Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-диагностическое значение низкой амилолитической активности слюны у детей с хроническим гастродуоденитом

На правах рукописи

005044287

Шкенева Людмила Николаевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НИЗКОЙ АМИЛОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЛЮНЫ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

Нижний Новгород - 2012 год

005044287

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Нижний Новгород

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Лаврова Алла Евгеньевна Научный консультант:

Доктор медицинских наук Сазанова Наталья Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Сафронов Виктор Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрав-соцразвития России (г. Нижний Новгород), профессор кафедры детских болезней

Мухина Юлия Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (г. Москва), профессор кафедры госпитальной педиатрии №1

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской медицинской академии наук (г. Москва)

Защита состоится_на заседании Диссертационного Совета

Д 208.061.02 в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Нижегородской государственной медицинской академии» (603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4).

Автореферат разослан_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.А.Орлова

Актуальность

Частота хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста составляет 24% - 37% в структуре гастроэнтерологических болезней и продолжает расти (Щербаков П.Л., 2003; Кузмичев Ю.Г., 2005, Волков А.И., 2007; Гончар Н.В., Соколова Н.И., 2008). Согласно официальной статистике распространенность данной патологии по обращаемости в несколько раз ниже результатов углубленных осмотров в детских дошкольных учреждениях (Малямова Л.Н., Иванова Т.В., 2005; Зиатдинова Н.В. с соавт., 2011, Рапопорт И.К., 2011). В последние годы отмечается «омоложение» хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей со смещением первого «пика» их формирования - на 3 года (Волков А.И., 2007; Авдеева Н.В., Жукова Е.А. с соавт., 2007).

В генезе воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочки у детей дошкольного возраста преобладает аллергический фактор (Сазано-ва Н.Е., 2002; Наринская H.H., 2004; Лаврова А.Е., 2007; Галова Е.А., 2010), также велика роль незрелости системного и местного иммунитета, неспецифических факторов защиты (Приворотский А.Ф., 2004; Сазанова Н.Е., 2005; Лаврова А.Е., 2007; Щербаков П.Л, 2008; Галова Е.А., 2010). H.pylori-ассоциированные поражения СО встречаются по разным данным от 5,9% до 45% случаев, при этом отмечается преимущественно слабая степень обсеменения (Jagadish С.Das, 2007; Koh Н., 2007; Лаврова А.Е., 2008; Галова Е.А., Сазанова Н.Е., 2010).

Учитывая особенности процессов созревания ферментативных систем в первые годы жизни ребенка, представляется актуальным изучение пищеварительных функций, в числе которых ключевыми являются секреторная и ферментовыделительная, обеспечивающие иммунный и структурный гомеостаз организма (Колодкина Е.В. с соавт., 2008; Иванов A.A., Полякова Е.П., Ксенофонтов Д.А., 2009; Moreno-Villares J.M., 2009). Известны исследования доказывающие, что на процессы метаболизма и функционирование энзиматических систем ребенка уже на этапе внутриутробного развития оказывают отрицательное влияние нарушения течения беременности у матери. Данные изменения способны сохраняться в течение всей жизни (Waterland R., 2009; Guillotean Р. et all., 2009). Выявление анте- и постнатальных ФР формирования гастроэнтерологических заболеваний актуально, поскольку может быть эффективно использовано в программе профилактики детской патологии.

Известно, что первым пищеварительным секретом желудочно-кишечного

тракта является слюна с высокой активностью а-амилазы, участвующей в ассимиляции углеводного компонента пищи начиная с полости рта. Активность энзима напрямую коррелирует с таковой в панкреатическом соке (Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2009; Коротько Г.Ф., 2006, 2010, 2011). При этом работы по оценке уровня амилолитической активности смешанной слюны при различной патологии органов пищеварения у ребенка единичны. Чаще они посвящены ее изучению у часто болеющих детей (Бейер Л.В., 1993), при пищевой аллергии (Балаболкин И.И. с соавт., 1999), хроническом панкреатите (Римарчук Г.В., Полякова С. И., 2003), язвенной болезни (Разин М.П. с соавт., 2005). Отсутствуют исследования по изучению факторов риска формирования низкой ААСС, взаимосвязи ее с клиническими и морфологическими особенностями хронических заболеваний желудка и ДПК, с показателями мукозального иммунитета у ребенка.

В гастроэнтерологии актуален поиск максимально щадящих и информативных скрининговых методов исследования, ориентированных на массовое обследование, особенно в младших возрастных группах. Среди последних предпочтение отдается саливодиагностике (Комарова Л.Г., Алексеева

0.П., 2006; Коротько Г.Ф., 2006, 2011). Данные исследования перспективны также для разработки мер профилактики гастродуоденальной патологии у детей.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и профилактики хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить амилолитическую активность смешанной слюны и определить факторы риска формирования ее низкой активности у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом.

2. Выявить клинические и морфологические особенности хронического гастродуоденита у детей в зависимости от амилолитической активности слюны.

3. Установить особенности изменений специфических и неспецифических факторов местной защиты пищеварительной системы у больных с разным уровнем амилолитической активности слюны.

4. Разработать полезную модель - тест-систему для определения амилолитической активности смешанной слюны у детей и обосновать возможность ее использования на догоспитальном этапе для оценки состояния пищеварительной системы при ХГД.

Научная новизна работы

Впервые определены факторы риска формирования низкой ААСС в дошкольном возрасте у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК: отягощенная наследственность по заболеваниям гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, пищевой аллергии; неблагоприятное течение беременности и родов (анемия, ОПН-гестоз, профвредности, возраст матери старше 33 лет, прием антибактериальных препаратов); на первом году жизни ребенка - функциональные нарушения ЖКТ, пищевая аллергия, снижение резистентности организма.

Выявлены морфологические особенности в СО ДПК на фоне низкой ААСС у детей: преобладание диффузного поражения, высокая частота дистрофических и субатрофических изменений. Установлено, что для больных с низкой ААСС характерно наличие структурно-функциональных нарушений в СО ДПК: истончение щеточной каймы ворсинок, снижение количества клеток Панета, бокаловидных клеток и повышение числа бокаловидных эпителиоцитов с альцианофильным секретом, что приводит к изменению качественного состава слизи, тем самым способствуют снижению ее протективных свойств.

Получены приоритетные данные о более частом нарушении в системе муко-зального иммунитета у детей с ХГД на фоне низкой ААСС: высоком уровне антигенной нагрузки, снижении лизоцимной активности слюны, изменении в сбалансированности факторов местной специфической и неспецифической защиты организма, снижении колонизационной резистентности толстой кишки.

Практическая значимость работы

Обоснованы критерии формирования групп риска по развитию низкой ами-лолитической активности смешанной слюны, определен симптомокомплекс, характерный для ХГД у детей дошкольного возраста с низкой активностью энзима.

Разработан недорогой неинвазивный способ быстрого выявления низкой ААСС (тест-набор) для широкого использования в педиатрической практике. Практическому здравоохранению предложен двухуровневый алгоритм профилактики хронических заболеваний желудка и ДПК, включающий определение ААСС у детей в дошкольном возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В формирование низкой амилолитической активности слюны у детей с хроническим гастродуоденитом вносят вклад: отягощенная наследственность по гастроэнтерологическим заболеваниям и пищевой аллергии, неблагоприятное течение беременности и родов, а также отклонения в состоянии здоровья ребенка на первом году жизни: функциональные нарушения ЖКТ, пищевая аллергия, снижение резистентности организма.

