Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика нарушений репродуктивной системы у девушек, страдающих гипоталамическим синдромом периода полового созревания

На правах рукописи □□3492185

Кольцова Татьяна Владимировна

ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕВУШЕК, СТРАДАЮЩИХ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПЕРИОДА ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

14.01.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург-2010 ^ ^ ФЕВ 2010

003492185

Работа выполнена на кафедре детской и подростковой гинекологии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гуркин Юрий Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сафронова Маргарита Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Ниаури Дарико Александровна Ведущая организация:

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Защита состоится 3 марта 2010 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.087.04 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке СПбГПМА по адресу: Санкт-Петербург, Кантемировская ул., 16

Автореферат разослан 2 февраля 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, З.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор

В.К.Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Здоровье подрастающего поколения представляет особую значимость в связи с тем, что оно является репродуктивным и социальным потенциалом общества. Репродуктивный потенциал современных девочек-подростков весьма низок вследствие высокой общей заболеваемости. Только 14% детей (в Санкт-Петербурге их не более 5%) могут считаться полностью здоровыми в соответствии с общепринятыми нормами (Гуркин Ю.А., 2003).

Составной частью репродуктивного потенциала является состояние половой системы. Несмотря на существенное укрепление службы охраны репродуктивного здоровья девочек в последние 5 лет, наблюдается сохранение тенденции к увеличению заболеваний органов репродуктивной системы. По данным профилактических осмотров, частота гинекологической патологии в популяции подростков увеличилась в среднем в 1,5 раза (Уварова Е.В., Кулаков В.И., 2005). В структуре гинекологической заболеваемости нарушения менструальной функции занимают 2 место, составляя от 7 до 17%. Наиболее частой причиной нарушения менструального цикла является гипота-ламическая дисфункция, усугубляемая хронической соматической патологией. Крайним выражением этой дисфункции является гипотала-мический синдром периода полового созревания. Среди всех девушек в возрасте 12-18 лет, обратившихся к гинекологу по поводу нарушений менструального цикла, в 34,7% случаев это пациентки с гипота-ламическим синдромом (Куликов A.M., Медведев В.П.; 1998).

Гипоталамический синдром периода полового созревания сводится к патологическому симптомокомплексу, возникающему в результате дисфункции гипоталамуса и сопряжённых с ним структур центральной нервной системы в период полового созревания (Коко-лина В.Ф., 1998). У подростков ГС диагностируется в 84,2 случаях на 1000 человек (у девочек - 131,1 на 1000) (Кулаков В.И, Прилепская В.Н., Радзинский Е.В, 2006). В большинстве случаев без лечения ГС трансформируется в нейро-эндокринный синдром, на фоне которого хроническая ановуляция является причиной бесплодия у 25 - 72% женщин(Серов В.Н., 1995; Сутурина JI.B., 2001). Хроническая ановуляция на фоне избыточной массы тела и метаболических нарушений может способствовать развитию гиперпластических процессов и рака эндометрия (Бернштейн JT.M., 2000; Bongain А., 1998; Troisi R., 1997).

В связи с вышеизложенным, актуальным является разработка мер, направленных на сохранение репродуктивного потенциала девочек, оптимизируя подходы к диагностике, лечению и профилактике гипоталамического синдрома и гиперпластических процессов эндометрия.

Цель исследования: снизить частоту нарушений репродуктивной системы у девушек, страдающих гипоталамическим синдромом

пубертатного периода, предложив меры вторичной профилактики гинекологической патологии.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту соматической патологии, сопровождающей ги-поталамический синдром пубертатного возраста; определить прогностические факторы, влияющие на формирование репродуктивной системы девушек при наличии гипоталамического синдрома пубертатного периода.

2. Охарактеризовать репродуктивный статус девушек, страдающих гипоталамическим синдромом.

3. Выявить наиболее информативные диагностические методы, применяемые при выявлении гинекологической патологии у пациенток с гипоталамическим синдромом.

4. Выделить факторы, усугубляющие риск формирования гиперплазии эндометрия у пациенток с гипоталамическим синдромом.

5. Определить показания к проведению гистероскопии у пациенток с рецидивирующими дисфункциональными маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне гипоталамического синдрома.

6. Предложить пути восстановления репродуктивной системы у девушек, страдающих гипоталамическим синдромом и меры вторичной профилактики прогнозируемых нарушений.

Научная новизна исследования состоит в том, что проведённое комплексное лабораторно-инструментальное обследование девочек с гипоталамическим синдромом выявило достоверные отличия показателей ультразвуковой диагностики и кольпоцитологического исследования у девушек с гипер- и гипоменструальным синдромом. Впервые у девушек с рецидивирующими маточными кровотечениями на фоне гипоталамического синдрома проведено гистероскопическое исследование и биопсия эндометрия, результаты которого послужили показанием к пролонгированию гормональной терапии.

Новым является проведённый статистический анализ факторов риска по формированию органической патологии эндометрия у пациенток с ГС, среди которых особенно выделены: наследственная отя-гощённость по маточным кровотечениям пубертатного периода, аномальное строение тела матки, наличие у девушек нарушения менструального цикла по типу гиперменструального синдрома.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами; выявлены особенности нарушений становления менструальной функции у пациенток с ГС, их гормонального и гинекологического статуса, что позволило определить группу риска наиболее тяжёлых репродуктивных нарушений. Предложена и внедрена в практику система реабилитации и контроля эффективности гормонального лечения, которая служит цели профилактики дальнейших

нарушений менструального цикла. Показана ценность гистероскопии и биопсии эндометрия у больных с рецидивирующими МКПП как на фоне кровотечения, так и в период ремиссии.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения Детской городской клинической больницы №5 им. Н.Ф.Филатова, центра репродуктивного здоровья подростков «Ювента», включены в методические рекомендации для врачей «Гипоталамический синдром полового созревания» (Санкт-Петербург, 2005), включены в программу подготовки врачей на кафедре детской и подростковой гинекологии ФПК и ПП

Личный вклад автора в проведённое исследование. Автором самостоятельно проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования. Разработаны статистические учётные формы, проведена вы-копировка данных из первичной медицинской документации (личное участи автора - 100%). Программа математико-статистической обработки полученных материалов происходила с участием автора (доля личного участия - 80%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия —95%).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Девушки, страдающие гипоталамическим синдромом, характеризуются низким качеством здоровья вследствие сопровождающей его соматической и гинекологической патологии.

2. Наиболее значимыми нарушениями репродуктивной системы у девочек с гипоталамическим синдромом являются маточные кровотечения пубертатного периода.

3. В случае сочетания гипоталамического синдрома с нарушениями менструальной функции констатирована повышенная частота обнаружения гиперплазии эндометрия, полипов эндометрия, муль-тифолликулярных изменений и ретенционных кист яичников.

4. Гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия у больных с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне гипоталамического синдрома является важным этапом диагностики, определяющим дальнейшую тактику ведения пациенток этой группы.

5. При гипоталамическом синдроме наиболее угрожаемыми по формированию нарушений репродуктивной функции являются пациентки с гиперменструальным синдромом у которых имеется наследственная отягощённость по дисфункциональным маточным кровотечениям, а также больные с аномалиями развития матки.

6. Комплексная, поэтапная терапия гипоталамического синдрома и сопровождающей его гинекологической патологии по сравнению с

монотерапией наиболее эффективна для профилактики нарушений репродуктивной системы у девушек. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы заслушаны и обсуждены на научно-практических конференциях детских и подростковых гинекологов (Санкт-Петербург,2003; Санкт-Петербург, 2004; Санкт-Петербург, 2006), а также представлены на XI Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов (Санкт-Петербург, 2008).По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ.

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, список литературы и приложений. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 23 рисунками. Указатель литературы содержит 128 отечественных и 23 иностранных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проанализировано 212 клинических наблюдений. В частности, в исследование включены 100 девушек-подростков в возрасте от 10 до 17 лет (средний возраст 13,8±0,2), получавших лечение по поводу различных нарушений менструального цикла на фоне гипоталами-ческого синдрома в отделении детской и подростковой гинекологии Детской клинической больницы №5 им Н.Ф.Филатова в период с 2000 по 2003 год. Также произведено анкетирование 112 девушек, имеющих в анамнезе ГС, обследованных и получавших лечение в Детской городской больнице № 21 в 1996-1997 годах с целью изучения отдалённых последствий ГС, течения беременности и родов. Критериями включения были:

1. диагноз «гипоталамический синдром (нейроэндокринная форма)», подтверждённый в ходе неврологического обследования;

2. возраст больных от 10 до 17 лет;

3. наличие в момент обследования или в течение последнего месяца нарушения менструального цикла;

4. отсутствие органических изменений в ЦНС;

5. отсутствие в момент исследования острого инфекционного заболевания или обострения хронического.

По характеру нарушения менструальной функции больные были разделены на 2 группы. В 1 группу были включены 66 пациенток с гиперменструальным синдромом - девушки с маточными кровотечениями и нарушением менструального цикла по типу пройоменореи, а также гиперполименореи. Средний возраст пациенток этой группы составил 13,4+0,2 года. Во 2 группу включены 34 девушки с гипомен-струальным синдромом - это пациентки с нарушением менструального цикла по типу опсоменореи и с вторичной аменореей. Их средний возраст - 14,7±0,3 лет.

Оценка состояния репродуктивной систем девушек проводилось с использованием формализованной карты обследования пациентов, которая включала: сбор анамнеза заболевания и жизни, изучение жалоб, объективное исследование, лабораторное и инструментальное обследование, проводимое лечение.

Проводилась антропометрия с оценкой показателей роста и массы тела по центильным таблицам (Воронцов И.М., 1986), определялся индекс массы тела, степень развития вторичных половых признаков по формуле Tanner J., (1969); Frasier S., (1980). Выраженность гирсу-тизма оценивалась в 11 андрогензависимых областях по шкале Фер-римана - Галлвея (1961).

Лабораторное обследование включало: клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, времени свёртывания крови по Ли-Уайту, длительности кровотечения по Сухареву, биохимический анализ крови (выполнялся аппаратным методом на анализаторе фирмы «Keisis» производства Германии), по показаниям - коагуло-грамму, определение дневных колебаний сахара крови, теста на толерантность к глюкозе, уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ). Гормональный статус больных оценивали на основании определения концентраций в сыворотке крови ФСГ, JIT, ТТГ, пролактина, тестостерона, эстрадиола, андростендиона, котризола, 17-ОН-прогестерона, ДЭА - С радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов фирмы «Хема» (Россия) и «Human» (Германия). Всем пациенткам проводилось кольпоцитологическое исследование в динамике.

Ультрасонографическое исследование органов малого таза и щитовидной железы проводилось при помощи аппарата «SonoIine-250» фирмы «Siemens» (Германия) с использованием секторного(3,5 МГц), линейного (7,5 МГц) датчиков. В дальнейшем размеры матки и яичников оценивались по возрастным нормативным таблицам В.Ф.Коколиной (1998). Рентгенография черепа проводилась в боковой проекции, с помощью рентгеновской установки «Sirescop» фирмы «Siemens» (Германия). С целью исключения органической патологии головного мозга выполнялась спиральная компьютерная томография головного мозга на аппарате «SOMATOM AR. SP» фирмы «Siemens». Исследование биоэлектрической активности головного мозга осуществлялось путём проведения электроэнцефалографии при помощи электроэнцефалографа «Мицар» (Россия) с использованием стандартных функциональных проб. Диагностика гемодинамических расстройств в сосудистых бассейнах головного мозга проводилась с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии при помощи аппарата «Nicolet EME» (США).

Диагностическая гистероскопия проводилась у подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями при помощи гистероскопа «Olympus» фирмы WINTER and IBE (Германия) по стандартной мето-

дике. При обнаружении признаков гиперплазии эндометрия бралась штрих - биопсия с последующим гистологическим исследованием в патологоанатомической лаборатории.

Комплексное обследование пациенток включало их консультирование специалистами смежных специальностей: офтальмологом, неврологом, эндокринологом, отоларингологом, реабилитологом. Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением методов параметрической, непараметрической и многомерной статистики, применяли (-критерий Стьюдента, ^-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ).

Результаты исследования и их обсуждение. Выявлены достоверные различия в возрасте девушек, во времени появления и длительности менструальной функции. Пациентки 1 группы моложе (средний возраст - 13,4+0,2 г), чем девушки 2 группы (средний возраст - 14,7±0,3 г), у них отмечено более раннее появление менархе (11,8± 0,1 г против 12,1 ±0,2 г), длительность менструальной функции (гинекологический возраст) меньше (1,7±0,1 г против 2,6±0,2 г). Возраст менархе в 1 группе достоверно меньше, чем в популяции (р<0,005).

Становление менструальной функции у пациенток с ГС демонстрирует таблица 1:

Таблица 1.

Становление менструального цикла у пациенток с ГС

Характер менстр.функц. Группа 1 (п=66 чел) Группа 2 (п=34 чел) Всего (п=100чел) X2 Р

Не имели ранее НМЦ 15(23,4%) 5 (14,7%) 20 (20,0%) 0,58 >0,10

Опсоменорея 22 (34,4%) 22 (64,7%) 44 (44,0%) 8,26 <0,01

Маточное кровотечение 27(41,5%) 5 (15,2%) 32 (32,0%) 6,93 <0,01

Пройоменорея 11 (16,7%) 0 И (11,0%) 4,78 <0,02

Гиперполиме-норея 11 (17,2%) 1 (2,9%) 12(12,0%) 2,97 <0,08

Вторичная аменорея 3 (4,7%) 3 (8,8%) 6 (6,0%) 0,14 >0,10

Дисменоррея 8(12,5%) 7 (20,6%) 15 (15,0%) 0,58 >0,10

Становление менструальной функции у пациенток с ГС отличается высокой частотой нарушений менструального цикла. У 80% девушек НМЦ отмечено с момента менархе, у 20% возникло через 1,5 года после менархе.

У всех пациенток выявлено большое количество жалоб на головную боль (87%), головокружение (50%), метеозависимость (34%), эмоциональные нарушения (45%), без достоверных различий по группам.

Наследственный анамнез обследуемых девушек отягощен эндокринной патологией в 57% случаев (ожирение, сахарный диабет 1 и 2 типа, патология щитовидной железы), нарушение менструального цикла в пубертатном периоде у матерей пациенток отмечено в 18% наблюдений (несколько чаще - в 1 группе).

В 3 раза чаще, чем в популяции обнаружено осложнённое течение беременности и родов у матерей пациенток (токсикоз 1 половины беременности - 33%, гестоз - 32%, угрожающий аборт - 30%, анемия беременных - 8%, преждевременные роды - 5%, родовые травмы -6%).

Низкий уровень здоровья, большое число хронических заболеваний (44,9% в 1 группе и 64,5% в 2 группе) весьма характерно для обследованных девушек. В частности, наиболее неблагоприятное воздействие на становление менструальной функции имели, в рассматриваемом контингенте, хронические воспалительные заболевания носоглотки (39,4% - в 1 группе, 43,9% - в 2 группе). Выявлена прямая средней силы корреляционная зависимость между наличием ЛОР-пагологии и стойким течением нарушений менструального цикла в течение трёх лет в процессе нашего наблюдения (г=0,43, р<0,05).

Половое созревание у пациенток с ГС характеризовалось ранним началом и ускоренными темпами. При оценке стадии полового развития отмечено более раннее половое созревание у пациенток обеих групп по сравнению со средними возрастными показателями.

При объективном обследовании пациенток обнаружено, что, несмотря на различи в возрасте девушек 1 и 2 группы, по антропометрическим показателям они достоверно не различались. До возраста 14 лет включительно рост больных девушек обеих групп существенно превышал средние значения, однако начиная с возраста 14-15 лет скорость роста снижалась, а к 16 - 17 годам становилась меньше средних нормативов. Данное наблюдение отражает постепенное истощение катехоламин- и серотонин-продуцирующих структур, что приводит к снижению активности гипоталамуса, диспитуитаризму, нарушению суточной секреции СТГ.

Масса тела пациенток обеих групп обследования во всех возрастах существенно превышала средние значения. Средний индекс массы тела в общей группе - 25,1 ± 0,5, что выше нормативных показателей для подросткового возраста. В 1 группе средний ИМТ несколько больший, чем в 2 группе (р=0,06). Максимальные значения ИМТ во всех возрастных периодах, кроме возраста 10-11 лет в 1 группе составляют от 32,4 до 43,9.

Характерные для ГС изменения кожи (стрии, кератофолликулит, гиперпигментации, акне) обнаружены у пациенток без достоверных различий между группами, за исключением угревой сыпи, которая чаще выявлялась у девушек 2 группы. Вышеперечисленные изменения кожи отражают гормонально-метаболические нарушения в организме пациенток. Отсутствие достоверных различий между группами обследования подчёркивает общность патогенетических механизмов гипоталамической дисфункции при различных клинических формах нарушений менструального цикла. Различной степени выраженности гипертрихоз отмечался у 33% больных. Слабо выраженные явления гирсутизма (гирсутное число не превышало 10 баллов) выявлены у 11% больных.

Выполненное лабораторное обследование не выявило существенных отклонений от нормы в клиническом и биохимическом анализе крови, кроме наличия постгеморрагической анемии у 17,9% девушек с гиперменструальным синдромом. При проведении глюкозото-лерантного теста обнаружено, что достоверно чаще нарушения углеводного обмена наблюдались в группе пациенток с гиперменструальным синдромом - 46,4% (х2=7,90, р<0,02). По мнению С.А. Левенец (2008) пациентки со смешанной формой ГС составляют группу высокого риска по формированию метаболического синдрома, а часть пациенток уже имеют некоторые его признаки, в частности, нарушение толерантности к углеводам, ожирение.

При кольпоцитологическом исследовании гиперэстрогенный тип мазка достоверно чаще наблюдался в группе пациенток с гиперменструальным синдромом (59,1%, р<0,0001), а гипоэстрогенный -несколько чаще отмечался у девушек с гипоменструальным синдромом (11,8%, р<0,08) (ТМФ: р=0,044). Кроме того, у пациенток 2 группы достоверно чаще наблюдалась нормальная эстрогенная насыщенность (79,4%, р<0,006). Результаты кольпоцитологического исследования в совокупности с данными ультразвукового исследования органов малого таза послужили показанием для выбора рациональных схем гормональной терапии.

Гормональный фон исследовался у 38 больных в возрасте от 11 до 17 лет. В общей группе наблюдалась тенденция к повышению ба-зального уровня ФСГ (7,32± 0,73МЕ/л) и ЛГ (8,00± 0,8МЕ/л) по сравнению с усреднёнными данными для первой фазы ановуляторного цикла у здоровых девушек (по В.Ф. Коколиной, 2000). При изучении корреляционных зависимостей выявлено, что базальный уровень ФСГ в общей группе больных прямо коррелирует с наличием ретенцион-ных кист яичника (г=0,38, р<0,05), полипа эндометрия (по данным гистероскопического исследования) (г=0,95, р<0,004) и обратно коррелирует с терапией КОК в анамнезе (г=-0,37, р<0,05). В группе пациенток с гипоменструальным синдромом прослеживается отчётливая корреляция уровня ФСГ с ожирением (г=0,55, р<0,05). Уровень ЛГ в

общей группе имеет прямые слабые корреляционные связи с длительностью менструальной функции (г=0,37, р<0,05), средней силы - с наличием ретенционной кисты яичника (г=0,50, р<0,004) и обратную зависимость с терапией комбинированными оральными контрацептивами в недавнем прошлом (г=-0,61, р <0,05).

Увеличение концентрации кортизола, более выраженное в 1 группе (658,20±120,85 нмоль/л) и повышение уровня 17-ОН-прогестерона во 2 группе (9,30±6,7 нмоль/л) свидетельствовало о значительной активации коры надпочечников у пациенток с ГС.

При рентгенологическом обследовании черепа у 38% пациенток общей группы обнаружены различные патологические отклонения (у 33,3% в группе 1 и у 34,7% в группе 2) без достоверных различий. У 25 пациенток для исключения органической патологии головного мозга проводилась компьютерная или магниторезонансная томография. Какой либо патологии, включая аденому гипофиза, не обнаружено ни в одном случае. Допплерометрия кровотока в экстра- и интракрани-альных сосудах проводилась у 50 пациенток. Было установлено, что различные отклонения от нормы были зафиксированы у 96% девушек. Наличие в 1 группе повышенного сосудистого сопротивления (спазма сосудов) отчасти обусловлено более высокой эстрогенной насыщенностью и определяло более выраженное повышение артериального давления. Данное обследование явилось поводом, после консультации невролога, назначить этой группе пациенток препараты, нормализующие церебральный кровоток. Электроэнцефалографическое исследование проведено у 57 пациенток обеих групп. Нарушения биоэлектрической активности головного мозга у всех обследованных свидетельствовали о диффузных изменениях регуляторного характера, ирритации гипоталамического отдела ствола. Все обнаруженные знаки свидетельствуют о чисто функциональном, а не органическом характере диэнцефальной патологии.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проведено у 65 девушек общей группы. У 15 (23,1%) из них обнаружены различные изменения структуры и объёма ткани щитовидной железы, что потребовало исследования гормонального фона.

Данные ультразвукового исследования органов малого таза показали увеличение размеров тела матки и среднего объёма яичников у пациенток с ГС. Причём у девочек 1 группы, чей средний возраст ниже, чем во 2 группе, все размеры матки оказались относительно большими (р<0,01).При сравнении средних размеров тела матки с нормативными возрастными значениями (Коколина В.Ф., 2000), в 1 группе (гиперменструальный синдром) обнаружено их увеличение во всех возрастных группах. Характерно, что толщина эндометрия также достоверно больше в группе пациенток с гиперменструальным синдромом 0=4,5, р=0,0001). Кроме того, средняя толщина эндометрия в этой группе увеличивается с возрастом от 0,8±0.33 см в возрастной группе

10-11 лет до 1,3±0,60 см в возрастной группе 16-17 лет. В группе пациенток с гипоменструальным синдромом наоборот, с увеличением возраста толщина эндометрия уменьшается от 1,1±0,00 см у девочек 10-11 лет до 0,6±0.13 см у девушек 16-17 лет.

Выявлена обратная корреляционная зависимость между толщиной эндометрия и уровнем ФСГ (Р=11,58, р<0,0003). Данная зависимость представлена на рисунке 1:

уровень ФСГ, МЕ/л

Рис. 1. Динамика показателей толщины эндометрия и уровня ФСГ в сыворотке крови обследованных пациенток

При одинаковом уровне ФСГ в группе пациенток с гиперменструальным синдромом толщина эндометрия была существенно больше, чем у девушек с гипоменструальным синдромом. Эта закономерность связана, вероятно, с различной чувствительностью рецепторов яичников к ФСГ что, в свою очередь, может объяснить признаки относительной гиперэстрогении в первой группе. Кроме того, ультразвуковые признаки гиперплазии эндометрия (толщина эндометрия более 12 мм) была характерна только для пациенток 1 группы (37 человек, 56,1%) на фоне маточных кровотечений. В отдельных случаях толщина эндометрия достигала 2,3 см. Гиперплазия эндометрия, выявленная при ультразвуковом исследовании, служила показанием к назначеншо гормональной терапии. При контрольном ультразвуковом исследовании, проводимом на 5 - 6 день менструалеподобной реакции после отмены гормонального препарата, толщина эндометрия у таких больных не превышала 0,5 - 0,6 см.

В 1 группе во всех возрастных подгруппах средний объём яичников превышал нормальные значения. Во 2 группе также выявлено достоверное увеличение среднего объёма яичников по сравнению с нормой, но только в возрастных категориях от Ю до 16 лет. Прослеживалась зависимость объёма яичников от возраста: 1 группе этот показатель с возрастом увеличивается, а во 2 группе - наоборот, уменьшается. Выявлены слабые прямые зависимости: с длительностью мен-

струальной функции (г=0,21, р<0,04), с ростом и массой тела (г=0,24, р<0,02), а также слабая обратная зависимость с проводимой в анамнезе терапией комбинированными оральными контрацептивами (г=-0,21, р<0,04).

Изучение структурных особенностей яичников пациенток с ГС показало наличие мультифолликулярных изменений у 66 человек (66% в общей группе). По мнению И.Б Манухина, М.А. Геворкян (2004) сочетание нарушения менструального цикла в подростковом возрасте с ожирением и поликистозными изменениями в яичниках может свидетельствовать о формировании синдрома поликистозных яичников.

Кисты яичников в общей группе обнаружены у 10 человек (10%). Размеры кист в группе больных с гиперменструальным синдромом были достоверно больше, чем в группе с гипоменструальным синдромом (Р=37,93, р<0,005).

Гистероскопическое исследование проведено 21 пациенткам 1 группы, страдавшим рецидивирующими маточными кровотечениями с целью исключения органической патологии эндометрия и определения дальнейшей тактики лечения. Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании, проведённом перед гистероскопией, убедительных данных за наличие органической патологии эндометрия не получено. Исследование гормонального фона не выявило каких-либо существенных отклонений.

Патологические изменения по данным гистероскопии обнаружены у 16 пациенток из 21 (76,2±9,3%):

- гиперплазия эндометрия - у 14 (66,6±10,3%),

- двурогая форма полости матки - 4 (19,0 ±8,6%),

- не обнаружено патологии - у 4 (19,0 ±8,6%) девушек.

Гистологические признаки гиперпластических процессов эндометрия, в ряде случаев ассоциированные с эндометритом, обнаружены у 17 из 21 пациенток (80,9±8,6%):

- железистая гиперплазия эндометрия - 9 (42,8±10,8%),

- железисто-кистозная гиперплазия эндометрия - 4 (19,0±8,6%), в том числе в 3 биоптатах были также признаки воспаления,

- железисто-фиброзный полип на фоне железистой гиперплазии - 4 (19,0±8,6%),

- признаки хронического воспаления эндометрия изолированно - 3 (14,2±7,6%).

Не обнаружено признаков гиперпластических процессов эндометрия у 3 пациенток (14,2±7,6%), их гистологическое заключение -индифферентный (9,5±6,3%) и атрофичный эндометрий(4,76±4,6%).

Г.М. Савельева и В.Н. Серов (1980) считают, что гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими нарушениями может быть расценена как предрак эндометрия в любом возрасте. Риск ма-лигнизации гиперпластических процессов возрастает при метаболиче-

ских нарушениях, обусловленных экстрагенитальной патологией (ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, расстройства гепатобилиарной системы), сопутствующих патологии эндометрия (Е.М. Вихляева, 1987).

Наличие признаков гиперплазии эндометрия послужило поводом для назначения пролонгированной гормональной терапия в циклическом режиме. При назначении лечебных учитывалось., что длительное применение КОК в период становления менструальной функции влечёт за собой опасность выключения функции собственных эндокринных желёз за счет угнетения ФСГ- и ЛГ- активности гипофиза. В связи с этим было рекомендовано использование чистых гестагенов для профилактики рецидивов маточных кровотечений после их остановки с помощью низко дозированных комбинированных оральных контрацептивов.

При изучении корреляционных зависимостей между патологическими изменениями, обнаруженными при биопсии эндометрия и различными параметрами обследования, обнаружена положительная связь средней силы между длительностью менструальной функции и наличием железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (г=0,55, р<0,02), положительная связь средне силы между наличием железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и утолщением капсулы яичников при ультразвуковом исследовании (г=0,48, р<0,04), отрицательная корреляционная связь средней силы между наличием полипа эндометрия и проводимым лечением комбинированными оральными контрацептивами (г=-0,57, р<0,04); отрицательная связь средней силы между наличием двурогого тела матки и нормальным менструальным циклом в течение 3 лет после выписки из стационара (г=-0,48, р<0,05).

Терапия нарушений менструального цикла у больных с гиперменструальным синдромом складывалась из 3 последовательных этапов: остановка кровотечения, профилактика рецидивов кровотечения, реабилитационный курс лечения, направленный на нормализацию ги-поталамо-гипофизарной оси регуляции менструальной функции.

У 17 пациенток 1 группы (25,7%) с неосложнёнными и необильными вариантами МКПП, кровотечение было остановлено с помощью негормонального гемостатического и утеротонического лечения. У 24 больных (36,4%) после отсутствия эффекта от проводимой обозначенной выше терапии был применён гормональный гемостаз. № них 12 пациенток (50%) получили низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы, 12 (50%) - гестагены. 25 пациенткам (37,9%) с осложнёнными формами МКПП был назначен гормональный гемостаз с момента поступления.

Профилактика рецидивов кровотечения предусматривала гормональную и негормональную корригирующую терапию. Из 49 больных 42 (63,6%) получали циклическую гормонотерапию КОК курсом

от 2 до 6 месяцев в 21-дневном режиме, 7 пациенток (10,6%) — геста-гены во вторую фазу менструального цикла.

Среди пациенток 2 группы гормональную терапию получали 13 (38,2%) девушек, остальные - витаминотерапию, нейропротективное лечение, физиотерапевтическое лечение.

Этапное обследование и лечение получили 56 человек (84,8%) 1 группы и 11 девушек (32,3%) 2 группы. Реабилитационный курс, включающий физиотерапевтическое, гомеопатическое лечение, витаминотерапию, проводился, в частности, после окончания гормональной терапии и позволял снизить риск синдрома торможения гипота-ламо-гипофизарной системы. В обследование были включены тесты функциональной диагностики - кольпоцитологическое исследование, динамическое ультразвуковое исследование органов малого таза. Этапные курсы лечения рекомендовались проводить в дальнейшем не реже 1 раз в 6 месяцев под наблюдением гинеколога по месту жительства.

Изучение отдалённых результатов перенесённого ГС заключалось в анкетировании 40 бывших пациенток спустя 3 года после стационарного лечения и 112 пациенток, получавших лечение с аналогичным диагнозом в 1994-1996 годах (то есть через 7-9 лет). Результаты анкетирования представлены в таблице 2:

Таблица 2.

Нарушения менструальной функции у пациенток, страдавших гипоталамическим синдромом периода полового созревания через 3

года после проведённого лечения

Тип нарушения менстр. цикла Всего (п=40) Группа 1 (п=36) Группа 2 (п-4) X2 Р

Опсоменорея 6 (15,0%) 6(16,7%) 0

"иперполименорея 3 (7,5%) 2 (5,5%) 1 (25,0%)

Пройоменорея 1 (2,5%) 1 (2,8%) 0

Рецидивирующие маточные кровотечения 1 (2,5%) 1 (2,7%) 0 2,00 >0,10

Сочетание НМД 2 (5,0%) 2 (5,6%) 0

Рассматривая группу пациенток с трёхлетним катамнезом (36 девушек 1 группы, 4-2 группы), обнаружено, что у 72 5% (29 чел) установился нормальный менструальный цикл (в 1 группе - 72,5%, во 2 группе - 75%, р<0,10). У 11 пациенток (27,5%) в течение 3 лет после лечения сохранялись нарушения менструальной функции. Следует отметить, что 9 из 11 девушек (81,8%) несмотря на полученные рекомендации, не получали этапного реабилитационного лечения и не наблюдались гинекологом амбулаторно. Характерно, что 90,9% этих де-

вушек - пациентки, принадлежащие 1 группе (гиперменструальный синдром).

При сравнении пациенток с установившимся менструальным циклом с девушками, имеющими его нарушения, не обнаружено достоверных различий в жалобах, длительности менструальной функции, антропометрических показателях, данных объективного обследования и исследовании гормонального фона. Тем не менее, выявлены прямые корреляционные связи средней силы между нарушением менструального цикла в трёхлетний период после стационарного лечения и наличием в анамнезе: гиперменструалъного синдрома (г=0,42, р<0,01), дисменореи (г=0.42, р<0,01), эпи-синдрома (г=0,62, р<0,0001), а также указание на наследственную отягощённость по рецидивирующим маточным кровотечениям у матерей пациенток в пубертатном периоде (г=0,49, р<0,001). Всё это позволяет выделить группы повышенного риска по стойким нарушениям репродуктивной функции. Данные корреляционные связи характерны для всех типов НМЦ. Кроме того, для нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи имеется прямая средней силы зависимость с хроническими заболеваниями носоглотки (г=0,43, р<0,05) и с сотрясением головного мозга в анамнезе (г=0,43, р<0,01).

Рассмотрев группу пациенток с РМКПП, которым в период стационарного лечения проводилась гистероскопия, выяснено, что у 77,8% (14 пациенток) имела место гиперплазия эндометрия в 21,4% случаях ассоциированная с эндометритом. У 85,7% таких пациенток на фоне применённого трёхэтапного лечения (пролонгированная гормональная терапия, реабилитационное лечение) менструальный цикл восстановился. 14,3% пациенток с ГЭ ограничились лишь двумя этапами терапии (остановка кровотечения и профилактика рецидивов), то есть только гормональной терапией. У них эффект от лечения носил временный характер и проявления гиперменструального синдрома сохранялись в течение 3 лет после лечения. Вероятно, неблагоприятное воздействие оказало в этих случаях отсутствие реабилитационного курса лечения, направленного, прежде всего на нормализацию гипо-таламо-гипофизарной оси регуляции менструальной функции. Отсутствие в большинстве случаев ребаунт-эффекта - характерная особенность подросткового периода, требующая длительного и активного диспансерного наблюдения юных пациенток. Обращает на себя внимание тот факт, что пациентки с сохраняющимися нарушениями менструальной функции имеют патологию тела матки (двурогая матка), которая сочетается с признаками гиперплазии эндометрия. Таким образом, данное наблюдение подтверждает известный факт о том, что врождённые пороки развития тела матки являются фактором высокого риска репродуктивных нарушений.

При анкетировании 112 молодых женщин, получавших лечение по поводу различных нарушений менструального цикла па фоне гипо-

таламического синдрома в 1994 - 1996 годах выяснено, что у 82,1% менструации носят регулярный характер, не обильные и безболезненные. Ещё 13 респонденток (11,6%) указали на нарушение менструального цикла по типу опсоменореи, причём в анамнезе у 9 из 13 женщин (69,2%) констатирован гипоменструальный синдром.

Таким образом, можно предположить, что пациентки с гипо-менструальным синдромом на фоне ГС являются наиболее угрожаемыми по стойким нарушениям менструальной функции в отдалённом периоде, чем пациентки с гиперменструальным синдромом.

Беременность наступила у 15 женщин, остальные использовали различные методы контрацепции. У 12 (80%) она закончилась срочными родами, 2 человека из 15 (13,3%) прервали беременность на сроках до 12 недель, произведя медицинский аборт. Лишь у 3 из 12 (25%) женщин во время беременности отмечали явления токсикоза в первом триместре. На другие осложнений беременности женщины не указывали, в последние несколько лет до беременности не имели нарушений менструального цикла. У одной женщины произошёл самопроизвольный аборт на сроке 6 недель беременности

Учитывая неосложнённое течение беременности у 75% женщин, ранее получавших лечение по поводу ГСППС, отсутствие у них значимой патологии в родах и послеродовом периоде, можно предположить, что на фоне проводимого лечения и реабилитации ГС пубертатного периода не трансформировался в нейроэндокринный и метаболический синдром. Именно это позволило избежать осложнений в периоде беременности и родов.

Подводя итоги изучения отдалённых генеративных последствий перенесённого ГСППС можно сделать заключение о том, что пациентки с гиперменструальным синдромом являются группой высокого риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия, раку эндометрия. В то же время пациентки с гипоменструальным синдромом более угрожаемы по развитию стойких нарушений репродуктивной функции в отдалённом периоде. Пациентки с ГС независимо от формы нарушения менструального цикла относятся к группе высокого риска по формированию метаболического синдрома, СГЖЯ. Эффективность применённого трёхэтапного метода лечения и реабилитации в общей группе пациенток составила 93,5%.

ВЫВОДЫ

1.Группа пациенток, страдающих гипоталамическим синдромом, отличается высоким уровнем соматической патологии: хронические заболевания ЛОР-органов (43,9% в группе 1, 50% в группе 2), заболевания желудочно-кишечного тракта (39,45 и 35,3 %), мочевыде-лительной системы (13,6 и 17,6 %), расстройства вегетативной нервной системы (80,7 и 66,9%), что является факторами риска по возникновению репродуктивных нарушений.

2.Репродуктивный статус девушек, страдающих гипоталамиче-ским синдромом в сочетании с патологией менструальной функции, характеризуются целым рядом особенностей:

- ускоренные темпы полового развития;

- нарушения менструального цикла возникали сразу после менархе в 80% случаев, через 13±2,1 месяцев после менархе - в 20% наблюдений;

- гиперменструальный синдром наблюдался в 66% случаев, ги-поменструальный - в 34%;

- рецидивирование маточных кровотечений у пациенток с гипо-таламическим синдромом имело место в 46,1% наблюдений;

- у пациенток с рецидивирующими дисфункциональными кровотечениями гиперплазии эндометрия выявлялась в 66,6% случаев.

3.Наиболее информативными методами диагностики гинекологической патологии у пациенток с ГС являются: ультразвуковое исследование органов малого таза, кольпоцитологическое исследование, гистероскопия (с гистологическим исследованием биоптата эндометрия).

4.Статистический анализ (ранжирование) факторов риска по формированию гиперплазии эндометрия у пациенток с гипоталамиче-ским синдромом свидетельствует, что ведущими (по степени значимости) являются следующие обстоятельства:

- рецидивирующие дисфункциональные маточные кровотечения,

- наследственная отягощённость по дисфункциональным маточным кровотечениям,

- аномальное развитие матки.

5.Показанием к проведению гистероскопии и биопсии эндометрия в пубертатном периоде является сочетание следующих факторов:

- рецидивирование маточного кровотечения на фоне гипотала-мического синдрома,

- неэффективность предшествовавшей гормональной терапии,

- признаки выраженной гиперплазии эндометрия по данным ультразвукового исследования.

б.Оптимальным методом стабилизации менструальной функции у пациенток с нарушениями менструального цикла на фоне гипотала-мического синдрома являются контролируемые адекватные курсы терапии половыми гормонами, с последующими этапными курсами корригирующего негормонального лечения. Это позволяет добиться положительного эффекта (улучшение, выздоровление) в 82% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В алгоритмы диагностики ГС следует включать: помимо общеклинических методов исследования: ЭЭГ, рентгенографию черепа, допплерографию сосудов шеи и головного мозга, ультразвуковое

исследование щитовидной железы и органов малого таза, а также исследование гормонального фона.

2. При сборе анамнеза у пациенток с ГС приоритетное значение имеет уточнение факторов, имеющих определяющее значение для становления менструальной функции у данной категории больных:

- наличие у родителей ожирения, сахарного диабета и патологии щитовидной железы, а также указание на расстройство менструальной функции у матери,

- наличие у пациенток хронической экстрагенитальной патологии (заболеваний желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, моче-выводящей системы, нервной системы) и факт перенесённых черепно-мозговых травм

3. Пациенткам с маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне проводимой гемостатической терапии показан ультразвуковой контроль состояния эндометрия и яичников.

4. С целью исключения органической патологии эндометрия у больных с рецидивирующими маточными кровотечениями, ранее получавших гормональную гемостатическую терапию, целесообразно проведение гистероскопии и биопсии эндометрия, Выявление гистологических признаков хронического воспаления эндометрия у 29% пациенток с рецидивирующими маточными кровотечениями подтверждает необходимость включения в лечебную схему рациональной антибактериальной терапии

5. Больным с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода и выявленной гиперплазией эндометрия показана поэтапная гормонотерапия не менее 6 месяцев, первым этапом которой является использование низкодозированных комбинированных контрацептивов (3 цикла), с последующей гестагенотерапией (утрожестан, дюфастон) синхронизированной со второй фазой менструального цикла (не менее 3 месяцев).

6. При проведении реабилитационных курсов лечения всем больным с ГС показана терапия церебро-васкулярных расстройств в виде нейротрофическго лечения, санация очагов хронической инфекции (ЛОР, стоматолог, гастроэнтеролог, уролог); минимум обследования больных с ГС на данном этапе лечения должен предусматривать кольпоцитологический и ультразвуковой контроль функционального состояния органов репродукции.

7. Отсутствие признаков секреторного преобразования эндометрия по данным ультразвукового исследования на 22 - 24 день менструального цикла, наличие персистирующего фолликула, а также появление кольпоцитологических признаков гиперэстрогении является показанием для назначения гестагенов в циклическом режиме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кольцова Т.В. Факторы риска в развитии гипоталамического синдрома полового созревания у девушек// Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков: сборник научных трудов, посвященных пятилетнему юбилею Детской инфекционной больницы №5 им. Н.Ф.Филатова - СПб, 2001. - С. 94

2. Кольцова Т.В. Опыт использования высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов в терапии ювенильных кровотечений/Т.В. Кольцова, H.A. Кохреидзе, Д.И. Евзович, Н.М. Шамарина//Контрацепция и репродуктивное здоровье подростков: материалы конференции детских и подростковых гинекологов. - СПб, март 2002. - С. 10-12.

3. Кольцова Т.В. Организационные алгоритмы оказания медицинской помощи пациенткам с ювенильными кровотечениями/Т.В. Кольцова, H.A. Кохреидзе, Д.И. Евзович, И.Н. Воробьё-ва/ЛОвенильные маточные кровотечения - опыт организации медицинской помощи, практические рекомендации: материалы научно-практической конференции. - СПб, апрель 2003. - С.1 - 5.

4. Кольцова Т.В. Опыт применения нового полу синтетического макролидного препарата Зимакс в детском гинекологическом стационаре/ Т.В. Кольцова, В.Г. Баласанян, H.A. Кохреидзе, Д.И. Евзович, И.В. Боброва, H.H. Котова//Контрацепция и репродуктивное здоровье подростков: материалы конференции детских и подростковых гинекологов. - СПб, март 2002. - С.118-120.

5. Кольцова Т.В. Нарушения менструальной функции у девочек-подростков, страдающих гипоталамическим синдромом периода полового созревания/Т.В.Кольцова, Ю.А.Гуркин//Материалы V Всероссийской конференции детских и подростковых гинекологов. - СПб, 2003.-С. 91-93.

6. Кольцова Т.В. Гипоталамический синдром периода полового созревания. Методические рекомендации/Т.В. Кольцова, В.Г. Баласанян.- СПб.: ООО Политон. - 2005. -12 с.

7. Кольцова Т.В. Подходы к определению оптимальных сроков проведения диагностической гистероскопии у девушек с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода (РМКПП)/ Ю.А. Гуркин, H.A. Кохреидзе, В.Г. Баласанян//Сохранение репродуктивного здоровья женщин в возрастном аспекте: материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Спб. - 2006. -С.14-17.

8. Кольцова Т.В. Оптимизация ведения девушек с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода с использованием гистероскопии./ Т.В. Кольцова, Н.А.Кохреидзе //Репродуктивное здоровье молодёжи - здоровье следующих поколе-

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ГСППС - гипоталамический синдром периода полового созревания

ДИБ - детская инфекционная больница

имт - индекс массы тела

ммкпп - маточное кровотечение пубертатного периода

кок - комбинированный оральный контрацептив

лг - лютеинизирующий гормон

нмц - нарушение менструального цикла

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

УЗИ омт - ультразвуковое исследование органов малого таза

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

КОЛЬЦОВА Татьяна Владимировна. Профилактика нарушений репродуктивной системы у девушек, страдающих гипоталамическим синдромом периода полового созревания // Автореф. дисс. ...канд. мед. наук: 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Санкт-Петербург, 2010.-24 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать 20.01.10. Бум. офс., ф-т 60x84/16.

_Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак 9_

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

Актуальность проблемы:

Здоровье подрастающего поколения представляет особую значимость в связи с тем, что оно является репродуктивным и социальным потенциалом общества. Репродуктивный потенциал современных девочек-подростков весьма низок вследствие высокой общей заболеваемости. Современные девочки на 15% болезненнее, чем мальчики; 70% страдают хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, респираторной системы. Дефицит массы тела наблюдается у 17% школьниц. Только 14% детей (в Санкт-Петербурге их не более 5%) могут считаться полностью здоровыми в соответствии с общепринятыми нормами (Гуркин Ю.А., 2003).

Составной частью репродуктивного потенциала является состояние половой системы. Несмотря на существенное укрепление службы охраны репродуктивного здоровья девочек в последние 5 лет, наблюдается сохранение тенденции к увеличению заболеваний органов репродуктивной системы. По данным профилактических осмотров, частота гинекологической патологии в популяции подростков увеличилась в среднем в 1,5 раза (Уварова Е.В., Кулаков В.И., 2005). В структуре гинекологической заболеваемости нарушения менструальной функции занимают 2 место, составляя от 7 до 17%. Наиболее частой причиной нарушения менструального цикла является гипоталамиче-ская дисфункция, усугубляемая хронической соматической патологией. Крайним выражением этой дисфункции является гипоталамический синдром периода полового созревания. Среди всех девушек в возрасте 12-18 лет, обратившихся к гинекологу по поводу нарушений менструального цикла, в 34,7% случаев это пациентки с гипоталамическим синдромом (Куликов A.M., Медведев В.П.; 1998).

Гипоталамический синдром периода полового созревания сводится к патологическому симптомокомплексу, возникающему в результате дисфункции гипоталамуса и сопряжённых с ним структур центральной нервной системы в период полового созревания (Коколина В.Ф., 1998). Удельный вес гипоталамического синдрома в эндокринной патологии в рассматриваемый период развития ребёнка составляет 61,5% (Кузнецова И.В., Стрижаков А.Н., 1996). У подростков ГС диагностируется в 84,2 случаях на 1000 человек (у девочек значительно чаще, чем у мальчиков — 131,1 на 1000) (Кулаков В.И, Прилепская В.Н., Радзинский Е.В, 2006). Особенно актуален рост заболеваемости ГС в промышленных городах с многокомпонентным загрязнением окружающей среды (Медведева Ю.Г., 2008). Только в 21% случаев ГС завершается клиническим выздоровлением (Терещенко И.В., 1992). В большинстве случаев без лечения ГС трансформируется в нейро-эндокринный синдром. Нейро-эндокринные нарушения приводят к развитию хронической ановуляции, что является причиной бесплодия у 25 — 72% женщин с этим заболеванием (Серов В.Н., 1995; Сутурина Л.В., 2001). Хроническая ановуля-ция на фоне избыточной массы тела и метаболических нарушений может способствовать развитию гиперпластических процессов и рака эндометрия (Бернштейн Л.М., 2000; Во^ат А., 1998; Тго1з1 К., 1997).

Девочки, рождённые женщинами с ГС, достоверно чаще имеют патологию репродуктивной системы, чем дети от здоровых матерей.

Известно, что ГС в 60% случаев манифестирует нарушением менструального цикла (Гуркин Ю.А., 2000). Долгое время считалось, что врачу не следует специально заниматься нормализацией менструальной функции, так как она должна спонтанно восстановиться, как только будет устранена диэн-цефальная дисфункция (Каюшева И.В., 1986). Истинность этого положения подлежит пересмотру, так как на практике, даже после успешного лечения пациенток с ГС, характеристика и ритм менструального цикла ещё долго отличаются от нормы. Кроме того, в ряде случаев ГС является начальным проявлением метаболического синдрома (Левенец С.А., 2008). В связи с вышеизложенным, актуальным является разработка мер, направленных на сохранение репродуктивного потенциала девочек, оптимизируя подходы к диагностике, лечению и профилактике гипоталамического синдрома и гиперпластических процессов эндометрия.

Цель исследования

Снизить частоту нарушений репродуктивной системы у девушек, страдающих гипоталамическим синдромом пубертатного периода, предложив меры вторичной профилактики гинекологической патологии.

Задачи исследования

1. Выявить частоту соматической патологии, сопровождающей гипота-ламический синдром пубертатного возраста; определить прогностические факторы, влияющие на формирование репродуктивной системы девушек при наличии гипоталамического синдрома пубертатного периода.

2. Охарактеризовать репродуктивный статус девушек, страдающих гипоталамическим синдромом.

3. Выявить наиболее информативные диагностические методы, применяемые при выявлении гинекологической патологии у пациенток с гипоталамическим синдромом.

4. Выделить факторы, усугубляющие риск формирования гиперплазии эндометрия у пациенток с гипоталамическим синдромом.

5. Определить показания к проведению гистероскопии у пациенток с рецидивирующими дисфункциональными маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне гипоталамического синдрома.

6. Предложить пути восстановления репродуктивной системы у девушек, страдающих гипоталамическим синдромом и меры вторичной профилактики прогнозируемых нарушений.

Положения, выносимые на защиту

1. Девушки, страдающие гипоталамическим синдромом, характеризуются низким качеством здоровья вследствие сопровождающей его соматической и гинекологической патологии.

2. Наиболее значимыми нарушениями репродуктивной системы у девочек с гипоталамическим синдромом являются маточные кровотечения пубертатного периода.

3. В случае сочетания гипоталамического синдрома с нарушениями менструальной функции констатирована повышенная частота обнаружения гиперплазии эндометрия, полипов эндометрия, мультифолликулярных изменений и ретенционных кист яичников.

4. Гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия у больных с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне гипоталамического синдрома является важным этапом диагностики, определяющим дальнейшую тактику ведения пациенток этой группы.

5. При гипоталамическом синдроме наиболее угрожаемыми по формированию нарушений репродуктивной функции являются пациентки с гиперменструальным синдромом у которых имеется наследственная отя-гощённость по дисфункциональным маточным кровотечениям, а также больные с аномалиями развития матки.

6. Комплексная, поэтапная терапия гипоталамического синдрома и сопровождающей его гинекологической патологии по сравнению с монотерапией наиболее эффективна для профилактики нарушений репродуктивной системы у девушек.

Научная новизна

Проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование у девочек с ГС. При этом выявлены достоверные отличия показателей ультразвуковой диагностики и кольпоцитологического исследования у девушек с гипер- и гипоменструальным синдромом.

У девушек с рецидивирующими маточными кровотечениями проведено гистероскопическое исследование и биопсия эндометрия как методы оценки эффективности проведённой гормональной терапии.

Проведён статистический анализ факторов риска по формированию органической патологии эндометрия у пациенток с ГС, среди которых особенно выделены: наследственная отягощённость по маточным кровотечениям пубертатного периода, аномальное строение тела матки, наличие у девушек нарушения менструального цикла по типу гиперменструального синдрома.

Практическая значимость

Выявлены особенности нарушений становления менструальной функции у пациенток с ГС, состояния их гормонального и гинекологического статуса, позволяющие определить группу риска наиболее тяжёлых репродуктивных нарушений. Предложена и внедрена в практику система реабилитации и контроля эффективности гормонального лечения, которая служит цели профилактики дальнейших нарушений менструального цикла. Показана ценность гистероскопии и биопсии эндометрия у больных с рецидивирующими МКПП как на фоне кровотечения, так и в период ремиссии.

Внедрение результатов в практику

Результаты настоящего исследования включены в методические рекомендации для врачей «Гипоталамический синдром полового созревания» Санкт-Петербург, 2005 г.

Основные практические рекомендации внедрены в работу гинекологического отделения Детской городской клинической больницы №5 им. Н.Ф. Филатова и центра репродуктивного здоровья подростков «Ювента».

Материалы исследования включены в программу подготовки врачей на кафедре Детской и подростковой гинекологии ФПК и 1111 СПбГТТМА Рос-здрава.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы изложены в материалах научно-практических конференций (Санкт-Петербург, 2003; Санкт-Петербург, 2004), а также представлены на XI Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 184 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы , 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Библиография включает 128 отечественных и 48 иностранных источников. Текст диссертации проиллюстрирован 21 таблицей и 23 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Группа пациенток, страдающих гипоталамическим синдромом, отличаются высоким уровнем соматической патологии: хронические заболевания ЛОР-органов (43,9% в группе 1, 50% в группе 2), заболевания желудочно-кишечного тракта (39,45 и 35,3 %), мочевыделительной системы (13,6 и 17,6 %), расстройства вегетативной нервной системы (80,7 и 66,9%), что является факторами риска по возникновению репродуктивных нарушений.

2. Репродуктивный статус девушек, страдающих гипоталамическим синдромом в сочетании с патологией менструальной функции, характеризуются целым рядом особенностей:

- ускоренные темпы полового развития;

- нарушения менструального цикла возникали сразу после менархе в 80% случаев, в 20% наблюдений - через 13±2,1 месяцев после менархе;

- гиперменструальный синдром наблюдался в 66% случаев, гипомен-струальный - в 34%;

- рецидивирование маточных кровотечений у пациенток с гипоталамическим синдромом отмечено в 46,1% наблюдений;

- у пациенток с рецидивирующими дисфункциональными кровотечениями гиперплазии эндометрия наблюдалась в 66,6% случаев.

3. Наиболее информативными методами диагностики гинекологической патологии у пациенток с ГС являются ультразвуковое исследование органов малого таза, кольпоцитологическое исследование, гистероскопия (с гистологическим исследованием биоптата эндометрия).

4. Статистический анализ (ранжирование) факторов риска по формированию гиперплазии эндометрия у пациенток с гипоталамическим синдромом свидетельствует, что ведущими (по степени значимости) являются следующие обстоятельства:

- рецидивирующие дисфункциональные маточные кровотечения,

- наследственная отягощённость по дисфункциональным маточным кровотечениям,

- аномальное развитие матки.

5. Показанием к проведению гистероскопии и биопсии эндометрия в пубертатном периоде является сочетание следующих факторов:

- рецидивирование маточного кровотечения на фоне гипоталамическо-го синдрома,

- неэффективность предшествовавшей гормональной терапии,

- признаки выраженной гиперплазии эндометрия по данным ультразвукового исследования.

6. Оптимальным методом стабилизации менструальной функции у пациенток с нарушениями менструального цикла на фоне гипоталамического синдрома являются контролируемые адекватные курсы терапии половыми гормонами, с последующими этапными курсами корригирующего негормонального лечения. Это позволяет добиться положительного эффекта (улучшение, выздоровление) в 82% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритмы диагностики ГС следует включать: помимо общеклинических методов исследования: ЭЭГ, рентгенографию черепа, допплеро-графию сосудов шеи и головного мозга, ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов малого таза, а также исследование гормонального фона.

2. При сборе анамнеза у пациенток с ГС приоритетное значение имеет уточнение факторов, имеющих определяющее значение для становления менструальной функции у данной категории больных:

- наличие у родителей ожирения, сахарного диабета и патологии щитовидной железы, а также указание на расстройство менструальной функции у матери,

- наличие у пациенток хронической экстрагенитальной патологии (заболеваний желудочно-кишечного тракта, JIOP-органов, мочевыводящей системы, нервной системы) и факт перенесённых черепно-мозговых травм

3. Пациенткам с маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне проводимой гемостатической терапии показан ультразвуковой контроль состояния эндометрия и яичников.

4. С целью исключения органической патологии эндометрия у больных с рецидивирующими маточными кровотечениями, ранее получавших гормональную гемостатическую терапию, целесообразно проведение гистероскопии и биопсии эндометрия. Выявление гистологических признаков хронического воспаления эндометрия у 29% пациенток с рецидивирующими маточными кровотечениями подтверждает необходимость включения в лечебную схему рациональной антибактериальной терапии

5. Больным с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода и выявленной гиперплазией эндометрия показана поэтапная гормонотерапия не менее 6 месяцев, первым этапом которой является использование низкодозированных комбинированных контрацептивов (3 цикла), с последующей гестагенотер алией (утрожестан, дюфастон) синхронизированной со второй фазой менструального цикла (не менее 3 месяцев).

6. При проведении реабилитационных курсов лечения всем больным с ГС показана терапия церебро-васкулярных расстройств в виде нейротрофи-ческого лечения, санация очагов хронической инфекции (ЛОР, стоматолог, гастроэнтеролог, уролог); минимум обследования больных с ГС на данном этапе лечения должен предусматривать кольпоцитологический и ультразвуковой контроль функционального состояния органов репродукции.

7. Отсутствие признаков секреторного преобразования эндометрия по данным ультразвукового исследования на 22 — 24 день менструального цикла, наличие персистирующего фолликула, а также появление кольпоцигголо-гических признаков гиперэстрогении является показанием для назначения гестагенов в циклическом режиме.

152