Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией

На правах рукописи

ЛОБАНОВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14 00 05 - внутренние болезни 03 00 13 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2007

003158382

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Ребров Андрей Петрович,

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Киричук

Вячеслав Федорович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович; доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Волгоградский ГМУ Росздрава»

Защита состоится 5 оЩЛ _ 2007 года в_час на заседании

диссертационного совета Д 208 094 02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, ул Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан » 007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета, докт мед наук., профессор

Елисеев Ю Ю

ОБЩАЯ ХАРАК ГЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) - частое хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов, распространенность которого в популяции колеблется от 0,5 до 1,0% [Сигидин ЯА, 2001, Насонов Е Л ,2004, Hams Е D Jr, 1990] РА редко фигурирует среди официальных причин летальных исходов, однако у многих пациентов прогноз жизни также неблаюприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулинзависимом сахарном диабете, тяжелом коронарном атеросклерозе [Pincus Т, 2003] В общей структуре смертности у больных РА первое место занимает сердечно-сосудистая смертность Кардиоваскулярная патология развивается у пациентов с РА значительно раньше, чем в популяции, и патогенетически связана как с неконтролируемым ревматоидным воспалением [Насонов Ь Л, 2004], так и с токсичностью противоревматических лекарственных препаратов Причиной такой высокой сердечно-сосудистой летальности при РА являются раннее, ускоренное развитие атеро-склеротического поражения сосудов и артериальной гипертонии (АГ) [Насонов Е Л, 2004]

Хронический воспалительный процесс при РА создает условия для развития эндотеяи-альной дисфункции (ЭД), которая в последнее время обсуждается в качестве этиологического фактора повышения АД и выступает как одно из звеньев патогенеза АГ [Мирилашвили Т Ш, 2006] В патогенезе как РА, так и АГ и ее осложнений, важную роль играет внуфенний слой сосудистой стенки, синтезируя и секретируя в кровоток простациклин, антитромбин III, тканевые активаторы и ингибиторы плазминогена С их помощью клетки эндотелия участвуют в регуляции активности тромбоцитов в гемостазе, влияют на их адгезивные и агрегационные свойства, регулируют антикоагулянтную и фибринолитическую способности, реологические свойства крови, го есть являются важнейшим компонентом сложной саморегулирующейся системы, поддерживающим гемостатаческий гомеостаз и обеспечивающим тромборезистент-ность сосудистой стенки [Пугжилис И С, 2006]

В последние годы большое внимание уделяется анализу изменений функционального состояния эндотелия при различных патологических процессах Выявлены изменения ати-тромбогенной активности сосудистой стенки, вазорегулирующей функции эндотелия, повышение маркеров активации эндотелия, в частности фактора Виллебранда, а также их взаимосвязь у пациешов АГ и больных РА [Лутай М И, Голикова И П, 2003, Инамова О В , 2003, Пугжилис И С., 2006, Мирилашвили Т III, 2007] Описаны особенности артериальной гипертонии и центральной гемодинамики у больных РА пожилого возраста [Парнес Е.Я, 2000], особенности течения артериальной гипертензии при РА, состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных РА и АГ [Хусаинова Д К, 2006] Однако в литературе нет единого мнения относительно частоты встречаемости артериальной гипертензии у больных РА По данным различных авторов, повышение АД встречается у 16-76% пациентов РА [Саморя-дова О С, 1994, Зверева К В , 1997, Истомина А В, 1999, Парнес, 2001, Аршин, 2005, Boers, 1990, Lawrence, 1998, Kitas, 2003] Отсутствуют данные о частоте встречаемости факторов риска артериальной гипертензии у больных РА, о влиянии артериальной гипертензии на риск развития и исхода кардиоваскулярной патологии, об особенностях состояния антитромбоген-ной активности эндотелия сосудистой стенки, акговности фактора Виллебранда при сочета-

3

вш ревматоидного артрита и артериальной гипертензии

Цель работы

Определение клинического и диагностического значения изменений антитромбогенной, вазорегулирующей функций эндотелия, выраженности его повреждения у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией

Задачи исследования

1 Оценить частоту встречаемости артериальной гипертензии и ее особенности, частоту встречаемости факторов риска ее развития у больных ревматоидным артритом, а также определить прогноз кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии и ее отсутствии

2 Изучить активность фактора Виллебранда, особенности состояния антитромбогенной и вазорегулирующей функции эндотелия, а также их взаимосвязь у больных ревматоидным артритом при различных клинических особенностях заболевания (активность, длительность, наличие системных проявлений)

3 Определить активность фактора Виллебранда, особенности состояния антитромбогенной и вазорегулирующей функции эндотелия, а также их взаимосвязь у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией при различных клинических особенностях заболевания (длительность гипертензии, наличие факторов риска артериальной гипертензии, поражения органов-мишеней)

4 Выявить особенности функционального состояния эндотелия у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии, а также пациентами с эссенциальной артериальной гипертензией

Основные положения, выносимые на защиту

1 Артериальная гипертензия встречается у больных ревматоидным артритом чаще, чем в популяции, однако основные традиционные факторы риска встречаются у этих пациентов и больных эссенциальной артериальной гипертензией одинаково часто, что позволяет рассматривать ревматоидный артрит в качестве независимого фактора риска развития кардиоваскулярной патологии Наличие артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом достоверно повышает вероятность развития и неблагоприятного исхода кардиоваскулярной патологии

2 У больных ревматоидным артритом установлены повреждение эндотелия и нарушение его антитромбогенной и вазорегулирующей функций, выраженность которых зависит от развития системных проявлений и от продолжительности патологического процесса

3 При наличии артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом установлены еще более выраженное повреждение эндотелия и нарушение его анитромбогенной и вазорегулирующей функций, которые нарастают по мере увеличения продолжительности гипертензии, при наличии факторов риска и поражении органов-мишеней, а также у пациентов с высоким риском развития и неблагоприятного исхода кардиоваскулярной патологии

4 У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией повреждение эндотелия и нарушение его функциональных свойств (снижение антитромбогенной и водорегулирующей функций) наиболее выражены Научная новизна

Выявлена более высокая частота встречаемости (61%) артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом по сравнению с общей популяцией (39,2%) Установлено, что основные традиционные кардиоваскулярные факторы риска встречаются у больных ревматоидным артригом в сочетании с артериальной гипертензией не чаще, чем у больных эс-сенциальной артериальной гипертензией и пациентов с ревматоидным артритом без артериальной I ипертензии Таким образом, установлено, что ревматоидный артрит явчается независимым фактором риска развития кардиоваскулярной патологии, в первую очередь, артериальной гипертензии У 18% больных ревматоидным артритом при проведении суточного мони-торирования АД выявлена тенденция к недостаточной степени ночного снижения САД, а при наличии у них артериальной гипертензии - еще и увеличение числа нон-дипперов (64% пациентов) и повышение показателей нагрузки АД за все периоды мошгторирования Выявлено, что наличие артериальной гипертензии у больных ревматоидным артригом достоверно увеличивает вероятность развития у них других сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность их неблагоприятного исхода Каждый четвертый пациент РА в сочетании с АГ имеет средний и высокий риск развития ИБС, а каждый шестой пациент - высокий риск фатального исхода сердечно-сосудистых осложнений

У больных ревматоидным артритом проведено комплексное изучение выраженности повреждения эндотелия и нарушения его функций (антитромбогенной и вазорегулирующей) Установлено, что выявленные изменения (повышение активности фактора Виллебранда, снижение антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки, снижение эпдо гелийзави-симой вазодидатации при сохраненной эндотелийнезависимой вазодилагащш) нарастают при развитии системных проявлений, а также с увеличением продолжительности заболевания

У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией проведено комплексное изучение выраженности повреждения эндотелия и нарушения его функций (антитромбогенной и вазорегулирующей) Отмечена взаимосвязь выявленных изменении (повышение активности фактора Виллебранда, снижение антитромогенной функции эндотелия сосудистой стенки, снижение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации) с продолжительностью артериальной гипертензии, наличием кардиоваскулярных факторов риска, гипертрофии миокарда левого желудочка, а также вероятностью развития и исхода кардиоваскулярной патологии

Впервые выявлены особенности функционального состояния эндотелия у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом без гипертензии и больными эссенциальной артериальной гипертензией Наиболее выраженное повышение активности фактора Виллебранда и наиболее выраженное нарушение функций эндотелия сосудистои стенки (снижение его антитромбогенной и вазорегулирующей активности) выявлены у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией

Практическая значимость

Пациентам с ревматоидным артритом, у которых в анамнезе отмечалось -эпизодическое повышение АД, а также пациентам, имеющим факторы риска ар/ериалъной пшертеггзии, необходимо не только измерение казуального АД, но и проведение суточного мониторирования АД с целью выявления особенностей суючного профиля АД и их коррекции при необходимости

Выявление артериальной гипертензии у пациентов с ревматоидным артритом, а также факторов риска ее развития требует их своевременной коррекции, а также назначение антиги-пертензивной терапии для предотвращения развития сердечно-сосудистых катастроф

Определение активности фактора Виллебранда в плазме у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией позволяет диагностировать поражение органов-мишеней, а также прогнозировать развитие кардиоваскулярной патологии

Обнаружение у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией нарушений антикоагуляятной активности эндотелия сосудистой стенки позволяет прогнозировать у них наличие гипертрофии миокарда левою желудочка, а, следовательно, выявить пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений

Выявление гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов ревматоидным артритом в сочетании с аргериальной гипертензией позволяет прогнозировать у них нарушение ан-тихоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки, а, следовательно, устанавливать пациентов с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений Внедрение

Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий для студентов 5-6-х курсов, они включены в материалы лекционных курсов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Областной клинической больницы г Саратова Апробация работы

Материалы диссертационного исследования представлены и доложены на II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), на съезде кардиологов и терапевтов центра России «Актуальные вопросы современной аритмо-логии» (Рязань, 2006), на Первом Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звепе здравоохранения» (Пенза, 2007) По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 в реферируемых ВАК журналах Оформлено 2 рационализаторских предложения «Способ прогнозирования гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидым артритом в сочетании с артериальной гипертензией» (№ 2728 от 28 08 2007, соавт А П Ребров, В Ф Киричук) и «Способ прогнозирования нарушений аотикоагулянтной активности эндотелия у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией (№ 2729 от 28 08 2007, соавт А П Ребров, В Ф Киричук)»

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 106 отечественных и 146 зарубежных источников Текст изложен на 155 страницах, содержит 41 таблицу, 1 рисунок

Клиническая характеристика больных

В соответствии с поставленными целью и задачами обследованы 415 больных с РА, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Областной клинической больницы г Саратова в 2005-20061 г Диагноз РА строился на основе клинического подхода с учетом всего комплекса лабораторных данных, рентгенологического обследования в соответствии с критериями АРА, 1987

Работа проводилась в два эшха На первом этапе все госшпализированные 415 пациентов были обследованы на предмет наличия у них артериальной гипертензии (АГ) Возраст пациентов составил от 18 до 78 лет (средний возраст - 45,9 года), из них 353 (85%) женщины и 62 (15%) мужчин Результаты наших исследовании свидетельствуют, что из всех обследованных пациентов у 255 (61%) имеется артериальная гипертензия (АГ)

Критериями невключения во второй этап являлись возраст старше 60 лет, наличие сопутствующей патологии (различных воспалительных процессов и др ), требующей постоянного приема неегероидных противовоспалительных препаратов, наличие амилоидоза почек, наличие ассоциированных с артериальной 1инертензией состояний (ИБС, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет), высокая (Ш) степень активности РА, тяжелая АГ (III степени), смена базисной терапии ревматоидного артрита в течение последних трех месяцев, регулярная и эффективная антигипертензивная терапия

Таким образом, в исследование на втором этапе были включены 118 пациентов РА Возраст пациентов основной группы составил от 21 до 60 лет (средний возраст составил 47,6±7,8 года), из них 24 (20%) мужчины и 94 (80%) женщины Клиническая характеристика больных представлена в табл 1

Наиболее частыми системными проявлениями среди обследованных пациешов были синдром Рейно (19,5%) и ревматоидные узелки (18,65%) В качестве базисной терапии пациенты получали метотрексат (максимальная доза 15 мг в неделю) и глюкокортикостероиды (максимальная суточная доза составила 15 mi преднизолона)

Для реализации поставленной цели и задач 118 пациентов РА были разделены на две группы Первую группу составили 38 пациентов РА без АГ Средний возраст больных составил 46,7-fc6,9 года, средняя продолжительность РА - 5,613,2 года

Вторую группу составили 80 пациентов РА, у которых имелась артериальная гипертензия, из них 67 (83,75%) женщин и 13 (16,25%) мужчин Средний возраст больных основной группы составил 49,2±6,5 года У всех пациентов повышение АД стало регистрироваться после развития РА, средняя продолжительность АГ составила 3 92*2,7 года У 39 (48%) пациентов выявлялась I степень АГ, у 41 (52%) - II степень На амбулаторном этапе только 27% пациентов получали антигипертензивную терапию, однако ни у кого из них не было достигнуто

целевого АД

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом (п=118)

Показатели Количество

N %

Активность заболевания по БА8-28 I 42 35,6

II 76 64,4

Рентгенологическая стадия по Штейнброхеру 0 3 2,54

I 13 11,0

II 40 33,9

III 31 26,27

IV 31 26,27

Функциональная способность 0 - 0,0

I 10 8,5

II 105 89,0

III 3 2,5

Серологический вариант РФ(+) 74 62,7

РФ(-) 44 37,3

Наличие системных проявлений Есть 49 41,5

Нет 69 58,5

Группу сравнения составили 30 больных эссенциальной АГ - 20 (67%) женщин и 10 (33%) мужчин Средний возраст пациентов АГ составил 45,8=Н0,2 года, средняя продолжительность АГ - 5,05±2,7 года.

В группу контроля вошли 30 практически здоровых добровольцев, средний возраст которых составлял 42,3±4,8 года Количество женщине группе контроля- 21 человек (77,8%) В контрольную группу включались лица с нормальным АД, не страдающие сахарным диабетом, не имеющие заболеваний опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы Методы исследования 1 Общеклинические исследования

У всех больных проводились сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование, обязательно проводилось измерение казуального АД

Всем пациентам проводилось обследование, включавшее общий анализ крови, биохимическое исследование крови с определением содержания аспартатаминотрансферазы, аланина-минотрансферазы, глюкозы, общего белка, билирубина, мочевины, общий анализ мочя. Проводились исследования, характеризующие активность воспалительного процесса - СОЭ, СРБ, ЦИК, содержание лейкоцитов и тромбоцитов, а также определялись показатели лшшдного спектра общий ХС, ЛПВП и ЛПНП, индекс атерогенности У больных РА оценивались

- клинические проявления суставного синдрома (оценка боли больным по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка активности заболевания больным и врачом по ВАШ, число болезненных суяавов, число воспаленных суставов, суставной индекс Ричи, результаты опросника HAQ),

- активность заболевания по показателям DAS28 Значение индекса DAS28 < 3,2 соответствует низкой степени активности, 3,2-5,1 - умеренной степени,

- функциональное состояние больного согласно классификации Штейнброккера (Steinbrocker О и соавг, 1949)

Всем пациентам РА выполнялась в динамике рентгенография кистей, стоп и других суставов, вовлеченных в патологический процесс, с оценкой рентгенологических стадий РА по классификации Штейнброккера (Steinbrocker О и соавт, 1949)

Для оценки поражения органов-мишеней использовались методы ЭКГ, ЭХО КГ (по стандартной методике на аппарате «Apogee СХ»), осмотр окулиста, определение микроальбуминурии с помощью «Micral-test» При толщине стенки левого желудочка более 1 см говорили о наличии его гипертрофии

2 Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза - индуцированной агрегации тромбоцитов, содержания антитромбина III, суммарной фибринолитической активности Для определения антитромбогенной (антиагрегационнои, антикоагулянтной и фибринолитической) активности стенки сосудов была использована манжеточная проба, основанная на создании кратковременной (в течение 5 минут) локальной ишемии путем наложения манжетки сфигмоманометра на плечо пациента и создания в ней давления на 10 мм рт ст выше систолического, предложенная В П Балудой с соавт (1982) При этом из сосудов освобождаются и выходят в кровь простациклин, антитромбин III и активатор плазминогена По разнице в содержании этих факторов в крови, взятой до и после манжеточной пробы, судят о состоянии антитромбогенной активности Агрегацию тромбоцитов определяли до и после создания локальной кратковременной ишемии методом светорассеяния, предложенным Борном (1962), в модификации О'Брайна (1966) с использованием агрегометра «230 LA НПФ БИОЛА» В качестве индуктора ai'pei ации использовали АДФ фирмы «Ренам» в концентрации 2,5 мкМ Определение активности антигромбина III проводили по методу U Abildgaard (1970), в модификации К М Бишевского (1983) По результатам определения активности антитромбина III в плазме, полученной после и до проведения манжеточной пробы, судили об антикоагулянтной активности стенки сосудов Фибринолитическая активность плазмы крови оценивалась методом лизиса эуглобулинового иустка, о фибринолитическои активности стенки сосудов человека судами по результатам определения фибринолитической активности крови до и после проведения окклюзионной пробы

3 Исследования показателей повреждения и/или активации эндотелия - активности фактора Виллебранда Метод определения активности фактора Виллебранда основан на его способности вызывать агглютинацию тромбоцитов в присутствии антибиотика рисюмицина Способность к такой агглютинации сохраняется у тромбоцитов после их фиксация формальдегидом, когда полностью утрачивается реакция на другие индукторы агрегации Активность фактора Виллебранда определяли с помощью реагента, содержащего фиксированные челове-

9

ческие тромбоциты, рисгомищщ, буфер и стабилизаторы В нормальной плазме здоровых лиц активность фактора Виллебранда составляет 50-150%

4 Исследование вазорегулирующей активности стенки сосудов проводили в пробах с реактивной гиперемией (РГ) и нитроглицерином (НТГ) Для получения изображения правой плечевой артерии, измерения ее диаметра и скорости кровотока использовали систему ACUSON 128 ХР/10, оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7 МГц Исследование проводили в триплексном режиме В исходном состоянии измеряют диаметр плечевой артерии (ПА) и максимальную скорость кровотока в ней с помощью спектрального анализа Изменения диаметра ПА при РГ и после приема НТГ, а также изменение скорости кровотока при РГ оценивали в процентном отношении к исходной величине 5 Суточное мониторирование АД с помощью аппарата МДП-НС-01 Сведения об общем объеме выполненных исследований представлены в табл 2

Методы статистической обработки материала Статистическая обработка производилась на компьютере Pentium 100/8МЬ EDO/l,OGb(WD) при помощи пакетов статистических программ «Statistica б 0» Среди методов обработки использовались простая статистика, общепринятые t-критерии Стьюдента, частотный критерий Пирсона (хи-квадрат), критерий Манна-Уитни, корреляционный анализ, ранговые корреляции по Кенделу и Снирмэн Данные приведены в виде М±с, где M - среднее значение, с - среднее квадратическое отклонение При р<0,05 результаты считались статистически достоверными

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Кардиоваскулярная патология у больных РА

В нашей работе нами обследованы 415 больных с РА, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Областной клинической больницы г Саратова в 2005-2006 гт

Обследование пациентов проводилось в два этапа. На первом этапе все пациенты были обследованы на предмет наличия артериальной гипертензии Результаты наших исследований свидетельствуют о высокой частоте встречаемости артериальной гипертензии у больных РА у 255 (61%) пациентов РА была выявлена артериальная гипертензия Установлена положительная средней силы связь продолжительности AI" с длительностью РА (г=0,67, р<0,05), а также с длительностью приема ГКС (i=0,60, р<0,05), и положительная слабая зависимость - с дозой ГКС (г=0,13, р<0,05)

На втором этапе с учетом критериев невключения были отобраны 118 пациентов РА, которые для реализации поставленной цели и задач были разделены на две группы Первую группу составили больные РА без АГ - 38 человек Вторая группа была представлена больными РА в сочетании с АГ - 80 человек

Группу сравнения составили 30 пациентов с эссенциаллной артериальной гипертензиеи В исследуемых группах больных оценивали традиционные кардиоваскулярные факторы возраст на момент включения в исследование, мужской пол, курение, избыточная масса тела

(ИМТ > 25 мУм2), дислипидемия согласно рекомендациям NCEP, Adult treatment Panel III, 2002

Таблица 2

Общий объем выполненных специальных исследований

Методы исследования Число обследованных (больные и контроль)

1 ЭКГ 178

2 Суточное мониторирование АД 61

3 Эхокардиография 75

4 Определение количества тромбоцитов 178

5 Исследование АДФ-агрегации 170

тромбоцитов

8 Определение активности антитромбина III 158

9 Определение суммарной фибринолитиче- 158

ской активности крови

10 Исследование антиагрегационной активно- 158

сти стенки сосудов

11 Исследование антикоагулянтагой активно- 158

сти стенки сосудов

12 Исследование фибринолитической актив- 158

ности стенки сосудов

13 Исследование эндотелийзависимой дила- 140

тации (проба с РГ)

14 Исследование эвдотелийнезависимой ди- 140

латации (проба с НТГ)

15 Определение активности фактора Виллеб- 146

ранда в крови

У всех пациентов РА определяли факторы риска развития ССЗ, связанные с РА, raie называемые специфические кардиоваскулярные факторы риска активность РА, наличие внесус-тавных проявлений РА, рентгеноло1 ическую стадию суставного поражения, маркеры воспаления

1 1. Суточное мониторирование АД

Для выявления особенностей суточного профиля АД У больных РА было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) [табл 3]

Для суточного профиля АД больных РА в сочетании с АГ характерно достоверное отсутствие адекватного снижения САД и ДАД в ночные часы, а, следовательно, увеличение числа нон-дилперов, а также повышение показателей нагрузки САД и ДАД за все периоды мониторирования по сравнению с таковыми у больных РА без АГ'

Показатели СМАД у пациентов ревматоидным артритом и артериальной гипертензией

(М*сг)

Показатели РА+АГ (п=25) РА(п=11) АГ (п=25)

САД 129,0±10,8* 119,7*5,3 131,9*16,5*

121,7*16,04* 111,0*8,09 122,3±18,8*

ДАД 81,07*6,68** 75,8±4,3 83,2*10,8**

74,5*9,11*** 63,4±4,66 73,9x12,5***

Вариабельность САД 12,5*3,7 11,58*2,96 13,2±3,3

10,03±2,8 12,14±6,09 13,5±8,4

Вариабельность ДАД 10,6*2,3 11,06±3,8 11,2±2,7

7,96±1,93 8,92±3,45 24,8*51,4

Временной индекс САД 19,8±14,2** 5,78±4,7 32,3*32,01*

54,4*33,9*** 14,14*10,12 41,75*39,4*

Временной индекс ДАД 22,9±19,8* 7,12±6,59 31,02*34,1*

52,4±39,1** 10, 764.7,9 42,16*39,3*

СНС САД 5,02±6,7 7,54*6,2 6,97*6,8

СНС ДАД 8,21:6,8** 15,6±8,7 10,03*6,26*

Примечание В числителе приведены показатели в дневные часы, в знаменателе - в

ночные; достоверность различий показателей с группой больных РА * - р<0,05, ** - р <0,01, ***-р <0,001

При распределении больных по степени ночного снижения (СНС) АД выявлено, что среди пациентов РА с нормальным уровнем АД преобладают больные с оптимальной степенью ночного снижения АД (дипперы) [рис 1] Суточный профиль АД с недостаточной степенью ночного снижения АД (нон-дипперы) встречается среди этих пациентов у каждого пятою Среди пациентов с .эссенциалыюй артериальной гипертензией также преобладают дипперы, однако наблюдается тенденция к увеличению числа нон-дипперов, а у каждого шестого пациента отмечается повышение АД в ночное время (найт-пикеры) Среди пациентов с РА и АГ преобладают больные с недостаточной степенью ночною снижения АД, возрастает число найт-пикеров, и лишь у каждого шестого пациента - нормальный суючный профиль АД

При распределении больных по степени ночного снижения (СНС) АД выявлено, что среди пациентов РА с нормальным уровнем АД преобладают больные с оптимальной степенью ночного снижения АД (дипперы) [рис 1] Суточный профиль АД с недостаточной степенью ночного снижения АД (нон-дипперы) встречается среди эт их пациен гов у каждого шгго-

го. Среди пациентов с пссенпиадьной артериальной шпертензией также преобладают диппе-ры, однако наблюдается тенденция к увеличению числа нон-дюшеров, а у каждого шестого пациен т отмечается повышение АД » ночное время (найт-пикеры). Среди пациентов с РА и АГ преобладают больные с недостаточной степенью ночного снижения АД, возрастает число найт-]шкерок, и лишь у каждого шестого пациента - нормальный суточный профиль АД,

Я

til. ш.

iM щ и

аиппера но»+-липперы нвйг-пиквры

Рис. 1. Рэ< . II I. больных по степени н о -.1- : I г о снижвмнп АД

И РА6«АГ

САГ

(3 № и АГ

1.2. Частота встречаемости факторов риска и вероятность развития н исхода кард нова-скулнркон патологии у больных РА в зависимости от наличии АГ

Наиболее часто встречающимися факторами риска артериальной гипертент и и были гиподинамия (71%) и днслнпндемии (63,7%); в целом факторы риска артериальной гипертензин встречаются у больных РА ни чаще, чем указывается в литературе для пациентов зссенциаль-ной АГ. У 61 (76,25%) обследованного пациента РА в сочетании с АГ были выявлены поражения оргапов-Мишелей, у некоторых - их сочетания.

У всех пациентов РА на основании уровня АД, наличия факторов риска и поражения органон мингенен была проведена ст ратификация риска АГ - 10-летняя вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных). Только 25% паниенгов РА в сочетании с АГ имеют низкий н средний риск развития сердечно-сосудистых осложнений п течение последующих 10 лет, а у большей части паниенгов (75%) nor показатель превышает 20%,

У всех ПН пациентов РА была определена значимость АГ в отношения дальнейшего развития кардиовпекулярнон патологии. Дли этого оценивали риск развития ИКС и риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений но шкале SCORE.

У пациентов РА при наличия АГ но сравнению с пациентами РА без АГ Достоверно выше риск развития других сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь. И1)С (Х! 4.47, рЧ),03), а также риск неблагоприятного течения и исхода данных заболеваний (Х'-5,9,р-0,01).

Было проведено сравнение группы больных РА в сочетании с АГ с группой больных эс-сонциадьной А!' (табл. 4 и 5) и группой больных РА бет АГ по частоте встречаемости и выраженности традиционных (табл. 6 и 7) н специфических кардиоваскулярнызс факторов риска (табл. 8),

Таблица 4

Сравнительная характеристика больных РА в сочетании с АГ и эссенциальной АГ по частоте встречаемости традиционных кардиоваскулярных факторов риска

Показатель РА в сочетании с АГ (п-80) АГ (п-30) Р

Возраст, годы 49,2±6,5 45,8б±10,2 0,053*

Мужской пол, п (%) Женский пол, п (%) 13(16) 67 (84) 10 (33) 20 (67) 0,12**

Продолжительность АГ 3,92=1-2,7 5,05±2,7 0,053*

ИМТ, > 25 кг/м2,п(%) 36 (45,0) 20 (66,7) 0,26**

Курение, п (%) 6(7,5) 8 (26,7) 0,02**

Общ ХС > 5,0 ммоль/л, п (%) 16 (20,0) 19 (63,3) 0,003**

ЛПНП > 55 ЕД п (%) 20 (25,0) В (26,7) 0,89**

ЛПВП < 1,03 ммоль/л, п (%) 37 (46,0) 14 (46,7) 0,98**

Риск фатальных ССО> 5%, п (%) 13 (16,25) 5 (16,7) 0,96**

Примечание *t-TecT - критерий Стьюдента, **критерий f-

При сравнении больных РА в сочетании с АГ с группой больных эссенциальной АГ выявлено, что эти группы сопоставимы по уровню гипертензии, возрасту, половому составу, продолжительности АГ и част ore встречаемости избьп очной массы тела Однако пациенты эссенциальной АГ достоверно чаще курят (X2 5,21, р<0,05), у них достоверно выше индекс массы тела (р<0,001) и уровень общего холестерина (р<0,001) При этом у пациентов обеих групп одинаково часто встречается высокий риск развитая фатальных сердечно-сосудистых осложнений

Таким образом, у пациентов РА в сочетании с АГ при гораздо более благоприятном профиле кардиоваскулярных факторов риска фатальный исход других сердечно-сосудистых заболеваний также вероятен, как и у больных эссенциальной АГ

Таблица 5

1 радиционные кардиоваскулярные факторы риска у больных РА и АГ и больных эссенциальной АГ (М±о)

Показатель РА в сочетании с АГ (п~=80) АГ (п-30) tP

ИМТ, кг/мг 26,5±3,5 31,76±4,8 0,0009

Общ ХС, моль/л 4,42±1,0 5,53*1,36 0,00026

ЛПНЦЬД 44,7±13,5 41,754-15,37 0,43

ЛПВП, ммоль/л 1,06±0,27 1,2ь0,6 0,25

САД, мм рт ст 129,0±10,8 131,9±16,5 0,28

ДАД, мм рт ст 81,7±6,5 83,2±10,8 0,36

Таблица 6

Сравни гельная характеристика больных РА при наличии и отсутствии АГ по частоте встречаемости традиционных кардиоваскулярных факторов риска

Показатель РА без АГ (п=38) РА и АГ (1Г 80) Р

Возраст, годы 46,7±6,9 49,216,5 0,056*

Мужской пол, п (%) 9(24) 13(16) 0,85**

Женский пол, п (%) 29 (76) 67 (84)

Продолжительность РА 8,04±5,3 5,3±2,4 0,3***

ИМТ, > 25 кг/м2, п (%) 10 (26,3) 36 (45,0) 0,18**

Курение, п (%) 4 (10,5) 6 (7,5) 0,6**

Общ ХС > 5,0 ммоль/л, п (%) 8 (21,0) 16 (20,0) 0 9**

ЛПНП> 55 ЕД п (%) 9 (23,7) 20 (25,0) 0,9**

ЛПВП < 1,03 ммоль/л, а (%) 12(31,6) 37 (46,0) 0,32**

Риск фатальных ССО> 5% , п (%) 0(0) 13 (16,25) 0,01**

Примечание "Ч-тест - кришрий Стьюдента, **критерий *** - критерий Манна-Уитни

При сравнении больных РА при наличии и отсутствии АГ выявлено, что вероятность неблагоприятного исхода сердечно-сосудистых осложнений у пациентов РА в сочетании с АГ достоверно выше, чем при ее отсутствии При этом группы больных РА при наличии АГ и ее отсутствии сопоставимы между собой по частоте встречаемости и выраженности основных кардиоваскулярных факторов риска, кроме уровня АД, а также специфических факторов риска, отражающих выраженность аутоиммунною воспаления

Таблица 7

1 радиционные кардиоваскулярные факторы риска у больных РА при наличии и отсутствии АГ

Показатель РА без АГ (п=38) РА и АГ (п=80) 1,Р

ИМТ, кг/м2 25,3±1,6 26,5+3,5 0,08

Общ ХС, ммоль/л 4,55±1,27 4,42±1,0 0,34

ЛПНП, ЕД 43,1 ±9,8 44,7±13,5 0,49

ЛПВП, ммоль/л 1,1±0,2 1,06±0,27 0,11

САД, мм рт ст 119,7±5,3 129,0±10,8 0,04

ДАД, мм рт ст 74,4±4,3 81,7±6,5 0,01

Таблица 8

Показатели специфических факторов риска у больных РА при наличии и отсутствии АГ

(М±о)

Показатель РА без АГ (п=38) РА и АГ (п=80) 1,Р

ОАв28 4,29±0,6 4,26±0,7 0,89

Лейкоциты 6,7±2,2 6,3*1,7 0,39

ЦИК 131,3*50,9 97,1*54,8 0,013*

Фибриноген, г/л 5,4±1,7 5,6*2,01 0,65

СОЭ, мм/ч 22,6*12,7 17,1*9,4 0,13*

СРВ, г/л 14,7±24,2 11,7*18,1 0,67*

Примечание * - и - критерий Манна-Ушни

2. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ РА

21. Активность фактора Виллебранда в оценке выраженности повренодения эндотелия у больных РА

Активность ФВ у больных РА достоверно выше (р<0,001), чем у лиц группы контроля (150,8+62,1% и 91,0±29,0% соответственно) При этом повышение активности ФВ выявлено у 46,7% больных РА

Повышение данного маркера повреждения эндотелия до 151,3±59,5% отмечается у пациентов с I степенью активности заболевания и сохраняется у пациентов со II степенью активности - 156,8±61,3% У пациентов с синдромом Рейно выявлена тенденция к повышению активности ФВ в плазме до 154,0*80,4%, в то время как при его отсутствии - лишь до 122,0*49,5% (р>0,05) Достоверное повышение активности ФВ отмечено уже при небольшой продолжительности РА (до 5 лет) 149,0±32,0%, в дальнейшем она остается на том же уровне

2 2 Антитромбогенная активность эндотелия сосудистой стенки у больных РА

У больных РА выявлено нарушение всех грех компонентов антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки (табл 9), которое нарастает при развитии системных проявлений, а также по мере увеличения продолжительности РА

2 3. Вазорегулирующая активность эндотелия сосудистой стенки у больных РА

У больных РА по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц выявлены достоверное снижение ЭЗВД (р<0,001) при сохраненной НТГ- индуцированной дилатации (табл 10) Эти изменения нарастают при развитии системных проявлений, а также по мере увеличения продолжительности РА

3. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ РА В

СОЧЕТАНИИ САГ

3 1 Активность фактора Виллебранда в оценке выраженности повреждения эндотелия у больных РА в сочетании с АГ

В плазме больных РА в сочетании с АГ активность ФВ составила 169,8±81,09%, что

достоверно выше (р<0,01), чем улиц группы контроля При этом повышение активности ФВ выявлено уже у 71% больных. Если при минимальной (менее 2 лет) продолжительности АГ активность ФВ составтяет 160,0±60,8%, то при длительности АГ более 5 лет она достигает 184,5±94,5% (р>0,05)

Выявлена тенденция к повышению активности ФВ у пациентов РА в сочетании с AI" при наличии факторов риска AI но сравнению с пациентами, у которых они отсутствуют, у пациентов при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка по сравнению с пациентами без таковой, а также у пациентов с высоким риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами, у которых риск небла1 оприятного исхода ССО составляет менее 5%, однако все эти различия статистически не достоверны (р>0,05) У пациентов РА в сочетании с АГ с низким риском развития ИБС активность ФВ достоверно ниже (р<0,01), чем у пациентов со средним и высоким риском развития коронарной патологии

Таблица 9

Показатели антитромбогенной акгивности эндотелия сосудистой стенки у больных РА

(М±о)

Показатель Контроль (п-30) Пациенты с РА (п-115)

Степень максимальной агрегации тромбоцитов, % 27.2±11,2 19,6±6,1 38.5±10.7*** 41,3+9,9***

Индекс АААСС, уел ед 1,4±0,2 1,04±0,15***

Активность антитромбина III, % 89,0±10,6 96,4±8,6 86,4*8,4 87,8±9,9***

Индекс АКАСС, уел ед 1,08*0,13 1,028^0,06*

Фибринолитическая активность крови, мин 7.5±3.3 5,9±3,14 1Ö.70±3.6* 10,67±3,28***

Индекс ФАСС, уел ед 1,24+0,18 1,07±0,24*

Примечание В числителе указаны показатели антитромбогенной активности стенки сосуда до проведения манжеточной пробы, в знаменателе - после проведения манжеточной пробы, достоверность различий показателей с данными лиц группы контроля * - р<0,05, *** -р<0,001

Показатели вазорегулирующей функции эндотелия плечевой артерии у больных РА

(Mio)

Показатели Контроль(п=30) Больные РА (п=83)

Начальная скорость кровотока, м/с 0,69*0,16 0,681-0,17

Исходный диаметр ПА, мм 3,50±0,6 3,67*0,64

Потокзависимая дилатация на 30 сек, % 15,8±1,8 13,6*9,3

Потокзависимая дилатация на 60 сек, % 22,18±4,88 14,6*9,73***

ШГ-индуцированная дилатация, % 25,3±6,3 26,0*11,4 М#

Реактивная гиперемия, % увеличения скорости 145,4*42.3 110,08*15,08

Примечание Достоверность различий показателей с показателями лиц группы контроля *** - р<0,001

Достоверность различий у больных РА между потокзависимой и НТГ-индуцированной дилатацией ### р<0,001

3 2. Антитромбогеннаи активность эндотелия сосудистой стенки у больных РА в

сочетании с АГ

Таблица 11

Показатели антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных РА и АГ в зависимости от продолжительности АГ (М±ст)

Показатели Контроль (п=30) Продолжительность АГ

1-3 года (п=27) 4-5 лет (п=17) более 5 лег (п~16)

Индекс АААСС, уел ед 1,40*0,2 1,02*0,4*** 0,70*0,26 *** 0,60*0,1*** #

Индекс АКАСС, уел ед 1,08*0,13 1,011*0,02** 1,009*0,016* 0,99*0,02** ##

Индекс ФАСС, уел ед 1,24*0,18 1,024*0,2 *** 1,037*0,17 1,030* 0,15 ***

Примечание Достоверность различий показателей с данными лиц группы контроля *-р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Достоверность различий показателей с данными у пациентов с продолжительностью АГ до 3 лет § - р<0,05, ##р<0,01

У больных РА в сочетании с АГ выявлено нарушение всех трех компонентов антитром-богенной активности эндотелия сосудистой стенки С увеличением продолжительности АГ отмечается прогрессирующее снижение антиагрегационной и антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки, а фибринолитическая активность нарушается быстро и стойко сохраняется в дальнейшем (табл 11)

Выраженность выявленных изменений нарастает при наличии факторов риска гипертен-зии и гипертрофии миокарда левого желудочка У пациентов РА в сочетании с АГ с высоким риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений отмечается тенденция к более выраженному снижению аптиагрегационной, антикоагулянтной и, особенно, фибринолитиче-ской активности эндотелия сосудистой стенки, гаким образом, у данной категории пациентов более высок риск развития тромбозов и тромбо эмболических осложнений

3 3. Водорегулирующая активность эндотелия плечевой артерии у больных РА в сочетании с АГ

У больных РА в сочетании с АГ выявлено достоверное снижение ЭЗВД по сравнению с анало1ичными показателями у здоровых лиц (р<0,001) Средний уровень НТГ-индуцированной дилатации у больных РА в сочетании с АГ такой же, как и у здоровых лиц, у 3 (5,7%) пациентов уровень НГГ-индуцированной дилатации составил менее 10%, и у 1 (1,9%) пациента отмечена парадоксальная реакция на нитрмлицерин, то есгь сужение плечевой артерии Выраженность выявленных изменений нарастает по мере увеличения продолжительности АГ (табл 12)

Таблица 12

Параметры исследования плечевой артерии у больных РА в сочетании с АГ в зависимости от продолжительности АГ (М±с>)

Показатели Контроль (п=30) Продолжительность АГ

1-2 года (п=20) 3-4 года (п—16) более 5 лет (п=17)

Начальная скорость кровотока, м/с 0,69±0,16 0,73±0,17 0,66±0,18 0,7±0,03

Исходный диаметр ПА, мм 3,50±0,6 3,2±0,9 3,77±0,4 4,17±0,69 **##

Потокзависимая дилатация на 60 сек, % 22,18±4,88 18,8±7,4 12,3±8,9*** 9,72±2,3*** ###

ПТГ-индуцированая дилатация, % 25,3±6,3 34,4±14,1** 20,8±10,8 15,3±4,65 *** ###

Реактивная гиперемия, % увеличения скорости 145,4±42,4 86,5±18,5*** 121,5±16,8* 120,0±17,3*

Примечание Достоверность различий показателей с показателями лиц группы контроля *- р<0,05, " - р<0,01, *** - р<0,001 Достоверность различий показателей с показателями у пациентов с продолжительностью АГ до 3 лег ## - р<0,01, ### - р<0,001

19

4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ РА, ЕГО СОЧЕТАНИЯ С АГ, А ТАКЖЕ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ

4.1. Степень повреждения эндотелия сосудистой стенки

Таблица 13

Сравнение активности ФВ у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, ревматоидным артритом и эссенциальной гипертензией (М±о)

Показатели Контроль РА+АГ РА АГ

(п=25) (п=61) (п=32) (п=28)

Уровень активности ФВ, % 91,0±29,0 169,8±81,09*** 154,0+63,7*** 137,8±63,1**

Примечание Достоверность различий по сравнению с показателями лиц группы контроля **-р<0,01, *** - р<0,001

РА^АГ - пациенты с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, РА - пациенты с ревматоидным артритом без артериальной гинертензии, АГ - пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией

У пациентов всех трех групп выявлен повышенный уровень активности ФВ (табл 13) У пациентов с эссенциальной АГ активность ФВ в 1,5, а у пациентов РА без АГ - в 1,7 раза выше, чем у лиц группы контроля При сочетании РА и АГ уровень активности ФВ повышен в 1,85 раза по сравнению со здоровыми лицами

Таким образом, по нарастанию степени выраженности повреждения эндотелия группы пациентов можно разделить следующим образом АГ, РА без АГ, РА в сочетании с АГ

4.2. Особенности антитромбогенной активности эвдогелиодитов сосудистой стенки

У всех обследованных пациентов выявлено нарушение антиагрегационнои, ангикоагу-лянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудистой стенки (табл 14)

В процессе изучения индивидуальных особенностей антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки отмечено, что по сравнению со здоровыми лицами, у большей части больных всех трех грушт выявлены ее нарушения (индексы АААСС, АКАСС, ФАСС <1) У больных РА без АГ встречаются преимущественно нарушения в одном (фибринолитиче-ском) компоненте антитромбогенной активности эндотелия стенки сосудов, нарушения в трех звеньях у больных данной группы не встречаются У пациентов с эссенциальной АГ чаще встречаются нарушения в одном или двух (фибринолигическом и/или аитикоагулянтном) компонентах антитромбогенной активности эндотелия стенки сосудов, нарушения в трех компонентах встречаются у 10% больных У пациентов РА в сочетании с АГ чаще встречаются нарушения в двух (фибринолитическом и антиагрегационном) компонентах антитромбогенной активности эндотелия стенки сосудов, нарушения в трех компонентах встречаются у 15% больных, что достоверно чаще, чем у больных РА при отсутствии АГ (Х2=5,46, р<0,05)

Сравнение антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипергензией, ревматоидным артритом и эссенциальнои гипертензией (М*с)

Показатели Контроль (п-30) РА+АГ (п=60) РА (п=38) АГ (п=30)

Степень максимальной агрегации тромбоцитов, % 27.2±И,2 19,6*6,1 40.7±18.4*** 46,7±14,1***ллл 38,5*10,7*** 41,3*9,9*** 35,9*9,7** 30,7*8,3***

Индекс АААСС, уел ед 1,4*0,2 0,8*0,3 ***л 1,04*0,15*** 1,07*0,78*

Активность антитромбина III, % 89.0*10,6 96,4*8,6 91,2*8.05 92,17*7,48* 86,4*8,4 87,8*9,9*** 89.4*10.25 90,3*9,9*

АКАСС, уел ед 1,08*0,13 1,008*0,03*** 1,028*0,06* 1,01*0,05**

Фибринолитическая активность крови, мин 8.6*3.3 5,9*3,14 10,9±4,1**л 10,75*3,8*** 10.70±3.6*л 10,67*3,28*** 8,84*3,04 8,96*3,09**

Индекс ФАСС, уел ед 1,24*0,18 1,02*0,15*** 1,07*0,24* 0,99*0,099***

Примечание Достоверность различии показателей по сравнению с данными лиц группы контроля *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

Достоверность различий показателей по сравнению с данными пациентов АГ л-р<0,05, ЛЛА - р<0,001 РА+АГ - пациенты с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, РА - пациенты с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии, АГ - пациенты с эс-сенциальной артериальной гипертензией

4.3. Особенности вазорегулирующей аю явности эндотелия сосудистои стенки

У пациентов эссенциальнои АГ и пациентов РА без АГ выявлены снижение ЭЗВД при сохраненной Ш Г-индуцированной вазодилатации, а также меньший прирост увеличения скорости в пробе с реактивной гиперемией (табл 15)

У больных РА в сочетании с АГ помимо снижения ЭЗВД выявляется и нарушение Н ПГ-индуцированной вазодилатации у 7,5% больных уровень НТГ-индуцированной вазодилатации составил менее 10%, однако средний уровень НТГ-индуцированной вазодилатации сопоставим с аналогичным показателем у лиц группы контроля и пациентами РА без АГ и больными эссенциальной АГ

Сравнение вазорегулирующей функции эндотелия у больных ревматоидным артритом и артериальной гипертензией, ревматоидным артритом и эссеициальной артериальной гипер-

тензией (М±о)

Показатели Контроль РА+АГ РА АГ

(п=30) (п=53) (п=30) (ч=27)

Начальная скорость 0,69±0,16 0,68±0,16 0,67±0,20 0,70±0,15

кровотока, м/с

Исходный диаметр ПА, 3,50±0,6 3,63±0,68 3,78-1=0,58 3,70±0,52

мм

Потокзависимая ди- 22,18±4,88 14,77±8,36*** 14,3±12,08** 18,11±11,9

латация на 60 сек, %

НТГ-индуцированая ди- 25,3±6,3 25,04±12,7 #М 26,7±10,1### 29,6=1-3,44##

латация, %

Реактивная гиперемия, 145,4±42,4 107,8±2 9,5 113,7±22,8 119,2±22Д

% увеличения скорости

Примечание Достоверность различий показателей по сравнению с данными лиц группы контроля *-р<0,05, ** - р<0,01, ***-р<0,001

Достоверность различий между потокзависимой и НТГ-индуцированной дилатацией ### -р<0,001

РА+АГ - пациенты с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, РА — пациенты с ревматоидным артритам без артериальной шпертензии, АГ - пациенты с эссеициальной артериальной гипертензией

Таким образом, группы обследованных больных можно разделить по нарастанию степени выраженности нарушений вазорегулирующей функции эндотелия АГ, РА без АГ, РА в сочетании с АГ

выводы

1 У 61% больных ревматоидным артритом выявлена артериальная гипертензия, что существенно чаще, чем в популяции Традиционные факторы риска артериальной гипертензии встречаются у больных ревматоидным артригом с такой же частотой, как и у больных эссен-циальной артериальной гипертензиеи

2 У 24% больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией установлен средний и высокий риск развития ИБС, а у 16% - высокий риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений

3 При проведении суточного монигорирования артериального давления у 18% больных ревматоидным артритом без артериальной гипертензии выявлена тенденция к недостаточной степени ночного снижения, а при наличии у них артериальной гипертензии - еще и увеличение числа нон-допшсров (64% пациентов) и повышение показателей нагрузки АД за все периоды мониторирования

4 Ревматоидный артрит является независимым фактором развития кардиоваскулярнои пато-Л01ИИ, в первую очередь, артериальной гипертензии Наличие аргериальной гипертензии, высокая активность фактора Вшшебранда и гиперфибриногенемия у больных ревматоидным артритом значительно увеличивают вероятность развития у них других сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность их неблагоприятного исхода

5 У больных ревматоидным артритом выявлены признаки повреждения эндотелия и нарушения его функциональных свойств (снижение антитромбогенной и вазорегулирующей функций), выраженность которых возрастает при развитии системных проявлений ревматоидного артрита и по мере увеличения продолжительности артрита более 5 лет

6 У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной I ипертензией установлены признаки повреждения эндотелия и нарушения его функциональных свойств (снижение антитромбогенной и вазорегулирующей функций), которые достоверно нарастают по мере увеличения продолжительности гипертензии более 2 лет, более выражены у пациентов при наличии факторов риска гипертензии, гипертрофии миокарда левого желудочка, а также у пациентов с высоким риском развития и исхода кардиоваскулярнои патологии

7 У пациентов с ревматоидным артритом установлено более выраженное повреждение эндотелия и нарушение его вазорегулирующей фукнции, тогда как у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией - более выраженное снижение антитромбогенной активности эндотелия

8 При сочетании ревматоидного артрита и артериальной гипертензии повреждение эндотелия и нарушение его функциональных свойств выражены максимально

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациентам с ревматоидным артритом, у которых в анамнезе отмечалось эпизодическое повышение АД, а также пациентам, имеющим факторы риска артериальной гипертензии, необходимо не только измерение казуального АД, но и проведение суточного мониторирова-ния АД с целью выявления особенностей суточного профиля АД и при необходимости их коррекции

2 Учитывая высокую частоту встречаемости артериальной гипертензии у пациентов ревматоидным артритом, прогрессирующее снижение функции эндотелия с увеличением продолжительности артериальной гипертензии, а также более выраженное повреждение эндотелия и нарушение его тромборезисгентносш при наличии факторов риска гипертензии, необходимо раннее выявление артериальной гипертензии, факторов риска ее развития и их своевременная коррекция

3 Больным ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией необходимо оценивать риск развития ИБС и риск неблагоприятного течения и исхода сердечнососудистых заболеваний для планирования лечебной тактики

4 Определение активности фактора Виллебранда в плазме рекомендуется использовать в обследовании больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии для оценки диагностики поражений органов-мишеней и прогноза развития кардиоваскулярной патологии

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АААСС - антиагрегационная активность сосудистой стенки АГ — артериальная гипертенчия АД - артериальное давление

АКАСС - антикоагулянтная активность сосудистой стенки

ДАД - диасголическое АД

НТГ - нитроглицерин

ПА - плечевая артерия

РА - ревматоидный артрит

РГ — реактивная гиперемия

САД - систолическое АД

ФАСС - фибринолитическая активность сосудистой стенки

ФВ - фактор Виллебранда

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Лобанова, О С Состояние эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии /ОС Лобанова, В Ф Киричук, А П Ребров // Рязанский мед-био л вестник им акад Павлова -2007 - №4 - С -32-38

24

2 Лобанова, О С Особенности липидных нарушений у больных ревматоидным артритом (обзор литературы) / Н М Никитина, О С Лобанова, А П Ребров // Саратовский научно-мед журнал -2007 -Xsl (15) -С 24-27

3 Лобанова, О С Значимость артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом / ОС Лобанова// Актуальные проблемы современной ревматологии Сборник научных трудов - Волгоград, 2006 - С 77

4 Лобанова, О С Состояние вазорегулирующей функции эндотелия у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии / ОС Лобанова // Материалы VI Северозападной конференции по ревматологии - Петрозаводск, 2006 - С 38

5 Лобанова, О С Отличия антикоа1,улянтной активности сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии /ОС Лобанова // Новое в ревматологии Материалы I съезда ревматологов Урала - Тюмень, 2006 - С 39-40

6 Лобанова, О С Особенности фибринолитической активности сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии и ее отсутствии /ОС Лобанова // Молодые ученые в медицине - 2007 Сборник грудов конференции - Казань, 2007 -С 46

7 Лобанова, О С Влияние продолжительности артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом на функциональное состояние эндотелия /ОС Лобанова, В Ф Киричук, А П Ребров // Социальные аспекты ревматических заболевании Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Научно-практическая ревматология - 2007 - № - С 65

8 Лобанова, О С Активность фактора Виллебранда у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии /ОС Лобанова, В Ф Киричук, А П Ребров // Социальные аспекты ревматических заболеваний Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Научно-практическая ревматология -2007 -№ - С 65

9 Лобанова, О С Особенности вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом при наличии и отсутствии артериальной гипертензии / О С Лобанова // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта «Здоровье» Материалы Первого Приволжского кардиологического форума - Пенза, 2007 - С 80

10 Лобанова, О С Эндотелиальная дисфункция у больных ревматоидным артритом с различной продолжительностью артериальной гипертензии /ОС Лобанова // Социальные аспекты ревматических заболеваний Материалы II Всероссийской конференции - Воронеж, 2006 -С 80

11 Лобанова, О С Эндотелиальная дисфункция у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии / О С Лобанова // Социальные аспекты ревматических заболеваний Материалы II Всероссийской конференции - Воронеж, 2006 - С 58

12 Лобанова, О С Дисфункция эндотелия у больных ревматоидным артритом и артериальной гипертензией ' Актуальные вопросы современной аритмологии Материалы съезда кардиологов и терапевтов Центра России - Москва-Рязань, 2006 - С 57-60

Подписано к печати 06 09 2007 г Формат 60x84/16 Бума! а офсетная Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Усл-печ л 1 Тираж 100 Заказ № 168

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Приит-Клуб» 410026, г Саратов, у л Московская, 160 Тел (845-2)507-888

Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) - частое хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов, распространенность которого в популяции колеблется от 0,5 до 1,0% [66; 92]. В 2002г. в Российской Федерации зарегистрировано 280 000 пациентов, страдающих достоверным РА, из которых более 26 000 впервые заболевших [66]. РА редко фигурирует среди официальных причин летальных исходов, однако у многих пациентов прогноз жизни также неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсу-линзависимом сахарном диабете, тяжелом коронарном атеросклерозе [211]. В общей структуре смертности у больных РА первое место занимает сердечнососудистая смертность. Кардиоваскулярная патология развивается у пациентов с РА значительно раньше, чем в популяции, и патогенетически связана как с неконтролируемым ревматоидным воспалением [66], так и с токсичностью противоревматических лекарственных препаратов. При РА наблюдается двукратное увеличение риска инфаркта миокарда и инсульта, а в течение 10-15 лет от начала болезни кардиоваскулярные осложнения развиваются более чем у 1/3 пациентов с РА и у многих сразу приводят к летальному исходу. Причиной такой высокой сердечно-сосудистой летальности при РА является раннее, ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов и артериальной гипертонии (АГ) [66].

Хронический воспалительный процесс при РА создает условия для развития эндотелиальной дисфункции (ЭД), которая в последнее время обсуждается в качестве этиологического фактора повышения АД и выступает как одно из звеньев патогенеза АГ [62]. В патогенезе как РА, так и АГ и ее осложнений важную роль играет внутренний слой сосудистой стенки, синтезируя и секретируя в кровоток простациклин, антитромбин III, тканевые активаторы и ингибиторы плазминогена. С их помощью клетки эндотелия участвуют в регуляции активности тромбоцитов в гемостазе, влияют на их адгезивные и агрегационные свойства, регулируют антикоагулянтную и фибриполитическую способности, реологические свойства крови, то есть являются важнейшим компонентом сложной саморегулирующейся системы, поддерживающим гемостатический гомеостаз и обеспечивающим тромборезистент-ность сосудистой стенки [80].

В последние годы большое внимание уделяется анализу изменений функционального состояния эндотелия при различных патологических процессах. Выявлены изменения антитромбогенной активности сосудистой стенки, вазорегулирующей функции эндотелия, повышение маркеров активации эндотелия, в частности фактора Виллебранда, а также их взаимосвязь у пациентов с АГ [17; 62; 80]. Установлены нарушения функций эндотелия и их взаимосвязь у больных РА [38]. Описаны особенности артериальной гипертонии и центральной гемодинамики у больных РА пожилого возраста [73], особенности течения артериальной гипертензии при РА, состояние сосуд одвигательной функции эндотелия у больных РА и АГ [104]. Однако в литературе нет единого мнения относительно частоты встречаемости артериальной гипертензии у больных РА. По данным различных авторов, повышение АД встречается у 16-76% пациентов РА [8; 34; 39; 74; 89; 158; 178]. Отсутствуют данные о частоте встречаемости факторов риска артериальной гипертензии у больных РА, о влиянии артериальной гипертензии на риск развития и исхода кардиоваскулярной патологии, об особенностях состояния антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки, активности фактора Виллебранда при сочетании ревматоидного артрита и артериальной гипертензии.

Цель работы

Определение клинического и диагностического значения изменений антитромбогенной, вазорегулирующей фукнции эндотелия, выраженности его повреждения у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Оценить частоту встречаемости артериальной гипертензии и ее особенности, частоту встречаемости факторов риска ее развития у больных ревматоидным артритом, а также определить прогноз кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии и ее отсутствии.

2. Изучить активность фактора Виллебранда, особенности состояния антитромбогенной и вазорегулирующей функции эндотелия, а также их взаимосвязь у больных ревматоидным артритом при различных клинических особенностях заболевания (активность, длительность, наличие системных проявлений).

3. Определить активность фактора Виллебранда, особенности состояния антитромбогенной и вазорегулирующей функции эндотелия, а также их взаимосвязь у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией при различных клинических особенностях заболевания (длительность гипертензии, наличие факторов риска артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней).

4. Выявить особенности функционального состояния эндотелия у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии, а также пациентами с эссенциальной артериальной гипертензией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертензия встречается у больных ревматоидным артритом чаще, чем в популяции, однако основные традиционные факторы риска встречаются у этих пациентов и больных эссенциальной артрериальной гипертензией одинаково часто, что позволяет рассматривать ревматоидный артрит в качестве независимого фактора риска развития кардиоваскулярной патологии. Наличие артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом достоверно повышает вероятность развития и неблагоприятного исхода кардиоваскулярной патологии.

2. У больных ревматоидным артритом установлены повреждение эндотелия, нарушение анитромбогенной и вазорегулирующей функций эндотелия, выраженность которых зависит от развития системных проявлений и от продолжительности патологического процесса.

3. При наличии артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом установлены еще более выраженное повреждение эндотелия, нарушение анитромбогенной и вазорегулирующей функций эндотелия, которые нарастают по мере увеличения продолжительности гипертензии, при наличии факторов риска и поражении органов-мишеней, а также у пациентов с высоким риском развития и неблагоприятного исхода кардиоваскулярной патологии.

4. У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензии активность фактора Виллебранда, а, следовательно, повреждение эндотелия и нарушение его функциональных свойств (снижение антитромбогенной и вазорегулирующей функции) наиболее выражены.

Научная новизна

Выявлена более высокая частота встречаемости (61%) артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом по сравнению с общей популяцией (39,7%). Установлено, что основные традиционные кардиоваскуляр-ные факторы риска встречаются у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией не чаще, чем у больных эссенциальной артериальной гипертензией и пациентов с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии. Таким образом, установлено, что ревматоидный артрит является независимым фактором риска развития кардиоваскулярной патологии, в первую очередь артериальной гипертензии. У 18% больных ревматоидным артритом при проведении суточного мониторирования АД выявлена тенденция к недостаточной степень ночного снижения систоличского АД, а при наличии у них артериальной гипертензии - еще и увеличение чмсла нон-дипперов (64%) и повышение показателей нагрузки АД за все периоды мониторирования. Выявлено, что наличие артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом достоверно увеличивает вероятность развития у них других сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность их неблагоприятного исхода. Каждый четвертый пациент с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией имеет средний и высокий риск развития ИБС, а каждый шестой пациент - высокий риск фатального исхода сердечно-сосудистых осложнений.

У больных ревматоидным артритом проведено комплексное изучение выраженности повреждения эндотелия и нарушения его функций (антитромбогенной и вазорегулирующей). Установлено, что выявленные изменения (повышение активности фактора Виллебранда, снижение антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки, снижение эндотелийзависимой ва-зодилатации при сохраненной эндотелийнезависимой вазодилатации) нарастают при развитии системных проявлений, а также с увеличением продолжительности заболевания.

У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией проведено комплексное изучение выраженности повреждения эндотелия и нарушения его функций (антитромбогенной и вазорегулирующей). Отмечена взаимосвязь выявленных изменений (повышения активности фактора Виллебранда, снижение антитромогенной функции эндотелия сосудистой стенки, снижение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации) с продолжительностью артериальной гипертензии, наличием кардиоваскулярных факторов риска, гипертрофии миокарда левого желудочка, а также вероятностью развития и исхода кардиоваскулярной патологии.

Впервые выявлены особенности функционального состояния эндотелия у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом без гипертензии и больными эссенциальной артериальной гипертензией. Наиболее выраженное повышение активности фактора Виллебранда и наиболее выраженное нарушение функций эндотелия сосудистой стенки (снижение его антитромбоген-ной и вазорегулирующей активности) выявлены у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией.

Практическое значение

Пациентам с ревматоидным артритом, у которых в анамнезе отмечалось эпизодическое повышение АД, а также пациентам, имеющим факторы риска артериальной гипертензии необходимо не только измерение казуального АД, но и проведение суточного мониторирования АД с целью выявления особенностей суточного профиля АД и их коррекции при необходимости.

Выявление артериальной гипертензии у пациентов с ревматоидным артритом, а также факторов риска ее развития требует их своевременной коррекции, а также назначение антигипертензивной терапии для предотвращения развития сердечно-сосудистых катастроф.

Определение активности фактора Виллебранда в плазме у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией позволяет диагностировать поражение органов-мишеней, а также прогнозировать развитие кардиоваскулярной патологии.

Обнаружение у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией нарушений антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки позволяет прогнозировать у них наличие гипертрофии миокарда левого желудочка, а, следовательно, выявить пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Выявление гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией позволяет прогнозировать у них нарушений антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки, а, следовательно, пациентов с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений.

Внедрение

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий для студентов 5-6-х курсов; они включены в материалы лекционных курсов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Областной клинической больницы г. Саратова.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования представлены и доложены на II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006); на съезде кардиологов и терапевтов центра России «Актуальные вопросы современной аритмологии» (Рязань, 2006); на Первом Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Пенза, 2007). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 в реферируемых ВАК журналах. Оформлено 2 рационализаторских предложения «Способ прогнозирования гипертрофии левого желудочка у больных ревматои-дым артритом в сочетании с артериальной гипертензией» (№ 2728 от 28.08.2007, соавт. А.П. Ребров, В.Ф. Киричук) и «Способ прогнозирования нарушений антикоагулянтной активности эндотелия у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией (№ 2729 от 28.08.2007, соавт. А.П. Ребров, В.Ф. Киричук)».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,

выводы

1. У 61% больных ревматоидным артритом выявлена артериальная гипертензия, что существенно чаще, чем в популяции. Традиционные факторы риска артериальной гипертензии встречаются у больных ревматоидным артритом с такой же частотой, как у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

2. У 24% больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией установлен средний и высокий риск развития ИБС, а у 16%> - высокий риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

3. При проведении суточного мониторирования артериального давления у 18%> больных ревматоидным артритом без артериальной гипертензии выявлена тенденция к недостаточной степени ночного снижения, а при наличии у них артериальной гипертензии - еще и увеличение числа нон-дипперов (64%) пациентов) и повышение показателей нагрузки АД за все периоды мониторирования.

4. Ревматоидный артрит является независимым фактором развития кардиоваскулярной патологии, в первую очередь, артериальной гипертензии. Наличие артериальной гипертензии, высокая активность фактора Виллебранда и гиперфибриногенемия у больных ревматоидным артритом значительно увеличивают вероятность развития у них других сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность их неблагоприятного исхода.

5. У больных ревматоидным артритом выявлены признаки повреждения эндотелия и нарушения его функциональных свойств (снижение антитромбогенной и вазорегулирующей функций), выраженность которых возрастает при развитии системных проявлений ревматоидного артрита и по мере увеличения продолжительности артрита более 5 лет.

6. У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензии выявлены признаки повреждения эндотелия и нарушения его функциональных свойств (снижение антитромбогенной и вазорегулирующей функций), которые достоверно нарастают по мере увеличения продолжительности гипертензии уже более 2 лет, более выражены у пациентов при наличии факторов риска гипертензии, гипертрофии миокарда левого желудочка, а также у пациентов с высоким риском развития и исхода кардиоваску-лярной патологии.

7. У пациентов с ревматоидным артритом установлено более выраженное повреждение эндотелия и нарушение его вазорегулирующей фукн-ции, тогда как у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией более выраженно снижение антитромбогенной активности эндотелия.

8. При сочетании ревматоидного артрита и артериальной гипертензии повреждение эндотелия и нарушение его функциональных свойств выражены максимально.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ревматоидным артритом, у которых в анамнезе отмечалось эпизодическое повышение АД, а также пациентам, имеющим факторы риска артериальной гипертензии необходимо не только измерение казуального АД, но и проведение суточного мониторирования АД с целью выявления особенностей суточного профиля АД и их коррекции при необходимости.

2. Учитывая высокую частоту встречаемости артериальной гипертензии у пациентов с ревматоидным артритом, прогрессирующее снижение функции эндотелия с увеличением продолжительности артериальной гипертензии, а также более выраженное поврежедение эндотелия и нарушение его тромбо-резистентности при наличии факторов риска гипертензии, необходимо раннее выявление артериальной гипертензии, факторов риска ее развития и их своевременная коррекция.

3. Больным ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией необходимо оценивать риск развития ИБС и риск неблагоприятного течения и исхода сердечно-сосудистых заболеваний для планирования лечебной тактики.

4. Определение активности фактора Виллебранда в плазме рекомендуется использовать в обследовании больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии для оценки диагностики поражений органов-мишеней и прогноза развития кардиоваскулярной патологии.