Клинико-диагностическое значение показателей вариабельности ритма сердца у беременных с пороками сердца

Зарудский, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-диагностическое значение показателей вариабельности ритма сердца у беременных с пороками сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зарудский, Александр Александрович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-диагностическое значение показателей вариабельности ритма сердца у беременных с пороками сердца

На правах рукописи

ЗАРУДСКИЙ Александр Александрович

003468352 КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Специальность 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

о п Г-Г ° 0 и г. I . ■ -

Москва-2009

003468352

Работа выполнена в ГУЗ «Московскс институте акушерства и гинекологии»

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

)м областном научно-исследовательском Минздрава Московской области

доктор медицинских наук, профессор Мравян Сергей Робертович

доктор медицинских наук, профессор Брюховеций Анатолий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Шуганов Евгений Григорьевич

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « » 2009 г. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.Г. Бакулин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Пороки сердца у беременных сопровождаются целым рядом неблагоприятных последствий для матери, включая развитие застойно сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, необходимость длительного пребывания в стационаре. Более того, наличие клапанных пороков у матери негативно сказывается и в отношении плода, сопровождаясь задержкой внутриутробного развития в сочетании со сравнительно частой необходимостью проведения досрочного родоразрешения. (Натеес! А е! а1., 2001; №*а К Л а1., 2007; Е1кауат и, ВИаг Р., 2005).

Согласно статистическим данным в настоящее время наблюдается значительный рост заболеваемости ВПС у новорожденных. Данный аргумент, наряду с интенсивным развитием современной кардиохирургической службы, позволяющей таким пациенткам успешно дожить до детородного возраста, обусловливает возрастающую значимость рассматриваемого вопроса (А.С. Шарыкин, 2005).

Наиболее тяжелым осложнением пороков сердца бесспорно является сердечная недостаточность (СН) (А.Г.Кулешова, 2001). Материнская и перинатальная смертность коррелирует с тяжестью функционального класса (ФК) СН матери (Е.П.Затикян, 2004; Е.Б. АЬ(1е1-Нас1у й а1, 2005).

Адаптационные реакции у беременных сопровождаются увеличением объёма циркулирующей крови, сократимости миокарда, усилением активности тканевых окислительно-восстановительных процессов, гиперкинетическим типом гемодинамики (М.М. Шехтман, 1991; М.В.Ситарская и соавт., 1998). Важная роль в регуляции адаптационных процессов, направленных на поддержание гомеостаза, сохранение беременности и вынашивание плода, принадлежит вегетативной нервной системе (И.С.Сидорова, 1996; М.В.Ситарская; А.В.Поморцев, 1998; Р.К^ет Р.К. й. а1., 1999; Ы.Б.Ауегу е1 а1., 2001).

Исследование ВСР, осуществляемое с помощью современных систем холтеровского мониторирования ЭКГ, является одним из основных методов неинвазивного контроля за гуморальной и автономной нервной регуляцией сердечно-сосудистой системы в самых разных клинических ситуациях.

Отмечено, что изменения ВСР сопровождают различные кардиологические и некардиологические заболевания (М.У.КатаШ й а1., 1993).

Преобладание симпатической активности при ХСН отражается на снижении ВСР, причём степень её падения оказывается более чем двукратной. Снижение ВСР у больных с ХСН обратно коррелирует с содержанием норадреналина в плазме крови (АЛ.Вш^е й а1., 2001), прямо коррелирует с уровнем уменьшения насосной функции сердца и никак не связано с её причинами (Е.М.ЕкЬо1т е! а!., 1997).

В то же время характер адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции на поздних сроках беременности практически не изучен (Б. СИашсИа«! et а1., 2007). Анализируя литературные данные, нам удалось найти единичные работы по изучению клинического и диагностического значения параметров ВСР у беременных в норме (Н. К^ио е1 а!., 2007) и ни одной работы, посвященной изучению ВСР у беременных с пороками сердца на поздних стадиях гестации.

Актуальным является изучение взаимосвязи вегетативной регуляции кровообращения и клинико-гемодинамических характеристик беременных с пороками сердца, а также поиск наиболее информативных параметров ВСР, применимых для характеристики течения ХСН у данной категории пациенток.

Эти обстоятельства и обусловили выбор темы диссертационной работы.

Цель исследования

Исследовать возможность использования вариабельности сердечного ритма для характеристики течения хронической сердечной недостаточности у беременных с пороками сердца.

Задачи исследования

1. По данным суточного мониторирования ЭКГ проанализировать показатели ВСР в поздние сроки беременности у пациенток с пороками сердца в зависимости от функционального класса ХСН и времени суток.

2. Определить динамику ВСР на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде у пациенток с пороками сердца в зависимости от типа гемодинамической перегрузки.

3. Изучить взаимосвязь показателей ВСР на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде, а также их значение в прогнозировании течения ХСН у беременных с пороками сердца.

4. На основании показателей ВСР оценить возможность оптимизации

тактики ведения беременности и родов у пациенток с ХСН II-III функциональных классов и различными типами гемодинамических перегрузок.

Научная новизна исследования Изучена вариабельность сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ у беременных с пороками сердца. Отмечено, что нормально протекающая беременность на поздних сроках характеризуется тенденцией к снижению общей ВСР и ростом симпатической активности. У пациенток с I ФК ХСН на поздних сроках гестации и послеродовом периоде нет отличий в параметрах ВСР по сравнению со здоровыми беременными. В дородовом периоде у пациенток со II-III ФК ХСН отмечается достоверное, по сравнению с параметрами здоровых беременных женщин, снижение общей ВСР с ростом симпатической активности, а в послеродовом периоде - разнонаправленная динамика со стороны общей ВСР. Прогрессирование ХСН у беременных с пороками сердца сопровождается снижением общей вариабельности сердечного ритма, что было показано впервые (патент № 2338456, 2008 г.). Высокая симпатическая активность (SDANN менее 65 мсек) на поздних сроках гестации позволяет прогнозировать отсутствие роста обшей ВСР (SDNN) в послеродовом периоде с чувствительностью, специфичностью, предсказательной ценностью положительного результата, предсказательной ценностью отрицательного результата и диагностической точностью 84,8%, 79,7%, 88,6%, 81,5% и 88,7% соответственно, что чаще отмечается при выраженных признаках ХСН. При суточном анализе показателей ВСР отмечено, что степень ночного снижения общей ВСР (SDNN) и симпатическая активность в дневные и ночные часы увеличивалась при прогрессировании ХСН. Пороки сердца, связанные с перегрузкой объёмом, сопровождаются повышением симпатической активности в дородовом и нормализацией симпатовагального баланса - в послеродовом периоде, а родоразрешение в подавляющем большинстве случаев осуществляется через естественные родовые пути. Пороки сердца, сопровождаемые перегрузкой давлением с умеренным градиентом, сопровождаются незначительными изменениями вегетативного баланса и не оказывают влияние на течение беременности и родов. Присоединение гестоза не оказывает влияния на временные показатели ВСР, однако сопровождается достоверными изменениями со стороны спектральных параметров. На основании изучения ВСР предложены патогенетические схемы соотношения

симпатовагального баланса, типов гемодинамической перегрузки и некоторых механизмов гомеостаза.

Практическая ценность. В комплексной диагностике ХСН у беременных с пороками сердца могут быть использованы результаты ВСР по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, показатели которого являются одними из критериев пролонгирования беременности и возможности самопроизвольных родов. Снижение 80А№\' ниже 65 мсек отражает высокую симпатическую активность и чаще встречается при ХСН Н-Ш ФК, что должно учитываться при выборе способа родоразрешения. Тип гемодинамической нагрузки оказывает влияние на показатели ВСР: наиболее низкие значения общей мощности спектра отмечаются при перегрузке объёмом и сочетании перегрузки объёмом и давлением. Присоединение гестоза чаще отмечается при пороках сердца, протекающих с перегрузкой давлением, и вызывает существенное снижение низкочастотной составляющей спектра, что должно учитываться при показаниях к оперативному родоразрешению.

Положения, выносимые на защиту

1. Прогрессирование ХСН у беременных с пороками сердца сопровождается снижением общей вариабельности сердечного ритма и сдвигами вегетативного баланса в сторону повышения симпатической активности.

2. Наиболее существенные изменения ВСР отмечаются у беременных с пороками сердца, связанных с перегрузкой объёмом или сочетанием перегрузки объёмом и давлением, при III ФК ХСН.

3. Развитие ХСН высоких функциональных классов сопровождается высокой симпатической активностью на поздних сроках гестации и отсутствием роста общей вариабельности сердечного ритма в послеродовом периоде.

Реализация результатов исследования

Имеется патент на изобретение «Способ определения показаний к родам с исключением потужного периода у беременных с пороками сердца» (№ 2338456, 2008 г.).

Святителя Иоасафа, акушерских клиник Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.

Публикации

По теме диссерации опубликовано 15 научных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на заседании совместного совещания отдела функциональной диагностики, 1-го и 2-го терапевтических отделений МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, на Всероссийской конференции «Кардиостим-2007» (2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство (2007), съезде «Аптека-2007 (2007), Российском национальном конгрессе кардиологов (2008), IV Всероссийском съезде акушеров-гинекологов России (2008).

