Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетические взаимосвязи сосудистой дисфункции с активностью воспаления у больных ревматоидным артритом

005015046

На правах рукописи

СИТНИКОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ СОСУДИСТОЙ ДИСФУНКЦИИ С АКТИВНОСТЬЮ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МДР Ш

Иркутск-2012

005015046

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент

Храмцова Наталья Анатольевна

Официальные оппоненты: Горяев Юрий Аркадьевич

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», кафедра пропедевтики внутренних болезней, профессор кафедры Курильская Татьяна Ефимовна доктор медицинских наук, ФГБУ «НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, научный отдел коронарного атеросклероза, заведующий отделом

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации.

Защита состоится « марта 2012 года в -/О часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 в ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100).

Автореферат разослан «,£» _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Стародубцев Анатолий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) - это хроническое воспалительное заболевание суставов с тяжелыми медико-социальными последствиями. В структуре причин преждевременной смертности, как утверждают эпидемиологические исследования, наибольший удельный вес занимают кардио-васкулярные заболевания (Myllykangas- Luosojarvi R.A. et al., 1995; Kitas G. et al., 2001; van Halm V.P. et al., 2008; Peters M.J. et al. 2009).

В современной концепции причин повышенного сердечно-сосудистого риска у больных, страдающих ревматоидным артритом, преобладает точка зрения единых иммунопатологических механизмов прогрессирования атеросклероза и хронического воспаления (Насонов Е.Л., 2003; Ross R., 1999; Sze-kanecz Z. et al., 2007; Pareira I.A. et al., 2008; Zinger H. et al., 2008). Как известно, при ревматических заболеваниях маркеры воспаления отражают активность хронического аутоиммунного воспалительного процесса, и в то же время многие из них рассматриваются как предикторы кардиоваскулярных осложнений (Мазуров В. И. и др., 2006). Наряду с традиционными факторами риска, у больных РА наиболее специфический вклад в прогрессирование сердечно-сосудистой патологии, как подтвердили некоторые исследователи, оказывали маркеры активности воспаления, и в большей степени - высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) (Мутовина 3. Ю., 2007; Бочкова Ю.В., 2008; Мальчевская Е. А., 2008).

В патогенезе большинства кардиоваскулярных заболеваний и их осложнений нередко обсуждается ключевая роль эндотелиальной дисфункции (Иванова О. В. и др., 1998). Увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) лишь на 0,05 мм ассоциируется с нарастанием частоты сердечнососудистых осложнений более чем на 50 % (Nagata-Sakurai M. et al., 2003). При артериальной гипертензии, как показали результаты Фремингемского исследования, прослеживается взаимосвязь между повышенным уровнем СРБ и прогрессированием атеросклероза сонных артерий (Wang T. J. et al., 2002), В отдельных клинических работах обнаружена прямая корреляционная зависимость между уровнем СРБ и эндотелиальной дисфункцией у пациентов с ише-мической болезнью сердца (ИБС) и метаболическим синдромом (Sinisalo J. 2000; Messerli M. J. et al., 2003).

Раннее развитие и прогрессирование атеросклероза у больных, страдающих РА, происходит, как предполагают некоторые исследователи, в условиях субклинического ревматоидного васкулита (Bacon Р. А., 1994; Van Do-ornum S., 2002). Повышение иммунологических маркеров воспаления у пациентов с ревматоидным артритом нередко ассоциируется с более выраженным атеросклеротическим поражением сосудов по сравнению с группой лиц без артрита (Wallberg-Jonsson S., 2002; Solomon D. H., 2003; Abou-Raya A., 2006; Chung С. P., 2007). Проспективные наблюдения за больными РА показали значимое увеличение толщины комплекса интима - медиа, по сравнению с контролем, при достоверной корреляции этих показателей с уровнем СРБ, СОЭ и маркерами костной деструкции (Nagata-Sakurai M., 2003). По некоторым данным, утолщение комплекса интима - медиа было установлено более чем у по-

ловимы больных РА, что напрямую зависело от уровня общего холестерина, триглицеридов и значительно коррелировало с длительностью приема гпюко-кортикоидов (Богачева Е. А. 2006; Мальчевская Е. А.,2008).

Однако ряд авторов убедительно свидетельствуют об отсутствии прямых клинико-патогенетических взаимосвязей сосудистой дисфункции с активностью ревматоидного артрита, что требует детального обсуждения (Gonzalez-Juanatey С., 2003; Hansel S., 2003; Vaudo G., 2004; Wallberg-Jonsson S., 2004). Имеются доказательства того, что детерминантами атеросклеротической бляшки и утолщения комплекса интима-медиа у больных РА являются только возраст и ряд других традиционных сердечно-сосудистых предикторов (Dessein Р. Н„ 2005).

Вклад артериальной гипертензии в формирование сосудистой дисфункции, в том числе у больных РА, не вызывает сомнений (Gurkirpal S., 2003; ВНОК, 2008). Выявление эндотелиальной дисфункции и утолщения комплекса интима-медиа при ревматоидном артрите с нормальным уровнем артериального давления предполагает вклад негемодинамических предикторов и требует обсуждения патогенетической взаимосвязи с иммунным воспалением (Yki-Jarvinen H., 2003; Gonzales-Gau M. A., 2004).

Таким образом, сведения о патогенезе сосудистой дисфункции у больных ревматоидным артритом неоднозначны. Существует концепция доминирования как традиционных предикторов, так и хронического воспаления в создании предпосылок для поражения сосудов у данной категории больных. Продолжающаяся дискуссия по этому вопросу и предопределила актуальность и цели настоящего исследования.

Цель исследования - изучить структуру, факторы риска и клинико-патогенетические взаимосвязи сосудистой дисфункции с активностью воспаления у больных ревматоидным артритом.

Основные задачи исследования:

1. Определить частоту и структуру поражения сосудов у больных ревматоидным артритом.

2. Изучить факторы риска сосудистой дисфункции при РА.

3. Выявить особенности морфофункционального состояния сосудов в зависимости от активности воспаления и возраста больных.

4. Изучить функциональное состояние почек как маркера сосудистой дисфункции при ревматоидном артрите.

