Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-динамическая квалификация и реабилитация органических непсихотических расстройств сосудистого генеза

ДУДАРЕВА Евгения Афанасьевна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Томск 2011

005004103

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

д-р мед. наук Иванова Татьяна Ильинична

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Аксенов Михаил Михайлович

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

д-р мед. наук, профессор Наров Михаил Юрьевич

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия.

Защита состоится декабря 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу. 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан ноября 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите -^

докторских и кандидатских С

диссертаций Д 001.030.01 —

кандидат медицинских наук О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая цереброваскулярная недостаточность, как и психоорганические расстройства (Селед-цов А. М., 1994), представляет важнейшую медико-социальную проблему в связи с высокой распространенностью среди лиц трудоспособного возраста, являясь одной из ведущих причин утраты трудоспособности (Корнилов А. А., 2006; Суслина 3. А., Пирадов М. А., 2008; Дмитриева Т. Б., 2009). По данным профилактических осмотров населения в Российской Федерации хроническая цереброваскулярная недостаточность выявляется у лиц трудоспособного возраста в 20-30 % случаев и составляет не менее 700 на 100 000 населения (Антипенко Е. А., 2010). Среди данной когорты пациентов часто отмечаются депрессивные (F06.3), неврозоподобные (F06.6) и когнитивные (F06.7) нарушения, в связи с чем хроническая цереброваскулярная патология на протяжении последних лет привлекает все большее внимание исследователей (Гусев Е. И. и др., 2007; Батыше-ваТ. Т., БагирьЛ. В., 2008; Dubois В., Verstichel Р., 2006; Dichgans М., 2008). Таким образом, наличие взаимосвязи между структурными нарушениями головного мозга и изменениями высших психических функций сближает задачи неврологии, психиатрии и нейропсихологии (Семке В. Я., Костин А. К., 2010).

В России, где, по литературным данным, основной контингент приема врача-невролога составляют пациенты с хроническими формами цереброваскулярной патологии (Лебедева В. Ф., Семке В. Я., 2007; Соловьева Э. Ю., 2009) существует проблема недостаточной эффективности курсового медикаментозного стандартного лечения, обычно назначаемого неврологом общесоматической сети. Вместе с тем, по имеющимся в литературе данным (Макаров В. В., 2006; Белокрылова М. Ф., 2007; Наров М. Ю., 2007; Семке В. Я., 2009; Аксенов М. М., 2009), применение современных методов психокоррекции при различных заболеваниях не менее эффективно и обходится здравоохранению дешевле, чем имеющаяся система лечения.

В последние десятилетия во всем мире отмечается также рост интереса к вопросам качества жизни и другим показателям деятельности в социуме людей; число исследований, связанных с качеством жизни, прогрессивно возрастает (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2007; Гавриленко А. В., 2011). В России термин «качество жизни» нашел широкое применение в психиатрии (Петро-

ва Н. Н. и др., 2006; Одарченко С. С., 2006; Юцкова Е. В. и др., 2007; Семке В. Я., 2009). Тем не менее в доступной нам литературе не найдено работ, посвященных исследованию различных сфер качества жизни пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза в их взаимосвязи с когнитивными, эмоциональными и преморбидными личностными особенностями, а также затрагивающих вопросы их динамики в связи с использованием психокоррекционных мероприятий как метода лечения, что свидетельствует о недостаточной освещенности проблемы влияния индивидуальных особенностей личности на динамику, прогноз и выбор оптимальных лечебных и профилактических мероприятий при столь распространенной и чреватой осложнениями патологии, как хроническая цереброваскулярная недостаточность.

Не менее важным в настоящее время является также социально-экономический эффект предлагаемых терапевтических мероприятий. Стало очевидным, что современная медицина требует более интенсивного развития внебольничных, стацио-нарозамещающих и других новых форм, в том числе интеграции психиатрической и соматоневрологической помощи больным, внедрения более эффективных методов их реабилитации.

Таким образом, недостаточная изученность проблемы и её медико-социальная значимость обусловливают актуальность описания клинико-динамических особенностей органических непсихотических расстройств в общей практике, исследования индивидуально-личностных особенностей больных, выделения критериев ранней диагностики и представления обоснованных комплексных форм коррекции, необходимых для эффективной реабилитации.

Все вышеизложенное позволило обосновать цепь и задачи исследования.

Цель исследования: определить клинико-динамические особенности и спектр личностных нарушений у пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза с разработкой комплексных лечебно-реабилитационных программ.

В связи с целью были определены основные задачи исследования.

Задачи исследования

1. Описать спектр личностных нарушений, характерных для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза.

2. Выделить клинико-психопатологические группы пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза.

3. Изучить клинико-динамические особенности инициального периода органических непсихотических расстройств сосудистого генеза.

4. Разработать индивидуальные комплексные лечебно-реабилитационные программы для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза с учетом кпинико-психопатологических и клинико-динамических характеристик.

5. Оценить клиническую, экономическую и социальную эффективность разработанных подходов к лечению пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-психопатологические особенности у пациентов с начальными проявлениями хронической сосудисто-мозговой недостаточности представлены определенным спектром личностных характеристик различной степени выраженности: алекси-тимическим радикалом в структуре личности, повышенным уровнем враждебности и подавленной агрессивности, наличием иррациональных когнитивных установок. Нозологический спектр органических непсихотических расстройств сосудистого генеза представляют органическое аффективное расстройство (Р06.3), органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (Р06.6) и легкое когнитивное расстройство (Р06.7).

2. Клинико-динамические особенности органических непсихотических расстройств сосудистого генеза представлены особенностями психологического реагирования по следующим типам: истерический, психастенический и возбудимо-эпилептоидный. При этом особенности инициального периода определяются сочетанием нозологической принадлежности расстройства и пси-

хологическим типом реагирования, типологизированны многообразием клинических вариантов: диссомнический, диспептиче-ский, психовегетативный, энергический, аффективный, алгиче-ский, гипогедонический, астенический, дисфорический, диссомнический, ипохондрический, тревожный, тревожно-негативный, эксплозивный.

3. С учетом анализа спектра клинических и личностных особенностей пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза реабилитационные программы определяются комплексом психофармакологического и психотерапевтического лечения - интегративным психокоррекционным методом. Разработанный на этой основе подход позволяет увеличить клиническую эффективность проводимой терапии, улучшить качество жизни и снизить экономические затраты на лечение данный категории пациентов.

Научная новизна. Впервые на основе применения клинико-психопатологического, нейропсихологического и экспериментально-психологического методов в лонгитудинальном исследовании проведено комплексное изучение личностных, аффективных и когнитивных аспектов формирования кпинико-психопатоло-гических особенностей у пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза.

Представлены клинико-динамические характеристики органических непсихотических расстройств сосудистого генеза: спектр органических непсихотических расстройств представляют органическое аффективное расстройство (Р06.3), органическое эмоционально-лабильное расстройство (Р06.6) и легкое когнитивное расстройство (Р06.7), которые в зависимости от принадлежности пациентов к группам - с истерическим типом реагирования, с психастеническим типом реагирования, с возбудимо-эпилептоидными психопатологическими характеристиками - проявляли себя в инициальном периоде в соответствующих типологизированных вариантах. Впервые исследованы различные аспекты качества жизни этих пациентов и их динамика в зависимости от применяемых методов терапии. Полученные в результате исследования данные вносят вклад в клиническую психиатрию, открывают возможности оптимизации за счет дифференцированного, профилактического подхода к лечению пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза на начальных стадиях хронической сосудисто-мозговой недостаточности, обоснованы клинической, социальной и экономической составляющими.

