Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности диагностики и течения неспецифических заболеваний легких и плевры у пожилых



На правах рукописи ПОЛУНИНА Ольга Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ У ПОЖИЛЫХ

14. 00. 05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ВОЛГОГРАД-2007

003061528

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор ЛЕВИТАН Болеслав Наумович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор НЕДОГОДА Сергей Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор САПЕРОВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор ДЕМИДОВ Алексей Александрович

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится «jf »¿ys^-i^-tM 2007 г. в"^- ^часов на заседании Диссертационного совета Д 208 008 02 при Волгоградском Государственном медицинском университете (400131, Россия, г Волгоград, площадь Павших Борцов 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского Государственного медицинского университета Автореферат разослан « У » ¿z6n.¿^fe-o- 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

д.мль, профессор А.Р. БАБАЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди наиболее важных и неотложных задач, стоящих перед медицинским сообществом в последние десятилетия, особое значение приобретает решение комплекса проблем, связанных со старением населения В соответствии с прогнозами ООН к 2025 году численность лиц старше 60 лет превысит 1 млрд, что составит 15% от всего населения Эта тенденция прослеживается и в России (РА Галкин, ГП Котельников, 1999, АН Кокосов, 2005, С Те1юп е1 а1, 1999)

Одним из актуальных вопросов клинической геронтологии являются болезни органов дыхания, которые занимают ведущее место в структуре патологии пожилого и старческого возраста, оказывая существенное влияние на качество и продолжительность жизни пациента (ЛИ Дворецкий, 2001, А Г Чучалин, 2003, А.Н Кокосов, 2006) Сохраняющийся рост острой и хронической бронхолегочной патологии в масштабах страны, включая и лиц пожилого возраста, при нарастающих тенденциях к постарению населения и ухудшению экологической обстановки создают в совокупности важнейшую медико-социальную проблему, требующую безотлагательного решения на общегосударственном уровне

Существенное значение в развитии и прогрессировании бронхолегочной патологии имеют значение изменения в системах перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, гемостаза, гликопротеидного обмена (К С Дулин,1999, Б Н Левитан, 2003) В процессе активации отдельные белки и ферменты (фибриноген, каталаза, церулоплазмин, ферритин, трансфер-рин и др) могут участвовать в повреждении легочной ткани, способствуя формированию хронического воспалительного процесса Недостаточность же других белков и энзимов способствует разрушению соединительнотканной основы легкого, что приводит к развитию фиброза, нарушает процессы гемокоагуля-ции и фибринолиза (Б Н Левитан, 2002, Г А Трубников, 2004)

Актуальной диагностической проблемой в пульмонологии остается и плевральный выпот Академик А Г Чучалин (2005)

подчеркивает, что плевральный выпот должен быть предметом активных научных исследований и необходимо сконцентрировать научные усилия для совершенствования его диагностики

Как правило, углубленное изучение диагностического значения показателей гомеостаза (гликопротеидного обмена, перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, гемостаза) проводилось у больных с бронхолегочной патологией без учета возрастного аспекта, обследовались преимущественно лица молодого и среднего возраста (В Е Ноников, 2001, СН Авдеев, У Р Фархутдинов, 2003) Работ, в которых бы целенаправленно комплексно оценивались данные нарушения гомеостаза при ВП и ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте, в доступной литературе практически не встретилось, что обусловливает актуальность проведенных нами исследований

Цель исследования

Оптимизация диагностики острых и хронических неспецифических заболеваний легких и их осложнений, поражений плевры у пожилых пациентов на основе комплексного анализа изменений ряда ведущих систем гомеостаза

Задачи исследования:

1 Установить клинико - диагностическое значение исследований железосодержащих белков - реактантов острой фазы воспаления (трансферрин, лактоферрин, ферритин) у пожилых больных с внебольничной пневмонией и хронической обструк-тивной болезнью легких в сопоставлениях с лицами молодого возраста

2 Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, обмена липидов крови с характеристикой их качественно-количественных изменений и расчетом среднестатистических показателей у практически здоровых пожилых жителей Астраханского региона

3 Выявить частоту и характер нарушений перекисного окисления липидов в крови у пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от тяжести забо-

левания в сопоставлении с лицами молодого возраста

4 Изучить некоторые показатели оксидантной и антиок-сидантной систем у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией

5 Исследовать состояние систем гемостаза и фибрино-лиза у пожилых больных внебольничной пневмонией и хронической обструктивной болезнью легких Установить значение исследований ряда показателей коагулограммы в распознавании латентного ДВС - синдрома при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста

6 Изучить частоту и характер нарушений перекисного метаболизма при плевральных выпотах в зависимости от этиологического его фактора при параллельном исследовании крови и плевральной жидкости у лиц старших возрастных групп Установить диагностическое значение исследование показателей состояния ПОЛ-АОЗ в крови и плевральной жидкости в алгоритме дифференциальной диагностики плеврального экссудата и транссудата

Научная новизна

Впервые доказано, что у практически здоровых лиц пожилого и старческого возраста Астраханского региона уровень антиоксидантной защиты снижен, а активность ПОЛ повышена При этом имеет место сбалансированный Т - иммунодефицит, связанный с возрастными изменениями иммунной системы Все это приводит к нарушениям формирования адекватного иммунного ответа и может способствовать развитию заболеваний бронхолегочной системы

Впервые у пожилых больных с острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы были изучены такие лабораторные показатели активности воспаления, как железосодержащие белки (трансферрин, лактофер-рин, ферритин) Высокая информативность и доступность тестов на ферритин, лактоферрин и трансферрин в условиях клиники позволили рекомендовать их для мониторинга эффективности проводимого лечения пожилых больных с ВП и ХОБЛ Впервые благодаря комплексному изучению концентраций ряда

железосодержащих протеинов в сыворотке крови в сопоставлении с показателями клеточного и гуморального иммунитета определено их значение для оценки выраженности воспалительных реакций в легких при ВП и ХОБЛ у пожилых Обосновано важное значение динамического исследования белков - реак-тантов в сыворотке крови наряду с показателями иммунограммы в ранней диагностике нагноителъных осложнений и пневмоск-лероза у пожилых пациентов с ВП

Установлено, что тяжесть ХОБЛ в значительной степени обусловлена нарушениями в системе «ПОЛ-АОЗ», причем динамические изменения некоторых показателей ПОЛ крови (АОА, ЦП, МДА) находятся в прямой зависимости от степени тяжести ХОБЛ Впервые выявлено, что у лиц пожилого возраста с плевральным выпотом различного генеза имеет место дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ, характеризующийся снижением ан-тиоксидантной защиты организма и накоплением в крови и плевральной жидкости вторичных продуктов перекисного окисления липидов Изменения процесса перекисного окисления ли-пидов у пожилых больных с экссудативным плевральным выпотом при внебольничной пневмонии имеют тесную связь с выраженностью воспаления в плевре

Впервые обосновано клинико-диагностическое значение исследования фибриногена, продуктов его деградации и фибрин - мономерных комплексов для распознавания вялотекущего ДВС - синдрома у пожилых больных с острой и хронической бронхолегочной патологией

Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют об имеющих связь с возрастом изменениях в системах «ПОЛ - АОЗ» организма, гемостаза и фибринолиза, гликопротеидного обмена у соматически здоровых жителей Астраханского региона Предложенные в качестве «региональной нормы» среднестатистические показатели ПОЛ крови практически здоровых пожилых жителей Астраханского региона могут быть использованы специалистами гериатрической практики для индивидуальной оценки состояния здоровья пациентов

Исследование белков - реактантов (трансферрин, ферри-тин, лактоферрин) в сыворотке крови в сопоставлении с информативными показателями гемостаза и иммунной системы расширяют возможности распознавания затяжного течения вне-больничной пневмонии у пожилых пациентов, определения характера воспалительных нарушений, прогнозирования формирования пневмофиброза

В диагностически сложных случаях комплексное исследование продуктов перекисного окисления липидов в крови и плевральной жидкости позволяют уточнить природу экссуда-тивного плеврита

При внебольничной пневмонии и ХОБЛ у пожилых пациентов исследование ряда показателей коагулограммы имеют диагностическую значимость в распознавании латентного ДВС - синдрома, что определяет тактику лечения в связи с риском развития нагноительных и пневмосклеротических осложнений

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Результаты тестирования сывороточных железосодержащих белков (трансферрин, лактоферрин, ферритин) характеризуют активность воспалительного процесса в легких Признаком вторичной иммунологической недостаточности при вне-больничной пневмонии у пожилых является стойкая гиполакто-ферритинемия Исследование содержания сывороточных железосодержащих гликопротеидов у пожилых больных с внебольничной пневмонией в динамике заболевания позволяет установить особенности ее течения Определение содержания железосодержащих белков в сыворотке крови и показателей иммунитета имеет важное клинико - диагностическое значение при прогнозировании легочных осложнений и назначению патогенетической терапии

2 Среднестатистические показатели перекисного окисления липидов крови и липидного статуса у практически здоровых пожилых лиц, постоянно проживающих в Астраханском регионе, представляются в качестве «региональной нормы» для оценки состояния здоровья пациентов старших возрастных групп У пожилых лиц, отнесенных к соматически здоровым, имеет место дисбаланс в системе перекисного метаболизма ли-

пидов, находящийся в прямой зависимости от возраста обследованных

3 Метаболические изменения у больных хронической обструктивной болезнью легких имеют тесную связь с выраженностью бронхолегочного воспаления При хронической обструктивной болезни легких средней и тяжелой степени с выраженными вентиляционными нарушениями обнаруживается существенное повышение содержания продуктов перекисного окисления липидов крови, сопровождающееся низкими показателями антиоксидантной защиты организма

4 Исследование показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в динамике способствует определению наиболее вероятного прогноза внебольничной пневмонии и своевременному выявлению ее осложнений

5 У пожилых пациентов с внебольничной пневмонией и хронической обструктивной болезнью легких развиваются однонаправленные нарушения в системе гемостаза и фибринолиза с высокой коагулянтной и низкой фибринолитической активностью, тенденцией накопления в воспалительном очаге стабилизированного фибрина Это обусловливает возникновение синдрома внутрисосудистого свертывания и развитие пневмоскле-роза, а в ряде случаев формирование нагноительных осложнений Обнаружение при внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких в пожилом возрасте такого маркера ДВС — синдрома, как растворимые фибрин - мономерные комплексы отражает его гиперкоагуляционную фазу. Выявление в сыворотке крови продуктов деградации фибриногена свидетельствует о вторичном фибринолизе с развитием фазы гипокоагупяции и нерезкой коагулопатии потребления

