Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-диагностическое значение метода лазерной допплеровской флюометрии для раннего выявления сосудистых осложнений при сахарном диабете I типа у детей

На правах рукописи

БАХМУТОВА ЭЛЬВИРА ГУМЕРОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

МЕТОДА ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I ТИПА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003065470

АСТРАХАНЬ - 2007

003065470

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Джумагазиев Анвар Абдрашитович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Рассказов Николай Иванович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев Олег Константинович

кандидат медицинских наук, доцент Виноградов Борис Яковлевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

К 208 005 01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА

Автореферат разослан «

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова JIВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Сахарным диабетом (СД) 1 типа заболевают, в основном, дети и подростки, что приводит к ранней инвалидизации и увеличивает смертность в молодом возрасте В связи с этим, СД 1 типа считается одной из важнейших медико-социальных проблем современности (Балаболкин М И и со-авт , 2002, Дедов И И и соавт, 2003, Мартынова М И и со-авт , 2002 и др.)

Являясь пожизненным заболеванием с многообразными и тяжелыми осложнениями, СД у детей и подростков уже на ранних этапах своего развития характеризуется значительными гормональными, обменными расстройствами, иммунологическими сдвигами, выраженными нарушениями функции внутренних органов и систем организма При СД наблюдается поражение всех звеньев системы кровообращения, в первую очередь, капилляров и артериол с развитием специфических дегенеративных изменений в базальной мембране -микроангиопатий (МАП), которые носят при сахарном диабете генерализованный характер и являются его специфическим, клинико-морфологическим признаком Распространенность диабетических ангиопатий, по данным ряда авторов, составляет от 5 до 90% (Дедов И И и соавт , 2003, Ефимов А С и соавт , 1998, Шор Н А и соавт., 1999 и др ) Вследствие генерализованной микроангиопатии развивается диабетическая полинейропатия (ДПНП) с исходом в синдром диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей (Касаткина Э П и соавт, 1999, Кошкин В М и соавт, 2000, Вогп-шуг Б , 1997) Исследователи, изучающие сосудистые осложнения у детей и подростков с СД 1 типа, выявили, что сосуды нижних конечностей поражаются гораздо раньше и чаще, чем в других органах (Ляйфер А И , Солун М Н , 1992)

Микроциркуляторные нарушения наблюдаются уже при дебюте заболевания, и неинвазивные методы оценки этих изменений могут на доклиническом уровне помочь исследо-

вать степень гемодинамических сдвигов, выявить необходимость более детального обследования для раннего выявления сосудистых осложнений и своевременного лечения

К таковым можно отнести относительно новый метод изучения микроциркуляции - лазерную допплеровскую фло-уметрию (ЛДФ)

В доступной литературе работ по изучению кожной микроциркуляции у детей, больных сахарным диабетом 1 типа методом лазерной допплеровской флоуметрии не встретилось.

Цель исследования.

Обосновать эффективность использования лазерной допплеровской флоуметрии для выявления ранних микрососудистых осложнений у детей с сахарным диабетом 1 типа

Задачи исследования.

1 Определить состояние микроциркуляции кожи, ее волновой спектр, а также результаты функциональной (тепловой) пробы у здоровых детей

2 Установить наиболее информативные зоны, характеризующие состояние микроциркуляции кожи и дать клиническую оценку амплитудно-частотному спектру ритмических составляющих ЛДФ-сигнала у детей с сахарным диабетом I типа в зависимости от длительности заболевания

3 Обосновать значимость конкретного показателя функциональной (тепловой) пробы с использованием ЛДФ в диагностике микроциркуляторных расстройств при сахарном диабете 1 типа у детей

4 Оценить прогностическое значение ЛДФ-тестирования для выявления ранних доклинических признаков микро-ангиопатий кожи у детей с СД 1 типа

Научная новизна.

Впервые установлены особенности состояния микро-циркуляторного русла кожи у детей с сахарным диабетом 1

типа методом лазерной допплеровской флоуметрии Проведено сравнение данных перфузии кожи и выяснены функциональные возможности микроциркуляции кожи в пяти точках в группе детей с сахарным диабетом 1 типа Проведен анализ среднестатистических данных ЛДФ-грамм, результатов амплитудно-частотного спектра и показателей термопробы

Впервые показано диагностическое и прогностическое значение изученных показателей и определены дополнительные критерии оценки тяжести осложнений сахарного диабета 1 типа у детей На основе полученных результатов усовершенствован метод прогнозирования сосудистых осложнений у детей с сахарным диабетом 1 типа Практическая значимость.

Оценка состояния микроциркуляторного кровотока в коже у детей с сахарным диабетом 1 типа с помощью метода ЛДФ дает возможность на раннем доклиническом этапе выявлять гемодинамические нарушения и прогнозировать мик-роангиопатии

Метод ЛДФ может быть использован в клинической практике для целенаправленного наблюдения и своевременной терапии в связи с высокой информативностью и неинва-зивностью, что особенно важно в работе с детьми Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику эндокринологического отделения Областной детской клинической больницы им проф Н Н Силищевой, где метод ЛДФ используется как один из компонентов ранней доклинической диагностики сосудистых осложнений при СД 1 типа у детей

Материалы исследования внедрены в учебный процесс на педиатрических кафедрах лечебного и педиатрического факультетов Астраханской государственной медицинской академии

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсу-

ждены на VIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), X Съезде педиатров России (Москва, 2005), X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), научно-практической конференции, посвященной 80-летию АГМА (Астрахань, 2006), научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМА (Астрахань, 2006), XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007)

Работа прошла апробацию на совместном заседании врачей Областной детской клинической больницы им проф Н Н Силищевой, областного кожно-венерологического диспансера, ГДП №1 г Астрахани и сотрудников Астраханской государственной медицинской академии

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в центральной печати

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на f3$ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, состоящих из четырех разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Список литературы включает 216 источников, из них 159 - отечественных и 57 - зарубежных авторов Работа иллюстрирована 20 таблицами, 36 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту.

1 При использовании метода ЛДФ при обследовании условно-здоровых детей контрольной группы, выявлены достоверные отличия уровня базального кровотока у дошкольников по отношению ко всем другим возрастным группам При проведении тепловой пробы также выявлены достоверные изменения в ряде величин

2 Для оценки микроциркуляторных нарушений у детей с СД 1 типа методом ЛДФ представляется возможным использование двух кожных зон При изучении результатов флоуметрии в исследуемой группе выявлено усиление активных механизмов регуляции кровотока и выраженное подавление пассивных ритмов в регуляции сосудов микроциркуляторного русла

3 При использовании функциональной тепловой пробы выявляется значимое снижение резерва капиллярного кровообращения (РККтп) у детей с сахарным диабетом 1 типа Величина РККтп может быть принята в качестве пороговой для определения микроциркуляторных расстройств.

4 С помощью ЛДФ-данных у детей с СД 1 типа нарушения микроциркуляции выявляются в 1,5 раза чаще, чем при использовании общепринятых методов диагностики Это свидетельствует о возможностях данного метода выявлять скрытые микрососудистые изменения на раннем доклиническом этапе Показатели ЛДФ-тестирования могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки микроангиопатий для целенаправленного наблюдения и своевременной коррекции

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 49 детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, находящихся на стационарном лечении и получающих инсулинотерапию Возраст больных от 7 до 17 лет, длительность заболевания от 1 месяца до 13 лет Обследование проводилось вне наслоения соматических заболеваний и декомпенсации основной патологии. При оценке объективного статуса с привлечением невропатолога, заключение о наличии периферической полинейропатии было вынесено у 19

больных Контрольная группа состояла из 44 условно - здоровых детей сопоставимого пола и возраста

Характер периферического кровотока в коже оценивался методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) Исследования проводились на отечественном аппарате JIAKK-01 (НПП «Лазма», г Москва) Измерение проходило в тихом помещении с температурой +22-23 °С, после 10 минутной адаптации, в положении лежа на спине С помощью штатива и клейкой ленты обеспечивалась неподвижность положения световодов ЛАКК-01 Состояние периферического кровотока оценивалось на тыльной поверхности стопы Запись кровотока пациентов осуществлялась не менее 3 минут

При анализе ЛДФ-грамм определялись показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний (СКО), коэффициент вариации (Kv) Далее производился амплитудно-частотный анализ ритмов кровотока с определением максимальных амплитуд низкочастотных (ALF), высокочастотных (AHF) и пульсовых (ACF) колебаний После регистрации показателей ЛДФ, для получения более точной информации о состоянии капиллярного кровотока и его функциональных резервов, выполнялась термопроба При термопробе после 20-секундной записи исходного кровотока производилось нагревание исследуемого участка с помощью термоэлемента ЛАКК-01 до температуры 44°С с последующим сохранением ее на этом уровне в течение 2-х минут Затем температура снижалась до исходного уровня Время проведения тепловой пробы - не менее 8 минут Функциональный тест проводился в области внутренней лодыжки После удаления артефактов допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с использованием программы Lakk 2 2 0 507 (2003) (НПП «Лазма», Москва)

В результате обработки термопробы определялись показатели микроциркуляции исходный (ПМисх), коэффициент прироста показателя микроциркуляции (ПМувелич), максимальный (ПМтах), восстановленный после прекращения нагревания (ПМвосст), резерв капиллярного кровотока

