Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:"Клинико-динамическая характеристика обвиняемых с расстройством личности".

На правах рукописи 004610442

Баева Алана Сергеевна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБВИНЯЕМЫХ С РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ.

14.01.06. - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 4 ОКТ ?010

004610442

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горинов Виктор Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Усюкина Марина Валерьевна

доктор медицинских наук Ильина Наталья Алексеевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Защита диссертации состоится 26 октября 2010г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, по адресу: 119991, г.Москва, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_» сентября 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность исследования. Специфические расстройства зрелой личности занимают центральное место в структуре пограничной психической патологии (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Ильина H.A., 2003; Циркин С.Ю., 2005; Шостакович Б.В., 2006; Смулевич А.Б., 20072009).

В популяции эта патология встречается с частотой в 10-15% (Дмитриева Т.Б. и соавт. 2003; Шостакович Б.В., 2006; Смулевич А.Б., 2009; Patrie C.J. 2006, Sparr L.F., 2009)

В структуре контингента обвиняемых с психическими расстройствами, освидетельствованных судебно-психиатрическими комиссиями удельный вес подэкспертных с расстройством личности составляет 15%.

Среди тех лиц, в отношении которых принимается решение о вменяемости, у 12% диагностируется расстройство личности, у подэкспертных в отношении которых было рекомендовано применение ст. 22 УК РФ («ограниченная вменяемость») эта патология составляет 6,8%. В структуре контингента невменяемых подэкспертные с расстройством личности составляют 0,7% на 1000 зарегистрированных больных - 0,5% от числа направленных на экспертизу или около 100 человек (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2009).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что субъекты с расстройством личности занимают существенное место в структуре лиц, проходящих психиатрическую экспертизу, а так же о том, что расстройство личности может быть медицинским критерием формулы как «ограниченной вменяемости» (ст.22 УК РФ), так и невменяемости (ст. 21 УК РФ).

Несмотря на работы, посвященные судебно-психиатрической оценке лиц с указанной патологией (Пережогин JI.O., 2001; Васянина В.И., 2002; Банщикова Е.Г., 2002; Данилова C.B., 2005), критерии судебно-

психиатрических оценок личностных расстройств у обвиняемых, до настоящего времени остаются недостаточно четкими, по прежнему дискуссионными являются проблемы невменяемости и так называемой «ограниченной вменяемости».

По мнению отечественных исследователей, основанием для признания субъекта с расстройством личности невменяемым является «глубина личностной патологии» или наличие патологического состояния, обусловленного динамикой расстройства личности (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2003; Шостакович Б.В. с соавт., 2005; Горинов В.В. с соавт., 2010).

При констатации невозможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий критерии должны быть самодостаточны в силу очевидных нарушений функционирования психической деятельности, расстройства адаптации.

В Европейских странах, внимание исследователей также обращено к проблеме экспертных оценок личностных расстройств. Широко применяется термин «психопатическое расстройство», который считается «правовым». Эта категория включает в себя диссоциальное расстройство, а также используется в отношении некоторых лиц с параноидным, эмоционально-неустойчивым и шизоидным расстройствами. Фактически, это то личностное расстройство, при котором возникает «выраженное безответственное и аномально-агрессивное поведение».

Следует отметить, что в отношение судебно-психиатрических оценок расстройства личности за рубежом существуют разные подходы (Stone J.H., 2000; Slovenko R., 2009; Sparr R.F. 2009).

В Германии расстройство личности может быть как медицинским критерием юридической формулы невменяемости, так и основанием рекомендации «уменьшенной вменяемости» (Nedopil N., 2005, 2008). В США, Великобритании расстройство личности не может быть основанием для решения о невменяемости (Cope R., 2000).

Таким образом, до настоящего времени вопросы невменяемости и «ограниченной вменяемости», при расстройстве личности являются дискуссионными, а критерии оценки структурно-динамических характеристик (применительно к ст. 21 УК РФ, ст. 22 УК РФ) недостаточно разработанными. Особенно важным представляется изучение таких важных аспектов как типологическая характеристика расстройства личности, характер психогении, анализ динамических сдвигов, влияние указанных параметров на противоправное поведение, что в конечном итоге должно определять принципы экспертных оценок. Исходя из этого положения, тенденция к более углубленной и дифференцированной экспертной оценки личностной патологии неизменно повышают актуальность изучения данной проблемы.

Цель исследования. Разработка критериев судебно-психиатрической оценки расстройства личности при решении вопросов «ограниченной вменяемости» и невменяемости с учетом динамических сдвигов.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структурно-динамические, психопатологические, характеристики расстройства личности у подэкспертных, в отношении которых применялось решение о вменяемости, «ограниченной вменяемости» и невменяемости.

2. Установить взаимосвязь психогении, клинико-психопатологической динамики расстройства личности и характера правонарушений.

3. Определить соотношение вариантов динамики состояния с интеллектуальным и волевым признаками юридического критерия ограниченной вменяемости и невменяемости.

4. Разработать принципы и уточнить критерии судебно-психиатрической оценки расстройства личности.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы.

1. Личностные расстройства в судебно-психиатрической клинике представлены различными типологическими и динамическими характеристиками.

2. Клинико-динамические сдвиги расстройства личности чаще всего представлены патохарактерологическими (психопатическими) реакциями и патологическим развитием.

3. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют психогенно обусловленные клинико-динамические сдвиги.

4. Наиболее характерным для противоправной активности субъекта с расстройством является совершение правонарушений против жизни и здоровья личности, против общественной безопасности.

5. Судебно-психиатрическая оценка расстройства личности должна быть основана на исследовании характера и структуры клинико-динамического сдвига, на разных этапах юридически значимой ситуации, непосредственном анализе криминальной ситуации.

Научная новизна. Впервые на достаточном судебно-психиатрическом материале, с учетом положений статей Уголовного кодекса РФ и Международной классификации болезней 10 пересмотра, проведено сравнительное изучение клинических и динамических характеристик обвиняемых с расстройством личности. Рассмотрены встречающиеся в практике судебно-психиатрической экспертизы основные варианты динамики расстройств личности, уточнена их типология. Выделены уголовно - ревалентные психические расстройства, с учетом содержания критериев юридических формул ст. 21 и ст. 22 УК РФ. Обоснована правомерность дифференцированной экспертной оценки расстройства личности с учетом наличия динамических сдвигов. Разработаны принципы и уточнены критерии судебно-психиатрической оценки.

Практическая значимость работы. Практическая значимость исследования состоит в выделении и обосновании клинических экспертных критериев применения ст. 21 (невменяемость) и ст. 22 («ограниченная вменяемость») Уголовного кодекса РФ в отношении подэкспертных с расстройством личности. Представленные основные экспертные подходы, позволяют оптимизировать судебно-психиатрическую оценку расстройства личности у обвиняемых.

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в работе судебно-психиатрических экспертных комиссий Московского областного центра социальной и судебной психиатрии при ЦМОКПБ, клинической психиатрической больницы №1 им. H.A. Алексеева г. Москвы.

Апробация и публикация материалов исследования.

По материалам исследования опубликовано 6 статей, из них 1 в рецензируемом журнале ВАК РФ. Список публикаций по теме исследования приводится в конце автореферата. Диссертация апробирована на Проблемном совете по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» 07.04.2010г.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, включающего 14 таблиц. Указатель литературы содержит 170 источников, из них 122 отечественных, 48 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Объектом настоящего исследования явились 120 подэкспертных, освидетельствованных по уголовным делам в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского в период с 1998 по 2008 гг, с установленным диагнозом «Специфическое расстройство личности»

(F60.0-F60.9). В соответствии с поставленными задачами были исследованы клинические характеристики состояния трех групп подэкспертных.

Первую группу (40 человек) составили подэкспертные с диагнозом расстройство личности, признанные по решение экспертной комиссии способными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (далее группа 1).

Вторую группу (40 человек) составили подэкспертные с диагнозом расстройство личности, признанные по решению экспертной комиссии неспособными в полной осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 22 УК РФ)(далее группа 2).

Третью группу (40 человек) составили подэкспертные с диагнозом расстройство личности, признанные по решению экспертной комиссии неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (далее группа 3).

Разделение подэкспертных на группы было обусловлено необходимостью изучения структуры и динамики состояния обследуемых и выделения соответственно юридически ревалентных психических расстройств.

Использована карта обследования подэкспертных, включающая следующие блоки: персонографический, психопатологический, патопсихологический и судебно-психиатрический. Статистическая обработка материала производилась в следующей последовательности: осуществлялся сбор анаменстических сведений, на основе которых составлялась база данных, проводилась статистическая обработка с использованием статистического пакета программных средств Microsoft Excel для Windows. Определение достоверной значимости полученных результатов определялось при использовании программы Fisher.xls. Выбор разработанного Е.В.Гублером (1978) многофункционального статистического критерия Фишера определялся задачами настоящего исследования и количеством обследуемых в выделенных группах.