6 У пожилых больных с плевральным выпотом различного генеза имеет место дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ, характеризующийся снижением антиоксидантной защиты организма и накоплением в крови и плевральной жидкости вторичного продукта перекисного окисления липидов (малонового диальде-гида) Малоновый диальдегид, каталаза, супероксиддисмутаза, церулоплазмин можно отнести к разряду наиболее информативных диагностических показателей системы ПОЛ в разграничении природы плеврального выпота

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на заседании Астраханского отделения научного общества геронтологов и гериатров (1999), 2-й Всероссийской научной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (г Саратов, 1998), 1-м Российском съезде геронтологов и гериатров (г Самара, 1999), научно-практической конференции по геронтологии и гериатрии (г. Астрахань, 2000), на III Общероссийской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс» (г. Сочи, 2002), на двенадцатом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г Москва, 2002), на 4 -й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (г Москва, 2003), на научной конференции «Гомеостаз и эндоэкология» (г Хургада, 2005), на 3 и 5-й Астраханской научно - практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г Астрахань, 2003, 2006 гг), на заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, внутренних болезней педиатрического факультета, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней ФУВ, медицинской реабилитации при ГОУ ВПО АГМА Росздрава

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 65 научных работы, в том числе 4 монографии

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих литературный обзор, описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практических рекомендаций и указателя используемой литературы Диссертация изложена на 230 страницах, иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками Список литературы включает 279 отечественных и 110 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения цели и задач исследования в общей сложности обследовано 840 пациентов, из них 270 соматически здоровых лиц разных возрастных групп Наблюдение, комплексное лабораторное и инструментально - функциональное обследование больных осуществлялись в условиях ведущих лечебно-профилактических учреждений г Астрахани терапевтических стационаров и отделения сестринского ухода городских клинических больниц №2 и №4, отделении торакальной хирургии АМОКБ №1, отделениях областного противотуберкулезного диспансера, диагностического отделения Научно - практического медицинского комплекса «Экологическая медицина» Астра-ханьгазпром

Первую группу наблюдения составили 380 пациентов, поступивших для стационарного лечения с обострением ХОБЛ Во вторую группу состоявшую из двух подгрупп в зависимости от возраста, вошли 90 пациентов с ВП Первую подгруппу составили 60 пациентов с ВП старших возрастных групп, вторую -30 больных с ВП из числа пациентов молодого возраста (подгруппа сравнения) Третья группа - 100 больных разных возрастов с плевральными выпотами различного генеза Контрольные группы составили 160 соматически здоровых пациента старших возрастных групп (1 контроль) и 110 практически здоровых лиц молодого возраста (2 контроль)

Все пациенты старших возрастных групп с учетом классификации, принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ (Москва, 1965), были распределены на следующие возрастные группы пожилые - 60-74 года, старческий возраст - 75-89 лет и долгожители - старше 90 лет

Верификация диагноза ВП предусматривала проведение диагностического стандарта согласно приказу Минздравсоцраз-вития России №263 от 23 11 2004 года и практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике взрослых пациентов с ВП (2003 года) и в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра Кроме этого, учиты-

вались наличие и характер фоновой патологии, эпидемиологическая ситуация в регионе

Диагноз ХОБЛ выставлялся согласно Глобальной стратегии- диагностика, лечение и профилактика хронической об-структивной болезни легких (GOLD, 2003) и в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра

В первые дни поступления больных в стационар и перед их выпиской проводились комплексное обследование с использованием клинико - лабораторных, инструментальных, рентгенологических методов, исследовалась функция внешнего дыхания При наличии показаний осуществлялась допплер - эхокар-диография, компьютерная томография и бронхоскопия с исследованием лаважной жидкости на МБТ или гистологическим изучением биоптатов Иммунологическое исследование крови включало использование тестов I и II уровней

Кроме того, всем пациентам был проведен комплекс специальных методов исследования Для определения в сыворотке крови общих липидов использовался набор реагентов (LAXEMA). Концентрации холестерина и триглицеридов определяли энзиматическим колориметрическим методом (С-Петербург)

Исследование уровня ПОЛ осуществлялось путем определения в сыворотке крови и плевральной жидкости больных содержания супероксиддисмутазы (СОД), каталазы (КА), церу-лоплазмина (ЦП), глутатионредуктазы (ГР), мапонового диаль-дегида (МДА), антиокислительной активности (АОА), восстановленного (ВГ) и окисленного (ОГ) глутатиона

Содержание трансферрина (ТФ), лактоферрина (ЛФ) и ферритина (ФР) в сыворотке крови определяли методом имму-ноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем «Вектор» п Кольцово, Новосибирская область

Коагулограмма оценивалась по 10 показателям аутокоа-гуляционный тест, протромбиновый комплекс, толерантность плазмы к гепарину, тромбиновое время, фибриноген А и В, продукты деградации фибриногена, этаноловый тест, фибриназа, эуглобулиновый фибринолиз

Для получения плевральной жидкости больным проводилась плевральная пункция и при необходимости торакоцен-

тез. Исследование плевральной жидкости включало: определение удельного веса и содержания белка, реакция Ривальта, цитологическое исследование (нативных и окрашенных по Пап-пенгейму препаратов), бактериологическое и бактериоскопиче-ское исследования. А также комплекс специальных исследований.

Для характеристики вариационного ряда использовались следующие статистические показатели - средняя арифметическая, средняя ошибка, среднее квадратическое отклонение, с применением критериев различия, корреляционного, дисперсионного анализов. Степень достоверности полученных результатов оценивалось по точному методу Фишера и но критерию Стъюдепта. Расчеты выполнялись по специальной программе на персональном компьютере системы IBM «PENTIUM».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы в пульмонологии отмечается повышенный интерес к изучению железосодержащих белков.

3500 CI * ш ■

Л

2500 i

| 2000

г 1500

1000 щ j

500 IP

0

Пожилые Молодые

Рис. 1. Содержание трансферрина у соматически здоровых лиц в зависимости от возраста.

Нами методом ИФА было установлено, что содержание ТФ в сыворотке крови соматически здоровых людей пожилого возраста составило в среднем 2507,6+27,5 нг/мл, а у здоровых молодых лиц - 3088,6+29,4 нг/мл (рис 1)

Полученные данные свидетельствуют о наличии достоверных возрастных различий (р<0,05), причем снижение количества ТФ в пожилом возрасте у соматически здоровых лиц можно объяснить инволютивными изменениями гомеостаза

Как видно из таблицы 1 содержание сывороточного ТФ у больных с ВП в зависимости от возраста позволило выявить достоверные различия (р<0,05) Уровень ТФ оказался выше у больных ВП молодого возраста, по сравнению с пожилыми лицами Можно предположить, что низкие концентрации ТФ у лиц старших возрастных групп характеризуют силу ответной защитной реакции

Таблица 1

Содержание трансферрина в сыворотке крови М+ш (нг/мл) у обследуемых групп

Обследуемые Группы При поступлении

Больные ВП молодого возраста 2786,3+42,3*

Больные ВП пожилого возраста 2201,8+48,1

Больные ХОБЛ молодого возраста 3252,4±52,2** ***

Больные ХОБЛ пожилого возраста 2348,4±49,2

Примечание * (р<0,05) между больными ВП, ** (р<0,05) между больными ХОБЛ, *** (р<0,05) между больными ХОБЛ и ВП пожилого возраста и молодого возраста

У основной массы пациентов молодого возраста с ВП концентрация ТФ в крови в фазу разрешения ВП повышалась и достигала уровня 3178,2±56,5 нг/мл Лишь у небольшой группы (9% случаев) в фазе разрешения ВП содержание белка оставалось на низких уровнях и колебалось в пределах от 2186,8 до 2500,7 нг/мл В этой группе, как правило, отмечалось затяжное

течение ВП с формированием очагового пневмосклероза

У больных пожилого возраста ВП концентрация ТФ была достоверно (р<0,01) более низкой по сравнению с соматически здоровыми лицами пожилого возраста Средний же уровень показателя ТФ в фазе разрешения приближался к контролю (2483,82±39,7 нг/мл) При этом имел место разброс в уровнях содержания ТФ в крови, и, как показали наблюдения, эти различия были связаны с фазой заболевания Так, в фазу реконвалес-ценции у пожилых пациентов с ВП концентрация ТФ в сыворотке крови увеличивалась по сравнению с фазой разгара (при колебаниях уровней от 1983,4 до 2503,6 нг/мл)

Достоверное, по сравнению с группой контроля, повышение содержания ТФ в крови в период реконвалесценции зафиксировано у 39% больных, а в 61% случаев уровень изучаемого белка оставался низким Из 61% случаев с низким уровнем ТФ в крови - у 41 % больных этот пониженный показатель не возвращался к контрольным значениям не только при переходе активного воспаления в стадию разрешения, но и в фазе реконвалесценции У лиц старческого возраста с ВП наблюдалась аналогичная тенденция в динамике концентрации ТФ, что и у лиц пожилого возраста

По нашим данным нормализация содержания ТФ в крови в фазу реконвалесценции характеризует благоприятное течение ВП Гипотрансферритинемия в фазу реконвалесценции у пожилых больных с ВП, как и у молодых пациентов, соответствовала случаям затяжного течения заболевания с формированием склеротических процессов в легких

Проведенные наблюдения показали, что данные о содержании ТФ в крови, наряду с показателями Т - клеточного звена иммунитета у пожилых, могут иметь определенное значение в оценке прогноза пневмонии Между значениями сывороточного ТФ и показателями абсолютного количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов у больных ВП пожилого возраста корреляционный анализ позволил выявить умеренной силы положительные связи (г=0,61, г=0,59 соответственно, р<0,01) При снижении уровня ТФ в сыворотке крови низким было абсолютное количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов Те же тенденции в корреляционных связях отмечены у пожилых больных ВП меж-

ду значениями ТФ в крови и показателями относительного количества Т-хелперов (г=0,58, р<0,01).

Интерес к лактоферрину связан с участием этого белка в различных реакциях защиты организма и регуляции функции иммунокомпетентных клеток. ЛФ относится к показателям гуморального звена местной защиты легких, причем, судя по данным литературы, он является наименее изученным фактором резистентности организма у людей старших возрастных групп.

V практически здоровых лиц в возрасте старше 60 лет уровень ЛФ в сыворотке крови был достоверно выше (р<0,05), чем у молодых (рис,2).

Рис. 2. Содержание лактоферрина у соматически здоровых лица зависимости от возраста.

Как видно из таблицы 2 наиболее высокие показатели ЛФ в сыворотке крови среди обследованных больных старших возрастных групп были зафиксированы при ВП.