2. Клинико-морфологическими особенностями ХГД на фоне низкой ААСС являются: высокая частота диспепсических расстройств, синдром хронической интоксикации, астено-вегетативный синдром, выраженность воспалительного процесса в ДПК с субатрофическими и дистрофическими изменениями СО, низкая ассоциация с Н. pylori, высокая частота сопутствующей патологии ЖКТ и пищевой аллергии.

3. Для детей с ХГД на фоне низкой ААСС наиболее характерно снижение факторов мукозального иммунитета, которое проявляется как на уровне полости рта - дисбалансом между факторами специфической и неспецифической защиты, так и на уровне эпителиального пласта СО ДПК - снижением неспецифической защиты (уменьшение числа клеток Панета, бокаловидных гландулоци-тов) и протективных свойств слизи.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003); Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); на V съезде общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005); Медицинском форуме Приволжского Федерального Округа "Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи" (Н. Новгород, 2011); XVII Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2011).

Личный вклад автора

Автором проводилось обследование пациентов по единой диагностической

программе. Соискатель выполняла биохимическую методику (определение ами-лолитической активности смешанной слюны), участвовала в разработке диагностического тест-набора для скринингового обследования детей дошкольного возраста, проводила статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу клиник ФГБУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития России; Областной детской клинической больницы (г. Н. Новгород); используются в образовательном процессе Центральным научно-исследовательском институтом гастроэнтерологии (г. Москва).

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах ВАК, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций»; по результатам исследования оформлены 1 пособие для врачей, 1 медицинская технология, получено 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объем и методы исследования», 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 211 отечественных и 69 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе клинического и лабораторно-диагностического отделов ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития России (директор института - доктор медицинских наук, профессор Шабунина Е.И.).

Всего обследовано 145 детей (83 девочки и 62 мальчика) в возрасте 3-7

лет.

Диагноз хронического гастродуоденита ставился в соответствии с рабочей классификацией хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей, рассмотренной на Республиканской проблемной комиссии (г. Н. Новгород, 2000) и утвержденной на VII Конгрессе педиатров России (г. Москва, 2002), сопутствующей патологии - в соответствии с МКБ 10 (1995).

Настоящая работа предусматривала проведение поперечного и ретроспективного исследований. У всех взятых под наблюдение детей анализировались анамнез жизни и болезни, особенности течения основной и сопутствующей патологии. Для диагностики использованы современные лабораторно-инструментальные методы исследования (таблица ]).

При оценке общего состояния больного оценивалось физическое развитие, показатели которого сравнивали со средневозрастными (Волков А.И., Усанова Е.П., Маткивский P.A., 2002). ФР выявлялись методом интервьюирования матерей, согласно разработанной анкете, которая предусматривала получение информации о наследственности, течении беременности у матери, характер вскармливания, особенностях развития ребенка на первом году жизни.

Всем больным выполнялись общеклинические анализы крови, мочи, кала. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости осуществлялось на современном ультразвуковом аппарате "ALOKA SSD-400 plus" (зав. отделением лучевой диагностики, к.м.н. Смотрина Е.В.).

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки проводили по Долецкому С.Я. с соавт., 1984 г. (эндоскоп PENTAX, зав. отделением эндоскопии и функциональной диагностики, к.м.н. Богомолов А.Р.) с последующим гистологическим анализом биоптатов СО, полученных при проведении прицельной биопсии фундального и антрального отделов желудка, луковицы и постбульбарного отдела ДПК (руководитель группы морфологических исследований, д.м.н., профессор Потехин П.П.).

Таблица 1.

Объем проведенных исследований__

Наименование исследований Количество детей Количество исследований

Определение амилолитической активности слюны методом Смита-Роя-Уголева 145 469

Определение амилолитической активности слюны скрининговым методом 73 436

Определение иммуноглобулинов в слюне (1вА, з1йА, 1ЙС, Ш) 102 408

Определение лизоцимной активности слюны 102 102

Определение общего 1§Е в сыворотке крови 80 80

Исследование микробиоценоза кишечника 145 145

Исследование секреторной функции желудка: - методом фракционного желудочного зондирования - методом саливарного ацидотеста 145 43 102 145 43 102

Гликемический нагрузочный тест: - с лактозой - с сахарозой 82 52 30 82 52 30

УЗИ органов брюшной полости 145 145

Эзофагогастродуоденоскопия 145 145

Гистологическое исследование СО желудка: - фундального отдела - антрального отдела Гистологическое исследование СО ДПК: - луковицы - дистального отдела 65 34 65 63 28 63 99 34 65 91 28 63

Определение инфицирования Нр: - методом бактериоскопии желудочного сока - методом «Хелик»-теста - методом бактериоскопии при гистологическом исследовании СО желудка 87 82 65 87 82 65

Исследование биоптатов СО ДПК морфометрическим методом 26 26

Исследование биоптатов СО ДПК гистохимическим методом 26 26

При морфологическом исследовании СО ДПК применялся морфометриче-ский метод и гистохимический анализ показателей эпителиального пласта, включавший полуколичественную оценку результатов окраски срезов альциановым синим и реактивом Шиффа. Последний позволяет по ШИК-позитивной окраске

(интенсивность пропорциональна концентрации сульфомуцинов) определить структурно-функциональное состояние эпителия и протективные свойства слизевого геля (Аруин Л.И, 1999).

Для выявления инвазии НР использовали: дыхательный «Хелик»-тест с индикаторной трубкой (ООО «Ассоциация медицины и аналитики», Санкт-Петербург, Россия); бактериоскопическое исследование осадка тощаковой порции желудочного сока с помощью окраски препаратов гематоксилин-эозином (Доро-фейчук В.Г., Потехин П.П. с соавт., 1997); гистологичское исследование биопта-тов СО желудка.

Определение кислотообразующей функции желудка проводили методом фракционного желудочного зондирования по Н.И. Лепорскому и методом сали-варного ацидотеста (Переслегина И.А., Жукова Е.А., Беленцова Л.А., 1990).

Амилолитическую активность смешанной слюны определяли декстриниру-ющим методом Смита-Роя-Уголева (1966). Нормальный показатель составил 5364±411 г/л-ч, равный в системе СИ: 0,14860 ± 0,01138 кг/м-с (коэффициент пересчета: 1г/л-ч = 0,0000277 кг/м-с). Ее нижним значением считали 4000 г/л-ч (в системе СИ соответствует: 0,11080 кг/м-с). Групповая медиана (Ме) ААСС у обследованных пациентов была приближена к нижнему «пороговому» значению активности фермента здоровых детей и составила 3857 г/л-ч или 0,1068 кг/м-с.

