Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Вирусный гепатит А (вопросы клиники, диагностики и лечения)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕЯИЦИНЗШ ИШТИТУТ

На правах рукописи УДК 616. 36-002-022:578.891] -07-08

НАУМОВ Валерий Алексеевич

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А (ВОПРОСЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ) 14.00.10 - Инфекционные болсани

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОПОСИБИРСК-1992

С-

/

,)

Работа выполнена £ Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте, Окружном военном госпитале N333 МЗ России, Новосибирском институте биоорганической химии СО РАЕ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г. Ф. Белов;

член-корреспондент АЕН РФ, доктор бИологи. : . ческих наук, профессор Н. П. Игртвецов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Колесникова;

доктор медицински наук, профессор 9. косна- • "

Ведущее учреждение - Московская Медицинская академия им. С. к Сеченова. .'■••■- 1 ' ■

Защита состоится '"/'/" 1992г. 6 V/ часов на

, заседании специализированного совета К 084.52.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 62, тел 99-16-20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института. Автореферат разослан «уО» 1992г.

Ученый секретарь специализированного

совета, доцент а С. Семьянова

ощш шушеркстша ршгы

Актуальность про б. л ем и. Вирусным гепатитам принадлежит- одно кз первых мест в общей структуре инфекционных заболеваний, и при этом не усматривается тенденция к ее снижению ( м. И. Наркевич.Г. Г. Онищенко, 1990 ). Разработка и внедрение в практику методов этиологической диагностики вирусных гепатитов обеспечили возмояйость на основании объективных критериев более четко и достоверно отграничивать вирусный гепатит Л от других вирусных гепатитов: вирусного гепатита В,С,Д И Е.

В процессе _зткх исследований был существенно поколеблен ряд положений, касающихся вопросов патогенеза вирусного гепатита А, его клиники и эпидемиологии. В соответствующих приказах й инструктивных указаниях для отграничения вирусного- гепатита А от других вирусных гепатитов рекомендовалось ориентироваться на анамнестические данные, отсутствием в анамнезе указаний на Па-рантеральные вмешательства, трансфузий крови и ее препаратов определялась возможность достоверного отграничения вирусного гепатита Л от вирусного гепатита В, и вирусного гепатита В.ассоции--рованного с дельта инфекцией, а такте гепатитов ни А ни В. Отсутствие парентерального пути передачи вируса гепатита А объяснялось якобы непродолжительностью вирусемил, но начиная с 1981 года ( Seeberg 3. , st al. ,1981; Barbara J.A.J. , et al. , 1982; Ho- ling F. B. , et al. , 1983; Sherertz R. J. , et al. ,1984 ) стати все чаще появляться сообщения о случаях пострансфузионного гепа-ти' .1 А. Вопрос о продолжительности вирусемии при вирусном гепатите А не может считаться решенным. В монографии Р. П. Венцэля " Внутриболышчные инфекции " ( 1990, русский перевод ) содержатся • указания, что вирус гепатита А может быть обнаружен в фекалиях за 2-3 недели до появления г.елтухи и еще в течение 8 дней после ее развития. Исследования о возможности выделения вируса ГА с мочой и слюной'остается спорными:

Уточнение продолжительности вирусемии с применением вирусологических методов сопряжено с больсими техническими трудностями и экономическими затратами.

С развитием генной иигенерии этот вопрос может найти по-

дожительное решение, в сущности, при минимальных затратах времени (Д. Г.Кнорре, 1989).

Существенно поколеблено в последнее время и мнение, что вирусный гепатит А всегда имеет доброкачественное течение и острый процесс обязательно заканчивается выздоровлением (К. IL Иванов, В. Н. Корягин, 1992; С. И. Редечкина и соавт., 1992). Holingér F. В., Khan N. С. ( 1983 ) описали случай гибели больного вирусным гепатитом А, осложненным острой печеночной энцефалопатией.

Изучению показателей клеточного иммунитета при вирусных гепатитах посвяшено большое количество работ (А. Ф. Блюгер и соавт. 1985j X. М. Векслер и соавт. , 1982; В. А. Усонис, 1991; а М. Кучер, 1987 и др.), но они носят противоречивый характер. Большинство авторов указывают, что при вирусном гепатите А отмечается активация субклассов индукторов/хелперов и киллеров/суп-рессоров, но остается нерешенным кардинальный вопрос: являются ли эти изменения в показателях клеточного иммунитета защитными или патологическими,требующими применения средств иммунокоррегнрую-щей терапии,для целей превентивного лечения возможных неблагоприятных исходов.

Цель работы - усовершенствование методов специфической диагностики вирусного гепатита А, уточнение длительности вирусе-мии, характера иммунного ответа, эффективности иммуномодулятора тимогена, а также разработка критериев прогнозирования затяжных форм вирусного гепатита А.

Основные задачи исследования:

1. Установить возможность диагностики вирусного гепатита А с применением молекулярных зондов для выявления вирусной РНК в сыворотке крови, слюне и моче.

2. Изучить длительность вирусемии у больных вирусным гепатитом А при помощи методов молекулярной гибридизации.

