ об организации и возможностях детской психиатрической службы,

■ о вреде неправильных установок и предубеждения родителей в отношении получения их детьми психиатрической помощи

Органам народного образования, высшим учебным заведениям:

1 Ввести в обучающе-педагогический процесс при подготовке и усовершенствовании врачей (педиатров, неврологов, психиатров) в качестве обязательной дисциплины курс «микропсихиатрии», включая проблемы диагностики и лечения речевой патологии детей раннего возраста Обратить особое внимание на подготовку и усовершенствование по выше указанным дисциплинам специалистов, работающих в сельской местности

2 На базе имеющейся сети учреждений средней специальной профессиональной подготовки (профессиональные училища) создать систему профессионального образования детей-инвалидов вследствие умственной отсталости (в первую очередь в сельских районах), особое внимание, уделяя подготовке специалистов для работы с данной категорией обучающихся и введению специализированных методов профессионального обучения и формирования трудового стереотипа

3 Оптимизировать работу по обучению профессиональным навыкам и созданию положительной трудовой направленности детей-инвалидов вследствие умственной отсталости в условиях специализированных коррекционных школ VIII типа

Органам социальной защиты, службам, осуществляющим реабилитацию детей-инвалидов

1 На всех этапах реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств проводить работу по созданию у родителей адекватной реабилитационной направленности, а так же оказывать комплексное коррекционное воздействие при выявлении негативных установок

2 На базе сети районных центров социального обслуживания населения организовать систему медико-социального патронажа детей-инвалидов с психической патологией, воспитывающихся в семьях, где родители являются психически больными, либо злоупотребляют алкоголем Обязать все, задействованные в процессе реабилитации, службы (учреждения лечебно-профилактической помощи, народного образования, служба медико-социальной экспертизы и пр) информировать соответствующие органы социальной защиты о выявлении таких семей, оказывать этим семьям особое внимание в вопросах координации при выполнении назначенных реабилитационных мероприятий

Службе занятости населения:

1 Оптимизировать работу по оказанию услуг подросткам-инвалидам с психической патологией в плане профессиональной ориентации, профессионального образования, создания положительной и адекватной трудовой направленности и рационального трудоустройства, особое внимание, уделяя вопросам подготовки специалистов для работы с данным контингентом Службе медико-социальной экспертизы:

1 Проводить мониторинг показателей инвалидности вследствие психических расстройств в различных демографических группах детского населения и потребности данного контингента инвалидов в мерах реабилитации, своевременно информируя о состоянии данной проблемы органы здравоохранения, социальной защиты, администрации территориальных и муниципальных образований

2 При формировании банка данных о детях-инвалидах вследствие психических заболеваний учитывать степень нарушения функций организма, отражая данный параметр в учетно-отчетной документации

3 Осуществлять информационно-просветительную работу с родителями детей-инвалидов по вопросам реабилитации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Баранова, JIН Состояние детской инвалидности вследствие психических расстройств в Алтайском крае / JI Н Баранова, И А Владимирова, Е И Акимов // Материалы межрегиональн науч -практ конф «Актуальные вопросы охраны психического здоровья детей и подростков» — Барнаул, 2005 -С 14-16

2 Усольцева, JIВ Состояние детской инвалидности вследствие психических расстройств в Алтайском крае в 2002-2004 гг JI В Усольцева, И А Владимирова // Материалы XIV съезда психиатров России - М , 2005 -С 226

3 Самарин, Б А Медико-социальная экспертиза детского населения Алтайского края, некоторые аспекты организации / Б А Самарин, И А Владимирова, Ю Ф Лобанов, И В Тимошникова, JI Н Баранова // Материалы всерос науч -практ конф «Педиатры Алтая - будущему России» - Барнаул, 2006 - С 459-462

4 Владимирова, И А Состояние детской инвалидности вследствие психических расстройств в Алтайском крае в 2003-2005 гг / И А Владимирова, JI Н Баранова // Материалы всерос науч -практ конф «Педиатры Алтая -будущему России» - Барнаул, 2006 - С 150-153

5 Владимирова, И А Характеристика динамики первичной инвалидности вследствие психических расстройств в детской популяции г Барнаула в 20012005 гг / И А Владимирова // Материалы науч -практ конф «Молодежь -Барнаулу» - Барнаул, 2006 - С 239-240

6 Владимирова, И А Особенности организации и проведения медико-социальной экспертизы при нарушениях психологического развития / И А Владимирова, JI Н Баранова, Л В Усольцева // Материалы всерос науч -практ конф «Педиатры Алтая - будущему России» - Барнаул, 2006 -С 157-160

7 Владимирова, И А Проведение медико-социальной экспертизы при психических заболеваниях у детей в Алтайском крае / И А Владимирова, Е И Акимов, JI Н Баранова, Ю Ф Лобанов // Материалы всерос науч -практ конф «Педиатры Алтая - будущему России» - Барнаул, 2006 - С 153-157

8 Владимирова, И А Первичная детская инвалидность вследствие психических расстройств в Алтайском крае / И А Владимирова, Ю Ф Лобанов, ЛН Баранова//Педиатрическая фармакология -ТЗ, №4 - М , 2006 - С 2526

9 Владимирова, И А Показатели инвалидности при психических расстройствах у детей в Алтайском крае / И А Владимирова, Е И Акимов, Л Н Баранова // Материалы II съезда Всерос общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии - М , 2006 —С 99-102

10 Владимирова, И А Распространенность и динамика первичной инвалидности вследствие психических заболеваний среди детского населения Алтайского края / И А Владимирова, Ю Ф Лобанов, Е В Скударнов, А Г Гончаренко, Л В Усольцева, Г А Павлов, Т А Вальчик // Материалы

межрегиональн науч -практ конф «Здоровье детей - наше будущее» - Томск СибГМУ, 2007 - С 17-19

11 Владимирова, И А Характеристика распространенности первичной инвалидности вследствие нарушений психологического развития в детской популяции Алтайского края / И А Владимирова, Ю Ф Лобанов // Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М ГЭОТАР-Медиа, 2007 - С 132

12 Владимирова, И А Прогнозирование распространенности первичной инвалидности вследствие психических расстройств среди детского населения Алтайского края / И А Владимирова, Ю Ф Лобанов, Т А Акопян // Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М ГЭОТАР-Медиа, 2007 - С 133

13 Владимирова, И А Первичная инвалидность детского населения вследствие психических расстройств основные тенденции, факторы риска, прогноз (методическое пособие) / И А Владимирова, В Б Колядо, Ю Ф Лобанов, А Г Гончаренко, Б А Самарин, Е И Акимов, Л Н Баранова -Барнаул Азбука, 2007 - 26 с

14 Владимирова, И А Медико-социальная экспертиза при патологии речи у детей методическое пособие / И А Владимирова, В Б Колядо, Ю Ф Лобанов, А Г Гончаренко, Б А Самарин, Е И Акимов, Н Н Тимошникова -Барнаул Азбука, 2007 -21 с

15 Владимирова, И А Характеристика распространенности и динамики первичной инвалидности вследствие психических расстройств среди детского населения сельских районов Алтайского края / И А Владимирова, В Б Колядо, Ю Ф Лобанов, А Г Гончаренко, Б А Самарин, Е И Акимов // Материалы VII краевой электронной науч -практ конф «Здравоохранение Алтайского края Вчера Сегодня Завтра» - Барнаул, 2007 - С 232-236

Соискатель

И А Владимирова

Подписано в печать 20.11.2007 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ 903. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Азбука» г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98а тел. 62-91-03, 62-77-25 E-mail: azbuka@dsmail.ru