5. Разработать модель прогнозирования сердечно-сосудистого риска у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна. Впервые проведена оценка частоты, структуры и факторов риска поражения сосудов у больных ревматоидным артритом. Впервые в условиях одномоментного аналитического исследования проведена комплексная оценка морфофункционального состояния сосудов. Впервые установлен ряд закономерностей клинико-патогенетических взаимосвязей сосудистой дисфункции с активностью воспаления, возрастом и другими факторами риска у данной категории больных. На основании выделенных факторов

впервые разработана математическая модель и калькулятор для прогнозирования и оценки общего сердечно-сосудистого риска у больных, страдающих ревматоидным артритом.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования объективные данные о частоте, структуре и факторах риска сосудистой дисфункции у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, являются основой для дифференцированных подходов к ранней диагностике и профилактике кардиоваскулярных осложнений у данной категории больных. Разработанный на основании выделенных факторов способ прогнозирования сердечнососудистого риска в виде доступного калькулятора позволит оптимизировать ранние диагностические и лечебно-профилактические мероприятия, особенно среди врачей первичного звена и ревматологов, в отношении больных, страдающих ревматоидным артритом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сосудистая дисфункция при ревматоидном артрите ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору, артериальной гипертензией, активностью воспаления по DAS 28, продолжительным (свыше 10 лет) течением РА, сниженной скоростью клубочковой фильтрации, гипергликемией, дислипидемией, курением, приемом глюкокортикоидов и возрастом больных.

2. Значимым фактором риска эндотелийзависимой сосудистой дисфункции при ревматоидном артрите явилась активность воспаления, эндотелий-независимой - артериальная гипертензия, дислипидемия и возраст больных.

3. Утолщение комплекса интима-медиа является предиктором высокого сердечно-сосудистого риска у больных ревматоидным артритом.

Внедрение результатов работы. Материалы работы используются в педагогической, научной и клинической практике на кафедрах терапии и кардиологии, семейной медицины Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования. Результаты исследования, практические рекомендации и калькулятор по расчету сердечно-сосудистого риска внедрены в работу Областного центра профилактики и лечения ревматических заболеваний и остеопороза, лечебных учреждений города Иркутска.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на областной научно-практической конференции Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (Иркутск, 2007), научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2008, 2009), юбилейной научно-практической конференции (Иркутск, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009), Национальном конгрессе кардиологов России (Москва, 2009, 2011), II конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки РФ в список изданий, рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах. Текстовая часть состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 11-ю рисунками и 31-й таблицей. Указатель литературы содержит 151 источник, из них 47 работ отечественных и 104 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Исследование было проведено в 2 этапа.

1 этап. Скрининговое анкетирование и ретроспективный анализ медицинской документации 250 пациентов с РА в Иркутске за период с 2003 по 2008 гт. включительно. Формирование групп проводилось случайным методом из репрезентативной выборки больных ревматоидным артритом. Критериями включения был возраст старше 18 лет, достоверный диагноз РА (ARA, 1987). Средний возраст больных составил 53,9 ± 9,4 лет, продолжительность заболевания 14,5 (2; 22) лет.

2 этап. Аналитическое одномоментное поперечное исследование с изучением патологии сосудов у 95 пациентов РА. В исследовании преобладали женщины с умеренной степенью активности по DAS 28, серопози-тивностью по ревматоидному фактору (РФ), со 2-й и 3-й рентгенологическими стадиями заболевания. Функциональная недостаточность суставов соответствовала в преобладающем большинстве 2 ФК. Контрольная группа (п = 30) без патологии суставов стратифицирована по возрасту (по пятилетним стратам) и полу.

Дизайн всего исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1

Дизайн исследования

Всего обследовано 280 человек

1 этап 250 пациентов с РА (ретроспективный анализ медицинской документации)

2 этап - больные РА (п = 95) - одномоментное аналитическое

попе речное исследование

Оценка факторов риска (п=95), стратификация риска (п=95), ЭКГ (п = 95), ЭХОКГ (п = 95), СМАД (п = 95) СРБ (п = 95), липидограмма (п = 95) Поражение сосудов (285 исследований): УЗДГ сонных артерий (п = 95), пробы с ЭЗВД (п = 95), пробы с ЭНВД (п = 95), офтальмоскопия и микрофотографирование (п = 60 чел., 120 фотографий) Поражение почек: креатинин сыворотки крови (п = 95), СКФ (п = 95), МАУ (п = 75)

Контрольная группа (п = 30) - без патологии суставов

Методы исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Методы исследования

Методика оценки суставного синдрома Методика оценки сердечно-сосудистой патологии Статистические методы

Индекс активности DAS 28, R-стадии по Штейн-брокеру. ВАШ боли и общего состояния; СРБ (мг/дл). Индекс коморбидно-сти Charison. Суточное мониторирование АД и ЭКГ - бифункциональные мониторы «Cardio Tens-01» и «Meditech card(x)plore» (Венгрия); ЭКГ- «Schiller AT - 10 Plus», «Schiller», Швейцария. Морфофункциональное состояние сосудов - линейный датчик 7,5-8,5 МГц в В - режиме с цветным доплеровским картированием потока («LogiqBookXP», «General Electrics», США), функция эндотелия неинвазивным способом по D. S. Celermajer. Функциональное состояние почек - креатинин сыворотки крови по Яффе в модификации Поппера на биохимическом анализаторе «Synchron EL - ISE» («Beckman/Coulter», США); альбумин в утренней моче нефелометрическим методом анализатором «Аггау- 360» («Beckman/Coulter», США); соотношение альбумин/креатинин мочи (мг/ммоль); СКФ по формулам MDRD (Modification of Rénal Dlsease Study) и Cocroft - Gault. Исследование сосудов сетчатки глаза - прямая офтальмоскопия с ретинофотографией на фундус- камере «Canon CF- 60UV» («Canon», Япония). Липидограмма ферментативным методом на автоматическом анализаторе «В/М HITACHI 902» («Roche - В/М», Франция). Оценка 10-летнего риска кардиоваскулярной смерти в соответствии с Европейскими рекомендациями по шкале SCORE Нормальность распределения по критериям Колмогорова - Смирнова, Lilliefors; данные в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения (SD), медиан (Me) и интерквартильных интервалов (ИИ); количественный анализ дисперсионным методом по Friedman, для парных критериев - Student и Wilcoxon matched pairs test, при сравнении 2 групп - двусторонний тест Student или критерий Mann-Whitney; качественный анализ - двумерные таблицы сопряженности критерия х2 по Пирсону; пошаговый логистический регрессионный анализ с определением величины OR; связь количественных признаков -корреляционный анализ, в том числе с поправкой Спирмена; дискриминантный анализ с оценкой канонической дискриминации, статистики Л - Уилксона, расстояния Махалонобиса и % правильности распознавания; кластерный анализ методом итеративной группировки к -средних (к - means clastering) (канд.техн. наук Михалевич И.М.); «Epi info ver.6», «Biostatistica 4.0 McGraw- Hill», Statistica 6.0 («Statsoft», США)