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 22 работы отечественных и 116 работ иностранных авторов. Объем составляет 143 страницы машинописного текста, включает 15 таблиц и 44 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациенток, методы исследования

Беременные направлялись кардиологом, терапевтом в МОНИИАГ с целью установления точного топического диагноза порока сердца, определения возможности вынашивания беременности и выбора тактики во время родов. Во время проведения суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру все пациентки находились на стационарном лечении.

В исследование включены беременные с приобретенными и врожденными пороками сердца, в т.ч. пациентки после радикальной или неполной хирургической коррекции пороков сердца.

Критерии включения:

1) беременность на поздних сроках гестации;

2) наличие клинически и инструментально подтвержденного врожденного или приобретенного порока сердца;

3) отсутствие активного процесса на клапанах сердца (инфекционный

энокардит, ревматизм, др.)

Критерии исключения:

1) существенное (более 10% от общего числа комплексов за сутки по

данным холтеровского мониторирования) снижение или увеличение

частоты экстрасистолии в послеродовом периоде;

2) экстрасистолия 2 класса по Лауну (из-за ее значимого влияния на параметры ВСР);

3) сахарный диабет;

4) заболевания щитовидной железы.

Отдельно анализировались показатели 5 пациенток, у которых отмечалось присоединение гестоза.

Обследованы 129 женщин на поздних сроках беременности, из них 92 - с врождёнными пороками, 17 - с приобретенными пороками сердца и 15 - после коррегирующих операций по поводу пороков сердца. Возраст беременных составил от 18 до 38 лет, в среднем 28,6 ±9,8 лет. Из них повторнобеременные 15 (12,1%). Многоплодная беременность (двойня) - у 2 женщин.

Состав больных по нозологическим формам пороков сердца представлен на рисунках 1 и 2 соответственно.

Наиболее частой патологией среди ВПС являлись аортальный стеноз и ДМПП, а среди приобретенных пороков - митральный порок сердца. Обследовано 15 беременных, перенесших оперативное лечение по поводу врожденного и приобретенного порока сердца: б - после радикальной коррекции тетрады Фалло (ТФ), 4 - ушивание/пластика ДМПП, 2 - пластика стеноза лёгочной артерии (СЛА), 2 - ушивание ДМЖП и 1 пациентка - после баллонной митральной вальвулотомии.

Для оценки состояния пациенток использовались клинические методы: сбор анамнеза, катамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, анализ медицинской документации: историй болезни, карт диспансерного наблюдения.

Больные разделены на 3 группы в соответствии с выявленными признаками сердечной недостаточности по КУНА, причем пациентки 2-ой группы в связи со сложностью дифференциации характеризовались П-Ш ФК ХСН (Ю.Н. Беленков, 2001).

В I группу вошло 88 женщин в возрасте от 19 до 34 лет (средний возраст

25,3±7,6 лет), (рис. 1). Основное большинство составили пациентки с врождёнными АС и СЛА. Жалобы у больных отсутствовали, что соответствовало I ФК ХСН. ЭКГ представляла вариант нормы, Эхокардиографические данные не отличались от таковых у здоровых беременных соответствующего срока гестации (О.В.Глотова, 2005).

■ дмпп «дмжп ¡8 СЛА

ВАС (врожд.) «МП

После коррегирующих операций ЯМС АС (приобр.)

Рис. 1. Пороки сердца у пациенток I группы (п = 88)

Во II группе у больных имелся врожденный или приобретенный порок сердца, сопровождающийся, как правило, умеренными или выраженными нарушениями внутрисердечной гемодинамики (рис. 2).

выраж.МН я выраж.АС ЕМНЗ ст. МН 2 ст.

® ост. градиент более 20 мм рт.ст. « ост.градиект до 20 мм рт.ст я более 80 мм рт.ст а 40-80 мм рт.ст ^ до 40 мм рт.ст. ® мембранозный а мышечный & более 18 и 10-18 мм

ш 5-10 мм____

Рис. 2. Пороки сердца у пациенток II группы (п = 40)

Отдельно представлены показатели пациентки с IV ФК СН, в основе которого лежал сочетанный митрально-аортальный порок сердца

(беременность прервана на сроке 20 недель по медицинским показаниям).

Особое внимание было уделено анализу изменений ВСР в зависимости от типа гемодинамической перегрузки, для чего были сформированы следующие группы больных: подгруппа А - с перегрузкой объёмом, подгруппа В - с перегрузкой давлением и подгруппа С - комбинированная перегрузка (рис. 3).

Перегрузка Перегрузка Сочетанная кдмжп

объемом (А} давлением перегрузка (С)

ШДМПП

Рис. 3. Разделение пороков сердца у исследукмых пациенток в зависимости от типа гемодинамической перегрузки.

Контрольную группу составили 20 здоровых беременных на поздних сроках гестации (37-39 недель) соответствующей по возрасту основной группе и находящиеся на стационарном обследовании. Всем пациенткам проведена Эхо-КГ. Параметры ЭхоКГ-исследования, полученные у женщин контрольной группы соответствуют имеющимся литературным данным (О.В. Глотова, 2005).

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось в течение 24 часов с помощью монитора МесШесЬ (Венгрия). Исследование проводилось в условиях акушерского стационара на сроках 37-39 недель беременности и через 2-4 суток после родов. Оценивали вариабельность ритма сердца по следующим показателям: 1) ЗБЫК (мс) - стандартное отклонение среднего значения для всех синусовых Ш1 интервалов; 2) 80А№4 (мс) - стандартное отклонение среднего значения Ш1 для пятиминутных выбранных интервалов 24-часовой записи; 4) гМЗЗБ (мс) - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей последовательных интервалов; 5) рЫ№0 (%) -процент последовательных интервалов ЯП с разницей более 50 мс. Общий тонус вегетативной нервной системы отражает тонус

парасимпатического отдела - р№\Г50 % и гМвББ, симпатического отдела -

SDANN. Отдельно изучались дневные, ночные и среднесуточные показатели. Спектральный анализ осуществлялся по следующим частотным диапазонам: низкие частоты (LF) - 0,04-0,15 Гц, высокие частоты (HF) - 0,15-0,4 Гц. Рассчитывали также общую мощность спектра (TP) и отношение низкочастотной и высокочастотной составляющей (LF/HF). Группа сравнения была представлены здоровыми небеременными женщинами соответствующей основной группе по возрасту, у которых определялись показатели ВСР (R.E.Kleiger et al., 2005; Г. В. Рябыкина, А. В. Соболев, 2005).

Эхокардиографическое исследование проводилось у всех беременных на сроках 35-37 недель на аппарате "Echoview" фирмы Picker (США) с компьютерным рассчётом основных показателей в одномерном режиме по общепринятой методике. Объемные показатели ЛЖ для расчета фракции выброса определяли по методике L. Teicholtz. Рассчитывали минутный объем кровообращения (МО), сердечный индекс (СИ).

Достоверность различия результатов в группах оценивали с применением t-критерия Стьюдента и непараметрического U-критерия Манна-Уитни для малых выборок. Вычисляли М ± ш, где М — среднее, am- ошибка среднего. Различия считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе ВСР у пациенток контрольной группы выявлено, что нормально протекающая беременность на поздних сроках характеризуется тенденцией к снижению общей ВСР, ростом симпатической и снижением парасимпатической активности с быстрой (через 2-4 суток) нормализацией показателей.

У пациенток с I ФК ХСН в до- и послеродовом периодах не было отличий в параметрах ВСР по сравнению со здоровыми беременными. У пациенток в дородовом периоде отмечалось незначительное снижение общей ВСР и общей мощности спектра, а в послеродовом - снижение (нормализация) симпатической активности и увеличение общей мощности спектра. Данная динамика свидетельствовала о сохранности нейровегетативного обеспечения функционирования сердечно-сосудистой системы. У пациенток со II-III ФК ХСН отмечалось достоверное, по сравнению с параметрами здоровых беременных женщин, снижение общей ВСР и общей мощности спектра с

ростом симпатической активности. По сравнению с аналогичными параметрами пациентов 1-ой группы отмечалась отчетливая разница, не носящая, однако, достоверности (табл.1 и 2, см. Приложение). При спектральном анализе ВСР обращает внимание снижение в дородовом периоде всех показателей при II-III ФК ХСН, особенно общей мощности спектра.

Не выявлено существенных изменений со стороны показателя общей вариабельности (SDNN) в до- и послеродовом периодах у 15 пациенток и, напротив, определяется рост этого показателя у 25 женщин 2-ой группы (подгруппа 2А и подгруппа 2В соответственно) (рис. 4). Подгруппу 2А составили преимущественно женщины с пороками сердца, сопровождающимися перегрузкой объёмом (3 женщин с ДМПП больших размеров, 2-е ДМЖП) и сочетанием перегрузки объёмом и давлением (6 женщин после радикальной коррекции ТФ, 2-е КТМС, 1 с сочетанным митрально-аортальным пороком).

