Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-диагностическое значение определения в крови и моче гексоз, фукозы и сиаловых кислот у реконвалесцентов вирусного гепатита В

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГЗ

На праоах рукописи

Л Р

ЛЯПИНА ЕЛЕНА ПАВЛОВНА «

УДК 616.36-002.1-053.1-036.82-071:612.398.145.3(04)

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ В КРОВИ И МОЧЕ ГЕКСОЗ, ФУКОЗЫ И СИАЛОВЫХ КИСЛОТ У РЕКОНоАЛЕСЦЕНТОВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1994

Диссертация выполнена на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии (зав. - доктор медицинских наук, профессор Ю.П.Федянин) Саратовского государственного медицинского университета.

Ю. П.Федянин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Лазарев, кандидат медицинских наук, доцент Ю.А.Ушаков.

Ведущая организация - Московская медицинская Академия им. И.М.Сеченова.'

в 13 часов на заседании специализированного Ученого совета Д 084.37.01. Саратовского государственного медицинского университета, 410710, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета: г. Саратов, ул. Волжская, 36.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Защита диссертации состоится

1994 г.

Автореферат разослан

1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Л.С. Юданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Заболеваемость вирусными гепатитами, в том числе гепатитом В (ВГВ), неуклонно растет во всем мире (М. И. Наркезич, Г. Г. Ониц;ен-ко, 1991). По данным ВОЗ (Ю.3.Гендон, 1990) в Европейском регионе ежегодно регистрируется более 600 ООО случаев заболевания ВГВ, частота встречаемости которого в разных странах колеблется от 10 до 300 на 100 ООО населения.

Клинической особенностью ВГ5 является частое развитие неблагоприятных исходов, среди которых особо выделяют формирование хронического гепатита и появление первичной гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ, ежегодно около 40 млн человек погибают от хронического гепатита В и вирусного цирроза печени, у 6 млн развивается первичный рак печени. 200 - 300 млн человек являются хроническими носителями вируса гепатита В (W.Jilg, F.Dc-lnhardt, 1988; К. Nlsnioka, 1989). Эпидемиологические, исследования показали, что 70% (более 2/3) больных хроническим гепатитом и циррозом печени, в прошлом перенесли острый вирусный гепатит (С.Н.Соринсон, 1987). Переход острого ВГВ в хронический с исходом в цирроз печени наблюдается у пациентов разного возраста в 0,8-65% случаев (С. Н. Соринсон. 1989; Ю.З. Гендон. 1990; S.Rossol ссоавт., 1990; G.Farcas с соавт.. 1990).

В связи с изложенным, актуальной проблемой современной гепа-тологии является прогнозирование неблагоприятных исходов острых вирусных гепатитов, в том числе выявление хронизацни процесса.

При диспансеризации реконвалесцентов для контроля полноты выздоровления традиционно используют биохимические показатели гепатоцеллюлярной реакции печени. Однако, формирование хрони-

ческого гепатита возможно на фоне нормальных функциональных проб печени (Э.П.Яковенко, 1991; В.Н.Титов. 1993; С. Buffet. 1990). При этом воспалительный процесс затрагивает строму органа, приводя к нарупени» соединительнотканного каркаса. Несоответствие функционального состояния органа структурным изменениям следует рассматривать в свете концепции о значительной роли активной мезенхимапьной реакции в формировании хронического процесса в печени .(Е.П.Шувалова с соавт., 1986; Д.С;Сарки-сов. 1990).

По мнению E.Hahn и D.Schuppan (1987), перспективным направлением в ранней диагностике хронизации патологического процесса является определение показателей биохимической активности мезенхимы печени. В мезенхиме происходит биосинтез главных компонентов основного вещества соединительной ткани, к которым относятся гликолротеиды (ГШ. Их разнообразные биологические функции во многом обусловлены углеводными маркерами - гексозами, фукозой и сиаловыми кислотами (Н.Шарон, 1987; Л.И.Бобро, 1990). Углеводные маркеры ГП можно использовать как биохимические тесты активности соединительной ткани печени для оценки полноты выздоровления или персистенции патологического процесса в гепа-.тобилиарной системе.

Вместе с тем, клинико-диагностическое и прогностическое значение дисбаланса ГП при остром вирусном гепатите Вив динамике периода реконвалесценции изучено недостаточно.

Цель работы. Изучить состояние баланса ГП (по соотношению содержащихся в крови и экскретируемых с мочой углеводных маркеров) у реконвапесцентов вирусного гепатита В. По полученным результатам разработать биохимические критерии выздоровления или возможной персистенции патологического процесса в гепатобилиар-ной системе.

Задачи исследования:

1. Изучить баланс ГП по содержанию в крови и экскреции с мочой в зависимости от тяжести и периода острого ВГВ;

2. Исследовать динамику баланса ГП у реконвапесцентов ВГВ в течение двух лет диспансерного наблюдения в зависимости от тя-

жести перенесенного заболевания и особенностей оосстаноо! ¡тельного периода;

3. Сопоставить полученные данные с традиционными истодами лабораторной и инструментальной диагностики поражения гепатоби-лиарной системы (функциональные "печеночные пробы", тепловизи--онная диагностика, реогепатография, серологические исследования);

4. Разработать на основании полученных результатов алгоритм скринингового диагностического поиска по выявлении среди рекон-валесцентов вирусного гепатита В группы риска хронизации патологического процесса;

5. Определить дифференциально-диагностическую ценность глн-копротеидных тестов при хронических поражениях гепатсбил;¡арной системы.

Новизна исследования.

Впервые при ВГВ дана 'комплексная клинико-диагностическая оценка дисбапанса ГП по трем углеводным маркерам: белксвссвя-занным гексозам, фукозе и сиаловкм кислотам в различные сроки диспансерного наблюдения за реконзалссцентами; выведен коэффициент К (ГГ! мочи/ГП крови), позволяющий судить о направленности обмена гликопротеидов. По балансу углеводных маркеров ГП изучены клинико-биохимические особенности периода реконвг^есцснцпи. Разработг~ны дополнительные биохимические критерии оценки полноты вь:з;;срозлення после острой фазы заболевания. Проведена сравнительная оценка информативности гликопротеидных тестов и лабо-раторно-пнетрументальных методов исследования в диагностике острых и хронических поражений гепатобилиарной системы.

Научно-практическая ценность работы.

Определены новые биохимические критерии прогнозирования неблагоприятного исхода БГВ.

Обоснована необходимость включения определения бапанса ГП о обязательный набор биохимического контроля процесса выздерозле-ния.

На основе изучения обмена ГП предложен::; биохимические критерии дифференциальной диагностики диХузных острых и хронических

гепатитов, а также других заболеваний, в том числе опухолей ге-патобилиарной зоны.

Установленные нарушения в обмене ГП у лиц. перенесших ВГВ, обусловливают необходимость продлить существующие сроки наблюдения за реконвалесцентами.

Основные положения, выносимые на защиту. ,

1. Показатели обмена ГП в разгаре ВГВ зависят от степени тяжести заболевания.

2. К моменту клинического выздоровления и выписки из стационара (период ранней реконвалесценции) у значительной части обследованных сохраняется дисбаланс ГП. на фоне нормализации большинства традиционных клинико-лабораторных показателей.

3. Через 2 года после выписки из стационара (период поздней реконвалесценции) нарушение баланса ГП сохраняется у значительного числа пациентов. При этом отсутствует взаимосвязь выраженности биохимических нарушений и .тяжести перенесенного острого ВГВ.

4. Наиболее глубокие изменения в обмене ГП отмечаются у ре-конвалесцентов с признаками сохраняющегося патологического процесса в печени, выявляемыми с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. При стойком клинико-ла-бераторком улучшении у части обследованных сохраняется дисбаланс ГП в виде гипергликопротеидемии и снижения коэффициента К по гексозам и фукозс.

5. Определение -баланса глчкопротеидов в диагностике ранних •стадий хронического процесса в печени более информативно, чем теплозизионное и реогопатографическое исследования.

6. Гипсргликопротеидемия и снижение коэффициента К по гексозам и фукозе, выявляемые через 5 месяцев после перенесенного острого ВГВ, расцениваются как фактор риска формирования хронического патологического процесса в печени.

Апробация работы и внедрение се результатов в практику.

Основные положения'диссертации доложены и обсуждены на: ' - заседаниях кафедры инфекционных болезней СГМУ (1991, 1932, 1993 гг );

- первой научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (Томск, 1993):

- заседании саратовского филиала Всероссийского научного об- -щества инфекционистов (ноябрь, 1993);

- заседании саратовского филиала Российской ассоциации гаст- • роэнтерологов (ноябрь. 1993);

- межкафедральной конференции с участием кафедр инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, факультетской терапии педиатрического факультета, детских инфекционных болезней (декабрь, 1993).

Результаты исследования внедрены в практику работы областного кабинета диспансерного наблюдения за перенесшими ВГВ на базе областной больницы N2.

По материалам диссертации составлено и направлено в поликлиники г. Саратова и районных ( центров информационно-методическое письмо "Использование гликопротеидных-тестов при диспансеризации больных, перенесших вирусный гепатит В"..

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии СГМУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура работы.

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзера литературы,.характеристики методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения. выводов, практических рекомендаций, библиографии. Результаты работы отражены в 48 таблицах. Текст иллюстрирован 13 рисунками, выписками из историй болезней наблюдавшихся больных. В библиографическом указателе 153 источника отечественной и 183 - иностранной литературы.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Объем и методы исследования.

