Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение неинвазивных методов исследования периферической гемодинамики и микроциркуляции у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2-го типа

На правах рукописи

ГРАЧЕВА Ольга Алексеевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Диссертационная работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Домницкая Татьяна Михайловна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна доктор медицинских наук, профессор Мелентьев Александр Серафимович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится 21 марта 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан «■£/>> февраля 2005 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук М.Д. Ардатская

Список сокращений

АД - артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КК - кожный кровоток

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ОААНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПИК - постишемический кровоток

ПИПК - постишемический прирост кровотока

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЦДС - цветовое дуплексное сканирование

ЭКГ - электрокардиография

ТсрОг - чрескожное напряжение кислорода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Атеросклеротическое поражение периферических артерий является одним из самых распространенных проявлений системного атеросклероза. Частота встречаемости облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) увеличивается с возрастом и составляет 2,5% у лиц от 40 до 59 лет и 18,8% у лиц старше 70 лет (Criqui M.H. et al, 1997). У половины всех больных старше 55 лет заболевание протекает асимптомно, из пациентов с клиническими проявлениями 40% страдает перемежающейся хромотой, у 10% отмечается критическая ишемия нижних конечностей (Criqui M.H. et al, 1997; Hiatt W.R, 2001). Прогрессировала ОААНК служит причиной ранней инвалидизации и смертности, в 10% случаев требуется ампутация (Weitz J.I., 1996).

Сахарный диабет (СД) является одним из основных факторов риска, ускоряющих течение атеросклероза и увеличивающих частоту хирургических вмешательств. Больные СД 2 типа имеют в 2-4 раза больший риск развития ОААНК по сравнению с лицами без диабета (Marubito J.M. 1997; Beckman J.A. et al., 2002).

Широкая распространенность сосудистых осложнений СД, включая заболевания периферических артерий, диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики данной патологии.

Применение современных неинвазивных методов, таких как ультразвуковое дуплексное сканирование, позволяет диагностировать не только локализацию и степень выраженности окклюзионно-стенозирующих поражений артерий, но и выявлять ранние атеросклеротические изменения в сосудах. Однако практически отсутствуют исследования, посвященные ультразвуковой характеристике атеро-склеротического процесса в артериях нижних конечностей у больных СД 2 типа.

В клинической практике представляется актуальной оценка микроциркуляции при заболеваниях периферических артерий, состояние которой определяет жизнеспособность тканей. Применение методов исследования микроциркуляции позволяет объективно оценить степень тяжести ишемии нижних конечностей, компенсаторные возможности сосудов микроциркуляторного русла и провести

курс консервативной терапии или реконструкцию кровеносного русла в более благоприятном периоде (Павлов Ю.И., 1998, Ubbink et al, 1994, Meyer M.F., 1998).

Среди методов исследования микроциркуляции наибольшее распространение получили лазерная допплеровская флоуметрия и чрескожное определение напряжения кислорода. Однако целесообразность применения данных метод у больных СД изучена недостаточно. Не решены вопросы, касающиеся исследования состояния микроциркуляции у больных СД 2 типа в зависимости от наличия артериальной недостаточности.'

Цель исследования

Изучить клинические особенности и значение комплексной неинвазивной оценки поражения артериального русла нижних конечностей и микроциркуляции у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинических проявлений хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа.

2. Исследовать характер поражения сосудистой стенки артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия хронической артериальной недостаточности.

3. Изучить частоту, распространенность и локализацию окклюзионно-стенозирующих процессов в исследуемых группах больных.

4. Сравнить состояние артериального русла нижних конечностей у больных об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сахарным диабетом 2 типа и без него.

5. Исследовать особенности функционального состояния микроциркуляции у больных СД 2 типа в зависимости от наличия артериальной недостаточности.

Научная новизна

Впервые предложена комплексная клинико-инструментальная оценка изменений артериального русла и функционального состояния микроциркуляции

нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Показаны значение и возможности ультразвуковых допплерографических методов исследования характера поражения сосудистой стенки и окклюзионно-стенозирующих процессов в артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.

Определены возможности применения методов лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода с проведением функциональных проб для оценки состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость

Обоснована необходимость обязательного обследования больных сахарным диабетом 2 типа с использованием цветового дуплексного сканирования для ранней диагностики и определения характера поражения артериального русла нижних конечностей.

Показана информативность инструментальных методов исследования состояния артерий нижних конечностей у больных атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа.

Показаны возможности применения методов лазерной допплеровской фло-уметрии и транскутанного определение напряжения кислорода с проведением функциональных проб для оценки функционального состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью поражения артериального русла.

Обоснована необходимость комплексного использования методов исследования макрогемодинамики и микроциркуляции для выявления и оценки степени тяжести нарушения кровоснабжения нижних конечностей у больных СД 2 типа и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Установлено наличие у больных СД 2 типа по данным цветового дуплексного сканирования более частого выявления в артериях нижних конечностей кальцинированных, множественных атеросклеротических бляшек, кальциноза артери-

альной стенки, окклюзионно-стенозирующих процессов в артериях голени по сравнению с больными без диабета.

2. Методы исследования микроциркуляции (лазерная допплеровская флоуметрия, оксиметрия) с проведением функциональных проб (теста реактивной постокклю-зионной гиперемии, позиционной пробы) позволяют получить объективную оценку тяжести ишемии нижних конечностей, выявить функциональные резервы микроциркуляции и степень сохранности регуляторных механизмов.

Внедрение в практику. Предложенное клинико-инструментальное обследование внедрено в практику обследования больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и СД в отделении функциональной диагностики Центральной клинической больницы Медицинского центра УД Президента РФ. Полученные результаты используются в педагогическом процессе при обучении клинических ординаторов кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра УД Президента РФ.

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного центра и отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы Медицинского центра УД Президента РФ 17 декабря 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, 2003; на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее», Санкт-Петербург, 2003.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 73 отечественных и 124 иностранных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 14 рисунками.

Автор выражает признательность за помощь в проведении исследования заведующей эндокринологическим отделением к.м.н. О.И. Смирновой, сотрудникам отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы МЦ УД Президента РФ к.м.н. Е.М. Носенко, Д.А. Авилову, Г.В. Корочкиной.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика обследованных больных. Работа основана на результатах обследования 134 больных, из которых 87 человек страдали СД 2 типа и 47 человек - ОААНК без диабета, госпитализированных в ЦКБ Медицинского центра УД Президента РФ.

Критериями включения в исследование были: наличие хронической артериальной недостаточности нижних конечностей II стадии, по классификации R.Fontain (1972) в модификации А.В. Покровского (1979); сахарный диабет 2 типа с жалобами на боли или другие неприятные ощущения в нижних конечностях. В исследование не включались больные с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей Ш-]У стадии, тяжелой артериальной гипертензией (систолическое АД - выше 210 мм рт.ст., диастолическое АД - выше ПО мм рт.ст.), стенокардией Ш-]У функционального класса (ФК), постинфарктным кардиосклерозом с ФВ менее 55%, хронической сердечной недостаточностью П-ГУ ФК, хронической венозной недостаточностью, тромбозами и тромбофлебитами.

Среди обследованных больных было 105 (78,4%) мужчин и 29 (21,6%) женщин. Средний возраст больных составил 64,3±0,8 (в пределах от 40 до 83 лет). Преобладали мужчины в возрасте от 50 до 79 лет.

Диагноз СД 2 типа, оценка компенсации и степени тяжести диабета определялись на основании данных анамнеза и лабораторных исследований и устанавливались врачом-эндокринологом в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999).

'Из сопутствующих заболеваний у всех обследованных больных была диагностирована артериальная гипертензия и у большинства (88%) отмечалась ИБС. Преобладали пациенты с ГБ II стадии - 90 (67,2%) человек. Среди больных ИБС

преимущественно отмечалась стенокардия напряжения ФК II (91,5%). Указания на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе встречались у 28 (20,9%) человек.

Методы исследования. Всем пациентам в клинической лаборатории ЦКБ МЦ УД Президента РФ (зав. лабораторией д.м.н. Е.В. Никушкин) на оборудовании «Интерлаб» (Германия) определялись биохимические показатели сыворотки крови (глюкоза, общий холестерин, триглицериды).

Инструментальные обследования больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и СД 2 типа проводились на базе отделения функциональной диагностики (зав. ОФД - д.м.н. Т.М. Домницкая) ЦКБ МЦ УД Президента РФ.

Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей у больных выполняли на ультразвуковом аппарате Sonos 2500 фирмы Hewlett Packard (США). Исследовали следующие области: брюшной отдел аорты, подвздошные артерии и артерии нижних конечностей, используя линейный датчик с частотой 7,5 МГц и конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. Степень стенозирования артерий оценивали по критериям J.F. Polak (1992) и D.E. Stradness (1996). За гемодинамически значимое стенозирование принималось сужение просвета артерии более 50% по диаметру. Отсутствие кровотока считали окклюзией. Бляшкой считали локальное или пролонгированное увеличение толщины комплекса интима-медиа более 1,3 мм, стенозирующее просвет сосуда до 20% и более (Балахонова Т.В., 2004). Проводили качественную оценку атероскле-ротических бляшек по их акустической плотности, используя модифицированную классификацию А.С. Gray-Weale и соавт. (1989), П.О. Казанчян и соавт. (2000). Выделяли нестабильные атеросклеротические бляшки (мягкие гомогенные, гетерогенные с преобладанием мягкого компонента, гетерогенные с преобладанием плотного компонента), плотные гомогенные, кальцинированные. К крупным ате-росклеротическим бляшкам относили пролонгированные (протяженностью более 1,5 см) и концентрические (занимающие более двух стенок сосуда) бляшки (Ле-люк В.Г., Лелюк С.Э., 2003).

По результатам НДС пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа - 30 больных СД 2 типа без гемодинамически значимого поражения артерий нижних конечностей, 2 группа - 57 больных ОААНК с СД 2 типа, 3-группа - 47 больных ОААНК без СД.

Всем больным проводилось ультразвуковое допплерографическое измерение регионарного АД на уровне лодыжки (по задним большеберцовым артериям, артериям тыла стоп) и на плече (по плечевым артериям) при помощи стандартного сфигмоманометра и ультразвукового аппарата Portadop-2 фирмы GMS (Франция) с постоянноволновым датчиком 8 МГц. Рассчитывался лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) как отношение АД на уровне лодыжки к АД на уровне плеча.

Лазерная допплеровская флоуметрия проводилась на аппарате Periflux-2 фирмы «Perimed» (Швеция). Датчик располагали на коже дорсальной поверхности стопы, регистрировали базальный кровоток. При проведении теста реактивной постокклюзионной гиперемии исследовали динамику кожного кровотока до восстановления его до уровня базального. Определяли биологический ноль, максимальный постишемический кровоток (ПИК), время до начала постишемическо-го ответа, время до максимального ПИК, половинное время гиперемии (время полувосстановления кровотока), общее время гиперемии (Del Guercio с соавт., 1986). Рассчитывали величину постишемического прироста кровотока (ПИПК) по формуле: ПИПК=максимальный ПИК/базальный кровоток • 100%. При проведении позиционной пробы пациент из горизонтального положения переходил в положение сидя, при этом записывался кожный кровоток (КК) исходно и в течение 3 минут после изменения положения больного (Ubbink D.T. с соавт., 1994). Расчитывали процент изменения кровотока по формуле: КК сидя/КК лежа • 100%.

Для чрескожного определения напряжения кислорода в коже тыла стоп использовали аппарат ТСМЗ фирмы «Radiometer» (Дания). Электрод, измеряющий напряжение кислорода (ТсрСЬ), располагали на дорсальной поверхности стопы в первом межпальцевом промежутке. Определяли исходное значение напряжения кислорода и его изменение при проведении позиционной пробы.

Для исследования микроциркуляции в качестве группы контроля были обследованы 18 здоровых лиц, из них 12 (66,7%) мужчин и 6 (33,3%) женщин. Средний возраст группы контроля составил 61,2±1,9 (в пределах от 48 до 74 лет).

Всем больным проводилось стандартное ЭКГ исследование на аппарате Hewlett Packard M 1700 А, а также эхокардиографическое исследование, на аппарате Sonos 5500 фирмы Hewlett Packard (США) по общепринятой методике.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного статистического пакета программ SPSS И.О. Определяли значения среднего (М), стандартного отклонения (с), ошибки среднего значения (m). Для сравнения качественных признаков использовали таблицы сопряженности признаков и %2 Пирсона. Для оценки достоверности различий средних величин количественных признаков использовали критерии Mann-Whitney, Kruskal-Wallis. Для выявления взаимосвязи между признаками использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена Статистически значимыми считали различия р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика больных. Больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей НА и IIB стадии в группе ОААНК с СД 2 типа было 56,1% и 43,9%, в группе ОАННК - 46,8% и 53,2% соответственно; группы между собой значимо не различались. У больных ОААНК с СД 2 типа достоверно выше были показатели САД по сравнению с группой больных ОААНК и группой больных СД 2 типа без гемодинамически значимого поражения артерий нижних конечностей (145,9±2,1 мм рт. ст. против 134,2±1,9 мм рт. ст. и 137,4±2,1 мм рт. ст. соответственно; р<0,05). Значения индекса массы тела у больных СД 2 типа обеих групп достоверно были выше по сравнению с больными без диабета.

Жалобы пациентов на типичную перемежающуюся хромоту были характерны для больных ОААНК как с сопутствующим СД 2 типа, так и без диабета. При этом типичная перемежающаяся хромота при наличии диабета встречалась в меньшем проценте случаев по сравнению с больными ОААНК без диабета (86% против 100%, р<0,05). У 8 (14%) больных в группе ОААНК с СД 2 типа типичных признаков перемежающейся хромоты не отмечено. Для больных ОААНК с СД 2

типа было характерно проявление синдрома перемежающейся хромоты на фоне различных жалоб, связанных с наличием полинейропатии. Такие жалобы как онемения ног, судороги в икроножных мышцах, у данных больных, отмечались достоверно чаще по сравнению с больными без диабета: чувство онемения ног в 80,7% случаев против 38,3%; судороги в икроножных мышцах в 52,6% случаев против 12,8% (р<0,05). Кроме того, 16 (28,1%) человек с ОААНК и СД 2 типа жаловались на боли в ногах в состоянии покоя при отсутствии данных за наличие критической ишемии нижних конечностей.

Следует отметить, что в группе пациентов с СД 2 типа без ОААНК многие больные предъявляли большое количество жалоб на болезненные ощущения в нижних конечностях, иногда даже имитирующие симптомы перемежающейся хромоты или боли в покое. У 13 (43%) больных СД 2 типа без ОААНК отмечались ноющие боли в нижних конечностях в состоянии покоя, у 6 (20%) больных при ходьбе возникало чувство тяжести или выраженные болезненные ощущения в икроножных мышцах. Частота выявления жалоб на чувство онемения ног, судороги в икроножных мышцах в данной группе была достоверно больше по сравнению с больными ОААНК без диабета.

Таким образом, трудности клинической оценки наличия и степени выраженности артериальной недостаточности нижних конечностей у больных СД 2 типа определяют необходимость использования для их обследования инструментальных методов исследования периферического кровообращения.

Цветовое дуплексное сканирование. При анализе изменений артериальной стенки сосудов нижних конечностей методом ЦДС у большинства обследованных больных выявлены атеросклеротические бляшки. Наличие атеросклеротических бляшек чаще отмечалось в группах больных ОААНК с СД 2 типа и без диабета (в 73,1% и 68,5% обследованных сосудов соответственно), реже в группе СД 2 типа без ОААНК (46,7% сосудов).

При оценке характера атеросклеротических бляшек по их акустической плотности обнаружено, что в аорте, подвздошных артериях и артериях нижних конечностей преимущественно встречались кальцинированные и плотные гомогенные бляшки (рис.1). При сравнении групп больных по частоте

типов атеросклеротических бляшек обнаружено, что кальцинированные атеро-склеротические бляшки чаще выявлялись в обеих группах больных СД 2 типа по сравнению с группой ОААНК без диабета (62,4% и 65,7% против 47,8%; р<0,05).

*

кальцинированные плотные нестабильные гомогенные

Рис. 1. Распределение характера атеросклеротических бляшек (%) в обследованных группах больных (п - количество пораженных сосудов). Примечание: * - Б<0.05 ПО сравнению с пмшой ОААНК

Плотные гомогенные атеросклеротические бляшки чаще выявлялись у больных ОААНК без диабета (51,2%) по сравнению с группой больных СД 2 типа без ОААНК и ОААНК и СД 2 типа (37,1% и 30,8%; р<0,05). Нестабильные атеро-склеротические бляшки по отношению к общему количеству исследованных сосудов нижних конечностей встречались значительно реже, однако, отмечалось их преобладание у больных ОААНК и СД 2 типа с ОААНК (р<0,05).

Нами был проведен анализ частоты встречаемости атеросклеротических бляшек всех типов в аорте и магистральных артериях нижних конечностей в исследуемых группах больных. При наличии ОААНК как у больных СД 2 типа, так и без диабета в аорте, общей и наружной подвздошных артериях, общей и поверхностной бедренных артериях, подколенных артериях атеросклеротические бляшки встречались практически с одинаковой частотой. Значительно реже у этих больных атеросклеротические бляшки обнаруживали в глубокой бедренной артерии и артериях голени. В группе больных СД 2 типа по сравнению с группами больных ОААНК с СД 2 типа и без диабета во всех обследованных сосудах, кроме артерий голени, атеросклеротические бляшки встречались реже. Однако сохранялось такое же соотношение в частоте выявления атеросклеротических бляшек в сосудах нижних конечностей, как и у больных ОААНК обеих групп.

При сравнении результатов в исследуемых группах больных достоверные различия в частоте атеросклеротического поражения выявлены в артериях голени и глубоких бедренных артериях. В артериях голени значительно чаще атероскле-ротические бляшки выявлялись у больных ОААНК и СД 2 типа по сравнению с пациентами без диабета (43,2% против 14,1%, р<0,05). В глубокой бедренной артерии отмечалось обратное соотношение: чаще атеросклеротические бляшки встречались у больных ОААНК по сравнению больными ОААНК и СД 2 типа (57,3% против 31,2%, р<0,05). Кроме того, в артериях голени и у больных СД 2 типа без ОААНК атеросклеротические бляшки выявлялись значительно чаще по сравнению с больными ОААНК (26,2% против 14,1%, р<0,05).

Была изучена частота встречаемости кальцинированных атеросклеротиче-ских бляшек в аорте и артериях нижних конечностей. При этом обнаружено, что у больных СД 2 типа как при наличии ОААНК, так и без него кальциинированные атеросклеротические бляшки по сравнению с больными ОААНК без диабета чаще выявлялись в поверхностных бедренных, подколенных артериях и в артериях голеней. В группах больных СД 2 типа и ОААНК с СД 2 типа по сравнению с группой больных ОААНК частота выявления кальцинированных атеросклеротических бляшек в поверхностных бедренных артериях составила 54,2% и 54,9% против 39,4% (р<0,05); в подколенных артериях - 41,7% и 46,5% против 32,9% (р<0,05); в артериях голеней - 21,7% и 32,7% против 6,3%, (р<0,05).

При ЦЦС была проведена оценка атеросклеротических бляшек по их размеру. Крупные атеросклеротические бляшки (пролонгированные, концентрические) преобладали у больных ОААНК как при наличии СД 2 типа, так и без него. У больных СД 2 типа без ОААНК преимущественно наблюдались мелкие (локальные) атеросклеротические бляшки (84,2%).

При анализе частоты встречаемости единичных и множественных атеро-склеротических бляшек в аорте и артериях нижних конечностей обнаружено, что во всех трех группах обследованных больных преобладали множественные атеро-склеротические бляшки (71%, 78,8%, 81,8% случаев соответственно).

В настоящем иследовании было изучено наличие кальциноза стенки артерий нижних конечностей. Достоверно чаще кальциноз артериальной стенки отмечался

у больных СД 2 типа (в группе СД 2 типа у 60% больных, в группе ОААНК с СД 2 типа у 52,6% больных) по сравнению с больными ОААНК без диабета (14,9%), р<0,001. Из всего количества исследованных сосудов признаки кальциноза были выявлены в 255 сосудах. При этом кальциноз достоверно чаще выявлялись в артериях голени (69,8%) и в поверхностных бедренных артериях (12,9%), преимущественно у больных СД 2 типа (табл. 1).

Таблица 1

Частота выявления кальциноза артериальной стенки в поверхностных бедренных артериях и артериях голени в исследуемых группах больных

Артерии нижних конечностей 1 группа (СД 2 типа) 2 группа (ОААНКс СД 2 типа) 3 группа (ОААНК) Р1-3 Р2-3 Р1-2

Поверхностная бедренная артерия п=60* п=108* п=91*

14(23,3%) 17(15,7%) 2 (2,2%) <0,05 <0,05 щ

Артерии голени п=99** п=207" п=18б*ф

59 (59,6%) 105 (50,7%) 14(7,5%) <0,05 <0,05 НД

Примечание: * - количество исследованных поверхностных бедренных артерий;

** - количество исследованных артерий голеней

Методом ЦДС нами проведен анализ частоты, характера и локализации ге-модикамически значимых окклюзионно-стенозирующих поражений аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей в группах больных ОААНК с СД 2 типа и без диабета. Среди обследованных нами пациентов с ОААНК преимущественно встречалось одноэтажное и двухэтажное поражения нижних конечностей.

В обеих обследованных нами группах больных ОААНК как при наличии СД 2 типа, так и без диабета чаще выявлялись двухсторонние поражения (89,5% и 82,6% соответственно), односторонние поражения встречались только у 10,5% и 17,4% больных соответственно. Из двухсторонних поражений преимущественно отмечались окклюзии с равной частотой в обеих группах. Двухсторонние стенозы преобладали у больных СД 2 типа с ОААНК.

По данным ЦДС нами также проведен анализ локализации гемодинамически значимых стенозов и окклюзии в подвздошных артериях и артериях нижних конечностей. У больных ОААНК по сравнению с больными ОААНК с СД 2 типа окклюзионно-стенозирующие поражения достоверно чаще выявлялись в прокси-

мальных отделах нижних конечностей: в наружной подвздошной артерии в 40,4% случаев против 8,8%, в поверхностной бедренной артерии (ПБА) - в 89,4% случаев против 54,4%, в глубокой бедренной артерии - в 42,6% случаев против 15,8% (р<0,05). У больных ОААНК с СД стенозы и окклюзии значительно чаще локализовались в артериях голеней по сравнению с пациентами с ОААНК (78,9% против 31,9%; р<0,05). Полученные нами результаты подтверждают более частое поражение артерий голени у больных диабетом.

Окклюзии в группе больных ОААНК с СД 2 типа достоверно чаще выявлялись в ПБА, чем в артериях голени. Однако при сравнении группы больных ОА-АНК с СД 2 типа с группой больных ОААНК выявляются достоверные различия в частоте поражения указанных сосудов. У больных ОААНК с СД 2 типа по сравнению с больными ОААНК окклюзии чаще-обнаруживали в артериях голени (23,1% против 7,8%, р<0,05) и реже в ПБА (34,2% против 58,1%, р<0,05).

При оценке симметричности гемодинамически значимого поражения исследованных артерий нижних конечностей в группе больных ОААНК с СД 2 типа значительно чаще отмечалось симметричное поражение артерии голеней по сравнению с группой больных ОААНК без диабета (54,4% против 6,5%, р<0,05).

Определение ЛПИ широко применяется в клинических исследованиях для выявления лиц с окклюзирующим поражением артерий нижних конечностей и оценки тяжести этого поражения. Группа больных ОААНК с СД 2 типа и группа больных ОААНК по средним значениям ЛПИ, измеренных на правой и левой нижних конечностях, значимо не различались (табл. 2).

Таблица 2

Величина лодыжечно-плечевого индекса у больных ОААНК и СД 2типа

ЛПИ 1 группа (СД 2 типа) п=30 2 группа (ОААНК с СД 2 типа) п=57 3 группа (ОААНК) п=47 Р1-2 Р1-3 Р2-3

слева 1,3±0,05 (0,95-2,7) 0,72±0,04 (0,00-2,31) 0,64±0,02 (0,00-1,08) <0,05 <0,05 нд

справа 1,32±0,06 (0,95-2,7) 0,72±0,04 (0,00-2,07) 0,64±0,02 (0,00-1,17) <0,05 <0,05 нд

Величина ЛПИ в группе больных ОААНК с СД 2 типа в среднем составила 0,72±0,04. Выявлена достоверная положительная корреляция значений ЛПИ с наличием кальциноза сосудистой стенки (Г$=0,4; р<0,05). В группе больных ОААНК с СД 2 типа у 30 человек с кальцинозом артериальной стенки среднее значение ЛПИ слева составило 0,77±0,08; справа - 0,78±0,09. У 25 больных без кальциноза среднее значение ЛПИ составило 0,58±0,07 слева и справа.

Таким образом, средние значения ЛПИ были на 32,7-34,5% больше у больных СД 2 типа при наличии кальциноза. Кроме того, в нашем исследовании в группе больных ОААНК с СД 2 типа у 9 человек были зарегистрированы нормальные значения ЛПИ (>1,0) по задним большеберцовым артериям и артериям тыла стоп. Среднее значение ЛПИ слева у них составило 1,27+0,14 (в границах от 1,0 до 2,31), справа - 1,0±0,14 (в границах от 1,0 до 1,31). У этих больных при ЦДС были обнаружены одноуровневые гемодинамически значимые поражения артерий голеней. У 8 человек отмечались стенозы более 70%, у одного - окклюзия.

Следовагельно, только определение ЛПИ является недостаточным для выявления и оценки степени окклюзионно-стенозирующего поражения артерий нижних конечностей у больных СД 2 типа из-за наличия кальциноза стенки артерий и дистальной локализации стенозов и окклюзий.

Лазерная допплеровская флоуметрия. Показатели базального кожного кровотока у больных ОААНК, у больных СД 2 типа без гемодинамически значимого поражения артерий и здоровых лиц значимо не различались. Однако в группе пациентов с ОААНК и СД 2 типа базальный кровоток был достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами и больными остальных групп. Существует мнение (Belcaro G.,1989, Netten P.M., 1996), что данные результаты могут быть связаны с развитием артериовенозного шунтирования у больных СД 2 типа. При проведении теста реактивной постокклюзионной гиперемии у больных ОААНК не зависимо от наличия СД 2 типа по сравнению с группой контроля отмечалось достоверное увеличение показателей реактивной гиперемии, отражающих наличие ишемии нижних конечностей: средних значений времени начала гиперемии,

времени достижения максимальной гиперемии, половинного и общего времени гиперемии (табл. 3).

Постишемический прирост кровотока (ПИПК) отражает степень сохранности функционального резерва микроциркуляции, то есть способность сосудов микроциркуляторного русла реагировать на увеличение потребности тканей в кислороде. У больных ОААНК как при наличии СД, так и без него по сравнению со здоровыми лицами отмечается снижение постишемического прироста кровотока. Проведенное нами исследование показало, что уменьшение ПИПК было выражено больше у больных ОААНК с СД 2 типа по сравнению с ОААНК без диабета (224,4% против 263,1%, р<0,05).

Таблица 3

Результаты теста реактивной постокклюзионной гиперемии у больных _атеросклерозом артерий нижних конечностей__

Показатель 1 группа (СД 2 типа) Пг=19 №ш 2 группа (ОААЖс СД 2 типа) п=33 М±т 3 группа (ОААНК) п=47 М±т 4 группа (контроль) п=18 М±т Р13 Р2 3

Базальный кровоток, уел ед. 0,86±0,07# 1,05±0,06* 0,84±0,06 0,64±0,04 нд <0,05

Биологический ноль, уел ед 0,27±0,04 0,3±0,02 0Д5±0,02 0,22±0,02 нд нд

Максимальный кровоток гиперемии, усл.ед. 2,03±0,14 2,17±0,12 2,16±0,14 2,27±0,14 нд НД

Время начала реактивной гиперемии, с 1,0±0,0# 14,2±2,8** 1,0±0,0 <0,05 нд

Время максимальной гиперемии, с 18,5±1,4# 83,01:8,2* 101,5±8,б* 14,7±1,6 <0,05 нд

Постишемический прирост кровотока, % 299,1±20,5 224,4±9,5* 263,Ш 0,5* 358,9±18,2 <0,05 <0,05

Половинное время гиперемии, с 48,7±6,6# 123,5±11,0* 139,1±9Д* 31,7±4,5 <0,05 нд

Общее время гиперемии, с 115,9±9,8# 214,0±13,1» 226,3±10,1* 100,7±7,7 <0,05 нд

Примечание: * - р<0,001; ** - р<0,05 при сравнении с контрольной группой; # - р1-2<0,05

Проведение пробы реактивной гиперемии позволяло выявить пациентов с более тяжелой степенью артериальной недостаточности как среди больных СД 2

типа, так и без диабета. Выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между временными показателями теста и значениями ЛПИ. С уменьшением значений ЛПИ увеличивалось время начала реактивной гиперемии (Г8 -0,49), время максимальной гиперемии ( -0,54), половинное время гиперемии ( -0,45), общее время гиперемии (Г8 -0,47), р<0,001. Известно, что снижение ЛПИ менее 0,5 характерно для больных с тяжельм поражением артериального русла нижних конечностей (ЗеИашГеИ Я.М., 2001). В группах больных ОААНК как при наличии СД 2 типа, так и без диабета при значениях ЛПИ меньше 0,5 достоверно увеличивались временные показатели теста реактивной гиперемии (табл. 4).

Таблица 4

Показатели теста реактивной гиперемии в группах больных с облитерирую-щий атеросклероз артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа

при различных значениях ЛIIIИ

Показатели, с ОААНК и СД 2 типа ОААНК

ЛПИХ),5 п=19 М±ш ЛПИ<0,5 п=13 М±ш Р ЛПИ>0,5 п=25 М±т ЛПИ<0,5 п=22 М±т Р

Время начала реактивной гиперемии 3,4±1,7 17,5±4,1 <0,05 4,0±1,5 25,7±4,8 <0,05

Время максимальной гиперемии 58±7,6 120,9±11,5 <0,05 75,9±б,3 130,5±14,9 <0,05

Половинное время гиперемии 97,6±13,1 166,0±14 <0,05 111,1±б,8 170,8±15,б <0,05

Общее время гиперемии 178,5±14,5 270,5±16,9 <0,05 193,0±7,8 265,9±1б,5 <0,05

Методом ЦДС было подтверждено более выраженное нарушение макрогемодинамики в подгруппах больных ОААНК с ЛПИ<0,5, в которых достоверно больше было больных с двухэтажным и трехэтажным поражением сосудистого русла. Так в подгруппе больных ОААНК и СД 2 типа с ЛПИ<0,5 двух- и трехэтажное поражение артериального русла нижних конечностей отмечалось у 76,9% больных, в подгруппе больных ОААНК с ЛПИ<0,5 - у 63,6% больных.

Таким образом, наибольшие изменения временных показателей теста реактивной постокклюзионной гиперемии были характерны для больных с двухэтажным и трехэтажным поражением артериального русла нижних конечностей.

В группе больных СД 2 типа без гемодинамически значимого поражения артерий нижних конечностей временные показатели теста реактивной гиперемии

не отличались от показателей у здоровых лиц. Однако у этих больных по сравнению с контрольной группой достоверно ниже были средние значения ПИПК (299,1+20,5% против 358,9+18,2%; р<0,05), что отражает снижение функциональных резервов микроциркуляторного русла. Снижение резервов микроциркуляции у больных СД 2 типа, при отсутствии изменений макрогемодинамики, вероятно, связано с наличием полинейропатии и комплекса метаболических нарушений (УЫк А.1., 2001, Удовиченко О.В., 2001).

Позиционная проба позволяет оценить сохранность вазоконстрикторного рефлекса, в результате которого у здоровых лиц при переходе из горизонтального положения в вертикальное отмечалось выраженное снижение кожного кровотока стопы. Нарушение вазомоторной регуляции выявлялось у больных ОААНК как при наличии СД 2 типа, так и без него (табл. 5). Однако у больных ОААНК с СД 2 типа в среднем изменение кожного кровотока было значительно меньше не только по сравнению со здоровыми лицами (23,4% против 58,5%), но по сравнению с больными ОААНК без диабета (23,4% против 35,5%), что отражает наличие у них более выраженных нарушений регуляции сосудистого тонуса. Кроме того, нарушение вазоконстрикторного рефлекса отмечалось у больных СД 2 типа без гемо-динамически значимого поражения сосудов нижних конечностей.

Таблица 5

Показатели кожного кровотока на тыле стопы в состоянии покоя и при проведении позиционной пробы у больных облитерирующим атеросклерозом

артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа

Показатель 1 группа (СД 2 типа) п=27 М±т 2 группа (ОААНК с СД 2 типа) п=4б М±т 3 группа (ОААНК) п=47 М±т 4 группа (контроль) п=18 М±т PI 2 Р23

Кровоток лежа, услед. 0,8б±0,08 1,03±0,06* 0,85±0,06 0,64±0,05 нд <0,05

Кровоток сидя, услед. 0,5б±0,07* 0,78±0,06* 0,5±0,04» 0,27±0,02 <0,05 <0,05

Изменение кровотока, % -34,5±3,8* -23,4±3,7* -35,5±5,0» -58,5±2,0 нд <0,05

Примечание: * - р<0,05 при сравнении с контрольной группой

При проведении позиционной пробы в группе ОААНК с СД 2 типа у больных с ЛПИ меньше 0,5 по сравнению с больными с ЛПИ больше 0,5 кожный кровоток в положении сидя был выше (0,94 усл.ед. против 0,67 усл.ед., р<0,05), а процент

изменения кожного кровотока был значительно меньше (12,6% против 29,8%, р<0,05). Эти результаты отражают увеличение степени нарушения вазомоторной регуляции и ухудшение состояния микроциркуляции у больных с тяжелым поражением артерий нижних конечностей. В группе ОАННК между подгруппами больных с Л11И меньше 0,5 и больше 0,5 значимых различий не выявлено.

При проведении оксиметрии исходные показатели чрескожного напряжения кислорода в коже тыла стопы были ниже у больных ОААНК и с СД 2 типа, и без диабета по сравнению с группой здоровых лиц (табл. 6). При выполнении позиционной пробы у больных ОААНК как на фоне СД 2 типа, так и без него по сравнению с группой контроля отмечалось значительное увеличение показателей напряжения кислорода в коже стопы.

Таблица 6

Показатели чрескожного напряжения кислорода тканей стопы в исследуе-

мых группах исходно и при выполнении позиционной пробы

Покаэятели напряжения кислорода (Тср02) 1 группа (СД 2 типа) п=29 М±т 2 группа (ОААНКс СД2типа) л=46 М±ш 3 группа (ОААНК) п=43 М±т 4 группа (контроль) п=18 М±ш Ры Ри

ТсрОг лежа, мм рт.ст. 44,8±1,9 41,7±1,8 44,3±1,8 55,1±2,8 <0,05 <0,05 <0,05

Тср02 сидя, мм рт.ст. 55,7±1,5 52,5±1,8* 60,0±2,1 60,6±3,0 ад <0,05 нд

Д, % 31,8±6,7 39,7±2,8 34,1±3,6 14,8±2,9 <0,05 <0,05 <0,05

Примечание: * рг-з<0,05

Результаты позиционной пробы при проведении оксиметрии в нашем исследовании, также как при проведении ЛДФ указывают на нарушение вазоконст-рикторного рефлекса у больных ОААНК. Небольшое снижение исходных показателей ТсрОг может отмечаться у больных ОААНК в стадии перемежающеся хромоты, вследствие нарушения магистрального кровотока. Однако в положении сидя у этих больных отмечались нормальные показатели хотя у больных ОААНК с СД 2 типа они были ниже по сравнению с группами больных ОААНК и здоровыми лицами. Наше исследование показало, что и у больных СД 2 типа первой группы по сравнению со здоровыми лицами исходные показатели на тыле стопы также были ниже, а изменение их при выполнении позиционной про-

бы достоверно выше, что обусловлено наличием полинейропатии и нарушением вазомоторной регуляции.

Таким образом, методы исследования микроциркуляции с проведением функциональных проб позволяют оценить степень тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей и резервные возможности сосудов микроцирку-ляторного русла у больных ОААНК с СД 2 типа, а также выявить нарушения вазомоторной регуляции сосудов, в том числе у больных СД без нарушения магистрального кровотока в артериях нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. По данным клинико-инструментального обследования у больных облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа выявляются клинические особенности (отсутствие типичной перемежающейся хромоты или ее сочетание с нейропатическими жалобами), затрудняющие клиническую оценку наличия и степени выраженности артериальной недостаточности нижних конечностей.

2. По данным цветового дуплексного сканирования у больных сахарным диабетом 2 типа как при наличии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, так и без него чаще выявляются кальцинированные атеросклеротические бляшки, а у больных атеросклерозом без диабета - плотные гомогенные атеро-склеротические бляшки.

3. Кальцинированные атеросклеротические бляшки у больных сахарным диабетом 2 типа чаще локализуются в поверхностных бедренных, подколенных артериях и артериях голени. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сахарным диабетом 2 типа они выявляются в пять раз чаще в артериях голени по сравнению с больными без диабета.

4. Для больных сахарным диабетом 2 типа характерно более выраженное поражение стенки артерий нижних конечностей с развитием кальциноза. Кальциноз артериальной стенки выявляется в четыре раза чаще у больных сахарным диабетом 2 типа и в 3,5 раза чаще у больных сахарным диабетом 2 типа с облитерирующим

атеросклерозом артерий нижних конечностей по сравнению с больными облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

5. Окклюзии сосудистого русла у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа достоверно чаще локализуются в бассейнах поверхностной бедренной артерии (34,2%) и артериях голени (23,1%). Окклюзии артерий голени у больных сахарным диабетом 2 типа встречаются значительно чаще по сравнению с больными без диабета (23,1% против 7,8%).

6. Значения лодыжечно-плечевых индексов коррелируют с наличием кальциноза артериальной стенки, выявленного методом цветового дуплексного сканирования. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа при наличии кальциноза артериальной стенки лодыжеч-но-плечевые индексы приблизительно на 32,7-34,5% выше по сравнению с больными без кальциноза.

7. При проведении теста реактивной постокклюзионной гиперемии у больных об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа отмечается более выраженное снижение функционального резерва сосудов микроциркуляторного русла (уменьшение постишемического прироста кровотока) по сравнению с больными без диабета.

8. У больных сахарным диабетом 2 типа без гемодинамически значимого поражения артерий нижних конечностей методами лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода в коже стопы выявляются нарушения микроциркуляции (вазомоторной регуляции и снижение напряжения кислорода в коже стопы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Учитывая особенности клинической картины поражения артерий нижних конечностей (наличие атипичных и асимптомных форм), всем больным сахарным диабетом 2 типа независимо от срока выявления заболевания рекомендуется проведение цветового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей для

выявления характера и степени поражения артериального русла нижних конечностей.

2. Больным сахарным диабетом 2 типа даже при нормальных величинах ЛПИ необходимо применение цветового дуплексного сканирования, так как диагностическое значение ЛПИ, как критерия оценки окклюзионно-стенозирующего поражения артерий нижних конечностей снижается из-за наличия кальциноза.

3. Для объективной оценки степени тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей, функциональных резервов сосудов микроциркуляторного русла и выявления степени нарушения регуляции сосудистого тонуса больным облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа показано комплексное исследование состояния микроциркуляции методами лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода в тканях стоп с выполнением теста реактивной гиперемии и позиционной пробы.

4. У больных сахарным диабетом 2 типа без облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей применение лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода в тканях стоп с проведением позиционной пробы может быть использовано для раннего выявления функциональных нарушений на уровне сосудов микроциркуляторного русла.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Седов Б.1Ь, Домницкая Т.М., Носенко Е.М., Грачева ОА Неинвазивная оценка периферической макрогемодинамики у больных сахарным 2 типа по данным цветного дуплексного сканирования // Материалы научной конференции «Современные вопросы лечебной и профилактической медицины», посвященный 45-летию Клинической больницы №1 (Волынская). - Москва, 2001. -С.16.

2. Носенко Е.М., Дадова Л.В., Грачева О.А., Кошкин В.М. Об информативной значимости лодыжечно-плечевого индекса у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа // Материалы 13-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых

хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии». - Ярославль, 2002. - С. 135.

3. Носенко Е.М., Грачева О.А Поражение сосудистого русла у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа // Материалы Первой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». - Испания, Бенидорм, 2002. - С. 19.

4. Носенко Е.М., Грачева ОА., Дадова Л.В. Повреждение сосудистого русла у пожилых больных атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа // Материалы VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии. - Красноярск, 2002. -С.138-139.

5. Савельев B.C., Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова Л.В., Грачева ОА, Кошкина И.В., Агафонов В.Ф. Периферическая макрогемодинамика при облитери-рующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9, № 1. - С.9-20.

6. Носенко Е.М., Сидоренко БА, Кошкин В.М., Дадова Л.В., Грачева ОА, Кошкина И.В., Корочкина Г.В. Сравнение клинических и макроструктурных изменений артерий нижних конечностей при атеросклерозе и сахарном диабете 2 типа // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - Санкт-Петербург, 2003. - С. 184-185.

7. Носенко Е.М., Сидоренко Б.А., Кошкин В.М., Дадова Л.В., Грачева ОА, Кошкина И.В., Ушакова Т.И. Клинические проявления и характер поражения сосудистого русла при атеросклерозе артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа // Кардиология. - 2003. - Т. 43, №3. - С.36-42.

8. Носенко Е.М., Грачева ОА, Дадова Л.В. Сравнение состояния микроциркуляции в коже стопы у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сахарным диабетом 2 типа и без него // Материалы научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». - Санкт-Петербург, 2003. - С.80-81.

9. Грачева ОА, Смирнова О.И., Носенко Е.М. Поражение периферических сосудов у больных сахарным диабетом // Кремлевская медицина. - 2003. - №1. -С.36-40.

10. Носенко Е.М., Грачева ОА., Дадова Л.В., Коочкина Г.В. Характер поражения сосудистого русла при атеросклерозе артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». - Москва, ЦДХ, 2003. - С.214-215.

11. Сидоренко БА, Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова Л.В., Грачева ОА, Кошкина И.В., Корочкина Г.В. Сопоставление клиники и макрогемодинамики при атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа // Материалы X Международной научной конференции «Ангиодоп-2003». Россия, Сочи, 2003. - С.183-185.

12. Грачева ОА, Носенко Е.М., Домницкая Т.М., Смиронова О.И., Дадова Л.В., Корочкина Г.В. Состояние микроциркуляции в коже стопы у больных облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа // Материалы Третьего Всероссийского диабетологи-ческого конгресса. - Москва, 2004. - С.376-377.

КОПИ - ЦЕНТР св 7 07:10429 тираж 100 экз. Тел.185-79-54

г Москва м Бабушкинская ул Енисейская 36

22\a?ïS)

7 7.....:

149

Атеросклероз является наиболее частой причиной окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей. По данным литературы распространенность заболевания периферических артерий составляет 2,5% в возрасте от 40 до 59 лет, 8,3% в возрасте от 60 до 69 лет и 18,8% в возрасте от 70 до 79 лет (Criqui М.Н. и соавт., 1997). У половины всех больных старше 55 лет заболевание протекает бессимптомно, из пациентов с клиническими проявлениями заболевания приблизительно 40% страдает перемежающейся хромотой, у 10% больных отмечается критическая ишемия нижних конечностей (Criqui М.Н. и соавт.; 1997; Hiatt W.R., 2001). Через 5-10 лет у 20-30% пациентов с перемежающейся хромотой отмечается прогрессирование заболевание, до 10% больным потребуется ампутация (Weitz J.I., 1996). Заболевание периферических артерий, вызываемое атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, - частое и важное проявление системного атеросклероза. В зависимости от применяемых диагностических методов почти 90% пациентов с перемежающейся хромотой имеют сердечно-сосудистые заболевания, у них в 2-4 раза выше риск смерти, преимущественно от сердечно-сосудистых заболеваний, чем в общей популяции (Schainfeld R.M., 2001; Weitz J.I., 1996).

Сахарный диабет (СД) является одним из основных факторов риска, ускоряющих течение атеросклероза и увеличивающих частоту хирургических вмешательств. Распространенность СД в различных странах составляет от 1,5 до 6% и в настоящее время сохраняется тенденция к его увеличению (Дедов И.И. и соавт., 1998; Балаболкин М.И. и соавт., 1999). Больные СД 2 типа, имеют в 2-4 раза больший риск развития атеросклероза артерий нижних конечностей (Marubito J.M., 1997; Beckman J.А. и соавт., 2002). Более половины всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера проводится у больных СД, нередко повторно (Дедов И.И. и соавт., 1998; Beckman J.А. и соавт., 2002). В настоящее время не удается значительно снизить распространенность сосудистых осложнений

СД, включая заболевания периферических артерий, что приводит к ранней инвалидизации и высокой летальности больных, в том числе больных работоспособного возраста.

Широкая распространенность сосудистых осложнений СД, включая заболевания периферических артерий, диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики данной патологии. Применение современных неинвазивных методов, таких как ультразвуковое дуплексное сканирование, позволяет диагностировать не только локализацию и степень ф выраженности окклюзионно-стенотических поражений артерий, но и выявлять ранние атеросклеротические изменения в сосудах. Немногочисленны исследования, посвященные ультразвуковой характеристике атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей у больных СД 2 типа.

Однако изучение только макрогемодинамики не дает представления о степени тяжести артериальной недостаточности и функциональном состоянии нижних конечностей. В клинической практике представляется актуальной оценка микроциркуляции при заболеваниях периферических артерий. От состояния микроциркуляции непосредственно зависит поддержание жизнеспособности органов и тканей.

Объединение ультразвуковых допплерографических методов с методами исследования микроциркуляции позволяет оценить не только наличие нарушения магистрального кровотока в конечностях, но и компенсаторные возможности микроциркуляторного русла, адаптацию тканей к ишемии и провести курс консервативной терапии или выполнить реконструкцию кровеносного русла в более благоприятном периоде (Павлов Ю.И. и соавт., 1998).

Среди методов исследования микроциркуляции наибольшее распространение получили лазерная допплеровская флоуметрия и чрескожное определение напряжения кислорода. Однако целесообразность применения данных методов у больных СД 2 типа изучена недостаточно. Не решены вопросы, касающиеся исследования состояния микроциркуляции у больных СД 2 типа в зависимости от наличия артериальной недостаточности. Комплексная оценка нарушения периферической гемодинамики и микроциркуляции необходима для понимания патогенетических особенностей заболевания и выбора адекватной тактики ведения больных.

Цель исследования

Изучить клинические особенности и значение комплексной неинвазивной оценки поражения артериального русла нижних конечностей и микроциркуляции у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинических проявлений хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа.

2. Исследовать характер поражения сосудистой стенки артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия хронической артериальной недостаточности.

3. Изучить частоту, распространенность и локализацию окклюзионно-стенотических процессов в исследуемых группах больных.

4. Сравнить состояние артериального русла нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сахарным диабетом 2 типа и без него.

5. Исследовать особенности функционального состояния микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия артериальной недостаточности.

Научная новизна

Впервые предложена комплексная клинико-инструментальная оценка изменений артериального русла и функционального состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия хронической артериальной недостаточности.

Показаны значение и возможности ультразвуковых допплеровских методов исследования характера поражения сосудистой стенки и окюиозионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.

Определены возможности применения методов лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода с проведением функциональных проб для оценки состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость

Обоснована необходимость обязательного обследования больных сахарным диабетом 2 типа с использованием цветового дуплексного сканирования для ранней диагностики и определения характера поражения артериального русла нижних конечностей.

Показана информативность инструментальных методов исследования состояния артерий нижних конечностей у больных атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа.

Показаны возможности применения методов лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода с проведением функциональных проб для оценки функционального состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью поражения артериального русла.

Обоснована необходимость комплексного использования методов исследования макрогемодинамики и микроциркуляции для выявления и оценки степени тяжести нарушения кровоснабжения нижних конечностей у больных СД 2 типа и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.

Внедрение в практику

Предложенное клинико-инструментальное обследование, включающее ультразвуковые допплеровские методы и методы исследования микроциркуляции (лазерную допплеровскую флоуметрию, чрескожное определение напряжения кислорода) с проведением функциональных проб, внедрено в практику обследования больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом в отделении функциональной диагностики Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ и включено в план подготовки клинических ординаторов и усовершенствования врачей по функциональной диагностике кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного центра и отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы Медицинского центра УД Президента РФ 17 декабря 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, 2003 г.; на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее», Санкт-Петербург, 2003 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 189 источников, в том числе 67 отечественных и 122 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками.

выводы

1. По данным клинико-инструментального обследования у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа выявляются клинические особенности - отсутствие перемежающейся хромоты (14%) или ее сочетание с нейропатическими жалобами (82%), затрудняющие клиническую оценку наличия и степени выраженности артериальной недостаточности нижних конечностей.

2. По данным цветового дуплексного сканирования у больных сахарным диабетом 2 типа как при наличии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, так и без него чаще выявляются кальцинированные атеросклеротические бляшки, а у больных атеросклерозом без диабета -плотные гомогенные атеросклеротические бляшки.

3. Кальцинированные атеросклеротические бляшки у больных сахарным диабетом 2 типа чаще локализуются в поверхностных бедренных, подколенных артериях и артериях голени. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сахарным диабетом 2 типа они определяются в 2 раза чаще в артериях голени по сравнению с больными без диабета.

4. Для больных сахарным диабетом 2 типа характерно более выраженное поражение стенки артерий нижних конечностей с развитием кальциноза. Кальциноз артериальной стенки выявляется в 4 раза чаще у больных сахарным диабетом 2 типа по сравнению с больными облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

5. При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа окклюзии сосудистого русла достоверно чаще локализуются в бассейнах поверхностной бедренной артерии (34,2%) и артериях голени (23,1%). Окклюзии артерий голени у больных сахарным диабетом 2 типа встречаются значительно чаще по сравнению с больными без диабета (23,1% против 7,8%).

6. Значения лодыжечно-плечевых индексов коррелируют с наличием кальциноза артериальной стенки, выявленного методом цветового дуплексного сканирования. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа среднее значение лодыжечно-плечевого индекса было на 20,9% больше по сравнению с больными без диабета.

7. При проведении лазерной допплеровской флоуметрии с выполнением теста реактивной постокклюзионной гиперемии и позиционной пробы у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа отмечается более выраженное нарушение состояния микроциркуляции по сравнению с больными без диабета (снижение функционального резерва микроциркуляции, нарушение регуляторной функции).

8. У больных сахарным диабетом 2 типа с гемодинамически незначимым поражением артерий нижних конечностей методами лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода в коже стопы выявляются нарушения микроциркуляции (снижение постишемического прироста кровотока, нарушения вазомоторной регуляции и уменьшение напряжения кислорода в коже стопы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая особенности клинической картины поражения артерий нижних конечностей (наличие атипичных и асимптомных форм), всем больным сахарным диабетом 2 типа независимо от срока выявления заболевания рекомендуется проведение цветового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей для выявления характера и степени поражения артериального русла нижних конечностей.

2. Больным сахарным диабетом 2 типа даже при нормальных величинах ЛПИ необходимо применение цветового дуплексного сканирования, так как диагностическое значение ЛПИ, как критерия оценки окклюзионностенозирующего поражения артерий нижних конечностей снижается из-за наличия кальциноза.

3. Для объективной оценки степени тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей, функциональных резервов сосудов микроциркуляторного русла и выявления степени нарушения регуляции сосудистого тонуса больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа показано комплексное исследование состояния микроциркуляции методами лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода в тканях стоп с выполнением теста реактивной гиперемии и позиционной пробы.

4. У больных сахарным диабетом 2 типа без облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей применение лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода в тканях стоп с проведением позиционной пробы может быть использовано для раннего выявления функциональных нарушений на уровне сосудов микроциркуляторного русла.