Уже в первые дни пребывания пожилых больных с ВП в клинике у них прогнозировалось и действительно имели место благоприятное течение процесса, если при этом выявлялась исходная гиперлактоферритинемия (2179,7-2378,9 нг/мл) на фоне повышения абсолютного количества Т-лимфоцитов (на 20% от контроля).

Таблица 2

Содержание лактоферрина в сыворотке крови М±ш (нг/мл) у _обследуемых групп_

Обследуемые группы При поступлении

Больные ВП молодого возраста 2542,318,47* ***

Больные ВП пожилого возраста 1583,2±3,64***

Больные ХОБЛ молодого возраста 1479,9+22,1** ***

Больные ХОБЛ пожилого возраста 1107,6±37,7***

Примечание * (р<0,05) между больными ВП, ** (р<0,05) между больными ХОБЛ, *** (р<0,05) между больными ХОБЛ и ВП пожилого возраста и молодого возраста

Затяжное течение ВП наблюдалось, если при поступлении больных в клинику у них имелась гиполактоферринемию (1012,2-1577,3 нг/мл), снижение как относительного (на 10% от контроля), так и абсолютного (на 49% от контроля) количества Т-лимфоцитов, относительного количества Т-хелперов (на 20% от контроля)

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить положительную корреляционную связь между значениями сывороточного ЛФ и показателями лейкоцитов в периферической крови у пожилых больных ВП (г=0,53, р<0,01) Отмечена умеренной и слабой силы отрицательная корреляционная связь между значениями сывороточного ЛФ и показателями относительного количества сегментоядерных нейтрофилов у пожилых больных ВП (г=-0,58, р<0,01) Был проведен корреляционный анализ между значениями сывороточного ЛФ и фибриногена у больных пожилого возраста с ВП Отмечена отрицательная корреляционная связь (г=-0,42, р<0,01) Чем выше были показатели фибриногена, тем ниже уровни в крови ЛФ При благоприятном течении ВП у пожилых больных показатели ЛФ в крови имели положительную корреляционную связь с уровнем фибриногена (г=0,52, р<0,01) При неблагоприятном же течении у пациентов отмечалась отрицательная корреляционная связь между этими показателями (г=-0,47, р<0,01) Между значениями сывороточ-

ного ЛФ и показателями абсолютного количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов при ВГ1 у пожилых больных корреляционный анализ выявил умеренной силы положительные корреляционные связи (1=0,57, г=0,55 соответственно, р<0,01). При низких значениях ЛФ в сыворотке понижено абсолютное количество лимфоцитов и число Т-лимфоцитов в крови. Те же тенденции в корреляционных связях отмечены у пожилых больных В11 между значениями содержания ЛФ и показателями относительного количества Т-хелперов {г=0,54, р<0,01).

Наши данные подтвердили ранее установленный в нашей клинике факт (М.К. Яценко, 2001), что снижение уровня сывороточного ЛФ при ВП у лиц старших возрастных групп прямо отражает недостаточность в Т - клеточном звене иммунитета, косвенно указывает на формирование деструктивно - про-лиферативных процессов я легочной ткани.

В последние годы в гериатрической пульмонологии отмечается повышенный интерес к изучению ферритина. В ряде работ показано, что гиперферритинемия при воспалении и пролиферации сопровождает репаративные процессы, а так же подчеркивается иммуносупрессивная роль ФР.

Было установлено, что содержание ФР в сыворотке крови у соматически здоровых мужчин пожилого возраста составляет 274,0+39,6 нг/мл, а у женщин - 218,3+33,5 нг/мл (рис.3).

Рис. 3. Содержание ферритина у соматически здоровых лиц в зависимости от возраста

Результаты проведенных исследований пожилых больных с ВП, свидетельствуют о достоверном повышении содержании у них сывороточного ФР, как по сравнению с практически здоровыми лицами пожилого возраста, так и больными ХОБЛ

Таблица 3

Содержание ферритина в сыворотке крови М±т (нг/мл) у

Обследуемые Группы При поступлении

Больные ВП молодого возраста 196,9±3,67* ***

Больные ВП пожилого возраста 361,4±1,45 ***

Больные ХОБЛ молодого возраста 121,0+20,5**

Больные ХОБЛ пожилого возраста 30б,2±44,2***

Примечание * (р<0,05) между больными ВП, ** (р<0,05) между больными ХОБЛ, *** (р<0,05) между больными ХОБЛ и ВП пожилого возраста и молодого возраста

Как видно из таблицы 3 у пожилых лиц с ВП достоверно (р<0,01) в сыворотке крови имеет место более высокое содержание ФР по сравнению с пациентами молодого возраста при той же нозологической форме и больными ХОБЛ соответствующего возраста

При корреляционном анализе содержания ФР в сыворотке крови и некоторых показателей гемограммы, иммунограммы у пожилых больных с ВП отмечена слабой силы отрицательная корреляционная связь (г=-0,40, р<0,01) между содержанием ФР в сыворотке крови и эритроцитов в периферической крови Чем ниже было содержание эритроцитов, тем выше уровни ФР в сыворотке крови больных Установлена слабой силы отрицательная корреляционная связь между уровнем ФР в сыворотке крови и общим количеством лимфоцитов при ВП (г=-0,46, г=-0,48 соответственно, р<0,01) Чем выше были уровни ФР в крови, тем ниже отмечались значения показателей числа лимфоцитов При проведении корреляционного анализа между значениями ФР в

сыворотке крови и ряда показателей гемограммы, иммунограм-мы и гемостаза у пожилых больных с ХОБЛ и ВП была выявлена положительная корреляционная связь

Проведенный анализ корреляционных связей между величиной ФР в сыворотке крови у пожилых больных с ВП и результатами гемограммы, иммунограммы, гемостаза позволяет полагать, что повышенные уровни содержания сывороточного ФР прямо отражают степень выраженности деструктивных процессов в легочной ткани, активности воспаления, выраженности эндогенной интоксикации на фоне иммунной недостаточности и нарушений процессов гомеостаза

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о клинической ценности иммунохимического тестирования сывороточного ЛФ, ФР, TP, как острофазовых белков, которые могут быть использованы для оценки степени активности воспалительных и деструктивных процессов у лиц старших возрастных групп

В легких имеются все необходимые условия для развития окислительного стресса непосредственный контакт с кислородом атмосферного воздуха (С К Соодаева, 1999), высокие концентрации субстрата окисления - ненасыщенных жирных кислот (Н В Сыромятникова, 1987, ИВ Редчиц, 1992), присутствие в дыхательных путях альвеолярных макрофагов, продуцирующих в процессе фагоцитоза активные формы кислорода (А X Коган, 1999) Как избыточная, так и недостаточная продукция фагоцитами активных форм кислорода могут явиться причинами развития и неблагоприятного течения неспецифических заболеваний легких и плевры, особенно у лиц пожилого возраста

С учетом этого были изучены возможности использования показателей ХЛ в качестве экспресс - оценки нарушений в системе «ПОЛ-АОЗ» как среди практически здоровых лиц молодого возраста, так и среди лиц старших возрастных групп

Расчет коэффициента ХЛ (Кхл) показал, что у молодых он был равен 0,9, у пожилых 3,0 и был максимально высоким 4,0 среди лиц старческого возраста Выявлена однонаправленность изменений Кхл и атерогенного индекса, заключающая в том, что при увеличении одного показателя регистрировалось

повышение другого

О неспособности организма к адекватной антиоксидант-ной защите у лиц старческого возраста указывают снижение АОА плазмы (до 40,2%) и увеличение соотношения ОГ/ВГ при нарастающих концентрациях МДА в сыворотке крови до 0,43 мкмоль/мл и эритроцитах до 8,2 мкмоль/мл С активацией сво-боднорадикального окисления липидов и влиянием продуктов ПОЛ на липидный статус у лиц старческого возраста связывается высокая частота гиперлипопротеинемии коррелирующая со степенью дисбаланса в системе «ПОЛ-АОЗ» (г=0,78±0,16)

Полагаем, что при отсутствии патологических проявлений со стороны внутренних органов эти изменения в указанном выше сочетании могут быть связаны с произошедшими в организме адаптивными сдвигами и, возможно, с проживанием лиц пожилого возраста в условиях резко континентального климата Нижнего Поволжья

С целью уточнения характера метаболических нарушений определялось содержание некоторых продуктов ПОЛ и АОС в крови пожилых больных ХОБЛ и ВП, поступивших для стационарного лечения (табл 4)

Как видно из таблицы 4, некоторые показатели ПОЛ крови имели значимые различия у больных ХОБЛ и ВП Они проявлялись как в изменениях содержания продуктов ПОЛ, так и ферментов АОС По-видимому, это связано с тем, что при острой бронхолегочной патологии у пожилых пациентов в циркулирующей крови максимально повышается пул токсических веществ из продуктов ПОЛ, по сравнению с хроническими заболеваниями Содержание антиперекисных ферментов КА и СОД у больных ХОБЛ и ВП было равномерно снижено и в сыворотке, и в эритроцитах, что свидетельствует о снижении активности ферментов АОС, однако более выражены эти изменения были при ВП

Таблица 4

Показатели перекисного метаболизма липидов в крови при хронической обструктивной болезни легких и внебольничной пневмонии у пожилых и в группе контроля (М±ш)

Изучаемые показатели Группа контроля (пожилые лица) ХОБЛ ВП

КА (сыв), ммоль/мг 4,35±0,49 4,3910,58 2,68+0,24*

КА (эритр), Моль 44,0±2,26 42,112,12 32,211,12*

СОД (сыв), уел ед /мг 1,41 ±0,15 1,1610,23 0,1210,11*

СОД (эритр), у е/мл 4498,15+428,2 3907,381348,16 2460,75+228,48*

ГР. (сыв), нмоль мин/ 1 мг б 0,37±0,2 0,3210,2 0,2710,2

ГР (эритр), нмоль мин/ 1 мг белка 936,48±172,4 722,54156,52 682,52144,34*

ЦП (сыв), у е /мг белка 28,16+1,03 26,6211,34 44,19+2,42*

АОА плазмы, % 42,83+2,40 40,112,2 28,211,2*

МДА (сыв), мкмоль/мл 0,3510,02 0,4410,03 0,6310,13

МДА (эритр), мкмоль/мл 7,42±0,63 7,9510,58 12,2110,26*

ВГ, ед о п 0,2910,06 0,1910,02 0,1610,02

ОГ, ед о п 0,0610,01 0,0810,02 0,02+0,01*

Примечание * - различия (р<0,05) между пациентами с ХОБЛ и ВП

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о наличии нарушений процессов ПОЛ и АОЗ крови при острой и хронической бронхолегочной патологии у пожилых, имеющих особенности при ХОБЛ и ВП Установленные качественно - количественные Изменения ПОЛ могут в равной степени

