Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Иммунный статус и его коррекция у детей с хроническим пиелонефритом

На правах рукописи

Печенкина Надежда Валерьевна

ИММУННЫЙ СТАТУС И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 АПР

Оренбург-2010

004599701

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: заведующий кафедрой детских болезней Кировской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Ян Юрьевич Иллек

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Скачкова Маргарита Александровна

доктор медицинских наук, профессор Узунова Анна Николаевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится «_»_2010 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат диссертации размещен на сайте ОрГМА http://wwvv.orgma.ru

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.б.н., профессор

Г.Н. Соловых

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Пиелонефрит является самым распространённым заболеванием мочевой системы у взрослых лиц и детей разных возрастных групп. Во многих случаях пиелонефрит у детей имеет упорное течение и трудно поддаётся лечению, что способствует трансформации острого процесса в затяжной и хронический. В этой связи особую значимость приобретает совершенствование методов диагностики пиелонефрита и разработка более эффективных методов лечения больных.

Пиелонефрит представляет собой неспецифическое микробно-воспали-тельное заболевание тубуло-интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек. У детей в активной стадии пиелонефрита обычно наблюдается выраженная клиническая симптоматика, но могут встречаться случаи латентного течения заболевания, когда признаки поражения почек начинают проявляться в стадии хронической почечной недостаточности или обнаруживаются при патологоанатомическом исследовании.

В развитии пиелонефрита важное значение придаётся вирулентной и массивной инфекции, способной преодолеть порог сопротивлемости организма, и нарушению микроциркуляции в почках (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1997; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Козлова В.В., 2007). У детей с пиелонефритом выявляется ассоциативная связь с иммуногенетическими параметрами, отмечается расстройство локального и системного иммунитета, иммунопатологические реакции (Ганиева М.Ш., 1993; Зуй О.Г., 1994; Иллек Я.Ю. с соавт., 1994, 1998, 2008, 2009; Разин М.П. с соавт., 2000, 2001, 2007, 2008), что обосновывает применение иммунотропной терапии. В литературе представлены данные (Папаян A.B. с соавт., 2001; Коровина H.A. с соавт., 2007; Разин М.П. с соавт., 2007, 2008,2009; Жмуров В.А. с соавт., 2008; Звягинцева Е.В., 2009), указывающие на высокую эффективность комплексного лечения с включением иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов при остром и хроническом пиелонефрите.

Однако изменения иммунологической реактивности, особенно неспецифической резистентности и цитокинового статуса, при пиелонефрите у детей остаются недостаточно изученными. Совершенно не исследовано влияние иммуномодулятора нового поколения - полиоксидония, обладающего противовоспалительным, иммунокорригирующим, мембраностабилизирую-щим и антиоксидантным действиями, на состояние иммунологической реактивности и течение процесса у детей, страдающих хроническим пиелонефритом.

Представленные выше данные литературы и анализ нерешённых вопросов по проблеме пиелонефрита в детском возрасте послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.

Цель исследования. Изучить параметры иммунологической реактивности у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита, ис-

следовать влияние иммуномодулирующей терапии полиоксидонием на указанные показатели у больных.

Задачи исследования:

]) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучить клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при первичном хроническом пиелонефрите у детей;

2) дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии;

3) сопоставить клинические и иммунологические показатели у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием;

4) на основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения параметров иммунологической реактивности при хроническом пиелонефрите у детей и обосновать целесообразность включения полиоксидония в комплексное лечение этих больных.

Положения, выносимые на защиту:

- у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания выявляются выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови;

- у больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, изменения параметров иммунологической реактивности сохраняются при наступлении стадии частичной и даже полной клинико-лабораторной ремиссии;

- у больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечается выраженная тенденция к нормализации иммунологических показателей, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии - нормализация параметров иммунологической реактивности;

- включение полиоксидония в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом приводит к значительному увеличению продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии.

