Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение исследования активности гуаниндезаминазы, гуанозиндезаминазы, гуанозинфосфорилазы, пуриннуклеозидфосфорилазы и ее изоферментов у больных системной красной волчанкой и

На правах рукописи

РГБ ОД 2 7 ОЕВ 2002

ГОРДЕЕВЛ Светлана Евгеньевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ГУАНИНДЕЗАМИНАЗЫ, ГУАНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ, ГУАНОЗИНФОСФОРИЛАЗЫ,

ПУРИННУКЛЕОЗИДФОСФОРИЛАЗЫ И ЕЕ ИЗОФЕРМЕНТОВ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

14.00.39 —ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград — 2002

Работа выполнена в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и Волгоградской медицинской академии.

Научный руководитель — Научный консультант —

Официальные оппоненты:

Ведущая организация —

доктор медицинских наук, профессор И.А. Зборовская.

доктор медицинских наук, профессор В Ф. Мартемьянов.

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Коршунов (Ярославская медицинская академия);

доктор медицинских наук, профессор Б. Ф. Немцов (Кировская медицинская академия).

Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится ihim 2002 г. в. 40 i

_час. на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградской медицинской

„.-о г, = ..,.„ //IПГШАА т- пг, ГТо^.,,,.^ 1\

UlVU^^LUnn WVWUU. X . JJUJli »-/1 pUMj IIJL. 1 f.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан ü I - u_2002 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук А. Р. Бабаева

Р У/; 5

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Системная красная волчанка (СКВ) и системная склеродермия (ССД) являются типичными представителями диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ), дебютируют в молодом, наиболее трудоспособном возрасте, характеризуются выраженным прогрессирующим течением с поражением внутренних органов, развитием тяжелых осложнений, ранней инвалидизацией и достаточно высокой летальностью, что и предопределяет актуальность борьбы с этими заболеваниями. К сожалению, до настоящего времени терапия этих заболеваний способна лишь затормозить про-грессирование патологического процесса, но не ликвидировать его полностью. Это во многом связано с неясностью патогенеза этих заболеваний. Существующие теории патогенеза СКВ и ССД в большинстве основаны на признании первичности иммунологического дефекта в развитии этих болезней (Н.Гусев, 1975; А. Кульберг, 1986; А. Мату-лис и др., 1982; В. Насонова, 1986).

Но иммунологические реакции развиваются на уже измененные компоненты соединительной ткани, причины изменений которой неизвестны. В ряде работ сообщается о многочисленных метаболических нарушениях при этих заболеваниях (А. Беседин, 1991; 3. Волкова и др., 1980; Д. Лебедев, 1988; М. Нуруззаман, 1989). Особый интерес представляют сведения о нарушениях нуклеинового метаболизма, проявляющихся дисбалансом адениловых и гуаниловых нуклео-тидов и гиперпродукцией антител к ДНК и РНК (Чернышов, 1971; А. Сперанский, 1975; В. Мартемьянов, 1993). Предшественники нуклеиновых кислот — пуриновые основания и их метаболиты — принимают активное участие в созревании, дифференциации лимфоцитов, отвечающих за выработку антител и иммунологическую реактивность (Bastian et al., 1984; В. Уманский и др., 1989). Поэтому представляется весьма перспективным направление по изучению метаболизма пуринов на различных его этапах у больных СКВ и ССД. Причем изучение пуринового метаболизма проводилось не по количественному составу пуриновых метаболитов крови, а по исследованию активности энзимов, регулирующих их содержание и оказывающих непосредственное влияние на иммунологический статус (Kerstens Р. et al., 1995; Stolk J. et al., 1996).

В связи с тем, что в литературе отсутствуют сведения об активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма при СКВ и

ССД, нами предприняты исследования активности подобных энзимов: гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), гуано-зинфосфорилазы (ГФ) и пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ), действующих на различных этапах пуринового метаболизма в крови больных СКВ и ССД. Это может способствовать более глубокому пониманию отдельных патогенетических механизмов изучаемых болезней, уточнению нарушенных метаболических звеньев, что позволит, возможно, улучшить диагностику и дифференциальную диагностику СКВ и ССД, наметить новые лечебные подходы в терапии этих заболеваний.

Цели исследования

1. Повышение качества диагностики активности патологического процесса, характера течения и стадии болезни у больных СКВ и ССД, их дифференциальной диагностики и объективизации контроля эффективности лечения с использованием показателей активности ГДА, ГЗДА, ГФ и ПНФ.

2. Выяснение особенностей пуринового метаболизма при СКВ и ССД, способствующих пониманию патогенетических механизмов развития этих заболеваний.

Задачи исследования

1. Отработать методики определения активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоферментов ПНФ в сыворотке крови здоровых людей, определить границы нормальных величин активности энзимов и изучить зависимость активности энзимов у здоровых в зависимости от пола и возраста.

2. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоферментов ПНФ в сыворотке крови больных СКВ и ССД в процессе лечения в зависимости от активности патологического процесса, характера течения и стадии болезни.

3. Выявить энзимологические особенности крови больных СКВ и ССД, способствующие их дифференциальной диагностике.

4. Определить содержание мочевой кислоты в сыворотке крови больных СКВ и ССД.

5. Изучить возможность использования показателей активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоферментов ПНФ в качестве дополнительных объективных критериев эффективности проводимой терапии у больных СКВ и ССД.

6. Изучить корреляционные взаимосвязи между активностью изученных энзимов в крови больных СКВ и ССД с различной активностью патологического процесса.

Научная новизна работы

Впервые в сыворотке крови больных СКВ и ССД было проведено комплексное изучение активности энзимов гуаниловой ветви пури-нового метаболизма: ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоферментов ПНФ, что позволило оценить направленность и интенсивность энзимных реакций в катаболизме гуанина и гуаиозина и выявить патогенетические особенности этих заболеваний, проявившиеся в различиях показателей активности энзимов гуанилового звена пуринового метаболизма. Впервые также было показано, что изученные энзимные показатели в комплексе с клиническими данными могут быть использованы в индикации активности патологического процесса и его выраженности, дифференциальной диагностике СКВ и ССД и объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

Практическая значимость

Исследования активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоэнзимов ПНФ в комплексе с клиническими данными у больных СКВ и ССД способствуют уточнению степени активности патологического процесса, характера течения, стадии болезни, что позволяет проводить индивидуализированную адекватную терапию. Кроме того, исследования активности лих ферменшв в процессе лечения помогают в оценке эффективности проводимой терапии, т. к. изменения показателей активности энзимов взаимосвязаны с динамикой клинического состояния больных.

Показатели активности энзимов могут влиять и на характер назначаемой терапии, и если у больного определяется низкая активность ПНФ, назначение иммунодепрессоров исключается вследствие наступающих выраженных осложнений со стороны гемопоэза, угнетения Т-клеточного иммунитета.

Основные положения, выносимые на защиту

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоферментов ПНФ в сыворотке крови могут быть использованы в качестве дополнительных параклинических данных для ранней диагностики актив-

ности патологического процесса у больных СКВ и ССД, уточнения степени активности, характера течения, стадии болезни, дифференциальной диагностики СКВ и ССД, способствовать объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

Внедрение в практику

Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в сыворотке крови внедрены в практику работы муниципальных медицинских учреждений «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда. С результатами энзимных исследований и возможностями энзимной диагностики в ревматологии систематически знакомятся студенты Волгоградской государственной медицинской академии, практические врачи на курсах усовершенствования, научно-практических конференциях.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях в Волгоградской медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ¡75 границах компьютерного текста и состоит из введения, части I — обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о биологической роли пуринового метаболизма и его отдельных энзимах, части II — собственных исследований, состоящей из 6 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методы исследований, результаты исследований и их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 7 рисунками, 5 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 319 источников, из которых 127 отечественных и 192 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением в условиях стационара находились 90 больных, из которых 52 больных СКВ и 38 — ССД. Контрольную группу составили 32 практически здоровых человека. Диагностика заболева-

ний проводилась на основании всестороннего клинического обследования больных с использованием инструментальных (УЗИ, ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография), лабораторных (общий анализ крови и мочи, белка и его фракции, СРБ, серомукоидов, иммуноглобулинов, АНФ, ЦИК и др.) методов и диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации, международного реферативного центра ВОЗ и в соответствии с рабочей классификацией, принятой в нашей стране.

У всех больных СКВ и ССД в сыворотке крови на протяжении курса стационарного лечения трижды определялись активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ, изоферменты ПНФ и содержание мочевой кислоты (МК). Определение активности ГДА и ГЗДА проводилось по методу Caraway W.T. (1966), ГФ — по методу Yamada E.W. (1961), ПНФ — по методу Robeison B.C., Hoffee P.A. (1973). Разделение изофермен-тов ПНФ проводилось методом зонального электрофореза в агароз-ном геле с последующим выявлением изоэнзимов в инкубационной смеси, приготовленной по методу Ansay, Yanset (1972). Расшифровка энзимограмм проводилась на денситометре «Хромоскан-3» фирмы «Joyce Loebl». Содержание МК определялось унифицированным методом (Меньшиков В.В., 1987).

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программного пакета «STATGRАРНICS 3.0».

Из 52 больных СКВ были 44 (84.6%) женщины и 8 (15.4%) мужчин. Средний возраст больных — 34.8± 1.29 лет. Средняя продолжительное^ заболевания — 6.38x0.52 лет.

В клинической картине одинаково часто (80.8%) встречались поражения кожи и суставов. Поражения сердца наблюдались в 55.8% случаев, почек — в 42.3%, слизистых в — 51.9% случаев. Комбинированные поражения различных органов и систем определялись у 86.5% больных.

I степень активности патологического процесса отмечалась у 17 (32.7%) больных, II — у 30 (57.7%) и III степень — у 5 (9.6%) больных. Хроническое течение заболевания определялось у 20 (38.5%), подо-строе — у 29 (55.8%) и острое — у 3 (5.8%) больных.

Большинство больных (96.2%) получали комплексную гормонально-медикаментозную терапию. У 10 (19.2%) больных проводилась комбинированная терапия цитостатиками и глюкокортикоидами.

Из 38 больных ССД были 3 (7.9%) мужчин и 35 (92.1%) женщин. Средний возраст больных — 41.5±1.6 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 7.76±0.61 лет.

В клинической картине ССД наиболее часто отмечались кожный (97.4%), суставной (92.1%) и сосудистый (89.5%) синдромы. Из висцеральных поражений ведущие места занимали поражения сердца (84.2%), легких (65.8%), желудочно-кишечного тракта (71.1%), почек (39.5%). Дебют заболевания наиболее часто проявлялся артралгиями (60.5%), синдромом Рейно (57.9%), кожными изменениями (36.8%).

В соответствии с отечественной классификацией ССД (Гусева Н.Г., 1975), I степень активности патологического процесса определялась у 16 (42.1%) больных, II степень — у 18 (47.4%) и III степень — у 4 (10.5%) больных, хроническое течение болезни — у 21 (55.3%), под-острое — у 14 (36.8%) и острое — у 3 (7.9%) больных. I стадия болезни диагностирована у 18 (47.4%), II стадия — у 20 (52.6%) больных.

Всем больным проводилась комплексная терапия с включением НПВС (индометацин, бруфен, диклофенак и др.), глюкокортикоидов, доза которых варьировала в зависимости от активности патологического процесса, метотрексата, азатиоприна, Д-пеницилламина, лидазы, сосудорасширяющих препаратов, ЛФК, массажа. Комбинации препаратов зависели от клинических особенностей заболевания.

Результаты исследований и их обсуждение

Существенных различий показателей активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ, изоферментов ПНФ в сыворотке крови здоровых людей в зависимости о пола и возраста не выявлено, что позволило в работе с больными эти факторы не учитывать.

Системная красная волчанка. В сыворотке крови больных (всей группы) при поступлении на лечение выявлено повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2, снижение активности ГФ и уменьшение соотношения ПНФ-1/ПНФ-2. У 14 (26.9%) больных обнаружена гиперурикемия. (В дальнейшем, если говорится о повышении или понижении активности энзима, это означает статистически достоверные изменения.)

Через 10—14 дней лечения отмечалась положительная динамика ГДА и ПНФ, проявившаяся в снижении активности этих энзимов.

По окончании курса лечения произошла положительная динамика всех изученных энзимных показателей и МК.

Нами был проведен анализ зависимости активности энзимов от степени активности патологического процесса и характера течения заболевания.

Энзимные показатели у больных СКВ при поступлении на лечение

Кои 1 ин! em Кол-во Стат. Активность этимов МК"

наблюдаемых боль- пока-

ных затели ГДА ГЗДА ГДА/ ГФ ПНФ ПНФ-1 ПНФ-2 ПНФ-1/

ГЗДА ПНФ-2

Здоровые 32 М 1.29 2.38 0.93 1.14 0.89 75.1 24.9 3.15 0.293

о 0.98 1.21 1.40 0.85 0.28 4.47 4.47 0.83 0.051

in 0.17 0.21 0.25 0.15 0.05 0.79 0.79 0.15 0.009

СКВ (I степень 17 М 2.02 4.55 0.57 0.14 1.85 72.4 27.6 2.66 0.295

активности) а 0.7:» 1.37 0.68 0.16 1.62 2.65 2.65 0.36 0.05

it1 0.18 0.33 0.17 0.04 0.39 0.64 0.64 0.09 0.01

СКВ (11 степепь 30 М 4.5 Л 3.36 1.94 0.75 6.04 56.5 43.5 1.37 0.330

активности) ст 1.70 1.54 1.63 0.60 3.33 6.59 6.59 0 45 0.05

m 0.32 0.28 0.30 0.11 0.61 1.2 1.20 0.08 0.01

СКВ (III степень 5 М 10.0 2.24 7.04 1.67 11.82 47.7 52.3 0.91 0.384

активности) а 3.5! 1.91 4.81 1.12 4.25 1.26 1.26 0.05 0.04

m 1.57 0.85 2.15 0.50 1.90 0.56 0.56 0.02 0.02

Хроническое 20 М 1.85 4.60 0.41 0.15 1.87 69.1 30.9 2.38

течение СКВ а 0.69 0.94 0.14 0.19 1.40 6.89 6.89 0.65 —

m 0.15 0.21 0.03 0.04 0.31 1.54 1.54 0.15

Подострос 29 М 5.14 3.23 2.29 0.80 6.65 56.6 43.4 1.40

течение СКВ о 1.60 1.72 1.70 0.60 3.16 7.78 7.78 0.54 —

m 0.30 0.32 0.32 0.11 0.59 1.44 1.44 0.10

Острое течение 3 М 11.53 1.30 9.47 2.27 13.7 47.1 52.9 0.89

СКВ а 3.32 0.43 4.27 0.76 4.80 1.24 1.24 0.05 —

m 1.92 0.25 2.47 0.44 2.77 0.72 0.72 0.03

У больных с I степенью (табл. 1) при поступлении выявлено повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, увеличение ПНФ-2, снижение активности ГФ и уменьшение соотношения ПНФ-1/ПНФ-2.

У больных СКВ со II степенью (табл. 1) выявлены такие же изменения активности энзимов, как и при I степени, но более выраженные в количественном аспекте. В отличие от I степени, отмечено повышение уровня МК и увеличение соотношения ГДА/ГЗДА.

У больных с III степенью обнаружено повышение активности ГДА и ПНФ, увеличение ПНФ-2, уровня МК и уменьшение соотношения ПНФ-1/ПНФ-2.

Сравнительные исследования показали, что у больных с I степенью, по сравнению с больными со И, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА, уровень МК, но выше активность ГЗДА, а по сравнению с больными с III степенью, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА, содержание МК, но выше активность ГЗДА и больше соотношение ПНФ-1/ПНФ-2. У больных со II степенью, по сравнению с больными с III, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше ПНФ-2, содержание МК, соотношение ГДА/ГЗДА, но больше ПНФ-1/ПНФ-2.

Имеются и значительные различия в корреляционных связях между ферментами в зависимости от степени активности патологического процесса. Так, у больных с I степенью корреляции между активностями энзимов весьма слабые, за исключением пары ГЗДА — ГФ. где эти связи (г — — 0.65) достаточно плотные. При II степени намечается тенденция к упрочнению связей, но только при III степени корреляционные связи между ферментами приобретают устойчивый характер: ГДА — ГЗДА (г = - 0.71), ГДА — ПНФ (г = - 0.39), ГЗДА — ГФ (г = - 0.90), ГЗДА — ПНФ (г = - 0.35), имеются обратные связи высокой и средней степени корреляции, а между ГДА — ГФ (г = 0.47) и ГФ -— ПНФ (г = 0.59) — прямые связи средней степени корреляции.

Через 10—14 дней лечения у больных с I степенью активности патологического процесса произошла положительная динамика (статистически достоверная) только одного показателя — активности ГФ, при II степени — снизилась активность ГДА и ПНФ, при III степени — уменьшились изоэнзимы ПНФ-2 и увеличилось соотношение ПНФ-1/ ПНФ-2.

По окончании курса стационарного лечения (табл. 2) у больных с I степенью отмечалась нормализация всех энзимных показателей; при

II степени произошла положительная динамика всех энзимных показателей и нормализация показателей активности ГЗДА, ГФ, соотношения ГДА/ГЗДА, уровня МК, но оставалась повышенной активность ГДА, ПНФ и ПНФ-2; при III степени также отмечалась положительная динамика всех энзимных показателей, нормализация соотношения ГДА/ГЗДА, активности ГФ и ГЗДА, но не достигли уровня нормы показатели активности ГДА, ПНФ, изоэнзимов ПНФ и содержания МК.

У больных с хроническим течением болезни при поступлении в стационар (табл. 1) отмечалось повышение активности ГДА, ГЗДА ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2 ¡ja фоне снижения активности ГФ и уменьшения соотношения ГДА/ГЗДА и ПНФ-1/ПНФ-2.

При подостром течении (табл. 1) также наблюдалось повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2, уменьшение соотношения ПНФ-1 /ПНФ-2, но в отличие от хронического течения — увеличение соотношения ГДА/ГЗДА и практически нормальная активность ГФ.

У больных с острым течением (табл. 1) наблюдалось повышение активности ГДА, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2, соотношения ГДА/ГЗДА и уменьшение ПНФ-1/ПНФ-2.

Таким образом, даже при хроническом течении, представленном в большинстве случаев I степенью активности патологического процесса, имеются 7 энзимологических признаков, позволяющих в комплексе с клиническими данными диагностировать трудноверифици-руемые в клинической практике варианты течения СКВ.

Каждый вариант течения заболевания характеризуется своими этимологическими особенностями, способствующими более четкой их дифференциации. Так, у больных с хроническим течением, по сравнению с подострым, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэн-зимы ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА, но выше активность ГЗДА и больше соотношение ПНФ-1/ПНФ-2; по сравнению с острым течением, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА, выше активность ГЗДА и больше соотношение ПНФ-1/ ПНФ-2. '

У больных с подострым течением, по сравнению с острым, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше ПНФ-2 и соотношение ГДА/ ГЗДА.

'Го есть энзимные различия между хроническим и подострым, острым вариантами течения носят количественный характер.

Энзимные показатели у больных СКВ по окончании курса лечения

Контингент Кол-во Стат. Активность энзимов мк

боль- пока-

ных затели ГДА ГЗДА ГДА/ ГФ ПНФ ПНФ-1 ПНФ-2 ПНФ-1/

ГЗДА ПНФ-2

Здоровые 32 М 1.29 2.38 0.93 1.14 0.89 75.1 24.9 3.15 0.293

о 0.98 1.21 1.40 0.85 0.28 4.47 4.47 0.83 0.051

m 0.17 0.21 0.25 0.15 0.05 0.79 0.79 0.15 0.009

СКВ (1 степень 17 М 1.34 2.68 0.50 0.54 1.07 74.7 25.3 2.98 0.277

активности) ст 0.45 0.30 0.19 0.28 0.28 1.33 1.33 0.21 0.05

m 0.11 0.07 0.05 0.07 0.07 0.32 0.32 0.05 0.01

СКВ (II степень 30 М 2.19 2.56 0.89 1.01 2.29 65.1 34.9 1.92 0.313

активности) а 0.82 0.37 0.38 0.32 1.33 4.62 4.62 0.43 0.05

m 0.15 0.07 0.07 0.06 0.24 0.84 0.84 0.08 0.009

СКВ (III степень 5 М 4.58 2.34 2.08 1.34 4.70 56.3 43.7 1.30 0.360

активности) а 1.80 0.46 1.11 0.61 1.83 3.26 3.26 0.16 0.04

m 0.81 0.20 0.50 0.27 0.82 1.46 1.46 0.07 0.02

Хроническое 20 М 1.25 2.74 0.46 0.55 1.04 73.2 26.8 2.79

течение СКВ а 0.47 0.29 0.16 0.27 0.24 3.43 3.43 0.43

m 0.10 0.06 0.04 0.06 0.05 0.77 0.77 0.10

Подострое 29 М 2.45 2.52 0.99 1.04 2.49 64.7 35.3 1.90

течение СКВ ст 0.74 0.37 0.35 0.31 1.28 5.17 5.17 0.48 —

m 0.14 0.07 0.06 0.06 0.24 0.96 0.96 0.09

Острое 3 М 5.30 2.10 2.57 1.66 5.76 54.5 45.5 1.20

течение СКВ CT 2.10 0.20 1.21 0.43 1.52 3.00 3.00 0.15 —

m 1.21 0.11 0.70 0.25 0.88 1.73 1.73 0.08

Сравнительные исследования показали, что между хроническим и подострым, хроническим и острым вариантами течения заболевания имеются по 7 энзимных различий, а между подострым и острым вариантами — 5 различий по энзимным показателям. Все различия имеют не качественный, а количественный характер.

Через 2 недели лечения у больных с хроническим течением снизилась активность ГЗДА и повысилась активность ГФ; при подостром течении — снизилась активность ГДА, Г1НФ и уменьшилось соотношение ГДА/ГЗДА; при остром течении — уменьшились изоэнзимы ПНФ-2. Динамика других энзимных показателей и МК была несущественной.

При анализе энзимных показателей крови больных СКВ при различных степенях активности и вариантах течения заболевания можно отметить достаточно много общего. Так, энзимные показатели у больных с хроническим течением напоминают энзимный статус крови больных с I степенью активности процесса, а у больных с подострым течением — энзимные показатели.больных со II степенью.

Подобная закономерность объясняется тем, что среди больных с хроническим течением преобладали больные с I степенью (88.2%), а при подостром — больные со II степенью (83.3%).

Тем не менее имеются и некоторые различия: если у больных с хроническим течением наблюдается уменьшение соотношения ГДА/ ГЗДА, то при I степени этого не отмечено; у больных со II степенью выявлено снижение активности ГФ, а при подостром течении — актив-

MUI/ID A st* u пр^Дслсгл nupiviDi.

Таким образом, анализируя изменения активности энзимов пу-ринового метаболизма при СКВ, можно отметить, что это заболевание сопровождается (для всей группы больных) повышением активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, увеличением изоэнзимов ПНФ-2 и снижением активности ГФ.

Сравнительные исследования активности энзимов в зависимости от степени активности патологического процесса, выявили следующие закономерности: с нарастанием активности процесса идет четкое повышение активности ГДА, ПНФ, увеличение изоэнзимов П11Ф-2, а исходно сниженная активность ГФ при I степени повышается при III степени до уровня нормы. В то же время активность ГЗДА постепенно снижается, а соотношение ГДА/ГЗДА увеличивается. В процессе лечения наблюдаются обратные тенденции в динамике всех энзимных показателей.

Рассматривая изменения активности энзимов с биохимических позиций, можно отметить, что при СКВ наиболее интенсифицируются метаболические реакции инозиновой ветви пуринов, катализируемые ПНФ, активность которой повышается более чем в 5—13 раз. Учитывая, что ПНФ в высокой концентрации содержится в лимфо-идной ткани (Moriwaki et а!., 1999) и участвует в дифференциации и созревании лимфоцитов, можно предположить, что этот энзим оказывает непосредственное влияние на иммунологические реакции, происходящие в организме больных. О характере этого влияния можно судить, только имея данные от активности ПНФ в лимфоцитах и конкретно в Т-лимфоцитах. Подобных исследований нами не проводилось, и поэтому определенно высказаться о значении повышения активности ПНФ в сыворотке крови не представляется возможным. Тем не менее, учитывая, что ПНФ в лимфоцитах крови проявляет себя как индуктор сунрессорных функций Т-лимфоцнгов (Йегер Л., 1990) и что в общем пуле ПНФ сыворотки крови содержится и определенная часть фермента, вышедшего из лимфоцитов, можно предположить, что повышение активности ПНФ у больных СКВ носит защитный адаптационный характер, снижающий выраженную иммунологическую напряженность.

На втором месте по уровню повышения активности энзимов после ПНФ стоит ГДА, которая при СКВ повышена в 3—7 раз в зависимости от степени активности процесса.

В то же время повышенную активность ГДА при 1—И степенях активности «волчаночного» процесса трудно объяснить с позиций биохимической логики, так как при этом выявлена и повышенная активность ГЗДА, переводящая гуанозин по пути его превращения не в гуанин (субстрат ГДА), а в ксантозин. Кроме того, при этих степенях активности снижена и активность ГФ, что снижает продукцию гуанина из гуанозина. Объяснить этот феномен можно исследованиями других путей, способствующих продукции гуанина: 1) определением активности нуклеозидазы, переводящей гуанозин в гуанин; 2) определением активности гипоксантингуанинфосфорибозилтран-сферазы, превращающей ГМФ в гуанин. В то же время рост активности ГДА при III степени вполне объясним и логичен, так как при этом повышена активность ГФ и снижена активность ГЗДА, что создает возможности для гиперпродукции гуанина — субстрата ГДА и повышения активности ГДА. То есть для полного понимания смысла

метаболических изменений пуринов при СКВ необходимо исследование комплекса из 8—10 энзимов.

Системная склеродермия. При поступлении в стационар в сыворотке крови больных (всей группы) выявлено (табл. 3) повышение активности ГДА, Г'ЗДА, ГФ, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2 и уменьшение соотношения ПНФ-1/ПНФ-2. Гиперурикемия выявлена у 8 (21.1%) больных.

У больных с I степенью активности патологического процесса при поступлении (табл. 3) наблюдалось повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ.

У больных со II степенью (табл. 3) — повышение активности ГДА, ГФ, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2 и уменьшение соотношения ПНФ-1/ПНФ-2. Гиперурикемия выявлена у 4 (22.2%) больных.

При III степени (табл. 3) отмечено повышение активности ГДА, ГФ, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2 на фоне нормальной активности ГЗДА и уменьшения соотношения ПНФ-1/ПНФ-2. Гиперурикемия выявлена в 100% случаев.

Сравнительные исследования показали, что у больных с I степенью, по сравнению со II, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА, но выше активность ГЗДА. и больше соотношение ПНФ-1/ПНФ-2; а по сравнению с III степенью ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше ПНФ-2 и соотношение ГДА/ГЗД и выше активность ГЗДА. У больных со II степенью, по сравнению с III, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, ПНФ-2, меньше соотношение ГДА/ГЗДА и больше ПНФ-1/ПНФ-2.

Если при I степени корреляционные связи между ферментами были достаточно прочные: ГДА — ГЗДА (г = - 0.80), ГЗДА — ГФ (г = - 0.86), ГЗДА — ПНФ (г = - 0.61), ГДА — ГФ (г = 0.92), ГДА — ПНФ (г = 0.76), ГФ — ПНФ (г = 0.64), то с нарастанием активности патологического процесса они значительно ослаблялись и при III степени выглядели следующим образом: ГДА — ГЗДА (г- - 0.24), ГЗДА — ПНФ (г = - 0.54), ГДА — ГФ (г = 0.42), ГДА — ПНФ (г = 0.95), ГЗДА — ГФ (г = 0.56), ГФ — ПНФ (г = 0.19).

Через 10—14 дней лечения у больных с I степенью активности патологического процесса существенной положительной динамики энзимных показателей не наблюдалось, а при II и III степенях отмечались уменьшение изоэнзимов ПНФ-2 и увеличение соотношения ПНФ-1/ПНФ-2.

Энзимные показатели крови у больных ССД в зависимости от активности патологического процесса

при поступлении на лечение

Контингент Кол-во Стат. Активность знзнмов МК

наблюдаемых больных показатели ГДД ГЗДА ГДА/ ГЗДА ГФ ПНФ ПНФ-1 Г1НФ-2 ПНФ-1/ ПНФ-2

Здоровые 32 М 1.29 2.38 0.93 1.14 0.89 75.1 24.9 3.15 0.293

сг 0.98 1.21 1.40 0.85 0.28 4.47 4.47 0.83 0.051

m 0.17 0.21 0.25 0.15 0.05 0.79 0.79 0.15 0.009

ССД (вся группа) 38 М 2.82. 2.97 1.05 1.53 1.95 69.4 30.6 2.34 0.305

а 1.04 0.68 0.56 0.64 1.04 4.97 4.97 0.46 0.05

m 0.17 0.11 0.09 0.10 0.17 0.81 0.81 0.07 0.008

ССД (I степень 16 М 1.99 3.35 0.65 0.14 1.24 73.1 26.9 2.72 0.268

активности) СУ 0.44 0.76 0.26 0.29 0.43 1.20 1.20 0.16 0.03

m 0.11 0.19 0.07 0.07 0.11 0.30 0.30 0.04 0.007

ССД (11 степень 18 М 3.08 2.78 1.18 1.67 2.16 68.8 31.2 2.22 0.318

активности) а 0.69 0.48 0.42 0.65 0.77 2.20 2.20 0.22 0.04

m 0.16 0.11 0.10 0.15 0.18 0.52 0.52 0.05 0.008

ССД (III степень 4 М 4.78 2.33 2.07 2.47 3.88 57.4 42.6 1.35 0.392

активности) а 0.90 0.15 0.42 ' 0.29 1.11 1.32 1.32 0.07 0.02

m 0.4 5 0.07 0.21 0.14 0.55 0.66 0.66 0.04 0.01

Энзимные показатели крови у больных ССД в зависимости от активности патологического процесса

но окончании курса лечении

Контингент Кол-во Стат. Активность энчимов МК

наблюдаемых больных показатели ГДА ГЗДА ГДА/ ГЗДА ГФ ПНФ ПНФ-1 ПНФ-2 ПНФ-1/ ПНФ-2

Здоровые 32 М 1.29 2.38 0.93 1.14 0.89 75.1 24.9 3.15 0.293

а 0.98 1.21 1.40 0.85 0.28 4.47 4.47 0.83 0.051

m 0.17 0.21 0.25 0.15 0.05 0.79 0.79 0,15 0.009

ССД (вся группа) 38 М 2.82 2.97 ■ 1.05 1.53 1.95 69.4 30.6 2.34 0.305

а 1.04 0.68 0.56 0.64 1.04 4.97 4.97 0.46 0.05

m 0.17 0.11 0.09 0.10 0.17 0.81 0.81 0.07 0.008

ССД (I степень 16 1 М 1.41 2.56 0.56 0.98 0.93 74.3 25.7 2.89 0.261

активности) ст 0.13 0.27 0.10 0.24 0.18 0.68 0.68 0.10 0.03

m 0.03 0.07 0.02 0.06 0.05 0.17 0.17 0.03 0.007

ССД (II степень 18 М 1.98 2.47 0.80 1.22 1.43 72.6 27.4 2.66 0.301

активности) CT 0.33 0.17 0.15 0.35 0.39 0.96 0.96 0.12 0.03

m 0.08 0.04 0.03 0.08 0.09 0.23 0.23 0.03 0.006

ССД (111 степень 4 М 2.63 2.55 1.04 1.58 2.33 66.8 33.2 2.01 0.355

активности) CT 0.46 0.13 0.18 0.15 0.63 1.85 1.85 0.17 0.02

i in 0.23 0.06 0.09 0.07 0.31 0.92 0.92 0.08 0.01

По окончании курса лечения (табл. 4) у больных с I степенью отмечена положительная динамика всех энзимных показателей, за исключением ГФ, и их нормализация; при II степени — положительная динамика всех показателей и нормализация активности ГЗДА, ГФ, ГДА/ГЗДА, содержания МК на фоне повышенной активности ГДА, ГШФ-2 и уменьшения соотношения ПНФ-1/ПНФ-2; при III степени отмечалась также положительная динамика всех показателей, но нормализовались только активность ГЗДА и соотношение ГДА/ГЗДА, а остальные показатели имели существенные отклонения от уровня нормы.

Хроническое течение заболевания (табл. 5) характеризовалось повышением активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, увеличением ПНФ-2 и уменьшением соотношения ПНФ-1/ПНФ-2.

При подостром и остром течении (табл. 5) отмечалось повышение активности ГДА, ГФ, ПНФ и ПНФ-2.

Между различными вариантами течения выявлены некоторые этимологические особенности, способствующие дифференциации этих вариантов. Так, у больных с хроническим течением, по сравнению с подострым и острым, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше ПНФ-2, ГДА/ГЗДА, но выше активность ГЗДА и больше соотношение ПНФ- 1/Г1НФ-2, а у больных с подострым течением, по сравнению с острым, больше соотношение ПНФ-1/ПНФ-2, но ниже активность ГДА, ПНФ, меньше ПНФ-2 и соотношение ГДА/ГЗДА.

После проведенного лечения (табл. 6) у больных, с хроническим течением отмечалась нормализация всех энзимных показателей; при подостром и остром — нормализация активности ГЗДА, ГФ, ГДА/ ГЗДА на фоне повышенной активности ГДА, ПНФ, ПНФ-2.

Особый интерес представляло изучение энзимного статуса крови больных ССД в зависимости от стадии болезни, что было обусловлено различиями в длительности заболевания и висцеральными поражениями.

Под наблюдением находились 18 больных с I стадией болезни. При поступлении на лечение (табл. 5) в крови этих больных выявлены повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, ПНФ-2 и уменьшение соотношения ПНФ-1/ПНФ-2. В зависимости от висцеральных поражений были сформированы 4 группы больных: 1) с поражением легких; 2) с поражением сердца; 3) с поражением легких и сердца; 4) с поражением печени.

Энзимные показатели крови у больных ССД с различным характером течения и стадиен болезни

при поступлении на лечение

Контингент Кол-во Стат. Активность энзимов МК

наблюдаемых сольных показатели ГДл ГЗДА ГДА/ ГЗДА ГФ ПНФ ПНФ-1 ПНФ-2 ПНФ-1/ ПНФ-2

Здоровые 32 М 1.29 2.38 0.93 1.14 0.89 75.1 24.9 3.15 0.2931

ст 0.9В 1.21 1.40 0.85 0.28 4.47 4.47 0.83 0.051

ш 0.17 0.21 0.25 0.15 0.05 0.79 0.79 0.15 0.009

Хроническое 21 М 2.14 3.31 0.70 1.18 1.33 72.5 27.2 2.65

течение ССД о 0.47 0.71 0.26 0.42 0.41 1.69 1.69 0.22 -

т 0.10 0.15 0.06 0.09 0.09 0.37 0.37 0.05

Подострое течение 14 М 3.34 2.61 1.32 1.87 2.36 67.3 32.7 2.09.

ССД а 0.64 0.36 0.40 0.57 0.78 3.39 3.39 0.29 -

т 0.17 0.10 0.11 0.15 0.21 0.91 0.91 0.08

Острое ^ М 5.13 2.27 Г 2.26 2Т47~1 4.40 57.2 42.8 1.34

течение ССД ст 0.67 0.12 0.17 0.35 0.44 1.57 1.57 0.09 -

т 0.38 0.07 0.10 0.20 0.25 0.91 0.91 0.05

I стадия ССД 18 М 2.14 3.28 0.71 1.23 1.37 72.5 27.5 2.65 0.267

ст 0.52 0.77 0.29 0.46 0.47 1.85 1.85 0.23 0.03

П1 0.12 0.18 0.07 0.11 0.11 0.43 0.43 0.05 0.006

II стадия ССД 20 М 3.4-3 2.70 1.35 1.80 2.48 66.6 33.4 2.06 0.343

ст 1.03 0.47 0.57 0.66 1.14 5.28 5.28 0.49 0.03

1Т1 0.23 0.10 0.13 0.15 0.26 1.18 1.18 0.11 0.007

Наиболее высокая активность ГДА, ГФ, ПНФ и ПНФ-2 наблюдалась при поражении печени, по сравнению с другими органами. Несколько ниже активность этих энзимов отмечена при поражении сердца. Изменения активности энзимов при поражении легких были минимальными. Но все эти заключения не были статистически достоверными (р>0.05). И только активность ГЗДА при комбинированном поражении сердца и легких была существенно выше, чем при поражении сердца (р<0.05), а активность ГФ в группе с поражением сердца была выше, чем при патологии легких (р<0.05), и активность ГФ при поражении печени была выше, чем при поражении легких. Но сделать убедительное заключение о том, что поражение какого-либо конкретного органа существенно влияет на активность энзимов в сыворотке крови не представляется возможным.

У больных со II стадией болезни при поступлении на лечение (табл. 5) в крови наблюдалось повышение активности ГДА, ГФ, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2 и уменьшение соотношения ПНФ-1/ПНФ-2. В связи с тем, что при II стадии ни у одного больного не было изолированного поражения какого-либо органа, мы сравнивали три группы больных с комбинированными органными поражениями: 1) почек, сердца, легких; 2) почек, сердца, печени; 3) печени, сердца,легких.

В ходе исследования достоверные энзимные различия были выявлены только для показателей ГДА и ПНФ, активность которых у больных 2-й группы была выше, чем в 1-й. Учитывая, что в обеих

mv/nniv |ттт» ^лтт( tit л плг*олг'оп11Л11 nArrai* j* лагмтпо о птпшп тгт

I р j 111Ц4/\ VUUill VWIUIIL»!^ V IIV^W/IVWIIIIWIU И \J 1V1V tl ^^ДЦи, M £>«4—/JXtl HUtllWU

они лишь тем, что в 1 -й группе были больные с поражением легких, а во 2-й — с поражением печени, методом исключения можно сделать вывод о том, что активность ГДА и ПНФ во 2-й группе была выше, чем в 1-й, за счет поражения печени. Отмечена тенденция к повышению активности ГЗДА у больных с поражением почек, сердца и легких. Более определенно высказаться о влиянии поражения органов на энзимные показатели затруднительно, так как в этих группах больных были пациенты с различной активностью процесса и характером течения заболевания, а эти факторы, как показано выше, весьма влияют на энзимную активность.

Сравнение энзимных показателей крови у больных с различными стадиями болезни показало, что у больных со II стадией, по сравнению с больными с I, выше активность ГДА, ГФ, ПНФ, больше изоэн-зимы ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА, уровень МК, но ниже активность ГЗДА и меньше соотношение Г1НФ-1/ПНФ-2.

Энзимные показатели крови у больных ССД с различным характером течения и стадией болезни

по окончании лечения

Контингент Кол-во Стат. Активность энзимов "МК

наблюдаемых больных показатели ГДА ГЗДЛ ГДА/ ГЗДА ГФ ПНФ ПНФ-1 ПНФ-2 ПНФ-1/ ПНФ-2

Здоровые 32 м 1.29 2.38 0.93 1.14 0.89 75.1 24.9 3.15 0.293 1

сг 0.98 1.21 1.40 0.85 0.28 4.47 4.47 0.83 0.051

т 0.17 0.21 0.25 0.15 0.05 0.79 0.79 0.15 0.009

Хроническое 21 М 1.54 2.58 0.60 0.99 1.01 73.9 26.1 2.83

течение ССД ст 0.26 0.23 0.13 0.30 0.22 0.94 0.94 0.14 -

т 0.06 0.05 0.03 0.06 0.05 0.21 0.21 0.03

Подострое течение 14 М 1.99 2.43 0.78 1.31 1.48 72.4 27.6 2.63

ССД ст 0.39 0.18 0.20 0.26 0.44 1.56 1.56 0.20 -

т 0.10 0.05 0.05 0.07 0.12 0.42 0.42 0.05

Острое 3 М"" 2.83 2.50 из 1.601 2.63 66.1 33.9 1.96

течение ССД а 0.25 0.10 0.06 0.17 0.15 1.63 1.63 0.15 -

М 0.15 0.06 0.03 0.10 0.09 0.94 0.94 0.09

I стадия ССД 18 М ^ 1.51 2.57 (Г.бо 1.01 0.97 74.0 26.0 2.85 0.258

а 0.21 0.25 0.11 0.30 0.22 0.90 0.90 0.13 0.02

т 0.05 0.06 0.03 0.07 0.08 0.21 0.21 0.03 0.006

11 стадия ССД 20 М 2.08 2.47 0.81 1.28 1.58 71.6 28.4 2.55 0.319

а 0.50 0.17 0.23 0.33 0.61 2.77 2.77 0.31 0.03

т 0.11 0.04 0.05 0.07 0.14 0.62 0.62 ' 0.07 0.006

Таким образом, проведенные исследования у больных ССД, как и у больных СКВ, выявили существенные изменения активности энзимов пуринового метаболизма, зависящие от степени активности патологического процесса, характера течения и стадии болезни.

Нами были также проведены сравнительные исследования активности энзимов в крови больных СКВ и ССД с целью выявления возможных энзимных различий или сходства между этими двумя заболеваниями. Оказалось, что у больных ССД (вся группа), по сравнению с больными СКВ (вся группа), ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2, но выше активность ГФ.

Таким образом, при СКВ и ССД выявлены однонаправленные изменения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ в сторону повышения, но при СКВ степень повышения активности энзимов существенно выше, чем при ССД. Принципиальное различие между этими двумя заболеваниями заключается (с биохимических позиций) в том, что активность ГФ при СКВ существенно ниже уровня нормы, а у больных ССД активность ГФ значительно выше, чем у здоровых лиц. Подобные метаболические различия и составляют некоторые патогенетические особенности СКВ и ССД.

в кто дм

1. В сыворотке крови больных СКВ и ССД выявлены существенные изменения активности гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозиндеза-миназы (ГЗДА), гуанинфосфорилазы (ГФ), пуриннуклеозидфосфори-лазы (ПНФ), изоферментов ПНФ и уровня мочевой кислоты (МК), зависящие от степени активности патологического процесса и характера течения заболевания.

2. У больных СКВ с I степенью активности патологического процесса отмечено повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2 и снижение активности ГФ. У больных со II степенью определяются такие же изменения активности энзимов, только более выраженные, а при III степени — повышение активности ГДА, ПНФ и изоэнзимов ПНФ-2. При I степени, по сравнению со II и III степенями, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2, но выше активность ГЗДА. У больных со II степенью, по

сравнению с больными с III, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше иэоэнзимы ПНФ-2. Выявленные энзимные различия в комплексе с клиническими данными способствуют уточнению степени активности патологического процесса при СКВ.

3. Корреляционные связи между активностями энзимов при I степени активности патологического процесса СКВ весьма слабые, за исключением пары ГЗДА — ГФ (г = - 0.65). С нарастанием активности процесса наблюдается тенденция к упрочению этих связей, и у больных СКВ с III степенью они приобретают устойчивый характер: между ГДА — ГЗДА, ГДА — ПНФ, ГЗДА — ГФ, ГЗДА — ПНФ — обратные связи с высокой и средней степенями корреляции, между ГДА — ГФ, ГФ — ПНФ — прямые связи средней степени корреляции.

4. У больных СКВ с хроническим течением заболевания выявлены повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, увеличение изоэнзи-мов ПНФ-2 на фоне снижения активности ГФ и уменьшения соотношения ГДА/ГЗДА и ПНФ-1/ПНФ-2. По сравнению с подострым и острым течением, при хроническом — ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2, но выше активность ГЗДА. У больных с подострым, по сравнению с острым, течением — ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2 и соотношение ГДАУ г~? тт л

5. В крови больных СКВ при поступлении на лечение в 26.9%, а у больных ССД в 21.1% случаев выявлена гиперурикемия. Частота ги-перурикемии нарастает параллельно повышению степени активности патологического процесса.

6. У больных ССД с I степенью активности патологического процесса при поступлении на лечение выявлено повышение активности ГДА, ГЗДА и ПНФ, со II и III степенями — повышение активности ГДА, ГФ, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2. При I степени, по сравнению со II — III, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА, но выше активность ГЗДА. При II степени, по сравнению с III, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА и больше ПНФ-1/ПНФ-2.

7. У больных ССД с I степенью активности патологического процесса выявлены обратные связи с высокой и средней степенями корреляции между активностями энзимов ГДА — ГЗДА. ГЗДА — ГФ, ГЗДА — ПНФ, а между активностями ГДА— ГФ, ГДА — ПНФ, ГФ ПНФ — прямые связи с высокой и средней степенями корреляции. II степень характеризовалась снижением степени корреляции

между всеми энзимами, но характер связей не изменился. При III степени наблюдалось выраженное снижение степени корреляции между энзимами, а между ГЗДА — ГФ характер связи стал прямым.

8. У больных ССД с хроническим течением заболевания выявлены повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, увеличение изоэнзи-мов Г1НФ-2. По сравнению с подострым и острым течением, при хроническом течении ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзи-мы ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА и выше активность ГЗДА. У больных с подострым течением, по сравнению с больными с острым, ниже активность ГДА, ПНФ, меньше ПНФ-2 и соотношение ГДА/ГЗДА.

9. У больных ССД с I стадией болезни, по сравнению с больными со II, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА, уровень МК, но выше активность ГЗДА.

10. В крови больных ССД (вся группа), по сравнению с больными СКВ (вся группа), ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, меньше изоэнзимы Г1НФ-2, но выше активность ГФ. Наиболее демонстративным отличием этих заболеваний, помимо клинических особенностей, является активность ГФ: при СКВ активность энзима существенно ниже, а при ССД — выше, чем у здоровых лиц.

11. Определение активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоэнзимов ПНФ в сыворотке крови больных СКВ и ССД в комплексе с клиническими данными способствует уточнению некоторых звеньев патогенеза СКВ и ССД, улучшению диагностики активности патологического процесса, характера течения, стадии болезни, дифференциаций CKR и ССД/ объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.

Практические рекомендации

1. Для уточнения степени активности патологического процесса и характера течения заболевания у больных СКВ и ССД в комплексе с клинико-инструментальным обследованием целесообразно определять в сыворотке крови больных активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ, изоэнзимы ПНФ.

2. В первые 7—10 дней лечения больных СКВ с I степенью активности патологического процесса для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно ориентироваться на динамику активности ГФ: в случае улучшения клинического состояния больного она повышается, в случае ухудшения — снижается. При II степени — на динамику активности ГДА и ПНФ (снижение в случае улучшения), и при III степени — на динамику изоэнзимов ПНФ-2.

О наступлении периода начинающей клинической ремиссии в случае эффективности проводимой терапии у больных СКВ с I степенью можно судить по нормализации всех энзимных показателей, при II и III степени — по нормализации активности ГФ, ГЗДА, соотношении ГДА/ГЗДА и положительной динамике других энзимных показателей.

3. В первые 7—10 дней лечения больных ССД для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется ориентироваться на динамику активности ГДА и ГЗДА (снижеиие активности в случае улучшения). Период наступающей клинической ремиссии сопровождается нормализацией показателей активности ГФ, ГЗДА и положительной динамикой активности ГДА, ПНФ и изоэизимов ПНФ-2.

4. При сложностях в дифференциальной диагностике СКВ и ССД, наряду с клиническими данными, целесообразно ориентироваться на показатели активности ГФ: при СКВ активность энзима существенно ниже, а при ССД — выше, чем у здоровых лиц.

Публикации

1. Содержание мочевой кислоты в сыворотке крови при некоторых ревматических заболеваниях//Актуальные проблемы современной ревматологии: Тез. докл. науч. конф. Волгоград, 2000. — С. 93 (соавт.: Мартемьянов В.Ф., Подзорова Т.А., Стажаров М.Ю., Мозговая Е.Э, Милашенко В.А.).

2. Активность энзимов пуринового метаболизма у больных системной красной волчанкой в зависимости от характера течения заболевания // Актуальные проблемы современной ревматологии: Тез. докл. науч. конф. — Волгоград, 2000. — С. 129 (соавт.: Зборовский А.Б., Милашенко В.А., Подзорова Т.А., Мартемьянов В.Ф., Стажаров М.Ю.).

3. Диагностическая значимость показателей активности энзимов пуринового метаболизма при минимальной активности патологического процесса у больных системной склеродермией // Актуальные проблемы современной ревматологии: Тез. докл. науч. конф. — Волгоград, 2000. — С. 132 (соавт.: Мартемьянов В.Ф., Милашенко В.А., Подзорова Т.А., Стажаров М.Ю., Мозговая Е.Э.).

4. Энзимные особенности крови больных системной красной волчанкой с различными вариантами течения заболевания // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. науч. ст. — Вып. 19. — Волгоград, 2001. — С. 89 (соавт.: Зборовский А.Б., Мартемьянов В. Ф., Черных Т.П., Мозговая Е.Э.).

5. Активность энзимов пуринового метаболизма у больных СКВ // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. науч. ст. — Вып.19. — Волгоград, 2001. — С. 55 (соавт.: Мартемьянов В.Ф., Черных Т.П., Мозговая Е.Э.).

6. Особенности энзимного профиля крови больных системной красной волчанкой в зависимости от активности патологического процесса // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. науч. ст. — Вып.19. — Волгоград, 2001. — С. 88 (соавт.: Зборовский А.Б., Мартемьянов В.Ф., Девятаева Н.М., Подзорова Т.А.).

7. К возможности дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и системной красной волчанки с использованием показателей активности энзимов метаболизма гуаниловых производных II Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. науч. ст. — Вып. 19. — Волгоград, 2001. — С. 57 (соавт.: Мартемьянов В.Ф., Черных Т.П., Морозова Т.А.).

8. Активность гуаниндезаминазы, гуанозиндезаминазы, гуано-зинфосфорилазы и пуриннуклеозидфосфорилазы в крови больных системной склеродермией с I стадией болезни и влияние висцеритов на активность энзимов //Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. науч. ст. — Вып.19. — Волгоград, 2001. —С. 58 (соавт.: Черных Т.П., Мартемьянов В.Ф., Мозговая Е.Э.).

Научное издание

ГОРДЕЕВА Светлана Евгеньевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ГУАНИНДЕЗАМИНАЗЫ. ГУАНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ. ГУАНОЗИНФОСФОРИЛЛЗЫ. ПУРИННУКЛЕОЗИДФОСФОРИЛАЗЫ И ЕЕ ИЗОФСРМЕ11ТОВ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

Автореферат

ЛР№ 020048 от 20.12.96 г.

Подписано к печати 3.01.2002 г. Формат 60 * 84/16 Печать офс. Бум. офс. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л. 1.3. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 3.

ВГПУ. Издательство «Перемена» Типография издательства «Перемена» 400131, Волгоград, пр. им. В.И.Ленина. 27.

Актуальность проблемы

Системная красная волчанка (СКВ) и системная склеродермия (ССД), являющиеся типичными представителями диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ), не имеют столь широкого распространения как ревматоидный артрит (РА), остеоартроз (ОА), но они характеризуются выраженным прогрессирующим течением, частой и ранней инвалидиза-цией и достаточно высокой летальностью, что и предопределяет актуальность борьбы с этими заболеваниями. Эффективность этой борьбы во многом зависит от качественного решения, как минимум, пяти задач: выяснения этиологии, патогенеза этих заболеваний, своевременной и ранней диагностики, этиопатогенетической терапии и контроля ее эффективности, профилактики заболеваний. К сожалению, ни одна из этих задач полностью не решена, и до настоящего времени терапия этих заболеваний способна лишь затормозить прогрессирование болезни, но не ликвидировать полностью патологический процесс. Кроме того, как СКВ, так и ССД обладают выраженным клиническим полиморфизмом, и ранняя своевременная диагностика дебюта заболеваний весьма затруднительна, так как начальные клинические проявления их нередко схожи со многими распространенными внутренними болезнями. Сложность решения этих проблем во многом обусловлена неясностью отдельных патогенетических звеньев заболеваний. Существующие теории патогенеза СКВ и ССД основаны на признании первичности иммунологического дефекта в развитии этих болезней (27, 51,67, 76).

Но иммунные реакции развиваются на уже измененные компоненты соединительной ткани, причины изменений которых не известны. В ряде работ сообщается о многочисленных метаболических нарушениях при этих заболеваниях (9, 23, 40, 53, 54, 75). Особый интерес представляют сведения о нарушениях нуклеинового метаболизма, проявляющиеся дисбалансом адениловых и гуаниловых нуклеотидов и гиперпродукцией антител к ДНК и

РНК (64, 78, 126). Известно, что предшественниками и составными элементами нуклеиновых кислот являются пуриновые основания, и что метаболиты пуринов принимают активное участие в созревании, дифференциации лимфоцитов, отвечающих за выработку антител и иммунологическую реактивность (105,135, 156, 165). Исходя из этого, нам представляется весьма перспективным изучение метаболизма пуринов на различных его этапах у больных СКВ и ССД. Причем, изучение пуринового метаболизма проводилось не по количественному содержанию пуриновых метаболитов крови, а по исследованию активности энзимов, регулирующих их содержание. Подобный методологический подход объясняется тем, что постоянство пуриновых метаболитов, их физиологическое соотношение поддерживается за счет напряженной работы ферментов и по их активности можно судить об интенсивности и направленности метаболических реакций всего цикла. Кроме того, известно, что многие энзимы пуринового метаболизма (5'-нуклеотидаза, аденозиндезаминаза, ксантиноксидаза и др.) существенно влияют на иммунологический статус, и игнорирование показателей их активности при назначении иммунотропной терапии (метотрексат, аза-тиоприн, 6-меркаптопурин) нередко приводит к выраженным осложнениям и неэффективности лечения (134, 210,211,291,292).

В связи с тем, что в литературе отсутствуют сведения об активности энзимов гуанило-вой ветви пуринового метаболизма при СКВ и ССД, нами предприняты исследования активности ферментов: гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), гуанозин-фосфорилазы (ГФ) и пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ), действующих на различных этапах пуринового метаболизма, в крови больных СКВ и ССД. Это будет способствовать более глубокому пониманию отдельных патогенетических механизмов изучаемых болезней, уточнению нарушенных метаболических звеньев, что позволит наметить новые лечебные подходы и методы улучшения диагностики и дифференциальной диагностики СКВ и ССД.

Цели исследования

1. Повышение качества диагностики активности патологического процесса, характера течения и стадии болезни у больных с СКВ и ССД, их дифференциальной диагностики и объективизации контроля эффективности лечения с использованием показателей активности ГДА. ГЗДА, ГФ и ПНФ.

2. Выяснение особенностей пуринового метаболизма при СКВ и ССД, способствующих пониманию патогенетических механизмов развития этих заболеваний.

Задачи исследования

1. Отработать методики определения активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изофермен-тов ПНФ в сыворотке крови здоровых людей, определить границы нормальных величин активности энзимов и изучить зависимость активности энзимов у здоровых в зависимости от пола и возраста.

2. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоферментов ПНФ в сыворотке крови больных СКВ и ССД в процессе лечения в зависимости от активности патологического процесса, характера течения и стадии болезни.

3. Выявить энзимологические особенности крови больных СКВ и ССД, способствующие их дифференциальной диагностике.

4. Определить содержание мочевой кислоты в сыворотке крови больных СКВ и ССД.

5. Изучить возможность использования показателей активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоферментов ПНФ в качестве дополнительных объективных критериев эффективности проводимой терапии у больных СКВ и ССД.

6. Изучить корреляционные взаимосвязи между активностями изученных энзимов в крови больных СКВ и ССД с различной активностью патологического процесса.

Научная новизна

Впервые в сыворотке крови больных СКВ и ССД было проведено комплексное изучение активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма: ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоферментов ПНФ, что позволило оценить направленность и интенсивность энзимных реакций в катаболизме гуанина и гуанозина и выявить патогенетические особенности этих заболеваний, проявившиеся в различиях показателей активности энзимов гуа-нилового звена пуринового метаболизма. Впервые также было показано, что изученные показатели в комплексе с клиническими данными могут быть использованы в индикации активности патологического процесса и его выраженности, дифференциальной диагностике СКВ и ССД и объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

Практическая значимость

Исследования активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоэнзимов ПНФ в комплексе с клиническими данными у больных СКВ и ССД способствуют уточнению степени активности патологического процесса, характера течения, стадии болезни, что позволяет проводить индивидуализированную адекватную терапию. Кроме того, исследования активности этих ферментов в процессе лечения помогают в оценке эффективности проводимой терапии, так как изменения показателей активности энзимов взаимосвязаны с динамикой клинического состояния больных.

Показатели активности энзимов могут влиять и на характер назначаемой терапии, и если у больного определяется низкая активность ПНФ, назначение иммунодепрессоров исключается вследствие наступающих выраженных осложнений со стороны гемопоэза, угнетения Т-клеточного иммунитета (45,101,234,241).

Внедрение в практику

Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в сыворотке крови внедрены в практику работы муниципальных медицинских учреждений «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда. С результатами энзимных исследований и возможностями энзимной диагностики в ревматологии систематически знакомятся студенты Волгоградской медицинской академии, практические врачи на курсах усовершенствования, научно-практических конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоферментов ПНФ в сыворотке крови могут быть использованы в качестве дополнительных параклинических данных для ранней диагностики активности патологического процесса у больных СКВ и ССД, уточнения степени активности, характера течения, стадии болезни, дифференциальной диагностики СКВ и ССД, способствовать объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях в Волгоградской медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 175 страницах компьютерного текста и состоит из Введения, части I - обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о биологической роли пуринового метаболизма и его отдельных энзимах, части II -собственных исследований, состоящей из 5 глав, содержащих клиническую характеристи

ВЫВОДЫ

1 В сыворотке крови больных СКВ и ССД выявлены существенные изменения активности гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), гуанинфосфорилазы (ГФ), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ), изоферментов ПНФ и уровня мочевой кислоты (МК), зависящие от степени активности патологического процесса и характера течения заболевания.

2. У больных СКВ с I степенью активности патологического процесса отмечено повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2 и снижение активности ГФ. У больных со II степенью определяются такие же изменения активности энзимов, только более выраженные, а при III степени - повышение активности ГДА, ПНФ и изоэнзимов ПНФ-2. При I степени, по сравнению со II и III степенью, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2, но выше активность ГЗДА. У больных со II степенью, по сравнению с III, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше иэоэнзимы ПНФ-2. Выявленные энзимные различия в комплексе с клиническими данными способствуют уточнению степени активности патологического процесса при СКВ.

3. Корреляционные связи между активностями энзимов при I степени активности патологического процесса СКВ весьма слабые, за исключением пары ГЗДА-ГФ (г = - 0.65). С нарастанием активности процесса наблюдается тенденция к упрочению этих связей, и у больных СКВ с III степенью они приобретают устойчивый характер: между ГДА-ГЗДА, ГДА-ПНФ, ГЗДА-ГФ, ГЗДА-ПНФ - обратные связи с высокой и средней степенями корреляции, между ГДА-ГФ, ГФ-ПНФ - прямые связи средней степени корреляции.

4. У больных СКВ с хроническим течением заболевания выявлено повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2 на фоне снижения активности ГФ и уменьшения соотношения ГДА/ГЗДА и ПНФ-1/ПНФ-2. По сравнению с подо-стрым и острым течением, при хроническом - ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2, но выше активность ГЗДА. У больных с подострым, по сравнению с острым течением - ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2 и соотношение ГДА/ГЗДА.

В крови больных СКВ при поступлении на лечение в 26.9%, а у больных ССД в 21.1% случаев выявлена гиперурикемия. Частота гиперурикемии нарастает параллельно повышению степени активности патологического процесса. У больных ССД с I степенью активности патологического процесса при поступлении на лечение выявлено повышение активности ГДА, ГЗДА и ПНФ, со II и III степенью - повышение активности ГДА, ГФ, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2. При I степени, по сравнению со II - III, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА, но выше активность ГЗДА. При II степени, по сравнению с III, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА и больше ПНФ-1/ПНФ-2.

У больных ССД с I степенью активности патологического процесса выявлены обратные связи с высокой и средней степенью корреляции между активностями энзимов ГДА-ГЗДА, ГЗДА-ГФ, ГЗДА-ПНФ, а между активностями ГДА-ГФ, ГДА-ПНФ, ГФ-ПНФ - прямые связи с высокой и средней степенью корреляции. II степень характеризовалась снижением степени корреляции между всеми энзимами, но характер связей не изменился. При III степени наблюдалось выраженное снижение степени корреляции между энзимами, а между ГЗДА-ГФ характер связи стал прямым. У больных ССД с хроническим течением заболевания выявлено повышение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, увеличение изоэнзимов ПНФ-2. По сравнению с подострым и острым течением, при хроническом течении ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА и выше активность ГЗДА. У больных с подострым течением, по сравнению с острым, ниже активность ГДА, ПНФ, меньше ПНФ-2 и соотношение ГДА/ГЗДА.

У больных ССД с I стадией болезни, по сравнению со II, ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2, соотношение ГДА/ГЗДА, уровень МК, но выше активность ГЗДА.

В крови больных ССД (вся группа), по сравнению с больными СКВ (вся группа), ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, меньше изоэнзимы ПНФ-2, но выше активность ГФ. Наиболее демонстративным отличием этих заболеваний, помимо клинических особенностей, является активность ГФ: при СКВ активность энзима существенно ниже, а при ССД - выше, чем у здоровых лиц.

Определение активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ и изоэнзимов ПНФ в сыворотке крови больных СКВ и ССД в комплексе с клиническими данными способствует уточнению некоторых звеньев патогенеза СКВ и ССД, улучшению диагностики активности патологического процесса, характера течения, стадии болезни, дифференциации СКВ и ССД, объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения степени активности патологического процесса и характера течения заболевания у больных СКВ и ССД в комплексе с клинико-инструментальным обследованием целесообразно определять в сыворотке крови больных активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ, изоэнзимы ПНФ,

2. В первые 7-10 дней лечения больных СКВ с 1 степенью активности патологического процесса для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно ориентироваться на динамику активности ГФ: в случае улучшения клинического состояния больного она повышается, в случае ухудшения - снижается. При II степени - на динамику активности ГДА и ПНФ (снижение в случае улучшения) и при III степени - на динамику изоэнзимов ПНФ-2.

О наступлении периода начинающей клинической ремиссии в случае эффективности проводимой терапии у больных СКВ с I степенью можно судить по нормализации всех энзимных показателей, при II и III степени - нормализации активности ГФ, ГЗДА, соотношении ГДА/ГЗДА и положительной динамике других энзимных показателей.

3. В первые 7-10 дней лечения больных ССД для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется ориентироваться на динамику активности ГДА и ГЗДА (снижение активности в случае улучшения). Период наступающей клинической ремиссии сопровождается нормализацией показателей активности ГФ, ГЗДА и положительной динамикой активности ГДА, ПНФ и изонзимов ПНФ-2.

4. При сложностях в дифференциальной диагностике СКВ и ССД, наряду с клиническими данными, целесообразно ориентироваться на показатели активности ГФ: при СКВ активность энзима существенно ниже, а при ССД - выше, чем у здоровых лиц.