Состояние мукозального иммунитета оценивали по показателям местных факторов неспецифической и специфической защиты. Определение иммуноглобулинов основных классов (в^А, ІяО, ^А, 1§М) секрета ротовой полости проводили методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Мапсіпі (Мапсіпі в., СогЬапаїа А. О., Негешапэ Д., 1965) с использованием сыворотки против секреторного 1§А человека (производство ООО «Микрофлора» при МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, Москва). Лизоцимную активность слюны исследовали нефело-метрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1997). Рассчитывали индекс антигенной нагрузки по ^О/^А секрета ротовой полости (в норме < 0,6) (Салина Е.В., 1985) и коэффициент сбалансированности (Кс6.) факторов местной защиты в слюне (Дорофейчук В.Г., Салина Е.В., Маянская И.В., Толкачева Н.И и др., 1986).

=_4*6x40._^ где и 1ёд _ концентрация иммуноглобулинов,

1%Лх0,6хл.а

л.а. - лизоцимная активность, 40 и 0,6 - условные нормы соответственно лизоцимной активности и индекса антигенной нагрузки IgG/IgA, постоянные величины. В норме Ксб- не превышает 1,0.

Для оценки колонизационной резистентности толстой кишки исследовали ее микрофлору качественным и количественным бактериологическим методом (Дорофейчук В.Г., Паничев A.B., 1980) с использованием методических приёмов лаборатории микробиологии Московского НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского с видовой идентификацией микроорганизмов при помощи тест-системы «Abbott» (США). Степень нарушения кишечного микробиоценоза определялась по отраслевому стандарту ОСТ 915000.11.0004-2003, в соответствии с классификацией Феклисовой JLB., 2003.

Уровень гидролиза дисахаридов оценивали с помощью гликемического нагрузочного теста с использованием нагрузки лактозой, сахарозой из расчета 1 г на 1 кг массы тела. Нормальным считали прирост гликемии более 1,1 мМ/л за час (Запруднов А.М, Волков А.И., 1995).

Концентрация общего IgE в сыворотке крови определялась методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы Labodia -Хема (Швейцария).

Результаты биохимических и иммунологических исследований сравнивали с нормативными показателями, разработанными сотрудниками ФГУ «ННИИ ДГ» (справочник под ред. проф. Шабуниной Е.И., 2007).

Для скрининг-диагностики проведена отработка качественно-количественного метода определения ААСС у наблюдаемых детей - «Диагностический тест-набор для оценки состояния пищеварительной системы у детей» (патент на полезную модель № 38404 от 10.06.2004). Принцип метода: на фильтровальный диск, обработанный раствором крахмального геля и просушенный, наносится нативная слюна; после экспозиции и индикации йодным реактивом оценивают результат по интенсивности окраски пятна в соответствии с четырехуровневой «шкалой оценки степени гидролиза» (рисунок 1). Выявление низкой амило-литической активности слюны может быть использовано как неинвазивный скрининг, позволяющий ориентировать врача-педиатра на исключение хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста.

Чувствительность теста (Se) составила 54,5%; специфичность теста (Sp) -85%.

йодный Реактив

1. Фильтровальный диск (обеззоленный ФО-ФБ-ОЗ белая лента средней фильтрации, диаметр фильтра 90 мм, ТУ 2642-001 -42624157-98), обработанный раствором крахмального геля.

2. Бумажный диск - «шкала оценки степени гидролиза»;

3. Флакон с йодным реактивом

4. Микродозатор на 0,02 мл.

+++ - легкая степень нарушения гидролиза (ААСС= 3000 - 4000 г/лч) ++ - умеренное нарушение гидролиза (ААСС= 2000 - 3000 г/л ч) + - выраженное нарушение гидролиза (ААСС= 1000 - 2000 г/л-ч)

Рисунок 1. Полезная модель «Диагностический тест-набор для оценки состояния пищеварительной системы у детей»

Статистическая обработка и принципы формирования групп. Для

оценки клинико-лабораторных показателей применяли современные методы статистического анализа (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002), интегрированные в ряде прикладных программ «Statistica 6.0», Excel для Windows. Рассчитывали среднее значение (М), ошибку средней величины (т), медиану (Me), перцентиль-ные величины, коэффициент корреляции Пирсона (г). Определяли атрибутивный риск (АР), который позволяет оценить, на сколько процентов вероятность развития патологического состояния повышается под влиянием фактора риска (Флет-чер Р. с соавт., 1998).

Учитывая большой разброс показателей амилолитической активности слюны у обследованных детей, клинические группы формировались с учетом медианного (50-й перцентиль) распределения показателя (таблица 2). Первую (I) группу составили 72 ребенка с ХГД и уровнем ААСС ниже медианы (Me); вторую (II) группу - 73 ребенка с ХГД и ААСС выше и равной Me.

Таблица 2

ААСС Перцентили

10 25 50 75 90

г/л-ч 1948 2832 3857 5208 6608

кг/м-с- 0,05396 0,07845 0,10683 0,14426 0,18304

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследованных детей

Установлено, что основными клиническими проявлениями ХГД у обследованных детей были болевой абдоминальный (90%) и диспепсический (58%) синдромы. Более 2/3 пациентов имели признаки хронической интоксикации и выраженные астено-вегетативные нарушения. При эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта у больных преобладало сочетанное поражение СО желудка и ДПК (70,3%), реже - изолированный дуоденит (23,4%) и гастрит (6,2%). У четверти детей выявлены нарушения моторики ЖКТ в виде дуодено-гастралыюго рефлюкса. По данным исследования установлено, что в желудке регистрировался преимущественно поверхностный гастрит (в фундальном отделе - 91,2 %, антральном - 70%), в ДПК - диффузные изменения (в луковице -61 %, в постбульбарном отделе - 68%). У 45,5% детей определялась инвазия НР, чаще слабой степени обсемененности. У пациентов диагностирована высокая частота сопутствующей патологии со стороны билиарного тракта (87,6%), а также дисахаридазная недостаточность (30%), пищевая аллергия (33%).

В исследовании выявлено, что низкую ААСС имели 54,4% больных (79 из

145).

Факторы риска формирования низкой ААСС у детей с ХГД

В работе определены факторы, влияющие на формирование ААСС у обследованных детей.

Антенатальные факторы риска. Установлено, что у детей I группы существенно чаще регистрировались: отягощенная наследственность по болезням ге-патобилиарной системы (АР=21,3%, р=0,011), по пищевой аллергии со стороны матери (АР= 14%, р=0,012), заболеваниям поджелудочной железы (АР=12,6%, р=0,026 ). У матерей данного контингента больных определены неблагоприятные факторы течения беременности и родов: профвредности (АР=21%, р=0,011), возраст матери старше 33 лет (АР=18,3%, р=0,003), анемия (АР=14,2%, р=0,046), ОПН-гестоз (АР=11,2%, р=0,024), прием антибактериальных препаратов в период беременности (АР=11,2%,р=0,033).

ФР

ОПН-гестоз

АР=11,2% р=0,024

■ I группа - дети с

ААСС<Ме я II группа - дети с ААСС>Ме

Антибактериальная терапия

Анемия

АР=14,2% р=0,046

Возраст матери старше 33 лет

АР-18.3% р=0,011

Профвредности

АР=21% р=0,003

АР, %

О

АР - атрибутивный риск

10

20

30

40

р - достоверность различий между I и II группами

Рисунок 2. Частота антенатальных факторов риска у детей I и II групп (в %).