Научная новизна. У детей с первичным хроническим пиелонефритом проведено исследование клинико-лабораторных показателей, параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Впервые дана сравнительная оценка иммунологических показателей у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием. Результаты исследований позволили установить высокие иммуномодули-

рующий и противорецидивный эффекты комплексного лечения в сочетании с полиоксидонием при хроническом пиелонефрите.

Практическая значимость и пути реализации работы. Установлена клинико-диагностическая значимость изучения динамики иммунологических показателей для оценки эффективности проводимого лечения у больных хроническим пиелонефритом. Высокие иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты полиоксидония, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать широкое использование препарата в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом.

Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

Личное участие автора в выполнении работы. Проведен анализ специальной литературы по проблеме пиелонефрита у детей, изучен анамнез, осуществлялось регулярное наблюдение больных хроническим пиелонефритом в стационаре, проводился забор крови и мочи у больных, оценка результатов клинико-лабораторных и иммунологических исследований, статистическая обработка материала. Освоена методика комплексной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с полиоксидонием у детей с хроническим пиелонефритом, проведено катамнестическое наблюдение пациентов.

Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на XI итоговой открытой межрегиональной конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009), Общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2009), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2009), совместном заседании кафедр детских болезней, кафедры пропедевтики детских болезней, кафедры хирургических болезней детского возраста и кафедры педиатрии ИПО Кировской государственной медицинской академии (2009).

По теме диссертации опубликованы 7 работ, из них 3 работы в цитируемых изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ.

Структура и объём работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 97 листах машинописи, содержит 7 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы включает 166 названий работ отечественных (115) и иностранных (51) авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были провелены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических и инструментальных методов, выполненных в кабинетах и лабораториях Кировской областной детской клинической больницы (главный врач A.B. Терёхин), являющейся клинической базой кафедры детских болезней (заведующий - профессор Я.Ю. Иллек) Кировской государственной медицинской академии), и Кировской городской детской клинической больницы (главный врач В.А. Шнайдер). Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии (руководитель - профессор Г.А. Зайцева) Кировского НИИ гематологии и переливания крови.

Под нашим наблюдением в период с 2005 по 2009 г. находилось 73 ребёнка (68 девочек и 5 мальчиков) в возрасте 8-12 лет с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита. Первая группа больных хроническим пиелонефритом (43 пациента) получала комплексную общепринятую терапию, вторая группа больных хроническим пиелонефритом (30 пациентов) - комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием.

Критерии включения в исследование: в клиническое исследование были включены больные первичным хроническим пиелонефритом. Группы наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом были сопоставимы по возрасту и полу, выраженности клинических проявлений заболевания, месту фактического проживания. Число больных хроническим пиелонефритом в группах было достаточным для сравнения предлагаемых программ лечения. Критерии исключения из исследования: в клиническое исследование не включались больные хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне аномалий почек, врождённого гидронефроза, пузырно-мочеточникового реф-люкса и рефлюкс-нефропатии, дизметаболической нефропатии, нейрогенно-го мочевого пузыря и других уропатий.

У наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили клинические анализы крови и мочи, определяли бактериурию и чувствительность микрофлоры мочи к антибиотикам, определяли содержание белка, альбуминов и глобулинов, остаточного азота и мочевины в сыворотке крови, креатинина в сыворотке крови и моче, клиренс эндогенного креатинина, осуществляли электрокардиографические, рентгенологические и ультразвуковые исследования, изучали показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровни цитокинов в сыворотке крови. Обследование больных хроническим пиелонефритом и все лечебные мероприятия осуществляли с согласия самих пациентов и их родителей.

Общеклинические, инструментальные, клинико-лабораторные и биохимические исследования проводили у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом общепринятыми методами. Результаты исследования показа-

телей парциальных функций почек у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 93 практически здоровых детей, а результаты исследования показателей периферической крови у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 128 практически здоровых детей того же возраста.