. В диссертации представлены материалы .комплексного клини-ко-лабораторного и иструментального обследования 380 больных, из них 94 пациента с острым ВГВ и 211 реконБалесцентов. Возраст

пациентов 18-51 года. Обследованы 145 мужчин и 160 женщин. В 100% случаев диагноз ЗГВ был подтвержден серологически - обнаружением в сыворотке крови НВэАб и анти-НВс1еМ (82%) или только ачти-НВс1еМ (18%).

Легкую ферму ВГВ перенесли 89 (29,2%). среднетяжелую - 179 (58.7%), тяжелую - 37 (12,1%) госпитализированных.

Пациенты обследовались в динамике: в разгаре заболевания, перед выпиской из стационара при клиническом выздоровлении (период ранней реконвалесцекции), через месяц, три, шесть, девять, двенадцать, восемнадцать и двадцать четыре месяца (период поздней реконвалесценции).

Контрольную группу составили 29 клинически здорозых людей в возрасте от 18 до 50 лет.

Обследовано также 75 больных с другими заболеваниями: с хроническим гепатитом - 28 (вирусный - у 21 и алкогольный - у 7), с опухолями гег.атобилиарной зень; - 11, с хроническим бактериальны:.! холециститом - 25, с синдромом Кильбера -11.

Суммарное количество ГП в крови измеряли по концентрации белкозосвязанных гексоз антроновым методом Хендель и Китлак (1963), а в моче с помощью модификации приведенного метода, предложенной С.И. • Вайстухом (1972). Уровень фукогликопротеидов о крови определяли по концентрации фукозы цистеиновым методом Дише и Шеттлз (1948), в моче - в модификации С.И. Вайстуха (1972). Содержание сиалогликопротеидов выявляли по концентрации сиаловых кислот в крови по Гессу (1957) и в моче методом, модифицированным Ю. П. Федяниным с соавт. (1991). • Для оценки выраженности воспалительного процесса в печени использовали тепловизионное исследование, которое проводили с помощью отечественного тепловизора "Факел".

Об изменении внутрипеченочной гемодинамики судили по результата;.! реогепатографии, при проведении которой использовали ре-оплетизмограф РПГ 2-02 и четырехканальный электрокардиограф ЭК4Т-02. . ' '

В качестве базисного исследования применяли общепринятые методы оценки функционального состояния печени: определение конь-

югированного и неконьюгированного билирубина; белка и белковых фракций; активности АЛТ; тимоловой и сулемовой проб; общего холестерина; протромбинового индекса: щелочной фосфатазы и гам-ма-глютаматтрансферазы. НВзАв и антитела к нему,.анти-НВс, ан-ти-НВс 1еМ, НВеАЕ и анти-НВе, анти-дельта, антн-НАУ 1еМ определяли иммуноферментным методом с помощью наборов Нижегородского МП "Препарат". Использовали ультразвуковое исследование печени, дуоденальное зондирование.

Цифровой материал обработан методом вариационной статистики по критерию Стыодента. •

Результаты исследований. ,

В разгар ВГВ у пациентов с легкой формой заболевания наблюдали повыаение концентрации в крови сиаловых кислот в 1,1 и гексоз в 1.2 раза (Р < 0,05). Уровень фукозы не отличался от нормального.

При ВГВ средней степени тяжести содержание в крови сиаловых кислот, гексоз и фукозы было в 1,3 раза выше (Р < 0,001), чем у здоровых, а по сиаловым кислотам и фукозе - достоверно (Р < 0,01) больие, чем у больных с легкой формой заболевания.

Тяжелый гепатит сопровождался повышением концентрации сиаловых кислот в 2,3 (Р < 0,05), гексоз - в 3,4 (Р < 0.05) и фукозы

- в 2,6 раза (Р < 0,01). Эти показатели были также достоверно выше, чем у пациентов с легкой формой заболевания, а по гексо-зам и фукозе - выше, чем при соеднетяжелой форме ВГВ (Р <0,05).

В то же время у больных с легкой формой ВГВ экскреция ГП по сиаловым кислотам, общим и белковосвязанным гексозал оставалась в пределах нормы, а выведение общей и белковосвязанной Фукозы снижалось соответственно в 1.5 и 1.3 раза (Р < 0,05).

При ВГВ средней степени тяжести количество выделяемых сиаловых кислот и белковосвязанных гексоз повышалось в 1.6 и 1,9 раза (Р < 0,01), а общих гексоз, общей и белковосвязанной фукозы

- существенно не менялось (Р > 0.05). По общим гексозам и общей фукозе разница между показателями у лиц с легкой и среднетяже-лой формами заболевания была достоверной (Р < 0,01).