2. Результаты работы и их обсуждение

2.1. Частота и структура поражения сосудов при ревматоидном артрите

На первом этапе нашего исследования проводился ретроспективный анализ медицинской документации 250 больных ревматоидным артритом, с целью определения частоты и структуры поражения сосудов (табл. 3).

Таблица 3

Структура поражения сосудов при РА по результатам анализа медицинской документации

Характеристика поражения сосудов С артериальной гипертонией п = 95 чел., п (%) Без артериальной гипертонии п = 155 чел. п (%) Всего п = 250 чел. п(%)

Васкулит 23 (24,2) 22 (14,2)* 45 (18)

Утолщение КИМ# 22 (23,2) 9 (5,8)** 31 (12,4)

Сосудистая бляшка# 17 (17,9) 4 (2,6)** 21 (8,4)

*р < 0,05; "р < 0,01

# из числа больных, которым проведена УЗДГ.

Детальное изучение морфофункционального состояния сосудов было проведено у 95 пациентов, страдающих ревматоидным артритом, и полученные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика поражения сосудов у больных ревматоидным артритом

Показатель РА, п = 95 (Me; Ии)

Толщина интима - медиа, мм 0,87 (0,69; 1,05)

Частота установления бляшки, п (%) 32 (33,7)

ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) 1,08 (0,9; 1,20)

ЭЗВД на 90 с, % 2,6 (-2,8; 9,9)

Частота эндотелиальной дисфункции по ЭЗВД , п (%) 70 (73,7)

ЭНЗВД, % 9,2 (5,4; 15,0)

Частота ЭНЗВД, п (%) 38 (40)

У пациентов, страдающих ревматоидным артритом, толщина комплекса интима-медиа составила в среднем 0,87 мм. У трети обследованных больных степень утолщения комплекса интима - медиа соответствовала состоянию сосудистой бляшки. Медиана изменения диаметра плечевой артерии после манжеточной компрессионной пробы у больных РА составила в среднем 2,6 %. Частота эндотелиальной дисфункции по результа-

там проводимых проб с эндотелийзависимой вазодилатацией составила 73,7 %, т.е. вариабельность диаметра плечевой артерии в этих случаях была менее <10 % от исходных показателей.

Сравнение показателей сосудистого ремоделирования, которые были получены на первом этапе и после детального обследования, представлено на рисунке 1.

45 40 35

30 % 25

20 15 10 5 0

~äöT

12,4

V'.

33,7*

8,4

gw'1;""

в 1 этап О 2 этап

Нестенозирующий атеросклероз

Сосудистая бляшка

*р < 0,05

Рис. 1. Сравнительная характеристика поражения сосудов по результатам ретроспективного анализа медицинской документации (1 этап) и после детального обследования (2 этап)

Из графика на рисунке 1 видно, что в реальной клинической практике существует проблема гиподиагностики патологии сосудов у больных ревматоидным артритом. Так, нестенозирующий атеросклероз, по данным медицинской документации, был установлен лишь в 12,4 % случаев, что в 3,3 раза ниже истинной распространенности этой патологии. Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении частоты утолщения комплекса интима-медиа до степени сосудистой бляшки.

Проанализировать особенности морфофункционального состояния сосудов у больных РА удалось путем сравнения параметров сосудистой дисфункции с контрольной группой, а также в зависимости от степени активности воспаления и сочетания с артериальной гипертензией (табл. 5).

Из таблицы 5 видно, что состояние сосудистой стенки достоверно отличается у пациентов РА с артериальной гипертензией и высокой активностью воспаления по DAS 28. Исходя из этого, очевидными предикторами сосудистой дисфункции у больных, страдающих ревматоидным артритом, могут быть последствия хронического воспаления, в том числе и сосудистой стенки, а также негативное влияние артериальной гипертензии, что не вызывает противоречий, поскольку ремоделирование сосудов при АГ рассматривается как поражение органа - мишени.

Таблица 5

Сравнительная характеристика состояние сосудов при РА

Показатели РАсАГ, П = 55 РА без АГ, п = 40 Контроль, п = 30 DAS 28 > 5,1 п = 17

1 2 3 4 5

ТИМ ОСА, мм (Ме; Ии) 1,01 (0,90; 1,06) 0,76 (0,68; 1,0) 0,85 й"4 (0,69; 1,04) 0,98ім'' (0,84; 1,0)

Частота бляшки ОСА, п (%) 24^'-(43,6) 8 (20) g «-ч. (16,7) (58,8)

ЭЗВД на 90 с, % (Ме; Ии) 1,9 (-2,8; 8,9) 3,2 (-3,0; 9,0) 3,5 (-2,5; 8,1) 2,5|4~ь|' (-2,8; 8,0)

Частота ЭЗВД, п (%) 50("г (90,9) 20 (50) 15 ^>'(50) 15(«г (88,2)

энзвд, % (Ме; Ии) 6,9(г (5,4; 13,2) 11,3 (5,6; 15) 11,5 м' (4,9; 16,0) g Q(4-5)-, (3-5)" (4,0; 12,2)

Частота ЭНЗВД, п(%) 25 (45,5) 13 (32,5) 10 (33,3) 9 (52,9)

*р < 0,05.

