Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Обоснование дифференцированной лечебной тактики на основе прогнозирования течения и ранней диагностики осложненных форм острой пневмонии у детей

, г ~ С?" На правах рукописи

БУРКИН Игорь Александрович

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

НА ОСНОВЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У

ДЕТЕЙ

14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской федерации

Научные руководителя:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Сергеев В.М

Левин А.Б.

Цуман В.Г. Юрьева Э.А.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится 49 "агврсия 1 997 г. в 13 часов на заседании специализированного ученного совета Д 084.15.01 Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (127412, Москва, ул. Талдомская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

Авореферат разослан 1997г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета кадидат медицинских наук З.К.Землянская.

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ранняя диагностика и выбор рациональных методов печения детей с осложненными гнойно-деструктивными формами острой пневмонии остаются актуальными проблемами детской хирургии в связи с широкой распространенностью заболевания, многообразием клинико-рентгеноло-гических проявлений, тяжелым течением процесса и сохраняющейся летальностью.

Многочисленные публикации последних лег свидетельствуют о разночтениях при решении вопросов о тактике лечения детей с осложненными формами острой пневмонии (М.Р.Рокицкий, 1992; В.К.Таточенко,]995), что ведет, с одной стороны, к неоправданному консерватизму, с другой - к чрезмерной хирургичеехой активности. Это обусловлено отсутствием четких объективных критериев диагностики деструкции легких на фоне массивного воспалительного инфильтративного процесса. Так, по данным М.Н.Гаспарян, на аутопсиях детей, умерших от острой пневмонии, более чем в 50% наблюдений в легочной ткани были выявлены деструктивные полости, не диагностированные рентгенологически. Поэтому, одним из основных факторов повышения эффективности лечения таких больных являйся своевременная диагностика трансформации воспалитеяьно-инфильтративных изменений легочной ткани в гнойно-деструктивные.

Однако, до настоящего времени, вопросы прогнозирования таких осложнений в легких при острой пневмонии на основе системного клинико-функциональ-ного подхода в педиатрической практике решены недостаточно. В условиях детской хирургической клиники также не определен рациональный комплекс прогностически информативных показателей у детей с легочной деструкцией. Отсутствуют научно обоснованные критерии распределения таких больных по степени выраженности и характеру течения легочно-плевральной деструкции на основании объективной квалиметрической оценки.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения детей с осложненными формами острой пневмонии на основе прогнозирования развития и раннего выявления гнойно-деструктивных процессов в легочной ткани, обоснованных дифференцированных подходов к выбору тактики хирургического и консервативного лечения.

Задачи исследования

1. Установить диагностическую и прогностическую информативность клин ческих признаков и показателей процессов пероксидации в оценке развития гнойно-деструктивных осложнений у детей с острой пневмонией.

2. Выявить критерии ранней клинической, рентгенологической и лаборато ной диагностики гнойно-деструктивных осложнений у детей с острой пневмонией

3. Разработать квалиметрическую шкалу информативных клинико-патогег тических показателей, позволяющих в ранние сроки диагностировать деструкти лые изменения в легких.

4. Обосновать дифференцированную лечебную тактику у детей с остр! пневмонией на основании прогноза и ранней диагностики гнойно-деструктивш осложнений, требующих хирургических вмешательств.

Научная новизна

Впервые установлена высокая прогностическая и диагностическая знач мость показателей общей ненасыщенности липидов сыворотки крови и плевра! ного экссудата в оценке угрозы развития и констатации гнойно-деструктивных х гочно-плевральных осложнений у детей с острыми пневмониями.

Выявлена закономерность изменения уровня общей ненасыщенности лип дов сыворотки крови, характеризующегося количеством двойных ненасыщенш связей, как показателя процесса пероксидации, от выраженности и стадии течен воспалительного процесса в легочной ткани. При этом установлена зависимое уровня общей ненасыщенности липидов плеврального экссудата от вида возбур теля заболевания.

Впервые получены квалиметрические характеристики клинических, рент) нологических, инструментальных и лабораторных параметров, выведен интеграх ный показатель - "индекс деструкции", позволяющий с высокой достоверност! прогнозировать развитие гнойных осложнений и количественно характеризова выраженность и динамику воспалительного процесса.

Обоснована дифференцированная тактика хирургического и консервативь го лечения детей с различными формами острой пневмонии на основе прогнозу вания и ранней диагностики особенностей течения воспалительного процесса в о точной ткани.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику метод определения двойных ненасыщенных связей липидной фракции сыворотки крови и плеврального экссудата, как показателя активности деструктивного процесса в легких. Этот метод позволяет: прогнозирозать развитие осложнений острой пневмонии у детей, требующих хирургического лечения; характеризовать вид этиологического возбудителя; контролировать эффективность проводимой терапии у больных детей на этапах лечения.

Предложен алгоритм диагностики, предназначенный для обоснования дифференцированного хирургического или терапевтического лечения до развития типичных клинических и рентгенологических проявлений деструктивных процессов в легочной ткани и плевре.