Особенности развития ребенка на первом году жизни. В анамнезе у детей с низкой ААСС существенно чаще выявлены отклонения в состоянии здоровья: функциональные нарушения ЖКТ - синдром срыгиваний (АР=31,7%, р=0,012), синдром кишечных колик (АР=21,5%, р=0,012), запоров и/или диареи (АР=35,6%, р=0,0005); пищевая аллергия (АР=24,7%, р=0,033); снижение резистентности организма (АР=22,9%, р=0,003).

Таким образом, установлены анте- и постнатальные ФР, имеющие значение для формирования низкой ААСС у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК в дошкольном возрасте.

Клиническое значение низкой ААСС у обследованных детей.

Установлено, что у пациентов I группы существенно чаще, чем во II группе, определялся ранний дебют гастроэнтерологических жалоб - в возрасте до 3-х лет (соответственно 34,7% и 13,7%, р=0,03). Каждый второй ребенок с низкой ААСС имел дисгармоничное физическое развитие за счет сниженной массы тела (р=0,025). В клинической картине у детей I группы преобладал диспепсический синдром (АР=21%, р=0,002), у подавляющего большинства были выражены синдром хронической интоксикации (АР=41%, р=0,001) и астено-вегетативные про-

явления (АР=36,9%, р=0,001). У детей I группы отмечалась высокая частота сопутствующей патологии: дисфункциональных нарушений желчевыделительной системы (АР=13,5%, р=0,047), дисбиоза кишечника (АР=23,3%, р=0,007), пищевой аллергии (АР=21,1%, р=0,032), кариозного поражения эмали зубов (АР=28%, р=0,001).

Морфологические особенности СО желудка и ДПК при низкой ААСС у обследованных детей. При эндоскопическом исследовании сочетанное поражение СО желудка и ДПК регистрировалось с высокой частотой у детей обеих групп, однако у пациентов I группы существенно чаще выявлялся изолированный дуоденит (33,3% против 13,7%, р=0,006), как правило, в виде пандуодепита с более частыми признаками субатрофии СО луковицы и постбульбарного отдела, проявлениями папиллита (АР=13,9 %, р=0,012) и моторными нарушениями в виде дуодено-гастрального рефлюкса (АР=14,1%, р=0,029). Различий по частоте изолированного гастрита в группах не выявлено. Ассоциация с НР у больных I группы была в 2 раза реже, чем во II группе (АР=28,7%, р=0,03).

Установлено гистологически, что в луковице и дистальном отделе ДПК у пациентов с низкой амилолитической активностью слюны достоверно чаще определялся диффузный воспалительный процесс, соответственно АР=48% (р=0,016) и АР=31% (р=0,01) (рисунок 3); в том числе с признаками субатрофии ворсинок -АР=10,8% (р=0,007) и АР=18,9% (р=0,03).

100 % р=0,0162 Р=0,01

О

луковица ДПК постбульбарный отдел ДПК

Рисунок 3. Частота диффузного воспаления СО ДПК у больных I и II групп (в %).

В результате морфомегрического исследования установлено, что для больных I группы характерны изменения в СО ДПК:

■ I группа - дети с ААСС<Ме

■ II группа-дети с ААСС>Ме

-достоверность различии между I и II группами

- высокая клеточная плотность инфильтрата (соответственно в ворсинках -10123,79±350,79 и 8472,17±274,67, р=0,001; межкриптально - 10044,641325,40 и 8318,25±283,71, р=0,006) с увеличенным содержанием лимфоцитов (в ворсинках -3927,431145,55 и 3018,331109,13 , р=0,001; и криптах - 3996,861137,15 и 3030,33+110,56 , р=0,001), макрофагов межкриптально (430,5019,12 и 373,08120,86, р=0,014), свидетельствующие о выраженности воспаления, на фоне повышения эозинофильных гранулоцитов по всей глубине СО (р=0,001);

- снижение высоты ворсинок (378,71±5,34 мкм против 405,33±7,05 мкм, р=0,007), высоты эпителия ворсинок (30,0±0,23мкм против 33,13±0,36мкм, р=0,001) и крипт (18,45±0,24 мкм против 20,83±0,36мкм, р=0,001), что указывает на наличие дистрофических и субатрофических изменений;

- уменьшение числа бокаловидных клеток (в ворсинках - 6,78% против 8,63% у детей II группы, р=0,001 и криптах - 10,97% против 11,84%, р=0,0016) и клеток Панета (3,07% на крипту против 3,56% во II группе , р=0,001), характеризующее снижение неспецифической тканевой защиты (рисунок 4).

18 16 14 12 10

%

Р=0,00Г1

- Р=0,001п

=0,001, I

Р=0,001_

Р=0,001

бокаловидные бокаловидные клетки эпителия клетки эпителия (ворсинка) (крипта)

клетки панета (кол/крипта)

11 группа - дети с ААСС<Ме

5II группа - дети с ААСС>Ме

неизмененная СО

р - достоверность различий между группами

Рисунок 4. Показатели неспецифической защиты в СО ДПК у детей I и II групп (по данным морфометрии).

У детей с низкой ААСС при диффузном дуодените существенно чаще определялись структурно-функциональные изменения в СО ДПК: истончение ШИК-позитивной щеточной каймы ворсинок, снижение количества клеток Панета, общего количества бокаловидных эпителиоцитов при повышении числа клеток с альцианофилией цитоплазмы и дистопированных дуоденальных желез с

бледным ШИК-позитивным окрашиванием.

Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют о нарушении функциональной способности эпителиального пласта, проявляющемся в изменении качественного состава слизи - замещению сульфомуцинов на сиаломуцины, что отражает изменение внутритканевой регуляции и приводит к снижению про-тективной функции слизевого геля, резистентности СО ДПК (Мозговой С.И., 2009) и, как следствие, способствует манифестации пищевой аллергии. Аллергический генез поражения ЖКТ у большинства детей I группы подтверждает: наличие выраженной тканевой эозинофилии по всей глубине СО ДПК (р=0,001), увеличение количества тучных клеток межкриптально (р=0,025). В то же время в этой группе инвазия НР в антральном отделе желудка выявлялась реже (33,3% против 60%, р=0,036).

Особенности мукозалыюго иммунитета у детей с ХГД и низкой ААСС. Исследование мукозального иммунитета позволило определить наиболее выраженные отклонения у детей с ХГД на фоне низкой ААСС. Так, в I группе пациентов существенно чаще, чем во II группе регистрировались высокие показатели антигенной нагрузки (индекс в слюне соответственно 55,3% и 27,7%, р=0,008), снижение лизоцимной активности (соответственно у 60% и 37%, р=0,032) и нарушение сбалансированности факторов специфической и неспецифической защиты в секрете ротовой полости (Кеб. >2 - у 73,3%, против 40 %, р=0,002). Для детей с ХГД на фоне низкой ААСС характерны более частые и глубокие отклонения микробиоты кишечника (преимущественно III степени у трети детей, - 32% против 12% у пациентов II группы, р=0,004) и присутствие штаммов с гемолизирующими свойствами (29% против 12%, р=0,012).

