Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние молочных желез у девочек-подростков с нарушениями менструального цикла

рГ6 од

" 8 окг 1996

На правах рукописи

Телунц Арменуи Володяевна

СОСТОЯНИЕ МОЛОЧНЫХ Ш У РОЧЕК-ПОДРОСГКОВ С НАРУШЕНИЯМИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦША

14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполненна в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е.А.БОГДАНОВА доктор медицинских наук, профессор Л.М.БУРДИНА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.П.БАКУЛЕВА доктор медицинских наук Н.С.МАРТЬПП

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится "./ " х " 1996 г. на заседании диссертационного совета (шифр-К.074.06.01) при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117513, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦАГиП РАМН.

Автореферат разослан м7 " 1996 г

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н.Т.А.НАЗАРЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Рост заболеваемости молочных желез в различных возрастных группах, отмеченный во всем мире за последнее десятилетие, значительно повысил интерес к изучению различных аспектов физиологии и патологии молочных желез.

Маммогенез - рост и развитие молочных желез, сложный физиологический процесс, включающий многообразие морфологических и биологических изменений, происходящих в молочных железах в отдельные периоды онтогенеза [Бурдина JI.M., 1992]. Многие исследователи [Hindle W.H., 1990; Pichón M.F. 1980] связывают состояние молочных желез с функцией яичников. Клинические наблюдения показывают, что мастопатия часто развивается у женщин с нарушением функции яичников. Можно полагать, что патологические изменения в молочных железах могут быть следствием нарушения секреции пролактина, андрогенов, эстрогенов, прогестерона и заболеваний щитовидной железы [Siiter R.D., 1976; Исмайлов А.Х., 1981; Wang P.S., 1987].

Данные литературы свидетельствуют о том, что почти половину подростков беспокоят болезненные ощущения в молочных железах. Биопсия молочных желез у этих девушек показала высокую частоту доброкачественных (86,7%) и даже злокачественных (0,9%) изменений в них [Neinstein L.S., 1994]. В последние годы появились работы [Денисов Л.Е. и соавт., 1987; Hindle W.H., 1991; Venta L.A., 1994], в которых отмечается сравнительно малая информативность рентгенологического метода исследования молочных желез у подростков из-за хорошо развитой у них железистой и соединительной тканей,что не позволяет на этом фоне

дифференцировать патологические образования. Нельзя забывать и о том, что при обследовании молочных желез у девушек рентгеновская маммография крайне нежелательна по соображениям лучевой безопасности. В связи с этим в последние годы внимание ученых привлекает ультразвуковое исследование (УЗИ), которое доступно, не представляет опасности для здоровья и с помощью которого оценивается структура молочных желез [Веснине А.Г., 1990; Панина И.Г., 1990]. Однако работ, посвященных изучению состояния молочных желез при патологическом течении периода полового созревания в литературе найти не удалось. Учитывая это нами проведено изучение состояния развивающихся молочных желез у девушек с помощью ультразвукового метода. Полученные результаты позволили оценить особенности строения молочных желез в пубертатном периоде, выяснить роль некоторых гормонов в формировании железы и ее патологии. В связи с этим мы поставили перед собой ЦЕЛЬ: оценить состояние молочных желез у девушек-подроспсов с нарушениями менструального цикла и явлениями гипер- и гипоэсгрогении, гиперандрогении и гиперпролактинемии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние молочных желез у девушек с нормально протекающим пубертатом (контрольная группа).

2. Изучить состояние молочных желез у девушек с нарушенным менструальным циклом.

3. Разработать алгоритм обследования репродуктивной системы девушек с нарушениями менструального цикла с учетом изучения состояния молочных желез.

4. Выделить группы риска развития патологических изменений молочных желез у подростков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

В работе впервые представлены данные о клинических и ультразвуковых особенностях молочных желез у девушек-подростков в зависимости от функционального состояния репродуктивной системы и уровней гормональной секреции. Обоснована необходимость изучения состояния молочных желез у пациенток с нарушенным менструальным циклом. Показана диагностическая значимость УЗИ молочных желез в комплексном обследовании девочек-подростков. Выявлены наиболее характерные изменения молочных желез у девушек с различными формами гинекологических заболеваний: гиперпролактинемией,

гиперандрогенией, гиперэстрогенией, гипоэстрогенией. Разработан алгоритм обследования девушек с нарушениями менструального цикла. Выявлена тесная корреляция между возникновением структурных изменений молочных желез и повышением индекса эстрадиол / прогестерон.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ:

В работе выявлена высокая частота очаговых и диффузных изменений молочных желез у девушек пубертатного возраста. Показано, что ультразвуковой метод исследования молочных желез у девушек-подростков является методом выбора. На основе полученных результатов предложены доступные для клинической практики методы обследования молочных желез у девушек с регулярным и нарушенным менструальным циклом. Разработаны принципы тактики ведения пациенток с включением в клиническое обследование ультразвукового исследования состояния молочных желез. Для практических врачей-гинекологов предложен алгоритм обследования девушек с нарушенным менструальным циклом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Принципы комплексного обследования состояния молочных желез „и основные рекомендации, внедрены в клиническую практику отделения гинекологии детского и юношеского возраста Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и Московского городского маммологического диспансера.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II научно-практической конференции детских врачей-гинекологов (Украина, 1995), на I конференции Ассоциации гинекологов-ювенологов в Москве (1995), на I конгрессе Педиатрии и подростковой гинекологии в Болгарии (1996), на II Всероссийской конференции детских и подростковых гинекологов в Белокурихе (1996). Диссертация обсуждена на апробационной комиссии при Ученом Совете НЦ АГиП РАМН 24 мая 1996 г.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ и одна принята в печать.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В алгоритм обследования девушек-подростков с нарушениями менструальной функции необходимо ввести ультразвуковое исследование молочных желез.

2. Структурные и очаговые изменения молочных желез у девушек с нарушениями менструального цикла наблюдаются в 7 раз чаще, чем у девушек с регулярным циклом.

3. В формировании молочных желез у девушек в периоде полового созревания главную роль играет нарушение соотношения эстрадиола к прогестерону. При индексе соотношения эстрадио-ла к прогестерону более 400, как правило, наблюдается гиперплазия железистой ткани молочных желез.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 22 рисунка. Указатель литературы состоит из 190 источников (104 печатных работ на русском языке и 86 - на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Для решения поставленных задач проведено обследование 125 девушек с нерегулярным менструальным циклом и 55 здоровых школьниц города Москвы в возрасте от 10 до 17 лет.

Методы исследования, помимо общеклинических и гинекологических, включали: рентгенографию черепа и турецкого седла, ультразвуковое исследование органов малого таза, щитовидной железы и молочных желез, радиоиммунологические исследования содержания гормонов в плазме крови, а также изучение биоэлектрической активности головного мозга.

Методика ультразвуковой диагностики состояния молочных желез заключалась в получении последовательной серии эхографических сечений молочных желез в четырех квадрантах. 9

девушкам по показаниям проводили рентгеновскую маммографию по сокращенной программе в одной проекции.

Данные, полученные при обследовании девушек, обработаны с помощью методов вариационной статистики на персональном компьютере. Для сравнения средних значений параметрических вариант применяли критерий согласия t (Стьюдента), а непараметрических - Вилкоксона-Манна-Уитни. Достоверными считали различия с ошибкой менее 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Из 55 практически здоровых девушек- 25 (10-13 лет) были в I фазе пубертатного периода (до менархе) и 30 (14-17 лет) - во II фазе пубертатного периода, имели регулярный менструальный цикл. Из 125 девушек с нарушениями менструального цикла 35 были с различными формами гиперандрогении, 30 - с гиперпролактин-емией, 25 - с гиперэсгрогенией и 35- с гипоэстрогенией.

Особенностью эхомаммограмм неменструирующих здоровых девушек было: отсутствие железистых долек и наличие "пластов", которые представляют собой протоки молочных желез. На эхограмме молочных желез менструирующих девушек отсутствовали пласты и появлялись железистые дольки. Молочная железа имела мелко-, средне- и, реже, крупносетчатое строение при слабой выраженности жировой ткани. Частота обнаружения кистозных образований у неменструирующих и менструирующих девушек оказалась почти одинаковой, в то время, как структурные изменения молочных желез чаще наблюдались у менструирующих девушек (рис.1). Результаты комплексного обследования состояния молочных желез у здоровых девушек в периоде полового созревания поз волили сделать вывод, что ультразвуковой метод исследования позволяет оценить стуктуру и выявить изменения молочных желез.

Мастопатия Киста Гиперплазия Гипоплазия

Рис. 1. Частота диффузных и очаговых изменений молочных желез у здоровых девушек

Исследования молочных желез до и после менструации показали, что до менструации происходит отек и набухание внугридольковой стромы. После менструации гидратация тканей исчезает. Эти изменения зависели как от этапов функционального развития репродуктивной системы, так и от уровня гормональной секреции. Эти результаты согласуются с данными литературы [Graht М.С., 1983; Шлыков И.П., 1983; Walsh Р., 1984].

Анамнестические данные 125 девушек с нерегулярным менструальным циклом показали, что у большинства девушек близкие родственники по материнской линии имели отягощенную наследственность. Из заболеваний, которыми страдали ближайшие родственники пациенток, наиболее часто имели место опухоли гениталий и молочных желез, эндокринные заболевания. Изучение преморбидного фона выявило, что заболеваемость инфекционными болезнями в детском возрасте у наблюдаемых больных всех групп была выше, чем в популяции. Особенно высокой была частота

простудных и детских инфекционных заболеваний, которые, по данным М.Н.Кузнецовой (1980) и Н.Н.Антиповой (1983), являются неблагоприятным преморбидным фоном и оказывают повреждающее действие на функцию репродуктивной системы, способствуя формированию нарушений менструального цикла.

Анализ особенностей менструальной функции показал, что у той части обследованных девушек, у которых менархе наступило раньше или позже 12-13 лет, частота очаговых и диффузных изменений молочных желез была выше, чем у девушек, менархе которых наступило в возрасте 12-13 лет. При своевременном менархе реже появляются патологические изменения в молочных железах. Можно полагать, что гормональные нарушения, приводящие к несвоевременному менархе, способствуют образованию патологических изменений молочных желез.

У 56,6% больных с гиперпролактинемией в молочных железах были обнаружены очаговые и структурные изменения. По данным Т.С.МиЫооп (1981) пролактин непосредственно влияет на ткань молочной железы, повышая число рецепторов к эстрогенам. У некоторых больных гиперпролактинемия сочеталась с умеренной гиперэстрогенией (16,7%) либо с гипоэстрогенией (30%). Тем не менее, существенное повышение пролактина (в наших исследованиях выше 1000 мМЕ/л) прямо или косвенно может способствовать образованию патологических процессов молочных желез в периоде полового созревания (рис. 2).

Учитывая, что повышение секреции пролактина может быть следствием недостаточности щитовидной железы, 30 девушкам с гиперпролактинемией кроме ультразвукового исследования щитовидной железы, определяли уровни секреции тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы и у каждой пятой выявили недостаточность щитовидной железы.

% 30-, 25201510-

О Контроль О Гиперпролактинемия т

IV*:

Маетопатия

Киста Гиперплазия Гипоплазия

Рис. 2. Частота диффузных и очаговых изменений молочных желез у девушек с гиперпролактинемией

% 30-/^

□ Контроль О Гипврандрогения

Мастопатия

Киста

Гиперплазия Гипоплазия

Рис. 3. Частота диффузных и очаговых изменений молочных желез у девушек с гиперандрогенией

У 43% девушек с гиперандрогенией были обнаружены диффузные или очаговые изменения молочных желез. Характерным

для этой группы была высокая частота фиброзного компонента, который сочетался с гиперплазией и гипоплазией железистой ткани (рис. 3). Подобные явления наблюдала и Л.М.Бурдина (1992)

Данные эхомаммографии показали, что диффузные или очаговые изменения молочных желез в группе девушек с пшерэстрогенией наблюдались у 68% обследованных. У 32 % из них преобладали структурные изменения гиперпластического характера. Особенно это заметно при сравнении их с группой девушек с гипоэстрогенией, у которых гиперпластические изменения наблюдались только у 12% пациенток. В этой группе больных преобладали пшопластические изменения молочных желез, тогда как в группе с пшерэстрогенией они наблюдались только у 20% больных (рис. 4).

Рис. 4. Частота диффузных и очаговых изменений молочных желез у девушек с гипер- и гипоэстрогенией

Таким образом, в~формировании молочных желез у девушек главную роль играет соотношение эстрадиола к прогестерону. При индексе соотношения эстрадиола к прогестерону более 400 в

молочных железах наблюдались гиперпластические процессы. Аналогичную закономерность наблюдали и в группе девушек с гипоэстрогенией, когда в результате значительного дефицита прогестерона, имелась относительная гиперэстрогения. Можно полагать, что именно нарушение гормональных взаимоотношений приводит к нарушению роста и развития эпителиальной и жировой ткани молочных желез. В конечном итоге это создает условия для формирования патологических изменений в молочных железах.

На основе нашего материала был разработан алгоритм обследования девушек с нарушениями менструального цикла, с учетом изучения состояния молочных желез (рис. 5). Обследование девушек с нарушениями менструального цикла должно начинаться с анамнеза и общего осмотра. При осмотре должно определяться не только состояние половых органов, но и молочных желез, поэтому вместе с ультразвуковым исследованием матки и яичников девушкам с нарушениями менструального цикла следует проводить УЗИ молочных желез. При обнаружении диффузных доброкачественных изменений молочных желез (мастопатии) больная должна быть взята под динамическое ультразвуковое наблюдение с определением вида поражений репродуктивной системы. В случае обнаружения гиперплазии железистой ткани молочной железы, рекомендуем проводить УЗИ щитовидной железы и определение уровня гормонов яичников, щитовидной железы, пролактана и тиреотропного гормона. При обнаружении структурных и очаговых изменений в молочных железах с выраженным фиброзным компонентом, надо определить уровни секреции тестостерона и ЛГ. Во всех случаях, если уровень секреции данных гормонов в момент исследования в пределах возрастных норм, рекомендуем динамическое ультразвуковое наблюдение за состоянием молочных желез один раз в год. Если в момент исследования уровень секреции этих гормонов

выше возрастных норм, то этим пациенткам надо проводить коррегирующую гормональную терапию в зависимости от вида эндокринной патологии.

Рис. 5. Алгоритм обследования девушек с нарушенным менструальным циклом с учетом изучения состояния молочных желез

В случае обнаружения кист и фиброаденом в молочных железах надо рекомендовать консультацию хирурга-онколога. Таким образом, проведенное исследование показало, что всем девушкам при профилактических гинекологических осмотрах следует проводить пальпаторное обследование молочных желез, а при обнаружении изменений в них - ультразвуковое исследование. Кроме того, девушкам с нерегулярным менструальным циклом при наличии или отсутствии клинических данных о диффузных и/или очаговых изменениях молочных желез, рекомендуем проводить ультразвуковое сканирование желез. Девушки с нерегулярным менструальным циклом и с патологическими изменениями

молочных желез должны находиться под динамическим наблюдением с использованием УЗИ. Первичное назначение гормональной терапии гинекологического заболевания не следует начинать без предварительного обследования молочных желез.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативным методом исследования молочных желез у девушек в периоде полового созревания является УЗИ, которое позволяет оценить особенности архитектоники молочных желез в зависимости от этапов функционального развития репродуктивной системы и уровней гормональной секреции.'

2. На эхограмме молочные железы неменструируюпдах девушек имеют "пластообразное" строение, а у менструирующих девушек преобладает мелко- и среднесетчатое строение железы при слабой выраженности жировой ткани.

3. Как у практически здоровых (менструирующих и у неменструирующих), так и у девушек с нарушениями менструального цикла выявляется одинаковая частота очаговых изменений (кисты) молочных желез (от 6% до 9%), что указывает на их, скорее всего, негормональное происхождение.

4. У 56,8% девушек с нарушенным менструальным циклом обнаружены диффузные (48,8%) и очаговые (8%) изменения молочных желез.

5. Отличительной особенностью молочных желез у девушек с гиперандрогенией является высокая выраженность фиброзного компонента.

6. У девушек с гиперпролактинемией (уровнь пролактина выше 1000 мМЕ/л) в структуре молочных желез преобладает жировой компонент.

7. У девушек с гиперэстрогенией преобладают структурные изменения гиперпластического характера (32%), а у девушек с гипоэстрогенией - гипопластические изменения (46%).

8. В формировании молочных желез у девушек в периоде полового созревания главную роль играет соотношение эстрадиола к прогестерону. При индексе соотношения эстрадиола к прогестерону более 400 в молочных железах наблюдаются гиперпластические процессы.

9. Назначение гормональной терапии девушкам с нарушенным менструальным циклом не следует начинать без предварительного обследования молочных желез.

10.Девушек-подростков с нарушениями менструального цикла, несвоевременным становлением менструальной функции и с отягощенной гинекологической наследственностью следует считать группой риска развития патологических изменений молочных желез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное исследование девушек с нарушениями менструльного цикла необходимо включить обследование молочных желез (с применением УЗИ), которое дасг возможность ограничить объем гормональных исследований.

2. При обнаружении диффузных доброкачественных изменений молочных желез (мастопатии) больная должна быть взята на

динамическое ультразвуковое наблюдение с определением вида поражения репродуктивной системы.

3. В случае обнаружения гипоплазии железистой ткани молочной железы рекомендуем проводить УЗИ щитовидной железы и определение уровня гормонов яичников, щитовидной железы, пролактина и тиреотропного гормона.

4. При обнаружении структурных и очаговых изменений в молочных железах с выраженным фиброзным компонентом, надо определить уровни секреции тестостерона и ЛГ. Во всех случаях, если уровень секреции данных гормонов в момент исследования в пределах возрастных норм, рекомендуем динамическое ультразвуковое наблюдение за состоянием молочных желез один раз в год. Если в момент исследования уровень секреции этих гормонов выше возрастных норм, то этим пациенткам надо проводить коррегирующую гормональную терапию в зависимости от вида эндокринной патологии.

5. В случае обнаружения кист и фиброаденом в молочных железах, рекомендуется консультация хирурга-онколога. .

6. Первичное назначение гормональной терапии не следует начинать без предварительного обследования молочных желез.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние молочных желез у девочек и девушек, страдающих различными гинекологическими заболеваниями // Сборник тезисов 59-ой студенческой научной конференции,- Ереван, 1987 -С. 132-133

2. Развитие молочных желез у девушек (обзор литературы) // Маммология - 1994 - № 4. - С. 4-9

3. Клинико-эхографическая характеристика молочных желез при физиологически протекающем пубертатном периоде жизни // Маммология,- 1995 - № 3. -С. 46-50 (соавт. Бурдина JI.M., Уварова Е.В.).

4. Состояние молочных желез у здоровых девочек-подроспсов по данным ультразвукового исследования II Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-1995 - №2.-С.94-102 (соавт. Озерова О.Е.).

5. Клинико-эхографическая характеристика молочных желез (нормативные показатели) // Тезисы 2-ой научно-практической конференции врачей гинекологов детского и подросткового периода - Одесса, 1995 - том 1. - С. 47-48

6. Клинико-эхографическая . характеристика молочных желез у менструирующих девушек // Тезисы 1-ой конференции Ассоциации гинекологов и ювенологов. - Москва, 1995 - выпуск № 1.- С. 10-11

7. Рост и развитие молочных желез в пубертатном периоде у девушек с гиперандрогенией II Маммология - 1996 - - С. 12-15 (соавт. Бурдина J1.M., Сперанская Н.В.).

8. Состояние щитовидной и молочных желез у девушек пубертатного периода // Акушерство и гинекология - 1996 - №6 (соавт. Богданова Е.А., Варламова Т.М.).

9. Mammary gland status among the girl adolescents according to the ultrasound examination // First Bulgarian Congress of Pediatric and

"Adolescent Gynecology "Contemporary aspects in Pediatric and Adolescent Gynecology".- Sofia, 1996 (Bogdanova E.A., Ozerova O.E.).