Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение исследования активности гуаниндезаминазы, гуанозиндезаминазы, гуанозинфосфорилазы и пуриннуклеозидфосфорилазы в сыворотке крови больных ревматизмом

На правах рукописи

АЛЬ - АГБАРИ Халед Абдель-Хафиз Саид

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ГУАНИНДЕЗАМИНАЗЫ, ГУАНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ, ГУАНОЗИНФОСФОРИЛАЗЫ И ПУРИННУКЛЕОЗИДФОСФОРИЛАЗЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЗМОМ

(14.00.39 - Ревматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004 г.

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоградском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ИринаАлександровна Зборовская

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Владислав Федорович Мартемьянов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Петр Александрович Чижов

Доктор медицинских наук, профессорЛюдмила Леонидовна Куличенко

Ведущая организация:.

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится " 2005 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Борьба с ревматизмом является достаточно значимой социально-экономической проблемой, так как показатели нетрудоспособности, инвалидизации и летальности являются одними из самых высоких среди всех ревматических болезней (Ш. Эр-дес и др., 2003). Заимствованные от зарубежных ревматологов термины "острая ревматическая лихорадка" (ОРЛ), "хронические ревматические болезни сердца" и, введенные в международную классификацию болезней 10-го пересмотра как нозологические формы ревматизма вместо общепринятых советскими и российскими ревматологами диагнозов активного и неактивного ревматизма, привели к некоторой неопределенности в статистических данных по распространенности и регистрации ревматизма в России.

Если под ОРЛ понимать классическую первичную атаку ревматизма с полным набором диагностических критериев Киселя-Джонса-Нестерова, то надо признать значительный спад заболеваемости подобной формой ревматизма в последние годы, что и нашло отражение в статистической отчетности как в России, так и за рубежом (О.М. Фо-ломеева, 1995; Н.Н. Коновалова и др., 2003). В то же время, за последние годы как в России, так и за рубежом значительно увеличился удельный вес первично-латентного течения ревматизма (до 40.042.5%), который часто не диагностируется, и диагноз устанавливается уже на стадии сформировавшегося порока сердца, то есть, через 1-3 года (Ю.А. Горяев и др., 1996). Вряд ли логично относить подобные случаи к первичному ревматизму или ОРЛ.

Возможно, что в связи с этим по данным медицинской статистики по России (1991-2000 гг.) рост ОРЛ замедлился, стабилизировался, но отмечается рост первично выявленных пороков сердца (В.А. Насонова и др., 1992; Н.А. Шостак, и др., 1997; Ш. Эрдес и др., 2003).

Работы последних лет свидетельствуют о несомненной ведущей роли стрептококковой инфекции в этиопатогенезе ревматизма. Ежегодно в мире регистрируется около 100 млн. человек, перенесших стрептококковую инфекцию, из которых 0.3-3.0% заболевают ревматизмом, а до 30.0% становятся

(В.А. Насонова др., 1989; Л.А. Бурова и др., 1996). А, учитывая генетическую детерминированность ревматизма, обусловленную носитель-ством аллоантигена Д 8/17, выявляемого у 96.0-98.0% больных ревматизмом, у 40.3% здоровых кровных родственников и у 9.5% здоровых людей, можно предположить масштабы первичной заболеваемости ревматизмом и его рецидивов в случаях очередных вспышек стрептококковой инфекции, которые трижды происходили в последнее столетие, и очередная вспышка ее прогнозируется в первое десятилетие XXI века на фоне появившегося пренебрежения к первичной и вторичной профилактике ревматизма (Е.И. Морозова и др, 1993; Н.А. Шос-так, 1996; В Д. Беляков, 1996).

До настоящего времени не установлены причины прогрессирова-ния пороков сердца и формирования новых у больных ревматизмом. Одни видят причину в активации ревматического процесса (Б.С. Джу-зенова и др., 1992; Е.И. Полубенцева и др., 1988; G. Stollerman, 1975), другие - считают это следствием гемодинамических нарушений на фоне существующих пороков сердца в результате фиброзных отложений на клапанах сердца и сосудов, тромбоза и атеросклероза (ГА. Че-карева, 1987; В.Н. Анохин и др., 1987). Выявлению этих причин будет способствовать окончательное решение вопроса о фазности ревматического процесса. Многими признается активная фаза ревматизма, длящаяся от 6 до 8 месяцев, которая при адекватном лечении переходит в неактивную фазу. Но есть и противники неактивной фазы, которые считают ревматический процесс перманентным с межприступным периодом или фазой клинической ремиссии, во время которых тонкими клинико-иммуно-биохимическими и морфологическими исследованиями можно выявить признаки активности ревматического процесса (А И. Сперанский и др., 1996; В.И. Пешехонов и др., 2002; Я.Ф. Кац, 2002).

Поэтому в настоящее время весьма актуальными являются вопросы выявления признаков минимальной активации ревматического процесса, особенно на фоне пороков сердца и сердечной декомпенсации, что позволяет своевременно применить адекватную терапию и предотвратить прогрессирование процесса. Полностью не выяснены и отдельные иммуно-биохимические и морфофункциональные звенья

ревматического воспаления, причины его хронизации, активации и прогрессирования.

В последние годы получены данные об участии в патогенетических механизмах ревматизма фермента аденилатциклазы, реализующей свое влияние на иммунологические звенья через метаболиты пу-ринового цикла (М.Ю. Самсонов и др., 1993; Е.Л. Насонов и др., 1996). Поэтому нам представляется, что изучение пуринового метаболизма, энзимов, регулирующих его, влияющих на созревание и дифференци-ровку лимфоцитов, является актуальным и перспективным направлением, способствующим выяснению некоторых звеньев патогенеза ревматизма с иммуно-биохимических позиций. Исходя из этого, в данной работе были проведены исследования активности отдельных энзимов пуринового метаболизма: гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозинде-заминазы (ГЗДА), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ), гуанозинфос-форилазы (ГФ) в сыворотке крови больных ревматизмом.

Цель исследования.

Повышение качества диагностики активности патологического процесса у больных ревматизмом, выявление особенностей пуринового метаболизма при ревматизме с использованием показателей активности гуаниндезаминазы, гуанозиндезаминазы, пуриннуклеозидфос-форилазы, гуанозинфосфорилазы и возможность использования энзимных показателей в качестве объективных критериев эффективности проводимой терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови здоровых людей в зависимости от лола и возраста.

2. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК в сыворотке крови больных ревматизмом в процессе стационарного лечения: при поступлении, через 10-12 дней лечения и перед выпиской из стационара.

3. Изучить зависимость активности энзимов от активности патологического процесса, характера течения заболевания и недостаточности кровообращения у больных ревматизмом.

4. Провести сравнительные исследования активности энзимов сыворотки крови у больных ревматизмом и больных гипертонической болезнью в зависимости от стадии недостаточности кровообращения,

5. Изучить корреляционные связи между активностями энзимов у больных ревматизмом в зависимости от клинических особенностей заболевания.

6. Оценить возможность использования энзимных показателей в качестве контроля эффективности проводимой терапии.

Новизна научного исследования.

Впервые у больных ревматизмом в сыворотке крови проведены исследования активности комплекса ферментов пуринового метаболизма: ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и проведен анализ зависимости активности этих энзимов от степени активности патологического процесса, характера течения заболевания и стадии недостаточности кровообращения.

Доказано, что наибольшее влияние на активность ферментов оказывает активность ревматического процесса, в меньшей степени -недостаточность кровообращения и характер течения заболевания.

Показано преимущество изученных энзимных показателей крови в индикации минимальных проявлений активности ревматического процесса, по сравнению с общепринятыми острофазовыми лабораторными показателями (СОЭ, СРБ, белковые фракции крови и др.).

Выявлены особенности энзимного профиля крови при различных степенях активности ревматического процесса, вариантах течения ревматизма, стадиях недостаточности кровообращения.

Показано, что энзимные показатели крови в комплексе с клиническими данными способствуют объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.

Выявлена интенсификация катаболических реакций гуаниловой ветви пуринового метаболизма, проявившаяся в повышении активно-

сти большинства энзимов последних этапов пуринового цикла и повышении уровня МК - конечного продукта пуринового метаболизма.

Практическая ценность.

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в сыворотке крови в комплексе с клиническими данными способствуют разграничению активной и неактивной фаз ревматизма, уточнению степени активности патологического процесса, характера течения заболевания, стадии недостаточности кровообращения, и, на основе этого, - индивидуализации назначаемой терапии.

Исследования активности энзимов в процессе лечения больных способствуют объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии. Методики исследования активности изученных ферментов в сыворотке крови доступны для использования в любой биохимической лаборатории.

Внедрение в практику.

Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержания МК внедрены в практику работы МУЗ "Городская клиническая больница № 25" г. Волгограда. С результатами ферментных исследований и возможностями энзимной диагностики в ревматологии систематически знакомятся на практических занятиях и лекциях студенты, аспиранты, клинические ординаторы Волгоградского государственного медицинского университета, курсанты факультета усовершенствования врачей, практические врачи на научно-практических конференциях, клинических разборах в ревматологическом отделении МУЗ ГКБ № 25 г. Волгограда.

Основные положения, выносимые на защиту.

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в комплексе с клиническими данными способствуют индикации минимальных проявлений активности патологического процесса у больных ревматизмом, уточнению степени его активности, дифференциации активной и неактивной фаз ревматизма, объективизации контроля эффективности проводимой терапии.

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях в Волгоградском государственном медицинском университете.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о медико-биологической роли пуринового метаболизма и его энзимах, части II -собственных исследований, состоящей из б глав, включающих клиническую характеристику больных, методы исследований, результаты исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 31 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 328 литературных источников, из которых 153 отечественных и 175 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением в условиях стационара находились 114 больных ревматизмом, из которых были 79 (69.3%) женщин и 35 (30.7%) мужчин. В возрасте свыше 50 лет были 63 (55.3%) больных. Средний возраст больных - 48.7±1.13 лет. В возрасте до 30 лет заболели ревматизмом 57 (50.0 %) человек, а средний возраст дебюта болезни -29.5±0.8 лет (по данным анализа и амбулаторных карт). Диагностика ревматизма проводилась в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации и рекомендациями Института ревматологии РАМН (Диаг. критерии, 1975; Jones criteria .... 1984).

Все больные неоднократно лечились в стационаре по поводу ревматизма, и у всех клинически и инструментально выявлены различные пороки сердца. Наиболее часто (46.5%) наблюдался комбинированный митральный порок сердца, а поражение клапанного аппарата левого атриовентрикулярного отверстия в сочетании с другими пороками сердца отмечалось в 82.4% случаев.

В результате комплексного клинико-лабораторного, иммуно-биохимического и инструментального обследования активная фаза ревматизма установлена у 77 и неактивная фаза у 37 больных. I степень активности патологического процесса определялась у 67 (87.0%), II степень - у 10 (13.0%) больных.

Из 37 больных в неактивной фазе были 26 (70.3%) женщин и 11 (29.7%) мужчин. Средний возраст больных - 48.5±1.9 лет. Средняя продолжительность заболевания - 21.8±2.3 лет. Средний возраст дебюта болезни - 25.7±1.1 лет. I стадия недостаточности кровообращения (Н-1) установлена у 5 (13.5%) больных, Н-2А стадия - у 26 (70.3%) и Н-2Б стадия - у 6 (16.2%) больных.

Из 67 больных с I степенью активности процесса были 17 (25.4%) мужчин и 50 (74.6%) женщин. Средний возраст больных - 50.8±1.4 лет. Средняя продолжительность болезни - 16.7±1.25 лет. Средний возраст дебюта болезни - 33.1 ±0.8 лет. Затяжное течение заболевания определялось у 62 (92.5%) больных, рецидивирующее - у 5 (7.5%). Н-1 стадия выявлена у 13 (19.4%), Н-2А стадия - у 32 (47.8%) и Н-2Б стадия - у 22 (32.8%) больных.

Среди больных с II степенью активности патологического процесса были 7 (70.0%) мужчин и 3 (30.0%) женщины. Средний возраст больных - 33.2±1.98 лет. Продолжительность болезни - 11.2±3.4 лет. Начало болезни - в возрасте 19.4±1.8 лет. Затяжное течение болезни отмечалось у 2 (20.0%) и рецидивирующее - у 8 (80.0%) больных. Н-2А стадия наблюдалась у 5 и Н-2Б стадия - у 5 больных.

Контрольная группа или группа сравнения была представлена 22 больными с гипертонической болезнью (ГБ), из которых были 11 мужчин и 11 женщин. Средний возраст больных - 45.6±1.6 лет.

У 7 больных определялась ГБ II степени тяжести (по классификации ВОЗ, МОГ и ЕОК, 1999) и Н-1 стадия недостаточности кровообращения. Средний возраст больных - 40.6±1.2 лет. У 9 больных отмечалась ГБ II степени тяжести и Н-2А стадия. Средний возраст -42.3±1.2 лет. У 6 больных определялась ГБ III степени и Н-2Б стадия. Средний возраст - 56.2±1.6 лет.

Объектом исследований служила сыворотка крови. Активность ГДА и ГЗДА определялись колориметрическим методом с помощью

цветной реакции (W.T. Caraway, 1966), ГФ - по образовавшемуся в ходе реакции гуанину (М. Yamada et. at., 1989) и активность ПНФ - по образованию МК в ходе двух сопряженных энзимных реакций (B.C. Robertson et al., 1973). Содержание МК определялось унифицированным методом (В.В. Меньшиков, 1987).

Активность энзимов определялась у больных ревматизмом трижды в процессе лечения. Помимо энзимных исследований у больных проводились необходимые клинико-инструментальные исследования (общий анализ крови, мочи, белок сыворотки крови, сиаловые кислоты, СРБ, ЭКГ, ФКГ, УЗИ, рентгенография) и иммунологические исследования (ЦИК, иммуноглобулины, АНФ, антикардиальные антитела, антитела к кардиолипину и ДНК). За предоставление иммунологических данных выражаем искреннюю признательность сотрудникам клинико-иммунологической лаборатории ГУ НИИ КиЭР РАМН (заведующий лабораторией, К.М.Н., И.П. Гонтарь).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программного пакета "Statistika 6".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Активность энзимов и содержание МК исследовались в сыворотке крови 35 здоровых людей (табл. 1). Существенной зависимости активности энзимов от пола и возраста выявлено не было, но содержание МК у мужчин выше, чем у женщин (р<0.001). За условную норму показателей активности энзимов и МК были приняты доверительные интервалы с использованием формулы М+2ст.

Неактивная фаза ревматизма. При поступлении на лечение (табл. 1) в крови выявлено повышение активности ГДА (р<0.001), ПНФ (р<0.001), уровня МК (р<0.05), снижение активности ГЗДА (р<0.001) и ГФ (р<0.01). Превышение верхних границ условной нормы по активности ГДА наблюдалось в 32.4% случаев, ПНФ - в 13.5% и содержанию МК - в 18.9% случаев (только у женщин). Снижение активности ГЗДА и ГФ не выходило за пределы нормы. В то же время, у этих же больных превысили верхнюю границу нормы альфа-2-глобулины в 13.5%, гам-

Таблица 1

Активность энзимов у больных ревматизмом в процессе лечения

Контингент Кол- Стат. Поступление Выписка

во пок-ли ГДА ГЗДА ПНФ ГФ МК ГДА ГЗДА ПНФ ГФ МК

Здоровые 35 М а 1.11 0.24 0.04 2.35 0.48 0.08 0.87 0.16 0.03 1.90 0.49 0.08 0.320 0.049 0.008

Ревматизм, неактивная 37 М 1.52 2.06 1.03 1.62 0.341 1.36 2.20 0.91 1.81 0.326

фаза а 0.14 0.17 0.12 0.17 0.033 0.14 0.13 0.07 0.11 0.033

0.02 0.03 0.02 0.03 0.005 0.02 0.02 0.01 0.02 0.005

Ревматизм, активная 77 М 1.82 1.54 1.38 2.86 0.360 1.54 1.76 1.16 2.45 0.348

фаза о 0.16 0.22 0.18 0.35 0.025 0.14 0.21 0.18 0.31 0.025

0.02 0.02 0.02 0.04 0.003 0.02 0.02 0.02 0.04 0.003

Ревматизм, 67 м 1.79 1.57 1.35 2.78 0.356 1.51 1.78 1.13 2.39 0.344

I степень активности о 0.15 0.22 0.17 0.31 0.022 0.12 0.22 0.18 0.29 0.021

0.02 0.03 0.02 0.04 0.003 0.01 0.03 0.02 0.03 0.003

Ревматизм, 10 М 2.01 1.40 1.59 3.32 0.389 1.77 1.62 1.35 2.81 0.374

II степень активности а 0.07 0.05 0.06 0.20 0.032 0.06 0.05 0.05 0.19 0.032

0.02 0.01 0.02 0.06 0.010 0.02 0.01 0.02 0.06 0.010

Ревматизм, затяжное 62 М 1.77 1.58 1.33 2.83 0.354 1.50 1.80 1.11 2.43 0.342

течение, I степень а 0.14 0.22 0.16 0.29 0.021 0.11 0.22 0.17 0.26 0.021

активности 0.02 0.03 0.02 0.04 0.003 0.01 0 03 0.02 0.03 0.003

Ревматизм,рецидиви- 5 М 2.03 1.34 1.61 2.27 0.382 1.71 1.58 1.40 1.93 0.370

рующее течение, а 0.03 0.02 0.03 0.04 0.012 0.05 0.05 0.03 0.09 0.012

I степень активности 0.02 0.009 0.01 0.02 0.006 0.02 0.02 0.02 0.04 0.005

Ревматизм,рецидиви- 8 М 2.03 1.39 1.60 3.27 0.401 1.78 1.61 1.36 2.77 0.387

рующее течение, а 0.06 0.04 0.06 0.19 0.022 0.06 0.05 0.05 0.19 0.021

II степень активности 0.02 0.02 0.02 0.07 0.008 0.02 0.02 0.02 0.07 0.007

т

ма-глобулины - в 10.8%, AT к кардиолипину - в 16.2% и антикардиаль-ные AT - в 16.2% случаев.

Через 10-12 дней лечения существенной динамики энзимных показателей не отмечалось, но наметилась тенденция к снижению активности ГДА, ПНФ и повышению ГЗДА и ГФ. По окончании курса лечения наблюдалась достоверная положительная динамика всех энзимных показателей и МК, и, по сравнению со здоровыми, осталась повышенной только активность ГДА (р<0.001). При поступлении на лечение выявлены достоверно значимые прямые корреляционные связи между ГДА/ПНФ, ГДА/МК, ГЗДА/ГФ, ПНФ/МК и обратные связи между ГДА/ГЗДА, ГДА/ГФ, ГЗДА/ПНФ, ГЗДА/МК, ПНФ/ГФ и ГФ/МК.

Анализ энзимных показателей в зависимости от стадии недостаточности кровообращения (табл. 2) выявил, что у больных с Н-1 стадией при поступлении на лечение не отмечалось существенных изменений активности энзимов и МК, а определялась лишь тенденция к повышению активности ГДА, ПНФ и снижению активности ГЗДА и ГФ.

У больных с Н-2А и Н-2Б стадиями при поступлении выявлено достоверно значимое повышение активности ГДА, ПНФ и снижение активности ГЗДА и ГФ.

Сравнительные исследования показали, что у больных с Н-1 стадией, по сравнению с Н-2А стадией, ниже активность ГДА (р<0.001), ПНФ (р<0.05), уровень МК (р<0.05), но выше активность ГЗДА (р<0.001) и ГФ (р<0.05); по сравнению с Н-2Б стадией, также ниже активность ГДА, ПНФ, выше активность ГЗДА, ГФ (у всех р<0.001), ниже уровень МК (р<0.01). У больных с Н-2А, по сравнению с Н-2Б, ниже активность ГДА, ПНФ (р<0 001), уровень МК (р<0.05), но выше активность ГЗДА и ГФ (р<0.001). То есть, между всеми стадиями недостаточности кровообращения выявлены существенные энзимные различия крови, заключающиеся в том, что чем выраженнее хроническая сердечнососудистая недостаточность, тем выше активность ГДА, ПНФ, уровень МК, ниже активность ГЗДА и ГФ.

В процессе лечения (табл. 1) у больных, независимо от стадии недостаточности кровообращения, наблюдалась положительная динамика всех энзимных показателей, и по окончании курса лечения у больных с Н-1 стадией отмечалась нормализация всех энзимных пока-

зателей, с Н-2А стадией - осталась повышенной только активность ГДА (р<0 001), а с Н-2Б стадией - повышенными активности ГДА (р<0.001) и ПНФ (р<0.05).

Таблица 2

Активность энзимов у больных ревматизмом в зависимости от стадии недостаточности кровообращения при поступлении (М±т)

Контингент Кол-во ГДА ГЗДА ПНФ ГФ МК

Здоровые 35 1.11± 0.04 2.35± 0.08 0.87± 0.03 1.90+ 0.08 0.320± 0.008

Неактивная фаза, Н-1 5 1.31± 0.01 2.28± 0.02 0.90± 0.01 1.82+ 0.02 0.302± 0.015

Неактивная фаза, Н-2А 26 1.52± 0.02 2.08± 0.02 1.01 ± 0.02 1.64± 0.03 0.340± 0.006

Неактивная фаза, Н-2Б 6 1.71 + 0.03 1.81 ± 0.04 1.21± 0.01 1.39± 0.02 0.375+ 0 004

Активная фаза, Н-1 13 1.55± 0.01 1.96± 0.02 1.11± 0.03 3.17+ 0.02 0.331± 0.007

Активная фаза, Н-2А 37 1.81 ± 0.01 1.51 ± 0.02 1.36+ 0.02 2.99± 0.04 0.405± 0.020

Активная фаза, Н-2Б 27 1.96± 0.02 1.39± 0.01 1.55± 0.01 2.54± 0.06 0.378± 0.004

I степень активности, Н-1 13 1.55± 0.01 1.96± 0.02 1.11± 0.03 3.17+ 0.02 0.331± 0.007

I степень активности, Н-2А 32 1.79± 0.01 1.52± 0.02 1.34± 0.02 2.91 ± 0.02 0.355± 0.002

I степень активности, Н-2Б 22 1.94± 0.02 1.39± 0.01 1.52± 0.01 2.40± 0.03 0.372± 0.003

II степень активности, Н-2А 5 1.96± 0.01 1.44± 0.02 1.53± 0.01 3.51± 0.03 0.375± 0.014

II степень активности, Н-2Б 5 2.07± 0.01 1.36± 0.007 1.64± 0.01 3.14± 0.01 0.403+ 0.013

В качестве группы сравнения с больными ревматизмом в неактивной фазе были использованы больные ГБ, у которых при поступле-

нии на лечение, по сравнению со здоровыми, не выявлено существенных энзимных различий, хотя и определялась тенденция к повышению активности всех энзимов, особенно при ГБ с III степенью (табл. 3).

Сравнительные исследования показали, что у больных ревматизмом в неактивной фазе с Н-1 стадией, по сравнению с больными ГБ с II степенью и Н-1 стадией, выше только активность ГДА (р<0.001). У больных ревматизмом с Н-2А стадией, по сравнению с больными ГБ с Н-2А стадией, выше активность ГДА, ПНФ, но ниже активность ГЗДА и ГФ (у всех р<0.001). У больных ревматизмом с Н-2Б, по сравнению с больными ГБ с Н-2Б стадией, также выше активность ГДА, ПНФ и ниже активность ГЗДА, ГФ (у всех р<0.001).

Таблица 3

Активность энзимов у больных гипертонической болезнью в зависимости от недостаточности кровообращения

Контингент Кол-во Стат. Активность энзимов

б-ых пок-ли ГДА ГЗДА ПНФ ГФ

Здоровые 35 М 1.11 2.35 0.87 1.90

а 0.24 0.48 0.16 0.49

0.04 0.08 0.03 0.08

Гипертоническая бо- 7 М 1.16 2.41 0.86 1.89

лезнь, II степень, Н-1 а 0.06 0.13 0.06 0.21

0.02 0.05 0.02 0.08

Гипертоническая бо- 9 М Т.22 2.49 0.87 1.95

лезнь, II степень, Н-2А о 0.06 0.19 0.03 0.07

0.02 0.06 0.01 0.02

Гипертоническая бо- 6 М 1.28 2.58 0.93 2.03

лезнь, III степень, Н-2Б а 0.02 0.17 0.04 0.06

0.01 0.07 0.02 0.02

m

То есть, энзимные изменения при недостаточности кровообращения ревматического генеза и недостаточности кровообращения гипертонического генеза имеют некоторые сходства и определенные различия. Как при ревматизме, так и при ГБ с нарастанием сердечной декомпенсации повышается активность ГДА и ПНФ, но при ревматизме это повышение существенно выше. В то же время, если у больных ГБ с увеличением недостаточности кровообращения активность ГЗДА

и ГФ повышается, то у больных ревматизмом активность этих энзимов значительно снижается. В этом и заключаются коренные энзимные различия между недостаточностью кровообращения ревматического и гипертонического генеза.

Активная фаза ревматизма. У больных в активной фазе (77 человек) при поступлении на лечение (табл. 1), наблюдалось повышение активности ГДА, ПНФ, ГФ, уровня МК и снижение активности ГЗДА (у всех р<0.001). Превышение верхних границ нормы по активности ГДА отмечалось в 83.1% случаев, ГЗДА - ни у одного больного, ПНФ -в 83.1%, ГФ - в 57.1%, уровню МК - в 37.7% случаев. Из общепринятых иммуно-биохимических показателей превысили уровни здоровых лиц: СРБ и гамма-глобулины - в 36.4% случаев, АТ к кардиолипину - в 33.8%, АТ к ДНК - в 32.5%, антикардиальные АТ - в 42.9%, СОЭ - в 39.0% случаев. То есть, большинство энзимных показателей оказались более чувствительными индикаторами активности ревматического процесса.

У больных в активной фазе, по сравнению с неактивной фазой, выше активность ГДА, ПНФ, ГФ, уровень МК и ниже активность ГЗДА (у всех р<0.001).

Через 10-12 дней лечения, наряду с некоторым улучшением клинического состояния больных, отмечалось достоверное снижение активности ГДА, ПНФ, ГФ и повышение ранее сниженной активности ГЗДА.

По окончании курса лечения (табл. 1) наблюдалось значительное уменьшение клинических проявлений болезни и достоверная положительная динамика всех энзимных показателей, но, тем не менее, и перед выпиской остались повышенными активности ГДА, ПНФ, ГФ, уровень МК и сниженной активность ГЗДА, что свидетельствовало о неполном купировании активности процесса и необходимости продолжения активной терапии в амбулаторных условиях.

Проведенный анализ энзимных показателей в зависимости от недостаточности кровообращения (табл. 2) показал, что у больных с Н-1 стадией, по сравнению со здоровыми, выше активность ГДА, ПНФ,. ГФ (у всех р<0.001), но ниже активность ГЗДА (р<0.01); по сравнению с Н-2А стадией, ниже активность ГДА, ПНФ (р<0.001), уровень МК

(р<0.05) и выше активность ГЗДА (р<0.001); по сравнению с Н-2Б стадией, ниже активность ГДА, ПНФ, уровень МК, но выше активность ГЗДА и ГФ (у всех р<0.001). У больных с Н-2Б стадией, по сравнению с Н-2А, выше активность ГДА, ПНФ, но ниже активность ГЗДА и ГФ (у всех р<0.001). То есть, каждой стадии недостаточности кровообращения свойственен определенный энзимологический профиль крови, способствующий их дифференциации и, свидетельствующий о том, что чем выраженнее недостаточность кровообращения, тем выше активность ГДА, ПНФ и ниже ГЗДА и ГФ.

У больных ревматизмом с I степенью активности патологического процесса при поступлении (табл. 1) на лечение выявлено повышение активности ГДА, ПНФ, ГФ (все р<0.001), уровня МК (р<0.01) и снижение активности ГЗДА (р<0.001). Превышение верхних границ уровня здоровых лиц наблюдалось по активности ГДА в 80.6% случаев, ПНФ — в 80.6%, ГФ - в 50.7%, а по общепринятым иммуно-биохимическим показателям: СОЭ - в 34.3%, гамма-глобулинам - в 35.8%, СРБ и ^ - в 34.3%, AT к кардиолипину - в 32.8%, AT к ДНК - в 31.3% и антикарди-альным AT - в 43.3% случаях.