Следовательно, у детей с ХГД на фоне низкой ААСС снижение мукозалыюго иммунитета определяется существенно чаще и проявляется в снижении лизоцимной активности слюны, высоком уровне антигенной нагрузки, нарушении сбалансированности факторов местной специфической и неспецифической защиты организма, нарушении колонизационной резистентности толстой кишки.

Профилактика гастродуодеиальной патологии и низкой ААСС у детей. Используя полученные анамнестические данные, клинико-лабораторные особенности ХГД у детей с низкой ААСС, был разработан двух уровневый алгоритм профилактики формирования хронических воспалительных заболеваний желудка, ДПК и низкой ААСС, основанный на раннем выявлении факторов риска, монито-

ринге за состоянием здоровья ребенка, начиная с грудного возраста, определении ААСС с использованием тест-набора для выявления групп риска формирования хронического гастродуоденита (рисунок 5).

ДО БЕРЕМЕННОСТИ — »

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (МАТЬ)

>

ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

■ Здоровый образ жизни

■ Планирование беременности •Устранение профвредностей •Санация хронических очагов инфекции

• Профилактика и лечение заболеваний ЖКТ

• Профилактика и лечение пищевой аллергии

• Мониторинг течения беременности и родов

• Профилактика, диагностика и коррекция анемии

• Профилактика и лечение ОПН - гестоза

• Приём антибактериальных средств строго по показаниям

СОХРАНЕНИЕ СОМАТИЧЕСКОГО И РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ

т

ДЕТИ ГРУППЫ РИСКА (1 год жизни)

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (РЕБЕНОК ДО 7 ЛЕТ)

ДЕТИ ГРУППЫ РИСКА (2-7 год жизни)

Наблюдение педиатра/ детского гастроэнтеролога 1 раз в год

Определение ААСС в 3-7 лет

< N

Обследование у детского гастроэнтеролога

, РЕБЕНОК

Т ЧАСТОТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА | СОЧЕТАННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 1 ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ ОПТИМИЗАЦИЯ ВОЗРАСТНОГО РАЗВИТИЯ | ДОЛИ ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

Рисунок 5. Алгоритм профилактики формирования хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и низкой амилолитической активности смешанной слюны у детей (первичная и вторичная профилактика).

выводы

1. Показатели амилолитичеекой активности смешанной слюны ниже нормы диагностируются у 54,5% детей дошкольного возраста с хроническим гастродуо-денитом. Факторами риска формирования ее низкой активности смешанной слюны у данного контингента больных являются: отягощенная наследственность по заболеваниям гепатобилиарной системы (р=0,01), поджелудочной железы (р=0,02), пищевой аллергии (р=0,07); неблагоприятное течение беременности и родов (анемия, р=0,04; ОПН-гестоз, р=0,02; возраст матери старше 33 лет, р=0,01; профвредности, р=0,003; прием антибактериальных препаратов, р=0,03); отклонения в состоянии здоровья ребенка на первом году жизни -функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (р=0,01), пищевая аллергия (р=0,03), снижение резистентности организма (р=0,003).

2. Для детей с хроническим гастродуоденитом на фоне низкой амилолитичеекой активности смешанной слюны характерны: ранний дебют гастроэнтерологических жалоб (р=0,03), высокая частота диспепсических расстройств (р=0,002), синдром хронической интоксикации (р=0,001), астено-вегетативные нарушения (р=0,001), дефицит массы тела (р=0,025), большая выраженность воспалительного процесса, дистрофических и субатрофических изменений в двенадцатиперстной кишке, высокая частота сопутствующей патологии со стороны желчевыделительной системы, пищевой аллергии, относительно низкая инфи-цированность Helicobacter pylori (33,3%, р=0,03).

3. Низкие показатели амилолитичеекой активности смешанной слюны у больных с ХГД ассоциированы: с высокой клеточной плотностью инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки; со структурно-функциональными нарушениями эпителия: истончением щеточной каймы ворсинок, снижением количества бокаловидных клеток с ШИК-позитивной активностью цитоплазмы, повышенным содержанием клеток со смешанной окраской и преобладанием альцианофилии, что изменяет протективные свойства слизистой оболочки и способствует манифестации пищевой аллергии. Аллергический генез поражения желудочно-кишечного тракта у большинства детей I группы подтверждает наличие выраженной тканевой эозинофилии и увеличение количества тучных клеток по всей глубине слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

4. Установлено, что изменения мукозального иммунитета, проявляющиеся в уменьшении лизоцимной активности слюны, нарушении в сбалансированности факторов местной специфической и неспецифической защиты организма, снижении колонизационной резистентности в толстой кишке, существенно чаще регистрируются у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне низкой амилолитической активности смешанной слюны.

5. Низкая амилолитическая активность смешанной слюны является маркером для диагностики хронических воспалительных гастродуоденальных заболеваний, так и косвенной оценки этиологического (аллергического) фактора и тяжести патологического процесса в двенадцатиперстной кишке у детей в дошкольном возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики хронических воспалительных гастродуоденальных заболеваний определение амилолитической активности смешанной слюны в дошкольном возрасте показано:

• детям с отягощенной наследственностью по заболеваниям гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, пищевой аллергии;

• детям, матери которых имели неблагоприятное течение беременности и родов (анемия, ОПН-гестоз, возраст матери старше 33 лет, профвредности, прием антибактериальных препаратов);

• детям с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, пищевой аллергией на первом году жизни;

• детям с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, дисбио-зом кишечника.

2. Детям 3-7 лет с показателями амилолитической активности смешанной слюны менее 4000 г/л-ч или 0,1108 кг/м-с необходимо исключить патологию желудочно-кишечного тракта, пищевую аллергию. При отсутствии у данного контингента детей нарушений со стороны органов пищеварения их необходимо наблюдать как группу высокого риска по развитию хронического гастродуо-денита 1 раз в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение амилазы секрета ротовой полости в сбалансированности факторов местного иммунитета у детей / В.Г.Дорофейчук, Л.В.Бейер, Н.И.Толкачёва, Л.Н.Шкенева // Иммунологические и биохимические основы диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей. — Республиканский сборник научных работ. — Н. Новгород. — 1992. — С.32-38.

2. Новый лечебный продукт, обладающий амилолитической активностью, для детей с пищевой аллергией и патологией желудочно-кишечного тракта./ В.Г.Дорофейчук, Л.Н.Варначёва, Н.Е.Сазанова, Л.Н.Шкенева, Е.Н.Бадейнова, М.В.Моровова // Республиканский сборник НИИ детской гастроэнтерологии. — М. — 1994. - ч. 2 -С.219-224.

3. Принципы лечебного питания при заболеваниях органов пищеварения/ В.Г.Дорофейчук, Н.Е.Сазанова, Л.Н.Варначёва, Л.Н.Шкенева // Заболевания органов пищеварения у детей. — Материалы научно-практической конференции. — Саратов. — 1993,- С.89.

4. Значение кишечного дисбактериоза в формировании аллергического компонента и их коррекция при гастроэнтерологических заболеваниях у детей / В.Г.Дорофейчук,

A.В.Луканова, Л.В.Бейер, Л.Н.Шкенева // Тезисы научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения». — Винница. — 1993. — С.74-75.

5. Новое средство для стимуляции моторно-эвакуаторной функции кишечника. // Патент №2070050 от 10.11.96. (В.Г.Дорофейчук, Л.Н.Варначёва, Л.Н.Шкенева, И.А.Пырикова)

6. Новые продукты лечебного питания в профилактике пищевой аллергии у де-тей/В.Г.Дорофейчук, Л.Н.Варначёва, А.В.Богдарина, Н.Е.Сазанова, Л.Н.Шкенева // Тезисы Всесоюзной научно-практической конференции "Проблемы организации детского питания". — Екатеринбург. — 1994. - С.86.

7. Общие звенья патогенеза заболеваний органов пищеварения у детей/

B.Г.Дорофейчук, Л.Н.Варначёва, Е.И.Шабунина, Н.Б.Плетнёва, Л.Н.Шкенева // Российский гастроэнтерологический журнал.— 1995. —№4. - С.13-17.

8. Продукты лечебного питания при пищевой аллергии у детей/ В.Г.Дорофейчук, Л.Н.Варначёва, Л.Н.Шкенева, Н.Б.Плетнёва, Н.Е.Сазанова // Тезисы в сборник научных трудов. — Красноярск. 1995. - С.112.

9. Шкенева, Л.Н. Дефицит амилазы слюны в формировании аллергического компонента при заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей/ Л.Н.Шкенева, Т.П.Колпакова // Сборник тезисов Второй гастроэнтерологической недели. — М., 1996.-С.356.

10. Новые продукты лечебного питания в терапии заболеваний органов пищеварения у детей: Методические рекомендации / И.Д.Успенская, И.Б.Макарова, В.Г.Дорофейчук, Н.Б.Плетнёва, Л.Н.Шкенева. - Нижний Новгород. - 1995. - 25с.

11. Скрининг-тесты для определения защитной функции и возможной сенсибилизации детского организма/ В.Г.Дорофейчук, Л.В.Бейер, Л.Н.Шкенева, Т.П.Колпакова, Е.Н.Бадейнова // Сборник тезисов: Материалы IX Съезда педиатров России (Москва, 19-22 февраля, 2001). — Москва - 2001. - С.191.

12. Шкенева, Л.Н. Защитные факторы секрета ротовой полости при гастродуоденальной патологии у детей дошкольного возраста / Л.Н.Шкенева, Н.И.Толкачева //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - Материалы III Съезда гастроэнтерологов России. — (Москва, 2-5 февраля, 2003). - 2003. - №1. - С .119.

13. Шкенева, Л.Н. Продукт лечебного питания с амилолитической активностью при хроническом гастродуодените у детей / Л.Н.Шкенева, И.Н.Портнова, Н.В.Сахарнова // Сборник материалов VII Конгресса педиатров России (Москва 12-14 февраля, 2002). —Москва. - 2011. - С.345.

14. Шкенева, Л.Н. Амилолитическая активность слюны при гастродуоденальной патологии у детей/ Л.Н.Шкенева, Ж.В.Антипина, Т.В.Оферина, Т.В.Богомолова // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003). -Тула — С. 120-121.

15. Роль дефицита амилазы слюны в нарушении защитного барьера системы пищеварения у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны/ А.И.Волков, В.Г.Дорофейчук, Л.Н.Шкенева // Материалы I Всероссийского Конгресса «Медицина детям». - Н. Новгород - 2003. - С.92

16. Шкенева, Л.Н. Заместительная энзимотерапия с использованием продукта лечебного питания у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны. // Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - М. - 2004. - С. 197-199.

17. Диагностический тест-набор для оценки состояния пищеварительной системы у детей/ В.Г.Дорофейчук, А.И.Волков, Л.Н.Шкенева, Т.В.Оферина // Патент на полезную модель №38404 от 10.06.2004.

18. Значение дефицита амилазы слюны и поджелудочной железы у детей при гастродуоденальной патологии / А.И.Волков, Л.Н.Шкенева, О.А.Кузнецова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - Материалы V съезда общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 3-6 февраля, 2005).— 2005. — № 3. - С.87-88.

19. Шкенева, Л.Н. Морфологические особенности хронического дуоденита у детей при дефиците амилазы слюны. // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов РФ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - М., 2005. - с.218-219 (Л.Н.Шкенева, С.Н.Саралов)

20. Прогнозирование и ранняя диагностика гастроэнтерологических заболеваний у детей: Пособие для врачей/ А.И.Волков, В.Г.Дорофейчук, Е.И.Шабунина, Л.В.Бейер, Л.Н.Варначева, Л.Н.Шкенева и др. - Н. Новгород, 2004. - с.24.

21. Волков А.И. Оценка состояния пищеварительной системы у детей по активности а— амилазы слюны. Медицинская технология. - Н. Новгород, 2005. - с.8 (А.И.Волков, В.Г.Дорофейчук, Е.И.Шабунина, Л.Н.Шкенева, И.Б.Макарова)

22. Шкенева, Л.Н. Клинические особенности хронической гастродуоденальной патологии в младшем возрасте при сниженной амилолитической активности слюны. // Юбилейный сборник статей научно-практической конференции, посвященной 20-летию РКДБ, — М„ — 2005 - С. 152.

23.Способ диагностики дефицита а—амилазы в слюне скрининг-тестом в оценке состояния пищеварительной системы у детей/ А.И.Волков, Л.Н.Шкенева, О.А.Кузнецова // Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М. 2006. - С.22-23.

24. Шкенева, Л.Н. Факторы, способствующие дефициту амилазы слюны у детей с хроническим гастродуоденитом. // Материалы 8-го Международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006» - 2006. - С. 173-174

25. Шкенева, Л.Н. Диагностическое значение сниженной амилолитической активности слюны при хроническом гастродуодените у детей // Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007». - 2007 -С.121.

26. Шкенева, Л.Н. Клинико-диагностическое значение сниженной амилолитической активности слюны при хроническом гастродуодените у детей дошкольного возраста. // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М., 2007. - С.165-166.

27. Шкенева, Л.Н. Причина ферментативной недостаточности в дошкольном возрасте -антенатальная патология? // Материалы VIII съезда общества гастроэнтерологов России, «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», — №1, приложение 1, — 2008. — С.175-177.

28. Шкенева, Л.Н. Низкая активность амилазы слюны — маркер особого варианта хронического гастродуоденита // Материалы VIII съезда общества гастроэнтерологов России, «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», — №1, приложение 1,-2008, —С.71-72

29. Шкенева, Л.Н. Клинико-диагностическое значение низкой амилолитической активности смешанной слюны при хронических заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей/ Л.Н.Шкенева, В.Г.Дорофейчук // Нижегородский медицинский журнал.— 2008. — №3. — С.66-72

30. Шкенева, Л.Н. Особенности хронической патологии гастродуоденалыюй системы у детей с низкой амилолитической активностью смешанной слюны. // «Российский педиатрический журнал».— 2008. — №3. — C.6I-62.

31. Шкенева, Л.Н. Неинвазивный скринииговый показатель в диагностике хронической гастродуоденалыюй патологии у детей // «Сибирский медицинский журнал».— 2008. — №4. - Выпуск 2. — С.91-96.

32. Шкенева, Л.Н. Особенности состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом при низком уровне амилолитической активности слюны/ Л.Н.Шкенева, Н.Е.Сазанова, Н.Ю.Широкова, Т.А.Кузнецова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии и колопроктологии: Материалы 15 Гастроэнтерологической недели — Приложение №34, — 2009. — №5. - том 19 - С. 129.

33. Шкенева, Л.Н. Особенности микробиоценоза кишечника у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом при низком уровне амилолитической активности слюны/ Л.Н.Шкенева, А.Е.Лаврова //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии: Материалы 15 Гастроэнтерологической недели. — №5. - том 19. - Приложение №34. — 2009. — С.122.

34. Шкенева, Л.Н. Изучение частоты встречаемости пищевой аллергии у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от уровня амилолитической активности слюны // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии: — 2010. - том 20. - Приложение №35. - №1 — С.112.

35. Шкенева, Л.Н. Особенности семейного анамнеза у детей дошкольного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного

тракта и низким уровнем амилолитической активности слюны // Вестник современной клинической медицины. - Приложение 1: Материалы совместной конференции РГА и врачей Татарстана - Казань . - 2010. — №3. - С. 207-208.

36. Шкенева, JI.H. Наследственно-конституциональные особенности детей дошкольного возраста с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки и низким саливарным уровнем амилолитической активности / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, —Приложение №36: Материалы 16 Гастроэнтерологической недели.— 2010. — том XX. - №5. - С.116.

37. Шкенева, JI.H. Особенности визуализации поджелудочной железы у детей дошкольного возраста с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. / Л.Н.Шкенева, JI.B. Казакова// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, —Приложение №36: Материалы 16 Гастроэнтерологической недели.— 2010. —том XX. - №5. - С.68.

38. Шкенева. Л.Н. Роль наследственных факторов риска в формировании низкой амилолитической активности слюны у детей дошкольного возраста с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки/ Л.Н.Шкенева, А.Е.Лаврова, Н.Е.Сазанова, Н.Ю.Широкова, Е.Ю.Борисова // Современные технологии в медицине.— 2011. — №1. — С.141-143.

39. Шкенева, Л.Н. Факторы риска формирования низкой амилолитической активности слюны у детей 3-7 лет с хроническим гастродуоденитом/ Л.Н.Шкенева, А.Е.Лаврова, Сазанова Н.Е. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — Приложение № 38: Материалы 17 Гастроэнтерологической недели,- 2011. —том XXI. -№ 5 - С. 129.

40.Лизоцим слюны — индикатор антигенной нагрузки организма./ В.Г.Дорофейчук, Н.И.Толкачева, Л.Н.Шкенева, С.А.Шер, А.Д.Чупров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — Приложение №38: Материалы 17 Гастроэнтерологической недели. -2011- том XXI. - №5.—С. 178.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР — атрибутивный риск

ААСС — амилолитическая активность смешанной слюны

ВОПТ — верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

Me — медиана

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции

СО — слизистая оболочка

ХГД — хронический гастродуоденит

ФР — факторы риска

HP — Helicobacter pylori

Ig — иммуноглобулин

slgA — секреторный иммуноглобулин А

Автор выражает сердечную благодарность и признательность доктору медицинских наук, профессору, руководителю группы морфологических исследований Потехину П.П.

Подписано в печать 04.04.2012. Гарнитура Тайме. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,00. Заказ № 77955. Тираж 100 экз.

Отпечатано ЗАО Нижегородская Радиолаборатория Нижний Новгород, ул. Большая Покровская, 60, комн.46 Тел. (831)4199799

В литературе последних лет все чаще отмечается и вызывает тревогу «омоложение» хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у детей со смещением первого «пика» заболеваемости на 3 года [11, 12, 23 ,24, 25, 196, 203]. Официальные данные о распространенности патологии по обращаемости составляют 46% от общего числа болезней органов пищеварения (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.) [44], что в несколько раз ниже результатов углубленных осмотров в детских дошкольных учреждениях [52, 54, 148]. Ранний дебют увеличивает риск развития тяжелых структурных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [24, 49, 69, 89, 143, 148, 206], требует поиска доступных скринингов для неинвазивного обследования ребенка [72, 81, 113, 145, 140, 169, 272], где перспективной представляется саливадиагностика [66, 67, 81, 140, 145, 192, 264, 270, 239].

Наряду с известными факторами, влияющими на возникновение хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК у детей -наследственность, хеликобактерная и паразитарная инвазия [9, 29, 55, 95, 88, 94, 97, 102, 162, 209], нарушения характера и режима питания, высокая аллергизация и связь пищевой аллергии с болезнями органов пищеварения [88, 90, 93, 110, 161, 225], у детей младших возрастных групп общепризнанна роль незрелости системного и местного иммунитета, неспецифических факторов защиты, регуляторных нарушений [10, 16, 27, 29, 37, 88, 92, 93, 112, 116, 124, 150].

В литературе появились сообщения о неблагоприятном воздействии экологических и эндоэкологических нарушений на ферментативные системы пищеварительного тракта [5, 28, 53, 59, 101, 134, 150, 186, 250]. Является подтвержденным факт, что неблагоприятные воздействия на ранних этапах развития плода приводят к изменению процессов метилирования ДНК, что нарушает экспрессию генов, качественный и количественный состав ферментов ЖКТ [64, 172, 173, 229, 230, 276, 277]. Это определяет риск развития у потомства метаболических нарушений, хронических болезней, в том числе органов пищеварения [64, 172, 173, 277, 251].

Имеются сообщения о низкой амилолитической активности у детей с пищевой аллергией [35, 36], о колебаниях активности фермента неспецифической защиты - лизоцима и его взаимосвязи в секрете ротовой полости с амилолитической активностью [14, 125, 145]. Исследование амилолитической активности в слюне при различных нозологиях привлекает внимание ученых в силу доступности и достаточной информативности [34, 39, 47, 51, 66, 67, 78, 81, 100, 157, 213]. Известно о колебаниях амилолитической активности слюны в зависимости от характера питания [21, 30, 31, 80, 82], у больных с хроническим панкреатитом [60, 100, 111, 140,157, 158]; о высокой ее активности при сахарном диабете [183], при хроническом стрессе [222, 228, 258]. Однако только авторы единичных сообщений рассматривают сниженную активность фермента как нарушение показателя при патологии [14, 36, 81, 145, 140]. До сих пор этот вопрос мало освещен в литературе.

В связи с вышеизложенным, актуальным является изучение причин формирования низкой ферментативной активности, выявление особенностей хронических воспалительных заболеваний желудка и ДИК у детей дошкольного возраста с низкой амилолитической активностью слюны, ее взаимосвязи с морфо-функциональными изменениями в гастродуоденальной области, учитывая анатомическую близость и функционально-физиологическую общность с ротовой полостью, для использования показателя в качестве неинвазивного диагностического скрининга в детской гастроэнтерологической практике.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и профилактики хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить амилолитическую активность смешанной слюны и определить факторы риска формирования ее низкой активности у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом.

2. Выявить клинические и морфологические особенности хронического гастродуоденита у детей в зависимости от амилолитической активности слюны.

3. Установить особенности изменений специфических и неспецифических факторов местной защиты пищеварительной системы у больных с разным уровнем амилолитической активности слюны.