'3. Изучить диагностическую ценность определения бета-2-микроглобулина и сывороточного ферритина для оценки активности инфекционного процесса,восстановительных процессов в печени и прогнозирование затяжных форм вирусного гепатита А.

4. Изучить характер клеточного и гуморального иммунитета у больных вирусным гепатитом А.

5. Дать оценку эффективности применения иммуномодулятора тимогена на клинико-иммунологические повйватели у больных вирусным гепатитом-А.

Научная н о в и а н а:

1. Впервые показана возможность выявления вирусной РНК гепатита А с помощью молекулярных зондов на основе фага ЮЗ, для целей ранней диагностики субклинических и июлтушых форм вирусного геп*#и*а А;

й. Йгервые установлено, что вирусемия у больных ВГА может сохраняться длительно до 33 и возможно более дней;

а Доказана высокая информативность определения антИ-ВГА 1вМ иммуноферментрым методом в слюне с цель» диагностики вирусного гепатита А:

4. Докаеана высокая информативность исследования сывороточного ферритина и -бета-2-мйкроглрбулина для оценки восстановительных процессов в печени, длительности инфекционного процесса и прогнозирования затяжных форм вирусного гепатита А;

5. Показана целесообразность клинического использования иммуномодулятора тимогена для лечения больных вирусным гепатитом А, но.его применение не оказывает' влияние на количественный состав иммунокомпетентных клеток.

Практическая значимость работы:

Результаты изучения диагностической ценности методов молекулярной гибридизации для детекции вирусной РНК гепатита А, а та-же определение анти-ВГА 1еМ в слюне иммуноферментным методом, свидетельствуют о их высокой информативности,специфичности, и могут быть рекомендованы для широкого их внедрения в практику-лабораторий практического .здравоохранения для целей диагностики субклинических и жэлтгшных форм вирусного гепатита.

Разработан и апробирован комплекс доступных к широкому использованию иммунологических методов, позволяющих прогнозировать затяжные формы вирусного гепатита А и оценивать активность инфекционного процесса и. полноту выздоровления.

Показана.целесообразность включения в комплекс средств

• патогенетической терапии больных вирусным гепатитом А препарата тишгена.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С применением методов молекулярной гибридизации, вирусная РНК гепатита А может бьгеь выявлена в сыворотке крови и слюце.

2. Вирусемия у больных вирусным гепатитом А может' быть длительной, доотигая 4-х и более недель, но ее продолжительность не оказывает существенного влияния на клинические проявления болезни.

3. Определение сывороточного ферритина и бета-2-микрогдобудила обеспечивает возможность объективной оценки восстановительных процессов в печени и продолжительности "инфекционного процесса.

4: У больных вирусным гепатитом А наблюдаются выраженные изменения оо стороны показателей клеточного и гуморального имму-. цитата, которые следует рассматривать как адекватную реакцию на инфицирование организма вирусом. гепатита А.

Б. Включение препарата тимогена в комплекс.средств патогенетической терапии больных вирусным гепатитом А обеспечивало сокращение продолжительности интоксикации, желтухи, гепатомега-способствовало более быотрой нормализации измененных биохимических показателей. Частота затяжных форм вирусного гепатита А сокращалась в 2,6 раза.

Апробация диссертации. Материалы дисоертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции " Практические вопросы клинической иммунологии " ( Москва,октябрь,1989 ).

2. Научно-практической конференции " Актуальные вопросы клинической медицины и медицинского обеспечения войск " врачей

• Сибирского военного округа ( Новосибирск,декабрь,1989 ).

3. Заседании Новосибирского общества инфекционистов ( Новосибирск, февраль, 1992 ).

4. Заседании Новосибирского общества терапевтов ( Новосибирск, февраль, 1992 ).

В завершенном виде диссертационная работа апробирована на

заседании кафедр инфекционных болезней лечебного и педиатрического факультетов НОТКЗМИ. 2 октября 1992 г.

Вн е д рение результатов исследования; Результаты исследований внедрены в практику работы -Красноярского, Томского гарнизонных госпиталей, 333 окружного военного госпиталя Сибирского военного округа.и педагогический процесс кафедры инфекционных болезней НОТКЗМИ.

Публикация результатов исследований:

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ и получена приоритетная справка на изобретение (N6066815 от 22.07. 1992г. )

Структура и объем диссертац и И:

Диссертационная работа состоит из введения, 'обаора литературы (часть 1) и материалов собственных исследований (частьй). Заключения, выводов, практических рекомендаций и списка- литературы.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 20 таблицами и 5 фотографиями. Список цитируемой литературы включает 189 источников (102 отечественных и 87 зарубежных работ).

Работа выполнялась в 1989-1992 г. г. на кафедре инфекционных болезней Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, в лабораторий молекулярной биологии гека института биоорганической химии СО РАН, и в 333 Окружном военное госпитале Сибирского военного округа в соответствии с планом научно-исследовательских работ институтов и военного госпиталя.

СОДЕРИШге РАБОТЫ

Матери а л и и к е т о д ы. Под клиническим наблюдением находилось 123 больных с жлтуиной. формой вирусного гепатита А. Из них m nnisîenra с легкой, и 53 со средп^тя-'л-г,.! cri п'-нью тяготи, a vu: го 7 с тттш (пгкшчтя) штклич^"«»

Кроме того, обследовано 414 человек, бывщцх в очагах вспышек вирусного гепатита А.

Среди заболевших и контактных, все были лица мужского пода. Из них 862 в воврасте от 18 до 25 лет.

Обследование и лечение больных проводилось на Саве 333 Окружного военного госпиталя. Всем больным назначалась базисная терапия, а 71 пациент составили группу, получавшую иммунокор-регирующую терапию тимогеном.

Пробы крови забирали в динамике: на 2-Б-е; 12-14-е; 19-Й1-е сутки вабодевания, а далее через 2-4-6-12 месяцев и 1.6 года наблюдения.

Оценку субпопуляционного состава Т-лимфоцитов проводили в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (М. ,1опс1о1,1972), выделяя беаосадочные, восстановленные, тотальные, ранние, комплексные, Е-розеткообраэующие клетки.

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли им-мунотурбодиметрическиы методом на биохимическом анализаторе СХ-4 (США).

Определение сывороточного ферритина, бета-2-микроглобули-,на,маркеров вирусных гепатитов А и В осуществляли методами радиоиммунологического и иммуноферментного анализа с помощью тест-систем, выпускаемых Хозрасчетным объединением "Радиопрепарат" ИЯФ АН УС НГ (г.Ташкент), Киевским межреспубликанским отделением "Изотоп" и АК "ДИАВЕКТ", НПО "ВЕКТОР" (п. г. т. Кольцове, Новосибирской области).

Конструирование 32Р- и биотин-меченных зондов проводилось методами генной инженерии в Институте биоорганической химии (лаборатория молекулярной биологии гена, эав. отд. д. б. н. ЕЕ Мертвецов) СО РАН, г. Новосибирск.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОЁЮВДЕНИВ

Показатели клеточного и гуморального иммунитета £ больных вирусным гепатитом

Исследование иммунной системы первого уровня проводилось

всем поступавшим в стационар больным в течении всего периода заболевания.

Анализ результатов определения иммунокомпетентных клеток у больных.ВГА позволил выявить существенные отклонения количества различных субклассов Т-лимфоцитов. Так, при остром ВГА у 40% па, циентов в разгар заболевания количество тЕ-РОК достоверно уменьшалось: при легкой степени тяжести до 56.2+1.2%, при среднетяже-лой до 62. lil.CZ. Нормализация этого показателя наступала на 2-й неделе заболевания, что, как правило, совпадало с регрессией симптомоь интоксикации и обратным развитием желтухи. В период выздоровления уровень тЕ-РОК достигал нормальных величин (68.2±1.4Х и 68.5±1.0%). Однако, следует отметить, что у 12.7% больных со среднетяжелой степенью тяжести после нормализации тЕ-РОК, на 3-й неделе заболевания, вновь отмечалось снижение тотальных Е-РОК, показатели которых нормализовались на 4-й неделе.

В разгар заболевания отмечено достоверное, увеличение относительного количества Т-супрессоров (вЕ-РОК) - 49.1±0.12%, Т-хел-перов (рЕ-РОК) - 44.3±1.6%, без нарушения показателя иммунорегу-ляторного индекса (рЕ/вЕ-РОК). По мере угасання клинических признаков заболевания происходила нормализация Т-супрессоров (28.8+1.6%), и Т-лимфоцитов, выполняющих функцию хелперов (рЕ-РОК) (36.1+0.9%) на 2-й неделе желтушного периода У 15.3% больных со средней степенью тяжести, активация субкласса килле-ров/супрессоров была более продолжительной, и ее показатели нормализовались на 3-й неделе болезни, а у 6.4% больных с затяжным течением заболевания имело место волнообразное: повышение вЕ-РОК, которые нормализовались лишь на 4-й неделе заболевания.

Касаясь вопроса изучения гуморального иммунитета у больных ВГА, следует отметить, что содержание сывороточного иммуноглобулина М при поступлении в стационар било повышено у 65% обследованных. Среднее содержание 1дМ составило при легкой степени тяжести 2,8+0,1 г/Ц при среднетяжелой - 3,12+0,6 к/1. В 35% случаев содержание 1&М было в пределах нормы, из них на 2-й недоле желтушного периода у 12,6% больных зарегистрировано повышение 1дМ. Нормализация 1еМ у 29,1% Сольных происходила на 2-й »-»Д'.'Л-? жс-лтушного периода, а в (53,9% на 3-й неделе. СледУс-т от-

метить,, что у 79,1% больных с затяжным течением ВГА уровень IgK; нормализовался на.б-й неделе заболевания.

Содержание иммуноглобулина класса Q (IgG) в сыворотке крови больных ВГА при поступлении было повышенным в 96. IX случаях;. Среднее содержание IgS составило при легкой степени тяжести 16, С il.6% g/L, при среднетяжелой - 18.2+1,3 g/L. Повышение его урор-ня отмечалось в течении 3-х недель нахождения больного в стационаре, и перед выпиской составило: при легкой степени тяжести 17. Ц1.6 g/L, при среднетяжелой v^-19.5+0.5 g/L.

Диагностическое значение определения анти-ВГА IgM в сыворотке крови и слюне.

При поступлении в стационар у 87.6% больных в сыворотке крови были обнаружены анти-ВГА IgM. В ходе диспансерного наблюдения черев- 2 месяца у 85% реконвалесцентов обнаруживались ан-ти-БГА IgM. Число положительных находок на 4-м месяце от начале желтушного пеиода составило 21%, на 6-м месяце - 8.5%. У одногс больного анти-ВГА IgM были обнаружены через 1.5 года При обследовании больной предъявлял жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье, периодически появлявшуюся слабость. При объективном и ультразвуковом исследовании была выявлена гепатомега-лия. Клинические, биохимические и показатели иммунного статусе (за исключением повышенного содержания IgG) были в пределах нормы.

Этому больному была проведена гепатосцинтиграфия, которш проводилась при помощи гамма-камеры МВ-9100 (ВНР) с компьютерно! установкой ЫВ-9101 (mini SCQAMS). Для исследования использовала радиофармацевтический препарат (РФП) корен-99 Тс (технеций).

При гепатосцинтиграфий отмечалась умеренная деформация э< счет увеличения левой доли. Размеры печени 17x10, 5x5x18 см. Активность накопления РФП умеренная, распределение относительш равномерное. Непосредственно к левой доли печени примыкало изоб-ражние селезенки размером 9x7 см с активным накоплением РФП (нг уровне центральных отделов печени) и равномерным распределением.

Определение анти-ВГА IgM в слюне проводилось нами с помощью

- и -

йммуноферментной тест-системы ( Вектогеп А-1«Ы ) в нашей модификации. Было проанализировано 168 образцов слюны специально подобранной группы больны* на содержание- специфических анти-ВГЛ 1еМ.

Все обследованные были разделены на три группы. Первую группу ( 45 чел ) составили больные с серологически подтвержденным ВГА ( наличие в сыворотке крови айти-ВГА 1еМ ) на разных стадиях болезни и в период реконвалесценции. В контрольную ( вторую ) группу ( 14 чел ) вошли больные вирусным гепатитом В ( наличие в сыворотке крови НВвАд, анти-НВзА? и анти-НВсАг, и'отсутствие анти-ВГА ). третья группа ( 99 чел )-0ыла представлена здоровыми донорами ( отсутствие в сыворотке Крови анти-ВГА 1вМ и маркеров ВГВ ).

В результате проведенных исследований было установлено, что у всех больных первой группы в слюне были обнаружены анти-ВГА 1&М, которые коррелировали с наличием специфических анти-ВГА 1еМ в сыворотке крови. 1еМ анти-ВГА не обнаружены в контрольных образцах слюны у больных ВГВ и в.группе здоровых доноров.

Обращало на себя внимание, что оптическая плотность (ОП) образцов слюны, содержавших анти-ВГА 1кМ была ниже ОП сыворотки крови с наличием анти-ВГА 1еМ в 1.7-2.0 раза.

Перед выпиской из стационара практически у всех больных (98.2%) обнаруживались в слюне анти-ВГА 1&М. Через 2 месяца наблюдения, количество положительных находок составило 51.2%, через 3 месяца - 18.9%, после 4-х месяцев наблюдения 8а реконвалесцен-тами, перенесшими ГА-инфекцию, анти-ВГА 1кМ не обнаруживались.

Диагностическое значение определения РНК вируса гепатита А методами молекулярной гибридизации.

Для оценки чувствительности разработанного нами метода ( В. А. Каргинов и соавт. ,1988; Е. В. Будяг и сОавт. ,1990 ) осуществляли гибридизацию с разведениями очищенного вируса ГА, и досто--<£ -11 » верно выявляли 10 -10 г вирусной РНК ГА, что соответствовало 10

-Ю^г вирусных частиц. При этом фон неспецифического связывания определяли по интенсивности сигнала при гибридизации с суммарной

РНК дрожжей, ДНК фага и ДНК клеток культуры FRhK-4, ь количестве 1 мкг.

При анализе клинических образцов для оценки чувствительности использовали оц-ДНК фага М13 HAV19 со вставкой, • соответствук>-щей участку генома ВГА, выявляемую в количестве 10 • г; в качестве отрицательного контроля использовали ДНК из тимуса теленка ( 1 мкг ) или суммарную РНК, выделенную из крови доноров.

В зависимости от стадии заболевания, при помощи 32Р-меченного зонда, проанализировано 111 образцов крови, взятых в желтушном периоде и в период реконвалесценции. На 1-й неделе желтушного периода из 39 образцоб 15 дали положительную реакцию на вирус ГА ( 40% ), на 2-й неделе из 54 образцов крови- 14 ( 26%.). РНК вируса ГА была обнаружена у 2-х больных на 3-й неделе желтушного периода и у 1-го реконвалесцента.

В наших, исследованиях из 34 образцов слюны 5 (14.7%) дали положительный сигнал на наличие вирусной РНК, 4 образца (позитивных) принадлежали больным из одного коллектива, имевших, по-видимому, один источник заражения; один образец взят от больного на 14-й день желтушного периода; моча этого больного также •дала положительный гибридизационный сигнал.

При поступлении в стационар больных с желтушными формами ВГА у 87.5% в сыворотке крови были обнаружены анти-ВГА IgM. При сравнительном анализе применяемых методов диагностики-ВГА полу-• чены.следующие, результаты : ИФА, РИА (наличие в сыворотке крови анти-ВГА IgM) й ШГ (обнаружена вирусная РНК с помощью биотин-зонда) - 52.5% (21 чел), наличие анти-ВГА IgM и отсутствие вирусной РНК - 35.0% (14 чел), отсутствие специфических анти-ВГА IgM и наличие вирусной РНК - 12.5% (5 чел).

В зависимости от стадии заболевания на 1-й неделе желтушного периода у 51% (30 чел) больных была обнаружена вирусная ' РНК, на 2-й неделе - 13.7% (7 чел), на 3-й неделе - 9.8% (5 чел), а у 2-х . реконвалесцентов на 28 и. 33 день от начала желтушного периода (фото 1).

б •• ■ ■ ; •;■ ' о т & ' о

Г © о , О

©О 0 Ф О О- •.•

£ о о о о о

*-: О О

| 234 $ & Г 8 о Ю II

Фото 1. Результаты исследований сывороток крови больных ВГА с помощью биотин-зонда.

й-10 - положительный контроль; И-11 - отрицательный контроль; В-1-9 - образцы, не содержание вирусную РНК;. Б-8,В-10,Г-2,5,10 и др. - образцы, содержащие вирусную РНК;

Значение определения ферритина и бета-2-микроглобулина для оценки активности инфекционного процесса и полноты выздоровления.

При поступлении больных с желтушной формой ВГА, уровень СФ был в пределах 1964+125 нг/мл, и его снижение наблюдалось на'2-3 неделе (1349+33 - 697+72 нг/мл соответственно). Перед выпиской пациентов, уровень СФ не приходил к норме и составлял 536+44 нг/мл.

Следует отметить, что уровень СФ, как правило, не коррелировал с тяжестью заболевания, уровнем билирубина и активностью трансаминаз сыворотки крови. Кроме того, у больных с затяжной формой ВГА содержание СФ находилось- на высоких уровнях в течении 7-8 недель. Обращал на себя внимание тот факт, что в период наблюдения за этими больными имели место спады и подъемы СФ (волнообразная динамика).

Нормализация СФ у 92. 27. больных наблюдалась через 4-7 не-

дель, & у 7.87. (больные с затяжным течением болезни) через 8-10 недель.

Содержание В2-МГ в сыворотке крови у 91.1% больных в 1-ю неделю желтушного периода составило 4.1±1'. 2 нг/мл. Снижение его концентрации наблюдалось на 3-й неделе желтушного периода (3.8 *0.8 нг/мл).' При этом показатели В2-МГ не коррелировали со степенью тяжести, уровнем билирубина и активностью трансаминаэ сыворотки крови.

Показатели в2-МГ перед выпиской не приходили к норме, и составили 3. з±1.1 нг/мл. Нормализация показателей В2-МГ у 22.1% больных наступала на 4-й неделе, на В-й неделе - у 38.8%, на 6-й неделе - 29.6% и у 9.4% (больные с затяжным течением болезни) на 7-й неделе.

Показатели В2-МГ коррелировали с содержанием СФ и их нормализация практически заканчивалась в одни и те же сроки.

Повышенное содержание В2-МГ в моче нами зарегистрировано в 38.8% случаев, и его показатели в среднем составили 125+11.6 нг/мл. Как правило (в 92.2% случаев), нормализация этого показателя наступала на 2-3-й неделе желтушного периода, а в 6.8% случаев - на 4-й неделе. Снижение В2-МГ совпадало с периодом мочевого криза Повышенное содержание В2-МГ в 82. 5% случаях коррелировало с повышенным содержанием белка в моче.

Частота выявления анти-ВГА IgM, вирусной РНК ГА в сыворотке крови, слюне и моче £ исследованных лиц в очаге вспышки ГА-инфекции.

При исследовании 178 образцов сывороток крови (очаг "Б") ме-.идом ИФА (определение анти-ВГА IgM), ранние специфические антитела первичного иммунного ответа на вирусный антиген ГА были обнаружены у 2.8% обследованных (5 чел.), через сутки после забора крови (табл 1). У этих инфицированных лиц Оыл осуществлен забор слюны на наличие анти-ЕлА IgM, которые были обнаружены у 2-х обследованных (40%). Все они с диагнозом субклиническая форма ВГА были госпитализированы в медицинское учреждение, где за ними проводилось динамическое наблюдение в течение 1-го месяца. Из

этой группы, двое наблюдавшихся (40%), в сыворотке крови и слюне которых были обнаружены анти-ВГА через 2-5 дней были пере-

ведены в инфекционное отделение 333 Окружного военного госпиталя с желтушной формой ВГА.

Таблица 1

Исследование крови и слюны на наличие анти-ВГА в очаге вспышки ГА-инфекций

-1-1-1—;-1-;-1-

Исследованный | Всего| Положитель-|Заболело|Отрицатель-|Заболело биосубстрат | | ных | |ных I

_I_1_I_I_I_

сыворотка 178 Б (2.8%) 2(40%) 173(97.2%) 2 (2.1%) крови

олюна инфици- б 2 (40%) 2(40%) 3(60%) ровачных ВГА.

Примечание: в скобках указано процентное соотношение.

Следует отметить, что у 2 человек (1.2%), у которых в сыворотке крови не были обнаружены анти-ВГА 1гМ при первичном обследовании, через 15-30 дней у них развилась желтушная форма ВГА.

Детекция вирусной РНК гепатита А в сыворотке крови и моче с помощью 32Р-меченного зонда была проведена у 236 человек из очага вспышки ГА ( очаг "А" ).

Из 236 проанализированных образцов крови 8,6% ( 20 чел ) дали положительную реакции на наличие вирусной РНК ГА. В последующем из них 30% ( б чел ) заболели желтушной формой ВГА через 7-14 дней. Следует ответить, что 1,3% ( 3 чел ) обследованных, у которых не была выявлена вирусная РНК ГА, поступили в стационар с клиническими признаками желтушной формы ВГА.

Кроме того, было проведено исследование 77 образцов мочи тех

же людей. Из них 2,6% (2 чел ) дали положительную реакцию на наличие геномной РНК ГА ( из них заболел 1 ), в образцах мочи 5 в последствии заболевших лиц вирусную РНК ТА выявить не удалось.

В результате проведенных исследований была зарегистрирована вирусемия в 8,6% случаях, но только треть из них. перенесла инфекцию в желтушной форме. Выявление вирусной РНК ГА в преджел-тушный период заболевания, за 1-2 недели до развития желтухи, составило 67% ( 6 из 9 чел ).

Многие исследователи указывают на обнаружение вирусемии в образцах крови, однако вопрос о выделении вируса ГА с мочой остается спорным.

Содержание ферритина, бета-2-микроглобулина и иммуноглобулинов в сыворотке крови £ обследованных в очаге вспышки ГА-инфекции.

При исследовании сывороток, у 65 ( 36.7%) обследованных отмечалась гиперферритинемия (311+29.1 нг/мл), а у 7 (3.9%) уровень СФ составил 1306+25.0 нг/мл (больные с субклинической формой ВГА, с серологически подтвержденным диагнозом). •

Учитывая тот факт, что уровень СФ повышается независимо от вида инфекции (бактериальная или вирусная), нами был проведен медицинский осмотр всех обследованных, включавший в себя анамнез, жалобы, объективные данные,' измерение температуры тела. На 'момент осмотра 95% обследоь,..шых жалоб на состояние здоровья не предъявляли и отрицали наличие ■ у них каких-либо заболеваний в течение последних 2-3-х месяцев. При объективном осмотре со стороны видимых слизистых, кожных покровов, дыхательных и пищеварительных органов патологии не обнаружено. Температура тела у этой группы обследованных была в пределах нормы.

Часть обследованных (5%) предъявляли жалобы на незначительную слабость, нерезко выраженный насморк, головную боль. Из них, у 1.1% обследованных температура тела была повышена от 37.0 до 37.5 С. При объективном осмотре у них отмечалась гиперемия и зернистость слизистой задней стенки глотки, мягкого неба, отечность язычка.

Выраженная гиперферритинемия (более 1000 нг/мл) отмечалась у з. 9% обследованных, которые в дальнейшем были госпитализированы с желтушной формой ВГА.

Касаясь вопроса исследования концентрации В2-МГ в сыворотке крови у обследованных в очаге вспышки ГА-инфекции. следует отметить, что у 77 (43,32) его содержание было повышено, и в среднем составило 3.9^1,2 нг/мл, из них у 6.1% (4 чел) развилаоь острая форма ВГА черв8 2-30 дней.

Более существенные изменения отмечались при исследовании сывороточных иммуноглобулинор. Так, повышение 1еМ отмечалось у 16,4% обследованных ( 2.98+45,1 к/1 ), из них у 50% ( 2 чел ) в дальнейшем развилась желтушная форма ВГА. Повышенное содержание 1дв нами отмечено в 74% случаях, средние показатели которого составили 18,1^13,0 Обращал на себя вникшие тот факт, что у всех больных с субклиническими формат ВГА отмечалась гиперим-муноглобулинемия кдасо^ 0, а гипериммуноглобулинемия класса М отмечалась в этой группе обследованных лишь в 50% случаях.

У и.6% обследованных содержание сывороточных иммуноглобулинов было в пределах'нормы. Изменений показателей иммуноглобулина класса А нами не зарегистрировано.

Повышенное содержание 1&а коррелировало (Р < 0,01) о повышенным содержанием СФ и в2-МГ в. сыворотке крови, и не коррелировало с иммуноглобулином М ( Р>0,05).

эффективность иммуномодулирующвй терапии Сольных вирусным гепатитом А^

В основной группе были 39 больны* с легкой , 30 со среднетя-желой степенью тяжести, а так же 2-е о затяжным течением болезни.

В группу сравнения больных ВГА вошли 19 пациент с легкой и 28 со среднетяжелой степенью тятэсти, а так же .6 с затяжным (атипичным) циклическим течением.

Все больные получали Оазисную терапию, а 71 пациент основной группы - иммуномодулятор тимоген.

Введение тимогена -осуществлялось по стандартной методике

(X. В. Хавинсон, 1089) внутримышечно в разовой дозе 100 мкг ежедневно в вечерние часы (рекомендации ИКЙ со РАМН, директор академик Е И Лозовой) в течении 5-7 дней. Все больные хорошо переносили введение иммуномодулятора, месткых и общих аллергически* явлений не наблюдалось ни у одного больного и субъективно больные не отмечали неприятных ощущений.

Касаясь вопроса изучения иммуномодулятора на показатели периферической крови пациентов, нами не отмечено статистичесю Достоверных изменений реакции периферической крови больных, 8а исключением повышения относительного количества лимфоцитов Прй подсчете лейкоцитарной формулы.

При анализе биохимических показателей в группе получавших тимоген, показатели пигментного обмена достоверно (Р < 0.05) снижались на 2-й неделе желтушного периода, чем в группе сравнения (40.1813.34 и 61.42±2.81 мкмоль/л соответственно). Кроме того, Достоверно (Р < 0.05) на второй неделе снижались показатели тимоловой пробы и содержания СФ. Нами не отмечено достоверных различий в изменении . активности трансаминаз сыворотки крови и В2-МГ.

Необходимо отметить, что под влиянием тимогена показатели тимоловой пробы, ферритина и В2-МГ перед переводом реконва-лесцентов в отделение для реабилитации не приходили к норме. Нормализация этих показателей наступала на 4-й- неделе от начала желтушного периода и достоверных различий в основной и контрольной группах в этот период нами не отмечено.

исследование иммунного статуса больных, получавших ИТ проводилось с целью контроля эффективности иммуномодулируюшей терапии, а именно тимогена на количественные характеристики иммуно--омпетентных клеток.

Данные, полученные при исследовании иммунного статуса больных после курса ИТ, не выявили статистически достоверных отклонений в показателях клеточного иммунитета по сравнению с группой сравнения.

При сравнении основной группы получавши:'. ИТ достоверно быстрее (р < 0.05) проходили такие симптомы, как вы;: х.чшая слабость, юловокруженис, снихэнис аппетита. ОО^тс состоят;1? У них

улучшалось на 3.0±0.84 сутки, в то время как в группе сопоставления на б. 1*1.13 день. Продолжительность желтушного периода у них была в среднем на 4.2+0.25 дня меньше, длительность гепато-мегалии - на 2.6*1.06 дня. У 15 (20%) больных группы сопоставления длительно сохранялась гиперферментемия (за счет АЛТ), в группо получавших ИТ - только у 6 (7.7%).

Тенденция к затяжному и волнообразному течению ВГА наблюдалась в 2.5 раза реже. Общая продолжительность пребывания больных БГА в стационаре сократилась на 4.08+0.1 дня.

вшоды

1. Сконструированные Р32-, биотин-меченные зонды для гибридизации^ РНК гепатита А на основе фага М13. позволяют обнарувд-• вать 10 -10 г вируса в сыворотке крови, слюне и моче.

2. В желтушном периоде при острых формах вирусная РНК выявляется в течение 16.1*1,2 дней,а в единичных случаях даже в период реконвалесценции (28-33-й день),

3. Рибонуклеиновая кислота вируса ГА выявляется в моче у 2. б%, а в слюне у 14.7% больных.

4. Длительное, на протяжении 4-5 недель, гипс-риммуноглобули-неыия класса М является прогностическим критерием затяжного течения ВГА.

5. Анти-ВГА 1гМ выявляются в крови ещз в инкубационном периоде как у больных, перенесших заболевание в желтушной форме, так и в инаппарантной;

анти-ВГА 1гМ выявляются в сыворотке крови и олюне у 87.5% больных желтушной формой, но титр анти-ВГА 1еМ в слюне бывает существенно ниже, чем в сыворотке крови;

длительное (свыше 6 мес) сохранение анти-ВГА 1кМ в сыворотке крови свидетельствует о затяжном течении ВГА.

6. бета-2-микроглобулинемия выявляется в крови, еще в инкубационном периоде, как у больных, перенесших, заболевание в желтушной форме, так и в инаппарантной;

при благоприятном течении болезни бета-2-микроглобулинемия сохраняется в течении-4-6 недель заболевания;

длительная бета-2-микроглобулинемия (Солее 6 недель) свиде тельствует о затяжной форме ВГА.

7. Гиперферритинемия выявляется в Крови также в инкубацис ноИ периоде, как у больных, перенесши* габолевание в целтуиис форме, так и в инаппарантной;

при благоприятном течении болезни, гиперферритинемия сохра няется в течении 4-7 недель, длительная гиперферритинемия (более 7 недель) свидетельствует о затяжкой форме ВГА.

8. Изменения в показателях клеточного иммунитета, выражащи еся в активации субкласЬов киллеров/супрессоров и индуктс ров/хелперов в начальном периоде заболевания и на высоте ег развития, не позволяют прогнозировать исход заболевания. Однако длительное повышение показателей киллеров/супрессоров, или вол нообразная их динамика 8 течении 4-х недель,является показателе затяжного течения болезни.

9. Препарат тИмоген Не оказывает влияния на количественны состав Иммуйокомпетентных клеток, но включение его в комплек средств патогенетической терапий приводит к сокращению сроко интоксикации, длительности желтухи и сокращает в 2.5 раза часто ту развития затяжных форм болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУВДИКОВАЛШХ ПО ТРМН ГОЮТ.ГТАЦИИ

1. Будяк Е. В., Зеленин С. М., Каргинов & А., Наумов I). д. , Батури 'на И. И., Орешкова С.Ф., Ильичев А. А., Йэртвецов Н. II Способ де

ч текции РНК вируса гепатита А. // Приоритетная оправка на изобре тенйе N 5055815 от 22.07.1992Г.

2. Будяк Е. Е , Софронов И. Е , Батурина И. И., СинагатуллиЛа Е Н. *1аумов ЕА. и соавт. Использование нерадиоактивных ДНК-зоНдо для детекции вируса гепатита А в клинических образцах. // Совре менные направления создания медицинских диагностикумов: Тез докл. Всесоюзной науч. конфер. -М. 1990.-С. 62.

3. Каргинов Е А., Зеленин С. Ы., Бондарь А. А. , Николаева Е. С. Наумов Е А и соавт. Конструирование вондов для гибридизации РНК вируса гепатита А на основе фага М13. // журн. ь.ол. ген. мик роб. ВИрусол. -1988. -N7. -С. 39-42.

4. Мертвецов Н. П., Каргинов Е А., Николаева Б. С., Волчек И. А., Наумов В. А. и соавт. Детекция вируса гепатита А с помощью метода молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот. // Тез. докл. VIII Всесоюзного симпозиума по целенаправленному изысканию лекарственных веществ. -Рига. -1989, -С. 103.

5. Мертвецов Н. П., Тимофеев И. а , Будяк Б. В, Каргинов В. А., Наумов В. А. и соавт. Разработка иммуноферментного и молекулярного диагностикумов для выявления вирусного гепатита А. // Матер, к распростр. передового опыта мед. обеспеч. войск: Тез. докл. конф. врачей СибВО. -Н. -1990. -Ч 11. -С. 200-201.

6. Наумов В. А., Каргинов Е А., Волчек И. А. , Зеленин А. А., Николаева Е. С. , Мертвецов Н. П. Использование метода гибридизации нуклеиновых кислот для обнаружения вируса гепатита А // Актуальные вопросы диагностики, эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита А: Матер, науч. конфер.-Л.-1987. - 0.36-36.

7. Наумов Е А., Богидаев С. В., Тимофеев И. Е , Перминова Е Г., Усова Б. В., Смирнов Е М. Сравнительное изучение частоты НВз-ан-тигена в сыворотках, выявляемого различными методами. // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. второй науч. -практич. конф. врачей, посвященной 45-летию победы в Великой Отечественной войне. -Новоси-бирск-1990. -С. 205-206.

8. Наумов В. А. Определение анти-ВГА 1еМ в слюне больных вирусным гепатитом А. // Неотложные состояния в практике военного врача и другие актуальные вопросы медицинской службы: Матер, к распрост. передового опыта мед. обеспеч. войск. -Новосибирск. -199Е. -С. 174175.

9. Николаева Е. С. , Волчек И. А., Наумов Е А., Зеленин С. М., Попов 3. С. и соавт. Использование молекулярного зонда, содержащего ¡пецифическую ДНК в составе бактериофага М13 для детекции вируса ■епатита А в клинических образцах // Вопр. вирусол. -1990. -Т. 36. -

!. 385-386.

0. Николаева Е. С. , Волчек И. А., Наумов Е А., Зеленин С. М., Попов

1. С. и соавт. Детекция вируса гепатита А с помощью метода молеку-ярной гибридизации // Современные направления срздания меди-инских диагностикумов: Тез. Всесоюз. науч. коиф.-М.-1990.- С. 74.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРБДГОгЯЯШЯ

1. Визуальная оценка результатов иммуноферментного анализа на HBs-антиген. N 644/9 от 31.03.89 г., выдано 333 ОВГ СйбВО, ( соавт. С. В. Богидаев ).

2. Использование иммуноферментного анализа для диагностики HBsAg. N 645/10 от 31.03. 89 г., выдано 333 ОВГ СибВО, ( соавт.: И. В Тимофеев, В. М. Смирнов, С. В. Богидаев ).

3. Метод определения вирусной РНК гепатита А с помощью биотин-зонда. N 703/6 от 12.09.91 г., выдано 333 ОВГ, ( соавт. Е. В. Будяк ).

4. Метод определения Еирусной РНК гепатита А с помощью радиоактивного ( Р32 ) зонда на основе фага М13. N 704/7 от 12..09.91 г. , выдано 333 ОВГ СибВО, ( соавт. Е. С. Николаева ).

5. Диагностика гепатита А по тестированию слюны. N 718/1 от 09.04. 92 Г. , выдано 333 ОВГ СибВО.

• 6. Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови на СХ-4. N 719/2 от 09. 04. 92 Г. , Выдано 333 ОВГ СибВО, ( соавт.: С. В. Бо-Гидаев, В. М. Смирнов, ).

i-1

| Подписано в печать 28.10. 92г. | | объем 1.1 п. л. Тирах 100 экз. '( | Зачаз N (Mi Ротапринт ОСУ | i_i