Для оценки состояния иммунитета у 73 больных хроническим пиелонефритом в первые 1-2 дня пребывания в стационаре (активная стадия заболевания), за 1-2 дня перед выпиской (стадия частичной клинико-лаборатор-ной ремиссии) и через 1 месяц после выписки из стационара (стадия полной клинико-лабораторной ремиссии) исследовали содержание Т- и В-лимфоци-тов, CD4- и С08-лимфоцитов в крови, определяли концентрацию иммуноглобулинов-^) G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность лейкоцитов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия в цитоплазме нейтрофилов (НСТ-тест), содержание интерферона-альфа (ИФН-б), интер-лейкина-1бета (ИЛ-1в) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-б) в сыворотке крови. Взятие крови для исследования указанных показателей иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом осуществляли в одно и то же время суток в одинаковых условиях (утром, натощак), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990," Abo Т. с соавт., 1981). Результаты исследования показателей иммунитета у больных хроническим пиелонефритом сравнивали сданными, полученными у 183 практически здоровых детей того же возраста.

Содержание Т- и В-лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом определяли унифицированным методом (Петров Р.В. с соавт., 1992). Количество CD4- и С08-лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом оценивали методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклонапьных антител (ЛТ4 и ЛТ8), выпускаемых Подольским ООО «Сорбент». Результаты исследования содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом выражали в процентах и абсолютных числах.

Концентрацию IgG, IgA, IgM в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом исследовали методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в г/л. Концентрацию ЦИК в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом измеряли унифицированным методом преципитации в растворе полиэтиленгиколя (Белокриниц-кий Д.В., 1987); результаты выражали в ед.опт.пл.

ФАН у больных хроническим пиелонефритом оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 1,1 мкм «Sigma» (США), по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977); результаты исследования выражали в процентах. ФИ рассчитывали как среднее количество час-

тиц латекса, поглощённое одним фагоцитом. При постановке НСТ-теста активацию нейтрофилов проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992); результаты выражали в процентах.

Исследование содержания цитокинов (ИФН-б, ИЛ-1в, ФНО-б) в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом проводили методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в пкг/мл.

У больных хроническим пиелонефритом, наряду с исследованием лабораторных и иммунологических показателей в активной стадии заболевания, стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, осуществляли катамнестическое наблюдение в течение одного года. При этом у пациентов изучался анамнез и анализировались амбулаторные карты, проводился осмотр и физикальное исследование.

Все наблюдаемые нами больные хроническим пиелонефритом были подразделены на две группы в зависимости от характера проводимой терапии. Первой группе больных хроническим пиелонефритом (43 пациента) проводили комплексное общепринятое лечение. Им назначалась диета с небольшим ограничением белка и поваренной соли в течение 5-7 дней, исключением из рациона острых, солёных и аллергизирующих блюд, минеральная вода «Нижне-Ивкинская» или «Боржоми» в течение двух недель, дезинток-сикационная терапия в течение 3-5 дней, антибактериальная терапия (амок-сиклав в сочетании с цефалексином в течение 12-14 дней с последующим назначением фурагина в чередовании с нитроксолином (по две недели) в течение 6 месяцев). Выбор антибактериальных препаратов у пациентов был обусловлен наличием чувствительности возбудителей заболевания к ампициллину, цефапоспоринам II и III поколения и нитрофурановым препаратам. Вместе с тем пациентам первой группы в течение месяца назначались препа-рараты, ликвидирующие вторичную митохондриальную недостаточность (кудесан, рибофлавин, L-карнитин, димесфон), и растительные адаптогены (настойка элеутерококка или корня жень-шеня); после выписки им продолжалось лечение, начатое в стационаре, и проводилась противорецидивная терапия (уросептики, препараты интерферона, сбор лекарственных растений, поливитамины). Второй группе больных хроническим пиелонефритом, наряду с указанным выше лечением, проводились курсы инъекций иммуномоду-лятора нового поколения - полиоксидония, который обладает противовоспалительным, иммунокорригирующим, мембраностабилизирующим и антиок-сидантным действиями, не вызывает развития осложнений и побочных реакций (Петров Р.В. с соавт., 2000; Пинегин Б.В., Сараф A.C., 2000). Обоснованием для включения полиоксидония в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом послужили данные литературы о высокой терапевтической эффективности препарата при многих острых и хронических заболеваниях у детей разных возрастных групп, отсутствие противопоказаний к его

применению. Первый курс инъекций полиоксидония (в разовой дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, через два дня на третий, всего 5 инъекций) начинали со второго дня пребывания пациентов в стационаре, второй курс инъекций полиоксидония проводили через три месяца после выписки пациентов из стационара. Никаких осложнений и побочных реакций у пациентов второй группы, получавших комплексную терапию в сочетании с по-лиоксидонием, не возникало.