определять как характер метаболических нарушений, так и их клинико - диагностическое значение при проведении дифференциальной диагностики острых и хронических заболеваний легких у лиц пожилого возраста

Полагая, что у пожилых больных ХОБЛ имеют место динамические изменения ПОЛ крови в процессе патогенетического лечения, мы изучили показатели ПОЛ в различные периоды заболевания Полученные данные свидетельствуют о наличии существенных изменений в уровнях ПОЛ при ХОБЛ в зависимости от фазы заболевания

Благодаря изучению динамики ПОЛ у пожилых больных ХОБЛ, удалось обнаружить достаточно высокую информативность некоторых показателей К этим показателям были отнесены ЦП (сыв), АОА (пл) и МДА (эр) Характерной чертой динамических изменений явилось стабильное и постепенное увеличение (либо уменьшение) их концентраций в течение госпитального периода

На основании полученных данных можно считать, что выявленные в динамике лечения больных ХОБЛ однонаправленные изменения ПОЛ и иммунитета характеризуют адекватный иммунологический и метаболический ответы организма на инфекционный агент в легких и считаются прогностически благоприятными

При разнонаправленных изменениях имеет место стойкий дисбаланс с выраженной интенсификацией ПОЛ и напряжением АОЗ организма, а также угнетением иммунитета, возникающий в начале заболевания и не восстанавливающийся к периоду стихания воспалительного процесса и клинической ре-конвалесценции больных Разнонаправленный характер изменений ПОЛ крови и иммунитета был характерен для осложненных форм ХОБЛ с затяжным обострением

В настоящей работе нами была предпринята попытка оценить клинико - диагностическое значение показателей «ПОЛ - АОЗ» в крови и плевральной жидкости у больных пожилого возраста с ВП, осложненной экссудативным плевритом

Таблица 5

Показатели «ПОЛ - АОЗ» при неосложненной внебольничной пневмонии и осложненной экссудативным _плевритом у пожилых пациентов (М±т)_

Изучаемые показатели Внебольничная пневмония

Экссудативный плеврит Неосложненная

КА (сыв), моль/мг 0,01 ±0,01 2,68+0,24*

КА (эритр), моль 17,09+3,5 32,2+1,12*

КА (жид) моль/мг 0,10+0,04

СОД (сыв), уел ед /мг 0,08+0,02 0,12+0,11 *

СОД (эритр), у е /мл 1888,7+121,1 2460,75+228,48*

СОД (жид) у е /мг 2,14±0,02

ЦП (сыв), у е /мг белка 36,12+1,03 44,19+2,42*

ЦП (жид) у е /мг белка 28,12±1,04

АОА плазмы, % 20,9±1,8 28,2±1,2*

АОА (жид), % 1,6±0,01

МДА (сыв), мкмоль/мл 6,2±0,01 0,63±0,13

МДА(эритр), мкмоль /мл 18,12+0,4 12,21+0,26*

МДА (жид), мкмоль /мл 32,98±0,6

Примечание * - различия (р<0,05) между пациентами с неосложненной ВП и осложненной

Как видно из таблицы 5, показатели «ПОЛ-АОЗ» при ВП достоверно (р<0,05) отличались от таковых при ВП, осложненной экссудативным плевритом Снижение активности ферментов КА и СОД свидетельствует о выраженном угнетении анти-оксидантной защиты у пожилых больных ВП, осложненной плевритом, причем в наибольшей степени оно было выражено в эритроцитах и плевральной жидкости

Такие резкие колебания концентрации СОД и КА в крови могут служить причиной развития более грозных патологических состояний в организме пожилого человека (затяжное течение плеврита, эмпиема плевры и др ) Это по - видимому связано с разбалансировкой в пожилом возрасте системы «ПОЛ -АОЗ» на фоне выраженной интоксикации организма и форми-

рования своеобразного порочного круга патогенеза Таким образом, экссудативный плеврит при ВП у пожилых можно рассматривать как острый стресс, в том числе и оксидативный

Высокий уровень МДА вызывает перестройку механизмов защиты легких и создает тот пограничный фон, на котором может развиться онкопатология, особенно у пожилых пациентов

Таким образом, полученные данные о содержании показателей ПОЛ-АОЗ в различных биологических субстратах у больных с плевральными выпотами различного генеза свидетельствуют о перспективности их использования в качестве лабораторных маркеров, применяемых в диагностических, прогностических целях и при оценке результатов проводимого лечения

Полученные закономерности перекисного метаболизма липидов отражают, как мы полагаем, общую закономерность изменений показателей ПОЛ при активном воспалении, в частности, протекающего в легких и плевре

Причем исследование уровня и характера процессов перекисного метаболизма в плевральной жидкости позволяет глубже понять патогенез заболеваний, сопровождающиеся формированием плеврального выпота, открывает новые диагностические возможности, по сравнению с общепринятыми Хорошо известно, что сходство клинической симптоматики при плевральных выпотах различной природы, малочувствительность традиционных лабораторных (общеклинических, биохимических) и инструментальных методов обследования, не позволяет достоверно диагностировать этиологию экссудата, прогнозировать его клиническое течение

Как видно из таблицы 6 у всех больных с плевральным выпотом независимо от его генеза (неспецифический, злокачественный), в изучаемых биологических субстратах выявлялся дисбаланс в звеньях АОЗ Это выражалось в однонаправленных сдвигах в содержании показателей «ПОЛ - АОЗ» в крови и плевральной жидкости снижении активности антиоксидантных ферментов (СОД, КА) и накоплении в высоких концентрациях одного из продуктов ПОЛ (МДА)

Таблица 6

Показатели «ПОЛ-АОЗ» в плевральной жидкости пожилых больных с плевритами различного генеза (М±ш)

Изучаемые показатели ИБС (транссудат) ВП (экссудат) Рак (экссудат)

КА, моль/мг 0,31 ±0,02 0,10±0,04* 0,18+0,01*

СОД, у е /мг 2,84±0,03 2,14+0,02 1,2+0,02*

ЦП, у еУб 24,2±0,6 28,12±1,04 38,21+1,4*

МДА, мкмоль/мл 0,64+0,02 1,6+0,01* 2,8+0,03*

АОА,% 46,8+1,8 32,98±0,6* 26,4+1,2*

Примечание *- различия между группами с транссудатом и экссудатом (р<0,05)

Эти процессы при экссудате были более выражены, чем при транссудате Информативным показателем в разграничении транссудата и экссудата, можно считать уровень МДА

При этом была выявлена отрицательная корреляционная связь между показателями интенсивности процессов ПОЛ (МДА) и активности антиперекисных ферментов КА (г=-0,88) и СОД (г=-0,58)

В последние годы важное значение в патогенезе легочного воспаления и развития пневмосклероза системе гемостаза и фибринолиза (Б Н Левитан, А А Полунин, 2003)

Проведенное нами исследование позволило выявить значительные сдвиги показателей гемостаза и фибринолиза у пожилых пациентов с ВП в период ее разгара и при обострении ХОБЛ Обнаруженные изменения в процессах свертывания и фибринолиза при ВП и ХОБЛ у пожилых в совокупности с другими причинами могут приводить и развитию ДВС - синдрома, причем с большей вероятностью при хроническом воспалении Острые и хронические неспецифические заболевания легких у лиц пожилого и старческого возраста протекают с высокой коа-гулянтной и низкой фибринолитической активностью, возникновении синдрома внутрисосудистого свертывания При этом, как следует из полученных нами данных, использование при обследовании больных ВП и ХОБЛ лишь традиционных показа-

телей коагулограммы не позволяет определить причину нарушений гемостаза и фибринолиза. С целью выявления у пожилых пациентов признаков ДВС - синдрома, по нашим данным, у пожилых больных с ВП и ХОБЛ целесообразно исследовать в крови фибрин - мономерные комплексы, отражающие внутрисосу-дистоую гемокоагуляцию на начальных этапах проявления ДВС - синдрома явления гиперкоагуляции, тромбинемии. Повышение в крови ПДФ у пожилых пациентов с ВП отражает развитн-ие более глубоких нарушений системы гемостаза: гиперфибри-нолиз, гипокоагуляцию вследствие развития коагулопатии потребления.

Рис. 4.Продукты деградации фибриногена в крови при ХОБЛ и ВП в зависимости от возраста.

Уровни ПДФ у больных ВП и ХОБЛ в различных возрастных группах представлены на рис. 4.

Высокий процент выявления ФМ комплексов в период разгара пневмонии является проявлением гиперкоагуляционной фазы ДВС - синдрома. Появление ФМ при ВП, по-видимому, отражает состояние защитных механизмов, направленных на отграничение очага воспаления. Выявление же такого ведущего маркёра ДВС - синдрома, как ПДФ, напротив свидетельствует о прогрессировании ДВС, включении процессов вторичного фиб-

ринолиза с развитием фазы гипокоагуляции и нерезко выраженной коагулопатии потребления

Параллельное исследование маркеров ДВС - синдрома -РФМК и ПДФ у больных с ВП показало, что у 46% больных с-ВП пожилого и старческого возрастов и 58% больных с ВП молодого возраста в крови был повышен уровень РФМК при отсутствии нарастания концентрации ПДФ, что отражало гипер-коагуляционную фазу ДВС - синдрома

Результаты исследования основных показателей системы гемостаза, фибринолиза, маркеров ДВС - синдрома у пожилых больных с ВП в фазе разгара заболевания свидетельствуют, что у лиц молодых чаще с такой же патологией имели место нарушения в системе гемокоагуляции и фибринолиза, а также выявлялись лабораторные признаки ДВС - синдрома

Таким образом, выявляемые сдвиги со стороны показателей «ПОЛ-АОЗ», иммунного статуса, гликопротеидного, гемостаза у пациентов пожилого возраста позволяют в большинстве случаев правильно оценить дальнейший прогноз заболевания и своевременно вносить патогенетическую коррекцию Сохраняющиеся нарушения гомеостаза у пожилых больных ХОБЛ и ВП после курса лечения и при выписке из стационара - основа нового рецидива обострения заболевания Это указывает на важность проведения реабилитационных мероприятий у пожилых больных с неспецифическими заболеваниями легких в условиях поликлинического этапа А также проведенное исследование позволило высказать предположение, что методологически неправильно рассматривать каждую систему организма пожилого человека независимо от состояния гомеостаза в целом, поскольку каждый изученный метаболит определенной системы (иммунитет, свертывающая, противосвертывающая, фибринолиз, ли-пидный, белковый и перекисный метаболизм липидов) взаимодействует с целым рядом других, меняя свои функции в зависимости от происходящих обменных процессов

выводы

1 Установлена высокая диагностическая ценность целевого исследования уровней сывороточных острофазовых железосодержащих гликопротеидов (ТФ, ЛФ, ФР) в оценке активности воспаления при внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких, прогнозировании их исхода у пожилых пациентов Анализ корреляционных связей между показателями содержания лактоферрина в крови и иммунограммы позволяет считать, что снижение уровня сывороточного лактоферрина отражает недостаточность в Т - клеточном звене иммунитета

2 Процессы перекисного метаболизма крови и липидно-го обмена у лиц пожилого и старческого возрастов характеризуются высокой частотой дисбаланса в системе «ПОЛ-АОЗ» и гиперлипопротеинемией (г=0,78±0,16) Разработанные нормативы среднестатистических показателей перекисного окисления липидов крови и обмена липидов, могут быть использованы в качестве «региональной нормы» для пожилых жителей Астраханского региона

3 Частота и характер нарушений перекисного окисления липидов в крови при ХОБЛ у пожилых находятся в прямой зависимости от степени тяжести заболевания У больных хронической обструктивной болезнью легких средней и тяжелой степени с необратимыми нарушениями легочной вентиляции имеет место выраженное угнетение антиоксидантной защиты организма Установлена высокая информативная ценность целевого исследования уровней антиокислительной активности, церуло-плазмина и малонового диальдегида в крови для диагностики хронической обструктивной болезни легких. Качественно-количественные изменения показателей перекисного окисления липидов и иммунного статуса больных пожилого возраста являются основой для прогнозирования течения бронхолегочного воспаления и определения показаний к их терапевтической коррекции Наличие стойких нарушений в системе «ПОЛ-АОЗ» при хронической обструктивной болезни легких является основанием для включения в базисную терапию антиоксидантов в зависимости от уровня оксидативного метаболизма

4 Результаты исследования перекисного метаболизма в сыворотке и эритроцитах крови у пожилых пациентов внеболь-ничной пневмонией в наибольшей степени отражают активность локального воспаления, могут служить критерием выраженности легочного воспаления и показанием к назначению антиок-сидантной терапии

5 1При внебольничной пневмонии и хронической об-структивной болезни легких у пожилых пациентов в острую фазу возникают нарушения в системе гемостаза и фибринолиза (гиперкоагуляция и низкая фибринолитическая активность) с тенденцией к образованию в воспалительном очаге стабилизированного фибрина, что определяет затяжное течение воспалительного процесса в легком, исход его в пневмофиброз Для прогнозирования затяжного течения внебольничной пневмонии у пожилых на ранних этапах заболевания важно оценивать показатели коагулограммы Высокая частота обнаружения в крови повышенных уровней фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибриногена у пожилых больных внебольничной пневмонией и хронической обструктивной болезнью легких отражает не только состояние защитных механизмов, направленных на отграничение очага воспаления, но и указывает на развитие синдрома внутрисосу-дистого свертывания крови

6 У больных с плевральным выпотом, независимо от его генеза, в изучаемых биологических жидкостях (сыворотка крови, эритроциты, плевральная жидкость) выявляется дисбаланс в звеньях антиоксидантной защиты Имеют место однонаправленные сдвиги показателей перекисного окисления липидов -антиоксидантной защиты в крови и плевральной жидкости, отражающие снижение активности антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутаза, каталаза) и накопление в высоких концентрациях одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов - малонового диальдегида Эти сдвиги при экссу-дативном выпоте более выражены, чем при транссудате Одномоментное тестирование нарушений состояния процессов ПОЛ-АОЗ в сыворотке, эритроцитах крови и плевральной жидкости в наибольшей степени отражает активность локального воспаления в плевре независимо от природы экссудативного плеврита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для лабораторной практики предложены исследования показателей содержания сывороточного лактоферрина, трансферрина, ферритина в старших возрастных группах Для клинической практики предложены диагностически значимые колебания уровней лактоферрина, трансферрина, ферритина при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов

2 Для лабораторной и клинической практики лечебно-профилактических учреждений предложены среднестатистические показатели перекисного окисления липидов и липидного статуса пожилых и лиц старческого возраста, для использования в качестве «региональных норм» Рекомендовано использовать разработанные возрастные нормы показателей липидов и перекисного окисления липидов крови для индивидуальной оценки состояния здоровья пожилых

3 Предложены для клинической практики новые подходы к прогнозированию течения хронической обструктивной болезни легких у пожилых, основанные на анализе качественно-количественных изменений высокоинформативных показателей перекисного окисления липидов крови в сопоставлении с иммунологическими показателями и белками острой фазы воспаления Это расширяет возможности врача к своевременному назначению адекватной терапии пожилым пациентам

4 Выраженность нарушений в системах гемостаза и фибринолиза при внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезнью легких у пожилых больных диктует необходимость обязательного изучения коагулограммы и маркеров ДВС-синдрома (продуктов деградации фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов)

5 При проведении дифференциальной диагностики плеврального выпота различного генеза рекомендуется комплексное изучение состояния системы перекисное окисление липидов и антиоксидантной защиты в крови и плевральной жидкости Выявленные закономерности нарушения соотношения оксидантной и антиоксидантной систем служат обоснованием целесообразности использования антиоксидантов при лечении неспецифического экссудативного плеврита

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Введение в клиническую гериатрию / ГА Трубников, ТА-Уклистая, Т А Левина, Л Н Хилова, О.С. Полунина, М К Яценко // Издательство АГМА Астрахань 1998 -169с

2 Особенности течения, диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у пожилых / ГА Трубников, ТА Уклистая, Т А Левина, Л Н Хилова, О.С. Полунина, М К Яценко // Материалы научно практическая конференция по геронтологии и гериатрии, Астрахань, 2000 - С 8-11

3 Свободнорадикальный статус и антиоксидантная терапия при хроническом бронхите у пожилых / О.С. Полунина, Г А Трубников, А А Резаев // Методические рекомендации Издательство АГМА Астрахань 2000 -30с

4 Некоторые закономерности перекисного окисления липидов у лиц пожилого и старческого возрастов коренных жителей города Астрахани / О.С. Полунина, Т А Уклистая, Г А Трубников, А А Резаев // Сборник докладов научно - практической конференции «Актуальные вопросы гериатрии и паллиативной медицины» Астрахань 2000 - С 120-124

5 Клинико-диагностическое значение исследований перекисного окисления липидов крови при хроническом бронхите у пожилых / О.С. Полунина // Издательство АГМА, 2000 - 23 с

6 Особенности клиники, диагностики и лечение внебольничной пневмонии у пожилых / М К Яценко, Т А Уклистая, Г А Трубников, О.С. Полунина, В А Бочановский // Методические рекомендации Издательство АГМА Астрахань 2001 -28с

7 Диагностическое значение исследования активности церуло-плазмина в сыворотке крови пожилых больных хроническим бронхитом / О.С. Полунина, М К Яценко, Г А Трубников // Материалы международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» Том II «Медицинские науки» Дагомыс 2001 -С 160

8 Состояние иммунологической и антиоксидантной защиты, белков реактантов крови у пожилых больных неспецифическими заболеваниями легких /Г А Трубников, О.С. Полуни-

на, М К Яценко, Т А Уклистая // Материалы международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» Том II «Медицинские науки» Дагомыс 2001 -С 108

9 Сывороточный лактоферрин в оценке иммунологической реактивности при заболеваниях легких у пожилых /ЕМ Куликова, М К Яценко, О.С. Полунина, Г А Трубников, В А Бо-чановский, Т А Уклистая // Журнал «Клиническая геронтология» №8 Том 7 Москва 2001 -С 22

10 Новые подходы к прогнозированию и оценке исхода лечения хронического бронхита /ГА Трубников, Т А Уклистая, О.С. Полунина, Т А Левина, М К. Яценко, Е Г Шаныгина // Журнал «Клиническая геронтология» №8 Том 7 Москва 2001 -С 23

11 Особенности метаболических нарушений при хроническом бронхите у пожилых / О.С. Полунина, Е М. Куликова, Г Ф Крылов, Г А Трубников, М К Яценко, И Н Окунева // Журнал «Клиническая геронтология» №8. Том 7 Москва 2001 -С 21

12 Состояние перекисного окисления липидов крови у пожилых /ЕМ Куликова, О.С. Полунина, Г А. Трубников, М К Яценко, Т.А Уклистая, В А Хапугина // Журнал «Клиническая геронтология» №8 Том 7 Москва 2001 -С 80

13 Состояние липидного обмена у пожилых. Российский национальный конгресс кардиологов / О.С. Полунина, ГА Трубников, М К Яценко, А А Резаев // Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения Тезисы докладов Москва 2001 -С 302

14 Значение исследований продуктов деградации фибриногена при бронхолегочной патологии у пожилых / А И Полунин, О.С. Полунина, И С Белякова, Т.А Уклистая, Б Н Левитан, Г А Трубников // Труды АГМА Том 22 (XLVI) Астрахань 2001 -С 103-105

15 Показатели перекисного окисления липидов и гемограммы в характеристике особенностей течения хронического бронхита у пожилых / О.С. Полунина, Г А Трубников, А А Резаев, М К Яценко // Труды АГМА Том 22 (XLVI) Астрахань 2001 -С 110-114

16 Оксидативный стресс и внешнее дыхание при хроническом бронхите у пожилых / О.С. Полунина, Г А Трубников, А А Резаев, M К Яценко // Труды АГМА. Том 22 (XLVI) Астрахань 2001.-С 115-119

17 Некоторые закономерности перекисного окисления липидов у лиц пожилого и старческого возрастов коренных жителей города Астрахани / О.С. Полунина, Т А Уклистая, А.А Резаев, Г А Трубников // Труды АГМА Том 22 (XLVI) Астрахань 2001 -С 120-124

18 К особенностям течения пневмонии у пожилых / А И Полунин, И С Белякова, О.С. Полунина, Г А Трубников // Труды АГМА Том 22 (XLVI) Астрахань 2001 -С 181-185

19 Прогнозирование течения внебольничной пневмонии у пожилых / M К Яценко, Г А Трубников, В А Бочановский, Т А Уклистая О.С. Полунина // Научно-практический журнал «Пульмонология». Приложение 11 национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва 2001 С 21

20 Оксидативный метаболизм и его коррекция у пожилых больных ХОБЛ / О.С. Полунина, M К Яценко, Г А Трубников, А А Резаев // Научно-практический журнал «Пульмонология» Приложение 11 национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва 2001 - С 231

21 Оценка состояния липидного метаболизма в возрастном аспекте / О.С. Полунина, M К Яценко, Т А Уклистая // Труды АГМА Том 23 (XLVII) Астрахань 2001 -С 108-111

22 Железосодержащий белок лактоферрин при острых и хронических воспалительных заболеваниях легких у пожилых граждан / А И. Полунин, Г А Трубников, О.С. Полунина, M К Яценко //Журнал «Микроэлементы в медицине» том 2, вып 4, Москва, 2001 С 37-39

23 Состояние окислительных процессов сопряженных со старением / О.С. Полунина, Г А Трубников, А А Резаев, Т А Левина, Е Г Шаныгина // Сборник науч Трудов «Проблемы охраны здоровья и окружающей среды», НПМК «Экологическая медицина», Астрахань, 2001 -С 115-117

24 Динамика оксидативного стресса в различные периоды заболевания при хронической обструктивной болезни легких у

пожилых /ГА Трубников, О.С. Полунина, А А Резаев, М К. Яценко // Сборник научных трудов «Проблемы охраны здоровья и окружающей среды», ООО «Астраханьгазпром» НПМК «Экологическая медицина» Астрахань, 2001 -С 107-109

25 Железосодержащие протеины при неспецифических заболеваниях легких у пожилых /ГА Трубников, А И Полунин, О.С. Полунина, М К Яценко // Учебное пособие Астрахань 2002 43 с

26 Гемостаз при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / А И Полунин, О.С. Полунина, Б Н Левитан, Г А Трубников // Учебное пособие. Астрахань, 2002 37с.

27 Ферритин в диагностике воспалительной бронхолегочной патологии у пожилых / О.С. Полунина, // Материалы III международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» Москва 2002 С 325

28 Супероксиддисмутаза в диагностике хронического бронхита у пожилых / О.С. Полунина, М К Яценко, А И Полунин, И С Белякова, Г А Трубников // Материалы III международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» Москва 2002 С 447.

29 Роль свободных радикалов в патогенезе атеросклероза /ГА Трубников, О.С. Полунина, А И Полунин, М К Яценко, Н Ю Перова, И С Белякова // Материалы 4-го Российского форума «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века» 3-ей Всероссийской научно -практической конференции. Москва 2002 С 189-190

30 Антиокислительная активность крови при хроническом бронхите у пожилых пациентов / О.С. Полунина, И С Белякова, А И Полунин, М К Яценко, Т А Уклистая // Тезисы докладов III Общероссийской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс» Сочи 2002 С 90

31 Оценка прогноза течения внебольничной пневмонии у пожилых / М К Яценко, Г.А Трубников, Т А Уклистая, А И Полунин, О.С. Полунина // Тезисы докладов III Общероссийской конференции с международным участием «Гомео-

стаз и инфекционный процесс» Сочи 2002 С 129

32 Течение внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста / А И Полунин, О.С. Полунина, Г А Трубников, Т А Ук-листая, M К Яценко, И С Белякова // Тезисы докладов III Общероссийской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс» Сочи 2002 С 89

33 Особенности ДВС - синдрома при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста / А И Полунин, Г А Трубников, Б H Левитан, О.С. Полунина, M К Яценко // Труды АГМА Том 24 (XLVIII) Астрахань 2002 С 146-150

34 Клинико-диагностическое значение исследований коагу-лянтной и фибринолитической активности крови при внебольничной пневмонии у пожилых / А И Полунин А И , Г А Трубников, Б H Левитан, О.С. Полунина // Труды АГМА Том 24 (XLVIII) Астрахань 2002 -С 150-155

35 Клинико - диагностическое значение исследований уровней фибриногена крови при внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возрастов / О.С. Полунина, M К Яценко, А И Полунин А И // Труды АГМА Том 24 (XLVIII) Астрахань 2002 -С 171-174

36 Сывороточные железосодержащие протеины при внебольничной пневмонии у пациентов разных возрастов / ГА Трубников, А И Полунин, M К Яценко, О.С. Полунина, Т А Уклистая // Журнал «Пульмонология» Приложение Двенадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва 2002 - С 23

37 Клинико-диагностическое значение параллельного исследования перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в крови и плевральной жидкости / И С Белякова, Г А Трубников, О.С. Полунина, А А Резаев // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» Москва 2003 С 499-500

38 Значение состояния системы «Перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» в дифференциальной диагностике плеврального выпота при ишемической болезни сердца / И С Белякова, О.С. Полунина, Г А Трубников,

А А Резаев // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2003 т 2, №3 С 258-259

39 Анализ антиокислительных ферментов в крови и показателей иммунитета при хроническом бронхите у пожилых / О.С. Полунина, И С Белякова, А А Резаев, Г А Трубников //Вестник новых медицинских технологий №1-2 Тематический выпуск «Возможности восстановительной терапии» Тула 2003 С 98-100

40 Новые подходы в диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний легких в гериатрии / M К Яценко, Г А Трубников, Т А Уклистая, О.С. Полунина, А И Полунин//Труды АГМА Том 29 (LUI) Астрахань 2003 -С 106112

41 Нарушения равновесия между перекисным окислением ли-пидов и антиоксидантной защитой организма при плевральном выпоте / И С Белякова, О.С. Полунина, Г А Трубников, А А Резаев // Труды АГМА Том 29 (LUI) Клинические вопросы современной медицины Астрахань 2003 -С 133-138

42 «Оксидативный стресс» при внебольничной пневмонии, осложненной экссудативным плевритом / И С Белякова, О.С. Полунина, Г А Трубников, А А Резаев // Труды АГМА Том 29 (LUI) Клинические вопросы современной медицины Астрахань 2003.-С 138-141

43 Лактоферрин при ВП и ХОБЛ у пожилых пациентов г Астрахани / И А Михайлова, О.С. Полунина, M К Яценко, Т А Уклистая // Труды АГМА Том 30 (L1V) Клинические вопросы современной медицины Астрахань 2003 -С 141144

44 Металлопротеины при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / Т H Малофеева, О.С. Полунина, Г А Трубников // Научно- практический журнал «Пульмонология» Приложение Одиннадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник резюме Москва 2003 - С 39

45 Показатели липидного метаболизма при парапневмониче-

ском экссудативном плеврите / Г А Трубников, И С Беля-

кова, О.С. Полунина // Научно-практический журнал «Пульмонология» Приложение 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания Санкт-Петербург

2003 - С 43

46 Продукты перекисного окисления липидов и антиоксидант-

ной защиты в диагностике природы экссудативного плеврита / О.С. Полунина, И С Белякова, Г А Трубников, // Научно-практический журнал «Пульмонология» Приложение 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания Санкт-Петербург 2003 - С 43

47 Лактоферрин при внебольничной пневмонии и хрониче-

ской обструктивной болезнью легких у пожилых пациентов г Астрахани / М К Яценко М К , О.С. Полунина, Т А Уклистая // Материалы 3-й Астраханской научно -практической конференции «Лекарство и здоровье человека» Астрахань 2004 С 69-70

48 Диагностическая ценность исследования антиокислительных железосодержащих ферментов в крови и показателей иммунитета при хроническом бронхите у пожилых пациентов / И С Белякова, О.С. Полунина, Г А Трубников // Вестник новых медицинских технологий №4 Тематический выпуск «Фундаментальные науки и клиника» Тула 2003 С 42-43

49 Исследование каталазы и супероксиддисмуты в эритроцитах

крови у больных с различной природой экссудативного плеврита / О.С. Полунина, И С Белякова, Г А Трубников, И А Кудряшева // Материалы III Общероссийской научной конференции с международным участием «Успехи Современного Естествознания» №11 Дагомыс -2003 С-83

50 Состояние иммунологического статуса при внебольничной пневмонии у больных пожилого и молодого возрастов / Т Н Шелепова, О.С. Полунина, Г А Трубников, М К Яценко //Материалы третьей Астраханской научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» Астрахань

2004 С 77-79

51 Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидант-

ной системы у больных с парапневмоническим экссудатив-ным плевритом по результатам исследования крови и плев-

рального выпота / И С Белякова, О.С. Полунина, Г А Трубников, А А Резаев // Материалы третьей Астраханской научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» Астрахань 2004 С 71-73

52 Особенности гемостаза при внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп / А И Полунин, Г А Трубников, О.С. Полунина, М А Орлов // Журнал «Клиническая геронтология» №9 Москва 2004 -С 14

53 Клинико-диагностическое значение исследований глутатио-на при плевральных выпотах / И А Михайлова И А , О.С. Полунина, И А Кудрящева И А // Материалы научной конференции Тайланд Журнал «Успехи современного естествознания» №12 Москва 2004 С 75

54 Сывороточный ферритин при внебольничной пневмонии у пожилых / Т Н Шелепова, И А Михайлова, М К Яценко // Журнал «Клиническая геронтология №9 Москва. 2004 -С 23

55 Состояние системы гемостаза у больных хронической об-структивной болезнью легких у пожилых / О.С. Полунина, И А Кудряшева, И А Михайлова // Журнал «Фундаментальные исследовании» №2 Москва 2005 С 75

56 Применение антиоксидантов /ГА Трубников, О.С. Полу-

нина // Монография «Пневмология в пожилом и старческом возрасте» //Под общей редакцией А Н Кокосова Глава 5 1 1 Санкт - Петербург 2005 С 259-266

57 Трансферрин при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / Т Н Шелепова, О.С. Полунина, С Н Шелепов, Г Ф Крылов, И А Кудряшева, М К Яценко // Журнал «Успехи Современного естествознания» №2 Москва 2006 С 82

58 Внебольничная пневмония в практике участкового терапевта

/ И А Кудряшева И А , О.С. Полунина, Т А Уклистая, М К Яценко // Астрахань, 2006, 130 с

59 Новые подходы к диагностике и оценке эффективности лечения внебольничной пневмонии у пожилых / И А Кудряшева, О.С. Полунина, М А Орлов М А , Т Н Шелепова // Вестник Астраханского государственного технического

университета №3(32)/2006, С 297-301

60 О роли активации процессов липопероксидации и состояния активности антиоксидантной системы крови и плевральной жидкости у больных с плевритами различного генеза / О.С. Полунина, М А Орлов, И А Кудряшева // Вестник Астраханского государственного технического университета №3(32)/2006, С 289-295

61 Диагностические и прогностические возможности оценки антиоксидантного потенциала при внебольничной пневмонии, осложненной экссудативным плевритом / О.С. Полунина, И А Кудряшева, М А Орлов // Вестник Астраханского государственного технического университета №3(32)/2006 С 276-282

62 Свободнорадикальные процессы при парапневмоническом экссудативном плеврите у пожилых пациентов / О.С. Полунина, А А. Резаев, И С Белякова, И А Кудряшева, М К Яценко // Труды АГМА Том 33 (ЬУП) Астрахань 2006 -С 187-190

63 Диагностическая ценность исследования перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты крови при старении / О.С. Полунина, В М Мирошников, А А Резаев, И А Кудряшева // Материалы Международной научной конференции Издательский дом «Астраханский университет» 2006 С 54-55

64 Особенности течения процессов перекисного окисления ли-

пидов и антиоксидантной защиты при хронической обструк-тивной болезни легких и внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / О.С. Полунина, И А Кудряшева, М А Орлов // Материалы Международной научной конференции Издательский дом «Астраханский университет» 2006 С 5657

65 Оксидантная агрессия и применение антиоксидантов /ГА Трубников, О.С. Полунина, Ю И Журавлев Ю И // Монография под общей редакцией В А Игнатьева и А Н Кокосо-ва МедМассМедиа Санкт Петербург 2006 Глава 2 2 4 и Глава 6 5 1 С 24-30 С 184-185

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТ аутокоагуляционный тест

АОЗ антиоксидантная защита

АОС антиоксидантная система

ВГ восстановленный глутатион

ВП внебольничная пневмония

ГР глутатионредуктаза

ДВС- синдром диссеминированного внутри

синдром сосудистого свертывания

ИФА иммуноферментный анализ

КА катапаза

Кхл коэффициент хемилюминесценции

ЛФ лактоферрин

МДА малоновый диальдегид

ОГ окисленный глутатион

ОФВ 1 объем форсированного выдоха за 1 сек

ПВ протромбиновое время

ПДФ продукты деградации фибриногена

ПОЛ перекисное окисление липидов

РФМК растворимые комплексы фибрин - мо номеры

СОД супероксиддисмутаза

ТФ трансферрин

ФР ферритин

ФСТФ фибринстабилизирующий фактор

ХОБ хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ хронические обструктивные болезни

легких

ЦП церулоплазмин

ЭТ этаноловый тест

ПОЛУНИНА Ольга Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ У ПОЖИЛЫХ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 28.06.2007. Бумага офсетная. _Тираж 100 экз. Зак. № 2234._

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414004 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность проблемы

Старение населения - одна из важнейших проблем, которая в настоящее время приобретает огромное значение для экономической и социальной политики развитых и развивающихся стран.

Во всем мире все больше людей доживает до пожилого и старческого возраста [109, 167, 246, 259, 264, 272, 278]. В соответствии с прогнозами ООН к 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 1 млрд, что составит 15% всего населения. Россия не является исключением [4, 245, 262]. По научным прогнозам социологов, демографическое постарение людей будет продолжаться. Тенденция, к постарению населения прослеживается и в Астраханской области. Резкое постарение населения является важнейшей проблемой в жизни любого государства - вот почему назрела крайняя необходимость в расширении геронтологических исследований.

В структуре заболеваемости людей пожилого и старческого возраста наиболее широко распространены заболевания сердечно - сосудистой и респираторной систем [1, 30, 39, 55, 56, 110, 181, 185, 207, 220, 247].

Клинический опыт показывает, что лечение и реабилитация пожилых людей с заболеваниями внутренних органов, в том числе болезней легких и плевры, является сложной задачей гериатрической практики. Это связывается с длительным и хроническим течением, как основного, так и часто встречающихся сопутствующих заболеваний, создающих сложный комплекс взаимоотягощаю-щей патологии и объективные трудности в диагностике и выборе вариантов рационального подхода к лечению [11, 22, 38, 46, 57, 80, 85, 117, 121, 175, 183, 192, 201].

В условиях повсеместного возрастающего экологического неблагополучия и социальной напряженности, отмечается рост острых и хронических неспецифических заболеваний легких и рака легких, особенно среди пожилых людей, по частоте конкурирующих сегодня с уровнем патологии сердечно - сосудистой системы. Рак легких лидирует по частоте смертельных исходов среди всех форм онкологической патологии [63, 77, 139, 209, 245, 256].

Среди неспецифических заболеваний легких у пожилых пациентов наиболее широкую распространённость в нашей стране и за рубежом имеют хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и внебольничная пневмония (ВП) [3, 108, 111, 123, 126, 189, 212, 241, 257, 261, 270, 274].

ХОБЛ в большинстве случаев позволительно относить к «истинным» экологическим заболеваниям, к «биобарометрам» экологического неблагополучия. В прошлом остались представления о ХБ, как исходе острого бронхита. Большинство ученых утверждает, что чаще ХБ - первичное хроническое заболевание, возникающее под действием поллютантов [118, 102, 168]. Эволюция ХБ до развития клинически манифистирующих его форм проходит через стадию раздраженных бронхов на фоне нарастающих изменений со стороны систем естественной защиты организма. Этому способствует присоединение инфекции, а воспаление резко усугубляет течение заболевания в целом и зачастую приводит к развитию ХОБЛ [7, 8, 42, 45, 244].

Отмечено, что с началом промышленного освоения Астраханского газо-конденсатного месторождения (1987), существенно изменившего экологическую ситуацию в регионе Нижнего Поволжья, наблюдается увеличение заболеваемости ХОБЛ как у лиц трудоспособного возраста, так и у пожилых жителей Астраханской области. Показатели заболеваемости ХОБЛ в Астраханской области находились на уровнях от 11 до 42%, превышая за последние 5 лет соответствующие республиканские показатели. Среди острой легочной патологии на первый план выходят пневмонии, чаще на фоне ХОБЛ [4, 203, 214].

Вышеизложенное позволяет говорить о проблеме экологической пульмонологии в гериатрии.

Актуальной диагностической проблемой в пульмонологии остается и плевральный выпот. Академик А.Г. Чучалин (2005) подчеркивает, что плевральный выпот должен быть предметом активных научных исследований и необходимо сконцентрировать все научные усилия для совершенствования его диагностики [270].

Особенности клинического течения острой и хронической бронхолегоч-ной патологии у пожилых людей, несвоевременное распознавание заболеваний и неадекватная их терапия создают неотложную необходимость совершенствования лечебно - диагностического процесса и лечебно - реабилитационных мероприятий в гериатрической практике.

В частности, геронтологическая пульмонология сегодняшнего дня остро нуждается в новых лабораторных критериях оценки активности бронхолегоч-ного заболевания, его прогноза, дифференциальной диагностики [12, 18, 26, 33, 48, 58, 70, 80, 119, 128, 137, 216, 223, 243].

Важная роль в развитии и прогрессировании легочной патологии принадлежит изменениям в системах «ПОЛ - АОЗ», гликопротеидном обмене и процессам изменения гемостаза [20, 67, 112, 114, 104, 135, 187, 208, 217, 219, 233, 255]. В процессе их активации отдельные белки и ферменты (фибриноген, ката-лаза, супероксиддисмутаза, церулоплазмин, ферритин, трансферрин и др.) могут участвовать в повреждении легочной ткани, способствуя формированию хронического воспалительного процесса [5, 6, 9, 15, 17, 41, 50, 54, 67. 127, 164, 176, 177, 221]. Недостаточность же других белков в сыворотке крови способствует разрушению соединительнотканной основы легкого, что приводит к развитию фиброза, нарушает процессы свертывания, коагуляции и фибринолиза крови [13, 16, 28,51,66, 157].

В литературе имеется небольшое число работ, в которых целенаправленно рассматриваются изменения со стороны комплементарных белков как «маркёров» активности воспаления у пожилых пациентов, страдающих бронхоле-гочной патологией [244, 279]. Чаще всего встречаются работы по изучению белков острой фазы воспаления у молодых пациентов [8, 12. 14, 72, 76, 140, 148, 155, 165, 244].

В последние годы внимание исследователей в области геронтологии особо привлекают вопросы липидного метаболизма, в частности процессы пере-кисное окисления липидов (ПОЛ). Данные последних лет убедительно свидетельствуют о роли процессов свободнорадикального окисления в патогенезе острых и хронических заболеваний легких и плевры [21, 25, 36, 49, 61, 84, 99, 145, 197, 222, 275]. Действительно в легких имеются все необходимые условия для развития окислительного стресса : непосредственный контакт с кислородом атмосферного воздуха, высокие концентрации субстрата окисления - ненасыщенных жирных кислот, присутствие в дыхательных путях альвеолярных макрофагов, продуцирующих активные формы кислорода [230, 267]. Распознавание патогенетических связей процессов ПОЛ с выраженностью воспалительных изменений в лёгких у пожилых пациентов позволит повысить диагностические возможности врача, в отношении прогнозирования исхода заболевания. В доступной нам литературе работ по изучению продуктов «ПОЛ-АОЗ» в плевральной жидкости нам не встретилось, что открывает новые пути в поиске диагностических подходов при плевральных выпотах.

Как правило, углубленное изучение диагностического значения показателей гомеостаза (гликопротеидного обмена, гемостаза, перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты) проводилось у больных с бронхолегочной патологией молодого и среднего возраста [13, 19, 27, 40, 52, 53, 73, 83, 94, 113, 268]. Исследований, в которых комплексно оценивалось нарушения гомеостаза у больных в пожилом и старческом возрасте при острой и хронической неспецифической бронхолегочной патологии, судя по доступной нам литературе, не проводилось.

Требуется разработка ряда мероприятий, направленных на предупреждение распространения острых и хронических неспецифических заболеваний легких и плевры у пожилых пациентов, на своевременное их выявление и лечение.

Все это, несомненно, должно привести к уменьшению экономического ущерба, причиняемого острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями легких и поражением плевры у пожилых пациентов.

Цель исследования

Оптимизация диагностики острых и хронических неспецифических заболеваний легких и их осложнений, поражений плевры у пожилых пациентов на основе комплексного анализа изменений ряда ведущих систем гомеостаза.

Задачи исследования:

1. Установить клинико - диагностическое значение исследований железосодержащих белков - реактантов острой фазы воспаления (трансферрин, лакто-феррин, ферритин) у пожилых больных с внебольничной пневмонией и хронической обструктивной болезнью легких в сопоставлениях с лицами молодого возраста.

2. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, обмена липидов крови с характеристикой их качественно-количественных изменений и расчетом среднестатистических показателей у практически здоровых пожилых жителей Астраханского региона.

3. Выявить частоту и характер нарушений перекисного окисления липидов в крови у пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от тяжести заболевания в сопоставлении с лицами молодого возраста.

4. Изучить некоторые показатели оксидантной и антиоксидантной систем у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией.

5. Исследовать состояние систем гемостаза и фибринолиза у пожилых больных внебольничной пневмонией и хронической обструктивной болезнью легких. Установить значение исследований ряда показателей коагулограммы в распознавании латентного ДВС - синдрома при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста.

6. Изучить частоту и характер нарушений перекисного метаболизма при плевральных выпотах в зависимости от этиологического его фактора при параллельном исследовании крови и плевральной жидкости у лиц старших возрастных групп. Установить диагностическое значение исследование показателей состояния ПОЛ-АОЗ в крови и плевральной жидкости в алгоритме дифференциальной диагностики плеврального экссудата и транссудата.

Научная новизна

Впервые доказано, что у практически здоровых лиц пожилого и старческого возраста Астраханского региона уровень антиоксидантной защиты снижен, а активность ПОЛ повышена. При этом имеет место сбалансированный Т - иммунодефицит, связанный с возрастными изменениями иммунной системы. Все это приводит к нарушениям формирования адекватного иммунного ответа и может способствовать развитию заболеваний бронхолёгочной системы.

Впервые у пожилых больных с острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолёгочной системы были изучены такие лабораторные показатели активности воспаления, как железосодержащие белки (транс-феррин, лактоферрин, ферритин). Высокая информативность и доступность тестов на ферритин, лактоферрин и трансферрин в условиях клиники позволили рекомендовать их для мониторинга эффективности проводимого лечения пожилых больных с ВП и ХОБЛ. Впервые благодаря комплексному изучению концентраций ряда железосодержащих протеинов в сыворотке крови в сопоставлении с показателями клеточного и гуморального иммунитета определено их значение для оценки выраженности воспалительных реакций в легких при ВП и ХОБЛ у пожилых. Обосновано важное значение динамического исследования белков - реактантов в сыворотке крови наряду с показателями иммунограммы в ранней диагностике нагноительных осложнений и пневмосклероза у пожилых пациентов с ВП.

Установлено, что тяжесть ХОБЛ в значительной степени обусловлена нарушениями в системе «ПОЛ-АОЗ», причем динамические изменения некоторых показателей ПОЛ крови (АОА, ЦП, МДА) находятся в прямой зависимости от степени тяжести ХОБЛ. Впервые выявлено, что у лиц пожилого возраста с плевральным выпотом различного генеза имеет место дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ, характеризующийся снижением антиоксидантной защиты организма и накоплением в крови и плевральной жидкости вторичных продуктов пере-кисного окисления липидов. Изменения процесса перекисного окисления липи-дов у пожилых больных с экссудативным плевральным выпотом при внеболь-ничной пневмонии имеют тесную связь с выраженностью воспаления в плевре.

Впервые обосновано клинико-диагностическое значение исследования фибриногена, продуктов его деградации и фибрин - мономерных комплексов для распознавания вялотекущего ДВС - синдрома у пожилых больных с острой и хронической бронхолегочной патологией.

Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют об имеющих связь с возрастом изменениях в системах «ПОЛ - АОЗ» организма, гемостаза и фибринолиза, гли-копротеидного обмена у соматически здоровых жителей Астраханского региона. Предложенные в качестве «региональной нормы» среднестатистические показатели ПОЛ крови практически здоровых пожилых жителей Астраханского региона могут быть использованы специалистами гериатрической практики для индивидуальной оценки состояния здоровья пациентов.

Исследование белков - реактантов (трансферрин, ферритин, лактофер-рин) в сыворотке крови в сопоставлении с информативными показателями гемостаза и иммунной системы расширяют возможности распознавания затяжного течения внебольничной пневмонии у пожилых пациентов, определения характера воспалительных нарушений, прогнозирования формирования пневмо-фиброза.

В диагностически сложных случаях комплексное исследование продуктов перекисного окисления липидов в крови и плевральной жидкости позволяют уточнить природу экссудативного плеврита.

При внебольничной пневмонии и ХОБЛ у пожилых пациентов исследование ряда показателей коагулограммы имеют диагностическую значимость в распознавании латентного ДВС - синдрома, что определяет тактику лечения в связи с риском развития нагноительных и пневмосклеротических осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты тестирования сывороточных железосодержащих белков (трансферрин, лактоферрин, ферритин) характеризуют активность воспалительного процесса в легких. Признаком вторичной иммунологической недостаточности при внебольничной пневмонии у пожилых является стойкая гиполак-тоферритинемия. Исследование содержания сывороточных железосодержащих гликопротеидов у пожилых больных с внебольничной пневмонией в динамике заболевания позволяет установить особенности ее течения. Определение содержания железосодержащих белков в сыворотке крови и показателей иммунитета имеет важное клинико - диагностическое значение при прогнозировании легочных осложнений и назначению патогенетической терапии.

2. Среднестатистические показатели перекисного окисления липидов крови и липидного статуса у практически здоровых пожилых лиц, постоянно проживающих в Астраханском регионе, представляются в качестве «региональной нормы» для оценки состояния здоровья пациентов старших возрастных групп. У пожилых лиц, отнесенных к соматически здоровым, имеет место дисбаланс в системе перекисного метаболизма липидов, находящийся в прямой зависимости от возраста обследованных.

3. Метаболические изменения у больных хронической обструктивной болезнью легких имеют тесную связь с выраженностью бронхолёгочного воспаления. При хронической обструктивной болезни легких средней и тяжёлой степени с выраженными вентиляционными нарушениями обнаруживается существенное повышение содержания продуктов перекисного окисления липидов крови, сопровождающееся низкими показателями антиоксидантной защиты организма.

4. Исследование показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в динамике способствует определению наиболее вероятного прогноза внебольничной пневмонии и своевременному выявлению её осложнений.

5. У пожилых пациентов с внебольничной пневмонией и хронической обструктивной болезнью легких развиваются однонаправленные нарушения в системе гемостаза и фибринолиза с высокой коагулянтной и низкой фибрино-литической активностью, тенденцией накопления в воспалительном очаге стабилизированного фибрина. Это обусловливает возникновение синдрома внут-рисосудистого свертывания и развитие пневмосклероза, а в ряде случаев формирование нагноительных осложнений. Обнаружение при внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких в пожилом возрасте такого маркёра ДВС - синдрома, как растворимые фибрин - мономерные комплексы отражает его гиперкоагуляционную фазу. Выявление в сыворотке крови продуктов деградации фибриногена свидетельствует о вторичном фибринолизе с развитием фазы гипокоагуляции и нерезкой коагулопатии потребления.

6. У пожилых больных с плевральным выпотом различного генеза имеет место дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ, характеризующийся снижением антиоксидантной защиты организма и накоплением в крови и плевральной жидкости вторичного продукта перекисного окисления липидов (малонового диальдеги-да). Малоновый диальдегид, каталаза, супероксиддисмутаза, церулоплазмин можно отнести к разряду наиболее информативных диагностических показателей системы ПОЛ в разграничении природы плеврального выпота.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на заседании Астраханского отделения научного общества геронтологов и гериатров (1999); 2-й Всероссийской научной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (г. Сара-тов,1998); 1-м Российском съезде геронтологов и гериатров (г. Самара, 1999); научно-практической конференции по геронтологии и гериатрии (г. Астрахань, 2000); на III Общероссийской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс», (г. Сочи, 2002); на двенадцатом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2002); на 4 -й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (г. Москва, 2003); на научной конференции «Гомеостаз и эндоэкология» (г. Хургада, 2005); на 3 и 5-й Астраханской научно - практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2003, 2006 гг.); на заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, внутренних болезней педиатрического факультета, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней ФУВ, медицинской реабилитации при ГОУ ВПО АГМА Росздра-ва.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 65 научных работы, в том числе 4 монографии.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих литературный обзор, описание материалов и методов исследования, результатов собственных

4. Результаты исследования перекисного метаболизма в сыворотке и эритроцитах крови у пожилых пациентов внебольничной пневмонией в наибольшей степени отражают активность локального воспаления, могут служить критерием выраженности легочного воспаления и показанием к назначению ан-тиоксидантной терапии.

5. При внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких у пожилых пациентов в острую фазу возникают нарушения в системе гемостаза и фибринолиза (гиперкоагуляция и низкая фибринолитическая активность) с тенденцией к образованию в воспалительном очаге стабилизированного фибрина, что определяет затяжное течение воспалительного процесса в легком, исход его в пневмофиброз. Для прогнозирования затяжного течения внебольничной пневмонии у пожилых на ранних этапах заболевания важно оценивать показатели коагулограммы. Высокая частота обнаружения в крови повышенных уровней фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибриногена у пожилых больных внебольничной пневмонией и хронической обструктивной болезнью легких отражает не только состояние защитных механизмов, направленных на отграничение очага воспаления, но и указывает на развитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови.

6. У больных с плевральным выпотом, независимо от его генеза, в изучаемых биологических жидкостях (сыворотка крови, эритроциты, плевральная жидкость) выявляется дисбаланс в звеньях антиоксидантной защиты. Имеют место однонаправленные сдвиги показателей перекисного окисления липидов — антиоксидантной защиты в крови и плевральной жидкости, отражающие снижение активности антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутаза, катала-за) и накопление в высоких концентрациях одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов - малонового диальдегида. Эти сдвиги при экс-судативном выпоте более выражены, чем при транссудате. Одномоментное тестирование нарушений состояния процессов ПОЛ-АОЗ в сыворотке, эритроцитах крови и плевральной жидкости в наибольшей степени отражает активность локального воспаления в плевре независимо от природы экссудативного плеврита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лабораторной практики предложены исследования показателей содержания сывороточного лактоферрина, трансферрина, ферритина в старших возрастных группах. Для клинической практики предложены диагностически значимые колебания уровней лактоферрина, трансферрина, ферритина при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов.

2. Для лабораторной и клинической практики лечебно-профилактических учреждений предложены среднестатистические показатели перекисного окисления липидов и липидного статуса пожилых и лиц старческого возраста, для использования в качестве «региональных норм». Рекомендовано использовать разработанные возрастные нормы показателей липидов и перекисного окисления липидов крови для индивидуальной оценки состояния здоровья пожилых.

3. Предложены для клинической практики новые подходы к прогнозированию течения хронической обструктивной болезни легких у пожилых, основанные на анализе качественно-количественных изменений высокоинформативных показателей перекисного окисления липидов крови в сопоставлении с иммунологическими показателями и белками острой фазы воспаления. Это расширяет возможности врача к своевременному назначению адекватной терапии пожилым пациентам.

4. Выраженность нарушений в системах гемостаза и фибринолиза при внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезнью легких у пожилых больных диктует необходимость обязательного изучения коагуло-граммы и маркёров ДВС-синдрома (продуктов деградации фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов).

5. При проведении дифференциальной диагностики плеврального выпота различного генеза рекомендуется комплексное изучение состояния системы пе-рекисное окисление липидов и антиоксидантной защиты в крови и плевральной жидкости. Выявленные закономерности нарушения соотношения оксидантной и антиоксидантной систем служат обоснованием целесообразности использования антиоксидантов при лечении неспецифического экссудативного плеврита.