Таблица 6

Сравнительная характеристика больных РА с эндотелиальной дисфункцией

Показатели Эндотелиальная дисфункция по ЭЗВД (п=70) (Ме; ИИ) ЭНЗВД (п=38) (Ме; ИИ) Функция эндотелия нормальная (п=25) (Ме; ИИ)

1 2 3 4

Возраст, годы 58 (25;64) 61 (25;64) 51 (23; 64) ^

Длительность менопаузы, годы 14 (1;40) 9 (2; 36) 7 (1; Зб)^'

Продолжительность РА, годы 13 (2; 20) 12 (2; 20) 9,6 (1; 22)(2J,)"

Активности РА по DAS 28 > 5,1, п (%) 15(21,4) 9 (23,7) 2 (8)

Частота приема ГК, п (%) 28 (40) 8(21,1) 6(24)^'

Кумулятивная доза ГК, г 5,6(2,9; 7,1) 2,1 (2,4; 5,6) 1,9 (0,9; 3,2)

Частота АГ, п (%) 50 (71,4) 25 (65,8) 5 (20) «-*>".

Частота ИСАГ, п (%) 15(21,4) 9 (23,7) 1 (4) Р-4)"

СРВ, мг/дл 1,07(0,47; 5,01) 1,0 (0,47; 4,6) 0,68 (0,25; 1

Суммарный риск по Score, (M±SD) 6,5±0,9 6,2±0,4 3,2±0,4

СКФ, мл/мин 51,5 (25,3; 65,6) 57,2(33,1;66,0) 60,4(23; 117)

СКФ < 60 мл/мин, п (%) 45 (64,3) 15 (39,5) 8 (32)

Общий холестерин, ммоль/л 5,4±0,9 5,6±0,9 4,7± 0,6

ХСЛПНП, ммоль/л 3,2± 0,4 3,3± 0,4 2,4±0,3

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2±0,3 1,2±0,3 1,3±0,2

ТГ, ммоль/л 1,6±0,2 1,6±0,2 1,6±0,3

•р < 0,05.

Эндотелиальная дисфункция у больных ревматоидным артритом, как видно из таблицы 6, ассоциировалась в большей степени с активностью РА и артериальной гипертензией, что свидетельствует о вероятных патофизиологических взаимосвязях хронического воспаления и АД. При этом отсутствие вазодилатации в ответ на прием нитратов (ЭНЗВД) достоверно чаще встречалась у больных в возрасте старше 60 лет.

2.1.1. Ремоделирование сосудов глазного дна

Изучение состояния сосудов глазного дна проводилось по микрофотографиям больных ревматоидным артритом, и полученные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная характеристика параметров ангиопатии при РА (п=60)

Признак РАсАГ, п = 35 (Ме; ИИ) РА без АГ, п = 25 (Ме; ИИ) РА с активностью (ОАЭ 28 >5,1), п = 10 (Ме; ИИ)

1 2 3 4

Частота фокального сужения артериол, п (%) 4 2-3 (0,06) ■ ' (11,4) ^ 3-4 (0,000) (4) 2 2-» (0,0,03) (30)

Артериоло-венулярные перекресты, % 2 (0,31) (17,1) 2 (0,001) (12) 2 2-4 (0,03) (30)

Угол бифуркации артериол, ° 71 д (ч.ьв) (69; 80) 71 2 ^1ада) (69; 80) 73 7 2-4 (О.ЙЫ) (70, 80)

Угол бифуркации венул, ° 73,5 1и,м) (71; 80) (71; 80) 74 у № (71; 80)

Средняя длина сегмента артериол, мкм 2955^^,14 (2848; 3432) 3050 М ((Г.44) (2849; 3432) 3010м1 11 (2847; 3430)

Средняя длина сегмента венул, мкм 3190 73 (2960; 3410) 3250 3-4 <0,эи' (2960; 3408) 3215 2-41и''5' (2963; 3408)

Извитость артериол, у. е. о,оз^<004> (0,01; 0,04) 0,016;м(и,и4) (0,01; 0,04) 0 032-4 (и,(й) (0,01; 0,04)

Извитость венул, у. е. (0,01; 0,04) 0 02 (0,01; 0,04) 0_02 2-4 (0.245 (0,01; 0,04)

У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией наблюдались изменения сосудов глазного дна, соответствующие картине гипертонической ангиопатии. При этом достоверно более высокая частота фокального сужения артериол, артериоло-венулярных перекрестов у больных с артериальной гипертензией и высокой активностью воспаления при ревматоидном артрите не исключает вклада не только ге-модинамических факторов, но и васкулита микроциркуляторного русла.

Таким образом, частота утолщения комплекса интима-медиа сосудов у больных ревматоидным артритом составила 40 %, при этом у трети больных были обнаружены бляшки. У большинства обследуемых больных (73,7 %) установлена эндотелиальная дисфункция. Предпосылками для её формирования явились артериальная гипертензия и факторы, ассоциируемые с активностью ревматоидного артрита.

2.2. Факторы риска поражения сосудов при ревматоидном артрите

Логистический регрессионный анализ позволил проанализировать и выделить значимые факторы, оказывающие влияние на сосудистую дисфункцию у больных ревматоидным артритом. Степень их влияния в рейтинговом порядке представлена на рисунке 2.

В Возраст; 1,9

в Прием ГК; 2,1

|

в Курение; 2Д В ЛПНП>2,0; 2,7

СЖ

И Гипергликемия; 3,6

И СК4Х60 ют/ми 5,7

С5

в Акт. РА; 3,5 | 8 РА>10 пет; 8,6 Щ||§ а АГ;9,8В йр0(+)рф. 12>7

Рис. 2. Значимые факторы риска эндотелиальной дисфункции при ревматоидном артрите

Из рисунка видно, что значимыми предикторами сосудистой дисфункции явились серопозитивность по ревматоидному фактору, продолжительность и высокая активность РА и прием ГК. Из традиционных факторов риска - артериальная гипертензия, снижение СКФ, гипергликемия, атерогенные дислипидемии, курение и возраст существенно повышали шансы развития эндотелиальной дисфункции у больных, страдающих ревматоидным артритом.

2.3. Корреляция параметров сосудистой дисфункции с активностью воспаления и возрастом

В таблице 8 показаны значимые результаты корреляционного анализа маркеров сосудистой дисфункции и видно, что значимая корреляционная зависимость установлена между показателями сосудистой дисфункции и степенью активности воспаления у больных ревматоидным артритом, что подтверждает вклад воспаления в процессы ремоделирования сосудов, в том числе микроциркуляторного русла. Выявлена также взаимосвязь мор-фофункциональных маркеров сосудистой дисфункции со скоростью клу-

бочковой фильтрации, суммарной дозой глюкокортикоидов, возрастом больных и показателями уровней АД, в большей степени по данным суточного мониторирования.

Таблица 8

Корреляция параметров показателей сосудистой дисфункции

Признак 1 Признак 2 PA, п =95

г Р

ТИМ ОСА, мм СРВ, мг/дл 0,25 0,03

ЭЗВД, % -0,18 0,045

Извитость артериол, у.е. * 0,18 0,048

ТИМ ОСА, мм Активность РА по DAS 0,21 0,005

ЭЗВД, % 28 -0,18 0,04

Извитость артериол, у.е. * 0,21 0,023

ТИМ ОСА, мм РФ 0,22 0,002

ЭЗВД, % -0,21 0,003

ЭНЗВД, % -0,18 0,032

Извитость артериол, у.е. * 0,19 0,022

ТИМ ОСА, мм Суммарная доза ГК, г 0,26 0,0001

ЭЗВД, % -0,22 0,001

ЭНЗВД, % -0,23 0,001

ТИМ ОСА, мм Возраст, годы 0,24 0,001

ЭНЗВД, % -0,19 0,003

Извитость артериол, у.е. * 0,21 0,023

ТИМ ОСА, мм СКФ, мл/мин -0,18 0,005

ЭЗВД, % 0,17 0,011

ТИМ ОСА, мм СС риск по SCORE, % 0,25 0,001

ТИМ ОСА, мм Офисное САД, 0,25 0,011

ЭЗВД, % мм рт. ст. 0,22 0,002

ЭНЗВД, % 0,19 0,035

Ср. длина сегмента арт., мкм* -0,23 0,006

Извитость артериол, у.е. * 0,30 0,000

Ср. длина сегмента арт., мкм* Офисное ДАД, мм рт. ст 0,18 0,03

ТИМ ОСА, мм Офисное ПД, 0,23 0,012

ЭЗВД, % мм рт. ст. 0,22 0,015

ЭНЗВД, % 0,35 0,000

ТИМ ОСА, мм САД-24, 0,26 0,003

ЭЗВД, % мм рт. ст. 0,22 0,002

ЭНЗВД, % 0,30 0,000

Извитость артериол, у.е. * 0,19 0,049

Извитость венул, у.е. * 0,18 0,049

ТИМ ОСА, мм срАД - 24, 0,20 0,003

ЭЗВД, % мм рт. ст. -0,28 0,001

ЭНЗВД, % -0,29 0,001

Извитость артериол, у.е. * 0,24 0,006

ТИМ ОСА, мм ПД - 24, -0,21 0,016

ЭНЗВД, % мм рт. ст. -0,27 0,009

Извитость артериол, у.е. * 0,29 0,005

САД-24, ДАД - 24 и ПД- 24- среднесуточные значения САД, ДАД и ПД.

С целью уточнения вклада активности воспаления и возраста в процессы сосудистого ремоделирования был проведен сравнительный анализ в зависимости от возрастных категорий и степени активности воспаления по DAS 28 (табл. 9 и 10).

Таблица 9

Сравнительная характеристика состояния сосудов у больных РА в зависимости от возраста

Признак Больные РА старше 50 лет, п=59, абс.число, % Больные РА моложе 50 лет, п=36, абс. число, % OR (доверительный интервал) Р по Хг

Частота извитости артериол* 8 (13,6) 7(19,4) 0,69 (0,31-1,57) 0,34

Артериоло-венулярные перекресты* 5 (8,5) 4(11,1) 0,80 (0,29-2,21) 0,63

Частота фокального сужения артериол* 3(5,1) 2 (5,6) 0,82 (0,21-3,19)J 0,75

ЛПИ < 0,9 11 (18,6) 8 (22,2) 0,83 (0,41-1,75) 0,59

Частота эндотелиальной дисфункции по ЭЗВД 44 (74,6) 26 (72,2) 1,17 (0,59-2,20) 0,63

Частота извитости венул* 5 (8,5) 2 (5,6) 1,55 (0,48-5,14) 0,42

СКФ < 60 мл/мин 37 (62,7) 16(44,4) 2,17 (1,18-3,98) 0,007

Частота альбуминурии** 10(16,9) 3 (8,3) 2,36 (0,90-6,32) 0,054

Частота ЭНЗВД 28 (47,5) 10(27,8) 2,37 (1,27-4,46) 0,003

Атероскперотическая бляшка 24 (40,7) 8 (22,2) 2,46 (1,27-4,81) 0,003

ТИМ > 0,9 мм 29 (49,2) 9(25) 2,88 (1,52-5,49) 0,000

*К числу больных, которым проводилась оценка сосудов глазного дна. " К числу больных, которым проводились тесты на альбуминурию.

Вопрос оценки взаимосвязей параметров сосудистого ремоделирования с возрастом возник не случайно. Широко обсуждается в литературе проблема сосудистого возраста с позиции физиологического «старения». Логично предположить, что у больных РА поражение сосудов развивается не только за счет активности воспаления. Не исключается накопление с возрастом частоты кардиоваскулярной патологии, свойственной пациентом в общей популяции, в частности, речь идет об артериальной гипертен-зии, сахарном диабете, ИБС. Так, по результатам расчетов, у больных, страдающих РА, в возрасте старше 50 лет наблюдается достоверное утолщение КИМ, в том числе до степени сосудистой бляшки. При этом

вновь подтвердилась ассоциация ЭНЗВД с возрастом, при отсутствии подобной тенденции в случае ЭЗВД.