4. Разработать полезную модель - тест-набор для определения амилолитической активности смешанной слюны у детей и обосновать возможность ее использования на догоспитальном этапе для оценки состояния пищеварительной системы.

Научная новизна работы

Впервые определены факторы риска формирования низкой ААСС в дошкольном возрасте у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК: отягощенная наследственность по заболеваниям гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, пищевой аллергии; неблагоприятное течение беременности и родов (анемия, гестоз, профвредности, возраст матери старше 33 лет, прием антибактериальных препаратов); на первом году жизни ребенка - функциональные нарушения ЖКТ, пищевая аллергия, снижение резистентности организма.

Выявлены морфологические особенности в СО ДПК на фоне низкой ААСС у детей: преобладание диффузного поражения, высокая частота дистрофических и субатрофических изменений. Установлено, что для больных с низкой ААСС характерно наличие структурно-функциональных нарушений в СО ДПК: истончение щеточной каймы ворсинок, снижение количества клеток Панета, бокаловидных клеток и повышение числа бокаловидных эпителиоцитов с альцианофильным секретом, что приводит к изменению качественного состава слизи, тем самым способствует снижению ее протективных свойств.

Получены приоритетные данные о более частом нарушении в системе мукозального иммунитета у детей с ХГД на фоне низкой ААСС: высоком уровне антигенной нагрузки, снижении лизоцимной активности слюны, изменении в сбалансированности факторов местной специфической и неспецифической защиты организма, снижении колонизационной резистентности толстой кишки.

Практическая значимость работы

Обоснованы критерии формирования групп риска по развитию низкой амилолитической активности смешанной слюны, определен симптомокомплекс, характерный для ХГД у детей дошкольного возраста с низкой активностью энзима.

Разработан недорогой неинвазивный способ быстрого выявления низкой ААСС (тест-набор) для широкого использования в педиатрической практике.

Практическому здравоохранению предложен двухуровневый алгоритм профилактики хронических заболеваний желудка и ДПК, включающий определение ААСС у детей в дошкольном возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В формирование низкой амилолитической активности слюны у детей с хроническим гастродуоденитом вносят вклад: отягощенная наследственность по гастроэнтерологическим заболеваниям и пищевой аллергии, неблагоприятное течение беременности и родов, а также отклонения в состоянии здоровья ребенка на первом году жизни: функциональные нарушения ЖКТ, пищевая аллергия, снижение резистентности организма.

2. Клинико-морфологическими особенностями ХГД на фоне низкой ААСС являются: высокая частота диспепсических расстройств, синдром хронической интоксикации, астено-вегетативный синдром, выраженность воспалительного процесса в ДПК с субатрофическими и дистрофическими изменениями СО, относительно низкая ассоциация с Н. pylori, высокая частота сопутствующей патологии ЖКТ и пищевой аллергии.

3. Для детей с ХГД на фоне низкой ААСС наиболее характерно снижение мукозального иммунитета, которое проявляется как на уровне полости рта - дисбалансом между факторами специфической и неспецифической защиты, так и на уровне эпителиального пласта СО ДПК - снижением неспецифической защиты (уменьшением числа клеток Панета, бокаловидных гландулоцитов) и протективных свойств слизи.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003); Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); на V съезде общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005); Медицинском форуме Приволжского Федерального Округа "Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи" (Н. Новгород, 2011); XVII Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2011).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу клиник ФГБУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития России; Областной детской клинической больницы (г. Н. Новгород); используются в образовательном процессе в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (г. Москва).

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах ВАК, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций»; по результатам исследования оформлены 1 пособие для врачей, 1 медицинская технология, получено 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объем и методы исследования», 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 211 отечественных и 69 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками.

выводы

1. Показатели амилолитической активности смешанной слюны ниже нормы диагностируются у 54,5% детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом. Факторами риска формирования ее низкой активности у данного контингента больных являются: отягощенная наследственность по заболеваниям гепатобилиарной системы (р=0,01), поджелудочной железы (р=0,02), пищевой аллергии (р=0,07); неблагоприятное течение беременности и родов (анемия, р=0,04; гестоз, р=0,02; возраст матери старше 33 лет, р=0,01; профвредности, р=0,003; прием антибактериальных препаратов, р=0,03); отклонения в состоянии здоровья ребенка на первом году жизни - функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (р=0,01), пищевая аллергия (р=0,03), снижение резистентности организма (р=0,003).

2. Для детей с хроническим гастродуоденитом на фоне низкой амилолитической активности смешанной слюны характерны: ранний дебют гастроэнтерологических жалоб (р=0,03), высокая частота диспепсических расстройств (р=0,002), синдром хронической интоксикации (р=0,001), астено-вегетативные нарушения (р=0,001), дефицит массы тела (р=0,025), большая выраженность воспалительного процесса, дистрофических и субатрофических изменений в двенадцатиперстной кишке, высокая частота сопутствующей патологии со стороны желчевыделительной системы, пищевой аллергии, относительно низкая инфицированность Helicobacter pylori (33,3%, р=0,03).

3. Низкие показатели амилолитической активности смешанной слюны у больных с ХГД ассоциированы: с высокой клеточной плотностью инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки

140 двенадцатиперстной кишки; со структурно-функциональными нарушениями эпителия: истончением щеточной каймы ворсинок, снижением количества бокаловидных клеток с ШИК-позитивной активностью цитоплазмы, повышенным содержанием клеток со смешанной окраской и преобладанием альцианофилии, что изменяет протективные свойства слизистой оболочки и способствует манифестации пищевой аллергии. Аллергический генез поражения желудочно-кишечного тракта у большинства детей I группы подтверждает наличие выраженной тканевой эозинофилии и увеличение количества тучных клеток по всей глубине слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

4. Установлено, что изменения мукозального иммунитета, проявляющиеся в уменьшении лизоцимной активности слюны, нарушении в сбалансированности факторов местной специфической и неспецифической защиты организма, снижении колонизационной резистентности в толстой кишке, существенно чаще регистрируются у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне низкой амилолитической активности смешанной слюны.

5. Низкая амилолитическая активность смешанной слюны является маркером для диагностики хронических воспалительных гастродуоденальных заболеваний, так и косвенной оценки этиологического (аллергического) фактора и тяжести патологического процесса в двенадцатиперстной кишке у детей в дошкольном возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики хронических воспалительных гастродуоденальных заболеваний определение амилолитической активности смешанной слюны в дошкольном возрасте показано:

• детям с отягощенной наследственностью по заболеваниям гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, пищевой аллергии;

• детям, матери которых имели неблагоприятное течение беременности и родов (анемия, гестоз, возраст матери старше 33 лет, профвредности, прием антибактериальных препаратов);

• детям с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, пищевой аллергией на первом году жизни;

• детям с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, дисбиозом кишечника.

2. Детям 3-7 лет с показателями амилолитической активности смешанной слюны менее 4000 г/л-ч или 0,1108 кг/м-с необходимо исключить патологию желудочно-кишечного тракта, пищевую аллергию. При отсутствии у данного контингента детей нарушений со стороны органов пищеварения их необходимо наблюдать как группу высокого риска по развитию хронического гастродуоденита 1 раз в год.