Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-диагностическое значение лазерной корреляционной спектроскопии при хронических вирусных гепатитах В

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ Г'ОСУДАРСТВЕШШ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ОМЕЛЬЧЕНКО Виктор Станиславович

гаИНШСО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕЛЯЦИОННОЙ СПЕКТРОСКОПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В

14.00.10.- инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук.

профессор А. Г. Рахманова.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор физико-математических

наук В. А. Ногекмн.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ; доктор медицинских наук,

профессор А. П. Казанцев;

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Подловскмй.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский медицинский университет.

Защита диссертации состоится "_"_1992 г.

в _час. на заседании специализированного совета

Д 074.16.05. при Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей (Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Шадрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан "__"__1992 г.

Учений секретарь сиецкз-ллзирозанкого совета доцент

а К. Пршодона

•тгж i

JSllI

ГАел I - 3 -

;рт*ци^ф.уадь1юсть TeifflL Неконтролируемая заболеваемость вирусными гепатитами, в особенности гепатитом В, высокая частота "но-сительсгва" и хронических форм болеени обусловливают актуальность изучения проблеет xpokkusckiix ггпзг«гсг ( Бзсггр А. Ф., 1970 - 1990; Щувалова Е. П., Рахманова А. Г., 1981, 1985; Шдях-тенко ЛЛ1, 1935; Подлэвеккй А. О. и соавт. ,1986; Рахманова А. Г. и соавт. , 1990; Н. Popper, F.Paronetto, 1984).

Морфологическое разделение хронических гепатитов на активный ( ХАТ ) и персистирующий ( ХПГ ) в силу определенной "раз-

« о «nrMtmtt" »мп«т РРучтч* i г» г» *гГТ/-\ т r\i~r »улт%|л ттт»"ттттллт~, ry r\ try Л

тхлх ul а tri rv^mi с^тся о± дл /iо ллс; a i_л лс yr^rw Дли^ао^ггшпмиЛ

»i^t* f ТЬ-»т*тг»»гчп А Л Т>л" 1П Т7 1 »ТОТ. ТЭ Т> ТТ-птчт»т If

осаДачс:*А v. дни о л. с». » x-Wiurv tu. и* , iaui , vcyuo jlk u. , jizmriuA iw t

1939; Mi lieh D. R., 1988). Для решения этой задачи используется, как правило, комплексное клкнико-биохимическое и морфологическое обследование больных при обязательном условии длительного диспансерного наблюдения ( Блюгер А. Ф., 1978; Логинов A.C., Аруин ЛИ. и соавт., 1932, 1984; Roderick Kt, 1980 ).

- Сложившееся положение является основанием для поиска новых лабораторных показателей, обеспечивающих возможность дифференцированно оценивать характер и степень активности патологического процесса у больных хроническим вирусным гепатитом (ХВГВ).

В последние годы в СССР разработан и применен для клини-ко- лабораторных исследований метод лазерной корреляционной спектроскопии ( ЛКС ) в сочетании с регуляризационными про -граммами математической обработки данных . К настоящему времени ЛКС может рассматриваться как экспрессный, не возмущающий изучаемую среду метод, который дает■исследователю информацию о функции распределения по размерам ( QPP ) макрокшекулярных структур биологической жидкости с учетом их относительного вклада в светорассеяние. Показано, что при различных патологических состояниях наблюдаются существенные изменения в характере ФРР ( Лебедев А. Д. и соавт. ,1987; Яковлев А. А., 1987; Блюгер А. ®. и соавт., 1938; Рахманова А. Г. и соавт., 1999, 1990 ), которые могут быть учтены и использованы для дальнейшей разработки критериев диагностики и прогноза различ. я заболеваний.

Применение ЖС для изучения ХВГВ ( Titovsky V.I. et al., 1983, 1989; Lipin A. I et al., 1988 ) показало ценность использования данного метода для контроля за эффективностью гемо-сорбщп при тяявжых формах ХВГВ, для прогнозирования неходов комы при печеночной недостаточности.

цель жедедовадош: Изучение возможности лрименэния ЛКС в совокупности с (одшико-бшигыическими даккььг: да оценки активности патологического процесса у больных хроническим вирусным гепатитом Е

Основные задачи 1Юсладовздки:

1. Изучить характер распределения макрошдекулярных структур сыворотки крови у больных ХВГВ ( ХкГ и ХПГ ).

2. Сопоставить характер изменений ФРР сыворотки крови обследованных с общепринятыми кзмнико-лабораторными данными, используемыми для оц?кки активности патологического процесса.

3. Разработать критерии оценки активности патологического процесса при ХВГВ с использованием данных метода ЛКС.

Основные положения, вшюсише иа аадиту.

1. Обосновывается положение о возможности использования ЛКС с математическими программам классификационного анализа спектров сыворотки крови для выявления лиц, страдающих ХВГВ при диспансеризации групп населения с повышенным риском возникновения патологии печени.

2. Установлено, что изменения ФРР макромолекулярных структур сыворотки крови у больных ХЗРВ находятся в корреляционной связи с общепринятыми клинлко-лабораторными данными, отражающими активность патологического процесса. Они могут быть использованы в комплексной оценке течения заболевания у больных ХВГВ.

ь. Обосновывается положение о возможности выделения 6 вариантов активности патологического процесса ( 3 варианта обострения к 3 варианта снижения активности ~> при ХВГВ на основании изменения спектров сыворотки крови, а также диагностики этих вариантов по данным ЛКС-о5следования.

4. По казак о, что с помещьо JSC можно выделять группы боль-

ных ХВГВ с высокой и низкой активностью патологического процесса.

Научная новизна работы Впервые г,ри ХВГВ выявлены существенные изменения в характере распределения манромолекулярчых структур сыворотки крови. Установлена зависимость между изменениями ФРР сыворотки крови ( спектра ) при ХЕГВ и основными лабораторными показателями, характеризующими активность патологического процесса: уровнем изменения белковых фракций сыворотки крови, общего билирубина, сулемовой и тимоловой проб, активностью АлАТ. Корреляционная связь спектров с изменениями клинико-лабораторных показателей может бьпь использована для оценки активности патологического процесса. Впервые показано, что на основании изучения комплекса клинических, лабораторных, морфологических и спектральных данных можно выделить варианты активности патологического процесса при ХВГВ. Установлена перспективность использования ЛКС-исследований сыворотки крови Сольных ХВГВ для диагностики этого заболевания и разграничения различных его вариантов.

Практическое значение работы . ' ЛИС-исследование сыворотки крови молет быть эффективно использовано в качестве экспрессного метода выявления патологии печени при диспансеризации групп "риска" и диагностики ХВГВ. Выявленные на основании комплексного клинико-лабораторного и спектроскопического об--следования варианты активности патологического процесса при ХВГВ дают основание внести коррективы в патогенетическую терапию и диспансерное наблюдение за больными ХВГВ пациентами.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Шддународной шкоды "Лазеры и их применение" ( 1389 ), на Проблемной встрече специалистов на ВДНХ СССР (павильон "Здоровье") "Клшиго-иммунологические аспекты хронических гепатитов" ( 1989 ), на Республиканской ( 1990 ) конкуренции "Новые методы диагностики СПИД, других вирусных и бактериальных инфекций в практике инфекционной н противоэпидемической службы", на заседаниях кэфрдру инфшсцн'..-!»-

- в -

пых болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД Ленинградского института усовершенствования врачей.

Внедрение результатов. Полученные данные лспользуются в работе кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД ЛэнГИДУБ , клинической практике и учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней и дерматовенерологии 1 Ленинградского медицинского института им. акад. К П. Павлова, в работе лаборатории М 55 НИИ гигиены и профпатологш ИЗ СССР. Ш материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ОС-гвы и структура диссертация. Материалы диссертации изложены на 102 страницах машинописного текста, иллюстрированы 13 таблицами, 10 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включавщэго 92 советских и 133 зарубежных источника.

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью исследования обследовано 155 пациентов, среди которых было 101 бо.* "¡них ХВГВ ( 83 мужчины, 18 женщин ) з возрасте от 17 до 58 лет. 45 клинически здоровых пациентов составили контрольную группу ( 32 мужчины, 13 женищн ).

Вирусная этиология ХВГВ подтверждалась обнаружением у всех обследованных специфических маркеров НВ-вирусной инфекции: НВбА» в сыворотке крови и 1еМ анти-НВс методами кммунофермент-ного и радиоиммунного аиалкаа. анти-НАУ не были выявлены ни у одного из наблюдавшихся больных, а антидельта суммарные антитела выявлены у 6 пациентов с ХАГ. Эта группа отдельно не выделялась, так как спектры этюс пациентов при ЛКС-обследова-ннг принципиально не отличались от спектров сыворотки крови больных с обострением ХАТ.

У всех больных с ХБГВ определялись общий билирубин сыворотки крови, активность АлАТ, сулемовая тимоловая пробы, количество общего холестерина, общего белк х л белковых фракций сыворотки, активность яелочкой фосфатазь. и протромйиновый индекс по об^принятш в клинической практике методикам.

Наряду с этим, у всех больных производилось морфологическое исследование биопсийного материала, полученного в условиях клинического отделения путем чрезкогагай пункционной биопсии печени по методу \fenghini ( 1958, 1975 ).

На основе использования этих методов в совокупности с кли-нико-биохимическими данными выделяли пациентов с ХАГ и ХПГ.

Исследования распределения макромолекулярных структур сыворотки крови проводились с помощью метода ЛКС (А. Д. Лебедев с соавт., 1987). Полученная в результате измерения на лазерном спектрометре информация о флуктуациях интенсивности монохроматического поляризованного света, рассеянного образцом сыворотки крови,дает представление о ФРР содержащихся в нем макромолекулярных структур. Эта информация обрабатывалась в дальнейшем на ЭВМ по специальной математической программе регуляризации и анализировалась в видэ спектра (гистограммы). При последующей обработке спектров с целью объективизации отличий и их статистической обработки мы использовали разработанные в Ленинградском институте ядерной физики им. Б. П. Константинова ЭВМ-программы сбора (архивизации) и группового анализа (классификации),а также программы корреляционного мно-гопараметрового анализа.

Результаты исследований и их обсумдениа . Из 101 наблюдавшихся нами больных ХВГВ заболевание протекало в форме ХАГ у 57 пациентов, в форме ХПГ - у 44 пациентов. Обострение ХАГ наблюдалось у 26 больных, снижение активности па^ логического процесса - у 31 больного. Среди больных ХПГ -у 13 и 31 пациента, соответственно.

При оценке характера активности патологического процесса у наблюдавшихся больных мы подразумевали под понятием " снижение активности" уменьшение до близких к нормальным значений клики-ко-лабораторных показателей синдроь'з цитолиза'и мэаенхт/зпъно-воспалптельного синдрома, с морфологических позиций - уклиык-ние некротических процессов в паренхиме печени, сни-т-?!;:-? плотности воспалительного (лимфоплазкошугарного) нкфилг.. ртг?.

КжрлмкФштэ понятия " сна«-«!;-? активности яатологкч-; ;-»а;-го

процесса" обусловлено тем обстоятельством, что признаки воспаления при хронических, и дала персистирутацих формах вирусного гепатита В постоянно определяются в большей шш меньшей степени на любой стадии развития заболевания.

Клиническая картина ХАГ со снижением активности патологического процесса у наблюдавшихся нами больных характеризовалась умеренно-выраженным диепептическим синдромом (у 33£ больных), астено-вегетативными проявлениями (62%) и признакам:! геморрагического синдрома (у 12%). В 35X наблюдений отмечались внепеченочные знаки. Печень была увеличена у ьсех больных этой группы, имела плотную консистенцию, увеличение селезенки отмечалось у.31 Т. обследованных.

Обострение ХАГ характеризовалось наиболее выраженными клиническими проявлениями, фактически у всех больных ( 377.) наблюдались проявления астено-вегегатичного синдрома с частыми жалобами на общо слабость и утомляемость. У подавляюшэго большинства обследованных .(74%) выявлены выраженные признаки диспептического синдрома, так«е как снижение аппетита, тошнота, метееркзм, а также боли в правом подреберье. У 77% пациентов в данной группе отмечались разнообразные проявления нарушения пигментного обмена, у 357. больных была выраженная желтуха. Внепеченочные проявления заболевания (множественные тедезнгизктааии, паль парная эритема отмечались у 45% пациентов, у 20К обследованных выявлены признаки геморрагического оиндрека. Практически у всех обследованных в данной группе выявлено увеличение печени, иногда до 4 - 5 см, у 39% больных отмечалась спленомегалия.

При биохимическом обследовании данной группы отмечены значительные отклонения от нормы по всем основным показателям, гак при обострении, так и при снижении активности патологического процесса, причем при сравнении с группой ХПГ отмечались бол« выраженные изменения Селково-осадочных проб и протеино -граммы.

При ХПГ в фе<?е обострения у большинства больных (63%) отмечался астэно-вэгетативный синдром с преобладающими жалобами ка

слабость и утомляемость (у 45% патентов). У 43,4" больных имели место диспептические нарушения в 'виде ноющих болей, тяжести в правом подреберье, иногда - снижение аппетита, тошнота, метеоризм. Внепёченочкыз проявления ( пальмарная эритема, артралгии) наблюдались у 15Z больных. Субкктеричность склер и кожных покровов была выявлена у 18% больных в фазе обострения заболевания . Следует отметить, что у 26% пациентов с ХПГ, выявленных при обследовании доноров, заболевание протекало клинически и биохимически бессимптомно, и лишь яри морфологическом исследовании печени был диагностирован ХПГ. При снижении активности патологического процесса по стандартным биохимическим показателям, таким как активность АлАТ, уровень билирубина, сулемовая и тимоловая проба, протеикограмма не обнаруживали существенных отклонений от показателей контрольной группы здоровых лиц. В случае обострения заболевания наблюдалось как повышение активности АлАТ (до 4 ммоль/ч л), так и увеличение уровня общего билирубина .до 37,45 шаль/л в основном, за счет связанной фракции пигмента.

• Выявленные отдельные клиника-биохимические различия при групповом анализе больных хроническими вирусными гепатита-.ы сравнительно часто не позволяли оценить степень патологического процесса в печени, его активность у отдельно взятого больного. Особые трудности возникали при разграничении ЖР в фазе обстрения и ХАГ в Фазе снижения активности патолопгаеского процесса.

Наши данные совпадают с данными большинства авторов, указывающих на сложность достоверного определения формы хроничеог го вирусного гепатита по итогам непродолжительного клшшко-с... охимического обследования больных. Это также согласуется с данным! литературы, указывающем на отсутствие параллелизма мевду степенью клинико-биохишческих проявлений и выралэн-ностью морфологических изменений при лВГВ (Логинов Д.С. и со-авт. , 1973, 19SS; Тэлъшлс KL Е. и соавт. , 1984; Patrick Я. 5., KfcGeo J. G. D. , 19SS).

Яри исследовании методом ЛКС сывороток крови больных ХПГ и

ХАТ было установлено, что сыворотки больных ХПГ в фазе снижения активности патологического процесса отличались выраженной полиморфнсстью. В то же время, в данной групге преобладали бимодальные спектры со структурами диаметром 20 - 70 нм и вкладом в светорассеяние 10 - 25 X, и 300 - 600 нм с вкладом в светорассеяние 75 - 80S. Общей осойгкксетьв данной группа являлось довольно частое выявление в спектре сыворотки крови частиц диаметром менее 10 нм ( у 52?. больных ). Спектры сывороток крови больных ХПГ в фазе обострения также были чаще всего бимодальным!, отличаясь иным распределением ыакромолекуляр-нкх структур и их вкладом в светорассеяние. Так, в больсзшстве гистограмм можно выделить преобладание частице ГДЦ 150-300 нм и вкладом 80 - 90%. Однако, при обострении ХПГ выявлялись также и спектры с более широким распределением макрошлекуляр-ных структур, которые, тем не менее, оставались бимодальными.

При снижении активности патологического процесса у Сольных ХАГ с приблизительно одинаковой частотой встречались спектры грехмодальные, с постоянным присутствием структур с ГДЦ больше 1 «км, а также спектры с широким распределением макромолеку-лярных структур.

Обострение ХАГ характеризовали, как правило, трехмодальные спектры с существенными вкладами в светорассеивакие структур с ГДЕ 400 - 800 нм, при этом в спектрах практически не обнаруживались частицы с ГДЦ менее 10 нм.

При визуальном анализе гистограмм и рзечете средних спектров было установлено, что полиморфизм спектров более зеего выражен у больных ХПГ и что в каждой из проанализированных групп можно выделить наиболее типичный вид распределения мак-ромплекулярных структур.

Таким образом, в результате наших исследований стало ясно, что ХПГ характеризуется преимущественно выявлением бимодальных спактроЕ, а ХАГ - трехмодалькых. Тем но менее, выралзнный полиморфизм спектров главным образом при ендаении активности патологического процесса как при ХАГ, так и при лПГ не позволяет сделать одногначное заключение о характере патологического

процесса у больных ХБГВ на основании визуального анализа спектров.

Использование классификационных программ при групповом анализе гистограмм позволило установить, что для группы ХВГВ в целом у 867. обследованных больных имеются такие распределения макромолекулярных структур сыворотки крови, которые достоверно отличаются от спектров здоровых лиц контрольной группы. Важно отметить, что характерные для ХВГВ изменения спектров сыворотки крови били отмечены у всех 5 пациентов, которые, обследовались как бессимптомные носители НЕзА?, выявленные при обследовании на донорских пунктах. У всех этих пациентов при морфологическом исследовании Сшптатов был диагностирован ХПГ.

Использование программ классификационного анализа для раз -граничения спектров ХАТ от ХПГ показало, что четкие спектральные отличия наблюдаются только у 35£ пациентов с ХАГ и у 507. больных ХПГ, тогда как у остальных обследованных такие отличия оказались недостоверными.

Таким образом, ЛКС-исследование в сочетании с программами группового анализа позволяет выявлять ХВГВ, однако однократного исследования недостаточно для заключения о характере патологического процесса у больного.

При индивидуальном анализе спектров сыворотки крови больных хроническим вирусным гепатитом В, несмотря на их выраженный полиморфизм, мойно было отметить некоторые общие признаки, позволяющие все полученные гистограммы разделить на 3 группы по общему виду ФРР, а именно, по числу и ширине мод-спектра без учета более детальных отличий . К первой группе были отнесены бимодальные спектры, в которых, как правше, отсутствуют крупные частицы, превышающие по ГДД 300 нм. Во вторую группу вошли трехмодальные спектры с постоянным присутствием крупных (более 800 км) компонент и бодъкш их вкладом в светорассеяние. Третья группа была сформирована из спектров, которые были бимодальны, но отличались от первой группы постоянным наличием во 2-й моде крупных структур. Однако, с .едует подчеркнуть, что такса деление отражало лишь внешнее подобие

спектров, и ке учитываю юс характеристику полностью, оставляя возможность для более детального математического анализа спектральных особенностей.

В,настоящее время является общепризнанным(Логинов A.C., Блок Ю. Е., 1о*ы7), что стандартные клинике—лабораторынэ исследования не позволяют полноценно охарактеризовать патологический процесс при ХВГВ. Поэтому наиболее объективным и широко используемым в клинике является понятие клинико-лабораторного обострения патологического процесса или его ремиссии. Именно эти представления определят, в осноеном. характер терапии больны:-: ХВГВ. Это дало основание нам в дополнение к характеристике Tima ©?? применить достаточно конкретно определенные понятия активности патологического процесса (обострение и снижение активности).

КспользоБэнке данного клинического понятия в сочетании со спектральной характеристикой с-ыворотки крови больных хроническим вирусным гепатитом В и программами классификационного и корреляционного анализа позволило выделить 3 достоверно отли-чэв1зкс между собой варианта обострения ХВГВ и 3 варианта снижения активности.

Среди пациентов 1 спектральной группы, преимущественно с бимодальным спектром, клиника-лабораторное обострение процесса отмечалось у 12 больных, это характеризовалось выраженным ас-тено-ЕегетатиЕкым синдромом, тошнотой ( у 21,7% больных), реже - рвотой (7,7%). Практически у всех больных встречался умеренно внра.т.9еньй болевой синдром в правом подреберье и метеоризм. Проявления геморрагического синдрома в виде кровоточивости десен п носовых кровотечений были нерезко выражены и отмечались у 7 больны:-:. У 2/3 больных на момент обследования было выявлено потемнение мочи и поезетление стула, отчетливая желтуха встречалась у Е0% пациентов, внепеченочные проявления ХВГВ в вид? те.геангигктзэий на груди, пле' еом поясе и пальмарная эр::т?!.з кабл-сдглись у Z&Z больных. Х- гэктерной особенностью лгндгеь частое обнаружение увеличения ал$гекк:1{23Х). У подав-Сольт^кстьа больных отмечалось увеличение печекг кг

2 см и болэеСредний уровень билирубина был 63,В1±7,78 ммоль/л, активность АлАТ составила 11,24±154 ммоль/ч-л. Осадочные пробы были умеренно снижены. Обп?*Л белок сывороток крови составлял

СИ OnJ.O ИД Г. / т1 - R9T

ич, bs^dj 1U i / М/ J ^J^JniniJ i OXV.ci X rfUJ^jf JiirinUii ¿.tJ^A , utto«

Средний уровень протромбинового индекса по группе - 69,65+2,67..

При классификационном анализе были установлены существенные и достоверные отличия этой группы от других вариантов активности ХБГВ. Так, отличия от двух других спектральных вариантов обострения заболевания составили 80 - 90 % наблюдений, и в 80% наблюдений были выявлены достоверные отличия от спектров сывороток крови при снижении активности патологического процесса во всех спектральных группах. Данная группа существенно отличалась также силой и направленностью корреляционных связей между изученными показателями. Сильные прямые связи отмечены между уровнем АлАТ, общим билирубином сыворотки крови и тимоловой пробой, сильные обратные - между показателями сулемовой и тимоловой проб, уровнями альфа-2 и гамма-глобулинов.

Снижение активности патологического процесса у пациентов с бимодальным распределением макромолэкуляркых структур сыворотки крови характеризовалось практически полным отсутствием проявлений основных клинических синдромов ХВГВ. Только у 58% пациентов этой группы отмечались периодические жалобы на слабость и утомляемость, 257. больных иногда беспокоили отрьыга или изжога при погрешностях в диете. Других халоЗ эти пациенты не предъявляли. Более чем у половины пациентов этой группы не было выявлено увеличения печени, сл: яоиегагкя определялась у 16,7% обследованных. Средние значения основных биохимических показателей активности патологического процес а у этих пациентов были близки к нормальным.

Данный спектральный вариант активности патологического процесса имел высокодостоверные отличия (80-90%) от прочих групп. Среди корреляционных связей, отличающн эту группу, можно отметить резко выраженные зависимости между г' т-:эни-..л тимоловой пробы и уровнем альфа-2-глз5улкнов сыворотки кргзк (-0/34) и тимоловой пробы - с гам-'^-глобуликамп.

Обострение ХБГВ у пациентов, с трехмодальным типом ФРР сыворотки крови сопровождалось весьма выраженными проявлениями основных клинических синдромов. У Оольикнства обследованных отмечались диспептическке и аегеновегетативяые нарушения, у 28% больных выявлены внепечэничные проявления ХБГВ, у 25% обнаружены признаки геморрагического синдрома: носовые кровотечения, кровоточивость десен, в единичных случаях - геморрагии в местах иньекцнй. Практически у всех больных выявлена гепатомега-лля, а увеличение селезенки - у 37. пациентов.

Яг лабораторных показателей обращали на себя внимание повышение уровня общего билирубина до 54,3+3,54 мкмоль/л, а также резкое повышение активности АлАТ (19,98 ±1,05 ммоль/ч-л). Существенно были изменены средние значения сулемовой (1,44+0,02мл]

и тимоловой (12,38+0,44 ед) проб. В протеинограмш отмечалось снижение альбуминов до 54,25+0,54%, альфа-2-глобулинов до 6,62 +:0,11?1, и повышение гамма-глобулинов до 23,8+0,32%. Прот-ромбиновый индекс в среднем составлял 79,92+0,51%.

Данная группа при классификационном анализе спектров достоверно отличалась от прочих в 85-93% наблюдений. Корреляционный анализ в этой группе пациентов выявил сильные зависимости между сулемовой пробой и уровнем альбуминов, альфа -1- и альфа-2-глобудинаш.

Снижение активности патологического процесса у пациентов с трехмодальным типом спектра, диагностированное на основании морфологического исследования, не всегда сопровождалось клиника- лабораторной нормализацией. Так, а 1/3 части всех наблюдений мы отмечали у больных этой группы жалобы на общую слабость и утомляемость, 21% обследованных жаловались на тошноту, свя-заннуй с погрешностями в диете, у 40% пациентов были отмечены жалобы на тяжесть и периодические боли в правом подреберье. У 10,7% больных отмечалось периодическое потемнение мочи, внепе-ченсчяые проявления заболевания, увеличение селезенки. Несмотря на то,, чуо средние значения лабораторных показателей к данной группе были близки к нормалшьм, мы отмечали некоторое поаипенке активности АлАТ сыворотки крови (1,53+0,9 шоль/чл),

изменение осадочных проб и уровня гамма -глобулинов. У 902 пациентов этой группы отмечалась гепгтомегалия. Достоверные групповые отличия этого варианта активности от остальных были весьма высоки и составили 84-93%. Корреляционные связи между отдельными лабораторными показателями также отличались по выраженности и направленности от остальных спектральных групп.

Обострение ХЕГВ в группе с 3 типом спектра (лирокое распределение макромолекулярных структур сыворотки крови) протекало с умеренной выраженностью основных клинических синдромов и относительно небольшими изменениям! лабораторных показателей. В данной группе больные реже, чем при иньк спектральных вариантах обострения заболевания, предъявлял;; жалобы на слабость и утомляемость, дкспэпткчэскио нарушения, р«жз всего в этой группе отмечались внепечекочные проявления ХВГВ, однако несколько более часто обнаруживалась спленомегалия.Среди лабораторных показателей обращают на себя внимание близкие к нормальном ¡значения обирго билирубина сыворотки крози и умеренное повыгэнне активности АлАТ. Из белковых фра;сций сыворотки крови в данной группе отмечен наиболее еысокий уровень обс^го белка и достоверно нгболее низкий уровень гамма-глобулинов. Несмотря на то, что до морфологическим признакам у 9 из 13 пациектоз этой группы был диагностирован ХАТ, клинически и по биохимическим показателям они были близки к ХПГ. Спектры сызс-роток крови у этих пациентов были близки к бимодальнь-м, однако их отличало более широкое распределение макромолекулкрных структур. Снижение активности патологкче_кого процесса при 3 типе спектра, так же, как и в группе со 2 типом, было диагностировано, главным образом, при морфологическом усследсвакии Сиоп-татсз. Выраженность же клин;тко-лабораторных признаков в этой группе часто была довольно высокой. Так, у 407. больных сохранялись жалобы на общую слабость, почти у 1/3 больных отмечалась повышенная утомляемость и головная Соль. У 1/5 части пациентов были выявлены диспешгкчес кие наруиения при погрзпксстях в диете. У 50™ больных выявлялась субяктерпчность сыбр и слизистых полости ртз. Обраадет на с&бл внимание срав-

нительно высокая частота внепеченочных проявлений ХВГВ ( у 1/3 больных),-« у 20% больных спленомегалкя. Гепатомегалия отмечена у 73% больных. Характерной особенностью лабораторных показателей сыворотки крови является повышенная активность АлАТ (?.,43iO,2S ммоль/ч л). В то же время, остальные биохимические показатели оставались у этих пациентов в пределах нормальных величин.

И обострение, и снижение активности патологического процесса у пациентов с 3 типом ФРР при классификационном разделении имели существенные групповые отличия от прочих спектральных вариантов ХВГВ, которые составили 83-96%. Для обеих групп были также характерны неповторяющиеся корреляционные сгззи между отдельными биохимическими показателями.

Таким образом, нами выделено 6 вариантов изменения ФРР сыворотки крови больных ХЕГВ. Каждая из выделенных спектральных групп с различными типами ФРР сывороток крови отличалась от прочих . по клинико-биохимическим показателям, особенностям спектров сывороток крови, характеру и силе корреляционных связей между отдельными показателями, что подтверждается высокой степенью разделения спектров при использовании программ классификационного анализа. При атом оказалось, что обострение ХВГВ, при котором выявляются трехмодальные спектры сыворотки крови, характерно, главным образом, для ХАТ. Такса обострение сопровождается значительной выраженностью основных клинических синдромов, лабораторных показателей, ' наиболее интегративно указьшаювдх на высокую активность патологического процесса (обидой билирубин сыворотки крови, активность АлАТ, уровень гамма-глобулинов), и морфологических признаков атаивности хронического вирусного гепатита. В спектрах сыворотки крови с таким типом активности ХЕГВ закономерно выявляются крупномолеку-ляркые структуры с И'Ч более 700 нм и большим вкладом в светорассеяние.

Снижение активности патологического процесса, при котором £1кйдймг<:я бимодальные OFF сыворотки крови, встречается с оди-ннк>всй частотой как при ХАТ, -так и при ХПГ и сопровождается

минимальной выраженностью клинико-лабораторных и морфологических признаков активности ХВГВ. Такой вариант затухания активности патологического процесса соответствует истичной ремисси заболеззния. В спектрах сыворотки крови .у больных в этой группе практически никогда не выявляются крупномслеку;;чркыз структуры, а преобладает частицы о ГДД 120-240 нм. В целом, усредненная гистограмма сыворотки крови в этой группе весьма походит на гистограмму здоровых лиц из контрольной группы.

Вместе с тем, остальные из выделенных вариантов активности ХВГВ не являются достаточно определенными с клинической и морфологической точек зрения. При таких вариантах активности существует определенное несоответствие между картиной морфологических изменений в биоптатах и клинике-лабораторными данными. Можно предположить, что обострения ХВГВ, сопровождающиеся выявлением в процессе наблюдения за пациентами бимодальных спектров, являются благоприятными для них формами патологического процесса, которые могут закончиться ремиссией. Широкое распределение макромолекулярных структур сыворотки крови при общем бимодальном виде ФРР ( 3 тип спектра ) может характеризовать ХПГ. Снижение активности заболевания, при котором выявляются спектры 2 и 3 типа, является, по-видимому, не ремиссией, как таковой, а вариантом затухания патологического процесса, промежуточным между высокой активностью и ремиссией. Данных ЛКС при таких вариантах течения ХВГВ недостаточно для однозначного заключения о характере патологического процесса, однако этот метод, в сочетании с ком тексом общепринятых клинических и лабораторных исследований, может быть использован для дальнейшего диспансерного наблюдения за такими пациентами. Данный метод имеет при этом решающее значение, так как может быть использован и для выделения больных, нуждающихся в таком наблюдении, и для контроля за течением заболевания у этих пациентов.

Таким образом, наш установлено, что с пемзпые метода ЛлО возможно выявление изменений ФРР макромслекулярньгх структур сьшорстки крови у больных ХВГВ, которые находятся в корреляци-

онной связи с общепринятыми клинико-лабораторными данными, отражающими - активность патологического процесса, и могут быть использованы в комплексной оценке течения заболевания у больных ХВГБ. Показано, что с помощью ЛИС на основании изменений спектров сыворотки крови у больных ХВГБ можно выделять группы пациентов с высокой и низкой активностью патологического процесса. Обоснована перспективность использования данных метода ЛКС в сочетании с математическими программами классификационного анализа спектров сыворотки крови для диагностики различных вариантов активности патологического процесса при ХБГБ, а также для выявления лиц, страдающих этими заболеваниями, при диспансеризации групп населения с повышенным риском -озникно-.мения патологии печени.

вывода.

1. При хроническом вирусном гепатите В выявлены различия в •распределении макрошлекулярных структур сыворотки крови, связанные с особенностями течения патологического процесса, которые могут быть описаны 3 типами изменений ФРР.

2. На основании оценки клинико-лабораторных и спектральных показателей при хроническом вирусном гепатите В выделено 3 варианта обострения и 3 варианта затухания патологического процесса, соответствующих трем основным типам изменений ФРР. Характер изменений спектров сыворотки крови тесно связан с такими лабораторными показателями, как активность АлАТ, уровень общего билирубина, общего белка и соотношение белковых фракций сыворотки крови, которые в совокупности с морфологическими показателями используются для определения активности патологического процесса.

3. Для высокой активности ХВГБ характерны большая или умеренная выраженность основных клинических синдромов, су-щестнышые отклонения от нормы ряда лабораторных показателей (повышение активности АлАТ, уровня об него

- 19 -

билирубина сьшоро^ки'крови, снижение значений сулемовой и повышение тимоловой проб, высокий уровень гамма-глобулинов сыворотки ), с морфологических позиций - выравненная активность некробиотических процессов в паренхиме печени, в спектре сыворотки крови - трехиодальное или широкое распределение цак^омолекулярных структур. Из выделенных вариантов обострений гторой вариант сугрствгкко чаще наблюдается у больных ХАТ и характеризуется наибольшей выраженностью изменений основных клинико-лабораторных показателей, используемых для оценки активности патологического процесса. Для этой группы закономерно выявление трехмодальных спектров сыворотк" крови, с постоянным наличием крупномолекулярных (с 1'ДД более 700 ни) структур.

4. Для низкой активности патологического процесса характерны близкие к нормальным значения клиника-лабораторных показателей мезенхимально-воспалительного и цитолитичес-кого синдромов, уменьшение некробиотических процессов в паренхиме печени, при ЛКС-исследованкп - часто бимодальное распределение структур сыворотки крови с преобладающим вкладом структур с ГДД 150 - 200 нм. Из выделенных вариантов затухания патологического процесса первый вариант отличается минимальными изменениями со стороны клинико-лабораторных показателей, что позволяет оценивать его как ремиссию. Для этой группы закономерно выявление бимодальных спектров сыворотци крови и отсутствие макромолекулярных структур.

5. Достаточная информативность (80%) и быстрот получения и обработки данных позволяют использовать метод лазерной корреляционной спектроскопии для проведения с«-рининговых исследований при выявлении хронического вирусного гепя-тита В в группах "риска" по этому заболеванию, а тэкте для определения показаний для диспансерк -о лзздмшя при этом заболевании.

- 20 -

Прагсгичеслий рекшендецин. ..

Рекомендуется использование ЛКС-исследования сыворотки крови в качестве экспрессного метода выявления патологии печени при диспансеризации групп "риска" и диагностики ХВГВ. При определении вариантов. активности патологического процесса при ХВГВ выявление трехмодальних спектров сыворотки крови с постоянным наличием структур с ГДЦ более 700 нм в сочетании с большой выраженностью кликико-лабораторных показателей свидетельствует о высокой активности ХВГВ. Еыявление бимодального характера спектра в сочетании с минимальными изменениями кли-ниго-лабораторных показателей характеризует низкую активность патологического процесса.

Огасок работ, сщублисовздошх но xeiíe диссертация.

1. Возможности методов, восстанавливающих функцию распределения по размерам в вирусологии и иммунологии. / Препринт N 1330 ЛШФ АН СССР, Л, 1987, 24 с. (Соавторы: Еа-лабонов С.М.,Блюгер А.Ф., Елигулашвшш Р.К.,Карзова Е.Ю.,

Ноский В. А., Носков Ф. С., Новоселов Г. П., Титовский В. 11, Щ/валова Е. Е , Яковлев А. А., Яковлев А. Ы.).

2. Лагерная корреляционная спектроскопия для скрининговых обследований // "Диспансеризация больных с инфекционной патологией", Л., 1987.- С.77-83. (Соавторы: Бала-бонов С. 1L , Карзова Е. Ю., Яковлев' А. А.).

3. Использование лазерной проточной цитометрии и лазерной корреляционной спектроскопии для многопараметровой медицинской' диагностики. // Тез. докл. Международной школы ''Лазеры и их применение". Саяногорск, 1989.- Докя.Ы 25. (Соавторы: Дробченко Е. А., Лебедев А. Д., Носкин В. А., Носкин Л. А., Осокш В. Ü , Степанов С. И., Степанов М. А., Семенова Е. В., Третьяков L Е , Филатов М. В.).

4. Новые, подходы к изучению патогенеза ВИЧ-инфекции /Аз. Шд. Журнал. - 1990,- N 4.-0. 7-13. (Соавторы: Рахманова А. Г., Исаков Е. А. , Фарзалнев О. А.).

5. Применение лазерной корреляционной спектроскопии для диагностики вирусных инфекций и СПИД //Тез. докл. Республиканской конф. " Новые методы диагностики СЕИД, других вирусных и бактериальных инфекций в практике инфекционной и противоэпидемической службы , Алушта, 1990. - С. 41-42 (Соавторы: Лебедев А.Д, Ломакин А. В., Шскин В. А. , Носклн Л. А., Силина А. Г., Степанов М. А.).

6. The employment оГ new methods of evaluation of immune system disturbations in HIV-infected people / Turcey Kfedical Journal,- V.62, N 1,- March, 1990.-P.91 (Соавторы: Rachmanova A. 0. , Yakovlev A A., Isakov V. A.).

РТП ЛИЯФ, зак.18, тир.ЮО, уч.-изд.л.1; I0/I-I992 г. Бесплатно