в ХСН IV ФК

.'{ХСН И-!11ФКсотсугствием ростаSDNN

as ХСН ll-ill ФК с ростом SDNN а Контрольная группа

После родов

Рис. 4. Изменения вОШ в до- и послеродовом периодах у пациенток с сердечной недостаточностью различных функциональных классов

Средний ФК ХСН в подгруппе составил 2,5 ± 0,4. В подгруппу 2Б вошло 25 женщин с пороками сердца, сопровождающиеся преимущественно перегрузкой давлением. Средний ФК ХСН в подгруппе составил 2,7 ± 0,3. Таким образом, подгруппа 2А была представлена пациентками с более тяжелыми нарушениями гемодинамики, причём у них отмечена тенденция к повышению симпатической активности (ЗБАМЯ - 75,2 ± 4,3 и 63,5 ± 5,4 соответственно).

Чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного результата, предсказательная ценность отрицательного

До родов

результата и диагностическая точность для БОЛЫМ менее 65 мсек в дородовом периоде в отношении отсутствия роста обшей ВСР (БОКИ) в послеродовом периоде составили 84,8%, 79,7%, 88,6%, 81,5% и 88,7% соответственно.

Таким образом, показатель ВСР, отражающий активность симпатической нервной системы, является наиболее приемлемым в клинической практике для диагностики ХСН высоких функциональных классов, а чрезмерное снижение его в дородовом периоде свидетельствует о низкой вероятности восстановления общей ВСР в дальнейшем. При суточном анализе показателей ВСР в дородовом периоде отмечено снижение общей ВСР (БОМЫ) в ночные часы во всех группах, однако при прогрессировании ХСН степень ночного снижения была больше. Значения показателя общей мощности спектра (ТР) имеют аналогичную суточную динамику, а степень снижения дневных показателей при прогрессировании ХСН в отношении контрольной группы составила 20,1% для ХСН I ФК и 50,9% - для ХСН П-Ш ФК. Таким образом, пациентки 2-ой группы характеризовались большим снижением общей ВСР в дневные и ночные часы, чем женщины 1-ой и контрольной групп, о чем наиболее ярко свидетельствовал показатель общей мощности спектра. При анализе суточной активности симпатической нервной системы отмечены однонаправленные изменения во всех группах обследованных, однако с прогрессированием ХСН повышалась активность симпатической нервной системы как в утренние, так и в ночные часы. Выявленные изменения соотношения симпатической и парасимпатической активности в зависимости от времени суток свидетельствуют о выраженном вегетативном дисбалансе, нарастающем по мере тяжести сердечной недостаточности.

При оценке временных параметров вариабельности в зависимости от типа гемодинамической перегрузки выявлено, что пороки сердца, сопровождаемые перегрузкой объёмом, по сравнению с контрольной группой, в дородовом периоде характеризовались тенденцией к снижению общей ВСР и достоверным ростом симпатической активности (ЗБАЫЫ 65,7±13,7 и 109,9±14,7 мс; р<0,05 соответственно) (рисунок 4). При Эхо-КГ исследовании для пациенток данной группы характерны большие размеры ПП и ПЖ по сравнению с группой контроля, что обусловлено существенным преобладанием среди них больных с ДМПП и ДМЖП. Пациентки характеризовались умеренными ЭхоКГ-признаками митральной и/или трикуспидальной недостаточности.

Таким образом, пороки сердца, сопровождающиеся перегрузкой объёмом, у беременных протекают со снижением общей вариабельности ритма и общей мощности спектра с повышением активности симпатической нервной системы, направленной на поддержание гомеостаза при существенном увеличении объёма циркулирующей крови. Данные изменения протекают на фоне увеличения, по сравнению с нормативными для здоровых беременных, камер сердца, подверженных перегрузке объёмом. У беременных сохраняется удовлетворительная толерантность к физическим нагрузкам, а родоразрешение в подавляющем большинстве случаев возможно через естественные родовые пути с ограничением (длительная эпидуральная анестезия) или без потуг. Показанием к кесареву сечению на доношенных сроках является не столько тяжесть нарушений внутрисердечной гемодинамики, сколько снижение толерантности к физическим нагрузкам, сопровождаемое, как правило, резким падением общей ВСР и чрезмерным повышением симпатической активности.

При развитии перегрузки давлением (умеренный градиент до 40 мм рт.ст) временные параметры общей ВСР, симпатической и парасимпатической активности не отличались от таковых в контрольной группе (рис. 5), что свидетельствовало об адекватной компенсаторной гиперфункции миокарда, а дополнительное увеличение объёма циркулирующей крови, характерное для беременных, не требовало, по видимому, катехоламиновой стимуляции и повышения активности симпатической нервной системы. Среди 44 пациенток с гемодинамическим синдромом перегрузкой давления и умеренным градиентом давления при электрокардиографическом исследовании не выявлялось признаков гипертрофии левого желудочка или его дистрофии при АС, а при СЛА - перегрузки правого желудочка. При эхокардиографическом исследовании не было выявлено увеличения размеров левого или правого желудочков по сравнению с нормативными показателями здоровых беременных соответствующей возрастной группы. Однако выявляемое некоторое увеличение низкочастотной составляющей (У) (1334±456 мс2) (рисунок 6) могло свидетельствовать об усилении напряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы.

а Перегрузка объемом

а Перегрузка давлением (умеренный градиент)

□ Перегрузка давлением (высокий градиент)

□ Сочетанная перегрузка

$0А№ ММ гМБЗО

Рис. 5. Сравнительная оценка средних значений временного анализа показателей ВСР в дородовом периоде при различных видах перегрузок

а Перегрузка объемом 2500

В Перегрузка давлением (умеренный градиент) ЕПерегрузка давлением (высокий градиент) □ Сочетаннзя

LF НР Ц/НЯ10-2 ТР

Рис. 6. Сравнительная оценка средних значений спектральных показателей ВСР

в дородовом периоде при различных видах перегрузок | - достоверно (р<0,05) по сравнению с перегрузкой давлением (умеренный градиент). * - достоверно (р<0,05) по сравнению с перегрузкой объёмом.

При перегрузке давлением размеры камер сердца существенно не отличались от нормативных параметров, однако, при пороках сердца, сопровождающихся выраженным градиентом давления (подгруппа В2), отмечалось достоверное увеличение толщины миокарда (ТЗС ЛЖ 1,5±0,04 см и 0,77±0,02 см; р<0,005) по сравнению с контрольной группой.

У беременных с пороками сердца, сопровождающихся перегрузкой давлением и высоким градиентом (более 40 мм рт.ст.) в дородовом периоде определялось достоверное снижение общей ВСР (100,5±14,6 мс; 144,3*7,6 мс р<0,05) по сравнению с пациентками, имеющими умеренный градиент давления,

что свидетельствовало о выраженном вегетативном дисбалансе. При сравнении с параметрами здоровых беременных отмечалась тенденция к снижению симпатической (как при временном, так и при спектральном анализе) и некоторое повышение парасимпатической активности. Течение пороков сердца с перегрузкой давлением и выраженным градиентом давления характеризуется не только повышением, по сравнению с нормативными параметрами, симпатической активности, но и увеличением парасимпатической активности при относительно низких показателях общей мощности спекгра. Данные изменения свидетельствуют о крайнем напряжении систем компенсации и вегетативного баланса, что сочетается с инструментальными признаками гипертрофии и перегрузки камеры сердца, осуществляющей выброс в условиях стеноза. В этих случаях у беременных возможная длительная компенсации порока, пролонгирование беременности осуществляется по общим показаниям. Способ родоразрешения зависит от выраженности функциональных расстройств, тяжести нейровегетативного дисбаланса и градиента давления. Высокие цифры градиента давления (при АС и СЛА более 80 мм рт.ст., при МС - более 40 мм рт.ст) сопровождаются резким снижением общей мощности спектра, - такие случаи вынуждают кардиолога рекомендовать родоразрешение с исключением потужного периода.

При пороках сердца, сопровождаемых сочетанной перегрузкой (перегрузкой объёмом и давлением), в дородовом периоде обращало внимание снижение всех показателей, отражающих временные и спектральные характеристики, что свидетельствовало о существенном росте симпатической активности и снижении общей мощности вегетативного спектра (рис. 6, 7). Выявленные изменения ВСР свидетельствовали о глубоких изменениях симпатовагального баланса с крайне высокой симпатической акивностью, причём последняя лучше всего выявлялась при спектральном анализе ВСР.

Таким образом, пороки сердца у беременных подгрппы С сопровождаются выраженным вегетативным дисбалансом, в основе которого лежат признаки скрытой сердечной недостаточности, а у пациенток с ТФ, перенесших радикальную операцию, - и нарушение рецепторной функция миокарда из-за кардиосклероза и деинервации.

В послеродовом периоде выявлена нормализация параметров ВСР, особо заметная у пациенток подгрупы А. Однако у пациенток с сочетанной перегрузкой объёмом и давлением, параметры ВСР оставались на крайне

низких параметрах и не отличались от дородового уровня (рис. 7, 8).

Нами отмечено присоединение гестоза у 5 беременных с пороками сердца, причем у всех пациенток отмечался аортальный стеноз с различным по выраженности градиентом давления. Определялась отчетливая тенденция к снижению ВСР по сравнению с параметрами беременных, имеющих перегрузку давлением различной степени. Временные показатели ВСР не отличались от таковых у пациенток контрольной группы, однако было выявлено достоверное снижение низкочастотного составляющего и общей мощности спектра (1Л7 479,2±91,3 мс2 и 923,4±124,8 мс2; ТР 2298±166 и 3167±189 мс2 соответственно; р<0,05). Выявленные изменения со стороны ВСР свидетельствуют о возможном истощении симпато-адреналовой системы, что лучше всего диагностируется при использовании спектрального анализа ВСР.

200 150 100 50

БОШ

! Перегрузка объемом

Перегрузка давлением (умеренный цэадиент) аа Перегрузка давлением (высокий градиент) Я Сочетанная перегрузка

Рис. 7. Сравнительная оценка средних значений временного анализа показателей ВСР в послеродовом периоде при различных видах перегрузок

а Перегрузка 5000 объемом

4000

Перегрузка давлением (умеренный градиент) Е Перегрузка давлением (высокий градиент) ^Сочетанная перегрузка

3000

2000 '

НР

1.Р/НР 10-2

Рис. 8. Сравнительная оценка средних значений спектральных показателей ВСР

в послеродовом периоде при различных видах перегрузок - достоверно (р<0,05) по сравнению с перегрузкой давлением (умеренный градиент) * - достоверно (р<0,05) по сравнению с перегрузкой объёмом

ВЫВОДЫ

1. При анализе вариабельности сердечного ритма у беременных с пороками сердца и II-III функциональными классами ХСН на поздних сроках беременности отмечается достоверное, по сравнению с параметрами здоровых беременных женщин, снижение общей вариабельности сердечного ритма и рост симпатической активности.

2. Суточная динамика вариабельности сердечного ритма у беременных с пороками сердца характеризуется вегетативным дисбалансом, нарастающим по мере тяжести ХСН, со снижением общих показателей ВСР в ночные часы.

3. У беременных с пороками сердца, сопровождаемых перегрузкой объёмом, на поздних сроках гестации отмечается достоверное, по сравнению со здоровыми беременными, увеличение симпатической активности с последующей быстрой нормализацией симпато-вагального баланса в послеродовом периоде. Наиболее выраженные изменения симпато-вагального баланса в дородовом периоде отмечаются у беременных с пороками сердца, сопровождающимися сочетанием перегрузки объёмом и давлением, без положительной динамики со стороны показателей вариабельности сердечного ритма в послеродовом периоде.

4. Отсутствие роста показателя общей вариабельности сердечного ритма (SDNN) в послеродовом периоде прогнозируется по чрезмерному росту симпатической активности (SDANN) на поздних сроках гестации, что отмечается при более высоком функциональном классе ХСН. Чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного результата, предсказательная ценность отрицательного результата и диагностическая точность SDANN менее 65 мсек в дородовом периоде в отношении отсутствия роста обшей ВСР (SDNN) в послеродовом периоде составляет 84,8%, 79,7%, 88,6%, 81,5% и 88,7% соответственно.

5. Беременные с пороками сердца, сопровождающимися перегрузкой объёмом или давлением с умеренным градиентом, характеризуются хорошим прогнозом в отношении пролонгирования беременности и самопроизвольных родов, а в послеродовом периоде - положительной динамикой с ростом общей мощности спектра (TP), снижением симпатической активности и низким функциональным классом ХСН. Показанием к досрочному родоразрешению является развитие хронической сердечной недостаточности III функционального класса, сопровождающееся высокой симпатической

активностью (снижение SDANN ниже 65 мсек), особенно при пороках сердца, протекающих с сочетанием перегрузки объёмом и давлением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У беременных с пороками сердца с целью диагностики сердечной недостаточности и изучения нейровегетативного баланса желательно проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с анализом вариабельности сердечного ритма.

2. При обнаружении параметров, характеризующих снижение общей ВРС - SDNN менее 100 мсек, повышение симпатической активности - SDANN<65 мсек, требуется проявить особую настороженность в отношении возможности прогрессирования ХСН у таких паиенток, что обуславливает необходимость повторного проведения Эхо-КГ, холтеровского мониторирования ЭКГ по мере прогресирования беременности.

3. Вышеуказанные показатели в совокупности с неблагоприятной клинической и/или эхокардиографической картиной могут служить обоснованием рекомендации кардиолога о необходимости оперативного родоразрешения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зарудский A.A. Изменения вариабельности сердечного ритма у беременных с пороками сердца / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, A.A. Зарудский // Материалы тринадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 25-28 ноября 2007 г. - М., 2007. - С. 290.

2. Зарудский A.A. Оценка вариабельности сердечного ритма в оптимизации ведения беременности и родов у женщин с пороками сердца / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, A.A. Зарудский // Тезисы докладов научно-практической конференции «Аптека-2007». Москва, 23-26 октября 2007 г. - М., 2007. - С.219-221.

3. Зарудский A.A. Оценка вариабельности сердечного ритма в оптимизации ведения родов у женщин с пороками сердца / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, A.A. Зарудский // Тезисы докладов конгресса "Кардиостим-2008". СПб, 14-16 февраля 2008 г. - СПб, 2008. -№ 414.

4. Зарудский A.A. Суточная вариабельность сердечного ритма в оценке сердечной недостаточности у беременных с пороками сердца / С.Р. Мравян,

B.А. Петрухин, A.A. Зарудский // Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Москва, 21-24 января 2008 г. - М„ 2008. - С. 103-104.

5. Зарудский A.A. Клинико-диагностическое значение вариабельности сердечного ритма в оценке сердечной недостаточности у беременных с пороками сердца / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, A.A. Зарудский // Материалы XII Ежегодной сессии НЦССХ им.Н.А.Бакулева РАМН. Москва, 18-20 мая 2008 г.-М., 2008,- С.169.

6. Зарудский A.A. Перспективы использования ß-адреноблокаторов в коррекции сердечной недостаточности у беременных с пороками сердца /

C.Р. Мравян, В.А. Петрухин, A.A. Зарудский // Тезисы докладов XV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 16-20 апреля 2008 г. - М., 2008. - С.455.

7. Зарудский A.A. Пути медикаментозной коррекции вариабельности сердечного ритма при экстрагенитальных заболеваниях у беременных / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, Ф.Ф. Бурумкулова, A.A. Зарудский // Тезисы докладов XV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 16-20 апреля 2008 г. -М., 2008. - С.464.

8. Зарудский A.A. Оценка снижения вариабельности сердечного ритма у беременных с сахарным диабетом / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, Ф.Ф. Бурумкулова, A.A. Зарудский // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. Москва, 24-27 мая 2008 г. - М., 2008. - С.323.

9. Зарудский A.A. Оценка вариабельности сердечного ритма в оптимизации ведения родов у беременных с пороками сердца / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, В.П. Пронина, A.A. Зарудский // Материалы II регионального симпозиума «Мать и Дитя». Сочи, 28-30 апреля 2008 г. - Сочи, 2008. - С. 58.

10. Зарудский A.A. Вариабельность сердечного ритма и ведение родов у беременных с пороками сердца / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, В.П. Пронина, A.A. Зарудский // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 7-9 октября 2008 г. - М., 2008. - С. 254.

11. Зарудский A.A. Пороки сердца и беременность: обоснование уверенности в благополучном исходе / A.A. Зарудский, С.Р. Мравян,

B.А. Петрухин, В.П. Пронина // Клиническая медицина. - 2008. - 10. -

C. 4-7.

12. Зарудский A.A. Оптимизация родоразрешения беременных с риском развития сердечной недостаточности / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин,

B.П. Пронина, A.A. Зарудский // Материалы IV Всероссийского съезда акушеров-гинекологов. Москва, 30 сентября - 2 октября 2008 г. - М., 2008. -

C. 58.

13. Зарудский A.A. Вариабельность сердечного ритма в диагностике сердечной недостаточности у беременных с пороками сердца / С.Р. Мравян,

B.А. Петрухин, A.A. Зарудский // Материалы И Всероссийского научно-образовательного симпозиума. Москва, 20-22 января 2009 г. - М., 2009. -

C. 173-175.

14. Зарудский A.A. Течение и осложнения коарктации аорты у беременных / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, A.A. Зарудский // Российский вестник акушерства и гинекологии. - 2008. - № 6. - С. 37-39.

15. Зарудский A.A. Способ определения показаний к родам с исключением потужного периода у беременных с пороками сердца / В.И.Краснопольский, В.А.Петрухин, С.Р. Мравян, A.A. Зарудский // Патент на изобретение № 2338456. - 2008.

Приложение

Таблица 1

Показатели временного анализа ВСР в до- и послеродовом периодах при СП различных ФК СН

ЭОШ БОАМЫ ЯМБвО

Группы (мс) (мс) (мс) (мс)

до после до после до после до после

I ФК (п— 83) 110,2±34,5 145,7±23,6 104,4±10,8 134,6±23,7 30,1±9,8 35,7±8,7 30,4±7,9 30,3±6,7

Ц-Ш ФК (п=40) 97,9±8,61" 113,7±8,3* 84,3±9,7| 110,7±21,1 25,1±8,7 28,5±4,9 26,6±9,7 26,3±8,7

IV ФК (п=1) 64 56 13 13 11

Таблица 2

Показатели спектрального анализа ВСР в до- м послеродовом периодах при СН различных ФК СН

Группы и (мс2) ОТ (мс2) 1Л7НР (ед.) ТР (мс2)

до после до после до после до после

I ФК(п=83) 727±123 678±112 443±156 789±154 2,05 2,8 2500±789 3678±564

П-Ш ФК (п=40) 305±143 435±123 199±45 567±143* 2 1,8 1489±897| 2657±453

IV ФК (п=1) 93 87 43 45 2,2 2,4 487 467

* - достоверно (р<0,05) по сравнению с дородовым периодом | - достоверно (р<0,05) по сравнению с контрольной группой

Подписано в печать 06.04.2009. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 67. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве Белгородского государственного университета 308015 г. Белгород, ул. Победы, 85

Оглавление диссертации Зарудский, Александр Александрович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА.

1.1. Гемодинамика и состояние вегетативной нервной системы при нормально протекающей беременности.

1.2. Кардиологическая тактика при беременности у больных с пороками сердца и после их коррекции.

1.3. Значение Холтеровского мониторирования и определения вариабельности сердечного ритма в клинической диагностике сердечной недостаточности.

1.4. Выбор способа родоразрешения у беременных с пороками сердца.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Метод Холтеровского мониторирования и оценки вариабельности сердечного ритма.

2.3. Метод эхокардиографии и оценка основных параметров гемодинамики.

ГЛАВА 3. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СУТОЧНОГО РИТМА ПРИ НОРМАЛЬНО ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ И У БЕРЕМЕННЫХ

С ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ДОРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

3.1. Клинико-гемодинамические показатели у женщин с пороками сердца.

3.2. Параметры вариабельности суточного ритма при нормально протекающей беременности и у женщин с пороками сердца на поздних сроках гестации и в послеродовом периоде с различными функциональными классами сердечной недостаточности.

3.3. Параметры вариабельности суточного ритма у женщин с пороками сердца на поздних сроках гестации и в послеродовом периоде при различных гемодинамических видах перегрузок и способы родоразрешения.

3.4. Вариабельность сердечного ритма у беременных с пороками сердца при присоединении гестоза.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Зарудский, Александр Александрович, автореферат

Актуальность исследования

Пороки сердца у беременных сопровождаются целым рядом неблагоприятных последствий для матери, включая развитие застойно сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, необходимость длительного пребывания в стационаре. Более того, наличие клапанных пороков у матери негативно сказывается и в отношении плода, сопровождаясь задержкой внутриутробного развития в сочетании со сравнительно частой необходимостью проведения досрочного родоразре-шения. (Hameed A et al., 2001; Niwa К et al., 2007; Elkayam U, Bitar F., 2005).

Согласно статистическим данным в настоящее время наблюдается значительный рост заболеваемости ВПС у новорожденных. Данный аргумент, наряду с интенсивным развитием современной кардиохирургической службы, позволяющей таким пациенткам успешно дожить до детородного возраста, обусловливает, возрастающую значимость рассматриваемого вопроса

А.С. Шарыкин, 2005). i

Адаптационные реакции у беременных сопровождаются увеличением объёма циркулирующей крови, сократимости миокарда, усилением активности тканевых окислительно-восстановительных процессов, гиперкинетическим типом гемодинамики (М.М. Шехтман, 1991; М.В.Ситарская и соавт., 1998). Важная роль в регуляции адаптационных процессов, направленных на поддержание гомеостаза, сохранение беременности и вынашивание плода, принадлежит вегетативной нервной системе (И.С.Сидорова, 1996; М.В.Ситарская; А.В.Поморцев, 1998; P.K.Stein Р.К. et. al., 1999; N.D.Avery et al., 2001).

Исследование BCP, осуществляемое с помощью современных систем холтеровского мониторирования ЭКГ, является одним из основных методов неинвазив-ного контроля за гуморальной и автономной нервной регуляцией сердечнососудистой системы в самых разных клинических ситуациях. Отмечено, что изменения ВСР сопровождают различные кардиологические и некардиологические заболевания (M.V.Kamath et al., 1993).

Преобладание симпатической активности при ХСН отражается на снижении ВСР, причём степень её падения оказывается более чем двукратной. Снижение ВСР у больных с ХСН обратно коррелирует с содержанием норадреналина в плазме крови (A.J.Burge et al., 2001), прямо коррелирует с уровнем уменьшения насосной функции сердца и никак не связано с её причинами (E.M.Ekholm et al., 1997).

В то же время характер адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции на поздних сроках беременности практически не изучен (D. Chamchad et al., 2007). Анализируя литературные данные, нам удалось найти единичные работы по изучению клинического и диагностического значения параметров ВСР у беременных в норме (Н. Matsuo et al., 2007) и ни одной работы, посвященной изучению ВСР у беременных с пороками сердца на поздних стадиях гестации.

Эти обстоятельства и обусловили выбор темы диссертационной работы.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Определить динамику ВСР на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде у пациенток с пороками сердца в зависимости от типа гемодина-мической перегрузки.

4. На основании показателей ВСР оценить возможность оптимизации тактики ведения беременности и родов у пациенток с ХСН II-III функциональных классов и различными типами гемодинамических перегрузок.

Исследования проводились с 2006 по 2008 годы в 1-ом и 2-ом акушерских отделениях Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (директор - член корр. РАМН, профессор В.И.Краснопольский), отделе функциональной диагностики Московского областного научно-исследовательского клинического института им.М.Ф.Владимирского (руководитель - к.м.н. С.И.Фёдорова) и Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа (гл.врач В.Ф.Куликовский).

Исследование явилось фрагментом плановой научной темы «Разработка новых медицинских технологий, направленных на совершенствование профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний различного генеза, оптимизация организационно-методических мероприятий и повышение эффективности специализированной терапевтической помощи жителям Московской области» (регистрационный номер 01.2.007 04276 от 03.05.2007).

Научная новизна исследования.

Изучена вариабельность сердечного ритма по данным суточного монитори-рования ЭКГ у беременных с пороками сердца. Отмечено, что нормально протекающая беременность на поздних сроках характеризуется тенденцией к снижению общей ВСР и ростом симпатической активности. У пациенток с I ФК ХСН на поздних сроках гестации и послеродовом периоде нет отличий в параметрах ВСР по сравнению со здоровыми беременными. В дородовом периоде у пациенток со II-III ФК ХСН отмечается достоверное, по сравнению с параметрами здоровых беременных женщин, снижение общей ВСР с ростом симпатической активности, а в послеродовом периоде — разнонаправленная динамика со стороны общей ВСР. Прогрессирование ХСН у беременных с пороками сердца сопровождается снижением общей вариабельности сердечного ритма, что было показано впервые (патент № 2338456, 2008 г.). Высокая симпатическая активность (SDANN менее 65 мсек) на поздних сроках гестации позволяет прогнозировать отсутствие роста обшей ВСР (SDNN) в послеродовом периоде с чувствительностью, специфичностью, предсказательной ценностью положительного результата, предсказательной ценностью отрицательного результата и диагностической точностью 84,8%, 79,7%, 88,6%, 81,5% и 88,7% соответственно, что чаще отмечается при выраженных признаках ХСН. При суточном анализе показателей ВСР отмечено, что степень ночного снижения общей ВСР (SDNN) и симпатическая активность в дневные и ночные часы увеличивалась при прогрессировании ХСН.

Пороки сердца, связанные с перегрузкой объёмом, сопровождаются повышением симпатической активности в дородовом и нормализацией симпатовагаль-ного баланса — в послеродовом периоде, а родоразрешение в подавляющем большинстве случаев осуществляется через естественные родовые пути. Пороки сердца, сопровождаемые перегрузкой давлением с умеренным градиентом, сопровождаются незначительными изменениями вегетативного баланса и не оказывают влияние на течение беременности и родов. Присоединение гестоза не оказывает влияния на временные показатели ВСР, однако сопровождается достоверными изменениями со стороны спектральных параметров. На основании изучения ВСР предложены патогенетические схемы соотношения симпатовагального ба-^ ланса, типов гемодинамической перегрузки и некоторых механизмов гомеостаза.

Практическая ценность.

В комплексной диагностике ХСН у беременных с пороками сердца могут быть использованы результаты ВСР по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, показатели которого являются одними из критериев пролонгирования беременности и возможности самопроизвольных родов. Снижение SDANN ниже 65 мсек отражает высокую симпатическую активность и чаще встречается при ХСН II-III ФК, что должно учитываться при выборе способа родоразрешения. Тип гемодинамической нагрузки оказывает влияние на показатели ВСР: наиболее низкие значения общей мощности спектра отмечаются при перегрузке объёмом и сочетании перегрузки объёмом и давлением. Присоединение гестоза чаще отмечается при пороках сердца, протекающих с перегрузкой давлением, и вызывает существенное снижение низкочастотной составляющей спектра, что должно учитываться при показаниях к оперативному родоразрешению.

Положения, выносимые на защиту

Реализация результатов исследования

Методика «Исследование суточной вариабельности сердечного ритма у беременных с пороками сердца» внедрена и используется в работе областного перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Ио-асафа, акушерских клиник Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.

Публикации

По теме диссерации опубликовано 15 научных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах.

Апробация диссертации

Структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-диагностическое значение показателей вариабельности ритма сердца у беременных с пороками сердца"

ВЫВОДЫ

1. При анализе вариабельности сердечного ритма у беременных с пороками сердца и П-Ш функциональными классами ХСН на поздних сроках беременности отмечается достоверное, по сравнению с параметрами здоровых беременных женщин, снижение общей вариабельности сердечного ритма и рост симпатической активности.

2. Суточная динамика вариабельности сердечного ритма у беременных с пороками сердца характеризуется вегетативным дисбалансом» нарастающим по мере тяжести ХСН, со снижением общих показателей ВСР в ночные часы.

3. У беременных с пороками сердца, сопровождаемых перегрузкой объёмом, на поздних сроках гестации отмечается достоверное, по сравнению со здоровыми беременными, увеличение симпатической активности с последующей быстрой нормализацией симпато-вагалыюго баланса в послеродовом периоде. Наиболее выраженные изменения симпато-вагального баланса в дородовом периоде отмечаются у беременных с пороками сердца, сопровождающимися сочетанием перегрузки объёмом и давлением, без положительной динамики со стороны показателей вариабельности сердечного ритма в послеродовом периоде.

5. Беременные с пороками сердца» сопровождающимися перегрузкой объёмом или давлением с умеренным градиентом, характеризуются хорошим прогнозом в отношении пролонгирования беременности и самопроизвольных родов, а в послеродовом периоде - положительной динамикой с ростом общей мощности спектра (TP), снижением симпатической активности и низким функциональным классом ХСН. Показанием к досрочному родоразрешению является развитие хронической сердечной недостаточности III функционального класса, сопровождающееся высокой симпатической активностью (снижение SDANN ниже 65 мсек), особенно при пороках сердца, протекающих с сочетанием перегрузки объёмом и давлением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У беременных с пороками сердца с целью диагностики сердечной недостаточности и изучения нейровегетативного баланса желательно проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с анализом вариабельности сердечного ритма.

2. При обнаружении параметров, характеризующих снижение общей ВРС -SDNN менее 100 мсек, повышение симпатической активности - SDANN<65 мсек, требуется проявить особую настороженность в отношении возможности прогрес-сирования ХСН у таких паиенток, что обуславливает необходимость повторного проведения Эхо-КГ, холтеровского мониторирования ЭКГ по мере прогресирова-ния беременности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Зарудский, Александр Александрович

1. Арболишвили Г.Н., Мареев В.И., Орлова Л.А., Беленков И.Н. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности и ее роль в прогнозе заболевания // Кардиология.- 2006.- № 46.- С.4-11.

2. Беленков Ю.Н. Классификация хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность.- 2001.- № 6.- С.249 250.

3. Беременность и врожденные пороки сердца. Научн.издание / под ред. А.Д.Макацария, Ю.Н.Беленкова, А.П.Веймана. М «Руссо», 2001.- 416с.

4. Берже П., Поло Н., Видаль К. Порядок в хаосе. М.: Мир, 1991.- 126с.

5. Ванина Л.В. Заболевания сердца и беременность. М.: Медицина, 1991.234с.

6. Глотова О.В. Оптимизация акушерской тактики у больных с митральным пороком сердца: Автореф. дисс. канд.мед.наук. Москва, 2005.- 25с.

7. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. Ростов н/Д: Изд-во «Феникс», 1977.- 640с.

8. Затикян Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных (Функциональная и ультразвуковая диагностика).- М.: Триада-Х, 2004,- 304с.

9. Карпюк М.Г. Принципы ведения гестационного процесса у больных врожденным пороком сердца тетрадой Фалло: Автореф. дисс. канд.мед.наук. Москва, 2002.- 24с.

10. Костровская М.В. Методология ведения беременности у больных с врожденными пороками сердца (кардиологические аспекты и инфекционный эндокардит): Автореф. дисс. д-ра мед.наук. Новосибирск, 2000.- 25с.

11. Кулешова А.Г. Исходы беременности при различных гемодинамических группах врожденных пороков сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2001.- № 2.- С. 12-18.

12. Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р. Приобретённые пороки сердца и беременность (в помощь практическому врачу) // Журналъ акушерства и женскихъ болезней.- T.LVIL- вып.1.-С. 100-108.

13. Руководство Дьюхеста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения. Под ред. Ч.Р.Уитфилда, М.: Медицина, 2002.- 226с.

14. Савельева Г.М. Акушерство. М.: Медицина, 2000.- 328с.

15. Самородинова JI.A., Хантемирова Р.А., Гращенкова Л.Б. Беременность и роды при врожденных пороках сердца "бледного" типа. В кн.: Беременность и роды при заболеваниях сердца. Под. ред. С.Н.Давыдова, Л.: 1971.- С.21-26.

16. Ситникова М.Ю., Беляева О.Д., Сычева Ю.А. и др. Гемодинамика и локальные натрийуретические системы почек при начальных стадиях сердечной недостаточности. Влияние длительной терапии периндоприлом // Кардиология.-2000.- № 9.- С.64-68.

17. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 2000.- 234с.

18. Тетелютина Ф.К. Оптимизация акушерской помощи больным с пороками сердца // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.- № 1- 2001-2002,-С.99-100.

19. Туленов М.Т. Кардиологическая тактика при беременности и пороках сердца. Казахстан, 1976.- 146с.

20. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы Российской Федерации в разрезе федеральных округов (статистические материалы), Москва, 2007, 34с.

21. Шарыкин А. С. Врожденные пороки сердца (руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов), М.: Изд-во «Теремок», 2005. 384с.

22. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Триада, 1999,- 815с.

23. Abdel-Hady E.S., El-Shamy M., El-Rifai A.A. Maternal and perinatal outcome of pregnancies complicated by cardiac disease // Int. J. Gynaecol. Obstet.- 2005.-Vol.90.- P.21-25.

24. Alter P., Grimm W., Vollrath A. et al. Heart rate variability in patients with cardiac hypertrophy—relation to left ventricular mass and etiology // Am. Heart J.-2006.-Vol.151.-P.829-836.

25. Ambler S.K., Leite M.F. Regulation of atrial natriuretic peptide secretion by alpha 1-adrenergic receptors: the role of different second messenger pathways // J. Mol. Cell Cardiol.- 1994.- Vol.26.- P.391-402.

26. Anderson E.A., Hoffman R.P., Balon T.W. et al. Hyperinsulinemia produces both sympathetic neural activation and vasodilation in normal humans // J. Clin Invest.-1991.- Vol.87.- P.2246-2252.

27. Appel M.L., Berger R.D., Saul J.P. al. Beat to beat variability in cardiovascular variables: Noise or music? // J.Am.Coll Cardiol.- 1989.- Vol.14.- P.l 139-1148.

28. Arora R., Krummerman A., Vijayaraean P. Heart rate variabilily and diastolic heart failure // Pacing Clin. Electrophysiol.- 2004.- Vol.27.- P.299-303.

29. Avery N.D., Wolfe L.A., Amara C.E. et al. Effects of human pregnancy on cardiac autonomic function above and below the ventilatory threshold // J. Appl. Physiol.- 2001.- Vol.- 90,- P.321-328.

30. Ayoub C.M., Jalbout M.I., Baraka A.S. The pregnant cardiac woman // Curr. Opin. Anaesthesiol.- 2002.- Vol.15.- P.285-291.

31. Barbosa P.F., Lopes A.A., Feitosa G.S. et al. Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy and puerperium // Arq.Bras.Cardiol.- 2000.- Vol.75.-P.215-224.

32. Bhatla N., Lai S., Behera G. et al. Cardiac disease in pregnancy // Int. J.Gynecol.Obstet.- 2003.- Vol.82.- P.153-159.

33. Blase A., Carabello B. The relationship of left ventricular geometry and hypertrophy to left ventricular function in valvular heart disease //J. Heart Valv. Diseases.- 1995.- Vol.4 (Suppl. II).- P.132-139.

34. Breuer H.W. Auscultation of the heart in pregnancy (author's transl) // Munch Med. Wochenschr.- 1981.- Bd.123.- S. 1705-1707.

35. Burger A.J., Aronson D. Activity of the neurohormonal system and its relationship to autonomic abnormalities in decompensated heart failure // J. Card. Fail. 2001.- Vol.7.-P. 122-128.

36. Burwell C.S., Metcalfe J. Heart Disease and Pregnancy. Boston, Little, Brown, 1958, P.245-267.

37. Butera G., Bonnet D., Sidi D. et al. Patients operated for tetralogy of fallot and with non-sustained ventricular tachycardia have reduced heart rate variability // Herz.- 2004.- Bd.29.- S.304-309.

38. Campos O. Doppler echocardiography during pregnancy: physiological and -abnormal findings //Echocardiography.- 1996.- Vol.13.-P.135-146.

39. Campuzans K., Rogue H., Bolwick A., Leo M.V. et al. Bacterial endocarditis -complicating pregnancy: case report and systematic review of the literature // Arch. Gy-necol.Obstet.- 2003,- Vol.268.- P.251-255.

40. Chamchad D., Horrow J.C., Nakhamchik L. et al. Heart rate variability changes during pregnancy: an observational study // Int. J. Obstet. Anesth.- 2007.-Vol.l6.-P.106-109.

41. Complications of Pregnancy: Medical, Surgical, Gynecologic, Psychological, and Perinatal Ed.: Sh.H.Cherry, I.R.Merkatz; Williams & Wilkins, Baltimor, 4th Edition, 1991.- P.460-470.

42. Davey D. A., Macnab M. F. Plasma adrenaline, noradrenaline and dopamine in pregnancy hypertension // Br. J. Obster. Gynaecol.- 1981.- Vol.88.- P.611-618.

43. Drenthen W., Pieper P. G., Roos-Hesselink J. W. et al. Outcome of Pregnancy in Women With Congenital Heart Disease // J. Am. Col.l Cardiol.- 200.7.- Voi.49.-P.2303-2311.

44. Ekholm E.M., Erkkola R.U., Piha S.J. et al. Changes in autonomic cardiovascular control in mid-pregnancy // Clin Physiol.- 1992.- Vol.12.- P.527-536.

45. Ekholm E.M., Hartiala J., Huikuri H.V. Circadian rhythm of frequency-domain measures of heart rate variability in pregnancy // Br.J.Obstet. Gynaecol.- 1997.-Vol.104.- P.825-828.

46. Elkayam U., Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: native valves // J.Am.Coll.Cardiol.- 2005.- Vol.46.- P.223-230.

47. Eneroth-Grimfors E., Storck N. Preeclampsia and maternal heart rate variability // Gynecol. Obstet. Invest- 1998.- Vol.45.- P.170-173.

48. Eneroth-Grimfors, E., Westgren M., Ericson M. et al. Autonomic cardiovascular control in normal and pre-eclamptic pregnancy // Acta Obstet. Gynecol. Scand.-1994.-Vol.73.- P.680-684.

49. Eneroth E., Westgren M., Ericsson M. et al. 24-hower ECG frequency-domain Measures in preeclamptic and healthy pregnant women during and after pregnancy // Hypertens. Pregjancy.- 1999.- Vol.18.- P. 1-9.

50. Espiner E.A. Natriuretic peptides and cardiovascular homeostasis // Cur.Opinion in Endocr.and Diab.- 1988,- Vol.5.- P.205-210.

51. Espiner E.A., Richards A.M., Yandle T.G., Nicholls M.G. Natriuretic hormones // Endocrinol.Metab.Clin.North Am.- 1995.- Vol.24.- P.481-509.

52. Essop M.R., Sareli P. Pheumatic valvular disease and pregnancy. In: Elkayam U., Gleicher N., editors. Cardiac Problems in Pregnancy. New York, NY: Wiley-Liss, 1988.- P.55-60.

53. Fei L., Keeling P.J., Gill J.S. et al. Heart rate variability and its relation to ventricular arrhythmias in congestive heart failure // Br.Heart J.- 1994.- Vol.71.- P.322-328.

54. Fernandez-Ruiz J.J., Bukhari A.R., Martinez-Arrieta R. et al. Effects of estrogens and progesterone on the catecholaminergic activity of the adrenal medulla in female rats //Life Sci.- 1988.- Vol.42.- P.1019-1028.

55. Freed L.A., Stein K.M., Borer J.S. et al. Relation of ultra-low frequency heart rate variability to the clinical course of chronic aortic regurgitation // Am.J.Cardiol.-1997.- Vol.79.- P.1482-1487.

56. Gatzoulis M.A., Balaji S., Webber S.A. et al. Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicentre study // Lancet.- 2000.- Vol.356.- P.975-981.

57. Greenwood J.P., Scott E.M., Stoker J. B. et al. Sympathetic Neural Mechanisms in Normal and Hypertensive Pregnancy in Humans // Circulation.- 2001.-Vol.104.- P.2200-2204.

58. Greenwood J.P., Stoker J.B., Walker J.J. et al. Sympathetic nerve discharge in normal pregnancy and pregnancy-induced hypertension // J. Hypertens.- 1998.- Vol.16.-P.617-624.

59. Hameed A., Akhter M.W., Bitar F. et al. Left atrial thrombosis in pregnant women with mitral stenosis and sinus rhythm // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2005, In press.

60. Hameed A., Karalp I.S., Tummala P.P. et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy // L.A.Coll.Cardiol.- 2001.- Vol.37.-P.893-899.

61. Hameed A., Yuodim K., Mahboob A., Goodwin T. et al. Effect of the severity of pulmonary stenosis on pregnancy outcome: a cases control study (abstr) // Am.J.Obstet.Gynecol.- 2004.- Vol.191.- P.93.

62. Harrison D.A., Siu S.C., Hussain F. Sustained atrial arrhythmias in adults late after repair of tetralogy of fallot // Am.J. Cardiol.- 2001.- Vol.87.- P.584-588.

63. Hermmings G.T., Whalley D.G., O'Connor P.H. Invasive monitoring and anesthesia management of patients with mitral stenosis // Can.J.Anaesth.- 1987.-Vol.34.- P.182-185.

64. Hijazi Z.M., Hellenbrand W.E. The right ventricle in congenital heart disease // Cardiol Clin.- 1992.- Vol.10.- P.91-110.

65. Horstkotte D., Fassbender D., Piper C. Congenital heart disease and acquired valvular lesions in pregnancy // Herz.- 2003,- Bd.28.- S. 227-239.

66. Jalife J., Michaels D.C. Neural control of sinoatrial pacemaker activity. In: Levy MN, Schwartz PJ, eds.Vagal Control of The Heart: Experimental Basis And Clinical Implications.Armonk: Futura, 1994.- P.173-205.

67. Kamath M.V, Fallen E.L. Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function // Crit. Revs. Biomed. Eng.- 1993.-Vol.21.- P.245-311.

68. Karkanias G.B., Etgen A.M. Estradiol attenuates alpha 2-adrenoceptor-mediated inhibition of hypothalamic norepinephrine release // J. Neurosci.- 1993.-Vol.13.- P.3448-3455.

69. Kay S.M., Marple S.L. Spectrum analysis: A modern perspective // Proc IEEE.- 1981.- Vol.69.-P.1380-1419.

70. Khairy P., Landzberg M.J., Gatzoulis M.A. et al. Value of programmed ventricular stimulation after tetralogy of Fallot repair: a multicenter study // Circulation.-2004.- Vol.109.- P. 1994-2000.

71. Khairy P., Ouyang D. W., Fernandes S.M. et al. Pregnancy Outcomes in Women With Congenital Heart Disease // Circulation.- 2006.- Vol.113.- P.517-524.

72. Kimura K., Ieda M., Kanazawa H. et al. Cardiac sympathetic rejuvenation: a link between nerve function and cardiac hypertrophy // Circ. Res.- 2007.- Vol. 100.-P.1755-1764.

73. Kiriazis H., Du X.J., Feng X. et al. Preserved left ventricular structure and function in mice with cardiac sympathetic hyperinnervation // Am.J.Physiol.Heart Circ.Physiol.- 2005.- Vol.289.- P.H1359-H1365.

74. Kirsch B. Electron microscopy of the atrium of the heart // Exp.Med.Surg.-1956.- Vol.14.- P.99-112.

75. Kleiger R.E., Stein P.K., Bigger J.T.Jr. Heart rate variability: measurement and clinical utility //Ann. Noninvasive Electrocardiol.- 2005.- Vol.10.- P.88-101.

76. Kow L.M., Johnson A.E., Ogawa S., Pfaff D.W. Electrophysiological actions of oxytocin on hypothalamic neurons in vitro: neuropharmacological characterization and effects of ovarian steroids // Neuroendocrinology.- 1991.- Vol.54.- P.526-535.

77. Lesniak-Sobelga A., Tracz W., KostKiewicz M. et al. Clinical and echocardiography assessment of pregnant women with valvular heart diseases—maternal and fetal outcome //Int. J. Cardiol.- 2004.- Vol.94.- P.15-23.

78. Lin J.H., Lin Q., Hong S. Retrospective analysis of 266 cases of pregnancy complicated by heart disease // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.- 2000.- Vol.35.- P.338-341.

79. Lin J.H., Ling W.W., Liang A.J. Pregnancy outcome in women with rheumatic heart disease // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.- 2007,- Vol.42.- P.315-319.

80. Lind J., Wallenburg H.C. The Marfan syndrome and pregnancy: a retrospective study in a Dutch population // Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol.- 2001.- Vol.98.-P.28-35.

81. Lindpaintner K., Lund D.D., Schmid P.G. Effects of chronic progressive myocardial hypertrophy on indexes of cardiac autonomic innervations // Circ. Res.- 1987.-Vol.61.- P.55-62.

82. Liu Т., Feng H., Li B. Clinical analysis of 62 pregnant women complicated with organic heart diseases // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.- 1996.- Vol.31.- P.146-148.

83. Longo L.D. Maternal blood volume and cardiac output during pregnancy: a hypothesis of endocrinologic control // Am. J. Physiol.- 1983.- Vol.245 (pt 1).- R720-R729.

84. Malliani A., Pagani M., Lombard F., Cerutti S. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain // Circulation.- 1991.- Vol.84.- P.1482-92.

85. Mandawat M.K., Wallbridge D.R., Pringle S.D. et al. Heart rate variability in left ventricular hypertrophy // Br. Heart J.- 1995.- Vol.73.- P.139-144.

86. Matsukawa Т., Gotoh E., Minamisawa K. et al. Effects of intravenous infusions of angiotensin II on muscle sympathetic nerve activity in humans // Am. J. Physiol.- 1991.- Vol.261.- R690-R696.

87. Miao Z., Tang X., Lin Q. The prognostic value of heart rate variety on congestive heart failure of pregnant women // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.- 1998.- Vol.33.-P.466-468.

88. Minson C.T., Halliwill J.R., Young T.M. et al. Influence of the menstrual cycle on sympathetic activity, baroreflex sensitivity, and vascular transduction in young women // Circulation.- 2000.- Vol.101.- P.862-868.

89. Modesti P.A., Vanni S., Bertolozzi I. et al. Different growth factor activation in the right and left ventricles in experimental volume overload // Hypertension.- 2004.-Vol.43.-P.101-108.

90. Moll W. Physiological cardiovascular adaptation in pregnancy—its significance for cardiac diseases //Z. Kardiol.- 2001.- Bd.90 (Suppl. 4).- S.2-9.

91. Mone S.M., Sanders S.P., Colan S.D. Control mechanisms for physiological hypertrophy of pregnancy // Circulation.- 1996.- Vol.94.- P.667-672.

92. Montano N., Gnecchi M., Ruscone T. et al. Power spectrum analysis of heart rate variability to assess the changes in sympathovagal balance during graded orthostatic tilt// Circulation.- 1994.- Vol.90.- P.1826-1831.

93. Murphy J.G., Gersh B.J., Mair D.D. et al. Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot // N. Engl. J. Med.- 1993.- Vol.329.-P.593-599.

94. New York Heart Assosiation. Disease of the Heart and Blood Vessels, 6th edn. New York, 1965: New York Heart Association.

95. Niwa K., Tateno S.} Akagi T. et al. Arrhythmia and reduced heart rate variability during pregnancy in women with congenital heart disease and previous reparative surgery // Int. J. Cardiol.- 2007.- Vol.122.- P.143-148.

96. Ogawa Т., Linz W., Stevenson M. et al. Evidence for load-dependent and load-independent determinants of cardiac natriuretic peptide production // Circulation.-1996.- Vol.263.- P.2059-2067.

97. Oian P., Kjeldsen S. E., Eide I., Maltau J. M. Increased arterial catecholamines in pre-eclampsia // Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1986.- Vol.65.- P.613-616.

98. Khairy P., Ouyang D. W., Fernandes S.M. et al. Pregnancy Outcomes in Women With Congenital Heart Disease // Circulation.- 2006.- Vol.113.- P.517-524.

99. Pagani M., Lombard F., Guzzetti S. et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interraction in man and conscious dog // Circ.Res.- 1986.- Vol.59.- P. 178-193.

100. Pantuck C.B., Smiley R.M. Longitudinal study of beta- and alpha-adrenergic receptor properties during human pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1997.-Vol.177.- P.234-242.

101. Piesiewicz W., Goch A., Binikowski Z. Changes in the cardiovascular system during pregnancy in women with secondary atrial septal defect // Kardiol Pol.-2004.- Vol.60.-P.218-228.

102. Ramanathan J., D'Alessia J.G., Geller E., Rudick V. et al. Analgesia and anesthesia management of patients during pregnancy In: Elkayam U., Gleicher N., editors. Cardiac Problems in Pregnancy. New York, NY: Wiley-Liss, 1988.- P.285-313.

103. Ray R., Shah A.M. NADPH oxidase and endothelial cell function // Clin. Sci. (Lond).- 2005.- Vol.109.- P.217-226.

104. Redington A.N. Right ventricular function // Cardiol Clin.- 2002.- Vol.20.-P.341-349.

105. Riemer R.K., Goldfien A., Roberts J.M. Rabbit myometrial adrenergic sensitivity is increased by estrogen but is independent of changes in alpha adrenoceptor concentration// J. Pharmacol. Exp. Ther.- 1987.- Vol.240.- P.44-50.

106. Riemer R.K., Goldfien A., Roberts J.M. Estrogen increases adrenergic- but not cholinergic-mediated production of inositol phosphates in rabbit uterus // Mol.Pharmacol.- 1987.- Vol.32.- P.663-668.

107. Robson S.C., Hunter S., Boys R.J., Dunlop W. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy // Am. J. Physiol.- 1989.-Vol.256 (pt 2).- H1060-H1065.

108. Saarikoski S. Effect of oestrogens and progesterone on the metabolic inacti-vation of noradrenaline in the human placenta // Placenta.- 1988.- Vol.9.- P.507-512.

109. Sabri A., Hughie H.H., Lucchesi P.A. Regulation of hypertrophic and apop-totic signaling pathways by reactive oxygen species in cardiac myocytes,// Antioxid. Redox. Signal.- 2003.- Vol.5.- P.731-740.

110. Seki S., Tsurusaki Т., Kasai T. et al. Clinical significance of B-type natriuretic peptide in the assessment of untreated hypertension // Circ J.- 2008.- Vol.72.- P.770-777.

111. Sawhey H., Ararwal N., Surv V. et al. Maternal and perinatal outcome in rheumatic heart disease // Int.J.Gynecol.Obstet.- 2003.- Vol.80.- P.9-14.

112. Schielinger R.J., Baker M.Z., Linden J. Effect of adrenergic and muscarinic cholinergic agonists on atrial natiuretic peptide secretion by isolated rat atria // J. Clin.Invest.- 1987.- Vol.80.- P.1687-1691.

113. Seddon M., Looi Y.H., Shah A.M. Oxidative stress and redox signalling in cardiac hypertrophy and heart failure // Heart.- 2007,- Vol.93.- P.903-907.

114. Silversides C.K., Coleman J.M., Sermaer M., Farine D. et al. Early and intermediate-term outcomes of pregnancy with congential aortic stenosis // Am.J.Cardiol.- 2003.- Vol.91.- P.1386-1389.

115. Silversides C.K., Colman J.M., Sermer M., Siu S.C. Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis // Am.J.Cardiol.- 2003.- Vol.91.- P.1382-1385.

116. Singh H., Bolton P.J., Oakley C.M. Pregnancy after surgical correction of tetralogy of Fallot// Brit.Med.J.- 1982.-Vol.285.-P.168-172.

117. Siu S.C., Colman J.M. Heart disease and pregnancy // Heart.- 2001. Vol.85.-P.710-715.

118. Stein K.M., Borer J.S., Hochreiter C. et al. Prognostic value and physiological correlates of heart rate variability in chronic severe mitral regurgitation // Circulation.- 1993.- Vol.88.- P.127-135.

119. Stein P.K., Hagley M.T., Cole P.L. et al. Changes in 24-hour heart rate variability during normal pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1999.- Vol.180.- P.978-985.

120. Straburzynska-Migaj E., Ochotny R., Wachowiak-Baszynska A. Cytokines and heart rate variability in patients with chronic heart failure // Kardiol. Pol.- 2005.-Vol.63.- P.478-485.

121. Takano Y., Matsuyama H., Fujita A. et al. A case of urgent aortic valve replacement for infective endocarditis in pregnancy // Jpn.J.Anesthesiol.- 2003.- Vol.52.-P.1086-1088.

122. Tulevski I.I., Dodge-Khatami A., Groenink M. et al. Right ventricular function in congenital cardiac disease: noninvasive quantitative parameters for clinical follow-up // Cardiol. Young.- 2003.- Vol.13.- P.397-403.

123. Tunbridge R. D. G. Donnai P. Plasma noradrenaline in normal pregnancy and in hypertension of late pregnancy // Br. J. Obstet. Gynaecol.- 1981.- Vol.88.- P.105-108.

124. Turner R.W.D. Controversal aspects of rheumatic hearts disease // Brit.Med.J.- 1968.- Vol.ii.- P.383-390.

125. Veldtman G.R., Connolly H.M., Grogan M. et al. Outcomes of pregnancy in women with tetralogy of Fallot // J. Am. Coll. Cardiol.- 2004.- Vol.44.- P. 174-180.

126. Warnes C.A., Elkayam U. Congenitial heart disease in pregnancy. In: El-kayam U., Gleicher N., editors. Cardiac Problems in Pregnancy. New York, NY: Wiley-Liss, 1988.- P.39-55.

127. Yamada Y., Okumura K., Hashimoto H. et al. Altered myocardial acetylcholine and norepinephrine concentrations in right ventricular hypertrophy and failure // Heart Vessels.- 1991.- Vol.6.- P.150-157.

128. Yang C.C. H., Chao Te-Ch., Kuo T.B. J. et al. Preeclamptic pregnancy is associated with increased sympathetic and decreased parasympathetic control of HR // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol.- 2000.- Vol.278.- H1269-H1273.

129. Yap S., Drenthen W., Pieper P. et al. Outcome of pregnancy in women after pulmonary autograft valve replacement for congenital aortic valve disease// J Heart Valve Dis. 2007. - Vol. 16 - P.398-403.

130. Zhu L, Qin M, Du L et al. Comparison of maternal mortality between migrating population and permanent residents in Shanghai, China, 1996-2005.// BJOG. -2009.-Vol. 116-P.401-407.

131. Zuber M., Gautschi N., Oechslin E. et al. Outcome of pregnancy in women with congenital shunt lesions // Heart.- 1999.- Vol.81.- P.271-275.

132. Zuber M, Jenni R. Heart valve disease in women in the reproductive age// Ther Umsch. 1998. - Vol. 55. - P.762-766.