Статистическая обработка включала в себя оценку частотности анализируемых признаков - абсолютное значение, удельный вес в процентах, а также достоверность исследуемых признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Средний возраст подэкспертных на период обследования составил: 1гр.-30,6; 2гр.-28,9; Згр.-З8,6 лет.

У подэкспертных были выявлены и диагностированы следующие типы расстройства личности.

Типологическая дифференциация.

Среди подэкспертных первой и второй групп преобладали эмоционально-неустойчивое (гр.М7,5%; гр.2-22,5%), смешанное (гр.1-27,5%; гр.2-45%), истерическое расстройства личности (гр.1-20%; гр.2-15%). В третьей группе отмечалось выраженная типологическая полиморфность: параноидное (27,5%), шизоидное (15%), эмоционально-неустойчивое (20%), смешанное (15%), зависимое (2,5%), тревожное (2,5%), другое специфическое (5%) расстройства личности.

В ходе исследования было изучено влияние предиспозиционных факторов на формирование личностной патологии.

Для подэкспертных всех групп было характерно наличие неблагоприятной наследственности. Родственники подэкспертных страдали зависимостью от алкогольных напитков (гр.1-27,5%; гр.2-20%; гр.З-

30%), невротическими расстройствами (гр.1-20%; гр.2-27,5%; гр.3-15%), а так же эндогенными заболеваниями (гр.1-5%; гр.2-10%; гр.3-20%).

Беременность подэкспертными в целом протекала благополучно, однако в некоторых случаях отмечалось обострение хронического соматического заболевания (нефриты, анемии, фето-плацентарная недостаточность) у матерей в последний триместр беременности, достоверно чаще в гр.З (<р=2,28; р<0,01).

Ранняя постнатальная патология, в большинстве своем проявлялась у подэкспертных в виде невротических расстройств, достоверно чаще в гр. 3 (<р=2,28; р<0,01).

Большинство подэкспертных во всех группах воспитывались в неблагополучных семьях (отсутствие одного или обоих родителей, зависимость от психоактивных веществ у родителей, гипоопека).

Практически половина из подэкспертных не призывались на службу в армию (1гр.-45%; 2гр.-50%; Згр.-40%). Для отдельных подэкспертных (1гр.- 7,5; 2гр.-10%;Згр.-12,5%), находящихся на службе, этот факт послужил причиной для возникновения клинико-динамических сдвигов, с последующим развитием коморбидных расстройству личности состояний в виде «Депрессивного эпизода» (Р32 по МКБ-10), «Расстройства адаптации» (Г43.2 по МКБ-10) и госпитализацией в психиатрические стационары.

Значительное количество подэкспертных в прошлом привлекались к уголовной ответственности (1гр.-37,5%; 2гр.-52,5%; Згр.-60%; достоверны различия гр. 1 с гр. 3 <р=2,28, р<0,01). Следует отмстить, что в отдельных случаях противоправные действия совершались дважды (1гр.-5%; 2гр.-10%; Згр.-20%), более двух раз (1гр.-2,5%; 2гр.-5%; Згр.-22,5%; достоверно чаще в гр.З ср=2,28, р<0,01).

Во всех группах совершались агрессивные противоправные действия, при этом действия, направленные против жизни и здоровья личности совершались практически с одинаковой частотой (1гр.-12,5%; 2гр.-20%; Згр.-15%), действия, направленные против общественной безопасности

преобладали в гр.2 и гр.З (1гр.-7,5%; 2гр.-20%; Згр.-17,5%), в то время как, подэкспертпые третьей группы достоверно чаще совершали имущественные правонарушения (1гр.-17,5%; 2гр.-12,5%; 3гр.-37,5%; обнаружены достоверные различия, 1,2 гр. с гр. 3, <р=2,28; р<0,01). В отдельных случаях совершались действия, направленные против половой неприкосновенности (1гр.-5%; 2гр.-10%; Згр.-2,5%), а так же противоправные действия, совершенные по нескольким уголовным статьям одновременно.

При настоящем привлечении подэкспертных к уголовной ответственности получены следующие данные: практически половина из правонарушителей во всех группах совершали агрессивные действия, направленные против жизни и здоровья личности (1гр.-47,5%; 2гр.-52,5%; Згр.-62,5%); примерно с одинаковой частотой совершались действия, против общественной безопасности (1гр.-27,5%; 2гр-30%; Згр.-17,5%), и имущественные правонарушения (1гр.-25%; 2гр.-17,5%; Згр.-20%;), сопровождающиеся в ряде случаях агрессивными действиями (1гр.-10%; 2гр.-17,5%; Згр.- 2,5%). Следует отметить, что в отдельных случаях противоправные действия совершались по нескольким статьям единовременно, однако систематизация этих показателей осуществлялась по признаку выраженности.

По данному делу значительная часть подэкспертных раннее проходила судебно-психиатрическое освидетельствование (1гр.-25%, 2гр.-37,5%, Згр.-72,5%; обнаружены достоверные различия 1, 2 гр. с гр.З Ф=2,28, р<0,01). Диагностические и экспертные вопросы не были решены достоверно чаще в группе 3 (:р=2,28, р<0,01).

При анализе клинико-динамических особенностей подэкспертных в работе делался акцент на традиционные представления, сформулированные в отечественной психиатрии П.Б. Ганнушкиным (1933) и его последователями (Фелинская И.Н.,1965, Кербиков О.В.,1971, Шостакович Б.В.,1971), учитывались зарубежные научные данные (Jaspers К., Kretchmer Е., 1925, Binder Н., 1967 и др.) а так же современные

тенденции в российской (Александровский Ю.А., 2000; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Ильина НА., 2003; Дмитриева Т.Б. 2003; Шостакович Б.В., 2005; Семке ВЛ, 1982-2005; Смулевич А.Б. 2007-2009 ) и зарубежной (ВагЬаЬз N.. 1998; АгиЗгеавеп N.. 2000; БипауеукЬ Е., 2000; Впеяег Р. 2003;) психиатрической науке. В соответствии с вышесказанным, были выделены следующие клинические состояния:

Психопатические (иатохаракгерологические) реакции -непродолжительные, ситуационно обусловленные состояния, резко выраженного усиления патологических свойств личности.

Патологическое развитие - стойкое усугубление аномальных черт патологической личности, возникающее в ответ на длительные, неблагоприятные взаимоотношения с социумом. В данном исследовании было выделено патологическое (конституциональное) развитие, обусловленное конституциональным предрасположением личности, с формированием психопатологических образований, в виде сверхценных и бредовых идей.

При анализе формирования расстройства личности, было обнаружено, что на раннем этапе становления дисгармоничной личности патологические проявления сводились к малодифференцированным, фрагментарным и изолированным патохаракгерологическим реакциям. В дошкольном и младшем школьном возрасте у подэкспертных отмечались такие личностные особенности, как упрямство, негативизм, чрезмерная раздражительность, конфликтность, гиперактивность (1гр.-32,5%; 2р.-37,5%; 3гр.-30%), впечатлительность, сензитивность (в гр.3-17,5%), демонстративность (1гр.-10%; 2гр.-27,5%; Згр.-17,5%). Во всех исследованных группах, в детском возрасте отмечались такие формы патологического реагирования, как приступы ярости, злости (1гр.-32,5; 2гр.-37,5%; Згр.-27,5%), агрессивные действия в отношении окружающих (1гр.-15%; 2гр.-22,5%; Згр,-17,5%), демонстративные истерики (1гр.-7,5%; 2гр.-20%; Згр.-17,5%), а так же замкнутость, избегающее поведение (17,5% в гр.З), в некоторых случаях

отмечалось сочетание указанных проявлений. В отдельных случаях отмечались плохая адаптация в детских коллективах, задержка навыков самообслуживания, нарушение коммуникативных способностей (1гр.-5%; 2гр.-17,5%; Згр.-22,5%; обнаружены достоверные различия гр.1 с гр. 3

Ф=2,28, р<0,01).

В подростковом возрасте, у ряда подэкспертных, отмечались психопатические реакции в виде реакций протеста (1гр.-22,5%; 2гр.-35%; Згр.-12,5%) брутальные, аффективные вспышки (1гр.-17,5%; 2гр-22,5%; Згр-20%); отмечены так же демонстративные реакции, с нанесением самоповреждений (1гр.-12,5%; 2гр.-17,5%; Згр.-5%). У некоторых подэкспертных группы 2 и группы 3 отмечены мнительность, сензитивность, подозрительность, избегающее поведение (2гр.-22,5%;3гр,-25%). Следует отметить, что в отдельных случаях отмечалось сочетание диагностируемых признаков.

В зрелом возрасте (после 18 лет), у большинства подэкспертных в разные периоды жизни отмечались психогенно обусловленные патохарактерологические (психопатические) реакции различной продолжительности.

Для подэкспертных группы 1 и группы 2 наиболее характерны психопатические реакции, сопровождающиеся возбуждением, яростью, гневом, в некоторых случаях с разрушительными действиями, в то время как в группе 3, наряду с указанными, встречались более продолжительные клинико-динамические состояния. Указанные состояния выражались в страхе, немотивированной тревоге, избегающем поведении, аффективных нарушениях (1гр.-2,5%; 2гр.-17,5%; Згр-42,5%; достоверны различия сгр.З <р=2,28, р<0,01); у четверти подэкспертных (25%) группы 3 отмечались транзиторные сверхценные идеи, различного содержания, чего не было отмечено в группе 1 и группе 2.

Следует отметить, что в анамнезе у отдельных подэкспертных во всех исследуемых группах, были отмечены реактивные состояния, возникающие

в ответ на психогенное воздействие (1гр.-5%; 2гр.-17,5%; 3гр.-32,5; обнаружены достоверные различия гр. 1 с гр. 3 <¡>=2,28; р<0,01). Данные расстройства проявлялись в виде коморбидных расстройству личности состояниях («Депрессивный эпизод» (Р32 по МКБ-10), «Расстройство адаптации» (Р43.2 по МКБ-10).

На период обследования у подэкспертных группы 3 можно было констатировать признаки патологического развития личности. Это состояние характеризовалось наличием клинических признаков психопатологических образований в виде бредовых идей (сутяжно -паранойяльных -7,5%; идей ревности -17,5%) интепретативного характера, аффективных нарушениях, бредового поведения, неоспоримостью убеждений.

У 57,5% подэкспертных группы 3 психическое состояние характеризовалось стойким комплексом патологических образований в виде импульсивности, аффективной неустойчивости (с резко полярными колебаниями настроения), дисфории, с неадекватным проявлением гнева, повышенном уровне тревожности, нарушением самоконтроля и выраженной десоциалиации.

Психогенные факторы, обусловливающие клинико-динамические сдвиги, были разделены по следующим признакам:

1. По продолжительности: кратковременные - внезапно возникающие, однократные воздействия различной интенсивности; достоверно чаще встречались в группе 1 и группе 2 (<р=2,28; р<0,01); хронические — воздействия меньшей интенсивности, но существующие продолжительное время; встречались во всех группах (1гр.-40%; 2гр.-27,5%; 3гр.-32,5%); повторяющиеся — чаще непродолжительные, возникающие время от времени, психогенные воздействия различного содержания; достоверно чаще встречались в группе 3 (ср=2,28; р<0,01).

2. По интенсивности и значимости для личности: объективно сложные (внехарактерологические) - связанные с психогенной ситуацией,

характеризующиеся своей неожиданностью, общечеловеческой значимостью, высокой патогенностыо для личности (1гр.-60%; 2гр.-35%; 3гр.-30% достоверны различия гр.1 с гр.2,3 ср=2,28; р<0,01); индивидуально-неразрешимые (связанные с патохарактерологическими чертами) -воспринимаемыми личностью через призму имеющихся патологических особенностей (мнительность, подозрительность, недоверчивость, аффективная неустойчивость, импульсивность, ригидность), обладающих высокой значимостью и дезадаптирущие личность (1гр.-25%; 2гр.-50%; Згр.-50%; достоверны различия гр. 1 с гр. 2,3 9=2,28; р<0,01).

3. По содержанию психотравмирующнх ситуаций: внутрисемейные - измена супруги (1 гр.-27,5%; 2гр.-22,5%; 3гр.-30%), развод (1гр.-25%; 2гр.-27,5%; Згр.-20%); злоупотребление алкогольными напитками супруги ( Згр.-5%), смерть близких родственников (1гр.-7,5%; 2гр.-5%;Згр.-7,5%), болезнь близких родственников (1гр.-2,5%; 2гр.-7,5%; Згр.-5%); внесемейные - конфликты с сослуживцами (1гр.-5%; 2гр.-7,5%; Згр.-10%); конфликты с близкими знакомыми (1гр.-5%; 2гр.-5% Згр.5%); конфликты с госструктурами (гр.З -5%). смерть близких знакомых (1гр.-2,5%; 2гр.-10%); низкий социально-экономический уровень (1гр.-10%; 2гр.-10%; Згр.-7,5%).

Психотравмирующие ситуации внутрисемейного содержания достоверно чаще служили поводом для клинико-динамических сдвигов во всех группах (ср=2,28; р<0,01).

В результате анализа приведенных данных, соотношения характера, продолжительности психогенных воздействий с вариантом личностного реагирования и способом реализации противоправного поведения, были выделены следующие модели:

Противоправные действия совершались в результате воздействия кратковременного (отмечены в гр.1,2), объективно сложного, встречающегося достоверно чаще в группе 1 (<р=2,28; р<0,01); либо индивидуально-неразрешимого (1гр.-12,5%; 2гр.-37,5%) психогенного фактора, результате чего отмечалось нарастание аффективного напряжения,

возбуждение, что сопровождалось непосредственным личностным реагированием, и совершением агрессивных действий, направленных на непосредственный источник психогенных переживаний.

Противоправные действия совершались под воздействием как объективно сложного (1гр.-27,5%; 2гр.-12,5%; Згр.-22,5%), так и индивидуально-неразрешимого (1гр.-12,5%; 2гр.-10%; 3гр.-32,5%; достоверны различия с гр. 3, 9=2,28; р<0,01) хронического психогенного фактора интер- и интраперсонального характера, который обусловливал длительное состояние фрустрации, изменение аффективного фона, формирование астено-депрессивных, тревожно-фобических расстройств; возникновение сверхценных образований, достигающих к моменту совершения противоправных действий максимального значения и определяющих противоправные действия. В указанных случаях, отмечались как действия, направленные против обидчиков, так и агрессивные действия, направленные против случайных лиц.

Противоправные действия совершались в результате длительного воздействия повторяющегося психогенного фактора интерперсонального характера (отмечены в гр.2,3), как объективно сложного (2гр.-7,5%; Згр.-7,5%), так и индивидуально-неразрешимого (2гр.-10%; Згр.-17,5%), который обусловливал перманентное состояние фрустрации, появление аффективных нарушений, постоянную готовность к патохарактерологическому реагированию и, как следствие, выраженное нарушение адаптации. В этих случаях, криминальная агрессия была направлена на случайных лиц, не включенных в психотравмирующие ситуации.

Оценивая психическое состояние подэкспертных в период противоправных действий можно констатировать следующее:

У подэкспертных группы 1 ведущими чертами личности, определяющими характер реагирования, выступали раздражительность, эмоциональная неустойчивость, импульсивность, демостративность,

склонность к брутальным, аффективным вспышкам, игнорирование социальных приемлемых норм, стремление любой ценой достичь желаемого. Для большинства обследуемых (75%), в период ООД было характерно значительное усугубление личностных качеств, наличие реакций эксплозивного характера, возникших в ответ на психогенный фактор, сопровождающихся, гневом, яростью. Сопутствующее алкогольное опьянение (25%) способствовало снижению контроля над своими действиями и упрощало возникновение реакций.

У четверти подэкспертных (25%) на период противоправных действий психическое состояние характеризовалось относительной компенсацией. В этих случаях противоправные действия планировались и совершались с корыстными целыми.

У подэкспертных группы 2 патологическими чертами, определяющими тип личностного реагирования служили эмоциональная и аффективная неустойчивость, импульсивность, повышенная раздражительность, эгоцентризм, демостративность, склонность к драматизации тривиальных ситуаций, с тенденцией к несоблюдению правовых норм и правил. Указанные качества определяли характер личностного реагирования в период противоправных действий.

В большинстве случаях (82,5%) в период ООД отмечались возбуждение, раздражительность, аффективная охваченность, нарастание эмоциональных переживаний, которые были не равноценны вызвавшему их поводу, генерализация агрессии. Действия подэкспертных не поддавались волевой коррекции, отмечалось нарушение самоконтроля, и последующая парциальная амнезия.

В остальных случаях (17,5%) действия подэкспертных характеризовались импульсивностью, недоучетом создаваемой ситуации, недостаточным прогнозом последствий своих действий. Противоправные действия носили имущественный характер, характеризовались

серийностью, не планировались, совершались спонтанно, иногда не завершались.

У подэкспертных группы 3 учитывались такие патологические черты личности, как импульсивность, аффективная ригидность, склонность к фиксации на особо значимых представлениях и идеях, предрасположенность к накоплению отрицательных переживаний, и формированию сверхценных идей, интровертированность, эгоцентризм, повышенная самооценка, жажца признания, а так же выраженная раздражительность, эмоциональная неустойчивость, негативизм, наличие внешне обвиняющих установок, демостративность.

У 57,5% подэкспертных группы 3 в период ООД отмечалось состояние, характеризующееся стойким комплексом патологических образований, выражающихся в аффективной нестабильности (с резко полярными колебаниями настроения), дисфории, импульсивных агрессивных действиях, нарушенным самоконтролем, выраженной тревожностью, явлениями транзиторных «вспышек» диссоциативных и малосистематизированных бредовых расстройств, с утратой способности к адекватной оценки окружающего и дезадаптацией.

У 25% подэкспертных группы 3 психическое состояние к моменту совершения ООД характеризовалось наличием психопатологических образований в виде систематизированных бредовых идей, различного содержания (идеи ревности, сутяжные), утративших психологически понятную связь с психотравмирующей ситуацией, и развитием, по сути, коморбидного, с расстройством личности состоянием. Указанная симптоматика сопровождалась изменением аффективного фона, повышенной самооценкой, нарастанием агрессивной. настроенности, с тенденцией к разрушающим действиям, утратой способностей адекватной оценки окружающего и невозможностью осознанной саморегуляции.

У 17,5% подэкспертных состояние в период ООД характеризовалось наличием выраженной тревожно-депрессивной симптоматики с явлениями

дезадаптации, появлением транзиторных сверхценных идей, имеющих непосредственную связь с субъективно-значимой психотравмирующей ситуацией, быстрым нарастанием эмоционального напряжения, с аффектами ярости, гнева, тенденцией к реализации агрессивного поведения в отношении «случайных» объектов, утратой критического отношения к сложившейся ситуации, с помрачнением сознания на высоте аффективных переживаний и совершением агрессивных противоправных действий, без прогноза и учета последствий содеянного.

При судебно-психиатрической оценке расстройства личности выделены следующие механизмы совершения противоправных действий.

В группе 2 формы реагирования - по структурно-динамическим показателям полностью соответствовали реакциям, характерным для представленных типов расстройства личности. Пагохарактерологические реакции характеризовались выразительностью, эмоциональной насыщенностью, прослеживалась их непосредственная связь с психогенными факторами, имеющими, однако, скорее субъективную (связанную с патохарактерологическими чертами) значимость, что проявлялось в несоответствии силы аффективного ответа, вызвавшему их поводу, реакциями самовзвинчивания Состояние подэкспертных характеризовалось нарушением самоконтроля, трудностью коррекции своего поведения, недостаточной сформированностью ценностно-смысловой сферы, что сопровождалось утратой должной критичности к своим действиям, прогнозированию их последствий и обусловливало невозможность в полной мере руководить своими действиями (волевой компонент формулы «ограниченной вменяемости»).

Состояние алкогольного опьянения (17,5%) усугубляло свойственное этим подэкспертным ослабление самоконтроля и регуляцию поведения, снижало способность к адекватной оценки происходящего и, как следствие, выбора социально приемлемого паттерна поведения, совершения несоответствующих ситуации действий. Указанное состояние

сопровождалось нарастанием интенсивности аффективных переживаний и фрагментарным сужением сознания, однако действия подэкспертных носили целенаправленный характер и не амнезировались. Указанные проявления позволяют судить о невозможности в полной мере руководить своими действиями (ст. 22 УК РФ).

В случаях совершения корыстных правонарушений обнаружение и констатация заострения дисгармоничной личностной незрелости и демонстративности, морально-этическое снижение, преобладание антисоциальных ценностных установок, нарушение мотивации, снижение прогностических и критических способностей, слабость волевых задержек ограничивали возможность подэкспертных в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (интеллектуальный и волевой компоненты формулы «ограниченной вменяемости»).

У 57,5% подэкспертных группы 3 основанием для решения о невменяемости явилась констатация психопатологических проявлений в виде стойкого патологического комплекса личностных нарушений, характеризующегося наличием импульсивной агрессии, аффективного дисбаланса (с полярными колебаниями), дисфории, «готовности» к образованию диссоциативных и малосистематизированных бредовых расстройств, нарушении волевой регуляции своих действий, снижении способности к адэкватной оценки окружающего, что определяло неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 21 УК РФ).

У 27,5% подэкспертных группы 3 основанием для решения о невменяемости явилась констатация психопатологического комплекса в виде стойких систематизированных бредовых идей различного содержания (отношения, ревности, сутяжничества), носящих характер сложившегося мировоззрения, обладающих аффективной насыщенностью, имеющих непосредственную связь с личностью больного и утративших связь с

психогенной ситуацией, что позволяет идентифицировать это состояние как бредовое расстройство (Р22 по МКБ 10). У данной группы подэкспертных отмечено значительное несоответствие личностного патологического (максимальное) и ситуационного (минимальное) значения, что отражено в характере и содержании деликта. Указанные психические состояния должны быть интерпретированы как хронические бредовые расстройства, исключающие способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст.21 УК РФ).

У 17,5% подэкспертных группы 3 экспертное решение о невменяемости основывалось на констатации в период ООД психопатологического состояния, характеризующегося общей

дезориентировкой, явлениями дереализации и деперсонализации, зрительными иллюзорными расстройствами либо, фрагментарными, нецелостными галлюцинациями, последующей амнезацией и «отчуждением» содеянного, что позволяет идентифицировать эти состояния как диссоциативные расстройства (Т44.8 по МКБ-10). Противоправные действия характеризовались своей жестокостью, некоррегируемостью, тенденцией к расширению агрессии. Указанное состояние обусловливало невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 21 УК РФ).

В результате проведенного исследования были предложены принципы судебно-психиатрической оценки расстройства личности: Первый этап. Необходимо провести нозографическую оценку — диагностику собственно расстройства личности с установлением ее типа. Второй этап. Установить наличие или отсутствие динамических сдвигов в период противоправных действий. Третий этап. Проанализировать структурную динамику. Пятый этап. Оценить психическое состояние подэкспертных на разных этапах значимой для судебно-психиатрической экспертизы ситуации

(предкриминальная, криминальная, период экспертизы), с учетом не только динамического сдвига, но и выраженности личностного расстройства в целом.

Пятый этап. Определить значение указанных клинических патологических состояний в механизмах совершения правонарушения. Шестой этап. Оценить их влияние не степень произвольности поведения, сознательный контроль юридически значимого поведения.

ВЫВОДЫ.

1. Сравнительное изучение структуры и динамики расстройства личности у подэкспертных, в отношении которых принималось решение о вменяемости, «ограниченной вменяемости», невменяемости на сопоставимом клиническом материале, позволило установить следующее: для подэкспертных, признанных вменяемыми и ограниченно вменяемыми, характерно преобладание типов, с преимущественно эксплозивным характером реагирования (эмоционально-неустойчивое, истерическое, смешанное); для подэкспертных, признанных невменяемыми, наряду с типологической полиморфностью, характерна глубина личностных расстройств и неоднозначный характер реагирования.

1.1 Значимыми для судебно-психиатрических экспертных оценок является выраженность и стойкость основных психопатологических проявлений и диагностика динамических сдвигов (новых психогенно-обусловленных симптомокомплексов), коморбидных с собственно расстройством личности (реакции, развития).

1.2 Для лиц, признанных вменяемыми и «ограниченно вменяемыми», характерными типами динамики являются непродолжительные реакции в пределах ресурсов личности.

Для лиц, признанных невменяемыми, характерны образования новых психопатологических симптомокомплексов, приобретающих

самостоятельное клиническое развитие и диагностическое значение (хроническое бредовое расстройство, диссоциативное расстройство).

2. Результаты исследования доказали необходимость учета взаимосвязи психогении, клинической динамики и предпочтительных форм поведения, в том числе криминального, агрессивного.

2.1 Изучение взаимосвязи психогенных факторов, структуры и динамики состояния подэкспертных, характера деликта показало, что стержневым паттерном поведения субъекта в юридически значимой ситуации является агрессия.

3. Психогенные факторы, предшествующие противоправным действиям, в группе лиц, признанных вменяемыми и «ограниченно вменяемыми», чаще носят кратковременный характер, в то время, как у лиц, признанных невменяемыми, эти факторы имеют хронический и повторяющийся характер.

4. Изучение соотношения вариантов динамики психического состояния подэкспертных с компонентами юридических критериев формулы «ограниченной вменяемости» и невменяемости показало следующее: -рекомендация применения категории «ограниченной вменяемости» приемлема в тех случаях, когда в период правонарушений значительно актуализируется снижение волевого контроля, парциальная незрелость, недостаточность прогноза своих действий, что обусловливает ограничение потенциальной и актуальной способности осознанной произвольной саморегуляции.

- юридически ревалентными интеллектуальному и волевому компонентам формулы невменяемости является:

тотальный характер личностного расстройства с нарушением всех сфер психического функционирования, слабость волевых функций с нарушением способности к волевому контролю;

- наличие бреда, определяющего поведение субъекта в юридически значимой ситуации;

- состояние изменения сознания с расстройством рефлексии и волевой саморегуляции.

5. Принципы судебно-психиатрической оценки расстройства личности подразумевают многоэтапность: нозографическая оценка, диагностика собственно расстройства личности с установлением его типа; констатация наличия или отсутствия динамических сдвигов в период противоправных действий; анализ структуры динамики; оценка психического состояния подэкспертных на разных этапах юридически значимой ситуации; определение значения указанных клинических патологических состояний в механизмах совершения правонарушения; оценка их влияния на степень произвольности поведения, сознательный контроль юридически значимого поведения.