Это свидетельствует о значительно большей информативности энзимных показателей в отражении минимальной активности патологического процесса.

У больных с I степенью активности патологического процесса, по сравнению с неактивной фазой, выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже активность ГЗДА (все р<0.001).

Через 10-12 дней лечения, по сравнению с исходным фоном, отмечалось снижение активности ГДА, ПНФ и ГФ, а по окончании курса лечения наблюдалась достоверная положительная динамика всех энзимных показателей и МК. Но, тем не менее, и при выписке все энзим-ные-показатели имели существенные отличия от здоровых.

У больных с I степенью активности процесса и Н-1 стадией, по сравнению с Н-2А стадией, ниже активность ГДА, ПНФ, уровень МК, но выше активность ГЗДА, ГФ (все р<0.001), а по сравнению с Н-2Б стадией, подобные различия были еще более выраженнее. При Н-2Б стадии, по сравнению с Н-2А, выше активность ГДА, ПНФ, уровень МК, но ниже активность ГЗДА и ГФ (у всех р<0.001). То есть, как и у больных в

неактивной фазе, так и I степени активности процесса выявляется четкая тенденция: чем больше стадия недостаточности, тем выше активность ГДА, ПНФ, уровень МК и ниже активность ГЗДА и ГФ (табл. 2).

Для того, чтобы оценить степень влияния активности ревматического процесса и недостаточности кровообращения на энзимные показатели мы провели сравнительные исследования энзимной активности у больных с одинаковой стадией недостаточности кровообращения, но различными фазами ревматического процесса.

Так, у больных ревматизмом с Н-1 стадией и неактивной фазой, по сравнению с больными с I степенью активности процесса и Н-1 стадией, существенно ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше активность ГЗДА (все р<0.001). У больных с неактивной фазой и Н-2А стадией, по сравнению с больными с I степенью активности процесса и Н-2А стадией, также ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ, но выше активность ГЗДА (все р<0.001). Аналогичные различия выявляются и при сравнении энзимных показателей и при Н-2Б стадии.

То есть, проведенные исследования выявили существенное влияние на энзимные показатели как активности ревматического процесса, так и недостаточности кровообращения, но влияние активности процесса более выраженное. При всей схожести изменений активности энзимов на фоне сердечной декомпенсации и активности ревматического процесса имеются и выраженные различия: если в неактивной фазе чем тяжелее недостаточность кровообращения, тем ниже активность ГФ, то даже при минимальной активности процесса активность ГФ всегда выше в аналогичной ситуации, чем у здоровых, и если активность ГФ при увеличении недостаточности кровообращения имеет тенденцию к снижению, то она всегда выше, чем у больных в неактивной фазе независимо от стадии недостаточности.

. Проведенные сравнительные исследования активности энзимов у больных с I степенью активности ревматического процесса и больных ГБ с одинаковыми стадиями недостаточности кровообращения показали, что при Н-1 стадии у больных ревматизмом, по сравнению с больными ГБ, выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все р<0.001). Аналогичные различия выявляются и при Н-2А и Н-2Б стадиях. То есть, если у больных ГБ с нарастанием недостаточности крово-

обращения происходит прогрессивное повышение активности всех энзимов, то при ревматизме в подобной ситуации наблюдается повышение активности только двух энзимов: ГДА и ПНФ, а активности ГЗДА и ГФ снижаются. Кроме того, при сердечной декомпенсации ревматического генеза активность ГДА, ПНФ и ГФ существенно выше, а ГЗДА значительно ниже, чем у больных ГБ.

У больных с II степенью активности ревматического процесса, по сравнению со здоровыми (табл. 1), выше активность ГДА, ПНФ, ГФ, уровень МК и ниже активность ГЗДА (все р<0.001). Превышение верхних границ нормы по активности ГДА, ПНФ, ГФ отмечалось у всех больных, а у 50.0% больных активность ГЗДА была меньше нижней границы нормы. По сравнению с I степенью активности процесса, при II степени выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже активность ГЗДА (все р<0.001). Аналогичные различия выявлены и по сравнению с неактивной фазой, только более выраженные в количественном аспекте.

Через 10-12 дней наблюдалась положительная динамика всех энзимных показателей, и по окончании курса лечения (табл. 1) значительно снизилась активность ГДА, ПНФ, ГФ и повысилась ГЗДА (все р<0.001), но, тем не менее, нормализации активности энзимов не произошло, и активность энзимов лишь приблизилась к показателям больных с I степенью активности процесса

Подтверждением более существенного влияния на энзимные показатели активности ревматического процесса, чем недостаточности кровообращения служит сравнение активности энзимов с одинаковой стадией недостаточности, но различной активностью патологического процесса (табл. 2). Так, при II степени активности процесса и Н-2А стадии, по сравнению с I степенью и Н-2А стадией, существенно выше активность ГДА, ПНФ, ГФ, уровень МК; по сравнению с больными в неактивной фазе и Н-2А стадией, также выше активность ГДА, ПНФ, ГФ, содержание МК и ниже активность ГЗДА (все р<0.001). Аналогичная ситуация наблюдается и при Н-2Б стадии. Сравнение энзимных показателей у больных ГБ с Н-2Б и Н-2А стадиями с больными с II степенью активности ревматического процесса показало, что у больных ревматизмом выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже активность ГЗДА (все р<0.001). То есть, в основе недостаточности кровообращения, вы-

званной эволюцией ГБ, лежат несколько другие метаболические изменения, чем при ревматизме.

Нами были также изучены энзимные профили крови при различных вариантах течения ревматизма. Особый интерес представляет затяжное течение с маломанифестными клиническими проявлениями, которое является в настоящее время преобладающей формой современного ревматизма. Среди наблюдавшихся больных подобный вариант течения отмечался в 83.1% случаев. Его особенно трудно отличить от неактивной фазы. При поступлении на лечение у больных с затяжным течением и минимальной активностью процесса выявлено повышение активности ГДА, ПНФ, ГФ и снижение активности ГЗДА (все р<0.001). Анализ индивидуальных энзимных показателей выявил превышение верхних границ нормы по активности ГДА и ПНФ в 79.0% случаев, ГФ - в 54.8%, по МК- в 37.1% и в 19.4% случаев активность ГЗДА была меньше нижней границы нормы. По сравнению с больными в неактивной фазе, при затяжном течении активность ГДА, ПНФ и ГФ была существенно выше (все р<0.001), что способствует их дифференциации.

У больных с I степенью активности процесса при рецидивирующем течении, по сравнению с затяжным, выше активность ГДА, ПНФ и ниже активность ГЗДА и ГФ.

При II степени активности процесса и рецидивирующим течении, по сравнению с I степенью активности и рецидивирующим течением, выше активность ГФ и больше соотношение ПНФ/ГФ, что свидетельствует о более существенном влиянии активности процесса, чем характера течения заболевания.

При анализе энзимных показателей крови больных в активной и неактивной фазах ревматизма можно отметить, что в неактивной фазе, где отсутствует влияние активности ревматического процесса на активность энзимов, а действует только фактор недостаточности кровообращения, наблюдались изменения активности всех энзимов. Причем, выявлялась определенная закономерность: чем выраженнее недостаточность, тем выше активность ГДА, ПНФ и ниже активность ГЗДА и ГФ. Если рассматривать эти изменения энзимов с биохимических позиций, то можно отметить, что снижение активности ГЗДА озна-

чает переключение расщепления гуанозина с ксантозинового направления на гуаниновое, подтверждением чего является повышение активности ПНФ. А уменьшение активности ГФ свидетельствует о том, что еще большая нагрузка падает на ПНФ, которая еще больше активизируется по переводу гуанозина в гуанин. Повышенное содержание гуанина влечет за собой повышение активности ГДА, что мы и наблюдаем в неактивной фазе ревматизма. Возможно, что биохимические изменения носят адаптационный характер, но не исключено, что подобные изменения поддерживают патогенетические механизмы ревматического процесса, и активация ГЗДА с помощью активаторов будет способствовать нормализации пуринового метаболизма.

Активная фаза ревматизма отличается от неактивной только повышенной активностью ГФ и еще более высокой активностью ГДА, ПНФ и низкой активностью ГЗДА. Можно предположить, что снижение активности ГФ в неактивной фазе носит положительный адаптационный характер, так как ее повышение сопровождалось активацией ревматического процесса.

Изменения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ не являются специфическими для ревматического процесса, и их определение не может быть использовано в скрининговых исследованиях для выявления ревматизма. Изученные энзимные тесты могут успешно использоваться в амбулаторной практике в качестве контроля за состоянием здоровья больных ревматизмом и для современной диагностики минимальных проявлений активации ревматического процесса. Основная ценность определения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ заключается в возможности более четкой дифференциации активной и неактивной фаз ревматизма, что является, и до настоящего времени, одной из сложных задач в ревматологической практике.

ВЫВОДЫ

1. Существенной зависимости активности гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) и гуанозинфосфорилазы (ГФ) в сыворотке крови здоровых людей от пола и возраста выявлено не было.

2. У больных в неактивной фазе ревматизма выявлено статистически значимое повышение активности ГДА, ПНФ и снижение активности ГЗДА и ГФ. Повышенная активность ГДА наблюдалась в 32.4%, ПНФ - в 13.5% случаев, гиперурикемия - в 18 9% случаев. Снижение активности ГЗДА и ГФ не выходило за пределы условных границ здоровых людей. Выявлены прямые статистически значимые корреляционные связи между ГДА и ПНФ, ГДА и МК, ГЗДА и ГФ, ПНФ и МК и обратные связи между ГДА и ГЗДА, ГДА и ГФ, ГЗДА и ПНФ, ГЗДА и МК, ПНФ и ГФ, ГФ и МК.

3. У больных в неактивной фазе ревматизма обнаружена существенная зависимость активности энзимов от выраженности недостаточности кровообращения: чем больше стадия недостаточности, тем выше активность ГДА, ПНФ и ниже активность ГЗДА и ГФ. Между Н-1, Н-2А и Н-2Б стадиями выявлены статистически значимые энзимные различия.

4. У больных в неактивной фазе ревматизма, по сравнению с больными ГБ при Н-1 стадии, выше активность ГДА, а по сравнению с Н-2А и Н-2Б стадиями, выше активность ГДА, ПНФ и ниже активность ГЗДА и ГФ. Все энзимные различия статистически достоверны. При недостаточности кровообращения, вызванной прогресси-рованием ГБ, наблюдается повышение активности всех энзимов, но не выходящее за границы уровня здоровых лиц, а при недостаточности кровообращения ревматического генеза отмечается значительное повышение активности ГДА, ПНФ и существенное снижение активности ГЗДА и ПНФ.

5. У больных в активной фазе независимо от стадии недостаточности кровообращения, по сравнению с больными в неактивной фазе ревматизма, выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже активность ГЗДА. Повышенная активность ГДА и ПНФ выявлена в 83.1% случаев, ГФ - в 57.1%, сниженная активность ГЗДА - в 29.9% случаев, повышение СОЭ - в 39.0%, гамма-глобулинов и СРБ - в 36.4%, ан-тикардиальных антител - в 42.9%, антител к кардиолипину - в 33.8% случаев. Энзимные показатели оказались более информативными в отражении активного ревматического процесса. Выявлена также четкая зависимость энзимных показателей от степени

активности ревматического процесса: при I степени активности, по сравнению со II степенью, ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ, но выше активность ГЗДА.

6. У больных ревматизмом в активной фазе выявлена четкая зависимость активности всех энзимов от недостаточности кровообращения: чем выраженнее недостаточность кровообращения, тем выше активность ГДА, ПНФ, уровень МК и ниже активность ГЗДА и ГФ. У больных с одинаковой степенью активности ревматического процесса определяются достоверные энзимные различия между всеми стадиями недостаточности кровообращения. У больных с одинаковой стадией недостаточности кровообращения, но различной активностью ревматического процесса, также выявлены достоверные энзимные различия, заключающиеся в том, что чем выше активность процесса, тем выше активность ГДА, ПНФ и ниже активность ГЗДА, что свидетельствует о более значительном влиянии на энзимные показатели активности процесса, чем фактора недостаточности кровообращения.

7. У больных с ревматизмом с минимальной активностью патологического процесса, по сравнению со здоровыми и больными в неактивной фазе, выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже активность ГЗДА. Повышенная активность ГДА и ПНФ выявлена в 80.6% случаев, ГФ - в 50.7%, сниженная активность ГЗДА - в 26.9%, гиперу-рикемия - в 37.3% случаев. Превышение верхнего уровня нормы по показателям СОЭ у этих же больных отмечалось в 34.3% случаев, гамма-глобулинов - в 35.8%, иммуноглобулинов О - в 34.3%, антител к кардиолипину - в 32.8%, антикардиальных антител - в 43.3% случаев. Большинство энзимных показателей оказались более информативными в отражении минимальной активности патологического процесса, по сравнению с вышеуказанными иммуно-биохимическими показателями.

8. У больных с I степенью активности и затяжным течением заболевания повышенная активность ГДА и ПНФ определялась в 79.0%, ГФ - в 54.8% и гиперурикемия - в 37.1% случаев. По сравнению со здоровыми, выше активность ГДА, ПНФ, ГФ, уровень МК и ниже активность ГЗДА, а по сравнению с больными в неактивной фазе бо-

лезни, выше активность ГДА, ПНФ и ГФ. У больных с рецидивирующим течением, по сравнению со здоровыми и больными с затяжным течением, выше активность ГДА, ПНФ, уровень МК и ниже активность ГЗДА.

9. В процессе стационарного лечения показатели активности энзимов менялись в соответствии с изменениями клинического состояния больных: в случаях улучшения - активность ГДА, ПНФ снижалась, а исходно сниженные активности ГЗДА и ГФ - повышались. После проведенного курса лечения больных с неактивной фазой энзимные показатели приближались к уровню здоровых, больных с I степенью активности - к показателям больных в неактивной фазе, больных с II степенью - к показателям больных с I степенью и частично - с неактивной фазой

10. Полученные результаты энзимных исследований свидетельствуют о том, что при ревматизме как в неактивной, так и, особенно, в активной фазе заболевания, направленность энзимных реакций завершающих звеньев гуаниловой ветви пуринового метаболизма носят катаболический характер, что проявилось повышением активности ГДА, ПНФ и уровня МК, как конечного продукта пуриново-го цикла. Вероятно, что подобные нарушения пуринового метаболизма могут составлять одну из особенностей патогенетических механизмов ревматизма.

11. В сыворотке крови больных ревматизмом выявлены существенные изменения активности энзимов пуринового метаболизма. ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ, зависящие от активности патологического процесса, характера течения заболевания и недостаточности кровообращения. Исследования активности этих энзимов в комплексе с клинико-иммунно-биохимическими данными способствуют диагностике минимальных проявлений активности патологического процесса, дифференциации активной и неактивной фаз заболевания, стадий недостаточности кровообращения, характера течения и объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в сыворотке крови в комплексе с клиническими данными можно использовать в разграничении активной и неактивной фаз ревматизма, степеней активности ревматического процесса и стадий недостаточности кровообращения.

2. У больных в неактивной фазе ревматизма, независимо от стадии недостаточности кровообращения, активность ГДА не превышает 1.8 МЕ., ПНФ - 1.25 мкмоль/л/мин., ГФ - 1.93 мкмоль/л/сек., но не ниже 1.30 мкмоль/л/сек., ГЗДА-2.31 МЕ., но и не ниже 1.68 МЕ.

3. У больных в активной фазе ревматизма, независимо от стадии недостаточности кровообращения и степени активности патологического процесса, активность ГДА больше 1.80 МЕ., ПНФ -1.25 мкмоль/л/мин., ГФ - 1.93 мкмоль/л/сек. и активность ГЗДА меньше 1.68 МЕ.

4. При установлении активной фазы ревматизма для уточнения степени активности ревматического процесса следует ориентироваться на следующие энзимные показатели:

- для I степени активности ревматического процесса активность энзимов находится в следующих пределах: активность ГДА - 1.80-2.07 МЕ., ГЗДА -1.48-1.68 МЕ., ПНФ - 1.26-1.65 мкмоль/л/мин., ГФ -1.94-3.11 мкмоль/л/сек;

- для II степени активности патологического процесса характерны следующие показатели активности энзимов: активность ГДА выше 1.92 МЕ., ПНФ - выше 1.50 мкмоль/л/мин., ГФ - выше 3.11 мкмоль/л/сек. и активность ГЗДА - меньше 1.34 МЕ.

5. Если у больного установлена неактивная фаза ревматизма и возникает сложность в определении стадии недостаточности кровообращения, можно ориентироваться в комплексе с клинико-инструментальными данными на энзимные показатели. Исходя из того, что при различных стадиях в части случаев энзимные показатели совпадают, т.е. перекрываются, следует ориентироваться на следующие параметры:

- для Н-1 стадии; активность ГДА не превышает 1.34 МЕ., ГЗДА - от 2.25 МЕ и выше, активность ГФ - не менее 1.77 мкмоль/л/сек;

- для Н-2А стадии: активность ГДА в пределах

1.35-1.57 МЕ., ГЗДА - в пределах 1.79-2.1 МЕ., ПНФ -0.82-0.85 мкмоль/л/мин., или 0 93-1.14 мкмоль/л/мин., активность ГФ -1.45-1.76 мкмоль/л/сек;

- для Н-2Б стадии: активность ГДА выше 1.72 МЕ., ГЗДА -ниже 1.79 МЕ., ПНФ - выше 1.17 мкмоль/л/мин. и ГФ -ниже 1.45 мкмоль/л/сек.

Если же активность энзимов совпадает для некоторых стадий, ориентироваться следует на клинико-инструментальные данные.

6. Если у больного определена I степень активности патологического процесса и необходимо уточнить стадию недостаточности кровообращения, следует ориентироваться на следующие энзимные показатели:

- за Н-2Б стадию свидетельствуют активность ГДА выше 1.91 МЕ., ПНФ - выше 1.48 мкмоль/л/мин., ГЗДА - ниже 1.35 МЕ., ГФ - ниже 2.59 мкмоль/л/сек.;

- за Н-2А стадию - активность ГДА в пределах 1.6-1.78 МЕ., ГЗДА- в пределах 1.56-1.76 МЕ., ПНФ - в интервале 1.21-1.42 мкмоль/л/мин. и ГФ -2.62-3.05 мкмоль/л/сек.;

- за Н-1 стадию - активность ГДА не выше 1.59 МЕ., ПНФ -не выше 1.20 мкмоль/л/мин., ГЗДА - не ниже 1.80 МЕ. и активность ГФ - выше 3.05 мкмоль/л/сек.

7. Если у больного установлена II степень активности ревматического процесса, то:

- за Н-2Б стадию свидетельствуют: активность ГДА не менее 2.0 МЕ., ПНФ - выше 1.60 мкмоль/л/мин., ГЗДА - ниже 1.40 МЕ и ГФ - ниже 3.4 мкмоль/л/сек.;

- за Н-2А стадию - активность ГДА не выше 2.0 МЕ., ГЗДА - не ниже 1.40 МЕ., ПНФ - не выше 1.56 мкмоль/л/мин. и ГФ - выше 3.40 мкмоль/л/сек.

8. При I степени активности ревматического процесса при разграничении затяжного и рецидивирующего течения следует ориентироваться на следующие энзимные показатели:

- при рецидивирующем течении активность ГДА не менее 1.98 МЕ., ПНФ - 1.58 мкмоль/л/мин., ГФ - не выше 2.34 мкмоль/л/сек. и ГЗДА - не выше 1.37 МЕ.;

- при затяжном течении в большинстве случаев активность ГДА ниже 1.98 МЕ., ГЗДА - выше 1.37 МЕ, ПНФ (в 100.0%) - не превышает 1.57 мкмоль/л/мин. и активность ГФ - выше 2.34 мкмоль/л/сек.

В трудно диагностируемых случаях следует ориентироваться на клинические данные, включая анамнез.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Активность гуаниндезаминазы и гуанозиндезаминазы в крови больных ревматизмом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. академика РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XX. - Волгоград, 2002. - С. 18 (Соавт.: Морозова Т.А., Надирадзе СБ., Агафонова Н.Л., Зборовская И.А.).

2. Влияние разведения на активность энзимов в экстрактах тканей здоровых и больных ревматизмом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. академика РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XX. - Волгоград, 2002. - С. 80-81 (Соавт.: Мартемьянов В.Ф., Зборовская И.А., Рогаткина Т.Ф., Мозговая Е.Э., БелясниковаЕ.А.).

3. Активность энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма у больных ревматизмом в зависимости от характера течения заболевания // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сб. науч. работ / под редакцией академика РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XXI. - Волгоград, 2004. - С. 7-8 (Соавт.: Рогаткина Т.Ф., Некрасова СП., Мартемьянов В.Ф., Надирадзе СБ.).

4. Активность энзимов пуринового метаболизма в сыворотке крови больных в неактивной фазе ревматизма // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сб. науч. работ / Под

редакцией академика РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XXI. - Волгоград, 2004. - С. 9-10 (Соавт.: Зборовский А.Б., Мартемьянов В.Ф., Надирадзе СБ., Стажаров М.Ю.).

5. О возможности использования энзимных показателей крови в диагностике активности ревматического процесса на фоне недостаточности кровообращения // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сб. науч. работ / Под редакцией академика РАМН А. Б. Зборовского. - Вып. XXI. - Волгоград, 2004. -С. 39-40 (Соавт.: Зборовский А.Б., Мартемьянов В.Ф., Мозговая Е.Э., Бедина С.А.).

6. Активность энзимов пуринового метаболизма у больных в неактивной фазе ревматизма в зависимости от недостаточности кровообращения // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сб. науч. работ / Под редакцией академика РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XXI. - Волгоград, 2004. - С. 69-70 (Соавт.: Мартемьянов В.Ф., Зборовская И.А., Бедина С А, Григорьянц СР.).

7. Использование энзимных методов исследований в диагностике минимальной активности ревматического процесса // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сб. науч. работ / Под редакцией академика РАМН А.Б. Зборовского. -Вып. XXI. - Волгоград, 2004. - С. 75-76 (Соавт.: Мартемьянов В.Ф., Морозова ТА, Зборовская И А, Некрасова СП.).

8. Особенности энзимного профиля крови у больных в активной фазе ревматизма в зависимости от недостаточности кровообращения // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сб. науч. работ / Под редакцией академика РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XXI. - Волгоград, 2004. - С. 110-111 (Соавт.: Стажаров М.Ю., Бедина С.А., Надирадзе СБ., Мартемьянов В.Ф.).

»--571

Подписано в печать 27.12.2004 г. Тираж 100 экз. Бумага офс. Уч. изд. л. 1,5. Отпечатано в типографии 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Актуальность проблемы. Заимствованные от западноевропейских и американских ревматологов термины: "острая ревматическая лихорадка (OPJ1)", "хронические ревматические болезни сердца (ХРБС)", и введенные в международную классификацию болезней (МКБ) 10-го пересмотра как нозологические формы ревматизма, вместо общепринятых советскими и российскими ревматологами диагнозов активного и неактивного ревматизма, первичного и возвратного ревматизма, привели к некоторой неопределенности в статистических данных по распространенности и заболеваемости ревматизмом в России.

Если под OPJ1 понимать классическую первичную атаку ревматизма с упорным повышением температуры, мигрирующим полиартритом, кольцевидной эритемой, подкожными узелками, хореей и типичным ревматическим анамнезом, то с несомненностью надо признать, что в последние два-три десятилетия наблюдается значительный спад заболеваемости подобной формой ревматизма, что и нашло отражение в статистической отчетности, как в России, так и за рубежом (31, 32, 58, 79, 80, 114, 130, 136).

В то же время за последние годы как в России, так и за рубежом значительно увеличился удельный вес случаев первично-латентного течения ревматизма до 4042.5%, который часто не диагностируется, и диагноз ревматизма устанавливается уже на стадии сформировавшегося порока сердца (30). Подобные случаи некоторыми регистрируются как OPJT, что не совсем корректно, другими - как хроническая ревматическая лихорадка, что не имеет отражения в МКБ-10, и, в то же время, относить подобные случаи к первичному ревматизму также вряд ли правомочно. Поэтому в статистических отчетностях имеются значительные различия по данным распространенности и заболеваемости ревматизмом в различных регионах России (16, 58, 79, 80, 114).

Данные медицинской статистики последних лет по России (1991-2000 гг.) свидетельствует о некоторой стабилизации распространенности ревматизма, которая составляет 0.22 случая на 1000 населения. Но в некоторых регионах страны она находится в пределах 0.45-0.71 случаев, а первичная заболеваемость активным ревматизмом от 0.04 до 0.3 случаев на 1000. В то же время необходимо отметить на фоне стабилизации как распространенности ревматизма, так и первичной заболеваемости, рост первично выявленных пороков сердца, что свидетельствует, вероятно, как о неадекватности проводимой терапии больных с первичным ревматизмом или о плохой диагностике первичного ревматизма с субклиническими проявлениями (79, 87, 88, 130, 146, 147, 150, 151).

Государственная статистика ежегодно регистрирует около 500000 больных различными формами ревматизма (130), а всего в России больных ревматическими заболеваниями (РЗ) старше 15 лет на 1990 год зарегистрировано около 8.5 миллионов (87). Казалось бы, что доля ревматизма в структуре РЗ не такая уж и большая, но изучение 129 случаев смерти от РЗ в г. Москве показало, что наибольшее количество летальных исходов наблюдалось среди больных ревматизмом (60%), в то время как у больных ревматоидным артритом (РА) - 17%, системной красной волчанкой (СКВ) - 6.2%, системной склеродермией (ССД) - 2.3%, осгеоартрозом (OA) - 4.6%, а основной причииой смерти явилась сердечно-сосудистая недостаточность (150, 151).

То есть, ревматизм до настоящего времени продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре РЗ среди причин смертности, инвалидности, стойкого нарушения трудоспособности, и поэтому борьба с ним, включающая раннюю диагностику, выяснение этиологии и патогенеза, разработку профилактических мероприятий и средств адекватной терапии, является актуальной проблемой для общества и медицины.

Работы последних лет свидетельствуют о несомненной ведущей роли стрептококковой инфекции в эгиопатогенезе ревматизма. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется около 100 млн. человек, перенесших стрептококковую инфекцию, из которых 0.3-3.0% заболевают ревматизмом, а до 30% становятся носителями стрептококковой инфекции (23, 86, 109). Учитывая генетическую детерминированность ревматизма, обусловленную носительством аллоантигена В-лимфоцитов Д 8/17, выявляемого у 9698% больных ревматизмом, 40.3% - здоровых кровных родственников, в 66.7% - у детей от больных матерей, в 11.8% - у некоторых родственников и у 9.5% здоровых людей, можно предположить масштабы первичной заболеваемости ревматизмом и его рецидивов в случае очередных вспышек стрептококковой инфекции, которые прогнозируются в течение первого десятилетия XXI века на фоне появившегося пренебрежения к первичной и вторичной профилактике ревматизма (11,81, 146, 147, 148).

До настоящего времени не выяснены причины формирования пороков сердца и их прогрессирования при ревматизме. Одни считают образование пороков сердца и их дальнейшее прогрессирование результатом активного ревматического процесса, исходом ревматического эндокардита (31, 32, 64, 96, 300), другие видят причину прогрессирования пороков вследствие гемодинамических нарушений на фоне существующих пороков сердца в результате развития фиброзных отложений на клапанах сердца и стенках сосудов, тромбоза и утолщения створок клапанов сердца, атеросклеротических процессов (6, 91, 135, 300).

Выяснению истинных причин прогрессирования пороков сердца во многом будет способствовать окончательное решение вопроса о существовании неактивной фазы ревматизма. За рубежом большинство сторонников признания OPJT острым заболеванием, наподобие острой пневмонии, при которой при своевременной диагностике и адекватной терапии происходит полное выздоровление и в дальнейшем этот человек может никогда не заболеть повторно.

У российских ревматологов имеются различные взгляды на эволюцию и исход ревматического процесса, но большинством признается наличие активной и неактивной фаз ревматизма, что нашло отражение в существующей классификации ревматизма. Многими признается активная фаза ревматизма, продолжительностью от 6 до 8 месяцев, и которая при соответствующей адекватной терапии переходит в неактивную фазу с нормализацией всех клинических проявлений и клинико-иммуно-биохимических показателей. Но есть и противники выделения неактивной фазы, предлагающие заменить этот термин на межприступный период, фазу клинической ремиссии, обосновывая это перманентностью ревматического процесса и отсутствием неактивной фазы как-и при других диффузных болезнях соединительной ткани, к которым относится также ревматизм (53, 55). Свою позицию они обосновывают тем, что в, так называемой, неактивной фазе ревматизма некоторые исследователи при операциях по поводу коррекции пороков сердца в биоптатах ушек предсердий гистологически находят признаки активации патологического процесса в 70-80% случаев (33, 54, 94), в крови — в 50-60% случаев повышенные уровни иммуноглобулинов J и М, повышенные гитры АСК, изменения активности некоторых энзимов, СРБ — в 23% случаев, ACJ1-0 -в 55% (51, 53, 73, 91, 109, 112).

Они считают, что тонкими биохимическими и гистологическими исследованиями в неактивной фазе довольно часто можно выявить проявления активного ревматического процесса, а тщательным клиническим обследованием — периодические и нестойкие кардиалгии, артралгии, лабильность пульса, немотивированную общую слабость, изменения ЭКГ, и что патологический процесс па клеточном и молекулярном уровне лишь затухает, но не ликвидируется, а организм продолжает оставаться сенсибилизированным, и соединительная ткань находится в состоянии гиперергии и готовности к рецидивам ревматизма (2, 53, 55).

Окончательное решение этого вопроса имеет важное значение в плане тактики и стратегии лечения ревматизма.

Тем не менее, в клинической практике нередко возникают большие сложности в разграничении активной и неактивной фаз ревматизма, особенно в случаях вялотекущего ревматического процесса на фоне сердечной декомпенсации, так как существующие острофазовые иммуно-биохимические показатели в большом проценте случаев не отражают минимальных проявлений активации ревматического процесса, а некоторые из них в большей степени реагируют на недостаточность кровообращения, и, тем самым, маскируют активность ревматического процесса.

В подобных случаях требуется большой клинический опыт для дифференциации проявлений недостаточности кровообращения и признаков активности ревматического процесса (5). Поэтому работы, направленные на поиск параклинических тестов, способствующих индикации минимальной активности ревматического процесса, весьма актуальны и перспективны.

Актуальными остаются и вопросы патогенеза ревматизма, хотя общее представление о его механизмах, основанное на главенстве воспаления, нарушении иммунитета и генетической предрасположенности, имеется достаточно четкое. Но неясными остаются некоторые иммунобиохимические и морфофункциональные звенья ревматического воспаления и причины его хронизации, активации и прогрессирования. Имеются убедительные доказательства дисбаланса клеточного и гуморального иммунитета, возникающего вследствие воздействия гемолитического стрептококка группы А и продуктов его жизнедеятельности (2, 24, 85, 104).

В последние годы получены дополнительные данные о механизмах иммунологических нарушений при ревматизме (OPJT) и участии в них медиаторов иммунного воспаления, продуцируемых активированными лимфоцитами, реализующих свое влияние на уровне регулягорного G1 белка, участвующего в передаче активационного сигнала от адренергических рецепторов к аденилатциклазе (23, 83, 102).

Этот фермент опосредует свое действие через пуриновые производные. Но в литературе имеются малочисленные сведения об изучении пуринового метаболизма при ревматизме, хотя достаточно хорошо известно о роли пуриновых метаболитов в функфункционировании иммунной системы, участии в передаче гормональных и других ре-гуляторных сигналов на внутриклеточные эффекторные системы (17, 18, 19, 20, 128).

Поэтому представляется, что изучение энзимов, участвующих в метаболизме пуринов и влияющих на созревание и дифференцировку иммунокомпетентных клеток, является довольно актуальным и перспективным направлением, способствующим выяснению неизвестных звеньев патогенеза ревматизма с иммуно-биохимических позиций.

Цель исследования.

Повышение качества диагностики активности патологического процесса у больных ревматизмом, выявление особенностей пуринового метаболизма при ревматизме с использованием показателей активности гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ), гуанозинфосфорилазы (ГФ) и возf" ~ -1L' ' ' t можность использования энзимных показателей^вгкачёстве-объективных критериев эффективности проводимой терапии.

Задачи исследовании.

1. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови здоровых людей в зависимости от пола и возраста.

2. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК в сыворотке крови больных ревматизмом в процессе стационарного лечения: при поступлении, через 10-12 дней лечения и перед выпиской из стационара.

3. Изучить зависимость активности энзимов от активности патологического процесса, характера течения заболевания и недостаточности кровообращения у больных ревматизмом.

4. Провести сравнительные исследования активности энзимов сыворотки крови у больных ревматизмом и больных гипертонической болезнью в зависимости от стадии недостаточности кровообращения.

5. Изучить корреляционные связи между активностями энзимов у больных ревматизмом в зависимости от клинических особенностей заболевания.

6. Оценить возможность использования энзимных показателей^ качестве контроля эффективности проводимой терапии.

Новизна научного исследования.

Впервые у больных ревматизмом в сыворотке крови проведены исследования активности комплекса ферментов пуринового метаболизма: ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и проведен анализ зависимости активности этих энзимов от степени активности патологического процесса, характера течения заболевания и стадии недостаточности кровообращения.

Доказано, что наибольшее влияние па активность ферментов оказывает активность ревматического процесса, в меньшей степени - недостаточность кровообращения и характер течения заболевания.

Показано преимущество изученных энзимных показателей крови в индикации минимальных проявлений активности ревматического процесса, но сравнению с общепринятыми острофазовыми лабораторными показателями (СОЭ, СРБ, белковые фракции крови и др.).

Выявлены особенности энзимного профиля крови при различных степенях активности ревматического процесса, вариантах течения ревматизма, стадиях недостаточности кровообращения.

Показано, что энзимные показатели крови в комплексе с клиническими данными способствуют объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.

Выявлена интенсификация катабодических реакций гуаниловой ветви пуринового метаболизма, проявившаяся в повышении активности большинства энзимов последних этапов пуринового цикла и повышении уровня МК - конечного продукта пуринового метаболизма

Практическая ценность.

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в сыворотке крови в комплексе с клиническими данными способствуют разграничению активной и неактивной фаз ревматизма, уточнению степени активности патологического процесса, характера течения заболевания, стадии недостаточности кровообращения, и, на основе этого, - индивидуализации назначаемой терапии.

Исследования активности энзимов в процессе лечения больных способствуют объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии. Методики исследования активности изученных ферментов в сыворотке крови доступны для использования в любой биохимической лаборатории.

Основные положения, выносимые на защиту.

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в комплексе с клиническими данными способствуют индикации минимальных проявлений активности патологического процесса у больных ревматизмом, уточнению степени его активности, дифференциации активной и неактивной фаз ревматизма, объективизации контроля эффективности проводимой терапии.

Внедрение в практику.

Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержания МК внедрены в практику работы МУЗ "Городская клиническая больница № 25" г. Волгограда. С результатами ферментных исследований и возможностями энзимной диагностики в ревматологии систематически знакомятся на практических занятиях и лекциях студенты, аспиранты, клинические ординаторы Волгоградского государственного медицинского университета, курсанты факультета усовершенствования врачей, практические врачи на научно-практических конференциях, клинических разборах в ревматологическом отделении МУЗ ГКБ № 25 г. Волгограда.

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях в Волгоградском государственном медицинском университете.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о медико-биологической роли пуринового метаболизма и его энзимах, части II - собственных исследований, состоящей из 6 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы исследований, результаты исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 31 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 328 литературных источников, из которых 153 отечественных и 175 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Существенной зависимости активности гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозиндеза-миназы (ГЗДА), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) и гуанозинфосфорилазы (ГФ) в сыворотке крови здоровых людей от пола и возраста выявлено не было.

2. У больных в неактивной фазе ревматизма выявлено статистически значимое повышение активности ГДА, ПНФ и снижение активности ГЗДА и ГФ. Повышенная активность ГДА наблюдалась в 32.4%, ПНФ - в 13.5% случаев, гиперурикемия - в 18.9% случаев. Снижение активности ГЗДА и ГФ не выходило за пределы условных границ здоровых людей. Выявлены прямые статистически значимые корреляционные связи между ГДА и ПНФ, ГДА и МК, ГЗДА и ГФ, ПНФ и МК и обратные связи между ГДА и ГЗДА, ГДА и ГФ, ГЗДА и ППФ, ГЗДА и МК, ПНФ и ГФ, ГФ и МК.

3. У больных в неактивной фазе ревматизма обнаружена существенная зависимость активности энзимов от выраженности недостаточности кровообращения: чем больше стадия недостаточности, тем выше активность ГДА, ПНФ и ниже активность ГЗДА и ГФ. Между Н-1, Н-2А и Н-2Б стадиями выявлены статистически значимые энзимные различия.

4. У больных в неактивной фазе ревматизма, по сравнению с больными ГБ при Н-1 стадии, выше активность ГДА, а по сравнению с Н-2А и Н-2Б стадиями, выше активность ГДА, ПНФ и ниже активность ГЗДА и ГФ. Все энзимные различия статистически достоверны. При недостаточности кровообращения, вызванной про-грессированием ГБ, наблюдается повышение активности всех энзимов, но не выходящее за границы уровня здоровых лиц, а при недостаточности кровообращения ревматического генеза отмечается значительное повышение активности ГДА, ПНФ и существенное снижение активности ГЗДА и ПНФ.

5. У больных в активной фазе независимо от стадии недостаточности кровообращения, по сравнению с больными в неактивной фазе ревматизма, выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже активность ГЗДА. Повышенная активность ГДА и ПНФ выявлена в 83.1% случаев, ГФ - в 57.1%, сниженная активность ГЗДА - в 29.9% случаев, повышение СОЭ — в 39.0%, гамма-глобулинов и СРБ — в 36.4%, антикар-диальных антител - в 42.9%, антител к кардиолипину - в 33.8% случаев. Энзимные показатели оказались более информативными в отражении активного ревматического процесса. Выявлена также четкая зависимость энзимных показателей от степени активности ревматического процесса: при I степени активности, по сравнению со II степенью, ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ, но выше активность ГЗДА.

6. У больных ревматизмом в активной фазе выявлена четкая зависимость активности всех энзимов от недостаточности кровообращения: чем выраженнее недостаточность кровообращения, тем выше активность ГДА, ПНФ, уровень МК и ниже активность ГЗДА и ГФ. У больных с одинаковой степенью активности ревматического процесса определяются достоверные энзимные различия между всеми стадиями недостаточности кровообращения. У больных с одинаковой стадией недостаточности кровообращения, но различной активностью ревматического процесса, также выявлены достоверные энзимные различия, заключающиеся в том, что чем выше активность процесса, тем выше активность ГДА, ПНФ и ниже активность ГЗДА, что свидетельствует о более значительном влиянии на энзимные показатели активности процесса, чем фактора недостаточности кровообращения.

7. У больных с ревматизмом с минимальной активностью патологического процесса, по сравнению со здоровыми и больными в неактивной фазе, выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже активность ГЗДА. Повышенная активность ГДА и ПНФ выявлена в 80.6% случаев, ГФ - в 50.7%, сниженная активность ГЗДА - в 26.9%, гиперурикемия - в 37.3% случаев. Превышение верхнего уровня нормы по показателям СОЭ у этих же больных отмечалось в 34.3% случаев, гамма-глобулинов - в 35.8%, иммуноглобулинов G - в 34.3%, антител к кардиолипину - в 32.8%, анти-кардиальных антител - в 43.3% случаев. Большинство энзимных показателей оказались более информативными в отражении минимальной активности патологического процесса, по сравнению с вышеуказанными иммунобиохимическими показателями.

8. У больных с I степенью активности и затяжным течением заболевания повышенная активность ГДА и Г1НФ определялась в 79.0%, ГФ - в 54.8% и гиперурикемия — в 37.1% случаев. По сравнению со здоровыми, выше активность ГДА, ПНФ, ГФ, уровень МК и ниже активность ГЗДА, а по сравнению с больными в неактивной фазе болезни, выше активность ГДА, ПНФ и ГФ. У больных с рецидивирующим течением, по сравнению со здоровыми и больными с затяжным течением, выше активность ГДА, ПНФ, уровень МК и ниже активность ГЗДА.

9. В процессе стационарного лечения показатели активности энзимов менялись в соответствии с изменениями клинического состояния больных: в случаях улучшения - активность ГДА, ПНФ снижалась, а исходно сниженные активности ГЗДА и ГФ - повышались. После проведенного курса лечения больных с неактивной фазой энзимные показатели приближались к уровню здоровых, больных с I степенью активности — к показателям больных в неактивной фазе, больных с II степенью - к показателям больных с I степенью и частично — неактивной фазы.

10. Полученные результаты энзимных исследований свидетельствуют о том, что при ревматизме как в неактивной, так и, особенно, в активной фазе заболевания, направленность энзимных реакций завершающих звеньев гуаниловой ветви пуринового метаболизма носят катаболический характер, что проявилось повышением активности ГДА, ПНФ и уровня МК, как конечного продукта пуринового цикла. Вероятно, что подобные нарушения пуринового метаболизма могут составлять одну из особенностей патогенетических механизмов ревматизма.

11. В сыворотке крови больных ревматизмом выявлены существенные изменения активности энзимов пуринового метаболизма: ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ, зависящие от активности патологического процесса, характера течения заболевания и недостаточности кровообращения. Исследования активности этих энзимов в комплексе с клинико-иммунно-биохимическими данными способствуют диагностике минимальных проявлений активности патологического процесса, дифференциации активной и неактивной фаз заболевания, стадий недостаточности кровообращения, характера течения и объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в сыворотке крови в комплексе с клиническими данными можно использовать в разграничении активной и неактивной фаз ревматизма, степеней активности ревматического процесса и стадий недостаточности кровообращения.

2. У больных в неактивной фазе ревматизма, независимо от стадии недостаточности кровообращения, активность ГДА не превышает 1.8 ME., ПНФ — 1.25 мкмоль/л/мин., ГФ - 1.93 мкмоль/л/сек., но не ниже 1.30 мкмоль/л/сек., ГЗДА - 2.31 ME., но и не ниже 1.68 ME

3. У больных в активной фазе ревматизма, независимо от стадии недостаточности кровообращения и степени активности патологического процесса, активность ГДА больше 1.80 ME., ПНФ - 1.25 мкмоль/л/мин., ГФ - 1.93 мкмоль/л/сек. и активность ГЗДА меньше 1.68 ME.

4. При установлении активной фазы ревматизма для уточнения степени активности ревматического процесса следует ориентироваться на следующие энзимные показатели:

- для I степени активности ревматического процесса активность энзимов находится в следующих пределах: активность ГДА -1.80-2.07 ME., ГЗДА - 1.48-1.68 ME., ПНФ - 1.26-1.65 мкмоль/л/мин., ГФ - 1.94-3.11 мкмоль/л/сек;

- для II степени активности патологического процесса характерны следующие показатели активности энзимов: активность ГДА выше 1.92 ME., ПНФ — выше 1.50 мкмоль/л/мин., ГФ — выше 3.11 мкмоль/л/сек. и активность ГЗДА - меньше 1.34 ME.

5. Если у больного установлена неактивная фаза ревматизма и возникает сложность в определении стадии недостаточности кровообращения, можно ориентироваться в комплексе с клинико-инструментальными данными на энзимные показатели. Исходя из того, что при различных стадиях в части случаев энзимные показатели совпадают, т.е. перекрываются, следует ориентироваться на следующие параметры:

- для Н-1 стадии: активность ГДА не превышает 1.34 ME., ГЗДА - от 2.25 ME и выше, активность ГФ - не менее 1.77 мкмоль/л/сек; для Н-2А стадии: активность ГДА в пределах 1.35-1.57 ME., ГЗДА - в пределах 1.79-2.1 ME., ПНФ - 0.82-0.85 мкмоль/л/мин., или 0.931.14 мкмоль/л/мин., активность ГФ - 1.45-1.76 мкмоль/л/сек;

- для Н-2Б стадии: активность ГДА выше 1.72 ME., ГЗДА - ниже 1.79 ME., ПНФ - выше 1.17 мкмоль/л/мин. и ГФ — ниже 1.45 мкмоль/л/сек.

Если же активность энзимов совпадает для некоторых стадий, ориентироваться следует на клинико-инструментальные данные.

6. Если у больного определена I степень активности патологического процесса и необходимо уточни ть стадию недостаточности кровообращения, следует ориентироваться на следующие энзимные показатели:

- за Н-2Б стадию свидетельствуют активность ГДА выше 1.91 ME., ПНФ - выше 1.48 мкмоль/л/мин., ГЗДА — ниже 1.35 ME., ГФ - ниже 2.59 мкмоль/л/сек.;

- за Н-2А стадию - активность ГДА в пределах 1.6-1.78 ME., ГЗДА — в пределах 1.56-1.76 ME., ПНФ-в интервале 1.21-1.42 мкмоль/л/мин. и ГФ - 2.62-3.05 мкмоль/л/сек.;

- за Н-1 стадию - активность ГДА не выше 1.59 ME., ПНФ - не выше 1.20 мкмоль/л/мин., ГЗДА - не ниже 1.80 ME. и активность ГФ - выше 3.05 мкмоль/л/сек.

7. Если у больного установлена II степень активности ревматического процесса, то: за Н-2Б стадию свидетельствуют: активность ГДА не менее 2.0 ME., ПНФ - выше 1.60 мкмоль/л/мин., ГЗДА - ниже 1.40 ME и ГФ - ниже 3.4 мкмоль/л/сек.; за Н-2А стадию — активность ГДА не выше 2.0 ME., ГЗДА — не ниже 1.40 ME., ПНФ - не выше 1.56 мкмоль/л/мин. и ГФ - выше 3.40 мкмоль/л/сек.

8. При I степени активности ревматического процесса при разграничении затяжного и рецидивирующего течения следует ориентироваться на следующие энзимные показатели: при рецидивирующем течении активность ГДА не менее 1.98 ME., ПНФ - 1.58 мкмоль/л/мин., ГФ - не выше 2.34 мкмоль/л/сек. и ГЗДА - не выше 1.37 ME.;

- при затяжном течении в большинстве случаев активность ГДА ниже 1.98 ME., ГЗДА - выше 1.37 ME., ПНФ (в 100.0%) - не превышает 1.57 мкмоль/л/мин. и активность ГФ - выше 2.34 мкмоль/л/сек. В трудно диагностируемых случаях следует ориентироваться на клинические данные, включая анамнез.