Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение исследования активности гуаниндезаминазы, гуанозиндезаминазы, гуанозинфосфорилазы, пуриннуклеозидфосфорилазы в сыворотке крови больных с ограниченными и системными фор

Направахрукописи

КУДРЯКОВ Ринат Шамельевич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ГУАНИНДЕЗАМИНАЗЫ, ГУАНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ, ГУАНОЗИНФОСФОРИЛАЗЫ, ПУРИВИУКЛЕОЗВДФОСФОРИЛАЗЫ В СЬГООРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ С ОГРАНИЧЕННЫМИ И СИСТЕМНЫМИ ФОРМАМИ СКЛЕРОДЕРМИИ И КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

14.00.39 — Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004 г.

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоградском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ИринаАлександровна Зборовская

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Юрьевич Родин

Доктор медицинских наук, профессор Петр Александрович Чижов

Ведущая организация:

Доктор медицинских наук,

профессорЛюдмилаЛеонидовна

Куличенко

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита состоится

2004 г. в

часов на заседа-

нии Диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1 ).

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А. Р. Бабаева

2,005-4

шю

90 й 3 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

До настоящего времени вопросы взаимосвязей между ограниченными и системными формами красной волчанки (KB) и склеродермии (СД) остаются неясными и дисскутабельными. Имеются, как минимум, две точки зрения, по одной из которых ограниченные KB и СД являются самостоятельными нозологическими формами, что общепризнанно и закреплено в существующем расписании и классификации болезней. С другой стороны ряд исследователей не исключают, что ограниченные формы KB и СД могут являться начальными проявлениями СКВ и ССД или стадиями заболеваний (Нестеров А.И., Сигидин А.Я., 1961; Тареев Е.М., 1965; Лелис И.И., 1970). Подобный взгляд на ограниченные (кожные) формы KB и СД имеют право на существование, так как для ограниченных и системных форм ведущей гипотезой в этиологии являются факторы риска и провоцирующие факторы (стресс, инсоляция, вакцинация и др.), генетическая предрасположенность с наличием одинаковых антигенов гистосовместимости (Алекберова З.С., 1973; Довжанский С.Н., 1979; Борисова В.В. и др., 1992; Громова С.А. и др., 1998).

В патогенезе ограниченных и системных форм KB и СД ведущая роль отводится иммунным нарушениям с уменьшением количества Т-лимфоцитов, снижением их супрессорных функций и повышению хел-перной активности, наличием аутоиммунного синдрома (Главинская Т.А. и др.,1989; Сучкова Т.Н. и др., 1990; Rondon P. et al., 2001). Достаточно много сходности для ограниченных и системных форм обнаруживается в патогистологических и морфологических изменениях кожи в очагах поражения и клинических проявлениях, особенно в тех случаях, когда при СКВ или ССД еще не имеется выраженных поражений внутренних органов (Струков А.Н. и др., 1969; Цветкова Г.М. и др., 1986; Бутов Ю.С. и ДР-, 2002).

То есть, ограниченными и системными формами KB и СД на ранних стадиях свойственно достаточно много общих признаков, а различия проявляются лишь только в том, что эти признаки чаще выявляются при системных формах, и выражены они в количественном плане более значительнее.

Хорошо известны случаи трансформации ограниченных форм в системные (Кряжева С.С. и др., 1998; Лосева В.А. и др., 2001; Волнухин Н.А., 2002). В то же время обращает на себя внимание, что эти случаи трансформации бывают не часто, что свидетельствует больше за признание самостоятельности ограниченных форм KB и СД. Непонятно и под влиянием каких факторов возможны эти трансформации. То есть, остается много неясного в вопросах взаимосвязей между ограниченны-

ми и системными формами KB и СД. Поэтому работы, направленные на решение подобных проблем, являются весьма актуальными и перспективными. Если будет доказано, что ограниченные формы являются стадиями СКВ и ССД, то эти заболевания должны будут с самых ранних проявлений наблюдаться и лечиться ревматологами, а если они являются самостоятельными нозологиями, они должны находиться в ведении дерматологов. Учитывая, что большинством клиницистов признается ведущая роль иммунных механизмов в патогенезе ограниченных и системных форм KB и СД, нам представляется весьма перспективным направление по изучению пуринового метаболизма при этих заболеваниях, так как доказано, что отдельные пуриновые метаболиты, влияя на созревание и пролиферацию иммунокомпетентных клеток лимфоцитов, в значительной степени влияют на иммунологическую реактивность и направленность иммунологических реакций (Уманский В.Ю. и др., 1980; Bastion J. et. al., 1984; Cholmers A. et. al., 1990).

В своей работе мы предприняли исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового цикла: гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозин-дезаминазы (ГЗДА), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) и гуанозин-фосфорилазы (ГФ), действующих на различных этапах пуринового метаболизма, что должно способствовать более глубокому пониманию отдельных патогенетических механизмов изучаемых болезней, уточнению нарушенных метаболических звеньев и выявлению возможных энзимных различий между ограниченными и системными формами KB и СД.

Цель исследования

Повышение качества диагностики и дифференциальной диагностики ограниченных и системных форм красной волчанки и склеродермии на основе исследований в крови больных активности энзимов пуринового метаболизма.

Задачи исследования

1. Изучить активность гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ), гуанозинфосфорилазы (ГФ) и содержание мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови здоровых людей в зависимости от пола и возраста.

2. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК у больных с ограниченной формой KB в зависимости от клинических особенностей заболевания в процессе лечения.

3. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК в крови больных СКВ в зависимости от степени активности патологического процесса.

4. Путем сравнительных исследований выявить энзимные различия между ограниченной и системной форм красной волчанки.

5. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК в крови больных с ограниченной формой СД в зависимости от клинических особенностей в процессе лечения.

6. Исследовать активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК в крови больных ССД в зависимости от активности патологического процесса.

7. Определить энзимные различия между ограниченной и системной форм склеродермии.

8. Выявить энзимные различия крови между ограниченными формами № и СД.

9. Изучить корреляционные связи между энзимами и содержанием МК при ограниченных формах ^ и СД.

Научная новизна

Впервые проведены комплексные исследования активности энзимов пуринового метаболизма при ограниченных (кожных) формах СД и параллельные исследования активности этих же энзимов в крови больных с системными формами ^ и СД.

Впервые показана общность изменений активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК при ограниченных и системных формах СД и что свидетельствует об определенной близости патогенетических механизмов этих заболеваний. В то же время доказаны некоторые различия между ограниченными формами ^ и СД, проявляющиеся как степенью изменений активности энзимов в одном и том же направлении, так и разнонаправленными изменениями активности некоторых энзимов.

Выявлены особенности энзимного профиля крови больных с ограниченными формами ^ и СД в зависимости от остроты течения и распространенности поражения кожи.

Показано, что энзимные показатели крови в комплексе с клиническими данными могут способствовать дифференциации ограниченных и системных форм ^ и СД, а также объективизации контроля за эффективностью проводимойтерапии.

Практическая ценность

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в сыворотке крови в комплексе с клиническими данными могут быть использованы в клинической практике в оценке тяжести поражения кожи и общего состояния больных с ограниченными формами № и СД, дифференциации ограниченных и системных форм СД и КВ.

Исследования активности энзимов в процессе лечения будут способствовать объективизации контроля эффективности проводимой терапии. Методы исследований активности изученных энзимов доступны для использования в любой биохимической лаборатории.

Внедрение в практику

Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ в сыворотке крови внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница №25», ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» г. Волгограда.

С результатами энзимных исследований в крови больных с ограниченными и системными формами СД и возможностями энзимной диагностики в ревматологии и дерматологии систематически знакомятся на практических занятиях и лекциях студенты, аспиранты и клинические ординаторы Волгоградского государственного медицинского университета, курсанты факультета усовершенствования врачей, практические врачи на научно-практических конференциях.

Положения, выносимые на защиту

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в сыворотке крови могут быть использованы в качестве дополнительных тестов в оценке остроты течения и тяжести кожного поражения у больных с ограниченными формами ^ и СД, дифференциации ограниченных и системных форм кБ и СД, а также объективизации контроля за эффективностью проводимойтерапии.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах. Материалы диссертации докладывались на конференции молодых ученых в Волгоградском государственном медицинском университете.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 страницах компьютерного текста и состоит из введения, части I — обзора литературы, представленного двумя главами, содержащих основные сведения об этиопатогенетиче-ских, клинико-иммунобиохимических особенностях ограниченных форм ^ и СД, а также о медико-биологической роли пуринового метаболизма и его энзимов, части II — собственных исследований, состоящей из 5 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы иссле-

дований, результаты исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 28 рисунками, 4 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 369 источников, из которых 190 отечественных и 179 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением находились 150 больных, из которых у 53 установлен диагноз ограниченной (интегументной) красной волчанки (КВ), 26 — системной красной волчанки (СКВ), 50 —ограниченной (бляшечной) склеродермии (БСД) и 21 больного — системной склеродермии (ССД). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Из 53 наблюдаемых больных с ограниченной КВ были 20 (37,7%) мужчин и 33 (62,3%) женщин. Средний возраст мужчин составил 37,1 ±2,1 года, женщин — 38,9±1,7 года, всей группы больных — 38,2±1,3 года. Исходя из характера и распространенности кожных поражений, все больные были распределены на 2 группы:

1. больные с дискоидной красной волчанкой (ДКВ);

2. больные с диссеминированной красной волчанкой (ДмКВ).

Контингент больных ДКВ был представлен 9 (37,5%) мужчинами и

15 (62,5%) женщинами. Средний возраст больных — 39,4±2,2 года. Средняя продолжительность заболевания — 4,78±0,9 лет. У 9 больных установлена минимальная (I) степень активности патологического процесса в коже, у 15 — умеренная степень (II) активности.

Из 29 больных ДмКВ были 18 (62,1%) женщин и 11 (37,9%) мужчин. Средний возраст больных — 37,3±1,6 лет, средняя продолжительность болезни — 4,43±0,7 лет. У 12 больных определялась I степень активности патологического процесса в коже, у 17 — II степень активности.

Из 26 больных СКВ были 5 (19,2%) мужчин и 21 (80,8%) женщин. Средний возраст больных — 38,5±2,03 лет, средняя продолжительность заболевания — 5,02±0,64 лет. I степень активности патологического процесса определялась у 12 (46,2%), II степень у 14 (53,8%) больных. У всех больных отмечалось поражение кожи.

Из 50 больных БСД были 12 (24%) мужчин и 38 (76%) женщин. Средний возраст больных — 42,4±1,7 лет, средняя продолжительность болезни — 4,74±0,63 года. Исходя из количества очагов поражения кожи, все больные БСД были разделены на 3 группы: 1 гр. — 12 чел. (1—3 очага); 2 гр. — 16 чел. (4—6 очагов); 3 гр. — 22 чел. (свыше 6 очагов). Как правило, чем больше было очагов поражения, тем больше была и площадь кожного поражения.

Среди больных 1 группы были 3 (25%) мужчин и 9 (75%) женщин. Средний возраст больных — 46,3±2,3 года. Средняя продолжительность болезни — 1,39±0,4 года.

Среди больных 2 группы были 4 (25%) мужчины и 12 (75%) женщин. Средний возраст больных — 39,9±3,9 лет. Средняя продолжительность болезни — 4,44±1, 1 года.

Среди больных 3 группы были 5 (22,7%) мужчин и 17 (77,3%) женщин. Средний возраст больных — 42,1 ±2,1 лет. Средняя продолжительность болезни — 5,95±0,9 лет.

Больные ССД были представлены 5 (23,8%) мужчинами и 16 (76,2%) женщинами. Средний возраст больных — 39,5±2,5 года, средняя продолжительность заболевания — 5,88±0,87 лет. У всех больных отмечалось поражение кожи. У 10 больных определялась I степень активности патологического процесса, у 11 — II степень активности процесса. У 10 больных (у всех I степень активности) наблюдалось хроническое течение заболевания, у 11 — подострое течение.

Из 35 практически здоровых людей были 16 (53,3%) мужчин и 14 (46,7%) женщин. Средний возраст составил 32,9±1,9 лет.

Объектом исследования служила сыворотка крови. Активность ГДА и ГЗДА определялась колориметрическим методом (Caraway W. Т., 1966) по аммиаку с использованием фенолгипохлоритного реагента, активность ГФ — по определению гуанина, образующегося в ходе реакции (Yamada M. et al., 1989), активность ПНФ по образованию мочевой кислоты (МК), образующейся в ходе двух сопряженных энзимных реакций (Robertson В. С. et al., 1973). Определение МК проводилось унифицированным методом (В. В. Меньшиков, 1987).

Наряду с оригинальными энзимными исследованиями, у больных так же проводились необходимые клинико-инструментальные исследования (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин, общий белок и его фракции, анализ мочи, ЭКГ, ренгеноскопия и графия), иммуноглобулины, антинуклеарный фактор, антикардиальные антитела, антитела к ДНК). За предоставление иммунологических данных выражаем искреннюю признательность сотрудникам клинико-иммунологической лаборатории ГУ НИИ КиЭР РАМН (зав. лабораторией — И. П. Гонтарь).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы «STATISTICA 6».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Существенных различий показателей активности ГДА, ГЗДА, ГФ и ПНФ в сыворотке крови здоровых людей в зависимости от пола и возраста выявлено не было.

Ограниченная красная волчанка (ОгКВ) и СКВ

У больных ОгКВ при поступлении на лечение выявлено повышение активности ГДА (р< 0,001), ПНФ (р< 0,001), снижение активности ГЗДА (р< 0,01), ГФ (р< 0,001), и тенденция к повышению уровня МК (р>0,05). Выявлены прямые достоверно значимые корреляционные связи между ГДА и ПНФ (г=0,80), ГДА и ГФ (г=0,83), ГДА и МК (г=0,82), ПНФ и МК (г=0,61) и обратные связи между гДа и ГЗДА (г=-0,3; р=0,03), ГЗДА и ПНФ (г=-0,34; р=0,012), ПНФ и ГФ (г=-0,70; р=0,001), ГФ и МК (г=-0,64; р=0,001). По окончании курса лечения, по сравнению с начальным этапом, наблюдалось снижение активности ГДА (р< 0,001), ПНФ (р< 0,05), повышение раннее сниженной активности ГЗДА (р< 0,001) и ГФ (р<0,001), а по сравнению со здоровыми, большинство энзимных показателей не имели достоверных различий, и только активность ПНФ осталась повышенной (р< 0,001).

У больных СКВ при поступлении на лечение (табл. 1), по сравнению со здоровыми, выше активность ГДА (р< 0,001), ГЗДА (р< 0,001), ПНФ (р< 0,001), уровень МК (р< 0,05) и ниже активность ГФ (р< 0,001), а по сравнению с больными ОгКВ, так же выше активность ГДА (р< 0,001), ГЗДА (р< 0,001), ПНФ (р< 0,001), но ниже активность ГФ (р< 0,001).

У больных СКВ с I степенью активности патологического процесса, по сравнению со II степенью, ниже активность ГДА, но выше активность ГЗДА (у всех р< 0,001).

У больных ДКВ при поступлении на лечение (табл. 2) наблюдалось повышение активности ГДА (р< 0,05), ПНФ (р< 0,05) и снижение активности ГФ (р< 0,05). После проведенного курса лечения все энзимные показатели и содержание МК не имели достоверных различий от здоровых.

У больных ДКВ с I степенью активности процесса при поступлении на лечение не выявлено существенных энзимных различий по сравнению со здоровыми. Определялась лишь тенденция к повышению активности ГДА, ПНФ и снижению активности ГЗДА и ГФ. После курса лечения наблюдалась положительная динамика активности ГДА, ГЗДА, ГФ, и все энзимные показатели не имели отличий от здоровых.

У больных СКВ с I степенью активности патологического процесса, по сравнению со здоровыми, выше активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ниже активность ГФ (у всех р< 0,001), а по сравнению с больными ДКВ с I степенью активности процесса, выше активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ниже активность ГФ (всех р< 0,001) и больше содержание Мк (р< 0,05).

У больных ДКВ с II степенью активности процесса (табл. 3) выявлено повышение активности ГДА, ПНФ и снижение активности ГФ (у всех р< 0,05). После курса лечения наблюдалась достоверная положительная динамика всех энзимных показателей, и они не отличались от показателей здоровых лиц.

Энзимный профиль крови и содержание мочевой кислоты в сыворотке крови у больных с ограниченной и системной красной волчанкой

Контингент Кол-во обслед Стат пок-ли ГДА ГЗДА ГДА/ГЗДА ПНФ ГФ ПНФ/ГФ МК

Здоровые (вся группа) 30 М а т 1.17 0,25 0,05 2,27 0,50 0,09 0,59 0,27 0,05 0,86 0,16 0,03 1.72 0,30 0,05 0,54 0,21 0,04 0,302 0,048 0,009

Больные с ограниченной красной волчанкой при поступлении 53 М а т 1,39 0,13 0,02 2,00 0,29 0,04 0,72 0,17 0,02 1.15 0,27 0,04 1,49 0,17 0,02 0,80 0,28 0,04 0,318 0,040 0,006

Больные с ограниченной красной волчанкой после курса лечения 53 М о т 1,22 0,08 0,01 2,20 0,16 0,02 0,56 0,07 0,01 1,02 0,22 0,03 1,63 0,14 0,02 0,64 0,20 0,03 0,310 0,040 0,005

Больные СКВ с 1 степенью активности 12 М а т 1,89 0,10 0,03 3,85 0,27 0,08 0,49 0,03 0,01 1,65 0,11 0,03 0,43 0,11 0,03 4,10 1,39 0,40 0,322 0,033 0,010

Больные СКВ с II степенью активности 14 М с т 3,51 0,54 0,14 3,19 0,38 0,10 1,10 0,06 0,02 4,14 0,48 0,13 1,19 0,16 0,04 3,54 0,57 0,15 0,341 0,033 0,009

Больные СКВ (вся группа) 26 М а т 2,76 0,91 0,18 3,50 0,47 0,09 0,82 0,31 0,06 2,99 1,31 0,26 0,84 0,41 0,08 3,80 1,05 0,21 0,332 0,034 0,007

Таблица 2

Энзимный профиль крови и содержание мочевой кислоты в сыворотке крови у больных с дискоидной и системной красной волчанкой

Контингент Кол-во обслед. Стат. пок-ли ГДА ГЗДА ГДА/ГЗДА ПНФ ГФ ПНФ/ГФ МК

Здоровые (вся группа) 30 М о т 1,17 0,25 0,05 2,27 0,50 0,09 0,59 0,27 0,05 0,86 0,16 0,03 1,72 0,30 0,05 0,54 0,21 0,04 0,302 0,048 0,009

Больные с дискоидной красной волчанкой при поступлении 24 М а т 1,30 0,07 0,01 2,14 0,11 0,02 0,61 0,06 0,01 0,94 0,09 0,02 1,60 0,11 0,02 0,60 0,09 0,02 0,303 0,032 0,007

Больные с дискоидной красной волчанкой после курса лечения 24 М а т 1,19 0,04 0,01 2,26 0,06 0,01 0,53 0,03 0,007 0,88 0,04 0,008 1,69 0,10 0,02 0,52 0,05 0,01 0,295 0,032 0,007

Больные СКВ с 1 степенью активности 12 М ст т 1,89 0,10 0,03 3,85 0,27 0,08 0,49 0,03 0,01 1,65 0,11 0,03 0,43 0,11 0,03 4,10 1,39 0,40 0,322 0,033 0,010

Больные СКВ с II степенью активности 14 М о т 3,51 0,54 0,14 3,19 0,38 0,10 1,10 0,06 0,02 4,14 0,48 0,13 1,19 0,16 0,04 3,54 0,57 0,15 0,341 0,033 0,009

Больные СКВ (вся группа) 26 М а т 2,76 0,91 0,18 3,50 0,47 0,09 0,82 0,31 0,06 2,99 1,31 0,26 0,84 0,41 0,08 3,80 1,05 0,21 0,332 0,034 0,007

У больных СКВ с II степенью активности при поступлении на лечение (табл. 3), по сравнению со здоровыми, выявлено достоверное повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, снижение активности ГФ (у всех р<0,001) и увеличение содержания МК (р< 0,05), а по сравнению с больными ДКВ с II степенью активности процесса, так же выше активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ниже активность ГФ (у всех р< 0,001), выше уровень МК (р< 0,05).

Сравнительные исследования показали, что у больных ДКВ с I степенью активности процесса, по сравнению с больными ДКВ с II степенью активности, ниже активность ГДА (р< 0,01), ПНФ (р< 0,05), но выше активность ГЗДА (р< 0,05) и ГФ (р< 0,01).

У больных ДмКВ (всей группы) при поступлении на лечение наблюдалось достоверное повышение активности ГДА, ПНФ, снижение активности ГЗДА, ГФ (у всех р< 0,001), повышение уровня МК (р< 0,05).

После курса лечения наблюдалась положительная динамика всех энзимных показателей, нормализовалась активность ГЗДА, ГДА, но активность ПНФ оставалась выше (р< 0,001), а ГФ — ниже (р< 0,05), чем здоровых.

У больных ДмКВ, по сравнению с больными ДКВ, выше активность ГДА, ПНФ, ниже активность ГЗДА, ГФ (у всех р< 0,001) и больше содержание МК (р< 0,05), а по сравнению с больными СКВ (всей группы), значительно ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, но выше активность ГФ.

У больных ДмКВ с I степенью активности процесса, по сравнению со здоровыми, выше активность ГДА (р< 0,05), ПНФ (р< 0,001), ниже активность ГЗДА (р< 0,05) и ГФ (р< 0,05), а по сравнению с больными СКВ с I степенью активности процесса, ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и выше активность ГФ (у всех р< 0,001).

У больных ДмКВ с II степенью активности процесса, по сравнению со здоровыми, выше активность ГДА, ПНФ (у всех р< 0,001), уровень МК (р< 0,01), ниже активность ГЗДА (р<0,01) и ГФ (р< 0,001), а по сравнению с больными СКВ с II степенью активности процесса, ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ (у всех р< 0,001) и выше активность ГФ (р< 0,05).

После проведенного курса лечения все энзимные показатели не имели отличий от здоровых.

У больных ДмКВ с II степенью активности процесса, по сравнению с больными ДмКВ с I степенью активности, выше активность ГДА (р<0,001), ПНФ (р<0,05), уровень МК (р<0,01) и ниже активность гФ (р<0,01).

Таким образом, проведенные исследования выявили в крови больных ОгКВ существенные изменения активности всех изученных ферментов, заключающиеся в повышении активности ГДА, ПНФ и снижении активности ГЗДА и ГФ. Степень этих изменений во многом зависела от

Энзимные показателикровиубольныхДКВи СКВ в зависимости отактивности патологическогопроцесса

Контингент Кол-во обслед. Стат. пок-ли ГДА ГЗДА ГДА/ГЗДА ПНФ ГФ ПНФ/ГФ МК

Здоровые (вся группа) 30 М ст т 1,17 0,25 0,05 2,27 0,50 0,09 0,59 0,27 0,05 0,86 0,16 0,03 1,72 0,30 0,05 0,54 0,21 0,04 0,302 0,048 0,009

Больные ДКВ с минимальной активностью при поступлении 9 М а т 1,26 0,03 0,01 2,19 0,07 0,02 0,57 0,03 0,01 0,89 0,07 0,02 1,67 0,07 0,02 0,53 0,05 0,02 0,289 0,035 0,012

Больные ДКВ с минимальной активностью после курса лечения 9 М о т 1,16 0,02 0,01 2,31 0,04 0,01 0,50 0,02 0,01 0,85 0,03 0,01 1,76 0,06 0,02 0,48 0,03 0,01 0,280 0,035 0,012

Больные ДКВ с умеренной активностью при поступлении 15 М о т 1,33 0,07 0,02 2,10 0,12 0,03 0,64 0,07 0,02 0,97 0,09 0,02 1,55 0,11 0,03 0,63 0,09 0,02 0,311 0,029 0,007

Больные ДКВ с умеренной активностью после курса лечения 15 М а т 1,20 0,05 0,01 2,24 0,05 0,01 0,54 0,03 0,01 0,89 0,03 0,01 1,64 0,10 0,02 0,55 0,05 0,01 0,303 0,028 0,007

Больные СКВ с 1 степенью активности 12 М СТ т 1,89 0,10 0,03 3,85 0,27 0,08 0,49 0,03 0,01 1,65 0,11 0,03 0,43 0,11 0,03 4,10 1,39 0,40 0,322 0,033 0,010

Больные СКВ с II степ, активности 14 М а т 3,51 0,54 0,14 3,19 0,38 0,10 1,10 0,06 0,02 4,14 0,48 0,13 1,19 0,16 0,04 3,54 0,57 0,15 0,341 0,033 0,009

распространенности очагов кожных поражений, их площади, преобладающей стадии кожных изменений (степени активности процесса). Рассматривая энзимные изменения с биохимических позиций, можно предположить, что ОгКВ (ДКВ и ДмКВ) замедляется метаболизм гуанозина по пути его дезаминирования в ксантозин за счет ПНФ-реакции, который за счет ГФ-реакции метаболизируется до ксантина. Не исключено, что какая-то часть гуанина не превращается в ксантин, а с помощью гипоксан-тин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ) превращается в гуани-ловый мононуклеотид — гМф. К сожалению, активность ГГФРТ у больных ОгКВ и СКВ до настоящего времени не изучалась. Тем не менее, можно предположить об интенсификации катаболических реакций на последних этапах пуринового метаболизма при ОгКВ и увеличению содержания ксантина, который метаболизируется до конечного продукта пуринового цикла — мочевой кислоты, содержание которой в крови ДмКВ в большинстве случаев повышено.

У больных СКВ, в отличии от ОгКВ, процессы дезаминирования гуанозина и гуанина ускоряются, и продукция ксантина повышается. В следствии этого можно ожидать увеличение содержания МК в крови больных, что и было показано в наших исследованиях.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют об участии пуриновых метаболитов через соответствующие энзимные реакции в патогенетических механизмах как ОгКВ, так и СКВ. Они достаточно близки при обоих заболеваниях, но в то же время имеют свои различия, заключающиеся в разнонаправленных изменениях активности ГЗДА. В то же время изменение активности ГДА, ПНФ и ГФ носят однонаправленный характер, и различия между ОгКВ и СКВ проявляются лишь более выраженными количественными изменениями активности этих энзимов при СКВ. В наших исследованиях наблюдались так же идентичные изменения иммунных проб у больных ОгКВ и СКВ, различающиеся только по частоте встречаемости и количественному выражению. Так у больных ОгКВ патологические изменения ^ G наблюдались в 18,9% случаев, ^ А — в 13,2%, ^ M — в 7,5%, наличие ЦИК — в 11,3%, АНФ — в 1,9%, антитела к ДНК — в 1,9% случаев, в то время как у больных СКВ ЦИК — в 65,4%, АНФ — в 73,1%, AT к ДНК — 69,2%, !д О — 61,5%, !д A — 46,2%, !д М — в 34,6% случаев. Выявленные энзимные различия, особенно по показателям активности ГЗДА, способствуют дифференциации системных и ограниченных форм КВ, но не дают однозначного ответа по вопросу самостоятельности нозологических форм ОгКВ.

Бляшечная склеродермия (БСД) и системная склеродермия (ССД)

У больных БСД при поступлении на лечение (табл. 4) в сыворотке крови наблюдалось повышение активности ГЗДА (р< 0,01), ПНФ (р<0,001), уровня МК (р< 0,01) и тенденция к повышению активности ГДА иГФ.

Выявлены прямые достоверно значимые корреляционные связи между активностями всех энзимов и содержанием МК.

У больных ССД при поступлении на лечение отмечалось повышение активности всех энзимов (у всех р< 0,001) и уровня МК (р< 0,01).

Сравнительные исследования показали, что у больных БСД, по сравнению с больными ССД, ниже активность всех энзимов (у всех р<0,001), у больных ССД, по сравнению с больными СКВ, ниже активность ГДА (р< 0,05), ГЗДА (р< 0,001), ПНФ (р< 0,001), но выше активность ГФ (р< 0,001).

При сравнении энзимных показателей больных БСД и ОгКВ оказалось, что при БСД ниже активность ГДА, но выше активность ГЗДА и ГФ (у всех р< 0,001). В процессе лечения больных БСД, наряду с улучшением клинического состояния больных, наблюдалась существенная положительная динамика всех энзимных показателей и содержания МК, и перед выпиской активности ГДА, ГЗДА, ГФ, практически, нормализовались, но оставалась повышенной активность ПНФ (р< 0,001).

Как указано в клинической характеристике, больные БСД в зависимости от количества очагов поражения кожи были разделены на 3 группы: 1 гр. — 1—3 очага; 2 гр. — 4—6 очагов; 3 гр. — свыше 6 очагов кожного поражения. Как правило, чем было больше очагов поражения, тем обширнее площадь кожного поражения. Большинство очагов находилось в стадии эритемы и индурации с ободком сиреневого цвета по периферии.

У больных 1-й и 2-й групп при поступлении на лечение в сыворотке крови отмечалось только достоверное повышение активности ПНФ (рл0.01; р2<0,001). Изменение активности других энзимов и содержание МК были малозначимыми.

У больных БСД 3-й группы (свыше 6 очагов) при поступлении на лечение выявлено повышение активности ГДА (р< 0,01), ГЗДА (р< 0,05), ПНФ (р< 0,001), ГФ (р< 0,001) и уровня МК (р< 0,001).

После проведенного курса лечения, наряду с улучшением клинического состояния, у больных всех трех групп наблюдалась положительная динамика всех энзимных показателей, и перед выпиской активность ГДА, ГЗДА, ГФ не имели отличий от здоровых лиц, и только активность ПНФ оставалась повышенной.

Энзимный профиль крови у больных бляшечной склеродермией и системной склеродермией

Контингент Кол-во обслед. Стат. пок-ли ГДА ГЗДА ГДА/ГЗДА ПНФ ГФ ПНФ/ГФ МК

Здоровые (вся группа) 30 М ст т 1.17 0,25 0,05 2,27 0,50 0,09 0,59 0,27 0,05 0,86 0,16 0,03 . 1,72 0,30 0,05 0,54 0,21 0,04 0,302 0,048 0,009

Больные бляшечной СД при поступлении 50 М ст т 1,26 0,08 0,01 2,46 0,10 0,01 0,51 0,02 0,003 1,19 0,14 0,02 1,78 0,16 0,02 0,67 0,07 0,01 0,330 0,029 0,004

Больные бляшечной СД после курса лечения 50 М ст т 1.21 0,07 0,01 2,38 0,08 0,01 0,51 0,02 0,002 1,07 0,11 0,02 1,75 0,09 0,01 0,61 0,07 0,01 0,313 0,027 0,004

Больные ССД с / степенью активности 10 М ст т 1,82 0,07 0,02 3,05 0,12 0,04 0,60 0,02 0,01 1,20 0,09 0,03 1,57 0,02 0,01 0,77 0,06 0,02 0,337 0,022 0,007

Больные ССД с II степенью активности 11 М ст т 2,66 0,09 0,03 2,64 0,06 0,02 1,01 0,03 0,01 1,84 0,07 0,02 2,42 0,08 0,02 0,76 0,04 0,01 0,345 0,022 0,007

Больные ССД (вся группа) 21 М ст т 2,26 0,44 0,10 2,84 0,23 0,05 0,81 0,21 0,05 1,54 0,34 0,07 2,01 0,44 0,10 0,76 0,05 0,01 0,341 0,022 0,005

Сравнительные исследования выявили энзимные различия между больными БСД всех трех групп: у больных 1-й группы, по сравнению со 2-й, ниже активность ГДА (р< 0,01), ГЗДА (р< 0,01), ПНФ (р< 0,01) и уровень МК (р< 0,05), а по сравнению с 3-й группой, эти различия были еще более выражены (все р< 0,001). У больных 2-й группы, по сравнению с 3-й, так же ниже активность всех энзимов (р< 0,001) и содержание МК (р<0,05).

У больных БСД с 1—3 очагами, по сравнению с больными ССД с I степенью активности патологического процесса, ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, но выше активность ГФ (у всех р< 0,001) и ниже уровень МК (р< 0,01), а по сравнению со II степенью, ниже активность всех энзимов и уровень МК (все р< 0,001).

У больных БСД с 4—6 очагами, по сравнению с больными ССД с I степенью активности процесса, ниже активность ГДА, ГЗДА (р<0,001), но выше активность ГФ (р<0,05), а по сравнению со II степенью, ниже активность всех энзимов (р<0,001).

У больных БСД с 7 и более очагами поражения кожи, по сравнению с больными ССД с I степенью активности процесса, ниже активность ГДА, ГЗДА (все р<0,001), но выше активность ПНФ (р<0,01) и ГФ (р<0,001), а по сравнению со II степенью, ниже активность всех энзимов (р<0,001).

Таким образом, проведенные исследования у больных БСД выявили существенные изменения активности энзимов, зависящие от количества очагов поражений кожи, а, следовательно, и площади кожного поражения. У больных ССД изменения активности этих же энзимов были направлены в ту же сторону, как и у больных БСД, но количественно они были более выраженными. Наши исследования показали сходные изменения и иммунологических проб при БСД и ССД: у больных БСД выявлены ЦИК в 6% случаев, АНФ — 4%, антитела к ДНК — в 4% случаев, а у больных ССД — ЦИК в 38,1%, АНФ — в 19% и AT к ДНК — в 23,8% случаев. Несомненно, что частота и выраженность иммунных нарушений были более значительными при ССД, но некоторая их однотипность дают основание предполагать общность отдельных звеньев патогенеза БСД и ССД.

Наиболее похожими были изменения активности энзимов у больных БСД с 7 и более очагами кожных поражений и больными ССД с I степенью активности патологического процесса, что так же указывает на близость патогенетических механизмов при БСД и ССД.

С биохимических позиций можно предположить, что при БСД значительно активизируется ГЗДА, что ведет к усиленному потреблению гуанозина и повышению синтеза ксантозина, который через нуклеози-дазную реакцию превращается в ксантин. Какая-то часть гуанозина через ПНФ-реакцию метаболизируется до гуанина. Но, вероятно, гуанина

образуется чуть больше уровня нормы, так как скорости ГФ- и ГДА-реакций повышаются незначительно. При ССД энзимные изменения происходят в тех же направлениях, что и при БСД, но при этом, вероятно, продукция гуанозина повышена значительно, и его катаболизм происходит достаточно интенсивно как по пути дезаминирования, так и де-фосфорилирования с образованием повышенного количества МК.

На основании наших исследований, а так же исследований других авторов не представляется возможным решить однозначно вопрос о нозологической самостоятельности БСД или ее как стадии ССД и возможности ее трансформации в ССД. Для этого необходимы дальнейшие исследования и совместные параллельные наблюдения дерматологов и ревматологов за больными с ограниченными формами склеродермии.

Тем не менее, на настоящем этапе наших знаний, признающим нозологическую самостоятельность ограниченных и системных форм СД, проведенные нами исследования активности энзимов пуринового метаболизма, помимо определенного вклада в понимание отдельных звеньев патогенеза БСД, могут способствовать в отдельных случаях дифференциации БСД и ССД.

Таким образом, проведенные нами исследования активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК в крови больных с ограниченными и системными формами КВ и СД выявили существенные изменения активности энзимов, участвующих в регуляции пуринового метаболиз-ма.Более выраженные изменения активности энзимов выявлены при системных формах КВ и СД. Активность энзимов при ограниченных формах КВ и Сд значительно зависела от стадии и активности патологического процесса, площади (количества очагов) поражения кожи. Выявленные энзимные различия у больных с ограниченными и системными формами могут способствовать их дифференциации. В процессе лечения больных КВ и СД энзимные показатели меняются в соответствии с меняющимся клиническим состоянием больных. Для более глубокого понимания патогенеза ограниченных и системных форм КВ и СД необходимо дальнейшее изучение активности большого количества энзимов, действующих на других этапах пуринового цикла с параллельным исследованием отдельных пуриновых метаболитов.

ВЫВОДЫ

1. В сыворотке крови здоровых людей не выявлено существенных различий активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в зависимости от пола и возраста, но содержание МК у мужчин выше, чем у женщин.

2. В сыворотке крови больных с ограниченными и системными формами красной волчанки (КВ) и склеродермии (СД) выявлены существенные

изменения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и МК, зависящие от клинических особенностей заболеваний.

3. У больных с ограниченными формами ^ выявлено повышение активности ГДА, ПНФ и снижение активности ГЗДА, ГФ. Активность энзимов зависит от клинических форм заболеваний, преобладающих стадий в очаге кожного поражения, активности воспалительного процесса.

4. У больных дискоидной ^ (ДКВ), по сравнению с диссеминированной ^ (ДмКВ), ниже активность ГДА, ПНФ, уровень МК, но выше активность ГЗДА и ГФ. У больных ДКВ и ДмКВ с минимальной активностью процесса, по сравнению с умеренной активностью, ниже активность ГДА, ПНФ, но выше активность ГФ.

5. У больных СКВ, по сравнению со здоровыми и ограниченными формами ^ значительно выше активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, уровень МК и ниже активность ГФ. Основное энзимное различие между ДКВ, ДмКВ и СКВ заключается в том, что при ограниченных формах ^ активность ГЗДА ниже уровня здоровых, а при СКВ — она значительно выше, чем у здоровых. У больных СКВ с I степенью активности патологического процесса, по сравнению со II степенью, ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ, но выше активность ГЗДА.

6. У больных бляшечной склеродермией (БСД) в сыворотке крови выявлено повышение активности ПНФ, ГЗДА, уровня МК и тенденция к повышению активности ГДА и ГФ. Активность энзимов зависит от количества очагов кожного поражения, стадии патологического процесса в очаге поражения кожи.

7. У больных БСД с поражением кожи, находящихся преимущественно в стадии эритемы и индурации, при поступлении на лечение выявлено только повышение активности ПНФ, а у больных с 7 очагами и более — повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и уровня МК.

8. У больных БСД с 1-3 очагами поражения кожи, по сравнению с больными, имеющими 4-6 очагов поражения кожи, ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и уровня МК, а по сравнению с больными с 7 очагами и более, ниже активность всех энзимов и уровень МК. У больных 4-6 очагами кожного поражения, по сравнению с больными с 7 очагами и более, также ниже активность всех энзимов.

9. У больных ССД в сыворотке крови определялась, по сравнению со здоровыми, повышенная активность всех изученных ферментов и концентрация МК. При I степени активности патологического процесса, по сравнению со II, ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше активность ГЗДА. У больных ССД, по сравнению с больными БСД, выше активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ, а по сравнению с больными СКВ, ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, но выше активность ГФ.

10. Одной из особенностей патогенетических механизмов при ограниченных и системных формах ^ и СД является интенсификация ката-болических энзимных реакций на заключительных этапах пуринового цикла, более выраженная при системных формах ^ и СД, а также при ДКВ, ДмКВ по сравнению с БСД.

11. В комплексе с клиническими данными исследования активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в процессе лечения способствуют объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

12. У больных БСД выявлены достоверно значимые прямые корреляционные связи между всеми энзимами, а у больных с ограниченной ^ — прямые связи между ГДА и ПНФ, гДа и ГФ и обратные связи между ГДА и ГЗДА, ГЗДА и ПНФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исследование активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в комплексе с клиническими данными могут быть использованы в клинической практике в дифференциальной диагностике ограниченных и системных форм ^ и СД. При этом следует ориентироваться на следующие энзимные показатели:

1. У больных с ограниченными формами ^ (ДКВ и ДМКВ) активность ГДА не превышает 1,76 МЕ/л, а у больных СКВ с I степенью активность энзима всегда превышает 1,76 МЕ/л, а при II степени активность ГДА не менее 2,67 МЕ/л.

2. У больных ДКВ и ДмКВ активность ГЗДА не превышает 2,47 МЕ/л, а у больных СКВ активность ГЗДА не менее 2,57 МЕ/л.

3. У больных ДКВ и ДмКВ активность ПНФ не превышает 1,70 мкмоль/л/мин, а у больных СКВ активность энзима не менее 1,82 мкмоль/л/мин.

4. У больных ДКВ и ДмКВ активность ГФ не менее 1,13 мкмоль/л/сек., а у больных СКВ с I степенью активности патологического процесса активность ГФ значительно меньше и находится в пределах 0,25—0,62 мкмоль/л/сек. У больных СКВ с II степенью активность ГФ может быть такой же как у больных ДКВ и ДмКВ, и поэтому в подобных случаях следует ориентироваться на другие показатели.

5. У больных бляшечной СД (БСД) активность ГДА не превышает 1,38 МЕ/л, а у больных ССД активность ГДА не менее 1,68 МЕ/л.

6. При БСД активность ГЗДА не превышает 2,64 МЕ/л, а у больных ССД с I степенью активности патологического процесса активность ПНФ была не менее 2,88 МЕ/л, но при II степени ССД активность ГЗДА в 45,5% случаев была меньше 2,64 МЕ/л, и в этих случаях дифференциация БСД и ССД затруднена. Тем не менее, у больных БСД с 1-6 очагами кожного поражения активность ГЗДА не превышала 2,6 МЕ/л,

и только у больных БСД с 7 очагами и больше активность ГЗДА в 9,1% случаев была больше 2,6 МЕ/л, но не превышала 2,64 МЕ/л.

7. У больных БСД активность ПНФ не превышала 1,37 мкмоль/л/мин., а у больных ССД активность ПНФ находилась в пределах 0,98—1,92 мкмоль/л/мин, и поэтому при дифференциации БСД и ССД ориентироваться на активность ПНФ можно только в случаях, когда активность энзима выше 1,37 мкмоль/л/мин, что может свидетельствовать о системности процесса.

8. У больных БСД активность ГФ не превышала 1,2 мкмоль/л/сек, а у больных ССД активность ГФ находилась в пределах 1,54—2,5 мкмоль/л/сек, и поэтому ориентироваться на показатели ГФ можно только в тех случаях, когда ее активность выше 2,1 мкмоль/л/сек, что может свидетельствовать о системности процесса.

9. Для дифференциации ограниченных системных форм КВ и СД следует ориентироваться, помимо клинических данных, на изменения активности всех 4 энзимов: ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ.

10. Исследования активности энзимов в процессе лечения способствуют объективизации оценки эффективности проводимой терапии. При ограниченных формах СД повышенная активность всех энзимов, в случаях клинического улучшения состояния больных, снижается, а при ДКВ и ДмКВ — повышенная активность ГДА и ПНФ снижается, а сниженная активность ГЗДА и ГФ — повышается.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Активность ПНФ и ее изоэнзимов в крови больных системной склеродермией // Труды всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии. Современные технологии лабораторной диагностики нового столетия» 28-31 мая 2002 г. — М., 2002. — С. 7—8 (Со-авт.: Агафонова Н. П., Брагина Т. Г., Стажаров М. Ю., Мозговая Е. Э.)

2. Использование показателей активности энзимов пуринового метаболизма в дифференциальной диагностики СКВ и ССД // Труды всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии. Современные технологии лабораторной диагностики нового столетия». 2831 мая 2002 г. — М., 2002. — С. 156—157 (Соавт.: Мартемьянов В. Ф., Зборовская И. А., Девятаева Н. М., Бедина С. А., Мякишев М. В.).

3. Активность энзимов пуринового метаболизма в экстрактах тканей больных системной красной волчанкой // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. — Волгоград, 2002. — С. 79—80 (Соавт.: Мартемьянов В. Ф., Девятаева Н. М., Бра-гина Т. Г., Стажаров М. Ю.).

4. Активность энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма в крови больных дискоидной красной волчанкой // Актуальные проблемы

современной ревматологии. Сборник научных работ. — Волгоград, 2004. — С. 35—36 (Соавт.: Зборовская И. А., Мякишев М. В., Мозговая Е. Э., Ермолаева Н. А.).

5. Особенности энзимного профиля крови у больных с ограниченными и системными формами красной волчанки и склеродермии // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. — Волгоград, 2004. — С. 38—39 (Соавт.: Зборовский А. Б., Родин А. Ю., Мартемьянов В. Ф., Хортиева С. С). -

6. Энзимные нарушения в крови больных с ограниченной (кожной) формой красной волчанки // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. — Волгоград, 2004. — С. 55—57 (Соавт.: Григорьянц С. Р., Девятаева Н. М., Слюсарь О. П., Хортиева С. С).

7. Некоторые вопросы терминологии, классификации и особенностей пуринового метаболизма при ограниченной (бляшечной) склеродермии // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. — Волгоград, 2004. — С. 57—58 (Соавт.: Ермолаева Н. А., Мякишев М. В., Абрамов Н. Б., Карпова О. В.).

8. Активность гуаниндезаминазы, гуанозиндезаминазы, пуриннуклео-зидфосфорилазы, гуанозинфосфорилазы и содержание мочевой кислоты в крови больных диссеминированной красной волчанкой // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. — Волгоград, 2004. — С. 58—59 (Соавт.: Морозова Т. А., Фофанова Н. А., Абрамов Н. Б., Мозговая Е. Э.).

9. Клинико-энзимологические особенности у больных с различными формами интегументной красной волчанкой // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. — Волгоград, 2004. — С. 72—73 (Соавт.: Мартемьянов В. Ф., Девятаева Н. М., Мякишев М. В., Стажаров М. Ю.).

10. Активность энзимов метаболизма пуринов у больных бляшечной склеродермией в зависимости от распространенности кожных поражений // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. — Волгоград, 2004. — С. 94—95 (Соавт.: Родин А. Ю., Карпова О. В., Рогаткина Т. Ф., Левкина М.В., Хортиева С.С.).

Научноеиздание

КУДРЯКОВ Ринат Шамельевич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ГУАНИНДЕЗАМИНАЗЫ, ГУАНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ, ГУАНОЗИНФОСФОРИЛАЗЫ, ПУРИННУКЛ ЕОЗИДФОСФО РИЛАЗЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ С ОГРАНИЧЕННЫМИ И СИСТЕМНЫМИ ФОРМАМИ СКЛЕРОДЕРМИИ И КРАСНОЙ

ВОЛЧАНКИ

Автореферат

Подписано к печати 8.10.2004. Формат 60x84/16. Печать лазер. Бум.офс. Гарнитура Arial. Усл. печ. л. 1.4. Уч.-изд.л. 1.5. Тираж 100 экз. Заказ 3

Издательство «Мебель и Интерьер Волгограда» Оборудование издательства «Мебель и Интерьер Волгограда» 400131, Волгоград, ул. Пушкина, 14-1

# 22130

РНБ Русский фонд

2005-4 20710

Актуальность проблемы

Несмотря на интенсивные исследования последних десятилетий ограниченные (кожные) формы красной волчанки (KB) и склеродермии (СД) остаются актуальными проблемами современной медицины. До настоящего времени не установлена этиология болезней, недостаточно ясны основные патологические механизмы заболевании и остаются дисскутабельными вопросы взаимосвязей между ограниченными и системными форма KB и СД.

Как для ограниченных, так и для системных форм обоих заболеваний ведущей гипотезой признается вирусная этиология (72, 54), генетическая предрасположенность (308,229,252).

В патогенезе ограниченных и системных форм KB и СД ведущая роль отводится иммунологическим нарушениям, проявляющимися уменьшением количества Т-лимфоцитов, снижением их супрессорной функции и повышением хелперной активности, наличием аутоиммунного синдрома (29, 30, 158,23, 315, 198).

Общими для ограниченных и системных форм являются факторы риска и факторы, провоцирующие обострение заболеваний (115, 93, 88, 144, 291, 269). Весьма сходными для обеих форм KB и СД являются патогистологические и морфологические изменения кожи в очагах поражения (181, 27, 154), а также клинические проявления (72,23).

Подобная схожесть клинических, иммунных, биохимических, гистоморфологи-ческих изменений при ограниченных и системных формах заболеваний приводят большинство дерматологов к заключению об общности процессов при этих формах, и что ограниченная и системная формы KB и СД являются стадиями одного и того же заболевания (88, 27, 34, 119, 159, 146). Кроме того, в литературе описано достаточно много случаев трансформации ограниченных форм KB и СД в СКВ и ССД (88, 93, 25, 79, 80,23).

И хотя до настоящего времени ограниченные формы KB и СД наблюдаются и лечатся врачами дерматовенерологами, у многих клиницистов возникают обоснованные сомнения в нозологической самостоятельности подобных форм болезней. Не исключено также, что ограниченные формы KB и СД, являясь самостоятельными нозологическими формами, под влиянием каких то факторов могут переходить в системные болезни соединительной ткани. Все эти вопросы остаются нерешенными. Поэтому работы направленные на решение подобных проблем являются весьма актуальными. Еели будет доказало, что ограниченные формы KB и СД являются стадиями СКВ и ССД, то эти заболевания должны будут с самых ранних стадии лечиться ревматологами, а если ограниченные KB и СД являются самостоятельными нозологическими формами с возможностью трансформации в отдельных случаях в системные формы, они должны находиться в ведении дерматологов с привлечением консультантов-ревматологов.

Учитывая, что большинством клиницистов признается ведущая роль иммунных механизмов в патогенезе ограниченных форм KB и СД, нам представляется весьма перспективным направление по изучению пуринового метаболизма при этих заболеваниях, так как доказано, что отдельные пуриновые метаболиты, влияя на созревание и пролиферацию иммунокомпетентных клеток - лимфоцитов, в значительной степени воздействуют на иммунологическую реактивность и направленность иммунологических реакций (163, 192, 206,212).

Причем, изучение пуринового метаболизма проводилось не по количественному содержанию пуриновых метаболитов крови, а по исследованию активности энзимов, регулирующих их содержание. Подобный методологический подход объясняется тем, что постоянство метаболитов, их физиологическое соотношение поддерживается за счет напряженной работы ферментов и по их активности можно судить об интенсивности и направленности метаболических реакций всего цикла.

В связи с тем, что в литературе отсутствуют сведения об активности энзимов гуаниловой ветви пуринового цикла при ограниченных формах KB и СД, нами были предприняты исследования активности следующих энзимов: гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозшщезамнназы (ГЗДА), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) и гуанозинфосфо-рилазы (ГФ), действующих на различных этапах пуринового метаболизма. Это будет способствовать более глубокому пониманию отдельных патогенетических механизмов изучаемых болезней, уточнению нарушенных метаболических звеньев, что позволит наметить новые лечебные подходы, методы улучшения диагностики ограниченных и системных форм KB и СД. Цель работы

Повышение качества диагностики и дифференциальной диагностики системных и ограниченных форм красной волчанки и склеродермии на основе исследований в крови больных активности энзимов пуринового метаболизма.

Задачи работы

1. Изучить активность гуашшдезалпшазы (ГДА), гуанозиндезамииазы (ГЗДА), пурин-нуклеозидфосфорилазы (ПНФ), гуанозинфосфорилазы (ГФ) и содержание мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови здоровых людей в зависимости от пола и возраста.

2. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК у больных с ограниченной формой KB в зависимости от клинических особенностей заболевания в процессе лечения.

3. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК в крови больных СКВ в зависимости от степени активности патологического процесса.

4. Путем сравнительных исследований выявить энзимные различия между ограниченной и системной формами красной волчанки.

5. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК в крови больных с ограниченной формой СД в зависимости от клинических особенностей в процессе лечения.

6. Исследовать активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК в крови больных ССД в зависимости от активности патологического процесса.

7. Определить энзимные различия между ограниченной и системной формами склеродермии.

8. Выявить энзимные различия крови между ограниченными формами KB и СД.

9. Изучить корреляционные связи между энзимами и содержанием МК при ограниченных формах KB и СД.

Научная новизна работы

Впервые проведены комплексные исследования активности энзимов пуринового метаболизма при ограниченных (кожных) формах KB, СД и параллельные исследования активности этих же энзимов в крови больных с системными формами KB и СД.

Впервые показана общность изменений активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК при ограниченных и системных формах СД и KB, что свидетельствует об определенной близости патогенетических механизмов этих заболеваний. В то же время доказаны некоторые различия между ограниченными формами KB и СД, проявляющиеся как степенью изменений активности энзимов в одном и том же направлении, так и разнонаправленными изменениями активности некоторых энзимов.

Выявлены особенности энзимного профиля крови больных с ограниченными формами KB и СД в зависимости от остроты течения и распространенности поражения кожи.

Показано, что энзимные показатели крови в комплексе с клиническими данными могут способствовать дифференциации ограниченных и системных форм KB и СД, а также объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии. Положения, выносимые на защиту

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в сыворотке крови могут быть использованы в качестве дополнительных тестов в оценке остроты течения и тяжести кожного поражения у больных с ограниченными формами KB и СД, дифференциации ограниченных и системных форм KB и СД, а также объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии. Практическая ценность

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в сыворотке крови в комплексе с клиническими данными могут быть использованы в клинической практике в оценке тяжести поражения кожи и общего состояния больных с ограниченными формами KB и СД, дифференциации ограниченных и системных форм СД и КВ.

Исследования активности энзимов в процессе лечения будут способствовать объективизации контроля эффективности проводимой терапии. Методы исследований активности изученных энзимов доступны для использования в любой биохимической лаборатории Внедрение в практику

Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ в сыворотке крови внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница № 25», ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1», ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» г. Волгограда.

С результатами энзимных исследований в крови больных с ограниченными и системными формами KB, СД и возможностями энзимной диагностики в ревматологии и дерматологии систематически знакомятся на практических занятиях и лекциях студенты, аспиранты и клинические ординаторы Волгоградского государственного медицинского университета, курсанты факультета усовершенствования врачей, практические врачи на научно-практических конференциях. Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах. Материалы диссертации докладывались на конференции молодых ученых в Волгоградском государственном медицинском университете.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 страницах компьютерного текста и состоит из введения, части I — обзора литературы, представленного двумя главами, содержащих основные сведения об этиопатогенетических, клинико-иммуно-биохимических особенностях ограниченных форм KB и СД, а также о медико-биологической роли пуриново-го метаболизма и его энзимов, части II — собственных исследований, состоящей из 5 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы исследований, результаты исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 28 рисунками, 4 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 369 источников, из которых 190 отечественных и 179 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. В сыворотке крови здоровых людей не выявлено существенных различий активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в зависимости от пола и возраста, но содержание МК у мужчин выше, чем у женщин.

2. В сыворотке крови больных с ограниченными и системными формами красной волчанки (KB) и склеродермии (СД) выявлены существенные изменения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и МК, зависящие от клинических особенностей заболеваний.

3. У больных с ограниченными формами KB выявлено повышение активности ГДА, ПНФ и снижение активности ГЗДА, ГФ. Активность энзимов зависит от клинических форм заболеваний, преобладающих стадий в очаге кожного поражения, активности воспалительного процесса.

4. У больных дискоидной KB (ДКВ), по сравнению с диссеминированной KB (ДмКВ), ниже активность ГДА, ПНФ, уровень МК, но выше активность ГЗДА и ГФ. У больных ДКВ и ДмКВ с минимальной активностью процесса, по сравнению с умеренной активностью, ниже активность ГДА, ПНФ, но выше активность ГФ.

5. У больных СКВ, по сравнению со здоровыми и ограниченными формами KB значительно выше активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, уровень МК и ниже активность ГФ. Основное энзимное различие между ДКВ, ДмКВ и СКВ заключается в том, что при ограниченных формах KB активность ГЗДА ниже уровня здоровых, а при СКВ -она значительно выше, чем у здоровых. У больных СКВ с I степенью активности патологического процесса, по сравнению со II степенью, ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ, но выше активность ГЗДА.

6. У больных бляшечной склеродермией (БСД) в сыворотке крови выявлено повышение активности ПНФ, ГЗДА, уровня МК и тенденция к повышению активности ГДА и ГФ. Активность энзимов зависит от количества очагов кожного поражения, стадии патологического процесса в очаге поражения кожи.

7. У больных БСД с поражением кожи, находящихся преимущественно в стадии эритемы и индурации, при поступлении на лечение выявлено только повышение активности ПНФ, а у больных с 7 очагами и более — повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и уровня МК.

8. У больных БСД с 1-3 очагами поражения кожи, по сравнению с больными, имеющими 4-6 очагов поражения кожи, ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и уровня МК, а по сравнению с больными с 7 очагами и более, ниже активность всех энзимов и уровень МК. У больных 4-6 очагами кожного поражения, по сравнению с больными с 7 очагами и более, также ниже активность всех энзимов.

9. У больных ССД в сыворотке крови определялась, по сравнению со здоровыми повышенная активность всех изученных ферментов и концентрация МК. При I степени активности патологического процесса, по сравнению со II, ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше активность ГЗДА. У больных ССД, по сравнению с больными БСД, выше активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ, а по сравнению с больными СКВ, ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, но выше активность ГФ.

10. Одной из особенностей патогенетических механизмов при ограниченных и системных формах KB и СД является интенсификация катаболитических энзимных реакций на заключительных этапах пуринового цикла, более выраженная при системных формах KB и СД, а также при ДКВ, ДмКВ по сравнению с БСД.

11. В комплексе с клиническими данными исследования активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в процессе лечения способствуют объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

12. У больных БСД выявлены достоверно значимые прямые корреляционные связи между всеми энзимами, а у больных с ограниченной KB - прямые связи между ГДА и ПНФ, ГДА и ГФ и обратные связи между ГДА и ГЗДА, ГЗДА и ПНФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исследование активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в комплексе с клиническими данными могут быть использованы в клинической практике в дифференциальной диагностике ограниченных и системных форм KB и СД. При этом следует ориентироваться на следующие энзимные показатели:

1. У больных с ограниченными формами KB (ДКВ и ДМКВ) активность ГДА не превышает 1,76 МЕ/л, а у больных СКВ с I степенью активность энзима всегда превышает 1,76 МЕ/л, а при II степени активность ГДА не менее 2,67 МЕ/л.

2. У больных ДКВ и ДмКВ активность ГЗДА не превышает 2,47 МЕ/л, а у больных СКВ активность ГЗДА не менее 2,57 МЕ/л.

3. У больных ДКВ и ДмКВ активность ПНФ не превышает 1,70 мкмоль/л/мин., а у больных СКВ активность энзима не менее 1,82 мкмоль/л/мин.

4. У больных ДКВ и ДмКВ активность ГФ не менее 1,13 мкмоль/л/сек., а у больных СКВ с I степенью активности патологического процесса активность ГФ значительно меньше и находится в пределах 0,25-0,62 мкмоль/л/сек. У больных СКВ с II степенью активность ГФ может быть такой же как у больных ДКВ и ДмКВ, и поэтому в подобных случаях следует ориентироваться на другие показатели.

5. У больных бляшечной СД (БСД) активность ГДА не превышает 1,38 МЕ/л, а у больных ССД активность ГДА не менее 1,68 МЕ/л.

6. При БСД активность ГЗДА не превышает 2,64 МЕ/л, а у больных ССД с I степенью активности патологического процесса активность ПНФ была не менее 2,88 МЕ/л, но при II степени ССД активность ГЗДА в 45,5% случаев была меньше 2,64 МЕ/л, и в этих случаях дифференциация БСД и ССД затруднена. Тем не менее, у больных БСД с 1-6 очагами кожного поражения активность ГЗДА не превышала 2,6 МЕ/л, н только у больных БСД с 7 очагами и больше активность ГЗДА в 9,1% случаев была больше 2,6 МЕ/л, по не превышала 2,64 МЕ/л.

7. У больных БСД активность ПНФ не превышала 1,37 мкмоль/л/мин., а у больных ССД активность ПНФ находилась в пределах 0,98-1,92 мкмоль/л/мин., и поэтому при дифференциации БДС и ССД ориентироваться на активность ПНФ можно только в случаях, когда активность энзима выше 1,37 мкмоль/л/мип., что может свидетельствовать о системности процесса.

8. У больных БСД активность ГФ не превышала 1,2 мкмоль/л/сек., а у больных ССД активность ГФ находилась в пределах 1,54-2,5 мкмоль/л/сек., и поэтому ориептироваться на показатели ГФ можно только в тех случаях, когда ее активность выше 2,1 мкмоль/л/сек., что может свидетельствовать о системности процесса.

9. Для дифференциации ограниченных системных форм KB и СД следует ориентироваться, помимо клинических данных, на изменения активности всех 4 энзимов: ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ.

10. Исследования активности энзимов в процессе лечения способствуют объективизации оценки эффективности проводимой терапии. При ограниченных формах СД повышенная активность всех энзимов, в случаях клинического улучшения состояния больных, снижается, а при ДКВ и ДмКВ - повышенная активность ГДА и ПНФ снижается, а сниженная активность ГЗДА и ГФ - повышается.