Разработана рациональная тактика лечения детей с осложненными формами острой пневмонии, использование которой обеспечивает значительное снижение риска развития деструктивных осложнений, уменьшение объема антибактериальной терапии, дозы рентгено-лучевой нагрузки, сокращение сроков пребывания больного в стационаре.

Внедрение в практику

Предложенные практические рекомендации внедрены в торакальном отделении ДКГБ №9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы; торакоабдоминальном отделении ДКБ №38 г. Москвы.

Апробация работы

Результаты работы обсуждены на Всесоюзной конференции по Химическим Технологиям в медицине (Киев, 1991); на конференции Молодых Ученых НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР (Москва, 1992); на заседании Секции Общества Детских хирургов (Москва, 1995); на Проблемной Комиссии по детской хирургии НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (Москва, 1996).

Материалы диссертации могут быть использованы в практической работе детских хирургических стационаров, а также детских пульмонологических и инфекционных отделениях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав изложения собственного материала, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таб лицами, 12 рисунками и 4 клиническими примерами. Библиография включает 13-источника отечественных и 97 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Краткая характеристика клинических наблюдении.

Работа выполнялась в торакальном отделении (зав.отделением - к.м.н Л.Г.Бондарчук) ДКГБ №9 им.Г.Н.Сперанского (гл.врач-к.м.н.П.П.Продеус).

В работе проведен анализ результатов обследования 182 детей в возрасте о: 8 месяцев до 14 лет. Под наблюдением находились 147 детей с легочно-плевраль ными формами острой пневмонии. Группу клинического сравнения составили 3: детей, не имеющих в анамнезе заболеваний легких и, поступивших в хирургиче сжое отделение для плановых грыжесечений.

Исследование проводилось в два этапа.

На первом этапе в результате обследования 109 больных были определень дифференциально-диагностические клинико-лабораторные критерии, позволяю щие в ранние сроки прогнозировать вероятность развития легочных деструктив ных осложнений. Анализ проводился ретроспективно после выписки больных и клиники, что позволило существенно упростить выборку больных по группам i подвергнуть данные обследования статистической обработке. В результате боль ные были разбиты на три группы по принципу наличия или отсутствия клиника рентгенологических признаков легочно-плевральной деструкции. I группу состави ли 45 детей без признаков деструктивных изменений. II группу составили 30 детей у которых при поступлении проявления легочной деструкции отсутствовали, но течение первой недели на рентгенограммах легких были выявлены полостные об разования. III группу составили 34 ребенка, поступивших в стационар с рентгене логической манифестацией легочной деструкции. Сопоставление клинико-лабора торных показателей больных по группам позволили оценить стадийность транс формации воспалительно-нфильтративного процесса в деструктивный.

На втором этапе исследования 38 детям с осложненными легочно-плевраль ными формами острой пневмонии было проведено лечение с применением целена правленной терапии в зависимости от степени угрозы развития деструктивных ос ложнений.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микробиологические исследования проводились совместно со специалистами института вирусологии и эпидемиологии им.Н.В.Гамалея и были представлены следующими методами:

• экспресс-анализ мазков из верхних дыхательных путей на наличие вирусов респираторной группы с помощью иммуннофлуоресценции;

• определение специфических антител к пяти типам вирусов гриппа А, гриппа В и С, к трем типам парагриппа с помощью реакции торможения гемаглю-гинации; антител к респираторно-синцигаальному и адено-вирусам в реакции связывания комплемента (Г.П.Готвянская,1988);

• бактериологический анализ содержимого легочных и легочно-плевраль-иых очагов деструкции с использованием селективных сред для выявления грамот-рицательной и анаэробной микрофлоры (Г.В.Мороз,1978);

• исследование плеврального содержимого на наличие капсульных антигенов пневмококка методом латексаглютинации и встречного иммунноэлектрофоре->а с опий-сывороткой (содержащей антитела к 83 серотипам пневмококка), а также антигенов гемофильной палочки (А.А.Арова,1988);

• определение в сыворотке крови стафилококкового, протейного и синег-иойного антигенов методом торможения иммунноферментной реакции (Г.В.Булава, 1983).

Все анализы производились в динамике наблюдения за больными с кратно-яъю от 2-х до 5-ти раз с интервалом 3-7 суток. Наличие респираторной вирусной инфекции признавалось при 4-х кратной положительной или отрицательной серо-сонверсии. Диагностически значимая микробная антигенемия после предваритель-юго обследования группы здоровых детей была определена, как превышающая 1 чкг/мл сыворотки крови.

Метод определения общей ненасыщенности липидной фракции сыворотки <рови и плеврального выпота производился на приборе-анализаторе АДС-4М, эазработанным специалистами института химической физики в собственной модификации методики (Авт. свид. № 1500943). Прибор предназначен для измерения <оличества двойных углеродных (С-С) связей в различных органический соедине-шях: мономерах, олигомерах, маслах, жирах, растворителях и продуктах биологи-кского происхождения; для научных исследований в области биохимии, медици-гы, органической химии, химии полимеров.

