Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Система иммунитета в клинико-патодинамических механизмах непсихотических психических расстройств

НИКИТИНА Валентина Борисовна

4851951

СИСТЕМА ИММУНИТЕТА В КЛИНИКО-ПАТОДИНАМИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

14.01.06 - Психиатрия 14.03.03 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 4 АВГ 2011

Томск-2011

4851951

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН.

Научные консультанты:

д-р мед. наук, профессор

академик РАМН Семке Валентин Яковлевич

д-р биол. наук, профессор Ветлугина Тамара Парфеновна

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович

ГОУ Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России (Барнаул)

д-р мед. наук, профессор Кокорина Наталья Петровна

ГОУ Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

д-р мед. наук, профессор Кологривова Елена Николаевна

ГОУ Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России (Томск)

Ведущее учреждение: ФГУ Государственный Научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Минздравсоцразвития России (Москва).

Защита состоится^/ июня 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан мая 2011 г. Ученый секретарь совета по защите -

докторских и кандидатских С э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 — ^

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия в структуре заболеваемости и болезненности ведущее место занимают телесные и душевные расстройства, вызванные возрастающими отрицательными параметрами среды обитания. Во все большей степени проявляют себя последствия острого и хронического стресса, вызванного информационными перегрузками, экологическим неблагополучием, стихийными бедствиями, техногенными катастрофами, военными столкновениями, актами терроризма. При этом стрессовые события могут приводить к болезненной «ломке» социально-биологических механизмов адаптации иформированию непсихотических психических расстройств (Семке В. Я., 1999; Чуркин А. А., Касимова Л. Н„ 2001; Дмитриева Т. Б. и др., 2003; Кекелидзе 3. И. др., 2003; Рыбалко М. И., 2003; Аксенов М. М. и др., 2004; Положий Б. С., Максимов А. В., 2006; Идрисов И. А., Краснов В. Н„ 2009; McEwen В. S., 2002; Yehuda R. et al., 2005; Chida Y., Hamer M., 2008). Значительное внимание уделяется исследованию распространенности, структуры и клинических особенностей пограничных психических расстройств, формирующихся под влиянием производственных факторов (Семин И. Р. и др., 2003; Кокорина Н. П., Давыдова Н. Н., 2004; Россинский Ю. А. и др., 2008; Новиков В. Э„ 2009; Балашов П. П., Антухов А. В., 2010). Дестабилизация психических функций организма при действии стресса проявляется как на донозологическом уровне в неспецифических экстранозологических реакциях психической адаптации - дезадаптации (Се-мичов С. Б., 1987; Матюхин В. А., Разумов А. Н., 1999; Афта-нас/1. И., 2000; Aronson К. R. et al., 2006), так и на нозологическом уровне невротических расстройств, клинические формы которых отличаются все возрастающим многообразием (Семке В. Я., 2003; Пивень Б. Н., Шереметьева И.И., 2003; Александровский Ю. А., 2005, 2008; Краснов В. Н„ 2005; Бобров А. С., 2007; Овчинников А. А. и др., 2010; Лебедева В. Ф. и др., 2010).

Патофизиологической основой неврозов является изменение функционального состояния лимбико-диэнцефальной системы мозга, которая также является ключевым отделом регуляции иммунных реакций. При нарушениях нейроиммунного взаимодействия на уровне афферентных и эфферентных звеньев создаются предпосылки формирования патологических состояний, относящихся к болезням регуляции (Корнева Е. А. и др., 1999;

I \ < I J

Акмаев И. Г., 2001; Крыжановский Г. Н. и др., 2003; 2010; Магае-ва С. В., Морозов С. Г., 2005; Ader R. et al., 1995; Miller A. H., 1998; Cazzullo C. L. et al., 2003; Quan N., Banks W. A., 2007). Одним из направлений психонейроиммунологии является изучение влияния стресса на нейроиммунное взаимодействие, поведенческой модуляции иммунных реакций (Девойно Л. В., Ильюче-нок Р. Ю., 1993; Абрамов В. В., Абрамова Т. Я„ 1996; Идова Г. В. и др., 2005, 2008; Козлов В. А. и др., 2008; Девойно Л. В. и др., 2009; Маркова Е. В. и др., 2009; Godbout J. Р., Glaser R., 2006; Segal А. В. et al., 2006; Brydon L., 2009). Активно исследуется взаимосвязь стресса, иммунных нарушений и нарушений психических функций. Получены данные о наличии корреляционных связей между клиническими проявлениями пограничных психических расстройств и изменениями в иммунном статусе пациентов (Васильева О. А., Семке В. Я., 1992; Арцимович Н. А. и др., 1997; Карась И. Ю., 1998; Иванова С. А., 2000; Куприянова И. Е„ 2002; Ветлугина Т. П., 2004, 2008; Александровский Ю. А., Чехонин В. П., 2005; Кожевников В. Н„ 2006; Арсененко Л. Д., 2008; Marques A. H. et al., 2007; Vidovic A. et al., 2007). Вместе с тем вклад системы иммунитета в патодинамические механизмы психической дезадаптации в континууме «здоровье - психодезадап-тационные состояния - непсихотические психические расстройства » практически не изучен.

Устойчивость индивида к действию стресса во многом определятся своеобразием его личности, стереотипами личностного реагирования на стресс (Дмитриева Т. Б., Воложин А. И., 2001; Менделевич В. Д., Соловьева С. Л., 2002; Стоянова И. Я., 2003, 2007; Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2006; Mausbach В. T. et al., 2008; Brain В. I., 2008; Lonne-Rahm S. В. et al., 2008). Исследования взаимосвязи психологических и иммунологических защитных механизмов, их динамики на разных этапах формирования пограничных психических расстройств с целью определения ресурсов индивидуальной устойчивости и уязвимости к стрессо-генным факторам представляются актуальными.

Известно, что общие приспособительные реакции организма являются наиболее универсальными, включают в себя все системы и уровни (Давыдовский И. В., 1969; Гаркави Л. X. и др., 1979, 1990; Лозовой В. П., 1988; Черешнев В. А., 2002; Агаджа-нян Н. А. и др., 2004), при этом важное значение приобретает проблема адекватности или неадекватности биологических реакций на условия, в которых функционирует организм человека

(Копанев В. А. и др., 2000, 2005). Данные методологические подходы в отношении исследования иммунных реакций до настоящего времени не применялись. Оценка адекватности иммунного реагирования на воздействие стрессогенных факторов и разработка иммунологических норм с учетом напряженности адаптационных механизмов представляют интерес как в теоретическом, так и в практическом плане.

Значимость нарушений нейроиммунной регуляции в механизмах психической дезадаптации диктует необходимость дальнейшей разработки комплексных реабилитационных программ с включением методов иммунокоррекции.

Цель исследования: изучение роли системы иммунитета при психической адаптации-дезадаптации и в клинико-патодина-мических механизмах непсихотических психических расстройств, обоснование прогностических моделей риска их развития с разработкой комплексных дифференцированных реабилитационных программ, включая методы иммунокоррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние системы иммунитета при разных уровнях психической дезадаптации от донозологических психодеза-даптационных состояний до сформированных непсихотических психических расстройств.

2. Оценить вклад иммунобиологических нарушений в патоди-намические механизмы непсихотических психических расстройств и их затяжное течение.

3. Выявить взаимосвязи иммунной реактивности и особенностей личностного реагирования на стресс как факторов индивидуальной устойчивости и уязвимости к стрессогенным воздействиям.

4. Определить наиболее значимые факторы (клинические, иммунобиологические, экспериментально-психологические) формирования психической адаптации-дезадаптации в континууме «здоровье - психодезадаптационные состояния - непсихотические психические расстройства».

5. Разработать новые методологические подходы к оценке нарушений функционирования системы иммунитета при непсихотических психических расстройствах с учетом особенностей напряженности адаптационных механизмов.

6. Разработать комплексные дифференцированные реабилитационные программы с включением методов иммунокоррекции для пациентов с непсихотическими психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Важнейшими факторами в механизмах реализации психоэмоционального стресса являются клинические синдромы вторичной иммунной недостаточности, сопутствующая соматическая патология, нарушения компонентов клеточного и гуморального иммунитета, нейроэндокринной регуляции, механизмы психологической защиты, реактивная и личностная тревожность; комплекс этих факторов позволяет оценить уровень психической дезадаптации в континууме «здоровье - психоадаптационное -психодезадаптационное состояние - непсихотические психические расстройства и их затяжное течение».

2. Основные закономерности психонейроиммуномодуляции при непсихотических психических расстройствах проявляются дисбалансом иммунной и нейроэндокринной систем и сопряжены с клиническими формами и кпинико-динамическими характеристиками заболевания. Определен комплекс иммунобиологических параметров, позволяющий с высокой степенью достоверности прогнозировать затяжное течение непсихотических психических расстройств.

3. Структура неспецифических адаптационных реакций при психоэмоциональном напряжении и непсихотических психических расстройствах характеризуется накоплением лиц, адаптационные реакции которых определяются как состояния острого стресса, хронического стресса, риск развития патологии. Анализ данных иммунного статуса с учетом напряженности адаптационных механизмов позволяет оценить адекватность иммунного реагирования условиям, в которых на данном этапе функционирует организм.

4. Разработанные программы реабилитации больных непсихотическими психическими расстройствами с включением имму-номодуляторов, цитопротекторов, антиоксидантов повышают эффективность базисной терапии, оптимизируют механизмы психонейроиммуномодуляции, активизируют индивидуальные адаптационные возможности пациентов и повышают их стрессо-устойчивость.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование клинико-иммунобиологических параметров при психической адаптации-дезадаптации от донозологических психодезадаптацион-ных состояний до сформированных непсихотических психических расстройств. Анализ изученных показателей с позиций нозологических и патодинамических критериев диагностики и развития патологического процесса позволил оценить вклад системы иммунитета в механизмы формирования непсихотических психических расстройств. Получены фундаментальные данные о связи иммунной реактивности, характеристик механизмов психологической защиты, реактивной и личностной тревожности при психической дезадаптации, на основе анализа которых определены факторы индивидуальной устойчивости и уязвимости к стрессогенным воздействиям, разработаны диагностические и патодинамические модели оценки уровня психической дезадаптации в континууме «здоровье - психоадаптационные - психодезадаптационные состояния - непсихотические психические расстройства и их затяжное течение». Впервые на основании индивидуальных данных гемограмм определена структура адаптационных состояний у лиц при психоэмоциональном напряжении и у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Разработаны новые методологические подходы к оценке нарушений функционирования системы иммунитета с учетом напряженности адаптационных механизмов, которые дают важную информацию об адекватности иммунных реакций на стрессо-генные воздействия. На базе полученных теоретических положений разработаны дифференцированные реабилитационные программы с включением в комплекс психофармакотерапии методов иммуно-коррекции, направленные на повышение стрессоустойчивости и иммунной защиты пациентов с непсихотическими психическими расстройствами.

Практическая значимость. Полученные новые данные о системе иммунитета, гормонального обмена и личностного реагирования на стресс при непсихотических психических расстройствах могут быть использованы в практическом здравоохранении с целью оптимизации специализированной помощи больным. Выявлены информативные комплексы клинико-иммуно-биологических и психологических показателей в качестве дополнительных параклинических диагностических критериев формирования непсихотических психических расстройств и их затяжного течения. Разработаны относительные иммунологические нормы для адаптационных реакций круга нормального функционирования, острого и хронического стресса, которые могут быть использованы в клинической практике для оценки инди-

видуальных иммунограмм пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Разработаны дифференцированные реабилитационные программы с включением методов иммуно-коррекции, применение которых повышает адаптационные возможности пациентов с непсихотическими психическими расстройствами и эффективность терапии.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования представлены в методических рекомендациях «Характеристика популяций иммунокомпетентных клеток, выявляемых с помощью моноклональных антител, у здоровых людей Западной Сибири» (Томск, 2000). Основные положения диссертационного исследования включены в программу обучения врачей-интернов и ординаторов по специальности «психиатрия», используются в научных работах сотрудников НИИ психического здоровья СО РАМН, внедрены в программу обучения на кафедрах психиатрии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России, ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России, ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России.

Результаты работы внедрены в клиническую практику и используются в клиниках НИИ психического здоровья СО РАМН, ОГУЗ Томской клинической психиатрической больнице, ОГУЗ Кемеровской областной клинической психиатрической больнице.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая и экологическая психонейроиммунология» (Томск, 1997); IV съезде физиологов Сибири (Новосибирск, 2002); Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003); XI, XII, XIII и XIV отчетных научных сессиях НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2003, 2005, 2007, 2009); IV Российской конференции «Нейроиммунопатология» (Москва, 2006); IV Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV)» (Се-верск, Томск, 2007); Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); 20th and 23th European College of Neuropsychopharmacology Congress (Vena,

Austria, 2007; Amsterdam, The Netherlands, 2010); II Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); Международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» и IV Международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008); Общероссийской конференции реализации подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007—2011)» (Москва, 2008); XIV World Congress of Psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008); региональной научно-практической конференции «Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения» (Томск, 2009); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово, 2009); общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» и пленуме Правления Российского общества психиатров с участием главных психиатров и наркологов, руководителей психиатрических и наркологических учреждений субъектов Российской Федерации совместно со II Восточно-Европейским Конгрессом по психиатрии (Москва, 2009); 9th World Congress of Biological Psychiatry (Paris, France, 2009); VI Российской конференции «Нейроиммунопатология» (Москва, 2010).

Исследования поддержаны государственными контрактами на выполнение научно-исследовательских работ № 06/957 (2007), № 06/363 (2008), № К-16-НИР/145 (2009), № К-16-НИР46-8 (2010) в рамках подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007—2011)»

Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 работы, в том числе 17 статей в реферируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук; получено 3 патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 4/cl¿) страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложения. Работа иллюстрирована 8-/ таблицами, ЗО рисунками. Библиографический указатель включает-^Зисточников, из которыхЗС^оте-чественных и ^¿иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группу исследования методом сплошной выборки включены 1067 человек:

- 232 студента медицинских вузов - практически здоровые молодые люди (средний возраст 21,71±1,70 года), оказавшиеся в проблемной ситуации при поступлении для продолжения обучения в военно-медицинский институт в первый временной период адаптации (2—3 месяца) к новым условиям жизнедеятельности: смена местожительства и климата; проживание в общежитии, новые межличностные взаимоотношения и др. Среди них были выделены три группы лиц, которые отличались разным уровнем психической адаптации: 1-я - здоровые (129 человека); 2-я - психоадаптационные состояния - ПАС (64 человека); 3-я -психодезадаптационные состояния - ПДАС (39 человек);

- 515 больных, проходивших курс лечения в отделении пограничных состояний клиники НИИПЗ СО РАМН (90 человек с расстройствами адаптации, средний возраст 39,68±9,78 года; 100 человек с посттравматическими стрессовыми расстройствами, участники боевых действий на Кавказе, средний возраст 32,06±7,30 года); 325 человек с непсихотическими психическими расстройствами органического генеза, выявленными у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (средний возраст 44,47±6,84 года);

- 320 человек (165 мужчин и 155 женщин) - сотрудники учреждений, студенты - группа сравнения при изучении структуры клинических синдромов вторичной иммунной недостаточности, соматической патологии, адаптационных реакций;

-190 практически здоровых людей (79 мужчин и 111 женщин), проживающих в регионе Западной Сибири - контрольная группа при иммунобиологических исследованиях.

Группа сравнения и контрольная группа соответствовали по полу и возрасту обследуемым больным.

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинской декларации BMA. От каждого пациента и добровольца было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

. Основные методы исследования: кпинико-психопатологи-ческий (учитывающий спектр и выраженность симптомологиче-ских и синдромологических клинических характеристик); клинико-динамический (позволяющий оценить клиническую картину не-

психотических психических расстройств на различных этапах их течения и в процессе терапии); параклинический (лабораторно-инструментальный), экспериментально-психологический (психометрические исследования); статистический.

Основными инструментами исследования являлись: «Клиническая карта обследования больного», разработанная для задач настоящего исследования в отделении пограничных состояний НИИПЗ СО РАМН (научный руководитель - академик РАМН Семке), «Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В. Я., 1999), отражающая уровень социальной адаптации («А» - полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов; «В» -практическое выздоровление с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий; «С» - неполное выздоровление с наличием отдельных симптомов; «Д» -отсутствие выздоровления).

Диагностическая оценка и клиническая квалификация непсихотических психических расстройств осуществлялись научными сотрудниками и врачами отделения пограничных состояний в соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10): «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (Р4) и «Органические, включая симптоматические, психические нарушения» (РО). Кпинико-нозологическая структура непсихотических психических расстройств представлена в таблице 1.

Таблица 1 Клинико-нозологическая структура непсихотических психических расстройств

Шифр МКБ-10 Нозологическая форма Количество больных

абс. %

Р43.2 Расстройства адаптации 90 17,47

Р43.21 Пролонгированная депрессивная реакция 38 7,38

Р43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция 27 5,24

Р43.23 С преобладанием других эмоций 25 4,85

Р43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство 100 19,42

Р06.68 Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство в связи со смешанными заболеваниями 232 45,05

Р07.08 Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями 93 18,06

Всего 515 100,0

Исследование системы иммунитета осуществляли согласно этапной программы иммунологического обследования (Орадов-ская И. В., Пинегин Б. В., 1990). На первом этапе проводили до-лабораторную диагностику клинических синдромов вторичной иммунной недостаточности (ВИН) с помощью «Карты диагностики иммунной недостаточности при иммунозпидемиологических исследованиях взрослого населения» (Петров Р. В., Орадов-ская И. В., 1987), адаптированной к задачам исследования и позволяющей оценить степень нарушений иммунитета и выявить их проявления в виде клинических синдромов ВИН (инфекционный, аллергический, аутоиммунный).

На втором этапе проводили оценку иммунного статуса с применением комплекса иммунологических методик (Петров Р. В. и др., 1992; Ветлугина Т. П. и др., 2000; Хаитов Р. М. Пинегин Б. В., 2001). При фенотипировании иммунокомпетентных клеток выявляли Сй2+ (общий пул Т-лимфоцитов), СОЗ+ (зрелые Т-лимфоциты), С04+ (Т-хелперы-индукторы), С08+ (цитотоксиче-ские Т-лимфоциты), С016+ (натуральные клетки-киллеры), НЦШР+ (клетки, экспрессирующие маркеры поздней активации); С072+ (В-лимфоциты); СЭ95+ (клетки с Раэ-рецепторами готовности к апоптозу). Определяли концентрацию сывороточных иммуноглобулинов М, в, А; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови с использованием ПЭГ-6000; фагоцитарную активность лейкоцитов (фагоцитарный индекс-ФИ и фагоцитарное число - ФЧ в тест-системе с меламино-формальдегидным латексом; активность оксидантных систем ней-трофилов в НСТ-тесте). Уровень белка 8-100, энцефалитогенно-го белка и антител к ним, концентрацию гормонов щитовидной железы (трийодтиронина - Т3, тироксина - Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) и кортизола определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

По данным гемограммы оценивали адаптационные реакции организма и с помощью «Циклической модели смены адаптационных реакций», реализованной с использованием компьютерной программы «НЕМ», выделяли основные круги функционирования организма (круг нормального функционирования, острого стресса, хронического стресса, сбалансированной патологии, переходных состояний - риска развития патологии) (Копа-нев В. А. и др., 2005).

Экспериментально-психологическое обследование проводили с использованием теста «Нервно-психическая адаптация» (НПА)

(Гурвич И. Н., 1992), опросника «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) в переводе и адаптации Е. Б. Клубовой (1994, 1998) и «Шкалы самооценки» (ШС) (Ханин Ю. П., 1978).

Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием пакетов «STATISTICA» (версия 7.0) и «SPSS 17.0» для Windows. Применяли непараметрические критерии, их описательная статистика представлена медианой и межквартиль-ным интервалом (Жижин К. С., 2007; Вукулов Э. А., 2008). Для сравнения исследуемых выборок по качественным показателям использовали методы Хи-квадрат Пирсона для малых частот, ср-преобразования Фишера и точного критерия Фишера. Достоверность различий определяли по непараметрическим критериям Манна-Уитни и Вилкоксона для парных признаков. Для проверки статистических гипотез при сравнении независимых выборок применяли непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Критический уровень значимости принимался равным 0,05. Для построения моделей формирования и развития психической дезадаптации использовали пошаговую логистическую регрессию (Леонов В. П. и др., 1999; Реброва О. Ю„ 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иммунологическая характеристика психоэмоционального напряжения на донозологическом уровне психической адаптации-дезадаптации

Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 232 практически здоровых молодых людей в первый временной период адаптации к новым условиям жизнедеятельности. Все обследованные по результатам методики «Нервно-психической адаптации» (НПА) были распределены на три группы. К первой группе были отнесены 129 человек (55,6 % от всей выборки), получившие показатель теста «НПА» от 0 до 12 баллов (здоровые). Данная группа характеризовалась отсутствием симптоматики, свидетельствующей о наличии патологических дезадаптивных проявлений. Во вторую группу- «непатологическая дезадаптация» или психоадаптационное состояние (ПАС) вошли 64 человека (27,6 %), набравшие от 13 до 19 баллов. Психоадаптационные состояния являются относительно стабильными образованиями, при которых действия индивида

в диапазоне меняющейся социальной, экологической среды не выявляли патологического склада личности, а при напряжении адаптационных механизмов не обнаруживалось признаков их истощения. Третью группу - «патологическая дезадаптация» или психодезадаптационное состояние (ПДАС) составили 39 человек (16,8 %), у которых показатели теста «НПА» были 20 и более баллов. Психодезадаптационные состояния - относительно стабильный симптомокомплекс, соответствующий регистру пограничных состояний и характеризующийся снижением адаптивных возможностей индивида, наличием признаков истощения и незначительным ресурсом для восстановления психического здоровья.

При проведении долабораторного иммунологического обследования клинические синдромы ВИИ были выявлены у 43,7 % лиц с ПАС и у 53,8 % лиц с ПДАС, что достоверно превышало соответствующий показатель в группе здоровых лиц - 27,1 % (х2=6,84; р=0,008). Во всех обследуемых группах преобладал инфекционный синдром (х2=11,77; р=0,008). Частота встречаемости сопутствующей соматической патологии по группам составила 10,1, 21,9 и 35,4 % соответственно.

В иммунном статусе группы ПАС по сравнению с группой здоровых установлено снижение относительного числа зрелых Т-лимфоцитов - СОЗ*-фенотипа (65,08 и 68,00 %; р=0,001), лимфоцитов с маркерами поздней активации НЦ^Ж (16,50 и 18,00%; р=0,001), снижение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов - С072+-фенотипа (9,02 и 10,00 % при р=0,009; 0,17 и 0,19х10э/л при р=0,010) и концентрации 1дв (18,67 и 19,58 г/л; р=0,014).

У лиц с ПДАС, по сравнению со здоровыми, выявлено снижение относительного количества Т-лимфоцитов - Сй2+-фенотипа (68,88 и 70,00%; р=0,023), количества ЫК-клеток Сй16+-фенотипа (8,00 и 10,00 %; р=0,001) и ШАй^-лимфоцитов (15,00 и 18,00%; р=0,001), факторов гуморального иммунитета: В-лимфоцитов С072+ (8,00 и 10,00 %, р=0,001; 0,16 и 0,19х109/л, р=0,042), уровня ЦИК (73,00, у здоровых - 87,00 усл. ед.; р=0,001), концентрации 1дС (18,19 и 19,58 г/л; р=0,016) и 1дА (2,00 и 2,49 г/л; р=0,001).

Иммунологические изменения в группах ПАС и ПДАС можно охарактеризовать как транзиторные, отражающие начальный период приспособления индивида к новым условиям жизнедеятельности.

Клинико-иммунологи ческая характеристика расстройств адаптации

В группу обследования включено 90 больных расстройствами адаптации. Психический статус пациентов характеризовался снижением настроения, продуктивности в профессиональной деятельности и ежедневных делах, беспокойством, чувством неспособности справляться с физическими нагрузками, планировать и продолжать оставаться в настоящей ситуации. У 24,4 % пациентов отмечалось тревожное настроение, проявляющееся крайне неприятным, неопределенным ощущением опасения чего-либо, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью. У 42,2 % обследованных больных преобладали депрессивные расстройства, которые характеризовались пониженным фоном настроения, иногда достигающим уровня тоски, ограничением привычных интересов и желаний. Пациенты высказывали пессимистические мысли в отношении текущих событий, однообразно и негативно интерпретируя любые события. Для этой категории пациентов были характерны умственное и физическое истощение, снижение концентрации внимания, трудность собраться с мыслями, ухудшение памяти. Среди стрессовых событий, которые послужили причиной развития расстройств адаптации, преобладали конфликты в межличностных отношениях, в частности супружеские конфликты, разводы, производственные проблемы.

Долабораторная диагностика состояния системы иммунитета показала, что частота встречаемости клинических синдромов ВИН в группе пациентов с расстройствами адаптации составила 66,7 %, в группе сравнения - 38,1 % (х2=23,18; р=0,0001). Структура ВИН представлена инфекционным синдромом (28,9 %), аллергическим (13,3 %), аутоиммунным (5,6 % случаев); в группе сравнения - 28,7, 3,8 и 1,2 % соответственно.

Наряду с заболеваниями, определяющими основные клинические синдромы ВИН, у 81,1 % обследованных пациентов были диагностированы и другие патологические состояния: заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы и другие.

Результаты исследования системы иммунитета у пациентов с расстройствами адаптации выявили наличие иммунодефицит-ного состояния клеточного звена иммунитета: статистически значимое по отношению к контролю снижение количества Т-лимфоцитов С02+-фенотипа (67,00 и 73,18% - в контроле;

р=0,001), зрелых Т-лимфоцитов СОЗ+-фенотипа (60,00 и 66,84 %; р=0,001), Т-хелперов-индукторов С04+-фенотипа (33,00 и 36,50%; р=0,001) и цитотоксических супрессоров/эффекторов С08+-фенотипа (21,00 и 25,32 %; р=0,001). Установлено повышение количества лимфоцитов, экспрессирующих Раэ-рецепторы готовности к апоптозу - Сй95 (17,00 и 11,65 %; р=0,001). Гуморальное звено иммунитета у больных расстройствами адаптации находится в активированном состоянии, о чем свидетельствует повышение количества В-лимфоцитов С072+-фенотипа (10,00 и 9,30 %; р=0,010), концентрации 1дМ (1,66 и 1,24 г/л; р=0,001) и уровня ЦИК (104,47 и 89,00 усл. ед.; р=0,001). На фоне снижения количества фагоцитирующих лейкоцитов (66,00 и 71,44 % - в контроле, р=0,024), установлена активация оксидантных систем нейтрофилов: повышены показатели восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) под влиянием супероксидных радикалов как в спонтанном (23,00 и 11,93 %; р=0,001), так и в стимулированном (30,00 и 22,98 %; р=0,001) вариантах НСТ-теста.(

Клинико'иммунобиологическая характеристика посттравматических стрессовых расстройств Комплексное клинико-иммунологическое исследование 100 мужчин - участников боевых действий на Кавказе (комбатантов) с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР) показало, что все обследованные пережили стрессовые события сверхсильного воздействия - ситуации постоянной смертельной опасности и непосредственный контакт со смертью. В клинической картине пациентов доминировали психогенно обусловленные расстройства. У комбатантов при адаптации к «мирной жизни» преобладали астенические расстройства (78,0 %), проявляющиеся понижением физического тонуса, ощущением «хронической усталости», вялостью, невозможностью расслабиться и «отключиться» от навязчивых воспоминаний о войне, особенно в вечернее и ночное время. Наряду с астенической симптоматикой отмечались агрипнические расстройства (17,0%), включающие нарушения сна в виде затрудненного засыпания, раннего пробуждения, поверхностного сна с кошмарными сновидениями военного содержания. На фоне «общей разбитости» пациенты отмечали неприятные ощущения «тяжести», «несвежести» в голове, цефал-гии (42,0 %), усиление тревоги (39,0 %), которая была связана с боевым стрессом, реакции крайней импульсивности, конфликтности, вспышки дисфории (32,0 %). У большинства пациентов выяв-

лялись выраженные дезадаптивные расстройства, что приводило к снижению работоспособности, нарастанию неуверенности в себе и в правильности своих поступков, семейной дезадаптации, утрате социально-трудовых навыков.

Клинические синдромы ВИН были выявлены у 66,0 % обследованных. Ведущим синдромом был инфекционный (44,0 %), реже встречались аллергический (6,0 %) и аутоиммунный (4,0 %). Сопутствующие соматические заболевания выявлены у 79,0 % обследованных, чаще отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта (25,0 %), сердечно-сосудистой системы (17,0 %) и смешанная патология (23,0 %)

В лабораторных исследованиях вторичный иммунодефицит подтверждался у 47,0 % пациентов с ПТСР, который характеризуется количественным дефицитом Т-лимфоцитов CD2+ (65,00, в контроле - 73,25 %; р=0,001), Т-лимфоцитов CD3+ (60,00 и 66,90 %; р=0,001), хелперов/индукторов CD4+(34,00 и 37,38 %; р=0,001), цитотоксических супрессоров/эффекторов CD8+(23,00 и 25,50 %; р=0,001) и натуральных клеток-киллеров CD16+ (8,00 и 9,93 %; р=0,046), при этом выявлено увеличение количества лимфоцитов HLADFT-фенотипа (19,00 и 16,97%; р=0,001) и лимфоцитов с Fas-рецепторэми готовности к апоптозу CD95+ (18,00 и 12,13 %; р=0,001), повышение уровня ЦИК (98,00 и 91,00 усл. ед.; р=0,001).

Клинико-иммунологическая характеристика органических психических расстройств Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 325 мужчин с непсихотическими психическими расстройствами органического регистра. Все обследованные принимали участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в 1986—1987 гг. Развитие непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС обусловлено воздействием различных по интенсивности и продолжительности комбинированных факторов - радиационных, психогенных, социально-стрессовых, соматогенных, экзогенно-органических. Клинические проявления органических психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС имели полиморфный характер. У подавляющего числа больных (78,2 %) отмечалась симптоматика астенического круга, наблюдались аффективные расстройства (71,4 %), дистимии и депрессивные состояния (13,2 %). Обращала на себя внимание большая распространенность интеллектуально-мнестических расстройств - у значи-

тельной части пациентов (30,5 %) отмечалось формирование психоорганических нарушений от церебрастенического (14,8 %) до энцефалопатического (15,7%) уровня. В подавляющем большинстве случаев (65,2 %) наблюдались алгические расстройства, вестибулярные нарушения (63,4 %), а также нарушение сна (46,1 %).

Клинические синдромы ВИН были выявлены у 92,6 % обследованных. У половины пациентов (53,9 %) отмечен инфекционный синдром, аллергический - в 6,5 % случаев. Необходимо отметить высокую частоту встречаемости у пациентов аутоиммунного синдрома (24,9 %, в группе сравнения - 1,2 %) и сочетание двух и более синдромов ВИН (24,8 %). Помимо клинических проявлений ВИН, у всех больных регистрировались сопутствующие соматические заболевания. Выявлено преобладание заболеваний желудочно-кишечного тракта (23,7 %) и эндокринной системы (12,9%), реже встречались заболевания сердечно-сосудистой (7,4 %), бронхолегочной (6,5 %) и мочеполовой (3,1 %) систем. Смешанная патология выявлена в 46,5 % случаев.

В лабораторных исследованиях вторичный иммунодефицит подтвержден у 86,5 % пациентов. В клеточном звене иммунитета больных наблюдалось отклонение от контроля практически всех компонентов системы. Установлено снижение как относительного, так и абсолютного количества Т-лимфоцитов С02* (67,83 и 73,25 %; 1,17 и 1,49х10э/л; р=0,001 для обоих случаев), Т-лимфоцитов СОЗ+ (55,09 и 66,90 %; 0,92 и 1,29х10э/л; р=0,001 для обоих случаев) и их субпопуляций: Т-хелперов-индукторов Сй4+ (31,07 и 37,38 % и 0,54 и 0,77x109/л; р=0,001 для обоих случаев) и цитотоксических Т-лимфоцитов СЮ8+ (21,28 и 25,05 %; 0,37 и 0,52x109/л; р=0,001 для обоих случаев); достоверно повышено количество лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы Н1_АОР+ (31,30 и 16,97 %; р=0,001) и Раз-рецепторы апоптоза СЭ95+ (19,00 и 12,13 %; р=0,001). Анализ параметров гуморального иммунитета выявил достоверное увеличение количества В-лимфоцитов - Сй72+ (11,07 и 9,00 %; р=0,003) и уровня ЦИК (115,00 и 91,00 усл. ед.; р=0,001). Иммуноглобулиновый спектр характеризовался снижением концентрации 1д(3 (14,02 и 16,98 г/л; р=0,001) и повышением 1дА (2,32 и 2,08 г/л; р=0,019). При большом колебании значений фагоцитарного индекса (от низких - 63,0 % до высоких - 80,0 %) количество частиц, поглощенных одним фагоцитом, оказалось значительно ниже контрольных значений (5,67 и 8,34; р=0,001).

В сыворотке крови больных обнаружено увеличение концентрации мозгоспецифических белков (табл. 2).

Таблица 2

Уровень мозгоспецифических антигенов и антител к ним у больных органическими психическими расстройствами

Показатель Медиана (1.0-110) Ri Rz и Р

Контроль (N=39) Больные (N=60)

Энцефал. белок, нг/мл 1,781 (1,248-2,293) 2,739 (2,507-3,205) 959,5 3990,5 179,0 0,001

АТ 309-06, нг/мл 1,752 (1,489-1,957) 1,883 (1,609-1,990) 1839,5 3110,0 1059,0 0,424

Белок БЮО, нг/мл 1,963 (1,589-2,151) 5,180 (5,071-5,879) 1540,5 3409,5 760,0 0,003

АТ5Р11-С6, нг/мл 2,904 (2,221-3,318) 2,172 (2,073-2,446) 2812,5 2137,5 824,0 0,047

Примечание. AT3G9-D6 - антитела к энцефалитогенному белку; А Т 5F11-С6 - антитела к белку S100.

Достоверно по сравнению с контролем повышена концентрация энцефалитогенного белка (р=0,001). На фоне повышения концентрации белка Б-ЮО (р=0,001) концентрация аутоантител к нему снижена (р=0,001). Повышение уровня нейроантигенов свидетельствует о деструктивных процессах в нервной ткани. В свою очередь низкий уровень противомозговых антител в сыворотке больных - неблагоприятный признак, поскольку проти-вомозговые антитела выполняют «санитарную» функцию, связывают поступающие аутоантигены в кровоток и предотвращают тем самым развитие аутоиммунного процесса с участием нейро-трофических белков (Крыжановский Г. Н. и др., 2003; Добродеева Л. К. и др., 2006; Широков Е. А. и др., 2006).

Результаты исследования показали, что состояние системы иммунитета пациентов с органическими психическими расстройствами характеризуется как вторичная иммунная недостаточность с выраженным Т-иммунодефицитом и присоединением аутоиммунного компонента.

Иммунобиологическая характеристика непсихотических психических расстройств с позиции клинико-динамического подхода В процессе клинико-динамического анализа непсихотические психические расстройства исследовались на разных стадиях их течения.

Расстройства адаптации рассмотрены на стадиях невротической реакции, невротического состояния и невротического развития. Из всего объема исследуемых показателей с использованием рангового дисперсионного метода Краскела-Уоллиса выделена группа переменных, которая вносит наибольший вклад в формирование стадий развития расстройств адаптации (рис. 1).

T-лимфоциты (CD2*), % IgM, г/л

I ■ 1

J_

Реакция Состояние Развитие HCT спонтанный, %

Реакция Состояние Развитие Кортизол, нмоль/л

Реакция Состояние Развитие

Реакция Состояние Развитие НСТ стимулированный, %

Реакция Состояние Развитие Т4, нмоль/л

Реакция Состояние Развитие

Рис. 1. Иммунобиологические показатели, вносящие наибольший вклад в формирование стадий развития расстройств адаптации

П - Средний I_I - 25 %-75 %

I.

Min-Max

Высокое содержание Т-лимфоцитов (С02+-фенотипа) отмечался на стадии реакции, самые низкие их значения зафиксированы на стадии невротического состояния (р=0,0001). По мере утяжеления клинической картины расстройств адаптации снижались уровни кортизола (р=0,0002) и сывороточного 1дМ (р=0,0346), а уровень тироксина (Т4) повышался (р=0,0028). В континууме «реакция - состояние - развитие» на фоне повышения оксидантной активности нейтрофилов в стимулированном варианте ИСТ-теста (р=0,0001) изменения оксидантной активности в спонтанном варианте НСТ-теста носили разнонаправленный характер (р=0,0022).

Все пациенты с ПТСР по типу течения и длительности заболевания были распределены на две клинические группы. 1-ю клиническую группу (54 человека) составили больные, у которых было диагностировано острое/подострое течение ПТСР с длительностью заболевания не более 3 лет. Во 2-ю группу (46 человек) вошли больные с затяжным течением ПТСР и длительностью заболевания более 3 лет.

Клинические синдромы ВИН были выявлены у 53,7 % обследованных 1-й клинической группы и у 80,4 % больных 2-й клинической группы (р=0,0040). Во 2-й группе чаще наблюдались инфекционный (38,9 и 50,0 %) и сочетание двух и более синдромов ВИН (5,6 и 19,6 %). Сопутствующая соматическая патология в 1-й клинической группе отмечалась у 61,1 % пациентов, во 2-й группе - у всех пациентов.

Наиболее значимыми особенностями иммунного статуса во 2-й клинической группе с затяжным течением ПТСР по сравнению с 1-й группой (острое/подострое течение) являлись более низкие значения количества Т-хелперов/индукторов С04+-фенотипа (30,00 и 35,00 %; р=0,001); натуральных клеток-киллеров С016+-фенотипа (10,00; 7,00 % и 0,19; 0,14х109/л; р=0,001 для обоих случаев); более высокие значения относительного и абсолютного количества лимфоцитов с рецепторами НЦИЖ (22,50 и 17,50%, р=0,001; 0,40 и 0,32х109/л, р=0,005) и уровня ЦИК (145,00 и 96,00 усл. ед„ р=0,001).

Важную роль в механизмах реализации стресс-индуци-рованных реакций организма выполняют кортизол и гормоны щитовидной железы. Высокий уровень кортизола был установлен для лиц с острым/подострым течением ПТСР - 834,00 нмоль/л; у пациентов с затяжным течением - 448,30 нмоль/л (р=0,001). Исследование гормонов щитовидной железы выявило

достоверное снижение концентрации трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) при остром/подостром течении ПТСР по сравнению с затяжным (соответственно 1,22 и 2,18 нмоль/л; 96,86 и 164,10 нмоль/л; р=0,001 для обоих случаев). Концентрация тиреотроп-ного гормона (ТТГ) была ниже при затяжном течении ПТСР (2,25 и 2,54 мкМЕ/мл; р=0,015).

Органические психические расстройства были представлены органическими эмоционально-лабильными (астеническими) расстройствами (ОАР) - 232 человека и органическими расстройствами личности (ОРЛ) - 93 пациента.

В результате обследования клинические признаки ВИН были выявлены у 213 пациентов (91,8 %) с ОАР и у 88 пациентов (94,6 %) с ОРЛ. Достоверно чаще у больных ОАР встречался инфекционный синдром (р=0,0001), а при ОРЛ - сочетание двух синдромов - инфекционного и аутоиммунного (р=0,0001). Сопутствующая соматическая патология была выявлена у всех обследуемых обеих групп. Кроме того, у 80,7 % ОРЛ диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия; при органическом астеническом расстройстве - у 43,9 % больных.

Лабораторное обследование иммунного статуса показало, что у пациентов с ОРЛ по сравнению ОАР достоверно снижено количество Т-лимфоцитов CD2+ (62,00 и 67,80 %, р=0,001), CD3+ (51,00 и 55,10 %, р=0,001), CD4+ (30,00 и 31,10 %; р=0,001), CD8+ (20,00 и 21,10 %; р=0,032), повышены содержание HLADR* лимфоцитов (23,00 и 21,30 %; р=0,001) и лимфоцитов, экспрессси-рующих рецептор апоптоза CD95+ (26,00 и 18,00 %; р=0,001), концентрации IgM (1,44 и 1,26 г/л; р=0,001), IgG (15,56 и 14,02 г/л; р=0,001) и уровень ЦИК (130,00 и 115,00 усл. ед.; р=0,002). При исследовании мозгоспецифических антигенов и антител к ним у пациентов с органическим расстройством личности по сравнению с пациентами с органическим астеническим расстройством выявлена повышенная концентрация белка S-100 (6,116 и 4,855 нг/мл, р=0,001), антител к данному белку (2,707 и 2,073 нг/мл; р=0,001) и концентрация антител к энцелифато-генному белку (2,140 и 1,858 нг/мл, р=0,001).

Гормональный статус больных органическим расстройством личности по сравнению с органическим астеническим расстройством (табл. 3) характеризовался снижением уровней кортизола (р=0,001) и трийодтиронина - Т3 (р=0,050), а также повышением уровней тироксина - Т4 (р=0,021) и тиреотропного гормона - ТТГ (р=0,001).

Таблица 3

Гормональный статус больных органическими астеническими расстройствами и органическими расстройствами личности

Гормон Медиана (1_СЫЮ) И. я2 и Р

ОАР (N=232) ОРЛ (N=93)

Кортизол нмоль/л 670,00 (587,00-837,00) 552,00 (461,00-662,00) 43027,0 9948,0 5577,0 0,001

Тз, нмоль/л 2,18 (1,93-2,47) 2,12 (1,70-2,48) 39315,5 13659,5 9288,5 0,050

Т4, нмоль/л 112,50 (88,60-162,40) 147,23 (100,90-162,59) 36056,0 16919,0 9028,0 0,021

ТТГ, мкМЕ/мл 2,49 (2,15-3,36) 3,98 (2,51-6,99) 32428,0 20547,0 5400,0 0,001

Установленные иммунобиологические изменения следует рассматривать в качестве своеобразных характеристик единого психобиологического процесса при психической дезадаптации. Основные закономерности психонейроиммуномодуляции при непсихотических психических расстройствах проявляются дисбалансом иммунной и нейроэндокринной систем и сопряжены с клиническими формами и кпинико-динамическими характеристиками заболевания. Снижение защитных иммунных механизмов с формированием Т-клеточного иммунодефицита, клинических синдромов вторичной иммунной недостаточности, нарушение гормонального фона повышают восприимчивость организма к действию патогенных, в том числе стрессогенных факторов, и способствуют формированию затяжного течение непсихотических психических расстройств.

Психологические защиты при разных уровнях психической адаптации-дезадаптации

С целью выявления взаимосвязей между психологическими защитными механизмами, уровнем тревожности и нарушением психического здоровья было проведено психологическое обследование здоровых лиц, лиц, находящихся в психоадаптационном и психодезадаптационном состоянии (ПАС и ПДАС), больных ПТСР и органическими психическими расстройствами.

При сопоставлении величины показателя реактивной тревоги (РТ) во всех группах на уровне тенденции отмечалась большая выраженность РТ у здоровых лиц (39,0 балла), далее по степени выраженности следует группа с лиц ПАС (38,0 балла) и ПДАС (37,0 балла). Изучая проявления личностной тревожности (ЛТ) в качестве устойчивой черты, сформированной на основе био-

психосоциальных факторов, значительное преобладание этого показателя на уровне достоверной значимости отмечалось в группе ПДАС по сравнению с ПАС (48,0 и 47,0 балла; р=0,0478) и группой здоровых лиц (44,0 балла; р=0,0017). Можно заключить, что существует прямая зависимость между величиной показателя личностной тревожности и формированием и усилением дезадаптивной симптоматики в проблемной ситуации.

Распределение общей психологической защиты в группах здоровых и лиц с ПАС-ПДАС по опроснику «ИЖС» свидетельствует, что наиболее высокие показатели по сравнению с группой здоровых (47,0 %о) на уровне достоверной значимости были характерны для ПДАС (61,0 %»; р=0,0001), затем следовали ПАС (54,0 %<>; р=0,0001). Уровень актуальной тревоги во 2-й и 3-й группах является недостаточным для совладения со стрессом и способствует усилению напряженности психологической защиты в этих группах. При этом в группе здоровых лиц уровень актуальной тревоги оказывается достаточным для преодоления стрессовой ситуации и формирования компенсаторных механизмов, не требующих усиления психологической защиты и формирования ее избыточности, которая характерна для ПДАС.

Характеризуя выраженность каждого из 8 механизмов психологической защиты, следует обратить внимание на то, что для всех групп общий профиль защитного комплекса сохранялся, менялись только количественные показатели, отражающие уровень напряженности защитных механизмов (рис. 2). Во всех группах на первом месте по выраженности находилась компенсация; вторым по значимости защитным механизмом являлось реактивное образование. Для каждой из групп выделен определенный защитный блок, отличающийся от других значительной напряженностью психологической защиты на уровне достоверной значимости. Помимо отмеченных МПЗ, в группе здоровых из наиболее часто используемых защитных механизмов встречалось отрицание, в группе ПАС - интеллектуализация; в группе ПДАС - регрессия.

Наиболее высокие показатели каждого МПЗ, а также уровень общей защиты отмечались при ПДАС. Данный защитный комплекс становится стереотипным, затем ригидным и патологизи-рующим. При длительном действии этого дезадаптивного защитного стиля у лиц с ПДАС снижалась возможность проявления более конструктивных способов совладания с реальностью и поисков выхода из проблемной ситуации.

Здоровые

отрицание

Психоадаптационные состояния

отрицание

Психодезадаптационные состояния

Рис. 2. Выраженность механизмов психологических защит при разных уровнях психической адаптации

На следующем этапе проводилось экспериментально-психологическое исследование больных посттравматическими стрессовыми расстройствами (43 мужчин), больных непсихотическими психическими расстройствами органического круга (28 мужчин - ликвидаторов аварии на ЧАЭС) и здоровых мужчин (79 человек).

Наибольшая выраженность показателя реактивной тревоги отмечалась в группе пациентов с ПТСР как по сравнению со здоровыми мужчинами (46,0 и 39,0 балла; р=0,0001), так и по сравнению с больными с органической патологией (46,0 и 42,0 балла; р=0,0001). Эти данные свидетельствуют о различиях ситуационного реагирования обследуемых в проблемных ситуациях. Противоположные результаты отмечаются при проявлении личностной тревожности. Наиболее выраженная личностная тревожность по сравнению с группой здоровых мужчин наблюдается в группе больных органическими расстройствами (55,4 и 43,0 балла; р=0,0001), затем следовали пациенты с ПТСР (51,0 и 43,0 балла; р=0,0001). Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги.

Средние показатели выраженности механизмов психологических защит по всем шкалам в группе пациентов с ПТСР представлены на рисунке 3.

Обнаружено, что на первом месте по выраженности находился механизм вытеснение, на втором месте - интеллектуализация и замещение; минимально выраженным оказался МПЗ компенсация. Установлено, что лицам с органическими расстройствами максимально свойствен механизм регрессия, на втором плане выступали такие психологические защиты, как вытеснение и замещение. Менее выраженным оказался механизм отрицания. Выраженность регрессии существенно отличала группу пациентов с органическими расстройствами от больных посттравматическими стрессовыми расстройствами. При защитном механизме регрессии происходило возвращение к более ранним личностным реакциям. При этой форме защитной реакции личность заменяет решение субъективно более сложных задач относительно более простыми и доступными в сложившейся ситуации, что существенно обедняет общий, потенциально возможный арсенал преодоления конфликтных ситуаций.

отрицание

Посттравматические стрессовые расстройства

отрицание

Органические расстройства

Рис. 3. Выраженность механизмов психологических защит у больных ПТСР и непсихотическими психическими расстройствами органического регистра

Взаимосвязь параметров иммунной и психологической защит

Иммунная система и психологическая защита на разных уровнях обеспечивают защиту от генетически чужеродной для организма (в первом случае) и нежелательной для личности (во втором случае) информации. В связи с этим представляет интерес анализ взаимосвязей между количественными характеристиками психологических защитных механизмов и параметрами иммунитета у лиц с разными уровнями психической адаптации-дезадаптации.

Установлено, что в группе здоровых в равной степени слабые корреляционные связи между популяцией общих Т-лимфоцитов сб2+-фенотипа и ЦИК образуют такие способы психологической защиты, как компенсация, проекция, интеллектуализация и реактивные образования. При ПАС большинство достоверных взаимосвязей образует замещение с параметрами клеточного иммунитета: Т-лимфоцитами С02+-фенотипа, натуральными клетками-киллерами С016+-фенотипа и В-лимфоцитами С072+-фенотипа. В группе ПДАС в большей степени ассоциативные межсистемные связи с параметрами клеточного иммунитета и 1д6 образовывали регрессия и интеллектуализация.

При ПТСР значительно увеличивается число взаимосвязей за счет вовлечения большего количества способов МПЗ (вытеснение, компенсация, отрицание, интеллектуализация и реактивные образования), которые коррелировали с Т-хелперами/индукторами (СР4+), ЦИК, 1дМ, 1дА и показателями фагоцитоза. «Корреляционные профили» в группе пациентов с органическими расстройствами были близки по количеству значимых корреляций к группе с ПТСР, но в ассоциативные связи с параметрами клеточного иммунитета (Сй2+, СР4+, Сй8+, СР95+) и фагоцитоза вступали вытеснение, регрессия, отрицание и реактивные образования.

Необходимо отметить, что в континууме «здоровье - ПАС -ПДАС - непсихотические психические расстройства» увеличиваются число и сила межсистемных взаимосвязей, что отражает повышение напряженности функционирования иммунопсихоло-гического защитно-адаптивного комплекса по мере утяжеления психической дезадаптации.

Патодинамическая модель развития психической адаптации-дезадаптации На основе полученных клинико-иммунологических, экспериментально-психологических и иммунобиологических данных с помощью метода пошаговой логистической регрессии была разработана дифференциально-диагностическая модель развития психической адаптации-дезадаптации в континууме от здоровья к напряжению психической адаптации (ПАС) и последующему срыву психического приспособления (ПДАС) с переходом в клинически развернутую форму - невротические, связанные со стрессом расстройства.

Из всего объема анализируемых данных в модель вошли статистически достоверные переменные: клинические - пол, синдромы ВИН и сопутствующая соматическая патология; иммуно-

логические - Т-лимфоциты (CD2+), зрелые Т-лимфоциты (CD3+), натуральные клетки-киллеры (CD16+), лимфоциты с маркерами поздней активации (HLADR), IgG и ЦИК; психологические - механизмы психологической защиты (вытеснение, регрессия, компенсация, замещение), реактивная и личностная тревожность. Различные комбинации значений этих показателей определяют индивидуальную устойчивость и уязвимость к стрессогенным факторам.

Расчет вероятности (р) формирования и развития психической дезадаптации проводили по формулам, суммируя рассчитанные весовые коэффициенты в зависимости от «присутствия-отсутствия» клинического признака и весовые коэффициенты с учетом индивидуальных значений иммунологических показателей и данных психологического обследования. При значении вероятности р<0,05 обследуемого можно отнести к одному из четырех вариантов классификации: «здоровье», «ПАС», «ПДАС», «невротические, связанные со стрессом расстройства». Проверка модели была осуществлена на экзаменационной выборке, состоящей из 200 испытуемых. Из них 65 - здоровые, 35 -с ПАС, 32 - с ПДАС и 68 пациентов с невротическими, связанными со стрессом расстройствами. Процент распознавания составил: вероятность отсутствия у испытуемого признаков нарушения психического здоровья (ПАС, ПДАС и невротического расстройства) и признание его здоровым - 96,9 % (63 человека из 65); вероятность признания его состояния как ПАС - 94,3 % (33 человека из 35); вероятность признания его состояния как ПДАС - 96,9 % (31 человек из 32); вероятность признания его состояния как невротическое расстройство - 97,1 % (66 человек из 68). Точность модели составила 96,5 %.

Патодинамическая модель посттравматических стрессовых расстройств

С целью повышения качества диагностики клинического течения посттравматических стрессовых расстройств методом пошаговой логистической регрессии разработана модель с использованием иммунологических, гормональных и психологических показателей у больных с острым/подострым и затяжным течением ПТСР. В результате анализа всех этих данных в модель вошли статистически достоверные переменные: Т-хелперы-индукторы (CD4+), натуральные клетки-киллеры (CD16+), тирео-тропный гормон (ТТГ) и гормоны щитовидной железы (Т3 и Т4); показатель общей защиты (среднее арифметическое всех МПЗ)

по опроснику «Индекс жизненного стиля». Расчет вероятности (р) прогнозирования затяжного течения ПТСР проводили по формулам, суммируя рассчитанные весовые коэффициенты с учетом индивидуальных значений иммунобиологических показателей и данных психологического обследования. Если результат р<0,05, то пациент относится к классу «затяжной вариант течения ПТСР», в противном случае - к классу «ост-рое/подострое течение ПТСР». Проверка модели была осуществлена на экзаменационной выборке, состоящей из 30 человек (14 пациентов с хроническим течением ПТСР, 16 - с ост-рым/подострым течением ПТСР). Процент распознавания составил: отсутствие у пациента варианта затяжного течения болезни и, как следствие, присутствие варианта острого/подострого течения - 81,3 % (13 пациентов из 16 обследованных); отсутствие у пациента острого/подострого течения и, как следствие, присутствие варианта затяжного течения болезни - 85,7 % (12 больных из 14 обследованных). Модель позволяет с высокой точностью (точность модели составила 83,3 %) прогнозировать риск затяжного течения ПТСР.

Дифференциально-диагностическая модель непсихотических психических расстройств органического регистра Разработана математическая модель, повышающая точность дифференциальной диагностики органического эмоционально-лабильного (астенического) расстройства и органического расстройства личности. Методом пошаговой логистической регрессии из всего объема определяемых показателей были выделены 8 статистически достоверных переменных, вошедших в модель: клинические - дисциркуляторная энцефалопатия; иммунобиологические - Т-лимфоциты (СЭ2+), лимфоциты, экспрессирующие маркер апоптоза - рецептор С095, уровень нейроспецифическо-го белка 5-100 и антител к нему, тиреотропный гормон (ТТГ); психологические: реактивная и личностная тревожность.

Расчет вероятности (р) отнесения пациента к определенному диагностическому классу проводили по формулам, суммируя рассчитанные весовые коэффициенты для признака «присутствия-отсутствия» дисциркуляторной энцефалопатии с учетом индивидуальных значений иммунобиологических показателей и данных психологического обследования. Если результат менее 0,05, то пациента можно отнести к классу «органическое расстройство личности», в противном случае - к классу «органическое астеническое расстройство». Процент распознавания по

экзаменационной выборке (30 человек, в том числе 15 пациентов с органическим астеническим расстройством и 15 пациентов с органическим расстройством личности) составил: отсутствие у пациента варианта «органическое астеническое расстройство» и, как следствие, присутствие варианта «органическое расстройство личности» - 80,00 % (12 пациентов из 15 обследованных); отсутствие у пациента варианта «органическое расстройство личности» и, как следствие, присутствие варианта «органическое астеническое расстройство» - 86,67 % (13 пациентов из 15 обследованных). Точность данной модели составила 86,7 %.

Неспецифические адаптационные реакции при разных уровнях психической дезадаптации

Общие адаптационные реакции организма являются наиболее универсальными. При любом стрессовом воздействии организм проходит ряд типовых вариантов адаптационных реакций -реакция тренировки, активации, острого и хронического стресса, переходные реакции, в которые вовлечены все биологические системы организма.

Используя циклическую модель смены неспецифических адаптационных реакций, оцениваемых по индивидуальным гематологическим показателям, были определены структура адаптационных состояний и напряженность функциональных систем организма в группах здоровых, при состояниях психоэмоционального напряжения (ПАС-ПДАС) и у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами.

У 73,7 % лиц группы сравнения (сотрудники учреждений, студенты) адаптационные состояния определяются как круг нормального функционирования, переходных состояний и сбалансированной патологии; при ПАС-ПДАС у 75,7 % лиц отмечается перераспределение адаптационных состояний в сторону снижения реакций круга нормального функционирования и повышения реакций круга сбалансированной патологии. При невротических, связанных со стрессом расстройствах, по отношению к группе сравнения, увеличивается количество лиц с реакциями острого стресса (13,3 и 6,2 %, р=0,0233) и риска развития патологии (41,1 и 26,4 %, р=0,0035). При органических астенических расстройствах нарастает частота встречаемости адаптационных реакций круга хронического стресса (19,8 и 9,3 %; р=0,0001). У больных органическим расстройством личности состояния хронического стресса более чем в 2 раза превышают показатель группы сравнения (22,6 и 9,3 %; р=0,0001). В целом психические расстрой-

ства сопровождаются снижением частоты встречаемости адаптационных состояний круга нормального функционирования.

Поскольку иммунная система является системой быстрого реагирования, у одного человека в разных ситуациях могут отмечаться значительные колебания иммунологических параметров. Представляет интерес концепция адекватности или неадекватности биологических реакций на условия, в которых находится организм человека в период обследования. На основе данной методологии нами впервые разработаны новые подходы к оценке нарушений функционирования системы иммунитета с учетом особенностей напряженности адаптационных механизмов. Определены относительные иммунологические нормы для адаптационных состояний круга нормального функционирования, острого и хронического стресса. В таблице 4 представлены данные относительных иммунологических нормы для адаптационного состояния острого стресса.

Относительные иммунологические нормы позволяют оценить адекватность реагирования иммунной системы пациента, поступившего в стационар в состоянии острого стресса, и принять решение о необходимости и целесообразности назначения им-муноактивных препаратов.

Таблица 4 Общепринятые региональные нормы и относительные нормы круга острого стресса

Показатель иммунитета Общепринятые региональные нормы (п=190) Относительные нормы круга острого стресса (п=74)

М±1,5ст Диапазон М±1,5сг Диапазон

CD2\ % 73,18±9,77 63-83 77,85±10,35 67-88

CD3\ % 66,85±11,49 55-78 65,70+9,54 56-75

CD4+, % 36,42±7,20 29-44 35,24±6,06 29-41

CD8\ % 25,33±5,94 19-31 23,03+6,03 17-29

CD4/CD8 1,45±0,38 1,0-1,8 1,57±0,45 1,1-2,0

HLADR\% 18,41 ±8,01 10-27 24,08±9,21 15-33

CD72+, % 9,57±5,40 4-15 11,66+5,13 6-17

CD16+, % 9,46±5,07 4-15 10,95+5,24 6-16

CD95\% 11,65±4,44 7-16 16,98±4,62 12-21

lg M, г/л 1,52±0,84 0,6-2,4 1,30±0,76 0,5-2,0

lg G, г/л 15,91±6,57 9,0-22,0 14,35±6,46 7,9-20,8

lg а, г/л 2,08±1,23 0,8-3,3 1,91±0,80 1,1-2,7

ФИ, % 71,44±12,68 58-84 72,36±15,76 56-88

Фаг. число 6,64±3,92 3-11 6,40+3,20 3,2-9,6

ЦИК, усл. ед. 90,33±50,08 40-140 103,88±53,85 50-158

Реабилитационные программы для пациентов с непсихотическими психическими расстройствами

На базе полученных теоретических положений разработаны дифференцированные реабилитационные программы с включением в комплекс психофармакотерапии методов иммунокоррек-ции, направленные на повышение стрессоустойчивости и иммунной защиты пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Программы включают широкий спектр иммуно-активных препаратов (иммунотерапия) и средств, опосредованно влияющих на иммунитет (экстраиммунотерапия), разработанных с учетом особенностей клинического течения пограничных психических расстройств, наличия клинических синдромов ВИН, сопутствующей соматической патологии, оценки напряженности адаптационных реакций организма по данным гематологического анализа, лабораторной диагностики нарушений иммунитета. Применение разработанных программ оказывает позитивный психонейроиммуномодулирующий эффект, который сопровождается положительной клинической динамикой и оптимизацией иммунной защиты.

25

* 20

5

I 45

о р

8 10

X

с

й 5 0

16 п

■1 12-

8-

(Н

Н РРП СБП ОС ХС

Н РРП СБП ОС ХС

□ До лечения В После лечения

Рис. 4. Распределение адаптационных реакций у больных непсихотическими психическими расстройствами

Примечание. А - разработанные реабилитационные программы; Б - базисная терапия. Н - нормальное функционирование; РРП - риск развития патологии; СБП - сбалансированная патология; ОС - острый стресс; ХС - хронический стресс.

При оценке адаптационных реакций организма в динамике проводимой комплексной терапии у больных непсихотическими

психическими расстройствами клиническое улучшение сопровождается увеличением в 2,6 раза количества пациентов с адаптационными реакциями, характеризующими круг нормального функционирования (с 8 до 21 или с 17,7 до 46,7 %; р=0,0001), уменьшением в 3 раза (с 6 до 2 или с 13,3 до 4,4 %; р=0,0001) количества больных с реакциями хронического стресса и в 4 раза (с 8 до 2 или с 17,7 до 4,4 %; р=0,0001) - с реакциями острого стресса (рис. 4).

Применение реабилитационных программ, направленных на коррекцию и оптимизацию нейроиммунных нарушений и повышение стрессоустойчивости, повышает эффективность базисной терапии при непсихотических психических расстройствах: состояние полного («А») и практического выздоровления («В») достигнуто у 87,5 % пациентов, неполного выздоровления («С») - у 12,5 %; у больных, принимавших только базисную терапию: состояние «А+В» отмечено в 64,3 % случаев, «С» - в 28,6 % и незначительное улучшение («Д») - у 7,1 % пациентов.

Основные положения исследования о роли системы иммунитета в клинико-патодинамических механизмах непсихотических психических расстройств представлены на гипотетической схеме (рис. 5).

Г Психоэмоциональный стресс 1

Личностные особенности

цнс

Иммунная и '

J эндокринная

1 системы

Адаптация

Психическое здоровье

III -

Психоадаптационный синдром

Дезадаптация

Ж

Компенсация

Пснходезадаптационный синдром ? ~

Непсихотические психические расстройства

Дисбаланс

Затяжное течение

Рис. 5. Система иммунитета в клинико-патодинамических механизмах непсихотических психических расстройств

выводы

1. Клинико-иммунологическое исследование 747 человек выявило участие системы иммунитета в механизмах реализации психоэмоционального стресса от донозологических психодеза-даптационных состояний до сформированных непсихотических психических расстройств.

1.1. У лиц, находящихся в состоянии психоэмоционального напряжения (ПАС), отмечаются транзиторные нарушения в системе клеточного иммунитета, которые проявляются снижением количества Т-лимфоцитов CD3\ лимфоцитов с рецепторами поздней активации (HLADR+), В-лимфоцитов CD72+, концентрации IgG. При психической дезадаптации (ПДАС) выявлено снижение количества С02+-лимфоцитов, натуральных киллеров CD16+, С072+-лимфоцитов и факторов гуморального иммунитета: уровня IgG, IgA, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), увеличивается частота встречаемости клинических признаков вторичной иммунной недостаточности (у здоровых лиц - 27,1; при ПАС - 43,7; при ПДАС - 53,8 %; р=0,0080) и сопутствующей соматической патологии (10,1, 21,9 и 35,4 % соответственно).

1.2. Расстройства адаптации с преобладанием депрессивных реакций сопровождаются формированием Т-клеточного иммунодефицита, нарушением процесса фагоцитоза, активацией факторов гуморального иммунного ответа, нарастанием частоты встречаемости клинических синдромов иммунной недостаточности (ВИН) и сопутствующей соматической патологии (66,7 и 81,1 % соответственно, р=0,0001 по отношению к группе сравнения).

1.3. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), развившиеся в результате стресса боевых действий, характеризуются количественным дефицитом Т-лимфоцитов CD2+-, CD3+-, CD4+-, С08+-фенотипов и натуральных клеток-киллеров CD16+, увеличением количества лимфоцитов HLADR+, CD95\ повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); частота встречаемости клинических синдромов ВИН и сопутствующей соматической патологии сопоставима с группой пациентов с расстройствами адаптации.

1.4. Органические психические расстройства формируются на фоне стойкого снижения защитных иммунных механизмов, проявляющегося количественным дефицитом Т-лимфоцитов CD2+-

и СОЗ+-фенотипов, Т-хелперов/индукторов С04+ и цитотоксиче-ских Т-лимфоцитов СЭ8+; снижением фагоцитарной активности нейтрофилов; повышением количества лимфоцитов Н1_АОЯ+ и С095+, уровня ЦИК, нарушением спектра сывороточных иммуноглобулинов и присоединением аутоиммунного компонента -повышением концентрации энцефалитогенного белка и антител к нему, концентрации белка 3-100, наличием клинических синдромов ВИН (92,6 %) с увеличением частоты встречаемости аутоиммунного синдрома до 24, 9 % (в группе сравнения - 1,1 %), сопутствующей соматической патологией в 100 % случаев.

2. Анализ данных с позиций клинико-динамического подхода позволил выявить вклад иммунобиологических регуляторных систем организма в клиническом течении непсихотических психических расстройств.

2.1. Для расстройств адаптации в континууме «реакция - состояние - развитие» по мере утяжеления клинической картины характерно снижение Т-лимфоцитов С02+-фенотипа, концентрации 1дМ, кортизола, процесса фагоцитоза и повышение концентрации тироксина (Т4). Выделенная группа переменных вносит наибольший вклад в формирование стадий развития расстройств адаптации.

2.2. Выявлены различия иммунобиологического реагирования при остром/подостром и затяжном течении ПТСР. Затяжное течение характеризовалось более выраженным снижением количества Т-лимфоцитов С04\ натуральных клеток-киллеров С016+, уровня ЦИК, концентрации кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ) и повышением Н1-АОК+-лимфоцитов, концентрации гормонов щитовидной железы Т3 и Т4; нарастанием частоты встречаемости клинических синдромов ВИН и сопутствующей соматической патологии (53,7 и 80,4 % - при остром/подостром течении; 61,1 и 100,0 % - при затяжном).

2.3. Иммунобиологические нарушения в группе пациентов с органическими расстройствами личности характеризуются более низкими значениями количества Т-лимфоцитов С02+-, СОЗ+-, С04+- и С08+-фенотипов, высоким содержанием лимфоцитов

и лимфоцитов, экспрессирующих рецептор апоптоза СР95, повышением уровня ЦИК, концентрации 1дС, |дМ, мозгос-пецифического белка Б-ЮО, антител к этому белку и снижением антител к энцефалитогенному белку, повышением уровня Т4 и ТТГ по сравнению с группой пациентов с органическими эмоционально-лабильными (астеническими) расстройствами.

3. Выявлены особенности механизмов психологической защиты и структуры корреляционных взаимосвязей между компонентами системы иммунитета и количественными характеристиками МПЗ у лиц с разными уровнями психической дезадаптации. В группе здоровых установлены в равной степени слабые корреляционные связи между CD2+- лимфоцитами, ЦИК и способами МПЗ за исключением регрессии, вытеснения и отрицания. При ПАС большинство взаимосвязей образует МПЗ замещение с параметрами клеточного иммунитета; в группе ПДАС с компонентами клеточного иммунитета и IgG в большей степени взаимосвязаны регрессия и интеллектуализация. При психической патологии усиливается вовлеченность в межсистемную интеграцию способов МПЗ (при ПТСР - вытеснение, компенсация, отрицание, интеллектуализация, реактивные образования; при органических психических расстройства - вытеснение, регрессия, отрицание, реактивные образования) и параметров разных звеньев иммунитета (клеточного, гуморального, фагоцитарного). Увеличиваются число и сила межсистемных интеграций, отражающих повышение напряженности функционирования имму-нопсихологического защитно-адаптационного комплекса в континууме «здоровье - ПАС - ПДАС - непсихотические психические расстройства».

4. На основе анализа клинических, иммунобиологических, экспериментально-психологических данных выявлены наиболее значимые факторы стрессоустойчивости/стрессоуязвимости и разработаны патодинамические и диагностические модели, позволяющие с высокой степенью достоверности оценивать уровень психической дезадаптации в континууме «здоровье - психоадаптационное - психодезадаптационное состояние - непсихотические психические расстройства и их затяжное течение».

4.1. Разработана патодинамическая модель развития психической адаптации-дезадаптации в континууме от здоровья к напряжению психической адаптации (ПАС) и последующему срыву психического приспособления (ПДАС) с переходом в невротические, связанные со стрессом расстройства. В модель вошли клинические синдромы ВИН, сопутствующая соматическая патология, Т-лимфоциты CD2+" и С03+-фенотипов, натуральные клетки-киллеры CD16+, клетки с маркерами поздней активации HLADR, уровень IgG и ЦИК; показатели механизмов психологической защиты (вытеснение, регрессия, компенсация, замещение) и тревожности (реактивной и личностной).

4.2. Сравнительный анализ исследуемых показателей в группах пациентов с острым/подострым и затяжным течением посттравматических стрессовых расстройств выявил переменные (Т-хелперы-индукторы CD4+, натуральные клетки-киллеры CD16+, ТТГ и гормоны щитовидной железы Т3 и Т4, показатель общей напряженности психологической защиты), вошедшие в модель, которая повышает точность диагностики течения ПТСР и позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать их затяжное течение.

4.3. Разработана модель, повышающая точность дифференциальной диагностики непсихотических психических расстройств органического регистра, в которую вошли наличие дисциркуля-торной энцефалопатии, количество Т-лимфоцитов CD2+-, CD95+-фенотипов, уровень мозгоспецифического белка S-100 и антител к нему, концентрация ТТГ, показатели реактивной и личностной тревожности.

5. Оценка адаптационных реакций и напряженности функциональных систем организма по гематологическим показателям выявила, что у 73,9 % лиц группы сравнения адаптационные состояния определяются как круг нормального функционирования, переходных состояний и сбалансированной патологии. Психическая дезадаптация сопровождается снижением частоты встречаемости адаптационных состояний круга нормального функционирования. При невротических, связанных со стрессом расстройствах нарастает частота встречаемости реакций острого стресса (13,3 и 6,2 % - в группе сравнения, р=0,0233), переходных состояний или риска развития патологии (41,1 и 26,4 % -в группе сравнения, р=0,0035); в группах пациентов с органическими астеническими расстройствами и органическими расстройствами личности - хронического стресса (19,8 и 22,6 % соответственно, в группе сравнения - 9,3 %, р=0,0001 во всех случаях).

6. Разработаны новые методологические подходы к оценке нарушений функционирования системы иммунитета при непсихотических психических расстройствах с учетом особенностей напряженности адаптационных механизмов, определяемых по гематологическим показателям гомеостатического реагирования; установлены относительные нормы иммунограмм для адаптационных состояний круга нормального функционирования, острого стресса и хронического стресса.

7. Разработаны комплексные дифференцированные реабилитационные программы с включением методов иммунокоррек-ции, направленные на оптимизацию психонейроиммунного взаимодействия при непсихотических психических расстройствах. Применение программ повышает эффективность базисной терапии и активизирует индивидуальные адаптационные механизмы пациентов.

7.1. При оценке адаптационных реакций организма на фоне проводимой комплексной терапии у больных непсихотическими психическими расстройствами увеличивается количество пациентов с адаптационными реакциями, характеризующими круг нормального функционирования (с 17,7 до 46,7 %; р=0,0001), уменьшается число больных с реакциями хронического стресса (с 13,3 до 4,4 %; р=0,0001) и острого стресса (с 17,7 до 4,4 %; р=0,0001).

7.2. Применение разработанных программ приводит к повышению эффективности терапии: состояние полного («А») и практического выздоровления («В») достигнуто у 87,5 % пациентов, неполного выздоровления («С») - у 12,5 %; у больных, принимавших только базисную терапию: состояние «А+В» отмечено в 64,3 % случаев, «С» - в 28,6 % и отсутствие выздоровления («Д») — у 7,1 % пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черенько, В. Б. Система иммунитета при разных уровнях психических расстройств / Т. П. Ветлугина, С. А. Иванова, О. А. Никифорова, В. Б. Черенько II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -1996. - № 2. - С. 77—78.

2. Черенько, В. Б. Взаимосвязи психологических характеристик с параметрами иммунитета у практически здоровых лиц молодого возраста в начальный период адаптации к новым условиям / О. В. Дубровская, В. И. Власенко, О. А. Никифорова, В. Б. Черенько, С. А. Иванова, Б. Я. Шупляков, А. Ф. Ткач // Актуальные вопросы психиатрии. - Томск, 1997. - Вып. 8. - С. 26—27.

3. Черенько, В. Б. Параметры иммунной системы и показатели интеллектуальной работоспособности у молодых людей в начальный период адаптации к новым условиям жизни / В. И. Власенко, Т. П. Ветлугина, О. В. Дубровская, О. А. Никифорова, В. Б. Черенько, Б. Я. Шупляков, А. Ф. Ткач // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 1997. - № 3 (4). - С. 24—26.

4. Черенько, В. Б. Взаимосвязь иммунологической недостаточности с нарушением психического здоровья / В. Б. Черенько, П. П. Балашов, С. Н. Мальцева, Л. В. Васильева, А. А. Морогина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 1997. - № 3 (4) -С. 40—41.

5. Черенько, В. Б. Состояние системы иммунитета у больных органическими заболеваниями головного мозга I В. Б. Черенько, Е. М. Волкова, Л. В. Васильева, С. Н. Мальцева, Л. П. Пытина II Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты) / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке - Томск, 1998. - С. 202—204.

6. Черенько, В. Б. Вторичные иммунодефициты у ликвидаторов аварии на ЧАЭС с пограничными нервно-психическими расстройствами / Т. П. Ветлугина, Е. М. Волкова, В. Я. Семке, Л. П. Якуте-нок, Н. Н. Найденова, И. Ю. Карась, В. Б. Черенько, Т. И. Неви-димова II Russian Journal of Immunology - 1999. - Volume 4. -Supplement 1.-C. 194.

7. Черенько, В. Б. Иммуномодулирующие эффекты кассадана в клинике невротических расстройств / Т. П. Ветлугина, С. А. Иванова, О. А. Никифорова, В. Б. Черенько, М. М. Аксенов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - № 2. - 2000. -С. 82—85.

8. Черенько, В. Б. Характеристика популяций иммунокомпетентных клеток, выявляемых с помощью моноклональных антител у здоровых людей Западной Сибири: методические рекомендации / Утверждены Управлением здравоохранения Томской области 14.06.2000 / Т. П. Ветлугина, О. А. Никифорова, В. Б. Черенько, С. А.Иванова, Е. М. Волкова, Ю. М. Лапшина, Л. П. Пытина, Л. И. Мартыненко. - Томск, 2000. - 8 с.

9. Никитина, В. Б. Клиническая психонейроиммунология I Т. П. Ветлугина, В. Я. Семке, Н. А. Бохан, Т. И. Невидимова, С. А. Иванова, О. А. Никифорова, Н. Н. Найденова, В. Б. Никитина, Е. М. Волкова, Л. П. Якутенок // IV Съезд физиологов Сибири: тезисы докладов. - Новосибирск, 2002. - С. 46—47.

10. Никитина, В. Б. Психическая дезадаптация у слушателей Томского военно-медицинского института / А. Ф. Ткач, Б. Я. Шупляков, Т. П. Ветлугина, В. Б. Никитина, Я. С. Васильев II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: материалы Всероссийской конференции с международным участием / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке, проф. Т. П. Ветлугиной. - Томск: Изд-во МГП «Раско», 2003. - С. 205—206.

11. Никитина, В. Б. Иммунокоррекция и иммунореабилитация при психических расстройствах / Т. П. Ветлугина, С. А. Иванова, О. А. Лобачева, В. Б. Никитина, В. Ф. Лебедева II Метаболические механизмы иммунореактивности: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Красноярск, 2004. - С. 107—108.

12. Никитина, В. Б. Оценка адаптационных реакций у практически здоровых лиц / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина, В. А. Копанев, Л. Г. Коваленко, Л. П. Пытина II Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии: материалы международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока. - Томск, 2004. - С. 139—140.

13. Никитина, В. Б. Оценка адаптационных реакций у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и здоровых лиц / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина, О. А. Лобачева, В. А. Копанев, Л. Г. Коваленко, Л. П. Пытина II Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: материалы III международной научно-практической конференции. - Томск; Северск, 2005. - С. 57—58.

14. Никитина, В. Б. Структура вторичной иммунной недостаточности при посттравматических стрессовых расстройствах / В. Б. Никитина, Е. М. Епанчинцева II Актуальные вопросы психиатрии и наркологии,- Томск, 2005. - Вып. 12. -С. 63—64.

15. Никитина, В. Б. Уровень цитокинов у больных пограничными нервно-психическими расстройствами / Н. Н. Найденова,

B. Б. Никитина, М. М. Аксенов II Патогенез. - 2006. - Т. 4, № 1. -

C. 63.

16. Никитина, В. Б. Клиническая динамика пограничных нервно-психических расстройств / М. М. Аксенов, В. Я. Семке, Т. П. Вет-лугина, М. Ф. Белокрылова, Е. В. Гуткевич, С. А. Иванова,

B. Б. Никитина, Е. М. Епанчинцева II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 3. - С. 13—16.

17. Никитина, В. Б. 25 лет пути от иммунологии к клинической психо-нейроиммунологии / Т. П. Ветлугина, В. Я. Семке, Т. И. Невиди-мова С. А. Иванова, Н. А. Бохан Н. А., О. А. Лобачева, В. Б. Никитина, Н. Н. Найденова II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 3. - С. 33—36.

18. Никитина, В. Б. Система иммунитета у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами в разный временной период после аварии / В. Б. Никитина II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 3 (42). - С. 188—189.

19. Никитина, В. Б. Клинико-иммунологическая эффективность препарата цитофлавин в терапии пограничных психических расстройств / В. Б. Никитина, Н. Н. Найденова, Е. М. Епанчинцева, Д. Н. Коконова, Л. П. Пытина II Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2006. - Т. 3. -

C. 118—119.

20. Никитина, В. Б. Система иммунитета у ликвидаторов аварии на ЧАЭС с органическим заболеванием мозга / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина II Клинические и реабилитационные аспекты эк-зогенно-органической патологии головного мозга: материалы научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием (Кемерово, март 2006 г.) / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Томск; Кемерово, 2006. - С. 99—202.

21. Никитина, В. Б. Иммунологическая эффективность препарата цитофлавин в терапии пограничных нервно-психических расстройств / В. Б. Никитина, Н. Н. Найденова, Е. М. Епанчинцева,

B. А. Рудницкий, Д. Н. Коконова // Человек и лекарство: материалы XIV Российского национального конгресса. - М., 2007. -

C. 504.

22. Никитина, В. Б. Структура адаптационных реакций в норме и при пограничных психических расстройствах / Т. П. Ветлугина, В. Б. Никитина, В. А. Копанев, Л. Г. Коваленко // Медико-фарм. журн. «Сибирский консилиум». - № 7 (62). -2007. - С. 170—171.

23. Никитина, В. Б. Кпинико-иммунологические критерии прогноза затяжного течения посттравматических стрессовых расстройств / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина, В. Я. Семке // Медико-фарм. журн. «Сибирский консилиум». - № 7 (62). - 2007. - С. 221.

24. Никитина, В. Б. Вторичная иммунная недостаточность как фактор развития затяжного течения невротических, связанных со стрессом расстройств I В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина, M. М. Аксенов, Е. М. Епанчинцева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. № 1 (84). - С. 43—47.

25. Никитина, В. Б. Состояние системы иммунитета у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в разные временные периоды после аварии / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина II Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV): Материалы IV Международной научно-практической конференции. - Северск; Томск, 2007. - С. 60—61.

26. Никитина, В. Б. Взаимодействие механизмов иммунной и психологической защит при посттравматических стрессовых расстройствах различного генеза / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина, С. А. Ошаев, М. В. Бузулуков, В. Я. Семке II Акт. вопр. психиатрии и наркологии: материалы XIII науч. отчет, сес. ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 4 октября 2007 г.) / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Томск: Изд. ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, 2007. - Вып. 13. - С. 68—69.

27. Никитина, В. Б. Мониторинг состояния системы иммунитета у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Т. П. Ветлугина, В. Б. Никитина II Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Российской конференции. - М., 2007. - С. 320—321.

28. Никитина, В. Б. Патент (ru) 2310202 С1. Способ прогнозирования течения посттравматических стрессовых расстройств / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина, В. Я. Семке, Е. М. Епанчинцева, Л. П. Якутенок/Опубл. Бюл. № 31. 10.11.2007.

29. Nikitina, V. В. System of immunity in posttraumatic stress disorders / V. B. Nikitina, T. P. Vetlugina, E. M. Epanchinceva, V. Y. Semke // European Psychiatry: 15th AEP Congress Madrid, 2007. - Association of Psychiatrists . - Abstract book. - P. 223.

30. Никитина, В. Б. Влияние кортексина на параметры иммунитета у больных органическим астеническим расстройством I В. Б. Никитина, Е. М. Епанчинцева // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: материалы II Всероссийской конференции с международным участием (Томск, 4—6 марта 2008 г.)/ под ред. акад. РАМН В. Я. Семке и проф. Т. П. Ветлугиной. -Томск, 2008.-С. 165.

31. Никитина, В. Б. Вторичная иммунная недостаточность как фактор риска затяжного течения посттравматических стрессовых расстройств / Т. П. Ветлугина, В. Б. Никитина, Е. М. Епанчинцева // Реализация подпрограммы «Психические расстройства» ФЦП «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» : материалы общероссийской конференции - М., 2008. -С. 361—362.

32. Nikitina, V. В. Immunity system state in liquidators of consequences of Chernobyl atomic power station aaccident / V. Nikitina, T. Vetlugina // 20th ECNP Congress. - Vena, Austria, 2008. - P. 312.

33. Никитина, В. Б. Система иммунитета при разных формах психической дезадаптации / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина, В. Я. Семке // Аллергология и иммунология. - 2008. - № 3 (9). - С. 343.

34. Nikitina, V. В. Influence of cortexin on parameters of immunity in patients with organic asthenic disorder / V. B. Nikitina, E. M. Epanchint-seva, T. P. Vetlugina, L. P. Yakutyonok // J. Europian Neuropsycho-pharmacology - 2008. - Suppl. 4, Vol. 18. - P S586.

35. Nikitina, V. B. Clinical-lmmunological criteria of prognosis of prolonged course of posttraumatic stress disorders / V. B. Nikitina, T. P. Vetlugina, E. M. Epanchintseva // J. of European psychiatry. Abstracts 16th Association of European Psychiatrists Congress. - Nice, 2008. - P S86.

36. Nikitina, V. B. Secondary immune deficiency as a risk factor for development of prolonged course of posttraumatic stress disorders / V. B. Nikitina, T. P. Vetlugina, E. M. Epanchintseva // J. of Czech and Slovak psychiatry. Abstracts XIV World Congress of Psychiatry. -Prague, Czech Republik, 2008. - Suppl. 2. - Vol. 104. - P S738.

37. Никитина, В. Б. Роль иммунных механизмов в клинической динамике посттравматических стрессовых расстройств / В. Б. Никитина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 3 (54).-С. 14-17.

38. Никитина, В. Б. Типология, конституционально-биологические и клинико-динамические характеристики кризисных состояний при пограничных нервно-психических расстройствах I М. М. Аксенов,

B. Я. Семке, М. Ф. Белокрылова, И. Е. Куприянова, Е. М. Епанчинцева, Т. П. Ветлугина, С. А. Иванова, Е. В. Гуткевич, М. В. Кусков, И. Я. Стоянова, В. Ф. Лебедева, В. А. Рудницкий, О. Э. Пер-чаткина, В. Б. Никитина, Н. А. Васильева, А. А. Агарков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 5 (56). -

C. 9-15.

39. Никитина, В. Б. Принципы реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке, Е. В. Гуткевич, Т. П. Ветлугина, В. Б. Никитина II Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения: материалы региональной научно-практической конференции. - Томск, 2009. -С. 63—65.

40. Никитина, В. Б. Способы иммунокоррекции в комплексной терапии психических расстройств I Т. П. Ветлугина, О. А. Лобачева,

B. Б. Никитина, В. Ф. Лебедева II Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах: материалы общероссийской конференции и пленума Правления Российского общества психиатров с участием главных психиатров и наркологов, руководителей психиатрических и наркологических учреждений субъектов Российской Федерации. - М., 2009. - С. 371.

41. Никитина, В. Б. Роль иммунных факторов в формировании вариантов адаптации у лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами / В. Б. Никитина II Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: материалы четвертой Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009.-С. 163-164.

42. Nikitina, V. В. Immunological efficacy of preparation cytoflavin in therapy of borderline mental disorders IV. B. Nikitina, E. M. Epanchintse-va, V. A. Rudnitsky, D. N. Kokonova II Abstracts 9th World Congress of Biological Psychiatry. - Paris, France, 2009. - P. 373.

43. Никитина, В. Б. Оценка индивидуальных иммунограмм у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами при состоянии острого стресса / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 1 (58). -

C. 9-12.

44. Никитина, В. Б. Разработка подходов к оценке результатов анализа иммунного статуса пациентов с непсихотическими психическими расстройствами / Т. П. Ветлугина, В. Б. Никитина II Психиатрия. -2010. - № 3. - С. 40-41.

45. Никитина, В. Б. Клинико-иммунологические критерии прогноза затяжного течения посттравматических стрессовых расстройств / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина, Е. М. Епанчинцева, В. Я. Семке II Психиатрия. -2010. -№ 4. - С. 50—51.

46. Никитина, В. Б. Применение полиоксидония в терапии ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами / В. Б. Никитина // Вестник Уральской медицинской академической науки.-2010-№2/1 (29).-С. 261.

47. Никитина, В. Б. Психонейроиммуномодуляция при разных уровнях психической адаптации / В. Б. Никитина // Патогенез. - 2010. - Т. 8, № 1 - С. 55.

48. Никитина, В. Б. Клинико-иммунологические критерии прогноза затяжного течения расстройств адаптации / В. Б. Никитина, В. Я. Семке, Т. П. Ветлугина // XV Съезд психиатров России: тезисы докл. - М., 2010. - С. 388.

49. Nikitina, V. Role of immune mechanisms in formation of variants of adaptation in persons with PTSD / V. Nikitina, T. Vetlugina, E. Epan-chintseva, V. Semke / // European Psychiatry. - 2010. - Vol. 25. -Suppl. 1. - P. 833.

50. Никитина, В. Б. Технология иммунокоррекции при психических расстройствах / Т. П. Ветлугина, Т. И. Невидимова, О. А. Лобаче-ва, В. Б. Никитина. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2010. - 172 с.

51. Никитина В. Б. Способ прогнозирования затяжного течения невротических расстройств / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина, В. Ф. Лебедева, С. Н. Мальцева. Положительное решение от 12.01.2011 о выдаче патента на изобретение, заявка №2009143442/14(061832).

52. Никитина В. Б. Способ прогнозирования неблагоприятного течения посттравматического стрессового расстройства / В. Б. Никитина, Т. П. Ветлугина, В. Я. Семке, Е. М. Епанчинцева, Л. П. Яку-тенок. Положительное решение от 12.01.2011 о выдаче патента на изобретение, заявка № 2009144807/14(063788).

53. Никитина, В. Б. Иммунобиологические механизмы в клинической динамике расстройства адаптации / В. Б. Никитина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2011. - № 1 (64). - С. 10—13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИН - вторичная иммунная недостаточность

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛТ - личностная тревожность

МПЗ - механизмы психологической защиты

НПА - нервно-психическая адаптация

НСТ-тест - реакция восстановления нитросинего тетразолия

ОАР - органическое астеническое расстройство

ОРЛ - органическое расстройство личности

ПАС - психоадаптационное состояние

ПДАС - психодезадаптационное состояние

ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство

РТ - реактивная (ситуационная) тревога

Тз - трийодтиронин

Та - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

ФИ - фагоцитарный индекс

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

CD (claster of differentiation) кластеры дифференцировки лимфоцитов, определяемые с помощью моноклональных антител

Подписано к печати 15.03.2011 г. Формат 60x84-1/16. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ №369 .

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru