Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-диагностическое значение тубулярной дисфункции как фактора риска кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

005538186

ТЯПКИНА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

Клинико-диагностическое значение тубулярной дисфункции как фактора риска кардиоваскуляриой патологии у больных ревматоидным артритом

14.01.04 Внутренние болезии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013

005538186

Работа выполнена в Государственном бюджетом образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ребров Андрей Петрович

Коршунов Николай Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Институт постдипломного образования ГБОУ ВТТО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра терапии, заведующий кафедрой. Зборовская Ирина Александровна, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Волгоградский ГМУ» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, военно-полевой терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей, профессор кафедры.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара Защита состоится « » ■/Л 2013г. в /•/часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.08 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Ведущая организация:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Автореферат разослан « ■/ » /■/ 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Совершенствование методов терапии, ранняя диагностика ревматоидного артрита (РА), приведшие к снижению инвалидности и улучшению качества жизни, не увеличили продолжительность жизни пациентов с данным заболеванием [Gonzalez А., 2007]. Основной причиной преждевременной смерти при РА является кардиоваскулярная патология (КВП), обусловленная атеросклеротическим процессом [Koivuniemi R., 2008; Sokka T., 2008]. В качестве основных причин повышения кардиоваскулярной заболеваемости при РА указываются накопление традиционных факторов риска [Panoulas V.F., 2007; Naranjo А., 2008], патогенетическая общность хронического воспаления при РА и атеросклероза [Solomon D.H., 2010; Libby P., 2008]. Однако оценка традиционных факторов риска и выраженности воспаления не всегда позволяют предсказать развитие сердечно-сосудистых осложнений при РА [Gabriel S.E., 2010]. Таким образом, необходима разработка новых предикторов для определения риска развития КВП у данной категории пациентов.

Одним из таких независимых факторов риска может служить нарушение функции почек [Matsushita К., 2010], даже на ранней, субклинической стадии [Waheed S., 2012; Henry R.M., 2002]. Патогенез, течение, терапия РА создают предпосылки для повреждения почек [Boers M.. 1987; Karie S., 2008]. В качестве маркеров субклинического поражения почек могут выступип. показатели тубулярной дисфункции. Лабораторные и морфологические признаки поражения канальцев почек при различных заболеваниях (сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), хроническая сердечная недостаточность) появляются на ранних этапах нефропатии -одновременно с клубочковыми изменениями или даже опережая их [Vallon V.. 2011; Nauta F.L.. 2011; Мационис А. Э.. 2007; Киршина Н. С., 2009]. Наличие канальцевой дисфункции ассоциировано с неблагоприятным кардиоваскулярным прогнозом у пациентов с АГ и хронической сердечной недостаточностью [Schräder J., 2006; Damman К., 2011]. Данные о частоте встречаемости, особенностях тубулярного повреждения при РА крайне ограничены; нет исследований, в которых бы изучалось значение канальцевой дисфункции в формировании КВП у пациентов с РА.

Таким образом, определение значения тубулярной дисфункции как фактора риска кардиоваскулярной патологии у пациентов с РА представляется актуальной

междисциплинарной проблемой. Особый интерес представляет оценка взаимосвязи канальцевой дисфункции с классическими факторами сердечно-сосудистого риска, параметрами состояния сосудистой стенки и особенностями течения РА. Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является определение клинико-диагностического значения тубулярной дисфункции как фактора риска кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом. Дня реализации поставленной цели были обозначены следующие задачи:

1. Изучить традиционные факторы кардиоваскулярного риска и выявить субклинический атеросклероз у больных РА без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), выявить взаимосвязи с особенностями течения РА.

2. Оценить почечные маркеры кардиоваскулярного риска - скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и мочевую экскрецию альбумина (Ал) у пациентов с РА, выявить взаимосвязи с особенностями течения РА, традиционными факторами кардиоваскулярного риска, субклиническим атеросклерозом.

3. Изучить наличие и выраженность канальцевой дисфункции у больных РА без клинических проявлений ССЗ, оценить взаимосвязи с особенностями течения РА.

4. Оценить взаимосвязи маркеров канальцевой дисфункции с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, выраженностью субклинического атеросклероза у пациентов с РА.

Научная новизна

В настоящей работе впервые у пациентов с РА без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний проведено комплексное изучение параметров кардиоваскулярного риска, включая традиционные факторы риска, жесткость сосудистой стенки, толщину интима-медиа (ТИМ) сонных артерий, почечные параметры сердечно-сосудистого риска, маркеры канальцевой дисфункции.

Установлено, что среди традиционных факторов кардиоваскулярного риска у пациентов с РА наибольшее значение имеют АГ и дислипидемия. Субклинический атеросклероз выявляется у больных РА с низким и умеренным расчетным риском

сердечно-сосудистых заболеваний, что свидетельствует о независимом влиянии РА на развитие атеросклеротического процесса.

Впервые проведено изучение почечных факторов кардиоваскулярного риска (альбуминурии, СКФ) у пациентов с РА без клинических проявлений ССЗ, определены взаимосвязи с особенностями артрита, традиционными факторами кардиоваскулярного риска, субклиническим атеросклерозом. Повышение мочевой экскреции Ал выявлено у 69% пациентов, определены группы больных с наиболее выраженной альбуминурией. Впервые у пациентов с РА проведена сравнительная оценка различных способов расчета СКФ как маркера кардиоваскулярного риска, в том числе на основе цистатина С, и установлено, что СКФ с данной целью предпочтительнее определячъ по формуле СКЭ-ЕР1. Показано, что у женщин с РА снижение СКФ по СКБ-ЕР! на каждые 5 мл/мин/1,73 м2 сопряжено с увеличением риска выявления атеросклеротических бляшек (АСБ) в сонных артериях на 23%.

Впервые проведена комплексная оценка состояния канальцев почек у пациентов с РА: определены мочевые экскреции а 1-микроглобулина (а1-Мг), гаммаглютаматтранспептидазы (11 "111) - фермента щеточной каймы канальцев, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - цитозольного фермента эпителия канальцев. Тубулярная дисфункция выявлена у 76% пациентов с РА, установлена выраженность канальцевой дисфункции у больных при различном течении и терапии артрита, выделены группы пациентов с наиболее выраженной дисфункцией канальцев.