Таблица 10

Сравнительная характеристика состояния сосудов у больных РА в зависимости от активности воспаления

Признак Активность РА высокая (ОАЭ 28>5,1), п = 17, абс.число (%) Активность РА умеренная и высокая (DAS 28>3,2), п = 64, абс. число (%) Активность РА низкая (DAS 28<3,2), п=31, абс. число (%) Р по х2

ТИМ > 0,9 мм 9 (52,9) 25 (39,1) 13(41,9) (2-3) 0,04 (3-4) 0,66 (2-4)0,11

Атеросклеротическая бляшка 10(58,8) 24 (37,5) 8 (25,8) (2-3) 0,002 (3-4) 0,06 (24) 0,000

ЛПИ < 0,9 5 (29,4) 11 (17,2) 8 (25,8) (2-3) 0,04 (3-4) 0,12 (2-4) 0,63

Частота эндотели-альной дисфункции по ЭЗВД 15(88,2) 56 (87,5) 14 (45,1) (2-3) 0,83 (34) 0,000 (2-4) 0,000

Частота ЭНЗВД 9 (52,9) 30 (46,9) 8 (25,8) (2-3) 0,39 (3-4) 0,002 (2-4) 0,000

Частота фокального сужения артериол* 3 (17,6) 5 (7,8) - (2-3)0,016

Артериол о-венулярные перекресты 3(17,6) 7(10,9) 2 (6,5) (2-3) 0,22 (3-4) 0,32 (2-4) 0,029

Частота извитости артериол 6 (35,3) 10(15,6) 5(16,1) (2-3) 0,002 (34) 0,91 (2-4) 0,002

Частота извитости венул 2(11,8) 7(10,9) - (2-3) 0,82

Из таблицы 10 виден актуальный вклад активности воспаления в процессы ремоделирования сосудов у больных, страдающих ревматоидным артритом. Подобная ассоциация прослеживается как в отношении крупных сосудов (ТИМ общей сонной артерии, пробы с вазодилатацией на плечевой артерии), так и в состоянии сосудов глазного дна.

2.4. Функциональное состояние почек как маркер сосудистого поражения

В таблице 11 представлены значимые факторы риска почечной дисфункции у больных ревматоидным артритом с учетом морфофункцио-нального состояния сосудов.

Таблица 11

Факторы риска развития почечной дисфункции при РА

Фактор РА со СКФ ниже 60 мл/мин, п=53, п(%) РА со СКФ > 60, п=42 П (%) OR (доверительный интервал) P похг

ЭНЗВД 15(28,3) 23 (54,6) 0,32 (0,17<OR<0,60) 0,000

Нон-дилпер (по СМАД) 23 (43,4) 12 (28,6) 1,85 (0,99<OR<3,46) 0,03

Серопозитивностъ по РФ 36 (67, 9) 22 (52,4) 1,96 (1,06<OR<3,63) 0,020

ХС ЛПНП > 2,0 ммоль/л 19(35,8) 9(21,4) 2,12 (1,08<OR<4,18) 0,018

Возраст > 50 лет 37 (69,8) 22 (52,4) 2,15 (1,16<OR<4,02) 0,009

ОХС > 5,0 ммоль/л 20 (37,7) 10(22,4) 2,17 (1,12<OR<4,25) 0,01

DAS 28 > 5,1 12(22,6) 5(11,9) 2,19 (0,96<OR<5,04) 0,04

Ангиопатия сетчатки 11 (20,8) 4 (9,5) 2,39 (1,00<OR<5,83) 0,031

Суммарный риск по Score > 5 % 20 (37,7) 8 (19,0) 2,61 (1,31<OR<5,23) 0,002

Изолированная САГ 12(22,6) 4 (9,5) 2,69 (1,13<OR<6,49) 0,013

Частота МАУ 10(18,9) 3(7,1) 3,12 (1,16<OR<8,65) 0,01

Продолжительность РА более 10 лет 41 (77,4) 20 (47,6) 3,63 (1,89<OR<6,99) 0,000

Артериальная гипер-тензия 38 (71,7) 17(40,5) 3,71 (1,97<OR<6,99) 0,000

Утолщение комплекса интима - медиа 29 (54,7) 9(21,4) 4,60 (2,36<OR<9,01) 0,000

ЭЗВД 49 (92,4) 21 (50) 11,5 (4,78<OR<28,6) 0,000

Интересно отметить, что в большей степени установлена ассоциация сниженной скорости клубочковой фильтрации с эндотелийзависимой сосудистой дисфункцией, что свидетельствует о вероятной корреляции этого варианта поражения сосудов с микроциркуляторными дефектами. Ангиопатия сетчатки, возможно, патофизиологически взаимосвязана с поражением почек. Как видно из таблицы, ремоделирование сосудов глазного дна почти в 2,5 раза повышает шансы развития ХБП. При этом не отмечено подобной тенденции с вариантом ЭНЗВД, которая, как показывают результаты наших наблюдений, чаще всего взаимосвязана с жесткостью крупных сосудов. Продолжительное течение РА, как значимый фактор риска снижения СКФ, может косвенно подтверждать длительное лекарственное поражение почек, в силу высокого удельного веса принимаемых НПВП среди больных ревматоидным артритом, хотя непосредственного негативного влияния этого класса препаратов установить не удалось.

2.5. Способ прогнозирования кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом

На основании выделенных по результатам наших наблюдений факторов был проведен дискриминантный анализ для уточнения достоверности их влияния на кардиоваскулярный риск (табл. 12).

Таблица 12

Результаты канонической дискриминантной функции

Коэффициент канонической корреляции R 0,877

Значения статистики лямбда Уилксона 0,231

X2 291,5

Р 0,00

Значения статистики лямбда Уилксона 0,231 свидетельствуют о хорошей дискриминации. Установленным признакам были присвоены градации

(X). 12) и числовые значения (табл.13).

__Таблица 13

Факторы риска Градации к,] KaJ

1. Общий холестерин больше 5,0 0- нет, 1 -есть -0,56 0,79

ммоль/л (X-i)

2. Скорость клубочковой фильтрации 0- нет, 1 - есть -1,08 1,55

меньше 60 мл/мин (Х2)

3. Пульсовое АД больше 55 мм рт.ст. 0- нет, 1 -есть -0,34 0,49

(Хз)

4. Холестерин ЛПНП больше 3,0 0- нет, 1 -есть -0,89 1,28

ммоль/л (Хд)

5. DAS 28 больше 3,2 (Х5) 0- нет, 1 -есть -0,33 0,48

6. РА более 10 лет (Х6) 0- нет, 1 -есть -0,41 -0,58

7. ЧСС {ср. сут) более 70 уд/мин (Х7) 0- нет, 1 -есть -0,41 0,58

8. Суммарная доза ГК свыше 3,0 г (Х8) 0- нет, 1 -есть -0,37 0,53

9. ВАШ боли, оцениваемая пациен- 0- нет, 1 -есть -0,29 0,43

том, более 50 мм (Х9)

10. ТИМ более 0,9 или наличие ате- 0- нет, 1 -есть -0,34 0,48

росклеротической бляшки (по ре-

зультатам УЗДГ сонных артерий)

(Хм)

11. Продолжительность менопаузы 0- нет, 1 -есть -0,29 0,42

более 5 лет (Хц)

12. СРБ более 1,5 мг/дл (Xi2) 0- нет, 1 -есть 0,25 -0,36

Значения ХГХ12 - это стандартизованные исходные данные, рассчитанные по формуле:

г = (Х|-Х)/в,

где Ъ - значения исходного распределения, X | - результаты измерений распределения с исходной размерностью, X и з - среднее значение и стандартное отклонение.

Определены значения констант Fi и F2: Fi = -1,68; F2 = -3,25. Установив градации и числовые значения факторов риска, определяют прогностические коэффициенты F, и F2 по следующим формулам:

F,= - 1,68 - 0,56*Xi - 1,08*Х2 - 0,34*Хз - 0,89*Х4 - 0,33*Х5 - 0,41*Х6 -

0,41 *Х7 - 0,37*Х8 - 0,29*Хд- 0,34*Х1о - 0,29* Хц + 0,25*Х12

F2= - 3,25 + 0,79% + 1,55*Х2 + 0,49*Х3 + 1,28*Х4 + 0,48*Х5 - 0,58*Х6 + 0,58*Х7 + 0,53*Х8 + 0,43*ХЭ + 0,48* Х10+ 0,42* Хц - 0,36*Х12

При абсолютной величине F2 большей абсолютной величины Fi прогнозируют высокий риск, а при значении F2 меньше Fi - низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у пациентов, страдающих ревматоидным артритом.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что данная математическая модель позволяет осуществить прогноз развития сердечнососудистых осложнений у конкретного больного, страдающего РА. Правильное распознавание составило 95 %.

Для повышения практической значимости данной математической модели нами был разработан калькулятор оценки кардиоваскулярного риска. Для получения результата (высокий или низкий риск) от пользователя требуется отметить имеющиеся факторы риска, и в текстовом поле появится заключение об имеющемся низком или высоком риске сердечно-

ШАГ 1. Открыть файл, содержащий программу расчета.

ШАГ 2. Если система Microsoft Excel вывела предупреждение системы безопасности о потенциально опасном содержимом, нажимаем «Включить это содержимое».

ШАГ 3. Для расчета требуется отметить имеющиеся факторы риска:

• Общий холестерин больше 5,0 ммоль/л.

• Скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин.

• Пульсовое артериальное давление более 55 мм рт. ст.

• Активность РА по DAS 28 больше 3,2.

• Уровень холестерина ЛПНП больше 3,0 ммоль/л;

• Длительность заболевания РА более 10 лет.

• Среднесуточная ЧСС более 70 уд/мин; по данным суточного мониторирования АД и ЭКГ.

• Суммарная доза ГК более 3,0 в пересчете на преднизолон; (с учетом внутрисуставного введения).

• Интенсивность болевого синдрома по ВАШ, оцениваемая пациентом, более 50 мм.

сосудистых осложнений.

ИР® щ jr 1 _3 -'■у Кглысул... «С?-у? Çaз Çûi ДА,' Л €3t «ÇJ Î3J ¡/у jЫ'— ! Р !0: А % АН

бстазить _ J Шрифт Бырэенибзние Чнм

! . Предупреждение 3» V системы п... Включить содержиМо|

J6 f. Л'

2 Скорость клубочковой фильтрации меньше 60 мл/ми* В

- Пульсовое больше 55 мм.рт.ст □

л Холестерин ЛПНП больше 3.0 ммоль/л 0

S 0А5 23 больше 3,2 □

5 РА белее 10 лет 0

? ЧСС (ср.сут) белее 70уд?ммн 0

g Суммарная дога ГК сб*ше 3,0 г. □

S ВАШ боли, оцениваемая пациентом, более 50 шл 0

10 ТИМ более 0.9 или наличие этеросклерстическок бляшки (ПС результата** УЗДГ сонных артерий) 0

,, Продоладтедьность ме«опа»зы более 5 лет □

12 СРВ более 1,5 мг/дя □

п Расчитать показания

м < >">i; Лисп . Лкп2 . 7|< Г» I >Г| I гогееа. i мШаа ни зо^ • о .J

• Толщина комплекса интима-медиа более 0,9 или наличие атероскперотической бляшки (по результатам УЗДГ сонных артерий).

• Продолжительность менопаузы более 5 лет.

• Уровень СРБ более 1,5 мг/дл.

ШАГ 4. Нажать кнопку «Рассчитать показания»

После введения этих параметров автоматически рассчитываются и сравниваются прогностические коэффициенты, а результат отображается в новом окне.

1 Риск развития сердечно-сосудистых заболевани й высокий j OK I j

Предлагаемый калькулятор дает возможность динамично и с высокой точностью рассчитать риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, страдающих ревматоидным артритом.

Высокий кардиоваскулярный риск предполагает своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий с обязательным назначением пациентам препаратов класса блокаторов РААС (стратегических органопротекторов), а также статинов.

ВЫВОДЫ

1. Частота поражения сосудов в виде утолщения комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритом составила 40 %, у трети больных (33,7 %) обнаружены сосудистые бляшки, а при сочетании с высокой активностью воспаления и артериальной гипертензией этот показатель возрос до 58,8 и 43,6 % соответственно.

2. Значимыми факторами риска поражения сосудов при РА явились серопозитивность по РФ (OR 12,7), артериальная гипертензия (OR 9,8), продолжительность РА свыше 10 лет (OR 8,6), активность воспаления по DAS 28 (OR 8,5), сниженная СКФ (OR 5,7), гипергликемия (OR 3,6), дисли-пидемия (OR 2,7), курение (OR 2,2), прием глюкокортикоидов в высокой суммарной дозе (OR 2,1) и возраст больных (OR 1,9).

3. Частота эндотелиальной дисфункции сосудов составила 73,7 %. Предпосылками для формирования ЭЗВД в большей степени явились факторы, ассоциируемые с активностью ревматоидного артрита, ЭНЗВД -артериальная гипертензия, дислипипдемия и возраст пациентов.

4. У больных ревматоидным артритом отмечена высокая частота почечной дисфункции: микроальбуминурия установлена у 14 % пациентов, снижение СКФ - у 55,8 %. Значимыми предикторами прогрессирования ХБП явились эндотелийзависимая дисфункция и утолщение комплекса ин-

тима-медиа. Установлены клинико-патогенетические параллели между ан-гиопатией сетчатки и тяжестью почечных нарушений при РА.

5. Разработана математическая модель прогнозирования сердечнососудистого риска с учетом диспипидемии (общего холестерина >5,0 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л), снижения СКФ<60 мл/мин, высокого пульсового давления (> 55 мм рт. ст.), активности РА по ОАЭ 28 и его продолжительности свыше 10 лет, ЧСС ср. сут свыше 70 уд/мин, высокой суммарной дозы глюкокортикоидов (свыше 3,0 г), толщины комплекса интима - медиа более 0,9 мм или по наличию сосудистой бляшки, продолжительности менопаузы у женщин и уровню СРВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике следует учитывать наличие у больных ревматоидным артритом повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений, вероятность развития которых возрастает при продолжительном течении (свыше 10 лет) РА, высокой активности воспаления, длительном приеме глюкокортикоидов, дислипидемии и сниженной клубочковой фильтрации.

2. При диспансерном наблюдении больных ревматоидным артритом необходима оценка традиционных кардиоваскулярных факторов риска, регулярное измерение АД, контроль липидов и альбуминурии, обязательный расчет скорости клубочковой фильтрации и проведение УЗДГ сонных артерий.

3. При ревматоидном артрите целесообразно в обязательный план обследования включать оценку состояния сонных артерий (УЗДГ) и глазного дна (офтальмоскопия), поскольку эти показатели ассоциируются с кардиоваскулярными осложнениями и тяжестью функциональных почечных нарушений у данной категории больных.

4. Следует внедрить в широкую клиническую практику программированный калькулятор по расчету риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ревматоидным артритом для проведения ранних лечебно-профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Храмцова, H.A. Факторы риска кардиоваскулярной патологии при ревматоидном артрите / H.A. Храмцова, Н.В. Земляничкина, Е.В. Трухина //Сиб. мед. журн. - 2007. - №7. - С. 42-44.

2. Храмцова, H.A. Морфофункциональное состояние сосудов при ревматоидном артрите в сочетании с артериальной гипертензией /Н.А.Храмцова, Н.В. Земляничкина //Инновационные технологии в ревматологии: материалы тез. Всерос. конф. //Науч.-практ. ревматология. -2008. - №2 (прил.). - С. 50.

3. Функциональное состояние почек при ревматоидном артрите /H.A. Храмцова, A.A. Дзизинский, Н.В. Земляничкина [и др.] // Кардиова-скулярная терапия и профилактика. - 2008.-7 (6). - С. 394.

4. Храмцова, H.A. Морфофункциональное состояние сосудов при ревматоидном артрите в сочетании с артериальной гипертензией /H.A. Храмцова, A.A. Дзизинский, Н.В. Земляничкина //Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии: материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 20.

5. Храмцова, H.A. Кардиоваскулярный риск у женщин с ревматоидным артритом /НАХрамцова, Н.В. Земляничкина, Е.В. Трухина // Актуал. пробл. клин, медицины: материалы XIII итог, науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2008. - С. 64-65.

6. Эндотелиальная дисфункция при ревматоидном артрите в сочетании с артериальной гипертензией //H.A. Храмцова, A.A. Дзизинский, Н.В. Земляничкина [и др.] //Актуал. пробл. клин, медицины: материалы XIII итог, науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2008. - С. 63-64.

7. Храмцова, H.A. Минеральная плотность костной ткани и кардиоваску-лярная патология при ревматоидном артрите /Н.А.Храмцова, Н.В. Земляничкина, Н.В. Меньшикова //Сиб. мед. журн. - 2009. - №2. - С. 54-56.

8. Храмцова, H.A. Функциональное состояние сосудов при ревматоидном артрите /НАХрамцова, Н.В. Земляничкина, Е.В. Трухина // Сиб. мед. журн. - 2009. - Т.86, №3. - С. 59-61.

9. Частота артериальной гипертензии при ревматоидном артрите /Н.В. Земляничкина [и др.] // Сиб. мед. журн. - 2009. - №7. - С. 43-46.

10. Храмцова, H.A. Пульсовое давление и кардиоваскулярный риск при ревматоидном артрите /H.A. Храмцова, A.A. Дзизинский, Н.В. Земляничкина // Сиб. мед. журн. - 2010. - №2. - С. 81-84.

11. Земляничкина, Н.В. Клинико- патогенетические взаимосвязи сосудистой дисфункции с активностью воспаления и возрастом у больных ревматоидным артритом / Н.В. Земляничкина, Н.А.Храмцова II Сб. материалов II конгр. ревматологов России. - Ярославль, 2011. - С. 27.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия.

АД - артериальное давление.

ВАШ - визуальная аналоговая шкала.

ГК - глюкокортикоиды.

ДАД - диастолическое АД.

ДЛП - дислипидемии.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

КИМ - комплекс интима-медиа.

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс.

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности.

МАУ - микроальбуминурия.

МС - метаболический синдром.

охс - общий холестерин.

пд - пульсовое давление.

РА — ревматоидный артрит.

РФ - ревматоидный фактор.

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

САД - систолическое АД.

СДАГ - систоло-диастолическая АГ.

СМАД - суточное мониторирование АД.

СКФ - скорость клубочковой фильтрации.

СРБ - С-реактивный белок.

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

ТГ - триглицериды.

ТИМ ОСА - толщина интима-медиа общей сонной артерии.

УЗДГ - ультразвуковая доплерография.

ХМ ЭКГ — холтеровское мониторирование ЭКГ.

ХС ЛПНП — холестерин липопротеиды низкой плотности.

хс лпвп - холестерин липопротеиды высокой плотности.

ЭД - эндотелиальная дисфункция.

ЭЗВД/ - эндотелийзависимая и независимая вазодилатация.

ЭНЗВД

СИТНИКОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ СОСУДИСТОЙ ДИСФУНКЦИИ С АКТИВНОСТЬЮ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x841/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/21.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru