Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-диагностическое значение морфологической картины сыворотки крови у женщин при воспалительных процессах придатков матки

На правах рукописи

ДЕМЕНТЬЕВ КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ У ПАЦИЕНТОК ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 3 МАЙ 2073

Пермь-2013

005060208

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кулинич Светлана Ивановна

Официальные оппоненты:

Гребенкин Борис Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Обоскалова Татьяна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация — Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 6» июня 2013 г. в__ часов на заседании диссертационного совета Д208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат диссертации размещен на официальных сайтах Министерства образования и науки РФ (http://vak.ed.gou.ru) и ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации» (http://www.psma.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д-р мед. наук, профессор

Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные процессы женской половой системы занимают в настоящее время первое место в структуре гинекологической патологии (Пестрикова Т.Ю., Юрасов И.В., 2011). В последние годы во всех странах мира отмечено увеличение частоты воспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин (Петерсен Эйко Э., 2007). В Российской Федерации этот показатель колеблется от 60 до 65 % среди всей гинекологической патологии. В США ежегодно регистрируется 12 млн случаев заболеваний воспалительными процессами придатков матки и госпитализируется 267 тыс. женщин на стационарное лечение.

На фоне активного выявления и лечения специфической половой инфекции произошел быстрый рост воспалительных процессов, связанных с условно-патогенной микрофлорой.

В динамике развития воспалительных заболеваний прослеживаются две тенденции: во-первых, несоответствие тяжести клинических проявлений уровню патологических изменений в репродуктивной сфере, во-вторых, низкая эффективность проводимого лечения, ведущая к субклиническому течению и хронизации процессов (Тихомиров A.JL, 2010). Осложнения воспалительных заболеваний придатков матки возникают у каждой 4-й женщины. Частота возникновения эктопических беременностей возрастает в 6-10 раз. Хронические тазовые боли после перенесенного воспалительного заболевания придатков матки возникают в 4 раза чаще (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2009).

Несмотря на высокое развитие и распространение новых лабораторных методов диагностики, остается множество нерешенных вопросов. Большинство методов современной диагностики базируются на поиске участников адекватного ответа организма на внедрение патологического микроорганизма. Однако если воспалительный процесс приобретает характер хронического, либо тяжелого воспаления в запущенной стадии, например, развитие септического состояния, то адекватного ответа организма на такое воспаление ждать не приходится. Подтверждением тому является огромная распространенность недиагностированных и вследствие того нелеченных хронических воспалительных процессов придатков матки.

Таким образом, существует огромная потребность в новой диагностической методике, которая отличалась бы достоверностью результатов, была проста в исполнении и в меньшей степени зависела от изменений при критических состояниях организма.

В основу наших исследований было положено новое учение - функциональная морфология биологических жидкостей (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н.,

2001). Микроскопическая картина высушенной в стандартных условиях капли (фации) характерна для каждого вида биологической жидкости человека, связанная с особенностями течения физиологических и патологических процессов в организме, позволяет получить интегральную оценку как локального, так и системного гомеостаза. Фация сыворотки крови является тонким срезом внеклеточной жидкости, по которой можно судить о развитии патологического процесса, включая и доклиническую стадию заболевания.

Цель исследования - совершенствование диагностики воспалительных заболеваний придатков матки и улучшение дифференциальной диагностики воспалительных процессов придатков матки в зависимости от стадии воспаления.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику женщин с воспалительными процессами придатков матки.

2. Выявить особенности построения фаций сыворотки крови у здоровых женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от стадии воспаления.

3. Определить концентрацию прокальцитонина и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в зависимости от тяжести воспалительного процесса.

4. Оценить чувствительность и специфичность метода клиновидной дегидратации сыворотки крови в диагностике воспалительных процессов придатков матки.

Научная новизна. Впервые была изучена самоорганизация сыворотки крови при воспалительных заболеваниях придатков матки. Выявлены отличия построения фаций сыворотки крови у пациенток с воспалительными процессами придатков матки от здоровых женщин.

Проведен дифференциально-диагностический анализ между пациентками с катаральной и гнойной формами воспалительного процесса придатков матки.

Впервые проведено сравнительное изучение прокальцитонина и ЛИИ с морфологической структурой фации сыворотки крови. Доказана диагностическая взаимосвязь между уровнями прокальцитонина, лейкоцитарного индекса интоксикации и структурой построения фации сыворотки крови.

Показана экономическая целесообразность применения метода клиновидной дегидратации сыворотки крови в диагностике воспалительных процессов придатков матки различной степени тяжести.

Практическая значимость. Разработаны новые лабораторные критерии диагностики воспалительных процессов придатков матки. Показана возможность

диагностики воспалительных заболеваний придатков матки с высокой точностью в амбулаторных условиях.

Исследование фаций сыворотки крови позволяет дифференцировать стадии воспаления придатков матки, от катарального до гнойного, и планировать необходимость оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При воспалительных процессах придатков матки у женщин морфологическая структура фации сыворотки крови строится по четким критериям и отличается от фаций здоровых женщин.

2. Изменения морфологической структуры фации сыворотки крови позволяют дифференцировать катаральные и гнойные формы воспалительного процесса придатков матки.

3. Изменения морфологической структуры фации сыворотки крови напрямую коррелируют с показателями прокальцитонина и ЛИИ при воспалительных процессах придатков матки.

Апробация работы. Материалы, вошедшие в диссертационную работу, ее основные положения были представлены и обсуждены на Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы подростковой гинекологии» (Хейхе, КНР, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 2012), областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 2011).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ, подана заявка на изобретение в патентное бюро.

Практическая значимость исследования. Результаты работы внедрены в практику центра репродуктивной медицины «Мать и дитя», больницы Иркутского научного центра Сибирского отделения Российской академии наук, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета.

Структура диссертации. Диссертация состоит из четырех глав, введения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 20 таблиц, 10 схем, иллюстрирована 8 рисунками. Список литературы включает 140 отечественных и 61 зарубежных источников.

Личный вклад. Формирование групп пациенток, создание анкет-опросников, забор крови и подготовка материала к исследованию методом клиновидной дегидратации, оценка структурного микропортрета фаций сыворотки крови, оперативное и медикаментозное лечение пациенток, статистическая обработка результатов, написание методических рекомендаций и журнальных статей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование было проведено в городском перинатальном центре Иркутска, который является базой кафедры акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Метод диагностики не был связан с инвазивными процедурами. Все пациентки были проинформированы о проводящемся исследовании. В работе с больными соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Declaration of Helsinki, 2000).

Дизайн исследования

Контроль (здоровые) (п=30)

Материал: сыворотка крови при

диспансеризации н профгпактгмесик _осмотрах_

Консервативное лечение

Группа А (с ХВПМ без осложнений (п=71))

Материал: сыворотка крови при поступлении в стационар

ВСЕГО ОБСЛЕДОВАНО 135 ЧЕЛОВЕК

б

В соответствии с целью и задачами исследования было сформировано две основные группы и группа сравнения.

1). Основная группа А состояла из 71 пациентки, поступивших на лечение в городской перинатальный центр с воспалительными заболеваниями придатков матки, не получавших до момента поступления антибактериальной терапии, не имеющих воспалительных заболеваний других органов и систем в стадии обострения и злокачественных опухолей.

2). Основная группа Б состояла из 34 пациенток с осложненным течением воспалительного процесса: с наличием одно- либо двустороннего пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса, не получавших до момента поступления антибактериальной терапии, не имеющих воспалительных заболеваний других органов и систем в стадии обострения и злокачественных опухолей.

3). Контрольная группа состояла из 30 пациенток на момент обследования практически здоровых, не имеющих в анамнезе хронических воспалительных процессов половых органов, не болевших воспалительными заболеваниями других органов в течение полугода, не принимавших антибактериальные препараты в течение трёх месяцев и не имеющих доказанных онкологических процессов.

Пациенткам основной группы проведено обследование по клиническим стандартам, включавшее в себя как общеклинические, так и инструментальные методы диагностики. Диагноз воспалительного заболевания придатков матки у всех пациенток был подтвержден клиническими и лабораторными данными, ультразвуковым исследованием, а у пациенток со сформированными гнойными образованиями при оперативном вмешательстве лапароскопическим, либо лапа-

ротомическим доступами (табл. 1).

Критериями исключения явились наличие миомы матки, эндометриоза, воспалительных процессов других органов и систем в период обострения, новообразований.

Проведено исследование общеклинических (OAK, ОАМ) и биохимических показателей (общий белок, билирубин, глюкоза крови), биохимических коагуло-грамм.

Ультразвуковое исследование внутренних женских половых органов проводилось на аппарате Phillips с датчиком 3,5-5,5 МГц, в режиме ТА + TV.

Анатомическое состояние маточных труб оценивали при лапароскопии или лапаротомии, которую проводили пациенткам со сформированными гнойными образованиями маточных труб по общепринятой методике под общей анестезией с использованием лапароскопической стойки Karl Storz (Германия). Полученный при операции материал направляли на патогистологическое исследование.

Критерии включения пациентов в группы исследования

Критерии включения Основная группа А (п = 71) Основная группа Б (п = 34)

Возраст 20^Ю лет 20-40 лет

Жалобы Боли в нижних отделах живота Боли в нижних отделах живота

Осмотр Тяжистость и болезненность придатков Наличие объемного болезненного образования

Общий анализ крови Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных форм Лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных форм

Посев на флору КОЕ >103 КОЕ >10"

УЗИ Визуализация отека придатков матки Наличие гнойного образования придатков матки

Лапароскопия Не проводилась Наличие гнойного образования

Из дополнительных методов диагностики проводился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации, предложенный Ю.Ю. Кальф-Калифом (1941)

ЛИИ = (С+2П+ЗЮ+4Ми) х (Пл+1) / (Мо+Ли) х (Э+1),

где С - сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы, Ю - юные, Ми - миелоциты, Пл - плазмоциты, Мо - моноциты, Ли -лимфоциты, Э - эозинофилы.

Определение концентрации прокальцитонина (ПКТ) плазмы проводили им-мунохемилюминометрическим методом (B.R.A.H.M.S. Diagnostica, GmbH, Berlin, Germany). Для иммунохемилюминесцентного исследования использовали 20 мкл плазмы больного. Тест выполняли в течение 2 ч с конечным подсчетом результатов на полуавтоматическом анализаторе Ciba-Corning Magic® Lite II, Вауег. Предел обнаружения составлял 0,1 нг/мл.

Исследование сыворотки крови методом клиновидной дегидратации проводили по способу В.Н. Шабалина - С.Н. Шатохиной: на обезжиренное предметное стекло, находящееся строго горизонтально, микропипеткой наносили каплю сыворотки крови в объеме 20 мкл. Предметные стекла обрабатывались 0,02 %-м раствором лецитина для создания условий связи с подложкой. При этом диаметр капли на стекле составлял 5-7 мм. Затем каплю высушивали при температуре 20-25 С0 и относительной влажности воздуха 60-70 %, с минимальными потоками воздуха, в неподвижном состоянии. Образовавшуюся после высыхания пленку - фацию, че-

рез 18-24 ч исследовали под микроскопом в проходящем свете при увеличении хЮ-50.

Далее оценивали структурный портрет высохшей капли. Фацию подразделяли на три зоны. В каждой из зон изучали системные маркеры, количество, расположение, форму и размер следующих признаков: трещины, отдельности и конкреции и подсистемные — складки белковой зоны, токсические бляшки и языковые структуры (языки Арнольда).

Фация сыворотки крови здорового человека имеет следующие структурные элементы: трещины — радиальные, симметрично расположенные линейные структуры, отдельности - участки фации, со всех сторон ограниченные трещинами; конкреции — округлые, более светлые на общем фоне образования, расположенные в центральной зоне отдельностей.

Фации частично-радиального типа характеризуются потерей симметрии расположения основных элементов. Иррадиальный и циркулярный типы фации — хаотическим распределением трещин по всей поверхности фации или расположением трещин по периферической зоне фации параллельно краю. Наличие в фации сыворотки крови языковых структур свидетельствует о воспалительном генезе заболевания. Наличие в фации сыворотки крови токсических бляшек говорит о тяжелой интоксикации организма.

Статистическую обработку результатов клинических, лабораторных и специальных методов исследования проводили с помощью параметрических и непараметрических методов сравнения совокупностей, а также корреляционного критерия Пирсона. За достоверные результаты принимали различия при р < 0,05. Использовали стандартный пакет программ "Excel Worksheet 7.0", Statistica 6.0, biostat.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Общеклиническое обследование.

Возраст обследуемых контрольной группы составил от 20 до 40 лет, в среднем 26,7 ± 4,5 года, в группе с хроническим воспалительным процессом в стадии обострения и группе с гнойными процессами 25,2 ± 5,2 и 27,3 ± 5,9 лет соответственно. Длительность заболевания в группе А была 2,5 ± 1,1, в группе Б 3,8 ± 1,5 лет.

Пациентки с воспалительными процессами придатков матки в основной своей массе предъявляли жалобы на периодические боли в нижних отделах живота, с иррадиацией в поясницу, тянущего или ноющего характера, болезненные менструации и диспареунию (табл. 2).

Жалобы больных воспалительными процессами придатков матки

Жалобы Группа А (п = 71) (абсолютное число, %) Группа Б (п = 34) (абсолютное число, %) Р

Бесплодие 27 (38,0) 29 (85,3) <0,05

Боли внизу живота 23 (32,4) 32 (94,1) <0,05

Дисменорея 38 (53,5) 26 (76,5) <0,05

Нарушения сексуальной функции 19 (26,8) 23 (67,7) <0,05

Дизурия 4 (5,6) 6(17,6) <0,05

Запоры 21(29,6) 16 (47,0) <0,05

При бимануальном исследовании у большей части больных были различные патологические нарушения внутренних половых органов.

Так, при обследовании придатков одностороннее увеличение в группе А наблюдалось у 29 (40,8 %), в группе Б - у 20 (58,8 %), двустороннее увеличение в группе А - у 33 (46,5 %) и в группе Б - у 13 (38,2 %) пациенток соответственно. В контрольной группе придатки в 100 % случаев оставались нормальных размеров. Выявлено также было ограничение подвижности придатков матки в основном за счет спаечного процесса. Ограничение подвижности в группе А наблюдалось у 49 (69 %), а в группе Б - у 30 (88,2 %) пациенток. В контрольной группе ограничения подвижности придатков не выявлено. При пальпаторном исследовании обращало на себя внимание наличие болезненности как один из факторов несоответствия тяжести заболевания и клинических проявлений. Так, в группе А болезненность при пальпации придатков наблюдалась лишь у 42 (59,2 %) пациенток, тогда как в группе с гнойными образованиями - уже у 33 (97,1 %). В контрольной группе болезненности при пальпации придатков не было.

Объективное обследование больных с воспалительными заболеваниями придатков матки заключалось в оценке клинического состояния.

Определялись 3 основных параметра - температура тела, частота сердечных сокращений (ЧСС) и частота дыхательных движений (ЧДД). При сравнении показателей разных групп статистически значимое различие наблюдалось в группе Б. Пациентки группы А и контрольной группы достоверно не отличались.

Из табл. 3 видно, что по температуре тела, частоте сердечных сокращений и частоте дыхательных движений можно отличить группу пациенток с наличием тубоовариального гнойного образования (группа Б). Однако группа больных с хроническим воспалительным процессом придатков матки в период обострения без осложнений достоверно не отличается от контрольной группы.

Средние значения и стандартные отклонения ЧСС, ЧДД, С0

Клинический показатель Основная группа А (п=71) Основная группа Б (п=34) Контрольная группа (п=30)

ЧСС, уд/мин 74,3 ±6,1* 83,7 ±9,3** 73 ± 5,7*

ЧДД, /мин 15,1 ±2,1* 21,8 ±3,6** 14,2 ± 2,4*

Температура, Си 36,8 ± 0,7* 37,9 ±2,5** 36,6 ±0,65*

Примечание. Достоверными различия считали при р < 0,05: *р > 0,05; **р < 0,05.

Хронический воспалительный процесс придатков матки без нагноения не дает достаточной интоксикации организма, вследствие чего не наблюдается изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При появлении же гнойных очагов придатков матки интоксикация организма продуктами жизнедеятельности микроорганизмов резко возрастает. Это проявляется в ускорении процессов метаболизма, направленных в первую очередь на элиминацию токсинов и возбудителя (увеличение процессов потоотделения за счет повышения температуры, ускорение процессов фильтрации почками и печенью за счет увеличения ЧСС, тахипноэ). С повышением температуры обменные процессы организма направлены так же на его уничтожение. В результате активации микроорганизмов и воздействия их токсинов в макроорганизме понижается кислотность крови с развитием метаболического ацидоза. В данном состоянии системы оксидативного окисления (один из механизмов воздействия на бактерии, главной целью которого является уничтожение клеточной стенки) угнетаются. И именно учащение дыхания приводит к увеличению насыщения кислородом крови. Но если же организм не способен к компенсации, начинаются процессы отграничения патологического очага в виде формирования гнойных образований.

2. Лабораторные исследования.

Наиболее распространенным из общих анализов крови, анализируемых при воспалительном процессе, является повышение количества лейкоцитов.

Установлено, что содержание лейкоцитов у женщин контрольной группы составило 5,54 ± 1,76, у женщин же групп А и Б этот показатель был достоверно выше (р < 0,05) и составлял 9,6 ± 2,57 и 12,18 ± 3,93 соответственно.

Кроме рутинного подсчета количества лейкоцитов был использован метод подсчета всех острофазовых популяций. На основании лейкоцитарной формулы были рассчитаны лейкоцитарные индексы интоксикации для трех групп: для контрольной группы он составлял 1,28 ± 0,13, для группы А - 3,39 ± 0,52 и для группы Б - 5,86 ± 0,78. Статистически значимые различия были во всех группах (р <

0,05). Также были рассчитаны средние значения по всем группам для прокальци-тонина - маркера системной воспалительной реакции. В контрольной группе его уровень составлял 0,33 ± 0,15, в группе с воспалительными процессами без осложнений - 1,2 ± 0,65 и в группе с гнойными образованиями - 3,1 ± 1,12 нг/мл (табл. 4).

Таблица 4

Показатели ЛИИ, прокальцитонина и количества лейкоцитов

Лабораторные Группа А Группа Б Контрольная

показатели (п=71) (п=34) группа (п=30) Р

Лейкоциты, х10ч 9,6 ± 2,57 12,18 ±3,93 5,54 ± 1,76 <0,05

ЛИИ 3,39 ± 0,52 5,86 ± 0,78 1,28 ±0,13 <0,05

Прокальцитонин, нг/мл 1,2 ±0,65 3,1 ± 1,12 0,33 ±0,15 <0,05

Примечание. Достоверной считали разницу при р < 0,05.

Таким образом, при переходе от нормального состояния к патологическому увеличиваются показатели лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации и прокальцитонина.

Была доказана пропорциональная зависимость между повышением уровней этих показателей, как один показатель изменяется относительно другого и насколько их связь тесна в каждой группе (табл. 5).

Таблица 5

Взаимосвязь количества лейкоцитов, ЛИИ и прокальцитонина

Лабораторные показатели Критерий Пирсона

Группа А (п=71) Группа Б (п=34) Контрольная группа (п=30)

Лейкоциты — прокальцитонин 0,721* 0,456** 0,443**

Прокальцитонин -ЛИИ 0,874* 0,749* 0,673**

ЛИИ - лейкоциты 0,750* 0,569** 0,563**

*р < 0,05; **р > 0,05

Таким образом, достоверной связи между количеством лейкоцитов, про-кальцитонином и индексом лейкоцитарной интоксикации в контрольной группе обнаружено не было. Вероятнее всего, это связано с широким разбросом значений лейкоцитов, прокальцитонина и ЛИИ в норме. Также возможно, что данные показатели у здоровых людей напрямую не зависят друг от друга и лишь находятся в пределах своих нормальных значений.

В группе А наблюдалась максимально тесная связь между острофазовыми показателями. Можно полагать, что при начинающемся воспалении все системы организма работают слаженно и кооперативно. Данное действие направлено на уничтожение возбудителя, при этом компенсаторные запасы лизосомальных ферментов организма достаточны, и все участники воспалительного ответа (лейкоциты, юные формы нейтрофилов и уровень прокальцитонина) изменяются равномерно. Однако при достижении воспалительным процессом определенного уровня интоксикации, при котором истощаются внутриклеточные запасы противовоспалительных факторов, процесс начинает характеризоваться несогласованностью изменения показателей. Это видно в анализе взаимосвязи группы Б. Наиболее тесная связь осталась между уровнем прокальцитонина и лекоцитарным индексом интоксикации.

Для определения токсического действия на кроветворный пул произведен анализ показателей эритроцитарного ростка (табл. 6).

В общем анализе крови также проведена оценка уровня эритроцитов и гемоглобина, их уровень был достоверно ниже в группе Б, нежели в группе А.

Таблица 6

Средние значения количества эритроцитов и гемоглобина

Пациенты Лабораторные показатели

Эритроциты, х10 Гемоглобин, г/л Р

Контрольная группа (п=30) 4,5 ± 0,9 120 ± 5,7 <0,05

Группа А (п=71) 3,8 ± 1,2 113 ±5,2 <0,05

Группа Б (п=34) 2,9 ± 1,1 96 ± 3,5 <0,05

Примечание. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в группе Б связано с угнетением кроветворного ростка, нежели разрушением их в результате токсического влияния. Если бы такое влияние было достаточно выражено, то это отразилось бы, во-первых, на появлении незрелых форм, а во-вторых, массивное разрушение привело бы к появлению признаков внугрисосудистого гемолиза как кли-

нических (желто-зеленый цвет кожных покровов и слизистых), так и биохимических показателей (повышение уровня непрямого билирубина).

Морфологическая картина сыворотки крови

Известно, что сыворотка крови в основной своей массе состоит из воды и на 8-10 % из сухого остатка, содержащего липопротеиды, альбумины и глобулины, неорганические вещества и в меньшей степени гормоны и ферменты. Содержание данных веществ существенно меняется при различных патологических состояниях, в том числе и при воспалении. Логичным будет предположить, что эти изменения найдут свое отражение в капле сыворотки крови при ее дегидратации.

В настоящее время выделено пять типов системной организации сыворотки крови: 1-й - радиальный, 2-й - частично-радиальный, 3-й - иррадиальный, 4-й -циркулярный и 5-й - двойной. Определенный тип фации соответствует изменению концентрации определенных веществ и характеризует определенное патологическое состояние.

Фация сыворотки крови здоровой женщины имеет радиальный тип строения, характеризующий совместную работу всех систем организма. Фация сыворотки крови здоровой женщины имеет следующие структурные элементы: трещины - радиальные, симметрично расположенные линейные структуры, формирующиеся в процессе дегидратации в результате испарения рыхлосвязанной воды с белками; отдельности - участки фации, со всех сторон ограниченные трещинами; конкреции - округлые, более светлые на общем фоне образования, расположенные в центральной зоне отдельностей.

Данный тип фации сыворотки крови представлен на рис. 1 и наблюдался у здоровых женщин.

Рис. 1. Радиальный тип фации сыворотки крови здоровой женщины (Б.И.В., 25 лет)

Фации частично-радиального типа характеризуются потерей симметрии расположения основных элементов (рис. 2).

Рис. 2. Частично-радиальный тип фации сыворотки крови женщины с хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения (К.Т.А., 31 год)

Иррадиальный и циркулярный типы фации (рис. 3) характеризуются хаотическим распределением трещин по всей поверхности фации или расположением

трещин по периферической зоне фации параллельно краю.

■BEKP'V* „г J '

Í¡| И®

Рис. 3. Иррадиальный тип фации сыворотки крови пациентки с двухсторонними пиосальпинксами (Б.Н.Е., 32 года)

Радиальный тип фации сыворотки крови определялся у 25 (83,3 %) пациенток контрольной группы , в то время как у больных с хроническим воспалительным процессом (группа А) (п = 71) подобная структура фации встречалась лишь у 22 (30,9 %), а при гнойных образованиях (группа Б) (п = 34) - у 2 (5,88 %).

Частично-радиальный тип фации встречался в основном при обострении хронического сальпингоофорита (группа А) - 48 (67,6 %), а иррадиальный - при гнойных образованиях (группа Б) -29 (85,3%).

Двойная фация выявлена у 3 (8,8%) пациенток с гнойными образованиями (табл. 7).

Таблица 7

Распределение типов фаций у больных с воспалительными процессами

придатков матки

Пациенты Тип фаций

Радиальный (абсолютное количество, %) Частично-радиальный (абсолютное количество, %) Иррадиальный (абсолютное количество, %)

Группа А (п=71) 22 (30,9) 48 (67,6) 1 (1,4)

Группа Б (п=34) 2 (5,88) 3 (8,8) 29 (85,3)

Контрольная группа (п=30) 25 (83,3) 5 (16,7) 0(0)

Примечание: р < 0,05.

Кроме выявленных нарушений в структурной организации основных элементов фации в сыворотке крови больных воспалительными процессами придатков матки определялось большое количество и разнообразие подсистемных элементов, являющихся маркёрами патологических процессов, протекающих в организме.

Количество выявленных патологических образований в сыворотке крови пациенток с воспалением придатков матки достоверно отличалось (р < 0,05) от контрольной группы и основных групп.

В контрольной группе пациенток патологические маркеры в фациях сыворотки крови отсутствовали. В группе А у пациенток с хроническим воспалением придатков матки без осложнений фации сыворотки крови характеризовались наличием языковых структур, так называемых языков Арнольда. Это микроструктуры, являющиеся маркерами воспаления и представляющие собой образования треугольной формы с наличием зубчатого и гладкого краев. Они наблюдались у 61 (85,92 %) пациентки. В ряде случаев у больных группы А встречались такие патологические маркеры как токсические бляшки у 12 (16,9 %) и складки белковой зоны у 7 (9,9 %) (табл. 8).

В группе пациенток с гнойными образованиями наиболее часто обнаруживаемыми патологическими маркерами были токсические бляшки, которые регистрировались у 30 (88,2 %) пациенток. Количество структур типа языковых полей в группе Б встречалось у 16 (47,1 %) пациенток. Частота возникновения складок

белковой зоны в данной группе возросла и была выявлена у 18 (52,9 %) пациенток. Большинство исследователей относят токсические бляшки и складки белковой зоны к группе интоксикационных маркеров, что подтверждают полученные нами данные.

При интоксикации происходит нарушение пространственной конформации белка вследствие воздействия на него токсических веществ.

Таблица 8

Распределение патологических маркеров у женщин с воспалительными процессами придатков матки

Пациенты Маркеры воспалительной реакции

Нет (абсолютное количество, %) Языковые структуры (абсолютное количество, %) Токсические бляшки (абсолютное количество, %)

Группа А (п=71) 5 (7,04) 61 (85,9) 12 (16,9)

Группа Б (п=34) 0(0) 16 (47,1) 30 (88,2)

Контрольная группа (п=30) 30(100) 0(0) 0(0)

Примечание, р < 0,05.

При корреляционном анализе частоты возникновения патологических маркеров типа языковых структур и количества лейкоцитов установлено, что при количестве лейкоцитов от 9,0 х 109 данный показатель был г = 0,78. При увеличении же количества лейкоцитов до 12,0 х 109 связь значительно уменьшалась и составляла г = 0,43.

При анализе тесноты связи ЛИИ и языковых структур при ЛИИ 2,5, г = 0,81, при повышении до 3,0 г = 0,37. Зависимость количества прокальцитони-на и языковых структур при уровне последнего 0,5 г = 0,65, а максимальной зависимость была при уровне 2,0 и составляла г = 0,79.

Таким образом, увеличение площади распространения языковых полей прямо пропорционально увеличению количества лейкоцитов, ЛИИ и уровню про-кальцитонина лишь до определенного уровня, свыше которого данная связь значительно уменьшается, при сравнении с ЛИИ и лейкоцитами. Однако при сравнении с прокальцитонином эта связь оставалась достаточно тесной.

В сравнении количества токсических бляшек и количества лейкоцитов, ЛИИ и прокальцитонина достоверной зависимости выявлено не было.

В биохимических анализах была обнаружена зависимость количества токсических бляшек от уровня общего белка, его количество обратно пропорционально количеству токсических бляшек (в группе с хроническим воспалением придатков матки без осложнений г = 0,63, а в группе с гнойными образованиями - г = 0,75). Таким образом, можно сделать вывод, что при уменьшении количества общего белка увеличивается количество токсических бляшек. Вероятнее всего, эта зависимость связана не с его уменьшением, а с повышением уровня среднемо-лекулярных пептидов - маркера интоксикации. (Рыжкова O.A., 2008).

Наличие либо отсутствие языковых структур исследовано с помощью X -критерия таблицей сопряженности.

Попарно исследованы контрольная группа с группами А и Б (табл. 9).

Таблица 9

Достоверность различий между группами по наличию токсических бляшек

Пациенты Количество токсических бляшек х2

Группа А (п=71) 4,3±2,5 <0,05

Группа Б (п=34) 7,1±3,8 <0,05

Контрольная группа (п=30) 0 <0,001

Проведен анализ степени взаимосвязи наличия токсических бляшек с видом воспаления с использованием ^-критерия. Установлено, что имеется достоверная связь наличия токсических бляшек со степенью тяжести патологического процесса. Так, в контрольной группе пациенток токсических бляшек не было. В группе с хроническим воспалительным процессом придатков матки в стадии обострения их количество было 4,3 ± 2,5, а в группе с гнойными образованиями -7,1 ± 3,8. Не наблюдалось какой-либо закономерности изменений морфострукту-ры фации сыворотки крови в зависимости от возраста больной и характера экст-рагенитальной патологии.

Морфологическое исследование фаций сыворотки крови в группе А соответствовало диагностическому показателю чувствительности 68,1 % и специфичности 49,4 %; в группе Б - чувствительности 82,7 % и специфичности 71,5 %.

Таким образом, предполагаемый диагностический подход, включающий структурный анализ фаций, позволит улучшить диагностику воспалительных процессов органов малого таза в стадии обострения, а также оценить степень деструктивных процессов, происходящих в организме.

Выводы

1. Клиническая картина обострения хронического воспалительного процесса придатков матки без осложнений у 60 % пациенток характеризуется стертым характером течения заболевания (болевой синдром у 32,4 % женщин).

2. У здоровых женщин фации сыворотки крови имели радиальную структуру в 83,3 % без подсистемных патологических маркеров. Для обострения хронического воспалительного процесса придатков матки характерна частично-радиальная структура построения фации сыворотки крови, наблюдающаяся у 67,6 % больных, из подсистемных маркеров в 85,9 % имелись языковые структуры. При гнойном процессе структура фации сыворотки крови в 85,3 % носит иррадиальный характер. Из подсистемных маркеров в 88,2 % наблюдались токсические бляшки.

3. Средний уровень прокальцитонина в сыворотке крови здоровых женщин составлял 0,33 ± 0,15 нг/мл, лейкоцитарный индекс интоксикации - 1,28 ± 0,13. При воспалении придатков матки без осложнений уровень прокальцитонина - 1,2 ± 0,65 нг/мл, лейкоцитарного индекса интоксикации - 3,39 ± 0,52, а у женщин с гнойными образованиями - 3,1 ± 1,12 нг/мл и 5,86 ± 0,78 соответственно.

4. Морфологическое исследование фаций сыворотки крови в группе с хроническим воспалением придатков матки в стадии обострения соответствовало диагностическому показателю чувствительности 68,1 % и специфичности 49,4 %; в группе с гнойными образованиями чувствительности - 82,7 % и специфичности - 71,5 %.

Практические рекомендации

1. Для улучшения диагностики воспалительных процессов придатков матки традиционные диагностические методы следует дополнять исследованием морфологических особенностей сыворотки крови.

2. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации, превышающее значение 2,0, характерно для обострения хронического воспалительного процесса придатков матки, повышение уровня индекса более 4,0 характерно для формирования гнойного образования.

3. Значение прокальцитонина сыворотки крови до 0,5 свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса. Повышение прокальцитонина сыворотки крови от 0,5 до 2,0 свидетельствует о наличии воспалительного процесса придатков матки, а повышение более 2,5 - о гнойном характере воспаления.

4. При появлении языковых структур в фации сыворотки крови следует думать о наличии воспалительного процесса придатков матки катарального характера. При появлении маркеров типа токсических бляшек - о наличии гнойного образования придатков матки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.,Дементьев, К.А. Способ оценки тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза методом клиновидной дегидратации сыворотки крови / К.А. Дементьев, С.И. Кулинич // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 97. Вып 6 -С. 81-84.

2. Кулинич, С.И. Метод клиновидной дегидратации сыворотки крови в оценке степени тяжести ВЗОМТ/ С.И. Кулинич, К.А. Дементьев II Мать и дитя в Кузбассе. - 2011. - № 1. - С. 260-262.

3. Кулинич, С.И. Попытка изучить степень тяжести воспалительных заболеваний матки и придатков методом клиновидной дегидратации сыворотки крови / С.И. Кулинич, К.А. Дементьев II Мать и дитя в Кузбассе. - 2011. - № 1 - С 9195.

4. Кулинич, С.И. Метод клиновидной дегидратации сыворотки крови в оценке степени тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза / С.И. Кулинич, К.А. Дементьев //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2010. - № 6 (76). - Ч. 2. - С. 43-46.

5. Дементьев, К.А. Морфологические особенности фации сыворотки крови и определение степени тяжести ВЗОМТ / К.А. Дементьев // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 77-й Республиканской науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Уфа, 2012. - T. I. - С. 206207.

6. Дементьев, К.А. Способ определения степени тяжести воспалительных заболеваний матки и придатков методом клиновидной дегидратации сыворотки крови / К.А. Дементьев // Мать и дитя: материалы IV Регион, науч. форума. - Екатеринбург, 2010. - С. 96-98.

7. Кулинич, С.И. Морфометрический анализ фаций сыворотки крови у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки / С.И. Кулинич, К.А. Дементьев II Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы: сб. тез. всерос. конгр. с междунар. участием. -М., 2011.-С. 242-243.

8. Кулинич, С.И. Морфометрический анализ фаций сыворотки крови у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки / С.И. Кулинич, К.А. Дементьев II Актуальные вопросы патологии репродукции: тез. всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Барнаул, 2011.-С.113-114.

9. Кулинич, С.И. Определение степени тяжести воспалительных заболеваний придатков матки у молодых женщин методом клиновидной дегидратации сыворотки крови / С.И. Кулинич, КА. Дементьев И Мать и дитя: материалы XII всерос. науч. форума. - М., 2011. - С. 341-342.

10. Кулинич, С.И. Определение степени тяжести воспалительных заболеваний придатков матки у молодых женщин методом клиновидной дегидратации сыворотки крови / С.И. Кулинич, К.А. Дементьев // Проблемы детской и подростковой гинекологии: материалы Дальневосточной науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Благовещенск, 2010. - С. 84-85.

Список использованных сокращений

КОЕ колониеобразуюшие единицы

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

OAK общий анализ крови

ОАМ общий анализ мочи

ПКТ прокальцитонин

УЗИ ультразвуковое исследование

ХВПМ хроническое воспаление придатков матки

ЧДД частота дыхательных движений

ЧСС частота сердечных сокращений

ДЕМЕНТЬЕВ КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ У ПАЦИЕНТОК ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 3/1

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел.: (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru