Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, доклиническая диагностика и профилактика перинатальной патологии у беременных с пороками сердца

На правах рукописи

РГБ ОД

Тетелютина 1 8 ФЕд Ш

Фаина Константиновна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.01.-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

"9 Ижевск 2001г.

Работа выполнена в Ижевской Государственной медицинской академии

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

К.Г. Серебренникова;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Серов

доктор медицинских наук, профессор О.И. Линева

доктор медицинских наук, профессор А. А. Хасанов

Ведущее научное учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится » —.2002 года в

«_А2_» часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.01 при Казанской государственной медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профессионального образования (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул. Муштари,! 1).

Автореферат разослан «¿^ »2001 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л.М. Тухватуллина

Р ИЬ. £/£? .4 / О

актуальность темы. Проблема "пороки сердца и беременность" остается наи-олее актуальной в современном акушерстве. Благодаря успехам кардиохирур-ии и фармакотерапии все большее количество женщин с пороками сердца до-сивает до детородного возраста, что ведет к увеличению количества беремен-[ых и рожениц с данной патологией сердца (О.М. Елисеев, М.М. Шехтман, 997; В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков 1997; И.Б. Манухин, 2000; Ogerdos N. 1999; /itale et all, 1999). Течение беременности и родов у женщин с пороками сердца, 1средко, сопровождается нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности, крушением ритма сердца, прогрессированием патологического процесса и раз->итием позднего гестоза (Л.В. Ванина, 1991; В.Н. Серов и соавт., 1991; О.М. Елисеев, М.М. Шехтман, 1997; В.А. Кулавский и соавт., 2000). Противопоказа-шя к вынашиванию беременности имеют не более 10% женщин с приобретенными и врожденньши пороками сердца (М.М. Шехтман, 1993).

Смертность от заболеваний сердца в обшей структуре летальности от экстра-генитальной патологии среди беременных, рожениц и родильниц занимает первое место и составляет 28,5% (М.М. Шехтман, 1993). По данным В.Н. Серова и АН. Стрижакова (1997) неблагоприятные исходы у беременных с пороками сердца составляют от 2% до 4%.

Проблема снижения перинатальной заболеваемости и перинатальных потерь у беременных с пороками сердца в связи с ее медицинской и социально-экономической значимостью привлекает большое внимание специалистов. Продолжающееся увеличение перинатальной заболеваний у беременных с пороками сердца, ведущих к снижению жизнеспособности и адаптационных возможностей новорожденного, обуславливает необходимость изыскания методов профилактики и доклинической диагностики перинатальных нарушений (С.И. Генералов и соавт., 1991, И.Б. Манухин, 1998; Alfonso D.D., 1987; Curry C.J.R., 1992; Fink A. et all., 1992; Buckens P. et all., 1993; Gupta A. et all., 1998).

Снижение материнской, младенческой заболеваемости и смертности у бе-

ременных с пороками сердца является общегосударственной задачей. Беременность и пороки сердца являются не простым сочетанием двух состояний женщины. Решению этой проблемы призвана способствовать комплексная система ведения беременных с пороками сердца в условиях региональной специализированной кардиологической помощи - поликлиника, специализированное кардиологическое терапевтическое отделение стационара, родильный дом по обслуживанию беременных с сердечно-сосудистой патологией и послеродовая реабилитация — (К.Г. Серебренникова и соавт.,2000,2001; Ф.К. Тетелютина, 2000).

К настоящему времени в отношении беременной, страдающей пороком сердца, состояния внутриутробного плода и новорожденного остаются нерешенными вопросы, касающиеся динамического скрининга беременных, с учетом функционального состояния сердца и внутриутробного состояния плода; прогнозирования перинатальных исходов; выработки критериев прогнозирования факторов риска на перинатальные исходы; биометрического и морфометри-ческого изучения последа; а также разработки показаний и противопоказаний дд* выбора метода родоразрешения, метода обезболивания и совместного пребывание родильницы, страдающей пороком сердца, с её новорожденным.

Изучение вопросов прогнозирования и профилактики осложнений беременности у женщин с пороками сердца и доклинической диагностики перинатально? патологии является актуальной проблемой в современном акушерстве, представляет значительный научный интерес и имеет большую практическую значимость.

Цель исследования — оптимизация акушерской помощи больным с пороками сердца на основе рациональной программы активного наблюдения и дол госрочного прогноза ведущих осложнений гестахши, направленной на снижение как материнской, так перинатальной патологии и смертности.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи: 1, Изучить в организационном эксперименте распространенность пороков сердца в популяции беременных в республике «Удмуртия». Провести анализ влияния

пороков сердца на исходы беременности и состояние новорожденных. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с пороками сердца н на этом основании выработать критерии прогнозирования по ведению беременности, родов, послеродового периода.

2.1. Изучить особенности системной гемодинамики у беременных с пороками сердца.

2.2. Исследовать метаболизм соединительной ткани у беременных с приобретенными пороками сердца.

Определить медицинскую эффективность предложенной новой формы ведения беременных с пороками сердца.

Разработать критерии диагностики и прогнозирования доклинических нарушений в системе «мать-плацента-нлод». Изучить исходы течения беременности для плодя и новорожденного с целью определения эффективности разработанного алгоритма диагностики, наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий. На основании прогнозирования, доклинической диагностики материнской и перинатальной патологии у беременных с пороками сердца оптимизировать систему этапного ведения, адекватной фармакотерапии беременных с пороками сердца в условиях догоспитального, госпитального и реабилитационного этапа.

Научная новизна. Впервые на основе системного анализа и системного эдхода к состоянию здоровья и течения беременности у больных с пороками :рдца разработана концепция реформирования традиционной системы диспан-гризации беременной, как ведущего механизма снижения уровня материнской перинатальной заболеваемости и смертности. Создана принципиально новая акцепция мониторинга течения беременности у больных с пороками сердца на снове моделирования прогноза основных осложнений перинатального перио-а. Научно обоснован подход к созданию универсального алгоритма долгосроч-ого прогноза осложнений гестации у беременных с пороками сердца с учетом

б

технологий, адаптированных к условиям регионального кардиологическ центра. Выделены критерии прогнозирования и доклинической диагностики ринатальных нарушений у беременных с пороками сердца. Установлено, 100% госпитализация беременных с пороками сердца в терапевтическое и диологическое отделение в угрожаемые сроки и в любом сроке при ухудше! состояния матери, а иногда наблюдение в стационаре до сроков родоразре! ния, позволяет сохранить компенсированное состояние порока сердца и тем мым снизить факторы риска для перинатальных исходов.

Впервые показано, что в основе дезорганизации и структурной пе стройки соединительной ткани у беременных с приобретенными порок£ сердца, находятся изменения не только анаболических, но и катаболических акций, указывающих на активацию воспалительного процесса.

Впервые у беременных с пороками сердца выявлено отставание разви головки плода и окружности грудной клетки до 24-26 недель гестации, треб} щее профилактики с ранних сроков беременности и коррекции состояния плс Доказано, что используемая система оказания акушерской помощи и прогно рования репродуктивных потерь позволила снизить частоту внутриутроб! гипоксии плода в 2 раза, внутриутробной задержки развития плода - в 4 рг Новорожденные этой группы в 2,5 раза реже нуждались в интенсивной тераг и в 1,5 раза реже переводились на второй этап выхаживания. Разработаны по зания и противопоказания для совместного пребывания родильницы с порок сердца и ее младенца, которые позволили снизить послеродовые заболева! женщины и новорожденного в 2 раза.

Доказано, что созданный принципиально новый мониторинг ведения ременности у женщин с пороками сердца и оценка критериев прогнозироваг перинатальных нарушений позволили снизить репродуктивные потери. В т числе, материнскую смертность среди беременных с пороками сердца уме; шить с 7,4 до 2,7 па 100 ООО родившихся живыми и перинатальные потер!

,3%о до 8,2%о (антенатальные потери снизить с 24,7%о до 2,7%о, показатель иней неонатальной смертности уменьшить с 29,3%о до 5,4%о).

Практическая ценность работы. Впервые предложена и внедрена про-амма индивидуального мониторинга беременных с пороками сернда, опти-шьная для использования в областных, краевых и республиканских кардиоло-ческих диспансерах, акушерских стационарах и перинатальных центрах усо-ршенствованная в настоящее время в Республиканском кардиологическом иническом диспансере Удмуртской республики. В рамках этой программы 13можно преемственное специализированное планомерное дородовое наблю-ние за беременными с пороками сердца и состоянием внутриутробного плода, пользование адекватных безопасных технологий в родах и послеродовой реа-иитации, способствующих снижению материнской и перинатальной заболе-[емости и смертности.

Предложены критерии прогнозирования репродуктивных потерь и мето-.1 реабилитации беременных с пороками сердца. Предложены принципиально эвые формы диспансеризации по ведению беременных, родов, послеродового :риода, периода новорожденности и методы медицинской реабилитации боль-лх с пороками сердца, основанные на популяционном материале и позволяю-,ие снизить материнскую и младенческую заболеваемость и смертность среди ;ременных с пороками сердца.

Положения, выносимые на защиту.

1. Беременность у женщин с пороками сердца характеризуется различны-и гемодинамическими проявлениями, зависящими от функционального класса :рдечной недостаточности, вида порока сердца и срока гестации.

2. Использование неинвазивных методов обследования функционального эстояния сердца и сосудов (ЭХО КГ, оценка состояния соединительной ткани), озволяет определить степень компенсации сердечно-сосудистой системы у бе-еменных с пороками сердца, использовать безопасные технологии наблюдения

во время беременности, выбрать метод родоразрешения, обезболивания, вед< ния послеродового периода, периода новорожденное™, целесообразности м< дицинской реабилитации в позднем послеродовом периоде.

3. Нарушение соматического и репродуктивного здоровья у беременных пороками сердца (сердечная недостаточность ФК II-III, наличие легочной п пертензии) ведет к раннему формированию плацентарной недостаточности является прогностически неблагоприятным доя развития плода до 26 недел гестации, проявляющееся отставанием развития головки плода и роста ^yлoв^ ща, а также высокой частотой аномалий развития плода, требующих системног ведения бальных с пороками сердца до и во время беременности.

4. Использование алгоритма прогнозирования и диагностики, применен« новых технологий коррекции состояния плода у беременных с пороками сердца выхаживания новорожденного в соответствие с разработанными показаниями противопоказаниями ведет к снижению перинатальной патологии и смертности,

5. Система оптимизации ведения беременности, родов, послеродового пс риода, периода новорожденное™ и реабилитации беременных с пороками сер; ца, разработанная и внедренная в работу региональных центров (кардиологичЕ ских и перинатальных), позволяет достоверно влиять на снижение рспроду! тивных потерь, качество здоровья женщины и ребенка.

Апробация диссертации. Результаты исследований доложены на итоге вых научных конференциях ИГМА (г. Ижевск, 1984-2000г.г.), работе школы семинара МЗ РФ (г. Ижевск, 1988, 1989, 1990, 1991 г.г.), на XV Всесоюзно; съезде акушеров-гинекологов (г. Махачкала, 1989), на Европейском конгресс акушеров-гинекологов (г. Москва, 1991), на межрегиональных конференциях (i Ижевск, 1992, 1994, 1995; г. Екатеринбург, 1992), на I, II, III международно; медицинском конгрессе (Россия г. Ижевск, 1996, 1998, 2000), на Всероссийско конференции детских и подростковых акушеров-гинекологов (г. Барнаул, 1996 на межведомственном пленуме научного совета по акушерству и гинекологи

ЭАМН (г. Чебоксары, 1996; г. Ижевск 2000), II-III Всероссийском форуме «Мать л дитя» (г. Москва 2000, 2001).

Реализация результатов исследования. Система ведения беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденное™ у женщин с пороками сердца внедрена в работу родовспомогательных учреждений МЗ Удмуртией республики. Практическая реализация всех разработанных в процессе исследования тактических и методологических основ лечебно-реабилитационных мероприятий осуществлялась путем издания ряда методических документов:

1. Информационное письмо "Вопросы организации службы помощи сердечнососудистым больным", изданные на уровне МЗ РСФСР (г. Ижевск, 1989 г., 102 с.) внедрены в практику лечебных учреждений г. Ижевска, Удмуртской республики и МЗ РСФСР.

2. Информационное письмо "Система ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с пороками сердца", МЗ Удмуртской республики (г. Ижевск, 1996 г., 16 с.) внедрено в лечебных учреждениях г. Ижевска и Удмуртской республики, г. Кирова и Кировской области, г. Перми и Пермской области.

3. Методические рекомендации МЗ РФ №2000/111 «Подготовка беременной и семьи к рождению ребенка» (г. Ижевск, 2000, 23с.) внедрены в работу лечебных учреждений МЗ РФ.

4. Информационное письмо «Оптимизация ведения беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, а также пролапсом митрального клапана» МЗ УР (г. Ижевск,2001,16с.), внедрено в лечебных учреждениях г. Ижевска и Удмуртской Республики.

Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедр акушерства и гинекологии, внутренних болезней № 1,2 ИГМА. Материалы работы явились основой целевой республиканской программы «Кардиология».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 282 печатных страницах. Состоит из введения, обзора литературы 5 глав, обсуждения ре-

зультатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, предста ленного 353 авторами. Из них 228 — отечественных и 125 зарубежных. Рабо содержит52 таблицы, 21рисунок и приложение (20 таблиц, 8 рисунков).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнялась в республ канском кардиологическом клиническом диспансере Удмуртской республш (главный врач — к.м.н. Е.Г. Одиянков).

Положения диссертации, выводы и практические рекомендации основан на результатах наблюдения и обследования 770 беременных с приобретении и врожденными пороками сердца, а также пролапсом митрального клапана. Б ременные разделены на две группы:

- I группа (ретроспективные исследования) состояла из 405 беременна (52,6%): 265 беременных (65,41%) с приобретенными пороками сердца (ППС 126 (31,1%) с врожденными пороками сердца (ВПС) и 14 (3,5%) с пролапсс митрального клапана (ПМК).

- 1Г группа (проспективные исследования) представлена 365 (47,4%) б ременными, которые наблюдались по системе оказания акушерской помощи б ременным с пороками сердца, внедренной в республиканском кардиология ском клиническом диспансере. Из них 109 (29,8%) страдали ППС, 166 (45,6% ВПС и90 (24,6%)-ПМК.

Праведен скрининг-тест среди 2425 женщин, обратившихся по поводу б ременности впервые в этом году. Из них 2000 (82,5%) были жительницами г рода и 425 (17,5%) - жительницами сельской местности; 1100 беременш (45,4%) наблюдалось цеховыми акушерами-гинекологами и 1325 (44,6%) же щин были под наблюдением участковых акушеров-гинекологов.

В соответствии с поставленными задачами исследование проведено в этапа. На I этапе проведен ретроспективный многофакторный анализ медик демографической характеристики течения беременности у 405 беременных пороками сердца.

По данным индивидуальных карт беременных проведена оценка демо-рафических показателей, состояния здоровья беременных, качества анамнеза, юрвичного скрининга, кратности и количества посещений. Проведена экспертиза дополнительных методов исследования, профилактики и лечения выявлен-юй патологии во время беременности, дефектов динамического наблюдения в конской консультации и их причин. По данным обменных карт, историй родов доведен анализ течения родов, показаний к оперативному родоразрешению, печению послеродового периода и состояния новорожденных.

На II этапе (проспективная группа) были уточнены алгоритмы ведения беременности и родов и послеродовой реабилитации у 365 беременных с пороками сердца в условиях регионального кардиологического диспансера, дана эценка полученным данным с учетом прогнозирования и диагностики состояния плода на перинатальные исходы, доступности перинатальных технологий.

Беременные проспективной группы наблюдались по системе ведения беременных с пороками сердца, созданной на базе республиканского кардиологического диспансера Удмуртской республики (женская консультация, диагностический центр; специализированное кардиологическое отделение беременных в РККД и специализированный роддом по сердечно-сосудистой патологии). Наблюдение осуществлялось совместно с кардиологами и ревматологами.

Для оценки состояния беременной применяли следующие методы исследования: определение стадии сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (М.А. Гуревич, 1997); определение активности ревматического процесса в соответствие с рабочей классификацией и номенклатурой ревматизма, принятой на I Всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997) на основе классификации А.И. Нестерову (1964), с изучением анамнеза, клинического анализа крови, общего белка крови и его фракций, СРБ, О-стрептолизина, ревматоидного фактора, некоторых показателей обмена биополимеров соединительной ткани (свободного, белковосвязанного, лептидосвя-

занного гидрооксипролина, гликозаминогликанов, гиалуронидазной активное™ свободных олигомерсвязанных, белковосвязанных сиаловых кислот, гексозамь нов, белков серомукоидов), функционального состояния сердца; изучение nei тральной гемодинамики на аппарате "Acusson"- 128 (США), "Sones-1000 (США), "Sim 5500"(Италия), "Combison"(CILIA} с анализом эхокардиограмм п методике, описанной в монографиях. JI.C. Персианинова и В.Н. Демидов (1977), В.В. Зарецкого и соавт. (1979).

Для оценки состояния плода применяли следующие методы исследовг ния: ультразвуковую сонографию в реальном масштабе времени на аппарат Aloka эхо-камера, модель SSO - 1700 (Япония) с определением срока гестаци по номограммам, разработанным под руководством В.Н. Демидова (1990 предполагаемой массы плода по формуле М. Shepharol и соавт (1982); плацеi тографию с изучением локализации, толщины, степени зрелости и изменени плаценты по классификации P. Grannum и соавт. (1979); допплерографию в импульсном режиме с определением систоло-диастолического индекса (СДО), ш декса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ), кривых скоросте кровотока КСК; кардиотокофафическое исследование на аппарате Fetalgarc 3000 (США) с автоматическим анализом и определением интегрального показ; теля состояния плода с изучением не стрессового теста (HCT).

Для антенатальной оценки состояния плода использовали определение ю. муноглобулинов, альфа-фетопротеина, изучение хромосом в стадии метафазы.

Изучение морфологических особенностей плаценты производили в соот ветствие с федеративной программой «Плацента» с помощью гистологическог метода по стандартизированной методике НИИ морфологии человека и живот ных АМН, предложенной и дополненной А.П. Миловановым и др, (1999).

Клиническую оценку состояния новорожденного проводили по известно методике, предложенной АПГАР массы и роста плода по индексу Пандерин; признаков доношенности, морфофункциональной зрелости и течения неон: тального периода.

Все результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики (с доверительными интервалами р>95%) на персональном компьютере с использованием операционной среды (Windows-98) «Microsoft Word и Access». Анализ диагностических методов проводили с оценкой чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результата (В.В. Власов, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью оптимизации акушерской помощи беременным с пороками сердца проведено изучение распространенности пороков сердца среди беременных, впервые обратившихся по поводу беременности к врачу. Частота сердечнососудистых заболеваний у беременных в различных лечебных учреждениях колебалась от 6% до 17% и в среднем составила 13,1%, что соответствовало 3 месту в структуре экстрагенитальной патологии. При углубленном обследовании ПС в структуре сердечно-сосудистой патологии выявлены в 29,2%беременных. Из них ВПС констатированы в 18,3% и ППС в 10,9%. Увеличилось число беременных с пороками сердца среди домохозяек до 158 (11,9%), безработных до 322 (24,3%) и учащейся молодежи до 52 (3,9%). В 1,6% пороками сердца страдали близкие родственники.

Распространенность пороков сердца среди беременных в зависимости от географических, климатических и экологических факторов была высокой в г. Ижевске и районах Северного региона. Заслуживает внимания рост частоты приобретенных пороков сердца среди беременных в районах Северного региона. Впервые установлен диагноз порока сердца при данной беременности в 10,4% и исключен этот диагноз в 3,6%.

Согласно поставленных цели и задач на первом этапе дана оценка состояния здоровья 770 беременных, страдающих пороками сердца и пролапсом митрального клапана. При оценке структуры экстрагенитальной патологии и анамнеза беременных отмечено, что обследуемые группы женщин сопоставимы по возрасту (25,0±0,б г. и 26,1±1,3 г.).

Таблица 1

Характеристика беременных с пороками сердца в зависимости от возраста

Нозоло- Всего Возраст

гическая 1гр Игр До 19 лет 20-35 лет Свыше 35 лет

Единица I гр. П гр. I гр. П го. 1 гр II гр.

ППС

1 2 3 4 5 6 7 8 9

НМК 189 43 8 10 177 28 4 5

100,0% 100,0% 4,2% 23,3% 93,7% 65,1% 2,1% 11,6%

смо 71 40 0 7 69 29 2 4

100,0% 100,0% - 17,5% 97,2% 72,5% 2.8% 1,0%

НАК *> 7 - 1 1 6 - .

3 00,0% 100,0% 14,3% 100,0% 85,7%

САК 3 19 - 2 2 13 1 4

100,0% 100,0% 10,5% 66,7% 68,4% 33,3% 21,1%

ВПС

1 2 3 4 5 6 7 8 9

дмпп 48 60 2 10 44 47 2 3

100,0% 100,0% 4,2% 16,7% 91.6% 78,3% 4,2% 5,0%

дмпж 28 40 2 4 25 35 1 1

100,0% 100,0% 7,1% 10,0% 89,3% 87,5% 3,6% 2,5%

ОАП 32 32 - 11 32 21 - -

100,0% 100,0% 34,4% 100,0% 65,6%

СЛА 15 23 - 6 13 15 2

100,0% 100,0% 26,1% 86,7% 65,2% 13,3% 8,7%

Тетрада Фалло 5 100,0% 0 - - - 5 100,0% - -

Коаркта-цияаорты 3 100,0% 4 100,0% - 1 25,0% 3 100,0% 3 75,0% - -

Гипопла- 0 2 - - - 2 - -

зия аорты 100,0% 100,0%

ПМК 14 90 1 12 13 76 - 2

Ш0,0% 100,0% 7,2% 13,3% 92,8% 84,5% 2,2%

Наблюдался рост доли беременных с пороками сердца в возрасте до 19 лет с 13 пациенток (3.2%) до 64 (17,5%), в возрасте свыше 35 лет с 12 женщин (3,0%) до 21 (5,8%), что увеличивает группу высокого перинатального риска (О.М. Елисеев, М.М. Шехтыан, 1997; В.Н. Серов, АН. Сфижаков,1997; Агайе М., АкегеМи О., 1996).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. I. Частота сопутствующих заболеваний у беременных с ППС (на 100 беременных).

--ДМПП

-ДМЖП

- - - ОАП

-СЛА

пмк

ССП Елочек Б. ЖКТ Б. органов Ангина

дыхания

Рис. 2. Частота сопутствующих заболеваний у беременных с ВПС (на 100 беременных). Ухудшение соматического здоровья, прежде всего, связано с увеличением первородящих в возрасте более 30 лет и повторнородящих, перенесших гестоз при первой беременности. Как и в ранее проводимых исследованиях (ЛИ. Ванина, 1991) наиболее распространенной гинекологической патологией были воспали-

ССП Б.почек Б. ЖКТ Б. органов Ангина

дыхания

тельные процессы гениталий - 14% и фоновые заболевания шейки матки - 25%. Увеличилось количество женщин, начавших половую жизнь до 19 лет - 48,6% в сравнении с ретроспективной группой - 15,8% (р<0,01), что привело к росту юных беременных. Уменьшилось количество патологических родов с 30,85 до 20,5% , самопроизвольного прерывания беременности с 19,8% до 13,7% (р<0,05).

За 20 летний период наблюдения в республике «Удмуртия» изменилась структура пороков сердца у беременных. Если в I группе преобладали приобретенные пороки сердца и отношение количества ППС к ВПС было 2:1, то во И группе преобладали врожденные пороки сердца и отношение количества ППС к ВПС составило 1:1,5. В тоже время наблюдался рост количества беременных с пролапсом митрального клапана с 14 (3,5%) до 90 (24,6%).

Системное ведение беременных с кардиальной патологией позволило увеличить частоту впервые выявленных пороков сердца у женщин во время беременности. Так при данной беременности впервые установлен ППС у 11 пациенток (10,1%), ВПС - у 18 женщин (10,8%) и ПМК - у 31 больных (34,4%). У 12 беременных (3,3%) при углубленном обследовании ПС исключен. Нередко впервые при беременности выявлялся сочетанный или комбинированный порок сердца. У 28 беременных (7,9%) выявлен сочетанный порок сердца и у 53 женщин (14,3%) - комбинированный порок сердца. Обращает внимание то, что улучшение качества диагностики, дало возможность выявить более трудно диагностируемые пороки сердца. Так ПМК впервые установлен в промежутке до 5 лет в 73% наблюдений, ВПС - в 41,4% случаев, В то же время, ППС в 72,4%, а ВПС - в 58,6% наблюдений диагностированы более 10 лет.

При тщательном изучении анамнеза основными жалобами были сердцебиение, перебои в сердце, боли в сердце, одышка, головные боли, головокружение, обмороки, что согласуется с результатами других исследователей (Л.В. Ванина, 1999; О.М. Елисеев, 1994; О.М. Елисеев, М.М. Шехтман, 1997; И.Б. Манухин, 1999).

Установлено отрицательное влияние пороков сердца на физическое развитие женщины, что подтверждает исследование Г.Ф. Ланга (1957г.). Изучая морфоантропометрические данные у беременных с пороками сердца при первом посещении врача, только, в 36,9% выявлен нормальный тип телосложения. В 43,2% установлен инфантильный тип телосложения, в 2,5% - евнухоидный, в 10,4% морфограмма соответствовала ожирению, в 2% - раннему половому развитию, в 5% -мужскому типу телосложения.

Проявление сердечной недостаточности у беременных с пороками сердца резко отягощало прогноз, так как летальность при декомпенсированном состоянии в сравнении с компенсированным возрастала в 10-11 раз (О.М.Елисеев, М.М.Шехтман, 1997; В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, 1997). Сердечная недостаточность оценивалась по функциональной классификации ассоциации кардиологов Нью-Йорка (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика нарушения кровообращения у беременных с пороками сердца

Показатели Кол-во Нарушение кровообращения

бере- ФК1 : фкн ФКШ ФК1У

менных Абс % i Абс % Абс % Абс %

ППС 109 33 30,2 ! 67 61,5 7 6,5 2 1,8

ВПС 166 101 60,7 ! 61 36,7 2 1,3 2 1,3

ПМК 90 45 50,0 j 44 48,8 1 1,2 - —

Итого: 365 181 49,6 1 174 47,7 10 2,7 - -

Среди беременных с явлениями сердечной недостаточности преобладали больные с ФК II. Нарушения кровообращения были более выраженными у беременных с приобретенными пороками сердца 69,8%, при том у 7 беременных (6,5%) при сочетанных и комбинированных пороках сердца с наличием протезов клапана констатирован ФК III и у 2 беременных (1,8%) - ФК IV, При врожденных пороках сердца сердечная недостаточность выявлена в 39,3% наблюдений. У 2 (1,3%) из них с тетрадой Фалло установлена сердечная недостаточность ФК III и у 2 (1,3%) с синдромом Эйзенменгера - ФК IV.

Сложные механизмы адаптации сердца к беременности, третьему кругу кровообращения проявлялись в повышенной функции левого желудочка, левого предсердия с одновременным компенсаторным утолщением стенки левого желудочка, сопровождающейся достоверным ростом ударного объема сердца, замедлением скорости раннего диастолического спада передней створки митрального клапана и диастолического расхождения его створок.

Нагрузка на левые отделы сердца у беременных с недостаточностью митрального клапана (НМК) зависела от срока беременности, ФК сердечной недостаточности и проявлялась увеличением размеров митрального клапана, диаметра восходящей части аорты, размеров левых отделов сердца, ударного объема, функции изгнания. Увеличение левых отделов сердца при уменьшении ударного объема указывали на нарушение сократительной способности миокарда, что согласовалось с исследованиями И.Б. Манухина (2000г.).

Наличие регургитации на митральном клапане подтверждает тяжесть митральной недостаточности. Нарастание сердечной недостаточности до ФК II и более сопровождалось снижением компенсаторных возможностей миокарда, более выраженным увеличением минутного объема, увеличением размеров левых отделав сердца, снижением ударного объема, функции изгнания и нарастанием регургитации на митральном клапане в динамике беременности.

У беременных, страдающих митральным стенозом (СМО) или его преобладанием при сочетанном митральном пороке сердца, мы наблюдали уменьшение размеров митрального отверстия. Увеличение размеров левого предсердия, уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, ко-нечно-диастолического объема, ударного объема и функции изгнания зависело от степени стеноза и ФК сердечной недостаточности. Скорость раннего диастолического открытия легочного клапана увеличивалась с нарастанием сердечной недостаточности и срока гестации.

Впервые изучено состояние митрального клапана у беременных с пролап-

;ом митрального клапана. С нарастанием срока беременности наблюдалось достоверное увеличение размеров митрального отверстия, скорости раннего диа-гголического спада передней створки митрального клапана (р<0,01). величина которых зависела от степени тяжести ПМК и ФК сердечной недостаточности. Указанные изменения влекли за собой увеличение размеров левого желудочка. Отсутствие изменений ударного объема указывало на состояние компенсации тевых отделов сердца. Установлено, что увеличение нагрузки на сердце во время беременности при вторичном пролапсе митрального клапана приводило к нарастанию пролабирования створок и регургитации на митральном клапане.

Таким образом, у больных с поражением митрального клапана компенсаторные возможности сердца зависят от состояния клапана, ФК сердечной недостаточности и срока беременности.

У беременных с недостаточностью аортального клапана (HAKJ в течение беременности мы наблюдали прогрессирующее расширение диаметра аортального клапана, диаметра аорты в области синуса Вальсальва (р<0,05), нарастание регургитации на аортальном клапане, расширение размеров левого желудочка, находящегося в прямой зависимости от ФК сердечной недостаточности.

По нашим наблюдениям аортальный стеноз (CAO) в 46,6% наблюдений идет в сочетании с другими пороками сердца. Установлено, что у больных с аортальным стенозом течение беременности осложнялось легочной гмпертензи-сн, сопровождающейся изменениями со стороны предсердий, находящейся в прямой зависимости от ФК сердечной недостаточности. Изменения, происходящие со стороны левого желудочка в динамике беременности, обеспечивали клиническую компенсацию у больных с аортальным стенозом. Уменьшение раскрытия створок клапана сопровождалось постстенотическим расширением корня аорты, что подтверждено расширением диаметра аорты в области кольца и синуса Вальсальва (р<0,05).

Таким образом, аортальные пороки сердца у каждой второй беременной

были в сочетании с другими пороками сердца, сопровождались легочной ги-пертензией различной степени тяжести. Функциональное состояние сердца по данным ЭХО КГ в течение беременности, независимо от срока ее, находилось в состоянии клинической компенсации за счет изменений, происходящих в левом желудочке. Наиболее выраженные изменения со стороны сердца у беременных с сочетанными аортальными ПС проявлялись в 1-П триместре беременности.

Изучая состояние врожденных пороков сердца по ЭХО КГ, следует обратить внимание, что дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) в 80% располагался в верхней и средней части перегородки. Установлено, что при дефекте менее 13 мм увеличение его диаметра происходит, в основном, во втором триместре беременности, при дефекте более 13 мм эти изменения прослеживаются в течение всей беременности. Сочетание дефекта межпредсердной перегородки с поражением митрального клапана ведет к клинической декомпенсации и нарастанию легочной гипертензии. Нередко дефект межпредсердной перегородки встречается с пролапсом и недостаточностью трикуспидального клапана, что ведет к объемной перегрузке правых отделов сердца, особенно, во втором триместре беременности.

Вышеуказанные изменения вели к увеличению диаметра ствола и кольца легочной артерии, открытия легочного клапана, сглаживанию волны «а», а это усугубляло легочную гипертензию, гипоксию матери и плода и требовало тщательного контроля и коррекции состояния матери и плода.

Второй септальный порок сердца - дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) по данным нашего исследования в 93,3% был в сочетании с другими пороками сердца. Наиболее часто он располагался в мембранозной части перегородки, сопровождался нарушениями со стороны митрального, трикуспидального клапана и клапана легочной артерии. Уменьшение диаметра ствола легочной артерии, скорости раннего диастолического открытия легочной артерии сопровождалось ростом систолического давления в правом желудочке и его увеличением (р<0,05).

У беременных с открытым артериальным протоком (ОАП), по средним значениям ЭХО КГ установлена прямая корреляционная зависимость увеличения диаметра ствола и кольца легочной артерии, скорости раннего диастоличе-ского раскрытия легочного клапана по отношению к сроку беременности, нарастанию сердечной недостаточности (р<0,05), сопровождавшаяся увеличением размеров левых отделов сердца, компенсаторным утолщением межжелудочковой перегородки.

У беременных со стенозом легочной артерии (СЛА) в 75% клинико-эхографические данные указывали на наличие легочной гипертензии, сопровождающейся уменьшением желудочков сердца.

Проблема выявления активности воспалительного процесса у беременных остается актуальной. Поэтому мы провели изучение метаболизма биополимеров соединительной ткани у практически здоровых беременных и беременных с приобретенными пороками сердца, которое позволило получить новые данные о характере и направленности обменных процессов, проявляющихся в увеличении количества пептидосвязанного и свободного гидрооксипролина в сыворотке крови в течение беременности у женщин с приобретенными пороками сердца (таблица 3).

Таблица 3

Содержание гидрооксипролина в крови беременных с приобретенными пороками сердца (М ± ш)

Показатель мг/л Здоровые женщины п=18 Беременные, п=Ю Беременные с ППС

До 16 недель п=20 28-30 недель п=20

СОП 1,82+0,08 1,87 ±0,14 1,92 ±0,09 2,41 ±0,12*

ПОП 0,99 ± 0,09 1,47 ±0,09 1,63 ±0,08* 1,84 ±0,11*

БОК 5,9 ± 0,28 5,7 + 0,28 5,6 ±0,23 5,8 ±0,10

* - Р<0,05

Поскольку уровень свободного гидрооксипролина в крови отражает интенсивность распада коллагена, а количество пептидосвязанного гидрооксипро-

лина - интенсивность биологического оборота коллагена, необходимо отметить, что у беременных, страдающих приобретенными пороками сердца, идет нарушение обмена коллагена соединительной ткани с преобладанием процессов катаболизма, объективно отражающего активность воспалительного процесса (П.Н. Шараев, 1997). Однако, следует обратить внимание на тот факт, что бел-ковосвязанный гидрооксипролин (БОП) в сыворотке крови определяется за счет коллагеноиодобных белков. В составе этих белков отсутствует нативный коллаген тканей, в том числе коллаген базальных мембран. Известно также, что бел-ковосвязаиный гидрооксипролин сыворотки крови на 80-90% представлен кол-лагсноподобным белком С1£ классического пути системы комплемента, который одновременно относится к числу острофазных белков (П.Н. Шараев и со-авт., 1998). С этих позиций отсутствием роста количества белковосвязанного гидрооксгатролина в сыворотке крови у беременных с приобретенными пороками сердца можно объяснить отсутствие острофазной реакции. Подострое течение процесса подтверждается повышенным содержанием олигомерсвязанных сиаловых кислот в течение всей беременности и отсутствием роста количества свободных сиаловых кислот (таблица 4).

Таблица 4

Содержание сиаловых кислот в крови беременных с приобретенными пороками сердца (мг/л)

Сиаловыетси-слоты Здоровые п=18 М±ш Беременные п=10 М±ш Беременные с ППС М±т

До 16 недель п=20 28-30 недель п=20

Свободные 27,2 ±2,2 33,2 ±2,8 34,1 ± 1,3 34,5 ± 1,2

Олигомер-связанные 64,4 ± 7,2 73,2 ±5,6 110,3 ± 7,2** 115,9± 3,2**

Белковосвя-занные 679,0 ± 16,2 738,2 ±28,4 729,4 ±21,1 731,1 ±26,7

* - Р<0,05; ** — Р<0,01

Увеличение концентрации гликозаминогликанов у беременных с ППС указывает на повышение анаболических процессов (таблица 5).

Таблица 5

Концентрация гликозаминогликанов и гиалуронидазной активности у беременных с приобретенными пороками сердца (мг/л)

Показатель Здоровые женщины (М±т) Беременные женщины (М+т) Беременные с ППС (М±т)

до 16 недель 28-30 недель

N п=18 п=10 п=20 п=20

Гликозами-ногликаны 1,2 ±0,11 1,62 + 0,19 1,82 ± 0,09* 2,17 ±0,16*

ГА 228,4 ± 10,1 237,8 + 48,8 234,8 ± 15,6 253,7 ± 11,2

Белки 1080,9+49,1 1092,5 ±47,2 1121,5 ±38,7 1737,3 ±51,3*

*- Р<0,05

Известно, что серомукоиды, а также большинство сиалгликопротеинов относятся также к числу острофазных белков. Следовательно, найденные сдвиги содержания этих белков указывают на активацию воспалительного процесса (Е.Л. Матвеева и соавт., 1997).Увеличение концентрации гексозамияов в течение всей беременности косвенно указывает на активацию гуморального контроля над обменом веществ в организме беременных с ППС. В основе дезорганизации и структурной перестройки соединительной ткани по результатам нашего исследования лежат изменения анаболических и катаболических процессов. Оценка показателей биополимеров соединительной ткани у беременных с приобретенными пороками сердца в течение беременности может служить маркером на появление активности воспалительного процесса. Следовательно, определение количественных показателей биополимеров соединительной ткани можно использовать в клинической практике для диагностики определения тяжести и прогнозирования течения приобретенного порока сердца у беременных.

С целью коррекции указанных изменений, происходящих в организме беременной, мы проводили курс профилактического лечения на основании разра-

ботанных организационно-методических принципов в профилактике осложнений, связанных с основным заболеванием и состоянием плода в сроке до 12 недель, в 28-30 недель и после 36 недель беременности. С ранних сроков беременности уделялось большое внимание физиопсихопрофилакгическая подготовка к родам, режиму, диете, контролю и самоконтролю. Использовалась антиокси-дантная терапия - витамин «Е» - 0,6 г., витамин «В» 6-0,002 г., витамин «С»-0,3 г, витамин «РР» -0,5 г. витамин «А» - 2500 МЕ дважды в день в течение 15 дней; гепатопротекторы - эссенциале 1 капсула 4 раза в день, карсил 1 драже 3 раза в день, рибоксин 0,5 г. 3 раза в день в течение 10 -30 дней; средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови - курантил 0,025 г 3 раза в день, но-шпа 1 таблетка 3 раза в день, эуфиллин 0,15 г 3 раза в день; метаболическая терапия - вобэнзим 5 драже 3 раза в день в течение 7 дней, в последующем по 3 драже, панангин или аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день в течение 15 дней; полиненасыщенные жирные кислоты , инфузионная терапия по показаниям.

Применение комплекса профилактического лечения позволило сохранить функциональное состояние сердца по отношению к показателям предыдущего триместра беременности, что подтверждает необходимость применения профилактического лечения в течение беременности у женщин с пороками сердца.

Использование технологий программы «Безопасное материнство», в соответствие с алгоритмом ведения беременных с пороками сердца, в условиях РККД привело к снижению частоты угрозы прерывания беременности с 61,1% до 52,9%, позднего гестоза с 20% %<до 15%, анемии с 51,1% до 25%. Регуляция длительности дородовой госпитализации позволила улучшить адаптацию беременных к предстоящим родам, провести полный объем обследования, коррекцию выявленных отклонений со стороны матери и плода, решить вопрос о методе родоразрешения и методе обезболивания, принять или исключить программу «партнерства в родах». Ведение родов, в соответствие с разработанным алгоритмом и соблюдением перинатальных технологий, снизило частоту трав-

латизма матери и плода в родах, количество преждевременных родов в 2 раза, 1сключило патологическую кровопотерю. В то же время, частота аБдоминаль-юго родоразрешения возросла с 10,3% до 14,8%, в связи с несостоятельностью зубца на матке (с 6,4% до 33,3%) и увеличением показаний со стороны плода с 13,5% до 25%). Однако, снизилось количество ургентного кесарева сечения при ППС с 36,3% до 16,3% и ВПС с 57,1?/» до 15,0%.

Мы поддерживаем мнение К.Г. Серебренниковой с соавт. (1995) о том, что при выраженном митральном стенозе (вторая степень сужения), -митрально-аортальных пороках сердца, врожденных синих пороках сердца, наличии аритмии, сложных желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, сопровождающихся артериальной гипертензией, независимо от ФК сердечной недостаточности, возможно применение эпидуральной анестезии лидокаином. Применение ее позволило получить полный обезболивающий эффект у первородящих в 91,6%, у повторнородящих в 90,5% наблюдений и уменьшить продолжительность родов (р<0,05). Значительно уменьшить первый период родов (р<0,05), на фоне которого кажется продолжительным второй период родов. Пауза, после полного открытия шейки матки, позволяла регулировать силу потуг. Расслабление мышц промежности, уменьшающее давление на головку, снижало травматизм мягких тканей родового канала (р<0,05). Эпидуральная анестезия способствовала улучшению гемодинамики в системе легочной артерии и тем самым создавала условия для более успешного родоразрешения при относительной перегрузке правого сердца у больных с митральным и аортальным стенозом. Однако, эпидуральную анестезию должен проводить высококвалифицированный специалист с учетом противопоказаний: нарушение в системе коагуляции, наличие артериальной гипотонии, гиповолемия, отказ женщины.

Гипотензивный эффект простагландинов, снижение количества побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы (р<0,05) при эндоцервикалъ-ном пути введения простагландинов (пропедил-гель) указывает нж приоритет

применения их при перенашивание беременности, гестозе, преждевременном излитии околоплодных вод, слабости родовой деятельности у беременных и рожениц с пороками сердца. Индивидуальный подход к выбору препарата в соответствие со степенью "зрелости" шейки матки дает возможность уменьшить продолжительности родов, снизить количество несвоевременного излития околоатод-ных вод, уменьшить частоту травм мягких тканей родовых путей и частоту абдоминального родоразрешения (р< 0,05).

Оценивая исходы беременности для матери, следует указать, что в ретроспективной группе у 3 женщин беременность закончилась летально: одна беременная с острой сердечной недостаточности при синдроме Эйзенменгера, одна родильница с комбинированным ревматическим пороком сердца (не состояла на учете в РККД), одна родильница с отсутствием межпредсердной перегородки (не состояла на учете в РККД). В обоих случаях у родильниц диагноз был установлен посмертно. 3 проспективной группе погибла родильница на вторые сутки, после операции кесарева сечения, от отека легких на фоне синдрома Эйзенменгера.

Проведено комплексное обследование 367 плодов. Гестационный возраст плода при ультразвуковой сонографии оценивали по номограмме В.Н.Демидова (1993). Установлено, что в 70,7% у больных с пороками сердца биометрические параметры плода соответствовали гестационному возрасту (таблица 6).

Таблица 6

Показатели сонографических параметров

Показатели Плод соответствующий гестационному возрасту (п=260) М±ш Плод, отстающий от гес-тационного возраста (п=107) М±ш

Окружность живота (см) 34,2±0,9 31,2+0,6*

Предполагаемый вес плода (г) 3105±91 2985±112*

Р<0,05

При ультразвуковом исследовании у беременных с пороками сердца отмечено отставание развития плода, при этом задержка темпов роста основных фетометрических параметров коррелировала с состоянием сердечно-сосудистой системы и функциональным классом сердечной недостаточности (р<0,05).

По результатам исследований выявлены особенности роста бипариеталь-ного размера головки у беременных с пороками сердца, которые характеризовались достоверным отставанием роста у плодов беременных с сердечной недостаточностью ФК II-III до 24 недель гестации по сравнению с контрольной группой (р<0,01). Рост лобно-затылочного размера головки плода у беременных с ФК II-III до 26 недель беременности отличался замедлением по сравнению с плодами контрольной группы (р<0,05), с последующим его нарастанием. У плодов женщин с компенсированными пороками сердца показатели роста головки плода не отличались от контрольной группы.

При измерении диаметра глазницы, внутреннего и наружного межорбитального размера головки плода, а также межполушарного размера мозжечка достоверных различий в показателях сравниваемых групп не получено (р>0,05).

Рост туловища плодов оценивался по окружности грудной клетки и окружности живота плода. Размеры окружности грудной клетки плодов матерей с ФК II-III отставали до 24 недель гестации (р<0,05). Эта тенденция сохранялась до 36 недель беременности. Темпы роста окружности живота плодов группы беременных, независимо от сердечной недостаточности, на всем протяжении гестации не отличались от окружности живота плодов контрольной группы.

При оценке особенностей роста трубчатых костей мы использовали измерение длины плечевой кости и длины бедра. Показатели изменения темпов роста длины плечевой кости были недостоверными на протяжении всего гестаци-онного периода (рХ),05). При оценке роста бедренной кости у беременных с сердечной недостаточностью ФК И-Ш установлено незначительное снижение темпов роста бедренной кости с 23 до 28 недель беременности (р<0,05).

Таким образом, у беременных с пороками сердца ФК II-III отмечено от ставание темпов роста головки плода до 26 недель беременности, сопровож дающееся отставанием роста окружности грудной клетки при сохраненном раз витии трубчатых костей и окружности живота.

Здоровье плода во многом зависит от функции плаценты. Нами установ лено, что у каждой второй женщины с пороком сердца состояние плаценты н< соответствовало гестационному сроку.

Ультразвуковая допплерография кровотока системы мать-плацента-плод; беременных с пороком сердца выявила зависимость нарушений от ФК сердеч ной недостаточности в виде увеличения систоло-диастолического отношения i маточных артериях, индекса сосудистого сопротивления маточных артерш (р<0,05), сопровождающихся постепенным снижением конечно-диастолическо( скорости кровотока при нарастании периферического сосудистого сопротивле ния (р<0,01), особенно на стороне плацентации (таблица 7,8,9).

Таблица"

Систоло-диастолическое отношение в маточных артериях

Срок в неделях Контрольная группа N=32 (М±ш) Больные ПС ФК I п=75 (М±ш) Больные ПС ФК II-III п=37 (М±ш)

23-25 1,93±0,02 1,98±0,04 2,05±0,04*

28-3D 1,80±0,04 1,85±0,02 1,93±0,05*

35-37 1,62±0,04 1,84±0,03* 1,8110,06*

38-4D 1,62±0,04 1,90±0,05* 1,8010,05*

Плацентарная сторона 1,60±0,05 1,72±0,05 1,93±0,03**//

Не плацентарная сторона 1,65±0,05 1,80+0,05* 1,81 ±0,04*

Степень достоверности сравниваемых показателей по отношению к кон трольной группе *р<0,05, ** р<0,01; группы с ФК I к группе с ФК II-III - //<0,05.

Таблица 8

Показатели индекса резистентности маточных артерий.

Срок в неделях Контрольная группа N=32 (М±т) Больные ПС ФК I п=75 (М±т) Больные ПС ФК 11-Ш N=37 (М±ш)

23-25 0,47±0,01 0,47±0,02 0,60±0,02**//

28-30 0,45±0,02 0,52±0,02* 0,54+0,01**

35-37 0,40±0,02 0,50+0,02** 0,52±0,01 **

38-40 . 0,42±0,03 0,51+0,02* 0,54+0,02*

Плацентарная сторона 0,40+0,02 0,48±0,02* 0,58+0,(2**//

Не плацентарная сторона 0,43±0,02 0,51±0,02* 0,52±0-02*

Степень достоверности сравниваемых показателей по отношению к контроль-

ной группе *р<0,05, ** р<0,01; группы с ФК I к группе с ФК II-III -р<0«05.

Таблица 9

Систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины.

Срок в неделях Контрольная группа п=32 (М±ш) Больные ПС ФК I п=75 (М+т) Больные ПС ФК II-III п=37 (М±т)

23-25 2,б1±0,04 2,64±0,04 2,78±0,03*

28-30 2,40±0,02 2,45+0,04 2,72±0,04**//

35-37 1,7б±0,02 2,29±0,05** 2,40±0,05**

38-40 1,90±0,04 2,29±0,04* 2,3210,05**

Степень достоверности сравниваемых показателей по отношению к кон-

трольной группе *р<0,05, ** р<0,01; группы с ФК1 к группе с ФК II-III -//<0,05.

Раннее выявление нарушений центральной и периферической гемодинамики, позволило прогнозировать риск перинатальных осложнений и определить тактику ведения беременности.

Медикаментозная терапия, направленная на нормализацию фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения, а также состояния сердечно-сосудистой системы матери по оценке кривых скоростей кровотока в

аорте и средней мозговой артерии плода позволили сохранить компенсирован-

ное нормальное состояние плода (таблицаЮ).

Таблица 10

Пульсационный индекс в аорте и средней мозговой артерии.

Показатель Контрольная группа п=32 (М±ш) Больные ПС ФК I п=75 (М±ш) Больные ПС ФК II-III п=37 (М±ш)

Аорта плода 2,36±0,05 2,41 ±0,06 2,47±0,07

Средняя мозговая артерия плода. 1,62±0,06 1,60±0,05 1,63±0,06

Степень достоверности сравниваемых показателей основной и контрольной группы - р>0,05.

Частота задержки развития внутриутробного плода не превышала таковую в популяции больных пороками сердца (H.A. Ольховская, 1991; О.М.Елисеев и М.М.Шехтман, 1997).

При ультразвуковом исследовании в 1 триместре беременности основными со-нографичсскими маркерами неблагополучия эмбриона и плода являлись: урежение частоты сердечных сокращений до 100-110 ударов в минуту, гипертонус миометрия, ускоренная редукция желточного мешка, увеличение воротниковой зоны более 3 мм.

Учитывая зависимость деятельности сердечно-сосудистой системы плода и степени тяжести гипоксии (В.Н. Де"мидов и соавт., 1990; А.Г. Бунин и соавт., 1994; В.Н. Кулаков и соавт., 1998; Paul R.H. et all, 1988), всем беременным проведена антенатальная кардиотокография (К 11'). Установлено достоверное увеличение низковариабельных кривых у беременных с пороками сердца ФК II-III до 37,1% и ФК I до 34,2% (р<0,05) и уменьшение количества кардиотокограмм с нормальной вариабельностью до 37,7% (р<0,05) при ФК II-III (рисунок 5).

Снижение вариабельности базального ритма сопровождалось ростом частоты перинатальных потерь (М.В. Медведев и соавт., 1991; АН. Стрижаков и соавт., 1991; Trudinger BJ. et all, 1986; Bracero L.A et all, 1996). О хроническом страдании

ачода у беременных с явлениями сердечной недостаточности свидетельствовал интегральный показатель по кардиотокораммам, равный в среднем 1,29+0,4 (р<0,05).

юо% -8b% -60%-40% • 20% -0%

U-SYJ.

Л -

-iV-*

• VA.

• -К -Jii'

VP- ^

¿•^j'.vur

С »'-M »^ЦГ'*-' '

Щ немой тип

□ высокая В. И низкая В.

□ нормальная В.

37.7

здоровые ФК1 ФК1МИ

Рис. 3 Характеристика кардиотокограмм плодов матерей, страдающих пороком сердца.

Учитывая противоречивость мнений об информативности и диагностической значимости кардиотокографии в диагностике хронической гипоксии (Wilken А.Р. et all, 1996), с целью прогноза адаптационных возможностей плода проводился нестрессовый тест (HCT). Выявлено, что реактивный HCT у плодов беременных, страдающих пороками сердца с явлениями сердечной недостаточности, встречался в 43,2% в сравнении к беременным с клинической компенсацией 60,3% и контрольной группой 74% (р<0,05); сомнительный HCT у беременных с ФК II-III установлен в 38,8%, с ФК I - в 28,% и контрольной группы -в 16,0%; ареактивный HCT соответственно в 18,0%, 11,4% и 10,0% наблюдений. Сравнение результатов антенатальной кардиотокографии, данных HCT перед родами и состояния новорожденного показало высокую чувствительность (89,3%) и специфичность (84,7%) оценки состояния плода.

Органометрический и макроскопический анализ последов у родильниц с пороками сердца свидетельствует о том, что ухудшение органометрических показателей, аномалии строения плаценты, нарушение прикрепления пуповины, острые нарушения кровообращения в плаценте зависят от ФК сердечной недостаточности и могут быть одним из звеньев плацентарной недостаточности у

37.1

больных с пороками сердца. Компенсаторная реакция плацентарной недостаточности проявлялась увеличением массы, объема, средней толщины и площади материнсжой поверхности плаценты. У женщин с явлениями сердечной недостаточности ФК II-III прослеживалось уменьшение массы и объема плаценты при увелтении площади материнской поверхности, что можно объяснить более высоким гестационным возрастом плаценты и отсутствием или истощением адаптационных и компенсаторных реакций плаценты.

Микроскопическое строение плаценты у женщин с приобретенными пороками сердца характеризовалось наличием очагов некроза, круглоклеточной инфильтрации, дистрофии, сопровождающейся повреждением фетальной части с изменением стромы ворсин, полнокровием сосудов, отеком стромы ворсин, которые были более выраженными у рожениц с явлениями сердечной недостаточности ФК II-III. Изменения в плаценте, типа очагов некроза, дистрофии, кальцином, фибриноидных включений, клеточной инфильтрации были характерны для хронической недостаточности кровообращения в плаценте. Отек стромы вврсин, сопровождающийся полнокровием сосудов ворсин, увеличением их количества обусловлен компенсаторными процессами в плаценте в условиях хронической сердечной недостаточности матери. Однако, указанные изменения, включая круглоклеточную инфильтрацию, не исключают инфекционный характер плацентарных нарушений.

У женщин с врожденными пороками сердца морфологические изменения в плаценте проявлялись гиповаскуляцией, гиперплазией стромальных клеток, фибри-ноидным некрозом ворсин, что говорит о более глубоких изменениях в плаценте.

Анатизируя состояние гемодинамических изменений у матери и изменений в плаценте по отношению к внутриутробному состоянию плода и новорожденного, выделены 2 группы факторов риска перинатальной патологии у матерей с пороками сердца:

I группа — наличие выраженных изменений в организме беременной, про-

являющихся нарушением центральной, регионарной и периферической емодинамики; патологическими процессами в системе микроциркуляции; двигами обменных и окислительных механизмов гипоксии и прогрессирование цидоза.

II группа - наличие поражения плаценты, развитие плацентарной недос-аточности, морфологических изменений плаценты. По мере нарастания деком-1енсаторных процессов при пороках сердца, редуцируется масса, размеры пла-1енты и площадь ее материнской поверхности, изменяется децидуальная ткань, орион и хориальная пластинка, что приводит к расстройству кровообращения, [истрофии и редукции компенсаторных реакций плацентарного кровообраще-гия. Наряду с изменениями сосудов децидуальной оболочки наступает регио-1арный ангиоспазм вплоть до полного закрытия базального просвета. Стенка пиральных артерий утолщается, наступает гиалиноз, тромбоз со всеми этапами го развития, неравномерное полнокровие сосудов плаценты, обширные крово-13ЛИЯНИЯ в межворсинчатом пространстве хориона, децидуальной оболочке.

100% госпитализация беременных с пороками сердца в женское кардио-югическое отделение в угрожаемые сроки и в любом сроке при ухудшении со-тояния матери, а иногда наблюдение в стационаре до сроков родоразрешения юзволили сохранить или достичь компенсированного состояния и тем самым :низить факторы риска для перинатальных исходов.

Увеличение концентрации альфа-фетопротеина у беременных с пороками :ердца являлось прогностическим признаком доклинических проявлений пла-дентарной недостаточности, что согласуется с мнением Н.Б.Башмаковай (1999).

Исходя из того, что в структуре перинатальных потерь в республике, аномалии развития плода являются третьей по частоте причиной смерти и имеют тенденцию к увеличению, мы провели скрининг среди беременных с пороками ;ердца. Частота аномалий развития плода у беременных с пороками сердца по данным нашего исследования возросла с 7,2% до 8,8% в сравнении с частотой

этой патологии в популяции больных с пороками сердца, составляющей 3-4? (Т.Н. Грановская,1984; Л.В. Ванина,1991) и 6,0-7,4% (М.А. Алиева, 1977; Т.Г Протопопова, 1983) у больных с тяжелыми формами пороков сердца. Установ лено, что частоты аномалий развития плода у беременных с врожденными по роками сердца выросла почти в 2 раза с 5,47% (1 группа) до 9,17% (И группа),; при некоторых ВПС, как дефект межжелудочковой перегородки до 17,6% на блюдений. Ранняя диагностика множественных уродств плода, гидроцефали» тяжелой степени, болезни Дауна, подтвержденных кариотипированием, позво лила прервать беременность и предотвратить рождение 10 тяжело больных де тей (2,47%) и тем самым снизить перинатальную смертность.

Учитывая результаты проведенного исследования, в республике организо ваны 2 перинатальных центра при многопрофильных больницах для оказание консультативно-методической помощи в полном объеме. Выделена группа больных с пороками сердца, угрожаемых на врожденные аномалии развития плода Разработан объем обследования с обязательным определением концентрации хо-рионического гонадотропина, альфа-фетопротеина, УЗИ до 12 недель, в 23-24 и 36 и более недель беременности, консультацией генетика, по показаниям проведение плацентоцентеза, хорионбиопсии с последующим кариотипированием.

Одним из путей снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности является снижение гнойно-септических заболеваний, чему способствует система совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме (Ю.А. Спесивцев, 1995; Ф.К. Тетелютина,1995; Г.Д. ХакимжановаД995). Объективным доказательством эффективности совместного пребывания родильницы, с пороком сердца, и ее новорожденного является снижение малой септической инфекции у новорожденных и матерей в 2 раза, уменьшение интенсивности физиологической желтухи, отпадение остатка пуповины на 3-4 сутки жизни, уменьшение длительности пребывания родильницы с младенцем в физиологическом отделении до 4,25+0,25 суток и в обсервационном до 5,1+0,25 суток (р<0,05).

Совместное пребывание способствует лучшей адаптации новорожденного, снижению частоты гнойно-септических заболеваний, как у матери, так и у новорожденного, благоприятному течению послеродового периода, периода новорожденное™, более ранней выписке из родильного дома.

Разработанная и внедренная в практику система наблюдения, коррекция выявленных нарушений и дородовая подготовка беременных не позволяют в 100% случаев предупредить осложнения беременности, но дают возможность /лучшить здоровье, повысить адаптационные возможности плода и возмож-юсть пролонгировать беременность до жизнеспособности плода Л.М.Смирнова,1994; О.М.Елисеев, М.М. Шехтман, 1997; В.Н.Серов, \.Н.Стрижаков,1997), что проявилось в повышении оценки новорожденного по \ПГАР (р<0,05), снижении количества недоношенных с 7,7% до 5,5% и незре-1ых младенцев с 7,9% до 4,9% (р<0,05).

Коррекция обменных процессов и внутриутробного страдания плода поволила снизить количество младенцев с массой 3500 г. и более в 1,5-2 раза и шела маловесных младенцев на 20%.

Среди факторов риска развития перинатальных осложнений у беремен-1ых с ПС наибольшее значение имели: ФК сердечной недостаточности, наличие (егочной гипертензии, нарушение ритма сердца, физическое развитие женщи-гы, состояние репродуктивного здоровья. На основании анализа результатов юмплексного исследования разработаны основные критерии прогнозирования г ранней диагностики перинатальных нарушений у беременных с ПС.

Десятилетний опыт использования комплексной системы ведения бере-гешгых с учетом клинического течения порока сердца, осложнений беременно-ти, состояния внутриутробного плода, коррекции их нарушений, индивидуаль-ого подхода к методу родоразрешения и методу обезболивания, использование □временных технологий, применение системы совместного пребывания матери ее новорожденного, программы грудного вскармливания позволили снизить

показатель перинатальной смертности с 54,3%о до 8,2%о. Количество мертвор ждений уменьшилось с 10 (24,6%о) до 1 (2,7%о), а ранняя неонатальная смер ность снизилась с 12 (29,2%о) до 2 (5,49ьо). Перинатальные потери у больные приобретенными пороками сердца уменьшились с 50,6/óo до 9,2%о, при вро денных пороках сердца - с 50,0%о до 3,8%о. Основная часть перинатальных и врежденнй и потерь наблюдалась среди маловесных младенцев (особенно сре, детей с массой тела до 1500гр).

ВЫВОДЫ

1. Пороки сердца, ведущие к нарушению репродуктивного и соматическо здоровья занимают 29,2% в структуре сердечно-сосудистой патологии у С ременных в республике «Удмуртия, а частота заболеваний сердечн сосудистой системы у беременных колеблется от 6% до 17% по данным р; личных лечебно-профилактических учреждений и занимает третье мес среди экстрагенитальной патологии.

2. По данным ЭХО КГ создан пакет гемодинамических изменений в течен беременности при различных пороках сердца. Установлено, что нарушен: гемодинамики зависят от функционального класса сердечной недостаточн ста, вида порока сердца, степени легочной гипертензии и срока гестации.

3. Течение беременности при приобретенных пороках сердца сопровождает значительными нарушениями метаболизма соединительной ткани. Колич ственмые изменения показателей биополимеров соединительной ткани у б ременных с приобретенными пороками сердца (рост концентрации свобо ного аксипролина до 2,41±0,12 мг/л, олигомерсвязанных сиаловых кислот¡ 115,9±3,2 мг/л) подтверждают активацию катаболических реакций, указ! вающих на обострение процессов соединительнотканной дисплазиии, и ан боличсских реакций (рост концентрации пептидосвязанного оксипролина ¡ 18,4±Я,11 мг/л, гексозаминов до 953,3±27,8 мг/л, гликозаминогликанов ; 2,17±0,16 мг/л), отражающих усиление обменных процессов.

. Прегравидарная подготовка, плановое ведение беременных с пороком сердца совместно с кардиологом и ревматологом, использование системы, разработанной и отработанной в условиях регионального кардиологического диспансера с элементами профилактического лечения, позволяют сохранить компенсированное состояние беременной с пороком сердца в течение всего срока гестации.

. Комплексная оценка состояния плода показала зависимость его роста и развития от функционального класса сердечной недостаточности:

a. У больных пороком сердца с явлениями сердечной недостаточности функционального класса И-Ш по данным ультразвуковой сонографии выявлены особенности роста и развития плода, выражающиеся в замедлении роста бипариетального и лобно-затылочного размеров головки, окружности грудной клетки (р<0,05) при сохраненном росте трубчатых костей и окружности живота в сравнении с показателями контрольной группы.

b. При сравнении результатов антенатальной кардиотокографии установлено достоверное снижение вариабельности ритма по амплшуде и частоте осцилляции и наличия реактивного нестрессового теста у беременных с явлениями сердечной недостаточности.

c. Раннее выявление аномалий развития плода, несовместимых с жизныр, с помощью сопоставления в динамике уровней альфа-фетопрагтеина, биопсии хориона с последующим кариотипированием, ультразвуковым исследованием позволило в 2,4% своевременно прервать беременность, снизить перинатальную смертность у беременных с пороком сердца, тем самым уменьшить затраты на содержание больных детей.

6. Выявленные нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод (р<0,01), биометрические и морфометрические изменения в плаценте (р<0,05) находятся в прямой зависимости от функционального класса сердечной недостаточности и являются компенсаторным механизмом обеспече-

ния нормального обмена между матерью и плодом. Наиболее выражены и менения в плаценте при сочетанных пороках сердца с преобладанием стено: отверстия клапана и комбинированных пороков сердца.

7. Для снижения частоты осложнений гестационного периода и повышения к; чества здоровья младенцев беременным с пороками сердца рекомендуете динамичный скрининг в условиях оптимизированной системы акушерско помощи женщинам и их новорожденным в соответствие с группой риска I материнские и перинатальные потери, учетом группы больных, которым б( ременность категорически противопоказана из-за высокого риска для жизи и критериев прогнозирования перинатальных нарушений. Лучшей адаптаци новорожденных и снижению септической заболеваемости способствует а вместное пребывание родильницы и новорожденного.

8. Использование критериев прогнозирования и доклиническая диагноста! перинатальных нарушений у беременных с пороками сердца, выбор мето; родоразрешения и обезболивания, послеродовая реабилитация позволил снизить заболеваемость родильниц и их новорожденных, исключить мат ринские потери больных с пороками сердца в последние 5 лет и снизить п ринатальную смертность в 6,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогнозирование степени риска на материнские и перинатальные потери беременных с пороками сердца возможно в региональном кардиологическо диспансере с учетом диагностики, лечения и реабилитации на догоспитал ном, госпитальном и реабилитационном этапе, что позволяет снизить мат ринскую и перинатальную заболеваемость и смертность.

2. С целью своевременной диагностики нарастания сердечной недостаточност наличия легочной гипергензии, ведущих к нарушению плодово-плацентарно) кровообращения, необходимо в течение беременности у женщин с пороках сердца проводить изучение гемодинамики доступным ЭХО КГ методом.

3. Для оценки структурных изменений соединительной ткани, улучшения диагностики активности воспалительного процесса и прогноза ведения беременности у больных с приобретенными пороками сердца следует проводить определение показателей биополимеров соединительной ткани.

4. Роженицам с пороками сердца для родовозбуждения и родостимуляции приоритетным является интрацервикальный и ингравагинальный путь введения препаратов простагланднна «Е» (пропедил-гель); высокий обезболивающий и релаксируюший эффект позволяет рекомендовать эпидуральную анестезию, в соответствие с показаниями и противопоказаниями при наличии высококвалифицированного специалиста.

5. Нарушение развития плода (отставание роста головки плода по БПР и ЛЗР и окружности грудной клетки), наличие врожденных пороков развития плода от 3,6% (при митральном стенозе) до 17,6% (при дефекте межжелудочковой перегородки) диктует необходимость тщательного ультразвукового контроля за ростом и развитием плода, в соответствие со сроком гестации; состоянием плаценты и плодово-плацентарного кровообращения; концентрацией альфа-фстоттротеина, по показаниям проведения плацентоцентеза и биопсии хориона с последующим кариотипированием.

6. Снижение септической инфекции родильниц и новорожденных указывает на целесообразность организации и работы отделения совместного пребывания матери с пороком сердца и ее ребенка с учетом разработанных показаний и противопоказаний.

7. Исключение материнской смертности в последние пять лет и снижение перинатальных потерь с 54,3%о до 8,2%о позволяет рекомендовать применение разработанной и апробированной системы ведения, прогнозирования и доклинической диагностики перинатальной патологии у беременных с пороками сердца в других лечебно-профилактических учреждениях кардиологического профиля областного и республиканского значения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных и родил ниц специализированного родильного дома.// Вопросы организации служб помощи сердечно-сосудистым больным. Тезисы докладов школы-семинара \ РСФСР, Ижевск, 1988, С. 47 (соавт. - Дементьева Л.П., Калинина Т.С.).

2. Опыт ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечн сосудистой системы по данным клинического кардиологического диспансе) и специализированного роддома.// Вопросы организационной службы пом щи сердечно-сосудистым больным. Методические рекомендации N-РСФСР, Ижевск, 1989, С. 93-101 (соавт. - Шинкарева Л.Ф., Пластилина Р./ Логачева И.В., Чиркова A.B.).

3. Особенности течения беременности и родов у больных с оперировании сердцем.// Организация кардиоревматологической службы. Тезисы доклад« школы-семинара МЗ РСФСР, Ижевск, 1989, С. 71-72 (соавт. — Олейнико H.A., Чиркова A.B., Хамитов Р.Л.).

4. Пути снижения материнской и перинатальной патологии и смертности п] заболенаниях сердечно-сосудистой системы.// XV Всесоюзный съезд акуш ров-гинекологов. Тезисы докладов. Издательство: Родяньска Донеччик 1989, С. 668-669 (Дементьева Л.П.).

5. Организация диспансерного наблюдения за беременными женщинами с з болеваниями сердечно-сосудистой системы в У АССР.// Социальн гигиенические, медицинские и экономические аспекты управления здрав охранением. Материалы научно-практической конференции, Ижевск, 19f С. 37-38 (соавт. - Чиркова A.B., Шинкарева Л.Ф., Хамитов Р.Л.).

6. Опыт ведения беременности и родов при пороках сердца.// Акушерство и г некология, 1990, №12, С. 56-57 (соавт. - Шинкарева Л.Ф., Чиркова A.B., Кс няева З-.С.).

7. Опыт лечения акушерских кровотечений при заболеваниях сердечк сосудистой системы.// Вопросы сердечно-сосудистой патологии. Тези( докладов школы-семинара МЗ РСФСР, Ижевск, 1990, С. 41-42 (соавт. Шинкарева Л.Ф., Захаркевич Г.А., Дементьева Л.П.).

Экологическая ситуация и врожденные пороки развития в Удмуртии.// Медико-социальные и правовые аспекты охраны материнства и детства, Екатеринбург, 1992, С. 97 (соавт. - Сабсай М.И., Канунникова Н.М.). Показатели обмена биополимеров соединительной ткани при беременности у больных приобретенными пороками сердца.// Сборник работ, посвященный 60-летию ИГМА. Материалы научно-практической конференции. Ижевск, 1993, С. 202-203 (соавт. - Сабсай М.И., Жданова В.И.).

.Пути снижения перинатальной смертности при преждевременных родах у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.// Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Материалы научной конференции 29-30 сентября 1994 года, Киров, 1994, С. 473-474 (соавт. -Корняева З.С., Жданова В.И.).

.К обоснованию целесообразности совместного пребывания родильницы и новорожденного при сердечно-сосудистой патологии.// Актуальные вопросы в педиатрии, акушерстве и гинекологии. Материалы научно-практической конференции 23-30 сентября 1994года, Киров, 1994, С. 474-475 (соавт. -Корняева З.С., Жданова В.И.).

.Влияние экологических факторов на частоту пороков сердца среди беременных Удмуртской республики.// Состояние окружающей среды и здоровье детей, Ижевск, 1995, С. 133-134.

.Особенности течения послеродового периода и периода новорожденности .при совместном пребывании матери и ребенка в обсервационном отделении.// Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1995, т. 40, №4, С. 18 (соавт. — Лысенко Е.А., Корняева З.С.).

.О роли психофизической подготовки к родам у женщин с пороками сердца.// Первый международный медицинский конгресс 1-5 сентября 1996г., Россия, Ижевск, 1996, С. 18 (Корняева Е.Е.).

'.О роли психофизической подготовки к родам юных первородящих.// Вторая всероссийская конференция по гинекологии детей и подростков. Тезисы докладов 17-18 сентября 1996г., Барнаул, 1996, С. 39 (соавт. - Харина Н.А, Илларионов Г.И., Корняева З.С.).

16.Течение беременности и родов при ОПГ-гестозе у больных с пороками серя ца.// Проблемы ОПГ-гестозов. Материалы Пленума Межведомственного На учного Совета по акушерству и гинекологии РАМН 15-17 октября 1996г Чебоксары, ! 996, С. 95 (соавт. - Захаркевич З.С.).

17. Хирургическое лечение митрального стеноза во время беременности.// Тру ды ИГМА. Сборник научных трудов, Ижевск, том 34, 1996, С. 179.

18. Длительная эпидуратьная анестезия, как метод обезболивания при пороках сер; ца.//Труды ИГМА Сборник научных трудов, Ижевск, том 34,1996, С. 180-181.

19. Система ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин i пороками сердца.// Информационное письмо, Ижевск, 1996, С. 16 (соавт. -Валеева P.M., Дементьева Л.П.).

20. Распространение пороков сердца среди беременных, проживающих в Удмурт ской республике.// Образ жизни и здоровье населения. Второй международны! медицинский конгресс 26-30 апреля 1998г., Россия, Ижевск, 1998, С. 181-182.

21. Гемодинамические показатели здоровых женщин в разные сроки беременносп по данным эхокардиографии.// Труды ИГМА. Сборник научно-практических ра бот, Ижевск, 1998, С 336-342.

22.Совершенствование модели оказания акушерско-гинекологической помопц женщинам с кардиальной патологией.// Актуальные проблемы акушерства i гинекологии. Сборник научных трудов, Ижевск, 2000, С. 14-17 (соавт. - Се ребренникова К.Г., Ленинский Л.А., Феофилактова Г.П., Одиянков Е.Г.).

23.Состояние гемодинамики у беременных, страдающих недостаточностьк митрального клапана по данным эхокардиографии.// Актуальные проблемь акушерства и гинекологии. Сборник научных трудов, Ижевск, 2000, С. 48-5Ü (соавт. - Николаева Н.Б.)

24. Программа подготовленные роды у больных с пороками сердца.// Акгуаль ные проблемы акушерства и гинекологии. Сборник научных трудов, Ижевск 2000, С. 94-95 (соавт. - Файзуллина Т.З., Дейкина Н.В., Толстолуцкая Е.А.).

25.Организация акушерской помощи больным, страдающим пороками сердца./ Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин. Материаль пленума Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов, Москва 2000, С. 264-266.

26.Подготовка беременной, семьи к рождению ребенка./'/ Методические рекомендации №2000/111, Ижевск, 23с. (соавт. - Серебренникова К.Г., Гаврилова A.B., Пашукова Е.А., Шешко Е.Л.).

27.Метаболизм соединительной ткани у больных с приобретенными пороками сердца.// Материалы II Российского Форума «Мать и дитя» 18-22 сентября 2000г., Москва, 2000, С. 149 (Журавлева В.В., Феофилактова Г.П.).

28.Аномалии развития плода у беременных, страдающих пороками сердца.// Достижения и перспективы научных исследований. Сборник трудов - 10 лет факультету постдипломной подготовки, Ижевск, 2001, С. 215-219.

29. Состояние гемодинамики у беременных, страдающих дефектом межпред-сердной перегородки.// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 2001, №1, С. 56-58.

30. Оптимизация ведения беременных с приобретенными и врожденными пороками сердца, а также с пролапсом митрального клапана.// Информационное письмо, Ижевск, 2001, 16 с. (соавт. — Серебренникова К.Г., Лещинский Л.А., Одиянков Е.Г.).

31. Прогнозирование, доклиническая диагностика и профилактика перинатальной патологии у беременных с пороками сердца.//Монография, 2001г., 128 с. (соавт. - Серебренникова К.Г.).

32.Маточно-плацентарные взаимоотношения у беременных с пороками сердца.// Материалы III Российского Форума «Мать и дитя». Тезисы докладов 2226 октября 2001г., Москва, С. 218-219.

33.Подготовка беременных, страдающих пороками сердца, и их семей к партнерским родам.// Медико-психологические аспекты современной перинато-логии. III Всероссийская научно-практическая конференция по пренатально-му воспитанию, Москва, 2001, С. 165-167(соавт. - Сушенцова Т.В., Ильина Н.А, Феофилактова Г.П., Журавлева В.В.).

Рис 4. Алгоритм прогнозирования и диагностики состояния плода у беременных с пороками сердца

!1

5е 1 й« 1

II

& я

ИЗУЧЕНИЕ АНАМНЕЗА ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП РИСКА

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГРАВИДОГРАММА

X

УЗИ СКРИНИНГ

X

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

X

МЕДИКО-ГЕНИТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИЮВАНИЕ по показаниям

КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

Нозологическая форма порока сс] функциональный класс Физическое развитие беременной Осложнение порока (легочная пи тапих, нарушение ритма сердца 1 Состояние менструальной и рспр тиввой функции Ультразвуковые маркеры аномал развили плода и формкрующсйс Биохимические маркеры наруша гестационного процесса

ИНВАЗИВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ОЦЕ ПГОГНОЗА БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯЛ ПЛОДА

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГРАВИДОГРАММА

УЗИ СКРИНИНГ

X

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

X

ДОПЛЕРОГРАФИЯ МАТОЧНО-ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА

Функциональный класс Осложнения порока Ультразвуковые маркеры ЗВРП, центарной недостаточности и ер< денных пороков плода Биохимические маркеры нарушу внутриутробного развития плода плацентарной недостаточности Признаки нарушения гемединам: системе мать-плацента-плод

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА И ФПК

I а

н Р

« I; 81]

а = |

ё II

А о г

ч а с

к о

В §

"! 2.

.: а

5 а

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГРАВИДОГРАММА

~Г

УЗИ СКРИНИНГ

л:

КАРДИОТОКОГРАФИЯ

ДОПЛЕЮГРАФИЯ МАТОЧНО-ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА

РАДИОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

по покаяниям

Функциональный класс Осложнения порока Ультразвуковые маркеры ЗВРП, центарной недостаточности и вр денных пороков плода Биохимические маркеры нар> шс внутриутробного развития плох плацентарной недостаточности Признаки нар>тления гемодинам системе мать-плацента-плод

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА. И ФПК