Данные, полученные при исследовании лабораторных и иммунологических параметров у больных хроническим пиелонефритом, обрабатывали методом вариационной статистики и корреляционного анализа в персональном компьютере в программе Ехсе1-2007 и сравнивали с результатами исследования указанных показателей у практически здоровых детей.

Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по изучавшимся гематологическим и иммунологическим параметрам, показателям парциальных функций почек у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием местных климато-географических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов, этнической принадлежности. Поэтому в качестве контроля нами использовались данные, полученные сотрудниками кафедры детских болезней Кировской государственной медицинской академии и сотрудниками лаборатории иммуногемато-логии Кировского НИИ гематологии и переливания крови при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в г. Кирове и Кировской области.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из общего числа наблюдаемых нами больных хроническим пиелонефритом 93% составляли девочки, а 7% - мальчики. Общая длительность болезни у них колебалась от 3 до 6 лет (в среднем - 4,3±0,1 лет). Почти у четверти пациентов была выявлена наследственная отягощённость по заболеваниям мочевой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь у ближайших родственников). У большинства пациентов (69%) была установлена связь возникновения пиелонефрита с острым респираторным заболеванием, у 12% пациентов - с циститом, у 10% пациентов - с вульвовагинитом. Рецидивы хронического пиелонефрита возникали у них 3-4 раза в год (в среднем 3,6±0,1 рецидива в течение года) и были связаны с ОРЗ (87%), ангиной (10%), проведением профилактических прививок (3%). Последнее обострение заболевания у всех наблюдаемых пациентов было обусловлено острой респираторной инфекцией.

При поступлении в стационар у наблюдаемых больных отмечались клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей, свойственные И-Ш степени активности заболевания. При проведении ультразвукового исследования почек и экскреторной урографии у них были выявлены измене-

ния, характерные для хронического пиелонефритического процесса. При исследовании биохимических показателей у пациентов были получены данные, свидетельствующие о сохранной функции ночек. При клиническом анализе периферической крови у больных отмечалось небольшое уменьшение количества эритроцитов и понижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ и увеличение количества лейкоцитов, сдвиги лейкоцитарной формулы характерные для микробно-воспалительного процесса. При исследовании мочи у пациентов констатировалось повышение суточного диуреза и понижение относительной плотности мочи, кислая реакция мочи, небольшая протеинурия, выраженная лейконитурия с преобладанием нейтрофилурии, цилиндрурия, бактериурия. При посевах мочи у большинства больных (77%) выделялась кишечная палочка, у остальных больных - энтерококки, стафилококки или микробная ассоциация кишечной палочки и стафлококка (рисунок 1).

Escherichia coli

Enterococcus spp.

Staphylococcus spp.

Escherichia coli + Staphylococcus spp.

Рисунок 1. Результаты посевов мочи у больных хроническим пиелонефритом

Проведенные исследования позволили установить, что у больных хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек в активной стадии заболевания регистрировались выраженные изменения параметров иммунологической реактивности. Сдвиги показателей клеточного звена иммунитета у них проявлялись в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшении относительного количества С04-лимфоцитов в крови, а изменения показателей гуморального звена иммунитета - в уменьшении относительного и абсолютно-

го количества В-лимфоцитов в крови, снижении уровня IgG и повышении уровня 1цМ, повышении концентрации ЦИК в сыворотке крови. Вместе с тем, у больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания констатировались признаки снижения неспецифической антибактериальной резистентности (выраженное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста) и противовирусной резистентности (выраженное снижение уровня ИФН-б), а также резко выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в и ФНО-б) в сыворотке крови.

Между сдвигами параметров иммунитета у наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания были выявлены корреляционные взаимоотношения. Так, у пациентов определялась коррелятивная связь между снижением показателя ФАН и снижением уровня ИФН-б в сыворотке крови (г = +0,68, р<0,05), между снижением показателя НСТ-теста и повышением уровня ФНО-б в сыворотке крови (г = - 0,73, р<0,02), между снижением уровня ИФН-б и повышением уровня ИЛ-1в в сыворотке крови (г = - 0,81, р<0,01).

Наблюдаемые больные хроническим пиелонефритом находились в стационаре в среднем 13,2±0,5 суток. Перед выпиской из стационара у них констатировалось наступление стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии, состояние пациентов было удовлетворительным, жалобы отсутствовали, никаких клинических проявлений заболевания (за исключением бледности кожи и слизистых оболочек) у них не обнаруживалось, но регистрировались небольшие изменения при клиническом анализе крови и клиническом анализе мочи. В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом обнаруживалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в крови, понижение уровня и небольшое повышение ЦИК в сыворотке крови, понижение значений НСТ-теста и небольшое понижение уровня ИФН-б, значительное повышение уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови.

Через месяц после выписки из стационара у наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом отмечалась стадия полной клинико-лабораторной ремиссии, которая характеризовалась отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания при наличии минимальных изменений отдельных лабораторных показателей. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у пациентов выявлялось небольшое понижение значений НСТ-теста, небольшое повышение уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови при отсутствии существенных изменений других показателей иммунитета.

Сдвиги параметров иммунологической реактивности у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания, стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии отражены на рисунках 2, 3,4 и 5.

В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, наблюдаемые дети с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита были подразделены на две группы в зависимости от проводимой терапии. Первой группе больных хроническим пиелонефритом (43 пациента) во время пребы-

активная стадия

стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии

стадия полной клинико-лабораторной ремиссии

СМ-л.Ю'/л

Т-л,% р<0.001

С04-л,10в/л Т*л,%

СЕ)4-л,%

С04-л,10*/Л

В-Л.%

С0в-П,10°/Л

Т-л,10®/л

в-л.%

(КВ.001

С08-л,10'/л

В

-л,

СР8-л,%

Сй8-л,10а/л

С08-л,%

Рисунок 2. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом

!д в, г/л

р<0,001

р<0,001

2.0 -

ЯР 1.6 ■

ни 1.2 -

0.8 ■

■м 0.4

1д А, г/л

гТТзЕтга —

сШ

1д М. г/л

2.4

гл -1.6 -1.2

р0,001

0.24 0.20 -0.16 -0.12 -

ЦИК, ед. опт. гш.

р<0,001

р<0,05

ВРЙ р

здоровые дети

Ж

активная стадия

стадия частичной ремиссии - больные —

стадия полной ремиссии

здоровые дети

активная стадия

стадия частичной ремиссии

стадия полной ремиссии

Рисунок 3. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом

Рисунок 4. Показатели фагоцитоза у больных хроническим пиелонефритом

ИФН-а. пкг/мл

гЬ

м

л.

ш

ИЛ-10, пкг/мл

ФНО- а, пкг/мл

р«ОДО1

т-

стадия ремиссии

Й ремиссии

1

I

З*оро«ыв активная

ремиссии

п

стадия ремиссии

Рисунок 5. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом

вания в стационаре проводилась комплексная общепринятая терапия, а после выписки - противорецидивное лечение. Второй группе больных хроническим пиелонефритом (30 пациентов), наряду с указанным выше комплексным лечением, проводился курс инъекций полиоксидония; повторный курс инъекций полиоксидония проводился больным второй группы через три месяца после выписки из стационара. Никаких осложнений и побочных реакций у пациентов, получавших комплексное лечение в сочетании с полиокси-донием, не возникало.

Исследования показали, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, констатировались неоднозначные изменения параметров иммунологической реактивности и неодинаковая продолжительность клинико-лабораторной ремиссии (таблица).

Так, у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечались сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови, аналогичные тем, которые выявлялись в активой стадии заболевания. В то же время у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось сравнительно небольшое уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в крови и снижение уровня в сыворотке, небольшое понижение значений НСТ-теста и сравнительно небольшое повышение уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови при отсутствии достоверных сдвигов других показателей иммунитета.

В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица), обнаруживалось сравнительно небольшое понижение относительного количества СЭ4-лимфоцитов и В-лимфоцитов в крови, понижение уровня и повышение концентрации ЦИК в сыворотке, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-б, значительное повышение уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица), в стадии полной клинико-лаборатор-ной ремиссии обнаруживалось только небольшое повышение уровня ИЛ-1в в сыворотке крови, тогда как другие показатели иммунологической реактивности у них существенно не отличались от таковых у практически здоровых детей.

Катамнестическое наблюдение показало, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица), продолжительность полной клинико-лабораторной ремисии

Таблица

Состояние иммунологической реактивности и продолжительность клинической ремиссии у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших общепринятую терапию, и у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием

Показатели У группы больных хроническим пиелонефритом, получавших общепринятую терапию, п = 43 У группы больных хроническим пиелонефритом, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием, п = 30

Изменения показателей иммунитета в стадии частичной клинико-лабо-раторной реМиссии Уменьшение относительного количества Т-лим-фоцитов при увеличении абсолютного количест-ва Т-клеток, уменьшение относительного количества С04-лимфоцитов и В-лимфоцитов в кро-ви, снижение уровня и повышение уровня 1§М, повышение концентрации ЦИК в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровня ИФН-б, повышение уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови. Уменьшение относительного количества Т-лимфо-цитов в крови, понижение уровня и повышение концентрации ЦИК в сыворотке крови, понижение значений НСТ-теста, повышение уровней ИЛ-1ви ФНО-б в сыворотке крови.

Изменения показателей иммунитета в стадии полной клинико-лабо-раторной ремиссии Уменьшение относительного количества С04-лимфоцитов и В-лимфоцитов в крови, понижение уровня ^О и повышение концентрации ЦИК в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-б, повышение уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови. Небольшое повышение уровня ИЛ-1в в сыворотке крови.

Продолжительность полной Ремиссии 3-4 месяца (в среднем 3,4±0,1 месяца) 6-12 месяцев (в среднем 7,9±0,4 месяца)

составляла 3-4 месяца (в среднем 3,4±0,1 месяца); обострения заболевания у пациентов этой группы были связаны с острой респираторной инфекцией. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, которым наряду с комплексным общепринятым лечением были проведены два курса инъекций полиоксидония (таблица), в периоде диспансерно-поликлинического наблюдения тоже возникали острые респираторные заболевания, но продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии у них была более чем в два раза выше, нежели у пациентов первой группы, и составляла 6-12 месяцев (в среднем 7,9±0,4 месяца), что свидетельствует о противорецидивном эффекте иммуномодулирующей терапии.

Резюмируя изложенные выше результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита были уточнены факторы, способствующие развитию заболевания и возникновению его обострений, изучены клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей, состояние иммунологической реактивности в активной стадии болезни, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Установлено, что включение иммуномодулирующей терапии полиоксидонием в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом обеспечивало нормализацию показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови, увеличивало более чем в два раза продолжительность клинико-лабораторной ремиссии. Данные, полученные в ходе наблюдений и исследований, указывают на высокую иммуномодулирующую и противорецидивную эффективность комплексного лечения в сочетании с полиоксидонием у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита.

ВЫВОДЫ

1. У детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания отмечаются нарушения клеточного звена иммунитета (уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного количества С04-лимфоцитов в крови) и ' гуморального звена иммунитета (уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение уровня повышение уровня ^М и концентрации ЦИК в сыворотке крови), снижение неспецифической антибактериальной резистентности (снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста) и противовирусной резистентности (снижение уровня ИФН-б в сыворотке крови), высокие уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в и ФНО-б) в сыворотке крови.

2. У больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечаются сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворот-

ке крови, близкие по своей выраженности и характеру тем, которые регистрировались в активной стадии заболевания. Изменения параметров иммунологической реактивности сохраняются у этой группы больных хроническим пиелонефритом и в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии.

3. У больных хроническим пиелонефритом, в комплексное лечение которых была включена иммуномодулирующая терапия полиоксидонием, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатируется выраженная тенденция к нормализации показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови, а при наступлении стадии полной клинико-лабораторной ремиссии - нормализация параметров иммунологической реактивности.

4. Включение полиоксидония в комплексное лечение детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита обеспечивает увеличение продолжительности полной клинической ремиссии более чем в два раза по сравнению с продолжительностью полной клинико-лабораторной ремиссии у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита, получавших комплексную общепринятую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве одного из маркеров обострения хронического пиелонефрита у детей может служить следующая совокупность изменений параметров иммунологической реактивности: уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного количества С04-лимфоцитов, уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение уровня

повышение уровня 1§М и концентрации ЦИК в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровня ИФН-б на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови.

2. Для объективной оценки активности микробно-воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии у больных хроническим пиелонефритом рекомендуется исследовать в динамике содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, уровни иммуноглобулинов основных классов и концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, показатели фагоцитоза и уровни цитокинов в сыворотке крови.

3. Высокие иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты полиоксидония, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволяют рекомендовать широкое использование препарата в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом. Курс иммуномодулирую-щей терапии полиоксидонием следует начинать в активой стадии хронического пиелонефрита во время пребывания больных в стационаре и проводить повторные курсы лечения полиоксидонием в сочетании с общепринятой про-тиворецидивной терапией в периоде диспансерно-поликлинического наблюдения пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Печенкина Н.В. Влияние магнитоинфракрасной лазеротерапии на состояние иммунитета у детей с хроническим пиелонефритом / Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, Е.А. Ваганова, Н.В. Печенкина // Аллергология и иммунология. -2008. -т. 9,-№3.-с. 353.

2. Печенкина Н.В. Иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты магнитоинфракрасной лазеротерапии при хроническом пиелонефрите у детей / Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, Е.А. Ваганова, Н.В. Печенкина // Аллергология и иммунология. - 2009. - т. 10. - № 1.-е. 58.

3. Печенкина Н.В. Иммунные нарушения у детей с необструктивным хроническим пиелонефритом / Н.В. Печенкина // Вятский медицинский вестник. Специальный выпуск. Материалы XI итоговой открытой межрегиональной конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке». - 2009. - № 1. - с. 34-35.

4. Печенкина Н.В. Иммунный статус у детей с хроническим пиелонефритом, получавших иммуномодулирующую терапию / Я.Ю. Иллек, Н.В. Печенкина // Материалы Общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования». Успехи современного естествознания. - 2009. - № 7. - с. 60-61.

5. Печенкина Н.В. Состояние иммунитета у детей с хроническим пиелонефритом, получавших иммуномодулирующую терапию / Я.Ю. Иллек, Н.В. Печенкина, Г.А. Зайцева // Международный журнал по иммунореабили-тации. - 2009. -т. 11. - № I. - с. 127.

6. Печенкина Н.В. Новые подходы к комплексному лечению детей с хроническим пиелонефритом / Я.Ю. Иллек, Е.А. Ваганова, Н.В. Печенкина // Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник», г. Тверь (10-11 декабря 2009 г.). - 2009. - с. 76-77.

7. Печенкина Н.В. Противорецидивный эффект полиоксидония при хроническом пиелонефрите у детей / Я.Ю. Иллек, Н.В. Печенкина, Ю.В. По-пыванова // Сборник научных трудов с международным участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения», Выпуск III, Часть 2, г. Нижний Новгород.-2010.-с. 81-85.

Печенкина Надежда Валерьевна

ИММУННЫЙ СТАТУС И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.01.08-педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии Кировской ГМА. г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Тираж 100 экз. Заказ 642.