Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние основных звеньев гомеостаза при маточных кровотечениях пубертатного периода и способы их фармакологической коррекции

На правах рукописи

СОТНИКОВА ЛАРИСА СТЕПАНОВНА

СОСТОЯНИЕ ОСНОВНЫХ ЗВЕНЬЕВ ГОМЕОСТАЗА ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА И СПОСОБЫ ИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Томск - 2008

003449604

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном учреждении НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Евтушенко Ирина Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Дыгай Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Михеенко Галина Александровна

доктор медицинских наук Юрьев Сергей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Агафонов Владимир Иванович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» _2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава по адресу: 634050, г.Томск, Московский тракт 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, пр. Ленина 107).

Автореферат разослан «_» _2008 г

Учёный секретарь диссертационного совета

Герасимов А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Маточные кровотечения пубертатного периода (МК ПП) остаются одним из частых (17-35%) заболеваний в гинекологии детского и подросткового возраста [Вихляева Е.М. и соавт., 1998; Коко-лина В.Ф., 2002; Гуркин Ю.А., 2003; Вольф A.C., 2004; Радзинский В.Е., 2007; Уварова Е.В., 2004, 2007]. Затяжное и рецидивирующее течение заболевания приводит к развитию осложнений, требует оказания неотложных медицинских мероприятий и дальнейшего длительного лечения [Chen В. Н. et al., 2004; Уварова Е.В., 2005]. Повышение эффективности терапии маточных кровотечений является важной задачей, так как со временем МК ПП ведёт к развитию стойких нарушений менструальной и генеративной функций, к гормонально обусловленным заболеваниям (гиперпластические процессы эндометрия, предрак и рак эндометрия, предрак и рак молочной железы) [Bi-tri М. et al., 1993; Chen B.H. et al., 1998; Гарден A.C., 2001; Гуркин Ю.А., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004].

Основной причиной развития железодефицитной анемии (ЖДА) у девушек является кровопотеря вследствие нарушения менструальной функции. Именно наличие анемии влияет на выбор более радикальной, в том числе хирургической, тактики при маточных кровотечениях [Саидова P.A. и соавт., 2005; Радзинский В.Е., 2007]. Проблема актуальна тем, что железодефицит-ная анемия остаётся самой частой соматической патологией в педиатрии [Баранов A.A., 1997; Демихов В.Г. и соавт., 2001; Жданова Е.В., 2002]. В настоящее время отсутствуют данные об особенностях развития и клинического течения маточных кровотечений пубертатного периода, осложнённых

Несмотря на накопленный фактический материал о генезе постгеморрагического малокровия, до настоящего времени не существует единого мнения о роли различных механизмов в развитии анемии при маточных кровотечениях [Геннис Р., 1997; Ponça Р, 1999; Серов В.Н. и др., 2002; Коколина В.Ф., 2005]. В связи с этим вызывает интерес проведение комплексной и сравнительной оценок морфологического и функционального статуса зрелых циркулирующих эритроцитов у пациенток с МК ПП как без, так и с развитием анемии для получения новых данных фундаментального характера о степени вовлечения эритрона в патологический процесс.

Известно, что развитие анемии усугубляет нарушения в системе гормонального гомеостаза и индуцирует иммунологическую недостаточность [Ройт А., 2000]. По немногочисленным данным литературы, у большинства девочек с МК ПП обнаруживается снижение общей иммунобиологической реактивности с развитием вторичного иммунодефицита [Гуркин Ю.А., 2002; Кучумова О.Ю., 2004]. Однако данные работы не разграничивают течение заболевания с развитием осложнения (анемии) или без него. Цитокиновый профиль при маточных кровотечениях пубертатного периода в настоящее время практически не изучен, отсутствует оценка состояния цитокинрецеп-торного аппарата лимфоцитов в зависимости от варианта течения заболевания [Хаитов P.M., 2000; Симбирцев A.C., 2004; Уварова Е.В., 2005].

ЖДА.

Определённую роль в этиологии МК ПП отводят нарушениям функционального состояния центральной нервной системы и её вегетативного отдела [Коколина В.Ф., 2002]. Подростковый возраст характеризуется высокой частотой вегетативных дистоний [Панков Д.Д. и соавт., 2002; Вейн A.M., 2003]. С другой стороны, доказано наличие прямого и опосредованного регулирующих влияний вегетативной нервной системы на процессы пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников гемопоэза [Дыгай A.M., Клименко H.A., 1992; Гольдберг Е.Д. и соавт., 1997]. С данных позиций значительный интерес представляет решение проблемы взаимоотношений вегетативной нервной системы и системы крови при МК ПП.

В последние годы в современной отечественной и зарубежной литературе высказывается мнение о том, что длительно применяющаяся традиционная терапия препаратами железа приводит к побочным эффектам и не даёт желаемого результата. Назначение парентеральных форм препаратов железа в детской практике противопоказано. Гемотрансфузии в пубертатном периоде нежелательны из-за возможных ближайших и отдалённых иммунных осложнений [Brunner A.B. et al., 1996; Павлов А.Д., 1997; Казюкова T.B. и соавт., 2000; Цымбал И.Н., 2001; Верткин А.Л. и соавт., 2004].

Таким образом, на современном этапе научный и практический интерес представляет изучение особенностей патогенеза и клинического течения маточных кровотечений пубертатного периода, осложнившихся развитием анемии. Актуальным является поиск новых способов фармакологического лечения нарушений в системе крови при МК ПП.

В настоящее время перспективным является поиск и разработка новых высокоэффективных стимуляторов кроветворения, обладающих низкой токсичностью, слабой выраженностью или полным отсутствием побочных эффектов, возможностью длительного применения. Особенно это актуально для детского возраста, так как применение рекомбинантных форм эритропоэтина ограничено наличием выраженных побочных эффектов, а средства растительного происхождения при хорошей переносимости не дают существенного повышения результатов лечения [Гольдберг Е.Д. и соавт., 1997; Fisher J.W., 2003; Клочкова-Абельянц С.А., 2005].

Заслуживает внимания клиническое изучение эффективности препаратов из групп эндогенных модификаторов биологических реакций, содержащих сверхмалые дозы действующего начала [Ашмарин И.П., 1997]. Лечебное применение антител - перспективное и быстро развивающееся направление в мировой фармакологии. Приоритет в создании высокоэффективных лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций принадлежит российским учёным [Эпштейн О.И. и соавт., 2005]. Представляет также интерес перспектива использования ряда препаратов данного класса в комплексном лечении МК ПП. В гинекологической практике до настоящего времени препараты сверхмалых доз антител не применялись.

Цель исследования: Изучить клинические и функциональные особенности течения маточных кровотечений пубертатного периода, осложнённых развитием железодефицитной анемии. Разработать новые, патогенетически обоснованные, способы лечения анемии при маточных кровотечениях с применением препаратов сверхмалых доз антител.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности клинического течения маточных кровотечений пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии.

2. Изучить и провести сравнительную оценку морфо-функционального статуса периферического звена эритрона при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии и без неё.

3. Изучить и провести сравнительную оценку состояния иммунного статуса при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии и без неё.

4. Исследовать состояние вегетативной нервной системы при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии и без неё.

5. Определить возможные механизмы выявленных нарушений в состоянии периферического звена эритрона, иммунного статуса и вегетативной нервной системы при маточных кровотечениях пубертатного периода.

6. Изучить влияние препарата сверхмалых доз антител к эритропоэтину (поэтам) на структурно-метаболический статус эритроцитов при маточных кровотечениях пубертатного периода, осложненных развитием железодефицитной анемии.

7. Изучить влияние препарата сверхмалых доз антител к интерферону-гамма (анаферон детский) на иммунный статус при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием железодефицитной анемии.

8. Изучить клиническую эффективность комплексного применения препаратов сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский) при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием железодефицитной анемии.

9. Обосновать механизмы стимулирующего влияния препаратов сверхмалых доз антител на процессы кроветворения у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода.

10. Разработать патогенетически обоснованные методы коррекции нарушений в системе крови с учётом состояния основных звеньев гомеостаза при маточных кровотечениях пубертатного периода.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие железодефицитной анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода характерно для пациенток с осложнённым течением антенатального периода, с высоким инфекционным индексом, с наличием соматической патологии и психотравмирующих ситуаций. Маточные крово-

течения с развитием ЖДА протекают, как правило, на фоне гиперэстрогене-мии.

2. Маточные кровотечения пубертатного периода индуцируют патологические изменения метаболического и структурного статуса эритроцитов периферической крови. Степень нарушения морфо-функционального состояния периферического звена эритрона зависит от степени проявлений иммунологической недостаточности, гормонального фона во время кровотечения, тонуса вегетативной нервной системы и усугубляется с утяжелением степени анемического синдрома.

3. У пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода как без, так и с наличием анемии наблюдаются нарушения в иммунном гомеостазе и цитокиновой регуляции иммунного ответа, выраженность которых коррелирует с вариантом течения заболевания и степенью анемии.

4. При маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием анемии регистрируются изменения тонуса и реактивности вегетативной нервной системы, при этом выраженность симпатикотонии коррелирует с тяжестью клинического течения ЖДА.

5. Использование препарата сверхмалых доз антител к эритропоэтину (поэтам) совместно с препаратом железа при терапии железодефицитной анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода значимо повышает эффективность лечения, в том числе за счёт улучшения качественных цитохимических и морфологических характеристик эритроцитов.

6. Использование препарата сверхмалых доз антител к интерферону-гамма (анаферон детский) у пациенток, страдающих маточными кровотечениями пубертатного периода с развитием анемии, нормализует показатели Т-клеточного и гуморального иммунитета, в том числе за счёт влияния на продукцию ТЫ-и ТЬ2-лимфоцитами основных цитокинов и повышения экспрессии цитокин-чувствительных рецепторов.

7. При терапии анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода патогенетически обоснованным является комплексное применение препаратов сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский) с препаратом железа. Эффективность лечения повышается за счёт доказанного влияния на основные звенья гомеостаза (эритрон, иммунитет, вегетативная нервная система), участвующие в генезе маточных кровотечений пубертатного периода и формировании железодефицитной анемии.

Научная новизна. Впервые доказано, что при развитии постгеморрагической анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода выраженность изменений морфо-функционального состояния эритрона зависит не только от степени тяжести анемии, но и от гормонального статуса пациентки, на фоне которого зарегистрировано кровотечение. Оценка качественных параметров периферического звена эритрона у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода дана в зависимости от выраженности эстрогенемии.

Впервые, с привлечением современных иммунологических методов исследования, проведена оценка иммунного статуса у пациенток с маточными

кровотечениями пубертатного периода в зависимости от степени выраженности анемического синдрома. Выявлен и обоснован механизм нарушения межклеточной кооперации иммунокомпетентных клеток, проявляющийся дисбалансом продукции ключевых иммунорегуляторных провоспалительных (INFy, IL2) и противовоспалительных (IL4, ILIO) цитокинов и экспрессией комплементарных им рецепторов (INFyR, IL2R, IL4R, IL10R). Проведена оценка состояния общего адаптационного синдрома при различных клинических вариантах течения маточных кровотечений пубертатного периода.

Впервые дана комплексная оценка участия вегетативной нервной системы в процессах нарушения эритропоэза у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. Показано, что снижение реактивности вегетативной нервной системы и симпатикотония способны усугублять негативные изменения со стороны системы красной крови.

Впервые, на основании анализа состояния систем жизнеобеспечения, получены новые данные о патогенезе маточных кровотечений пубертатного периода, осложнённых анемией.

Выявлено, что препарат сверхмалых доз антител к эритропоэтину (поэтам) оказывает выраженное стимулирующее влияние на процессы восстановления эритропоэза, в том числе за счёт нормализации цитохимических и морфологических характеристик эритроцитов.

Доказано, что совместное назначение поэтама с препаратом железа нормализует показатели эритрона, структурно-метаболический статус эритроцитов и феррокинетические показатели периферической крови в более ранние сроки, чем при монотерапии как поэтамом, так и препаратом железа.

Выявлено, что применение препарата сверхмалых доз антител к интерфе-рону-гамма (анаферон детский) в комплексной терапии маточных кровотечений пубертатного периода нормализует клеточные и гуморальные реакции иммунной системы, цитокиновый профиль и состояние экспрессии цитокин-чувствительных рецепторов.

Доказано, что дополнительное назначение анаферона детского при анемии на фоне МК ПП нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также цитокиновый профиль (IFNy, IL2, IL4) в более ранние сроки, чем при монотерапии препаратом железа.

Доказано, что способ лечения анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода путём применения препаратов сверхмалых доз антител (поэтам и анаферон детский) совместно с препаратом железа является высокоэффективным, безопасным и патогенетически обоснованным.

Практическая значимость. Проведённые исследования расширяют имеющиеся представления о патогенезе анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода. На основании анализа состояния систем жизнеобеспечения определена роль системы иммунитета, половых гормонов, вегетативной нервной системы и адаптационных реакций в формировании нарушений структурного и метаболического статуса эритроцитов при маточных кровотечениях пубертатного периода, осложнённых железодефицитной анемией.

Полученные результаты положены в основу разработки новых, патогенетически обоснованных, способов коррекции нарушений со стороны системы эритрона при МК ПП с использованием препаратов сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский). Получены патенты РФ: №2318524 «Способ лечения хронической постгеморрагической железодефицитной анемии у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода» (с применением поэтама); №2318538 «Способ лечения хронической постгеморрагической железодефицитной анемии у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода» (с применением анаферона детского).

Внедрение в практику. Способы лечения железодефицитной анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода внедрены в практику гинекологической клиники Сибирского государственного медицинского университета, Городского центра планирования семьи и репродукции, женских консультаций родильных домов г. Томска. Изданы методические рекомендации для врачей «Ювенильные маточные кровотечения» (г. Томск, 2001). Изданы методические рекомендации для студентов, интернов и ординаторов «Ювенильные маточные кровотечения» (г. Томск, 2002). Отдельные материалы диссертации представлены в методических рекомендациях: «Маточные кровотечения. Дифференциальный диагноз», утверждённых УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2003), «Ситуационные задачи в гинекологии», утверждённые УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2003); в учебно-методическом пособии «Учебные игры и ситуационные задачи в гинекологии», утверждённом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2004), в учебном пособии «Автоматизированная обучающая система по вопросам гинекологической эндокринологии», утверждённом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2006).

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета СибГМУ, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии СибГМУ.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на региональной научной конференции «Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике» (г. Томск, 1998, 1999), региональной конференции «Современные аспекты репродуктивного здоровья подростков в Западной Сибири» (г. Томск, 2001), И и IV региональных конференциях «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (г. Томск, 2001, 2006), V, VII и VIII Международных конгрессах молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2004, 2006, 2007), VI и VIII Российских форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2004, 2006), региональной конференции «Репродуктивное здоровье детей и подростков» (г. Барнаул, 2004), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-

гинекологической практике» (г. Барнаул, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии» (г. Иркутск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Кемерово 2007); научно-практической конференции «Подростковая медицина» (г. Томск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2007); I Региональном научном форуме «Мать и дитя - Казань» (г. Казань, 2007).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 59 печатных работ, в том числе 7 - в журналах, рекомендованных Президиумом ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 407 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками и 12 схемами, состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материала и методов исследования (вторая глава), результатов исследований (третья глава), заключения и обсуждения результатов (четвёртая глава), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 470 источников литературы, из которых 311 на русском и 159 -на иностранных языках.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациентки, страдающие маточными кровотечениями пубертатного периода (п=510), были распределены на две клинические группы, из них I группу (сравнения) составили 126 пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода без развития анемии, II группу (основную) составили 384 пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода, осложнёнными развитием железодефицитной анемии. В зависимости от степени тяжести анемического синдрома основная группа была разделена на три подгруппы: 1-я подгруппа - 128 пациенток с анемией лёгкой степени, 2-я подгруппа - 132 пациентки со средней степенью и 3-я подгруппа - 124 пациентки с тяжёлой степенью ЖДА. Контрольная группа включала 80 соматически здоровых девушек без нарушения менструального цикла, сопоставимых с основной группой по возрасту.

Критерии включения: документированный эпизод маточного кровотечения; возраст больной от 13 до 18 лет; наличие подтвержденной хронической постгеморрагической железодефицитной анемии или её отсутствие; отсутствие врожденных или приобретенных заболеваний крови и кроветворных органов; отсутствие врожденного иммунодефицита; отсутствие аллергических реакций в анамнезе; наличие подписанной формы информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие других заболеваний, сопровождающихся развитием анемии, кроме МК ПП; наличие других заболеваний, сопровождающихся развитием иммунологических нарушений, кроме МК ПП; наличие в анамнезе психического заболевания, препятствующего участию в исследовании; наличие других противопоказаний для

приема исследуемых препаратов по результатам клинического обследования и сбора анамнеза; декомпенсированные заболевания, которые могут повлиять на проведение исследования; гиперчувствительность к любому из компонентов применяемых препаратов; участие в других клинических исследованиях в течение предыдущего месяца. После окончания обследования и лечения все девушки находились под наблюдением в течение одного года.

Клинические методы исследования. Клиническое обследование начинали с изучения анамнеза (генеалогический анамнез, течение антенатального периода, условия жизни, особенности питания, перенесенные инфекции и интоксикации, наличие стрессовых ситуаций, степень физических нагрузок, наличие эндокринных нарушений и экстрагенитальных заболеваний). Оценивали степень физического развития (С. Stuart и Н. Meredith , 1930), стадию половой зрелости (J.Tanner, 1959), костный возраст (W.Grenlich, S.Ryle, 1962). Состояние половых органов исследовали влагалищно-абдоминальным и/или ректоабдоминальным методами и ультразвуковым сканированием с помощью аппарата AloKa-SSD. По показаниям проводили вагиноскопию с использованием набора фирмы Storz (Германия). Функциональную активность половых желез и состояние гонадотропной регуляции определяли по содержанию эстрадиола, прогестерона, Ж, ФСГ и ПЛ в сыворотке крови с использованием стандартных наборов фирмы Hoffman La Rosh (Франция). Проводилось кольпоцитологическое исследование с описанием мазков по Geist, Salmon (1939).

Состояние коагуляционного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и системы фибринолиза оценивалось по данным лабораторных исследований. Наличие патологии печени основывалось на данных её ультразвукового сканирования и оценке биохимических показателей. Состояние щитовидной железы оценивалось по результатам основного обмена, данным её ультразвукового сканирования, содержанию ТТГ, ТЗ и Т4 в сыворотке крови («СтероидИФА», г. Санкт-Петербург). Все девушки были осмотрены смежными специалистами: педиатром, JIOP-врачом, окулистом. По показаниям проводились консультации невропатолога, гематолога, эндокринолога и фтизиогинеколога. Пациентки с заболеваниями системы крови, патологией печени, щитовидной железы и тубинфицированные из дальнейшего исследования были исключены.

Методы исследования морфофункционального состояния периферического звена эритрона. В период кровотечения изучались показатели периферической крови: количество эритроцитов и ретикулоцитов, уровень гемоглобина, цветовой показатель и гематокрит (Меньшиков В.В., 1987). Средний объём эритроцита (MCV), ширину распределения эритроцитов по объёму - степень анизоцитоза (RDW), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), среднюю корпускулярную концентрацию гемоглобина в эритроците (МСНС) определяли на гематологическом автоматическом анализаторе «Abacus» (Diatron, Австрия, 2002). Определение величины сухой массы эритроцитов проводили методом интерферометрии (Козинец Г.И. и др., 1980; Гольдберг Е.Д. и др., 1983) с помощью поляризационно-

интерференционного микроскопа «Biolar PI» (Польша, фирма PZO, 1988). Концентрацию железа в сыворотке крови исследовали стандартным диагностическим набором фирмы «Cormay» (Франция). Общую железосвязываю-щую способность сыворотки, содержание трансферрина и сывороточного ферритина определяли биохимическим методом с помощью наборов фирмы «Lahema» (Чехия). Количественную оценку сульфгидрильных групп и липо-протеинового комплекса в эритроцитах периферической крови проводили методом цитофотометрии. Для выявления SH-групп мазки крови окрашивали по методу Chevremont, Frederick (1943). Липопротеиновый комплекс в эритроцитах периферической крови выявляли по методу Barenbaum (1956). Концентрацию изучаемых субстратов рассчитывали на единицу клеточной поверхности в условных единицах оптической плотности, по эритрограммам определяли средние значения показателей в каждой группе обследованных (Козинец Г.И. и др., 1986). Поверхностную архитектонику эритроцитов периферической крови оценивали методом электронной сканирующей микроскопии. Образцы крови готовили по методике Г.И. Козинца и соавт. (1984). Соотношение различных морфологических типов эритроцитов выявляли с использованием классификации Г.И. Козинца и соавт. (1984).

Методы исследования иммунного статуса. Определение общего количества лейкоцитов и подсчёт их отдельных морфологических форм проводили стандартными гематологическими методами (Меньшиков В.В., 1987). Определение CD3+-, CD4+-, CD8+- и CD72+ лимфоцитов проводили иммуно-цитохимическим методом с использованием набора реагентов фирмы «Dako» (Дания). Определение содержания в сыворотке периферической крови основных классов иммуноглобулинов Ig A, Ig М, lg G выполняли методом радиальной иммунодиффузии по Manchini, общего Ig Е - методом твердофазного иммуноферментного анализа («Veda-Lab», Франция; «Вектор-бест», Россия). Уровень ЦИК определяли путём их осаждения полиэтиленгликолем 6000 по методу Haskova V. at al. (1978). Определение уровня IFNy, IL2, IL4 и IL10 в супернатантах проводили с использованием твердофазного иммуноферментного «сэндвич»-метода по инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («Ргосоп», Россия; «Cytimmune», США). Учет результатов проводили с помощью фотометра для микропланшетов «Multiscan EX» («ThermoLabSystems», Финляндия). Концентрацию цитокинов вычисляли по калибровочной кривой. Данные выражали в пг/мл. Оценка цитокинрецептор-ного аппарата лимфоцитов (определение числа лимфоцитов несущих IFNyR, IL2R, IL4R и 1L10R в интактной и ФГА-активированной культурах клеток) проводилась методом проточной лазерной цитометрии с использованием мо-ноклональных антител («Immunotech», Франция; «Caltag»,CIHA; «R&D Systems», США; «Медбиоспектр», Россия).

Определение типа адаптационной реакции. Тип адаптационной реакции определяли по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами (Гольдберг Е.Д. и соавт., 1996). Другие форменные элементы крови и число лейкоцитов являлись дополнительными признаками, свидетельствующими о степени

полноценности реакции, степени напряжённости и отношению к общепринятым границам нормы.

Методы исследования вегетативной нервной системы. Скрининг-диагностика и количественная оценка наличия синдрома вегетативной листании выполнялись анкетным методом, разработанным Всесоюзным центром вегетативной патологии («Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», Вейн A.M., 2003). Для оценки вегетативного тонуса использовали расчёт вегетативного индекса Кердо (1957). Анализ состояния ВНС проводили методом кардиоинтервалографии (кардиоанализа-тор «Анкар-131», Россия, 1989).

Клинические исследования эффективности и безопасности применения препаратов сверхмалых доз антител. Для выявления и обоснования механизмов влияния препаратов сверхмалых доз (СМД) антител на процессы кроветворения и систему иммунитета при маточных кровотечениях пубертатного периода, осложнённых развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии, проведены клинические исследования эффективности и безопасности применения препаратов «поэтам» и «анаферон детский» (ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг» Россия, г. Москва) в соответствии с международными стандартами GCP, российской нормативной документацией, соответствующими правительственными установками.

Простое слепое плацебо-контролируемое в параллельных группах с открытой группой сравнения клиническое исследование эффективности и безопасности «поэтама» в качестве средства лечения анемии у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. Поэтам (per. удостоверение №PN 000467/01-2001, от 6.06.2001 г.) или плацебо назначали дополнительно к препарату железа в дозе по 1 таблетке 3 раза в сутки через равные промежутки времени. Препарат железа (сульфат железа) принимался по 1 таблетке 2 раза в день (сорбифер, Р№: П № 011414/01-1999, ФЗ.ЭГИС, Венгрия). Группа «поэтам» составляла 90 пациенток, группа «поэтам и препарат железа» - 90 пациенток, группа «плацебо и препарат железа» - также из 90 пациенток. Каждая группа была разделена на три подгруппы по 30 пациенток в зависимости от степени анемии: лёгкая, средняя и тяжёлая.

Простое слепое рандомизированное плацебоконтролируемое клиническое исследование в параллельных группах эффективности и безопасности «анаферона детского» в качестве средства лечения иммунологических нарушений у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. Для достоверной регистрации влияния препарата «анаферон детский» на иммунный статус при ЖДА на фоне МК ПП и определения возможных механизмов его действия пациентки со средней степенью анемии были рандомизированы в группы. Группа «анаферон» - включала 30 пациенток, которые дополнительно к препарату железа принимали иммуномодулятор анаферон детский (per. удостоверение № Р 000372/01-2001). Назначали анаферон детский в дозе по 1 таблетке через равные промежутки времени 3 раза в день. Группа плацебо состояла из 30 девушек и принимала для лечения ЖДА плацебо и препарат железа по общепринятой схеме.

Простое слепое рандомизированное плацебо-коитролируемое клиническое исследование в параллельных группах эффективности комплексного применения препаратов «поэтам» и «анаферон детский» при лечении железодефицитной анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода. Пациентки были рандомизированы и распределены на три основных клинических группы в зависимости от степени ЖДА (лёгкая, средняя и тяжёлая) по 30 человек в каждой, где для лечения анемии приём препарата железа сочетали с приёмом поэтама и анаферона детского. Каждая группа сравнивалась с аналогичной по степени ЖДА группой плацебо (приём только препарата железа); с группой, принимавшей поэтам дополнительно к препарату железа и с группой, принимавшей анаферон детский дополнительно к препарату железа. Схемы и дозы приёма препаратов во всех группах были идентичными. Дизайны исследований соответствовали схеме 1.

Визиты:

«-1» «0» «1» «2» «3» «4» «5» «6»

Г 1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед.

• » ' •

Курс лечения анемии при МК ПП

Схема 1. Дизайн исследования применения препаратов СМД антител

при лечении анемии на фоне МКПП Статистические методы. Результаты исследования обрабатывали с использованием лицензионных пакетов программ Statistica for Windows (2000, версия 6.0) фирм Statsoft Inc. и Microsoft Excel (2003) корпорации Microsoft. Для всех имеющихся выборок данных проверяли гипотезу нормальности распределения (по критерию Колмогорова-Смирнова). Для каждой выборки вычисляли средневыборочные характеристики: X - среднее арифметическое, 8 - среднее квадратичное отклонение, m - ошибка среднего. При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Для выявления функциональных взаимосвязей между группами изучаемых параметров

использовали корреляционный анализ Спирмана. С целью определения взаимосвязи признаков применялся метод логистической регрессии (Гланц С., 1998; Боровиков В.В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-лабораторная характеристика пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. При анализе характера жалоб пациенток с МК ПП отмечено, что у девушек с ЖДА регистрировались достоверно (р<0,05) более длительные и обильные кровянистые выделения, чаще (в 85%) ациклического характера по типу метроррагии. Степень тяжести общего состояния пациентки в основном зависела от степени анемического синдрома (г=0,94; р<0,05). При сборе анамнеза жизни выявлено, что течение беременности у матерей пациенток с ЖДА протекало на фоне высокого удельного веса соматической и акушерской патологии. Основной экстрагенитальной патологией была анемия беременных. Из акушерской патологии лидировали хроническая внутриутробная гипоксия плода и гестоз (рис. 1).

70 60 50 40 30 20 10 о

И Гестоз 0 Преждевременные роды

63 Анемия беременных К Сердечно-сосудистая патология

В Патология почек 0 Профессиональные вредности

ЙХВГП

*- достоверное отличие (р< 0,05) по сравнению с контрольной группой Рисунок 1. Особенности течения антенатального периода у пациенток с МК ПП (в %)

Инфекционный индекс в группе пациенток с ЖДА составил 4,20±0,2, что достоверно (р<0,05) выше, чем в группе пациенток с МК ПП без анемии (3,27±0,3) и в контрольной группе (2,70±0,2). Пациентки с анемией на фоне МК ПП в 96% (п=368) имели сочетанную соматическую патологию. Сердечно-сосудистая патология в абсолютном большинстве (в 205 из 215 случаев) была представлена вегето-сосудистой дистонией. 56% пациенток перенесли в более раннем детском возрасте железодефицитную анемию. Пациентки без ЖДА отличались достоверно (р<0,05) более высоким индексом здоровья (рис. 2).

Большинство (76%) пациенток с ЖДА имели в анамнезе психотравми-рующую ситуацию, которая по времени совпала с периодом препубертата.

Контрольная МК ПП без ЖДА

группа п=80

МК ПП с ЖДА

п=384

В Анемия

И Заболевания ЖКТ

В Заболевания моче-выделительной системы Е) Заболевания органов дыхания

3 Заболевания сердечнососудистой системы_

п=126

*- достоверное отличие (р< 0,05) по сравнению с контрольной группой #-достоверное отличие (р< 0,05) по сравнению с группой МК ПП без ЖДА

Рисунок 2. Соматическая патология у пациенток с МК ПП (в %)

Данные эхографии органов малого таза, проведённой до и во время кровотечения (увеличение объёмов яичников, наличие в них кистозных образований и кист, признаки гиперплазии эндометрия), а также результаты коль-поцитологического исследования влагалищного мазка на степень эстроген-ной насыщенности, уровни ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови и величины коэффициента ФСГ/ЛГ, полученные на 8 день кровотечения, позволяют сделать вывод о наличии МК ПП с развитием анемии, как правило, у пациенток с гиперэстрогенемией (рис. 3).

□ Дебют МКПЛ (п=76)

И Рецидив МК ПП (п=50)

ШМКППсЖДА лёгкой

степени (п=128) ШМК ПП с ЖДА средней

степени (п=132) Ш МК ПП с ЖДА тяжёлой степени (124)_

Рисунок 3. Распределение (в %) пациенток с МК ПП в зависимости от степени эстрогенемии в момент кровотечения

Структурная и метаболическая характеристика эритроцитов периферической крови у больных маточными кровотечениями пубертатного периода. Анализ показателей периферического звена эритрона у пациенток с МК ГШ без развития анемии не выявил значимых отклонений от диапазона известной нормы, хотя средние их значения оказались несколько ниже таковых в контрольной группе. Это проявилось в снижении средних значений уровней гемоглобина и абсолютного количества эритроцитов. У девушек с рецидивом кровотечения это снижение было достоверным (р<0,01).

Наличие железодефицитной анемии у пациенток с МК ПП сопровождалось достоверным (р<0,05) уменьшением содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветового показателя и морфо-функциональных показателей эритроцитов (MCV, МСН, МСНС, RDW) и чётко коррелировало (г=0,78) со степенью тяжести анемического синдрома. При анализе количественных показателей периферического звена эритрона не выявлены статистически значимые (р>0,05) различия при рецидиве МК ПП и при ЖДА лёгкой степени на фоне МК ПП.

Доказано наличие латентного дефицита железа при нормальных значениях гематологических показателей в организме у пациенток с рецидивирующим течением МК ПП. Уровень сывороточного железа имел достоверную тенденцию к снижению (р<0,05), показатель ОЖСС был существенно (р<0,05) выше такового у практически здоровых девушек и отмечена низкая концентрация сывороточного ферритина - 8,62+0,96 мкг/л. Показатели фер-рокинетики у пациенток с анемией на фоне МК ПП в целом соответствовали описанным в литературе показателям для ЖДА. Изменения количественных показателей периферического звена эритрона и обмена железа носили однородный характер и определялись степенью тяжести анемии (г=0,82; р<0,05).

Цитоспектрофотометрическое исследование эритроцитарных элементов представило доказательства качественной неполноценности циркулирующих эритроцитов у пациенток с МК ПП. Одновременно с резким уменьшением средней концентрации тиоловых соединений и уровня липопротеи-нов в крови выявлялась глубокая перестройка эритроцитарной популяции с достоверным увеличением (р<0,05) доли эритроцитов, не встречающихся в крови у здоровых лиц (рис. 4).

Преобладание у всех пациенток с МК ПП (как без, так и с развитием анемии) в клеточном составе эритроцитов с пониженным уровнем сульфгид-рильных групп и липопротеинов свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей эритроцитарного гомеостаза, индуцирует раннюю необратимую трансформацию клеточных элементов, их преждевременное старение и ускоренную гибель [Головин A.A., 1992; Thomas С. et al, 2002], что подтвердилось результатами проведенного растрового электронно-микроскопического исследования. Обнаруженное при МК ПП без ЖДА нарастание морфо-функциональной гетерогенности эритроцитарной популяции констатирует факт ранней качественной неполноценности зрелых циркулирующих эритроцитов [Сторожок С.А., 1996], предшествующей появлению

ШКонтрольная группа (п=80)

С2МКПП (дебют) (п=76)

И МК ПП (рецидив) (п=50)

□ Группа МК ППсЖДА лёгкой степени (п=128)

И Группа МК ПП с ЖДА средней степени (п=132)

3 Группа МК ППсЖДА тяжёлой степени (п=124)

Сульфгидрильные группы, усл.ед.

■ достоверное отличие (р< 0,05) по сравнению с контрольной группой

Рисунок 4. Содержание сульфгидрильных групп и липопротеинов в эритроцитах периферической крови у пациенток с МК ПП

явных клинических и гематологических признаков малокровия. Выявленные нарушения эритроцитарного гомеостаза коррелируют (г=0,82, р<0,05) с частотой и длительностью маточных кровотечений. При развитии ЖДА на фоне достоверного (р<0,001) снижения процента дискоцитов определялось возрастание количества трансформированных элементов, находящихся на различных стадиях дегенерации. Наиболее существенное увеличение доли видоизмененных форм эритроцитов было зарегистрировано при тяжёлой степени анемии, когда содержание предгемолитических элементов в 5 раз (6,30%), а дегенеративно измененных в 17 раз (11,34%) превысило их содержание в контрольной группе (1,48% и 0,08% соответственно) (рис. 5).

о "О "5" ® И. а * 0 ч 11 Й ©

~ я § 2 ^ Ж

Шдискоциты В предгемолитические

5 переходные В! дегенеративные

*- достоверное отличие (р< 0,05) по сравнению с контрольной группой #-достоверное отличие (р< 0,05) по сравпению с группой МК ПП без ЖДА

Рисунок 5. Морфологическая характеристика эритроцитов периферической

крови у пациенток с МК ПП по данным электронной сканирующей

микроскопии

Таким образом, МК ПП индуцируют выраженные изменения метаболического и морфологического статуса зрелых эритроцитов, что проявляется достоверным (р<0,05) снижением сульфгидрильных групп и липопротеидных комплексов в цитомембранах, уменьшением средней величины сухой массы эритроцитов и возрастанием количества функционально неполноценных трансформированных форм эритроцитов, находящихся на различных стадиях дегенерации. Наиболее существенное нарушение структурно-метаболического статуса эритроцитов наблюдается при рецидивирующем течении заболевания. Морфологическая, метаболическая и функциональная дестабилизация циркулирующих эритроцитов периферической крови при анемии на фоне МК ПП носит однотипный характер. Степень выявленных нарушений поверхностной архитектоники эритроцитов, их сухой массы, ли-попротеидной композиции и содержания тиоловых соединений их цитомем-бран возрастает по мере усугубления тяжести анемии и коррелирует (г=0,96; р<0,05) с выраженностью гиперэстрогенемии в момент кровотечения.

Состояние иммунной системы при маточных кровотечениях пубертатного периода. При дебюте маточного кровотечения отмечалось достоверное снижение (р<0,05) относительного и абсолютного количества популяции СЭ4+ -лимфоцитов. Имелась тенденция к снижению как абсолютных, так и относительных значений со стороны других субпопуляций лимфоцитов (р>0,05). У пациенток с рецидивом МК ПП относительное и абсолютное количество СОЗ+-лимфоцитов в среднем было достоверно (р<0,01) ниже по сравнению с аналогичными показателями у практически здоровых девушек. При оценке СЭ4+- и СЭ8+-субпопуляций Т-лимфоцитов обнаружено достоверное снижение их значений, при этом в большей мере (р<0,01) уменьшилось содержание Т-лимфоцитов-хелперов (СБ4+) и в меньшей (р<0,05) - ци-тотоксических лимфоцитов (С08+). Иммунорегуляторный индекс (С04/СБ8) у девушек с рецидивом кровотечения в среднем составил 1,54±0,03 против 1,78±0,06 в контрольной группе (р<0,05). Если при дебюте МК ПП относительное и абсолютное количество клеток, экспрессирующих на своей поверхности С072+ молекулы, существенно не изменялось, то при рецидиве средние значения (11,06±0,38% и 0,14±0,02х10 9/л соотв.) были ниже (р<0,05) аналогичного показателя, полученного у здоровых девушек (14,12±0,44% и 0,19±0,01х10 9/л соотв.). Уровни ^ А, \% М, ^ в, ^ Е и ЦИК при дебюте МК ПП не имели тенденции к статистически значимым (р>0,05) изменениям по сравнению с контрольной группой. При рецидиве кровотечения отмечено достоверное (р<0,05) снижение значений ^ А, ^ М и в относительно аналогичных показателей здоровых девушек и пациенток с дебютом МК ПП.

У больных МК ПП с развитием железодефицитной анемии изменения в иммунном гомеостазе носили более выраженный характер. Зарегистрировано достоверно (р<0,05) меньшее абсолютное и относительное количество лимфоцитов при всех степенях анемического синдрома, по сравнению с контрольной. Имело место снижение абсолютного и относительного числа СЭЗ+ -лимфоцитов и их субпопуляций - С04+ и СБ8+ - лимфоцитов (р<0,001). При оценке иммунорегуляторного индекса у больных железодефицитной анемией

выявлено достоверное его падение по сравнению с контрольной группой преимущественно за счет уменьшения числа Т-хелперов (р<0,05), что может свидетельствовать о нарушении кооперации между Т- и В-лимфоцитами в иммунном ответе [Хаитов P.M., 2001]. Степень депрессии клеточного звена иммунитета коррелировала со степенью выраженности анемического синдрома. Например, абсолютное число CD3+ -лимфоцитов было ниже в 1,5 раза при железодефицитной анемии легкой степени, в 1,8 раза - при средней, в 3 раза - при тяжелой по сравнению с таковыми у здоровых девушек. При оценке уровней субпопуляций Т-лимфоцитов у лиц с ЖДА также отмечалась корреляция (г=0,81, р<0,05) степени снижения CD4+ - и CD8+ - лимфоцитов со степенью выраженности анемического синдрома. Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о выраженной депрессии Т-клеточного звена иммунитета, коррелирующей (г>0,7; р<0,05) со степенью выраженности анемического синдрома (рис. 6).

0 Контрольная группа (п=80) □ Группа МКПП (дебют) (п=76)

В Группа МК ПП (рецидив) (п=50) И Группа МКПП с ЖДА лёгкой ст. (п=128)

ВГруппа МК ПП с ЖДА средней ст. (п=132) ШГруппа МКПП с ЖДА тяжёлой ст. (п=124)

*- достоверное отличие (р< 0,05) по сравнению с контрольной группой

Рисунок 6. Показатели клеточного иммунитета у пациенток с МК ПП

При дебюте МК ПП не выявлены значимые (р>0,05) изменения показателей гуморального иммунитета относительно контрольных значений, однако тенденция к их снижению наблюдается. Напротив, при рецидивирующем течении МК ПП, когда кровопотеря носит хронический характер, отмечено достоверное (р<0,05) снижение А , ^ М и в, что указывает на несостоятельность компенсаторных возможностей системы иммунитета и формирование иммунодефицита у пациенток с МК ПП ещё до развития ЖДА. При

исследовании иммуноглобулинов у больных МК ПП с развитием ЖДА установлено, что содержание А , 1$ М и в было достоверно низким по сравнению с их уровнем в контрольной группе (р<0,05), а уровни 1§ Е и ЦИК не отличались от таковых у практически здоровых девушек (р>0,05) (рис. 7).

100

0Контрольная группа <п=80)

0 Группа МКПП (дебют) (п=76)

В Группа МКПП (рецидив) (п=50)

ШМК ПП с ЖДА лёгкой степени (п=128)

0 МК ПП с ЖДА средней степени (п=132)

!д А, г/л 1д М, г/л 1д С, г/л 1д Е, г/л ЦИК, усл.

ед.

*- достоверное отличие (р< 0,05) по сравнению с контрольной группой

□ МК ПП с ЖДА тяжелой степени (п=124)

Рисунок 7. Показатели гуморального иммунитета у пациенток с МК ПП

У пациенток с МК ПП выявлен выраженный дисбаланс в секреции дискриминантных цитокинов и экспрессии лимфоцитами соответствующих им рецепторов. Доминирующую позицию среди неспецифических защитных реакций иммунной системы занимает IFNy [Кузнецов В.П., 1998; Фрейдлин И.С., 1999; Samuel С. Е., 2001]. В процессе исследования были получены результаты, демонстрирующие значительное (р<0,05) снижение спонтанной и ФГА-стимулированной IFNy-продуцирующей способности мононуклеаров у всех пациенток с МК ПП, особенно при развитии анемии. Полученные данные свидетельствуют о достаточно низких резервных способностях Thl-лимфоцитов продуцировать данный цитокин при МК ПП. Оценка способности мононуклеаров секретировать IL2 показала, что у всех пациенток с МК ПП (как без, так и с развитием анемии) снижалась ФГА-индуцированная продукция этого интерлейкина (р<0,01), что демонстрирует истощение секреторного потенциала иммунокомпетентных клеток [Кетлинский С.А., 2002]. Уровень конституционального синтеза практически не отличался от нормы только у пациенток с дебютом МК ПП (без ЖДА) (рис. 8).

юоо

ШКонтрольная группа(п=80)

□ Группа МК ПП (дебют) (п=76)

□ Группа МКПП (рецидив) (п=50)

Э Группа МК ПП с ЖДА лёгкой ст. (п=128)

ИГруппаМКППс ЖДА средней ст. (п=132)

ИГруппаМКППс жДа тяжелой ст. (п=124)

*- достоверное отличие (р< 0,05) по сравнению с контрольной группой Рисунок 8. Продукция ТЫ-лимфоцитами периферической крови ЮТу и 1Ь2 у пациенток с МК ПП

Полученные при цитофлуориметрическом исследовании ШЫу-рецепторного аппарата данные демонстрируют достоверное снижение (р<0,05) способности как интактных, так и ФГА-стимулированных иммуно-компетентных клеток экспрессировать на поверхности Н-ЫуЯ у пациенток с МК ПП как без, так и с развитием ЖДА. Нами были выявлены положительные корреляционные связи между спонтанной продукцией 1Шу и уровнем ИТЧуЛ-положительных клеток у пациенток с МК ПП. Полученные результаты закономерны и при развитии анемии коррелируют (г=0,78, р<0,05) со степенью ее выраженности. При дебюте кровотечения зерегистрировано достоверное (р<0,05), по сравнению с контролем, снижение относительного содержания 1Ь2Я-несущих лимфоцитов. При рецидиве МК ПП и у пациенток с анемией выявлен факт снижения (р<0,05), по сравнению со здоровыми девушками, относительного и абсолютного содержания интактных, а также ФГА-стимулированных 1Ь2Я-несущих лимфоцитов. Результаты корреляционного анализа выявили отрицательные функциональные связи между ФГА-стимулированной продукцией 1Ь2 и ФГА-стимулированной экспрессией 1Ь2Я у данных пациенток (г=-0,79; р<0,05) (рис. 9).

if s

s

iß с

а с! S £ в

Яз « «

2 S i

% с X

О Контрольная группа (n=80)

0 Группа МК ПП (дебют) (п=76)

□ Группа МК ПП (рецидив) (п=50)

Ш Группа МК ПП с ЖДА лёгкой ст. (п^128)

В Группа МК ПП с ЖДА средней ст. (п=132)

□ Группа МК ПП с ЖДА тяжёлой ст. (п=124)

*- достоверное отличие (р< 0,05) по сравнению с контрольной группой Рисунок 9. Экспрессия рецепторов INFyR и IL2R лимфоцитами периферической крови у пациенток с МК ПП

Отмечено достоверное возрастание (р<0,05) базальной и ФГА-стимулированной продукции мононуклеарами IL4 у всех пациенток анализируемых групп, что, вероятно, связано с истощением 1Ь2-секреторного потенциала. Вместе с тем, повышенная продукция IL4 должна способствовать усилению экспрессии IL2R. Именно этим можно объяснить тот факт, что у пациенток с дебютом кровотечения выявлено повышение спонтанной и ФГА-стимулированной экспрессии IL2R, и напротив, при рецидивирующем течении МК ПП и при развитии ЖДА зарегистрировано достоверное (р<0,05) снижение экспрессии данного рецептора. Выявлена тенденция к уменьшению (р>0,05) доли IL4R-Hecyuj,Hx клеток в группе пациенток с МК ПП без ЖДА при дебюте кровотечения. При рецидиве МК ПП и у пациенток с анемией отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение доли IL4R+-клеток. Корреляционный анализ не выявил никаких положительных связей между базальной продукцией IL4 и численностью IL4R+-KneTOK у пациенток с ЖДА (г=-0,64). Разнонаправленное изменение 1Ь4-продуцирующей и IL4-экспрессирующей способностей иммуноцитов не может демонстрировать превалирование ТЬ2-пути иммунного ответа [Фрейдлин И.С., 2001]. При изучении конституциональной и индуцированной продукции ILIO иммуноком-петентными клетками были зарегистрированы существенные изменения исследуемых показателей только у пациенток с развитием ЖДА тяжёлой степени.

Таким образом, при детальном анализе иммунных статусов обследованных пациенток можно говорить о наличии при МК ПТТ как без, так и с развитием ЖДА иммунологической недостаточности, которая по генезу является вторичной комбинированного типа. При этом зарегистрированы Т-клеточные изменения и гуморальные нарушения, причины и механизмы развития которых связаны с дисбалансом цитокинового профиля. Наличие анемии при МК ПП характеризовалось дефектом Т-клеточного звена иммунитета, следствием которого явился выявленный дисбаланс продукции и экспрессии рецепторов цитокинов с про- (IL2, INFy) и противовоспалительными (IL4, ILIO) свойствами. Настоящее исследование выявило у пациенток с ЖДА при МК ПП снижение продукции прововоспалительного цитокина - IFNy и клеток, несущих аналогичные рецепторы, а также угнетение продукции мононуклеарами IL2, сопровождавшееся уменьшением численности 1Ь2Я-позитивных лимфоцитов (р<0,05). При этом продукция цитокина Th-2 пути иммунного ответа - IL4, напротив, увеличивалась у всех пациенток с ЖДА, а продукция ILIO уменьшалась только у пациенток с тяжёлой степенью анемии (р<0,05). Доля имму-нокомпетентных клеток, несущих рецепторы к IL4 и ILIO, уменьшалась по мере утяжеления анемического синдрома (г=0,94; р<0,05).

Общий адаптационный синдром при маточных кровотечениях пубертатного периода. Достоверные (р<0,05) изменения формулы белой крови наблюдались при МК ПП, осложнённых развитием анемии. Нейтрофилёз и лимфопения статистически значимо (р<0,05) превышали таковые контрольной группы. Фазы общего адаптационного синдрома у здоровых девушек без нарушения менструальной функции характеризовались реакциями тренировки и активации. В группе с рецидивирующим течением МК ПП для 57% пациенток была свойственна реакция стресса (рис. 10).

¡Хронический стресс

ЕЗ Острый стресс

□ Реакции тренировки и активации

^ 'Ъу.

чЧЧЛЛ

Ч-

XX ч %

X.

Рисунок 10. Распределение адаптационных реакций (в %) у пациенток с МК ПП

При МК ПП с развитием анемии имели место и увеличивались в числе по мере утяжеления ЖДА (г=0,82; р<0,05) патологические реакции, сопровождающиеся наличием стадии стресса, что доказывает факт принадлежности изучаемой патологии к дисадаптозу.

Состояние вегетативной нервной системы при маточных кровотечениях пубертатного периода. При дебюте кровотечения были выявлены тенденции (р>0,05) к снижению парасимпатической регуляции и повышению влияния симпатического отдела ВНС на сердечно-сосудистую систему. При рецидивирующем течении заболевания отмечено усиление влияния симпатического отдела нервной системы, что проявилось в уже достоверном (р<0,05) увеличении показателей, характеризующих симпатикотонию (индекс Кердо, АМо, ИН), и снижении параметров парасимпатического отдела (Мо, ВегР). Всё это свидетельствует о повышении реактивности ВНС при МК ПП (рис. 11).

Индекс напряжения, усл. ед.

Вариационный размах, сек

шшшшшжшжшттш^'

Амплитуда моды, %

Мода, сек

Индекс Кердо, усл. ед.

ЕЗ Контрольная группа (п=80)

О Группа МК ПП (дебют) (п=76)

Е9 Группа МК ПП (рецидив) (п=50)

0 Группа МК ПП с ЖДА лёгкой ст. (п=128)

Ш Группа МКППсЖДА средней ст. (п=132)

В Группа МКППсЖДА тяжёлой ст. (п=124)

0,01 0,1 1 10 100 1000

*- достоверное отличие (р< 0,05) по сравнению с контрольной группой

Рисунок 11. Состояние вегетативной нервной системы у пациенток с МК ПП

При МК ПП с развитием анемии при всех степенях тяжести наблюдали однонаправленные изменения параметров, характеризующих состояние вегетативной нервной системы. В динамике развития анемического синдрома было выявлено нарастание симпатикотонии, которая достигала максимального уровня при ЖДА тяжёлой степени (рис. 12).

Рисунок 12. Распределение (в %) пациенток с МК ПП в зависимости от состояния тонуса ВНС по данным КИГ

Гиперсимпатикотония свидетельствует о напряжении компенсаторных механизмов и низких адаптационных возможностях организма [Вейн A.M., 2003], что клинически проявляется симптомами выраженности синдрома ВСД у обследованных девочек-подростков при проведении их анкетирования (г>0,7).

Состояние систем жизнеобеспечения у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. С целью изучения причинно-следственных взаимоотношений анализируемых гомеостатов организма девушек, страдающих МК ПП, был проведён корреляционный анализ. Для подтверждения взаимосвязи признаков применялся метод логистической регрессии и проводился расчёт отношений шансов. Для наглядной оценки структуры межсистемных связей были построены матрицы корреляционных зависимостей при каждом варианте течения заболевания.

У здоровых девушек без нарушения менструальной функции отмечалось наличие межсистемных отношений, осуществляемых преимущественно по типу обратной связи, что говорит о достаточной самостоятельности и автономности функционирования основных гомеостатов в условиях здоровья [Гольдберг Е.Д. и соавт., 1998] подростка, без доминирующего регуляторно-го влияния ВНС.

Создание оптимальных условий для функционирования организма девушки в период дебюта МК ПП обеспечивается «жёсткой» структурой корреляционных связей и централизацией управления функциями нижележащих систем гомеостаза. В отличие от здоровых девушек, гомеостаз обеспечивается в основном за счёт положительных корреляционных связей (27). Число и качество взаимозависимостей у пациенток с дебютом МК ПП характеризуют отсутствие выраженного «напряжения» в исследованных системах.

Нарастание числа корреляционных связей между анализируемыми го-меостатами с преобладанием межсистемных отношений по типу положительной связи при рецидивирующем течении заболевания можно объяснить формированием состояния латентного дефицита железа и, следовательно, развитием феномена гипоксии, который сопровождается чрезвычайным напряжением всех защитных сил организма. В первую очередь это обеспечивается централизацией регуляции системы жизнеобеспечения. Подтверждением этого выступает инверсия в сторону выраженного преобладания положительных корреляционных связей между параметрами ВНС и другими гомео-статами. На важную роль гиперэстрогенемии при рецидивирующем течении МК ПП указывает количество взаимосвязей этого параметра со всеми звеньями гомеостаза. Кроме того, наличие практически только прямых связей между половыми гормонами и ВНС, периферической кровью и иммунитетом свидетельствует об активном участии этой оперативной системы в патогенезе заболевания.

Отличия в организации межсистемных взаимодействий при ЖДА лёгкой степени заключаются в увеличении «жёсткости» структуры, усилении связей между иммунитетом и периферической кровью и появлении новых зависимостей между иммунитетом и половыми стероидами. Эти изменения свидетельствуют об определённых нарушениях гормонального и иммунологического статусов при развитии анемии.

Снижение числа отрицательных взаимосвязей между половыми гормонами и системой иммунитета, а главное, их неучастие в поддержании баланса системы регуляции состояния периферической крови, выпадение контроля за гормональным фоном со стороны ВНС определяют всю совокупность нарушений в состоянии компенсаторно-приспособительных реакций организма девушки в условиях развития анемического синдрома при МК ПП. Структура межсистемных взаимодействий при средней степени ЖДА характеризуется выраженными качественными изменениями регуляторных влияний. Абсолютный приоритет положительных коэффициентов корреляции приходится на ВНС, то есть в адаптации организма подростка присутствует явная неадекватность компенсаторно-приспособительных реакций. Выходит за рамки физиологической адекватности и наличие прямых положительных связей между половыми гормонами и параметрами системы иммунитета, периферической крови. Вероятно, эти прямые зависимости на фоне нарушений оперативных компенсаторно-приспособительных реакций представляют патофизиологическую основу развития частого и основного осложнения маточных кровотечений - железодефицитной анемии. В основе патологического течения МК ПП на фоне анемии тяжёлой степени лежат две основные причины: отсутствие автономности функционирования гормонального звена гомеостаза, что подтверждается числом корреляционных связей между исследуемыми гормонами и параметрами ВНС, и сохранение физиологически оправданного влияния ВНС и иммунитета на параметры эритропоэза, что находит отражение в значимых корреляционных связях между этими показателями (схема 2).

Схема 2. Матрица корреляционных зависимостей при МК ПП.

А - контрольная группа, В - дебют МК ПП, С - рецидив МК ПП, Б - МК ПП с ЖДА легкой степени, Е - МК ПП с ЖДА средней степени, К - МК ПП с ЖДА тяжелой степени

Примечание:- Положительная связь .......Отрицательная связь

Патогенетические аспекты маточных кровотечений пубертатного периода с развитием железодефицитной анемии

Схема 3. Патогенез МК ПП с развитием ЖДА

Вопросы патогенеза МК ПП до сих пор остаются до конца не изучены [Уварова Е.В., 2007]. Отсутствует целостное представление о механизмах

развития осложнённого анемией течения заболевания. При изучении особенностей формирования приспособительных реакций у пациенток, страдающих МК ПП, с позиции системного подхода выявлены связи данной патологии с нарушениями иммунологического статуса, гормонального гомеостаза и функционирования вегетативной нервной системы. Представленный взгляд на проблему патогенеза МК ПП, осложнённого развитием анемии, позволяет обосновать недостаточную эффективность традиционного лечения ЖДА препаратами железа. Применение препаратов железа восполняет дефицит эндогенного железа, который сформировался вследствие кровотечения, не влияя на другие значимые звенья патогенеза. Этим объясняется тот факт, что именно нарушения менструального цикла остаются основной причиной формирования железодефицитного состояния у девушек и женщин (схема 3).

Фармакологическая коррекция нарушений в системе крови и иммунитета при маточных кровотечениях пубертатного периода с применением препаратов сверхмалых доз антител. Все участники исследования принимали единую схему лечения основного заболевания. С целью нормализации менструальной функции и профилактики рецидива кровотечения применялся однофазный двухкомпонентный комбинированный оральный контрацептив (марвелон, «Органон»).

Патогенетически'обоснованный метод терапии МК ПП с использованием поэтама позволяет повысить эффективность фармакологической коррекции нарушений в системе крови. Включение поэтама в схему лечения анемии при МК ПП сопровождалось возрастанием в периферической крови содержания ретикулоцитов и эритроцитов, что свидетельствовало об активации эритроидного ростка гемопоэза. Поэтам нормализовал показатели сухой массы эритроцитов, их цитоархитектонику, повысил концентрацию сульф-гидрильных групп и липопротеинов в цитомембранах эритроцитов периферической крови (р<0,05). Лечение анемии на фоне МК ПП поэтамом совместно с препаратом железа в более ранние сроки нормализует количественные показатели эритрона, структурно-метаболический статус эритроцитов (цито-архитектоника, сухая масса, липопротеины и БН-группы цитомембран) и феррокинетические показатели периферической крови, чем при традиционном лечении только препаратом железа.

После курса лечения анемии препаратом железа в комплексе с анафе-роном детским отмечалась активация Т-клеточного звена иммунитета, что проявилось в достоверном (р<0,05) увеличении количества клеток, экспрес-сирующих СБЗ и С04-антигены, нормализации уровня СБ8+ и повышении иммунорегуляторного индекса. Уровни сывороточных иммуноглобулинов после курса терапии не отличались от показателей нормы. Выявлено, что анаферон детский регулирует цитокиновый ответ. Достоверно (р<0,05) зарегистрировано повышение спонтанной и ФГА-стимулированной продукции ТЫ-лимфоцитами периферической крови 1Ь2 и ЮТу и экспрессии рецепторов 1Ь2Я и ЮТу!*. лимфоцитами. Показатели спонтанной и ФГА-стимулированной продукции ТЬ2-лимфоцитами периферической крови 1Ь4 и

ILIO и экспрессия рецепторов IL4R и IL10R лимфоцитами в течение 3 недель приблизились к таковыми контрольной группы.

Сравнительное исследование предложенных схем антианемической терапии при МК ПП показало, что наилучший клинический результат был получен при применении препаратов СМД антител совместно с препаратом железа. При этом значительно (р<0,05) и в более ранние сроки возрасло количество ретикулоцитов и эритроцитов в периферической крови, нормализовались показатели среднего объёма эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, средней концентрации гемоглобина в эритроците, снизился анизоцитоз клеток (рис. 13).

HGB

RBC

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Ретикулоциты

............................................-.......................................

—'—J-" *

/ -

///* -к- \

/У- V'-"' \

•

2 4 6

Сывороточное железо

ДО лечения

Сывороточный ферритин

до 2 4 6

лечения

Рисунок 13. Показатели периферического звена эритрона и обмена железа

Дефицит железа в сыворотке и в депо купировался в более короткие сроки и имел лучшие конечные результаты также при совместном назначении препаратов железа и препаратов СМД антител. Выявлено более значимое (р<0,01) повышение концентрации сульфгидрильных групп и липопротеинов в цитомембранах эритроцитов периферической крови при совместном применении поэтама, анаферона детского и препарата железа, чем при других вариантах лечения (рис. 14).

Сульфгидрильные

0,45 X..............................Усл- ед-.......

группы,

Липопротеиновый комплекс, усл. ед.

до 2 4 6

лечения

-ф-ПЭ+А+Ж ~Ш~ ПЭ+Ж - А - А+Ж Ж 0 Контроль

Рисунок 14. Цитохимические показатели у пациенток с железодефицитной анемией при МК ГШ в зависимости от метода лечения

Улучшение мембранных структур эритроцитов индуцировало существенные изменения топографии поверхности клеток. Морфологическая перестройка эритроцитарной популяции проявлялась четким возрастанием числа дискоцитов и значимым снижением количества нежизнеспособных предге-молитических и дегенеративно измененных форм (р<0,05), что является весьма благоприятным прогностическим признаком в оценке эффективности антианемической терапии [Фишер Дж., 1997; 8ргак 2002] (рис. 15).

ПЭ+А+Ж Ж

И дегенеративные Ш предгемолитические ЕЗ переходные И дискоциты

Рисунок 15. Морфологическая характеристика эритроцитов периферической крови у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода в зависимости от варианта антианемической терапии по данным сканирующей электронной микроскопии

При комплексном применении препаратов СМД антител также наблюдалось значимое (р<0,05) повышение и нормализация абсолютного и относительного числа СЕ)3+ -, С04+ -, СБ8+ -, С072+ - лимфоцитов и иммунорегу-ляторного индекса. Особое внимание обращает на себя динамика состояния цитокинового профиля (рис. 16).

МРг Спонтанная, пг/мл

112 Спонтанная, пг/мл

л

"ЕР®1

до 2 4

лече(11»4 Спонтанная, пг/мл

ДО 2 4

леченйя10 Спонтанная, пг/мл

■ПЭ+А+Ж

Контроль

Рисунок 16. Спонтанная продукция ТЫ- и ТЬ2- лимфоцитами периферической крови цитокинов у пациенток с ЖДА при МК ПП в зависимости от варианта антианемической терапии

При дополнительном назначении к препарату железа поэтама и анафе-рона детского происходило повышение продукции основных цитокинов ТЫ-и ТИ2-лимфоцитами и экспрессии цитокинчувствительных рецепторов (рис. 17).

Таким образом, совместное назначение препаратов СМД антител и препарата железа в более ранние сроки (при лёгкой степени ЖДА через 2, при средней степени - через 4, при тяжёлой степени - через 6 недель) нормализует показатели эритрона и феррокинетические показатели периферической крови, в том числе за счёт положительного влияния на метаболический и структурный статус эритроцитов, а также баланс основных цитокинов и степень экспрессии цитокинчувствительных рецепторов лимфоцитов.

35 30 25 20 15 10 5 О

40 35 30 25 20 15 10 5 0

[ЫРуЯ Спонтанная, пг/мл %

2 4 6

И.4Й Спонтанная, пг/мл %

до лечения

до лечения

ОЙ Спонтанная, пг/мл %

ПЭ+А+Ж

«6 до

лечения

ПЭ+Ж -Л- А+Ж —х—Ж

# Контроль

Рисунок 17. Спонтанная экспрессия рецепторов ТЫ- и ТЬ2- лимфоцитами периферической крови к цитокинам у пациенток с ЖДА при МК ПП в зависимости от варианта антианемической терапии

Состояние вегетативной нервной системы и общего адаптационного синдрома при комплексном применении препаратов сверхмалых доз антител в антианемической терапии маточных кровотечений пубертатного периода. При комплексном применении препаратов СМД антител дополнительно к препарату железа зарегистрировано достоверное (р<0,05) снижение значений индекса Кердо, увеличение значений Мо и ВР, снижение АМо и ИН, что указывает на повышение активности парасимпатического отдела ВНС и активацию автономного контура регуляции (р<0,05). После лечения в группе пациенток с монотерапией препаратом железа было отмечено только достоверное (р<0,05) снижение индекса Кердо и индекса напряжения, однако тонус симпатического отдела нервной системы также сохранялся достоверно высоким (р<0,05). Восстановление физиологической реактивности ВНС после лечения с применением препаратов СМД антител отражает повышение адаптивных возможностей организма подростка и значительно уменьшает риск срыва адаптационных механизмов (рис. 18).

Мода, сек

Амплитуда моды, %

До лечения 2 4 6

0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

Вариационный размах, сек

2

71

Индекс напряжения, усл. ед.

До

-ПЭ+А+Ж -Е-ПЭ+Ж -Л-А+Ж ~*~Ж • Контроль

Рисунок 18. Показатели, характеризующие состояние вегетативной нервной системы у пациенток с ЖДА при МК ПП в зависимости от варианта антианемической терапии

Структура межсистемных взаимодействий при комплексном применении препаратов сверхмалых доз антител в антианемической терапии маточных кровотечений пубертатного периода. При совместном назначении поэтама и анаферона детского дополнительно к препарату железа после курса терапии наблюдалось восстановление количества взаимозависимостей, которое практически соответствует корреляционной структуре группы здоровых девушек. Восстановилось регулирующее влияние вегетативной нервной системы на функционирование системы эритрона и иммунитета. Основные гормоны гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы включаются во взаимодействие с системами иммунитета и периферической крови под контролем ВНС. В этом варианте терапии основная регуляция гомеостатов обеспечивается системой иммунитета, что отражает возрастание числа значимых коэффициентов корреляции между параметрами иммунитета и другими анализируемыми системами. При антианемической терапии с использованием только препарата железа в матрице корреляционных зависимостей между гомеостатами осталось превалирование положительных корреляционных связей (схема 4).

Схема 4. Матрица корреляционных зависимостей при комплексном применении СМД антител в антианемической терапии МК ГШ Примечание: - Положительная связь ------- Отрицательная связь

Применение препаратов СМД антител повышает адаптивные возможности организма подростка и значительно уменьшает риск срыва адаптационных механизмов, так как количество пациенток с физиологическими реакциями тренировки и активации к концу исследования достоверно (р<0,05) приблизилось к значениям контрольной группы. На фоне приёма поэтама и анаферона детского определялось достоверное (р<0,05) снижение реакций острого и хронического стресса во всех группах больных. К окончанию курса лечения у большинства пациенток, принимавших монотерапию препаратом железа, регистрировалось наличие реакций стресса (60-85%).

Таким образом, комплексное применение СМД антител и препарата железа повышает уровень качества лечения пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода, осложнёнными развитием железодефицит-ной анемии. При анализе отдалённых результатов лечения (через 1 год) у пациенток, применявших препараты СМД антител, не зарегистрировано наличие железодефицитной анемии и латентного дефицита железа. Рецидивы маточных кровотечений были только у 5% пациенток. При лечении анемии только препаратом железа рецидивы кровотечений регистрировались у 80%, а наличие железодефицитной анемии выявлено у 52% и латентного дефицита железа - у 37% девушек. Предлагаемые новые, патогенетически обоснованные, способы антианемической терапии при МК ПП не только высокоэффективны, но и абсолютно безопасны для организма подростка.

выводы

1. У пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода и развитием железодефицитной анемии наблюдается прямая зависимость между развитием данного осложнения и патологическим течением антенатального периода, высоким инфекционным индексом, частотой соматической патологии, а также гормональным фоном во время кровотечения.

2. Маточные кровотечения пубертатного периода индуцируют развитие изменений метаболического и морфологического статуса зрелых эритроцитов, что проявляется снижением сульфгидрильных групп и липопротеидных комплексов в цитомембранах, уменьшением средней величины сухой массы эритроцитов и возрастанием количества функционально неполноценных трансформированных форм эритроцитов, находящихся на различных стадиях дегенерации. Наиболее существенное нарушение структурно-метаболического статуса эритроцитов наблюдается при рецидивирующем течении заболевания, а также при кровотечениях на фоне гиперэстрогенемии.

3. Морфологическая, метаболическая и функциональная дестабилизация циркулирующих эритроцитов периферической крови при анемии на фоне МК ПП носит однотипный характер. Степень выявленных нарушений поверхностной архитектоники эритроцитов, их сухой массы, липопротеидной композиции и содержания тиоловых соединений их цитомембран возрастает по мере усугубления тяжести анемии.

4. Для пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода как без, так и с развитием железодефицитной анемии характерно наличие вторичной иммунологической недостаточности комбинированного типа, которая характеризуется уменьшением в периферической крови числа Т-хелперов, наряду со снижением Т-клеточной активности, формированием гуморальных нарушений в виде уменьшения количества В- лимфоцитов и снижения синтеза основных классов иммуноглобулинов А, М, 1§ й).

5. Механизмы изменения межклеточной кооперации иммунокомпетент-ных клеток при маточных кровотечениях пубертатного периода как без, так и с развитием железодефицитной анемии сопряжены с выраженным нарушением продукции мононуклеарами ключевых иммунорегуляторных цитокинов ЮТу, 1Ь2, 1Ь4, 1Ы0 и презентации на лимфоцитах комплементарных им рецепторов ЮТуЯ, 1Ь211, 1Ь4Я, ПЛОИ. Изменения системы иммунитета являются однонаправленными и усугубляются с усилением тяжести анемического синдрома.

6. При рецидивирующем течении маточных кровотечений пубертатного периода и при развитии железодефицитной анемии отмечается усиление активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, что прояви-ляется в значимом увеличении показателей, характеризующих симпатикото-нию (индекс Кердо, амплитуда моды, индекс напряжения), и в снижении величин параметров, отражающих влияние парасимпатического отдела (мода, вегетативное равновесие).

7. Наличие и степень выраженности железодефицитной анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода сопряжены с иммуноло-

гической недостаточностью, гиперэстрогеновым типом кровотечения, изменением тонуса и реактивности вегетативной нервной системы, физиологически затратными фазами общего адаптационного синдрома.

8. Использование препарата сверхмалых доз антител к эритропоэтину при терапии анемии на фоне маточных кровотечений пубертатного периода нормализует количественные показатели эритрона, структурно - метаболический статус эритроцитов (цитоархитектоника, сухая масса, липопротеины и 8Н- группы цитомембран) и феррокинетические показатели периферической крови в более ранние сроки, чем при традиционном лечении только препаратом железа.

9. Использование препарата сверхмалых доз антител к интерферону гамма при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием анемии способствует значимой активации Т-клеточного звена иммунитета и регулирует цитокиновый ответ в виде повышения спонтанной и ФГА-стимулированной продукции ЮТу, 1Ь2 и экспрессии рецепторов ШРуЯ, 1Ь211 лимфоцитами, а также нормализации продукции 1Ь4, ИЛ0 и экспрессии лимфоцитами цитокинчувствительных рецепторов 1Ь4Я и 1Ы(Ж.

10. Комплексное назначение препаратов сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский) с препаратом железа позитивно сказывается на мор-фо-функциональном состоянии периферического звена эритрона, нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета в том числе за счет влияния на цитокиновый профиль и экспрессию лимфоцитами цитокинчувствительных рецепторов, оптимизирует реактивность вегетативной нервной системы, повышает адаптивные возможности организма девочки-подростка.

11. Комплексная антианемическая терапия с применением препаратов сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский) при маточных кровотечениях пубертатного периода является патогенетически обоснованной и существенно повышает эффективность терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования варианта течения маточных кровотечений пубертатного периода следует учитывать наличие у пациентки патологического течения антенатального периода, частоту и характер соматической патологии, а также гормональный фон во время кровотечения.

2. При маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием железо-дефицитной анемии для повышения эффективности и качества лечения рекомендуется дополнительно к препарату железа назначать препараты сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский).

3. Препарат сверхмалых доз антител к эритропоэтину (поэтам) следует назначать дополнительно к препарату железа в дозе по 1 таблетке 3 раза в день при продолжительности курса 2 недели при лёгкой, 4 недели - при средней и 6 недель - при тяжёлой степени анемии.

4. Препарат сверхмалых доз антител к интерферону-гамма (анаферон детский) следует назначать дополнительно к препарату железа в дозе по 1 таблетке 3 раза в день при продолжительности курса 3 недели независимо от степени анемии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендованных Президиумом ВАК РФ

1. Особенности иммунного ответа при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронического описторхоза / И.Д. Евтушенко, Л.С. Сотни-кова, Ю.В. Оккель и др // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск, 2006. - №1. - С. 58-63.

2. Состояние периферического звена эритрона при маточных кровотечениях пубертатного периода / И.Д. Евтушенко, Л.С. Сотникова, Н.М. Шевцова и др // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск, 2006.-№1.-С. 63-68.

3. Особенности иммунного статуса при маточных кровотечениях пубертатного периода / Л.С. Сотникова, Е.Ю. Шерстобоев, Ю.В. Оккель и др. // Вестник Уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург, 2006. -№3 (13). - С.79-82.

4. Клиническое исследование эффективности поэтама в качестве средства лечения анемического синдрома при маточных кровотечениях пубертатного периода / Л.С. Сотникова, Е.В. Абрамова, Н.М. Шевцова и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - Москва, 2006. - Том 142, №7. -С.70-74.

5. Структурно-метаболический статус эритроцитов у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода / Л.С. Сотникова, Н.М. Шевцова, В.В. Жданов и др. // Бюллетень сибирской медицины. - Томск, 2007. - Том 6, №2. - С.70-74 (принято в печать от 3.07.2006).

6. Состояние периферического звена эритрона при маточных кровотечениях пубертатного периода в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы / Л.С. Сотникова, Н.М. Шевцова, A.M. Дыгай и др. // Бюллетень сибирской медицины. - Томск, 2007. - Том 6, №4. - С.46-51 (принято в печать от 15.12.2006).

7. Применение анаферона детского в терапии анемии тяжёлой степени при маточных кровотечениях пубертатного периода / Л.С. Сотникова, Е.Ю. Шерстобоев, Ю.В. Оккель и др. // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - Новосибирск, 2007. - №3. - с.175-179.

Статьи в других медико-биологических журналах и работы, опубликованные в материалах международных, общероссийских, региональных конференций и симпозиумов

8. Стрелис, Л.С. Эхографическая картина половых органов при ювенильных маточных кровотечениях / Л.С. Стрелис, В.П. Болотова, Н.М. Кондратьева // Материалы региональной научной конференции «Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике».- Томск, 1999. - С. 14-15.

9. Майборода, И.Б. Гинекологическая заболеваемость детей и подростков г. Томска по данным профилактического осмотра / И.Б. Майборода, Л.С. Стрелис, Х.И. Даудова, И.Б. Любарова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии,- Выпуск 10,- Красноярск, 2003.- С.415-417.

10. Стрелис, Л.С. Гинекологическая заболеваемость детей и подростков, имеющих патологию органов дыхания / Л.С. Стрелис, Х.И. Даудова, И.Б.

Любарова, И.Б. Майборода // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии,- Выпуск 10.- Красноярск, 2003.- С.495-498.

11. Кондрашова, Т.И. Патология крови у девушек-подростков, страдающих ювенильными маточными кровотечениями на фоне хронического описторхо-за / Т.И. Кондрашова, Л.С. Стрелис, Ю.В. Оккель // Сборник статей по материалам V конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». -Томск, 2004. - С.247-248.

12. Стрелис, Л.С. Особенности течения ювенильных маточных кровотечений на фоне хронического описторхоза / Л.С. Стрелис, Т.И. Кондрашова, Ю.В. Оккель // Сборник статей по материалам V конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2004. - С.261.

13. Особенности течения ювенильных маточных кровотечений у девочек-подростков, страдающих описторхозом Л.С. Стрелис, Ю.В. Оккель, Т.И. Кондрашова, И.Д. Евтушенко // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».- Москва, 2004,- С. 491.

14. Стрелис, Л.С. Клиника ювенильных маточных кровотечений на фоне хронического описторхоза // Л.С. Стрелис, Ю.В. Оккель «Репродуктивное здоровье детей и подростков» Материалы юбилейной конференции, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета.-Барнаул, 2004. - С.129-131.

15. Стрелис, Л.С. Эритрон и система гемостаза при ювенильных маточных кровотечений на фоне хронического описторхоза / Л.С. Стрелис, Т.И. Кондрашова // «Репродуктивное здоровье детей и подростков» Материалы юбилейной конференции, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета.- Барнаул, 2004. - С. 131-133.

16. Стрелис, Л.С. Состояние системы гемостаза при ювенильных маточных кровотечений на фоне хронического описторхоза/ Л.С. Стрелис, Т.И. Кондрашова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии.- Выпуск И.Красноярск, 2004.- С.472-473.

17. Стрелис, Л.С. Ювенильные маточные кровотечения на фоне хронического описторхоза / Л.С. Стрелис, Ю.В. Оккель // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии.- Выпуск 11.- Красноярск, 2004.- С.474-475.

18. Терапия маточных кровотечений пубертатного периода при хроническом описторхозе / Л.С. Сотникова, И.Д. Евтушенко, Ю.В. Оккель, Т.И. Кондрашова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии,- Выпуск 12,-Красноярск, 2005.- С.484-485.

19. Сотникова, Л.С. Клинические особенности лечения анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронического описторхоза / Л.С. Сотникова, Т.И. Кондрашова, Е.В. Абрамова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии.- Выпуск 12.-Красноярск, 2005.- С.486-487.

20. Кондрашова, Т.И. Клинические особенности лечения анемии при ювенильных кровотечениях на фоне описторхоза / Т.И. Кондрашова, Л.С. Сотникова // Сборник статей по материалам VI конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2005. - С.63.

21. Сотникова, JI.C. Терапия ювенильных маточных кровотечений при хроническом описторхозе / Л.С. Сотникова, Ю.В. Оккель, Т.И. Кондрашова // Сборник статей по материалам VI конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2005. - С.67-68.

22. Оккель, Ю.В. Иммунологические нарушения при анемии на фоне маточных кровотечений пубертатного периода / Ю.В. Оккель, Л..С. Сотникова // Сборник статей по материалам VII конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2006. - С.85-86.

23. Сотникова, Л.С. Применение анаферона при иммунологических нарушениях на фоне маточных кровотечений пубертатного периода / Л.С. Сотникова, Ю.В. Оккель // Сборник статей по материалам VII конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2006. - С.89.

24. Сидорова, М.М. Клинические особенности анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронического описторхоза / М.М. Сидорова, Л.С. Сотникова // Сборник статей по материалам VII конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2006. - С.88.

25. Сотникова, Л.С. Применение поэтама при анемии на фоне маточных кровотечений пубертатного периода / Л.С. Сотникова, М.М. Сидорова // Сборник статей по материалам VII конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2006. - С.90.

26. Клиническое исследование эффективности поэтама при анемии на фоне маточных кровотечений пубертатного периода / Л.С. Сотникова, Е.В. Абрамова, Н.М. Шевцова и др // ХШ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). - Москва, 2006. - С. 289.

27. Клиническое исследование эффективности анаферона при иммунологических нарушениях на фоне маточных кровотечений пубертатного периода / Л.С. Сотникова, Е.Ю. Шерстобоев, Ю.В. Оккель // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). - Москва, 2006. - С. 289.

28. Иммунологические нарушения при анемии на фоне маточных кровотечений пубертатного периода / Ю.В. Оккель, Л.С. Сотникова, Е.Ю. Шерстобоев и др. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» (сборник статей). - Барнаул, 2006.- С. 70.

29. Применение препарата антител к интерферону гамма при иммунологических нарушениях на фоне маточных кровотечений пубертатного периода / Л.С. Сотникова, Е.Ю. Шерстобоев, Ю.В. Оккель и др. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» (сборник статей). - Барнаул, 2006,- С. 77-78.

30. Применение препарата антител к эритропоэтину в антианемической терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода / Л.С. Сотникова, Н.М. Шевцова, М.М. Сидорова и др. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуаль-

ные вопросы в акушерско-гинекологической практике» (сборник статей). -Барнаул, 2006.- С. 78-79.

31. Чубченко, C.B. Результаты психодиагностического обследования пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода / C.B. Чубченко, А.Н. Корнетов, JT.C. Сотникова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» (сборник статей). -Барнаул, 2006.-С. 80-81.

32. Ультразвуковая диагностика внутренних половых органов у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода с развитием анемии / Н.М. Кондратьева, Л.С. Сотникова, М.М. Сидорова, Ю.В. Оккель // Материалы IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (сборник статей). - Томск, 2006. - С. 169171.

33. Кондратьева, Н.М. Эхографические параметры состояния внутренних половых органов у органов у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода / Н.М. Кондратьева, JI.C. Сотникова, Е.М. Жукова // Материалы IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (сборник статей). - Томск, 2006. - С.171-175.

34. Состояние эритрона у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода / И.Д. Евтушенко, JI.C. Сотникова, Н.М. Шевцова и др. // Материалы VIII всероссийского форума «Мать и дитя» (сборник статей). - Москва, 2006. - С. 384-385.

35. Клинические особенности анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне описторхоза / JI.C. Сотникова, И.Д. Евтушенко, Ю.В. Оккель, Т.И. Кондрашова // Материалы VIII всероссийского форума «Мать и дитя» (сборник статей). - Москва, 2006. - С. 521-522.

36. Особенности иммунного статуса и продукции цитокинов при маточных кровотечениях пубертатного периода / JI.C. Сотникова, Е.Ю. Шерстобоев, Ю.В. Оккель и др // Материалы VIII всероссийского форума «Мать и дитя» (сборник статей). - Москва, 2006. - С.522-523.

37. Сотникова, Л.С. Особенности цитокинового профиля при маточных кровотечениях пубертатного периода / Л.С. Сотникова // Бюллетень Волгоградского Научного центра РАМН. - Волгоград, 2007. - №1. - С. 34-37.

38. Сотникова, Л.С. Структурно-метаболический статус эритроцитов при маточных кровотечениях пубертатного периода в зависимости от гормонального фона / Л.С. Сотникова // Бюллетень Волгоградского Научного центра РАМН. - Волгоград, 2007. - №1. - С. 37-40.

39. Сотникова, Л.С. Особенности иммунного статуса при маточных кровотечениях пубертатного периода / Л.С. Сотникова // Вестник Кузбасского научного центра. - Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Кемерово, 2007. - С. 320-322.

40. Сотникова, Л.С. Особенности состояния эритрона при маточных кровотечениях пубертатного периода / Л.С. Сотникова // Вестник Кузбасского науч-

ного центра. - Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Кемерово, 2007. - С. 323-326.

41. Сотникова, Л.С. Особенности цитокинового профиля у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода / Л.С. Сотникова, И.Д. Евтушенко // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Красноярск, 2007. -С. 250-253.

42. Сотникова, Л.С. Особенности состояния вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса при маточных кровотечениях пубертатного периода / Л.С. Сотникова, C.B. Чубченко // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Красноярск, 2007. - С. 254 - 258.

43. Сотникова, Л.С. Состояние эритрона у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода / Л.С. Сотникова, И.Д. Евтушенко, Н.М. Шевцова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Красноярск, 2007. -С. 258-261.

44. Терапия анемии тяжёлой степени при маточных кровотечениях пубертатного периода с применением препарата сверхмалых доз антител к интерферону гамма / И,Д. Евтушенко, Л.С. Сотникова, Е.Ю. Шерстобоев и др. // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя - Казань» (сборник статей). - Казань, 2007. - С. 237-238.

45. Применение препарата сверхмалых доз антител к эритропоэтину в антианемической терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода / Л.С. Сотникова, Н.М. Шевцова, A.M. Дыгай и др. // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя - Казань» (сборник статей). - Казань, 2007.-С. 337-338.

46. Состояние вегетативной нервной системы и психосоциального статуса при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием анемии тяжёлой степени / C.B. Чубченко, Л.С. Сотникова, А.Н.Корнетов и др. // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя - Казань» (сборник статей). - Казань, 2007. - С. 361-362.

47. Состояние иммунитета при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронического описторхоза / И.Д. Евтушенко, Ю.В. Оккель, Л.С. Сотникова и др // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя - Казань» (сборник статей). - Казань, 2007. - С. 236 -237.

48. Сотникова, Л.С. Иммунологические нарушения при анемии на фоне маточных кровотечений пубертатного периода / Л.С. Сотникова // Науки о человеке. Сборник статей по материалам VII конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2007. - С.158-159.

49. Сотникова, Л.С. Состояние эритрона у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода / Л.С. Сотникова // Науки о человеке. Сборник статей по материалам VII конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2007. - С.159-160.

50. Сотникова, JI.C. Применение сверхмалых доз к эритропоэтину при маточных кровотечениях пубертатного периода / JI.C. Сотникова // Науки о человеке. Сборник статей по материалам VII конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2007. - С.234.

51. Сотникова, JI.C. Применение сверхмалых доз к интерферону при маточных кровотечениях пубертатного периода / JT.C. Сотникова // Науки о человеке. Сборник статей по материалам VII конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2007. - С.234-235.

52. Сотникова, JI.C. Психосоциальный статус и тонус вегетативной нервной системы при маточных кровотечениях пубертатного периода / JI.C. Сотникова, С.В. Чубченко // Науки о человеке. Сборник статей по материалам VII конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2007. - С.254-255.

53. Сотникова, JI.C. Структурно-метаболический статус эритроцитов у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне опистор-хоза / JI.C. Сотникова, В.В. Жданов, М.М. Сидорова // Вестник перинатоло-гии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2007. - Выпуск 14,- С.386-391.

54. Сотникова, JI.C. Состояние иммунного ответа у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне описторхоза / Л.С. Сотникова, Е.Ю. Шерстобоев, Ю.В. Оккель // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2007. - Выпуск 14,- С.379-385.

55. Комплексное лечение железодефицитной анемии у девушек с маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне хронического описторхоза / И.Д. Евтушенко, М.М. Сидорова, Л.С. Сотникова, A.M. Дыгай // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Красноярск, 2008. - С. 20-25.

56. Цитокиновый статус у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода / И.Д. Евтушенко, A.M. Дыгай, Л.С. Сотникова и др. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Красноярск, 2008. - С. 25-28.

57. Особенности лечения железодефицитной анемии у девушек с маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне хронического описторхоза

/ И.Д. Евтушенко, М.М. Сидорова, Л.С. Сотникова, A.M. Дыгай // Бюллетень сибирской медицины. - Томск, 2008. - Том 7, №2. - С. 29-34.

Патенты РФ

58. Патент №2318524 «Способ лечения хронической постгеморрагической железодефицитной анемии у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода» (с применением поэтама). Опубликовано Бюл. №7, 2008. -С. 8.

59. Патент №2318538 «Способ лечения хронической постгеморрагической железодефицитной анемии у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода» (с применением анаферона детского). Опубликовано Бюл. №7, 2008. - С. 9.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

А+Ж - приём анаферона детского с препаратом железа

АМо - амплитуда моды

ВегР - вегетативное равновесие

ВНС - вегетативная нервная система

BP - вариационный размах

ВСД- вегетососудистая дистония

Е2 - эстрадиол

Ж - приём препарата железа

ЖДА - железодефицитная анемия

Ig - иммуноглобулин

IL- интерлейкин

IFNy - интерферон гамма

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МК ПП - маточные кровотечения пубертатного периода Мо - мода

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС - средняя корпускулярная концентрация гемоглобина в эритроците

MCV - средний объём эритроцита

ОАС - общий адаптационный синдром

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ПЭ+Ж - приём поэтама с препаратом железа

ПЭ+А+Ж - приём поэтама, анаферона детского с препаратом железа

RBC - красные кровяные клетки

RDW - ширина распределения эритроцитов по объёму

СМД - сверхмапые дозы

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин

ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭП - эритропоэтин

Тираж 100. Заказ № 777. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40