Тяжелый гепатит сопровождался резким увеличением экскреции

ГП. Так. по сиаловым кислотам она возросла в 2,3; по общим гексозам - в 7.4; по белкооосвязанным гексозам - в 82,2; общей фу-козе в 13,8; белковосвязанной фукозе - в 18 раз (Р < 0,001). Количество выделяемых ГП было также достоверно выше, чем у пациентов с легкой или среднетяжелой формой ВГВ (Р < 0,05).

Таким образом, у больных острым ВГВ наблюдали изменение рб-мена ГП. Установлена взаимосвязь дисбаланса ГП и тяжести течения заболевания: чем тяжелее процесс, тем выраженное были изменения. Причем, в разгаре ВГВ у больных с легкой формой заболевания умеренное повышение уровня ГП в крови сочеталось с уменьшением их выведения с мочой, при среднетяжелой - увеличение концентрации ГП в крови сопровождалось пропорциональным усилением их экскреции. • У пациентов с тяжелым острым ВГВ повышение выведения ГП с мочой было больше, чем их содержание в крови, что может служить косвенны:.! доказательством преобладания ката-болических процессов в обмене ГП.

К моменту выписки (клиническое выздоровление) нормализация показателей содержания углеводных маркеров ГП в крови наступила только у пациентов с легкой формой ВГВ. У остальных больных концентрация маркеров была достоверно выше, чем у здоровых людей. Однако, более высокий уровень ГП в крови по сравнению с экскрецией, выявляй™ у всех групп обследованных, косвенно указывает на преобпадание анаболических процессов в период ранней реконвалесценции, что может быть объяснено активной регенерацией ткани печени и свидетельствуемо начале восстановительного периода.

Независимо от степени тяжести перенесенного заболевания и наличия сопутствующей патологии в анамнезе, клиническое выздоровление сопровождалось нормализацией баланса ГП по сиаловым кислотам, гексозам и фукозе соответственно у 22 (23.4 X), 29 (30,8 %) и 26 (27,7 %) реконвалесцентов.

В то же время, по общепринятым биохимическим методам исследования, функция печени восстанавливалась к'моменту выписки у боль'иичстса обследованных. Так. не отличались от контрольных' показатели сулемовой пробы у 85 (90,4 %), тимоловой пробы у 69

(73,4 %) выписанных. Уровень альбуминов и гамма-глобулинов был о пределах нормы соответственно у 44 (46,8 55) и 68 (72,4 %) ре-конвапесцёнтов. 50 (53,2 %) пациентов не имели нарушений пигментного обмена.

При серологическом исследовании установлено, что исчезновение НВзАб произошло у 24 (25.6 %) перенесших ВГВ. Процент серо-конверсии к анти-НВэ был равен 10,6 (10 человек). Появление преимущественно анти-НВс класса вместо анти-КВс класса 1вМ выявлено у 60 (63,8 %) обследованных. НЕоАс определялся в сыворотке 7 (7,4 %) выписанных. С£роконверсия к анти-НВе произошла у 33 (35.1 %) реконвалесцентов. •

Таким образом, при выписке из стационара большинство пациентов считались клинически здоровыми, в то время как у многих из них.баланс ГП, косвенно отражающий процессы, происходя ие в мезенхиме печени, остазался нарушенным. Это свидетельствует о незавершенности заболевания и возможности использования углеводных маркеров ГП в качестве критериев полноты выздоровления.

У реконвалесцентов ВГВ изменение в обмене ГП носили волнообразный характер и сохранялись длительнее время. Особенно заметно ото было по содержанию в крози и экскреции с мочой гексоз. Так, концентрация их в крови на протяжении всей диспансеризации оставалась повышенной у большинства пациентов. К концу наблюдения нарушение баланса ГП по гексозам определяли у 31,2 % реконвалесцентов, по сиаловым кислотам и фукозе они были выявлены соответственно у 18.4 % и 28,8 % перенесших ВГВ.

В то же время, через два года после выписки (период поздней реконвалесценции) жалобы на диспепсические растройства, тяжесть в правом подреберье, повышенную утомляемость предъявляли соответственно 9.6%, 13,6% и 4,0% обследованных. Гепатомегалия выявлена у 11.2%, повышение активности АЛТ - у 6,9%, диспротеине-мия - у 13,9%, нарушение билирубинового обмена - у 7,0%, пер-снстскция НВзАс - у 9,3% пациентов.

Представленные результаты убедительно свидетельствуют о длительно сохраняющемся дисбалансе ГП. проявляющемся на фоне нормализации показателей традиционных биохимических исследований и

улучшения клинической картины. На повышенное содержание ГП в тканях печени у реконвалесцентов ВГВ указывают 0.Я.Карташова с соавт., 1977, выявившие широкий спектр морфологических изменений, которые подтверждали незавершенность процесса выздоровления. Причем более длительное время сохраняются мезенхимальная реакция и фиброз. В цитоплазме активированных купферовых (слеток, в пролиферирующей соединительной ткани портальных трактов обнаружено высокое содержание ГП и гликозашногликанов.

Таким образом, вследствие компенсаторных реакций, в частности внутриклеточных регенераторных и гиперпластических процессов, нормализация нарушенных функций и исчезновение клинических . признаков болезни происходят обычно значительно раньше, чем полностью исчезают воспалительные изменения, завершается регенерация. С этим связано и обнаруженное нами столь длительное нарушение баланса ГП, отражающее биохимическую активность соединительной ткани печени.

При изучении динамики обмена ГП в зависимости от тяжести перенесенного заболевания выявили, что. несмотря на более глубокие и продолжительные изменения у больных с тяжелым ВГВ в анамнезе, достоверные различия в концентрации углеводных маркеров в крови и их экскреции с мочой после различных Форм вирусного гепатита в большинстве случаез отсутствовали.

В процессе диспансеризации выделили две группы пациентов. К первой отнесли реконвалесцентов с отсутствием субъективных и объективных признаков болезни к 6 месяцу восстановительного периода. Вторую - составили пациенты, у которых по данным тради-ционых методов исследования признаки продолжающегося поражения печени сохранялись более 6 месяцев.

О персистенции патологического процесса судили по наличию характерных жалоб, гепатомегалии, нарушению биохимических функциональных проб печени, длительному определению НВзАе. НВеАй, анти-НВс класса ^М в сыворотке крови.

В результате исследования выявили, что у лиц первой группы концентрация в крови опаловых кислот и фукози нормализуется к

концу 1 месяца с момента выписки из стационара, а уровень гск-»

соз может оставаться умеренно повиаеннш длительное Бремя, тогда как у пациентов с клинико-биохимическими признаками сохраняющегося воспалительного процесса в печени, отмечено повышение уровня в крови сиаловых кислот до года. Фукозы до 3 месяцев, гексоз - на протяжении всех двух лет наблюдения (с достоверной разницей по отношению к лицам первой группы с 6 месяца диспаш серизации). :

- Характер наруиения уровня ГП в крови реконвапесцентов 2 группы оказался сходным с изменением их концентрации у больных с диагнозом хронического гепатита, установленным при неоднократном стационарном обследовании на основании характерной клн-нико-биохимической картины, данных серологического обследования. Таким образом, можно было предположить, что длительная ги-пергликопротеидемия у рекокзалесцентов ВГВ сопутствует персчс-тенции воспалительного процесса в печени. Проведенный дисперсионный анализ показал, что отсутствие клинико-функциональной и серологической реконвапесценции сопровождается гипергликопротс-идемией, сохраняющейся более 6 месяцев после выписки из стационара.

Только по состоянию экскреции ' с мочой углеводных маркеров глнкопротеидоа трудно судить о ходе рековалесценции.

Для понимания сути происходящих процессов важно оценить не отдельно уровень ГП в крови или в моче, но и баланс, о котором косвенно можно судить по соотношению количества синтезируемых и выводимых ГП в каждом конкретном случае. Соотношение содержания углеводных маркеров в крови и их окскреции с мочой, находящееся о равновесии у здоровых людей, при патологии может меняться, свидетельствуя о преобладании катаболических или анаболических процессов в обмене ГП.

При изучении баланса удобнее пользоваться относительными величинами, которые мы получили, разделив показатели концентрации углеводных маркеров ГП в крови реконвалесцентов и их экскреции с мочой на соответствующие им средние цифры здоровых людей. Отношение полученных данных по моче к показателям по крови дало коэффициент К, количественно отражающий бгигне ГП у конкретного больного.

-

Анализ состояния баланса ГП по коэффициенту К у тех же. двух групп реконвапесцентов показал, что для больных с клинико-лабо-раторными признаками продолжающегося патологического процесса в печени было характерно снижение коэффициента К по гексозам общим и белковосвязанным и фукозе общей и белковосвязанной, что говорит о преобладании анаболических процессов после 6 месяца периода реконвалесценции.. В то время как у пациентов с отсутс-? твием субъективных и объективных признаков заболевания баланс ГП был в основном уравновешен и не отличался от такового у здоровых людей.

Важность для диагностики и прогнозирования исходов ВГВ определения концентрации углеводных маркеров в крови и их экскреции с мочой, а также соотношения этих показателей по коэффициенту К подтверждена результатами корреляционного анализа, проведеного с помощью коэффициента ассоциации К.Пирсона. Выявлена тесная связь между возможным развитием хронического гепатита и повышением в крови гексоз (гд - 0,68, Р < 0,001). фукозы (гд - 0.4, Р

< 0,01), снижением коэффициента К по белковосвязанным гексозам (гА - 0,61, Р < 0,001) и белковосвязанной Фукозе (гА - 0,47, Р

< 0,01), что позволяет нам рекомендовать использование определения углеводных маркеров ГП в крови и моче с вычислением коэффициента . К в качестве дополнительного биохимического критерия отбора реконвапесцентов в группу риска неблагоприятного исхода ВГВ.

С учетом предлагаемого дополнительного критерия из группы пациентов с отсутствием объективных и субъективных признаков продолжающегося заболевания были выделены в группу риска рекон-валесценты, у которых нормализация клинико-лабораторных показателей проходила на Фоне сохраняющегося дисбаланса ГП.

Группа обследованных, сформированная с учетом состояния баланса ГП по коэффициенту К и включившая пациентов с длительным (более 6 месяцев после выписки) отсутствием нормализации "обмена ГП не отличалась по клинической картине, частоте нарушений Функции печени от группы больных с подтвержденным диагнозом

хронического гепатита. Причем, у лиц обеих групп снижение коэффициента К по гексозам общим и белковосвязанным и фукозе общей и белковосБязанной встречалось достоверно чаще, чем повышение активности АЛТ и диспротеинемия, т. е. изменение биохимических индикаторов активной мезенхимальной реакции печени опережает появление ее функциональных нарушений.

При определении баланса ГП по коэффициенту К выявлены достоверные различия у пациентов с острым ВГВ, хроническим поражением печени и опухолевым процессом в гепатобилиарной зоне. Так, для острого гепатита было характерно повышение концентрации в крови сиаловых кислот, гексоз и фукозы с усилением экскреции сиаловых кислот и белковосвязанных гексоз. Баланс ГП в основном не отличался от здоровых ладей, однако при тяжелом ВГВ резкое повышение коэффициента К свидетельствовало о преобладании ката-болических процессов.

Хронический гепатит сопровождался общей гипергликопротеиде-мией, в то время как выведение ГП с мочой не нарушалось. Коэффициент К был снижен по гексозам и фукозе как общим, так и бел-ковосвязанным. Это связано, по -видимомму, с усилением анаболических процессов, характерных для активной пролиферирующей соединительной ткани печени (В. П. Казначеев с соавт.. 1988; Д.С.Саркисов, 1990).

При опухолях гепатобилиарной зоны значительное повышение содержания в крови сиаловых кислот, гексоз и Фукозы сочеталось с выраженным снижением выделения с мочой общих гексоз. общей и белковосвязанной фукозы, что служило достоверным отличием от острых и хронических гепатитов. Соответственно наблюдали резкое снижение коэффициента К по гексозам и фукозе, что может быть объяснено высокой биохимической активностью растущей ткани и потребностью в большом количестве ГП. Причем, по общим гексозам и фукозе коэффициент К был значительно меньше, чем у больных хроническими гепатитами (соответственно Р < 0,01 и Р < 0,001). Значение коэффициента К ниже 0,35 по общим гексозам и 0,26 по общей фукозе встречались только у больных с опухолевым процессом, что может служить дополнительным биохимическим критерием в

дифференциальной диагностике с острыми и хроническими гепатитами.

У пациентов с хроническими холециститами регистрировали умеренное повышение уровня в крови гексоз и снижение коэффициента К по общим гексозам.

Синдром Жнльбера не сопровождался нарушением баланса ГП.

Таким образом, выведенный в ходе исследований показатель обмена ГП - коэффициент К - обладает достаточно высокой специфичностью, информативностью и может служить дополнительным критерием дифференциальной диагностики очаговых и диффузных поражений печени.

Диагностические возможности определения углеводных маркеров ГП у больных и реконвалесцентов ВГВ, лиц с хроническим поражением печени сравнивали с результатами тепловизионного и реоге-патографического исследований.

При тепловизионном исследовании органов брюшной полости в разгар ВГВ о 85,7 % случаев выявлены изменения о термографической картине в виде очагов гипертермии до 2 °С. Термояссиметрия с высокой интенсивностью свечения встречалась чаще у больных с тяжелой формой ВГВ. Повышение инфракрасного излучения в проекции печени при вирусном гепатите может быть связано с нарушением кровообращения и метаболических процессов в очаге воспаления (М.А.Никулин. 1987).

Термоассиметрия сохранялась длительное время. Нормализация теплового рисунка у большинства реконвалесцентов наступает через 3-6 месяцев после выписки из стационара и, о ряде случаев, отстает по срокам от восстановления традиционных "печеночных проб".

У больных с измененными клинико-биохимическими показателями гипертермия в проекции печени приобретала стойкий очаговый характер. Она принципиально не отличалась от термографической картины у больных с хроническими гепатитами. Интенсивность свечения зависила от активности патологического процесса в печени.

Частота совпадения термографических и клинических данных у реконвалесцентов с возможной хронизацией процесса составила че-

рез 12 месяцеа после выписки 58.3 %. На этом фоне баланс гли-копротеидов был нарушен у 91,7 % обследованных.

У больных второй контрольной группы (хронический гепатит) термоассиметрия отмечалась в 75 % случаев. В то же время функциональные пробы печени отличались от нормы лишь в 39,3%, а обмен ГП был изменен в 92,9 % проб по гексозам крови, снижению коэффициента К -по гексозам общим и белковосвязанным и фукозе общей и белковосвязанной соответствено в 96,3 %, 85,2 %, 85,7 % и 82,1 % случаев.

Таким образом, тепловидение, являясь простым, безвредным для больного, достаточно информативным методом диагностики острых и хронических форм гепатита уступает по информативности определению углеводных маркеров гликопротеидоо о крови и баланса их по коэффициенту К.

Реогепатография в разгар ВГВ выявила увеличение амплитуды систолической и диастолической волн, повышение скорости кровенаполнения в основном за счет крупных сосудов при неизменной форме кривой реогепатограммы. Это связано, по-видимому, с усилением кровоснабжения в период выраженных воспалительных изменений в ткани печени и с нарушением венозного оттока, возможно, в результате отека стромы.

При последующем диспанерном наблюдении отмечается нормализация реографических показателей у большинства обследованных, которая происходила быстрее у пациентов с отсутсвием клннико-ла-бораторных признаков.поражения печени. В группе реконвалесцен-тов с длительным (более 6 месяцев) сохранением отклонений в показателях традиционных "печеночных проб" и (или) дисбаланса ГП отмечали также замедление нормализации реографической кривой. Однако, изменения, характерные для хронического гепатита, не появлялись у них на протяжении 12 месяцев наблюдения, что затрудняет использование реогепатографии как метода ранней диагностики неблагоприятных исходов ВГВ.

У больных с хроническими гепатитами в первую очередь обращало на себя внимание изменение формы реографической кривой - появление дополнительных волн, растянутость, сглаженность инцизу-

ры. Количественные показатели характеризовались снижением амплитуды систолической и диастолической волн соответственно в 2,8 и 1,5 раза, уменьшением их соотношения а 1,7 раза, резким уменьшением (почти в 3 раза) скорости быстрого и медленного кровенаполнения. Все это свидетельствует о нарушении внутрипе-ченочной гемодинамики, уменьшении поступления крови о печень и о затруднении оттока ее из органа, что обусловлено, по-видимому, морфологическими изменениями сосудистой стенки и фиброза органа, а также изменением общей гемодинамики.

Совпадение клинических и реогепатографических данных у больных хроническими гепатитами составило 66,7 %. Следовательно и реогепатография менее пригодна для ранней диагностики хронического гепатита по сравнению с определением баланса ГП.

Таким образом, полученные нами данные по состоянию обмена ГП в разные периоды ВГВ находятся в определенном соответствии с мезенхимапьной концепцией патогенеза хронических гепатитов (Б.К. Безпрозванный. 1969; A.C. Логинов с соаат.; Н. Popper, 1966). Это позволяет рассматривать их как новые биохимические индикаторы для оценки полноты выздоровления после ВГВ и возможной персистенции воспалительного процесса о печени. Результаты исследований могут быть использованы о комплексе с другими критериями при выделении групп риска формирования хронического гепатита в исходе ВГВ.

ВЫВОДЫ

1. Острый вирусный гепатит В сопровождается изменением баланса гликопротсидов. В крови достоверно увеличивается содержа-. ние углеводных маркеров - сиаловых кислот, гексоз и фукозы, усиливается их экскреция с мочой. Выраженность изменений зависит от степени тяжести заболевания. К моменту выписки из стационара дисбаланс гликопротеидов сохраняется у большинства рекон-валесцентов (76%), в то время как изменения традиционных биохимических показателей (активность АЛТ. диспротеинемия) регистрируются у 47% обследованных.

2. Нарушение баланса гликопротеидов в двухлетний период диспансерного наблюдения сохраняется у 31% реконвалесцентов. На показатели обмена гликопротеидоо оказывает влияние не столько степень тяжести перенесенного заболевания, сколько особенности течения восстановительного периода.

3. Для оценки состояния метаболизма гликопротеидов целесообразно использовать коэффициент К, отражающий соотношение синтезируемых и зкскретируемых с мочой ГП и позволяющий косвенно судить о преобладании катаболических или анаболических процессов в мезенхиме печени.

4. Изменение баланса гликопротеидоо у реконвалесцентов ВГВ достоверно коррелирует с клиническими признаками поражения печени, изменением печеночных проб, результатами серологического исследования, данными термографии и реогепатографии.

5. Выявление дисбаланса гликопротеидов. определяемое на фоне нормальных клинико-лабораторных и инструментальных показателей, позволяет предполагать сохранение воспалительного процесса в печени.

6. Гипергликопротеидемия и снижение коэффициента К по гексо-зам и фукозе. сохраняющиеся свыше 6 месяцев после выписки, являются прогностически неблагоприятными признаками исхода острого ВГВ. Пациенты с подобным нарушением баланса гликопротеидов должны быть выделены в группу риска формирования хронического гепатита. Такая группа реконвалесцентов нуждается в длительном диспансерном наблюдении и направленном терапевтическом воздействии.

7. Показатели баланса гликопротеидов являются дополнительными биохимическими критериями в дифференциальной диагностике диффузных и очаговых поражений гепатобилиарной системы. При этом снижение коэффициента К ниже 0.35 по общим гексозам и 0,25 по общей фукозе с большой вероятностью указывает на наличие опухолевого процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реконвалесцентов с длительной (более 6 месяцев после выписки) гипергликопротеидемией и снижением коэффициента К по гексозам и фукозе следует относить к группе риска развития хронического гепатита после острого ВГВ.

2. Для скрининговой диагностики сохраняющегося воспалительного процесса в печени в период ранней и поздней реконвалссцен-ции в качество дополнительного метода может быть использовано теплопизионное исследование. Менее информативна в этом плане реогепатографии. Наиболее информативным является комплексное клинико-лабораторное обследование с включением определения баланса гликопротеидов.

3. При решении вопроса о возможной хронизации процесса рекомендуется следующая последовательность клйнико-Функцнональных исследований (алгоритм диагностического поиска):

- клиническое обследование и выявление признаков малой печеночной недостаточности (астения, гепатомсгалия, геморрагии);

- изучение Функциональных проб печени;

- реогепатография;

- тепловизионное исследование;

- серологическое исследование;

- определение баланса гликопротеидов.

Каждый из последующих шагов описываемого алгоритма предполагает отсутствие диагностической значимости результатов, полученных на предыдущем этапе.

4. Рекомендуется продлить срок диспансерного наблюдения за реконвалесцентами ВГВ до двух лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Федяжш Ю.П.. Лялина Е.П. Динамика содержания в сьмзоротке' крови гексоз, фукозы' и сиалооых кислот у рекониалосцеитов вирусного гепатита В // Депонирована в НПО "Союзмединформ" ЭД -2250 от 3 июня 1992 г.

2. Ляпина Е.П.. Фсдянин Ю.П. Изучение содержания нейтральных гексоз в сыворотке крог,н и иочо у больных вирусный гепатитом В и при хронических поражениях печени // Вопросы клинической и

профилактической медицины: Тез. докл. научно-практической конференции, -Саратов: изд. СМИ. 1993. - С. 108-109.

3. Ляпина Е.П.. Федянин Ю.П. Роль углеводных маркеров гли-копротеидов в оценке состояния печени у реконвалесцентов после вирусного гепатита В // Вопросы клинической и профилактической медицины: Тез. докл. научно-практической конференции, -Саратов: изд. СМИ, 1993. •- С. 110.

4. Ляпина Е. П. Баланс гликопротеидов при заболеваниях гспа-тобилиарной системы // Депонирована в Госуд. центр, научн. мед. б-ке за N Д - 23274 от 09.04.1993 г.

5. Ляпина Е.П., Федянин Ю.П. Клиническое значение определения гликопротеидов мочи по гексозам, фукозе и сиаловым кислотам у реконвалесцентов вирусного гепатита 3 // Депонир. п Гос. центр, научн. мед. б-ке за IJ Д - 23274 от 09.04.1993 г.

6. Ляпина Е. П. Баланс гликопротеидов у больных и реконвалесцентов вирусного гепатита В // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Тез. докл. I научно-практич. конф., - Томск. 1993. -С. 110.

7. Ляпина Е.П. Содержание нейтральных гексоз и фукезы в сыворотке крови и моче при хронических поражениях печени // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Тез. докл. I научно-практич. конф., - Томск, 1993. - С.111.

8. Федянин Ю.П.. Кузнецов В.И., Ляпина Е.П., Станишевская 0. Б. Некоторые показатели обмена липидов и гликопротеидов у больных и реконвалесцентов вирусного гепатита В // Бактериально-вирусные инфекции (патоморфология. патогенез, клиника, лечение). - Саратов, 1993. - 4.2. - С. 3-5.

9. Ляпина Е.П.. Липина Т.О. Использование реогепатографии и тепловизионного обследования в диспансерном наблюдении за рс-конвалссцентами вирусного гепатита В // Бактериально-вирусные инфекции (патоморфология. патогенез, клиника, лечение). - Саратов. 1993. - 4.2 - С. 16-19.

- РА -