Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Репродуктивное здоровье девушек-подростков с эпилепсией

На правах рукописи

Мачаева Индира Магомедовна

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559555

25 ФЕВ 2015

Москва-2015

005559555

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор ОМАРОВ Наби Султан-Мурадович Официальные оппоненты

ЦАХИЛОВА Светлана Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России), профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета.

ФЕДОРОВА Татьяна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России), заведующая отделением гравитационной хирургии крови

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Защита состоится^ЧгУ'15 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (127473, г. Москва, ул. Делегатская 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Акуленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпилепсия - одно из частых заболеваний нервной системы у детей и подростков, занимает третье место в структуре неврологических заболеваний. Дебютирует в 70% случаев в детском возрасте преимущественно до 10 лет. Частота заболевания в популяции среди детского населения достигает 1% [Вельтищев Ю.Е., 2000].

Эпилепсия - гетерогенная группа заболеваний, которая характеризуются повторными, спонтанно возникающими припадками, представляющими собой клиническое проявление пароксизмальных разрядов в нейронах головного мозга [Никанорова М.Ю., 2000]. Выделяют две основные группы приступов: генерализованные и парциальные.

Известно, что в патогенезе эпилепсии ведущее значение имеет изменение нейрональной активности головного мозга, которая вследствие каких-либо патологических факторов становится аномальной, чрезмерной, периодичной [Мухин К.Ю., Петрухин A.C., 2000; Перрука Э., 2004]. Клинические проявления эпилепсии многообразны, но главным симптомом болезни является эпилептический припадок..

В настоящее время используют классификацию эпилепсий и эпилептических синдромов, разработанную экспертами Международной противоэпилептической лиги в 1989 г. и принятой ВОЗ. [Авацини Д., 2004]

Заболеваемость в различных странах составляет 50-70 случаев на 100 000 населения, распространенность - 5-10 случаев на 1000. Около 5% населения любой страны в течение жизни переносит хотя бы один припадок. [Голланд В.Б. и соавт., 2000; Wallact Н., 2000; Zimmerman В., 2003]

Семьи с больными эпилепсией в 41,5% случаев проживают в стесненных условиях. Большинство семей имеют доход на одного человека, равный или меньше прожиточного минимума. Каждая пятая семья, имеющая

ребенка с пароксизмальнымн расстройствами сознания, находится за чертой бедности [Петрухин A.C., 2000; Громов С.А. и соавт., 2002].

Согласно данным ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах, включая Россию, обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи. 2/3, из более чем 40 млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения [Уланова Ю.Т., 2000г; Вольф К.2003].

Эпилепсия является проблемой мирового масштаба. В общей структуре неврологических заболеваний, она занимает 3-е место среди всех заболеваний головного мозга [Бакуев М.Н., 2003]. По данным экспертов ВОЗ, в мире насчитывается более 50 миллионов больных эпилепсией. В нашей стране эпилепсией страдают около полумиллиона человек, при заболеваемости 54 тыс. в год [Зенков Л.Р., 2001].

Необходимо отметить, что на современном этапе многие аспекты проблемы эпилепсии все еще остаются нерешенными. Несмотря на многолетние исследования и накопленный опыт, не всегда удается выявить этиологические факторы заболевания, определить прогноз и разработать патогенетическое лечение.

Исследования последних лет свидетельствуют о нарастающем интересе к вопросу своевременного выявления патологических изменений репродуктивной системы, начиная с периода детства и полового созревания. Нет многоплановых научных разработок по вопросам сочетания эпилепсии и гинекологической патологии у подростков. В связи с этим изучение данной проблемы является весьма актуальной в научном и практическом плане.

Цель исследования Разработать алгоритм обследования и анкетирования, а также систему превентивных мероприятий по укреплению репродуктивного здоровья девушек-подростков с эпилепсией.

Задачи исследования

1. Оценить особенности и темпы физического развития и полового созревания у девушек с эпилепсией.

2. Провести комплексную оценку эндокринного статуса по спектру основных гормонов, как сексогенной, так и метаболической направленности.

3.Выявить частоту и изучить структуру гинекологической заболеваемости девушек-подростков, страдающих эпилепсией.

4. Разработать превентивные мероприятия по укреплению репродуктивного здоровья с целью подготовки их к репродуктивной функции.

Научная новизна

Впервые определено репродуктивное здоровье у девушек-подростков, страдающих эпилепсией. Впервые выявлены особенности физического и полового развития подростков 15-18 лет, страдающих гинекологическими заболеваниями в сочетании с эпилепсией. Изучены закономерности гормональной функции системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа-яичники у девушек-подростков с эпилепсией Разработан алгоритм обследования и система превентивных мероприятий по укреплению репродуктивного потенциала девушек-подростков, страдающих эпилепсией.

Практическая значимость

В результате работы разработан алгоритм обследования девушек-подростков с эпилепсией который, позволяет профилактировать репродуктивные нарушения в будущем. Профилактика нарушений репродуктивной функции в будущем у этих пациенток требует мульти дисциплинарного подхода к ведению девушек с эпилепсией с привлечением гинеколога, эпилептолога, эндокринолога, педиатра, психоневролога, невропатолога. Результаты работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии. Основные положения работы

внедрены в практическую деятельность женских консультаций, Республиканского Центра охраны здоровья подростков и студенческой молодежи (РЦОЗП и СМ), гинекологических отделений Республиканской клинической больницы, Республиканский психоневрологический диспансер.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные параметры и темпы как физического, так и полового развития девушек с эпилепсией отстают от показателей здоровых сверстниц, что обусловлено нарушением цикличности функционирования системы гипоталамус - гипофиз - яичники: имеются нарушения в секреции гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ), надпочечников (кортизола), т.е. имеется комплексный характер нарушений со стороны эндокринной системы.

2. В процессе полового созревания у девушек - подростков с эпилепсией наблюдается рост гинекологической патологии, что приводит к снижению репродуктивного потенциала. Основные параметры и темпы физического и полового развития девушек с эпилепсией отстают от показателей здоровых сверстниц. Данная категория девушек относится к группе риска по нарушению репродуктивного здоровья и должна находиться на диспансерном учете не только у гинеколога, но и у эндокринолога, педиатра, психоневролога, невропатолога и эпилептолога. 3. Разработанный алгоритм обследования девушек-подростков с эпилепсией, предложен мульти дисциплинарный подход к диспансеризации этих больных с привлечением гинеколога, эпилептолога, эндокринолога, педиатра, психоневролога, невропатолога позволяет профилактировать репродуктивные нарушения в будущем.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты настоящего исследования имеют значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для

выявления и снижения имеющейся гинекологической патологии, а также повышения репродуктивного здоровья у девушек-подростков и дальнейшей подготовки их к репродуктивной функции.

Показано, что алгоритм ведения девушек-подростков с эпилепсией эффективен в 81% и может быть применен в повседневной практике.

Апробация диссертации Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 25 апреля 2014 года. По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, в разработке медицинских регистрационных карт для обследования пациенток, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. В процессе выполнения настоящей работы автором лично проведено: подбор пациенток основной группы - 115 девушек с гинекологической патологией и эпилепсией. Контрольная группа - 50 здоровых сверстниц; ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикации основных результатов исследований.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде 4 научных статей и 4 тезисов, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, издана монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы с клинической характеристикой пациентов, главы с описанием собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных 88 и иностранных 120 источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 14 рисунками, применена в повседневной практике.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с целью и для решения поставленных задач обследованы 160 девушек-подростков республики Дагестан в возрасте от 15 до 18 лет. Основная группа - 115 девушек с гинекологической патологией и эпилепсией. Основная группа в свою очередь разделена на следующие группы: 1 группа-34 девушек подростков с гинекологической патологией; 2 группа- 37 девушек с эпилепсией; 3 группа-девушки с сочетанной патологией. Контрольная группа - 50 здоровых сверстниц.

Обследование проводилось на базе Республиканского Центра охраны здоровья подростков и студенческой молодежи (РЦОЗП и СМ), 2-х гинекологических отделений Республиканской клинической больницы, кабинета эпилептолога на базе поликлиники РКБ, Республиканского психоневрологического диспансера, а также лаборатории репродуктологии и перинатальной медицины Дагестанского Научного центра РАМН, под руководством директора ДНЦ РАМН, член-корр. РАМН, Заслуженного

деятеля науки РФ и РД, профессора, д.м.н. Омарова С-М. А.

8

В качестве материала исследования были использованы клинические наблюдения, истории болезни, поликлинические карты, результаты основных и дополнительных методов исследования.

Сбор необходимых материалов проводили по единой схеме и заносили полученные данные на каждую больную в специальную карту. При обследовании изучали следующие показатели: физическое и половое развитие; функциональное состояние репродуктивной системы и ряда других эндокринных систем организма; - гинекологическую заболеваемость и экстра генитальную патологию; некоторые социальные аспекты. Обследование проводилось методом сплошной выборки в период 2009г-2010г. У всех девушек-подростков, как основной, так и контрольной групп, проводили тщательный сбор анамнеза.

Структура гинекологической, и экстрагенитальной заболеваемости определялась как ретроспективно, так и на основании обнаруженных в момент профилактического осмотра нарушений.

Клиническое обследование проводилось как в составе медицинских комиссий, так и отдельно от них, после осмотра другими специалистами: подростковым врачом, невропатологом, окулистом, ЛОР-врачом, психоневрологом. По показаниям, девушки обследовались в профильном стационаре, после чего данные обследования выкопировались из истории болезни.

Особое внимание уделяли периоду полового созревания. Собирались подробные данные о характере менструальной функции: время появления первых менструаций и установления регулярного цикла, длительность его, интенсивность кровянистых выделений, наличие болевых ощущений.

Было обращено внимание на степень соответствия массы тела ростовым показателям. Индекс массы тела (ИМТ) вычислялся по формуле Брея.

Антропометрические исследования девушек проводились по унифицированной методике А.Б. Ставицкой и Д.И. Арон (1959), включали

9

измерение роста стоя, определение массы тела, измерение окружности грудной клетки и четырех размеров таза.

Уровень биологического развития девушек оценивался по половой формуле и возрасту менархе. Изучено становление менструальной функции у девушек 15-18 лет на основании следующих признаков: возраста менархе, сезонности, длительности установления ритма менструации, продолжительности менструального цикла, количества дней менструации, интенсивности кровопотери, наличия болевого синдрома. Исследована распространенность различных форм нарушений менструальной функции. О состоянии половых органов судили на основании гинекологического осмотра - ректоабдоминальное - у девственниц и двуручное вагинальное у девушек, живущих половой жизнью.

Для получения общепризнанных биометрических показателей гениталий на 12-15 день менструального цикла проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ). Эхографическое исследование осуществляли при помощи ультразвукового прибора «UltraMark - 4 Plus» (Япония).

О функциональном состоянии различных уровней репродуктивной системы, судили на основании тестов функциональной диагностики, радио иммунологического определения концентрации в сыворотке крови следующих гормонов: ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, эстрадиол, прогестерон, кортизол, ТЗ, Т4; ультразвукового исследования внутренних половых органов и щитовидной железы, а также по данным рентгенографии черепа, компьютерной томографии головного мозга (по показаниям).

Кроме того, у девушек-подростков проводилось обследование молочных желез. По показаниям, проводилось ультразвуковое исследование с помощью аппарата ALOKASSD-630 (Япония), на восьмой-десятый день менструального цикла. Из тестов функциональной диагностики наиболее часто использовали кольпоцитологическое исследование и измерение базальной температуры.

Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла проводили с помощью рентген установки TUR-D-800 фирмы «Simens» (Германия).

Проводились общеклинические анализы крови, мочи, бактериологическое исследование выделений из влагалища путем микроскопии, ультразвуковое исследование щитовидной железы, а при необходимости, всех внутренних органов проводили на аппарате фирмы Sim— 500 (Италия).

Для изучения особенностей метаболических процессов у девушек с эпилепсией в крови определяли общий белок, белковые фракции, ACT, AJIT, билирубин, глюкозу, креатинин, электролиты (Na, К, Са, Mg).

Об интенсивности ПОЛ судили по содержанию в сыворотке крови ДК и МДА. О суммарной антиоксидантной активности судили по степени торможения биологическим материалом перекисного окисления экзогенного субстрата (линоленовой кислоты) за один час инкубации. Об активности фермента каталазы судили по скорости убывания перекиси водорода в среде инкубации.

Все полученные результаты подвергались статистической обработке на персональном компьютере: PC - процессор IntelPentiumlll с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Достоверность разницы результата оценивалась по критерию. Различия считались достоверными при уровне значимости критерия Стьюдента Р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение В последние годы в связи с неблагоприятными демографическими сдвигами усилился интерес к здоровью подрастающего поколения. Наряду с ростом общей соматической патологии, у девушек - подростков ухудшается гинекологическое здоровье, что вызывает серьезную озабоченность. Клинические показатели становления репродуктивной системы девушек в период полового созревания демонстративны, т.к. связаны с изменением внешнего облика, увеличением размеров тела, изменением гормонального

11

статуса, появлением вторичных половых признаков и появлением менструации.

Сравнение ряда показателей, характеризующих физическое развитие подростков (15-18 лет), показало, что девушки, страдающие той или иной гинекологической патологией в сочетании с эпилепсией имеют достоверно меньшие длину и массу тела, массо-ростовой коэффициент, окружность грудной клетки по сравнению со здоровыми. Наблюдается замедление темпов роста акушерского таза, а именно наружной коньюгаты (рис.1).

Н Гинекологическая патология(п=34)

■ Девушки с эпилепсией(п=37)

□ Сочетанная патология(п=39)

□ Группа контроля (п=50)

Рис. 1. Длина тела у девушек основных групп и группы сравнения, см (М±ш) *р>0,05

Прекращение роста в длину совпадает со временем максимального развития вторичных половых признаков. Ускорение роста в длину не происходит при отсутствии полового созревания, отмечается раньше при раннем наступлении пубертата и позже при его задержке (рис.2).

58 57,5 57 56,5 56 55,5 55 54,5 54 53,5

■ Девушки с эпилепсией (п=37)

ШГинекологическая патология(п=34)

В Группа контроля(п=50)

Сочетанная патология

(п=39)

Рис.2. Масса тела у девушек основных групп и группы контроля, кг

В нашем исследовании у девушек с сочетанной патологией балл полового развития оказался достоверно низким, из-за недостаточного развития молочных желез, аксилярного оволосения, поздно наступивших и нерегулярных менструаций.

Зрелость репродуктивной системы проявляется в достижении параметров взрослого организма гипоталамического контроля, который определяет выброс гонадотропинов, стимулирующих гонады.

Уровень ЛГ у девушек с сочетанной патологией был достоверно выше, чем в контрольной группе. В группе девушек с эпилепсией есть тенденция к повышению его выработки, а у гинекологических больных - к снижению его содержания. Выявлена тенденция к снижению выработки ФСГ, причем в большей степени она выражена у девушек с сочетанием гинекологической патологией и эпилепсией, в меньшей степени у гинекологических больных и почти не отличились у девушек, больных эпилепсией по сравнению с контрольными значениями этого показателя у здоровых.

У девушек, страдающих эпилепсией, выявлено увеличение выработки ПРЛ, в то время как у подростков с гинекологическими заболеваниями показатель пролактина практически не отличался от показателей группы

сравнения. Таким образом, в результате изучения гормонального гомеостаза у подростков основных групп, наиболее значительные нарушения были выявлены у больных с сочетанной патологией. У них отмечена гипофункция яичников и выраженный дисбаланс гипофизарных гормонов, что лежит, вероятно, в основе формирования репродуктивной патологии.

Гормоны щитовидной железы играют большую роль в метаболизме стероидных гормонов, особенно эстрогенов. При недостаточности функции щитовидной железы снижается чувствительность яичников к гонадотропным гормонам. В исследуемых группах определяли содержание тироксина Тз и трийодтиронина Т4, а также тиреотропина в сыворотке крови (таб.1).

Таблица 1

Концентрация гормонов Тз, Т4, ТТГ у девушек исследуемых групп

(М±т)

Основные группы. Исследуемые гормоны

Тз т4 ТТГ

Гинекологическая патология (п=14) 1.27 ± 0.8 8.70 ±4.4 6.01 ± 1.4

Девушки с эпилепсией (п=15) 1.1 ± 0.4 8.19 ± 1.9 4.02+ 1.3*

Сочетанная патология (п=16) 0.78 ± 0.4 7.04 ± 1.3* 9.11 ± 5.4

Группа контроля (п=14) 2.0 ± 0.4 9.28 ± 1.9 3.04 ± 1.8

*р>0,05

Содержание тироксина при обследовании клинических подгрупп подростков было достоверно ниже у девушек с сочетанной патологией и обнаружилось снижение в виде тенденции у больных с эпилепсией по сравнению со здоровыми. Средний уровень ТТГ был повышен у девушек с сочетанной патологией, незначительное повышение его уровня отмечено у представительниц I и II группы.

У девушек основных групп прослеживалась тенденция к снижению выработки прогестерона, что было более выражено у подростков, имеющих

14

гинекологические заболевания, несколько меньше в группе с сочетанной патологией и у девушек, страдающих эпилепсией.

Для оценки функциональной активности коры надпочечников у девушек обследованных групп, было определено содержание кортизола в сыворотке крови. Существенной разницы в экскреции кортизола у девушек основных групп и группы сравнения не выявлено. Таким образом, половое и физическое развитие взаимосвязаны и взаимообусловлены, т.к. существует тесная взаимосвязь между функцией гипоталамуса и половых желез, с одной стороны и характером физического развития с другой.

Эхография дает возможность оценить рост внутренних половых органов в период полового покоя, а также проследить за ростом и развитием матки и яичников при физиологическом и патологическом половом созревании.

В результате исследования, у гинекологических больных девушек несколько меньшими темпами, происходит увеличение размеров матки к 16 годам чем в группе сравнения; отставание ее биометрических параметров (длина 45.13±0.84 мм; ширина 36.01±0.88 мм; переднезадний размер 26.66±0.84 мм) от показателей здоровых сверстниц (длина 48.48±0.14 мм; ширина 39.78±0.15 мм; переднезадний размер 29.89±0.84 мм) прослеживается в виде недостоверной тенденции.

У девушек с сочетанной патологией в 15-18 лет переднезадний размер матки 27.40±0.17 мм достоверно меньше, по сравнению с тем же размером у здоровых 29.89±0.84 мм, р <0.05. Длина и ширина матки у этих больных (46.01±1.37 мм - 36.49±1.42 мм соответственно), отставали от аналогичных показателей групп сравнения (48.48±0.14 мм и 39.78±0.15 мм, соответственно). Не обнаружено значительных различий в размерах матки у девушек с эпилепсией (длина 47.43±0.94 мм; ширина 38.90±0.14 мм; переднезадний размер 29.01±0.38 мм), по сравнению с группой контроля (рис.3).

Рис.3. Данные эхографического исследования эндометрия у девушек-подростков *р>0,05

В результате исследования эндометрия обследованных подростков выявлена достоверно меньшая толщина его у гинекологических больных и девушек, страдающих сочетанной патологией, по сравнению с группой контроля. Не было значительных различий в этом показателе и у девушек, страдающих эпилепсией по отношению к группе сравнения. (р<0,05)

Прослеживается взаимосвязь и взаимозависимость между основными антропометрическими параметрами организма девушки и характером периода полового созревания. Для выявления прямых или косвенных признаков заинтересованности центральных звеньев репродуктивной системы в патологическом течении пубертата нами проведено рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза.

Из 29 девушек-подростков при проведении рентгенографии черепа в боковой проекции у 20 (68.96%) выявлены патологические признаки: увеличение «индекса седла» более или равным 1 у 8 (27.6%); нарушение пневматизации придаточных пазух носа у 7 (24.1%); у 12 (37.9%) нарушение костной структуры турецкого седла, истончение костей свода черепа - у 2 (6.9%).

Нарушение менструального цикла отмечено у 5-ти девушек: у 2-х по типу опсоменореи и у 3-х по типу дисфункциональных маточных кровотечений. Жалобы на альгоменорею предъявили 6 девушек. Персистирующая галакторея обнаружена у 3, поликистоз яичников у 4 девушек. Судя по тестам функциональной диагностики и данным УЗИ, менструальный цикл носил ановуляторный характер у всех 9-ти обследованных девушек. Массо-ростовой индекс соответствовал возрастным нормам только у 4-х девушек, страдающих мастопатией, у 3-х - наблюдался избыток массы тела, у 2-х - дефицит. Чаше наблюдалась железисто-кистозная мастопатия на фоне недостаточности второй фазы и гиперпролактинемии: т.е. у девушек, страдающих гинекологической и, в особенности, сочетанной патологией.

Таким образом, выявленная дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы ведет к нарушению гормонального гомеостаза, о чем свидетельствуют исследования гормонов крови, данные рентгенографии турецкого седла, ультразвуковое исследование.

Выявлена разница во времени появления менархе у гинекологических больных девушек (1 группа), имеющих сочетанную патологию (III группа) и здоровыми (группа сравнения). У подростков, имеющих гинекологические заболевания, разница среднего возраста наступления менархе, с аналогичным показателем девушек группы сравнения, была 1,30 года. Практически в одном возрасте менархе было отмечено у девушек с эпилепсией и в группе сравнения. У них разница в возрасте прихода первой менструации по сравнению с рассматриваемым параметром полового созревания у здоровых, была менее выраженной 0,8 года.

Длительность установления регулярного менструального цикла в течение первого года от менархе в группе здоровых девушек-подростков отмечена в 76% наблюдений, что достоверно больше чем в основных группах.

Так, в 1 группе в течение 1 года, менструации установились у 60%

17

девушек, во II группе - у 30% и в III группе - у 10% подростков.

Достоверно выше в основных группах доля девушек-подростков, у которых менструальный цикл установился через год: 53,3% в III группе, 46,7% - во II группе, чем в I группе 20%, тогда как в контрольной группе - 16,5%. (р<0,05)

Продолжительность менструального цикла свыше 30 дней отмечена в группе у девушек-подростков III группы в 63,3 % наблюдений, в том числе свыше 35 дней - в 29,7% случаев. Далее по частоте следуют девушки с гинекологической патологией - 26,2% и подростки с эпилепсией - 16,7%.

Менструации у 56,1% девушек-подростков III группы были длительными. В I группе длительность менструации более 7 дней отмечена в 36,35% наблюдений, т.е. в 2 раза реже, чем в III группе, а во II группе -в18,2% наблюдений, т.е. почти в 6 раз реже, чем в III группе.

В контрольной группе полименорея отмечена только у 3,3% девушек-подростков, т.е. в 3 раза резе, чем в 1 группе, в 11 раз реже, чем в III группе и в 17 раз реже, чем во II группе.

Таким образом полученные нами данные по половому созреванию девушек, основных клинических групп, дают право отметить, что формирование вторичных половых признаков происходит в разные сроки, с разной степенью интенсивности.

Интенсивность ПОЛ оценивали по содержанию в сыворотке крови продуктов ПОЛ - ДК и МДА. Результаты проведенных исследований показали, что уровень МДА был достоверно большим в группе девушек, страдающих эпилепсией.

Определение концентрации ДК в сыворотке крови также выявило существенную разницу в показателях между группой сравнения и основной группой.

Показатели активности каталазы повышены у девушек с эпилепсией в сравнении с девушками контрольной группы. В основной группе САА

18

повышена у девушек-подростков с эпилепсией (76,9±0,02). В сравнительном аспекте уровень CAA ниже у девушек группы контроля, что свидетельствует о неблагоприятном накоплении свободных радикалов в организме у девушек с эпилепсией, а также о недостаточности адаптивных возможностей антиоксидантных ферментов.

Таким образом, результаты изучения перекисного окисления продемонстрировали картину усиления свободно радикального окисления у девушек-подростков с эпилепсией, ввиду снижения уровня окислительно-восстановительных процессов, а также недостаточностью и несовершенством адаптационных возможностей антиоксидантных ферментов.

У девушек - подростков обследованных групп на ЭЭГ отмечались характерные признаки заинтересованности в патологическом процессе диэнцефальных структур мозга: наличие синхронных групп, медленной активности и пароксизмов различного характера преимущественно в передних отделах мозга. Если в контрольной группе изменения на ЭЭГ выявлены у 18,7% подростков, то I группе - у 52,7%, во II группе - у 61,1%, в группе с сочетанной патологией - у 98,6%.

Таким образом, пубертатный период в ряде случаев провоцирует появление на ЭЭГ патологических эквивалентов. Это доказывает, что гормональные и электролитные сдвиги, происходящие вовремя пубертата в организме девушек, способствуют выявлению эпилептогенного очага, а также увеличение мощности дельта-ритмов указывает на повышение активности глубинных структур мозга.

Исследование содержания электролитов Na , К+, Ca Mg выявило снижение концентрации всех перечисленных микроэлементов у девушек с эпилепсией. Гипокальциемия развивается вследствие возрастающих потребностей растущего организма девушки и недостаточного поступления его с пищей. Таким образом, необходим тщательный мониторинг концентрации электролитов в крови девушек с эпилепсией и своевременная и

19

адекватная коррекция возникших нарушений обмена указанных микроэлементов (таб.2)

Показатели электролитного баланса в сыворотке крови обследованных

девушек (М±ш)

Показатель Девушки с эпилепсией Группа контроля

К, моль/л 4,1 ±0,4 4,8±0,2*

Ыа, моль/л 132,7±1,2 137,4±2,3*

Мд, моль/л 0,91±0,03 0,93±0,06*

Са, моль/л 2,3±0,07 2,5±0,1*

*р>0,05

При анализе структуры гинекологической заболеваемости девушек-подростков, страдающих эпилепсией выявлено, что наибольший удельный вес занимают нейроэндокринные синдромы. Удельный вес данной патологии составляет 49,0%. Такие больные составляют группу риска по бесплодию, различным видам нейроэндокринных расстройств, формированию гормонально-зависимых заболеваний и осложненного течения беременности в силу нарушения адаптационных процессов у них.

Второе место занимают воспалительные заболевания - 15,3%, что, вероятно, связано с началом половой жизни, характером микрофлоры половых путей, зависящей от функционирования яичников, сексуальной активности и особенностей макро организма подростка. Доброкачественные опухоли занимают третье место - 13,9%.

Дисфункциональные маточные кровотечения составляют 12,8%, занимая в структуре гинекологической патологии четвертое место. Нарушения полового развития у данной категории составляют 5,9%.

Так как, расстройство менструального цикла является важной

клинической формой нарушения функции репродуктивной системы, нами

проведен анализ частоты различных форм нарушений менструального цикла у

20

девушек-подростков и возможной зависимости его от соматического здоровья. Характер менструального цикла исследовался в следующих клинических группах: I - гинекологические больные, не имеющие экстрагенитальных заболеваний, и III - девушки, страдающие эпилепсией в сочетании с гинекологической патологией. Выявлена достоверная разница в частоте нарушений менструального цикла в сравниваемых группах.

Большая частота нарушений менструального цикла у девушек-подростков, имеющих сочетанную патологию по сравнению с гинекологически больными проявилась в виде дисфункциональных маточных кровотечений), аменореи первичной и вторичной, опсоменореи.

Среди гинекологических больных девушек, не имеющих соматической патологии, менструальный цикл нарушен у каждой четвертой (27,3%), в группе гинекологических больных, страдающих эпилепсией, менструальный цикл нарушен у каждой второй девушки (68,2%).

Это объясняется тем, что при наличии сочетанной патологии усугубляется гормональная дисфункция, т.к. механизм регуляции репродуктивной системы в этот период не является окончательно сформированным и характеризуется повышенной чувствительностью к действию различных неблагоприятных факторов.

Таким образом, пубертатный период у девушек подростков с эпилепсией протекает патологически, осложняясь различными репродуктивными нарушениями и гинекологическими заболеваниями. Отмечаемое ухудшение состояния здоровья подростков требуют мониторинга частоты и структуры гинекологических заболеваний в период, непосредственно предшествующий деторождению.

Выявленные нарушения у девушек с эпилепсией позволяют выделить их в группу риска по нарушению репродуктивного здоровья. Они должны находиться на диспансерном учете не только у гинеколога, но и у эндокринолога, педиатра, психоневролога, невропатолога и эпилептолога.

На основании проведенных исследований, выявивших основные особенности физического, соматического и полового развития у девочек подростков, нами был разработан алгоритм обследования и анкетирования, а так же предложена система превентивных мероприятий по укреплению репродуктивного здоровья девушек-подростков с эпилепсией, что позволит профилактировать репродуктивные нарушения в будущем и обеспечат мульти дисциплинарный подход к ведению девушек с эпилепсией.

ВЫВОДЫ

1. Основные показатели физического развития (рос, масса тела, массо -ростовой коэффициент, окружность грудной клетки и размера таза) девушек - подростков с эпилепсией ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц.

2. На фоне экстрагенитальных заболеваний пубертат протекает патологически, что проявляется у девушек с сочетанной патологией в более выраженных гормональных нарушениях в виде достоверного увеличения секреции ЛГ и ПРЛ, а также снижения уровня ФСГ и прогестерона. У этого контингента наблюдается достоверное снижение содержания тироксина на фоне повышенного уровня ТТГ, что свидетельствует о гипофункции щитовидной железы.

3. Гинекологическая заболеваемость среди девушек с эпилепсией выше, чем среди соматически здоровых подростков. Усугубление функциональных нарушений репродуктивной системы выражается: в увеличении доли нейроэндокринных синдромом в структуре гинекологической заболеваемости, в достоверном увеличении среднего возраста менархе у девушек страдающих эпилепсией по сравнению со здоровыми сверстницами.

4. Эффективность разработанного алгоритма обследования и ведения девушке с эпилепсией с привлечением гинеколога, эпилептолога,

эндокринолога, педиатра, психоневролога, невропатолога составляет 81%. Мультидисциплинарный подход к ведению данных пациенток позволяет своевременно выявить патологические изменения в состоянии функции репродуктивной системы и начать лечебно-реабилитационные мероприятия.

Практические рекомендации

1. Девушек-подростков с эпилепсией следует включать в группу повышенного риска по нарушению репродуктивной системы. Особое внимание должно уделяться больным с сочетанием гинекологической патологией и эпилепсией.

2. При обследовании девушек с эпилепсией и нарушениями менструального цикла, в комплекс обследования необходимо включать гормональное обследование с определением в крови уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона.

3. Внедрение системы организационных и профилактических мероприятий для девушек-подростков, страдающих эпилепсией, позволяет максимально полно выявить имеющуюся гинекологическую патологию, своевременно начать лечебно-реабилитационные мероприятия. Разработанный алгоритм ведения девушек — подростков с эпилепсией позволяет повысить репродуктивный потенциал девушек - подростков с эпилепсией (рис. 4)

Алгоритм ведения девушек - подростков с эпилепсией.

( ПЕРВЫЙ ЭТАП

Осуществляется в кабинетах детской и подростковой гинекологии.

Задачи:

Проведение ежегодных профилактических осмотров среди девушек с эпилепсией, с целью выявления «групп риска» по возникновению гинекологической патологии; обследование и лечение девушек- подростков с сочетанной патологией в условиях поликлиник;

направление в стационар по показаниям;

динамическое наблюдение после выписки, с последующей их диспансеризацией; санитарно-просветительная работа; консультирование по вопросам контрацепции; V проведение контрацепции.

д I

ВТОРОЙ ЭТАП

Осуществляется консультативно-диагностическим кабинетом ювениолога центра репродукции и планирования семьи.

Задачи:

• Консультативная работа;

• диспансеризация девушек- подростков с тяжелой гинекологической и сочетанной гинекологической и соматической патологией;

• контрацепция и привитие навыков планирования семьи;

• изучение частоты и структуры гинекологической заболеваемости у девушек с эпилепсией и разработка мер, направленных на улучшение их репродуктивного здоровья;

• организационно-методическое руководство районными кабинетами детской и подростковой гинекологии;

• интеграция деятельности гинекологической службы с работой эпилептологов, педиатров, подростковых врачей.

ТРЕТИИ ЭТАП

Осуществляется стационарно в специализированных отделениях детской и подростковой гинекологии.

Задачи:

• обследование и уточнение диагноза наиболее сложных клинических случаев

• лечение ургентной патологии и тяжелых форм гинекологической патологии с применением интенсивных методов воздействия или оперативного лечения,

• организационно-методическая работа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мачаева И.М., Омаров Н.С-М. Кантаева Д.К «Некоторые аспекты репродуктивного здоровья девушек-подростков с эпилепсией» (тезисы) // В сб. Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». Геленджик, 2011-С.240-241.

2. Мачаева И.М., Омаров Н.С-М. Кантаева Д.К «Основные параметры физического развития девушек-подростков с эпилепсией» (тезисы) // В сб. Материалы VI Регионального научного форума «Мать и дитя». Ростов - на Дону, 2012-С.184-185.

3. Мачаева И.М., Омаров Н.С-М., Кантаева Д.К., Мусаева Д.О. «Некоторые параметры полового развития девушек-подростков с эпилепсией» (статья) // Вестник Дагестанской Государственной Медицинской Академии. №2(7). Махачкала, 2013-С. 57-60.

4. Мачаева И.М., Кантаева Д.К. «Характер и темпы полового развития у девушек подростков с эпилепсией» (статья) // Материалы VI Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства гинекологии и перинатологии» Вестник РГМУ выпуск №2. Москва, 2013-С.75-77.

5. Мачаева И.М., Омаров Н.С-М., Кантаева Д.К., Мусаева Д.О. «Особенности процесса полового развития у девушек-подростков с эпилепсией» // Дагестанский Государственный Педагогический Университет. Известия ДГПУ, выпуск №4(25). Махачкала, 2013-С.74-77

6. Мачаева И.М., Омаров Н.С-М., Кантаева Д.К., Мусаева Д.О. «Некоторые аспекты репродуктивного здоровья девушек-подростков с эпилепсией» // Юбилейный Всероссийский Конгресс с международным участием. Сборник тезисов. Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья. Москва, 2014-С.251-252.

7. Мачаева И.М., Омаров Н.С-М., Кантаева Д.К., Мусаева Д.О. «Перекисное окисление липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у девушек-подростков с эпилепсией» // Юбилейный Всероссийский Конгресс с международным участием. Сборник тезисов. Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья. Москва, 2014-С.249-250.

8. Мачаева И.М., Омаров Н.С-М., Кантаева Д.К., Мусаева Д.О. «Гормональный профиль страдающих с эпилепсией» // Дагестанский Государственный Педагогический Университет. Известия ДГПУ, выпуск №4(25). Махачкала, 2013-С.63-66

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ACT - аспартат дегидрогеназа

АЛТ - аланин трансфераза

ДК - диеновые канюгаты

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ФСГ - фоликулостимулирующий гормон

МДА - малоновый диальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ТТГ - тиреотропный гормон

Т4 - тироксин

ТЗ - трийодтиронин

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Тираж: 100 экз. Заказ № 1014 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.