Принцип действия прибора основан на способности непредельных органических соединений быстро присоединять озон по месту расположения в молекул! двойных связей (одна молекула озона на одну двойную связь).

Скорость взаимодействия озона с двойными углеродными связями на не сколько порядков превышает его скорость взаимодействия с другими функцио нальными группами, что обеспечивает высокую селективность данного методг анализа.

При барботировании озоно-кислородной смеси через исследуемый раствор концентрация озона на выходе реакционного сосуда уменьшается. Это изменена преобразуется УФ-детектором в электрический сигнал, который может регистри роваться в виде кривой поглощения озона. Интеграл изменения сигнала по време ни (т.е. площадь, ограниченная кривой) пропорциональна количеству прореагиро вавшего озона и соответствует количеству двойных связей в исследуемом образце Измеряется в единицах: мкмоль/мл.

Так как, подобное исследование ранее в педиатрической практике не прово дилось, нами предварительно были обследованы 35 детей, в возрасте от 1 года дс 14 лет, которые были оперированы в плановом порядке по-поводу паховых грыж и у которых в анамнезе отсутствовали данные о бронхолегочных заболеваниях Количество двойных связей в липидной фракции сыворотки крови у них колеба лось от 22,5 до 36,0 мкмоль/мл, не зависело от возраста и пола (р>0,05) и составит в среднем 26,3 ±2,0 мкмольУмл.

Был проведен анализ корреляционной взаимосвязи общей ненасыщенное™ липидов с результатами общепринятых методов исследования перекисного окисле ния липидов (определение активности ксантиноксидазы, общей антиокислитель ной активности, а также содержание гидроперекисей сыворотки крови и перекисе! эритроцитов) в раннем периоде заболевания у 30 больных. Было выявлено досто верно значимое наличие обратной зависимости между общей ненасыщенностьн липидов сыворотки крови и интенсивностью перекисного окисления липидов, чт< позволило нам использовать информативный и более экспрессный метод определе ния общей ненасыщенности липидов в качестве диагностического теста процессо] пероксидации, характеризующего степень деструктивных процессов.

У 109 больных определение общей ненасыщенности липидов сыворотки кро ви (количества двойных связей в мкмоль/мл) проводили на 1,3,5 и 7-е сутки с мо мента поступления, далее на 15-25 сутки по показаниям (всего 683 исследования).

Общую неиасыщенность липидов плеврального экссудата определяли при поступлении больного (первичная плевральная пункция) и при повторных пункциях (всего 144 исследования).

Была проанализирована развернутая лейкограмма больных, с учетом лейкоцитарного индекса интоксикации, на протяжении всего периода лечения в контексте корреляционных взаимоотношений с показателями общей ненасыщенности липидов сыворотки крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для решения первой задачи был проведен анализ клинико-анамнестических данных, что позволило из 18 рассматриваемых параметров выделить четыре признака, имеющих достоверные различия среди обследуемых групп больных: сроки от начала заболевания до момента поступления в стационар, адекватность проводимого антибактериального лечения на догоспитальном этапе, объем и характер плеврального выпота при первичной аспирационной пункции и кардиореспира-торный индекс.

Длительность заболевания до госпитализации (в сутках) у больных I гр. составляла 5,6±0,97; II гр. -7,4+0,7; III тр. - 10,5+1,1 (р<0,05).

Антибактериальная терапия на догоспитальном этапе у обследуемых больных проводилась неадекватно: в 78% наблюдений назначаемые дозировки не соответствовали долженствующим. С целью объективизации данного показателя нами был применен индекс "дефицита антибактериальной терапии", который рассчитывался по соотношению долженствующего количества антибактериального препарата (ед/кг веса) к фактически назначенному больному (ед/кг веса) и умноженному на количество дней применения препарата. У больных I группы он был равен 7,5±0,7; II группы - 12,7±2,1; III группы - 27,3±3,1 (р<0,05).

Объем и характер плеврального выпота при первичной плевральной пункции существенно отличался у больных в зависимости от формы легочно-плевраль-ного осложнения. У большинства детей I группы объем выпота составлял менее 5 мл/кг массы тела, по характеру выпот был серозным или серозно-фибринозным. Во II группе объем выпота колебался в интервале 5-7 мл/кг массы тела, характер его был серозно-гнойным или фибринозно-гнойным. В III группе количество выпота варьировало от 0 до 10,5 мл/кг массы тела, по характеру выпот был гнойным.

Достоверные отличия по группам отмечены при сравнении кардиореспира-торного индекса. В I группе он составил 3,0+0,08; во II группе- 2,75±0,08; в III группе- 2,56+0,06 (р<0,05).