Практическая значимость. Практическая значимость результатов исследования определяется результатами клинико-психопатологического исследования различных аспектов личности пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза, выявление которых позволило обосновать необходимость и эффективность применения психотерапевтических методов в комплексном подходе к лечению с учетом мониторирования показателей качества жизни данной категории пациентов. Использование разработанных программ позволяет снизить курсовую стоимость лечения данной категории пациентов на 15-34,1 % в сравнении со стационарными формами помощи, увеличить на год и более сроки длительности ремиссии у 45,4 % пациентов, снизить число повторных обращений за специализированной помощью в течение первых трех месяцев после лечения на 10,4 %. Доказанная оптимизация результатов лечения, длительность ремиссий дают основания для внедрения инте-гративного подхода с использованием психокоррекции в лечении этой традиционно «неврологической» категории пациентов.

Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в повседневную лечебно-диагностическую и дидактическую деятельность кафедры неврологии и нейрохирургии, кафедры психиатрии, медицинской психологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», в практическую работу врачей бюджетного учреждения здравоохранения Омской области (БУЗОО) «Областная клиническая больница» (ОКБ), отделения психотерапии БУЗОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», неврологического отделения для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2» г. Омска, психотерапевтического кабинета МУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. А. Н. Кабанова» г. Омска, используются в учебном процессе с врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами-курсантами факультета последипломного обучения ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия». Материалы диссертации включены в методические рекомендации «Диагностика и способы коррекции нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений у больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением» (Омск, 2009).

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на региональных, межрегиональных с международным участием конференциях, в числе которых: выступления на региональной научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции «Резидуально-органи-ческая патология головного мозга» (Кемерово, 2011), на XV Отчетной научной сессии, посвященной 30-летию НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2011); результаты работы доложены на заседании общества неврологов (Омск, 2009), на областных, общебольничных научно-практических конференциях (Омск, 2009, 2010).

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего $3.6 источников (в том числе ¿Ш отечественных, ¿^иностранных), приложения. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 21 рисунком, 3 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашей работе из общего массива пациентов, проходивших курсовое лечение в дневном стационаре БУЗОО ОКБ (1 685 человек) в период с 2003 по 2008 г., была набрана исследуемая группа (130 человек). Отбор пациентов в исследование производился по мере их обращения в дневной стационар БУЗОО ОКБ. При клиническом обследовании пациентов в обязательном порядке учитывали наличие критериев включения и критериев исключения. Имеется положительное заключение этического комитета ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» от 08.09.2010 г. на проведение данного исследования.

Критерии включения: 1) наличие установленного диагноза «дисциркуляторная энцефалопатия 1-И стадии», согласно критериям ВОЗ и отечественных глоссариев; 2) наличие клинической симптоматики органического непсихотического расстройства согласно критериям МКБ 10 (Р06.3; Р06.6; Р06.7); 3) информированное согласие пациента на участие в исследовании; 4) возраст от 35 до 60 лет.

Критерии исключения: 1) пациенты, выражающие свое нежелание участвовать в исследовании; 2) пациенты с выраженным снижением интеллектуально-мнестических функций, не способные адекватно отвечать на вопросы; 3) пациенты, имеющие тяжелые сопутствующие соматоневрологические заболевания (онкологические, эндокринные, инфаркт и инсульт в течение 6 месяцев, травмы и воздействие различных вредных факторов), оказывающие самостоятельное значительное воздействие на уровень качества жизни.

Исследовательская выборка состояла из основной группы, в которую вошли 130 пациентов (75 женщин и 55 мужчин, средний возраст 45,14±7,41 года) с верифицированным диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия N1 стадии», получавших, наряду с базовым патогенетическим, специализированное лечение, направленное на коррекцию органических непсихотических расстройств сосудистого генеза (согласно критериям МКБ-10), включающее психофармакологическую и психотерапевтическую составляющие. Группу сравнения составили 60 пациентов, сопоставимых по клиническим и социально-демографическим показателям, в том числе 34 женщины (56,6 %) и 26 мужчин (43,4 %), средний возраст которых составил 45,06±6,44 года, получавших в течение этого же периода традиционное медикаментозное лечение. Также была сформирована контрольная группа здоровых лиц - 30 человек, включая 17 женщин (56,6 %) и 13 мужчин (43,4 %), средний возраст которых составил 45,11±5,44 года, отобранных случайным методом в одной из организаций и сопоставимых по социально-демографическим показателям.

Установлено, что в целом в исследуемой группе преобладали пациенты с высшим образованием (67,0 % - в основной группе, 71,7 % - в группе сравнения). Исследование по семейному положению выявило, что 80,0 и 78,3 % пациентов в основной группе и группе сравнения были женаты (замужем). Имели постоянную работу независимо от возраста 88,5 и 85,0 % пациентов основной группы и группы сравнения соответственно.

Изучение указанных групп обследуемых (клиника, динамика, реабилитация) проводилось лично автором путем осмотра и ку-рации больных, анализа данных анамнеза, историй болезни, индивидуальных карт амбулаторного больного и дополнительной медицинской документации, проведения экспериментально-психологических исследований.

На первом этапе были произведены обследование и анализ клинико-соматоневрологических, клинико-психопатологических, нейропсихологических, клинико-социологических характеристик респондентов изучаемых групп до лечения, после лечения и через 6 месяцев после лечения. На втором этапе проводилось сравнительное изучение вышеперечисленных характеристик между основной группой, группой сравнения и контрольной группой здоровых.

Клинико-соматическое обследование выявило наличие артериальной гипертонии различной степени у 85,4 % пациентов исследуемых групп. Комплексное клинико-неврологическое исследование проводилось по стандартной схеме с целью верификации ранее установленного диагноза «дисциркуляторная энцефалопатия 1-11 стадии». Инструментальные методы включали офтальмоскопию, спондилографию, реоэнцефалографию, электроэнцефалографию, методы нейровизуализации - мультиспираль-ную компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга, транскраниальную допплерографию.

Клинико-психопатологическое исследование включало проведение теста СМИ/1 для определения личностных характеристик пациентов основной группы и группы сравнения; использование шкалы оценки депрессии Монтгомери-Асберг для исследования аффективной сферы; особенности когнитивной сферы исследовались с помощью методики для оценки наличия и выраженности иррациональных установок А. Эллиса; уровень враждебности и агрессивности определялся с помощью вопросника Басса-Дарки; выраженность алекситимического радикала -с помощью Торонтской алекситимической шкалы. Все методики были использованы во всех группах до начала терапии; в динамике (через 6 месяцев после лечения) проводилось исследование пациентов по тестам СМИЛ и Монтгомери-Асберг.

Клинико-социологическое исследование качества жизни пациентов всех сравниваемых групп проводилось в динамике до начала лечения и через 6 месяцев после его окончания с помощью опросника качества жизни (версия Всемирной организаций здравоохранения).

В статистической обработке данных производились расчеты средней арифметической, стандартного отклонения (сигмы), использовался метод стандартизации, или г-преобразование данных, а также многофакторный метод углового преобразования Фишера.

При проверке нулевой гипотезы (различия между группами отсутствуют) критический уровень значимости был принят равным 0,05, однако фактически в большинстве случаев он был меньше 0,01, а в ряде случаев - меньше 0,001, что имеет существенное значение при обработке психологического тестового материала.

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере с использованием программных продуктов «Windows ХР», «Microsoft Excel 2003».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследовательскую выборку составили 130 пациентов (58 % (п=75) - женщины и 42 % (п=55) - мужчины, средний возраст 45,14±7,41 года) с верифицированным диагнозом дисциркуля-торной энцефалопатии I-II стадии, получавших, наряду с традиционным, специализированное лечение, направленное на коррекцию нервно-психических расстройств, и психотерапевтическое вмешательство. Квалификация нервно-психических расстройств резидуально-органического генеза пациентов основной группы основывалась на клинических диагностических критериях, приводимых в МКБ-10, где органический психосиндром отнесен к рубрике F06.0-9. У 4,6 % (ri=6) обследованных не выявлены признаки психических расстройств, при обследовании не учитывались субклинические нарушения психического здоровья и акцентуации личности. При первичном психопатологическом обследовании у 32,3 % (п=40) пациентов выявлены депрессивные нарушения различной степени тяжести (F06.3), у 33,85 % (п=42) - различные варианты невротических расстройств (F06.6) и у 33,85 % (п=42) - верифицировалось легкое когнитивное снижение (F06.7).

Первоначально оценивались жалобы, анамнез и симптомы, связанные с развитием хронической сосудисто-мозговой недостаточности, оценивались данные инструментального обследования в сравнении между двумя эмпирически выделенными возрастными группами: от 35 до 45 лет и от 46 до 60 лет. По данным нейровизуализации у большинства больных определялась картина дисциркуляторной энцефалопатии различной степени выраженности. Обнаружено, что мелкоочаговый лейкоареоз статистически достоверно (р<0,01) преобладал в старшей возрастной группе как у мужчин (10,8 против 0,8 %), так и у женщин

(16,2 против 3,8 %). По данным транскраниальной допплерогра-фии выявлено, что преобладали нарушения в вертебробазиляр-ном бассейне: снижение линейной скорости кровотока в позвоночной артерии выявлено у 101 пациента (70,7 %) с относительно равномерным распределением в возрастно-половых группах, тогда как признаки компенсации по виллизиеву кругу статистически достоверно преобладали в группе мужчин от 35 до 45 лет (15,4 %) по сравнению с пациентами в возрасте от 46 до 60 лет (6,9 %).

С целью изучения более полного спектра психопатологических характеристик пациентов были исследованы такие особенности когнитивной и эмоциональной сфер, как наличие и выраженность иррациональных установок и алекситимии, а также уровня враждебности и агрессивности как возможных премор-бидных личностных предпосылок к формированию патогенетических факторов развития хронической сосудисто-мозговой недостаточности (в том числе артериальной гипертонии), в сравнении с группой здоровых респондентов. При исследовании выявлены усредненные значения выраженности иррациональных установок в группах испытуемых: средний балл 27,83±3,83 -в основной группе, 28,8±3,58 - в группе сравнения, что, согласно литературным данным, свидетельствует о выраженном наличии иррациональных когнитивных установок (менее 30) и статистически достоверно (р<0,001) отличается от среднего (37,91 ±3,68) балла у здоровых испытуемых.

Уровень алекситимии по шкале TAS в норме не превышает 62 баллов. По данным авторов методики, «алекситимический» тип личности получает 74 балла и выше. В нашем исследовании средний балл в группе здоровых составил 63,13±2,89, в основной группе и группе сравнения - 72,6+5,45 и 72,17±5,49 соответственно. Различия между здоровыми лицами и пациентами обнаруживают высокую статистическую достоверность (р<0,001) и согласуются с данными сотрудников Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева.

Уровень враждебности и агрессивности, по данным многих авторов, является важной характеристикой эмоционального реагирования пациентов с психосоматической патологией, в частности с артериальной гипертонией, являющейся предиктором развития хронической сосудисто-мозговой недостаточности. В основной группе индекс враждебности составил 11,2±1,45, а индекс агрессивности - 16,3±3,06: в группе сравнения - 11,13±1,38

и 15,92±2,73 соответственно. Выявленные различия между группами пациентов и группой здоровых (индекс враждебности -8,4±1,01, индекс агрессивности - 18,3±1,79), а также со среднестатистическими нормами индекса враждебности (6,57±3) и индекса агрессивности (21+4) статистически значимы (р<0,01) и свидетельствуют о повышенном уровне враждебности и подавляемой мотивационной агрессивности, что положительно коррелирует, по литературным данным, с наличием выраженных иррациональных когнитивных установок и «алекситимичностью» данной категории пациентов и формирует «поле деятельности» для психотерапевта в лечении этих пациентов. При проведении клинико-психопатологического обследования были выявлены высокодостоверные различия (р<0,001) между личностными характеристиками пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и здоровыми респондентами, между усредненными профилями пациентов основной группы и группы сравнения статистических различий не выявлено.

Анализ клинико-психопатологических характеристик, полученных при использовании СМИЛ, позволил выделить 3 группы пациентов: 1-я группа - с преобладанием истериформной симптоматики и соответствующей конфигурацией профиля СМИЛ; 2-я группа - с преобладанием психастенического личностного радикала, клинически проявлявшегося тревожным симптомокомплексом; 3-я группа - с возбудимо-эпилептоидными психопатологическими характеристиками, склонностью к образованию сверхценных (как правило, ипохондрических) идей. При проведении кпинико-психопатологического обследования были выявлены высокодостоверные различия (р<0,001) между личностными характеристиками пациентов основной группы, группы сравнения и здоровыми респондентами контрольной группы; между усредненными профилями пациентов основной группы и группы сравнения статистических различий не обнаружено.

Определены клинико-динамические особенности пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза, описание которых приведено ниже.

В группе пациентов с истерическим типом реагирования (33,08 %) инициальный период органического аффективного расстройства (41,8 %) характеризовался наличием нарушений, типологизированных по следующим вариантам: диссомнический, диспептический, психовегетативный, энергический, аффективный, алгический, гипогедонический; инициальный период орга-

нического эмоционально-лабильного расстройства (30,2 %) характеризовался наличием нарушений, типологизированным по следующим вариантам: астенический, дисфорический и диссом-нический; легким когнитивным расстройством (28 %).

В группе пациентов с психастеническим типом реагирования (42,3 %) инициальный период органических аффективных нарушений (27,3 %) протекал по следующим типологическим вариантам: ипохондрический, астенический; инициальный период органических эмоционально-лабильных расстройств (32,7 %) протекал по следующим типологическим вариантам: тревожный, ипохондрический; инициальный период органических легких когнитивных расстройств (40 %) протекал полиморфно со спектром жалоб органического, ипохондрического и интеллектуально-дефицитного характера.

В группе пациентов с возбудимо-эпилептоидными психопатологическими характеристиками (24,62 %) инициальный период органического депрессивного расстройства (26,9 %) характеризовался нарастанием конфликтности на фоне сниженного настроения, эмоциональной нестабильностью, дисфориче-скими вспышками по незначительному поводу; инициальный период органического эмоционально-лабильного расстройства (42,3 %) протекал по следующим типологическим вариантам: дисфорический, тревожно-негативный, эксплозивный; инициальный период легкого когнитивного расстройства (30,7 %) характеризовался нарастающим снижением продуктивности интеллек-туально-мнестических процессов (забывчивость, интеллектуальная утомляемость, снижение умственной работоспособности) с астеническим компонентом и жалобами ипохондрического содержания.

С учетом анализа спектра клинических и личностных особенностей пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза реабилитационные программы определялись дифференцированно комплексом психофармакологического и психотерапевтического лечения - интегративным пси-хокоррекционным методом.

Всем пациентам основной группы и группы сравнения проводилась базовая патогенетическая терапия хронической сосудисто-мозговой недостаточности, включающая вазоактивные средства: ингибиторы фосфодиэстеразы, блокаторы кальциевых каналов, альфа-адреноблокаторы, препараты с полимодальным действием; антиагреганты; нейрометаболические средства; пре-

параты, влияющие на нейромедиаторные системы; антиокси-данты; антигипертензивные и антиаритмические средства, ста-тины и др.

