Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение Полиоксидония и Тантум Верде в комплексном лечении гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом

На правах рукописи

□□3456787

Пурсанова Анастасия Евгеньевна

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИОКСИДОНИЯ И ТАНТУМ ВЕРДЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГИНГИВИТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМГАСТРОДУОДЕНИТОМ

14.00.21— стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕН 2008

Нижний Новгород - 2008

003456787

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Казарина Лариса Николаевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук Жукова Елена Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гажва Светлана Иосифовна

доктор медицинских наук,

профессор Грудянов Александр Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «26» декабря 2008 года в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.03 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104 г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «25» ноября 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы

Согласно анализу эпидемиологических данных частота встречаемости хронического катарального гингивита в детском возрасте варьирует от 35-40% до 80-100% [Кузьмина Э.М., 2001; Бородина Н.Б., Куторгин Г.Д., 2002].

Высокая распространенность, склонность к прогрессированию и рецидивам, трудоемкость и недостаточная эффективность лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта определяют особую актуальность этой проблемы в современной стоматологии [Дмитриева J1.A., 1998; Иванов B.C., 2003; Безрукова И.В, 2005; Грудянов А.И., 2008].

В последние годы наблюдается рост числа воспалительных заболеваний пародонта у детей с увеличением удельного веса заболеваний с тяжелым течением и ранней генерализацией патологического процесса, что может быть связано с наличием сопутствующей общесоматической патологии, в том числе желудочно-кишечного тракта [Цимбалистов A.B., Робакидзе Н.С., 2000; Уразова Р.З., 2001; Каспина А.И., Дрожжина В.А., 2003; Уразова Р.З., Шамсутдинов Н.Ш., 2003; Елизарова В.М., Горелов A.B., Таболова E.H., 2006].

В структуре гастроэнтерологических заболеваний воспалительные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки занимают ведущее место и составляют 60-70% [Волков А.И., 1999; Римарчук Г.В, Урсова Н.И., Щеплягина JI.A., 2000; Волков А.И., Усанова Е.П., 2000; Баранов A.A., 2002].

Наличие соматических заболеваний, ослабляющих защитные силы организма, создает условия для негативных воздействий на пародонт как имеющейся в полости рта микрофлоры, так и эндогенных пародонтопатогенных факторов, что способствует аутосенсибилизации и развитию иммунопатологических процессов [Немецкая Т.И., 1997; Бородина Н.Б., Куторгин Г.Д., 2002; Горбачева И.А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., 2004].

Большинством исследователей принята концепция этиопатогенеза воспалительных заболеваний пародонта, решающая роль в которой отводится нарушению баланса между агрессивной бактериальной инвазией, локальной тканевой реакцией тканей полости рта и системной реактивностью организма [Иванюшко Т.П., 2000; Горбачева И. А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., 2004].

В литературе нам встретились единичные данные об особенностях изменения показателей общей и местной реактивности у детей с сочетанной патологией пародонта и гастродуоденальной области [Уразова Р.З., 2001; Елизарова В.М., Горелов A.B., Таболова E.H., 2006]. Именно, состояние защитных сил организма определяет характер течения воспалительного процесса, его прогноз и эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий [Грудянов А.И., 2007; Дурново Е.А., 2007].

В связи с этим, в лечении такой категории больных актуальным является поиск препаратов, эффективно воздействующих на звенья патогенеза хронического катарального гингивита, способствующих восстановлению местной защиты слизистой оболочки полости рта, а именно, иммуномодулирующих и противовоспалительных средств, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности терапии хронического катарального гингивита у детей с воспалительными изменениями в гастродуоденальной слизистой оболочке путем воздействия на гуморально-фагоцитарные реакции препаратами «Полиоксидоний» и «Тантум Верде».

Задачи исследования:

1.Определить гигиеническое состояние полости рта и состояние тканей пародонта у детей с хроническим катаральным гингивитом на фоне хронического гастродуоденита.

2.Изучить изменения показателей местного и общего иммунитета у детей с сочетанной патологией пародонта и эзофагогастродуоденальной области.

3.Оценить влияние иммуномодулятора «Полиоксидоний» и его комбинации с Тантум Верде на состояние тканей пародонта у детей с хроническим катаральным гингивитом и хроническим гастродуоденитом.

4. Изучить эффективность комплексного лечения хронического катарального гингивита у детей гастродуоденальной патологией с включением Полиоксидония и Тантум Верде на показатели местного и общего иммунитета.

Научная новнзна:

1. Получены новые данные об изменении состояния тканей пародонта у детей с гастродуоденальной патологией, характеризующиеся более выраженными нарушениями при эзофагите.

2. Впервые дана оценка уровня про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости и активности нейтрофилов полости рта и крови у детей с хроническим катаральным гингивитом на фоне хронического гастродуоденита.

3. Впервые установлены особенности нарушений в местном иммунитете полости рта в зависимости от распространенности воспалительного процесса в эзофагогастродуоденальной слизистой оболочке.

4. Впервые проведена оценка влияния комплексной терапии хронического катарального гингивита с использованием иммуномодулятора «Полиоксидония» и его комбинации с «Тантум Верде» на клинико-иммунологические показатели больных хроническим гастродуоденитом.

5. Впервые разработаны критерии оценки эффективности лечения воспалительных изменений в тканях пародонта у детей с гастродуоденальной патологией на основании функциональных возможностей фагоцитов (приоритетная справка № 2008124511 от 16.06.2008 на изобретение «Способ определения эффективности лечения заболеваний пародонта у детей с хроническим гастродуоденитом»).

Практическая значимость исследования:

1. Воспалительные изменения в тканях пародонта взаимосвязаны с характером патологических нарушений в верхних отделах пищеварительного

тракта и наиболее выражены при сочетании хронического гастродуоденита и эзофагита.

2. Для диагностики и прогнозирования течения хронического катарального гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом целесообразно проводить исследование функциональных возможностей нейтрофилов в полости рта.

3. В комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей с гастродуоденальной патологией наиболее эффективна комбинация препаратов «Полиоксидоний» и «Тантум верде».

4. Исследование уровня саливарных цитокинов позволяет проводить оценку эффективности лечения хронического катарального гингивита у больных хроническим гастродуоденитом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с гастродуоденальной патологией выявлена высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта, при этом пародонтальные и гуморально-фагоцитарные показатели определяются распространенностью патологического процесса в эзофагогастродуоденальной слизистой оболочке.

2. Для диагностики и прогнозирования течения воспалительных заболеваний пародонта у детей с хроническим гастродуоденитом целесообразно проводить исследование функциональных возможностей оральных нейтрофилов, а для оценки эффективности терапии хронического катарального гингивита целесообразно проводить исследование уровня саливарных цитокинов.

3. Применение Полиоксидония и Тантум верде способствует повышению эффективности комплексной терапии хронического катарального гингивита у детей с гастродуоденальной патологией.

Внедрение работы

Результаты исследования внедрены в научно-исследовательскую и клиническую деятельность ФГУ «НИИ детской гастроэнтерологии

Росмедтехнологий» г. Нижнего Новгорода, в практическую работу врачей детской стоматологической поликлиники Нижегородского района г. Н. Новгорода, а также используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах стоматологии детского возраста и стоматологии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Апробации рабогы

Результаты исследования доложены и обсуждены на Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье ребенка - шаг в будущее» (Н. Новгород, 2007г.); 7-ой научной сессии «Современное решение актуальных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2008г.); 14-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008г.), на совместном заседании кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» 28 октября 2008 г. (протокол №2).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них - 5 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов собственных исследовании, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 261 источник (197 отечественных и 64 зарубежных). Работа изложена на 144 листах текста компьютерного набора, содержит 14 таблиц и 24 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа осуществлялась на базе кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава», клинического и лабораторно-диагностического отделов ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий».

Под наблюдением находился 101 ребенок с хроническим гастродуоденитом (ХГД) в возрасте 12-17 лет (средний возраст 13,7±0,2 года). Углубленное клинико - иммунологическое обследование проведено 90 больным с хроническим катаральным гингивитом (ХКГ) и ХГД, из них 48 (53,3%) мальчикам и 42 (46,7%) девочкам.

Диагностика заболеваний пародонта осуществлялась на основании классификации, принятой на 16 пленуме Всесоюзного общества стоматологов (ноябрь 1983). Для постановки диагноза хронического гастродуоденита у детей пользовались рабочей классификацией, рассмотренной на республиканской проблемной комиссии (г. Н.Новгород, 2000) и на 7 Конгрессе педиатров (г. Москва, 2002).

До начала комплексной терапии проведена сравнительная оценка клинических и иммунологических изменений в зависимости от распространенности воспалительного процесса в эзофагогастродуоденальной слизистой оболочке (60 больным ХГД, 30 больным ХГД и эзофагитом).

В зависимости от применяемых методов лечения 60 детей с хроническим генерализованным катаральным гингивитом средней степени тяжести были рандомизированы на 3 группы по 20 человек: 1-ую - основную, 2-ую -сравнения и 3-ю - группу контроля, сопоставимые по возрасту, половому составу, анамнестическим данным, жалобам при первичном обращении, исходным значениям пародонтального статуса, состоянию гастродуоденальной слизистой оболочки и лабораторным признакам. Группу практически здоровых лиц составили 15 детей без воспалительных явлений в пародонте и сопутствующих соматических заболеваний. Катамнестическое наблюдение проведено 41 пациенту через 1 и 6 месяцев после лечения.

Клиническое обследование состояния тканей пародонта включало определение интенсивности кариеса зубов (КГТУ), уровня гигиены полости рта по упрощенному индексу гигиены Грин-Вермиллиона (УИГР, J.Green, J.Vermillion, 1960), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА,

Parma С., 1960), индекса кровоточивости десен по Мюллеману (H.P.Muhlemmann, S.Son, 1971).

Исследование показателей специфической и неспецифической реактивности ротовой жидкости включало: определение концентрации иммуноглобулинов классов G, А, секреторного А методом радиальной иммунодиффузии в геле по G.Mancini, A.Carbonara (1965). Активность лизоцима в смешанной слюне оценивали фотонефелометрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1965). Для оценки местного иммунитета полости рта в целом использовали интегративный показатель - коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб), разработанный Н.И. Толкачевой (1987). Исследование функциональной активности нейтрофилов в полости рта и крови проводили методом спонтанной и индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) на жидкостноинстиляционном счетчике «БЭТА-2» (НПО «Медаппаратура», г. Киев). Салнварые цитокины (интерлейкин lß, интерлейкин 10) исследовали твердофазным иммуноферментным методом с помощью тест-систем производства ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

После оценки клинических и лабораторных показателей состояния полости рта и тканей пародонта всем больным проводилась профессиональная гигиена полости рта. В основной группе в комплексной терапии катарального гингивита в качестве местного лечения использовались ротовые ванночки с раствором Тантум Верде по 15 мл 2 раза в день после чистки зубов в сочетании с иммуномодулятором «Полиоксидоний» в виде сублингвальных таблеток по 12 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов за 30 минут до еды. Курс лечения 14 дней. В группе сравнения в качестве антисептика использовался 0,06 % водный раствор хлоргексидина в течение 5 дней в комбинации с Полиоксидонием по той же схеме. Пациенты группы контроля получали стандартную терапию хронического гингивита. Во всех

группах использовались одинаковые зубные щетки Oral В Exeed и индиферрентная зубная паста «Мятная».

В качестве базисной терапии хронического гастродуоденита всем больным на фоне диеты (стол № 1) назначались антацидные препараты, а также миотропные спазмолитики и прокинетики по показаниям.

Обработка цифрового материала результатов исследования проводилась с использованием пакета компьютерной программы Exei в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики (Кулаичев А.П., 2006). При сравнении полученных величин использовался показатель существенной разницы (t). На основании значения показателя существенной разницы и числа наблюдений по таблице Стьюдента определялась вероятность различия (достоверность) - (р). Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при р<0,05 и менее.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате исследования установлено, что у 90 (89%) детей из 101 диагностирован хронический катаральный гингивит, у II (11%) человек отсутствовали признаки воспалительного процесса в тканях пародонта. Это указывает на высокую распространенность воспалительных заболеваний пародонта у больных хроническим гастродуоденитом.

Структура заболеваний пародонта у детей с хроническим гастродуоденитом представлена на рисунке 1.

Ш ХГКГлегкой степени ® ХГКГ средней степени О ХГКГ тяжелой степени □ Локализованныйгингивит 0 Гипертрофическийгингивит

Рис. 1. Структура заболеваний пародонта у детей с хроническим гастродуоденитом. При поступлении больные предъявляли жалобы на боли, кровоточивость

десен во время чистки зубов - 57 человек (63,3%) и откусывании твердой

пищи - 13 (14,4%), кроме того, 18 пациентов (20%) отмечали неприятный

и

запах изо рта. При объективном осмотре у детей выявлена отечность и цианотичность десневого края без нарушения целостности зубо-десневого прикрепления, а также наличие твердых и мягких зубных отложений. Показатель КПУ в среднем составил 4,05±0,02 с преобладанием константы «П».

У детей с воспалительными изменениями в гастродуоденальной слизистой оболочке выявлен низкий уровень гигиены полости рта при УИГР, равном 2,3±0,06 балла со значительным ухудшением показателя при сочетании хронического гастродуоденита и эзофагита и его значениях 2,1 ±0,05 балла (р<0,001). Наряду с этим наиболее высокий уровень воспалительных изменений в тканях пародонта отмечен у детей с эзофагитом, где РМА равнялся 55,1±2,1%. В то же время у пациентов с изолированным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки данный показатель был достоверно ниже и составил 36,4±2,1% (р<0,001). Кроме того, значения индекса кровоточивости Мюллемана у больных с изолированным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки был равен 1,8±0,07 балла. В то время как при воспалении желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода его значения были достоверно выше и составили 3,1±0,2 балла (р<0,001), свидетельствуя об ухудшении состояния тканей пародонта при эзофагите.

Таблица 1

Пародоптальиый стагус у детей с хроническим катаральным гингивитом на фоне хронического гастродуоденита (М±т)

Показатели хгд

без эзофагита п=60 с эзофагитом п=30

УИГР, баллы 2,1±0,05 3,1±0,08 р<0,001

РМА, % 36,4±2,1 55,1±2,1 р<0,001

Кровоточивость по Мюллеману, баллы 1,8±0,07 3,1 ±0,2 р<0,001

Примечания^ - достоверность различий между группами больных.

Таким образом, у детей с хроническим гастродуоденитом выявлена высокая частота регистрации хронического катарального гингивита. При этом отмечено, что воспалительные явления в тканях пародонта взаимосвязаны с изменениями в эзофагогастродуоденальной слизистой оболочке. У больных эзофагитом зарегистрирован самый низкий уровень гигиены полости рта, выраженная кровоточивость десен и высокая интенсивность заболевания по индексу РМА.

Следовательно, распространение воспалительного процесса на слизистую оболочку пищевода усугубляет течение хронического катарального гингивита, что, по-видимому, обусловлено моторными нарушениями, а именно забросом гастродуоденального содержимого в полость рта.

При анализе лабораторных данных выявлено, что независимо от наличия эзофагита у всех больных определялось повышенное по сравнению с нормой содержание IgG в ротовой жидкости - 0,037±0,002 г/л и было достоверно выше показателей здоровых детей (N=0,022±0,002r/n) (р<0,001), что отражает адекватность гуморального ответа на фоне длительного воспалительного процесса в тканях пародонта. Наряду с этим содержание IgA в ротовой жидкости, напротив, было ниже нормы (N=0,035±0,003 г/л) и составило 0,027±0,001 г/л (р<0,02), однако самые низкие его значения определялись у больных эзофагитом, где уровень IgA равнялся 0,019±0,002 г/л (р<0,001), свидетельствуя о недостаточности противоинфекционного иммунитета полости рта. У детей с ХКГ на фоне ХГД также обнаружен дефицит slgA в ротовой жидкости при его значениях - 0,46±0,04 г/л и N=0,6+0,003г/л (р<0,01). В результате исследования установлено, что распространение воспалительного процесса на слизистую оболочку пищевода сопровождалось еще большим угнетением slgA до 0,36±0,04 г/л (р<0,05), что указывает на взаимосвязь повреждений верхнего отдела пищеварительного тракта и протективных свойств секрета ротовой полости. Роль «оральной толерантности» в механизмах гомеостаза полости рта выполняет не только

slgA, но и лизоцим, содержание которого в ротовой жидкости у детей с ХКГ и ХГД составило 38,9±1,5%.

Таблица 2

Показатели местного иммунитета полости рга у детей с хроническим катаральным гингивитом па фоне хронического гастродуоденнта (М±ш)

Показатели Здоровые дети п=15 ХГД

без эзофагита п=60 с эзофагитом п=30

IgO, г/л 0,020±0,002 0,039±0,002 pi<0,001 0,043±0,003 Pi<0,001

IgA, г/л 0,035±0,003 0,027±0,001 pi<0,02 0,019±0,002 Р!<0,001 Р2<0,01

slgA, г/л 0,60±0,03 0,49±0,05 0,36±0,04 р,<0,01 р2<0,05

Лизоцим, % 40,4±1,9 42,4±1,4 29,9±2,6 р,<0,01 р2<0,001

Кеб 1,2±0,2 3,0±0,4 р,<0,001 6,6±1,0 Pi<0,001 р2<0,01

Примечания^,- достоверность различий по сравнению со здоровыми детьми;

Р2- достоверность различий между группами больных.

При этом у больных ХКГ на фоне эзофагита наблюдался наиболее низкий

уровень лизоцима в смешанной слюне - 29,9±2,6%, (р<0,001), что свидетельствует о более выраженных нарушениях в локальном иммунитете при распространении патологического процесса на слизистую оболочку пищевода. Установлено, что у детей с ХКГ и ХГД величина Кеб составила 3,0±0,4, что было выше значений здоровых детей СЫ=1,2±0,2) (р<0,001), указывая на снижение защитной функции местного иммунитета полости рта. Однако, наиболее высокие значения Кеб определялись при вовлечении в патологический процесс пищевода - 6,6±1,0 (р<0,01), что свидетельствует о более выраженном дисбалансе показателей гуморального иммунитета полости рта у данной категории больных.

Таким образом, у детей с хроническим катаральным гингивитом на фоне хронического гастродуоденнта выявлен дисбаланс факторов местного иммунитета полости рта в виде повышения содержания в ротовой жидкости иммуноглобулина в и дефицита иммуноглобулинов А и секреторного А.

Вовлечение же в воспалительный процесс пищевода сопровождается более выраженными иммунологическими изменениями, а именно, самым низким содержанием IgA, slgA и лизоцима в смешанной слюне, что указывает на недостаточный уровень защиты, в том числе и противоинфекционного звена иммунитета полости рта у данной категории больных, что необходимо учитывать при определении тактики их ведения.

У детей с ХГК на фоне ХГД установлено повышение спонтанной, индуцированной реакции фагоцитов и индекса их стимуляции в полости рта, что может быть связано с влиянием микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, количество которых увеличивается при воспалении в тканях пародонта (табл. 3). Нами выявлена взаимосвязь нарушений данного звена иммунитета с локализацией патологического процесса в эзофагогастродуоденальной области. У детей с хроническим катаральным гингивитом на фоне эзофагита отмечается снижение как спонтанной реакции оральных нейтрофилов, так и их резервных возможностей, что может способствовать неблагоприятному течению патологического процесса в пародонте у данной категории больных.

Таблица 3

Функциональная активность оральных нейтрофилов детей с хроническим катаральным гингивитом на фоне хронического гастродуоденита (М±т)

Показатели Здоровые дети п=15 ХГД

без эзофагита п=60 с эзофагитом п=30

Спонтанная ХЛ, тыс.имп./ мин. 3372,6±344,6 4869,7±579,0 р,<0,05 2310,3±477,2 Pi<0,001 Р2<0,001

Индуцированная ХД тыс.имп./ мин. 3200,7±290,3 4817,6±578,5 Pi<0,02 2261,7±486,9 р,<0,001 р2<0,001

Индекс стимуляции 0,84±0,05 0,99±0,05 р,<0,05 0,98±0,11 pi<0,05

Примечания^- достоверность различий по сравнению со здоровыми детьми; р2-достоверность различии между группами больных.

Наряду с этим в крови детей с патологией пародонта отмечено повышение спонтанной и индуцированной реакции фагоцитов независимо от распространенности воспалительного процесса в эзофагогастродуоденальной

слизистой оболочке, что отражает напряжение гомеостатических механизмов на организменном уровне (табл. 4).

Таблица 4

Функциональная активность нсйтрофилов крови у детей с хроническим катаральным гингивитом на фоне хронического гастродуоденита (М±ш)

Показатели Здоровые детн п=15 ХГД

без эзофагита п=60 с эзофагшом п=30

Спонтанная XJ1, тыс.имп./ мин. 25,7±3,3 90,6±7,5 р, <0,001 Р2<0,01 58,1±8,6 р,<0,01

Индуцированная ХЛ, тыс.им./ мин. 472,7±96,9 1041,3±142,8 р,<0,001 1084,6± 176,8 р,<0,01

Индекс стимуляции 3,6±2,9 22,3±2,5 33,5±5,5

Примечания^!- достоверность различий по сравнению со здоровыми детьми;

Р2- достоверность различий между группами больных.

При исследовании уровня про- и противовоспалительных цитокинов у

детей с ХКГ на фоне ХГД выявлен их дисбаланс с высоким уровнем ИЛ 1В -77,3±3,9 иг/мл, превышающего значения нормы (Ы=29,3±1,3 пг/л) в 2,6 раза (р<0,001), что является недостаточным для осуществления протективной функции местного иммунитета при наличии воспалительных явлений в тканях пародонта. При этом наиболее выраженные нарушения в цитокиновом спектре зарегистрированы у детей с сочетанием гингивита и эзофагита, что сопровождалось еще большим увеличением концентрации ИЛ 113 до 107,4±3,8 пг/мл (р<0,001) на фоне самого низкого уровня противовоспалительного цитокина ИЛ 10 - 16,5±1,0 пг/мл (р<0,001; р<0,05) при N=21, 7±1,9 пг/л. Выявленные нарушения показателей местной и общей реактивности у детей с ХКГ на фоне гастродуоденальной патологии, определяют необходимость комплексного лечения стоматологических больных с учетом гастроэнтерологических заболеваний. В результате комплексной терапии ХКГ с применением Тантум верде и Полиоксидония в основной группе выявлено достоверное снижение величины показателя УИГР в 4,6 раза: с 2,3±0,1 балла до 0,50±0,03 балла (р<0,001), у пациентов группы сравнения отмечено уменьшение величины УИГР лишь в 1,9 раза: с 2,5±0,1 балла до

1,4±0,1 балла (р<0,001), что было отчетливо выше, чем в предыдущей группе (р<0,001). В свою очередь, в результате базисного лечения хронического катарального гингивита значения индекса Грин-Вермиллиона также снизились с 2,2±0,2 балла до 1,9±0,1 балла (р<0,05), но оставались самыми высокими среди других групп (р<0,001; р<0,001).

После проведенного комплексного лечения у детей первой группы выявлено достоверное уменьшение индекса РМА с 40,1±2,3% до 1,4±0,6% (р<0,001), в то время как в группе сравнения наблюдалось снижение его значений с 44,4±2,9% до 13,6±2,2% (р<0,001), что было отчетливо выше, чем в предыдущей группе (р<0,001). Наряду с этим у больных, лечение которых проводилось традиционным способом, отмечено уменьшение индекса РМА лишь в 1,4 раза с 40,2±2,8% до 28,2+2,8% (р<0,01).

При этом, значения индекса Мюллемана у пациентов, получивших Полиоксидоний и Тантум верде, были достоверно ниже и составили 0,10±0,01 балла, в группе сравнения - 1,3±0,1 балла и контроля - 1,6±0,2 балла (р<0,001; р<0,002).

Следовательно, сочетанное использование препаратов «Полиоксидоний» и «Тантум верде» способствует снятию воспалительных явлений в тканях пародонта, а именно, восстановлению нормальной окраски десны, исчезновению отека и кровоточивости, что характеризует их как высокоэффективные средства для лечения хронического катарального гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом.

При анализе показателей местного иммунитета полости рта выявлено, что после лечения самый низкий уровень IgG определялся в слюне больных, получавших иммуномодулирующую терапию. При этом у детей на фоне приема Полиоксидония, независимо от других препаратов, входящих в комплексную терапию, его значения были отчетливо ниже и составили 0,024±0,003 г/л в основной и 0,027±0,003 г/л в группе сравнения, в контроле -0,038±0,003 г/л (р<0,002; р<0,01). В то же время сочетание иммуномодулятора с Тантум верде позволило достичь нормализации уровня

^С, что может служить одним из факторов, способствующих эффективному уменьшению воспалительных явлений в тканях пародонта (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей факторов местного иммунитета полости рта в результате комплексной терапии гингивита у летен с хроническим гаетродуоденнгом (М±т)

Показатели Здоровые дети п=15 Основная группа п=20 Группа сравнения п=20 Контрольная группа п=20

до лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения после лечения

Ig G, г/л 0,020± 0,002 0,044± 0,003 0,024± 0,003 р,<0,001 Рз<0,002 0,040± 0,003 0,027± 0,003 Р1<0,01 Р2<0,01 0,047± 0,002 0,038 ± 0,003 pi<0,001

Ig А, г/л 0,035± 0,003 0,024± 0,002 0,027± 0,001 0,029± 0,003 0,03± 0,003 0,025± 0,002 0,028± 0,001

slgA, г/л 0,60±0,03 0,45± 0,06 0,57±0,06 Pi<0,05 0,48± 0,10 0,58±0.07 0,48±0,05 0,55±0,06

Активность лизоцима,% 40,4±1,9 34,4±1,9 34,4±2,0 34,6±1,9 35,8±1,7 36,0±3,3 41,3±1,8

Кеб 1,2±0,2 4,0±0,8 1,5±0,1 Pi<0,001 р2<0,01 3,5±0,6 1,5±0,2 р,<0,02 р2<0,01 4,Ы,4 2,4±0,2

Примечания:р|- достоверность различий до и после лечения; Р2- достоверность по сравнению с контролем. Наряду с этим комплексное и изолированное применение выбранных

нами лекарственных препаратов не оказало влияния на уровень IgA и содержание лизоцима в слюне обследуемых больных. При этом использование Полиоксидония в комбинации с Тантум верде привело к увеличению содержания slgA только в основной группе до 0,57±0,06 г/л (р<0,05). Изменения гуморальных показателей сопровождались положительной динамикой Кеб, а именно, выявлено его снижение относительно исходного уровня: в основной - с 4,0±0,8 до 1,5±0,1 (р<0,001) и в группе сравнения - с 3,5±0,6 до 1,5±0,2 (р<0,02), при этом результаты в обеих группах не отличались от таковых у здоровых детей (N=l,2±0,2), свидетельствуя об усилении оральной толерантности на фоне иммуномодулирующей терапии. Подобные результаты были получены рядом авторов [Кудрявцева A.B., 2005; Киселева Е.А., 2007]. Наряду с этим на фоне

базисного лечения отмечена лишь тенденция к снижению значений Кеб до 2,4±0,2 (р>0,05), что было значительно выше, чем в предыдущих группах (р<0,001; р<0,001), свидетельствуя о сохранении дисбаланса факторов местного иммунитета полости рта у больных контрольной группы, несмотря на проводимую терапию (табл. 5).

Следовательно, использование Полиоксидония в комплексном лечении катарального гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом позволяет приблизить значения Кеб к норме, что, в свою очередь, указывает на восстановление протективной функции секрета полости рта.

Кроме того, после проведенной комплексной терапии ХКГ в основной группе детей выявлены самые высокие значения индекса стимуляции клеток крови, равные 46,3±6,4 тыс.имп./мин. (р<0,05), в группе сравнения и контроля они составили 29,8±3,7 тыс.имп./мин. и 21,2±3,4 тыс.имп./мин. (рис. 2), свидетельствуя о повышении функциональных возможностей фагоцитарной системы организма в результате лечения.

ЕЗИС до лечения ЕИС после лечения

Рис. 2. Динамика индекса стимуляции нейтрофилов крови в результате комплексной терапии гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом.

Примечания: р^ достоверность различий до и после лечения; р2- достоверность различий с контролем; рз- достоверность различий между основной группой и группой сравнения.

При оценке динамики цитокинов выявлено, что после комплексной терапии ХКГ с включением Полиоксидония и Тантум верде в основной группе, а также в группе сравнения выявлено снижение содержания ИЛ 1В в слюне с 78,1±6,8 пг/мл до 45,9±3,5 пг/мл (р<0,001) и с 77,8±5,2 пг/мл до 60,8±6,3 пг/мл (р,<0,05, р2<0,05) соответственно. При этом его концентрация

Группа сравнения

Контрольная группа

у больных, получавших только Полиоксидоний, была отчетливо выше, чем в основной группе (р<0,05) (табл.6).

Таблица 6

Динамика салнварных цитокнпов в результате комплексной терапии гингивита у детей с хроническим гастродуодсннгом (М±т)

Показатель Здоровые дети п=15 Основная группа п=20 Группа сравнения п=20 Контрольная группа п=20

до после до после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

ИЛ Iß, пг/мл 29,3±1,9 78,1 ±6,8 45,9±3,5 р,<0,001 р2<0.05 77,8 ±5,2 60,8±6,3 Pi< 0,05 68,4±8,5 53,6±3,7

ИЛ 10, пг/мл 21,7±1,9 22,2±2,5 35,1±2,9 Р.<0,01 23,2±2,2 31,4±3,3 24,3±2,1 27,3±1,8

Примечания: р,- достоверность различий до и после лечения; р2- достоверность различий между основной группой и гр)ппой сравнения.

Кроме того в результате применения иммуномодулятора и Тантум верде

отмечено повышение профиля ИЛ 10 с 22,2±2,5 иг/мл до 35,1±2,9 пг/мл (р<0,01), в то время как в группе сравнения наблюдалась лишь тенденция к его увеличению с 23,2±2,2 пг/мл до 31,4±3,3 пг/мл (р>0,05). После базисного лечения катарального гингивита содержания ИЛ Ш и ИЛ 10 в ротовой жидкости не изменилось.

В целом, после проведенной комплексной терапии хронического катарального гингивита с включением Полиоксидония и Тантум веде у детей с гастродуоденальной патологией выявлено улучшение баланса саливарных про- и противовоспалительных цитокинов с достоверным снижением концентрации ИЛ 113 и повышением уровня ИЛ 10, что сопровождалось купированием воспалительного процесса в тканях пародонта и повышением противоинфекционного звена местного иммунитета полости рта.

При динамическом наблюдении пациентов, лечение которых проводилось с использованием Полиоксидония и Тантум верде, отдаленная эффективность терапии составила 80%. По результатам клинического обследования пациентов основной группы через 1 и 6 месяцев после лечения установлено

хорошее гигиеническое состояние полости рта с УИГР, равным 0,50±0,02 и 0,60±0,01 баллов соответственно. За время наблюдения у большинства (72,4%) детей выявлено отсутствие кровоточивости при зондировании зубодесневой борозды. Полученные позитивные результаты показателя РМА регистрировались у больных данной группы в течение месяца при его значениях, равных 1,2±0,1%. Однако, через 6 месяцев отмечено увеличение индекса РМА до 8,5±0,2% (р<0,001) преимущественно за счет больных эзофагитом, что, по-видимому, обусловлено забросом гастродуоденального содержимого в полость рта и, в свою очередь, способствует более резистентному течению патологического процесса в пародонте. Кроме того, в группе сравнения также выявлена стабильность клинических показателей в течение первого срока наблюдения: УИГР составил 1,4±0,1 балла, РМА -11,2±1,1%, индекс Мюллемана - 1,2±0,1 балла. Однако, в отдаленные сроки наблюдения у всех больных диагностирован хронический катаральный гингивит с достоверным увеличением показателей УИГР, РМА и кровоточивости Мюллемана соответственно до 1,7±0,1 балла, 20,3±1,3% и 1,5±0,1 балла (р<0,01; р<0,001; р<0,01). При проведении катамнестического наблюдения за пациентами контрольной группы обнаружено, что уже через 1 месяц после проведенного базисного лечения у всех больных (100%) выявлен ХКГ, индекс гигиены Грин-Вермильона, РМА и кровоточивости Мюллемана достоверно не отличались от исходных данных и составили соответственно 2,0±0,1 балла, 37,9±4,4% и 2,0±0,1 балла. В отдаленные сроки наблюдения отмечен рост показателя УИГР до 2,2±0,01 балла, РМА до 40,2±2,3% и индекса кровоточивости до 2,2±0,1 балла (р<0,01; р<0,01; р<0,01) относительно результатов после лечения, что указывает на низкую эффективность традиционной терапии ХКГ и необходимость включения в ее состав противовоспалительных и иммуномодулирующих средств.

Таким образом, комбинация препаратов «Полиоксидоний» и «Тантум верде» при лечении хронического катарального гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом позволяет добиться стойкой положительной

динамики патологических изменений в тканях пародонта, удлинения сроков ремиссии заболевания и коррекции иммунологичеких нарушений в местном иммунитете полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Для детей с гастродуоденальной патологией характерна высокая частота регистрации хронического катарального гингивита, достигающая 89%. Выраженность патологических изменений в тканях пародонта определяется распространенностью патологического процесса в эзофагогастродуоденальной слизистой оболочке, прежде всего за счет моторных нарушений, что подтверждается более низким уровнем гигиены полости рта, более высокими значениями индексов РМА и кровоточивости Мюллемана у детей с хроническим катаральным гингивитом на фоне эзофагита.

2. У детей с катаральным гингивитом на фоне хронического гастродуоденита выявлен дисбаланс факторов местного иммунитета полости рта в виде повышения содержания иммуноглобулинов классов G, снижения концентрации иммуноглобулинов А и секреторного А в ротовой жидкости и увеличение показателя Кеб, а также повышение функциональной активности нейтрофилов в полости рта и крови. Вовлечение в воспалительный процесс пищевода сопровождается более выраженными иммунологическими изменениями, а именно, самым низким содержанием IgA, slgA и лизоцима в смешанной слюне, более высокими значениями Кеб и снижением фагоцитарной активности нейтрофилов в полости рта и крови.

3. У детей с сочетанной патологией пародонта и верхних отделов пищеварительного тракта выявлен дисбаланс цитокинового спектра с высоким уровнем провоспалительного цитокина ИЛ 16. Наиболее выраженные нарушения характерны для пациентов с патологией пищевода, что сопровождается еще большим увеличением содержания ИЛ 1В на фоне дефицита противовоспалительного цитокина ИЛ 10.

4. Сочетанное использование препаратов «Полиоксидоний» и «Тантум верде» в комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом способствует эффективному снятию воспалительных явлений в тканях пародонта с достоверным уменьшением показателей УИГР, РМА и кровоточивости Мюллемана, позволяет добиться стойкой положительной динамики патологических изменений в тканях пародонта и удлинения сроков ремиссии заболевания.

5. Применение комбинации препаратов «Полиоксидоний» и «Тантум верде» у детей с сочетанной патологией пародонта и верхних отделов пищеварительного тракта приводит к снижению содержания в ротовой жидкости IgG и повышению концентрации секреторного IgA, способствует нормализации показателя Кеб, а также улучшению баланса про- и противовоспалительных цитокинов с уменьшением содержания ИЛ 113, повышением уровня ИЛ 10, приводит к увеличению индекса стимуляции нейтрофилов крови, что имеет важное значение в ликвидации воспаления как на местном, так и на системном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики воспалительных изменений в тканях пародонта у детей с хроническим гастродуоденитом рекомендовано комплексное обследование, включающее иммунологические методы, а именно определение концентрации иммуноглобулина G, показателя Кеб, уровня провоспалительного цитокина ИЛ 1В, а также активности нейтрофилов в полости рта и крови.

2. Для лечения хронического катарального гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом рекомендуется комплексная терапия по схеме: профессиональная гигиена полости рта, обучение индивидуальным гигиеническим мероприятиям, иммуномодулятор «Полиоксидоний» в виде сублингвальных таблеток по 12 мг 2 раза в сутки, ротовые ванночки с раствором Тантум Верде по 15 мл 2 раза в день после чистки зубов, курс лечения 14 дней.

3. С целью оценки эффективности комплексной терапии хронического катарального гингивита у детей с гастродуоденальной патологией рекоменуется основываться на исследовании уровня саливарных цитокинов ИЛ 1В и ИЛ 10.

4. Детям с хроническим катаральным гингивитом рекомендована консультация гастроэнтеролога с целью проведения комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

1. Казарина, Л.Н. Состояние тканей пародонта у детей с патологией желудочно-кишечного тракта (предварительное исследование) / Л.Н. Казарина, А.Е. Пурсанова, Е.А. Жукова // Материалы VIII ежегодного научного форума «Стоматология 2006». - Москва, 2006. - С. 346 - 347.

2. Пурсанова, А.Е. Клинические параллели в течение воспалительных заболевании пародонта и верхних отделов пищеварительного тракта / А.Е. Пурсанова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологни. Приложение №30. Материалы тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. -Москва, 2007. - №5. - Т. XVII. - С.114.

3. Клннико-нммунологнческая оценка состояния пародонта у детей с хроническим гастродуоденнтом / Е.А. Жукова, Л.Н. Казарина, А.Е. Пурсанова, Т.А. Видманова, Н.В. Маяиская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологни. Приложение № 30. Материалы тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. -Москва, 2007. - № 5. - T.XVII. - С. 112.

4. Казарина, Л.Н. Влияние Полиоксидония в составе комплексной терапии хронических гастродуоденитов на состояние тканей пародонта у детей с хроническим катаральным гингивитом / Л.Н. Казарина, А.Е. Пурсанова, Е.А. Жукова // Материалы IX Ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС. - Москва, 2007. -С.165 - 167.

5. Казарина, Л.Н. Применение Тантум Верде в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний пародонта / Л.Н. Казарина, А.Е. Пурсанова, Е.А. Жукова // Обозрение стоматология. - 2008. - № I. -С. 28-29.

6. Казарина, Л.Н. Цитокиновый профиль у детей с патологией пародонта и верхних отделов пищеварительного тракта при иммуиомодулирующей терапии / Л.Н. Казарина, А.Е. Пурсанова, Е.А. Жукова // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 2, вып. 2.-С. 74-76.

7. Пурсанова, А.Е. Клинико-иммунологнческая оценка влияния «Полиоксидония» на состояние пародонта у детей с хроническим гастродуоденитом / А.Е. Пурсанова, Л.Н. Казарина, Е.А. Жукова // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - Т.7. - № 3 (26).-С. 49-51.

8. Казарина, Л.Н. Оценка эффективности лечения катарального гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом путем сочетанного применения «Полиоксидония» и «Тантум Верде» / Л.Н. Казарина, А.Е. Пурсанова, Е.А. Жукова // Пародонтология. - 2008. - № 3 (48). - С. 6 - 9.

Подписано в печать 24.11.2008 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печл. 1,0. Заказ № 157. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стнмул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40