Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-диагностическое значение комплексного ультразвукового обследования девушек пубертатного периода

На правах рукописи

ЧУКАНИНА Анна Александровна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕВУШЕК ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

(14.00.01 - Акушерство и гинекология)

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Титченко Л.И.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук А.Д.Липман

Доктор медицинских наук НДГаспарян

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико- стоматологический университет

Защита диссертации состоится « 2004г. в 14

часов на заседании диссертационного совета Д208.048.01. при Московском областном научно- исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ РФ, 101000, г. Москва, улЛокровка, д.22 «А»

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Д.М.Н.

Серова О.Ф.

921361

Актуальность проблемы: Одной из центральных проблем гинекологии детского и юношеского возраста являются нарушения становления репродуктивной системы. Нарушения менструальной функции встечаются у 17-61% девушек, обратившихся на прием к детскому гинекологу. Ювенильные маточные кровотечения составляют в структуре заболеваемости 20-37%, склерополикистозные яичники 11% ; 8% -преждевременное половое развитие, 33% -задержка полового развития, 15% - вторичная аменорея, , 43-49% - ретенционные кисты яичников. (БогдановаЕ.А.(2000г.), Мартыш Н.С.(1999), Коколина В.Ф.2002г) За последние 20 лет произошли заметные изменения в структуре гинекологической заболеваемости у подростков: уменьшение частоты ювенильных кровотечений в 3 раза, увеличилось число больных с аменореей в 2 раза, возрос удельный вес больных с гиперандрогенией, дисгенезией гонад, преждевременным половым созреванием.(Богданова Е.А.(2000) Следует отметить низкую выявляемость гинекологических заболеваний у девушек: при осмотрах, проводимых детским гинекологом, число выявленных гинекологических заболеваний у подростков, как правило, в 2-3 раза выше, чем при проведении осмотров девушек акушерами гинекологами женских консультаций. До недавнего времени наиболее распространенным методом диагностики заболеваний внутренних половых органов являлось бимануальное влагалищное исследование (у девственниц - ректоабдоминальное бимануальное исследование) (ВиАТа R., Floris G.,2003). Однако этот метод не позволял оценить внутреннюю структуру образования, а в некоторых случаях и констатировать сам факт наличия объемного образования.

Ультразвуковое исследование признано ведущим методом в диагностике нарушений репродуктивной системы у девочек. К сожалению, в настоящее время вопросом разработки УЗ критериев полового созревания, включая методы современной УЗ-диагностики на основе новых наукоёмких технологий, посвящены единичные работы. (Кицак и соавт. (1991) Stadkevicius и соавт. (1993), Отсутствуют данные о возможностях использования трехмерной эхографии для оценки васкуляризации внутренних половых органов у девочек пубертатного периода. Отсутствуют данные о комплексном динамическом исследовании допплерометрических показателей кровотока в сосудах внутренних половых органов совместно с гормональными показателями в детской гинекологии.

Цель работы: Совершенствование качества диагностики и прогнозирования дисфункции яичников путем разработки и применения комплексной ультразвуковой программы исследования внутренних половых органов в пубертатном периоде.

Задачи исследования:

1. Разработать программу комплексного УЗ-исследования матки и яичников у девушек пубертатного периода с использованием допплерометрического исследования и показателей объемного кровотока.

2. Проследить корреляции между гормональным статусом, эхографической картиной и показателями кровотока в яичниках в норме и при различных нозологических формах дисфункиции яичников.

3. Определить значимость трехмерного допплерометрического исследования кровотока яичников в пубертатном периоде.

4. Определить ранние прогностические критерии формирования синдрома дисфункции яичников у девушек пубертатного периода.

Научная новизна: Впервые на основании изучения соотношения гормонального статуса, эхоструктуры гениталий и комплексного исследования гемодинамики яичников в пубертатном периоде, представлены данные о микроциркуляции яичника у здоровых девушек в зависимости от возраста , фазы менструального цикла и особенностей функционирования яичника в овуляторном и ановуляторном цикле.

Впервые изучены особенности гемодинамики яичников, включая изучение линейных показателей и объемного кровотока при различных нозологических формах дисфункции яичников в пубертатном периоде, выявлены специфические изменения микроциркуляции в зависимости от формы и степени тяжести дисфункции.

Определены клинические критерии отбора девушек, имеющих патологию функции яичников, для комплексного обследования гормонального профиля, УЗИ, допплерометрии и трехмерной допплерометрии с целью более точной верификации диагноза.

Сформулированы научные критерии, обосновывающие раннюю диагностику дисфункции яичников, что позволит более

дифференцированный подход к назначению медикаментозной коррекции патологических состояний.

Практическая значимость: Широкое внедрение комплекса новых УЗ-критериев оценки состояния внутренних половых органов у девушек пубертатного периода в практику лечебно-профилактических учреждений позволит повысить точность диагностики и прогнозирования различных нарушений функции яичников. Это даст возможность разработать программу ведения больных с ранними проявлениями дисфункции яичников.

Использование эхографии и допплерографии достаточно точно определяет морфофункциональный характер синдрома дисфункции яичников и дает возможность выработать наиболее рациональную тактику в процессе профилактики и лечения больных с установленным патологическим процессом. Разработка алгоритма применения комплексного ультразвукового обследования у девушек пубертатного периода позволяет максимально эффективно использовать совокупные

диагностические возможности УЗИ и гормонального профиля в зависимости от характера нарушений функции яичников.

Применение разработанных оценочно-прогностических таблиц и алгоритма динамического наблюдения юного женского населения обеспечивает эффективность охраны репродуктивной системы на основных этапах ее формирования и поддержание репродуктивного потенциала населения.

Внедрение результатов в практику здравоохранения: Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании девушек пубертатного периода в ЛПУ МГБ№2 г.Королев, Московской области. Работа выполнена по научному плану МОНИИАГ.

Апробация работы:

27 сентября 2004 года основные положения работы и результаты исследований доложены на клинической конференции в МТБ №2 г.Королев.

Апробация диссертации состоялась диссертационном совете МОНИИАГ 19 октября 2004 года; протокол №8.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамические процессы в яичнике зависят от уровня гормональной стимуляции, имеется достоверная разница линейных и объемных показателей кровотока в зависимости от возраста пациентки, фазы менструального цикла, особенностей процесса овуляции в пубертатном периоде; имеется корреляция уровня гормонов с показателями кровотока.

2. Линейные и объемные показатели кровотока имеют специфические особенности при различных формах дисфункции яичников в пубертатном периоде, что позволяет использовать исследование гемодинамики яичника в комплексе с гормональными исследованиями с целью ранней дифференциальной диагностики нарушения становления менструальной функции.

3. Клинико-эхографический контроль позволяет выделить среди девушек пубертатного периода группу риска формирования дисфункции яичников.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, главы, освещающей результаты собственных методов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц и 4 рисунка.

Указатель литературы включает 181 источник, из них 89 русскоязычных и 92 зарубежных.

Основное содержание работы:

В процессе выполнения данного исследования нами было обследовано 194 пациентки в возрасте от 11 до 18 лет. Контрольную группу составили 58 здоровых девушек в возрасте от 11 до 18 лет, из них 11-13 лет 22 девочки, 14-18 лет 36 девушек. У обследованных нами девушек преобладал нормопонирующий тип менструального цикла. Девушки были разделены на две подгруппы: 1-е доминантным фолликулом и происходящей овуляцией; 2-е ановуляторным менструальным циклом.

При анализе данных анамнеза перенесенных заболеваний нами было выявлено, что первое место по частоте возникновения занимают ОРВИ во всех периодах жизни.

В основную группу вошло 136 девушек пубертатного возраста с патологией репродуктивной системы. Основная группа обследованных девочек была разделена на 6 подгрупп по нозологическим формам синдрома дисфункции яичников.

1 - Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) - 30 девушек 11-18 лет, с нерегулярным менструальным циклом от 17 до 49 дней. С жалобами на длительно протекающую менструацию 30% девочек обратились на 18-21 день, 70% девочек обратились на 27-34 дни кровотечения.

2 - Формирующиеся склерополикистозные яичники (СПКЯ) - 26 девушек 11-18 лет. Средний возраст 15 лет 7мес. Длительность менструального цикла составила 49-71 день. Также данную подгруппу отличало увеличение индекса массы тела в 50% случаев до 23,5-27,5. В данной подгруппе были выявлены гипертрихоз, признаки гирсутизма, себореи. Признаки акне были выявлены в 100% случаев.

3- Преждевременное половое развитие (ШЩ)- истинная форма изосексуального типа - 15 девушек. Наступление менархе у 60% девочек было в возрасте от 8 лет 9 месяцев до 9 лет 6 месяцев, у 40% девочек - от 9 лет 8 месяцев до 10 лет 5 месяцев. Менструальный цикл установился в течение первых 6 месяцев у 73% девочек. Продолжительность менструального цикла 24-26 дней у 47% пациенток. Продолжительность менструации 5-7 дней было у 67% пациенток. Все пациентки обращались на приём по поводу ранних сроков развития вторичных половых признаков и наступления менструации. Отмечено, что в данной подгруппе девочки имели более низкий рост по сравнению с пациентками контрольной группы. Опережение костного возраста составляло более 2,5 лет.

4 - Задержка полового развития (ЗПР) центрального генеза - 16 девушек. 25% девочек не имели роста вторичных половых признаков в возрасте 11-14 лет, у 56% девочек отсутствовали менструации в возрасте 15-17 лет, у 19% девочек в возрасте 17-18 лет отмечалось недоразвитие вторичных половых признаков и неустановившиеся менструации в течение

1,5-2 лет от наступления менархе. У всех пациенток данной подгруппы было выявлено отставание костного возраста от паспортного более чем на 2 года.

5 - Вторичная аменорея центрального генеза -24 девушки. У 25% пациенток менструация отсутствовала в течение 6- 9 месяцев, у 58% - в течение 10-16 месяцев, у 17% менструация отсутствовала в течение 18-24 месяцев. Продолжительность менструального цикла и продолжительность менструации не отличались от таковых показателей у девушек контрольной группы. У 62,5% девочек определялся низкий индекс массы тела 16,1-17,4 и соответственно - дефицит массы тела. Данные пациентки имели основной психиатрический диагноз - нервная анорексия. 17% пациентки имели повышение индекса массы тела (ИМТ) до 27-29 единиц. Только 17% девочек имели нормальные показатели ИМТ, которые составляли 19-22 единицы.

6 - Ретенционные кисты яичников - 25 девушек. Средний возраст 16 лет 4мес. Порядок установления менструации и темпы урегулирования менструального цикла не отличались от данных контрольной группы. У 20% патология была выявлена при профилактическом осмотре. 25% пациенток обратились на прием с жалобами на задержку менструации от 14 до 42 дней. 27% пациенток обратились на прием с жалобами на боли внизу живота. Остальные 28% случаев - выявлены при профилактическом осмотре.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Общеклиническое обследование

2. Гинекологическое обследование

3. Исследование уровня гормонов крови- ЛГ, ФСГ, эстрадиол.

4. Ультразвуковое обследование - линейные размеры матки и толщина эндометрия, размеры и объем яичников, состояние фолликулярного аппарата, стромы и капсулы яичника.

5. Цветовое доплеровское картирование, допплерометрия маточных и яичниковых артерий с определением линейных скоростей кровотока, индекса резистентности ^1), систол о-диастолического соотношения (С/Д) и пульсационного индекса(Р1).

6. ЗД-допплерометрия внутрияичникового кровотока, определение индекса васкуляризации и индекса кровотока

Обследование проводили на 5-7, 14-16 и 23-26 дни менструального цикла.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1) Нормативные показатели (контрольная группа)

Определено, что скорость кровотока в ходе пубертатного периода достоверно увеличивается. Изменяющееся сосудистое сопротивление, выраженное индексом пульсации, отражает увеличивающийся кровоток в быстрорастущей матке.

Кровоток в яичниковых артериях характеризуется низкой скоростью. Вид кривых кровотока и их показатели, полученные из яичниковой артерии, зависят от фазы менструального цикла и активности яичника в данном цикле.

Таблица №1

Показатели допплерометрического исследования кровотока яичниковых артерий у здоровых девушек.

Показатели Кровотока Дни менструального цикла

5-6 день 14-16 день 23-26 день

овуляция N=16 Овулир. яичник

11-13 лет 0,71±0,07 0,53±0,05 0,7±0,07 0,62±0,5 0,7±0,07

14-18 лет 0,83±0,06 0,57±0,05 0,81±0,06 0,72±0,07 0,81±0,06

Р1 11-13 лет 2,б±0,7 1,4*0,1 2,5±0,6 2,1 ±0,1 2,5±0,б

14-18 лет 3,7±0,8 1,7±0,1 3,4±0,6 2,3±0,1 3,4±0,6

С/ 11-13 лет 5,2±0,4 4,9±0,3 5,2±0,4 3,6±0,2 5,1±0,4

14-18 лет 5,9±0,3 5,0±0,3 5,8±0,3 3,5 ±0,2 5,6±0,3

Выявлено, что индекс васкуляризации и индекс кровотока яичников у девушек 14-18 лет на 25% выше, чем у девушек 11-13 лет. Индекс васкуляризации в овулирующем яичнике достоверно увеличивается, достигая максимума в период расцвета желтого тела. Достоверные изменения индекса кровотока были выявлены у девушек в возрасте 14-18 лет на 23-26 день менструального цикла, которые выражались в снижении этого показателя на 36% относительно данных, полученных в первую фазу менструального цикла. В фолликулярную фазу менструального цикла на стороне формирования желтого тела индекс васкуляризации яичника в 1113 лет становится выше на 32%, а в 14-18 лет на 43%. Соотношения ЛГ/ФСГ составили в 11-13 лет-1,0; в 14-18 лет-2,0.

Таблица №2

Показатели ЗД-допплерометрического исследования внутрияичникового кровотока у здоровых девушек пубертатного периода.

Показатели Кровотока Дни менструального цикла

5-6 день 14-16 день 23-26 день

овуляция Овулир. яичник Неовул. яичник

VI 11-13 лет 3,3±0,5 3,1±0,3 3,4±0,4 4,4±0,4 3,3±0,4

14-18 лет 4,1±0,5 4,0±0,5 4,2±0,4 5,9±0,6 4,0±0,5

11-13 лет 11,6±1,7 10,9±1,1 12,1 ±2,1 10,2±1,4 11,9±1,6

14-18 лет 14,5±2,3 13,3±2,4 15,7±2,9 9,7±1,9 14,7±2,4

П. Гемодинамика яичника у пациенток основной клинической группы.

1) Ювенильные маточные кровотечения

У 76% девушек были выявлены признаки гиперплазии эндометрия. Объём матки в11-13 лет увеличивается на 56%, объём яичников в 11-13 лет- -на 33% у девушек 14-18 лет - на 19%.

Соотношении ЛГ/ФСГ равно 1,5. Отсутствие овуляции и желтого тела приводит к резкой недостаточности синтеза гестагенов и монотонному длительному воздействию только эстрогенов. Это приводит к расширению сосудов яичников, вследствие чего изменяются показатели кровотока, в сосудистом русле яичников появляются изменения характерные для гиперэстрогении. Происходит снижение индексов пульсации и резистентности сосудов, а систолодиастолическое соотношение несколько возрастает, вследствие снижения конечной диастолической скорости кровотока.

Для кровотока в маточных артериях характерно снижение С/Д на 14%, индекса пульсации в среднем на 20%, а индекса резистентности в среднем на 14%.

С/Д яичниковых артерий возрастает на 10-11,5%; снижаются индексы пульсации на 18% и резистентности на 15%. (табл 3)

При ЗД-допплерометрии был выявлен монотонно низкий уровень индекса васкуляризации и монотонно высокий индекс кровотока яичников, что объясняется отсутствием процессов ангиогенеза созревающих фолликулов и расцветающего желтого тела. (табл. 4)

Таблица №3

Показатели допплерометрии яичника в зависимости от нозологической

формы дисфункции в пубертатном периоде _С на примере девушек 14-18лет)_

Показатели Кровотока Дни менструального цикла

5-6 день 14-16 день 23-26 день

Норма 0,83±0,06 0,57±0,05 0,72±0,07

Р1 3,7±0,8 1,7±0,1 2,3±0,1

с/д 5,9±0,3 5,0±0,3 3,5±0,2

ЮМК 0,72±0,0б* 0,72±0,0б* 0,72±0,06*

Р1 3,0±0,8* 3,0±0,8* 3,0±0,8*

с/д 6.5+0,3* 6,5±0,3* 6,5*0,3*

СПКЯ Ы 0,94±0,0б* 0,94±0,06* 0,94±0,06*

Р1 4,1±0,6* 4,1±0,б* 4,1±0,б*

С/д 1,9±0,9* 1,9±0,7* 1,9±0,7*

ППР 0,86±0,05* 0,85±0,05* 0,85±0,04*

Р1 4,0±0,8* 3,8±0,7* 3,7±0,7*

С/д 6,2±0,2* 6,1±0,2* 6,2±0,2*

ЗПР ы 0,73±0,06* 0,74±0,05* 0,74±0,04*

Р1 3,1±0,3* 3,2±0,3* 3,1±0,4*

с/д 5,9±0,7* 5,8±0,7* 6,0±0,6*

Вторичная аменорея ы 0,76±0,05* аменор бмес 0,70±0,03* аменор Юмес 0,65* аменор 18мес

Р1 2,8±0,4* 2,4±0,3* 2,0*

с/д 5,2±0,2* 5,4±0,3* 5,9*

Ретенционные кисты ш 0,41±0,08* 0,42±0,08* 0,41±0,07*

яичников Р1 2,6±0,4* 2,5±0,5* 2,6±0,5*

с/д 4,9±0,5* 4,8±0,5* 4,8±0,4*

*р<0,01(достоверность отличия от показателей контрольной группы)

2) Формирующийся СПКЯ.

Объём тела матки уменьшается на 20% и более. Средние размеры яичниковв 11-13 лет-9,5 см3 (в 2 раза больше нормы);в 14-15 лет-11,5 см3 (в 1,6 раза больше от нормы); в 16-18 лет - 19,5 см3 (в 2,8 раза больше нормы).

Нарушение ритма выделения РГ ЛГ на уровне гипоталамуса ведет к нарушению секреции гонадотропинов ФСГ и ЛГ. Выявлено достоверное увеличение секреции ЛГ на фоне нормального уровня ФСГ. При этом секреция ЛГ приобрела монотонный тонический характер, исчезает преовуляторный пик ЛГ. Соотношение ЛГ/ФСГ значительно возрастает (до 2,6-3,5). Увеличение соотношения ЛГ/ФСГ способствует неадекватной стимуляции яичников, вследствие чего нарушается стероидогенез яичников. Снижается количество эстрадиола, так как гранулезо-клетки не в состоянии метаболизировать избыточное количество андрогенов в эстрогены.

Для СПКЯ характерны выраженные гемодинамические изменения в яичниках, которые характеризуются снижением С/Д в яичниковой артерии (от 49 до 68% по отношению к норме); возрастанием диастолического компонента кровотока, (табл 3)

Специфичны изменения объемных показателей гемодинамики: индекс васкуляризации яичника возрастает на 30-40%, а индекс кровотока на 4348%. Происходит это вследствие активизации процессов ангиогенеза в увеличивающейся строме при формировании поликистоза яичников, (табл. №4)

ЗЩреждевременное половое созревание.

Размеры матки и яичников увеличены в каждой возрастной группе и соответствуют каждой последующей возрастной группе при сравнении с контрольными показателями(р<0,01).

В ходе гормонального обследования выявлено, что увеличение ЛГ, ФСГ и эстрадиола в каждой возрастной группе соответствует данным, полученным в последующей нормативной возрастной группе. Гормональные признаки овуляции были выявлены, у всех обследованных пациенток, начиная уже с 11-летнего возраста.

Вследствие возрастания гормональной активности происходит ускорение кровотока, как в маточных, так и в яичниковых артериях. Средние величины И и Р1 маточных артерий увеличивается в среднем на 30% по сравнению контрольной группой (р<0,01). Систолодиастолическое соотношение из-за увеличения конечной диастолической скорости кровотока в маточных артериях снижается в среднем на 20%. Эти данные соотносятся с увеличивающимися размерами матки и активными процессами ангиогенеза происходящими в более ранние сроки, нежели чем в контрольной группе обследованных девушек.

В яичниковых артериях происходит возрастание скорости кровотока и изменение Ы - индекса резистентности и Р1 в среднем на 18% по сравнению с контрольной группой. (табл.№3)

При проведение ЗД-допплерометрии было выявлено, что индекс васкуляризации (VI) и индекс кровотока (И) яичников возрастают в возрасте 11-13 лет на 20%, а в возрасте 14-18 лет на 40% .(табл. №4)

Таблица №4

Показатели объемного кровотока яичника в зависимости от нозологической формы дисфункции яичников в пубертатном периоде ( на примере девушек 14-18 лет)

Показатели Кровотока Дни менструального цикла

5-6 день 14-16 день 23-26 день

Норма VI 4,1±0,5 4,0±0,5 4,4±0,4

14,5±2,3 13,3±2,4 14,7±2,4

ЮМК VI 3,1±0,5* 3,2±0,4* 3,2±0,4*

12,0±1,7* 12,1±2,1* 11,9±1,4*

СПКЯ VI 5,7±0,5* 5,6±0,4* 5,7±0,4*

21,5±2,8* 22,1±2,6* 21,8±2,6*

ППР VI 5,7±0,4* 5,5±0,5* 8,3±0,7*

Б1 20,3±2,8* 18,6±2,3* 13,6+1,8*

ЗПР VI 3,8±0,4* 3,7±0,5* 3,8±0,5*

51 12,3±1,9* 12,1±1,7* 12,4±2,0*

Вторичная аменорея VI 4,1±0,3* (аменорея 6- 9 мес) 3,2±0,3*(амен орея 10-16 мес.) 2,8* (аменорея до 24 мес)

Р1 14,5±1,2* (аменорея 6- 9 мес) 11,4±1,4* (аменорея 1016 мес.) 10,1* (аменорея до 24 мес)

Ретенционные кисты яичников VI 2,4±0,1* 2,8±0,1* 3,2±0,3*

Р1 12,2±1,2* 12,8±1Д* 13,7±1,7*

р<0,(Недостоверность отличия от данных контрольной группы)

4) Задержка полового развития.

Размеры внутренних половых органов отстают от возрастной нормы, объём матки уменьшен в 3,5 раза, объём яичников - в 1,5 раза, угол между телом и шейкой матки слабо обозначен. В структуре яичников определялось от 8 до 12 фолликулов средним диаметром 3-10 мм. Капсулы яичников не определялись. Признаков овуляции в ходе обследования выявлено не было. Выявлено значительное снижение секреции ЛГ, ФСГ и эстрадиола, снижение ЛГ/ФСГ менее 1.

При проведении допплерометрического обследования кровотока в яичниковых артериях выяснено, что при данной патологии кровоток отличается крайне низкой скоростью и отсутствием конечного диастолического кровотока. Вследствие этого возрастает систолодиастолическое соотношение (С/Д), а индекс резистентности (М) и индекс кровотока (Р1) приобретают низкие значения. (табл.№3)

ЗД-допплерометрии определены низкие значения индексов кровотока и васкуляризации яичников, что объясняется слабой васкуляризацией яичников и медленным кровотоком в яичниках в результате развития данной патологии, (табл №4)

5) Вторичная аменорея центрального генеза.

У пациенток данной группы было выявлено снижение уровней ЛГ, ФСГ и эстрадиола выраженное после 10 месяцев отсутствия менструации. При 6-9 месяцах отсутствия менструации уровень гормонов сохранял значения соответствующие первой фазе менструального цикла. Соотношение ЛГ/ФСГ достигает 1,6-1,8 в возрасте 14-18 лет при длительности вторичной аменореи более 9 месяцев.

Достоверных изменений размеров матки и яичников не выявлено.В маточных артериях скорость кровотока замедляется. В зависимости от длительности заболевания отмечено прогрессивное снижение индексов кровотока яичниковых артерий и внутрияинчикового кровотока. Ы яичниковых артерий уменьшился на 9-22%, а Р1 яичниковых артерий уменьшился на 24-46%. (табл.№3)

Индекс васкуляризации и индекс кровотока яичников снижаются до 35% по мере прогрессирования вторичной аменорее, (табл №4)

Изменения допплерометрических показателей кровотока напрямую связаны с прогрессированием снижения концентрации ЛГ, ФСГ и эстрадиола по мере продления срока вторичной аменореи. б) Ретенционные кисты яичников.

Размеры и структура матки соответствовали данным контрольной группы (р<0,01). Объем яичника увеличен на стороне поражения. Большинство поражений приходилось на правый яичник- 72% пациенток.

Определено, что достоверно замедляется скорость кровотока в яичниковых артериях на стороне образования кист яичников (р<0,01). При формировании кист желтого тела кровоток замедлен в большей степени, (табл. 3)

При проведение ЗД-допплерометрии было выявлено, что индекс васкуляризации пораженного яичника достоверно снижается в среднем на 30%, в то время как индекс кровотока достоверно увеличивается в среднем на 15 %(р<0,01). Зависимости VI и Р1 от природы кисты яичника выявлено не было (табл №4) Изменение показателей кровотока и васкуляризации яичников напрямую зависят от повышающегося уровня ФСГ и снижения ЛГ и эстрадиола. Увеличение фолликулостимулирующего гормона в 2 раза от нормативных показателей приводит к достоверному замедлению скорости кровотока в яичниковых артериях на стороне образования кисты яичника. В большей степени кровоток замедлен при формировании кисты желтого тела яичника. Таким образом, представленные данные могут служить явным прогностическим критерием в диагностике риска развития фолликулярных кист и кист желтого тела яичников в пубертатном периоде.

ВЫВОДЫ.

1. Трехмерное допплеровское исследование в сочетании с ЦДК и допплерометрией позволяет объективно оценить яичниковый кровоток у девушек пубертатного периода. Нормативными показателями яичникового кровотока являются: для 11-13 лет- VI 3,3±О,5 (2,8-3,8) 11,6±1,7(9,9-13,3), С/Д 5,2±0,4 (4,8-5,6)при соотношении ЛГ/ФСГ -1,0; для 14-18 лет- VI 4,1±0,5 (3,6-4,6) 14,5±2,3 (12,2-16,8); С/Д 5,9±0,3(5,6-6,2) при ЛГ/ФСГ-2,0

2. Выявлена зависимость показателей кровотока яичников при различных нозологических формах дисфункции от уровня соотношения ЛГ/ФСГ и эстрадиола.

3. При дисфункции яичников у девушек пубертатного периода отмечаются специфические изменения объемного кровотока яичника -достоверное снижение индекса васкуляризации и индекса кровотока при ЮМК, ЗПР и вторичной аменорее, достоверное увеличение при СПКЯиППР.

4. Ранними гемодинамическими прогностическими критериями формирования дисфункции яичников у девушек пубертатного периода являются изменения показателей сосудистой резистентности в яичниковой артерии и показатели внутрияичникового кровотока (VI , Б1). Характер и степень выраженности этих изменений зависит от нозологической формы заболевания.

5. Программа комплексного ультразвукового исследования у девушек пубертатного периода должна включать эхографию внутренних половых органов с определением линейных размеров, объема и структурных особенностей, допплерометрию яичниковых и маточных артерий и определение показателей объемного кровотока яичников (индекс васкуляризации и индекс кровотока).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочкам с неустановившимся менструальным циклом в течение года от наступления менархе следует проводить комплексное ультразвуковое обследование, включающее определение линейных размеров матки и яичников, определение объёмов матки и яичников, допплерометрическое исследование кровотока в маточных и яичниковых артериях, ЗД-допплерометрию внутрияичникового кровотока с целью ранней дифференциальной диагностики нозологических форм дисфункции яичников.

2. При подозрении на формирующийся СПКЯ, ЗПР, ППР целесообразно определение объёма матки и яичников, проведение ЗД-ультразвукового исследования внутрияичникового кровотока,.

3. При визуализации во время ультразвукового исследования фолликула величиной более 20 мм на 5-6 день менструального цикла, рекомендовано проведение повторного УЗ контроля на 14-16-й и 23-26 дни менструального цикла для определения характера роста фолликула, возможной доклинической диагностики персистирующего неовулирующего фолликула, апоплексии яичника или образования ретенционной кисты яичника.

4. При выявлении в процессе ультразвукового исследования ретенционного образования следует определить объёмный яичниковый кровоток в динамике, что позволит дифференцировать его от опухолевидного образования яичника.

Публикации по теме диссертации:

1. Титченко Л.И., Чечнева М.А., Пырсикова Ж.Ю., Серова О.Ф.,Чуканина А.А.. Клиническое значение комплексного динамического ультразвукового исследования яичников у девушек в пубертатный период (нормативные показатели) // - Росс. Вест. Акушера-гинеколога., Том 4., №2.,2004.,70-73 с.

2. Титченко Л.И., Туманова В.А., Серова О.Ф., Чечнева М.А., Чуканина А. А.. Значение комплексного двухмерного и трехмерного доплеровского определения яичникового кровотока у девушек пубертатного возраста с формирующимся синдромом

поликистозных яичников.//- Росс. Вест. Акушера-гинеколога., Том 4., №5.,2004.,57-59 с.

3. Клиническое значение комплексного допплерометрического исследования яичников у девушек пубертатного периода (нормативные показатели).// - The events of the year in Gyn. andObst. 1-st Euro-Asian congress. Russia. Saint-Petersburg. 2004, p. 49.

4. Титченко Л.И., Туманова ВА, Серова О.Ф., Чечнева МА, Чуканина А А.. Современные аспекты ультразвуковой диагностики

гинекологических заболеваний у девушек в пубертатный период. // Росс.

Вест. Акушера-гинеколога., Том 4., №6.,2004.,57-59 с.

Заказ №555. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Калиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

751

РНБ Русский фонд

2005-4 21172

V

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Одной из центральных проблем гинекологии детского и юношеского возраста являются нарушения становления репродуктивной системы, обусловленные в большинстве случаев дисфункцией желез внутренней секреции и в первую очередь яичников (24,28,33,85,43,117,118,119,159).

Совершенствование охраны здоровья подрастающего поколения тесно связано с углубленным изучением особенностей развития как всего организма в целом, так и отдельных его систем, в частности и репродуктивной. При этом особое значение так называемых критических периодов полового созревания (40,56,33,79).

Девочки и девушки подвержены многим гинекологическим заболеваниям. Возраст является одним из факторов, определяющих преимущественное возникновение у девочек тех или иных опухолей гениталий. Так у девочек в первые 10 лет жизни чаще встречаются тератомы (до 2%), в возрасте 11-14 лет - дисгерминомы, пороки развития половых органов, симулирующие злокачественные новообразования гениталий (49%) (24). Воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (55-77%), нарушения менструальной функции (17-61%), ювенильные кровотечения, первичная или вторичная аменорея; беременность составляет 1,2% от числа обратившихся (39,88,79). Даже простое перечисление возможных гинекологических заболеваний у девочек показывает актуальность специализированной помощи детям (18).

Отечественная и зарубежная литература располагает данными о распространенности гинекологической патологии у детей и подростков. Преобладание нарушений менструального цикла, аномалий полового развития в структуре гинекологической заболеваемости детей и подростков отмечают Е.В. Уварова и соавт. (2002).(76).

За последние 20 лет произошли заметные изменения в структуре гинекологической заболеваемости у подростков: уменьшение частоты ювенильных кровотечений в 3 раза, увеличилось число больных с аменореей и гипоменструальным синдромом в 2 раза, возрос удельный вес больных с первичной аменореей, гиперандрогенией, дисгенезией гонад, преждевременным половым созреванием (3).

По данным Е.А. Богдановой (1993), патология репродуктивной системы имеется у 7-12% девочек и девушек. Поэтому проблема диагностики и лечения нарушений полового развития, и аномалий развития внутренних половых органов у девочек остается актуальной.(17).

Следует отметить низкую выявляемость гинекологических заболеваний у девушек: при осмотрах, проводимых детским гинекологом, число выявленных гинекологических заболеваний у подростков, как правило, в 2-3 раза выше, чем при проведении осмотров девушек акушерами гинекологами женских консультаций (17). По данным В.К. Юрьева (1995), 9 из 10 больных гинекологическими заболеваниями девушек к врачу не обращаются и, следовательно, не получают необходимого лечения.(88).

До недавнего времени наиболее распространенным методом диагностики заболеваний внутренних половых органов являлось бимануальное влагалищное исследование (у девственниц -ректоабдоминальное бимануальное исследование). Однако этот метод не позволял оценить внутреннюю структуру образования, а в некоторых случаях и констатировать сам факт наличия объемного образования. Это нередко приводило к неоправданному хирургическому удалению функциональных кист яичников и часто запоздалому лечению злокачественных новообразований (15,5,26,11).

Традиционные функциональные тесты, применяемые в детской и подростковой гинекологии, при раздельном применении недостаточно информативны и должны оцениваться в комплексе (41). Они являются громоздкими и довольно трудоемкими, часть из них невыполнима у девочек по анатомо-физиологическим и деонтологическим соображениям, УЗ-исследование таких недостатков лишено.

Ультразвуковое исследование, в силу его доступности, неинвазивности и высокой информативности, большинством специалистов признано ведущим методом в диагностике нарушений репродуктивной системы у девочек (46,33). Несомненным преимуществом является тот факт, что применение ультразвукового метода позволяет охватывать на этапе первоначального скрининга значительное число обследуемых. Метод является безвредным и дает возможность ориентации в состоянии внутренних гениталий, что особенно важно при отсутствии выраженных клинических проявлений овариальной патологии (46,28).

Анализ литературы показывает, что, несмотря на наличие ряда публикаций, проблема комплексной сравнительной оценки разных методов функционального исследования состояния яичников при нарушении менструального цикла у девочек в подростковом возрасте требует дальнейшего изучения.

Эксперты ВОЗ (1996) рекомендуют каждые 5 лет пересматривать основные физиологические нормативы, особенно в детском и юношеском периоде жизни, учитывая быстро меняющиеся условия и ритм жизни.

К сожалению, в настоящее время вопросом разработки УЗ критериев полового созревания посвящены единичные работы (56,33). Отсутствуют данные о возможностях использования трехмерной эхографии для оценки васкуляризации внутренних половых органов у девочек пубертатного периода. Отсутствуют данные о комплексном динамическом исследовании показателей допплерометрии внутренних половых органов и показателей гормональной функции яичников в детской гинекологии.

В связи с этим представляется актуальным и значимым разработать алгоритм комплексного ультразвукового обследования девушек пубертатного периода, а также выявить корреляцию между изменением показателей комплексного УЗ-обследования, гормональной функции яичников и клиническими изменениями, что позволит разработать новые подходы к прогнозированию и ранней диагностике синдрома нарушения функции яичников и обеспечить возможность более ранней медикаментозной коррекции патологических состояний.

Цель работы:

Совершенствование качества диагностики и прогнозирования дисфункции яичников путем разработки и применения комплексной ультразвуковой программы исследования внутренних половых органов в пубертатном периоде.

Задачи исследования:

1. Разработать программу комплексного УЗ-исследования матки и яичников у девушек пубертатного периода с использованием допплерометрического исследования и показателей объемного кровотока.

2. Проследить корреляции между гормональным статусом, эхографической картиной и показателями кровотока в яичниках в норме и при различных нозологических формах дисфункции яичников.

3. Определить значимость трехмерного допплерометрического исследования кровотока яичников в пубертатном периоде.

4. Определить ранние прогностические критерии формирования синдрома дисфункции яичников у девушек пубертатного периода.

Научная новизна:

Впервые на основании изучения соотношения гормонального статуса, эхоструктуры гениталий и комплексного исследования гемодинамики яичников в пубертатном периоде, представлены данные о микроциркуляции яичника у здоровых девушек в зависимости от возраста, фазы менструального цикла и особенностей функционирования яичника в овуляторном и ановуляторном цикле.

Впервые изучены особенности гемодинамики яичников, включая изучение линейных показателей и объёмного кровотока при различных нозологических формах дисфункции яичников в пубертатном периоде, выявлены специфические изменения микроциркуляции в зависимости от формы и степени тяжести дисфункции.

Определены клинические критерии отбора девушек, имеющих патологию функции яичников, для комплексного обследования гормонального профиля, УЗИ, допплерометрии и трехмерной допплерометрии с целью более точной верификации диагноза.

Сформулированы научные критерии, обосновывающие раннюю диагностику дисфункции яичников, что позволит более дифференцированный подход к назначению медикаментозной коррекции патологических состояний.

Практическая значимость:

Широкое внедрение комплекса новых УЗ-критериев оценки состояния внутренних половых органов у девушек пубертатного периода в практику лечебно-профилактических учреждений позволит повысить точность диагностики и прогнозирования различных нарушений функции яичников. Это даст возможность разработать программу ведения больных с ранними проявлениями дисфункции яичников.

Использование эхографии и допплерографии достаточно точно определяет морфофункциональный характер синдрома дисфункции яичников и даёт возможность выработать наиболее рациональную тактику в процессе профилактики и лечения больных с установленным патологическим процессом. Разработка алгоритма применения комплексного ультразвукового обследования у девушек пубертатного периода позволяет максимально эффективно использовать совокупные диагностические возможности УЗИ и гормонального профиля в зависимости от характера нарушений функции яичников.

Применение разработанных оценочно-прогностических таблиц и алгоритма динамического наблюдения юного женского населения обеспечивает эффективность охраны репродуктивной системы на основных этапах её формирования и поддержание репродуктивного потенциала населения.

Внедрение результатов в практику здравоохранения:

Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании девушек пубертатного периода в ЛПУ МТБ №2 г. Королев, Московской области. Работа выполнена по научному плану МОНИИАГ.

Апробация работы:

27 сентября 2004 года основные положения работы и результаты исследований доложены на клинической конференции в МТБ №2 г.Королев.

Апробация диссертации состоялась на диссертационном совете МОНИИАГ 19 октября 2004 года; протокол №8.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамические процессы в яичнике зависят от уровня гормональной стимуляции, имеется достоверная разница линейных и объёмных показателей кровотока в зависимости от возраста пациентки, фазы менструального цикла, особенностей процесса овуляции в пубертатном периоде; имеется корреляция уровня гормонов с показателями кровотока.

2. Линейные и объёмные показатели кровотока имеют специфические особенности при различных формах дисфункции яичников в пубертатном периоде, что позволяет использовать исследование гемодинамики яичника в комплексе с гормональными исследованиями с целью ранней дифференциальной диагностики нарушения становления менструальной функции.

3. Клинико-эхографический контроль позволяет выделить среди девушек пубертатного периода группу риска формирования дисфункции яичников.

выводы.

1. Трехмерное доплеровское исследование в сочетании с ЦДК и допплерометрией позволяет объективно оценить яичниковый кровоток у девушек пубертатного периода. Нормативными показателями яичникового кровотока являются: для 11-13 лет - VI 3,3±0,5 (2,8-3,8), FI 11,6±1,7 (9,9-13,3), С/Д 5,2±0,4 (4,8-5,6) при соотношении ЛГ/ФСГ - 1,0; для 14-18 лет - VI 4,1±0,5 (3,6-4,6), FI 14,5±2,3 (12,2-16,8), С/Д 5,9±0,3 (5,6-6,2) при ЛГ/ФСГ - 2,0.

2. Выявлена зависимость показателей кровотока яичников при различных нозологических формах дисфункции от уровня соотношения ЛГ/ФСГ и эстрадиола.

3. При дисфункции яичников у девушек пубертатного периода отмечают специфические изменения объёмного кровотока яичника -достоверное снижение индекса васкуляризации и индекса кровотока при ЮМК, ЗПР и вторичной аменорее, достоверное увеличение при СПКЯиППР.

4. Ранними гемодинамическими прогностическими критериями формирования дисфункции яичников у девушек пубертатного периода являются изменения показателей сосудистой резистентности в яичниковой артерии и показателей внутрияичникового кровотока (VI, FI). Характер и степень выраженности этих изменений зависит от нозологической формы заболевания.

5. Программа комплексного ультразвукового исследования у девушек пубертатного периода должна включать эхографию внутренних половых органов с определением линейных размеров, объёма и структурных особенностей, допплерометрию яичниковых и маточных артерий и определение показателей объёмного кровотока яичников (индекс васкуляризации и индекс кровотока).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочкам с неустановившимся менструальным циклом в течение года от наступления менархе следует проводить комплексное ультразвуковое обследование, включающее определение линейных размеров матки и яичников, определение объёмов матки и яичников, допплерометрическое исследование кровотока в маточных и яичниковых артериях, ЗД-допплерометрию внутрияичникового кровотока с целью ранней дифференциальной диагностики нозологических форм дисфункции яичников.

2. При подозрении на формирующийся СПКЯ, ЗПР, HHP целесообразно определение объёма матки и яичников, проведение ЗД-ультразвукового исследования внутрияичникового кровотока.

3. При визуализации во время ультразвукового исследования фолликула величиной более 20 мм на 5-6 день менструального цикла, рекомендовано проведение повторного УЗ контроля на 14-16-й и 23-26-й дни менструального цикла для определения характера роста фолликула, возможной доклинической диагностики персистирующего неовулирующего фолликула, апоплексии яичника или образования ретенционной кисты яичника.

4. При выявлении в процессе ультразвукового исследования ретенционного образования следует определить объёмный яичниковый кровоток в динамике, что позволит дифференцировать его от опухолевидного образования яичника.