Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические и биохимические особенности слизеобразования у детей, наследственно отягощенных язвенной болезнью

К £|н;;йГйгЬ^га 8ДР16Сохранш!дя России

Саратовский ордена Трудового Красного Зизиэи;! гол.ударстсешшй игдиц/кскчй инстмзт

Из правах рулэпкои

ГР03Д0ВА Татьяна ¡Зрьэвва

УДК:61б.134Ю'*.6-*)92:612.39?. 814)7:616.3^0, ОВ. 293.22:612.5

ШЫЧЗСКЙЕ ¡1 ййэажайж иеоккнноозм' СШВ0БРА803ШЯ У ДЕЛЕЙ, ШйЩСТШШО ОШШЦЕЯКЫХ НЗВШЮЗ Б01£311Ьй

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диосертаць!! на соискание учёно!: оценена кандидата медицинских наук

иа^иго-? - 1£>92

P^ôDïa выполнена a Саратслскоц иедицкиоксм иисштуте каус-дрк гсопитали'сй издиагрии и патанатоыяи педиатрического дакульгета

Каучниа £у;соззодитолн: доктор меднцкшдах наук, профессор . З.Ад;/Р»!К1)2А, за с лу жалкий деятель кеукь PWCP, доктор иедицин-окрх ьаук, профессор G.A.OiEHAilOB

Офицаалььые олпс^анты: ;;до;{тор ивдицяьских наук, профессор ù.ï!.FYÊ/iH, диатор ыеднцкиокпх наук, профессор А.М.8АПРЗДН0В

¿едуцая организация: Не.учш-исслвдов&тойъский инстивут диассой гзо^'сс.млродогий, г.НикииЬ Новгород

л'лорзферьт рлзисд&н ' ¡¿ " _мая I3S2 г.

аэцягс, дксс^ртйи.ш liooroiiïoii _июня_ 1992

l I3Û0 часса ю еасодании специализированного Совета

д оь-г. 37.01 пр.! Саратовском медицинской институте •

(«СоОО, г .Саразоз, ул. 20-дог MiSfcM, 112).

fcïdùiCij /tx^'tàis

С дйссэртациеН .¡окно ознакомиться в библиотеке Сарато^-ci'oid «'.'лдико'-юго шы досуга.

Учений со;фсгарь Опзциаг.агкуог«ииогс Ученого Совего &скхор ¿гдлпинсклх наук,

iipoi/jccep Сданоса Д. .

• , 1 ОБЩДЯ ХАРАКТЕ РИС ГЛ К1 РАБОШ .

* ■

"Х&гуальяосгь проблемы. Воопалительныо заболевания гастродуоденалькой оистамн являются наиболее частой патологией пищеваригельного тракга. Среди них одйо из первых цэст занимав? язвенная болезнь, частота встречаемости которой у дегэй в последние годы доходяг до 3,6-11-,8%. Огаечея высокий уровень перехода гастродуодвшпаа язпеннус болезнь двенадцатиперстной киаки, достигающий у дегей 20?». Даже в случае интенсивной терапии и профилактических мероприятий частота рецидивов язвенной болезни могзг составлять ог 25% до 49% Ванную роль а развита заболевания играет наследственная предрасположенность но язвенной болэзна двенадцагвдерстной кишки. По данным эту форму язвенной болезни можно отнести к полигеннонаследуе-моиу заболеванию (Альтшуллэр БД. ,1983).

Язвенной болезни ДПК, как правило, прздцедтзует сииптомо-кошшекс, который цогно обозначить, как предмзвенное состояние, для которого характерно развитие гиперацидного гасхродуодениза или ангрального гастрита. Выявляемые пагоиорфодогические изменения слизистой оболочки аелудка и двенадцатиперстной киики во многой сходны с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Успенский В.Ц.,1Э86).

Однако существующие методы и критерии оценки предъязвеиного состояния у датей недостаточно соьэршэнны для прогностачеокой оценки получавши данных, 8 в практическом здравоохранении у врачей не находит применения.

Это делает актуальшши исследования, направленные на разработку новых принципов диагносзики предьпзввнного состояния у детей. В основу этих исследований должны быть положены достоверные результаты исследований биохимизма слизистой оболочки яа-лудка и двенадцатшерстяой кишки в сочетания с клиническими и анамнестическими данными. Обоснованней этому направлению исследований служат многочисленные наблюдения указывающие на ванную ■ роль слизистого покрытия яелудка и двенадцатиперстной кишки в защите га стродуоденальной системы при воздействии агреосивних факторов (повышзние кислотности желудочного сока, механические юврекденин, химические вещества, микроорганизмы, токсины, эл-кергэны).

Важное значение в формировании вацианых свойств указан!, .с

образований, играет основной кашокект сдаэа --ишкокоиъвгаты, вещества, б состав которых входят полисахариды, связанные с белкой.

Лзвестно, что нарушение синтеза углеводном части слизистых гликоконъвгатов ыожет вести к иарувению физико-химических свойств слизи й обострению заболевания с образованней названного дефекта. Нормализация их синтеза, напротив, способствует захивдёнив язвы. Однако остается неясным вопрос: за счет каких изненений возника-зт ослабление защитных свойств гелевого покрытия и какие особен-кос! и регуляции слизеобразования иогуя передаваться по наследству. о

Цель р в б о г ы. Разработать клинико-баохиавческие и некоторые морфологические, принципы диагностики предъяэвенного состояния и ыотоды прогнозирования обострения язвенной болезни, используя диагностические.критерии нарушения келудочного слизе-образозанйя. На их основе создать рациональные схемы диагностики, профилактики /больных групп риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. ; -У

Задачи и о о лед о в а в и я: .

1. Наделить"клиничосяае и параклинические особенности предъяэвенного сооючния'у детей. • ; ,

2. Изучать:состав углеводной структуры гликопротенов «очи у, слизистого секрета.¿елудка. д;'Л -

3. Выборочно^ провасти'Гис-Еохйцичзское определение углевод-. них детерианант. глйкополииеров'внешнего гликокаликса и.слизеоб-разующих желез в биоптэтах аелудка и двенадцатиперстной- кишки больных детей. . * ."•'• .:'•.•''. -

,4. Изучить особенности обие'яа гликапротеинов. аелудка и двенадцатиперстной' кишка у^дётей.'- наследственно' отягощенных ■ по развитию язвенноЦ болезн»! двенадцатиперстной кишки,

5.. Разраоотать тосты, указывающие на нарушение слизеобразо-вания..Уточнить йритерш,- характеризующие-группы риска развития, язвенной болезни. •':';

Научная, а о в а з л а.'- Впервые у детей» страдающих хроническими гастродуоденятаии с отягощенной наследственностью по язвенной болезни двонадцэгипэрстной кипки, выявлены биохимические и некоторые гистоиыячвсгаз закономерности нарушения сли-зеобразозанш. "

Установлено, что регузямрои слизвобразования являемся генетически двтвраипяровааноэ соотносзниз сиаяоаых кислое и фукозн, учасввущих в синтеза углеводной части гликопротэинов гелудоч-ного сока и згипв'дяк на химический состав слизевого покрытия яелудка и двенадцатиперстной кипки. Снияаииэ содержания фукозы в желудочном оокэ на первых этапах габолзвания вызывает реце-прокгноа яовшвиаэ концентрация сиаговых кислот, сменяясь затем пракгачаски волана бкоюзц процессов фукозилирования и оиади-рования секреторных ГЛ. В период язвообразопаия выявлено резкое снижение удельного азса скаловых касдог и фукозы в желудочной сока. У больных с, язвенной бояазяыз двенадцатиперстной кишки и наследственно отягоценкых по зтоцу заботаввшт ' концентрация углеводов желудочного сока, коррелирует о экскрецией их с мочой.

Для больных о предьязвеншш' состоянии в начальный .период заболевания хардкгерен подъдц концентрации гзксозаминов, гексу-роновых кислог в яелудочнои соке, а во время язвообразоыния наступает резкое сниквниа' зтик.показагелай, чго указывает на развитие декомпенсации процессов'сдиавобрааования.

Доказано, что иарквраш язвообразованая в гелудко иогуг сду-кить фукоза и сиаловыв киолоты ыочи. Показатели экскреции гек-зозаыинов, гекоуроновых кислое и гбксоз о цочойсоответствуют различный типам адаптацкоино-кошхвнсагорных реакций организма. Заявлена прямая корреляционная зависимость ЗЕК желудочного сока 31 содержания этого углеводв в моче, Указанные соотношения в иэлудочнои соке и мочэ не наблюдается прц других заболеваниях ¡¡елудка и двенадцатиперстной кишки.

Полозе и и я, в в н о с и и и э на защиту:

I. У детей, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной шлши и хролшческиии га отродуоденитаия с наследственной отягощение тью по язвенной болезни двенадцатиперстной кипки имеются :ходныо клинико-биохииическиа и гистохимические особенности )азвития заболеваний, указывающие на единство их патогенетических механизмов.

2. В период обострения у больных язвенной болезнью и предъязвен-ны1! сосюяниеи иизетог нарушение функции слизеобразоваиия, снике-ниец активности синтеза фукозилирозанных и сиалированкых глико-протеинов.

3. Механизмом, препягстщвции язвообразованию в группе больных с наследственной охяЛщенностью по язвенной болезни является компенсаторное повыиение гексозаиинов в составе желудочной слизи и усиление связывания олизообразующих структур с лектино'и завязай гшокицы.

4. Для объективного изучения нарушений сзизеобразования в слизистой оболочке яелудка и двенадцатиперстной кизка цокот быть использован набор тершшальншс -лекайноа, специфичных для угдеводсо-дериа;ц;;х компоненте^» секреторных гликопрохаинов.

5. У детей с язвенной болезнью и предъкзвентш сосхояилен ¡шезгск корреляционная зависимое» между концентрацией углеводов в келудочной слизи и. экскрецией их с иочой, поэтому выделенные биохимические показатели иогут быть использованы двп определения групп риска трансфориацаи заболевания'в язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. ■ •

Практическая а в а ч и в о о х ь. Выявленные нарушения процессов регуляции синтеза гдикоярохеинов и развитие блокирования процессов фукозилирования и саалирования у больных язвенной болезнью и предъязвенныа состоянкеи могут быхь использованы в качестве лабораторных способов диагностики возможного таво-образования у каждого, конкретного больного в фазе обострения за- . болевания. Л ..-"- - ..'..V: у' л > /

Разработанные тесхы споссбствуот правипьноиу назначении тера-пании к плакированию противороцидивного лечения. На основании • проведенных исследований сосяавлэны. и внедрены по П уровню внедрения "Методические указания по диагностике и лечению лредьязвен- ,. ного состояния у детей", уде аспользуеиыа. в практической работе клиники госпитальной педиатрии. Саратовского медицинского иаституха и областной детской консультативной поликлиники. Разарботанкые нами методы .нашли,отражение также в.4.'рацпредложениях по диагностике предъязвеняого состояния,'' вивдреншх в "практику здравоохранения.

А п р о б а.ц и я.-' р. а б о т ы ''-.проведена на совместной . заседании кафсдр'госшшльйоЦ педиатрии, детских болезней лечеб- "'. ного факультета, биохимии-и-патологической1:анахоиии педиатрического факультета Саратовского медицинского института..

Материалы диссертации до; эяены на итоговых заседаниях общества гастроэнтерологов г.Саратова (I9SQ, 1991 гг.),'Всесоюзной 15 конференции физиологии пищеварения и всасывания (Краснодар, 1990 г.). СО Всесоюзной конференция молодых ученых (Красноярск, 1990), на [ съезда фиброгастроскопасюа (Нижний Новгород, 1990 г.). «а эа~ заданиях гастроэнтерологического (Саратов, 1991 г.), педиатрического (Caparos, 1991 г.) и паголоанагоиического общества (Саратоз, [992 г.). . . '

Публикация, материалов иссладова-I и я: по хзае двссортации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение в практику: резуяьгаты исследования внедрены в учеб-[ый процесс кафедры госпитальной педиатрии Саратовского медицинского [нститута при учебной цикле "Гастроэнтерология датского возраста" i представлены в виде методических указаний, апробированных в усло-¡иях работы детской областной консультативной поликлиник;: г.Сараго-¡а а клиники госпитальной педиатрии Сараговскйго ыедицинского инстн-ута. Получены удостоверения-на 4 рационализаторские предложения.

Объем и структура' диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав соб-твенных исследований, обсуждения, внвводов. Работа изя^ена на 195 границах машинописного текста. Указатель литературы включает ПО тэчаственншс и III зарубежных'литературных источников. Текст иллюстрирован 37 .табляцаии, 16 . -гистограишыи, б схеиаии, 2 исункаии, выписками из историй болезней, наблюдавшихся больных.

ШИРИМЫ И МЕТОДЫ' ИССЛЕДОВАНИЯ

Под напаи наблюдение».находилось 93 больных детей с заболевавши лселудка и двенадцатиперстной кишки, в■ том числе 38 больных с зоническицц гастродуоденитаии, имеющимнаследственную отягощении по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 40 больных с зверхностньши формаии поражения -яелудка и двенадцатиперстной кип!, баз наследственной ргягоценности по развитии язвенной болезни, ) больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обследо-1HO в стадию обострения 15 детей при улучшении состояния.

Диагноз устанавливался на основании данных анаинестического, шнического и инструментального исследования. Диагноз прсд'ьнзвен-|го состояния устанавливался согласно общепринятый критерия'.! Б...', ■ленского, дополненных обязательным анализом наследственной отяго-¡ннос'ти по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у вы лепных

больных.

Верификация диагноза проводилась ва основании данных фибро-гасгродуоденосколии и результатов биопсионного исследования сли-cr.ciofi оболочки келудка и двенадцатиперстной кишки. Всей детям проводилось ф«:брогаогродуоденадьыоскопичаское исследование аппаратом 'V.ipüu JlOIiO. Использовалась, эндоскопическая классификация A.B. Мазурина с описанием эндоскопической "картины согласно критериев, разработанных Е.Б.Гертшиоц (1985).

исследование биопсионного материала, полученного при эндоскопии проводилось как традиционными меаодами гистохимии, так и с применением методов лектиноюй гистохимии на кафедре патологической анатомии педиатрического факульхэта (зав.кафедрой - заслужеи-ний деятель науки РОссии, профессор С.А.Сгепаыов, Саратовского медицинского института). ■

использование методов дектииозой гистохимии позволило нам выявить нарушения слизеобразования в железах и покровном эпителии слиэисмй оболочки ггелудка и двенадцатиперстной кишки, и разработать новый метод изучения состояния процессов биосинтеза углеводов ' с применением набора терминальных декшноз (Диагностикум.г.Дыов ). Контролен служил биопсионныЯ материал группы сравнения (20 наблюдений) , / . ■ . ■•'.•' - ■■ • - ',■■.-_ ,

Исследование желудочного содержимого, проводилось фракционным методой Коростовдева. В качестве раздразшгедя применялся 0,lf» раствор гистаииаа (субаакоадальная доза назначалась из расчета 0,008 мг/кг массу тела, но не более 0,5 ид гистамина на одну, иньекцию). Критерии определения sang кислотсобразозания были выбраны согласно данным Новика А.В; ( 1986 ) и Чернобрового В.Н. ( 1989 ).

В качестве объекта исследования углеводного состава ГП и ПГ были использован« базальный желудочный секрет и моча. Изменения соотношений меаду сахарами изучаяось'в зависимости от pH желудочного сока и степени порааеиия'сли'зиотой оболочки колудка и двенад--цатиперстной кишки. Определение фукозы проводили по методу »ische z. ■ опаловых кислот . ( орциновый метод),' гексуроновых'кислот, гексо- • заминои, геясоз (антроновый ' метод) .с использованием соотвзтствув-цих калибровочных графиков. v -:: ■ "

Достоверность шлучошшх различий определяли применяя статисти- . " чеокиЗ методы анализа с последующий определенней значимости регрессия по критериям Стъюдента. Выделение' однонаправленных Йемене- • -

ниП характерных для больных звенной болезнью и предъявленным состоянием проводилось методами интервального и дисперсионного анализа по одному признаку с включением критерия йеЭДо, разработан алгоритм выделения наиболее значимых диагностических показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обслодованниэ 'нами больные дети были разделены на три группы. Основным критерием разделения детей по группам в нашей работе явилось наличие наследственной отягоценносзи по язвенной болезни двенадцатиперстной кивки. ■

В первую группу вошли дети, страдащио хроническими формами гастродуоденитов и имеющие родственников больных язвенной болезнью двенадцатиперстной киаки (38 детай). .'•

Вторая группа - больные с преимущественно поверхностными формами гастродуоденитов без наследственной отягощенности по язвенной болезни двенадцатиперстной кипки (группа сравнения 40 детей).

■Третья группа - дети больные язвенной болезнь» двенадцатиперстной кишки в стадия язвообразования - А. (20 больных) и стадии ремиссии -В (15 больных). _

На основании данных,, полученных при дисперсионном а..адизо выяв-10ны достоверные отличия между. больными с наследственной отягощон-юстьв по язвенной болезни- двенадцатиперстной кишки и группы срав-1ения по. ряду клинико-лабораторных показателей (возраот ребенка в тала заболевания, частота обострений, данные кислотообразующей эункции желудка, данные об уровне поражения слизистой оболочки селудка и двенадцатиперстной, кипки).. При этом оказалось, что больше I и 3 групп принадлежат к одной генеральной совокупности, г.е. к одному заболеванию (вероятность - 95/»)» а больные 2 группы вносятся к другому состоянию также о критерием вероятности - 95%.

На основании полученных данных больных с хроническими гаетро-уоденитами, имеющими наследственную отягощенность по язвенной олезни мы выделили группу повышенного риска язвообразования с иагнозом:"прэдъяззенное состояние".

Комплексное кливико-лабораторное инструментальное исследова-ие позволяло выявить основные общие смшгош, характеризующие редьяззенное состояние, как стадию язвенной болезни.

Так, для больных I и 5 групп наиболее характерно:

1. Сезонность обо-тренчя, прогрессирующее течение заболевания.

2. Болевой синдроц носит выраженный характер, преобладаю! острые, колющие, схваткообразные боли. Характерно развитие позднего болевого синдроца, но в отличии от больных о язвенной болезнью,

у больных I группы (предъязвеннов состояние) боги чаще' возникают сразу после правиа паци^""''

3. Локализация бо^й в большинстве случаев соответствует зоне эпигастрия, хараксерна иррадиация в правое подреберье.

У всех большяс отпечено вовлечение в воспалительный процесс сд-дейстоП оболочки антрального отдела с' различной степенью выра-кайност акгавносги.процесса, в 65 ^ поражается двенадцатиперсг-, кая кишга, что огличаэт эти две группы ог больных ьез наследст-вешю»! огягоцеяности по язвенной.болезни..

5. По даниш рентгенологического исследования характерны Не только органические признака.поражения желудка и двенадцатиперстной кийки, но и функциональные: спази аятральиого отдела, нисходящей части двенадцатиперстной кивка, рагургитация содераииого.

Согласно современный представлениям иехавизц язвообразования

в двенадцатиперстной киике сводится к' нарушению взаимодействий ыеэду фактораца агрессии желудочного; сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальвой зоны, что проявляется сдвигоц в сторону усиления первого звена названного соотношения и ослаблением второго^ В своей исследовании цы провели ана- -лаз причин, влияющих аа ослабление усгойчивоста слизистой оболочки згояудка и двенадцагипермнай танки.

Больаое -значение в' развитии дашой патологии уделяется нарушению вцрабогкн-соляной касяоты.и пепсина. Гип кислоюобравова- , мня по дашшиФяазони-Рысса, Альгзуллерра является генетически . детершшироваяшц. Гак, у больных 1 иЗгрупп характерен хипер-секреюрный синдрои-во все £>заы .'.пищеварения,-а показатели кисло-тообразования у мальчиков I группы наиболее близки к. показателям больных язвенной болезнью., двенадцатиперстной кишка. Больные группы сравнения характеризовались средний типоа каслотообразовакия. Получены доогозерше огдичйя тодакового,- багалыюго и .стииударо-ваяпого кислогообразадваия.'у детей без 'наследственной отягощен-кости^по язвенной болезни.'и больных йчиасдедсггенной.отягощен- '

Мехавпаш язвообразоэакия являются елокяьг..!:' ;¡ эавзс.:г ствая многих факторов, в тоже гремя сохранность слизистого блу.,с-ра является основный првяягсгвиви для развития зосяздзгсльнсго процесса а дальне ítas?. ого хронизации. По современный ярс-дсгзх-ленияи яолудочяая слизь рассматриваема как сложная дзнамичес-:;«/. система коллоидных рзсззоров, физико-химическое состояние лл^суо.: зависит от активности синтеза слизи и оё секреции 5 прссьет :л лудка. В своей дпльнейпеи исследовании ни прополи стр.улг/рно-функционадьный анализ сосгопния слизсобразувадх структур soasóse!'. оболочки жолудад и двенадцаткперсткой кишки, а так л-е ский анализ выделанного секрета.

При изучении нарушений слизеобразовання мы испсльпозздл тодц лектиновой гистохимии. Удалось выявить закономерности синтеза секреторных Ш з группах больных язвенной болезнь» и стлада;:-сих хроническими гасгродуодвни«аии с наследственной огаголеетос!*. по язвенной болезни з семье. Полученные данные позволили ;:гкягл.;-рпвать выявленные изиенэння слизвобразоваиия хзк стадии с;;;:сгс и того se процесса, результатом которого язляется развитие дс "л:л з секреции гликопротеинов на этапах его биосинтеза.

Так, появление большого количества галакгозных oct'j—:ov ;; ¿¡готово секрета зпителиоцитов и слизеобразуюцих ;::елез антрэльногс отдела указывало на появление патологически измененного типа ио::~ ретируздих клею;: ( гпл -позитивные структуры). Напроглр сrтг зрелых гликопротеинов (IAI и SNA-no3'.iniBHue клетки) бил тип:-, :с:. для наследственно неогягоценной по язвенной болезни болыа:/:. ;1отл -шонио уровня гексозаиияов ( тсА-позигкэше структуры) - я?л-'>мк по яасоиу мнении компенсаторной реакцией у больных с нредзкзге-к-íiijij состоянием и соответствует развитию воспалительного лгоксса з о.п"в::етой оболочке желудка и двенадцатиперстной >:::ek:j пгз ¡!c;v-сеяая вяутр;«елудочкоК кислотности. Снижение акеввиости процесса4 ^укозидзрованая '■'■ еззларогашя в покревяоа эпителии сдаззоз'р--зуодлх структурах сдаз«сго{; оболочке гелудка :: дзонздцэгзлерс?-jiotl aujrira указывало из нарушение синтеза' полноценной сл.:э:: :сог-зохсггсз*>лс тялолому течэншз забодевзнкя у больпах :;з хрулки : изследсгЕОЬиой огягодзшшезьо по язвенной болезни больнлм л Р:! о;: г, з и о о с р а з о a i i:; л.

Сходство патологических реакции в этих группах позволило :::л говорить со однонаправленности патогенетических аехпивз::ов {лл;-

Таблица I

Результаты дисп^сио'ксго анализа аелудочного сока

меду группами I, 2, 3

Показатель : ,, Группа : Р

I ' 0,282*

фувоза г 0)2а8*

гексозы з 0Д58

т 0

гексозаипны *. „

г "> П

гексоз ы с

3 0,204

с'.'.аловие кислоты * 0,070^

гексозы 2 0,081

3 0,060

1 0 157* гексуроновыэ кислоты ' '

2 0 172х гексозы с

5 0,120

вития данного заболевания. Однако наиболее глубокое изучение закономерностей развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки стало возиозши только после получения данных о копичеозвенио-углеводном составе продуцируемого яелудочн'ши келоэаии секрета. Последний участвует не только в процессе пищеварения, но и защите слизистой оболочка от действия .экзогенных и эндогенных докторов. . • ' ' '

При проведении биохимического анализа углеводного спектра ;;:о луд очного сока выявлены-особенности зелудочной секреции, ука-зизовдис на сходство патогенетических иеханизиоз течения заболо-вош;я з I п 3 группах больных (табл.1). В период обострения заболевания у детой, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной . к'/.икк и с хрокичесниш гастродуоденитгши, шевдкии наследственную огягощоштсть по язвенной болезни отмечается компенсаторное поаыгаенио концентрации гексоз слизи с последующий снигепиеи ак-1Я8!£001И процессов сшпвга сиалировакнше я фукозпяированнкх ГО.

- т.г -

Таблица 2

Результаты дисперсионного анализа между группами 1,2,3 по показателям УСК мочи

Углеводы : Группа : Пол :Количественное : показатели

I 0,10+0,001

Оукоза 2 0,11+0,01

3 0,03+0,00-'+

X и 0,26+0,02

д 0,19+0,03

Гексозамины 2 0,24+0,01

3 0,25+0,03

I м .0,02+0,00'+

Сааловая кислота д 0,04+0,004

2 0,04+0,004

3 0,02+0,005

I 0,02+0,00с

Гексуроаовая кислота■ 2 0,01+0,001

3 0,02+0,002

I 2,14+0,53

Гекссзы 2 1,37+0,14

3 1,01+0,16

Цеханизмом препятствующим язвообразованию в I группе больных (продъязвенноо состояние) по наиему мнению является компенсаторное повышение концентрации гексозаминоз в составе желудочной слизи. Подобных закономерностей у больных второй группы мн не ОбИа-РуНПЛИ.

При сравнении концентрации УСК в моче у больных I и 3 групп выявлено сходство качественных и количественных характеристик показателей гексозамкоз и гсксуроновнх кислот (табл.2).

Повышение окскрации УСК с ¡ючой указывает на понижение их содернания з яелудочкои соке является началом декомпенсации слпзеобразования. Таким обра; адаптационное повышение , достало

. .;оч.;сго сока не только гексозашшов, но гексуронозых кисло®

;.о.'иляегся ар:: усиявь.;и ¡..рвссивносхи желудочного сока. Об этой 1;-'.:,";о1ельствусЕ юг ¿акт, что мальчики I группы, инея достоверно белее высокий тип каслогообразования, характеризовались сходный кируьояиякл сдязооброзоваикя с больница язвенной болезнью. Сниже-;-;ле а;:спредан углеводов у больных язвенной болезнью, объясняется синтеза и секрецки гликоконьюгатов. Более высокие кон- ■ экскреции с -их Сахаров о ыочой у больных I группы ско-ассго указывало не на вырзкенвую акаивацию процесса териина-при синтезе гедудочиого и слизистого ГП, а компенсаторному .:с.;|;оон:пз 'содеркзшш Фукозы в коче при снижении ее в желудочном

у Зольных х группы. Для 3 группы больных эта зависимость стасоваться пряной с уценьаением фукозы в калудочнои сокэ проис-сназенко ее акокреции с мочой. Следовательно изменения сослала УМ мочи соответствуют колебаниям концентрации УСК аелудоч-ьогс сола. Эти. данные позволяют нам утверждать о наличии наследуемого т.;па процесса синтеза углеводных компонентов слизистого геле-;:ого иокритвя и характера реагирования на зти изменения УСК мочи.

Талпм образом, в результате проведенного исследования влияния :ч;лл: «•■зотороз (объем Назального сенреха, рН внугршкелудочной ■ г.-рсды, стадии воспалительного процесса и его распространенности с^пзисту» знтрального отдела и двенадцатиперстной клик::), на состояние слизеобразованкя, Лорнирование защитного гелзвого покры-

и хцракхера эхещ ции УСК с мочой мы выделили три различные ::с:;гр;;п,!а: \-ь группы больных с предышенкыи состоянием. Наядаг. ::з ^гделенных подгрупп характеризуется определенным типом ккслото-« об^иосайзя, состоянием слизеобразоваиия, экскрецией углеводов с -.очоМ. '

.'.з данных, приведенных в таблице 3 следует, , что I группа риска кыо'огсе прогностически'неблагоприятная по возможной троисфор-«ацкл заболевания в пззенную болезнь двенадцатиперстной кивки,так

больные огой группы риска юговг показатели слааао<?разованяя сходные с показателями .больных язвенной болознь» двонедцатиперех-по;; н;:к.:з. Состоял» защитного слизистого барьера у таких больных по г.-иелдхдо, за счет чего, возрастает возможность воздействия на ояязветуз оболочку агрессивных факторов. Вторая группа риска ка- ' ' ракгьркзуогск более развитииМеханизмами компенсации: кет резкого угйото1П!л процессов <5указ;нмрозания (удельный вес фукозы =0,1Ь+ 0,025), о'одес активно идее. вклотен»в в, состав слизистого гликодро-

кл

V3 о

» с ' О О LA m

1 ■» о - О о. а

03 о О ■и

tí CD ■И О +1 о f-* о

с: s: ал 1 аз

а> г \ см Y -=Г о

рз - t-^ ы

ю со Г-» г ■>f о Рч О рч о Рч

о ее о

zs о « КЛ t—t

д о о ил m О 1Л 1А о ил 1Л

F? ty с? » о о - о О г- о о

>о о е О о - о.

а rt к -И о о +! о о +1 о о

H ^ Fî r-jQ ОчМ ОЛ »-H м fA А M со о N1 /

CD s о ti О и см » (-4 СМ h-ч C\J

fei Д О Рч Рч О Рч Рч о РЦ Рч

г> L3 f Jí

JK <а с: OJ fA M

О R -О • « О LT4 LA О m in о in cri

« О F4 са •• о О ' о о о о

05 о с? я О о а о,

ti о G с-З ч-t о О +1 о о +1 о о

CTJ СО JCÄ О о hi! Û'J С\ M N1 N| 1X1 л ГО M V0 о А ^

ra д к г> К «» СМ СМ * ►-Ч Л1

» s о « Р* о Рч Рч О Рч Оч о Оч Рч

o о к

1 К а с? о к * а» • • 1-4 Jt v£> О

03 к R м о m U-1 О 1П 1Л О^ in in

X сз п со » О О - о о о о

V-H а. с; с о. - О,

ÍH a о t^ ä сз -и о о +1 о о -(-1 о* о"

1 o BÎ N 8 /1 ^ 1Л ■1 M

S3 3 о 0,0 M /; о

o« « Qt и i: » и- CNJ - 1— см t—Í CM

O о G К Pi о Рч Рч О Рч Рч о Рч P.

Si о ь-ч

id О. ■ • • »

C3 M in 43 см

Di К Л OJ со

«3 w Я сз к о tri о 1Л О m

К s о д со » О * о о

as X © о. о. сз.

К аз S3 ■и о +1 о +1 о

С? и к « о ^ о s

M о о СТО ин C\J ч N

►A со í СП * см CNJ Рч СМ Рч

О cu о

6-» чэ о

ss о

în о 1 ш

ет со Я ш 3 a a a

со со со со pi Е-ч г:

а. « О о о о о о

О о э и > я о и ^ о

s. ■л! 'т> са о к " : ■ : cd

» SJ

-tí" 1 J 1 Ф СП

O ir, с: о Í сэ y Pt к

- о ^ 1Л л Sí o о с>

о - м о к н гг CJ í? ГС fil F=í Ci

+! о о CTÎ о о ft

ñ м о. ет w о • о о Г; ■ о

Ен о о -—V к ^ га С. CJ в

- i 1 fcí ГЗ ra о. Я о О

о сц И « сз О о ;; к tí о о о

X О Ен a я tí и Sí

см сз о о О rí rrt Я JÍ- ID H' А о.

о Í-Í S сз »п tí И о ф

О 1Л 1А CD « П U Ф <13 со о rï

- о о Я S К ГЭ t¡* M а. со о д

о — о у П о ^ ti СО о OJ СП

+1 о о гч © ез а P« о К M к с,

Й Y /1 « О <о t ( о Г1 е

о о сз о С4 го ta tr; «

- к- 1 СМ о vo РЧ Сч и О g Cu

О Рч Рч о a Я * J Й (г. i^i

о СО с S" н R к (р ÜJ X

ы о « о Сч я yQ о РП a in

О 1П 1Л Рч bî о Г^а •а Я 14 tq a m о

- о о • <33 t*» п О. о ta o О ra rt M

" » и M е< о « FÎ аз а ■o о H о í i о

+1 о о о « С? н а со а о VD

041 и V-4 1 \ « со « о о ?» о m С.

о а. со я M га a • * ; f^ «

1 CJ Ï3 ш ¡IÍ ж G О. El гч я а О

О Р-, X Pi « о o W а» к ÏJ tí

э о К Я « w (Е> ti X •

LA tí л É-» <хз m а аз o И О « « 03

я О и tí « о в сц У , N <г> о «

о m m я P« ч о сч г; с й о о. со

- о о о О о ез о >> u о к Cf о к

о - « ЁЧ О а. а. о, СП « К FH

+1 о о о о со Рч CJ (Ц a M к сз (Ч «

1—( Л V P« о С О Sí o я <D К!

J>» Си о о íri D • a а. О H

*■ >— 1 С\1 о H « О e о к ra и CJ гз

о а, Рч JrJ й с-ч К a и о fts га

<£> я Ü о tK M о ta м

Q s e> tí œ . „ .. л rr а о и ft а и

S о >о о к и о. к ■ í>> о аз

1Л О ci « ГЭ tí к аз о е^ m ГО

о рч О о. о И 0? о И m га M

о К i-* ® « о Ö* M О о от О

1 О Я te CJ FÍ о ^ CÏ & f^ № сл tí

4 S « К « О ■О о R О о о<

3 к о 3 О га С

OJ са а> са JS œ К M о •Jt О Я

си со CJ £ в О ft аз i ^ и к И

a О M S2 о к Œ> • ^ со о к CÍ

1 н о о о и 37 СП CÜ s •и ® Гч

о о M a trf о о <D О pi* со 3 с: о<

ж г: ф Oí » о CP H О со К 3 ф с

о о a t. * 3 СО о и о СО t^,

Ol s п со Ei (л и с о о ГЗ E^ о. п

о сз « Pï о « "i сг: о tj о

о о в G аз R о CJ г; о ti

к с i; >» я о У со 03 ГЗ tí о

а> гз о о О. 07 гч <D 2 Ç> а Q я

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей экскреции углеводов с мочой у больных язвенной болезнью, предъяз-векным состоянием группы сравнения

¡Язвенная : Предъязвенноа состояние_1. Группа

: :1 группа :П группа :Ш группа : сравнения

: : риска : риска : риска :

0,11+0,001 Р^О.05

0,04+0,004 Рт- 0,05

0,24+0,01 Рт\0,05

0,01+0,001 Рт ^ 0,05

высокий тип экскреции фукозы с мочой и отсутствие компенсаторного повышения концентрации гексуроновых кислот и рексозаиинов. Для третьей группы остаются характерными стабильно высокие показатели концентрации фукозы и сиаловых кислот сходные с такими же показателями контрольной группы (2 группа). Но по сравнению с больными детьми, не имовдими наследственной отпгоценности по язвенной болезни-двенадцатиперстной кипки, у больных третьей группы риска отмечено достоверное снижение экскреции с мочой гексозаминов с параллельный« усилением окскрецяи гексуроновых кислот. Это может бить связано с генетически дстермированныи усилением синтеза гли-козаы.-.цогдькшюв у больных с наследственной отягощенностью по пззенног. болезни в период компенсации защит;«'-' реакций.

Полученные данные указывают на то, что секреторные ГП желудочке го ее.;а строятся по принципу рецилроктного отношения иегду про-

0,03+0,001 0,07+0,001 0,09+0,001 0,11+0,020

Фуко за ~ Р^О.05 ^0,05 .Р-^0,05

Р2^0,05 , Р2л0,05 Р2-х0,05 Р2^0,05

0,02+0,005 0,02+0,006 0,02+0,007 0,04+0,008

к'™ы° " Р^0,05 ^0,05 Рр.0,05

Р2гг0,05 Р2^0,05 Р2^0,05 Р2Л0,05

0,25+0,001 0,43+0,003 0,24+0,001 0,19+0,002

Гексоза- Р-^0,05 Р1\0,05 Pj.c0.05

мины р2^О,05 Р2^0,05 Р2\0,05 Р2^0,05

0,02+0,001 0,02+0,001 0,02+0,001 0,03+0,001

в!!еС&" " РХХ?,05 . ^,0,05 Р^О.ОЗ

ты Р2^0,05 Р2 ¿0,05 Р2^0,05 Р2^0,05

lecoauii фукозилирования и сналироваш.,1. Этот показатель и динаыика iro изменений наиболее полно характеризует завершенность процесса ¡лнзеобразования и является наиболее информативным показателем для :аблюдения диспансерными больными в группе максимального риска ■азвития язвообразования (группа риска I). Гак коэффициент Pj в ::н-ервале 0,390-0,390 при рН 1,4-1,8 указиваот на относительную ста-ильность патологического процесса, а повшенка его при рй иенес ,3 на стадию декомпенсации, сопровождающуюся понижением вязкости лизи, что указывает на возиошюсть у данного больного язвообразо-ания.

Гашш образом, полученные данные могут объяснить го изменения, огорые наблюдаются в составе ГП слизи желудочных яелез. Обнаружено снижения содержания фукозы в нселудочкои соке при параллельной !-...кении ее содерхания в иоче во время относительного повышения со-ер.тания сиалових кислот в тех ае секретах указывают на особенности згуляцки слизеобразования у больных в период предъязвы и язвообрз-эвания. Для периода компенсации более характерен рост концентраций /козы-в ГП, что связывается с повышением вязкости желудочного сока активизацией конпенсаторно-приспособитедьных реакций повышения скн-;за протеогликанов,' а затеи и "незрелых" гликопротеинов, богатых ¡лактозой. Быстрый срыв адаптации в условиях высокой кислотности )еды приводит к снижению удельного веса фукозалироваяних гликопрэ-¡инов и нарушает установившееся равновесие цитопротекции и агрессии ¡акторов, способствуя тем самым язвообрэзованию.

Обнаруженные нами единые механизин слизеобразования, нкеюцпе ¡следственную обусловленность, позволили разработать основные кри-ipiíü, определяющие типы наруиения слизеобразования, индивидуально |рактеризуюцие эти процессы у больного ребенка.

Для работы с больныдп на основании предлокенных тестов и ;са-кгеристпк иы выделили группы риска развития язвенной болезни.

I групп- ыакс^ального риска трансформации заболевания

в болезнь. Клинические и анамнестические данные:

- цуаской пол больного;

- наличие среди родственников иужчин, больных язвенноП болезнью двенадцатиперстной кппки; ■

- наличие гпперсекретерного (рНт0„ = 1,8-1,7/.Р%аз = 1,1-1,5);

- наличие диффузного поражения слизистой ад трального отдела ¡i двенадцатиперстной нппки; '

- наличие наруг"\чий ыоторно-эзакуаторной функции келудка двенадцатиперстной кивки при рентгенологическом исследовании.

Биохимические критерии: (по данным исследования секрета "желудка и мочи)

- уменьшение удельного веса фукозы (по отношению к гоксозам) от 0,11-0,15;

- увеличение экскреции гексозанинов с мочой;

- снижение обще*! концентрации и удельного веса гексуроновых кыслот и гексозаыинов, характеризующих адаптационную реакции организма;

- снижение концентрации фукозы мочи.от 0,03 до Л,07 г/л на фоне снижения концентрации сиаловых кислот мочи от 0,02 до 0,01 г/л.

Морфологические критерии (по данным биопсионного исследования традиционными методами гистохимии)

- гиперсекроторний синдром: увеличение количества обкладочных клеток и повиваннап гиото-функциональная" активность главных клеток;

- глубокие дистрофические изменения в слизеобразуюцих яелезах аморального отдела и покровном эпителии при выходе из яелуд-ка, а такнв в начальных отделах луковицы двенадцатиперстной киики с последуюцим развитием пациальной редукции слизеоб-разукяцих келез и повышенной коллагенизацией собственной пластинки слизистой оболочки;- диффузная лимфо-плазыоцитарнап инфильтрация собственной

пластинки слизистой оболочки в луковице двенадцатиперстной к/.аки;*

Лектинотаст:

-типы Б.Г. характеризуете развитие декомпенсации и блока процесса герминации глнкопротеинов слизи.

11 группа риска

Основной особенностью, состояния больного, которого ыомю отмести к данной группе - это напряжение активности механизмов компенсации, икодяцахся на грани срыва. ■

Клинико-анаинестичвские особенности:

- наличие родственников, больных язвенной болезнью двенадца-хипер тной кишки;

- гиперсекреторний сиядрои;

- нарушения ыоторно-звакуагорной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;

- поворхпостные или диффузионные изменения антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки;

■ Биохимические критерии:

- удельный вес фукоБЫ аелудочного сока (по гексозаи) 0,15-0,18;

- удельный вес гексуроновых кислот (по гексозам) 0,18-0,12;

- удельный вес гексозаиииов (по гексозам) 0,30-0,20;

- концентрация фукозы моча 0,07-0,09 г/л;

- концентрация-сиаловых кислот 0,02-0,03 г/л.

Морфологические критерии:

- начальные проявления гиперфункции отладочных клеток-в виде повышения их количества и появления двуядерных клеток,

а такие в состоянии иитотчвеного деления;

- поражения слизеобразувдих желез антразьного отдела а луковицы двенадцатиперстной етуяки, ди^фоплазиоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки антрального отдела п двенадцатиперстной киппи;

- гиперплазия елкзиешх келез луковицы двенадцатиперстной кишки.

Лекткнотесг:

"тип Б,В соответствует стадии компенсации сдизеоо'разо-вания. '

Ш группа риска

Выделение этой группы обусловлено необходимостью выявления [ограничных' состояний в гастрознтэрологиа с целые длительного [испансеряого наблюдения больного и своевременного казначения гечения (при появлении диспепсических расстройств). Особенно ле->бходино обратить вникание на' дотай этой группы в возрасте 5-7 :ет, так как именно в этом возрасте.наыи отмечен первый пик :аболвзаеиости, а такгев предпуберзатный период 9-11 лет. ¡еобходиао отметить, что иыекяо з этот период у мальчиков забо-

левание протекает скрыто, без проявления болевого синдрома и дис-пептических жалоб.

Клинзко-анамлестические особенности:

- наличие родственников,' больных язвенной болезнью двенадцатиперстной клики;

- длительность заболевания не более 2 лег;

- начало первых симптомов заболевания в возрасте 5-7 лет или 9-II лет;

- отсутствие постоянного болевого синдрома и четкой локализации боли; .

- гиперсекреюрный синдром или средний тип кислотообразования;

- отсутствие изменений:при рентгенологической исследовании;

- поверхноотвыо изменения слизистой оболочки в желудке и двенадцатиперстной кишке'по данным фиброгастродуоденоскопии.

- Биохимические, критерия:

- удельный вес фукоаы (по:гексозаы) - 0,18-0,19; ■.'•'.

- удельный вас гексуроновых кислот (по гаксозаи) - 0,16-0,17;

- удельный вес гексозёаинов (по гэксозаы) - 0,33-0,3**;

- концентрация фукозы иочи - 0,09-0,11 г/л;

- концентрация шаговых кислот --0,03-0,04 г/д."

Ыорфоаогические критерии:

- дистрофические изменения покровного, эпителия в фундальшж отдела, антраяьного и слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки; - ".- '-„. - ..."

- поверхностная дицфодлазиоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;

- отсутствие пораяения железистого' аппарата антрального отдела и двенадцатиперстной кшка.-, ' .

• Лектикотест:

- тип А, Б, соответствует, хороший коипенсаторным возможнос-тяи оргакизиа. V.

Таким образои,•анализ клинико-бйохиыических и гистохимических, особенностей слпзеобразования у детей с наследственной отягощен-коегью по язвенной 1ДДК позволил выделить три группы с различной стзпо-нь риска развития ЩДПК.

1 группа р.а ска прогностически неблагоприятная по даояному развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, бактеризуется тяяельш и длительным течением заболевания, отме-ются частые обострения, низкий эффект °т симптоматической те-пии.

2 группа риска - наиболее часто встречается среди льных с наследственной отягоценностью по язеонной болезни двенад-типерстной кишси. Прогностически благоприятная по течении при ав'/.льноц лечении.

3 группа риска прогнастическя благоприятная по чению заболевания при раннем выявлении заболевания. Наиболее сто болезнь протекает бессимптомно а это в свою очередь приво-т I! тому, что участковый врач пропускает, начало серьезного за-левания.

На основании проведенного анализа Иц разработали биохимиче-ае критерии диагностики групп риска развития язвенной болезни основании выделенных признаков нарушения.слизеобразования по 0ЕЫ11 исследования желудочной слизи и мочи.

Использование предложенных критериев в практике врача гастро-геролога позволяет по наиему мнзнио не только специализирован-и индивидуально подойти к решению-вопросов-диагностики и яече-э, но и дает возможность улавливать незначительные изменения ¡остоянии ребенка незадолго до развития декомпенсации патологи-:кого процесса и предотвратить зозиовяо тяжелое заболевание, (ии является язвенная болезнь. Разработанные тесты танке спс-¡ствуют правильному назначение терапии и планированию противо-(идивного лечения без прииенейия повторного фиброгастродуодено-•иичэекого исследований. ... - -

ВЫВОДИ

1. У детей, больных язвенной болеззью, двенадцатиперстной кис-и страдающих хроническими гастродуоденятаци с наследственной гоценностьв по язвенной болезни установлено сходство клиншео-хютческого. течения и ао]р,Дологических особенностей развития одевания, что указывает на единство их патогенетических ызха-иов. : ' - ' '•■;•- ...' '

2. Е период обострения у бодЬных язвенной-болезнь» и с предъяз-нш1 состоянивц выявляйся нарукения слпз&образувцей функции зека и двенадцатиперстной■кишки, проявлявшееся снихением синтеза

эзклированных и сиалированных глякопретеиков/

Ъ. У больных о предьязяеннш состоянием наблюдается активное включение коипеясаторичх реакций, проявляющееся в усилении секреции гоксоваминов и гексуроновнх кисло! в ооставе нелудочной слизи. Усиливается связывание слизеобразущих клеток келудка и двенадца-тилерстной киики с лектияоы Завязей ааеницы.

Для объективного изучения нарушений слизеобразования в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки возможно использование набора лектинов, специфичных для концевых углеводных компонентов секреторных гликопротеинов.

5. Выделенные маркеры нарушения слизеобразования по данным экскреции углеводов с мочой позволили уточнить диагностические критерии предъязвешюго состояния в детском возрасте.

■ • ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕКОШВДЩИ:

1. Зыделешша'наиболее информативные клинические, биохимические к гисто-химические. показатели, свойственные язвенной болезни, следует использовать в качестве критериев для определения группы риска развития язвенной бодезнц двенадцатиперстной кишки. .

2. Использование биохимического исследования биопсионного материала методами лектиновсй:гистохимии является наиболее объективным методом диагностики возможной трансформации заболевания в язвенную болезнь двенадцатиперстной, кишки. ;

3. Выделенные диагностические показатели экскреции углеводов.

с мочой позволяю® качественно проводить диспансеризацию и профилактическое лечение у больных'о лредьпзвенным достоянием и язвенной , болезнью.' •' : •

Разработанные на основании проведенного исследования и наблюдения за больными детьми схемы лечения, профилактики и диспансерного наблюдения могут быть."использованы в практическом здравоохранении, гак как не требуют дорогостоящего оборудования и реактивов, в освоении методики яе составляет больших технических трудностей.

Практические 'рекомендации внедрены в практике здравоохранения Областной детской консультативной поликлиники 1'.Саратов, и клинике госпитальной педиатрии Саратовского ордена Трудового Красного Внакеня государственного медицинского нкси'.туга.

Список работ, опубликованных по ■rt./.g диссертации

1.' Гроздова Т.К., Нучук С.А. Общие закономерности приспособитоль-: реакций гая гастродуоданитах у детей. Гез.международного симпо-ма по детской гастроэнтерологии,- Москва, 1990.- С.38.

2. Степанов С.А., Гроздова Т.Ю., Нучук С.А., Чернснков Ю.В. Сос-ние слизеобразования и процессов глякозилирозания в различных елах келудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни у ей// Физиология пищеварения и всасывания: Гэз. докл. ХУ Всесоаз-

конференции физиологов.- Краснодар, 1990«- С.491-492=

3. Черненков D.B., Гроздова Т.Ю., Йац Л.С., ГраПпель Э.А. Зна-ие эндоскопических исследований при каипиляобактериозних гастриту датеЯ^/ Актуолышэ вопросы эндоскопии з педиатрии.- Горький,

4. Гроздова Т.В., Кучук С.А. К вопросу о дифференцированном

оде к лечению гастродуодеяитоз у детей// Молодые ученые Сибири: •докл. У научно-практической конференции.- Краснодар, 1990.-С.35.

5. Гроздова T.D., Филимонова 1/1.В., Хоркпя Ю.В. Особенности таки лечения хронических гастродуодеяитоз при сопугстзувцих нейро-иитах у детей// Нолоаыэ ученые Сибири: Кз.докл. У науиво-прзк-еской конференции.- Красноярск,'1990.- С.129-130.

6. Сурикова З.А., Гроздова Т.В., Чернэнкоз Ю.В. Соэераенствова-организационных фора и оптимизация профилактического направле-в детской гастроэнтерологии// Програимно-целезой подход а охра-

«атеринства и детства: Таз. докл. Всесоюзного симпозиума.- Ленин-ц, 1991.- С.IIB.

7. Степанов С.А., ЧернднкОв Ю.В., Гвоздева 3.D., Кучук С.А. тане на неспецкфические факторы защиты атогенезе гасгродуоденитов у детей// В кн.: ЫегвуэовскиИ научный эпик "Патофизиология инфекционного процэсса".- Саратов.~199х.~ >4.

3. Учебно-методические рекомендации "Диагностика и лечение 1ъяззенного состояния у детей".- Саратов.- 1992.- 26с,

>. Аверьянов П.Ф., Хоркин Ю.Ф., Гроздова Т.Ю. иорйо-функциокаль-характеристика слизистой оболочки келудка у детей с аллергдче-îii нейродермитами// Физиология пищеварения и всасывания: Тез. I. ХУ Всесоюзной конференции физиологов,- Краснодар.- 1990.-.3-544.

:0. Сурикова З.А., Гроздова. T.Ü., Чернелков Ю.В. Синдром вю-юй гиполактозии при обострении хронических заболевании двекад-1перстной кишки у детей. Тез. докл. сишозим- семинар "Гипо-•азия". Клинические, аспекты.-Тарто, 1991.- 52с,