Как было отмечено выше, рентгенологические признаки легочной деструкции при поступлении были выявлены только у больных III группы. В I и II группах имела место полисегментарная или долевая воспалительная инфильтрация. В ] группе в 74% наблюдений воспалительный процесс распространялся в объеме од ной доли; во II группе - в 81% воспалительная инфильтрация занимала две и бо лее доли. В 54% у них отмечалось смещение органов средостения. На фоне ком плексной санационной терапии у больных II группы в течении первых 10 дне! рентгенологически были определены признаки легочной деструкции.

Был проведен подробный анализ лейкоцитарной формулы с целью выявле пия различий между группами обследуемых больных(таблица 1).

Таблица

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) у обследуемых больных

при поступлении

Лейкоцитарный индекс интоксикации

группы больных возрастные группы

1 -3 год а (п = 70) 4-5 лег (п = 1 5) ста р ш е 6 лет (п=24)

1 группа (п = 4 5 ) 1 ,48±0 ,1 * 3,3 7 ± 0,2 3 3,87±0,12**

II группа (п = 3 0) 2,52 + 0,43* 3,4 2± 0 ,3 1 6,38±0,11"

III гру п па (п = 34) 2 ,3 8 ± 0 ,24 5,6 + 0,06 6,5±0,2

п - количество обследуемых больных;

достоверность различий между I и II группами: *-р<0,05, **-р<0,01

Анализ проводили с учетом физиологического нейтрофилыю-лимфоцитар ного перекреста в трех возрастных группах: 1 - 3 года, 4-5 лет и старше б л ел Среди массива данных лейкогемограммы существенное отличие по группа( (р<0,05) отмечено только при расчете лейкоцитарного индекса интоксикаци] (ЛИИ).

При исследовании общей ненасыщенности липидов в сыворотке крови боль ных выявлено, что при поступлении у всех детей отмечено уменьшение количеств двойных связей по сравнению с нормой (р<0,05). При этом, самый низкий уровен количества двойных связей отмечен у больных II группы - 16,9+0,1 мкмоль/м!

Следует отметить, что у больных с крайней тяжелыч состоянием, количество двойных связей не превышало 11,0 - 10,0 мкмоль/мл. У умершего ребенка с плевропневмонией за 8 часов до смерти количество двойных связей равнялось 7,5 мкмоль/мл (самый низкий показатель в нашем исследовании).

В раннем периоде заболевания (на первой неделе стационарного лечения) отмечались различия в динамике восстановления общей ненасыщенности липидов сыворотки крови (Рис. 1). У больных I группы количество двойных связей в течение недели быстро нарастало, увеличиваясь к 3-м суткам в 1,5 раза; к 5-м - в 1,8 раз; к 7-м - в 2 раза (р<0,01).

Рис.1

Содержание двойных связей (ДС) липидов сыворотки крови

У больных II группы количество двойных связей в течение 1-й недели имело аналогичную тенденцию к увеличению, но с существенно меньшей интенсивностью, чем в 1-й группе: к 3-м суткам происходило увеличение количества двойных связей в 1,2 раза: к 5-м - в 1,4 раза; к 7-м - в 1,5 раза (р<0,05).

У больных III группы количество двойных связей в течение первой недели находилось на исходно низком уровне (р>0,05).

Клиническое состояние больных улучшалось соответственно увеличению количества двойных связей, при этом, нормализация общей ненасыщенности липидов на 3-5 сутки опережала положительную динамику клинических показателей.

У 3 больных из II группы и у 3 - из III группы на этапе стационарного лечения на фоне клинического выздоровления отмечался рецидив заболевания (вирусно-бактериальная реинфекция была подтверждена серологически). При анализе общей ненасыщенносги липидов сыворотки крови у этих больных было отмечено значительное снижение количества двойных связей, в среднем на 8,7 мкмоль/мл за 15-20 часов до манифестации воспалительного процесса.

Учитывая патогенетические звенья гнойно-воспалительного процесса: интоксикацию и мембранодеструкцию, был проведен корреляционный анализ между показателями лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и уровнем двойных связей сыворотки крови у 64 обследуемых больных. За основу брались результаты лабораторных исследований в 1, 3, 5 и 7-е сутки. При этом, были выявилены следующие корреляционные зависимости: у больных I группы - обратная сильная связь (г=-0,723; р<0,05); во II группе - обратная умеренная связь (г--0,420; р<0,05); в III группе - обратная слабая связь (г=-0,114; р<0,05).

В качестве микробных возбудителей у обследуемых больных в 72% случаев были верифицированы различные микроорганизмы (таблица 2).

Таблица 2

Бактериологическая характеристика наблюдавшихся больных

группы больных кол-во больных микрофлора

отриц. резуль тат стафилококк сине-гнойная палочка протей пневмококк стафило- KOKK+ протей анаэробная флора

1 п=45 абс 19 13 - 3 8 2 -

% 42 29 - 7 18 4 -

II п=30 абс 11 9 3 1 3 3 -

% 37 30 10 3 10 10 -

III п=34 абс 2 13 7 7 3 - 2

% 6 38 21 21 8 - 6

всего п=109 абс 32 35 10 11 14 5 2

% 30 32 9 10 13 4 2

В связи с собственными результатами вирусо-бактериологических исследований и с учетом данных других авторов (Л.К.Кагосова,87; Э.Г1.Бербенцова,89), мы полагаем, что непосредственное взаимодействие респираторных вирусов с условно латогенной флорой обуславливает развитие сливного легочного воспаления и, при соответствующих условиях, - переход в легочную деструкцию.

В этой связи, нами был предпринят поиск биохимического маркера, указы-шощего на возможность определения развития деструктивных легочных осложне-тй, минуя трудоемкие микробиологические методы, используя при этом химиче-жую структуру плеврального экссудата.

Способность образования своеобразного липидного субстрата в плевраль-юм экссудате в результате взаимодействия микро- и макроорганизма (Митрука Д., ?2; Киселев В.Б., 94) позволила провести исследование по определению общей не-«сьиценности плеврального выпота у 48 наблюдаемых больных. Полученные ре-¡ультаты были сопоставлены с данными бактериологического обследования.

Учитывая предполагаемую смену этиологического фактора, как одного из эсновных звеньев этиопатогенеза в развитии деструктивных легочных осложне-шй, был определен уровень двойных связей плеврального экссудата у больных с тневмококковой, стафилококковой, трамотрицательной и смешанной этиологией гроцесса (таблица 3).

Таблица 3

Определение общей ненасыщенности липидного субстрата плеврального выпота у больных с различной бактериальной этиологией процесса (п-количество больных; всего - 48)

бактериальная флора пневмококк стафилококк гр.отр. флора смешан, флора

количе-ство ДС (мкмоль/мл) 5,3+1,4 (п=10) 10,9*1,1 (п=16) 11,7±1,8 (№=14) 14,3±2,5 (п=8)

Как видно из приведенных данных, количество двойных связей липидного субстрата плеврального выпота в значительной мере зависит от вида возбудителя ¡аболевания. На этом основании проведен анализ результатов определения коли-

чества двойных связей плеврального выпота у наблюдаемых больных (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных (п=48) в зависимости от количества двойных связей (мкмоль/мл) плеврального выпота

группа <10,0 10,0-15,0 >15,0

1 13 1 -

II 2 10 6

III - 8 8

всего 15 19 14

При этом выявлено, что у 14 обследованных больных I группы количестве двойных связей липидного субстрата плеврального выпота практически не превы шало 10,0 мкмоль/мл и составило в среднем - 8,2±0,9 мкмоль/мл; у 20 обследован ных больных II группы количество двойных связей плеврального выпота колеба лось от 8,4 до 26,5 мкмоль/мл и составило в среднем 13,4±2,3 мкмоль/мл. У всех I1 больных III группы количество двойных связей превышало 12,0 мкмоль/мл (в сред нем 16,7±1,9 мкмоль/мл).

Таким образом, можно считать, что существенный рост количества двойньо связей в плевральном выпоте на этапе лечения является прогностически неблаго приятным признаком угрозы развития деструктивных осложнений. В качестве экс пресс-метода предположительной этиологической диагностики целесообразно ис пользование метода определения общей ненасыщенности липидов плеврального выпота.

При уровне двойных связей менее 10,0 мкмоль/мл следует думать о пневмо кокковой этиологии процесса без явной угрозы развития легочной деструкции. Ее ли уровень двойных связей превышает 10,0 мкмоль/мл - развитие легочной дест рукции вероятно. При этом, как правило, происходит смена ведущего микробногс агента на стафилококк или грамотрицательную флору.

Для решения 2 задачи была создана шкала клинико-лабораторных и рентге нологических информативных показателей оценки тяжести течения заболевания \ прогнозирования направленности гнойно-деструктивного процесса в легких \ плевральной полости.

Была предложена математическая формула определение "индекса деструк-,ии", измеряемая в баллах, по трехзначной оценочной шкале (Таблица 5).

Таблица 5

Критериальные значения при определении "индекса деструкции"

№ признаки баллы

1 2 3

1 Дпитепжостъ заболевания до посгтуппежя в стационар <5суток 5-10 супж >10<угок

2 антибактериальной терагт" <10 10-20 >20

3 РЬнпенограЗля грудной клетки воспалительная инфильтрация <2 ДОГЕЙ воспалительная инф1лырацця >2 долей нагот»« признаков двструкцш

4 1^дцсреспирв-тар-ьм ш-дас >3,0 275-3,0 <275

5 Сбьем ппевратьного выпота < 5 мп'кг гуассы тала 5-7 мл кг мэссы тепа >7мп/кг№вхы тега

6 Характер плеврального выпота оерозньй, серззно-фибринззныЯ серсмнсннойный, гемзрратунеаадй гножьй, гнойно-ф^зинозньй

7 Каличэство дойных связей сьварогки крови при поступлении >20,0м<мэпь/мп 18,0-20,0 шюгь/т <18,0м<шпьЛип

8 фатнэсть измзнэния дасйтьк связей на 3-исутки >1,5 1,2-1,5 <1,2

9 Кагичество двойных саяэей плеврального вьгога <10,0м<мал^мп 10,0-13,0 мкмогъЛип > 13,0 шхяъ/мп

10 Лейюцтарньй инчэсс ингою1ка1+1и 1,5-3,0 3,04,0 >4,0

Информативные признаки были выбраны методом частотной регрессии i разделены по групповому принципу, где каждому цифровому символу соответствовало максимальное число наблюдений в группе или среднестатистическая вели чина в пределах доверительного интервала: I группа — 1; II группа — 2 и II группа — 3. Далее арифметическим сложением баллов получали результат который в пределах среднестатистической погрешности был определен кш "индекс деструкции", что позволяло отнести больного к той или иной группе пс степени риска развития деструктивных осложнений.

Проведенный ретроспективный анализ (баллирование) у 109 наблюдаемы; больных по определению у них "индекса деструкции" выявил следующие средне арифметические суммы баллов по группам обследуемых больных: I группа 11,7+0,5; II группа - 16,8+1,2; III группа - 24,3±1,8. Были определены диапазонь "индекса деструкции"в пределах незначительной погрешности доверительных ин тервалов (таблица 6).

Таблица■

Распределение обследуемых больных (п=109) по "индексу деструкции"

Группы больных "Индекс деструкции"

< 12,0 12,0-20,0 >20,0

1 (п=45) 39 (87%) 2 (7%) 2 (6%)

II (п=30) 4 (9%) 26 (86%) 3 (9%)

III (п=34) 2 (4%) 2 (7%) 29 (85%)

Как видно из приведенных результатов, отклонения от достоверных значс ний незначительны, что дало возможность применить схему определения "индекс деструкции" для выработки своевременной коррекции лечебной тактики больных осложненными формами острой пневмонии. С целью предотвращения развития д« структивных осложнений у больных с легочно-плевральными формами остро пневмонии мы воспользовались предложенными в нашей клинике рекомендациям по 3 основным принципам: 1) выбор рациональной антибактериальной терапии; 2 назначение мембранностабилизирующих препаратов; 3) оптимизация инструме* тальных методов лечения (таблица 7).

Следует отметить, что в вышеназванную схему лечения не вошли общепри-[тые и применяемые на практике компоненты комплексной терапии: дезинтокси-щионная, витамины, бронхоскопии, торакоскопии, ингаляции, физиолечение.

Таблица 7

Рациональный комплекс лечения в зависимости от "индекса деструкции"

Лечение "Индекс деструкции"

< 12 12-20 | >20

Антибактериальная терапия п/синтетичес-кие пенициллин ы (моноантибактериальный курс) п/синтетические пенициллины+аминогликозиды (цефалоспорины) (комбинированный курс)

1 курс не менее 2-х курсов

Мембраностаби-лизирующие препараты (эссенциале, димефосфон) - + +

Хирургическое лечение плевральные пункции дренирование плевральной полости

3-5 суток не менее 7-10 суток

Кратность рентгенологического обследования 1-2 раза в неделю 2 раза в неделю не менее 3-х раз в неделю

Исходя из принципиальной схемы определения "индекса деструкции", было эоведено дифференцированное лечение 38 детей (контрольная группа), поступив-их в клинику с осложненными легочно-плевральньши формами острой пневмо-ш без рентгенологических признаков легочной деструкции. Больные распределись следующим образом: 15 детей с "индексом деструкции" менее 12 (средний 1лл - 9,7) и 23 ребенка с "индексом деструкции" свыше 12 (средний балл - 19,6). роизведено сопоставление результатов лечения и клинической реабилитации вы-

шеназванных 38 детей с показателями детей, обследованных на первом этапе и с с-дования (соответствешю-45 детей I группы и 30 детей II групп (таблица 8).

Таблица

Сравнительные характеристики результатов лечения больных

с осложненными формами острой пневмонии

Группа больных Без деструкции С деструкцией

Показатели 1 этап исследований (п=45) 2 этап исследований (п=15) 1 этап исследований (п=30) 2 этап исследований (п=23)

ИАТ (у.е.) 16,5±1,4 Ю,2±0,4 24,6±2,1 15,41:1,0

Плевральные пункции (кол-во) 4,6±0,4 2,3±0,1 3,4±0,3 2,1 ±0,2

Дренирование (кол-во дней) 1,5+0,1 0 7,6±0,5 6,4±1,2

Кратность рентгеновского обследования (кол-во раз) 7,8+0,1 4,3+0,2 9,4±0,3 6,3±0,7

Сроки пребывания больного в стационаре 23±1,7 17+1,2 34+2,1 26±2,0

1 этап исследований — лечение без учета "индекса деструкции"

2 этап исследований — лечение с учетом "индекса деструкции"

ИА'Г — индекс антибактериальной терапии

В качестве оценочных критериев были использованы следующие показатед

индекс антибактериальной терапии (в у. е.); количество аспирационных пункщ:

количество дней аспирационного дренирования; кратность рентгенологическ

обследований; количество дней пребывания больного в стационаре. Индекс ант

бактериальной терапии (ИАТ) был принят нами в условных единицах и определи

ги

ся соответственно по формуле: ИАТ =£, где п - количество антибактериальш

т.