Впервые у пациентов с РА определены взаимосвязи маркеров канальцевой дисфункции с традиционными факторами риска ССЗ, артериальной ригидностью, ТИМ сонных артерий. Установлено, что наиболее ранним из почечных предикторов кардиоваскулярного риска у пациентов с РА без клинических проявлений ССЗ является маркер тубулярной дисфункции - а1-Мг.

Теоретическая п практическая значимость работы

У больных с РА дополнительными факторами кардиоваскулярного риска и повреждения почек являются высокая активность воспаления, наличие системных проявлений заболевания, высокая концентрация ревматоидного фактора (РФ) в крови. Сочетание РА с традиционными факторами кардиоваскулярного риска, прежде всего, с АГ, дислипидемией. сопряжено с большим нарушением функции почек.

Выявление повышения мочевой экскреции Ал (более 17 мг/гу мужчин, 25 мг/г - у женщин), снижения СКФ по формуле СКО-ЕР1 менее 80 мл/мин/1,73 м2 свидетельствует о высоком кардиоваскулярном риске у больных РА. У женщин с РА снижение СКФ по СКО-ЕР! на 5 мл/мин/1,73 м2 сопряжено с увеличением вероятности обнаружения АСБ в сонных артериях на 23%.

Маркеры канальцевой дисфункции являются ранними показателями поражения почек у пациентов с РА. Повышение их уровня отмечено даже у пациентов без изменений в рутинных анализах мочи. Одновременное исследование концентрации а1-Мг в моче, ферментурии, альбуминурии позволяет предполагать глубину структурных изменений канальцев. Накопление традиционных факторов риска, нарастание артериальной ригидности сопряжено с увеличением степени канальцевой дисфункции.

Исследование у пациентов с РА маркеров канальцевого повреждения, альбуминурии, расчет СКФ по СКП-ЕР1 позволяют выявлять больных с высоким риском развития ССЗ. Наиболее ранним маркером поражения почек и почечным фактором кардиоваскулярного риска является показатель канальцевой дисфункции -а1-Мг: повышение его концентрации в моче более 18 мг/г креатинина свидетельствует о высоком кардиоваскулярном риске.

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий со студентами 5-6-х курсов, включены в лекционные курсы на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ «Областная клиническая больница, г. Саратов.

Методология и методы исследования

Планирование научной работы основывалось на общих гносеологических принципах, подразумевающих проведение двух ключевых этапов исследования -теоретического и эмпирического. Теоретический этап исследования состоял в поиске и анализе литературных данных, подтверждающих гипотезу относительно возможности использования маркеров тубулярной дисфункции в качестве фактора кардиоваскулярного риска. Целью эмпирического этапа исследования было подтверждение выше обозначенной гипотезы. Выводы сделаны на основании статистически обработанных результатов; применены параметрические и

6

непарамстрические методы одномерной статистики, корреляционный, регрессионный анализ.

Общеклиническое обследование включало в себя осмотр пациента с расчетом индекса массы тела (ИМТ), измерением артериального давления (АД); общий и биохимический анализы крови, исследование общего анализа мочи, суточной протеинурии; электрокардиографию; рентгенологическое исследование суставов кистей и стоп. Пациентам, которым ультразвуковое исследование почек проводилось более 2 лет назад, осуществлялось данное исследование. Исследовался липидный профиль крови: определяли уровень общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови на автоматическом биохимическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer с использованием реагентов фирмы "Диакон-ДС" (Россия). Уровень липопротеринов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W. Т. (1972): ЛПНП=ОХ-ТГ/2,2-ЛПВП, индекс атерогенности (ИА) - по формуле (ОХ -ЛПВП)/ЛПВП, рассчитывалось соотношение ОХ/ЛПВП (Климов А. Н„ 1977).

Оценка активности РА проводилась по индексу DAS 28 [Van Riel P.L., 2000]. Определяли концентрацию С-реактивного белка плазмы крови высокочувствительным турбидиметрическим методом с применением реагентов фирмы "DiaSys" (Германия) на автоматическом биохимическом анализаторе. В качестве острофазового показателя исследовали сывороточный белок-предшественник амилоида А (SAA-протеин) иммуноиоферментным методом (ELISA) с использованием реактивов фирмы ВСМ Diagnostic (США). Концентрация РФ в сыворотке количественным методом определялась иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе с использованием реагентов фирмы "Диакон-ДС" (РФ). Оценку степени функциональной активности пациентов с РА проводили по классификации Американской Коллегии ревматологов (ACR, 1991) [Höchberg M. С., 1992], вопроснику состояния здоровья HAQ (Health Assessment Queslionare) [Fries J. F., 1980] и индексу функциональной активности пациента с РА (PAS) [Wolfe F., 2005].

Для определения сердечно-сосудистого риска у пациентов с РА проводили оценку следующих факторов: возраст; отягощенная наследственность по ИБС и по раннему развитию АГ; избыточная масса тела (ИМТ > 25,0 кг/м2); курение; Al";

7

гипер- и дислипидемия [Оганов Р. Г., 2008]. Для оценки суммарного риска всех фатальных кардиоваскулярных осложнений в ближайшие 10 лет использовалась европейская шкала SCORE [Conroy R. М, 2003]. Степень риска оценивалась на основе национальных рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике (2011). С целью оценки риска развития сердечно-сосудистых событий (летальных и нелетальных) в течение ближайших 10 лет применялась шкала RRS [Ridker Р., 2007]. У серопозитивных пациентов, с системными проявлениями и длительностью РА более 10 лет (имеющих 2 из 3 признаков) расчетные показатели риска, согласно рекомендациям EULAR, умножались на 1,5 [Peters М. J., 2010].

Выполнялось дуплексное исследование сонных артерий с помощью ультразвукового комплекса Acusón 128 ХР/10. Измеряли ТИМ правой и левой сонных артерий в трех точках - в области бифуркации общей сонной артерии, в общей и внутренней сонных артериях (на 10 мм проксимальнее и дистальнее бифуркации). Рассчитывали среднюю ТИМ (сумму значений ТИМ в трех точках обеих сонных артерий/6).

Измерение жесткости артерий проводилось осциллографическим методом неиивазивной артериографии (артериограф TensioClinic, Венгрия), и фотоплетизмографическим методом регистрации пульсовой волны ("Ангиоскан", Россия). С помощью программы "Tensiomed" на основе анализа пульсовых кривых были определены следующие параметры: скорость пульсовой волны в аорте (СТТВА), индекс аугментации в аорте (AixAo) и плечевой артерии (AixB), систолический (SAI) и диастолический (DAI) индексы площади сердечного цикла. Определялись систолическое (сАД) и диастолическое (дАД), пульсовое, среднее, центральное АД в аорте (SBPao). Методом фотоплетизмографии определяли индекс отражения (RI) и индекс ригидности (SI). Для изучения эндотелийзависимой вазодилатации проводилась проба с реактивной гиперемией. Оценка осуществлялась по приросту величины амплитуды пульсовой волны до и после 5-минутной окклюзии плечевой артерии. Нормальным считался индекс окклюзии>=1,5 [Парфенов А. С., 2008].

СКФ рассчитывалась по формулам MDRD [Levey A. S., 1999], CKD-EPI [Levey A. S., 2009], Кокрофта-Гаулта (КГ) [Cocroft D. W., 1976]. Для оценки СКФ исследовали цистатин С иммуноферментным методом (ELISA) с использованием набора Human Cystatin С ELISA производства фирмы Bio Vendor (Чехия). СКФ но

8

уровню нистатина С рассчитывалась по формуле Ноек: СКФ= 80,35/цистатин С (мг/л)-4,32 [Hoek F. J., 2003]. Мочевая экскреция Ал определялась иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов фирмы "АРТЕС Diagnostics" (Бельгия) на автоматическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer. Рассчитывалось отношение Ал/креатинин (Ал/Кр) утренней порции мочи (мг/г). Степень альбуминурии определялась согласно национальным рекомендациям о функциональном состоянии почек и кардиоваскулярном риске (2007).

Для оценки наличия и выраженности тубулярной дисфункции исследовали концентрацию al-Мг в моче и ферментурию: содержание 11 ГП - фермента щеточной каемки эпителия канальцев и ЛДГ - цитоплазменного фермента эпителия канальцев в утренней порции мочи [Everaent К., 1998; D-Amico G., 2003; Лавренова Т. П., 1990]. Концентрация al-Мг в моче определялась иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов фирмы "АРТЕС Diagnostics" (Бельгия) на автоматическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer. Показатели пересчитывали на 1 г креатинина мочи. Определение содержания ГТТП, ЛДГ в моче проводили на биохимическом анализаторе Hitachi 912 Analyzer с использованием реагентов фирмы «Диакон-ДС» (Россия). Показатели пересчитывали«, на 1 ммоль креатинина мочи.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с РА без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний среди традиционных факторов кардиоваскулярного риска наибольшее значение имеют АГ и дислипидемия. Субклинический атеросклероз выявляется у больных РА с низким и умеренным расчетным риском ССЗ, что свидетельствует о независимом влиянии РА на развитие атеросклеротического процесса. Стратификация кардиоваскулярного риска у пациентов с РА, основанная только на оценке традиционных факторов риска, может привести к недооценке истинного риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Почечные параметры кардиоваскулярного риска (СКФ, альбуминурия) у пациентов с РА без клинических проявлений ССЗ взаимосвязаны с традиционными факторами риска, выраженностью субклинического атеросклероза. СКФ как маркер кардиоваскулярного риска у пациентов с РА предпочтительнее определять по формуле CKD-EP1. Повышение мочевой экскреции Ал (более 17 мг/г у мужчин, 25

мг/г - у женщин) и/или снижение СКФ по CKD-EPI менее 80 мл/мин/1,73 м2 свидетельствуют о высоком сердечно-сосудистом риске у больных РА.

3. Повышение экскреции маркеров канальцевой дисфункции (al-Мг и ГТТП мочи) отмечается на субклинической стадии нефропатии при РА. Наибольшая выраженность канальцевой дисфункции отмечена у серопозитивных пациентов, с высокой кратностью приема НПВС, длительностью РА более 10 лет, высокой активностью артрита, наличием системных проявлений, выраженными структурными изменениями суставов, низким функциональным статусом. Одновременное исследование маркеров канальцевой дисфункции и альбуминурии позволяет предполагать глубину структурного повреждения канальцев.

4. Степень канальцевого повреждения у пациентов с РА взаимосвязана с традиционными факторами кардиоваскулярного риска, параметрами артериальной ригидности. Маркер канальцевой дисфункции - al-Мг является наиболее ранним почечным маркером кардиоваскулярного риска при РА; повышение его концентрации более 18 мг/г креатинипа мочи свидетельствует о высоком кардиоваскулярном риске у больных с РА.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных в данной работе результатов обусловлена однородностью выборки участников исследования, применением адекватных параметрических и непараметрических методов медико-биологической статистики, согласованностью с результатами опубликованных ранее исследований.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 19 работ, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертационного исследования.

Материалы диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки с международным участием (Саратов, 2012), III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012), VII Всероссийской конференции ревматологов России "Ревматология в реальной

10

клинической практике" (Владимир, 2012), пленуме правления научного общества нефрологов России «Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной нефрологии» (Ульяновск, 2012), всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешённые вопросы» (Самара, 2012), республиканской научно-практической конференции с международным участием "Микроциркуляция в кардиологии и клинике внутренних болезней" (Витебск, 2012), II Всероссийской неделе медицинской науки с международным участием (Саратов, 2013), VI съезде ревматологов России (Москва, 2013), Европейском конгрессе ревматологов (Мадрид, 2013).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных На этапе скрининга обследовано 120 больных с РА, находившихся на лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов, в 2010-2012 гг. Пациентов подбирали согласно критериям включения в исследование: диагноз РА по критериям American College of Rheumatology, 1987 (Arnett F. C., 1988), возраст от 18 до 60 лет. Критериями исключения считались сопутствующие заболевания почек (хронический пиелонефрит, острый пиелонефрит в анамнезе, мочекаменная болезнь, аномалии развития и расположения почек, обструктивные уропатии), морфологически подтвержденный АА-амилоидоз, протеинурия выше 300 мг в сутки, СКФ по CKD-EPI [Levey A. S., 2009] менее 60 мл/мин/1,73 м2, заболевания, сопровождающиеся развитием вторичной нефропатии (сахарный диабет, подагра, лимфопролиферативные заболевания), АГ с ассоциированными клиническими состояниями [ESH-ESC Guidelines Committee, 2007], заболевания, обусловленные клинически значимым атеросклерозом, тяжелая сопутствующая патология, онкологические заболевания, беременность.

В основную группу включено 73 пациента с РА, из них 84% женщин, средиий возраст составил 48 [36:54] лет. Среди обследованных преобладали серопозитивные по РФ пациенты, с умеренной и высокой активностью процесса, III рентгенологической стадией по Штейнброкеру [Steinbrocker О., 1949]. Средняя длительность заболевания составила 6 [2,5; 11] лет, средний возраст дебюта РА -37±14,6 лет. В группу сравнения включены 36 лиц без поражения суставов,

хронических воспалительных заболеваний, клинических проявлений КВП (за исключением АГI — II ст.), сопоставимые по возрасту.

Результаты исследования и их обсуждение

Традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии, состояние сосудистой стенки у пациентов с РА

Выявлена высокая частота встречаемости традиционных факторов риска ССЗ у больных с РА. Дислипидемия диагностирована у 68% пациентов (в группе сравнения - у 35%, р<0,01), АГ выявлена у 66% (в группе сравнения - у 30%, р<0,01). Дислипидемия чаще обусловлена повышением проатерогенных фракций (82%). Наибольшая выраженность липидных изменений выявлена у пациентов с высокой концентрацией РФ в крови, имеющих системные проявления артрита. Высокая активность РА сопряжена со снижением ЛПВП (i=-0,328; р=0,015). Повышение концентрации ОХ сыворотки у пациентов с РА отмечается в более раннем возрасте, чем у лиц группы сравнения.

АГ чаще встречалась у больных с дислипидемией, с ИМТ более 25 кг/м2, с высокой активностью артрита.

Частота выявления курения у пациентов с РА не отличалась от таковой в группе сравнения. У курящих пациентов отмечена более выраженная дислипидемия, чем у не курящих - повышены ТГ, ИА, ОХ/ЛПВП (р<0,05). У курящих пациентов выявлена взаимосвязь между индексом курения и ЛПНП (г=0,531; р=0,034). Курение чаще отмечалось у мужчин (р<0,001), что было сопряжено и с более выраженной у них дислипидемией.

Оценка риска кардиоваскулярных событий по шкалам SCORE и RRS, в том числе с учетом рекомендации EULAR [Peters М. J., 2010], не выявило значимых различий между пациентами и лицами сравнения. Таким образом, применение стандартных методик определения риска KBI1 у больных с РА может привести к недооценке истинного риска ССЗ.

У больных с РА выявлено увеличение SAI и сокращение DAI, увеличение RY и SY, снижение способности к эндотелийзависимому расслаблению сосудов (для всех параметров р<0,05). Повышение СПВА > 12 м/с чаще встречалось у пациентов с РА, чем у лиц группы сравнения (22% и 6,8%, соответственно, р<0,05). Нарушение

эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов с РА выявлялось чаще, чем у лиц группы сравнения (61% и 20%, соответственно, р=0,002).

Выявлены взаимосвязи между концентрацией РФ и СПВА (г=0,495; р=0,002), AixAo и AixB (r=0,383; р<0,05), SBPao (г=0,393; р<0,05), индексом окклюзии (г=-0,458; р<0,01). У пациентов младше 30 лет СПВА взаимосвязана с активностью воспаления: продолжительностью утренней скованности (г=0,680, р<0,05) и концентрацией С-реактивного белка в крови (г=0,661; р<0.05). У больных младше 40 лет при наличии системных проявлений РА в анамнезе СПВА значимо выше, чем у пациентов того же возраста без системных проявлений заболевания (р=0,011). Параметры сосудистой жесткости и центральной гемодинамики взаимосвязаны с традиционными факторами кардиоваскулярного риска, наиболее убедительно - с АГ, дислипидемией, избыточной массой тела, с суммарным риском развития ССЗ в течение 10 лет (р<0,05). Даже у молодых пациентов, не имеющих традиционных факторов риска ССЗ, отмечается повышение СПВА, что свидетельствует о большей ригидности аорты у пациентов с РА по сравнению со здоровыми лицами того же возраста. Это позволяет рассматривать РА в качестве независимого фактора увеличения артериальной жесткости.

При выполнении дуплексного исследования сонных артерий АСБ выявлены у 22,5% пациентов с РА, у лиц группы сравнения АСБ не выявлены (р=0,018). Средняя ТИМ правой и левой сонной артерии, даже у пациентов младше 40 лет, больше, чем у лиц, не страдающих артритом (р<0,001). У пациентов с III степенью активности РА средняя ТИМ сонных артерий больше, чем у пациентов с I степенью активности (р<0,05). Выявлены взаимосвязи между ТИМ и значением DAS28 (г=0,281; р=0,017), концентрацией РФ в сыворотке (г=0,480; р<0,01). Данные взаимосвязи отмечены даже у больных младше 40 лет.

ТИМ сонных артерий убедительно взаимосвязана с традиционными факторами риска кардиоваскулярных осложнений (АГ. ОХ, ИМТ, возрастом, суммарным расчетным риском ССЗ) и с параметрами артериальной ригидности (р<0,05). АСБ были выявлены не только у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, скорректированным по рекомендациям EULAR для больных с PA [Peters М. J., 2010]. Большинство пациентов с диагностированными АСБ относились к группе умеренного риска по SCORE (69%) и низкого риска по RRS (43%).

13

Таким образом, выявление субклинического атеросклероза у больных РА без традиционных факторов риска, с низким и умеренным расчетным риском ССЗ свидетельствует о независимом влиянии РА на развитие атеросклеротического процесса. Стратификация кардиоваскулярного риска у пациентов с РА, основанная только на оценке традиционных факторов риска, в том числе с учетом активности воспаления, может привести к недооценке истинного риска. Для выявления больных РА с высоким риском ССЗ необходим учет дополнительных факторов риска.

Скорость клубочковой фильтрации и экскреция альбумина с мочой у пациентов с ревматоидным артритом

У большинства пациентов СКФ находилась в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 - 62% по формуле МОГШ, 58% - по формуле СКБ-ЕР1. СКФ по МШШ у пациентов с РА ниже, чем у лиц группы сравнения (р=0,048). Концентрация нистатина С не отличалась от таковой у лиц группы сравнения. У пациентов, страдающих РА более 10 лет, СКФ, рассчитанная по нистатину С выше, чем у пациентов с продолжительностью заболевания менее 10 лет при прочих равных условиях (р=0,012). Подобных тенденций СКФ, рассчитанной другими способами, не выявлено. По-видимому, снижение концентрации нистатина С у длительно болеющих пациентов обусловлено действием внепочечных причин (хроническое воспаление, прием лекарственных препаратов). Содержание нистатина С у пациентов, страдающих РА менее 10 лет, выше, чем у лиц группы сравнения (р= 0,037).

У пациентов младше 40 лет, страдающих АГ, СКФмпкп и СКФскп>-ЕР1 ниже, чем у пациентов того же возраста, но не имеющих АГ (р<0,05). У больных РА со СПВА > 12 м/с СКФ, рассчитанная по формулам МГЖГЭ и СКО-ЕР1, ниже, чем у пациентов со СПВА < 12 м/с (р<0,01). Однако пациенты со СПВА более 12 м/с старше, имеют более высокие концентрацию ОХ, уровень АД и ИМТ по сравнению с пациентами со СПВА < 12 м/с. Эти данные подтверждают общность факторов риска ССЗ, повышения артериальной ригидности и почечного повреждения. У пациентов, имеющих АСБ в сонных артериях, СКФ, рассчитанная по МБ1Ш и СК1Э-ЕР1, ниже, чем у пациентов без АСБ (р<0,05).

Выявлены взаимосвязи СКФ с традиционными факторами ССЗ, параметрами жесткости сосудистой стенки, ТИМ сонных артерий (табл. 1).

Таблица 1. Взаимосвязи между СКФ, факторами кардиоваскулярного риска, показателями артериальной ригидности, толщиной интима-медиа сонных артерий

MDRD CKD-EPI СКФцис (Ноек)

г Р г Р R Р

сАД -0,235 0,045 -0,257 0,027 -0,461 <0,001

ДАД -0,288 0,019 -0,255 0,029 -0,397 <0,001

ИМТ -0,387 <0,001 -0,414 <0,001 - -

ОХ -0,391 <0,001 -0,402 <0,001 - -

лпнп -0,359 0,006 -0,331 0,013 - -

тг - - -0,283 0,028 - -

Score -0,491 <0,001 -0,529 <0,001 - -

Aix Br и Ао -0,527 <0,001 -0,475 <0,001 - -

СПВА -0,559 <0,001 -0,520 <0,001 - -

SBPao -0,381 0,001 -0,346 0,004 - -

ТИМ справа -0,413 <0,001 -0,464 <0,001 -0,297 0,012

ТИМ слева -0,515 <0,001 -0,553 <0,001 -0,277 0,020

Примечание: указаны значимые коэффициенты корреляции.

У женщин с РА снижение СКФ по СКО-ЕР1 на каждые 5 мл/мин/1,73 м2 сопряжено с увеличением вероятности обнаружения АСБ в сонных артериях на 23% (доверительный интервал [4;38]. х2=5,63; р<0,05). Вероятность выявления АСБ у пациентов со СКФск1э-ерт в диапазоне 70-79 мл/мин/м2 в б раз выше, а в диапазоне 60-69 мл/мин - в 7,8 раз выше, чем у пациентов со СКФ более 90 мл/мин/1,73 м-.

Повышение мочевой экскреции Ал выявлено у 69% пациентов. Выраженность альбуминурии у больных РА выше, чем у лиц группы сравнения (50,27[23,2; 100.82] мг/г и 23,43 [17,92; 30,42] мг/г, р<0,001). У пациентов с длительностью РА до 1 года экскреция Ал с мочой не повышена, но при длительности заболевания более года (1-5 лет) экскреция Ал с мочой выше, чем у лиц сравнения (р<0,05). Наиболее высокая экскреция Ал с мочой выявлена при длительности РА более 10 лет. Выраженность альбуминурии у пациентов с эрозивным поражением суставов выше, чем у больных без эрозивных изменений (р<0,05). Выявлена взаимосвязь альбуминурии с индексом НА(} (г=0,421; р<0.05) и функциональным классом РА (г=0,243; р<0,05). Пациенты,

принимающие НПВС ежедневно в течение 2-х недель до обследования, имели более выраженную альбуминурию, чем пациенты, принимающие их реже одного раза в неделю (64,32 [44,76; 140,34] и 29,87[ 18,02;52,37] мг/г, соответственно, р<0,05).

У пациентов с РА старше 30 лет установлено увеличение мочевой экскреции Ал с возрастом. Однако с возрастом увеличивается встречаемость и выраженность традиционных факторов риска (АГ, дислипидемия, избыточная масса тела), активность РА. Выявлены взаимосвязи между степенью альбуминурии и ОХ/ЛПВП (г=0,259; р<0,05), показателями шкал SCORE и RRS у пациентов старше 40 лет (г=0,391; р<0,01 и г=0,295; р<0,05). средней ТИМ сонных артерий (г=0,274; р<0,05). У больных РА со СПВА > 12 м/с экскреция Ал с мочой выше, чем у пациентов со СПВА < 12 м/с (74,58 [50,27; 114,38] мг/г и 50,08 [23,22; 100,35] мг/г, р<0,05). Однако пациенты со СТТВА более 12 м/с старше, имеют более высокие концентрацию ОХ, уровень АД и ИМТ по сравнению с пациентами со СПВА менее 12 м/с. Альбуминурия взаимосвязана со СКФ по MDRD и CKD-EPI (р<0,05).

Таким образом, СКФ и альбуминурия у пациентов с РА без клинических проявлений кардиоваскулярной патологии взаимосвязаны с традиционными факторами риска ССЗ, показателями артериальной ригидности. ТИМ сонных артерий. СКФ у пациентов с РА предпочтительнее рассчитывать по формуле CKD-EPI. Повышение мочевой экскреции Ал и/или снижение СКФ менее 80 мл/мин/1,73 м2 свидетельствует о высоком кардиоваскулярном риске у пациентов с РА. Однако у обследованных больных РА изменение данных параметров отмечается при определенной длительности заболевания: более 1 года для альбуминурии, более 5 лет - для,СКФ. Известно, что увеличение кардиоваскулярного риска у пациентов с РА отмечается уже в дебюте заболевания [Kerola А. М., 2012]. В связи с этим, необходим поиск более ранних предикторов сердечно-сосудистого риска. В качестве таковых могут выступить маркеры тубулярной дисфункции.

Тубулярная дисфункция почек у пациентов с ревматоидным артритом

Концентрация маркеров канальцевой дисфункции у пациентов с РА выше, чем у лиц сравнения (табл. 2). Канальцевая дисфункция (повышение al-Мг/Кр более 18 мг/г и/или ГП'П/Кр более 2,5 Ед/ммоль и/или ЛДГ/Кр более 3 Ед/ммоль) выявлена у 76% больных с РА.

Таблица 2. Маркеры канальцевой дисфункции у пациентов с РА и у лиц группы сравнения

Показатель Пациенты с РА, п=73 Группа сравнения, п=36

al-Mr/Kp, мг/г 26,6 [18,69; 37,57] 13,75 [10,91; 18,69]***

ГТТП/Кр, Ед/ммоль 2,59 [1,26; 5,12] 1,89" [1,22;2,65]*

ЛДГ/Кр, Ед/ммоль 3,14 [1,47; 5,92] 1,93 [0,82;3,31]**

Примечание: достоверность различий между показателями у пациентов и у лиц группы сравнения: *- р < 0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001.

У пациентов с длительностью РА до 1 года выше, чем у лиц сравнения, только концентрация al-Мг (р=0,039). При длительности РА от 1 года до 5 лет повышены концентрации al-Мг и Ал (р<0,01); при длительности РА от 5 до 10 лет - также al-Мг и Ал (р<0,01), при длительности более 10 лет - содержание всех исследуемых параметров выше, чем у лиц сравнения (al-Мг и Ал - р<0,01; ГТТП и ЛДГ - р<0,05).

Степень al-микроглобулинурии выше у больных с более выраженными структурными изменениями суставов, выявлена взаимосвязь между рентгенологической стадией РА и al-Мг (г=0,407; р=0,005).

Увеличение активности процесса сопряжено с усугублением канальцевой дисфункции. Так, у пациентов старше 40 лет с I степенью активности РА только al-Мг выше, чем у лиц группы сравнения, при II степени - al-Мг и Ал, при III степени -все исследуемые показатели, включая ЛДГ.

Концентрация ГГТП в моче выше у пациентов с низким функциональным статусом. Выявлены взаимосвязи между al-Mr/Kp и индексами HAQ (г=0,447; р<0,05), PAS (г=0,450; р<0,05).

Серопозитивные по РФ пациенты имели более высокие концентрации Ал (р=0,001), al-Мг (р<0,001) и ЛДГ (р=0,019), чем лица группы сравнения. У серонегативных пациентов отмечено повышение лишь Ал/Кр (р=0,041).

Пациенты, принимающие НПВС ежедневно в течение 2-х недель до обследования, имели более выраженную тубулярную дисфункцию (al-Мг и ЛДГ), чем пациенты, получающие данные препараты реже 1 раза в неделю. Высокая кратность приема НПВС сопряжена с усугублением тубулярной дисфункции: у пациентов с редким приемом НПВС выше, чем у лиц группы сравнения только al-Mr (р<0,05), у пациентов, принимающих НПВС чаще 1 раза в неделю, но не ежедневно -

17

а1-Мг (р<0,01) и ГГТП (р<0,05). у больных с ежедневным приемом - все показатели канальцевой дисфункции повышены (р<0,01).

Концентрация в моче а1-Мг выше, чем у лиц группы сравнения даже у больных с нормальной экскрецией Ал. Повышение данного маркера, по-видимому, отмечается ранее, чем других показателей, в том числе Ал. У пациентов с высоким уровнем альбуминурии все параметры канальцевой дисфункции значимо выше по сравнению с таковыми у лиц группы сравнения, что свидетельствует о тяжелом повреждении канальцевого эпителия. У больных с высокой альбуминурией выявлена незначительная протеинурия в рутинных анализах мочи (до 0,3 г/сутки), то есть, у пациентов с РА, имеющих минимальную протеинурию, отмечаются выраженные изменения эпителия канальцев.

При анализе концентрации маркеров канальцевой дисфункции у пациентов старше 30 лет выявлено повышение всех параметров с возрастом. Однако с возрастом у пациентов накапливаются и другие традиционные факторы сердечно-сосудистого риска.

У пациентов с АГ концентрация ГГТП в моче выше, чем у пациентов без АГ (р<0,05), в отношении других параметров выявлены аналогичные тенденции. Однако сравниваемые группы различались также по другим традиционным факторам сердечно-сосудистого риска (возраст, ИМТ, дислипидемия). Наличие АГ у пациентов с РА сопряжено с более выраженным повреждением канальцев при прочих равных условиях. Выявлены взаимосвязи между всеми изученными маркерами и уровнем сАД в момент исследования (р<0,05).

У пациентов с повышением ИА > 4 у.е. концентрации в моче а1-Мг и ЛДГ выше, чем у пациентов с нормальным ИА (р<0,05). Однако пациепты отличались и по другим факторам риска ССЗ (возраст, ИМГ и АД). Выявлены взаимосвязи между уровнем ЛДГ мочи и уровнем ЛГШП (г=0,346; р=0,008), ИА (г=0,335; р=0,012), ОХС/Л11ВП (г=0,322; р=0,016); уровнем ГГТП и ТГ (г=0,277; р=0,032).

У пациентов старше 40 лет отмечены взаимосвязи между маркерами канальцевой дисфункции и показателями шкал сердечно-сосудистого риска (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязи маркеров канальцевой дисфункции с показателями шкал сердечно-сосудистого риска

Показатели al-Mr/Kp ГГТП/Кр ЛДГ/Кр

г Р г Р г Р

SCORE 0,255 0,056 0,317 0,012 0,336 0,007

RRS 0,250 0,071 0,261 0,039 0,266 0,036

У больных РА со СГЮА > 12 м/с мочевая экскреция а1-Мг выше, чем у пациентов со СПВА < 12 м/с (37,54 [28,91;55,07] мг/г и 25,13 [15,26;35,23] мг/г, соответственно, р<0,01). Однако пациенты со СПВА более 12 м/с старше, имеют более высокие концентрацию ОХ, уровень АД и ИМТ по сравнению с пациентами со СПВА менее 12 м/с. Это подтверждает общность факторов риска КВП, повышения артериальной ригидности и почечного повреждения. Выявлены взаимосвязи между а1-Мг/Кр и А1хАо, А1хВ (1=0,267; р=0,028), ГГТП/Кр и СПВА (г=0,269; р=0,026); ГГТП/Кр и БВРао (г=0,349; р=0,003), ЛДГ/Кр и 8ВРао - г=0,245; р=0,044).

Таким образом, канальцевая дисфункция выявлена у большинства пациентов с РА без клинических проявлений ССЗ. Накопление традиционных факторов риска, нарастание артериальной ригидности сопряжено с увеличением степени канальцевой дисфункции. Нарушение функции почек, в свою очередь, увеличивает кардиоваскулярный риск. Наиболее ранним маркером поражения почек и почечным фактором кардиоваскулярного риска является показатель канальцевой дисфункции -а1-Мг: его концентрация в моче повышена даже у пациентов с длительностью РА менее 1 года и с нормальным уровнем альбуминурии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

1. У пациентов с РА без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний отмечена высокая встречаемость таких традиционных факторов кардиоваскулярного риска, как АГ и дислипидемия. Субклинически протекающий атеросклероз выявлен не только у больных с высоким расчетным риском сердечнососудистых событий, но и у пациентов с умеренным и низким риском. Стратификация кардиоваскулярного риска, основанная только на оценке

традиционных факторов риска, может привести к недооценке истинного риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РА.

2. Почечные маркеры кардиоваскулярного риска (СКФ, альбуминурия) у больных РА без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний взаимосвязаны с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, параметрами артериальной ригидности, ТИМ сонных артерий. СКФ, как маркер кардиоваскулярного риска, у пациентов с РА предпочтительнее рассчитывать по формуле СКЭ-ЕР1. У женщин с РА снижение СКФ по СК13-ЕР1 на каждые 5 мл/мин/1,73 м2 сопряжено с увеличением вероятности обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях на 23%. Снижение СКФ по СКО-ЕР1 менее 80 мл/мин/1,73 м2 свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний у больных с РА.

3. Повышение мочевой экскреции альбумина (более 17 мг/г у мужчин и 25 мг/г у женщин) выявлено у 69% пациентов с РА. Наиболее выраженная альбуминурия выявлена у пациентов с длительностью заболевания более 10 лет, тяжелыми структурными изменениями суставов, низким функциональным статусом, высокой кратностью приема НПВС. Повышение альбуминурии свидетельствует о высоком сердечно-сосудистом риске у пациентов с РА.

4. Канальцевая дисфункция выявлена у 76% пациентов с РА. Маркеры тубулярной дисфункции являются ранними показателями поражения почек у больных с РА. Повышение их уровня отмечено даже у пациентов без изменений в рутинных анализах мочи, а незначительная протеинурия свидетельствует о тяжелом канальцевом повреждении. Наибольшая выраженность тубулярной дисфункции отмечена у серопозитивных пациентов, с длительностью РА более 10 лет, высокой активностью артрита, выраженными структурными изменениями суставов, низким функциональным статусом, высокой кратностью приема НПВС.

5. Накопление традиционных факторов риска, нарастание артериальной ригидности у пациентов с РА без клинических проявлений КВП ассоциировано с увеличением степени канальцевой дисфункции, что увеличивает кардиоваскулярный риск.

6. Наиболее ранним из изученных почечных маркеров сердечно-сосудистого риска является а1-Мг: его концентрация в моче повышена даже у пациентов с длительностью РА менее 1 года и с нормальным уровнем альбуминурии. Повышение

20

концентрации в моче а1-Мг выше 18 мг/г креатинина следует расценивать как показатель высокого кардиоваскулярного риска у пациентов с РА без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. Практические рекомендации

1. Сочетание РА с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, прежде всего, АГ, дислипидемией, сопряжено с большим нарушением функции почек, более выраженным атеросклерозом, что требует тщательного диспансерного наблюдения, коррекции факторов риска, активной терапии артрита. Дополнительными факторами кардиоваскулярного риска и повреждения почек у пациентов с РА являются высокая активность воспаления, наличие системных проявлений заболевания, высокая концентрация РФ в крови.

2. Для выявления среди больных с РА пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний необходимо исследование маркеров поражения почек. В качестве почечных маркеров сердечно-сосудистого риска рекомендуется определение а 1-микроглобулинурии, альбуминурии, ферментурии, расчет СКФ по формуле СКО-ЕР1.

3. При снижении СКФскп-Р.м менее 80 мл/мин/1,73 м2 рекомендовано обследование для выявления субклинического атеросклероза (исследование ТИМ сонных артерий, артериальной ригидности).

4. В качестве скринингового почечного фактора оценки кардиоваскулярного риска у пациентов с РА без клинических проявлений ССЗ целесообразно определение содержания а1-Мг в моче. При концентрации ниже 18 мг/г креатитина рекомендовано повторное исследование данного параметра через полгода. В случае повышения содержания а1-Мг в моче необходимо исследование альбумин- и ферментурии, расчет СКФ по формуле СКО-ЕР1.

5. Определение мочевой экскреции маркеров канальцевой дисфункции у пациентов с РА позволяет диагностировать нефропатию на субклинической стадии. Одновременное изучение мочевой экскреции а1-Мг, альбуминурии, ферментурии у пациентов с РА позволяет предполагать глубину структурных изменений канальцев почек. Серопозитивным пациентам, с высокой активностью заболевания, наличием системных проявлений и традиционных факторов риска ССЗ рекомендовано изучение данных параметров ежегодно.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Проспективное наблюдение за обследованными пациентами с ревматоидным артритом позволило бы оценить вклад тубулярной дисфункции в формирование кардиоваскулярной патологии у данной категории больных и рассчитывать риск развития сердечно-сосудистых катастроф в зависимости от степени канальцевого повреждения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Ребров, A.n. Встречаемость иронической болезни почек и ее структура у больных ревматоидным артритом / А.П. Ребров, Е.В. Волошлнова, М.А. Тяпкнна // Клиническая нефрология. - 2011. -№6. - С.32-35.

2. Ранние маркеры поражения почек у пациенток с ревматоидным артритом / А.П. Ребров, М.А. Тяпкнна, Е.В. Волошипова, О.Г. Карпова // Проблемы женского здоровья. - 2012. - №»3(7). -С.38-44.

3. Ребров, А.П. Особенности тубулоинтерстициальной дисфункции у пациентов с ревматоидным артритом / A.n. Ребров, М.А. Тяпкина, Е.В. Волошинова // Клиническая нефрология. - 2012. -№2. — С.46-50.

4. Ребров, А.П. Субклиническое поражение почек у пациентов с ревматоидным артритом / А.П. Ребров, М.А. Тяпкина, Е.В. Волошипова // Лечащий врач. - 2012. - №4. - С.40-42.

Другие работы, опубликованные по теме диссертации

5. Волошипова, Е.В. Распространенность хронической болезни почек у пациентов с ревматоидным артритом / Е.В. Волошлнова, М.А. Тяпкина, А.П. Ребров // Нефрология и диализ. - 2011. - №3(13). -С.273-274.

6. Ребров, А.П. Встречаемость хронической болезни почек у пациенток с ревматоидным артритом / А.П. Ребров, М.А. Тяпкина // Проблемы женского здоровья. -2011, -№4(6). - С.77-78.

7. Повышение мочевой экскреции альбумина и снижение скорости клубочковой фильтрации хак маркеры сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом / М.А. Тяпкина, О.Г. Карпова, Е.В. Волошинова, А.П. Ребров // Сборник тезисов пленума правления научного общества нефрологов России «Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной нефрологии». - Ульяновск, 2012.-С.131-133.

8. Повышение мочевой экскреции альбумина как маркер сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом / М.А. Тяпкина, ОГ. Карпова, Е.В. Волошинова, А.П. Ребров /.' Сборник тезисов всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». - Самара, 2012. - С.140-141.

9. Поражение тубулоинтерстиция у женщин с ревматоидным артритом / М.А. Тяпкина, О. Г. Карпова, Е. В. Волошинова, А. 11 Ребров // Сборник тезисов пленума правления научного общества нефрологов России «Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной нефрологии». - Ульяновск, 2012.-С, 134-136.

10. Ребров, А.П. Хроническая болезнь почек у больных ревматоидным артритом: встречаемость и структура / А.П. Ребров, Е.В. Волошинова, М.А. Тяпкина // Лечебное дело. - 2012. - №3(25). - С.38-43.

11. Тяпкина, М.А. Встречаемость хронической болезни почек у пациентов с ревматоидном артритом / М.А. Тяпкина // Материалы научно-практической конференции молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки с международным участием. - Саратов: изд-во СГМУ. 2012. - С.99-101.

12. Ребров, А.П. Снижение скорости клубочковой фильтрации как маркер сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом / А.П. Ребров, М.А. Тяпкина // Сборник тезисов докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардпографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2012. - С. 200.

13. Тяпкина, М. Л. Тубулошггерстициальиая дисфункция при ревматоидном артрите / М Л. Тяпкина, А.П. Ребров, Е В. Волошинова// Сборник материалов VII Всероссийской конференции ревматологов России "Ревматология в реальной клинической практике". - Владимир, 2012. -С.51.

14. Тяпкина, М.А. Функциональное состояние почек у пациентов с ревматоидным артритом, взаимосвязь с жесткостью сосудистой стенки / М.А. Тяпкина, О.Г. Карпова, Е.В. Волошинова, А.П. Ребров // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием "Микроциркуляция в кардиологии и клинике внутренних болезней". - Витебск, 2012. - С.190-193.

15. Rebrov, АР. Tubular dysfunction in patients with rheumatoid arthritis / A. Rebrov, M. Tyapkina, E. Volosliinova // Материалы Европейского конгресса ревматологов EULAR. - Madrid, 2013. Ann Rheum Dis. - 2013. - 72(Suppls3). - P. 848.

16. Rebrov, AP. The urinary excretions of albumin as a marker of cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis / A. Rebrov, M. Tyapkina, E. Voloshinova II Материалы Европейского конгресса ревматологов EULAR. - Madrid, 2013. Ann Rheum Dis. - 2013. - 72(Suppls3). - P. 834.

17. Ребров, А.П. Артериальная ригидпость у пациентов с ревматоидным артритом, взаимосвязь с почечными факторами кардиоваскулярного риска / А.П. Ребров, М.А. Тяпкина, Е.В. Волошинова // Материалы VI съезда ревматологов России. - Москва, 2013. - С. 160.

18. Ребров, А.П. Толщина комплекса интима-медиа у пациентов с ревматоидным артритом, взаимосвязь с почечными факторами кардиоваскулярного риска / А.П. Ребров, М.А. Тяпкина, Е.В. Волошинова // Материалы VI съезда ревматологов России. - Москва, 2013. - С. 160.

19. Тяпкина, М. А. Взаимосвязь альбуминурии и кардиоваскулярного риска у больных с ревматоидным артритом / М.А. Тяпкина // Материалы II Всероссийской недели медицинской науки с международным участием: "Аспирантские и докторантские чтения. Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2013.-№3.-С.514.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

Ал альбумин

АСБ атеросклеротическая бляшка

гттп гаммаглутамилтранспептидаза

ДАД диастолнческое артериальное давление

ИА индекс атерогенности

имг индекс массы тела

КВП кардиоваскулярная патология

Кр креатннин

лдг лакгатдегидрогеназа

лпвп липопротсид высокой плотности

ЛПНГ1 липопрогеид низкой плотности

нпвс нестероидные противовоспалительные средства

ох общий холестерин

РА ревматоидный артрит

РФ ревматоидный фактор

сАД систолическое артериальное давление

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СИВА скорость пульсовой волны в аорте

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

тг триглицерпды

ТИМ толщина комплекса шггима-медиа

al-Мг al-микроглобулин

AixA индекс аугментации в аорте

AixB ЧСС- корригированный индекс аугментации плечевой артерии

CKD-EP1 Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

HAQ Health Assessment Questionnaire)

MDRD Modification of Diet in Renal Disease Study

PAS The Patient Activity Scale

RI индекс отражения

RRS Reynolds Risk Score

SBPao центральное давление в аорте

Score Systematic Coronary Risk Evaluation - риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений

SI индекс ригидности

ТЯПКИНА Мария Александровна

Клинико-диагностическое значение тубулярной дисфункции как фактора риска кардповаскулярной патологии у больных ревматоидным артритом

14.01.04 Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 31.10.2013 г. Формат 60х 84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать трафаретная. Объем 1,0 ус.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ 210

Типография ЦВП «Саратовский источник» г. Саратов, ул. Кутякова 138 «Б»,4 эт. т. 52-05-93