тепловой пробы (РККтп), вычислявшийся по формуле ПМмах/ПМисх хЮ0%

Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2000 Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного отклонения (8) Производился корреляционный анализ и вычисление критерия Стьюдента (t) Различия считались достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для измерений были выбраны 5 точек две располагались на коже тыла правой и левой кисти, две - на тыле правой и левой стопы и одна точка находилась на коже лба Выбор точек обусловлен тем, что кисти и стопы являются областями-мишенями при появлении микроангиопатий и полиней-ропатий по типу «носок и перчаток» Точка на коже лба взята для сравнения

При сравнении результатов ЛДФ-тестирования детей с сахарным диабетом 1 типа и детей группы контроля, установлено, что уровень базального кровотока был сходным. Отличия наблюдались лишь на коже лба, который у детей с диабетом был выше на 33%

Величина флакса (СКО), являющаяся отклонением амплитуды колебаний от среднего показателя микроциркуляции, во всех пяти точках была достоверно выше в группе больных, более чем на 50% (р< 0,001) (рис 1)

Повышение этого показателя обусловлено более интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции В то же время, чрезмерно высокая колеблемость потока эритроцитов свидетельствует о патологических процессах в микрососудистом русле В наших исследованиях высокий уровень флакса, скорее всего, указывает на то, что в исследуемой группе преобладает спазм микрососудов.

Кожа лба 11равая Леная кисть Правая Левая кисть стопа стопа

■ Дети с СД I типа □ Контрольная группа

Рис. I Величина флакса (СКО) у детей с СД 1 типа и в контрольной группе

При анализе гармонических составляющих флуктуации кожного кровотока у больных детей, выявлено достоверное однонаправленное увеличение результатов миогенной активности микрососудов по сравнению с группой контроля во всех точках (рис.2).

ЩБольные СД 1 типа □Контрольная группа

Рис.2 Показатель миогенной активности вазомоторов у детей с СД 1 типа и в контрольной группе

> п

В группе детей, страдающих сахарным диабетом, величины вклада высокочастотных респираторных колебаний русла, связанных с экскурсиями грудной клетки остаются стабильными только на коже лба и обеих кистей На коже стоп эти показатели снижены в среднем на 21% (р< 0,001) (рис 3)

□ Больные СД 1 типа

I Контрольная группа

Рис 3 Величина респираторных колебаний у детей с СД 1 типа и в контрольной группе

Скорее всего, это происходит за счет выраженного усиления активных механизмов контроля и соответственного подавления пассивных ритмов, и на коже нижних конечностей эти изменения выявились в первую очередь Следовательно, проявлением такой выраженной вазоконстрикции может явиться ишемия тканей

Для наиболее полной оценки состояния микроцирку-ляторного русла необходимо комплексное использование характеристик базального кровотока, данных амплитудно-частотного спектра допплерограмм и результатов функциональных проб. Функциональную тепловую пробу проводят в тех случаях, когда необходимо выявить реактивность микрососудов, их резистентность, состояние регуляторных механизмов и резерв микроциркуляторного русла

При сравнительном анализе тепловой пробы (рис 4) наблюдалось снижение прироста величины ПМ у детей с СД 1 типа 19,84±1,5 перф ед против 25,21±1,4 перф ед у здоровых (р<0,05) В связи с этим, максимальный уровень перфузии был ниже в исследуемой группе (22,3±1,5 перф ед), чем у детей контрольной (27,8±1,4 перф ед) (р<0,01)

ПМ исх ПМ увел ПМ мах ПМ восст □ Контрольная группа ■ Дети с СД 1 типа

Рис 4 Показатели тепловой пробы при ЛДФ у детей с СД 1 типа и в контрольной группе

Выявлено существенное снижение резерва капиллярного кровообращения тепловой пробы (РККтп) у детей с СД 1 типа (358,5 ± 28,6%) по сравнению с контрольной-630,9 ± 62,9% (р<0,001) (рис.5).

Эти изменения связаны со сниженной способностью к вазодилатации микроциркуляторных сосудов на воздействие повышенного потока крови, поскольку в сосудистой стенке, кроме специфических дегенеративных изменений в базальной мембране (микроангиопатии) у детей с СД 1 типа, идет подавление синтеза простациклина и оксида азота, обладающего вазодилатирующим действием

В зависимости от длительности заболевания, больные СД 1 типа были разделены на 3 группы до 1 года -14 человек (28,6%), от 1 года до 5 лет - 20 человек или 40,8%

Детей, страдающих СД 1 типа, более 5 лет обследовано 15 человек (30,6%)

РККтп (%)

□ Контрольная группа В Дети с СД 1 типа

Рис 5 Показатели РККтп при ЛДФ у детей с СД 1 типа и в контрольной группе

При анализе амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, различия выявлены только на коже лба Отличия касались групп со стажем сахарного диабета 1 типа от 1 до 5 лет и группы с длительностью заболевания более 5 лет

В группе со стажем заболевания от 1 до 5 лет все параметры микроциркуляции при проведении тепловой пробы и РККтп были несколько выше по сравнению с остальными группами

У детей со стажем СД 1 типа более 5 лет (рис 6), прирост ПМ на 29,9% и максимальный ПМ на 23,7% ниже, чем в группах детей со стажем заболевания до 1 года и от 1 года до 5 лет Величина РККтп у детей со стажем СД 1 типа более 5 лет составил 293,9 ± 40,9%, что достоверно ниже, чем в остальных группах детей (р<0,05)

ПМ исх ПМ увел, ПМ мах. ПМ восст.

РККтп (%)

□ До I года Я От 1 года до 5 лет □ Более 5 лет

Рис.6 Показатели тепловой пробы при ЛДФ у детей с СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания

Это может свидетельствовать об уже имеющихся изменениях в микроциркуляторном русле, что проявляется снижением резервных возможностей микрососудов по увеличению кровотока во время реактивной тепловой гиперемии и косвенно подтверждает литературные данные о том, что с увеличением длительности заболевания увеличивается распространенность осложнений (Дедов И.И. и соавт., 2003).

Исследуемую группу разделили в зависимости от наличия или отсутствия диабетической полинейропатии (ДПНП), установленной с помощью традиционных клинических методов оценки с привлечением специалистов (невропа-

толога, эндокринолога). С признаками ДПНП было 19 пациентов (38,8%). Мри проведении ЛДФ с функциональной тепловой пробой у детей с СД 1 типа, осложненным периферической ДПНП, выявлено, что коэффициент прироста ИМ составил 1б,6±2,1 иерф.ед., что ниже, чем в контрольной на 33,3%, где этот показатель составил 25,2±1,4 иерф.ед. (р<0,01). ИМ максимальный в группе с ДПНП также снижен па 30,1% в сравнении с контрольной, соответственно: 19,3±2,1 иерф.ед. и 27,8±1,4 иерф.ед. (р<0,01) (рис.7).

ПМ 11сх

ГТМ увел.

ПМ мах.

ПМ восст.

630,9

— |зш| 310,8

РККтп (%)

□ Контрольная гру шш п Дета с СД I типа без ДПНП

□ Дети с СД I типа йДПИП

Рис.7 Показатели тепловой иробы и РККтп при ЛДФ у детей с СД 1 типа б зависимости от наличия или отсутствия ДПНП

Наблюдалось значимое снижение резерва капиллярного кровотока у детей с СД 1 типа и ДПНП на уровне 310,8,% что более чем в 2 раза ниже уровня РККтп в контрольной группе (р<0,001)

У детей, без полинейропатии показатель РКК несколько выше, чем у пациентов с ДПНП, и составляет 388,8%, но ниже, чем у детей контрольной группы (р<0,01)

Следовательно, снижение РККтп в 2 и более раза может быть принято в качестве порогового при определении микроангиопатии нижних конечностей у детей с СД 1 типа, наиболее наглядно отражающего микрососудистые изменения в нижних конечностях Именно величина РККтп достоверно изменяется при наличии микроангиопатии

У детей с длительностью сахарного диабета до 1 года, клинический диагноз периферической ДПНП вынесен у 2 больных (14,3%) (рис 8) По данным тепловой пробы снижение величины РККтп ниже уровня 310,8% фиксировалось у 7 (50%) детей с СД 1 типа, где РККтп в среднем составил 223,6%

100

До 1 От 1 до 5 Более 5 года лет лет

(п=14) (п=20) (п=15)

□ Традиционные методы оценки ■ Метод ЛДФ и ТП

Рис 8 Оценка традиционных методов диагностики ДПНП нижних конечностей у детей с СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания и метода ЛДФ в сравнении

В группе со стажем диабета от 1 года до 5 лет данный вид осложнения СД 1 типа в историях болезней зафиксирован у 5 (25%) пациентов При проведении тепловой пробы РККтп был снижен у 8 (40%) больных, составив в среднем 232,4%

У больных с длительным стажем заболевания процент осложнений по данным традиционных методов диагностики и по ЛДФ практически сравниваются (80% и 86,7%)

При анализе историй болезней и амбулаторных карт всей исследуемой группы, заключение о наличии полинейро-патии при использовании традиционных методов диагностики микрососудистых осложнений нижних конечностей у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, было вынесено лишь в 19 случаях (38,8%) (рис 9)

В то же время, при анализе всех допплерограмм тепловой пробы при ЛДФ, где в качестве оценочного критерия была взята величина резерва капиллярного кровообращения (РККтп), наличие патологических изменений присутствовало в 28 случаях (57,1%)

Полагаем, что разница была связана с тем, что при традиционных методах установления наличия осложнения при СД 1 типа у детей, используются только клинические методы оценки.

- учет субъективных ощущений пациентов, таких как тянущие боли в нижних конечностях, судороги в икроножных мышцах, парестезии в виде покалывания, онемения, ползания мурашек, жжения пальцев ног

-при обследовании детей, особенно раннего возраста, не всегда удается получить достоверную информацию

- снижение рефлекторной активности и чувствительности происходит уже при грубых нарушениях микроциркуляции, обусловленных микроангиопатиями

- проведение электромиографии мышц нижних конечностей в широкой практике, не проводится в связи с отсутствием аппаратуры для диагностики или высокой стоимостью исследования

□ Наличке МЛП Н Отсутствие МАП Частота заключений о наличии микрососудистых осложнений нижних конечностей с использованием традиционных методов диагностики (в %)

2.

42,9 %

57,1 %

О Наличие МАП ■ Отсутстпие МАП

Частота заключений о наличии микрососуднстых осложнений нижних конечностей с использованием ЛДФ и тепловой

пробы

(Б %)

Рис.9 Оценка эффективности традиционных методов диагностики м икроанги о пат и и (МЛП) нижних конечностей у детей с СД 1 типа и метода ЛДФ в сравнении.

Величина РККтп принята в качестве основного критерия, наиболее наглядно отражающего микрососудистые изменения в нижних конечностях и достоверно изменяющаяся при наличии микроангиопатии и полииейропатии.

Исходя из вышеописанного, следует, что наибольшему риску а плане развития микрососудистых осложнений нижних конечностей подвергаются больные с коротким стажем сахарного диабета 1 тина, поскольку с ггомощью применяе-

мых традиционных клинических методов оценки осложнений можно выявить уже развернутую клиническую картину мик-роангиопатий или полинейропатий нижних конечностей, возникающую при грубых и часто необратимых нарушениях микрогемодинамики Это свидетельствует о том, что метод ЛДФ с тепловой пробой позволяет выявлять неопределяемые традиционными методами, скрытые микроциркуляторные расстройства, в более частом количестве случаев на раннем доклиническом этапе

ВЫВОДЫ

1 В исследованиях допплерограмм условно-здоровых детей в зависимости от пола и возраста не найдено различий в исследуемых точках, кроме показателя более высокой вазомоторной активности микрососудов кожи стоп мальчиков на 37,7% У девочек контрольной группы по сравнению с мальчиками показатели ЛДФ на коже лба отличаются от таковых в других кожных зонах С возрастом отмечается стабилизация ЛДФ-показателей и тепловой пробы

2 Показатели микроциркуляторных нарушений у детей с СД 1 типа наиболее информативны на тыльной поверхности стопы, а для проведения тепловой пробы - в области лодыжки У детей исследуемой группы наблюдалось усиление активных механизмов регуляции микрососудистого русла и значимое подавление пассивных механизмов Существенных различий показателей ЛДФ-тестирования в зависимости от стажа заболевания, пола и возраста не найдено

3 Выявлено существенное снижение резерва капиллярного кровообращения тепловой пробы у детей исследуемой группы (358,5%) по сравнению с контрольной (630,9%) Величина резерва капиллярного кровообращения является наиболее наглядным показателем и характерно изменяется в зависимости от наличия полинейропатии (310,8%) Снижение РККтп в 2,0 и более раза может быть принято в качестве критерия наличия микроангиопатии нижних конечностей

4 Метод ЛДФ с проведением тепловой пробы и определением уровня резерва капиллярного кровообращения, почти в 1,5 раза эффективнее (в 57,1% случаев) традиционных методов диагностики микроангиопатий и полинейропа-тий нижних конечностей (38,8%) При продолжительности болезни менее 1 года эффективность выявления микрососудистых осложнений в 3,5 раза выше, чем при использовании традиционных клинических методов диагностики При стаже болезни 1 - 5 лет эффективность выявления осложнений выше в 1,6 раза.

Таким образом, определение уровня РКК тепловой пробы при использовании ЛДФ позволяет не только констатировать наличие микрососудистых осложнений, но и прогнозировать их, что может предопределить тактику превентивного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Метод лазерной допплеровской флоуметрии рекомендуется использовать для контроля состояния микроциркуляции и раннего выявления микрососудистых нарушений нижних конечностей у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа

2 При исследовании особенностей микроциркулятор-ного русла методом ЛДФ необходимым является проведение функциональной тепловой пробы с определением резерва капиллярного кровотока для оценки реактивности микрососудов и сохранности регуляторных механизмов микроциркуля-торного русла

3 У детей с СД 1 типа исследование кожной микроциркуляции рекомендуется проводить на коже тыльной поверхности стопы, функциональную тепловую пробу рекомендуется проводить в области лодыжки, как наиболее достоверных зонах в прогнозе возникновения микроангиопатий и полинейропатий

4 Уменьшение величины резерва капиллярного кровотока при тепловой пробе в 2 раза и более, у детей с СД 1 типа можно расценивать, как наличие микроангиопатии и рекомендуется учитывать для целенаправленного контроля состояния микрососудов кожи нижних конечностей, профилактики и лечения ранних микроциркуляторных расстройств

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Трубников, ГА Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке периферической микроциркуляции у больных инфарктом миокарда /ГА Трубников, С А Тимошин, А Я Рассказова, Т В Прокофьева, Э Г Бахмутова // Тез научн работ VIII Российского конгресса «Человек и лекарство» - М, 2001-С 496

2 Хребтова, Ю В Обоснование целесообразности использования местных природных факторов при лечении больных дерматозами / Ю В Хребтова, И Н.Полунин, И А Ерина, Н И Рассказов, Э Г.Бахмутова // Тез. научн работ, ч 1, VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов - Москва, 2001 -С 176

3 Прокофьева, ТВ Состояние кожной микроциркуляции у больных инфарктом миокарда на этапе санаторно-курортной реабилитации / ТВ Прокофьева, А Я Рассказова, Л И Тимошина, Э Г Бахмутова // Тез научн работ, ч 1, VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов - Москва, 2001 -С 198.

4 Бахмутова, Э Г Показатели микроциркуляции в коже у практически здоровых детей / Э Г Бахмутова, Б И Кантемирова, Г В Метревели // Тез научн работ, I Всероссийский конгресс дерматовенерологов -Санкт-Петербург, 2003 - том 1 -С 185

5 Бахмутова, ЭГ Особенности кожной микроциркуляции у здоровых детей / Э Г Бахмутова, А А Джумагазиев, Н И Рассказов // «Вопросы современной педиатрии», Москва - 2005г - том 4 - приложение №1 - С 38

6 Бахмутова, Э Г Оценка результатов тепловой пробы при исследовании кожной микроциркуляции у детей с сахарным диабетом 1 типа / Э Г Бахмутова, А А Джумагазиев // Труды Астраханской Государственной медицинской академии - Астрахань, 2006г -том 33 - С 147-149

7 Бахмутова, ЭГ Значение метода лазерной доппле-ровской флоуметрии для доклинической диагностики микроангиопатий у детей с сахарным диабетом 1 типа / Э Г Бахмутова, А А Джумагазиев, Н.Ю Отто // «Вопросы современной педиатрии» - Москва, 2006г - том5 - №1-С 53

8 Бахмутова, Э Г Особенности микроциркуляции кожи у детей с сахарным диабетом 1 типа / Э.Г.Бахмутова, А А. Джумагазиев // Труды Астраханской Государственной медицинской академии - Астрахань, 2006г -том 34-С 114-116

9 Бахмутова, ЭГ Состояние микроциркуляции кожи у детей с сахарным диабетом 1 типа / Э Г Бахмутова, А А Джумагазиев, Н Ю. Никулина, Н И Рассказов // «Вопросы современной педиатрии», сб материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2007г - С 64

10 Бахмутова, ЭГ Способ прогнозирования микрососудистых осложнений кожи нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1 типа // Заявка на изобретение №2007 113 755 (014937), приоритетная справка от 12 04 07г (соавт А А Джумагазиев).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

дпнп диабетическая полинейропатия

ЛАКК лазерный анализатор капиллярного кровотока

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

МАП микроангиопатия

перф ед перфузионная единица

ПМ параметр (показатель) микроциркуляции

ПМисх показатель микроциркуляции исходный

ПМвосст показатель микроциркуляции восстановленный

ПМшах максимальное значение показателя

микроциркуляции

ПМ прирост показателя микроциркуляции тепловой

увелич пробы

РКК резерв капиллярного кровотока

РККтп резерв капиллярного кровотока тепловой пробы

сд сахарный диабет

ско среднеквадратичное отклонение показателя

микроциркуляции

тп тепловая проба

АСР амплитуда кардиоколебаний капиллярного

кровотока

АОТ амплитуда высокочастотных колебаний

капиллярного кровотока

АЫ7 амплитуда низкочастотных колебаний

капиллярного кровотока

КУ коэффициент вариаций

БАХМУТОВА ЭЛЬВИРА ГУМЕРОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

МЕТОДА ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I ТИПА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30 07 2007 Тираж 100 экз Заказ № 2241

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 41400 г Астрахань, ул Бакинская, 121

Актуальность темы

В структуре хронических заболеваний детского возраста инсулинзависи-мый сахарный диабет (ИЗСД) занимает особое место. Острые и тяжелые хронические осложнения, преждевременная смерть в молодом возрасте ставят сахарный диабет (СД) в один ряд с важнейшими проблемами медицины и требуют пристального внимания органов здравоохранения. Систематический учет распространенности сахарного диабета 1 типа, заболеваемости, смертности детей является неотъемлемой частью организации лечебной и профилактической помощи детям [156].

Нарастание частоты заболеваемости инсулинзависимым сахарным диабетом у детей и подростков требует расширения исследований по профилактическому и раннему выявлению, как доклинических стадий сахарного диабета, так и его осложнений, своевременное обнаружение и лечение которых являются основными факторами, позволяющими предотвращать инвалидизацию и сократить смертность больных [93, 212]. Ранние микроциркуляторные нарушения наблюдаются уже в самом начале заболевания, и неинвазивные методы оценки этих изменений могут на доклиническом уровне помочь исследовать степень гемодинамических сдвигов, выявить необходимость более детального обследования для раннего выявления сосудистых осложнений.

Учитывая ограничения в применении существующих методов, становится актуальным поиск новых информативных неинвазивных методов изучения сосудистой перфузии [107].

К таковым можно отнести сравнительно новый метод изучения микроциркуляции (МЦ) - лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) [28, 34, 89, 160, 174,207].

Метод ЛДФ является высокоинформативным и безопасным для больного, будучи неинвазивным и доступным в применении, он позволяет получить достоверную информацию о состоянии микроциркуляторного русла (амплитуды медленных, быстрых и пульсовых колебаний), а также влиянии на капиллярный кровоток со стороны путей притока (артериальные или активные модуляции флуктуаций кровотока) и путей оттока крови (пассивные модуляции флуктуа-ций кровотока) [85, 123, 164, 169, 170, 180,206].

В доступной литературе работ по изучению кожной микроциркуляции у детей, больных сахарным диабетом 1 типа методом лазерной допплеровской флоуметрии не встретилось.

Цель исследования

Обосновать эффективность использования лазерной допплеровской флоуметрии для выявления ранних микрососудистых осложнений у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Задачи исследования

1. Определить состояние микроциркуляции кожи, её волновой спектр, а также результаты функциональной (тепловой) пробы у здоровых детей.

2. Установить наиболее информативные зоны, характеризующие состояние микроциркуляции кожи и дать клиническую оценку амплитудно-частотному спектру ритмических составляющих ЛДФ-сигнала у детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности заболевания.

3. Обосновать значимость конкретного показателя функциональной (тепловой) пробы с использованием ЛДФ в диагностике микроциркуляторных расстройств при сахарном диабете 1 типа у детей.

4. Оценить прогностическое значение ЛДФ-тестирования для выявления ранних доклинических признаков микроангиопатий кожи у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна

Впервые установлены особенности состояния микроциркуляторного русла кожи у детей с сахарным диабетом 1 типа методом лазерной допплеровской флоуметрии. Проведено сравнение данных перфузии кожи и выяснены функциональные возможности микроциркуляции кожи в пяти точках в группе детей с СД 1 типа. Проведен анализ среднестатистических данных ЛДФ-грамм, результатов амплитудно-частотного спектра и показателей тепловой пробы.

Осуществлено сопоставление результатов ЛДФ-тестирования микроциркуляции с рядом традиционных методов диагностики микрососудистых нарушений в коже у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Впервые показано диагностическое и прогностическое значение изученных показателей и определены дополнительные критерии оценки тяжести течения осложнений СД 1 типа у детей. На основе полученных результатов усовершенствован метод прогнозирования сосудистых осложнений у детей с СД 1 типа.

Практическая значимость

Оценка состояния микроциркуляторного кровотока в коже у детей с сахарным диабетом 1 типа с помощью метода ЛДФ дает возможность на раннем доклиническом этапе выявлять гемодинамические нарушения и прогнозировать микроангиопатии.

Метод ЛДФ может быть использован в клинической практике для целенаправленного наблюдения и своевременной терапии в связи с высокой информативностью и неинвазивностыо, что особенно важно в работе с детьми.

Основные положения, выносимые на защиту 1. При использовании метода ЛДФ, при обследовании условно-здоровых детей контрольной группы выявлены отличия уровня базального кровотока у дошкольников по отношению ко всем другим возрастным группам. При проведении тепловой пробы также выявлены достоверные изменения в ряде величин.

2. Для оценки микроциркуляторных нарушений у детей с СД 1 типа методом ЛДФ представляется целесообразным использование двух кожных зон. При изучении результатов флоуметрии в исследуемой группе выявлено усиление активных механизмов регуляции кровотока и выраженное подавление пассивных ритмов в регуляции сосудов микроциркуляторного русла. У детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, отсутствуют различия ЛДФ-показателей по полу и возрасту.

3. При использовании функциональной тепловой пробы выявляется значимое снижение резерва капиллярного кровообращения (РККтп) у детей с сахарным диабетом 1 типа. Величина РККтп может быть принята в качестве пороговой для определения микроциркуляторных расстройств.

4. С помощью ЛДФ данных у детей с СД 1 типа нарушения микроциркуляции выявляются в 1,5 раза чаще, чем при использовании общепринятых методов диагностики. Это свидетельствует о возможностях данного метода выявлять скрытые микрососудистые изменения на раннем доклиническом этапе. Показатели ЛДФ-тестирования могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки микроангиопатий для целенаправленного наблюдения и своевременной коррекции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), X Съезде педиатров России (Москва, 2005), X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), научно-практической конференции, посвященной 80-летию АГМА (Астрахань, 2006), научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМА (Астрахань, 2006), XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 216 источников, из них 159 -отечественных и 57 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 36 рисунками.

выводы

1. В исследованиях допплерограмм условно-здоровых детей, в зависимости от пола и возраста не найдено различий в исследуемых точках, кроме показателя более высокой вазомоторной активности микрососудов кожи стоп мальчиков на 37,7%. У девочек контрольной группы, в отличие от мальчиков, показатели ЛДФ на коже лба значительно отличаются от показателей в других кожных зонах. С возрастом отмечается стабилизация ЛДФ-показателей и тепловой пробы.

2. Оценка микроциркуляторных нарушений у детей с СД 1 типа наиболее информативна на тыльной поверхности стопы, а для проведения тепловой пробы - в области лодыжки. У детей исследуемой группы наблюдалось усиление активных механизмов регуляции микрососудистого русла и значимое подавление пассивных механизмов. Существенных различий показателей ЛДФ-тестирования в зависимости от стажа заболевания, пола и возраста не найдено.

3. Выявлено существенное снижение резерва капиллярного кровообращения тепловой пробы у детей исследуемой группы (358,5%) по сравнению с контрольной (630,9%). Величина резерва капиллярного кровообращения является наиболее наглядным показателем и характерно изменяется в зависимости от наличия полинейропатий (310,8%), снижение которого в 2,0 и более раза может быть принято в качестве критерия наличия микроангиопатий нижних конечностей.

4. Метод ЛДФ с проведением тепловой пробы и определением уровня резерва капиллярного кровообращения, почти в 1,5 раза эффективнее (в 57,1% случаев) традиционных методов диагностики микроангиопатий и полинейропатий нижних конечностей (38,8%). При продолжительности болезни менее 1 года, эффективность выявления микрососудистых осложнений в 3,5 раза выше, чем при использовании традиционных клинических методов диагностики. При стаже болезни от 1 года до 5 лет эффективность выявления осложнений выше в 1,6 раза.

Таким образом, определение уровня РКК тепловой пробы при использовании ЛДФ позволяет не только констатировать наличие микрососудистых осложнений, но и прогнозировать их, что может предопределить тактику превентивного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии рекомендуется использовать для контроля состояния микроциркуляции и раннего выявления микрососудистых нарушений нижних конечностей у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа.

2. При исследовании особенностей микроциркуляторного русла методом ЛДФ необходимым является проведение функциональной тепловой пробы с определением резерва капиллярного кровотока для оценки реактивности микрососудов и сохранности регуляторных механизмов микроциркуляторного русла.

3. У детей с СД 1 типа, исследование кожной микроциркуляции рекомендуется проводить на коже тыльной поверхности стопы, функциональную тепловую пробу рекомендуется проводить в области лодыжки, как наиболее достоверных зонах в прогнозе возникновения микроангиопатий и полинейропатий.

4. Уменьшение величины резерва капиллярного кровотока при тепловой пробе в 2 раза и более, у детей с СД 1 типа, можно расценивать, как наличие микроангиопатии и рекомендуется учитывать для целенаправленного контроля состояния микрососудов кожи нижних конечностей, профилактики и лечения ранних микроциркуляторных расстройств.