1-я программа (для группы пациентов с истерическим типом реагирования) включала одновременное использование психофармакологического (транквилизаторы - диазепам, феназепам, мезапам, стрезам, адаптол; нейролептики - эглонил, сонапакс, тералиджен; антидепрессанты - пиразидол, азафен, флуоксе-тин, стимулотон, людиомил, вальдоксан; нормотимики - фин-лепсин) и интегративного психотерапевтического метода (преимущественно групповой и индивидуальной психотерапии с элементами гештальттерапии, трансактного анализа, НЛП, психосинтеза, психодрамы, игровой терапии; гетеросуггестии; релаксационных методик - аутогенная тренировка, дыхательные практики; семейной психотерапии).

2-я программа (для группы пациентов с психастеническим типом реагирования) включала последовательное использование психофармакологического (транквилизаторы - атаракс, алпра-золам, диазепам, феназепам, афобазол; нейролептики - сонапакс; антидепрессанты - феварин, паксил, азафен, амитрипти-лин, анафранил; растительные седативные препараты; тенотен) и интегративного психотерапевтического метода (преимущественно групповых релаксационных методик - аутогенная тренировка, дыхательные практики; индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии; гетеросуггестии; элементов НЛП; семейной психотерапии).

3-я программа (для группы пациентов с возбудимо-эпилептоидным типом реагирования) включала как одновременное, так и последовательное использование психофармакологического (транквилизаторы - феназепам, диазепам, фенибут; нейролептики - сонапакс, неулептил; антидепрессанты - амит-риптилин, азафен, велаксин, рексетин; нормотимики - финлеп-син, депакин, лирика; нервохель) и интегративного психотерапевтического метода (преимущественно групповых релаксационных методик - аутогенная тренировка, дыхательные практики; телесно-ориентированной терапии; семейной психотерапии).

Оценка эффективности предложенного подхода к терапии пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза включала в себя ряд критериев: статистические (частота госпитализации, длительность госпитализации в круглосуточный стационар, уровень регоспитализации), клини-

ческие (описание клинических наблюдений, клиническая оценка по шкалам СМИЛ, Монтгомери-Асберг), динамическая оценка качества жизни пациентов, оценка экономической эффективности комплексной модели реабилитации пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза.

Статистические критерии. При катамнестическом анализе обращаемости пациентов основной группы и группы сравнения к врачу-неврологу после завершения курса лечения выявлены следующие соотношения: наиболее длительная ремиссия (1 год и более) наблюдалась у 45,4 % пациентов основной группы, в то время как в группе сравнения она выявлена у наименьшего числа (13,33 %) пациентов. Обратились к неврологу в период от 6 до 12 месяцев после лечения 36,9 % пациентов в основной группе и 40,0 % пациентов в группе сравнения. Количество обратившихся за неврологической помощью в период от 3 до 6 месяцев в группе сравнения (31,66 %) более чем вдвое превысило этот показатель в основной группе (13,1 %). Была определена наиболее существенная разница между показателями ремиссии менее 3 месяцев: 15,0 % - в группе сравнения и 4,6 % - в основной группе. Выявленные различия по группам статистически значимы в первом, втором и четвертом периодах (р<0,01), что свидетельствует о более стойкой ремиссии неврологической симптоматики в основной группе пациентов, дополнительно получавших психотерапевтическую помощь, в сравнении с пациентами группы сравнения.

Клинические критерии. В ходе клинико-психопатологического исследования наиболее выраженная положительная динамика с высокой степенью статистической достоверности (р<0,01) была выявлена во второй группе пациентов с психастеническим типом реагирования, что клинически выражалось в нивелировании тревожных проявлений, менее выраженная - в третьей группе (пациенты с возбудимо-эпилептоидными психопатологическими характеристиками). Объединяющей характеристикой для всех типов профилей явилось значительное изменение по второй шкале профиля СМИЛ, отражающей клинически депрессивный симптомокомплекс, который также регрессировал статистически достоверно (р<0,01) в основной группе пациентов (в лечении которых использовалась психотерапия), в отличие от пациентов группы сравнения, где при исследовании СМИЛ в динамике через 6 месяцев достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Данные, описывающие эмоциональное состояние респондентов посредством профиля СМИЛ, нашли свое подтверждение при исследовании рассматриваемых выборок при помощи шкалы Монтгомери-Асберг, средний балл по которой у пациентов в основной группе (16,42±3,98) и группе сравнения (16,55±3,4) до лечения с высокой степенью достоверности (р<0,001) отличается от среднего балла в контрольной группе здоровых (5,87±2,52). При исследовании уровня депрессии по шкале Монтгомери-Асберг у пациентов в основной группе и группе сравнения до и после лечения отчетливо прослеживался положительный вектор динамики в основной группе (средний балл снизился до 8,23±1,73 после лечения и сохранился через 6 месяцев на уровне 7,87±2,04), что в соответствии с литературными данными (Смулевич А. Б., 2003) является показателем эффективности проводимого лечения (р<0,01). Вместе с тем у пациентов группы сравнения статистически достоверных различий в динамике не обнаружено: 16,02±3,68 - после лечения и 16,83+3,14 - через 6 месяцев после лечения.

Динамика качества жизни. При клинико-социологическом исследовании, проведенном при помощи опросника ВОЗКЖ-ЮО, во всех группах респондентов до начала лечения и в группах пациентов (основной и группе сравнения) через 6 месяцев после лечения выявлена положительная динамика усредненного показателя; в основной группе: 72,26 - до лечения, 78,05 - через 6 месяцев после лечения; в группе сравнения: 71,41 - до лечения, 72,86 - после лечения. Различия статистически достоверны (р<0,01).

Динамика сфер качества жизни представлена следующим образом. После проведенного лечения с использованием психо-коррекционных программ у пациентов основной группы восприятие своего качества жизни в физической сфере (1) увеличилось с 10,73+2,75 до 12,35+2,72 балла, в психологической сфере (2)-с 11,53+2,87 до 13,06+2,74 балла, уровень независимости (3) повысился с 12,54+2,42 до 13,39+2,47 балла, социальные взаимоотношения (4) оптимизировались с 12,9+3,15 до 13,66+3,1 балла, восприятие окружающей среды (5) улучшилось с 11,98+2,12 до 12,38+2,13 балла, а в духовной сфере профиля качества жизни изменения варьировали от 12,28+3,19 до 13,21+3,2 балла. Статистическая значимость различий по показателям физической, психологической, духовной сфер и сферы независимости оказалась высокодостоверна (р<0,001), по пока-

зателям социальных отношений и оценки окружающей среды достоверность различий зафиксирована в пределах р<0,05. У пациентов группы сравнения динамика сфер качества жизни до и после лечения по традиционной программе практически не выявлена: физическая сфера - 10,51+2,4 и 10,65+2,73; психологическая сфера-11,61+2,69 и 11,94+2,53; уровень независимости -12,41+2,33 и 12,98+2,38; социальные отношения - 13,01+2,98 и 13,2+2,65; восприятие окружающей среды - 11,72+2,31 и 11,98+2,3; духовная сфера-12,31+3,02 и 12,58+3,14.

Экономические критерии. Более высокая частота обращаемости пациентов группы сравнения на прием к специалистам поликлинической сети закономерно вела к увеличению частоты госпитализаций пациентов в стационарные профильные отделения, по сравнению с пациентами основной группы, получившими комплексное дифференцированное лечение с использованием психокоррекционных методов в условиях дневного стационара. Стоимость койко-дня при данной нозологии в стационарных отделениях составила от 1 800 до 2 320 рублей в зависимости от объема диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в рамках медицинских стандартов при данной нозологии. Тогда как в дневном стационаре стоимость койко-дня составила 1 020 рублей, что с учетом длительности курсового лечения пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (в стационаре - в среднем 14 дней и 21 день - в условиях дневного стационара) составило 25 200 рублей, 32 480 рублей и 21420 рублей соответственно. Экономическая эффективность предлагаемого нами подхода к лечению данной категории пациентов в условиях дневного стационара предположительно составила 15,0—34,1 % по сравнению со стационарными видами помощи и, очевидно, возрастает с учетом снижения обращаемости этой группы пациентов к врачам-неврологам с предполагаемой их госпитализацией в стационарные профильные отделения. Проведенное исследование подтвердило экономическую выгоду стационарозамещающих форм медицинской помощи пациентам с начальными проявлениями органических непсихотических расстройств сосудистого генеза в условиях многопрофильной больницы.

На основании проведенных исследований был разработан алгоритм движения пациента с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза на этапах оказания специализированной лечебно-профилактической помощи в условиях многопрофильной больницы (рис. 1).

РАЗРАБОТКА ЛЕЧЕБНО-КОРРЕКЦИОННЬПС ПРОГРАММ Л ЭТАЛ БАЗОВА. 5 ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Ш ЭТАП ПСИХОКОРРЕКЦИЯ

IV ЭТАП ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ

V ЭТАП

КОНТРОЛЬНЫЙ

Рис. 1. Алгоритм движения пациента с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза на этапах оказания специализированной лечебно-профилактической помощи в условиях многопрофильной больницы

выводы

1. При анализе клинико-психопатологических характеристик пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью из 130 человек у 4,6 % (п=6) не выявлено психических расстройств (субклинические проявления); в 32,3 % (п=40) случаев отмечались органические депрессивные расстройства (Р06.3), у 33,85 % (п=42) пациентов выявлены органические эмоционально-лабильные (астенические) (Р06.6) и у 33,85 % (п=42) - легкие когнитивные расстройства (Р06.7)сосудистого генеза.

2. Спектр личностных нарушений определялся различной степенью выраженности алекситимического радикала в структуре личности, повышенного уровня враждебности и подавленной агрессивности, наличием иррациональных когнитивных установок.

3. Клинико-психопатологическая квалификация: с учетом личностных особенностей выделены 3 группы пациентов с клинико-психопатологическими типами.

3.1. Группа пациентов с истерическим типом реагирования -33,08 % (п= 43) случаев - характеризуются склонностью к быстрой смене переживаний, неустойчивостью в стрессе, яркостью эмоциональных проявлений при отсутствии достаточной их глубины.

3.2. Группа пациентов с психастеническим типом реагирования - 42,3 % (п= 55) респондентов. Основными характеристиками у этих пациентов были неуверенность в себе, тревожная мнительность, фобические переживания, обсессивные (преимущественно ипохондрического содержания) идеи.

3.3. Группа пациентов с возбудимо-эпилептоидными психопатологическими характеристиками, склонностью к образованию сверхценных (как правило, ипохондрических) идей - 24,62 % (п=26). Для них характерны склонность к ригидной, тугоподвиж-ной системе в подходе к решению проблем, устойчиво дисфо-ричный тон настроения, постепенное накапливание аффекта, тугоподвижность мыслительных процессов, подозрительность, с яркими вспышками агрессии.

4. Клинико-динамические характеристики инициального периода органических непсихотических расстройств сосудистого генеза определяются спектром личностных особенностей в трех выделенных группах.

4.1. В группе с истерическим типом реагирования органические аффективные расстройства выявлены у 18 чел. (41,8 %). Инициальный период органического депрессивного расстройства характеризовался наличием умеренно выраженных нарушений, типологизированных по следующим вариантам: диссомнический, диспептический, психовегетативный, энергический, аффективный, алгический, гипогедонический. Органическое эмоционально-лабильное расстройство выявлено у 13 (30,2 %) пациентов этой группы. Инициальный период типологизирован по следующим вариантам: астенический, дисфорический и диссомнический. Легкое когнитивное расстройство имело место у 12 пациентов (28,0 %). Инициальный период расстройства характеризовался жалобами на частую забывчивость, снижение памяти, психическую утомляемость.

4.2. Органические депрессивные расстройства у пациентов с психастеническим типом реагирования выявлены у 27,3 % (п=15). Инициальный период органических депрессивных расстройств у этих пациентов протекал по следующим типологическим вариантам: ипохондрический, астенический. Органическое эмоционально-лабильное расстройство выявлено у 32,7 % (п=18). Инициальный период определялся как тревожный, ипохондрический. Легкое когнитивное расстройство наиболее часто отмечалось у пациентов с данным типом реагирования - 40 % (п=22). Инициальный период органических легких когнитивных расстройств у пациентов с психастеническим типом реагирования протекал полиморфно со спектром жалоб органического, ипохондрического и интеллектуально-дефицитного характера.

4.3. Органическое депрессивное расстройство у пациентов с возбудимо-эпилептоидным типом реагирования встречалось у 26,9 % (п=7). Инициальный период органического депрессивного расстройства у пациентов с данным типом реагирования характеризовался нарастанием конфликтности на фоне сниженного настроения, эмоциональной нестабильностью, дисфорическими вспышками по незначительному поводу. Органическое эмоционально-лабильное расстройство у пациентов с данным типом реагирования выявлено у 42,3 % (п=11). Инициальный период протекал по следующим типологическим вариантам: дисфорический, тревожно-негативный, эксплозивный. Органическое легкое когнитивное расстройство выявлено у 30,7 % (п=8). Инициальный период характеризовался нарастающим снижением продуктивности интеллекту-ально-мнестических процессов с астеническим компонентом и жалобами ипохондрического содержания.

5. Комплексная модель лечения и реабилитации пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза в условиях многопрофильной больницы основывается на сочетании оценки личностных характеристик пациентов, базовой патогенетической терапии хронической сосудисто-мозговой недостаточности, назначении психофармакологических препаратов, применении интегративного психотерапевтического метода.

6. Эффективность разработанного лечебно-реабилитационного подхода подтверждена с клинических, социальных и экономических позиций.

6.1. Длительность ремиссии у пациентов основной группы, получавших помощь в рамках разработанной программы, в течение года и более отмечалась у 45,4 %, в то время как у пациентов в группе сравнения - у 13,33 % (р<0,01). Обратились к неврологу в период от 3 до 6 месяцев 31,66 % пациентов в группе сравнения и 13,1 % пациентов в основной группе (р<0,01).

6.2. Клиническая эффективность определялась оптимизацией состояния пациентов, отраженной профилями СМИЛ в трех выделенных группах и положительным вектором динамики исследования уровня депрессии по шкале Монтгомери-Асберг (р<0,01).

6.3. Социальная эффективность определялась индексом качества жизни, который в основной группе до начала лечения составил 72,26+7,49, а после лечения с использованием психотерапии увеличился до 78,04+7,87. У пациентов группы сравнения, получавших лечение без использования психокоррекционных программ, индекс качества жизни до лечения составил 71,41+7,83 и через 6 месяцев после лечения (72,86+7,32) существенно не изменился (р<0,01);

6.4. Экономическая эффектиЕжость предложенного комплексного подхода составляет 15-34,1 % по сравнению со стационарными видами помощи и возрастает с учетом снижения обращаемости этой группы пациентов к врачам-неврологам с предполагаемой их госпитализацией в стационарные профильные отделения, согласно проведенному нами катамнестическому исследованию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дударева, Е. А. Эндогенный фактор в процессе диагностики и лечения мультифакториальных заболеваний нервной системы / Ю. Н. Савченко, Е. А. Дударева, А. Ю. Савченко и др. II Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 469—470.

2. Дударева, Е. А. Комбинированная терапия при энцефалопатии в условиях дневного стационара / Е. А. Дударева, И. А. Устинова II Функциональная неврология и нейрохирургия : материалы региональной конференции. - Омск, 2001. - С. 38—40.

3. Дударева, Е. А. Лечение депрессивных расстройств, коморбидных различным соматоневрологическим и психосоматическим заболеваниям в условиях дневного стационара / Е. А. Дударева, И. А. Устинова, Г. А. Липатова, Е. А. Абрамова II Функциональная неврология и нейрохирургия : материалы региональной конференции. - Омск, 2001. -С. 41—44.

4. Дударева, Е. А. Организационные вопросы лечения пациентов с коморбидной психической и соматоневрологической патологией в условиях крупной многопрофильной больницы (более чем 15-летний опыт работы дневного стационара ГУЗОО ОКБ / Е. А. Дударева, Е. А. Абрамова, Г. А. Липатова, И. А. Устинова II Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2005. - С. 553—556.

5. Дударева, Е. А. Новый подход к лечению пациентов с органическим поражением ЦНС / Е. А. Дударева II Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Лауреата Государственной премии РФ, Заслуженного врача России, д. м. н., профессора Ю. Н. Савченко. - Омск, 2005. - С. 44—47.

6. Дударева, Е. А. Психофизиологические корреляции как обоснование психотерапевтического подхода к лечению пациентов с дисциркуля-торной энцефалопатией / Е. А. Дударева, С. С. Бунова, Н. Н. Карлов-ская // Омский научный вестник. - 2006. - № 7 (43). - Приложение к журналу. - С. 22—25.

7. Дударева, Е. А. Новый подход к лечению пациентов с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной недостаточности I А. Ю. Савченко, Е. А. Дударева II Актуальные проблемы психиатрии и неврологии материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 146.

8. Дударева, Е. А.Нейрогуморальные и психоэмоциональные аспекты гипертонической болезни / С. С. Бунова, Н. Н. Карловская, А. М. Винже-гина, Е. А. Дударева // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 4. -С. 341—346.

9. Дударева, Е. А, Диагностика и способы коррекции нарушений пси-хонейрогуморальных взаимоотношений у больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением : методические рекомендации I Е. А. Дударева. - Омск, 2009.

10. Дударева, Е. А. Взаимовлияние личностных особенностей и методов психокоррекции на динамику качества жизни пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью I Е. А. Дударева, Т. И. Иванова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. -№2 (59).-С. 105—108.

11. Дударева, Е. А. Пограничные психические расстройства в общей медицинской практике У Е. А. Дударева, Е. А. Абрамова, Г. А. Липатова, И. А. Устинова // Современные направления развития регионального здравоохранения : материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2010.-С. 516—518.

12. Дударева, Е. А. Влияние личностных особенностей и методов психотерапии на динамику качества жизни пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью / Е. А. Дударева // Онтогенетические аспекты психического здоровья : тезисы докладов научно-практической конференции. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 72—74.

13. Дударева, Е. А. Особенности личности пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью / Е. А. Дударева, Т. И. Иванова II Материалы XV съезда психиатров России. - М., 2010. - С. 98.

14. Дударева, Е. А. Особенности личности пациентов с органическими непсихотическими расстройствами на начальных этапах дисциркуля-торной энцефалопатии / Е. А. Дударева, Т. И. Иванова II Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект) : тезисы докладов региональной научно-практической конференции. -Кемерово, 2011. - С. 76—79.

15. Дударева, Е. А. Организация помощи пациентам с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза / Е. А. Дударева, Т. И. Иванова II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. -№ 6 (69). - С. 70—74.

Подписано к печати 7.11.2011 г. Формат 60x84i„6. Печать ризография. Бумага офсетная Na 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 899.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822)40-71-24, тел./факс: (3822)40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность проблемы. Хроническая цереброваскулярная недостаточность, как и психоорганические расстройства (Селедцов А. М., 1994), представляет важнейшую медико-социальную проблему вследствие высокой распространенности - по данным ВОЗ, ежегодно от цереброваскулярных заболеваний умирают около 5 млн человек - в том числе трудоспособного возраста (Варакин Ю. А., 2005; Корнилов А. А., 2006; Григорьева В. Н., 2007; Луцкий М. А., 2009; Румянцева С. А., 2009; De La Paz R. L., 2007; Dichgans M., 2008). Одной из ведущих причин летальности и стойкой утраты трудоспособности в Российской Федерации являются сосудистые поражения головного мозга, показатели смертности при которых не только являются самыми высокими в мире, но и имеют тенденцию к увеличению (Суслина 3. А., Пирадов М. А., 2008).

Ежегодно регистрируется около 400—450 тысяч мозговых инсультов, при этом в первые месяцы погибает около половины больных, а не менее двух третей выживших пациентов в той или иной степени утрачивают трудоспособность и зачастую нуждаются в повседневной посторонней помощи и уходе (Гусев Е. И., Виленский Б. С., Борисова Н. А. и др., 1991; Фоня-кин A.B., Гераскина JI. А., Шандалин В. А., 2010), в связи с чем хроническая цереброваскулярная патология на протяжении последних лет привлекает все большее внимание исследователей (Бурцев Е. М., 1994, 1995; Верещагины. В. и др., 1996, 1997; Челышева И. А., Нагорный Н. С., 2005; Батышева Т. Т., Ба-гирь Л. В., 2008; Dubois В., Verstichel Р., 2003; Desmond D., 2004; SchmidtkeK., 2005; Falk Е., 2006; Dichgans M., 2008). Хроническая недостаточность мозгового кровообращения, по данным профилактических осмотров населения в РФ выявляется у лиц трудоспособного возраста в 20—30 % случаев и составляет не менее 700 на 100 000 населения, ежегодно вновь регистрируется 3—5 случаев цереброваскулярной патологии на 1 000 населения (Антипенко Е. А., 2010). В МКБ-10 термин «ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия», или хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (ХСМН), отсутствует, однако и по сей день, он является в нашей стране наиболее часто используемым и, возможно, более точно отражающим сущность заболевания - органическое поражение головного мозга вследствие нарушения церебрального кровообращения, характеризующуюся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющуюся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений. ХСМН - широкое понятие, ядром клинической картины ее являются двигательные, эмоциональные и когнитивные нарушения, выраженность которых варьирует от субъективных жалоб (I стадия) и минимальной неврологической симптоматики до выраженных расстройств, соответствующих сосудистой деменции и значительной инвалидизации больного (III стадия) (Яхно H. Н., 2001, 2008).

Вместе с тем социальная значимость когнитивных способностей и эмоциональной стабильности неуклонно растет в связи с усложнением технологических процессов в ходе развития цивилизации (Левин О. С., 1995, 2006; Яхно H. Н. и др., 2005, 2006; Ritchie К. et al., 2001). Развитие ХСМН приводит к выраженным нарушениям в когнитивной и эмоциональной сферах с формированием органических непсихотических расстройств сосудистого генеза, и как следствие, к дезадаптации больных, что определяет медицинскую и социальную значимость ранней диагностики указанного состояния (Андрейко М. Ф., 2002; Бачериков H. Е. и др., 1984; Гусев Е. И. и др., 1991, 2007; Скворцова В. И., 2006; Бугрова С. Г., Новиков А. Е., 2007; Murray С. J. L., 1997; Petersen R. S., 2001). Возрастающая значимость социальных вопросов в психиатрии в последние годы подчеркивается многими отечественными авторами (Семке В. Я., 2003; Рудницкий В. А., 2005; Корнилов А. А., 2006; Дмитриева Т. Б., 2009; ГарганееваН. П., 2010).

Стремление найти взаимосвязь между структурными нарушениями головного мозга и изменениями высших психических функций сближает задачи неврологии, психиатрии и нейропсихологии (Martin J. В., 2002; Yudofsky S. С., it

Hales R. E., 2002). Под маской интеллектуальной несостоятельности могут скрываться эмоциональные нарушения другого свойства, которые широко встречаются в литературе при сосудистых заболеваниях мозга (Бодров В. А., 1996; Вейн А. М., 2000; Дробижев М. Ю., 2002; Смулевич А. Б., 2003; Петрова Н. Н. и др., 2006; Jiang W. et al., 2001, Alexopolous G. et al., 1993; Schmidtke K., Hull M., 2005).

Однако, по мнению Г. Н. Крыжановского (2002, 2006) нейродинамиче-ские нарушения в психической сфере и снижение интеллектуальных функций могут быть обусловлены не только дегенеративными процессами в головном мозге, но и патогенными, дезорганизующими влияниями патологических детерминант и индуцируемых ими патологических систем. Ряд авторов подчеркивает все возрастающую роль на течение различных заболеваний, в том числе церебро-васкулярных, хронического психоэмоционального стресса (Бере-зин Ф. Б. и др., 1998; Семке В. Я., 2003, 2009; Ганнушкина И. В. и др., 2004; Coyne J. С., Lazarus R. S., 1980; Petersen R. S., 2001; Gibbons C., 2009).

Хронический стресс может предрасполагать к дизрегуляции мозговой гемодинамики и структурному повреждению сосудов и нейронов мозга (Петухов О. И. и др., 2002; Ганнушкина И. В. и др., 2004; Kelly P. J., 2008). Об индивидуальной переносимости стресса в литературе достаточно данных (Семке В. Я. и др., 2003, 2009; Судаков К. В., 2005). Вместе с тем остается неизученным вопрос о значении личностных особенностей в развитии психического напряжения у больных с наиболее распространенными заболеваниями (Бурлачук JI. Ф., Коржова Е. Ю., 1992; Григорьева В. Н., 2002), в частности у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией (ХСМН). Все более очевидной становится необходимость персонологических исследований с мультидисциплинарных позиций (Семке В. Я., 2001, 2009, 2010; Резникова Т. Н., Терентьева И. Ю., Селиверстова Н. А., 2007; Савченко Ю. Н., Савченко А. Ю., 2007; Vitaliano Р. Р. et al., 1990; BronheimH. Е., Fulop G., Kunkel E. J., 1998; Yudofsky S. С., Hales R. E., 2002). л

Решение данной задачи находится в смежной области интересов различных специалистов психофизиологов, нейропсихологов, неврологов и психиатров (Аведисова А. С., Файзуллоев А. Ф., 2003; Petersen R. S., Smith G. E., Waring S. С., 1999; Martin J. В., 2002; Yudofsky S. C., Haies R. E., 2002). В доступной отечественной и зарубежной литературе в последние годы .проведен ряд исследований когнитивных функций при различной, в том числе органической патологии ЦНС, подчеркивается необходимость изучения корреляций когнитивных нарушений и личностных особенностей пациентов (Бурла-чук JI. Ф., Коржова Е. Ю., 1992; Бодров В. А., 1996; Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю., 2004; Циркин С. Ю., 2004; Vitaliano P. P. et al., 1990; EndlerN. S., Parker J. D., Thase M. E., Fasiczka A. L., Berman S. R., 1998). В современных условиях отмечается все большее усиление внимания к изучению целостной личности человека во всем многообразии ее индивидуальных проявлений в различных сферах отношений и социального функционирования (Семке В. Я., 2001, 2009). Это отражает современные тенденции в медицине (в частности, в психиатрии и медицинской психологии) - смену естественно-научной нозологической парадигмы на гуманитарную (личностно-центрированную) и адаптационную (Нуллер Ю. Л., 1991; Кайдановская Е. В., 1992; Ковалев Ю. В., 2004).

В России, по литературным данным, основной контингент приема врача-невролога составляют пациенты с хроническими формами вертеброневроло-гической и цереброваскулярной патологии (Верещагин Н. В., 1997; Медведева Л. А. и др., 2007; Лебедева В. Ф., Семке В. Я., 2007, Соловьева Э. Ю., 2009).

В связи с этим, учитывая социально-экономические факторы в современных условиях, существует проблема невысокой эффективности курсового медикаментозного стандартного лечения, обычно назначаемого неврологом общесоматической сети. Вместе с тем, по имеющимся в литературе данным (Сарториус Н., 1990; Сандомирский M. Е., 2005; Макаров В. В., 2006; На-ровМ. Ю., 2007; Белокрылова М. Ф., 2007; Семке В. Я., 2009; Аксенов M. М., 2009; Fawzy F. I. et al., 1993; Gabbard G. О., 1996; Smith G. C., 2003), применение современных методов психотерапии при различных заболеваниях не менее эффективно и обходится здравоохранению дешевле, чем имеющаяся система лечения без поддержки психотерапией.

Однако, как показывает практика, психотерапевтическая помощь данной категории пациентов оказывается невостребованной в силу отсутствия у пациента (а часто и у лечащего врача-невролога) осознания роли психогенного фактора в развитии хронической цереброваскулярной патологии и, как следствие, отсутствует мотивация обращения (и направления врачом-неврологом!) к психотерапевту, психиатру.

В последние десятилетия во всем мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования, качества жизни (КЖ), индекса активности и другим показателям деятельности в социуме людей. Сфера исследований качества жизни является новой, быстро развивающейся отраслью медицинской науки, число исследований, связанных с качеством жизни, прогрессивно возрастает (Карвасарский Б. Д. и др., 2000; Петрова Н. Н., 2000; Гавриленко А. В., 2011; Ъа&еп Б. А. & а1., 1996).

В России термин «качество жизни» (КЖ) нашел широкое применение в психиатрии (Короленко Ц. П., 1999; Семке В. Я., 2001, 2009; Смулевич А. Б., 2003; Одарченко С. С., 2006) и других медицинских специальностях, в том числе в неврологии (Петрова Н. Н. и др., 2006; Юцкова Е. В. и др., 2007).

Однако в доступной нам литературе не найдено работ, посвященных исследованию различных сфер КЖ пациентов с начальными проявлениями ХСМН в их взаимосвязи с когнитивными, эмоциональными и преморбидны-ми личностными особенностями, а также их динамики в связи с использованием психотерапии как метода лечения, что свидетельствует о недостаточной освещенности проблемы влияния индивидуальных особенностей личности на динамику, прогноз и выбор оптимальных лечебных и профилактических мероприятий при столь распространенной и чреватой осложнениями патологии, как хроническая цереброваскулярная недостаточность.

Не менее важным в настоящее время является также социально-экономический эффект предлагаемых терапевтических мероприятий. Сложная социально-экономическая ситуация в стране на современном этапе не позволяет рассчитывать на заметное увеличение финансирования здравоохранения. В этих условиях с особой актуальностью встает проблема поиска новых форм и принципов организации медицинской помощи, позволяющей снизить размеры затрат на ее оказание с одной стороны, и рационального перераспределения имеющихся средств - с другой (Букреева Н. Д., 2002; Крах-малева О. Е., 2008). В настоящее время завершается переосмысление основных принципов организации служб здравоохранения. Стало очевидным, что современная медицина требует более интенсивного развития внебольничных, стационарозамещающих и других новых форм, в том числе интеграции психиатрической и соматоневрологической помощи больным, внедрения более эффективных методов их реабилитации.

Все вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.

Цель исследования', определить клинико-динамические особенности и спектр личностных нарушений у пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза с разработкой комплексных лечебно-реабилитационных программ.

Задачи исследования

1. Описать спектр личностных нарушений, характерных для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза.

2. Выделить клинико-психопатологические группы пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза.

3. Изучить клинико-динамические особенности инициального периода органических непсихотических расстройств сосудистого генеза.

4. Разработать индивидуальные комплексные лечебно-реабилитационные программы для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза с учетом клинико-психопатологических и клинико-динамических характеристик.

5. Оценить клиническую, экономическую и социальную эффективность разработанных подходов к лечению пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-психопатологические особенности у пациентов с начальными проявлениями хронической сосудисто-мозговой недостаточности представлены определенным спектром личностных характеристик различной степени выраженности: алекситимическим радикалом в структуре личности, повышенным уровнем враждебности и подавленной агрессивности, наличием иррациональных когнитивных установок. Нозологический спектр органических непсихотических расстройств сосудистого генеза представляют органическое аффективное расстройство (БОб-З), органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (БОб.б) и легкое когнитивное расстройство (Р06.7).

2. Клинико-динамические особенности органических непсихотических расстройств сосудистого генеза представлены особенностями психологического реагирования по следующим типам: истерический, психастенический и возбудимо-эпилептоидный. При этом особенности инициального периода определяются сочетанием нозологической принадлежности расстройства и психологическим типом реагирования, типологизированны многообразием клинических вариантов: диссомнический, диспептический, психовегетативный, анергический, аффективный, алгический, гипогедонический, астенический, дисфорический, диссомнический, ипохондрический, тревожный, тревожно-негативный, эксплозивный.

3. С учетом анализа спектра клинических и личностных особенностей пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза реабилитационные программы определяются комплексом психофармакологического и психотерапевтического лечения - интегративным психо-коррекционным методом. Разработанный на этой основе подход позволяет увеличить клиническую эффективность проводимой терапии, улучшить качество жизни и снизить экономические затраты на лечение данный категории пациентов.

Научная новизна. Впервые на основе применения клинико-психопато-логического, нейропсихологического и экспериментально-психологического методов в лонгитудинальном исследовании проведено комплексное изучение личностных, аффективных и когнитивных аспектов формирования клинико-психопатологических особенностей у пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза. Выделены клинико-психо-патологические особенности, характерные для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза, представленные определенным спектром личностных нарушений различной степени выраженности: алекситимическим радикалом в структуре личности, повышенным уровнем враждебности и подавленной агрессивности, наличием иррациональных когнитивных установок.

Представлены клинико-динамические характеристики органических непсихотических расстройств сосудистого генеза: спектр органических непсихотических расстройств представляют органическое аффективное расстройство (Р06.3), органическое эмоционально-лабильное расстройство (ТОб.б) и легкое когнитивное расстройство (Р06.7), которые, в зависимости от принадлежности пациентов к группам - с истерическим типом реагирования, с психастеническим типом реагирования, с возбудимо-эпилептоидными психопатологическими характеристиками - проявляли себя в инициальном периоде в соответствующих типологизированных вариантах. Обоснована целе

V,

Ч'. сообразность и доказана высокая эффективность применения дифференцированного комплексного психофармакологического и психотерапевтического подхода к лечению этой категории пациентов в сравнении с традиционными методами терапии. Впервые исследованы различные аспекты качества жизни этих пациентов и их динамика в зависимости от применяемых методов терапии. Полученные в результате исследования данные вносят определенный вклад в клиническую психиатрию, открывают возможности оптимизации за счет дифференцированного, профилактического подхода к лечению пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза на начальных стадиях хронической сосудисто-мозговой недостаточности, обоснованы клинической, социальной и экономической составляющими.

Практическая значимость. Практическая значимость результатов исследования определяется результатами клинико-психопатологического исследования различных аспектов личности пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза, выявление которых позволило обосновать необходимость и эффективность применения психотерапевтических методов в комплексном подходе к лечению с учетом мониториро-вания показателей качества жизни данной категории пациентов. Использование разработанных программ позволяет снизить курсовую стоимость лечения данной категории пациентов на 15-34,1 % в сравнении со стационарными формами помощи, увеличить на год и более сроки длительности ремиссии у 45,4 % пациентов, снизить число повторных обращений за специализированной помощью в течение первых трех месяцев после лечения на 10,4 %. Доказанная оптимизация результатов лечения, длительность ремиссий дают основания для внедрения интегративного подхода с использованием психокоррекции в лечении этой традиционно «неврологической» категории пациентов.

Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в повседневную лечебно-диагностическую и дидактическую деятельность кафедры неврологии и нейрохирургии, кафедры психиатрии, медицинской психологии

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоц-развития России», в практическую работу врачей бюджетного учреждения здравоохранения Омской области (БУЗОО) «Областная клиническая больница» (ОКБ), отделения психотерапии БУЗОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», неврологического отделения для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2» г. Омска, психотерапевтического кабинета МУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. А. Н. Кабанова» г. Омска, используются в учебном процессе с врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами-курсантами факультета последипломного обучения ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия». Материалы диссертации включены в методические рекомендации «Диагностика и способы коррекции нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений у больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением» (Омск, 2009).

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на региональных, межрегиональных с международным участием конференциях, в числе которых: выступления на региональной научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции «Резидуально-органическая патология головного мозга» (Кемерово, 2011), на XV Отчетной научной сессии, посвященной 30-летию НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2011); результаты работы доложены на заседании общества неврологов (Омск, 2009), на областных, общебольничных научно-практических конференциях (Омск, 2009, 2010).

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста, из них 209 страниц основного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 336 источников (в том числе 254 отечественных, 82 иностранных), приложения. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 21 рисунком, 3 клиническими примерами.

Результаты работы могут найти применение в практическом здравоохранении: при составлении индивидуального плана лечения пациентов с ДЭ 1-П стадии рекомендуется применять дифференцированный подход с учетом личностных (эмоциональных, когнитивных, мотивационно-поведенческих, социальных) особенностей больного с активным привлечением с консультативно-терапевтическими целями психотерапевта (психиатра) и/или клинического психолога. Кроме того, могут использоваться при составлении формуляров, стандартов диагностики и лечения с целью оптимизации дифференцированного подхода к лечению и реабилитации данной категории больных, а также с дидактической целью при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов, врачей-неврологов, психиатров, психотерапевтов, семейных врачей и врачей общей практики в рамках последипломного образования.

Для выявления у больных проявлений синдрома УКР в работе врачей первичного звена различных лечебно-профилактических учреждений в качестве экспресс-теста рекомендуется использовать тест «Вербальные ассоциации».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Практическая значимость работы определяется результатами клинико-психопатологического и клинико-динамического исследования разных аспектов личности пациентов с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза, выявление которых позволило обосновать необходимость и эффективность применения психотерапевтических методов в комплексном подходе к лечению с учетом мониторирования показателей качества жизни данной категории пациентов. Доказанная оптимизация результатов лечения, длительность ремиссий дают основания для внедрения интегративного подхода с использованием психотерапии в лечении этой традиционно «неврологической» категории пациентов.