препаратов , т - количество дней приема антибактериальных препаратов.

Результаты лечения больных с осложненными легочно-плевральными фс мамя острой пневмонии, угрожаемых по развитию деструктивных осложнений п

>нтролем комплексного клинико-лабораторного обследования наглядно демонст-1рует рациональность выбранных методов, что проявляется в существенном сни-;нии объема проводимого антибактериального лечения и уменьшении пребыва-ш больных в стационаре. По данным рентгенологического обследования из 23 юлеченных больных контрольной группы у 12 детей (51%) были выявлены при-[аки легочной деструкции, что практически в 2 раза меньше, чем в группе клини-:ского сравнения. Также, в 1,5 - 2 раза в контрольной группе были уменьшены >ъем антибактериальной терапии и кратность проведения рентгенологических ¡следований (с 8,6 до 5,3 раз).

Таким образом, на основании результатов клинико-анамнестических, рентте-игогических и лабораторных исследований, нами сформирован комплекс диффе-:нциально-диагностических тестов, характеризующих течение воспалительно-ин-гаыративных и деструктивных форм легочных осложненных пневмоний у детей, редяоженная тактика выбора оптимальных путей лечения, направленная на превращение деструктивных осложнений может с успехом применяться на ранних апах госпитального обеспечения детей с легочно-плевральными формами пнев-зний. Эффективность проводимого лечения в условиях современной клиники >лжна постоянно контролироваться лабораторными методами исследования, редложенный комплекс является доступным для клиницистов и может быть ис->льзован, как скрининг-гест, на ранних этапах диагностики и лечения осложнен-,1х форм острых пневмоний у детей.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими клинико-патогенетическими признаками развития гнойно-де< руктивных осложнений у детей с острыми пневмониями, определяющими выб тактики лечения являются: длительность заболевания, неадекватность антибак: риальной терапии, распространенность воспалительно-инфильтративного прощ са в легких, кардиореспираторный индекс, объем и характер плеврального вы по" интенсификация процессов пероксидации и увеличение лейкоцитарного ипдсх интоксикации.

2. Показатель "индекса деструкции" легких у детей с острыми пневмониям является интегральной количественной характеристикой выраженности и расп£ страненности воспалительного процесса, определение которого позволяет, проп зировать с вероятностью, достигающей 89%, риск осложнений, требующих хир) гических вмешательств до развития типичных рентгенологических признаков.

3. Уровень общей ненасыщенности липидов сыворотки крови характернзу! ся высокой корреляционной связью с показателями перекисных процессов, что г зволяет рассматривать его как объективный критерий активности воспалительно процесса. Низкий уровень количества двойных связей, не превышающий II мкмоль/мл, свидетельствует о реальной угрозе развития легочной деструкции, а ( сутствие тенденции к росту уровня двойных связе на фоне лечения, указывает неадекватность проводимой комплексной терапии.

4. Определение уровня общей ненасыщенности липидов плеврального эк» дата у детей с осложненными формами острой пневмонии позволяет в ранние с; ки, до получения результатов бактериологического исследования, судить о не; щем микробном агенте. При количестве двойных углеродных связей менее И мкмоль/мл пневмококковая этиология воспалительного процесса диагностируем в 91% наблюдений, а более 10,0 мкмоль/мл - в 82% случаев идентифицируется с: филококковая, либо грамотрицательная флора.

5. Применение "индекса деструкции" в комплексной диагностике остр пневмоний у детей позволяет обосновать выбор дифференцированной лечебн тактики, своевременно сформулировать показания к хирургическому пособи объективно контролировать динамику течения воспалительного процесса и эфф| тивность проводимой терапии.

6. Использование разработанных принципов дифференцированной лсчей-)й тактики, основанных на прогнозировании характера течения воспалительно-1фильтративных изменений в легких и плевре с учетом возможного абсцедирова-ы, позволяет вдвое уменьшить частоту деструктивных осложнений, значительно гизить лучевую нагрузку на пациентов и медицинский персонал, ограничить объ-I антибактериальной терапии, на четверть сократить длительность пребывания >льных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При госпитализации ребенка с легочно-плевралыюй формой острой пнев-энии в хирургический стационар следует количественно оценить анамнестиче-ие, клинические, рентгенологические и лабораторные показатели с определением [зработанного "индекса деструкции". Больного следует отнести к группе риска по 1звитию деструктивных осложнений при индексе, превышающим 12 баллов.

2. Выбор объема и характера проводимого лечения следует основывать на личине "индекса деструкции". Больным с "индексом деструкции" менее 12 баллов «казаны: однократный курс моноантибактериальной терапии, активное противо-[русное лечение (интерферон, ремантадин) и аспирационные плевральные пунк-ги. Кратность рентгенологического обследования таких больных при благопри-ном течении заболевания не должна превышать 1-2 раз в неделю.

Больные с "индексом деструкции" от 12 до 20 баллов нуждаются в назначе-ш однократного курса комбинированной антибактериальной терапии (полусин-гическими пенициллинами в сочетании с аминогликозидами), мембраностабили-рующих препаратов (эссенциале, димефосфона) и аспирационном дренировании :евральной полости до полного прекращения сецернации. При длительном со-анении воспалительной инфильтрации в легких, а также при "провисающих" лотах следует проводить санационные бронхоскопии. Рентгенологический кон-оль должен осуществляться с кратностью 1 раз в 2-3 дня (в остром периоде забо-вания).

Больным с "индексом деструкции", превышающим 20 баллов, необходимо оведение двух-, трехкратного курса комбинированной антибактериальной тера-и; комплексного хирургического лечения, направленного на санацию гнойных агов (аспирационное дренирование, бронхоскопии, по показаниям - торакоско-

пии). Рентгенологическое обследование должно назначаться после каждой акта ной хирургической манипуляции.

3. В связи с высокой вероятностью смены ведущего микробного агента п; осложненных формах острых пневмоний у детей показано использование мсто, определения общей ненасыщенности липидов плеврального экссудата в качест предположительной этиологической диагностики с целью назначения адекватно объема проводимого лечения. Увеличение количества двойных связей липиди фракции плеврального экссудата на этапах пункционного лечения свыше К мкмоль/мл является показанием к дренированию плевральной полости с увели1 нием объема антибактериальной терапии, перекрывающим спектр чувствительн сти грамотрицательной микробной флоры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1."Лечение и профилактика острых гнойных деструктивных пневмоний у j. тей"./Сергеев В.М., Титов Г.Н., Левин А.Б., Манжос П.И., Вайнберг М.М., Бурк! И.А.// Обзорная информация ВНИИМИ. Серия: Совершенствование организащ медицинской помощи населению. - Выпуск 5, 1987- 23с.

2."Острая гнойная деструктивная пневмония, вызвання грамотрицатель№ флорой у детей (рентгенологические аспекты)"./ Лукина Н.Л., Левин А.Б., Бонда чук Л.Г., Буркин И.А. // Вестник рентгенологии и радиологии, 1987. N3. -С.76-79,

3."Об этиологии острых гнойных деструктивных пневмоний у детей"./ Лев: А.Б., Арова A.A., Готвянская Т.П., Буркин И.А. // Материалы XII Всесоюзно съезда детских врачей. M.,I988. -C.I66.

4."Роль неклостридиальной анаэробной микрофлоры в этиологии ocrpi гнойных деструктивных пневмоний у детей"./ Левин А.Б., Сергеев В.М., Аро A.A., Буркин И.А. // Новые направления в диагностике и лечении хирургически инфекции у детей. М., 1988.-С.69.

5."Роль вирусно-микробных ассоциаций в этиологии в этиологии осложне ных форм пневмоний у детей"./ Левин А.Б., Готвянская Т.П., Булава Г.В., Бурю И.А. // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной кл нике. М.,1988.4.2. -С.119-121.

6. "Способ дифференциальной диагностики полисегментарной пневмонии острой гнойной деструкции легких у детей"./ Сергеев В.М., Буркин И.А., Лев: А.Б., Позняк Т.И. //Авторское свидетельство СССР N1500943 от 15.04.1989г.

7."Значение определения микробных антигенов для этиологической экс-эесс-диагностики тяжелых форм пневмоний у детей"./ Левин А.Б., Булава Г.В., рова A.A., Буркин И.А. // Вопросы экстренной хирургии детского возраста,- М.: НИИМП, Д-19224. 1989. -С.32-35.

8."Роль нетипичных инфекций в этиологии острых гнойных деструктивных [евмоний у детей"./ Левин А.Б., Готвянская Т.П., Русакова Е.В., Буркин И.А. II [аиериалы I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Киев. 1990. -.658.

9. "Дифференциальная диагностика и прогнозирование течения осложнен-лх форм пневмонии у детей"./Буркин И.А., Левин А.Б., Позняк Т.И. // Вопросы фаны материнства и детства. 1991. N8. -С. 19-23.

10. "Клиника, диагностика и лечение острых вирусно-бактериальных ¡струкций легких у детей". I Левин А.Б., Гайдашев Э.А., Бондарчук Л.Г., Буркин .А. и др. //Методические рекомендации. М., 1993. -21 С.

11. "Новый метод "Определение двойных связей" в детской пульмонологиче-:ой клинике"/. Симонова О.И., Буркин И.А., Киселева Е.В., Позняк Т.И. // 5-й на-юнальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1995, С.-1291