Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение в комплексной терапии вирусных гепатитов В, С и коинфекции HCV+HIV

На правах рукописи

МАНАПОВА ЭЛЬВИРА РАВИЛЕВНА

НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ИНФРАКРАСНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, С И КОИНФЕКЦИИ НСУ+Н1У.

14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук.

профессор Вильдан Хайруллаевич Фазьглов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Тамара Васильевна Антонова

доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Тимченко

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита состоится «42005 г. в____часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова в НИИ Пульмонологии (по адресу 197089 Санкт-Петербург, ул. Рентгена 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 197089 Санкт-Петербург, Льва Толстого 6/8.

Автореферат диссертации разослан « // ».Л^&^^МЬС^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Л.Александров

та

Введение

Анпла.1ьнос1ь проблемы. В мире насчитывается окон- ч?0 - 400 млн человек, инфицированных HBV (Leo \V„ 1997. rhe FAS! Jur>. 200:,) и ó'-.iec HC млн с HCV инфекцией (Lauer G. Walker B.D . 20011 В России - около " u mi hoch гелеП вируса гепашта В (Шахппьдян И В с соавт, 200-1) и 2 млн россиян с гепатитом С в хронической форме. Вирусные lerumnbi В и С являются причинами цирроза. печеночной недостаточности, кровотечений пищеварительного тракта, гепатоцеллюлярнон карциномы и основными этиологическими фаьторами поражения печени, фебующимн трансплантации органа (Апроспна 3 Г с со-авг.. 2002: Lok A.S.. 2002). "

По данным ВОЗ (2004) 39,4 млн. человек в мире инфицировано ВИЧ инфекцией, из них 10 млн. коинфицировано вирусом гепатита С. Заболевание печени, вызванное хронической HCV-инфекцией. становится ведущей причиной заболеваемости и смертности среди ВИЧ инфицированных пациентов в развитых странах мира, где в стадии тяжелого иммунодефицита значительно уменьшилась частота классических оппортунистических заболеваний в результате успешного применения антиретровирусной терапии (Bica I., et al, 2001: Sulkouski M., 2003)

Несмотря на успехи противовирусной терапии, сохраняется актуальность поиска рациональных методов патогенетического лечения гепатитов В и С. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) эффективно используется в лечении сосудистых нарушений, системно-функциональных расстройств, острых и хронических воспалительных, а также дегенеративно-дистрофических заболеваний. включая и инфекционные болезни (Илларионов В Е.. 1992: Байбеков с соавт., 1997: Козлов В.И., Буйлин В.А.. 1998: Сизова Н.В.. 1999: Дитятков А.Е.. 2003). Известны исследования Казанской школы инфекционистов по использованию НИЛИ в комплексной терапии сальмонеллеза (Еналеева Д.Ш., Карпов С.Г., 1995). рожи (Фазылов В.Х., 1996). вирусных гепатитов (Баширова Д.К.. Хаертынова И.М., 1996; Николаева Н.И., 2004). Имеются данные, поптвержтающие эффективность инфракрасного спектра НИЛИ при острой и хронической патологии печени (Ворошейкин В.М. с соавт., 1991; Брискин Б.С с соавт.. 1996: Жуков Б.Н. с соавт., 1999). Опубликованы единичные работы по изучению эффектов влияния инфракрасного лазерного излучения на клинико-лабораторные показатели при вирусных гепатитах В и С (Черных М.В.. 1995: Покровский В.И. с соавт., 2000: Макашова В.В. с соавг. 2003), а материалы, касающиеся лого метода воздействия на больных хроническим вирусным гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией, отсутствуют. Между тем. очевидна потребноаь в разрабоже дополнительных юступных методов печения »тих больных.

Цель: определить клинико-патогенетическое значение низкоинтенсивното лазерного излучения (НИЛИ) инфракрасного диапазона в комплексной терапии больных (епатитами В и С, HCV H1V коиифекции.

Задачи:

I Изучить влияние НИЛИ инфракрасного шапазона на клиническое течение. ф\ нк-циональное состояние печени, динамик} показателей периферической крови и серологических маркеров при остром вирусном гепатите В в периодах разгара и реконвалесценцни (в течение 6 месяцев)

2. Оценить динамику клинико-лабораторных >ффектов НИЛИ инфракрасного диапазона в комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом В в фаз) обострения и ремиссии (в>словиях диспансерного наблюдения) инфекционного процесса. 3 Сопоставить клинические, лабораторные (включая маркеры вирусов) показатели обострения ХВГС при моноинфекции и ассоциации с ВИЧ в стадии IIB. 4. Изучить изменение показателей периферической крови, клинико-биохимических и иммунологических данных, динамику активности HCV у больных хроническим гепатитом Сив коинфекцип с ВИЧ в условиях воздействия НИЛИ инфракрасного диапазона.

Научная новизна:

1. В результате сопоставления клинических и лабораторных проявлений обострения HCV инфекции при хроническом вирусном гепатите С как моноинфекции и ассоциации с ВИЧ в стадии ИВ выявлено сходство по клинико-биохимическим и различия по иммунологическим, молекулярно-биологическим (вирусная нагрузка с генотипированием) показателям.

2. Впервые установлены противовоспалительный и иммунокорригируюший эффекты НИЛИ инфракрасного диапазона при лечении, которые сохранялись и в течение 6 месяцев диспансерного наблюдения хронических вирусных гепатитов В и С. хронического вирусного гепатита С в коинфекции с ВИЧ в стадии ИВ.

При остром вирусном гепатите В вышеуказанные эффекты сохранялись в течение 6 месяцев диспансерного наблкпения, способствуя элиминации вируса.

3. Впервые дано теоретическое и практическое обоснование возможносж применения НИЛИ инфракрасного диапазона в лечении хронического вирусного гепатита С при коинфекции с ВИЧ в стадии IIB. не влияя на активность последней.

Практическая значимость:

Разработана новая, патогенетически обоснованная. эффективная методика применения НИЛИ инфракрасного диапазона единая при острых и хронических гепатитах, а также при коинфекции хронического вирусного гепатита С и ВИЧ.

Хорошая переносимость пациентами, отсутствие побочных )ффектов и осложнений, неинвазивность. техническая простота выполнения процедур и дезинфекции аппаратуры, экономичность - определяют обоснованность применения НИЛИ инфракрасного диапазона при вирусных гепатитах и коинфекции с ВИЧ

Положения, выносимые на зашиту:

1. Применение НИЛИ инфракрасного диапазона в комплексной терапии больных среднетяжелой формой острого вирусною гепатита В положительно влияет на клиническое течение, сопровождается нормализацией основных биохимических и клеточных показателей периферической крови, ускоряя элиминацию вируса

2. НИЛИ инфракрасного диапазона, применяемое при обострении инфекционного процесса при хронических вирусных гепатитах В и С, а также коинфекции хронического вирусного гепатита С и ВИЧ оказывает положительное влияние на динамику клинико-биохимических, иммунологических и вирусологических показателей непосредственно после окончания лазерной терапии и в течение 6 месяцев диспансерного наблюдения.

3. НИЛИ инфракрасного диапазона, использованное в терапии хронического вирусного гепатита С в ассоциации с ВИЧ-инфекцией IIH стадии, не оказывает отрицательного влияния на клинико-лабораторное течение ВИЧ инфекции.

Внедрение результатов исследования:

Разработанные практические рекомендации нашли применение в стационарном и амбулаторном отделениях вирусных гепатитов городской клинической инфекционной больницы и городском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционным заболеваниям г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе при изучении вопросов диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ инфекции на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного медицинско1 о университета (КГМУ).

Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждались на заседаниях предметно-проблемной комиссии КГМУ по «Диат ностике, лечению и профилактике инфекционных болезней» (г. Казань, 2002) и были представлены на V СевероБалтийском конгрессе инфекционных болезней «Towards optimal diagnostics and management 5,h NBCID» (СПб., 2002), научно-практической конференции «Инфекции и иммунитет» (г. Казань, 2003), Фальковском симпозиуме «Liver diseases: advances in treatment and prévention» (Freiburg, Germany. 2003). девятой Российской конференции «Гепатология сегодня» (M.. 2004), IX Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых (г. Казань, 2004), Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика» (М.. 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных

работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы. 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 69 отечественных и 118 иностранных авторов Работа дополнена 36 таблицами и 8 рисунками.

Содержание работы.

Характеристика больых и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач в течение 2001-2004 г.г. было обследовано 197 человек, из них больных ОВГВ - 44, ХВГВ - 43, ХВГС - 63, ХВГС' в коинфекции с ВИЧ - 47 Больные с ассоциированными вирусными гепатитами не были включены в исследование. Пациенты ранее не получали средства противовирусной терапии. Группу "здоровых" составили 32 донора в возрасте 16-60 лет.

Диагностика вирусных гепатитов проводилась на основании клинико-эпидемиологических, лабораторных и инструментальных данных. В работе использованы основные принципы классификации острого и хронического вирусного гепатита. Диагнозы формулировались в соответствии с рекомендациями Европейского конгресса гастроэнтерологов (РИМ, 1989) и классификацией, принятой на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес. 1994).

Среди заболевших преобладали люди молодого возраста от 15 до 30 лет (71,6%), причем половину обследованных больных составили лица от 21 до 30 лет (49,7%). Мужчин было больше, чем женщин (соответственно 64% и 36%).

Заражение ВГ при парентеральных вмешательствах произошло у 29,5% больных ОВГВ и 23,3% ХВГВ. Употребление ПАВ внутривенно отмечалось у 4,5% больных ОВГВ, 23,3% ХВГВ, 58,7% ХВГС и у 83% коинфицированных ХВГС+ВИЧ. Половой путь передачи был установлен в 31,8% случаев при ОВГВ, 16,3% при ХВГВ, 9,5% при ХВГС. При контакте в семейных очагах заразились 16,3% больных ХВГВ. У 34.1% больных ОВГВ, 20,9% ХВГВ, 31,7% ХВГС и 17% коинфицированных ХВГС и ВИЧ пути инфицирования выявить не удалось.

Лабораторное исследование включало изучение: периферической крови, с подсчетом лимфоцитарного индекса (ЛИ) и лейкоцитарного индекса интоксикации; общего анализа мочи+желчные пигменты. Биохимическое исследование крови проводили с определением уровня общего билирубина и его прямой фракции, активности аланинаминотрансферазы, тимоловой пробы, протромбинового индекса, холестерина, щелочной фосфатазы, общего белка и показателей про-теинограммы с использованием общепринятых методов лабораторной диагностики. Иммунный статус оценивали по абсолютному и относительному числу показателей клеточного и гуморального иммунитета на проточном цитофлуори-метре (лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, CD3-f. CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, NK клетки. Т-лимфоциты/активированные HLA-DR, В-лимфоиигы/активированные HLA-DR, В-лимфоциты, ЦИК, уровень комплемента. IgA. IgG. IgM): серологические маркеры HBV и IICV инфекций: HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-HBcorIgM, анти-HCV IgM. анти-HCV core. NS3. NS4, NS5 (методом ИФА): титр HBsAg определяли методом РПГА. Вирусную нагрузку (ДНК HBV и РНК HCV с генотипированием) определяли в ПЦР качественным полуколичественным или количественным методами Результаты количественного метода ПЦР оценивали по степени виремии как "низкая", что соотве!-

ствовало содержанию копий РНК - «'МО3 МЕ/мл, "средняя" -1103- МО6 МЕ/мл, "высокая" - ^1-Ю6 МЕ/мл. Резулыаш полуколичссгвенного метода ПЦР оцепи-вались в крестах (от 1 до 5), «1 *» - соответствует Ю3 копий ДНК или РНК в 1 мл плазмы и означает: (1+) - низкая виремия, (2 I и 3+) - средняя, (4> и 5 й) - высокая.

Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден методом иммуноблотннга. Все пациенты находились в стадии ИВ ВИЧ-инфекции по классификации В.И.Покровского (1989), в соответствии с которой у пациентов обнаруживали: персистирующую генерализованную лимфаденопатию, иммунный статус сохранялся в пределах нормы, с не резко выраженной лимфопенией. Срок инфицирования ВИЧ инфекцией составлял в среднем 2+0,1 года. Наблюдаемые не имели клинических проявлений оппортунистических инфекций.

Больным ХВГВ. ХВГС и коинфицированным ХВГС/ВИЧ проводилось УЗ-исследование органов брюшной полости. Эхографическое сканирование выполнялось на аппарате БЬ ¡таски, работающем в режиме реапьного времени по общепринятым методам. Оценивали размеры печени, эхоструктуру, перинор-гальные уплотнения, явления гепатоза и эхогенность паренхимы, сосудистый рисунок; состояние желчного пузыря (размеры, форма стенки, содержимое); размеры и эхоструктуру селезёнки; диаметры У.роЛае и У.ПспаМя.

Для проведения курса лазерной терапии (ЛТ) в комплексном лечении использовался аппарат последнего поколения «Мустанг-024», который рекомендован Минздравом РФ к серийному производству и имеет сертификат для применения в клинической практике. Методика воздействия была единой при ОВГВ, ХВГ В и С, коинфекции ХВГС/ВИЧ (табл. 1).

Таблица 1

Методика воздействия НИЛИ-ИК диапазона.

Параметры

ИК диапазон, длина волны 0,89 мкм

Режим излучения импульсный

Частота следования импульсов 600 Гц

Мощность излучения 5 Вт

Время экспозиции 6 минут

Количество сеансов 10

Кратность сеансов ежедневно, 1 раз в день

Разовая доза 0,11 Дж/см2

Курсовая до?а 1,1 Дж/см"

Зоны воздействия(3) проекции правой и левой долей печени, проекция желчного пузыря

Способ применения ЛИ контакгно-^еркальный, с компрессией

Базовая терапия включала: режим - полупостельный, диета - стол №5, патогенетические и симптоматические средства по показаниям - ферменты (ме-зим). желчегонные средства (на фоне клинического спада желтухи), витамины комплексные, гепатопротекторы (карсил), антиоксиданты (витамин Е), дезинток-сикационная (инфузионная) терапия.

Рандомизация групп проводилась по номерам историй болезни: в основою вошли пациенты под нечетными номерами, в контрольную - под четными.

Основную группу составили 18 пациентов ОВГВ, 20 - ХВГВ, 30 - ХВГС и 15 - ХВГСУВИЧ-коинфекцией, получившие ЛТ на фоне базисного лечения. Больные контрольной группы (ОВГВ - 18, ХВГВ - 23, ХВГС - 30 и ХВГС^ ВИЧ -32 человека) получили базовую терапию и ЛТ неподключенным к аппарату лазерным излучателем.

Сроки наблюдения при ОВГВ: клинических показателей - до начала терапии, через 5 и 10 дней, при выписке, через 1, 3 и 6 мес.; показателей периферической крови - до начала терапии, через 10 дней, через 1 и 6 мес.; биохимических - до начала терапии, через 5 и 10 дней, при выписке, через 1 и 6 мес.; серологических маркеров - при поступлении и выписке из стационара, через 1, 3 и 6 мес.

Сроки наблюдения у пациентов при ХВГВ, моноинфекции ХВГС и ко-инфицированных ХВГС/ВИЧ были одинаковыми: клинических, биохимических и показателей периферической крови - до начала терапии, через 10 дней, 1 и 6 мес.: иммунологических показателей - до терапии, при выписке и через 6 месяцев; показателей протеинограммы - до терапии, через 1 и 6 мес.; динамику изменений ДНК HBV и РНК HCV - до терапии и через 6 мес.

Исследуемые были сопоставимы по возрасту, полу, весу. В исходном состоянии все изучаемые нами показатели в сравниваемых группах были сопоставимы и статистически не отличались друг от друга.

Полученные данные подвергались вариационно-статистической обработке с помощью пакета программ Microsoft Excel. Условные обозначения статистических параметров в тексте и в таблицах представлены следующим образом: п - объем выборки, M - средняя арифметическая, m - средняя ошибка средней арифметической, t - критерий Стьюдента, Р - доверительная вероятность (уровень значимости). Для сравнения результатов перед лечением и после лечения под воздействием различных видов терапии применялся метод непрямых разностей (по Монцевичюте-Эрипгене Е.В, 1%4). Таблицы и схемы выполнены в пакете программ Microsoft Excel и Microsoft Word.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

У всех больных ОВГВ отмечалась среднетяжелая форма и в разгар заболевания выявлялись интоксикационный, астеновегетативный, желтушный, диспепсический и смешанный синдромы (2 или более синдрома), у 22.7% - полиарт-ралгический. сердечно-сосудистые изменения (артериальная гипотензия и бра-дикартия) - у 81,8%. Увеличение печени имело место у всех исследованных ОВГВ. причем у основной части (86,4%) пациентов размеры печени по Курлову отмечались на 1-3 см больше физиологических показателей. Увеличение селе-

зенки, выявленное физикально, отмечалось у 18,2% больных. Включение в терапевтический комплекс НИЛИ ИК диапазона приводило к более отчетливой положительной клинической динамике по сравнению с показателями группы контроля: достоверному сокращению продолжительности астеновегетативного синдрома на 6,1 ±0,1 (р<0,05) дней, интоксикационного - на 4,8+0,2 (р-^0,05), диспепсического - на 4,8+0,2 (р<0,001), желтушного - на 7,8+0.3 (р<0,01), нормализации размеров печени - на 6,1+0,1 (р<0,05) и. как следствие, укорочение среднего кой-ко-дня на 5.5+0.1 (р<0,05). Причем клинический эффект наблюдался уже через 5 процедур ЛТ, но был явно выражен после окончания лечения и устойчиво сохранялся в течение последующего наблюдения без рецидивов и обострений. Клинические эффекты ЛТ сопровождались положительной лабораторной динамикой. Так, если в исходных показателях периферической крови отмечалось снижение уровня эритроцитов (у мужчин) в контрольной и основной группах с одинаковой достоверностью (соответственно 4,3+0,1 1012/л и 4,4+0,1 Ю|2/л, р<"0,01) по сравнению со здоровыми липами (4,8+0,1-10|2/л), то после окончания ЛТ (10 дней) и через I месяц наблюдения этот показатель был достоверно (р<0,01) выше у больных основной группы по сравнению с контрольной. Причём, у пациентов контрольной группы уровни эритроцитов были достоверно ниже, чем у "здоровых" через 10 дней (3,9+0,1 -10Ь/л против 4,8+0,1 1012/л, р<0,001) и 1 месяц (4,0+0, М012/л против 4,8+0,1 1012/л, р<0,001).

У больных основной группы происходило более быстрое восстановление биохимических показателей функционального состояния печени: общего и прямого билирубина, АлАТ, холестерина и ЩФ. Если содержание общего билирубина у пациентов обеих групп изначально превышало величины здоровых и составляли 9N (р0,001). то его достоверные различия между основной и контрольной группами определялись через 5 процедур ЛТ - против 9N (р<0.001), через 10 процедур - 2,ЗN против 6,6Ы (р^0.001), к моменту выписки - 1,41^ против 1,91^1 (р<0,01), через 1 мес. - N против 1,2N и через 6 мес. - N против 1,Ш (р<0,001). Уменьшение общего билирубина происходило за счет снижения уровня его прямой фракции с достоверными различиями между основной и контрольной группами уже через 5 процедур ЛТ - 31,7=5,7ммоль/л против 75,044 8,7 ммоль/л, р<0,001, через 10 процедур - 10,9+3,4 ммоль/л против 59,1+9,3 ммоль/л, р<0,001, через 1 месяц после выписки - 2,1+0,7 ммоль/л против 8,2+1,4 ммоль/л, р<0.01, которые отсутствовали при выписке и через 6 месяцев. Согласно классификации Соринсона С.Н (1998), наблюдаемые нами пациенты исходно имели высокую степень ферментемии (более, чем в 10 раз) - соответственно в основной и контрольной группах - 12^ (р^0,001) и 13,9N (р^0,001). В процес-ссе лечения достоверные различия по активности АлАТ между основной и контрольной группами определялись через 5 процедур ЛТ - 9,9N против 13.2Ы (р<0,01), через 10 процедур - 7.5N против 11,81^1 (р-^О!) и 1 мес. после выписки - N против 1,51М (р^0,001) Известно, что сохранение повышенного уровня АлАТ более 6 мес. является одним из показателей прогрессирования в хроническую форму. В динамике нашего наблюдения за реконвалесцентами основной группы

отсутствовали остаточные явления в виде повышения активности АлАТ и ферментативных обострений, что снижало степень ожидаемости развития хронической формы У наблюдаемых нами больных ОВГВ исходный уровень 1ЦФ составлял 1,31^ (р<0,001) в основной и 1,21^ (р-^0,001) в контрольной группе, по сравнению с показателями "здоровых". У больных, получивших ЛТ, уровень ЩФ снижался через 10 процедур (128,6+5,4 ед'л против 148,5+5,6 ел'л. р<0,05) и 1 мес. (119,2+2,7 ед/л против 132,7+3,2 ед/л. р<0,01) по сравнению с группой пациентов, получивших только базисную терапию, а через 1 мес. достигал уровня здоровых лиц. Сравнительное изучение динамики холестерина свидетельствовало о том, что исходно повышенный уровень в основной группе снизился через 10 ЛТ процедур, по достоверно низкие показатели регистрировались через 1 мес. (3,6±0,2 ммоль/л против 4.1+0,2 ммоль/л, р<0,05) по сравнению с показателем контрольной группы.

HBsAg (ИФА) и ант и НВс1§М при постановке диагноза ОВГВ определялись у всех пациентов. Наиболее часто (у 79,6% пациентов) концентрация НВ5А§ в крови составляла 1/256, у 15,9% больных - 1/1024. Маркер репликации вируса - НВеА£ был выявлен у 36,4% обследованных. По результатам серологических исследований - более быстрое снижение НВзА£ в крови (ИФА и РПГА) наблюдалось у больных основной группы, различия отмечались при выписке и через 1 мес. после выписки. В когорте больных, получивших базисную терапию, НВьА£ (ИФА) определялся при выписке у 80,8%, через 1 мес. у 31,8%, соответственно в группе ЛТ - у 38,9% и 11,1% наблюдаемых. НВ$А§-емия (ИФА) сохранялась через 3 и 6 мес. у 2 пациентов контрольной группы. Персистенция НВьА§ (РПГА) после комплексной терапии сохранялась у 38,9% больных - при выписке из стационара и у 11,1% - через 1 мес., тогда как в группе сравнения в эти же сроки НВбА§ в крови сохранялся соответственно у 73,1% и 31,8% больных; в дальнейшем при диспансерном наблюдении через 6 мес. у всех пациентов результаты на НВ5А£-емию в РПГА были отрицательными. Сероконверсия HBeAg в основной группе произошла у всех больных к моменту выписки из стационара, тогда как в контрольной группе маркер активной вирусной репликации сохранялся у 7.7% при выписке и у 4,5% - через 1 мес. Через 3 мес. наблюдения пациенты обеих групп были НВеА§-негативными при наличии анти НВе^С (в 100% случаев).

Клиническая картина у наблюдаемых нами пациентов ХВГВ с учетом срока инфицирования (до 4+0,1 лет), характеризовалась наличием астенове-гетативного и диспепсического синдромов у 90.7% больных, интоксикационного у 81,7%. нарушений психо-эмоционального (раздражительность, апатия) состояния и сердечно-сосудистых расстройств (артериальная гипотензия и брадикар-дия) - у ч,3%, увеличения размеров печени (пальпаторно более 1 см.) - у 60,5%, селезенки (пальпаторно и перкуторно в позе Сали) - у 6.9%, смешанной симптоматики - у 93,02%. У пациентов через 10 процедур ЛТ уменьшались или полностью исчезали астеновегетативный, интоксикационный, диспепсический и сме-

шанный синдромы, сокращались размеры печени селезенки, с сохранением положительного эффекта на всех сроках наблюдения.

Мониторинг ЛлАТ представляется важным для оценки гепагоцеллюляр-ного повреждения у больных хроническим гепатитом В, а HBeAg-нeгaтивныx пациентов с повышенными или нормальными уровнями АлАТ следует рассматривать как высокоинфицированных лиц при хронической НВУ инфекции (К. Уа1с1П, е1 а1, 2003). Исходный уровень АлАТ не превышал ЗИ (р<0,01) в 74,4% случаев и сохранялся в пределах 2,5N (р<0.01) у обследованных обеих групп в течение всего наблюдения. Достоверное повышенное содержание ЩФ до лечения отмечалось у пациентов основной (р^0,05) и контрольной групп (р<"0.01) и составляло а показатель через 10 дней после лечения, соответственно

(124,03+3,1 ед/л против 136,3±3,2 ед/л, р<0,05), через 1 мес. (122,1+3,2 ед/л против 134,2+2,9 ед/л, р<0,05) и 6 мес. - (121,4+3,6 ед/л против 133+3,2 ед/л, р0,05). Диспротсинемия в виде гипопротеинемии и гипоальбуминемии сохранялась в течение всего наблюдения у пациентов обеих групп.

НВ5А£ выявлялся у 100% больных ХВГВ, причем его титр в РПГА у большинства (72,1%) составлял 1/256, а у 27,9% - 1/1024; анти-НВс^М определялся у 18,6%. Все обследованные были HBeAg негативными, анти-НВе были выявлены у 67,4% больных.

Небольшой срок инфицирования у пациентов хронической НВУ-инфекцией, вероятно, явился одной из причин отсутствия всех общих тенденций в динамике иммунологических показателей. В группе пациентов, получивших ЛТ, исходное пониженное абсолютное число С03+ (1,18+0,04-10%, р0,05) при выписке (на 16+0,1 день госпитализации) практически не отличалось от показателя здоровых (1,39+0,08-10% против 1,37+0,06- 109/л, р>0,05), но было достоверно выше по сравнению с показателем больных контрольной группы (1.39+0,08-Ю9/л против 1.20+0,04-109/л, р<0,05). В Т-клеточном звене иммунитета отмечалось сохранение уровня С 04- и С08+ клеток, а, следовательно, и им-мунорегуляторного индекса до терапии и при выписке в обеих группах. Однако, у больных контрольной группы число С04+ клеток оставалось достоверно (р<0,05) низким до и после лечения по сравнению с показателями "здоровых". Под влиянием НИЛИ происходила активация исходно нормального показателя Ж-клеток как абсолютного (0,261+0,01-10% против 0,405+0,02-109/л, р-"0,05). так и относительного их числа (12+1,12 % против 20+1,18 %, р<0,05). Достоверное различие (р0.05) между показателями больных основной и контрольной групп после терапии наблюдалось по количеству абсолютного числа МК-клеток. Под влиянием ЛТ отмечалась и активация исходно повышенного уровня активированных Т-лимфоцитов (0,296+0.04- 109/л против 0,419+0,04-10%, р<"0,05) При исследовании показателей гуморального звена иммунитета исходно выявлены достоверно повышенные показатели уровня таких опсонинов, как ^О, ЦИК и снижение обшей комплементарной активности по сравнению с уровнем "здоровых" в обеих сравниваемых группах При выписке из стационара у больных основной группы по сравнению с контрольной наблюдалась активация аб-

солютного (0,796*0.05-10% против 0,390+0,03 10%, р<0,001) и относительного (35±3,09 % против 25+2,79 %, р<0.05) числа В-лимфоцитов/активированных НЬА-ОИ Содержание ЦИК в сыворотке крови больных НВУ-инфекцией и при выписке продолжало достоверно (р<0.001) превышать показатели "здоровых" в обеих групп. У пациентов, получивших ЛТ происходило достоверное (р^О.05) повышение уровня комплемента при выписке, тогда как в контрольной группе показатель был ниже, чем в основной, соответственно (41±2,07 ед/мл против 58±2,04 ед/мл. р<0.001). В ходе наблюдения снизился уровень без достоверных различий между группами. Через 6 месяцев после лечения у пациентов, сравниваемых групп сохранялись достоверные различия в показателях уровня СЭЗ^ (1,38+0,1-10% против 1,08+0,1-10%, р<0,05); абсолютного (0,400+0.02-10% против 0,349+0,01-10%, р<0,05) и относительного числа (18+1,18 % против 14+1,17 %, р<0,05) >Ж-клеток, соответственно между основной и контрольной группой.

Исходно низкая (в 46,5% случаев) и средняя (в 32,6% случаев) виремия у наблюдаемых больных с хронической НВУ инфекцией (п=43) не достигала вирусологической ремиссии после сравниваемых методов лечения.

Особый интерес представил анализ влияния НИЛИ ИК диапазона на динамику клинико-лабораторных показателей при моноинфекции ВГС и коин-фекции с ВИЧ. В нашем исследовании и у пациентов с моноинфекцией и коин-фицированых отмечалась яркая клиническая симптоматика, несмотря на небольшую длительность инфицирования НСУ (ВГС при моноинфекции 3+0,1 года, ВГС у коинфицированных - 4+0,1 года). В клинической характеристике выявлены астеновегстативный синдром у 76,2% больных с ХВГС и у 93,6% с ХВГС-ВИЧ. интоксикационный соответственно у 66,7% и 95,7%. Синдром асте-низании всегда сочетался с диспепсическим. Важно отметить психоэмоциональное (раздражительность, апатия) состояние пациентов, нарушение которого наблюдалось при ХВГС у 14,3% и в большей степени у коинфицированных с ВИЧ - 38,3%. Увеличение лимфатических узлов (подчелюстных, подмышечных, паховых) выявлялось у всех коинфицированных пациентов в двух или трех пальпируемых областях. Артериальная гипотензия и брадикардия определялись у 4,3% коинфицированных. У большинства пациентов увеличения размеров печени пальпаторно при НСУ инфекции и НСУ/ШУ коинфицированных были в пределах 1-3 см., соответственно - у 60,3% и 66%, а увеличение селезенки, выявленное физикально - у 1,6% и у 4.3% обследованных. Смешанную симптоматику имели соответственно - 90,5% и 85,1% больных. Основные клинические синдромы (астеновегетативный, интоксикационный, диспепсический и увеличение печени) быстрее и чаще купировались в группе больных, получавших ЛТ после окончания 10 процедур с сохранением эффекта через 1 и 6 мес.

У всех пациентов с ХВГС при моноинфекции и у коинфицированных с ВИЧ отмечалось снижение уровня гемоглобина (у мужчин). ЛИИ. а при моноинфекции и количества эритроцитов на всех сроках наблюдения без достоверных различий.

При сопоставлении исходных биохимических данных при моноинфекции и ассоциации с ВИЧ в стадии IIB выявлено- повышение АлАТ, тимоловой пробы, холестерина, ЩФ, альфа-1 и бетта-2 глобулинов и снижение альбумина: показатели билирубина и ПТИ не 01личались oí уровня "здоровых" лиц. Активность АлАТ превышала 5N у 57,1% у пациентов с моноинфекцией HCV, что согласуется с данными литературы (J. М. Barrera et al, 1995; С. Conry-Cantilena et al, 1996), так как при ХВГС более, чем у 1/3 больных отмечается нормальный уровень АлАТ, около 25% имеют повышение более 2N и очень редко наблюдается превышение показателя более 10N. Но прогрессирование HCV инфекции у пациентов с повышенным показателем АлАТ происходит быстрее по сравнению с теми, у которых наблюдается постоянно нормальный уровень АлАТ (М. Wali et al., 1999; М. Pérsico et al.. 2000; M. Martinot-Peignoux et al, 2001). Исходный уровень АлАТ составлял 7,8N (р' 0,001) у больных основной группы и 7,2N (р<0,001) контрольной. Спустя 10 дней после JIT у больных основной группы активность АлА'Г снижалась (р-^0,05), но при этом значимая положительная динамика данного показателя сохранялась и через 1 мес. (р<0,05). В контрольной группе уровень АлАТ составлял 7,2N - до терапии, 6,7N через 10 дней, 7N -через 1 и 6 мес., но достоверных различий с основной группой в эти же сроки не было. Исходные показатели ЩФ составляли 1,4N (р<0,001) как в основной, так и в контрольной группе. Однако её уровень достоверно снижался у больных основной группы на всех сроках лечения и ДН: через 10 дней (123,7-13,3 Ед/л против 142,02+3,5 Ед/л, р^0,001), 1 мес. (130,5+3,5 Ед/л против 144,5+3,6 Ед/л, р<0,05) и полгода (140,3±3,4 Ед/л против 160,01+3,3 Ед/л, р<0,001) по сравнению с показателями больных контрольной группы.

Показатели АлАТ у коинфицированных HCV'HIV в основной и контрольной группах соответственно составляли до терапии - 5,5N (р-0,001) и 5,6N (р<0,001), через 10 процедур ЛТ - 2,8N и 5,6N (р<0,001), через 1 мес. - 3,8N и 6,9N (р<0,001), через 6 мес. - 4,1N и 7,2N (р^0,001). Исходные показатели ЩФ составляли 1,4N (р<0,001) как в основной, так и в контрольной группе; через 1 и 6 мес. в основной группе показатели снизились по сравнению с контрольной соответственно (142,4±4,9 Ед/л против 168,0+4,7 Ед/л, р<0.01) и (141,6±6.9 Ед/л против 166,5±4,7 Ед/л, p<t>,01).

При сопоставлении исходных иммунологических показателей при моноинфекции и в ассоциации с ВИЧ в стадии IIB выявлено, что относительное число нейтрофилов, лимфоцитов, CD3+, NK клеток, абсолютное - CD4+ клеток; концентрации IgA и IgM - были в пределах значения здоровых лиц Уровни абсолютного числа лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, CD3*-, CD8 + клеток, Т-лимфоцитов/активированных HLA-DR, концентрации IgG и относительного -CD8+ клеток, В-лимфоцитов/активированных HLA-DR и В-лимфоцитов были повышены только у коинфицированных. Снижение относительного числа CD4 ь и CD4+/CD8^ отмечалось также только в группе HCV/HIV-коинфекции. Уровень комплемента и NK-клеток (%) были снижены в обеих группах.

При выписке (на 14+0,1 день госпитализации) в клеточном звене иммунного статуса моноинфицированных HCV больных основной группы наблюдалось достоверное повышение уровня по сравнению с контрольной группой ряда показателей: общего числа лимфоцитов (2,03+0,1-10% против 1,76+0.1-10%, р<0,05), CD3!- клеток (1.62+0,1 10% против 1,21+0,1-10%, р<0,05). абсолютного (0,675+0,03-10% против 0,583^0,03 • !0%, р<0,05) и относительного (38+1,1 % против 32+0,9 %, р<0,01) числа CD4+ клеток, NK-клеток (0,259+0,03-10% против 0,157+0,02-10%, р<0,05). Интерес представил результат активации NK-клеток под влиянием НИЛИ ИК диапазона, так как последние данные литературы свидетельствуют о существенной роли этого фактора в элиминации вируса при ХВГС (Gale К., 2004). В гуморальном звене иммунитета у больных в группе ЛТ на фоне снижения В-лимфоцитов при выписке произошло достоверное повышение содержания комплемента (58+2,5 ед/мл против 49+2,4 ед/мл, р<0,05) по сравнению с контрольной группой, показатель ЦИК остался достоверно (р<0,001) повышенным в обеих когортах по сравнению с группой "здоровых". В фуппе пациентов, получивших ЛТ произошла активация исходно повышенного абсолютного числа В-лимфоцитов/активированных HLA-DR (0,400+0,02-109/л против 0,587+0,03-10%, р<0,001) с достоверным различием с контрольной группой (0,587+0,03-10% против 0,301+0,02-10%, р<0,001). Через 6 мес. у пациентов контрольной группы по сравнению с основной показатели Т-клеточного звена оставались достоверно низкими: лимфоцитов (1,71+0,1-10% против 2,05+0,1-10%, р<0,05), CD3+ клеток (1,36+0,1-10% против 1,59+0.05-10%, р<0,05), абсолютного (0,570-0,04-10% против 0,680+0,03-10%, р<0,05) и относительного (31+0,8 % против 36+0,9 %, р<0,01) числа CD4+ клеток, NK-клеток (0,160+0,02-10% против 0,264+0,04-10%, р<0,05).

Присоединение HCV-инфекции углубляет иммуносупрессию у ВИЧ-инфицированных, особенно это отражается на клеточном звене иммунитета и. в частности, на содержание CD4+ лимфоцитов. Так, до начала и после лечения, а также через 6 мес. ДН уровень относительного числа CD4+ у пациентов обеих групп было снижен, в го же время абсолютного и относительного числа CD8+ -повышен; результатом этих изменений явилось снижение иммунорегуляторного индекса. При оценке динамики абсолютного числа CD4+ клеток у пациентов в группе ЛТ количество Т-хелперов было достоверно выше при выписке (0,735+0,02-10% против 0,678+0,01-10%, р<0,05). Как и у пациентов с моноинфекцией HCV, имело место достоверная активация NK-клеток в основной группе коинфицированных HCV/HIV по сравнению с контрольной группой (0,322+0,02-10% против 0,259+0,01-10%, р<0,05). Количество и функциональная активность NK-клеток в значительной степени определяет совершенство иммунологического надзора, они распознают вирусинфицированные кле1ки без предварительного представления антигена макрофагальной системой и уничтожают их (Хаитов Р. М. с соавт., 2002). В-лимфоциты/активированные HLA-DR (абс.ч и %) и активированные Т-лимфоциты (абс.ч.), сохранялись повышенными по сравнению с показателями "здоровых" (р<0,001) в ходе наблюдения в обеих

группах коинфицированных HCV/HIV больных. Уровни В-лимфоцитов в основной и контрольной группе сохранялись в пределах значений здоровых лиц; такой аномальный ответ может быть обусловлен снижением ТЪ2 CD4 ответа или чрезмерной активностью CD8^ (Полевщиков A.B., 2003). Показатели ЦИК были повышены в обеих группах до лечения и при выписке (р<0,001). Положительная динамика наблюдалась в нормализации уровня комплемента, который увеличился у больных в группе ЛТ при выписке с достоверной разницей по сравнению с контрольной (66+2,4 ед/мл и 58+2,3 ед/мл. р<0,05). Концен фации IgG и IgM после лечения были достоверно ниже у пациентов основной группы по сравнению с контрольной, соответственно (12,01+0,4 г/л и 15,2Л),4 г/л, р<0.001) и (1,9+0,11 г/л и 2,3+0,05 г/л, р-"0,0!). Через 6 месяцев, при исследовании Т-клегочного звена, абсолютное число CD3+ и CD4+ клеток оставались достоверно сниженными в группе пациентов, получивших традиционное лечение по сравнению с группой на лазерной терапии соответственно на 9,2% (1,49+0,08 10% против 1,64+0,08-10®/л, р<0,05) и на 11,4% (0,620+0,01-109/л против 0,700+0,02-10%, р<0,05). Абсолютное и относительное содержание CD8+ клеток было повышенным по сравнению с показателями "здоровых" лиц в обеих группах с достоверно значимыми различиями (р<0,001). Снижение CD4L и увеличение CD8+ лимфоцитов отразилось на уровне иммунорегуляторного индекса, который был пониженным до начала лечения, при выписке и через полгода наблюдения в обеих группах. У пациентов, получивших ЛТ по сравнению с контрольной группой через 6 мес. после лечения оставались достоверно повышенными показатели абсолютного числа нейтрофилов (3,81+0,14-10% против 2,74+0,13-109/л, р<0,001), лимфоцитов (2,38+0,1-10% против 2,11+0,07-10%. р<0,05) и NK-клеток (0,3184 0,02-10% против 0,261+0,01 10%, р<0,05).0ценка спектра ангител класса IgG к вирусу гепатита С у больных с моноинфекцией выявила у всех обследованных антитела к core, NS3, ^4-белкам. Антитела к NS5 белку HCV и анти-TICV IgM обнаружили соответс1вепно у 79,4% и 25.4% пациентов. У коинфицированных антитела к core, NS3, NS4 также выявлены в 100% случаев, антитела к NS5 - у 53,2% обследованных. Анти-HCV IgM выявлены у большинства больных (76,6%) коинфекцией HCV+HIV.

У 37 пациентов с моноинфекцией HCV проведено генотипирование; преобладали геношп lb и За соответственно у 17 (45,9%) и 14 (37,8%) пациентов. реже встречался генотип 2а - у 6 (16,2%) человек. В группе коинфицированных (п=30) преобладал генотип За у 25 (83,3%) пациенюв, у 5 (16,7%) больных определился генотип 2а.

Вирусная репликация у пациентов с моноинфекцией HCV (п~42) была представлена больными только со средней и высокой виремией, соотношение было примерно равным соответственно v 52,4% и 47,6% больных. При оценке вирусной нагрузки (rr35) HCV-PHK количественным методом у ХВГС/ВИЧ коинфицированных в основном отмечались средняя и высокая виремия, соответственно у 34,3% и 60% пациентов. Полученные результаты через 6 мес. в обеих

группах показали отсутствие различий в титрах HCV-PHK, репликативная активность HCV сохранялась у всех пациентов.

Выводы.

1. Включение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексную терапию больных острым вирусным гепатитом В средней тяжести оказывает положительное влияние на течение заболевания уже через 5 процедур лазеротерапии с сохранением эффектов в течение диспансерного наблюдения, ускоряя обратное развитие ведущих клинических синдромов и сокращая длительность пребывания больного на койке на 5,5±0,1 дня.

Клинические эффекты сопровождались нормализацией биохимических показателей функционального состояния печени (билирубина, аланинами-нотрансферазы, холестерина, щелочной фосфатазы) и ускорением элиминации HBsAg по сравнению с базисной терапией.

2. В период обострения инфекционного процесса при хронических вирусных гепатитах В и С и хронического вирусного гепатита С в коинфекции с ВИЧ низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона наряду с клинико-биохимическим эффектом после окончания лазеротерапии и в течение диспансерного наблюдения проявляет иммунокорригирующее действие: нормализует уровень CD3~ и CD4+ клеток на фоне активации CD16+, В-лимфоциюв/активированных HLA-DR и общей комплементарной системы, не влияя на уровень вирусной нагрузки.

3. При сопоставлении клинических и лабораторных результатов обострения ХВГС как при моноинфекции, так и ассоциации с ВИЧ в стадии IIB выявлено сходство по наличию клинических синдромов (астеновегетативного, интоксикационного, диспепсического и увеличения печени) и изменений в показателях периферической крови (снижение гемоглобина и лейкоцитарного индекса интоксикации), биохимических (повышение аланинаминотрансфсразы, тимоловой пробы, холестерина, щелочной фосфатазы, альфа-1 и бетта-2 глобулинов и снижение альбумина) Различия наблюдались в иммунологических показателях и серологических маркерах HCV: у коинфицированных по сравнению с моноин-фицированными выявлялось повышение абсолютного числа лейкоцитов, ней-трофилов, лимфоцитов, CD8-* клеток, Т-лимфоциюв/активированных HLA-DR, IgG и относительных - СПШ клеток, В-лимфоцитов/активированных HLA-DR; снижение абсолютного уровня CD3+ и комплемента. CD4+ (%), CD4+/CD81; преобладание анти-HBcorlgM.

У пациентов с HCV моноинфекцией регистрировались генотипы 1Ь, За и в равной степени определялись средняя и высокая виремии, при HCV/HIV коинфекции генотипы 2а и За и превалировала высокая виремия.

4 У больных хроническим вирусным гепатитом С в коинфекции с ВИЧ клинико-биочимические и иммуностимулирующие эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасною диапазона не влияют на активизацию ВИЧ инфекции: сохраняется 11В стадия без снижения CD4+ клеток после процедур лазеротерапии и на протяжении 6 месяцев диспансерного наблюдения.

1 Практические рекомендации.

1 1. Назначение низкоинтенсивного .кнерпого излучения инфракрасного

тнапазона показано в pa3iap заболевания пациентам с истрым вирусным гепатитом В средней гяжесги п при клинико-лабораторном обострении '■ роническич форм вирусных гепатитов В и С. особенно .. преобладанием цн пиитическою компонента независимо от вирусной нагру зки

Оптимальными параметрами НИЛИ инфракрасного пиала зона при лечении острого вирусного гепатита В и клинико-лабораторном обострении хронических форм вирусных гепатитов В и С, а также при коинфекцип хронического Í вирусного гепатита С it ВИЧ являются: импульсный режим инфракрасного излучения длиной волны 0.89 мкм и частотой 600 Гц. небольшая мощность - 5 Вт, экспозиция 6 минут: курс лечения - 10 сеансов, ежедневно 1 раз в тень, контактно-зеркальный способ с компрессией, стабильно по 3 зонам' проекции правой и левой долей печени, желчного пузыря. Показания для тайной мегодики: выраженная клиническая картина при наличии астеновегетатнвного. интоксикационного, диспепсического, желтушного синдромов и увеличение размеров печени, уровень аланинаминотрансферазы 2.5N. повышенные показатели холестерина и шелочной фосфатазы.

Примечание: В комплексной терапии хронического вирусного гепатита С в коинфекции с ВИЧ метод лечения НИЛИ инфракрасного диапазона может быть рекомендован пациентам в стадии IIB ВИЧ инфекции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Д. Ш. Еналеева, Ю. М. Созинова, Э Р. Манапова, О В Кузнецова. Диагностика бессимптомного течения хронических вирусных гепатитов В и С Тезисы IV Российской науч.-практ. конф. «Гепатит В. С и D пробтемы диагностики, лечения и профилактики», Москва . 2001. - С. 110-111.

2 А. И. Фазульзянова, Э. Г Гайфуллина. Э. Р Манапова и др. Оценка а-интерферонотерапии больных ХВГС на ранних сроках лечения Гезисы IV Российской науч.-практ конф «Гепатит В. С и D-проблемы диагностики, лечения и профилактики». Москва. 2001. - С. 291-292.

* 3. V. Ch. Fazilov, A I. Fazulzyanova, Е. R Manapova. Diagnosis and lasertherapy of £ holestatic syndrom in patients with acute \iral hepatitis В 5'1' Nordic-Baltic congress on infectious diseases. (St. Petersburg. Russia. Ma* 22 25. 2002). St. Petersburg. 2002 - Vol. 22 - P. 25. Abs. P .64." 5 4. В.Х.Фазылов. А. И. Фазульзянова. ') P. Манапова. Диагностика и лазеротерапия холестатического синтрома при остром вирусном илтатите В 1 езисы науч -практ. конф «Инфекции и иммунитет >•. Казань. 2003 С 96-97.

5. V Ch Fazilov. R.V. Chamzina, Г R. Manapova Clinical and laboiatorical features in patients coinfected with HIV and viral hepatitb В and С Falk Symposium № 137 «Liver diseases: advances in treatment and prevention». (Freiburg. Germany October 17-19. 2003). Freiburg. 2003.-P. 101.

6. B.X Фазылов. Э P. Манапова. P В Хамзипа Особенности течения ХВГС у больных ВИЧ-инфекцией ' Российский журнал i ас тро миерологии. тснаюлогии.

колопроктолопш: приложение № 22: материалы девятой Российской конф. «Г'е-пагология сеч о шя>>. (Москва. 22-24 марта 2004 г.). Москва. 2004. - С. 27.

7 "X Р Манапова, В X Фазылов. Низкоинтенсивное лазерное изл\чение в лечс-нин ХВ1 С прп коинфекшш с ВИЧ Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патоло! ни. колопрокгологии: приложение № 22: материалы девятой Российской конф. «Гепатотогия сеготнял. (Москва. 22-24 марта 2004 г.). Москва. 2004 С 16.

8 Э. Р. Манапова. Нткоинтенсивное лазерное излучение в лечении ХВГС ' Те-;нсы докладов IX Всероссийской иауч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине». (Казань. 20-21 апреля. 2004 г.). Казань. 2004. - С. 42.

9 Э. Р Манапова. В. X. Фазылов, Т. В. Подряднова. Я. Р. Мангушева. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на динамику АЛТ у пациентов с ХВГВ. ПВеАц негативных 1 Тезисы Российской на>ч.-практ. конф. с междунар. участием «Вир\сный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика », Москва. 2004. С. 105-106.

10 Э. Р. Манапова, В. X. Фазылов. Р. В. Хамзина. Т. В. Подряднова. Патогенетическая эффективность применения лазеротерапии в лечении хронического вирусного гепатита С при коинфекиии с ВИЧ /' Лазерная медицина. - 2005. - № 8.

С. 11-13.

Условные обозначения и сокращения:

Абс.ч. - абсолютное число

АлАТ - алани нам и нотрансфераза

ИК - инфракрасный

ДН - диспансерное наблюдение

ЛИ - лазерное излучение

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛТ - лазерная терапия

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ОВГВ острый вирусный гепатит В

ПАВ - психоактивные вещества

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ЩФ - щелочная фосфатаза

анти НСУ - антитела к вирусу гепатита С

анти НВсог- антитела к сердцевинному антигену вирусного гепатита В

анти НВе - антитела к пресердцевинному антигену вирусного гепатита В

СЭ - дифференцировочный ангиген на мембране иммунекомпетентных к

HBcorAg - сердцевинный антиген вируса гепатита В

НВеА§ - пресердцевинный антиген вируса гепатита В

НВзА§ поверхностный антиген вируса гепатита В

НВУ - вирус гепати га В

НСУ - вирус гепатита С

НГУ - вирус иммунодефицита человека

НЬА-ЭЯ - система тканевой совместимости человека

МК - натуральные киллеры

N8 - неструктурные (белки вируса С)

РНБ Русский фонд

2005-4 47981

Подписано в печать 15.03.2005г. Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 1,0 усл.печ.л. Тираж 100 Заказ № 24

420012 г.Казань Бутлерова, 49 типография КГМУ 1В 3 9

и С 2005

Актуальность проблемы. В мире насчитывается около 350 - 400 млн. человек, инфицированных HBV (Lee W., 1997; the EASL Jury, 2003) и более 170 млн. с HCV инфекцией (Lauer G, Walker B.D., 2001). В России - около 5 млн. носителей вируса гепатита В (Шахгильдян И.В. с соавт., 2004) и 2 млн. россиян с гепатитом С в хронической форме. Вирусные гепатиты В и С являются причинами цирроза, печеночной недостаточности, кровотечений пищеварительного тракта, гепатоцеллюлярной карциномы и основными этиологическими факторами поражения печени, требующими трансплантации органа (Апросина З.Г. с соавт., 2002; Lok A.S., 2002).

По данным ВОЗ (2004) 39,4 млн. человек в мире инфицировано ВИЧ, из них 10 млн. коинфицировано вирусом гепатита С. Заболевание печени, вызванное хронической HCV-инфекцией, становится ведущей причиной ■заболеваемости и смертности среди ВИЧ инфицированных пациентов в развитых странах мира, где в стадии тяжелого иммунодефицита значительно уменьшилась частота классических оппортунистических заболеваний в результате успешного применения антиретровирусной терапии (Bica I., et al, 2001; Sulkowski M., 2003).

Несмотря на успехи противовирусной терапии, сохраняется актуальность поиска рациональных методов патогенетического лечения гепатитов В и С. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) эффективно используется в лечении сосудистых нарушений, системно-функциональных расстройств, острых и хронических воспалительных, а также дегенеративно-дистрофических заболеваний, включая и инфекционные болезни (Илларионов В.Е., 1992; Байбеков с соавт., 1997; Козлов В.И., Буйлин В.А., 1998; Сизова Н.В., 1999; Дитятков А.Е., 2003). Известны исследования Казанской школы инфекционистов по использованию НИЛИ в комплексной терапии сальмонеллеза (Еналеева Д.Ш., Карпов С.Г., 1995), рожи (Фазылов В.Х., 1996), вирусных гепатитов (Баширова Д.К., Хаертынова И.М., 1996; Николаева Н.И., 2004). Имеются данные, подтверждающие эффективность инфракрасного спектра НИЛИ при острой и хронической патологии печени (Ворошейкин В.М. с соавт., 1991; Брискин Б.С. с соавт., 1996; Жуков Б.Н. с соавт., 1999). Опубликованы единичные работы по изучению эффектов влияния инфракрасного лазерного излучения на клинико-лабораторные показатели при вирусных гепатитах В и С (Черных М.В., 1995; Покровский В.И. с соавт., 2000; Макашова В.В. с соавт., 2003), а материалы, касающиеся этого метода воздействия на больных хроническим вирусным гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией, отсутствуют. Между тем, очевидна потребность в разработке дополнительных доступных методов лечения этих больных.

Цель: определить клинико-патогенетическое значение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) инфракрасного диапазона в комплексной терапии больных вирусными гепатитами В и С, HCV/HIV коинфекции. Задачи:

1. Изучить влияние НИЛИ инфракрасного диапазона на клиническое течение, функциональное состояние печени, динамику показателей периферической крови и серологических маркеров при остром вирусном гепатите В в период разгара и реконвалесценции (в течение 6 месяцев).

2. Оценить динамику клинико-лабораторных эффектов НИЛИ инфракрасного, диапазона в комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом В в фазу обострения и ремиссии (в условиях диспансерного наблюдения) инфекционного процесса.

3. Сопоставить клинические, лабораторные (включая маркеры вирусов) показатели обострения ХВГС при моноинфекции и ассоциации с ВИЧ в стадии НВ.

4. Изучить изменение показателей периферической крови, клинико-биохимических и иммунологических данных, динамику активности HCV у больных хроническим гепатитом Сив коинфекции с ВИЧ в условиях воздействия НИЛИ инфракрасного диапазона.

Научная новизна:

1. В результате сопоставления клинических и лабораторных проявлений обострения HCV инфекции при хроническом вирусном гепатите С как моноинфекции и ассоциации с ВИЧ в стадии IIB выявлено сходство по клинико-биохимическим и различия по иммунологическим, молекулярно-биологическим (вирусная нагрузка с генотипированием) показателям.

2. Впервые установлены противовоспалительный и иммунокорригирующий эффекты НИЛИ инфракрасного диапазона при лечении, которые сохранялись и в течение 6 месяцев диспансерного наблюдения хронических вирусных гепатитов В и С, хронического вирусного гепатита С в коинфекции с ВИЧ в стадии IIB.

При остром вирусном гепатите В вышеуказанные эффекты сохранялись в течение 6 месяцев диспансерного наблюдения, способствуя элиминации вируса.

3. Впервые дано теоретическое и практическое обоснование возможности применения НИЛИ инфракрасного диапазона в лечении хронического вирусного гепатита С при коинфекции с ВИЧ в стадии IIB, не влияя на активность последней.

Практическая значимость:

Разработана новая, патогенетически обоснованная, эффективная методика применения НИЛИ инфракрасного диапазона единая при острых и хронических гепатитах, а также при коинфекции хронического вирусного гепатита С и ВИЧ.

Хорошая переносимость пациентами, отсутствие побочных эффектов и осложнений, неинвазивность, техническая простота выполнения процедур и дезинфекции аппаратуры, экономичность - определяют обоснованность применения НИЛИ инфракрасного диапазона при вирусных гепатитах и коинфекции с ВИЧ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение НИЛИ инфракрасного диапазона в комплексной терапии больных среднетяжелой формой острого вирусного гепатита В положительно влияет на клиническое течение, сопровождается нормализацией основных биохимических и клеточных показателей периферической крови, ускоряя элиминацию вируса.

2. НИЛИ инфракрасного диапазона, применяемое при обострении инфекционного процесса при хронических вирусных гепатитах В и С, а также коинфекции хронического вирусного гепатита С и ВИЧ оказывает положительное влияние на динамику клинико-биохимических, иммунологических и вирусологических показателей непосредственно после окончания лазерной терапии и в течение 6 месяцев диспансерного наблюдения.

3. НИЛИ инфракрасного диапазона, использованное в терапии хронического вирусного гепатита С в ассоциации с ВИЧ-инфекцией ПВ стадии, не оказывает отрицательного влияния на клинико-лабораторное течение ВИЧ инфекции.

Внедрение результатов исследования:

Разработанные практические рекомендации нашли применение в стационарном и амбулаторном отделениях вирусных гепатитов городской клинической инфекционной больницы и городском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционным заболеваниям г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе при изучении вопросов диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ инфекции на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (КГМУ).

Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждались на заседаниях предметно-проблемной комиссии КГМУ по «Диагностике, лечению и профилактике инфекционных болезней» (г. Казань, 2002) и были представлены на V СевероБалтийском конгрессе инфекционных болезней «Towards optimal diagnostics and management 5th NBCID» (г. Санкт-Петербург, 2002), на научно-практической конференции «Инфекции и иммунитет» (г. Казань, 2003), на Фальковском симпозиуме «Liver diseases: advances in treatment and prevention» (Freiburg, Germany, 2003), на девятой Российской конференции «Гепатология сегодня» (г. Москва, 2004), на IX Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых (г. Казань, 2004), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика» (г. Москва, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 69 отечественных и 118 иностранных авторов. Работа дополнена 36 таблицами и 8 рисунками.

Выводы.

1. Включение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексную терапию больных острым вирусным гепатитом В средней тяжести, оказывает положительное влияние на течение заболевания уже через 5 процедур лазеротерапии с сохранением эффектов в течение диспансерного наблюдения, ускоряя обратное развитие ведущих клинических синдромов и сокращая длительность пребывания больного на койке на 5,5±0,1 дня.

Клинические эффекты сопровождались нормализацией биохимических показателей функционального состояния печени (билирубина, аланинами-нотрансферазы, холестерина, щелочной фосфатазы) и ускорением элиминации HBsAg по сравнению с базисной терапией.

2. При сопоставлении клинических и лабораторных результатов обострения ХВГС как при моноинфекции так и ассоциации с ВИЧ в стадии IIB выявлено сходство в наличие клинических синдромов (астеновегетативного, интоксикационного, диспептического и увеличения печени) и изменений в показателях периферической крови (снижение гемоглобина и лейкоцитарного индекса интоксикации), биохимических (повышение аланинаминотрансферазы, тимоловой пробы, холестерина, щелочной фосфатазы, альфа-1 и бетта-2 глобулинов и снижение альбумина). Различия наблюдались в иммунологических показателях и серологических маркерах HCV: у коинфицированных по сравнению с моно-инфицированными выявлялосьповышение абсолютного числа лейкоцитов, ней-трофилов, лимфоцитов, CD8+ клеток, Т-лимфоцитов/активированных HLA-DR, IgG и относительных - CD8+ клеток, В-лимфоцитов/активированных HLA-DR; снижение абсолютного уровня CD3+ и комплемента, CD4+(%), CD4+/CD8+; преобладание анти-HCV IgM.

У пациентов с HCV моноинфекцией регистрировались генотипы lb, За и в равной степени определялись средняя и высокая виремии, при HCV/H1V ко-инфекции генотипы 2а и За и превалировала высокая виремия.

3. В период обострения инфекционного процесса при хронических вирусных гепатитах В и С и хронического вирусного гепатита С в коинфекции с

ВИЧ низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона наряду с клинико-биохимическим эффектом после окончания лазеротерапии и в течение диспансерного наблюдения проявляет иммунокорригирующее действие: нормализует уровень CD3+ и CD4+ клеток, на фоне активации CD 16+, В-лимфоцитов/активированных HLA-DR и общей комплементарной системы, не влияя на уровень вирусной нагрузки.

4. У больных хроническим вирусным гепатитом С в коинфекции с ВИЧ клинико-биохимические и иммуностимулирующие эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона не влияют на активизацию ВИЧ инфекции: сохраняется IIB стадия без снижения CD4+ клеток после процедур лазеротерапии и на протяжении 6 месяцев диспансерного наблюдения.

112

Практические рекомендации.

1. Назначение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона показано в разгар заболевания пациентам с острым вирусным гепатитом В средней тяжести и клинико-лабораторном обострении хронических форм вирусных гепатитов В и С, особенно при преобладании цитолитического компонента, независимо от вирусной нагрузки.

Оптимальными параметрами НИЛИ инфракрасного диапазона при лечении острого вирусного гепатита В и клинико-лабораторном обострении хронических форм вирусных гепатитов В и С, а также при коинфекции хронического вирусного гепатита С и ВИЧ являются: импульсный режим инфракрасного излучения длиной волны 0,89 мкм и частотой 600 Гц, небольшая мощность - 5 Вт, экспозиция 6 минут; курс лечения - 10 сеансов, ежедневно, 1 раз в день; контактно-зеркальный способ, стабильно по 3 зонам: проекции правой и левой долей печени, желчного пузыря. Показания для данной методики: выраженная клиническая картина при наличии астеновегетативного, интоксикационного, диспепсического, желтушного синдромов и увеличение размеров печени; уровень аланинаминотрансферазы > 2,5N, повышенные показатели холестерина и щелочной фосфатазы.

Примечание: В комплексной терапии хронического вирусного гепатита С в коинфекции с ВИЧ метод лечения НИЛИ инфракрасного диапазона может быть рекомендован пациентам в стадии IIB ВИЧ инфекции.

113