5.1 При экспертной оценки расстройства личности в качестве критериев приоритетное значение имеют тип, характер динамики, учитывающий различные, в фемоменологическом отношении расстройства (психотические, непсихотические).

5.2 Экскультация (невменяемость) возможна в тех случаях, когда констатируются расстройства психотического уровня (бредовые идеи, систематизированный бред; фрагментарные, нецелостные галлюцинации), совпадающие по времени с реализацией деликта, а так же в тех случаях, когда психическое состояние субъекта характеризуется стойким и выраженным психопатологическим комплексом, десоциализирующей субъекта на всех этапах юридически значимой ситуации.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1.Баева A.C. Васюков С.А. Расстройство личности как «иное болезненное расстройство личности» в формуле невменяемости Л Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии». - Пенза- 2007. -С. 104-105

2. Баева А.С. Расстройство личности в судебно-психиатрической практике. //Социальная психиатрия будущего. - Материалы конгресса. - М., -2008.-С. 13

3. Баева А.С. Клинико-социальная характеристика правонарушителей с расстройством личности. // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Хабаровск - 2008. - С. 17-20.

4. Баева А.С. Судебно-психиатрическое значение динамики расстройства личности.// «Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии»,- Сборник научных трудов «Психиатрия глазами молодых ученых». Тула, 3-6 сентября 2008. - М., -2008-С. 208-211

5. Baeva A.S., Vasyukov S.A. Personality disorder and their judicial-psychiatric estimation according to item 21 of the Criminal code of the Russian Federation.// 8 psychiatric Association 17 th European Congress of psychiatry. Lisbon Retucgul. January 2009. - P.02-132.

6. Баева А.С. Васюков C.A. Расстройства личности и их судебно-психиатрическая оценка в рамках критерия «иное болезненное расстройство психики» ст. 21 УК РФ7/Российский психиатрический журнал. -2009. - № 5-С. 4-9.

Подписано в печать:

23.09.2010

Заказ № 4176 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Специфические расстройства зрелой личности занимают центральное место в структуре пограничной психической патологии (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Ильина Н.А., 2003; Циркин С.Ю., 2005; Шостакович Б.В., 2006; Смулевич А.Б., 2007-2009).

В популяции эта патология встречается с частотой в 10-15% (Дмитриева Т.Б. и соавт. 2003; Шостакович Б.В., 2006; Смулевич А.Б., 2009; Patric С .J., 2006; Sparr L.F., 2009).

В структуре контингента обвиняемых с психическими расстройствами, освидетельствованных судебно-психиатрическими комиссиями удельный вес подэкспертных с расстройством личности составляет 15%.

Среди тех лиц, в отношении которых принимается решение о вменяемости, у 12% диагностируется расстройство личности, у подэкспертных в отношении которых было рекомендовано применение ст. 22 УК РФ («ограниченная вменяемость») эта патология составляет 6,8%. В структуре контингента невменяемых подэкспертные с расстройством личности составляют 0,7% на 1000 зарегистрированных больных - 0,5% от числа направленных на экспертизу или около 100 человек (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2009).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что субъекты с расстройством личности занимают существенное место в структуре лиц, проходящих психиатрическую экспертизу, а так же о том, что расстройство личности может быть медицинским критерием формулы как «ограниченной вменяемости» (ст. 22 УК РФ), так и невменяемости (ст. 21 УК РФ).

Несмотря на работы, посвященные судебно-психиатрической оценке лиц с указанной патологией (Пережогин JI.O., 2001; Васянина

В.И., 2002; Банщикова Е.Г., 2002; Данилова С.В., 2005), критерии судебно-психиатрических оценок личностных расстройств у обвиняемых, 4 до настоящего времени остаются недостаточно четкими, по прежнему дискуссионными являются проблемы невменяемости и так называемой «ограниченной вменяемости».

По мнению отечественных исследователей, основанием для признания субъекта с расстройством личности невменяемым является «глубина личностной патологии» или наличие патологического состояния, обусловленного динамикой расстройства личности (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2003; Шостакович Б.В. с соавт., 2005; Горинов В.В. ссоавт., 2010).

При констатации невозможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, критерии должны быть самодостаточны в силу очевидных нарушений функционирования психической деятельности, расстройства адаптации.

В Европейских странах, внимание исследователей также обращено к проблеме экспертных оценок личностных расстройств. Широко применяется термин «психопатическое расстройство», который считается «правовым». Эта категория включает в себя диссоциальное расстройство, а также используется в отношении некоторых лиц с параноидным, эмоционально-неустойчивым и шизоидным расстройствами. Фактически, это то личностное расстройство, при котором возникает «выраженное безответственное и аномально-агрессивное поведение».

Следует отметить, что в отношение судебно-психиатрических оценок расстройства личности за рубежом существуют разные подходы (Stone J.H., 2000; Slovenko R„ 2009; Sparr R.F., 2009).

В Германии расстройство личности может быть как медицинским критерием юридической формулы невменяемости, так и основанием рекомендации «уменьшенной вменяемости» (Nedopil N., 2005; 2008).

В США, Великобритании расстройство личности не может быть основанием для решения о невменяемости (Соре R., 2000).

Таким образом, до настоящего времени вопросы невменяемости и v ограниченной вменяемости», при расстройстве личности являются дискуссионными, а критерии оценки структурно-динамических характеристик (применительно к ст. 21 УК РФ, ст. 22 УК РФ) недостаточно разработанными. Особенно важным представляется изучение таких важных аспектов как типологическая характеристика расстройства личности, характер психогении, анализ динамических сдвигов, влияние указанных параметров на противоправное поведение, что в конечном итоге должно определять принципы экспертных оценок. Исходя из этого положения, тенденция к более углубленной и дифференцированной экспертной оценки личностной патологии неизменно повышают актуальность изучения данной проблемы.

Целью работы является разработка критериев судебно-психиатрической оценки расстройства личности при решении, вопросов -«ограниченной вменяемости» и невменяемости с учетом динамических сдвигов.

Исходя из поставленной цели, представлялось необходимым решить следующие задачи:

1. Проанализировать структурно-динамические, психопатологические характеристики расстройства личности у подэкспертных,. в отношении которых применялось решение о вменяемости, «ограниченной вменяемости» и невменяемости.

2. Установить взаимосвязь психогении, клинико-психопатологической динамики расстройства личности и характера правонарушений.

3. Определить соотношение вариантов динамики состояния с интеллектуальным и волевым признаками юридического критерия «ограниченной вменяемости» и невменяемости.

4. Разработать принципы и уточнить критерии судебно-психиатрической оценки расстройства личности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Личностные расстройства в судебно-психиатрической клинике представлены различными типологическими и динамическими характеристиками.

2. Клинико-динамические сдвиги расстройства личности чаще всего представлены патохарактерологическими (психопатическими) реакциями и патологическим развитием.

3. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют психогенно обусловленные клинико-динамические сдвиги.

4. Наиболее характерным для противоправной активности субъекта с расстройством личности является совершение правонарушений против жизни и здоровья личности, против общественной безопасности.

5. Судебно-психиатрическая оценка расстройства личности должна быть основана на исследовании характера и структуры клинико-динамического сдвига, на разных этапах юридически значимой ситуации, непосредственном анализе криминальной ситуации.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые на достаточном судебно-психиатрическом материале, с учетом положений статей Уголовного кодекса РФ и Международной классификации болезней 10 пересмотра, проведено сравнительное изучение клинических и динамических характеристик обвиняемых с расстройством личности. Рассмотрены встречающиеся в практике судебно-психиатрической экспертизы основные варианты динамики расстройств личности, уточнена их типология. Выделены уголовно - релевантные психические расстройства, с учетом содержания критериев юридических формул ст. 21 и ст. 22 УК РФ. Обоснована правомерность дифференцированной экспертной оценки расстройства личности с учетом наличия динамических сдвигов. Разработаны принципы и уточнены критерии судебно-психиатрической оценки. b

Практическая значимость работы. Практическая значимость исследования состоит в выделении и обосновании клинических и экспертных критериев применения ст. 21 (невменяемость) и ст. 22 («ограниченная вменяемость») Уголовного кодекса РФ в отношении подэкспертных с расстройством личности. Представленные основные экспертные подходы, позволяют оптимизировать судебно-психиатрическую оценку расстройства личности у обвиняемых.

2. Результаты исследования доказали необходимость учета взаимосвязи психогении, клинической динамики и предпочтительных форм поведения, в том числе криминального агрессивного.

2.1 Изучение взаимосвязи психогенных факторов, структуры и динамики состояния подэкспертных, характера деликта показало, что

• 148 t стержневым паттерном поведения субъекта в юридически значимой ситуации является агрессия.

2.2 Психогенные факторы, предшествующие противоправным действиям, в группе лиц, признанных вменяемыми и «ограниченно вменяемыми», чаще носят кратковременный характер, в то время как у лиц, признанных невменяемыми, эти факторы имеют хронический и повторяющийся характер.

3. Изучение соотношения вариантов динамики психического состояния подэкспертных с компонентами юридических критериев формулы «ограниченной вменяемости» и невменяемости показало следующее: рекомендация применения категории «ограниченной вменяемости» приемлема в тех случаях, когда в период правонарушений значительно актуализируется снижение волевого контроля, парциальная незрелость, недостаточность прогноза своих действий, что обусловливает ограничение потенциальной и актуальной способности осознанной произвольной саморегуляции. юридически релевантными интеллектуальному и волевому компонентам формулы невменяемости является:

- тотальный характер личностного расстройства с нарушением всех сфер психического функционирования, слабость волевых функций с нарушением способности к волевому контролю;

- наличие бреда, определяющего поведение субъекта в юридически значимой ситуации;

- состояние изменения сознания с расстройством рефлексии и волевой саморегуляции.

4. Принципы судебно-психиатрической оценки расстройства личности подразумевают многоэтапность: нозографическая оценка, диагностика собственно расстройства личности с установлением его типа; констатация наличия или отсутствия динамических сдвигов в период противоправных

149 действий; анализ структуры динамики; оценка психического состояния подэкспертных на разных этапах юридически значимой ситуации; определение значения указанных клинических патологических состояний в механизмах совершения правонарушения; оценка их влияния на степень произвольности поведения, сознательный контроль юридически значимого поведения.

4.1 При экспертной оценке расстройства личности в качестве критериев приоритетное значение имеют тип, характер динамики, учитывающий различные, в фемоменологическом отношении расстройства (психотические, непсихотические).

4.2 Экскульпация (невменяемость) возможна в тех случаях, когда констатируются расстройства психотического уровня (бредовые идеи, систематизированный бред; фрагментарные, нецелостные галлюцинации), совпадающие по времени с реализацией деликта, а также в тех случаях, когда психическое состояние субъекта характеризуется стойким и выраженным психопатологическим комплексом, десоциализирующей субъекта на всех этапах юридически значимой ситуации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема судебно-психиатрической оценки расстройства личности является, несомненно, актуальной. Это обусловлено с одной стороны особой склонностью психопатических личностей к противоправным действиям, а с другой полиморфизмом проявления этих состояний (психопатические реакции, патологические развития, формирование коморбидных расстройству личности состояний), что значительно затрудняет диагностические и экспертные решения. Учитывая данное положение, возникла необходимость более углубленной и дифференцированной разработки экспертных критериев, применительно к ст. 21, ст. 22 Уголовного Кодекса Российской Федерации.

Объектом настоящего исследования явились 120 подэкспертных, освидетельствованных по уголовным делам в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского в период с 1998 г. по 2008г., с установленным диагнозом «Специфическое расстройство личности» (F60.0-F60.9). В соответствии с поставленными задачами были исследованы клинические характеристики состояния трех групп подэкспертных.

Первую группу (40 человек) составили подэкспертные с диагнозом расстройство личности, признанные по решению экспертной комиссии способными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (далее группа 1).

Вторую группу (40 человек) составили подэкспертные с диагнозом расстройство личности, признанные по решению экспертной комиссии неспособными в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 22 УК РФ) (далее группа 2).

Третью группу (40 человек) составили подэкспертные с диагнозом расстройство личности, признанные по решению экспертной комиссии неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (далее группа 3).

Разделение подэкспертных на группы было обусловлено необходимостью изучения структуры и динамики состояния обследуемых и выделения соответственно юридически релевантных психических расстройств.

Использована карта обследования подэкспертных, включающая следующие блоки: персонографический, психопатологический, патопсихологический и судебно-психиатрический. Статистическая обработка материала производилась в следующей последовательности: осуществлялся сбор анамнестических сведений, на основе которых составлялась база данных, проводилась статистическая обработка с использованием статистического пакета программных средств Microsoft Excel для Windows. Определение достоверной значимости полученных результатов определялось при использовании программы Fisher.xls. Выбор разработанного Е.В.Гублером (1978) многофункционального статистического критерия Фишера определялся задачами настоящего исследования и количеством обследуемых в выделенных группах.

Статистическая обработка включала в себя оценку частотности анализируемых признаков - абсолютное значение, удельный вес в процентах, а также достоверность исследуемых признаков.

Средний возраст подэкспертных на период обследования составил: гр. 1-30,6; гр.2-28,9; гр.3-38,6 лет.

Среди подэкспертных группы 1 и группы 2 преобладали эмоционально-неустойчивое (гр.1-47,5%; гр.2-22,5%), смешанное (гр.1 -27,5%; гр.2-45%), истерическое (гр.1-20%; гр.2-15%) расстройства личности. В группе 3 отмечалась выраженная типологическая полиморфность: параноидное (27,5%), шизоидное (15%), эмоционально-неустойчивое (20%), смешанное (15%), зависимое (2,5%), тревожное (2,5%), другое специфическое (5%) расстройства личности.

134 ' f

В ходе исследования было изучено влияние предиспозиционных факторов на формирование личностной патологии.

Для подэкспертных всех групп было характерно наличие неблагоприятной наследственности. Родственники подэкспертных страдали зависимостью от алкогольных напитков (гр.1-27,5%; гр.2-20%; гр.З-30%), невротическими расстройствами (гр.1-20%; гр.2-27,5%; гр.3-15%), а так же эндогенными заболеваниями (гр.1-5%; гр.2-10%; гр.3-20%).

Беременность подэкспертными в целом протекала благополучно, однако в некоторых случаях отмечалось обострение хронического соматического заболевания (нефриты, анемии, фето-плацентарная недостаточность) у матерей в последний триместр беременности, достоверно чаще в гр.З (ср=2,28, р<0,01).

Ранняя постнатальная патология в большинстве своем проявлялась у подэкспертных в виде невротических расстройств, достоверно чаще в гр. 3 (ср=2,28, р<0,01).

Большинство подэкспертных во всех группах воспитывались в неблагополучных семьях (отсутствие одного или обоих родителей, зависимость от психоактивных веществ у родителей, гипоопека).

Практически половина подэкспертных не призывались на службу в армию (гр.1-45%; гр.2-50%; гр.3-40%). Для отдельных подэкспертных (гр.1-7,5%; гр.2-10%; гр.З-12,5%), находящихся на службе, этот факт послужил причиной для возникновения клинико-динамических сдвигов, с последующим развитием коморбидных расстройству личности состояний в виде «Депрессивного эпизода» (F32 по МКБгЮ), «Расстройства адаптации» (F43.2 по МКБ-10) и госпитализацией в психиатрические стационары.

Значительное количество подэкспертных в прошлом привлекались к уголовной ответственности (гр. 1-37,5%; гр.2-52,5%; гр.3-60%; достоверны различия гр. 1 с гр. 3 ср=2,28, р<0,01). Следует отметить, что в отдельных случаях противоправные действия совершались дважды (гр.1-5%; гр.2-10%; гр.3-20%), более двух раз (гр. 1-2,5%; гр.2-5%; гр.3-22,5%; достоверно чаще в гр.З ср=2,28, р<0,01).

Во всех группах совершались агрессивные противоправные действия, при этом действия, направленные против жизни и здоровья личности, совершались практически с одинаковой частотой (гр. 1-12,5%; гр.2-20%; гр.З-15%). Действия, направленные против общественной безопасности, преобладали в гр.2 и гр.З (гр.1 -7,5%; гр.2-20%; гр.3-17,5%), в то время как подэкспертные группы 3 достоверно чаще совершали имущественные правонарушения (гр. 1-17,5%; гр.2-12,5%; гр.3-37,5%; обнаружены достоверные различия гр.1, гр.2 с гр. 3, ср=2,28; р<0,01). В отдельных случаях совершались действия, направленные против половой неприкосновенности (гр.1-5%; гр.2-10%; гр.3-2,5%), а также противоправные действия, совершенные по нескольким уголовным статьям одновременно.

При настоящем привлечении подэкспертных к уголовной ответственности получены следующие данные. Практически половина правонарушителей во всех группах совершали агрессивные действия, направленные против жизни и здоровья личности (гр.1-47,5%; гр.2-52,5%; гр.3-62,5%); примерно с одинаковой частотой совершались действия против общественной безопасности (гр.1-27,5%; гр.2-30%; гр.3-17,5%) и имущественные правонарушения (гр.1-25%; гр.2-17,5%; гр.3-20%;), сопровождающиеся в ряде случаях агрессивными действиями (гр.1-10%; гр.2-17,5%; гр.3-2,5%). Следует отметить, что в отдельных случаях противоправные действия совершались по нескольким статьям кодекса одновременно, систематизация этих показателей осуществлялась по признаку выраженности.

По данному делу значительная часть подэкспертных раннее проходила судебно-психиатрическое освидетельствование (гр.1-25%; гр.2-37,5%; гр.3-72,5%; обнаружены достоверные различия гр.1, гр.2 с гр.З ср=2,28, р<0,01). Диагностические и экспертные вопросы не были решены достоверно чаще в группе 3 (ср=2,28, р<0,01).

При анализе клинико-динамических особенностей подэкспертных в работе были выделены следующие клинические состояния:

Психопатические (патохарактерологические) реакции -непродолжительные, ситуационно обусловленные состояния резко выраженного усиления патологических свойств личности.

Патологическое развитие — стойкое усугубление аномальных черт патологической личности, возникающее в ответ на длительные, неблагоприятные взаимоотношения с социумом. В данном исследовании было выделено патологическое (конституциональное) развитие, обусловленное конституциональным предрасположением личности с формированием психопатологических образований в виде сверхценных и бредовых идей.

При анализе формирования расстройства личности было обнаружено, что на раннем этапе становления дисгармоничной личности патологические проявления сводились к малодифференцированным, фрагментарным и изолированным патохарактерологическим реакциям. В дошкольном и младшем школьном возрасте у подэкспертных отмечались такие личностные особенности, как упрямство, негативизм, чрезмерная раздражительность, конфликтность, гиперактивность (гр.1-32,5%; гр.2-37,5%; гр.3-30%), впечатлительность, сензитивность (в гр.3-17,5%), демонстративность (гр.1-10%; гр.2-27,5%; гр.3-17,5%). Во всех исследованных группах, у подэкспертных в детском возрасте отмечались такие формы патологического реагирования, как приступы ярости, злости (гр.1-32,5; гр.2-37,5%; гр.3-27,5%), агрессивные действия в отношении окружающих (гр.1-15%; гр.2-22,5%; гр.3-17,5%), демонстративные «истерики» (гр. 1-7,5%; гр.2-20%; гр.3-17,5%), а так же замкнутость, избегающее поведение (17,5% в гр.З), иногда отмечалось сочетание указанных проявлений. В отдельных случаях отмечались плохая адаптация в детских коллективах, задержка навыков самообслуживания, нарушение коммуникативных способностей (гр.1-5%; гр.2-17,5%; гр.3-22,5%; обнаружены достоверные различия гр.1 с гр.З ср=2,28, р<0,01).

В подростковом возрасте у ряда подэкспертных отмечались психопатические реакции в виде протеста (гр.1-22,5%; гр.2-35%; гр.3-12,5%), брутальные, аффективные вспышки (гр.1-17,5%; гр.2-22,5%; гр.3-20%); отмечены также демонстративные реакции с нанесением самоповреждений (гр.1 -12,5%; гр.2-17,5%; гр.3-5%). У некоторых подэкспертных группы 2 и группы 3 отмечены мнительность, сензитивность, подозрительность, избегающее поведение (гр.2-22,5%; гр.3-25%). Следует отметить, что в отдельных случаях отмечалось сочетание диагностируемых признаков.

В зрелом возрасте (после 18 лет), у большинства подэкспертных в разные периоды жизни отмечались психогенно обусловленные патохарактерологические (психопатические) реакции различной продолжительности.

Для подэкспертных группы 1 и группы 2 были характерны психопатические реакции, сопровождающиеся возбуждением, яростью, гневом, в некоторых случаях разрушительными действиями, в то время как в группе 3, наряду с указанными, встречались более продолжительные клинико-динамические состояния. Указанные состояния выражались в страхе, немотивированной тревоге, избегающем поведении, аффективных нарушениях (гр. 1-2,5%; гр.2-17,5%; гр.3-42,5%; достоверны различия с гр. 3 ср=2,28, р<0,01); у четверти подэкспертных (25%) группы 3 отмечались транзиторные сверхценные идеи различного содержания, чего не было отмечено в группе 1 и группе 2.

Следует отметить, что в анамнезе у отдельных подэкспертных всех исследуемых групп были отмечены реактивные состояния, возникающие в ответ на психогенное воздействие (гр.1-5%; гр.2-17,5%; гр.3-32,5%; обнаружены достоверные различия гр. 1 с гр. 3 ср=2,28, р<0,01). Данные расстройства проявлялись в виде коморбидных расстройству личности состояниях («Депрессивный эпизод» (F32 по МКБ-10), «Расстройство адаптации» (F43.2 по МКБ-10)).

В период обследования у подэкспертных группы 3 можно было констатировать признаки патологического развития личности. Это состояние характеризовалось наличием клинических признаков психопатологических образований в виде бредовых идей (сутяжно -паранойяльных -7,5%; идей ревности -17,5%) интепретативного характера, аффективных нарушений, соответствующего поведения.

У 57,5% подэкспертных группы 3 психическое состояние характеризовалось стойким комплексом патологических образований в виде импульсивности, аффективной неустойчивости (с резко полярными колебаниями настроения), дисфории с неадекватным проявлением гнева, с повышенным уровнем тревожности, с нарушением самоконтроля.

Психогенные факторы, обусловливающие клинико-динамические сдвиги, были разделены по следующим признакам:

1. По продолжительности: кратковременные — внезапно возникающие, однократные воздействия различной интенсивности; достоверно чаще встречались в группе 1 и группе 2 (ср=2,28, р<0,01); хронические — воздействия меньшей интенсивности, но существующие продолжительное время; встречались во всех группах; повторяющиеся -чаще непродолжительные, возникающие время от времени, психогенные воздействия различного содержания; достоверно чаще встречались в группе 3 (ф=2,28, р<0,01).

2. По интенсивности и значимости для личности: объективно сложные (внехарактерологические) — связанные с психогенной ситуацией, характеризующиеся своей неожиданностью, i общечеловеческой значимостью, высокой патогенностью для личности (гр.1-50%; гр.2-35%; гр.3-30% достоверны различия гр.1 с гр.2, гр.З Ф=2,28, р<0,01); индивидуально-неразрешимые (связанные с патохарактерологическими чертами) - воспринимаемые личностью через призму имеющихся патологических особенностей (мнительность, подозрительность, недоверчивость, аффективная неустойчивость, импульсивность, ригидность), обладающие высокой значимостью и дезадаптирующие личность (гр.1 -25%; гр.2-50%; гр.3-57,5%; достоверны различия гр. 1 с гр. 2, гр. 3 ф=2,28, р<0,01).

3. Посодержанию" психотравмирующих ситуаций: внутрисемейные - измена супруги ( гр.1-27,5%; гр.2-22,5%; гр.3-30%), развод (гр.1-25%; гр.2-27,5%; гр.3-20%); злоупотребление алкогольными напитками супруги (гр.3-5%); смерть близких родственников (гр.1-7,5%; гр.2-5%; гр.З-7,5%); болезнь близких родственников (гр.1-2,5%; гр.2-7,5%; гр.3-5%); внесемейные — конфликты с сослуживцами (гр.1-5%; гр.2-7,5%; гр.3-10%); конфликты с близкими знакомыми (гр.1-5%; гр.2-5% гр.3-5%); конфликты с госструктурами (гр.З -5%); смерть близких знакомых (гр.1-2,5%; гр.2-10%); низкий социально-экономический уровень (гр.1-10%; гр.2-10%; гр.3-5%).

Психотравмирующие ситуации внутрисемейного содержания достоверно чаще служили поводом для клинико-динамических сдвигов во всех группах (ф=2,28, р<0,01).

В результате анализа приведенных данных, соотношения характера, продолжительности психогенных воздействий с вариантом личностного реагирования и способом реализации противоправного поведения, были выделены следующие модели:

Противоправные действия совершались в результате воздействия кратковременного (отмечены в гр.1, гр.2) объективно сложного, встречающегося достоверно чаще в группе 1 (ф=2,28, р<0,01), либо индивидуально-неразрешимого (гр.1-12,5%; гр.2-37,5%) психогенного фактора, в результате чего отмечалось нарастание аффективного напряжения, возбуждения что сопровождалось совершением агрессивных действий, направленных на непосредственный источник психогенных переживаний.

Противоправные действия совершались под воздействием как объективно сложного (гр.1-20%; гр.2-17,5%; гр.3-22,5%), так и индивидуально-неразрешимого (гр.1-12,5%; гр.2-10%; гр.3-40%; достоверны различия с гр. 3, ср=2,28, р<0,01) хронического психогенного фактора интер- и интраперсонального характера, который обусловливал длительное состояние фрустрации, изменение аффективного фона, формирование астено-депрессивных, тревожно-фобических расстройств; возникновение сверхценных образований, достигающих к моменту совершения противоправных действий максимального значения и определяющих противоправные действия. В указанных случаях отмечались как действия, направленные против обидчиков, так и агрессивные действия, направленные против случайных лиц.

Противоправные действия совершались в результате длительного воздействия повторяющегося психогенного фактора интерперсонального характера (отмечены в гр.2, гр.З) как объективно сложного (гр.2-7,5%; гр.3-7,5%), так и индивидуально-неразрешимого (гр.2-2,5%; гр.З-17,5%), который обусловливал перманентное состояние фрустрации, появление аффективных нарушений, постоянную готовность к патохарактерологическому реагированию и, как следствие, выраженное нарушение адаптации. В этих случаях криминальная агрессия была направлена на случайных лиц, не включенных в психотравмирующие ситуации.

Оценивая психическое состояние подэкспертных в период противоправных действий, можно констатировать следующее.

У подэкспертных группы 1 ведущими чертами личности, определяющими характер реагирования, выступали раздражительность, эмоциональная неустойчивость, импульсивность, демонстративность, склонность к брутальным, аффективным вспышкам, игнорирование социально приемлемых норм, стремление любой ценой достичь желаемого. Для большинства обследуемых (75%), в период ООД было характерно значительное усугубление личностных качеств, наличие реакций эксплозивного характера, возникших в ответ на психогенный фактор, сопровождающихся, гневом, яростью. Сопутствующее алкогольное опьянение (25%) способствовало снижению контроля над своими действиями и упрощало возникновение реакций.

У четверти подэкспертных (25%) в период противоправных действий психическое состояние характеризовалось относительной компенсацией. В этих случаях противоправные действия планировались и совершались с корыстными целями.

У подэкспертных группы 2 патологическими чертами, определяющими тип личностного реагирования, служили эмоциональная и аффективная неустойчивость, импульсивность, повышенная раздражительность, эгоцентризм, демонстративность, склонность к драматизации тривиальных ситуаций с тенденцией к несоблюдению правовых норм и правил. Указанные качества определяли характер личностного реагирования в период противоправных действий.

В большинстве случаев (82,5%) в период ООД отмечались возбуждение, раздражительность, аффективная охваченность, нарастание эмоциональных переживаний, которые были неравноценны вызвавшему их поводу, генерализация агрессии. Действия подэкспертных не поддавались волевой коррекции, отмечалось нарушение самоконтроля и последующая парциальная амнезия.

В остальных случаях (17,5%) действия подэкспертных характеризовались импульсивностью, недоучетом создавшейся ситуации, ; 142 недостаточным прогнозом последствий своих действий. Противоправные действия носили имущественный характер, не планировались, совершались спонтанно, иногда не завершались.

У подэкспертных группы 3 учитывались такие патологические черты личности, как импульсивность, аффективная ригидность, склонность к фиксации на особо значимых представлениях и идеях, предрасположенность к накоплению отрицательных переживаний и формированию сверхценных идей, интровертированность, эгоцентризм, повышенная самооценка, жажда признания, а также выраженная раздражительность, эмоциональная неустойчивость, негативизм, наличие внешне обвиняющих установок, демостративность.

У 57,5% подэкспертных группы 3 в период общественно опасного деяния отмечалось состояние, характеризующееся стойким комплексом патологических образований, выражающееся в аффективной нестабильности (с резко полярными колебаниями настроения), дисфории, импульсивных агрессивных действиях с нарушенным самоконтролем, выраженной тревожностью, явлениями транзиторных «вспышек», с малосистематизированными бредовыми расстройствами, с утратой способности к адекватной оценки окружающего.

У 25% подэкспертных группы 3 психическое состояние к моменту совершения ООД характеризовалось наличием психопатологических образований в виде систематизированных бредовых идей различного содержания (идеи ревности, сутяжные), утративших психологически понятную связь с психотравмирующей ситуацией и развитием, по сути, коморбидного с расстройством личности состояния. Указанная симптоматика сопровождалась изменением аффективного фона, повышенной самооценкой, нарастанием агрессивной настроенности с тенденцией к разрушающим действиям, утратой способности адекватной оценки окружающего и невозможностью осознанной саморегуляции.

У 17,5% подэкспертных состояние в период ООД характеризовалось наличием выраженной тревожно-депрессивной симптоматики с явлениями дезадаптации, с появлением транзиторных сверхценных идей, имеющих непосредственную связь с субъективно-значимой психотравмирующей ситуацией, быстрым нарастанием эмоционального напряжения, с аффектами ярости, гнева, тенденцией к реализации агрессивного поведения в отношении «случайных» объектов, утратой критического отношения к сложившейся ситуации, с помрачнением сознания на высоте аффективных переживаний и совершением агрессивных противоправных действий без прогноза и учета последствий содеянного.

При судебно-психиатрической оценке расстройства личности выделены следующие механизмы совершения противоправных действий.

В группе 2 формы реагирования по структурно-динамическим показателям полностью соответствовали реакциям, характерным для представленных типов расстройства личности. Патохарактерологические реакции характеризовались выразительностью, эмоциональной насыщенностью, прослеживалась их непосредственная связь с психогенными факторами, имеющими, однако, скорее субъективную (связанную с патохарактерологическими чертами) значимость, что проявлялось в несоответствии силы аффективного ответа, вызвавшему их поводу, реакциями самовзвинчивания. Состояние подэкспертных характеризовалось нарушением самоконтроля, трудностью коррекции своего поведения, недостаточной сформированностью ценностно-смысловой сферы, что сопровождалось утратой должной критичности к своим действиям, прогнозированию их последствий и обусловливало невозможность в полной мере руководить своими действиями (волевой компонент формулы «ограниченной вменяемости»).

Состояние алкогольного опьянения (17,5%) усугубляло свойственное этим подэкспертным ослабление самоконтроля и

144 регуляцию поведения, снижало способность к адекватной оценки происходящего и, как следствие, выбора социально приемлемого паттерна поведения, совершения несоответствующих ситуации действий. Указанное состояние сопровождалось нарастанием интенсивности аффективных переживаний и фрагментарным сужением сознания, однако действия подэкспертных носили целенаправленный характер и не амнезировались. Указанные проявления позволяют судить о невозможности в полной мере руководить своими действиями (ст. 22 УК РФ).

В случаях совершения корыстных правонарушений констатация заострения дисгармоничной личностной незрелости и демонстративности, морально-этическое снижение, преобладание антисоциальных ценностных установок, нарушение мотивации, снижение прогностических и критических способностей, слабость волевых задержек ограничивали возможность подэкспертных в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (интеллектуальный и волевой компоненты формулы «ограниченной вменяемости»).

У 57,5% подэкспертных группы 3 основанием для решения о невменяемости явилась констатация психопатологических проявлений в виде стойкого патологического комплекса личностных нарушений, характеризующегося наличием импульсивной агрессии, аффективного дисбаланса (с полярными колебаниями), дисфории, «готовности» к образованию диссоциативных и малосистематизированных бредовых расстройств, нарушении волевой регуляции своих действий, снижении способности к адэкватной оценки окружающего, что определяло неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 21 УК РФ).

У 27,5% подэкспертных группы 3 основанием для решения о невменяемости явилась констатация психопатологического комплекса в

145 г i ? виде стойких систематизированных бредовых идей различного содержания (отношения, ревности, сутяжничества), носящих характер сложившегося мировоззрения, обладающих аффективной насыщенностью, имеющих непосредственную связь с личностью больного и утративших связь с психогенной ситуацией, что позволяет идентифицировать это состояние как бредовое расстройство (F22 по МКБ-10). У данной группы подэкспертных отмечено значительное несоответствие личностного патологического (максимальное) и ситуационного (минимальное) значения, что отражено в характере и содержании деликта. Указанные психические состояния должны быть интерпретированы как хронические бредовые расстройства, исключающие способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст.21 УК РФ).

У 17,5% подэкспертных группы 3 экспертное решение о невменяемости основывалось на констатации в период ООД психопатологического состояния, характеризующегося общей дезориентировкой, явлениями дереализации и деперсонализации, зрительными иллюзорными расстройствами, либо фрагментарными галлюцинациями, последующей амнезией и «отчуждением» содеянного, что позволяет идентифицировать эти состояния как диссоциативные расстройства (F44.8 по МКБ-10). Противоправные действия характеризовались своей жестокостью, некорригируемостью, тенденцией к расширению агрессии. Указанное состояние обусловливало невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 21 УК РФ).

В результате проведенного исследования предложены принципы судебно-психиатрической оценки расстройства личности:

Первый этап. Необходимо провести нозографическую оценку -диагностику собственно расстройства личности с установлением ее типа. Второй этап. Установить наличие или отсутствие динамических сдвигов в период противоправных действий. Третий этап. Проанализировать структурную динамику. Четвертый этап. Оценить психическое состояние подэкспертных на разных этапах значимой для судебно-психиатрической экспертизы ситуации (предкриминальная, криминальная, период экспертизы) с учетом не только динамического сдвига, но и выраженности личностного расстройства в целом.

Пятый этап. Определить значение указанных клинических патологических состояний в механизмах совершения правонарушения. Шестой этап. Оценить их влияние не степень произвольности поведения, сознательный контроль юридически значимого поведения.